1

9.2. AMILOIDOZA RENAL

Amiloidozele sistemice se caracterizeaz prin depozitarea extracelular a unui material
proteic particular (amiloidul), n majoritatea esuturilor i organelor, ceea ce explic marea
diversitate a manifestrilor clinice. Exist i amiloidoze localizate (ca, de pild, amiloidoza
cerebral din boala Alzheimer).
Amiloidul este constituit din diverse proteine de origine plasmatic, cu greutate
molecular mic (5-25 kD), care au particularitatea de a forma structuri fibrilare insolubile.
Fibrilele de amiloid sunt vizibile doar n microscopie electronic (ME), iar difracia cu raze X
relev o configuraie beta-plisat, caracteristic. Aceast configuraie explic puternica
afinitate a amiloidului pentru colorantul rou de Congo i dicroismul su specific n lumin
polarizat, verde-galben, dup impregnarea cu acest colorant.
Au fost identificate pn n prezent 15 proteine plasmatice diferite (precursori) care
pot genera amiloid, dintre care cele importante sunt:
lanurile uoare de Ig monoclonale (amiloidoza AL);
amiloidul seric A (SAA), al crui nivel seric crete n bolile infecioase i
inflamatorii (amiloidoza AA);
anumite proteine mutante, care genereaz amiloidoze ereditare, dintre care febra
mediteranean familial este cea mai frecvent.
Un component constant, ce reprezint aproximativ 10% din materialul amiloid, este substana P sau
SAP (serum amyloid pentagonal), o alfa-globulin seric, al crei rol fiziologic nu este bine cunoscut (protein
de faz acut?) i despre care se crede c ar putea juca un rol de co-factor n formarea fibrilelor.

Afectarea renal, indiferent de tipul de amiloid, este predominant glomerular i se
manifest clinic printr-un sindrom nefrotic, cu edeme importante i proteinurie neselectiv,
dar fr hematurie. Caracteristic, TA este de obicei sczut, din cauza asocierii amiloidozei
cardiace (insuficien cardiac), suprarenale (insuficien cortico-suprarenal) sau a sistemului
nervos periferic (neuropatie autonom). n rinichi, n afara glomerulilor, amiloidoza se poate
localiza la nivelul vaselor (determinnd o insuficien renal, cu proteinurie absent sau
minim) sau la nivelul tubilor (realiznd o acidoz tubular distal sau un diabet insipid
nefrogen).
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
2
n general, boala evolueaz relativ rapid ctre IRC terminal. Uneori, SN se poate
ameliora sau chiar dispare spontan, dar, mai frecvent, el persist chiar i n IRC avansat.
Evoluia poate fi agravat de instalarea unei tromboze de ven renal (4-40% din cazuri).

Manifestrile extra-renale sunt numeroase, adesea latente:
Afectarea cardiac: cardiomiopatie restrictiv, insuficien cardiac predominant
dreapt, trombi intraatriali;
Afectarea digestiv: macroglosie, sindrom de malabsorbie, hepatomegalie;
Afectarea sistemului nervos autonom: hipotensiune arterial ortostatic, impoten,
tulburri de tranzit intestinal, sindrom de canal carpian;
Afectarea vascular: fragilitate cutanat dup traumatisme minime;
Afectare endocrin: insuficien corticosuprarenal, hipotiroidie.

Diagnosticul amiloidozei se bazeaz pe examenul histologic al unui fragment bioptic
renal sau hepatic. Mai accesibile i mai puin riscante sunt puncia-aspiraie a grsimii
subcutanate abdominale, biopsia rectal i biopsia gingival, care au o sensibilitate
diagnostic de 50-80%.
La nivel renal, depozite amiloide se observ iniial n mezangiu, apoi de o parte i de
alta a membranei bazale glomerulare (MBG), sub forma unor noduli caracteristici. Nu exist
proliferri celulare. Depozite de amiloid apar, de asemenea, n pereii vaselor, n membranele
bazale tubulare i n interstiiu. Diagnosticul tipului de amiloidoz necesit imunofluorescen
(IF), care relev lanuri uoare de Ig lambda sau kappa n amiloidoza AL, sau protein AA n
amiloidoza AA.
Pentru diagnosticul amiloidozei se mai poate folosi scintigrafia cu SAP marcat cu
techneiu, care se fixeaz n special la nivel splenic, renal, suprarenal i hepatic, mai puin la
nivel cardiac. Metoda este util i pentru supravegherea evoluiei bolii sub tratament.

