Glomerulonefrite

primitive si secundare
Prof C Zorila
 Glomerulonefritele cronice
 Glomerulonefritele cronice primitive
sunt un grup de nefropatii in care
principala afectare o reprezintă un
proces inflamator cronic glomerular
de etiologie necunoscută
 Glomerulonefritele cronice (GNC)
primitive reprezinta 70 - 80% din
totalul GNC şi sunt definite clinic prin
“sindromul nefritic cronic”.
 Tabloul clinic intr-o
glomerulonefrită cronică poate fi
divers sub formă de :
 Sindrom nefritic cronic
 Sindrom Nefrotic sau
 Anomalii urinare asimptomatice.
– analiza de rutina a urinei,
– prin evidenţiere întâmplătoare a unor creşteri a
ureei şi/sau creatininei, însoţită de un grad de
anemie la efectuarea unor investigaţii
biochimice,
– prin investigarea etiologiei unei hipertensiuni
arteriale cu rinichi mici ecografic
Aspect macroscopic GNC
Clasificarea glomerulonefritelor
cronice
 A. GNC PRIMITIVE- clasificare morfologică
– GN cu leziuni minime
– Glomeruloscleroza focală şi segmentară cu
hialinoză
– GN membranoasă
– GN proliferativ mezangială
 cu depozite de Ig A
 cu depozite Ig M şi/sau C3
 „ IgG şi/sau C3
 fără depozite Ig G şi C3
– GN mezangio-capilară
– GN cu leziuni neclasificabile
 B. GNC SECUNDARE (Glassock R)
Clasificare GNC secundare
 1.Afectare glomerulară in boli multisistemice:
– Colagenoze: Lupus eritematos sistemic, sclerodermie,
dermatomiozită
– Purpura Schönlein –Henoch
– Sindrom Goodpasture
– vasculite sistemice necrozante
 2. GNC din dis/paraproteinemii
– Crioglobulinemia
– Macroglobulinemia Waldenström
– Gamapatia monoclonala benignă
– Amiloidoza
 3. GNC secundară unor boli hepatice:
– din hepatita cronica cu HVB
– din hepatita cronică autoimună
– din ciroza hepatică
 Clasificare GNC secundare
 4.GN din boli infecţioase
– GNC poststreptococică/ nestreptococică
– Endocardita infecţioasă
– Nefrita de shunt
– Protozoare şi alte infecţii parazitare
– Infectii virale (HIV, HVB)
 5.GN din neoplazii, limfoame
 6. GN din boli eredo- familiale
– Glomeruloscleroza diabetică
– Sindrom Alport
– Sindrom nefrotic congenital
– Drepanocitoza
– Altele
 7. GN secundare unor medicamente, imunizari, alergeni
 Glomerulonefrita cu leziuni minime

 Sinonime: nefroza lipoidică, sindrom nefrotic pur

cu glomeruli optic normali, boala cu leziuni
minime.

 Este frecventă la copii, mai rară la adult (10-20%

dintre cauzele de sindrom nefrotic al adultului)
Patogeneza
 Limfocite T secretă limfokina, care ar creşte
permeabilitatea membranei bazale glomerulare şi
de asemenea se pierde sarcina negativă fixă din
bariera de filtrare glomerulară pentru proteine.
 Pacientii au frecvent atopie, cu teste cutanate
pozitive la diversi alergeni şi Ig E crescute.
In microscopia optica glomerulii
sunt optic normali sau este
prezentă hipercelularitate
mezangială discretă.

In microscopia electronică s-a

descris estomparea proceselor
podocitare a celulelor epiteliale
viscerale, creeând impresia
fuzionării proceselor
podocitare(pedicele).

In imunofluorescenţă
caracteristic proba este negativă,
lipsesc depozitele de
imunoglobuline şi complement.
Cauze de GN cu leziuni minime:

 Glomerulomefrite idiopatice(majoritatea)
 In asociere cu boli sistemice sau medicamente
 Nefrita indusă de medicamente: AINS,
rifampicină, interferon-alfa
 Boala Hodgkin şi alte boli limfoproliferative
 Infecţia HIV
 Diabet zaharat
 Nefropatia indusă de heroină
 Boala Fabry
 Glomerulonefrita cu leziuni minime

 se dezvoltă uneori după o infecţie a

tractului respirator superior, după o
vaccinare sau atacuri atopice.
 Pacienţii cu această afecţiune au mai
frecvent o incidenţă crescuta a
halotipului HLA- B 12, sugerând o
predispoziţie genetică.
 Debut acut cu sindrom nefrotic pur sau uneori
cu fenomene alergice.
 Biologic: proteinurie selectivă, fără retenţie
azotată.
 Evoluţia este de obicei este favorabilă.
 La copii apare remisiune spontană la 50% dintre
bolnavi.
 Complicatii:
 Tromoembolice: tromboze venoase, embolii
 Litiaza renală
 Complicaţii infectioase : urinare, pulmonare
 Tratament
 GN cu leziuni minime răspunde foarte bine la
tratamentul cu steroizi şi are un prognostic
excellent.
 Tratament
 Iniţial se administrează 1, 5 mg Prednisolon /kg corp /zi
timp de o lună, apoi
 1mg/kg /zi alterntiv la 2 zile o lună, apoi se reduc treptat
dozele.
 Durata tratamentului este de 2-3 luni.
 Se pot repeta curele, sindromul nefrotic putând recidiva la
intreruperea cortizonului.
 Aproximativ 90% dintre copii şi 50% dintre adulţi intră in
remisiune după 8 săptămâni de la instituirea terapiei cu
steroizi.
 Se pot asocia imunosupresoare (ciclofosfamida
2-3mg/kg/zi, azathioprina2-4mg/kg/zi, ciclosporina,
clorambucil ), la pacienţii care nu răspund la corticoterapie
sau au recăderi frecvente.
 Glomeruloscleroza focală şi
segmentară cu hialinoză
 Sinonime: glomerulonefrita cu hialinoză
segmentară şi focală
Este o afectiune relativ frecventă, insoţită de obicei
de sindrom nefrotic.
Reprezinta 15-20% din cazurile de SN primitiv
Patogeneza
 Perturbarea funcţiei mezangiale cu depunere
mare de complexe imune circulante sau cu
formarea de complexe imune la acest nivel,
captare nespecifică de IgM, urmat de fixare de
complement.
 Depozitele de fibrina si trombocite pe membrana
glomerulara ar explica initierea sclerozei.
Etiologia glomerulosclerozei focale
şi segmentare(GSFS)

