Nefropatii

glomerulare
neproliferative
(glomerulopatii)
 NG neproliferative-lipsa proliferării celulelor
glomerulare care se manıfesta de obicei cu sindrom
nefrotic.

1. Nefropatia cu leziuni minime

2. Glomeruloscleroza focală și segmentară
3. Nefropatia membranoasă
4. Glomeruloscleroza diabetică
5. Amiloidoza
6. Glomerulopatii fibrilare (non-amiloide) și
imunotactoide
8. Boala membranelor bazale subțiri și sindromul Alport
(ereditare)
9. Boala Fabry (inflltrarea glomerulilor cu lipide, datorită
unui deficit genetic de alfa-galactozidază).
10. Glomerulopatii secundare bolilor vasculare (HTA
benigna sau maligna, vasculite, criza renala
sclerodermica, sindromul hemolitic şi uremic)
 Nefropatia cu leziuni minime (NLM)
Definiție
Nefropatia cu leziuni minime (NLM) este o NG intalnita in special la copii
și caracterizata prin absenta leziunilor glomerulare vizibile in MO,
precum și absenta depozitelor de Ig sau complement in IF. Se manifesta
aproape intotdeauna printr-un sindrom nefrotic. Incidenta NLM pe plan
mondial variaza intre 0,2-15 cazuri/100.000/an la copii și 0,2-0,6
cazuri/100.000/an la adulti.

NLM constituie aproximativ 90% din sindroamele nefrotice primitive la

copiii < 10 ani, 50% la adolescent și tineri și 15-25% la adulti.
 Patogenie
Disfunctie imuna initiala eliberarea citokinelor injurie
celulelor viscerale epiteliale (leziuni podocitare ( posibil din
cauza defectului in proteine NEFRIN ) creștere a expresiei
CD80 pe suprafata podocitelor, indusa fie de factorul de
permeabilitate, fie de un antigen viral sau alergic, iar aceasta la
randul sau determina rearanjarea anormala a actinei, cu
creşterea permeabilitatii glomerulare şi proteinurie consecutiva.
In al doilea rand, este afectata autoreglarea normala a CD80,
care explica persistenta expresiei crescute a acestui receptor și
a proteinuriei.
 
 Anatomie patologica

 MO glomerulii apar de aspect normal sau cu o discreta

expansiune mezangiala

 IF nu se observa depozite imune semnificative

 ME releva disparitia (ce da impresia de aglutinare sau

fuzionare) a proceselor podocitare (pedicele), MBG fiind
normala.
Manifestări clinice:

 Sindrom nefrotic pur

 Edeme masive
 Hipoalbuminemie
 Hiperlipidemie
 Proteinurie severa
(mai mult de 10 g.zi)
 Sediment urinar
normal.
 GLOMERULOSCLEROZA
FOCALA ȘI SEGMENTARA
Glomeruloscleroza focala și segmentara
(GSFS) reprezinta un grup heterogen de
NG, definite prin prezenta unei scleroze
ce afecteaza initial numai o parte dintre
glomeruli (GS focala) și numai o regiune
limitata a acestora (GS segmentara).
Poate fi primara sau secundara. Forma
primara se manifesta de obicei prin
sindrom nefrotic, are o evolutie lenta
spre BCR terminală (in 5-20 ani) și o
rata ridicata de recurenta pe rinichiul
transplantat.
 Epidemiologie
GSFS constituie 7-20% (11% in
Romania) din totalul NG
primare (la toate varstele). In
SUA, incidenta GSFS a crescut
in ultimii 20-30 ani, devenind
astazi cea mai frecventa NG
primara. Afecteaza
predominant rasa neagra; la
negrii americani, GSFS
constituie peste 50% din toate
cauzele de sindrom nefrotic și
are o prevalenta de 4 ori mai
mare decat la albi.
 Patogenie GSFS
1) GSFS prin afectarea directa a podocitelor, prin
existența factorului circulant de permeabilitate
glomerulara (ca și in NLM) si formarea
proteinuriei
2) GSFS asociata unei adaptari nefronice –in caz
de Reducție nefronică (agenezie, transplant, )
sau in caz de hiperperfuzie si hiperfiltrare
glomerulara (diabet, obezitate)
3) GSFS „cicatriceala” - Scleroza segmentara
rezulta prin vindecarea unei leziuni inflamatorii
prealabile (este o veritabilă cicatrice, cu
depozite de colagen de tip I și III)
 Anatomie patologica
 Examenul histologic in MO arata prezenta in unele anse capilare (leziuni segmentare)
ale unor glomeruli (leziuni focale) a unei scleroze şi a unei colabari a mezangiului, cu
uşoara proliferare a celulelor mezangiale și ocluzia partiala a lumenului capilar de catre
un depozit de substanta hialina.
Hialinoza se localizeaza mai frecvent la polul vascular, dar poate fi dispusa şi periferic.
GSFS se localizeaza initial la glomerulii profunzi, juxtamedulari, apoi se extinde la cei
superficiali.
 De regula, in IF nu se evidentiaza depozite imune; rareori, in zonele de scleroza pot
apare cateva depozite de IgM şi complement (C3, uneori C4), captate pasiv.
 In ME, in zonele de scleroza (mai putin, şi in zone aparent normale) se constata
fuziunea difuza a proceselor podocitare,similara celei descrise in NLM.
 Manifestari clinice și
explorari paraclinice
 Sindrom nefrotic
 La adulti, HTA și hematuria se intalnesc la debut in 50% din
cazuri, iar scaderea RFG in 30% din cazuri.

