Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definitia NG
Nefropatiile glomerulare (NG) sunt afeciuni ale parenchimului renal, cu etiologie variat, plurifactorial sau necunoscut, produse prin mecanisme predominant imunologice, caracterizate histopatologic prin leziuni iniiale predominant glomerulare
Nomenclatura
Termenul de "boli glomerulare utilizat n tratatele de nefrologie (n englez glomerular diseases) cuprinde toate afeciunile glomerulare acute, subacute sau cronice. Metoda considerat standard de aur pentru diagnosticul cert de boal glomerular este biopsia renal, utilizat selectiv n practica nefrologic. Termenul de glomerulonefrit presupune existena proliferrii celulare (endotelial, epitelial, mezangial) pe fragmentele de parenchim renal recoltate prin biopsie renal. Pentru bolile glomerulare care nu prezint leziuni proliferative celulare se utilizeaz termenul de glomerulopatie
Se caracterizeaz prin instalarea rapid a semnelor de afectare renal, cu manifestri clinice, adesea, zgomotoase la un subiect indemn de orice suferin renal. Tabloul clinic poate contura un sindrom nefritic acut izolat sau asociat cu semne extrarenale ce integreaz nefropatia ntr-un context clinic mai general care include manifestri i din partea altor organe
N.B. Leziuni glomerulare importante pot surveni n absena manifestrilor clinice i a anomaliilor sedimentului urinar, chiar n absena proteinuriei semnificative.
Semnele clinice generale asociate, sugereaz o afeciune mai general, astfel: . semnele cutanate, ndeosebi purpura . manifestri articulare . simptome pulmonare - n special hemoptizie, glomerulonefrita fiind secundar
atipic
- injurie renala acuta (IRA)
Clasificarea NG (1)
Nu exist o clasificare unanim acceptat a NG, eecul tentativelor de clasificare datorndu-se existenei unor discordane ntre: - tabloul clinico-biologic variat pe de o parte i - substratul histologic (cunoscut doar la unii pacieni, de obicei cu suspiciune de NG cronice, la care este indicat biopsia renal) - etiologia (necunoscut sau plurifactorial).
Clasificarea NG (2)
I. Clasificare etiologic 1. NG primitive (idiopatice) 2. NG secundare (infecioase, toxice, metabolice, autoimune, disproteinemii, neoplazii, boli ereditare) II. Clasificare evolutiv 1. NG acute 2. NG subacute (rapid progresive) 3. NG cronice.
Clasificarea NG (3)
III. Clasificare histologic A. NG proliferative (glomerulonefrite): 1. GN proliferative mezangiale 2. GN proliferativ extracapilar (rapid progresiv) 3. GN membrano-proliferative (tip I, tip II) B. NG neproliferative (glomerulopatii): - glomerulopatia cu leziuni minime (GLM) - glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS) - nefropatia membranoas (NM) - glomeruloscleroza diabetic - glomerulopatii ereditare : sindromul Alport, boala Fabry - boala membranelor bazale subiri - glomerulopatii fibrilare i imunotactoide.
Nefropatii glomerulare
1. Glomerulonefrite acute
2. NG subacute (rapid progresive) 3. NG cronice.
GNA reprezint un grup de afeciuni cu etiologie variat, se manifest clinic prin sindrom nefritic acut (oligurie, hematurie, proteinurie, cilindri hematici, edeme ale membrelor inferioare, HTA) caracterizate anatomo-patologic prin proliferare difuz sau localizat a celulelor endoteliale, mezangiale i epiteliale, cu depozite de Ig, complement i fibrin la nivelul MBG
GNA poststreptococic
Epidemiologie Este cea mai frecvent form de GNA postinfecioas (60-68%) cu o prevalen dubl la brbat fa de femeie. Etiologie; streptococul hemolitic din grupa A, tipurile nefritigene (mai ales tipul 12). Localizrile cele mai frecvente ale infeciei streptococice sunt: amigdale, rinofaringe, cile aeriene superioare, urechea medie, sinusurile paranazale, tegumente. Patogenie. GNA poststreprococic are la baz mecanisme imune. Mecanismul intim al leziunilor renale este reacia antigen anticorp, cu fixare de complement care are loc la nivelul capilarelor sau MBG
printr-o infecie acut la nivelul cilor aeriene superioare : amigdalite, otite, sinuzite, laringite, bronite. Mai rar tabloul clinic este al unei scarlatine sau reumatism articular acut. 2. Faza de laten - are durat variabil (10-14 zile), este dominat de astenie fizica
- oligurie - Proteinurie non-nefrotic (<3g/24ore); -Hematurie (macroscopic la >50% din cazuri); leucociturie inferioara hematuriei -Cilindrurie (cilindrii hematurici); -IRA, cu retenie azotat important (creteri semnificative ale ureei i creatininei serice (la >1/3 din cazuri)
Eseniale pentru diagnosticul prezumtiv sunt: Antecedente nefrologice negative (absena unei nefropatii); Prezena unei infecii streptococice (faringoamigdaliene, cutanate) n urma cu 10-14 zile. - titrul ASLO crescut sau anti-DNA aza; - exudat faringian streptococ beta hemolitic grup A Complement seric sczut, total (CH50) i fraciunile C1 i C4;
volum, proliferarea celulelor endocapilare (endotelial i mezangial), infiltatre cu polimorfonucleare, depozite de fibrin (humps) pe versantul extern al MBG. Microscopia electronic evideniaz proliferarea celulelor glomerulare i depozite electrono-dense n spaiul subepitelial i n mezangiu. Imunofluorescena evideniaz n mod constant C3 i IgG sub form granular, subepitalial, de-a lungul MBG.
