UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

BOLILE GLOMERULARE

DEFINIȚIE
 etiologie multiplă (predominant prin mecanisme imune)
 bolile glomerulare primare – glomerulii reprezintă site-ul inițial al leziunii
 bolile glomerulare secundare – afecțiuni sistemice / metabolice / ereditare care pot determina
afectare glomerulară secundară
 HP – alterări ale MBG, depozite de substanță străină, hialino-scleroză etc.
 clinic-biologic – sindrom nefritic / nefrotic / rapid progresiv etc.
 diagnostic – PBR necesară în majoritatea cazurilor

CLASIFICARE
BOLI GLOMERULARE PRIMARE
• Leziuni endocapilare:
• glomerulonefritele difuz acute (GNDA)
• glomerulonefritele membrano-proliferative (GNMP)
• Leziuni mezangiale:
• nefropatia cu Ig A
• Leziuni extracapilare:
• glomerulonefritele rapid progresive (GNRP)
• Leziuni la nivel podocitar / MBG / reducere de nefroni:
• glomerulopatia cu leziuni minime (GLM)
• glomerulopatia membranoasă (GM)
• glomeruloscleroza focală și segmentară (GSFS)

BOLI GLOMERULARE SECUNDARE UNOR AFECȚIUNI SISTEMICE

 Nefrita lupică
 Nefropatia diabetică

1
  Amiloidoza
 Sindrom Goodpasture
 Poliangeită microscopică
 Purpura Henoch-Schönlein
 Microangiopatia trombotică

BOLI GLOMERULARE SECUNDARE UNOR BOLI EREDITARE

 Sindrom Alport
 Boala Fabry

2
TRATAMENT – INDICAȚII GENERALE
 Edemul
 HTA
 Dislipidemia
 Statusul hipercoagulabil
 Proteinuria / hipoproteinemia
 Progresia injuriei renale
 Afectarea endocrinologică
 Dezechilibrul hidro-electrolitic
 Susceptibilitatea la infecții / imunodeficiență

 Edemul (în special din sindromul nefrotic)

 Ușor
Restricție sodată (3-4 g/zi)
Ciorapi compresivi
Diuretice tiazidice - Hidroclorotiazidă 12,5-50 mg/zi (pentru RFG > 50 mL/min)
Diuretice de ansă - Furosemid 40-80 mg/zi (pentru RFG < 50 mL/min)

3
  Moderat
Restricție sodată (3-4 g/zi)
Diuretice de ansă – Furosemid 160-480 mg/zi sau Bumetanidă 1-2 mg/zi sau Torsemidă 40-160 mg/zi
Diuretice antialdosteronice – Spironolactona 25 mg de 2 sau 4 ori/zi sau Eplerenonă 25-50 mg/zi sau
Finerenonă 5-15 mg/zi ATENȚIE!!! RFG < 30 mL/min; hiperpotasemie
 Sever
Restricție sodată (3-4 g/zi)
Diuretice de ansă - Furosemid 160-480 mg/zi (oral sau iv) + Metolazonă 2,5-10 mg/zi (diuretic tiazidic-
like) ATENȚIE!!! Risc crescut de deshidratare, dezechilibre electrolitice
Diuretice antialdosteronice – Amilorid 5-10 mg/zi
 Refractar
Diuretice de ansă – injectomat cu Furosemid 20 mg/oră sau Bumetanidă 1 mg/oră
Ultrafiltrare veno-venoasă continuă folosind dializor high-flux

 HTA
 Obiective
TAs = 120-130 mmHg și Tad = 70-80 mmHg
 Medicamente
IECA sau BRA !!! ATENȚIE!!! hiperpotasemie
Restricție sodată + diuretice tiazidice / de ansă / antialdosteronice
Blocante ale canalelor de calciu

4
  Status hipercoagulabil
 Tratament profilactic – pentru pacienți cu proteinurie și hipoalbuminemie marcată (risc
crescut de evenimente trombo-embolice)
Anticoagulare pe termen lung cu warfarină sau pe termen scurt cu heparine cu greutate moleculară mică
!!! ATENȚIE pacienți cu IRC (ajustarea dozelor)
American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society
(AHA/ACC/HRS) – warfarină pentru toate stadiile de BCR
Ghidurile canadiene – warfarină în stadiul 4
Ghidurile europene – nu oferă informații specifice

 risc crescut de hemoragie în primele 30-90 de zile de la inițierea terapiei (în special HDS
datorită uremiei)
 tratamentul cu warfarină influențată de: dietă, variații volemice, modificări de
farmacocinetică a medicamentelor, interacțiunilor diferitelor medicamente, deficienței de
vitamină K, complianței la tratament
 profilactic – reducerea dozelor de warfarină cu 10% pentru RFG = 30-59 mL/min/1,73
m2 și cu 19% pentru RFG < 30 mL/min/1,73 m2

