1

16.3. DESHIDRATAREA EXTRACELULAR

Deshidratarea extracelular (DEC) este definit prin diminuarea volumului
compartimentului extracelular (sub 20% din greutatea corporal), pe seama celor dou
sectoare: vascular i interstiial. Se produc pierderi iso-osmotice de sodiu i ap, iar bilanul
sodat este negativ. Dac DEC este pur, osmolalitatea EC este normal (285 mosmol/kg) i
volumul sectorului intracelular este neschimbat (natremia este normal).

I. Cauzele deshidratrii extracelulare
Pierderile iso-osmotice de sodiu se pot produce la nivel:
1. extrarenal
2. renal
3. n al treilea spaiu
1. pierderile extrarenale (natriureza adaptat <20 mmol/24h) pot fi:
digestive: vrsturi prelungite, diaree sever, aspiraii digestive necompensate,
fistule digestive, abuz de laxative;
cutanate:
- transpiraii importante (febr prelungit, exerciiu fizic intens), exsudaie
cutanat (arsuri ntinse, dermatoz buloas difuz), anomalie calitativ a
transpiraiei (mucoviscidoz).
2. pierderile renale (natriurez neadaptat >20 mmol/24h). Pot fi datorate urmtoarelor
anomalii:
maladie renal intrinsec: nefropatie interstiial cronic polichistoz renal,
nefronoftizie, pielonefrit cronic, IRC terminal cu ocazia unui regim desodat,
sindromul ridicrii obstacolului;
maladie extrarenal:
- poliurie osmotic: diabet zaharat decompensat, perfuzie cu manitol,
hipercalcemie, utilizarea diureticelor, insuficiena suprarenal acut.
3. pierderi n al treilea sector, fenomen observat n peritonite, pancreatite acute, ocluzii
intestinale i rabdomiolize traumatice.

II. Fiziopatologie
Pierderea de sodiu i ap n cantitate izo-osmotic antreneaz o diminuare a volumului
compartimentului extracelular fr modificri de osmolalitate i deci fr modificri de volum
intracelular. Osmolalitatea plasmatic i natremia sunt normale.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
2
III. Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se sprijin pe examenul clinic.
1. Semne clinice:
Afectarea sectorului vascular:
- hipotensiune arterial ortostatic, apoi de decubit;
- tahicardie compensatorie reflex;
- oc hipovolemic cnd pierderile lichidiene sunt peste 30%;
- aplatizarea venelor superficiale;
- scderea presiunii venoase centrale;
- oligurie cu urini concentrate n caz de rspuns renal adaptat la hipovolemie (nu
se observ dect cnd pierderea sodat este de origine extrarenal).
Afectarea sectorului interstiial:
- pierdere n greutate, n general moderat;
- semnul pliului cutanat: acest semn este interpretat prin lips la copil i la
obezi, i prin exces la pacienii vrstnici i denutrii a cror elasticitate este
diminuat;
- uscciunea pielii n axile;
- sete: frecvent, dar mai puin marcat comparativ cu deshidratrile
intracelulare.

2. Semne biologice:
Nu exist un marker biologic care s aprecieze direct starea de depleie a sectorului
interstiial. Semnele biologice dovedesc o contracie a sectorului vascular (hemoconcentraie):
- creterea proteinelor (>75g/l);
- creterea hematocritului (>50%) (exceptnd situaiile de hemoragie);
- hipoperfuzia renal, secundar hipovolemiei, conduce la apariia unei insuficiene
renale funcionale cu:
creterea creatininei, ureei, uricemiei;
natriurez sczut (UNa <20 mmol/24h) n caz de DEC de cauz
extrarenal;
alcaloz metabolic de contracie.

3. Diagnostic etiologic
Se bazeaz pe analiza contextului, examenul clinic i msurarea natriurezei care
permite de a stabili originea renal sau extrarenal a pierderilor sodate.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
3
Pierderi sodate extrarenale:
- oligurie (diurez sub 400 ml/24h);
- natriurez sczut (UNa <20 mmol/24h);
- urini concentrate
o Raportul uree U/P >10
o Raportul creatinin U/P>40
o Osmolalitate urinar >500 mosmol/kg
Pierderi sodate renale:
- diurez normal sau crescut (diurez >1000 ml/24h)
- natriurez crescut (UNa >20 mmol/24h)
- urini neconcentrate:
o raport uree U/P <10
o raport creatinina U/P <20

IV. Tratament
Urmrete dou obiective: corectarea cauzei i tratamentul simptomatic.
n caz de hipovolemie sever cu colaps hemodinamic, utilizarea de soluii
macromoleculare de umplere (transfuzii n caz de hemoragie, hidroxietilamidon sau gelatine
fluide) permit creterea rapid a volumului sectorului plasmatic. Utilizarea acestor soluii nu
corijeaz deficitul de sodiu. Este necesar aport de sare dup ameliorarea strii hemodinamice.

1. Corecia simptomatic a deshidratrii extracelulare se bazeaz pe aportul de NaCl:
- pe cale oral prin creterea aportului de sare de mas sub form de supe srate
completat cu aport de tablete de NaCl;
- pe cale parenteral intravenoas: aportul sodat trebuie s fie izotonic sub form de
soluie salin 9 g/l NaCl. Utilizarea bicarbonatului de sodiu izotonic 14este
rezervat situaiilor de acidoz asociat.
Cantitatea de sodiu de administrat poate fi estimat aproximativ prin pierderea n
greutate (1kg greutate este egal cu aproximativ 1 l soluie salin 9 g/l). Viteza de administrare
este variabil, n general 1-2 l n primele ase ore, i trebuie adaptat la funcia miocardic i
strict supravegheai parametrii clinici (presiune arterial, puls, diurez, auscultaie
pulmonar). La aportul zilnic de 1,5 l se adaug 300 cc pentru fiecare grad de temperatur
peste 37C.
Deficitul EC poate fi apreciat prin formula:
Pierderea n G = 20% G actual x [(Ht actual/0,45) -1]
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
4

2. Tratament etiologic
Se instituie imediat dup tratamentul simptomatic. Este vorba de oprirea tratamentului
diuretic, instituirea tratamentului cu mineralocorticoizi, a insulinoterapiei, tratament de
ncetinire a tranzitului , corecia unei hipercalcemii.

3. Tratamentul profilactic
Se impune respectarea urmtoarelor reguli:
utilizarea prudent a diureticelor la pacienii vrstnici;
meninerea unui regim normosodat n caz de nefropatie interstiial cronic i n
cursul insuficienei suprarenale cronice, n absena insuficienei cardiace.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e