Glomerulopatiile primare si secundare

Definitie Glomerulopatii primare Afectarea izolata a rinichiului Glomerulopatiile secundare In cadrul unor boli sistemice Asociat cu afectarea altor organe Etiologic : primare -idiopatice cele secundare - cauza cunoscuta Glomerulopatii primare Nefropatia cu IGA Glomerulopatia cu leziuni minime Glomeruloscleroza focala si segmentala Glomerulopatia membranara Glomerulonefrita membranoproliferativa

Nefropatia cu IgA
Boala Berger Caracteristic: depunere mezangiala difuza, globala de IgA Forme Primare- 25% din GP primare Secundara Boli hepatice, gastroinetestinale, spondilita anchilopoietica, etc Tineri, barbati

Patogeneza: Clearence insuficient al IgA: modificari ale clearance-ului reticoloendotelial Modificari structurale ale moleculei de IgA Sinteza exacerbata Manifestari clinice/paraclinice Hematurie macroscopica recurenta La 2-3 zile dupa infectie ORL Asimptomatic intre episoade Hematurie microscopica persistenta +/- proteinurie +/- exacerbari Sindrom nefrotic Morfopatologie Indicatii PBR : forme progresive, severe MO: expansiune mezangiala proliferare endocapilara (minima/ focala/segmentala/ difuza/globala), Rareori leziuni mai severe (crescents) Ifl depunere IgA difuza globala mezangiala 1

Tratament Tratament conservator: IEC/ARA2 Ulei de peste Corticosteroizi daca leziuni inflamatorii persistente (hematurie, proliferare endocapilara) Daca crescents sau leziuni proliferative severe tratament precoce Puls metilprendnisolon, ciclofosfamida plasmafereza

Glomerulopatia cu leziuni minime

= sindrom nefrotic asociat cu glomeruli normali la MO si Ifl si fuziunea pedicelelor podicitare la ME Majoritate sdr nefrotice la copii Forme Primare Secundare (asociate cu limfoame, alergii, aspirina)

Manifestarea clinica: sindrom nefrotic pur Patogeneza modificari structurale la nivelul membranei de fanta Morfopatologic MO fara modificari Ifl fara modificari ME fuziunea pedicelelor podocitare Tratament Corticoterapie 1 mg /kg 4-8 saptameni cu reducerea ulterioara a dozelor (> la adulti) Prognostic/raspuns la tratament remisii complete - majoritatea recaderi rare - frecvente - rezistenta: CFS, CS Glomeruloscleroza focala si segmentala = glomerulopatie rezultata din obliterarea segmentala a ghemului capilar prin depunere hialina si scleroza Forme Primare Secundare Oligonefronia, Obezitatea Infectii HIV Toxice, medicamente Ereditare

Manifestari clinice Sindrom nefrotic sindrom nefritic proteinurie persistenta, +/- hematurie microsopica IR Patogeneza variata: pe prim plan leziunea podocitului Modificari adaptative Toxice Infectii virale Mutatii ale proteinelor podocitare Morfopatologic MO: Focal si segmental Sinechii ghem capsula Proliferare, depozite mezangiale scleroza mezangiala Ifl depozite nespecifice de IgM si complement in zonele sclerozate Tratament Formele secundare tratament etiologic Formele primare imunosupresie Corticoterapie Ciclosporina

Glomerulopatia membranara
= proteinurie nefrotica asociata cu alterari ale peretelui capilar secundare formarii de depozite imune subepiteliale Forme Primare (majoritatea) Secundare Infectii: hepatita B, C LES Neoplazii Manifestarea clinica : sindrom nefrotic+/- hematurie microscopica Functia renala normala la prezentare Patogeneza Antigen podocitar Atc circulantiFormarea CI in situ Morfopatologic Ifl depunerea Ig G si complement pe versantul epitelial al MBG (granular, global difuz) MO ingrosarea MBG mai multe stadii, inglobarea in timp a depozitelor ME depozite eletronodense pe versantul epitelial al MBG cu ingrosarea acesteia si inglobarea depozitelor

Prognostic/tratament In general bun, remisie spontana la 30 % din formele primare Tratement Supraveghere si tratement conservator cca 6 luni Se trateaza ulterior sau de la inceput formele severe Agenit alchilanti Glomerulonefrita membranoproliferativa Forme Primara Secundara (infectii hepatita C, boli autoimune, crioglobulinemie) Manifestari clinicobiologice Sindrom nefritic cronic Frecvent IR Morfopatologic MO: proliferare endocapilara, expansiune mezangiala Interpozitia mezangiala intre endoteliu si MBG replicare MB dublu contur Ifl Tip I -depozite mezangiale si periferic de Ig si complement Tip III depozite subepiteliale asociate Tip II -Depunere liniara intermitenta de complement in MBG Tip II Dense De posit Disease Depozite eletronodense de natura incerta in MBG (ingrosare MBG) C3 nefritic factor Activarea continua pe cale alternativa a complementului (C3 scazut, C4, C1q normale) care contribuie la leziunile din MBG Ifl depozite in banda Glomerulopatii secundare Boala Goodpasture Glomerulonefrita acuta poststreptococica Glomerulopatia din LES Vasculite sistemica