5
  INR > 3 => nefropatie la warfarină – creșterea creatininei serice ≥ 0,3 mg/dL față de
valoarea bazală într-un interval de 7 zile la pacienți aflați în tratament cu warfarină și cu
INR > 3
 administrarea de warfarină la pacientul dializat dificilă, datorită riscului crescut de
evenimente trombo-embolice și hemoragii

 Proteinuria / hipoproteinemia
 Identificarea patologiei glomerulare + inițierea terapiei specifice!!!
 Administrare de albumină, dar fără tratament specific => soluție temporară
 IECA / BRA + dietă moderat hipoproteică +restricție sodată + diuretic… posibil și
analogi activi de vitamină D

 ACTH
Printre primele tratamente folosite, în special pentru GN primare cu sindrom nefrotic (GP cu leziuni
minime și nefropatia membranoasă)
efecte adverse: hipercorticism, hiperpigmentare, alergii

 Glucocorticoizii
Folosite cel mai frecvent
efecte adverse: DZ, dislipidemie, obezitate, hipercoagulabilitate, HTA, risc CV, acnee, hirsutism,
ulcer peptic, infecții, complicații neuro-psihiatrice, miopatie, osteoporoză, cataractă, retard de creștere,
preeclampsie
prevenție: administrarea în zile alterne, puls terapie cu metilprednisolon, dietă (hipocalorică,
hiposodată, interzicerea fumatului, exerciții fizice)

 Ciclosporină și Tacrolimus (inhibitor de calcineurină)

efecte adverse: nefrotoxicitate, HTA, DZ, dislipidemie, neurotoxicitate, hipertricoză,
hiperuricemie, neoplazii, preeclampsie

 Azatioprină (inhibitor al sintezei de nucleotide)

efecte adverse: leucopenie, toxicitate hepatică, pancreatită, neoplazii, infecții (în special la
pacienții cu supresie medulară)

 Micofenolat mofetil (inhibitor al sintezei de nucleotide)

6
 efecte adverse: leucopenie, toxicitate GI, pulmonară, neoplazii, infecții (în special la pacienții
transplantați)

 Ciclofosfamidă (agenți alkilanți)

efecte adverse: cistita hemoragică, leucopenie, infecții, hiponatremie, toxicitate gonadală,
alopecie, toxicitate GI, hepatică, pulmonară, neoplazii, avort

 Clorambucil (agenți alkilanți)

efecte adverse: leucopenie, toxicitate gonadală, complicații neurologice, toxicitate GI, neoplazii,
contraindicat în sarcină

 Sirolimus (inhibitori mTOR)

efecte adverse: dislipidemie, trombocitopenie și anemie, SHU (în special la pacienți
transplantați), pneumonie interstițială, ulcerații orale, dureri articulare

 Ig iv
efecte adverse: reacții alergice, IRA, tromboze, hemoliză

 Rituximab (Ac monoclonali)

efecte adverse: infecții, boală pulmonară interstițială, leucopenie

 Etanercept (proteină de fuziune)

efecte adverse: reacții la locul de administrare, neurotoxic, infecții

 Bortezomib (inhibitor de proteazom)

efecte adverse: astenie, sindrom febril, cefalee, anemie, trombocitopenie, neutropenie, parestezii,
insomnii, infecții, miopatie

GLOMERULONEFRITA DIFUZ ACUTĂ

(GNDA)

 IDIOPATICĂ

7
  Secundară: POSTSTREPTOCOCICĂ (cel mai frecvent), dar și ENDOCARDITE (tip
endocapilară sau cu crescenturi), VHB și VHC, HIV, de shunt, parazitare etc – se tratează prin
tratamentul bolii de baza, NU cortizon! (excepție: în hepatite se dau imunosupresoare în asociere
cu retrovirale, dar tratamentul îl face infecționistul)

 Se asociază infecțiilor cu streptococ beta hemolitic grup A - tipurile nefritigene (tipul 12 –

infecții de CRS; tipul 49 – infecții cutanate)
 Localizarea infecției poate fi faringiană = faringită acută (în regiunile temperate) sau cutanată =
impetigo (în regiunile tropicale)
 Se întâlnește predominant la copii între 2-10 ani sau adulții tineri și este mai frecventă la sexul
masculin (raport B/F = 2/1) - în țările în curs de dezvoltare