 Idiopatică (majoritatea)
 In asociere cu boli sistemice sau
medicamente
 Infecţia cu HIV
 Diabet zaharat
 Boala Fabry
 Boala Charcot – Marie Tooth.
 Etiologia glomerulosclerozei focale şi
segmentare(GSFS)
 Consecinţa hipertensiunii capilare
susţinute:
Oligonefropatii congenitale: oligomeganefronia,
agenezia renală unilaterală,
Pierderi dobândite de nefroni:
Rezectie chirurgicală,
Nefropatii de reflux,
Glomerulonefrite sau nefrite tubulointerstiţiale
 Alte răspunsuri adaptative:
Nefropatia din siclemie,
Obezitate cu sindrom de apnee în somn,
Disautonomia familiala
 Diverse: consumul de heroină
 Morfopatologie
 La microscopia optică apare
scleroza unui numar de de
glomeruli (forma focală) sau a
unei porţiuni din glomeruli
(segmentară)

 In microscopia optica se
evidenţiază depunere de
material hialin iniţial in
mezangiu apoi in periferia unor
glomeruli, ceea ce determină
 obliterarea ghemului capilar şi
coalescenţa cu capsula
Bowman(sinechii).

 Capilare glomerulare sunt

atrofiate cu hipertrofie si
hipercelularitate mezangială.
Celulele endoteliale sunt
atrofiate.
 Tubii prezinta leziuni atrofice
focale.
 Studiile de imunofluorescenta
sunt de obicei negative.
 Glomeruloscleroza focală şi
segmentară cu hialinoză
 GSFS este o potenţială consecinţă pe termen lung a
pierderii de nefroni de orice cauză.
 Se apreciază că este necesară pierderea a 50% din nefroni
pentru ca o GNSF sa se dezvolte.
 debutează cu proteinurie neselectivă, Glomeruloscleroza
focală şi segmentară cu hialinoză
 - evolueaza frecvent cu SN impur
– HTA;
– hematurie,
– IRC
 - absenţa remisiunii spontane/terapeutice,
 - prezintă uneori leziuni tubulare asociate care determină:
aminoacidurie, fosfaturie, glicozurie, piurie sterilă.
 Tratament

 Prednison in cura prelungită, in doză de 1mg/kg/zi, 3-4

luni(Mx 80mg/zi) apoi 0.5 mg/kg/zi alternativ 2 luni , apoi
reducere treptată a dozei 2 luni.
 50% vor prezenta reminsiune la primul episod de sindrom
nefrotic.
 Ciclofosfamida in doza de 2-2.5 mg/kg/zi timp de 10-12
săptămâni.
 Ciclosporina A in doză de 4-5 mg /kg/zi in cazurile steroid
rezistente sau steroid dependente.
 Se mai pot utiliza antiagregante, anticoagulante, chiar
AINS pentru efectul antiproteinuric.
 Inhibitori ai enzimei de conversie sunt recomandaţi pentru
controlul HTA.
 Transplantul renal se complică cu recurenţe ale GSFS pe
rinichiul transplantat la aproximativ 50% din cazuri şi
pierderea grefei la 10% din cazuri.
 Glomerulonefrita membranoasă

 Reprezintă cea mai frecventă cauză de SN

la adult(30-40%), dar este rară la copil.

 Are un vârf de incidenta între 30-50 de ani

şi un raport bărbaţi/ femei de 2:1.
 depozitare de antigeni circulanţi liberi pe
membrana bazală glomerulară
(atg“plantat“).
 Sunt implicaţi şi antigeni „nonrenali” cum
ar fi : Atg HBs, AND, Atg
carcinoembrionar, insulina, etc
 Etiologia
 Idiopatica, primitivă(majoritatea)
 In asociere cu:
 Infectii:
– Hepatita B si C
– Sifilis secundar si congenital
– Malarie
– Schistosomiaza, filarioza
– Lepra
– Boala hidatică
– Endocardita enterococica
 Boli sistemice cu perturbarea imunităţii:
– LES, poliartrita reumatoida, sindrom
Sjögren,tiroidita Hashimoto
– Tireotoxicoza, ciroza bliara primitiva,
spondilita anchilozanta,
– Dermatita herpetiforma, pemfigus bulos,
miastenia gravis
 Tumori:
– carcinoame pulmonare, colon, sân, col uterin,
rinichi, ovar,
– boala Hodgkin, sarcoame, leucemii, limfoame
 Medicamente: săruri de aur, penicilamina,
captopril, diclofenac, alte AINS, probenecid, litiu
 Boli sistemice:
– diabet zaharat, siclemie, boala Crohn, sindrom Guillain –
Barré, Boala Weber - Christian
 In sarcină
 In transplantul renal
Morfopatologie
 Macroscopic initial rinichii
prezintă nefromegalie.
 In microscopia optică apare
ingroşarea difuză a peretelui
capilar, fără proliferare
celulară.
 In evoluţie peretele capilarului
glomerular se ingroaşă şi
astupă lumenul capiar, iar
glomerulul are un aspect
„rigid“.
 Microscopia electronică
evidenţiază depozite
electronodense initial
subepitelial, apoi
intramembranos,
corespunzatoare depozitelor
de Ig.
 In imunoflorescenţă
 se remarcă
depozite granulare
sau pseudolineare
de IgG şi C3, mai
rar alte tipuri de
Ig, precum şi
componente ale
complementului la
nivelul membranei
bazale.
 Particularitati clinico-biologice

 80-95% din bolnavi au peste 30 ani.