 Diagnosticul cauzei GSFS secundare (HIV, medicamente,

neoplazii, diabet)
 Posibilitatile evolutive ale GSFS
idiopatice sunt urmatoarele:

 remisiune spontana (5-65%) (completa sau partiala)

 insuficienta renala rapid progresiva (5-15%);
 insuficienta renala lent progresiva (20-60%);
 proteinurie persistenta (10-30%).
 NEFROPATIA MEMBRANOASA

Nefropatia membranoasa (NM) este o NG caracterizata

printr-o ingroșare uniforma a peretilor capilarelor glomerulare,
determinate de depozite subepiteliale de complexe imune.
Poate fi primara (idiopatica) sau secundara. Clinic, NM
primara se manifesta prin sindrom nefrotic in 70-80% din
cazuri. Aproximativ jumatate dintre pacienti ajung la BCR
terminală dupa >15 ani de evoluție.
 Epidemiologie
NM este una din cauzele cele mai frecvente de sindrom nefrotic la
adult in tarile occidentale, constituind 20-35% din cazuri. Debutul
este, de cele mai multe ori, intre 30-50 ani. Predomina la sexul
masculin (B/F = 2/1). La copii, NM idiopatica este rara. Spre
deosebire de adult, la copil majoritatea cazurilor de NM (75%) sunt
secundare.
 Anatomie patologica
1. Stadiul 1: in MO, peretele capilar este aproape
normal, spiculii sunt rari, diagnosticul se bazeaza pe
IF (şi ME); •
2. Stadiul 2: leziuni evidente in MO: MBG ingroșata
difuz, cu spiculi proeminenti;
3. Stadiul 3: MBG este foarte ingroșata, iar depozitele
imune sunt incorporate in MBG; impregnatia
argentica arata un aspect „perforat” sau de „lant” al
MBG.
 Patogeneză

În NM primitiva complexele imune se formeaza in situ, drept

consecinta a unei reactii intre un anticorp circulant și un antigen
glomerular intrinsec sau plantat. Complexele imune induc
activarea complementului, cu formarea complexului de atac
membranar C5b-9, care determina, la randul sau, activarea și
lezarea podocitelor.
Studii recente sugereaza ca antigenul implicat in NM primara
ar putea fi endopeptidaza neutra (NEP) sau receptorul
fosfolipazei A2 (PLA2R). S-a constatat ca 70-80% dintre
pacientii cu NM idiopatica prezinta anticorpi circulanti
antiPLA2R, de tip IgG4, care nu se intalnesc insa la cei cu NM
secundara;
 Diagnostic
 Anamneza și examenul fizic: tabagism, medicamente,
antecedente familiale, calatorii in țări cu bob infectioase
endemice, manifestari extrarenale (neoplazii, LES);
 Explorari paraclinice sistematice: hemoleucograma, examene
serologice pentru hepatite virale, lues, Ac anti-nucleari,
complement seric, radiografie toracica, test pentru hemoragii
oculte in scaun, echografie abdominala și renala;
 Alte explorari (in functie de contextul clinic): endoscopie
digestiva superioara sau/și colonoscopie (daca sunt prezente
hemoragii digestive oculte sau tulburari digestive la un pacient
Tratamentul
 NEFROPATIA DIABETICĂ