 Patogeneza este imună – zimogenul streptococic se depune la nivelul capilarelor glomerulare =>
activarea complementului pe cale alternă:
• fie direct, independent de Ac
• fie după formarea de complexe imune Ag-Ac in situ
=> C scăzut

 Clinic – GNDAPS debutează la 2-3 săptămâni (faringită); la circa 1 lună (impetigo)

se manifestă prin sindrom nefritic

 În ser – C scăzut circa 4 săptămâni

- Ac anti-streptococici = ASLO – evidențiat la
circa 3 săptămâni (> 400 unități Todd/mL)
- Ig G, Ig M crescute circa 1-2 luni

 Anatomo-patologic – GNDAPS este o GN difuză endocapilară => depozite de Ig G și C:

• depozite fine subendoteliale – în faza precoce a bolii
• depozite granulare mari, neregulate = „humps” – subepitelial
• depozite mezangiale
• crescenturi – într-o proporție mică (în circa 5% din cazuri) – când se suspicionează GNRP se
indică PBR (altfel nu este de rutină)

8
N.B.: PBR se efectuează și când se observă o trenare a boli: insuficienţă renală prelungită peste 2-4
săptămâni, sindrom nefrotic persistent peste 2-3 luni, hematurie macroscopică recidivantă şi lipsa
normalizării C după 8 săptămâni

 Tratamentul
• Sindromul nefritic (tratament nespecific / conservator):
Restricție de fluide, dietă hiposodată, eventual hipoproteică, hipotensoare, dializă la nevoie (foarte rar la
copii)
Imunosupresia indicată numai în cazurile rapid progresive – apariția de crescenturi
 Prognosticul – excelent; pasager în faza de rezoluție a bolii poate apare sindrom nefrotic
pasager; anomalii urinare se pot observa 2 ani

GLOMERULONEFRITA MEMBRANO-PROLIFERATIVĂ
(GNMP)

 IDIOPATICĂ
 Secundară: HVC, CRIOGLOBULINEMII, LES

 Se caracterizează de endocapilară, dar și îngroșarea MBG

 2 tipuri: tip I (GN mezangio-capilară) și tip II (boala depozitelor dense)

GNMP TIP I (mezangio-capilară)

 Poate apare la orice vârstă, dar cu precădere la adulții tineri
 Patogeneza bolii este mediată prin complexe imune, depozitate în mezangiu şi în pereții
capilarelor glomerulare
 Poate fi primitivă sau secundară unor boli infecțioase (HVC, endocardita subacută, osteomielita),
autoimune (crioglobulinemia mixtă) ori neoplazice

 Clinic - sindrom nefrotic impur (cel mai frecvent), sindrom nefritic sau anomalii urinare
asimptomatice (hematurie / proteinurie); uneori, apar cilindri hematici
 În ser - se constată adesea C scăzut

 Anatomo-patologic - leziunile glomerulare sunt difuze şi globale:

9
 • MO – glomerulii măriți, proliferare mezangială severă, dedublarea MBG (comparată uneori cu
„șine de tramvai” sau „dublu contur”)
 IF - depozite granulare de Ig şi C subendoteliale şi mezangiale
 ME - îngroșarea şi dedublarea MBG datorită proliferării marcate a celulelor mezangiale, care se
insinuează în zona subendotelială şi se asociază cu formarea unei noi MBG între aceste celule şi
celulele endoteliale

 Tratament
GNMP idiopatică la copii
• Proteinurie de rang subnefrotic, funcție renală normală – control din 3 în 3 luni
• Proteinurie > 3 g/zi, funcție renală normală – prednison 40 mg/m2 la 2 zile timp de 3 luni
• SN sau disfuncție renală – 40 mg/m2 la 2 zile timp de 1-2 ani, apoi 20 mg/m2 la 2 zile timp de 3 –
10 ani
GNMP idiopatică la adulți
• Proteinurie de rang subnefrotic, funcție renală normală – control din 3 în 3 luni
• SN sau disfuncție renală – prednison oral 1 mg/kgc/zi timp de 3 – 6 luni la care se pot asocia
agenți citotoxici
• GNRP și crescenturi – puls terapie de 3 zile cu metilprednisolon, urmat de prednison oral 1
mg/kgc/zi, cu scădere progresivă timp de 3 – 4 luni la care se adaugă eventual agenți citotoxici
• Proteinurie masivă și funcția renală ne permite – IEC / BRA
GNMP asociată cu HCV sau crioglobulinemie
• Proteinurie de rang subnefrotic, funcție renală normală – IFN-α conform severității afecțiunii
hepatice
• SN, disfuncție renală sau crioglobulinemie – INF-α 3 mil U x 3/săptămână şi ribavirină 15
mg/kgc/zi 6 – 12 luni, urmat de corticoterapie în doze mici. În caz de recădere, doze mari de INF-
α 10 mil U/zi timp de 2 săptămâni, apoi la 2 zile timp de 6 săptămâni
• GNRP sau simptome severe de vasculită – puls terapie, urmată de prednison oral 60 mg/zi cu
scăderea dozei timp de 2 – 3 luni
GNMP asociată cu HCV sau crioglobulinemie
• Terapie adjuvantă – ciclofosfamidă cca 2 mg/kgc/zi po sau 0,5-1 g/m2 iv (puls terapii) și
criofiltrare. Când doza de prednison este redusă la 20 mg/zi și citotoxicul este întrerupt se poate
administra și INF-α.
• La transplantați (renali sau hepatici): Ribavirină orală 0,6 – 1 g/zi.

