NTI - Feb 2019

Nefgggropatii
tubulointerstitiale
Dr. Diana Zilisteanu
Nefrita tubulointerstitiala acuta (NTIA)
Definitie
NTIA este o afecțiune acută, adesea reversibilă, caracterizată
prin prezenta unui infiltrat inflamator si edem in interstitial
renal, asociat cu leziuni de tip tubulita
Epidemiologie
• NTIA este o cauza relativ rara de injurie renala acuta
• 2% - 3% dintre toate specimenele PBR
• 10% dintre biopsii renale pentru IRA de cauza necunoscuta
• 25% dintre biopsii renale pentru IRA medicamentoasa
• Incidenta a crescut in ultimii ani, in special la
varstnici
Increased prevalence of acute tubulointerstitial nephritis
Nephrol Dial Transplant 2013
17680 biopsii pe rinichi nativ (120 spitale din Spania) in

perioada 1994 - 2009
• Desi NTIA poate să apara la orice varsta, pare sa fie rara

la copii
Etiologie
Medicamente: 75-90%
*Medicamente care
pot provoca NTIA
granulomatoasa
Etiologie
Infectii
*Infectii care pot

provoca NTIA
granulomatoasa
Etiologie
• Boli sistemice
• Sarcoidoza
• Sindrom Sjögren
• Lupus Eritematos Sistemic
• Crioglobulinemia
• Vasculite ale vaselor mici
• Sindrom TINU
• Neoplazii
• leucemia sau limfoame
• Idiopatice
Etiologie
133 pacienti cu NTIA (1993-2011)

Biopsy-Proven Acute Interstitial Nephritis, 1993-2011: A Case Series
Am J Kidney Dis 2014
Patogneza
NTIA este o reacție de hipersensibilitate la un antigen (medicament sau
agent infectios), indusa imunologic :
• apare doar la procent mic de persoane

• nu este dependentă de doza
• este adesea asociata cu manifestari extrarenale de hipersensibilitate
• reapare după reexpunerea accidentala la același medicament sau la
unul similar
• uneori este asociat cu dovezi ale reactiei de hipersensibilitate de tip
intarziat (granuloame renale)
Patogeneza
Majoritatea cazurilor de NTIA sunt probabil induse de antigene extrarenale
(medicamente sau infectii) prin mecanisme variate:
• legarea la structurile renale ("antigen plantat”)
• acționarea ca haptene care modifică imunogenitatea proteinelor renale
native
• imitarea antigenelor renale, rezultand o reactie imuna reactiva
incrucisata
• precipitarea in interiorul interstitiului ca si complexe imune circulante
Categoriile de antigene renale care pot induce NTIA:

• componente ale membranei bazale tubulare (TBM) (ex glicoproteinele
3M-1 si TIN-Ag/TIN1)
• proteine secretate tubular (ex proteina Tamm-Horsfall)
Morfopatologie
Macroscopic
• Rinichi de dimensiuni normale/ usor crescute
Microscopic
• MO: infiltrat inflamator interstial si in peretii tubulari
• IF: depozite lineare de IgM, IgG, C3
• EM: leziuni ale epiteliului tubular
distructia MBT
depozite electronodense in MBT
dezorganizarea interstitiului peritubular
Morfopatologie
MO: Infiltrat inflamator interstitial
Localizare
• focal – cortex profund, medulara externa
• difuz  IRA oligurica
Granuloame
• prezente in NTIA infectioase, sarcoidoza, sd. Sjogren, Wegener
• non-necrotice, rare celule gigante
Compozitie
• frecvent: limfocite T, Mo-Mf
• rar: plasmocite, Eo, Ne
Morfopatologie
MO: Tubulita
Infiltrat cu limfocite T
• predominent in TCD
Afectarea epiteliului tubular

• apoptoza
• necroza
Leziuni ale MBT

• rupturi ale MBT
• depozite granulare / lineare IgG, complement - rar
Morfopatologie
Infiltrat inflamator interstitial cu mononucleare, edem

interstitial, tubulita
Morfopatologie
Infiltrat inflamator interstitial limfoplasmocitar