 Clinic afecţiunea se prezintă cel mai adesea ca SN impur.
– Complexele imune circulante (CIC) sunt crescute la unii
bolnavi.
– Proteinuria este neselectivă/ rar selectivă.
– Hematuria este microscopică, cu testul dismorfismului
celular este pozitiv.
– Probe functionale renale sunt diminuate după mai mulţi
ani de evoluţie.
– Se vor cauta factorul reumatoid, Anticorpii antinucleari,
Ag HBs, crioglobulinele.
 Evoluţia este lent progresivă spre IRC.
 ¼ din bolnavi pot prezenta remisiuni spontane
Glomerulonefrita proliferativ mezangială

 Este o glomerulopatie de natură

imună in care principala leziune este
proliferarea mezangială, fără leziuni
ale membranei bazale glomerulare.
 Sunt de asemenea prezente
depozite proteice variate in
mezangiu: IgA şi C3(boala Berger),
IgM şi C3
Nefropatia cu Ig A (boala Berger)
 este considerată de unii autori cea mai comună
glomerulopatie din lume şi apare in 10-40% din
toate cazurile de glomerulonefrită.
 Boala este mai frecventă in sudul Europei şi in
Asia, fiind raportate cazuri de agregare
familială.Cele mai multe cazuri sunt idiopatice.
 Anomaliile renale şi serologice din nefropatia cu
Ig A sunt similare cu cele din purpura Henoch-
Schonlein şi cei mai mulţi dintre autori le
consideră ca fiind un spectru al aceleaşi boli.
Particularităţi clinico – biologice

 1/3 prezintă debut acut cu o hematurie macroscopică

recidivantă, la 24-48 ore după o infecţie respiratorie,
digestivă sau după un efort fizic intens.
 A mai fost denumită „nefrita de tranşee“, fiind descrisă la
soldaţii din primul război mondial.
 Intre pusee prezintă o hematurie microscopică, iar
proteinuria este redusă.
 In 20-30% din cazuri hematuria este insoţită de HTA.
 Un alt tablou clinic sugestiv este de hematurie şi dureri
lombare bilaterale.
 Biologic prezintă un sindrom inflamator cu creşterea VSH,
a fibrinogenului, a proteinei C reactive.
 Specific Ig A este crescută in ser, alături de complexele
immune circulante(CIC) .
 Complementul seric este de asemenea activat.
 Morfopatologie
 Microscopie optică:
proliferare şi
hipercelularitare
mezangială difuză.
 Microscopie electronică:
depozite fin granulare,
electronodense in
mezangiu
 Imunoflorescenţa:
depozite de IgA in
mezangiu difuz, uneori C3
este observat in ariile cu
depozite imune
 GN cu IgA
 IgA Nephropathy is a
relatively common kidney
disease.
 It is a disease that affects the
filters, or glomeruli, of the
kidneys. I
 gA is characterized by the
hematuria it causes, which
just means blood in the
urine. This blood may be
visible to the naked eye or
only seen under a
microscope. Over time this
disease can damage the n this disease, a defective form of IgA gets
kidney’s ability to clean the bound to another IgA molecule instead of
blood properly. Most people
with this disease lose kidney an infection. This forms an immune
function very slowly, or not at complex. This immune complex can
all. become stuck in the kidney. Here it
activates the immune system just like it
would if it were fighting off infection.
The IgA deposits have activated the immune system and damaged the vessel wall.
Therefore, red blood cells (and protein, the tiny yellow dots) are spilling out the bottom of

the vessel and into the urine

 Evoluţia este de obicei cu episoade de hematurie
recidivantă, spre IRC in câţiva ani;
 5% evoluează spre vindecare, iar
 1/3 spre remisiune clinică fără dispariţia IgA la
puncţia biopsie renală.
Tratamentul
 In boala acută: glucocorticoizi, agenţi citotoxici,
anticoagulante.
 In cazurile cu CIC crescute se poate recomanda
plasmafereza.
 In glomerulonefrita cronica cu HTA se indică
hipotensoare de tip inhibitori al enzimei de
conversie sau blocante al canalelor de calciu.
 Asociat se va face şi tratamentul infecţiilor.
 Glomerulonefrita mezangiocapilara

 Sinonime: GN membrano- proliferativă,

GN hipocomplementară, GN mezangio-
proliferativă, GN lobulară.
 Glomerulonefrita mezangiocapilară
reprezintă un tip de GNC caracterizată prin
proliferare mezangială şi ingroşare
variabilă a pereţilor capilari, asociată
adesea cu scăderea complementului seric.
 Clasificarea GNMP
 tip I –cu depozite subendoteliale,
 tip II- cu depozite dense.
 tip III – alte variante.
 Morfopatologia
 Se caracterizează prin
extensia circumferenţială a
celulelor mezangiale spre
peretele capilar.
 Tip I: in MO peretele capilar
apare cu dublu contur,
aspectul denumit „linie de
tramvai“ , la care se poate
adăuga scleroza focala
şi/sau semilune(crescent)
membrana bazală este
intactă.
 In ME se evidenţiază
depozite endoteliale si
intramembranoase.
 In imunoflorescenţă:
depozite de C3 granulare,
IgG, IgA, properdină,
activarea complementului
seric pe cale alternă.
Morfopatologia

