Îngrijirea pacientului oncologic prezintă două aspecte importante: gestionarea efectelor

adverse determinate de chimioterapie şi îngrijirea paliativă. Reacţiile adverse sunt frecvente,

severe şi apar la doze terapeutice. Pot fi acute sau cronice, permanente sau temporare, uşoare sau
severe. Managementul reacţiilor adverse este foarte important, deoarece acestea pot afecta
tratamentul, tolerabilitatea şi calitatea vieţii. Îngrijirea paliativă reprezintă ultima linie de
intervenţie medicală posibilă pentru pacienţii aflaţi în faza terminală a unor boli incurabile,
pentru a asigura o calitate a vieţii cât mai bună până în ultima clipă.
A. Prevenirea, reducerea şi gestionarea reacţiilor adverse ale medicamentelor
antineoplazice
Terapia cancerului include: chirurgie (tumori izolate şi solide), radioterapie (la aproape jumătate
din toate tipurile de cancer, utilizată curativ sau pentru ameliorarea simptomelor), chimioterapie
(în toate cazurile, asociate cu alte tipuri de tratament, 10-15% efect curativ în monoterapie),
imunoterapie, îngrijire paliativă (gestionarea simptomelor).
Medicamentele antineoplazice se utilizează singure sau în combinaţie, în tratamentul cancerului,
cu următoarele scopuri terapeutice:
 chemoprevenţie (prevenirea sau suprimarea carcinogenezei la persoanele predispuse la
anumite tipuri de cancer)
 vindecare (distrugerea tuturor celulelor canceroase; speranţă de viaţă neschimbată)
 control (prevenirea sau încetinirea creşterii unei tumori, pentru a prelungi supravieţuirea)
 paliaţie (gestionarea simptomelor).
Iniţial, reacţiile adverse au fost grupate în două categorii: de tip A (Augmentate) – dependente
de doză, predictibile, corelate cu mecanismul farmacodinamic, determinate de efectul
farmacologic augmentat,reprezintă aproximativ 80% din reacţiile adverse ale medicamentelor
(Baldo BA, 2013) şi de tip B (Bizare) – imprevizibile, cu incidenţă mică în populaţie, depind de
farmacologia medicamentului, dar nu depind de doză (au fost numite efecte bizare). Au mai fost
adăugate încă cinci categorii: de tip C (Cronice) – apar la tratament cronic, sunt corelate cu doza
şi durata de tratament; de tip D (Întârziate – eng. Delayed) – apar după mult timp de la
tratament; de tip E (Oprirea tratamentului – eng. End of use), la oprirea bruscă a tratamentului;
de tip F (Eşec terapeutic – eng. Failure) şi de tip G (Reacţii Genetice).
Severitatea evenimentelor clinice adverse este stabilită de Criteriile de terminologie comună
pentru evenimente adverse .
Efectele adverse întâlnite frecvent la pacienţii cu medicaţie citostatică sunt: infecţii, leucopenie,
trombocitopenie, sindrom de tromboză, greaţă, vărsături, diaree, constipaţie, afecţiuni la nivelul
cavităţii orale (mucozită orală), toxicitate pulmonară, toxicitate cardiacă, alopecie, disfuncţia
gonadelor, oboseală cronică, cancere secundare, afectare neurocognitivă. Aceste reacţii adverse
sunt de tip A.
Toxicitatea hematologică
Chimioterapia citostatică prezintă frecvent ca efect secundar citopenia periferică, determinată de
mielosupresie. Această reacţie adversă limitează doza de citostatic şi induce leziuni acute sau
cronice la nivelul măduvei osoase. Chimioterapia distruge activitatea proliferării celulelor
precursoare hematopoietice, conducând la scăderea celulelor sangvine şi la creşterea incidenţei
hemoragiilor şi infecţiilor care pot pune în pericol viaţa
Mielosupresia produsă de citostatice este însoţită de leucopenie, neutropenie şi trombocitopenie,
fiind asociată cu un risc foarte crescut de evenimente hemoragice şi anemie. Frecvenţa este
crescută la asocierea de citostatice şi la utilizarea unor doze mari. Scăderea numărului de
leucocite şi trombocite atinge valori minime în primele două săptămâni de tratament. Refacerea
măduvei osoase şi revenirea parametrilor hematologici la valori normale are loc în câteva
săptămâni. Anemia se dezvoltă, de obicei, după mai multe cicluri de tratament.
Managementul toxicităţii hematologice este diferit şi se poate realiza fie prin reducerea dozei de
citostatic, fie prin tratarea neutropeniei febrile. Pacienţii care dezvoltă toxicitate de gradul 4
(consecinţe care pun în pericol viaţa) necesită spitalizare pentru tratarea infecţiilor sau
hemoragiilor. Curele de chimioterapie sunt amânate până când mielosupresia se reduce. Se pot
utiliza medicamente care stimulează sinteza de etritrocite (eritropoietină umană recombinantă,
darbepoetină alfa), factori umani de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite (G-CSF:
filgrastim, lenograstim şi pegfilgrastim), factori umani de stimulare a coloniilor formatoare de
granulocite şi macrofage (GM-CSF: sargramostim, molgramostim, regramostim), citokine sau
transfuzii de trombocite(5).