- vrsta - prognosticul este mai sever la aduli dect la copii - sexul nu influeneaz semnificativ prognosticul - sindromul nefrotic (proteinurie> 3,5 g/zi) este un element de prognostic nefavorabil - hematuria - se pare c pacienii cu hematurii macroscopice recidivante au un prognostic favorabil - HTA necontrolata accelereaza IR i expune la complicaii vasculare - tipul histopatologic - reprezint elementul fundamental n aprecierea prognosticului
Injurie renal acut complicaie grav a GNA Insuficiena cardiac anunat de trecerea de la bradicardie la tahicardie Edemul pulmonar acut Hemoragia cerebral mai ales la vrstnici Eclampsia cu crize convulsive Infecii pneumonii, bronhopneumonii, infecii urinare, cutanate.
- blocani ai canalelor de calciu: amlodipin 10mg/zi, Nifedipina 4x10 mg, - inhibitori ai enzimei de conversie: enalapril
2x10mg/zi, perindopril 2x5mg/zi, - inhibitori adrenergici cu aciune central: clonidin 3x 1 tb. de 0,150 mg/zi, rilmenidinum cp de 1mg, 1cp/zi
Infecii pneumococice Infecii cu meningococ Infecii stafilococice (rar). endocardita bacteriana subacuta abcese viscerale nefrita de shunt
Sunt prezente semnele clinice ale bolii de baza la care se adaug manifestrile clinicobiologice ale unui sindrom nefritic acut
cu plasmodium falciparum.
GNA toxic-alergice
dup seroterapie, dup vaccinri, dup unele medicamente, dup unele intoxicaii alimentare, toxice industriale, substane anestezice.
Nefropatii glomerulare
1. NG acute
2. NG subacute (rapid progresive) 3. NG cronice.
Patogenia GNRP
n funcie de mecanismele patogenice implicate n producerea GNRP, se descriu trei tipuri principale de GNRP: Tipul I - GNRP cu Ac anti MBG Tipul II - GNRP prin complexe imune; in circulaie se formeaz CIC care se depun la nivelul MBG sau se pot forma CI in situ. Tipul III - GNRP pauciimun sau GNRP asociat cu vasculita include pacieni cu anticorpi ANCA pozitivi fr semne de vasculit sistemic.
disfunctia renala este prin constana i gravitatea sa, trstura determinant a GNRP - in general, se observ oligurie, care apare la 10 30 zile dup primele simptome, urmat qvasiconstant de anurie - exist i cazuri de disfunctie renala cu diurez conservat. edemele sunt rare, discrete Caracterul adesea normal al TA este de subliniat fa de gravitatea disfunctiei renale. O HTA uoar apare rareori. Rsunetul su rmne moderat, aa cum demonstreaz FO.
La puncia biopsie renal proliferare epitelial (semilune) n peste 60% din glomeruli.
Evoluie
Evoluia GNRP este nefavorabil spre boal cronic de rinichi. Prognosticul este rezervat, n absena unei terapii agresive.
Complicaii
- Injurie renal acut - Boal cronic de rinichi stadiul terminal - Edem pulmonar acut - Complicaii ale tratamentului corticosteroid, imunosupresor
Tratamentul GNRP
1. Regim igieno-dietetic si tratament simptomatic similar celui din GNA poststreptococica 2. Tratamentul patogenic: Corticoterapie - puls terapie cu Metil-prednisolon 7-15 mg/kgc/zi ( max.1g/24 ore), timp de trei zile consecutiv, urmat de - Prednison 1mg/kgc/zi cu scdere treptat a dozei. Imunosupresoare: ciclofosfamida 2-3 mg/kg corp/zi p.o, fie injectabil i.v. n doz de 500 -700mg/m2, o dat pe lun, 6-12 luni. Plasmafereza se efectueaz n asociere cu terapia patogenic (cortizon + imunosupresoare) in GNRP cu Ac anti MBG . Se folosesc 4l plasm pe zi sau la 2 zile, folosind albumin 5 % ca lichid de nlocuire.