Glomerulonefrita acuta poststrecptococica

Etiologie = infectie cu strc. hemolitic Nefritigeni: Grup A, tip 12,1,2,3,4,25,49 Coexista rar cu afectarea articulara Faringiana (cutanata) Patogeneza Imuna fereastra necesara pentru sinteza atc CIC/Ag plantat Clinic 4

Copii, tineri, m.a baieti Infectie 7-14 -28 zile Subclinic 4x clinic, 10-15% din infectii Sindrom nefritic acut Fenomene generale (febra, astenie, paloare) Paraclinic Ex urina hematurie glomerulara, proteinurie Functia renala normal/alterata ASLO , max 3-4 sapt C3, C4 - normalizare in 4-8 sapt CIC SF strc beta hemolitic

Morfopatologie MO Proliferare endocapilara (mezangiala, endoteliala, PMN) globala, difuza Accentuarea axiala lobularizare Glomeruli ischemici IFL Depozite globale difuze granulare, mezangiale+/- capilare periferice de IgG, C3 ME Depuneri electronodense humps pe fata epiteliala a MBG+/- mez, subendotelial Evolutie, prognostic Imedidiat (saptamani) favorabil, ma la copii Rezolutie clinica Rareori forme severe nerezolutive Pe termen lung Proteinurie Hematurie Tratament Antibioterapia Limiteaza infectia Patogenetic Restrictie hidrosalina, diuretic, HTA IR NU cortizon, citotoxic, etc

Boala Goodpasture
5

Patogeneza

Anticorpi anti MBG/ MBalveolara (anti NC1 din lantul alfa3 al colagenuli de tip IV) Etiologie Factor declansant necunoscut Factori de risc Infectii pulmonare, Fumat, Hidrocarburi Predispozitie genetica? Clinic/laborator Barbati, 20-50 ani Sindrom glomerular cu IR rapid progresiva Hematurie glomerulara Proteinurie deobicei subnefrotica Edeme, HTA Hemoragie intraalveolara Concomitenta Succede Absenta Gravitate variabila Sindrom inflamator / manifestari generale Diagnostic Anticorpi anti MBG (ELISA) Histologic MO : leziuni necrotizante vasculare in ghemul capilar glomerular + proliferare extracapilara (semilune) IFL: depunere liniara globala difuza de-a lungul capilarelor periferice de IgG si C3

Evolutie, prognostic Rezervat Fara tratament mortalitate 90% Renal m.a daca creatinina > 5 mg/ dl - rezervat Pulmonar potential letal Recurenta post transplant renal 20% Aparitia posttransplant la pacienti cu B Alport Tratament Triada Plasmafereza Tratament citotoxic CFS 2 mg/kg po 3 luni Corticoterapie: puls metilprednisolon apoi 1 mg/kg. po pana la 6-9 luni

LES 6

=boala autoimuna cacterizata prin prezenta anticopilor impotriva structurilor proprii

Etiologie ? Factori genetici Factori de mediu (precipitanti) Hormonali (estrogeni)- sarcina, ACO UV Infectii, interventii chirugicale Criterii WHO 4/11 Eritem malar Fotosensibilitate Lupus discoid Ulcere orale si periorale Artralgii Afectare SNC (AVC, convulsii, psihoze) Poliserozita Afectare renala Afectare hematologica Anemie hemolitica autoimuna Leucopenie cu limfopenie Trombocitopenie imuna AAN + Alti autoanticorpi AADN dc AASm AAFL (VDRL fals +) Alte manifestari clinice Simptome constitutionale: scadere in greutate, febra, astenie Hepatosplenomegalie Manifestari gastrointestinale Pulmonar pneumonie intestitiala, Hg intraalveolara Endocardita, miocardita Oftalmologie (vasculita retinei, sdr sicca, uveita, keratoconjunctivita) Paraclinic C3, C4 scazute AAN AADN dc AASm SdrAFL VDRL fals + anticorpi anti cardiolipina aPTT prelungit care nu se corecteaza cu plasma

Afectare renala 7

Prezenta in 40-75% cazuri clinic/ paraclinic 95% din cazuri PBR Importanta prognostica capitala, ghideaza terapia Proteinurie Minima sindrom nefrotic Hematurie Leucociturie Insuficienta renala