Anemia
Etiologia anemiei la pacientul cu cancer cuprinde mai mulţi factori, incluzând pierderi de sânge,
rezerve nutriţionale reduse, infiltrarea spaţiului măduvei hematopoietice cu celule
anormale (anemie mieloftizică) şi efectul direct al citostaticelor.
Simptomele asociate cu anemia uşoară sau moderată pot afecta negativ abilităţile funcţionale
normale şi calitatea vieţii. Este necesară o investigaţie de laborator pentru a evalua cauza
anemiei. Decizia de transfuzie trebuie să se bazeze pe corelarea simptomelor pacientului cu
datele de laborator. Medicamentele anticanceroase implicate în dezvoltarea anemiei sunt
prezentate în tabelul 1.
Tratamentul anemiei include: transfuzie de eritrocite şi/sau stimularea sintezei de etritrocite
(eritropoietină umană recombinantă, darbepoetină alfa)(5).
Neutropenia febrilă
Cu toate progresele legate de prevenire şi tratare, neutropenia febrilă rămâne una dintre cele mai
frecvente şi grave reacţii adverse ale chimioterapiei. Este o cauză majoră a morbidităţii, de
utilizare a resurselor medicale şi poate compromite eficacitatea tratamentului, deoarece
determină întârzieri în realizarea schemelor de tratament, precum şi reduceri ale dozelor de
chimioterapice. În timp s-a redus constant mortalitatea determinată de neutropenia febrilă, dar
aceasta rămâne semnificativă(8).
Pentru schemele de tratament cu doze standard, chimioterapia este asociată cu 6-8 zile de
neutropenie, iar neutropenia febrilă apare la aproximativ 8 cazuri din 1000 de pacienţi
oncologici. 20-30% dintre pacienţi prezintă complicaţii care necesită spitalizare, cu o mortalitate
generală de spitalizare de aproximativ 10%. Costul mediu pe spitalizare în ţările occidentale este
de aproximativ 13.500 €(8).
Există o legătură clară între gravitatea neutropeniei (care influenţează direct incidenţa
neutropeniei febrile) şi schema farmacografică a chimioterapiei. În prezent, diferite citostatice ca
monoterapie sau asocieri de citostatice sunt clasificate ca producând un risc ridicat (>20%), un
risc intermediar (10-20%) sau un risc scăzut (<10%) de neutropenie febrilă(9).
Între gradul şi durata neutropeniei şi riscul de infectare este o relaţie invers proporţională. Pentru
pacienţii cu afecţiune neutropenică, obiectivul principal este prevenirea complicaţiilor infecţioase
şi detectarea infecţiei la cel mai incipient stadiu. Dezvoltarea febrei la pacienţii cu neutropenie
este o urgenţă medicală care necesită evaluare rapidă, deoarece la aceştia pot să lipsească
semnele şi simptomele infecţiei, infecţiile evoluând rapid(5).
Managementul neutropeniei febrile include şi administrarea de factori de stimulare a coloniilor
formatoare de granulocite (G-CSF: filgrastim, lenograstim şi pegfilgrastim) sau de granulocite şi
macrofage (GM-CSF: sargramostim, molgramostim, regramostim), care reduc frecvenţa şi
severitatea neutropeniei, a infecţiei, a sepsisului şi a altor complicaţii datorate neutropeniei(5).
Iniţierea promptă a antibioterapiei de primă intenţie cu antibiotic cu spectru larg, în doze
maxime, iar calea de administrare se alege în funcţie de gradul de risc.
a) Grupă cu risc scăzut – tratament p.o. cu fluorochinolone (ciprofioxacină), asociate cu
amoxicilină cu acid clavulanic (în mod excepţional, tratamentul se poate face ambulatoriu);
b) Grupă cu risc crescut – spitalizare, tratament i.v., monoterapie cu peniciline anti-
Pseudomonas (piperacilină-tazobactam sau ticarcilină-clavulanat) ori cefalosporine de generaţia
a III-a (ceftazidima, cefotaxim, cefoperazona + sulbactam) sau generaţia a IV-a (cefepima). În
caz de probabilitate mare de infecţie cu germeni gram negativi rezistenţi, se asociază cu
aminoglicozide (gentamicina, amikacina). În caz de probabilitate mare de infecţie cu pneumococ
penicilinorezistent sau Streptococcus viridans, se asociază cu glicopeptid (vancomicină,
teicoplanină) sau linezolid. În caz de suspiciune de infecţie cu germeni anaerobi, se asociază cu
metronidazol(10).
Tratamentul este reevaluat după trei zile şi se modifică în funcţie de evoluţie (afebril sau febril)
şi după rezultatul antibiogramei. În cazul identificării etiologiei, se adaptează tratamentul
conform antibiogramei. Dacă nu este identificată etiologia şi pacientul este afebril, se continuă
tratamentul cu antibiotic, dar dacă pacientul este febril, se schimbă penicilina sau cefalosporina
cu un carbapenem (imipenem) asociat cu un antifungic (fluconazol, caspofungin)(10).