Amiloidoza AA (amiloidoza secundar) este asociat cu o sintez crescut de
protein seric SAA de ctre ficat. Aceasta este o apolipoprotein de inflamaie, a crei
producie este stimulat de diverse citokine, i care este clivat de ctre macrofage n mici
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
3
fragmente (proteina AA), ce se depun n esuturi. Factorii ce favorizeaz geneza amiloidozei
nu sunt bine cunoscui, dar nivelul seric al SAA nu pare a juca un rol semnificativ.
Din punct de vedere clinic, afectarea renal este pe primul plan. Afectarea hepatic,
splenic i cardiac sunt mai rare, adesea latente, iar macroglosia lipsete. Amiloidoza renal,
odat instalat, evolueaz destul de rapid spre IRC terminal. Supravieuirea pacienilor n HD
este redus, din cauza malnutriiei, a afectrii cardiace i digestive i a hipotensiunii arteriale
ce favorizeaz trombozele repetate ale accesului vascular. Dup transplant renal, amiloidoza
AA recidiveaz pe rinichiul grefat n 20-30% din cazuri.
Tratamentul cauzei (de pild, exereza unor broniectazii sau tratamentul
imunosupresor al poliartritei reumatoide) permite ameliorarea sau stabilizarea unor
manifestri clinice, dar cu totul excepional dispariia depozitelor amiloide. Tentativele de
tratament cu colchicin nu au furnizat rezultate concludente.


Afeciuni ce se pot complica cu amiloidoz AA

1. Boli inflamatorii cronice:
Poliartrita reumatoid, mai ales forma juvenil (40% din cazurile de amiloidoz AA)
Spondilita ankilozant (6%)
Artrita psoriazic (5%)
Altele: boala Behet, sindromul Reiter, boala Crohn, rectocolita hemoragic
2. Boli infecioase cronice:
Broniectazii
Tuberculoz
Lepr
Osteomielit
Mucoviscidoz
3. Neoplazii
Cancere viscerale (mai ales, renal)
Boala Hodgkin
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
4
Amiloidoza AL (amiloidoza primitiv) se caracterizeaz prin depozite tisulare de
fragmente de lanuri uoare de Ig (mai frecvent, de tip lambda). Constituentul esenial al
fibrilelor amiloide este regiunea variabil a acestor lanuri uoare. La nivel renal, alturi de
afectarea glomerular, manifestat prin SN, afectarea vascular i tubular sunt mai frecvente
dect n amiloidoza AA. De asemenea, macroglosia, afectarea cardiac i neurologic sunt
mai frecvente dect n amiloidoza AA. Diagnosticul de amiloidoz AL este confirmat
histologic i prin evidenierea unei paraproteine serice i urinare (prezent n 90% din cazuri).
n cazurile n care nu se depisteaz paraproteinemie/urie (10%), se indic biopsie medular, ce
relev o proliferare clonal de plasmocite atipice, care nu depete ns 5-10%.
Evoluia este rapid nefavorabil: jumtate dintre bolnavi decedeaz n primul an de la
diagnostic, majoritatea ca urmare a insuficienei cardiace. Alte complicaii severe sunt
insuficiena renal i infeciile. Uneori, cazurile care supravieuiesc un timp mai ndelungat
(fr afectare cardiac sau hepatic), dezvolt un mielom multiplu.
Tratamentul se bazeaz pe chimioterapie similar celei utilizate n mielom (prednison
+ melfalan). Acest tratament permite reducerea proteinuriei la 50% dintre pacieni i
ameliorarea supravieuirii la cei fr afectare cardiac. Riscurile sale deriv din toxicitatea
medular a melfalanului. Speranele cele mai mari sunt legate n prezent de grefa de celule-
su autologe din snge periferic, consecutiv chimioterapiei.

Febra familial mediteranean (maladia periodic) este cea mai frecvent form de
amiloidoz ereditar, ntlnit n rile din estul bazinului mediteranean. Se datoreaz unei
mutaii, cu transmitere autosomal recesiv, a genei unei proteine (marenostrina) care joac
rolul unui reglator intranuclear al transcripiei peptidelor inflamatorii. Clinic, boala debuteaz
n copilrie sau adolescen i se manifest prin accese, ce survin la intervale neregulate, cu
febr (pn la 40C) i crize dureroase intense, care dureaz 1-4 zile i dispar apoi spontan,
pacienii fiind asimptomatici ntre crize. Durerile sunt asociate cu inflamaia seroaselor:
pleurit (uneori cu revrsat lichidian), peritonit (ce poate mima un abdomen chirurgical),
sinovit (mono- sau poliartrit a articulaiilor mari, care dispare fr sechele). Uneori, mai pot
apare: pericardit, orhit, mialgii sau erupii cutanate. Boala se complic, n 30-60% din
cazuri, cu o amiloidoz de tip AA, ce afecteaz n special rinichii i splina. Tratamentul const
n colchicin, 1-2 mg/zi. Colchicina previne crizele i apariia amiloidozei, iar la pacienii cu
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
5
afectare renal constituit, ntrzie evoluia insuficienei renale i a altor complicaii extra-
renale.

Bibliografie
Dember LM. Amyloidosis-associated kidney disease. J Am Soc Nephrol, 2006;17(12):3458-71.
Falk RH, Comenzo RL, Skinner M. The systemic amyloidoses. N Engl J Med, 1997; 337(13):898-
909
Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, Hayman SR. Amyloidosis. Best Pract Res Clin Haematol,
2005; 18(4): 709-27
Guidelines on the diagnosis and management of AL amyloidosis. UK Myeloma Forum, 2004;
125:681-700
The National Organization for Rare Disorders (NORD). The physicians guide to amyloidosis,
2006

M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e