Mecanismele afectarii renale Complexe imune (contin autoatc) depozitare mezangiala sau subendoteliala activarea complementului fenomene inflamatorii, citokine Afectare glomerulara : proliferari endo/extracapilare, depozite (mezangiu, subeendot, subepit), necroze, disruptii MBG Leziuni Segmentale (<50%) /globale (>50%) din ghemul capilar) Focale (<50%)/ difuze (>50%) glomeruli Nefrita interstitiala Afectare vasculara Depozite imune subendoteliale Necroza fibrinoida HTA severa MAT Leziuni histopatologice Active Hipercelularitate (proliferare) endocapilara +/- PMNN Cariorexa Necroza fibrinoida Disruptii MBG Crescents celulare sau fibrocelulare Depozite subendoteliale in MO (wire loops) Agregate hialine intraluminale (trombi hialini) Cronice Crescents fibroase Fibroza interstitiala Scleroza glomerulara Imunofuorescenta Depozite full house IgG IgA IgM C3 C4 C1q Lanturi usoare Localizare Mezangiu, cap periferice, tubi 8

Tratament 9

Scop de a induce si mentine remisia semnelor Renale Extrarenale Serologice Inducerea remisiei Mentinerea remisiei

Inducerea remisiei CFS + corticoid (puls/p.o) Regimuri Lung puls iv (0,5 g/m2S corporala) 6 luni 1/3 luni 2 ani Scurt Iv 500 mg/2 sapt 6 pulsuri rezultate similare Alternativa Micofenolat mofetil (clasa IV sau V) Mentinerea remisiei Low dose corticoid + Azatioprina Micofenolat mofetil 12-24 luni (puls CFS 1/3 luni pana in remisie de 1 an) (ciclosporina)

Vasculite sistemice
=grup heterogen de boli cu manifestari clinice polimorfe care se caracterizeaza prin inflamatie vasculara si necroza tromboza, ischemie Infectioase: invazia directa a peretelui arterial Neinfectioase: imune, paraneoplazice, boli inflamatorii intestinale (idiopatice) Vasculite neinfectioase Vasculite ale vaselor mici

Etiologie

Clinic in functie de natura si localizarea inflamatiei Cutanat (purpura) Renal (sindrom nefritic) Cardiac (coronarita) SNC Artrita Mononefrita multiplex Manif gastroinetestinale Oculare (episcperita, uveita, keratoconjunctivita)

Diagnostic 10

Histologic Biopsie vasculara Biopsie renala MO GNRP Ifl Vasculite asociate ANCA = pauciimune Dg serologic - ANCA Sindrom inflamator ANCA marker/patogenicitate Vasculite ale vaselor mici

Poliangeita microscopica Renal GNRP Pulmonar (Hg intraalveolara) Cutanat (purpura) Articular Ochi SNC, mononevrite multiplex Coronarita, gastrointestinal Granulomatoza Wegener Renal GNRP Inflamatie granulomatoasa CRS purpura Articular Ochi SNC, mononevrite multiplex Coronarita, gastrointestinal Diagnostic Poliangeita microscopica Clinic Histologic Vasculita GNRP pANCA Granulomatoza Wegener Clinic Histologic Vasculita GNRP Granuloame cu celule gigante (CRS/bronsii) cANCA Tratament Poliangeita microscopica/ Granulomatoza Wegener Inducerea remisiei (standard) Corticoterapie puls iv 7-15 mg/kgx3 ulterior 1mg/kg Scadere lenta a dozelor, unii 10-15 mg/zi 6-12 luni CFS 0,5g/m2/luna iv sau 1,5-2 mg/kg/zi 3-6 luni Mentinerea remisiei azathioprina sau MTX 12-18 luni dupa inducere 11

Biseptol profilaxia Pneumocistis Carinii

Prognostic Afectarea renala avansata ireversibiliate Recaderi (mai frecvente in PAM) Poliangeita microscopica -Hg pulm !!! Granulomatoza Wegener Profilaxia recaderilor biseptol ANCA sensibil dar nu suficient de specific sa ghideze tt Crioglobulinemie Crioglobuline= proteine care au proprietatea de a precipita la frig Clasificare (Ig(M) cu activit FR anti IgG Etiologie Infectii (EB,CMV, VHC) B autoi (LES, PAR, Sjogren, ) Mai rar B limforprolif (LLC, Limfom, MW) Esentiala Simptomatologie Precipitrare intravasculara Raynaud, livedo, necroze hipervascozitate Depozite imune intravasculare cu fenomene inflamatorii =Crioglobulinemie Vasculita Neurologic neuropatii periverice, nevrite Articular artrita Purpura decliva, in valuri, la expunerea la frig se vindeca cu sechele Renal Glomerulonefrita membranoproliferativa tip I Simptome constitutionale (astenie, febra, slabire) Paraclinic Crioglobulina Calitativ, tipizare Cantitativ, criocrit Hipocomplementemie (C4) FR Inflamatie sistemica Parametri organspecifici Tratament Al bolii de baza Simptome usoare +/- tratament Imunosupresor fenomenele vasculitice severe Corticoid + CFS plasmafereza

12