10
N.B.: Transplantul renal la pacienții cu GNMP tip I și II este urmat de recidiva bolii în proporție
de 50%

 Prognostic
• evoluție lent progresivă, iar remisiunile spontane sunt rare
• factorii de prognostic negativ – vârsta tânără la debut, SN persistent, proliferarea extracapilară şi
insuficienţa renală prezentă la data diagnosticului
• jumătate dintre pacienți ajung la BCR stadiul terminal după 10 ani de evoluție

GNMP TIP II (boala depozitelor dense)

 Este o boală rară, întâlnită, de regulă, la copii între 5-15 ani
 Se caracterizează prin depozite de complement în MBG şi în matricea mezangială
 Cauza este necunoscută, dar se pare că activare sistemică, necontrolată a complementului
constituie probabil baza fiziopatologică a bolii

 Clinic - similar cu GNMP de tip I:

• sindrom nefrotic impur, sindrom nefritic sau anomalii urinare asimptomatice (hematurie /
proteinurie), la care se poate asocia și lipodistrofie parțială dobândită (pierderea grăsimii
subcutanate în jumătatea superioară a corpului), care precede adesea cu mai mulți ani apariția
nefropatiei
 În ser – C scăzut

 Anatomo-patologic - leziunile glomerulare sunt difuze şi globale:

• MO – îngroșarea MBG şi proliferare endocapilară, asemănătoare GNMP de tip I
• IF - depozite liniare de C în pereții capilarelor, fără depozite de Ig
• ME – depozite ca o bandă densă în centrul MBG și în matricea mezangială; uneori se pot observa
și la nivel ocular => scăderea acuității vizuale și a câmpului vizual (în 10% din cazuri)

 Tratament – slab răspuns terapeutic

 Prognostic - evoluție lent progresivă

11
 GLOMERULONEFRITELE RAPID PROGRESIVE
(GNRP)

 Sunt caracterizate histologic prin necroză fibrinoidă şi proliferare intensă extracapilară în

majoritatea glomerulilor, cu formarea de semilune epiteliale (crescenturi) în spaţiul urinar
 Au o evoluție rapidă spre BCR stadiul terminal, în câteva săptămâni sau luni (până la 12 luni) de
la debut
 Debut frecvent cu oligoanurie

 Etiologic
• Idiopatic:
• Tip I - Ac anti-MBG – IF: depozite lineare, IgG
• Tip II - complexe imune – IF: depozite granulare, CIC
• Frecvent la copii
• Tip III – pauci-imune (ANCA asociat) – IF: fără depozite
• Tip IV – mixt (Ac anti-MBG + ANCA asociat)
• Suprapuse peste alte GN primitive

• Infecții:
• endocardită
• sepsis visceral
• HBV / HVC asociate cu vasculite și/sau crioglobulinemie
• Afecțiuni multisistemice:
• LES
• neoplazii
• boala Behçet etc.

• Medicamente:
• Allopurinol
• Rifampicină
• D-penicilamină
• Hidralazină

12
 Patogeneză
• extracapilară - consecința unei rupturi focale a MBG, care poate fi indusă de Ac anti-MBG, PMN,
macrofage sau limfocite T => elementele figurate sangvine migrează în spaţiul Bowman
• celulele care proliferează sunt, în primul rând, celulele epiteliale parietale ale capsulei Bowman +
celule inflamatorii (macrofage, limfocite T) => semilune (crescenturi)
• macrofagele eliberează substanțe procoagulante şi citokine => creșterea permeabilității capilare şi
stimulează expresia receptorilor de adeziune celulară => formarea de trombină şi fibrină care se
depune în spaţiul Bowman şi în glomerul
• în stadiul final - procesul inflamator se stinge progresiv => înlocuit de acumularea de matrice
extracelulară şi fibroză => semilunele devin fibroase