Durata tratamentului se stabileşte în funcţie de evoluţia numărului de neutrofile şi prezenţa febrei
după 3-5 zile de tratament antibiotic. Dacă pacientul este afebril şi numărul neutrofilelor
depăşeste 500/mm3 timp de două zile consecutive, se opreşte antibioterapia după 48 de ore. Dacă
numărul de neutrofile este sub 500/mm3 şi pacientul este clinic stabil, antibioterapia se face 5-7
zile. Dacă pacientul este clinic instabil, antibioterapia se face maximum 14 zile şi apoi se
reevaluează cazul. Pentru pacienţii cu febră persistentă după 3-5 zile şi pentru care numărul
neutrofilelor depăşeşte 500/mm3 timp de două zile consecutiv, se opreşte antibioterapia după 4-5
zile şi apoi se reevaluează cazul. Pentru pacienţii cu febră persistentă după 3-5 zile şi număr de
neutrofile sub 500/mm3, antibioterapia se face maximum 14 zile şi apoi se reevaluează cazul(10).
Terapia asociată antibioterapiei
A. Factori de creştere a coloniilor granulocitare: r-metHuG-CSF (filgrastim) este indicaţie
majoră în neutropenia febrilă complicată (pneumonie, hTA, celulite sau sinuzite severe, infecţii
fungice invazive, sepsis cu disfuncţii multiorganice) sau la pacienţii cu neutropenie severă
(neutrofile sub 500/mm3 mai mult de 7 zile) infecţie documentată microbiologic şi care nu
răspund la antibioterapia-ţintă.
B. Masă leucocitară: nu este terapie de rutină, doar în infecţii severe necontrolate de
antibioterapie sau infecţii fungice severe necontrolate de tratamentul antifungic.
C. Măsuri de terapie suportivă: reechilibrare hidroelectrolitică, alimentaţie parenterală, terapia
durerii, substituţie cu produs din sânge(10).
Trombocitopenia
Riscul moderat de sângerare apare când numărul de trombocite scade sub 50000 celule/mm3, iar
riscul major este asociat cu o reducere a numărului de trombocite sub 10.000 celule/mm3.
Manifestările clinice includ: echimoze, purpură, peteşii, sângerări ale mucoaselor.
Antitumoralele care cauzează trombocitopenie sunt prezentate în tabelul 1.
Trombocitopenia moderată este tratată cu transfuzie de trombocite. Pentru reducerea transfuziei
de trombocite, a fost autorizată de FDA interleukina umană 11 (factor de creştere trombopoietic,
care stimulează direct proliferarea celulelor stem hematopoietice, induce maturarea
megacariocitelor, celule precursoare pentru trombocite), dar aceasta a fost asociată cu numeroase
efecte secundare la nivel cardiopulmonar.
Emeza şi greaţa
Greaţa şi emeza reprezintă cele mai neplăcute reacţii adverse ale chimioterapiei, în ciuda unor
descoperiri recente în ceea ce priveşte managementul lor. Când nu sunt gestionate cum trebuie,
acestea pot afecta calitatea vieţii pacientului şi au un impact negativ asupra tolerabilităţii
tratamentului cu chimioterapice(12,13). Noile tendinţe de tratament presupun scheme terapeutice
cu chimioterapice administrate oral şi cu autoadministrare, aşadar urmărirea neaderenţei crescute
datorate emezei şi greţei devine din ce în ce mai relevantă. O importanţă majoră pentru a
minimiza acest efect advers cu potenţial debilitant este reprezentat de înţelegerea corectă a
mecanismelor prin care chimioterapicele produc aceste efecte şi factorii de risc care intervin pe
parcursul tratamentului(14). După această etapă, alegerea celor mai potrivite antiemetice se poate
face urmând un plan logic. Aceste reacţii adverse sunt atât de pregnante, încât pot determina
pentru pacient disconfort fiziologic şi psihologic, putând culmina cu renunţarea la tratament.
Greaţa apare la 4-6 ore după tratament şi poate dura până la 2 zile. Agenţii chimioterapici sunt
clasificaţi şi în funcţie de emeza pe care o produc, în puternic emetici, moderat emetici şi slab
emetici.
Deşi alegerea celor mai potrivite antiemetice va fi influenţată de factorii individuali ai
pacientului, recomandările de primă linie sunt împărţite pe categorii, după caracteristicile
terapeutice ale agentului care este folosit.
Când emeza nu este bine controlată, înainte de a se lua în calcul schimbarea tratamentului, este
important să se excludă alte posibile cauze ale emezei – metastaze la nivelul sistemului nervos
central, administrarea de alte medicamente.
Ţinta terapiei este să prevină cele trei faze ale greţei şi emezei. Emeza anticipatorie are loc
înainte de administrarea tratamentului, emeza acută urmează în primele 24 de ore după
tratament, iar emeza care persistă mai mult de 24 de ore după tratament este emeza întârziată.
Combinaţiile de antagonişti 5-HT3 şi corticosteroizi reprezintă standardul folosit pentru tratarea
emezei acute. Prevenirea greţei acute şi a emezei se realizează prin administrarea de antagonişti
ai serotoninei – ondansetron, granisetron, în asociere cu corticosteroizi pentru medicamentele
chimioterapice care prezintă potenţial emetic moderat sau ridicat. În cazul chimioterapicelor cu
potenţial emetic scăzut, se folosesc corticosteroizi şi un antiemetic antagonist D2 –
metoclopramid în doze mari.
Factorii de risc pentru un pacient cu chimioterapie sunt vârsta (<50 ani), sexul feminin,
niciun/minim antecedent al consumului de alcool şi tutun, susceptibilitate la rău de mişcare,
terapie anterioară cu chimioterapice, anxietate, emeza din timpul sarcinii, hipercalcemia,
obstrucţia gastrointestinală. Odată excluse, se poate lua în considerare o linie de tratament
alternativ(15).
