UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI FACULTATEA DE FARMACIE

Sindromul Nefrotic
Nicolae Mirela ARAD 2013

Definitie
SN este un sindrom clinico-biologic caracterizat:

clinic prin sindrom edematos biologic prin: proteinurie, hipoproteinemie cu disproteinemie (hipoalbuminemie, hipogamma-globulinemie, hiperalfa2globulinemie si hiperbeta-globulinemie), hiperlipemie cu hipercolesterolemie anatomo-patologic prin leziuni de diverse tipuri ale glomerulului renal

Definitie
modificarile biologice definitorii sunt considerate a fi:

albuminemia plasmatica <25 g/l proteinuria >40 mg/m2 /ora sau >3,5 g/m2/zi raportul proteinurie/creatininurie > 200 mg/mmol

Epidemiologie
Incidenta anuala: 2 7 cazuri noi la copiii sub 16 ani/105 populatie generala Incidenta maxima este la copiii prescolari (2 6 ani), cu varsta medie de diagnostic 2,5 ani pentru LGM si 6 ani pentru SGSF La copiii mici sexul masculin este mai des afectat, la adolescenti raportul intre sexe este aprox. egal Sindromul nefrotic congenital debut in primele 3 luni de viata are caracteristici clinice si patologice diferite

Etiologie
Sindroamele nefrotice pot fi induse de factori etiologici multipli in functie de care se pot clasifica in:

Sindroame nefrotice idiopatice sau primitive Sindroame nefrotice secundare

Sindroame nefrotice idiopatice sau primitive

Apar in cursul GN primitive SN cu leziuni glomerulare minime (nefroza lipoidica) GN cu scleroza glomerulara segmentala si focala GN proliferativ mezangiala GN membranoasa GN mezangio-capilara (membranoproliferativa)

SN secundare
Apar in cursul leziunilor glomerulare din afectiuni cunoscute boli infecioase

Bacteriene: GN poststreptococica, endocardita bacteriana, nefrita de shunt, lues, tuberculoz, septicemie cu stafilococ Virale: VHB, VHC, CMV, HIV, mononucleoza infectioasa Protozoare: malarie, toxoplasmoza

SN secundare
Boli multisistemice: lupus eritematos sistemic, purpura Schoenlein-Henoch, dermatomiozita, poliartrita reumatoida, amiloidoza, sarcoidoza, sdr Sjoegren etc. Alergii, imunizari, veninuri: intepatura de insecte, muscatura de sarpe, boala serului, vaccinari, alti alergeni

Intoxicatii: metale grele (Au, Hg i Bi), D-penicilamina, heroina, AINS, litiu etc.

SN secundare
Boli eredo-familiale si metabolice: sdr Alport, boala Fabry, SN familial, DZ, hipotiroidism Neoplazii: leucemii, limfoame, tumori pulmonare, de colon, stomac, rinichi Cauze diverse: tromboza venei renale, nefropatia de reflux, rejet cronic de grefa renala, sarcina

Patogenie
Cresterea permeabilitatii MBG, prin alterarea filtrului anionic si a filtrului mecanic duce la proteinurie masiva.
Reabsorbtie tubulara insuficienta, excretia unor proteine plasmatice anormale rol discutabil.

Selectivitatea proteinuriei (proteinurie selectiva=eliminare predominant si prognostica Hipoalbuminemia antreneaza scaderea FG reducere, autolimitare a proteinuriei, echilibru temporar intre pierdere si sinteza hepatica. Turnover-ul metabolic crescut al albuminei, transferinei, IgG in producerea hipoproteinemiei mai intervin si alti factori: pierdere intestinala, catabolism excesiv

de proteine cu G molec. sub 100000 albumina, transferina/proteinurie neselectiva=eliminare pred. de prot. cu G molec. Peste 100000 gamaglobuline, alfa2-macroglobuline) are importanta terapeutica

Patogenie
Proteinuria determina 2 tipuri de modificari:
Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie scade presiunea coloid-osmotica fuga extravasculara de lichide activarea sistemului RAA, cresterea secretiei de ADH, scaderea sintezei de H natriuretic, activarea SN simpatic retentie hidrosalina, edem. Hiperlipemie consecutiv pierderilor de apoproteine (defavorizeaza transportul AGL, favorizand transportul grasimilor cu densitate joasa), cresterii sintezei de lipoproteine hiperlipemie cu dislipemie.