 Clinic
• variantă de sdr. nefritic, dar cu progresia rapidă a insuficienței renale în absența tratamentului

 În ser (în funcție de etiologie) - Ac anti-MBG, complexe imune circulante sau ANCA pozitiv
(permit stabilirea diagnosticului), C normal

 Anatomo-patologic
• MO - crescentul celular este format din celule epiteliale şi celule inflamatorii, dispuse pe cel puțin
două straturi şi poate ocupa o parte sau în totalitatea spaţiul urinar
- glomerulul subiacent poate fi comprimat de această proliferare şi prezintă frecvent leziuni de
necroză fibrinoidă ale anselor capilare
- prezența fibrinei este un marker al rupturii MBG şi al caracterului recent al crescentului; în
evoluție, celularitatea crescentului este înlocuită progresiv prin acumulare de fibre de colagen
=> leziuni ireversibile
• ME - proliferarea epiteliului visceral al capsulei Bowman, depozite endo- şi extramembranoase,
rupturi ale capsulei
• IF – tipul I (Ac anti-MBG): depozite liniare de Ig G de-a lungul MBG
- tipul II (CIC): depozite granulare de Ig G endocapilare și mezangiale
- tipul III (ANCA pozitiv): absența depozitelor imune

 Prognostic
• în absența tratamentului evoluție clară spre BCR stadiul terminal

13
 • factorii de prognostic negativ: GNRP tipul I, vârsta > 60 ani, oliguria, funcția renală alterată la
momentul diagnosticului, prezența crescenturilor în > 75% din glomeruli, fibroza interstițială şi
atrofia tubulară
 Tratament – corticoterapie + agenți citotoxici, iar în funcție de etiologie ± plasmafereză

SINDROMUL GOODPASTURE
 Entitate clinică rară, de etiologie necunoscută, cu distribuție bimodală (20-30 de ani și 60-70 de
ani), constând din asocierea unei pneumopatii hemoragice cu GN prin Ac anti-MBG
 Patogenia
• prin acțiunea concomitentă a unui Ac activ asupra MBG şi membranei bazale alveolare, posibil
sub influența unor agenți virali, toxici
 Clinic
• hemoptizii, tuse, dispnee, insuficienţă renală rapid progresivă cu proteinurie şi hematurie
 Anatomia patologică
• MO - pulmonar: alveolită hemoragică, macrofagică, bombarea capilarelor pulmonare în lumenul
alveolar
- renal: inițial leziuni focale şi segmentare, iar tardiv necroza anselor glomerulare cu proliferare
epitelială şi formarea de semilune
• ME - fuziunea podocitelor, îngroșarea şi chiar fragmentarea MBG
• IF - depozite liniare de Ig G de-a lungul MBG
N.B.: ELEMENT HISTOPATOLOGIC CARACTERISTIC: absența leziunilor arteriale în rinichi,
pulmon sau alte organe

 Tratament
Corticoterapie
• puls terapie 500 mg – 1 g/zi metilprednisolon (7 mg/kgc/zi) timp de 3 zile, apoi 1 mg/kgc/zi
prednisolon timp de 1 lună, apoi scăderea progresivă a dozei; în luna 4 se tentează stoparea
Agenți citotoxici
• ciclofosfamidă 0,5-1 g/m2 iv (puls terapie)
Plasmafereză
• 1-4 L plasmă/zi (albumină 5% pentru fiecare L) sau la 2 zile, timp de 14 zile sau până la dispariția
Ac

14
 Noi terapii – Tip I
• Rituximab – experiență pe 7 cazuri clinice
• Micofenolat mofetil – în recăderi / cazuri refractare la tratament… dar experiență limitată
• Plasmafereză
• Plasmafereză cu dublă filtrare – necesar de un volum mai mic de plasmă
• Combinație de HD + plasmafereză
• Imunoadsorbție

 Noi terapii – Tip III

• Rituximab – alternativă viabilă în caz de CI la ciclofosfamidă
• Micofenolat mofetil – experiență limitată
• Plasmafereză
• Agenți anti-TNF alfa – rezultate contradictorii (infliximab, etanercept, adalimumab

 Terapii de viitor – PD-1 (programmed death-1 receptor), JNK inhibitor (C-jun amino terminal
kinase signalling), seleciclib (kinază ciclu-dependentă), celule stem