 Tip II : in microscopia
optică se observă
proliferarea celulelor
mezangiale,
ingrosarea peretelui
capilar „boala
depozitelor dense -
humps“ , la care se
pot adăuga
crescenturi.
 In imunoflorescenţă se
evidenţiază C3
depozitat uniform,
granular.
 GNC mezangiocapilara tipII
 In microscopia
electronică apar
depozite
electronodense
intramembranoase
şi podocite
agglutinate.
 Morfopatologia

 TipIII (Burkholder) prezintă:

depozite epimembranoase, separate
de pereţii membranei bazale, rupturi
alternând cu dedublarea membranei
bazale ca in tip I.
GNMP / ME
GNMP /IF
 Cauze de GNMP

 primitiva
 secundară:
– Lupus eritematos diseminat,
– crioglobulinemie,
– Hepatita cronică cu virus B
– drepanocitoza, sclerodermia,
– sarcoidoza,
– endocardita,
– nefrita de shunt.
 Particularitati clinico-evolutive

 Evolutie ca SN impur in 50-60% din cazuri.

 Cele 3 tipuri nu se pot deosebi din punct de vedere clinic şi
evolutiv.
 Prezintă proteinurie neselectiva şi hematurie microscopică
 Biologic
– complementul seric este scăzut persistent peste 3-8
săptămâni, ceea ce diferenţiază această formă de
glomerulonefritele mezangiocapilare secundare.
 Fracţiunea C3 a complementului este scăzută şi în formale
secundare din ciroza hepatică , gamapatia monoclonală,
leucemii .
 VSH este normală.
 Este prezentă anemie moderată cu aspect microangiopatic.
 Evolutie

 Evoluţia se face către IRC in 6luni

pâna la de 20ani.
 Tratamentul este simptomatic
pentru hipertensiune, proteinurie,
infecţii;
 Se poate incerca corticoterapie, dar
rezultarele obţinute nu au dat
satisfacţie.
 Glomerulonefritele secundare
Nefropatia diabetică
 Este o complicatie importantă pe termen lung a diabetului
zaharat(DZ), fiind complicaţia microvasculară cea mai
importantă.

 Nefropatia diabetică(ND) se defineşte clinic prin prezenţa unei

proteinurii şi scăderea progresivă a funcţiei renale.

 Apare atât in DZ tip 1, insulinodependent în 30-40% din cazuri

cât şi in DZ de tip 2 în 20-30% dintre cazuri.
 Este considerată o manifestare a microangiopatiei diabetice,
care apare pe un teren predispus genetic.In general se
manifestă după 10-15 ani de evoluţie a diabetului

 Are trăsături clinice şi morfologice similare în cele doua tipuri de

diabet.
 In SUA, Europa şi Japonia este cea mai frecventă cauză de IRC
in stadii avansate.In America de Nord 40% dintre pacienţii la
care se iniţiază dializa sunt diabetici.
 Morfopatologie
 Afectarea glomerulară
caracteristică este
glomeruloscleroza,datorită
îngroşării membranei
bazale glomerulare şi
expansiunii mezangiului
precum şi a matricei
extracelulare mezangiale.

 Macroscopic rinichii sunt

măriţi de volum in stadiile
incipiente şi au volum
pseudo- normal până in
stadiile terminale ale bolii.
Glomeruloscleroza nodulară
(forma Kiemmelstiel- Wilson)
 se caracterizează prin
nodulii situaţi la periferia
glomerulilor, PAS pozitivi,
acelulari in zona centrală şi
cu celule mezangiale
dispuse la periferie.
 In microscopia optică
apare ingroşarea
membranei bazale
glomerulare nespecifică,
aglutinare de podocite,
proliferarea matricei
mezangiale.
 Fiziopatologie

 Hipertensiunea glomerulară şi hiperfiltrarea sunt

cele mai timpurii anomalii renale ce apar in diabet
şi stau la baza nefropatiei diabetice.
 La aceşti factori se adaugă hipertensiunea
arterială, care contribuie la creşterea matricei
glomerulare, alături de alţi factori cum ar fi :
– produşii rezultaţi din glicozilarea neenzimatică a
proteinelor,
– anumiţi factori de creştere (factorul de creştere insulin-
like, angiotensina II),
– acumularea sobitolului intracelular,
– anumite citokine,
– hiperlipidemia etc.
 Fiziopatologie
 Hipertensiunea glomerulară susţinută
provoacă
– îngroşarea membranei bazale glomerulare,
– creşterea producţiei matricei glomerulare şi
– apariţia glomerulosclerozei diabetice cu
alterarea funcţiei barierei glomerulare.
 Factorii hemodinamici(HTA) rămân
factorii cei mai importanţi pentru
progresiunea nefropatiei;
Stadializarea Nefropatiei diabetice
 1.Stadiul initial asimptomatic

