Nefropatia indusa

de substante de contrast
Nefropatia la substante de contrast

Substante de contrast iodate

Proprietati

• solubile in apa
• osmolalitate > plasma
• stabile in solutie
• se elimina prin filtrare glomerulara
• clearance renal similar cu cel al inulinei
Nefropatia la substante de contrast

Definitie

Cresterea valorilor creatininei serice

• cu  25% din valoarea initiala sau
> 0,5 mg/dL ( 44 mol/L )
• care survine in primele 48 de ore de la
administrarea substantei de contrast
• se mentine 2 – 5 zile
Nefropatia la substante de contrast

SUBSTANTA DE CONTRAST

 PGE2  sarcina
Adenosina  PGI2 osmotica viscozitatea sang  Prot
Endotelina  NO in TCD Hipoxemie sistemica TH

 fluxul sangiun  consumul O2  livrarae O2

Toxicitate Hipoxia medularei renale Obstructie

tubulara tubulara
directa
Nefropatia la substante de contrast

Factori de risc
1. Disfunctie renala preexistenta
2. Proteinurie
3. Tulburari metabolice
• DZ
• Hiperuricemie
• Hipercalcemie
4. Scaderea volumului intravascular
5. Hipotensiune: ACEI, diuretice
6. Hipertensiune
7. Sepsis
8. Medicamente: AINS, aminoglicozide
9. Virsta avansata
10. Osmolaritatea substantei de contrast
Nefropatia la substante de contrast

Manifestari
Clinic: spectru foarte larg
Examen urina
• Celule epiteliale tubulare, cilindri granulosi
• Osm urinara < 400 mosm/kgc
• FE Na < 0,5 %

Imagistic: nefrograma persista > 24 ore

Nefropatia la substante de contrast

Diagnostic diferential

1. Sindr. microemboliei lipidice multiple

2. Alte cauze de IRA
Nefropatia la substante de contrast

Profilaxie
Monitorizarea clinica si biologica a pacientului

1. Evitarea utilizarii: indicatie adecvata

2. Diminuarea factorilor de risc
3. Utilizarea agentilor cu osmolaritate scazuta
4. Expansiune volemica
5. Medicamente
6. Epurare extrarenala
Nefropatia la substante de contrast

1. Hidratare iv – singura cu beneficiu dovedit

Sol. Salina 0,45% sau 0,9% pev cu 1 ml/kg/h
Incepe cu 6–12 h inainte si continua 12–24 h
Volum administrat in functie de:
- balanta hidrica
- status cardiovascular

2. Diuretice
• Manitol
• Furosemid
3. Dopamina
3 – 5 g/ kgc/min
Nefropatia la substante de contrast

4. Teofilina: : inhibitor nespecific de adenosina

2,5 – 5 mg/kgc bolus iv cu 30 – 45min inainte

5. Blocante ale canalelor de calciu

Nitrendipina 20 mg in ziua precedenta

6. Arginina
Donor de NO

7. ANP +/- Solutie salina

Eficient la pacientii non - diabetici
Nefropatia la substante de contrast

8. Prostaglandina E1 ( Alprostadil )
• Alprostadil 10 – 20 ng/kgc/min iv cu 1 h inainte si
continuat timp de 6 ore
Monitorizare TA

9. Antagonisti ai receptorilor de endotelina ETA

SB 209670:
Pacienti cu afectare renala : scade de la 28% la
15%
Pacienti cu DZ: creste de la 39% la 67%

- Persistenta in circulatie
- Cresterea nivelului ET
Nefropatia la substante de contrast

10. Acetilcisteina
1200 mg/zi din ziua premergatoare administrarii

9. Epurarea extra-renala
HD – reducerea sarcinii osmotice
 Afectarea renala
in mielomul multiplu
Afectarea renala in MM

1. Nefropatia cu cilindri
2. Amiloidoza tip AL
3. Boala depozitelor cu lanturi usoare
4. Boala depozitelor cu lanturi grele
5. Insuficienta tubulara
6. Insuficienta renala secundara prin
- Hipercalcemie
- hiperuricemie
- hipervascozitete
7. GN membranoproliferativa sec crioglobulinemiei
8. Infiltrare cu plasmocite tumorale
9. Pielonefrita / stare septica
Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri

• Apare la 30% pacientii cu MM

• Mecanism: exces de lanturi de usoare libere

- normal: 0.9 g/zi policlonale
- MM: 85 g/zi monoclonale
Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri

Lanturi usoare libere in exces

Tubi proximali Tubi distali

Acumulare in lizozomi Concentrare in TCD si TC

Atrofie celulara Agregare, co-precipitare cu pTH

Insuficienta tubulara Ruptura MBT

Extravazare in interstitiu
Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri

Histologie - MO

• Cilindri hialini in TCD, TC – cel mai frecvent lanturi 

• Celule tubulare: atrofie, modificari degenerative

• Macrofage inconjoara cilindrii

• Interstitiu: infiltrat inflamator, fibroza

Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri

Histologie - MO
Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri

Histologie - MO
Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri

Histologie - ME
Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri

Manifestari clinice

• Insuficienta renala

• Proteinurie < 3 g/24 h ( amiloidoza, depozite lanturi usoare)

Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri

Tratament suportiv

• Hidratare

• Tratamentul hipercalcemiei, hiperuricemiei

• Plasmafereza – in sindrom de hipervascozitate

• Substitutia functiei renale

Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri

Tratament specific

• Chemoterapie: cure MP, VAD

• Suport autolog Celule Stem Periferice Sanguine / MO

• Transplant alogenic CSPS / MO

• Terapii recente: Thalidomida, Bortezomib

Afectarea renala in MM
Amiloidoza AL

• Apare la 15% pacienti cu MM

• Depunerea de fibrile insolubile provenite din lanturi usoare

Afectarea renala in MM
Amiloidoza AL

Histologie - MO

• Depozite de material fibrilar amorf hialin (difuz/nodular)

• mezangiu
• MBG
• anse capilare
• MBT
• interstitiu
• artere mici

• Coloratie specifica; rosu de Congo

Afectarea renala in MM
Amiloidoza AL

Manifestari clinice

• Sindrom nefrotic
• Insuficienta renala progresiva
• Afectarea altor organe: ficat, splina, cord, SN periferic
Afectarea renala in MM
Amiloidoza AL

Tratament

• Chemoterapie in doze mari – reducerea sintezei de

lanturi usoare
• Tratament suportiv

• Prognostic prost: supravietuire 5 – 18 luni

Afectarea renala in MM
Boala depozitelor de lanturi usoare

• Depozite non-fibrilare de lanturi usoare/ fragmente

• Afecteaza diverse organe: rinichi, ficat, cord, plaman,
intestin, piele
Afectarea renala in MM
Boala depozitelor de lanturi usoare

Histologie

• Depozite de material non-fibrilar amorf PAS pozitiv

• mezangiu
• MBG
• MBT – in special TCD, AH

• Glomeruloscleroza nodulara (asemanatoare cu DZ)

Afectarea renala in MM
Boala depozitelor de lanturi usoare

Manifestari clinice

• Proteinurie > 1 g/24h - 80%

• Sindrom nefrotic - 40%
• Insuficienta renala progresiva
• Afectarea altor organe
Afectarea renala in MM
Boala depozitelor de lanturi usoare

Tratament

• Chemoterapie in doze mari + suport celule stem

• Tratament de substitutie renala

• Prognostic variabil: supravietuire 1 luna – 10 ani

NTI cronice. Nefropatia endemica balcanica

Epidemiologie

- Zone din Romania, Serbia, Bosnia si Herzegovina, de-a

lungul afluentilor Dunarii

- Arii de campie sau dealuri, cu umiditate mare si ploi

NTI cronice. Nefropatia endemica balcanica

Patogenie

- Ochratoxina
- micotoxina produsa de specii de Aspergillus si Penicillunum
- contamineaza cerealele

- Minerale
NTI cronice. Nefropatia endemica balcanica

Tablou clinic
- Rezidenta in arie de endemie
- Agricultori
- Insuficienta renala progresiva
- Microproteinurie de tip tubular
- Sediment urinar sarac
- Rinichi mici, atrofici
- Tumori de uroteliu

Conduita
- Parasirea zonei
- Tratamentul suportiv al IRC