NEFROPATIA CU Ig A

 Este o GN primitivă, caracterizată prin depozite mezangiale de IgA, asociate cu grade variabile
de proliferare mezangială şi expansiune a matricei mezangiale
 Este cea mai frecventă NG primitivă pe plan mondial
 Incidența geografică este variabilă: se întâlnește mai des în Europa de Sud şi în Asia, mai rar în
SUA
 Predomină la sexul masculin (B/F = 2/1)
 Poate apare la orice vârstă, dar vârful incidenței se află în decadele a 2-a şi a 3-a de viață
 Rară la rasa afro-americană

 IDIOPATICĂ
 Purpura Henoch-Schönlein (manifestarea sistemică a bolii, în special la copii)

 Patogeneza
• bolii este complexă; se pare că prezintă caracter genetic
• complexele imune cu Ig A se pot forma în circulație sau intrarenal (in situ)

15
 • s-a suspectat depunerea mezangială a unui Ag viral, bacterian sau de altă natură.
• clearance-ul Ig A ar putea fi redus
• s-a mai luat în considerare şi un mecanism fizico-chimic (neimun) care ar favoriza depunerea
mezangială a Ig A

Mecanismele lezării mezangiale

• depunerea de Ig A sau de complexe imune cu Ig A duce la:
(a) activarea celulelor mezangiale prin intermediul unor receptori specifici pentru Ig A
(b) activarea locală a complementului (C normal)
 stimularea proliferării celulelor mezangiale
 creșterea activității secretorii a acestora (producție markeri inflamatori)

 Clinic
• episoade de hematurie macroscopică (50-60%), de obicei declanșate în contextul unor
infecţii respiratorii sau digestive (hematuria apare la < 48 ore de la debutul infecției); se
asociază cu proteinurie în cantitate mică; este forma cea mai frecventă la bărbații tineri < 25 ani
• hematurie microscopică persistentă (30%), asimptomatică, descoperită întâmplător cu ocazia
unor examene medicale de rutină; proteinuria este variabilă; se întâlnește mai frecvent la tinerii >
25 ani
• sindrom nefritic sau nefrotic (10%)
• HTA poate fi frecventă

• funcția renală este de obicei normală în momentul diagnosticului

• rar debutează cu insuficienţă renală acută (< 5%), secundară unei hematurii masive (necroză
tubulară acută) sau asocierii de crescenturi
• circa 10-20% din cazuri se prezintă cu insuficienţă renală cronică, ca urmare a unei evoluții
anterioare îndelungate, neglijată terapeutic
 În ser
• Ig A serice crescute(> 50%), complexe imune circulante cu Ig A (> 50%), C normal

 Anatomo-patologic
• MO - hipercelularitate mezangială focală sau difuză, cu expansiunea matricei mezangiale
• ME - depozite între celulele mezangiale şi MBG, hipercelularitate mezangială
• IF - depozite mezangiale de Ig A şi C; foarte frecvent și depozite de Ig G şi Ig M

16
  Prognostic
• evoluția este prelungită şi adesea imprevizibilă
• remisiuni complete spontane sunt posibile (mai frecvente la copii, mai rare la adulți)
• episoade recidivante de hematurie macroscopică, secundare unor infecţii, sunt relativ frecvente;
unele se însoțesc de insuficienţă renală acută reversibilă
• BCR stadiul terminal survine la 5-25% dintre pacienți după 10 ani şi la 25-50% după 20 ani de
evoluție a bolii

Factori de prognostic nefavorabil:

• clinico-biologici: sexul masculin, vârsta tânără la debutul bolii, hematuria microscopică
persistentă, HTA (necontrolată), proteinuria > 1 g/zi, insuficienţa renală la debut
• histologici: proliferarea difuză, glomeruloscleroza avansată (> 50% din glomeruli), prezența
crescenturilor, a fibrozei interstițiale și leziunilor arteriolare

 Tratament
Risc minim – microhematurie izolată ± proteinurie izolată < 0,5 g/zi, RFG normală, fără HTA:
• monitorizare anuală sau bianuală timp de cel puțin 10 ani
Risc moderat – proteinurie > 0,5 – 1 g/zi ± RFG redus ± HTA:
• controlul TA < 130/80 mmHg (IEC / BRA, dacă RFG ne permite)
• ulei de pește
• dacă după 3 – 6 luni de tratament se observă proteinurie ≥ 1 g/zi + RFG > 50 mL/min – prednison
0,8 - 1 mg/kgc/zi 2 luni, apoi se scade cu 0,2 mg/kgc/zi timp de 4 luni
Risc înalt:
• SN sau crescenturi (clinic se transformă în GNRP) – control TA, imunoterapie, ulei de pește
• IRA – tratament specific de IRA plus complicații
Adjuvant:
• amigdalectomie

GLOMERULOPATIA CU LEZIUNI MINIME

(GLM)