Nefropatia diabetica (ND) este o complicație

cronica a diabetului zaharat (DZ), care apare atat
in DZ tip 1 cat și in DZ tip 2, la 20-40% din cazuri și
reprezinta cea mai frecventa cauza a bolii cronice
de rinichi. In rinichiul diabetic exista doua mari
categori de leziuni:
 Leziuni specifice diabetului:
 glomeruloscleroza nodulara (Kimmelstiel-
Wilson) descrisa pentru prima oara in 1930
 glomeruloscleroza difuza (Fahr-Bell);
 glomeruloscleroza exsudativa (Spuhler-
Zollinger);
 Epidemiologie
In DZ tip 1 incidenta ND crește cu durata DZ, atingand
2-3% pe an la 13-20 de ani de evolutie, iar dupa 20 de ani
incidenta acesteia scade din nou, ramanand la valori de
0,5% pe an. ND cu proteinurie apare foarte rar la o durata
a DZ sub 10 ani. De asemeni, daca un pacient cu DZ tip 1
nu dezvolta ND dupa mai mult de 35 de ani de evolutie a
diabetului, riscul de a mai dezvolta ND este extrem de mic.
Prevalenta ND in DZ tip 2 este de aproximativ 40%.
In Germania 50% dintre pacientii admiși in TSFR in 1995
au avut DZ, iar 90% dintre ei au avut DZ tip 2.
 Stadiul I (stadiul modificărilor
funcționale precoce) MOGENSEN
 serie de modificari, reversibile dupa controlul
metabolic. Pacienții cu DZ tip 1 nu prezinta
albuminurie, sau pot prezenta albuminurie
crescuta, care se normalizeaza de obicei dupa
echilibrarea metabolica cu insulina, intr-un
interval de 3-6 luni.
 Rata filtrarii glomerulare (RFG) este crescuta
la debutul DZ tip 1 cu 20-50%.
 USG –rinichi măriți in volum
 Hipertensiunea arterială
 Stadiul II (stadiul modificărilor
structurale precoce, stadiul silențios)
 Este prezent la 50% din pacienti, (la 1-5 ani
de la diagnosticarea DZ și poate fi reversibil
spontan sau prin interventie terapeutica.
 diagnostic numai prin punctie biopsie renala,
care evidentiaza: ingroșarea membranei
bazale, a capilarelor glomerulare și, eventual,
expansiune mezangiala (absente in stadiul I).
 RFG poate fi normala sau crescuta cu 20-
50%.
 Stadiul III (nefropatia diabetica
incipientă)
 Apare la 3-15 ani de la diagnosticarea DZ, la 35% dintre pacienti.
 Se caracterizeaza prin valori crescute ale albuminuriei, intre 20-200
microg/min sau 30- 300 mg/24h.
 RFG este inca normala sau crescuta.
 Aproximativ 80% dintre pacientii cu microalbuminurie persistenta vor
dezvolta nefropatie diabetica (stadiul IV) in urmatorii 10 ani. Cu cat
microalbuminuria apare mai tarziu (>15 ani) cu atat mai lenta va fi progresia
ND.
 TA este normala sau crescuta moderat și creste cu 3mmHg/an fara
tratament. Leziuni anatomopatologice: se accentueaza ingroşarea
membranei bazale şi expansiunea mezangiala,
 apar primele obstructii glomerulare, insotite și agravate de o presiune
intraglomerulara crescuta. Acest stadiu poate dura mai multi ani. Controlul
optim al glicemiei și tratamentul agresiv al HTA pot incetini progresia ND
 Stadiul IV (nefropatia diabetica patentă
sau nefropatia clinic manifestă)
 Apare dupa 15-25 de ani de la debutul DZ, la 35% dintre pacientii cu DZ tip
1. RFG poate fi normala sau scazuta. Apare macroalbuminuria sau
proteinuria progresiva de tip glomerular. In contrast cu stadiul
microalbuminuric, proteinuria nu mai este selectiva, in afara de albumina se
excreta numeroase proteine diferite.
 Valorile TA sunt aproape constant crescute
 filtratul glomerular scade cu 1ml/min/luna, deci cu aproximativ 12ml/min/an.
Progresia ND in acest stadiu poate fi incetinita prin reducerea valorilor
tensionale sub 135/85 mmHg.
 in acest stadiu pot aparea semne ale sindromului nefrotic (edeme);
retinopatia diabetica este prezenta la 95% dintre cazuri.
 Stadiul V (boala renală cronică terminală)

