UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

BOLILE GLOMERULARE SECUNDARE

NEFRITA LUPICĂ

Criterii de diagnostic pentru LES:

CRITERII CLINICE CRITERII IMUNOLOGICE
Rash malar, rash discoid ANA pozitiv
Fotosensibilitate Ac ADN dublu catenari pozitivi
Ulcerații periorale și nazofaringiene Ac anti-Sm pozitivi
Artrită non-erozivă Ac antifosfolipidici
Pleurezie Complement scăzut
Pericardită Testul Coombs direct pozitiv etc.
Afectare renală etc.

• Afectare renală în 50% din cazurile cu LES

• Risc crescut de progresie către BCRST
• Prevalență crescută în cadrul populației Afro-Americane, Hispanice, Asiatice
• Caracterizată de prezența de Auto-Ac
• Diagnostic deseori dificil din cauza evoluției clinice și a modificărilor bioumorale atipice
• Tratament îndelungat și complex cu potențial toxic

ETIOLOGIA ???
 Predispoziție genetică
 Expunerea la radiațiile UV
 Fumatul
 Infecții virale

1
  Medicamente – procainamida, hidralazina, terapii biologice anti-TNF alpha, terapii hormonale
etc.
 Sarcina / imediat postpartum

• Reprezintă prototipul afecțiunilor autoimune sistemice

• 3 aspecte genetice identificate:
• Tulburări ale sistemului imun (limfocite T și B)
• Amplificarea periferică a răspunsului autoimun prin tulburări ale sistemului imun
înnăscut (neutrofile, macrofage, granulocite)
• Modificări locale la nivelul organelor ținte => stadiul terminal

Modificări renale frecvent observate la pacientul cu nefrită lupică:

Proteinuria prezență obligatorie
Sindrom nefrotic destul de frecvent observat
Hematurie prezentă
Microscopică frecventă
Macroscopică rară
Cilindrii hematici rari
Reducerea funcției renale frecvent asociată
HTA frecventă

• Modificări hematologice
• Anemie, trombocitopenie, leucopenie, sindrom antifosfolipidic

• Modificări cutanate
• Preponderent la nivel facial, ½ superioară a corpului și extremități
• Rash malar și/sau maculo-papular, lupus discoid, leziuni buloase, ulcerații ale
mucoasei, alopecie etc.

• Modificări neuropsihiatrice
• Sistem nervos central
• Meningită aseptică, cefalee, choree, mielopatie, crize epileptice, anxietate,
status confuzional, psihoză etc.
• Sistem nervos periferic

2
 • Polineuropatie, miastenia gravis, plexopatie etc.

• Modificări gastrointestinale – de regulă consecință a tratamentului

• Dureri abdominale severe, anorexie, greață, vărsături, diaree, hematemeză,
peristaltism scăzut (fără o cauză obstructivă), pancreatită etc.

• Modificări cardio-vasculare
• Pericardită (frecvent întâlnită), miocardită, endocardită, risc crescut de
ateroscleroză

• Modificări pulmonare
• Pleurezie, pneumonie, hemoragii pulmonare, HT pulmonară, boală pulmonară
interstițială

• Modificări renale – proteinurie persistentă (> 0,5 g/24h), sediment urinar activ
(„telescopat”)

Elementul esențial = AUTOANTICORPII – dau afectare glomerulară prin efect direct pe MBG sau prin
formare CIC care se depun pe MBG – inflamație (activare factori procoagulanți, infiltrare de leucocite cu
enzimele lor proteolitice și citokine, apoi proliferare de matrice celulară, apoptoză celulară)
 Legare directă de Ag glomerulare intrinseci => Leziuni subepiteliale: prin formare CI in situ pe
MBG
 Legare la heparan-sulfatul din MBG, mediată de nucleosomii din celulele apoptotice => Leziuni
mezangiale sau/și subendoteliale: prin depunere de CIC

3
MANAGEMENTUL
Orice anomalie urinară în LES impune efectuarea PUNCȚIEI BIOPSIE RENALĂ (PBR)
Tipul leziunii histologice nu este fix , putând trece dintr-o formă în alta pe parcursul evoluției bolii,
de aceea se indică repetarea PBR dacă evoluția sub tratament nu este favorabilă
Managementul se efectuează în funcție de TIPUL MORFOLOGIC (pe clase), de PROTEINURIE
(în cadrul aceleiași clase proteinuria poate fi diferită), de OLIGURIE
RISC DE HEMORAGIE POST-PBR la pacienții cu sdr. antifosfolipidic”!!!