 2.Nefropatia diabetică in stadiul clinic

manifest
– A.Normoalbuminuric
– B.Microalbuminuric
– C.Proteinuric: s. Nefritic, nefrotic
– D.Stadiul de IRC
 1.Stadiul initial asimptomatic
 In acest stadiu există hiperfuncţie/ hiperfiltrare si
hipertrofie glomerulară.
 Morfopatologie.
– Macroscopic apare nefromegalie bilaterală, prin
hipertrofie şi hiperplazie precoce glomerulară, care
persistă şi după instalarea manifestărilor clinice.
– Microscopic: apare „dilatarea “ glomerulară, cu
membrana bazală normală.
– Funcţional:cleareance la creatinină este crescut(pînă la
160ml/min), fluxul plasmatic renal crescut, proteinuria
este absentă.
 Este un stadiu reversibil clinic in 50% din cazuri
prin insulunoterapie şi echilibrare metabolică.
 2.Nefropatia diabetică
in stadiul clinic manifest
 A.Stadiul normoalbuminuric.
– In acest stadiu rata filtrării glomerulare
este incă crescută cu 20- 40%, dar
hiperfiltrarea şi fracţia filtrată tind să
scadă.
– Albuminuria este sub 20 μg/ ml sau sub
30mg/ 24h.
B. Stadiul cu microalbuuminurie
(ND incipientă)
– Microalbuminuria este pattern-ul iniţial al
afectării glomerulare in glomeruloscleroza
diabetică.
– 30-300mg/24h- se detecteaza prin met
specifice
– In DZ tip 1 cu evoluţie de peste 10 ani
microalbuminuria semnifică apariţia ND
incipiente.
– Microalbumnuria mai poate apare şi in alte
afectari vasculare, cum ar fi in hipertensiunea
arterială.
– In această faza tratamentul de echilibrare
metabolică şi medicaţia renoprotectivă pot
încetini evoluţia bolii
 C. Stadiul manifest al
glomerulosclerozei diabetice
 Clinic se caracterizează prin proteinurie
de peste 0,5-1g/24h, până la proteinurie
de rang nefrotic şi posibil hipertensiune
arterială asociată.
 Pe măsura progresiunii bolii proteinuria
devine mixtă glomerulară şi tubulară,
neselectivă.
 Rinichi sunt mari, cu leziuni de
glomeruloscleroză difuză sau nodulară.
 Filtrarea glomerulară incepe să scadă, fiind
pseudonormală.
D. Stadiul de IRC

 Clinic sunt prezente semnele insuficienţei

renale, proteinuria este in scădere, HTA
este visceralizată.
 ! ! Toti pacientii care au glomeruloscleroză
diabetică au şi retinopatie diabetică, un alt
semn de afectare microangiopatică
 In stadiul de IRC există tendinţa la
hipoglicemie.
 Există frecvent infecţii urinare asociate.
 Tratamentul

 Are ca scop întârzierea progresiunii nefropatiei

prin controlul glicemiei.
 Controlul glicemiei, cu menţinerea
hemoglobinei glicozilate(HbA1c) sub 6,5% a
redus cu 39% riscul de apariţie a
microalbuminuriei.
 Nu există tratament specific pentru leziunile
glomerulare.
 Se are in vedere efectuarea de teste-screening
pentru depistarea microalbuminuriei(testul Micral
sau radioimunotestul pentru albumină) şi
screening pentru depistarea retinopatiei
proliferative(examenul fundului de ochi ).
 Controlul HTA
 Inhibitorii enzimei de conversie sunt medicamentele
preferate deoarece
– scad valorile tensionale, scăzând in acest fel şi hiperfiltrarea
glomerulară prin inhibarea acţiunii angiotensinei II asupra
microcirculaţiei renale, asupra creşterii celulare şi asupra
producţiei matriceale.
– Efectul antiproteinuric (renoprotector) al inhibitorilor enzimei
de conversie este mărit de restricţia sodică şi de administrarea
concomitentă a unui diuretic sau a unui blocant de calciu non-
dihidropiridinic.
– Unele studii au arătat la pacienţii cu diabet zaharat tip 2
că tratamentul combinat cu lisinopril şi candesartan este
mai eficient decât orice altă combinaţie in reducerea
proteinuriei şi HTA:
 Actualmente sunt cunoscute rezultatele benefice ai
antagoniştilor receptorilor Angiotensinei II(valsartan,
telmesartan, candesartan ) asupra glomerulosclerozei
diabetice.
 Beta- blocanţii pot fi de asemenea benefici in tratamentul
ND. Studii din USA au demonstrat efectul similar al beta-
blocanţilor si inhibitorilor enzimei de conversie in reducerea
micro- şi macroproteinuriei.
 Blocanţii canalelor de calciu sunt folosiţi adesea pentru
controlul HTA, având şi efect renoprotectiv.
– Cei din clasa nondihidropiridinelor( diltiazem, verapamil) pot
reduce proteinuria şi imbunătăţi selectivitatea membranei
glomerulare la pacientii cu nefropatie prin DZ tip 2.
 Restricţia aportului de proteine se face la pacienţii
normoalbuminurici la 0,8g proteine /Kg corp/ zi precum şi
la pacienţii cu ND confirmată, fără insuficienţă renală, ceea
ce reduce şi aportul de fosfaţi.
 Tratamentul dislipidemiilor se poate face cu fibraţi şi
statine.
– O metaanaliză a arătat efectul antiproteinuric şi de prezervare
glomerulară a statinelor in ND şi IRC.
 Tratamentul de substituţie a funcţiei renale se poate
face cu dializă
 Nefrita lupica
 Reprezintă tabloul clasic al glomerulonefritelor cu
complexe imune.

 Afectează de obicei femeile tinere, 90% din

pacienţi sunt femei in decada a IIIa de viaţă.