 Apare dupa 15-35 de ani de evolutie a DZ tip 1.

 RFG scade sub 10ml/min/1,73m și corespunde stadiului 5
(terminal) al bolii cronice de rinichi. Din cauza distructiei
nefronilor proteinuria poate sa scada.
 Excretia de uree urinara scade sub 10g/24 ore.
 HTA este constant prezenta. Frecvent la bolnavii
nemonitorizati ND se poate diagnostica in stadiul uremic
 Patogeneza

 Hipertensiunea arteriala sistemica

 Creșterea presiunii intraglomerulare
 Activitatea inadecvata, excesiva a sistemului renina-angiotensina
 Hiperglicemia
 Factori familiali
 Diagnosticul ND

 Bandaletele pentru albuminurie

 RFG, raport albumina/creatinina (Un raport albumina/ creatinina <
2,5mg/mmol la barbati și< 3,5mg/mmol la femei este norma), sumar de
urina, uroculturi, hemoleucograma, glicemia, lipide sangvine, ex fundului de
ochi
 Tratament ND

1. Optimizarea controlului glicemic

2. Controlul presiunii arteriale
3. Tratamentul dislipidemiei
4. Reducerea greutatii corporale
5. Reducerea aportului dietetic de sodiu
6. Fumatul
7. Restrictie de proteine sub 0,8 g/kg/zi
 Amiloidoza

Amiloidozele sistemice sunt un grup eterogen de afectiuni, caracterizate

prin depozitarea extracelulara a unui material proteic (amiloidul) in multiple
tesuturi și organe. Amiloidul este constituit din polimeri ale unor proteine
plasmatlce (precursor solubili) cu greutate moleculara de 5-25 kD.
Cele mai frecvente forme sunt amiloidoza AL și amiloidoza AA, care
constituie, impreuna, peste 95% din cazuri.
In MO, depozitele de amiloid apar ca depozite proteice eozinofile,
omogene, acelulare, cu aspect amorf. Amiloidul are o afinitate tinctoriala
specifica pentru roșu Congo; aceasta coloratie ii confera o culoare roz in
MO uzuala și un dicroism galben-verde, cand exammarea se face in
lumina polarizata. In ME se evidentiaza fibrilele de amiloid,
 Manifestări clinice
 la persoane varstnice (in medie, 70 ani)
 sindrom nefrotic, cu proteinurie neselectiva, dar fara hematurie
 TA este de obicei scazuta, din cauza asocierii amiloidozei cardiace (insuficienta
cardiaca), suprarenale (insuficienta corticosuprarenala) sistemului nervos periferic
(neuropatie autonoma)
 Evolutia poate fi agravata de instalarea unei tromboze de vena renala.
 Boala evolueaza catre BCR terminala in 5 ani (50%) - 10 ani (80% din cazuri). Dupa
initierea dializei, durata medie de supravietuire a pacientilor este extrem de redusa
(70% decedeaza in mai putin de 1 an), din cauza complicatiilor extrarenale, mai ales
cardiace, ale bolii. Dupa transplant renal, amiloidoza AA recidiveaza pe rinichiul
grefat in 20-30% din cazuri.