 Constituie 90% din SN la copiii < 10 ani şi 15-25% din SN la adult

17
 La copii, incidența maximă este la vârsta de 2 ani, iar raportul pe sexe este 2/1 în favoarea
băieților
 La adulți, apare cel mai frecvent în jurul vârstei de 40 ani, cu repartiție egală pe sexe
 Este primitivă în majoritatea cazurilor și la copii și la adulți
 Există o predispoziție genetică
 Rar, poate fi secundară unui limfom Hodgkin, unor carcinoame, unor medicamente (AINS, litiu)
sau unor alergene

 Patogeneza
• se presupune a fi o anomalie a limfocitelor T, responsabile de eliberarea unei citokine => leziuni
ale epiteliului podocitar glomerular => alterarea barierei electrostatice glomerulare şi la apariția
unei albuminurii severe
 Clinic
• SN pur, instalat brutal, cu edeme masive (până la anasarcă), hipoalbuminemie, hiperlipidemie,
proteinurie severă (> 10 g/zi) şi sediment urinar normal (absența hematuriei)
• TA este, de obicei, normală, dar uneori poate fi ușor scăzută (la copii) sau ușor crescută (la adulți)
• funcția renală este, de regulă, nealterată

 Anatomo-patologie
• MO - nu este suficient pentru diagnostic, deoarece glomeruli optic normali pot apare şi în alte
nefropatii: glomeruloscleroza focală şi segmentară, glomerulopatia membranoasă la debut,
glomerulonefrite mezangiale (din LES, boala Berger şi altele) cu leziuni optice minime, sindrom
Alport sau nefropatii non-glomerulare
• ME – fuzionarea proceselor pediculate

 Tratament
• prednison 60 mg/m2/zi po (maxim 80 mg/m2/zi)
• 85% prezintă remisiune completă după 4 săptămâni. După obținerea remisiunii, doza inițială se
scade cu 50% în decurs de câteva săptămâni
• dacă după 1 lună nu avem niciun răspuns se continuă corticoterapia cu 40 mg/m2/48h încă 4-6
săptămâni
• lipsa de răspuns după 3 luni indică reconsiderarea diagnosticului și efectuarea de PBR

18
 • corticodependenţă manifestată prin recăderi frecvente ce apar imediat după întreruperea
tratamentului sau după scăderea posologiei sub un anumit prag (0,25-0,5 mg/kg/zi). În aceste
cazuri, corticoterapia trebuie reluată cu doza inițială, care este menținută mai multe luni şi urmată
de o reducere lentă, în decurs de 12-18 luni.
• dacă apar efecte adverse semnificative ale corticoterapiei sau Corticodependenţă persistentă, se
recomandă alternative terapeutice – agenți citotoxici - ciclofosfamidă po 2 mg/kg/zi, timp de 12
săptămâni sau clorambucil 0,2 mg/kg/zi, 8 săptămâni
 Prognostic
• vindecare definitivă fără recidive
• recidive rare care rămân cortico-sensibile şi se remit complet

GLOMERULOPATIA MEMBRANOASĂ (GM)

 Cauza cea mai frecventă de SN la adult în țările occidentale: 20-40% din cazuri
 Survine, cel mai adesea, în jurul vârstei de 30-40 ani
 Etiologic
• primitivă (78%)
• secundară
Neoplazii: cancer pulmonar, cancere digestive (colon/rect, esofag, stomac), hemopatii maligne, altele
(sân, rinichi, prostată etc)
Medicamente: săruri de aur, D-penicillamină, (excepțional AINS, captopril)
Boli autoimune: LES, (mai rar tiroidită autoimună, sarcoidoză)
Infecţii: filarioză, hepatită B, lues etc

 Patogeneza
• depozitele imune datorită legării unor auto-Ac (anticorpi anti-receptor fosfolipaza A2) de un Ag
(necunoscut) din membrana celulelor epiteliale
• aceste complexe imune formate in situ activează complementul, care este transportat prin celulele
epiteliale în spaţiul urinar => alterează MBG
 Clinic
• în 80% din cazuri SN și în 20% cu o proteinurie izolată; la 1/3 se poate observa hematurie
microscopică
• HTA și insuficiența renală sunt rareori prezente

19
  Anatomo-patologic
• MO - îngroșarea difuză şi globală a MBG, fără proliferări celulare asociate => aspect de „spike
and dome”
• în forma primitivă depozitele imune sunt situate exclusiv subepitelial (fără proliferare
endocapilară), în forma secundară depozitele apar şi în mezangiu şi subendotelial (proliferare
secundară – LES / neoplazii)
• IF - de-a lungul MBG, între aceste spike-uri (spicuri), se evidențiază depozite fin granulare de
IgG şi, adesea, de C; pentru formele primitive – colorație pozitivă pentru anticorpi anti-receptor
fosfolipaza A2)
• ME – confirmă aceste aspecte