În plus, în completarea tratamentului medicamentos, pacientul mai poate beneficia de intervenţii
nefarmacologice – terapie prin masaj, autohipnoză, terapie prin muzică(20).
Constipaţia
La pacienţii al căror cancer are drept consecinţă imobilitate şi debilitate sau la cei care au în
tratament analgezice opioide, constipaţia constituie o problemă particulară. Multe din
medicamentele folosite în terapia cancerului pot determina constipaţie, mai ales opioidele. Ele
cauzează inhibarea contracţiei muşchilor netezi şi secreţie intestinală. Secundar, apare o
absorbţie intestinală a fluidelor şi electroliţilor. Constipaţia poate apărea de asemenea în cazul
pacienţilor care au fost trataţi cu agenţi chimioterapici neurotoxici. Alţi factori care pot contribui
la apariţia constipaţiei sunt motilitatea intestinală redusă, hipercalcemia, deshidratarea,
administrarea de opioide, imobilitatea, vârsta înaintată, hipokaliemia, alkaloizii de vinca şi
costicosteroizii(21).
Management. Constipaţia cronică reprezintă o problemă la pacienţii cu cancer, care este mai uşor
de prevenit decât de tratat. Aceasta poate fi minimizată printr-o dietă bogată în fibre, fructe
proaspete, legume şi lichide adecvate. Din punct de vedere medicamentos, două dintre cele mai
potente laxative acceptate pentru uz pe termen lung sunt lactuloza şi sorbitolul(21).
Diareea
Printre cauzele diareii la pacienţii cu cancer se numără chimioterapia, radioterapia, boala însăşi,
suplimentele alimentare, anxietatea sau infecţia cu Clostridium difficile. Consecinţele diareii
includ deshidratarea, pierderea de albumină, de electroliţi şi nutrienţi(21). Medicamentele
incriminate în producerea diareii sunt: metotrexat, citarabin, nitrosourea, paclitaxel, irinotecan,
floxuridina.
Management. În cazul apariţiei diareii la pacienţii care suferă de cancer, este important să fie
identificată şi eliminată cauza şi să fie întreruptă, dacă e posibil, medicaţia suspectată a fi
responsabilă, precum şi începerea tratamentului cu antibioticele potrivite. Managementul
tratamentului în cazul diareii este simptomatic şi nu necesită o modificare în terapia cancerului.
Abordarea farmacologică se face după 12-24 de ore dacă nu există un răspuns adecvat sau
imediat dacă este prezentă diareea de grad 3 sau 4. Tratarea diareii include administrarea de
caolin, pectine, loperamid sau octreotid.
Toxicitatea orală
Mucoasa bucală normală prezintă o rată de reînnoire (turnover rate) între 5 şi 16 zile şi
reprezintă un efect citotoxic cu risc crescut al chimioterapiei. Mucoasa se poate infecta secundar
dacă există o ulceraţie care poate funcţiona ca poartă de intrare pentru infecţiile sistemice(23).
Proliferarea normală epitelială este afectată, iar rata de reînnoire a suprafeţei mucoasei este
încetinită, având drept consecinţă stomatita, disfagia, diareea, ulceraţiile orale şi proctita, cu
durere şi sângerare(24). Probabilitatea dezvoltării stomatitei în urma administrării unui
medicament depinde de agentul respectiv, de doză şi de ritmul de administrare
Management. Toxicitatea orală a anticanceroaselor poate fi prevenită printr-o nutriţie
corespunzătoare, iar igiena dentară potrivită şi detectarea timpurie sunt esenţiale. Complicaţiile
orale pot fi evitate prin folosirea de agenţi de curăţare, lubrifianţi şi analgezice sistemice sau
anestezice cu efect local(25). Infecţia orală secundară trebuie tratată prompt şi corespunzător.
Infecţiile fungice pot fi tratate folosind suspensie cu nistatin pentru badijonaj bucal, clotrimazol
sau fluconazol oral. Infecţiile virale se tratează cel mai des cu aciclovir administrat oral sau
i.v.(26).
Alopecia
Alopecia este cel mai comun efect advers cutanat legat de efectele citotoxice ale medicamentelor
asupra proliferării rapide a celulelor foliculului de păr. Pierderea de păr indusă de chimioterapie
nu reprezintă neapărat o complicaţie fiziologică severă, însă din punct de vedere psihologic,
poate fi unul dintre cele mai devastatoare efecte adverse şi poate cauza un impact emoţional
sever la unii pacienţi. Alopecia indusă de chimioterapice este doză-dependentă şi este reversibilă
la oprirea tratamentului. Expunerea repetată la agenţi citotoxici determină pierderea completă a
părului. Alţi foliculi de păr terminali, precum cei ai sprâncenelor, genelor sau părul pubian, sunt
câteodată afectaţi. Părul reîncepe să crească de obicei normal după completarea tratamentului.
Medicamentele anticancer care determină alopecie sunt: doxorubicin, daunorubicin, vincristină,
paclitaxel, ifosamid, etoposid, metotrexat(27).
Management. Un aspect foarte important îl constituie informarea şi pregătirea pacientului în
vederea posibilei alopecii. Studii recente au demonstrat că utilizarea produsului Imuvert® – un
preparat ribozomal cu vezicule de membrană dintr-o bacterie – poate anula parţial sau complet
alopecia cauzată de agenţii chimioterapeutici(28).