Patogenie
Pierderea unor proteine cu functii Proteine transportoare Transferina anemie feripriva P transp. A colecalciferolului tulburari de metabolism PCa P care leaga tiroxina hipotiroidie P ce leaga oligoelemente Zn Cu Tulburari in transp. unor medicamente Proteine implicate in procese imunologice Ig, C1q, C3 alterarea opsonizarii, fagocitozei scaderea apararii antibacteriene Proteine implicate in procesele de coagulare antitrombina III hipercoagulabilitate cu tendinta la tromboze

Leziunile glomerulare din SN primare i secundare

Leziuni glomerulare minime (nefroza lipoidica) Scleroza glomerulara segmentala si focala GN proliferativ mezangiala

cu depozite de IgA cu depozite de IgM si/sau C3 cu depozite de IgG si/sau C3 fara depozite de Ig si C

GN membranoasa GN mezangio-capilara (membrano-proliferativa)

tip I tip II

Leziuni glomerulare minime (MO): absenta infiltratului leucocitar, necrozei, modificarilor structurale majore.

Imunoflourescenta in LGM - depozite de IgM si/sau C3, absenta depozitelor electron-dense in ME

Glomeruloscleroza segmentala si focala forma perihilara (PAS) - Scleroza perihilara + hialinoza + vacuole lipidice + adeziune la capsula Bowman

Glomeruloscleroza segmentala si focala (trichrome) - Numeroase celule grase, cresterea matricei, hialinoza, adeziune parietala

Imunohistochimia din GSF - Absenta IgM si C3 in zona de scleroza si prezenta acestora in zona glomerulara normala

Circumstantele de aparitie ale sindromului nefrotic

dupa un episod infectios, faringian sau al cailor respiratorii; in cursul unei boli generale; in evolutia unei nefropatii cunoscute; dupa o intoxicatie; in afara oricaror antecedente patologice.

Debutul
Insidios aparitia edemelor, concomitent copilul putand prezenta oboseala marcata, subfebrilitati sau febra, dureri abdominale difuze, inapetenta, cefalee, modificari de comportament

Rar debutul este brusc: edeme instalate in cateva ore crize HTA encefalopatie HTA IRA IC

Perioada de stare
Sindromul hidropigen manifestat prin: Edeme initial localizate palpebral si pretibial, se extind perigenital si la membre, ulterior generalizandu-se. intrunesc toate caracterele edemelor renale, clasic descrise: albe, moi, pufoase, nedureroase, lasa godeu la presiune. retentia hidro-salina poate duce la ascita, hidrotorax, hidropericard, hidrocel in caz de edeme generalizate - dilatatii venoase la nivelul peretelui abdominal, hernie ombilicala, prolaps rectal. edemele pot fi de intensitate variata, de la forme discrete pana la edeme monstruoase forma generalizata de anasarca

Perioada de stare
Alte manifestri clinice

oligurie
paloare Infectii urinare, respiratorii, cutanate

HTA element de impurificare al SN, alaturi de hematurie si retentia azotata/poate fi crescuta tranzitoriu la debut, de regula normala in LGM
tulburari digestive (inapetenta, diaree cronica) tulburari nervoase (anxietate, iritabilitate, oboseala, apatie, somnolenta

Perioada de stare
Sindromul urinar

oligurie densitate urinara crescuta: 1030-1035 Proteinurie >3,5 g/m2/zi

Electroforetic s-a dovedit ca predomina eliminarea de albumine si transferina, globulinele se elimina n cantitate mica, in special IgM, alfa- si betaglobulinele Stabilirea indicelui de selectivitate a proteinuriei importanta terapeutica si prognostica (57% LGM au ISP <0,10)

hematuria SN impur lipiduria poate insoti hiperlipemia PDF se elimina in cantitati crescute

Perioada de stare

Functia renala ureea si creatinina serica sunt de obicei normale, pot fi crescute tranzitor. IRA la debut este de obicei consecinta necrozei tubulare acute secundare hipovolemiei, la care se poate adauga obstructia tubulara prin cilindri proteici. Evolutia spre IRC este frecventa in SGSF. Modificarile coagulogramei:
Fibrinogen crescut PDF crescuti Antitrombina III scazuta

Perioada de stare

Modificarile imunogramei
Scaderea IgG plasmatic pierderi urinare IgA normale/scazute, IgM crescute IgE crescute in 25% cazuri asocierea cu atopia Scaderea factorilor de complement B, C1q Imunitatea celulara limfocitopenie T, cresterea lTs, factor de permeabilizare a MBG Hiperfunctie a sistemului producator de IgE, IgM, maturare insuficienta a lB producatoare de IgG

Ht crescut, VSH crescut, tulburari electrolitice, etc.