 Prognostic
• evoluția spontană a formei primitive este variabilă – mai frecvent spre remisiune parțială, IRC și
persistența SN
• factorii de prognostic negativ: vârsta > 50 ani, sexul masculin, SN sever (proteinurie > 10 g/zi),
HTA, insuficienţa renală la debutul bolii, leziunile tubulare, interstițiale, vasculare şi/sau GSFS
asociate etc

 Tratament
• schema lui Ponticelli (6 luni):
LUNA 1, 3, 5 – puls cu metilprednisolon iv 500 mg - 1 g/zi timp de 3 zile, apoi 27 zile metilprednisolon
oral 0,5 mg/kgc/zi
LUNA 2, 4, 6 – clorambucil 0,15 – 0,2 mg/kgc/zi sau ciclofosfamidă 2 mg/kgc/zi timp de 30 zile
• în caz de evoluție spre BCR stadiul terminal – TSR (dializă sau transplant)

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ȘI SEGMENTARĂ

(GSFS)

 Un grup heterogen de NG, caracterizate prin leziuni de scleroză sau/şi hialinoză ce afectează
inițial numai o parte dintre glomeruli (leziuni focale) şi numai o regiune limitată a acestora
(leziuni segmentare)
 Incidența a crescut mult în ultimii ani, devenind astăzi cea mai frecventă NG cauzatoare de BCR
stadiul terminal în SUA (înaintea nefropatiei cu IgA); la afro-americani, GSFS este de 4 ori mai
prevalentă şi se prezintă mai frecvent cu SN şi corticorezistenţă decât la albi

20
GSFS cu hialinoză asociată lezării podocitare:
a. Idiopatică: primitivă; în evoluția altor NG podocitare (ex. GLM)
b. Ereditară: predispoziție genetică; infecții (ex. HIV, HVB, HVC)
c. Toxice: heroină, litiu, analgezice etc.
d. Neoplazii: limfom, carcinom, mielom
GSFS cu hialinoză asociată adaptării nefronice:
a. Reducere de nefroni: congenitală (ex. agenezie unilaterală); dobândită (ex. nefrectomie parțială
pe rinichi unic, rinichi Tx de la copil la adult, stenoză arteră renală, NTI de reflux / la analgezice,
GNC, nefroangioscleroza etc.)
b. Hiperperfuzie și –filtrare glomerulară fără reducere inițială de nefroni: DZ, obezitate morbidă etc.
GSFS cicatriceală fără hialinoză:
• Scleroză segmentară rezultată prin vindicarea unei leziuni inflamatorii prealabile

 Clinic
• forma cu leziune podocitară se manifestă, de regulă, prin SN, iar cea prin reducție nefronică
evoluează, de obicei, fără SN
• HTA şi hematuria sunt prezente la debut în 50%, iar IRC în 30% din cazuri
• de regulă, cilindruria lipsește
 Prognostic
• lent progresiv spre IRC
• factori de prognostic negativ: sexul masculin, rasa (afroamericani), severitatea proteinuriei,
afectarea tubulară, insuficiență renală inițială

 Anatomo-patologic
• MO – scleroză și colabare mezangială prezentă la unele anse capilare (leziuni segmentare) ale
unor glomeruli (leziuni focale)
• ME – inițial la glomerulii profunzi, juxtamedulari, apoi și la cei superficiali, asociindu-se cu
leziuni tubulointerstiţiale (atrofie tubulară, fibroză interstițială)
• IF – fără depozite imune

 Tratament
• proteinurie de rang subnefrotic, fără simptome: control TA, administrare IEC / BRA, statine,
dietă hipoproteică

21
 • SN: control TA, administrare IEC / BRA, statine, dietă hipoproteică, prednison po 1 mg/kgc/zi
sau 2 mg/kgc la 2 zile timp de 4 – 16 săptămâni, apoi scăderea dozei timp de 6 luni

Terapie adjuvantă
• Ciclosporină orală 3 – 5 mg/kgc/zi timp de 4 – 6 luni (pentru cazurile cortico-rezistente)
• Ciclofosfamidă orală 2 mg/kgc/zi timp de 2 – 4 luni (în caz de recăderi frecvente și cortico-
dependență)
• Mycophenolat mofetil oral 1 – 1,5 g de 2 ori/zi timp de 4 – 6 luni

22