Toxicitatea cardiacă
Cardiomiopatia este cea mai cunoscută reacţie adversă a chimioterapiei, datorată unei posibile
afectări mediate prin intermediul radicalilor liberi(29). Ischemia miocardiacă, pericardita, aritmia,
angina şi modificările valorilor EKG-ului apar mult mai puţin frecvent(30). Antraciclinele prezintă
cel mai mare risc pentru cardiomiopatie(31). Efectele acute se manifestă în câteva ore de la
administrare şi includ aritmia şi tahicardia sinusală. Cardiomiopatia subacută poate apărea în
timpul sau la două săptămâni sau chiar luni după tratament, în unele cazuri posibilitatea apariţiei
acestei reacţii prelungindu-se până la un an. O declanşare târzie a toxicităţii cardiace poate avea
loc între 1 şi 5 ani de la începerea tratamentului(30,32).
Management. Principala strategie în cazul toxicităţii cardiace este reprezentată de prevenire şi
detectarea timpurie. Utilizarea chelatorului de fier cardioprotector dexrazoxanul reprezintă
abordarea de prevenire primară(33).
Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor de antineoplazice
Trebuie acordată atenţie în cursul manipulării tuturor antineoplazicelor. Trebuie purtate mănuşi
de protecţie corespunzătoare, pentru evitarea contactului medicamentului cu tegumentele şi
mucoasele. Toate obiectele utilizate pentru prepararea şi administrarea citotoxicelor sau care au
intrat în contact cu acestea în orice fel trebuie îndepărtate, în concordanţă cu ghidurile de
înlăturare locale privind manipularea compuşilor citotoxici(11).
B. Îngrijirea paliativă a pacientului oncologic
Definiţii
Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), îngrijirea paliativă reprezintă acea formă de
îngrijire care are ca scop ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor şi a aparţinătorilor acestora,
pentru a face faţă problemelor cauzate de boli incurabile cu prognostic defavorabil; îngrijirea
este centrată pe prevenţia şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea şi tratarea
cu maximă eficienţă a durerii şi a altor probleme fizice, psihosociale şi spirituale(34).
Îngrijirea de tip azil (hospice) are aceleaşi obiective, dar se desfăşoară într-un cadru instituţional,
precum centrele de zi sau cu caracter permanent, iar personalul organizat în echipe
multidisciplinare asigură în mod intensiv satisfacerea tuturor nevoilor fizice, emoţionale, sociale
şi spirituale ale pacienţilor(35).
Un caz particular al îngrijirii paliative este îngrijirea de suport, care se ocupă cu prevenirea şi
gestionarea efectelor adverse ale cancerului şi ale tratamentelor oncologice. Se consideră că
îngrijirea de suport se adresează pacienţilor aflaţi încă sub tratament cu antineoplazice şi
supravieţuitorilor, în timp ce îngrijirea paliativă propriu-zisă se concentrează mai ales asupra
pacienţilor aflaţi în faza terminală şi pentru care tratamentul a fost deja sistat, principala diferenţă
între cele două noţiuni fiind aceea că îngrijirea de suport face parte din îngrijirea oncologică, în
timp ce îngrijirea paliativă are un caracter mai general, aplicându-se tuturor pacienţilor suferind
de diverse boli în stadiu terminal(36,37).
Îngrijirea la sfârşit de viaţă este o formă particulară de îngrijire paliativă care se adresează
pacienţilor muribunzi aflaţi în ultimele ore şi zile de viaţă, venind în întâmpinarea nevoilor
specifice acestui moment. Deşi termenul se foloseşte mai ales în tratamentul pacienţilor
oncologici, acest tip de îngrijire este aplicabil tuturor pacienţilor aflaţi în acest punct, indiferent
de patologie(38).
Îngrijirea de tip „respiro“ este o formă de asistenţă cu caracter discontinuu, menită să vină atât
în întâmpinarea aparţinătorilor sau îngrijitorilor primari ai unui pacient cu nevoi de îngrijire
paliativă, cât şi a pacientului însuşi, când îngrijirea primară continuă devine prea împovărătoare
şi sunt necesare pauze planificate sau neplanificate(39).
Îngrijirea paliativă trebuie iniţiată de echipa oncologică primară (medic specialist, asistentă
medicală, asistent social, psiholog, farmacist, nutriţionist, preot) şi apoi amplificată prin
colaborare cu o echipă interdisciplinară de experţi în îngrijirea paliativă care să vină în
întâmpinarea problemelor psihosociale complexe. În momentul în care se estimează că
menţinerea tratamentului oncologic nu mai poate aduce beneficii suplimentare sau chiar poate
face mai mult rău decât bine, îngrijirea paliativă devine forma principală de îngrijire a pacienţilor
suferinzi de cancere terminale(42).
Filosofia îngrijirii paliative(43)
Deşi abordările îngrijirii paliative sunt diferite la nivel european şi nord-american, există o serie
de linii directoare şi valori comune ale conceptului general de îngrijire paliativă.
Autonomia
Îngrijirea paliativă respectă şi recunoaşte individualitatea, unicitatea şi autonomia decizională a
fiecărui pacient, sens în care ea va fi oferită numai când atât pacientul, cât şi aparţinătorii sunt
pregătiţi să o accepte. Pentru a putea decide în cunoştinţă de cauză, pacientul şi/sau aparţinătorii
trebuie să primească informaţii corecte, exprimate clar şi pe înţelesul lor despre diagnostic,
prognostic, tratament, opţiuni terapeutice şi natura îngrijirii paliative.