 Bolnavii cu LES pot dezvolta orice tip de sindrom

glomerular.
 Nefrita lupica
 Este prezenta la
 90% din cazurile
de LES
Poate imbraca orice
forma
histopatologica
Caracteristic este
ingrosarea anselor
capilare tip ”wire
loop”
Nefropatie Lupica forma difuz
proliferativa
 Aspecte clinice
 2/3 dintre bolnavi prezintă sindrom
nefrotic: proteinurie de rang nefrotic,
cu HTA şi o limitare variabilă a
funcţiei renale.
 In cazurile severe este prezent
sedimentul urinar telescopat: cu
eritrocite dismorfice, leucocite,
cilindri hialini şi granuloşi ,
considerat tipic pt boala
Clasa
Tipul nefritei Caracteristic i morfologice
OMS
Aspect normal Glomeruli optic normali in MO, uneori
I depozite f. fine in ME sau IF
GN proliferativ- MO : matrice mezangială crescută cu
II mezangială hipercelularitate
ME: depozite Ig+ C
GN segmentală şi MO: hipercelularitate mezangială difuză,
focală proliferare sementală şi focală, necroză
III segmentară, trombi hialini
ME: depozite Ig+ C
IV GN proliferativă MO: hipercelularitate extensivă a celulelor
difuză(> 50%) mezangiale, endoteliale, pereţi capilari
îngroşaţi cu aspect de“wire loops“, PMN
intra- şi extraluminal.
IF: depozite granulare mari de Ig(IgG>
IgM>IgA) şi complement, in special
subendotelial, depozite de fibrină in spaţiul
urinar
ME: depozite electronodense
subendotelial, epi-, intramembramoase şi
mezangiale
GN membranoasă MO: hipercelularitate mezangială, depozite
extramembranoase, cu ingroşare difuză
V regulată a pereţilor capilari
Se descriu 4 tipuri in funcţie de leziunile
proliferative asociate
Scleroză glomerulară MO: scleroza glomerulară difuză sau
VI focală, fară leziuni proliferative asociate
moins 4 critères doivent être présents chez un patient pour que le
diagnostic puisse être établi
Glomerul normal MO
LES Sd Antifosfolipidic
 tromboze vasculare
recurente
 evenementele trombotice
si morbiditatea in special
in cursul sarcinii
 afectare glomerulara
trombotica
microangiopatica,
 anemie hemolitica,
 trombocitopenie,
 valvulopatii,
 afectarea SNC in contextul
existentei Ac
antifosfolipidici
GN cu semiluna

Periodic acid silver methanamine

stain.
 Table 1: The 2003 International Society of Nephrology and
International Pathology Society Classification of lupus nephritis

 Class I: Minimal mesangial lupus

glomerulonephritis (LGN)
 Class II: Mesangial proliferative LGN
 Class III: Focal LGN (< 50% glomeruli)
 Class IV: Diffuse LGN (> 50% glomeruli)
– Class IV-S: Predominantly segmental
– Class IV-G: Predominantly global
 Class V: Membranous LGN
 Class VI: Advanced sclerotic LGN (> 90%
sclerotic glomeruli)
 Why are these classes
important?
 There are several treatment choices for people with lupus
nephritis. Some of these treatment options are considered
“aggressive.” They also have side effects which may not be
appropriate for individuals with certain forms of lupus nephritis.
The classes were based on several factors that help doctors
discuss the best treatment options and outlook for people with
lupus nephritis.
 Class I: Mild disease with small amount of inflammation
 Class II: Still fairly mild disease but more Inflammation than Class
I
 Class III : Moderate degree of Inflammation with less than 50% of
the filtering units (glomeruli) affected
 Class IV : Severe degree of Inflammation with greater than 50%
of glomeruli
– Class IV-S: Of the affected filtering unit, less than ½ of it is affected by
Inflammation
– Class IV-G: Of the affected filtering unit, most of it is affected by
inflammation
 Class V: Most of Inflammation is confined to the outer layer
surrounding the glomeruli
 Class VI : Most of the glomeruli show scarring
 Nefrita lupica
 se clasifica in sase grade (OMS) in functie de
leziunile histologice:
 gradul I - fara modificari histologice in
microscopia optica (depozite imune la
fluorescenta);
 gradul II- modificari proliferative limitate la
mezangiu;
 gradul III- modificari proliferative focale (in 10-
50% din glomeruli);
 gradul IV- glomerulonefrita difuz proliferativa in
peste 50% din glomeruli;
 gradul V- leziuni predominant membranoase cu
grade variabile de proliferare;
 gradul VI- glomeruloscleroza
 Studii biopsice iterate au evidenţiat
fenomenul transformării histologice a
tipurilor de nefopatie din LES (10-45 %
din cazuri), astfel că o formă histologică
poate evolua spre o altă clasă, mai
frecvent
– din clasa a IIa sau a IIIa spre clasa a IVa, dar
şi posibilitatea regresiunii leziunilor
renale sub tratament.
Leziuni de nefrita tubulointerstitiala
 Tratament
 The treatment of lupus can be complex,
and should always involve specialists for
each affected body system.
 Doctors use a combination of approaches
to try to reduce the symptoms of the
disease without causing negative side
effects from the treatment. The goal of the
treatment is to reduce the swelling to
protect organs from damage without
harming the immune system and allowing
other infections to spread.
 Tratament
 Este individualizat în raport cu forma
clinică.
 Regimul igienodietetic este in funcţie de
reducerea funcţiei renală şi de
manifestările clinice.
 Raţia de proteine se recomandă in raport
cu disfuncţia renală şi proteinuria.
 Aportul caloric este de 25 kcal/zi, iar
regimul este hiposodat, mai ales in caz de
hipertensiune arterială asociată.
Exact treatment depends on:
 The type of blood vessel lesions

 The severity of the disease

 How many organ systems are
affected
 Treatment options may include a combination of some of
the following:
Corticosteroids
 prednisone, methyl prednisone, or Medrol® is provided to reduce
Inflammation and slow down the autoimmune response in vasculitis.
 Administration for the treatment of lupus disease.
– How do they work? Corticosteroids block the production of substances that
trigger allergic and inflammatory actions in the immune system.