4
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Afecțiuni autoimune
• Fibromialgia, sdr. Sjögren, microangiopatia trombotică, sdr. antifosfolipidic
primar, dermatomiozită, boala mixtă de țesut conjunctiv
• GN
• Nefropatia cu Ig A, GN cu ANCA pozitiv, endocardita bacteriană etc.

TRATAMENTUL
Cls. I – fără atitudine terapeutică specifică NL (terapia celorlalte manifestări LES)
Cls. II – simptomatic, fără imunosupresoare dacă proteinuria < 1 g/24 ore
– cortizon + imunosupresoare dacă proteinuria > 3 g/24 ore (rar)
Cls. III, IV – cortizon + imunosupresoare (au proteinurie 1-3 g/24 ore + oligurie cu HTA, IR)
Cls. V – cortizon ± imunosupresoare (au proteinurie > 3,5 g/24 ore)
Cls. VI – pregătire pentru supleerea funcției renale

Se adaugă:
• Terapie conform principiilor generale de tratament în sindromul nefritic / nefrotic (regim,
IEC, statine, calciu pentru contracarare efectelor adverse ale cortizonului, anticoagulante
dacă exista Ac. antifosfolipidici)
• Hidroxiclorochină - până în 6,5 mg/kgc/zi:
o recomandată la toți pacienții cu NL (doar dacă nu este CI)
o se poate administra și la gravide
o Toxicitate oculară (keratopatie, retinopatie etc.) – examinare anuală

Cortizonul:
• dacă este dat numai oral: 1 mg/ kgc/zi
• dacă se începe cu puls terapie 500 mg - 1 g/zi metilprednisolon iv 3 zile (7 mg/kgc/zi iv), apoi po
cu 1 mg/kgc/zi când dăm numai cortizon
• sau 0,5 mg /kgc/zi când cortizonul îl asociem cu alt imunosupresor

Doza de atac: 4 săptămâni – se reduce progresiv cu 10 mg/săptămână până la doza de 30 mg, apoi cu 5
mg/săptămână până la 10 mg/zi (acest proces durează 3-6 luni și se numește INIȚIEREA TERAPIE)
Doza de întreținere: de 10 mg/zi – 1 an de la dispariția semnelor de activitate

5
Ciclofosfamida (numai asociată cu cortizonul, numai de INIȚIERE):
• puls terapie – iv 0,5-1 g/m2 lunar, 6 luni
sau
• po 1,5 mg/kgc/zi, 3-6 luni
• asocierea cortizon + ciclofosfamidă permite doze înjumătățite, reduce riscul toxicității ambelor
Azatioprina (Imuran):
• succede ciclofosfamida când se trece la FAZA DE ÎNTREȚINERE
• doza este de 1-2 mg/kgc/zi
Micofenolat mofetil:
• mai puțin toxic digestiv; 3 g/zi în atac și 1-2 g/zi în întreținere (în 2 prize/zi)

TRATAMENTUL – NL proliferativă
GC + Ciclofosfamidă sau Micofenolat mofetil pentru o perioadă de circa 6 luni
• Ciclofosfamida se va administra conform schemei NIH Trials (doze crescute) sau Euro-Lupus
(doze reduse)
 NIH Trials – pulsuri lunare de ciclofosfamidă (i.v. 0,5-1 g/m2) + GC + perioada de întreținere
 Euro-Lupus – pulsuri la 2 săptămâni de ciclofosfamidă (i.v. 500 mg – până în 6 doze) + GC +
perioada de întreținere
Inhibitori de calcineurină (ciclosporină, tacrolimus):
• Pentru FAZA DE INIȚIERE și ÎNTREȚINERE
• Pacienți cu proteinurie marcată

6
 • Mai puține efecte adverse comparativ cu ciclofosfamida și micofenolat mofetil
Rituximab:
• date contradictorii