 Diagnosticul se bazeaza pe examen histologic al bioptatului

 depozitele amiloide apar initial in mezangiu, apoi de o parte și de alta a MBG, sub
forma unor noduli caracteristici. Depozitele sunt localizate predominant in jurul MBG
in amiloidoza AL și in mezangiu in amiloidoza AA. Nu exista proliferări celulare.
Depozite de amiloid se observă, de asemenea, in peretii vaselor (80%), in
membranele bazale tubulare și in interstitiu (50%). Adesea, se pot asocia depozite de
Afectiuni ce
1. Boli inflamatorii se pot complica cu amiloidoza
cronice:

AA.
• Poliartrita reumatoida, mai ales forma juvenila
• Spondilita ankilozanta
• Artrita psoriazica
• Altele: boala Behcet, sindromul Reiter, boala Crohn, rectocolita hemoragica, febra
mediteraneana familiala
2. Boli infectioase cronice:
• Bronșiectazii
• Tuberculoza
• Lepra
• Osteomielita
• Mucoviscidoza
3. Neoplazii
• Cancere viscerale (mai ales, renal) Boala Hodgkin
 Tratamentul AL amiloidozei
-administrarea de melfalan in doze
mieloablative (140-200 mg/m^2 ), urmata de
transplant autolog de celule-stem.

-melfalan (0,22 mg/kg/zi) in asociere cu

dexametazona (40 mg/zi), in cicluri lunare de
cate 4 zile (Mel/Dex). Acest tratament are
avantajul ca nu necesita colectarea de celule-
stem și nu induce citopenii sever
 SINDROMUL ALPORT
Este patologie definită prin istoric personal și / sau familial de
hematurie, cu / fără insuficiența renala, asociată adesea cu
surditate și leziuni oculare caracteristice.
 Manifestările clinice

1. Hematuria
2. Proteinurie
3. Insuficiența
Renală
4. Hipertensiunea
arteriala
 Diagnosticul

1. diagnosticul diferential cu alte cauze de hematurie

macroscopica recidivanta, precum nefropatia cu IgA
şi boala membranelor bazale subtiri
2. biopsie cutanata și examen in imunofluorescenta cu
anticorpi monoclonali anti-a5
3. Genotiparea și analiza directa a genei COL4A5
 Tratament
1. Nu exista tratament specific pentru sindromul Alport.
2. IECA și/sau sartani.
3. transplantul este terapia de substitute renala
preferata
4. transplantul de celule stem medulare poate
ameliora supravietuirea și imbunatati parametrii
clinici, prin restabilirea partiala a lanturilor a3, a4, a5
Boala Fabry
• Este o boala genetica cu transmitere gonozomala
(legata de X CROMOSOME)
• Se caracterizeaza printr-un deficit genetic al unei
enzime lizozomale, alfa-galactozidaza (a-Gal), care
cliveaza reziduurile ale glicosfingolipidelor (GSL)
neutre. Consecinta este acumularea de GSL, in
special (Gb 3), in diverse tesuturi și organe și in
peretii vaselor sangvine.
• La barbati, boala este aproape intotdeauna
manifestă clinic, in timp ce la femei, ea poate fi
asimptomatica sau cu expresie clinica modesta
Manifestări clinice
• Semne generale (astenie, febra)
• opacitati corneene fara scaderea acuitatii vizuale
• CP hipertofica, tulburari de ritm, Ins VMt
• Sindrom obstructiv bronsic
• Proteinurie, hematurie microscopica, lipidurie
• Diaree, episoade de dureri abd
• Parestezii, ataxie
• Pubertatea intirziata
Boala Fabry
• Diagnosticul diferential include: artrita cronica
juvenila, sindromul Raynaud, LES, scleroza
multipla, apendicita, nevroza etc. Diagnosticul la
barbati este confirmat prin masurarea activitatii a-
Gal in plasma, leucocite sau fibroblaști cutanati,
care este scazuta 15% fata de normal.
• Tratament simptomatic
• Exista in prezent doua preparate de a-Gal: forma
alfa (Replagal® ), produsa in linii celulare umane
modificate genetic și beta (Fabrazyme® ), obtinuta
in linii celulare ovariene la hamsteri. Dozele
recomandate sunt de 0,2 mg/kg și, respective 1
mg/kg, la 2 saptamani.S-a demonstrat ca aceasta
terapie reduce depozitele tisulare de GSL,
stabilizeaza sau chiar amelioreaza functia renala și
anomaliile cardiace, reduce sau vindeca durerile
neuropate.