– How is it given? Can be given either by mouth 1-l,5mg/kg/day or supplied

intravenously (IV) . 0,5-2 mg/Kgc/zi sau parenteral,
Metilprednisolon 1g iv/zi 3 zile urmat de 0,5-1
mg/Kgc/zi per os;
– CI in GN lupică cu IRC
– What are the possible side effects? This class of medication is very effective
and usually necessary to control active disease symptoms. There are several
side effects. It is important to make sure patients are taking the lowest doses
possible to keep their disease in control. Some of these side effects include:
 High blood pressure
 High blood sugar (diabetes)
 Osteoporosis
 Weight gain
 Stretch marks
 Cataracts
 Severe mood swings/psychosis (more common in young children)
 Infections (from weakening of the immune system)
 Hydroxychloroquine (Plaquenil®)

– How does it work? A drug that helps reduce inflamation

The way this medicine works is not entirely clear. It is a medicine which has
historically been used to treat malaria but has been found to have effects on
cells of the immune system responsible for causing swelling.
– This medicineis as a DMARD. This stands for Disease-Modifying Anti-Rheumatic
Drugs. It has been shown to be an important medicine in maintaining remission
and treating lupus symptoms outside of lupus nephritis.

– However, it may not be enough if used alone for the treatment of advanced
forms of lupus nephritis.

– How is it given?
– What are the possible side effects? This medication in general is well-
tolerated but there are several possible side effects.
 Vision problems: It is important for patients taking this medication to undergo yearly
eye exams
 Severe anemia (low blood count): Individuals should be tested for a condition called
G-6-PD deficiency before starting this medicine. If a person with this condition takes this
medicine, it can cause a reaction that results in a massive breakdown of red blood cells.
 GI: abdominal cramps and/or diarrhea
 Liver problems: Rare: liver function tests at least twice a year
 Immunosuppressive Drugs:
 cyclophosphamide,
 cyclosporine,
 tacrolimus,
 azathioprine,
 mycophenolate mofetil
 Rituximab
 Drugs that reduce the immune system's tendency
to attack itself.
 These drugs are typically reserved for individuals
with lupus and severe organ involvement.
 !!!!! Lupus that involves the kidney, brain, or
significant arthritis may require this drug.
 Cyclophosphamide
 Cyclophosphamide reduces the ability of the immune system to
induce inflammation . It is considered a type of chemotherapy.
 How is it given? It can be given by mouth as a pill daily for
several months or by once or twice monthly for 3-6 months.
There is good data to support that it is just as effective if given by
mouth as by IV. If given orally however, the overall exposure to
this medicine is much greater. Therefore it could possibly be
associated with more side effects.
 What are the possible side effects?
 Leucopenie
 Low blood count
 Low platelets (needed to help stop and prevent bleeding)
 Cistita hemoragica
 Serious Infections
 Increased risk of cancer in the future
 Medicatie Imunoreglatoare
 Cyclosporine/tacrolimus (Gengraf®, Sandimmune®,
Prograf®)
– How does it work? These drugs block the effect of T-cells
which are an important type of white blood cell in the immune
system.
– How is it given? It is given orally as a pill or liquid
– What are the possible side effects?
 Having too few white blood cells-important to fight infections
 Low blood count
 Nervous system: Some individuals can experience headaches,
tingling or numbness in the fingers or toes. In severe cases,
seizures can occur if there is too much medicine in the body. All of
these symptoms should be reported immediately to the doctor.
 Dental: Some individuals may notice swelling of the gums. This
may be more common in people who are taking a specific type of
blood pressure medicine called a calcium channel blocker at the
same time.
 Hair growth: This medicine can cause excessive hair growth on
different parts of the body
 Alte imunosupresoare
 Azathioprine/mycophenolate mofetil [MMF]
(Imuran®, Cellcept®, Myfortic®)
– How does it work? These drugs weaken the
production of white blood cell in the immune system.
– How is it given? It is given orally as a pill or liquid
– What are the possible side effects?
 Having too few white blood cells-important to fight
infections
 Low blood count
 GI upset: mostly with MMF (diarrhea and stomach cramps)
 Birth Defects: MMF taken during pregnancy may cause
some birth defects. Azathioprine on the other hand is
relatively safe in pregnancy
 Infections
 Rituximab (Rituxan®)
– How does it work? This drug blocks the
production of B-cells which are important type
of white blood cell of the immune system.
– How is it given? It is given through an IV
– What are the possible side effects? This
treatment has only been around for about 10
years now and so there is little information
about long-term effects.
 Anaphylaxis: This is a severe allergic reaction that
may happen at the time of infusion
 Severe infection


 Evolutie şi prognostic
 GN mezangială şi proliferativă focală au o
evoluţie favorabilă, rar ajung la IRC.
 GN membranoasă evoluează mai lent,
prezintând o rată de supravieţuire la 5 ani
de 90%.
 Leziunile cu necroză fibrinoidă sau cu
semilune extensive evoluează rapid
spre IRC
 Sarcina exacerbează nefropatia lupică,
1/3 prezintă nasteri premature, 1/3 dintre
pacientele cu LES au avorturi recurente.
Leziunile specifice indicatoare ale activităţii
bolii şi a eventualei reversibilităţi sunt:

– proliferarea endocapilară,
– cariorexis nuclear,
– prezenţa semilunelor,
– necroze fibrinoide,
– aspectul „wire loops“,
– infiltratul cu celule mononucleare,
– trombii hialini
 Purpura Schönlein-Henoch

 Este o vasculită a vaselor mici cu depozite

imune, predominant de IgA.
 Boala este benignă autolimitată şi
asociază:
– Rash cutanat(purpura)
– Artralgii
– Simptome gastro-intestinale: dureri
abdominale, hemoragie digestivă
– Afectare renală
 hematurie micro- sau macroscopică;
 proteinurie : ½ din bolnavi au sindrom nefrotic.
 Morfopatologie

 Leziuniglomerilare de tip proliferativ

mezangial, asociind in unele cazuri
semilune.
 In imunoflorescenţă : depozite de
IgA, mai puţin de Ig, IgM.
 Patogeneza
 este o boală a complexelor
imune.
 Prezenta anticorpilor legaţi de
antigene cu care formează
complexe imune(CI) in peretele
vascular
 Purpura Schönlein-Henoch
 Evoluţie50% din pacienţi pot
dezvolta HTA persistentă, dar există
şi remisiuni spontane.