Demnitate
Îngrijirea paliativă trebuie executată în mod respectuos, deschis şi atent la credinţele, valorile,
practicile personale, religioase şi culturale specifice fiecărui pacient, cu respectarea normelor
legislative din ţara pe teritoriul căreia se realizează.
Cooperare
Personalul de specialitate care se ocupă cu îngrijirea paliativă trebuie să dezvolte o relaţie de
colaborare cu pacienţii şi aparţinătorii lor pentru planificarea îngrijirii şi pentru optimizarea
rezultatelor acesteia. Atât cooperarea, cât şi eficienţa îngrijirii pot fi îmbunătăţite prin axarea mai
mult pe resursele şi pe competenţele pacientului decât pe dificultăţile întâmpinate de acesta. Un
accent mai mare pe capacitatea de rezistenţă a pacientului în faţa bolii incurabile de care suferă şi
a problemelor colaterale (adică pe resurse) favorizează un tonus psihic pozitiv, spre deosebire de
cel care este indus punând accent mai mare pe simptomele, riscurile, problemele şi
vulnerabilităţile consecutive bolii (adică pe deficit).
Calitatea vieţii
Sprijinirea, conservarea şi îmbunătăţirea calităţii vieţii sunt obiective centrale pentru îngrijirea
paliativă, deşi acest concept nu poate fi standardizat, fiind subiectiv şi în strânsă corelaţie cu
percepţia individuală a fiecărui pacient. Dimensiunile calităţii vieţii, precum şi priorităţile care
ţin de aceasta se schimbă adesea în funcţie de evoluţia bolii, iar îngrijirea paliativă trebuie să fie
suficient de flexibilă încât să se adapteze acestor schimbări.
Poziţia faţă de viaţă şi moarte
În accepţiunea OMS, „medicina paliativă susţine viaţa şi consideră moartea un proces normal“.
Îngrijirea paliativă nu încearcă nici să grăbească, nici să amâne moartea, deoarece consideră
moartea ca un deznodământ firesc al vieţii. Eutanasia sau suicidul asistat nu trebuie să facă parte
din responsabilitatea îngrijirii paliative(44).
Comunicarea
O îngrijire paliativă de calitate nu se poate realiza fără o bună comunicare axată pe trei direcţii:
personal medical – pacient, personal medical – aparţinători şi între membrii personalului medical
aparţinând diverselor departamente implicate în îngrijire. Comunicarea nu se referă doar la
schimbul de informaţii, ci şi la capacitatea îngrijitorilor de a empatiza cu pacientul, de a înţelege
solicitările lui şi de a le soluţiona cu sinceritate şi dăruire, sens în care trebuie asigurate toate
condiţiile necesare unei comunicări eficiente.
Abordare multiprofesională şi interdisciplinară
Deşi condiţiile minimale de îngrijire paliativă pot fi asigurate de o singură persoană, aparţinând
unei singure profesii, complexitatea îngrijirii paliative de calitate superioară impune o colaborare
strânsă şi permanentă între exponenţi ai diverselor profesii şi discipline, pentru a putea oferi un
sprijin optim pe plan fizic, psihologic, spiritual şi social. Există studii care atestă că o astfel de
abordare scade în mod semnificativ statistic costul medical total prin reducerea timpului petrecut
de pacient în mediul intraspitalicesc.
Durerea
Managementul durerii în cadrul îngrijirii paliative se axează atât pe tratarea durerii fizice
resimţite de pacientul în stadiul terminal, cât şi asupra durerii emoţionale resimţite de aparţinători
în ultimele zile de viaţă ale pacientului şi imediat după decesul acestuia, în perioada de doliu.
Serviciile de suport în perioada de doliu sunt recunoscute ca o componentă de bază a serviciilor
de îngrijire paliativă(45).
Niveluri de îngrijire paliativă(45)
Abordarea paliativă
Abordarea paliativă este o modalitate de a integra metodele şi procedurile de îngrijire paliativă în
medii nespecializate pentru îngrijirea paliativă. Aceasta nu cuprinde doar măsuri farmacologice
şi nefarmacologice de control al simptomelor, ci şi comunicarea cu pacientul, familia sau alţi
profesionişti şi stabilirea obiectivelor în conformitate cu principiile generale de îngrijire
paliativă.
Îngrijire paliativă generală
Profesioniştii implicaţi mai frecvent în îngrijirea paliativă, precum medicii oncologi şi geriatri, a
căror activitate nu se concentrează în principal pe acordarea acestui tip de îngrijire, dar care au
dobândit educaţie şi instruire specializată, pot oferi îngrijire paliativă generală.
Îngrijirea paliativă de specialitate
Îngrijirea paliativă de specialitate este oferită de servicii specializate pacienţilor cu probleme
complexe care nu sunt acoperite corespunzător de alte opţiuni de tratament.
Serviciile specializate de îngrijiri paliative necesită o abordare de echipă, care să combine
echipele interprofesionale cu un mod de lucru interdisciplinar. Membrii echipei trebuie să aibă o
înaltă calificare, iar activitatea acestora trebuie să se concentreze strict pe îngrijirea paliativă.