Diagnostic pozitiv
Anamneza care poate evidentia uneori prezenta unuia dintre factorii favorizanti Examenul clinic cu elementele menionate Tabloul biologic descris Examenul histopatologic care este indicat a se efectua in conditii particulare (standardizate)

Forme clinice
Sindromul nefrotic al nou nascutului i sugarului SN congenital, SN infantil, SN familial Sindromul nefrotic pur forma descrisa, intalnita cel mai frecvent la varsta copilriei Sindromul nefrotic impur - la semnele clasice ale SN se adauga unul sau mai multe din urmatoarele elemente: hematurie (macroscopica sau microscopica), hipertensiune arteriala, insuficiena renala Sindromul nefrotic cu insuficienta tubulara proteinurie glomerulara si tubulara (beta2microglobulina, retinolbinding protein), aminoacidurie, glicozurie, evolutie rapida spre IRC terminala

Tratament
Tratament profilactic

Profilaxia bolii - respectarea indicatiilor si contraindicatiilor vaccinarilor, tratamentul corect al luesului congenital, dispensarizarea diabetului zaharat etc.

Profilaxia complicatiilor prin tratament corect si dispensarizare

Profilaxia recaderilor - evitarea factorilor care pot induce recaderi, cu o monitorizare a evolutiei clinice si biologice a bolnavului in cadrul dispensarizarii

Tratament curativ

Igieno-dietetic Medicamentos
Etiologic

Patogenetic
Simptomatic si al complicatiilor

Tratament curativ
Tratament igieno-dietetic

repaus la pat in perioada cu edeme masive, oligurie, cu reluarea cat mai rapida a activitatii fizice normale Regim alimentar desodat in perioada edematoasa
restrictie de lichide in faza oligurica aport proteic adaptat in functie de retentia azotata, dieta normoproteica in absenta retentiei azotate (2-3g/kgc/zi), se prefer proteinele cu valoare biologica mare, bogate in aminoacizi esentiali

excluderea sau limitarea lipidelor animale bogate in acizi grasi saturati, se prefera lipidele vegetale bogate in acizi grasi polinesaturati
glucidele acopera cel mai mult din necesarul caloric (36g/kgc/zi)

Tratament curativ
Tratament medicamentos

Tratamentul etiologic se poate aplica limitat numai in unele forme de SN secundare: penicilina in SN din luesul congenital, antimalaricele in SN din malarie, tuberculostaticele in SN din tuberculoz, etc. Tratamentul patogenetic este singurul aplicabil intr-un numar mare de SN cu etiologie neprecizata. Tratamentul patogenetic se aplica diferentiat in functie de incadrarea cazurilor in contexte clinicobiologico-histologice.

Corticoterapia
Introdusa in tratamentul SN n 1956 Reprezinta si azi medicatia de prima intentie In intervalul de timp scurs pana in prezent au fost imaginate si aplicate mai multe scheme terapeutice

Tratamentul simptomatic si al complicatiilor

Tratamentul sindromului hidropigen

Edeme moderate - diuretice cu actiune lenta/combinatiile lor: Hidroclorotiazida 1-4 mg/kgc/zi po, Spironolactona 1-3 mg/kgc/zi po Edeme severe, rezistente la diuretice oral: Furosemid 1-4 mg/kgc/zi i.v., dupa corectarea volemiei cu Albumina umana 20% in pev.

Tratament antihipertensiv - betablocanti selectivi de tip Atenolol, IECA de tip Captopril sau Enalapril/blocanti R de AII, au si efect de reducere a proteinuriei

Tratamentul simptomatic si al complicatiilor

Antibioterapia indicata doar in infectiile intercurente dovedite, tintita si energica. In caz de ascita importanta se face profilaxia peritonitei pneumococice. Complicatiile tromboembolice prevenirea cu tratament antiagregant plachetar (Dipiridamol 23 mg/kgc/zi). Hiperlipemia tratamentul dietetic este suficient in SN corticosensibile. In caz de evolutie prelungita si nefavorabila hipolipemiante orale IRA terapie de supleere renala

Evolutie
Remisiune: proteinurie <4 mg/m2/ora sau 3 zile consecutiv proteinuria determinat cu Albustix = 0/urme Recadere: proteinurie >40 mg/m2/ora sau proteinurie determinat cu Albustix = ++/mai mare pentru 3 zile consecutiv, cu conditia ca bolnavul sa fi fost inainte in remisiune Steroid dependenta: 2 recaderi consecutive survenite in timpul corticoterapiei sau in primele 14 zile de la sistarea corticoterapiei Steroid rezistenta: absenta unui raspuns favorabil in primele 4 saptamani de corticoterapie cu 60 mg/m2/zi

V mulumesc!