 Terapia se face cu prednison/

citotoxice/ plasmafereză
 Amiloidoza renală
 Amiloidoza defineşte o varietate de
afecţiuni infiltrative cronice, caracterizate
prin depunerea extracelulară de proteine
fibrilare insolubile (amiloid) cu morfologie
şi proprietăţi caracteristice.

 Depunerea de amiloid poate fi focală,

localizată sau sistemică, cu predilecţie
in peretele vaselor şi în ţesutul
conjunctiv
Amiloidoza renala coloratie Congo
 Amiloidul este o proteină
fibrilară, cu structură plicaturată
in cristalografia cu raze X.
Depozitele de amiloid sunt
identificate după birefringenţa
verde-măr in microscopia cu
lumină polarizată după colorare
cu roşu de Congo sau in
microscopia electronică
 Morfologic
 amiloidul este format dintr-o componentă fibrilară
majoră(95%) şi componentul P, identic fizico-
chimic la toate tipurile de amiloid.
 In amiloidoza primară componenta fibrilară
AL este alcătuită din lanţuri uşoare de
paraproteine.
 In amiloidoza secundară tip AA,
componentul AA este o proteină non-
imunoglobulinică, care provine din
degradarea unei proteine precursoare
normale a plasmei numită SAA(serum
amiloid).
 Depunerea de amiloid(Aβ) in ţesutul nervos
central determină boala Alzheimer, care afectează
peste 12 milioane de oameni

 Clasic amiloidoza se clasifică in

– amiloidoza primară (AL) şi
– secundară(AA), adică asociată unor maladii
cronice precum:
 mielomul multiplu,
 boli supurative cronice(osteomielita, tbc,
lepra, bronşiectazii)
 boli inflamatorii cronice (poliartrita
reumatoidă, spondilita anchilozantă,
artropatia psoriazică, sindromul Sjőgren,
boli inflamatorii intestinale, sclerodermia),
 neoplazii, etc.
 Actualmente amiloidoza se clasifică in
funcţie de componentul molecular major:
Aβ, AprP, AL, AA, Afib , etc
 Afectarea renală se intâlneşte relativ
frecvent in amiloidoza primară(AL), in
amiloidoza asociată cu mielomul multiplu,
in anumite forme de amiloidoză eredo-
familială şi in special in febra
mediteraneană familială.
 Clinic

 Amiloidoza apare cu frecventa mai

mare la sexul masculin.
 Vârsta medie este de peste 60 de
ani.
 Remarcabila diversitate in
distribuţie a amiloidului la nivelul
organelor interne, face boala
dificil de recunoscut clinic.
 Proteinele specifice se depun mai
frecvent in „organele ţintă“ :
– beta2- microglobulina in articulaţii
– fibrinogenul cu lanţ A-alfa in rinichi şi
– un alt tip de proteină fibrilară in nervii
periferici
 O pătrime din bolnavi prezintă afectarea
unui singur organ, care stabileşte
prognosticul.
 Tabloul clinic
 cel mai sugestiv pentru afectarea renală este
prezenţa unei proteinurii, care poate fi de rang
nefrotic, la care se asociază alte manifestări,
sugerând afectarea multiorganică. Semnul
dominant renal este edemul.
 Sindromul nefrotic apare de obicei in faze mai
avansate de boală. Insuficienţa cardiacă, expresie
a cardiomiopatiei infiltratice amiloidozice se
regăseşte in 20% din cazurile de amiloidoză
primară.
 Splenomegalia si hepatomegalia se intâlnesc
mai rar, cu incidenţă egală intre amiloidoza
primară şi secundară
 Sedimentul urinar
 este de obicei sărac,
 proteinurie intre 0,5-20g/zi,
 cu cilindri hialini şi granuloşi, dar
uneori sunt prezente
 hematuria microscopică şi
 semne de reducere a funcţiei
renale.
 Funcţia renală este afectată la
50% dintre pacienţi
 Investigaţiile neinvazive
– care pot sugera diagnosticul sunt:
– electroforeza,
– imunoelectroforeza (paraproteina
monoclonala sugestivă)
 Punctia biopsie evidenţiază amiloidul,
colorat roz cu hematoxilină-eozină.
 Diagnostic pozitiv
 Suspiciunea clinică se pune in prezenţa
unei afectări pluriorganice, cel mai
frecvent fiind afectat rinichiul(50%),
cordul(40%), sistemul nervos periferic,
ficatul (16%) si se confirma prin biopsie
– Renala
– Rectala
– gingivala
 In amiloidozele secundare există semnele
bolii de bază şi afectarea renală de tip
nefrotic sau proteinurie de diverse grade.
 Tratamentul
 se face pentru boala de bază,
 in amiloidoza primară s-a incercat tratament cu
melphalan, prednison şi colchicină.
 Reducerea clonei amiloido genetice prin
chimioterapie imbunătăţeste funcţia organelor
afectate. Rata de răspuns este de 20%.
 Sunt studii care arată că tratamentul cu statine
poate preveni boala Alzheimer, probabil
modulând abilitatea anumitor enzime de a
secreta precursori ai amiloidului.
 S-au incercat şi terapii de imunizare impotriva
proteinelor fibrilare.