TRATAMENTUL – NL membranoasă
Păreri împărțite:
Imunosupresie DOAR dacă:
• SN sau proteinurie de rang nefrotic persistentă neresponsivă la tratamentul conservator
• Creștere progresivă a PRA
• PBR – simultan NL proliferativă + NL membranoasă
Imunosupresie inițiată odată cu evidențierea NL membranoase (majoritatea reumatologilor și a
nefrologilor)
 Se preferă inițiere de GC + micofenolat mofetil
 CI la micofenolat mofetil – ciclofosfamidă i.v. sau inhibitori de calcineurină (tacrolimus preferat
în special pentru sexul feminin – mai puține efecte adverse de ordin estetic: hipertricoză)
 Ciclosporina – 100-200 mg bid, iar doza se reduce cu 25% când se observă (2 determinări
succesive) o creștere a creatinemiei cu 33-49% sau o creștere cu peste 0,3 mg/dL
 Tacrolimus – 1-2 mg bid, iar doza se reduce când se observă creșterea creatinemiei
 Dacă avem un răspuns pozitiv la inhibitorii de calcineurină, tratamentul va continua 6-12 luni

PROFILAXIE
• Vaccin antigripal anual (cu virus inactivat)
• Osteoporoză – agenți antiresoptivi:
• RFG > 30 mL/min – bifosfonați
• RFG < 30 mL/min – denosumab => hipocalcemie (înainte de administrare evaluarea
nivelului de vitamină D și calciu seric)
• Gastrointestinal:
• Inhibitori de pompă – risc crescute de: Cl. dff., hipomagnezemie, IRA!!!
• Virus varicelo-zosterian:
• Risc crescut de nefrotoxicitate => recomandat doar la pacienții cu istoric de infecții cu
virus herpes simplex, pentru perioada de imunosupresie intensă:
• Aciclovir 400-800 mg po bid
• Valaciclovir 500 mg po bid
• Famciclovir 500 mg po bid

7
MONITORIZAREA PE TERMEN LUNG
Recăderi în 35-60% din cazuri, motiv pentru care este nevoie de o monitorizare pe termen lung:
 La fiecare 4 luni – Cr, uree serică, sumar de urină + sediment, proteinuria/24h, C3, C4,
monitorizarea TA
 Bianual – Ac anti-ADN ds
 PBR (diferențe între tabloul clinic și modificările HP)

RINICHIUL ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ

PR = inflamație cronică infiltrativ-proliferativă a sinovialei articulare

Etiologie incertă
Clinic: artrită prezentă la mai multe articulații
2-3 x mai frecventă la femei

DIAGNOSTICUL + se bazează pe prezența a 4/7 criterii ARA:

1.redoare articulară matinală
2.artrită simultană la minim 3 articulații
3.artrita articulațiilor mâinii
4.artrită simetrică
5.prezența nodulilor reumatoizi

8
6.prezența serică de factor reumatoid (FR)
7.modificări radiologice tipice bolii
Criteriile 1-4 trebuie să fie prezente > 6 săptămâni

AFECTAREA RENALĂ ÎN PR
1) secundară bolii = glomerulonefrite
2) secundară inflamației cronice = amiloidoză tip AA
3) secundară terapiei = iatrogenie:
• AINS: IRA prerenală, NTA, NTIA
• săruri de aur: toxicitate directă
• analgezice: necroză papilară, NTIC
• azatioprină: NTIA

Tratamentul este cel al bolii de bază și al fiecărei etiologii

Depozite de amiloid (material acelular depus mezangial),
care se colorează PAS + și roșu de Congo + Rinichi mari în IRC!

RINICHIUL ÎN SCLERODERMIE

Boală multisistemică = acumulare de țesut conjunctiv în organe și țesuturi, cu fibroză difuză

Clinic – afectează pielea ± alte organe: rinichi, tub digestiv, plămâni, cord
Sindrom CREST: Calcinoză – Raynaud – Esofagită – Sclerodactilie - Telangiectazie
Paraclinic – probe de inflamație + Ac. anti Scl70 (caracteristici)
Afectarea renală = cauza cea mai frecventă de deces
Forme:
• evoluție progresivă, lenta spre IRC
sau
• IRA cu sau fără HTA maligna – criza sclerodermică – rară, dar severă

Morfopatologic:
• fibroză vasculară → fibroză interstițială și atrofie tubulară, scleroză glomerulară
• sunt afectate arterele arcuate, arterele mici și arteriolele - îngroșarea intimei
• criza sclerodermică asociază leziuni de necroză fibrinoidă = HTA malignă

9
 Tratamentul (al bolii de bază):

• Cortizonul este inutil și chiar periculos !!!! în criza renală sclerodermică

• Criza sclerodermică (urgență medicală!) – Enap/Nitroprusiat iv, HD în cazuri cu IRA