Centre de excelenţă
Centrele de excelenţă trebuie să ofere îngrijire paliativă de specialitate într-o gamă variată de
medii, inclusiv îngrijire în regim de internare şi ambulatorii, îngrijire la domiciliu şi servicii de
consultare, şi trebuie să ofere unităţi academice de cercetare şi educare.
Furnizarea îngrijirilor paliative(46)
Pentru a putea furniza în mod eficient îngrijiri paliative, trebuie avute în vedere următoarele
aspecte:
 planificarea în avans a îngrijirii;
 accesul la servicii;
  continuitatea îngrijirii;
 locul preferat de acordare a îngrijirilor.
Planificarea îngrijirii
În mod normal, pacientul, aparţinătorii şi echipa de îngrijire discută planificarea şi oferirea
îngrijirii paliative, în funcţie de preferinţele pacientului, de resursele disponibile şi de cele mai
bune recomandări medicale. Directivele privind planificarea în avans a îngrijirii le permit
pacienţilor să-şi păstreze autonomia personală şi să ofere instrucţiuni de îngrijire pentru cazurile
în care pacienţii nu mai au discernământ şi nu mai sunt capabili să ia decizii(47).
Accesul la servicii
Serviciile trebuie să fie accesibile de îndată tuturor pacienţilor, oriunde şi oricând aceştia le
solicită. Accesul la îngrijiri paliative de înaltă calitate nu trebuie să depindă de resursele
financiare ale pacienţilor sau ale îngrijitorilor.
Continuitatea îngrijirii
Continuitatea îngrijirii pe parcursul evoluţiei bolii şi în diferite medii din sistemul sanitar este o
cerinţă de bază a îngrijirii paliative. Continuitatea îngrijirii contribuie la evitarea erorilor şi a
suferinţei inutile a pacienţilor afectaţi de o boală incurabilă; aceasta poate elimina sentimentul de
abandon al pacientului şi al familiei şi va asigura respectarea alegerii şi preferinţelor pacientului.
Locul preferat de acordare a îngrijirilor
Cei mai mulţi dintre pacienţi doresc să fie îngrijiţi la domiciliu, dacă este posibil, până la
momentul decesului. Cu toate acestea, locul de deces al majorităţii pacienţilor este spitalul sau
centrul de îngrijire. Tratamentul, îngrijirea şi suportul paliativ sunt furnizate de obicei la
domiciliu, în centre de îngrijire, în cămine de bătrâni, în spitale şi în aziluri sau, la cerere, în alte
medii de îngrijire. Locul preferat de furnizare a îngrijirii şi locul decesului ar trebui discutate cu
pacientul şi cu familia şi ar trebui luate măsuri pentru respectarea, pe cât posibil, a acestor
preferinţe.
În prezent, se admite că îngrijirea paliativă în comunitate ar trebui furnizată de-a lungul unei
largi palete de specializări, care se extinde de la îngrijirea medicală primară la serviciile a căror
activitate centrală este limitată la furnizarea de îngrijiri paliative(48).
Îngrijirea paliativă poate fi furnizată ca o abordare de îngrijiri paliative sau ca îngrijire paliativă
generală în cadrul serviciilor nespecializate, precum şi în cadrul serviciilor specializate de
îngrijiri paliative(45).
Serviciile nespecializate de îngrijiri paliative sunt:
 medici de familie;
 servicii de îngrijire în ambulatoriu;
 unităţi spitaliceşti;
 centre de îngrijire.

Serviciile specializate de îngrijiri paliative sunt:

 unităţi cu paturi de îngrijiri paliative de tip azil;
 echipe mobile de îngrijiri paliative în spitale;
 echipe de îngrijiri paliative la domiciliu;
 centre de zi;
 clinici ambulatorii.
Având în vedere speranţa de viaţă limitată a pacienţilor aflaţi în îngrijire paliativă, ar trebui
introduse căi rapide de îngrijire în cadrul serviciilor medicale.
Managementul durerii
Managementul durerii în îngrijirea paliativă se concentrează pe dobândirea unui control al durerii
prin administrarea medicamentului potrivit, la doza potrivită şi la timpul optim. Analgezicele
folosite se pot împărţi în trei clase: nonopioide (paracetamol), opioide (codeină, morfină) şi
adjuvante (antidepresive, antiepileptice). Se utilizează combinaţii din diferite clase, în funcţie de
tipul de durere şi de răspunsul la tratament. Analgezicele sunt mai eficiente în prevenirea durerii
decât în uşurarea durerii deja prezente, de aceea este important să se administreze regulat(49).
Pentru a gestiona o durere uşoară e suficient tratamentul cu paracetamol sau cu un antiinflamator
nesteroidian. Dacă analgezicele nonopioide nu sunt suficient de active, atunci analgezicele
opioide, singure sau în combinaţie cu analgezicele nonopioide la o doză adecvată, pot fi de ajutor
în controlul durerii moderate. Codeina sau tramadolul se pot lua în considerare pentru acest tip
de durere(52).
În caz contrar, morfina este cel mai util analgezic opioid. Tratamentul alternativ pentru morfină –
plasturii transdermici cu buprenorfină, fentanil, hidromorfonă, metadonă sau oxicodonă – ar
trebui iniţiat de cei cu experienţă în îngrijirea paliativă. Începerea tratamentului cu un analgezic
opioid nu ar trebui întârziată din cauza unei îngrijorări asupra unei dependenţe teoretice de tip
adicţie.