Nefropatii glomerulare
1. Glomerulonefrite acute 2. NG subacute (rapid progresive)
3. NG cronice
NG cronice primitive
NG cronice primitive reprezint un grup de NG de etiologie necunoscut, care nu asociaz afectare extrarenal. Diagnosticul de NG primitiv este stabilit dup excluderea cauzelor cunoscute (secundare) de NG cronic
Tipul histologic
NG cronice proliferative
- GNC proliferativ mezangial: cu depozite de Ig A (nefropatia cu Ig A) cu depozite de Ig M i C3
- GNC membrano-proliferativ
NG cronice neproliferative
- sindrom nefrotic (SN) - glomerulopatia cu leziuni minime - glomerulopatia cu scleroz segmentar i focal - nefropatia membranoas
Sindromul nefrotic
-
Asociaz trei semne fundamentale: proteinurie peste 3,5g/24ore (> 2,5mg/min), hipoproteinemie sub 30g/l, hipercolesterolemie peste 3g/l. O proteinurie persistent peste 3,5g/24ore sau 2,5mg/min permite afirmarea unui sindrom nefrotic Cu ct proteinuria este mai mare, cu att apariia manifestrilor clinice ale sindromului nefrotic este mai precoce Hiposerinemia care rezult explic majoritatea celorlalte manifestri, edemele fiind definitorii n acest sens.
Patogenia SN
Nefropatia cu IgA
Nefropatia IgA - NG primitiv cu depozite
mezangiale de Ig A (boala Berger) - cea mai frecvent nefropatie glomerulara n lume -10% din pacieniremisie complet a anomaliilor urinare -25% din pacieni spre stadiul 5 al bolii cronice de rinichi
Patogenia nefropatiei cu Ig A
Formele familiale de IgA N : probabil subdiagnosticate , se intalnesc peste tot in lume IgA N : determinism multiplu (loci sugestivi implicati au fost identificati pe cromozomii 6q2223 , 2q36, 4q26-31, 17q12-22, 3p24-23 Nu s-a stabilit exact prezenta unei gene cauzatoare Mecanisme patogenice: defectele in galactozilarea IgA 1 care duc la formarea CIC
Epidemiologia nefropatiei cu Ig A
Nefropatia cu IgA : - este cea mai frecvent NG primitiv n lume (20-50% din totalul biopsiilor renale pentru NG primitive cronice) ; - se ntlnete mai frecvent la sexul masculin (B/F = 2/1); - apare la orice vrst, incidena maxim fiind n decadele a-2-a i a -3-a de vrst; - exist situaii de agregare familial a bolii n nordul Italiei i sudul SUA.
n 60% din cazuri, precedate cu aproximativ 48 de ore de o afeciune respiratorie i mai rar digestiv; hematurie microscopic persistent, asociat cu proteinurie non-nefrotic (sub 3,5 g/zi); hematiile sunt frecvent dismorfe, asociate cu hematii eumorfe; sindrom nefrotic (10%-20%) cu prezena edemelor hipoproteice i a anomaliilor biologice caracteristice;
o scdere cu 9 ml/min a RFG n fiecare an, n timp ce pacienii cu pr-urie de 1-3,5 g/24h, au o pierdere a RFG de 6-7 ml.
Diagnosticul : biopsie renala proliferare mezangiala cu depunere de CI la nivel glomerular( IgA si in procente variate IgM si IgG) , depozite de complement C3
Evoluie
- prelungit n majoritatea cazurilor, cu episoade de hematurie care se reduc treptat, - remisiune spontan n 5% din cazuri , - lent progresiv spre BCR stadiul terminal n 25-50 % din cazuri dup 20 de ani de evoluie Prognosticul este favorabil n general, fiind NG cu cea mai lent evoluie spre BCR n stadiul 5.
persistent a proteinuriei.
absena HTA, pr-urie < 1 g/24h monitorizare atent pentru a detecta precoce apariia sau creterea pr-uriei sau a hipertensiunii
Abordarea step-by-step a tratamentului nefropatiei cu IgA pe baza proteinuriei Step Proteinurie Tratament I <0,5 IECA sau BRA, TA=130/80 II 0,6-0,9 IECA sau BRA, TA=125/75 III 50% IECA i BRA IV 1.0 III + 6 luni corticoterapie V 1.0 + IV + droguri citotoxice progresiva a FR