• HTA refractară la tratament – poate impune nefrectomie bilaterală

• IRC – dializă, tip CAPD datorită abordului venos dificil

• N.B. – la bolnavii dializați semnele cutanate se ameliorează

BOALA MIXTĂ DE ȚESUT CONJUNCTIV

Etiopatogenie necunoscută
Femei decada a 4-a
Afectarea renală – GN membranoasă, mezangială, proliferare difuză sau focală, arterioloscleroză => PBR
=> Dacă sunt modificări proliferative: Prednison și Ciclofosfamidă cu aceleași scheme ca în LES

RINICHIUL ÎN VASCULITE

= afectat cu predilecție în vasculitele care implică vasele mici

• Granulomatoza Wegener – inflamație granulomatoasă a tractului respirator + GN, c-ANCA
• Sindromul Churg-Strauss – inflamație granulomatoasă a tractului respirator, astm bronşic, p-
ANCA, Eo, Ig E
• Purpura Henoch-Schönlein – vasculită cu depozite imune
• Crioglobulinemia esențială – depozite imune de crioglobuline în tegumente și glomeruli
• Poliangeita microscopică – vasculită necrozantă, capilarită pulmonară + GN; c, p-ANCA

Afectare renală – frecvent GNRP

TRATAMENTUL
INIȚIERE:
1. Cortizon = puls terapie 0,5-1 g/zi x 3 zile Metilprednisolon (7 mg/kcg/zi),
apoi prednison po 1 mg/kgc/zi – 4 săptămâni
Se reduce treptat, pe durata a 3-6 luni, la 10 mg/zi

10
+
2. Ciclofosfamidă = iv 0,5-1 g/m2/zi, câte 1 zi/lună, 3-6 luni sau po 2 mg/kgc/zi (protecție MESNA –
Uromitexan - pentru cistită)
±
3. Plasmafereză = în hemoragii pulmonare severe

INTREȚINERE:
Azatioprină 2 mg/kgc/zi + Prednison 10 mg/zi – până la 5 ani
Alternative nedovedite mai eficiente: MTX / MMF / anti-TNF-alfa (infliximab)
Recidivează frecvent, inclusiv pe rinichiul transplantat

RINICHIUL ÎN CRIOGLOBULINEMIA MIXTĂ ESENȚIALĂ

= prezența Ig ce precipită reversibil la rece, cu activitate de FR

Trei tipuri de crioglobulinemii:
Tip I – Ig crioprecipitabilă este o singură Ig monoclonală (asociază neoplazii hematopoietice)
Tip II – două sau mai multe clase de Ig, una tip IgM cu rol de Ac. monoclonal anti-IgG (crioglobulinemie
mixtă). Aceasta are activitate de FR și produce GN cu evoluție spre IRC
Tip III – două sau mai multe clase de Ig policlonale (asociază boli inflamatorii sau autoimune)
Clinic: purpură, artralgii, urticarie, fenomene Raynaud, febră, hepato-splenomegalie
TRATAMENT
• cortizon puls terapie 1g/zi 3 zile, apoi 0,5 mg/kgc/zi
• ciclofosfamidă 2-3 mg/kgc/zi po sau puls terapie 0,5-1 g/m2 iv, minimum 3 luni
• de viitor: alfa interferon doze mari 2-10 mil x 3/săptămână, timp de 1 an
• plasmafereză
• tratamentul HTA

AMILOIDOZA RENALĂ

Termenul e morfopatologic = prezența depozitelor extracelulare de proteine fibrilare insolubile

Clasificare - pe tipuri de fibrile:
• AL – în amiloidoza primitivă – sunt lanțuri ușoare de Ig
• AA – în amiloidoza secundară; sintetizate de hepatocite
• AF - în amiloidoza senilă

11
Beta 2 microglobulina – în amiloidoza dializaţilor cronic

Diagnostic:
• suspiciune pe date de anamneză: inflamație cronica (PR, MM), neoplazie
Tabloul clinic:
• poliurie, absența HTA, absența edemelor la pacient cu paraclinică de SN
Bioumoral:
• semne de inflamație – VSH, fibrinogen
• PRA crescuți, proteinurie de rang nefrotic fără hiperlipemie, fără hipercolesterolemie
Ultrasonografie renală – rinichi MARI, chiar în BCR
Diagnostic pozitiv prin PBR

Prognostic:
• rezervat prin manifestările sistemice – infiltrarea cordului, creierului!
Tratament:
• al bolii de fond, profilaxia apariției amiloidozei prin reducerea inflamației
• Melfalan + Dexametazonă / Colchicină – profilactică și curativă, 1,5 mg/zi

12