Faţă de abordarea prezentată, alte mijloace utile pentru tratarea durerii în acest caz mai sunt
reprezentate de radioterapie sau de tratamentul cu bifosfonaţi şi izotopi radioactivi de stronţiu, în
cazul metastazelor osoase(50).
Pacienţii cu durere neuropată pot beneficia de un tratament cu antidepresive triciclice, la care se
poate adăuga un antiepileptic dacă durerea persistă – gabapentin sau pregabalin. Câteodată se
foloseşte şi ketamina, dar sub supravegherea unui specialist în durerea neuropată care nu
răspunde la analgezice opioide. Durerea datorată compresiei nervilor poate fi redusă folosind un
corticosteroid precum dexametozana, care reduce edemul din jurul tumorii, reducând astfel şi
compresia. Blocarea nervilor sau tehnicile de anestezie regională (inclusiv utilizarea de catetere
epidurale sau intratecale) se pot lua în calcul când durerea este localizată într-o zonă specifică.
Managementul durerii cu opioide
Tratamentul cu morfină se administrează oral, folosind preparate cu eliberare imediată sau
modificată. Doza iniţială se stabileşte în funcţie de medicaţia folosită anterior, de severitatea
durerii şi ţinând cont şi de alţi factori, precum afectarea renală sau vârsta înaintată. Doza se
administrează ori sub forma unui preparat cu eliberare imediată – în 4 ore – sau cu eliberare
modificată – în 12 ore. Dacă durerea apare între dozele obişnuite de morfină (durere episodică
intensă), o doză adiţională (doza de salvare), de morfină cu eliberare imediată ar trebui
administrată.
O doză suplimentară ar trebui de asemenea administrată cu 30 de minute înainte de o activitate
care cauzează durere, cum este bandajarea. Doza standard de opioid puternic pentru durerea
episodică intensă este de obicei între 1/6-1/10 din doza obişnuită pentru 24 de ore, repetată la 2-4
ore (sau chiar din oră în oră dacă durerea este severă ori sunt ultimele zile din viaţă). Fiecare
pacient ar trebui evaluat pe baze individuale(49).
Formulările cu fentanil care se administrează nazal, bucal sau sublingual sunt, de asemenea,
indicate în durerea episodică intensă.
Când se ajustează doza de morfină, numărul de doze de salvare necesare şi răspunsul la tratament
ar trebui luate în considerare; creşterea dozei de morfină nu ar trebui să depăşească 1/3-1/2 din
doza zilnică pentru 24 ore.
Prin urmare, doza ar trebui ajustată cu evaluarea atentă a durerii, iar utilizarea de analgezice
adjuvante ar trebui de asemenea luată în considerare. Creşterea dozei de morfină se opreşte când
durerea este uşurată sau când apar efecte adverse nedorite, după care este necesar să se considere
măsuri alternative.
Morfina cu eliberare imediată 30 mg/4 ore – sau cea cu eliberare modificată (100 mg/12) ore este
de obicei adecvată pentru majoritatea pacienţilor; unii pacienţi au nevoie de morfină cu eliberare
imediată până la 200 mg/4 ore sau cu eliberare modificată – 600 mg la 12 ore. Odată ce durerea
este controlată, pacienţii pot trece de la morfina cu eliberare imediată la 4 ore la aceeaşi doză
pentru 24 de ore. Modificările ar trebui făcute ţinând cont de doză, şi nu de frecvenţa de
administrare. Pacientul trebuie monitorizat corespunzător, pentru a evalua eficacitatea şi reacţiile
adverse, în special constipaţia, greaţa şi emeza. Un laxativ ar trebui prescris de rutină(51).
Oxicodona se poate utiliza la pacienţii care au nevoie de un opioid, dar care nu pot tolera
morfina. Dacă pacientul a primit deja un opioid, doza de oxicodonă ar trebui să fie echivalentă cu
cea a analgezicului curent. Oxicodona din preparatele cu eliberare imediată poate fi administrată
pentru durerea profundă.
Doza parenterală echivalentă (s.c., i.m sau i.v.) este aproximativ jumătate din doza care se
administrează oral.
Dacă pacientul are probleme de deglutiţie, morfina se administrează s.c. sub formă de perfuzie
continuă. Câteodată se preferă utilizarea diamorfinei, deoarece, datorită solubilităţii, se poate
administra în volum mai mic. Doza de diamorfină s.c. reprezintă aproximativ 1/3 din doza orală
de morfină.
Dacă pacientul poate relua administrarea medicamentelor pe cale orală, atunci morfina orală
poate substitui morfina sau diamorfina administrate s.c.
Morfina este disponibilă şi pentru administrare rectală, sub formă de supozitoare. Alternativ, se
pot folosi supozitoare cu oxicodonă.
Preparatele transdermice cu fentanil şi buprenorfină nu sunt potrivite în cazul durerii acute la
pacienţii ale căror nevoi din punct de vedere analgezic se schimbă rapid. Medicii prescriptori ar
trebui să se asigure că sunt familiarizaţi cu utilizarea corectă a plasturilor transdermici, deoarece
utilizarea defectuoasă poate determina probleme grave(52).
În concluzie, cele două aspecte tratate în acest articol, managementul reacţiilor adverse ale
chimioterapicelor şi îngrijirea paliativă a pacientului oncologic, necesită atenţie deosebită şi
trebuie realizate astfel încât, permanent, binele pacientului să primeze.