Morfopatologie
Granulom interstitial NTIA granulomatoasa

in sarcoidoza
Morfopatologie
NTIA alergica – infiltrate cu eozinofile, tubulita

Morfopatologie
IF – depozite la nivelul MBT
Depozite lineare cu IgG in MBT

Morfopatologie
ME– depozite la nivelul MBT
Depozite in MBT
NTIA medicamentoase
Manifestari Renale
Clinic
• debut la zile – saptamani (luni) de la expunere
• durere lombara prin distensia capsulei renale – 30%
• edeme – absente / moderate
• TA – in general normala
Paraclinic
 insuficienta renala moderata/severa (30% dializa)
 anomalii electrolitice si acido-bazice
 proteinurie < 1g/24h
 hematurie fara cilindri hematici – 50%
 cilindri leucocitari – 60%
 eozinofilurie
 ecografic: rinichi cu diametre normale / crescute
NTIA medicamentoase
Manifestari Extrarenale
Clinic
• Stare subfebrila
• Greata, varsaturi, anorexie
• Astenie
• Eruptie maculopapulara
• Artralgii
• Mialgii, miozita
• Adenopatii
Paraclinic
• eosinofilie
• IgE crescute
• hemoliza
• citoliza hepatica
• sdr. inflamator
NTIA medicamentoase
Manifestari Clinice
NTIA medicamentoase
NTIA la beta-lactamine
Tablou clinic
• istoric de alergie
• expunere scurta zile-saptamani
• febra, eruptie cutanata > 75%
Paraclinic
• eozinofilie > 75%
• proteinurie, hematurie, leucociturie > 75%
NTIA medicamentoase
NTIA la Rifampicina
Tablou clinic
• debut brusc dupa reluarea tratamentului/administrare intermitenta (rar
dupa administrare continua)
• IRA oligurica – 2/3 pacienti necesita dializa
• febra
• simptome gastrointestinale (greata, varsaturi, diaree, dureri abdominale)
• mialgii, artralgii
• anemie hemolitica, trombocitopenie, mai rar hepatita acuta colestatica
• dermatita -rar
Paraclinic
• glicozurie – afectarea TCP
• anticorpi circulanti anti-rifampicina
• IF in PBR - negativa in majoritatea cazurilor, sugerand mecanism imun
mediat celular
NTIA medicamentoase
NTIA la Sulfonamide
Tablou clinic
• incidenta crescuta la pacientii cu BCR, TxR, infectie HIV
• eruptie cutanata
• mialgii, artralgii
Paraclinic
• eozinofilie
NTIA medicamentoase
NTIA la Fluorochinolone
Tablou clinic
• Rar reactie de hipersensibilitate
• IRA – de multe ori diureza pastrata
NB: Atentionare FDA privind efecte secundare ale fluorochinolonelor

-Neuropsihice: tulburari de atentie, dezorientare, agitatie, nervozitate,
tulburari de memorie si delir
-Coma hipoglicemica
NTIA medicamentoase
NTIA la Alopurinol
Tablou Clinic
• debut brusc
• apare mai frecvent la pacienti cu BCR
• asociata cu eruptie cutanata si disfunctie hepatica
Patogeneza
• scaderea excretiei oxipurinolului, un metabolit al alopurinolului
• nefrotoxicitatea directa cauzata de precipitarea alopurinolului ca
microcristale sau cristale
NTIA medicamentoase
NTIA la Inhibitorii Pompei de Protoni
Tablou Clinic
• Reactie de hipersensibilitate
< 10% au triada febra, rash, eozinofilie
< 50% au febra
< 10% au rash
33% au eozinofilie
• Simptome nespecifice: slabiciune, fatigabilitate, greata, anorexie
NTIA medicamentoase
NTIA indusa de AINS

Tablou clinic
• descrisa la toate AINS, inclusiv inhibitori selectivi COX2
• mai frecvent la pacienti > 50 ani
• de obicei la administrare continua > 6 luni; rar la cateva zile sau la distanta
> 1 an de la administrare
• Manifestari renale – sindrom nefrotic 75%
• Manifestari extrarenale < 10%
Diferentiere de alte nefropatii induse de AINS

- IRA mediata hemodinamic
- necroza papilara
- nefropatie membranoasa
NTIA medicamentoase
NTIA indusa de AINS

NTIA medicamentoase
Tratament
• Intreruperea medicamentului
• Corticoterapia
 Indicatii - IRA oligurica,
- lipsa ameliorarii la 1 sapt de la intrerupere
- expunere < 3 saptamani
 Metilprednisolon pulsterapie 500 mg – 1 g/zi x 3 zile
 Prednison po 1 mg/kgc/zi timp de 4 sapt, scadere
progresiva a dozei pana la 4-6 saptamani
 Beneficiu – controversat
 rezultate mai bune la initierea precoce
 doze mari peste 4 sapt nu aduc beneficiu
suplimentar
• Substitutie a functiei renale

NTIA medicamentoase
Evolutie
Nefrotoxicitatea aminoglicozidelor
Epidemiologie
• Utilizate pe scara larga – stabile chimic, efect bactericid rapid, sinergie
cu betalactamine, rezistenta relativ scazuta, cost redus
• Nefrotoxicitate in 10-25% cazuri
• Factori de risc
Pacient Tratament Alte medicamente
Varsta inaintata Tratament indelungat AINS
Reducerea RFG Doze mari Diuretice
Sarcina Fractionarea dozei Cefalosporine
Deshidratare Vancomicina
Depletie Na Ciclosporina
Acidoza metabolica Cisplatin
Disfunctie hepatica Substante de contrast iodate
Hipotiroidism
Mecanism – efecte tubulare

• Moartea celulelor epiteliale tubulare
• in special în segmentul proximal
• asocierea unui component inflamator foarte important
• Alterarea functionala a unor

componente celulare cheie
implicate in transportul apei
si solutilor
Mecanism – efecte glomerulare

• Contractia mezangiala
• Scaderea coeficientului de ultrafiltrare
• Scaderea RFG
• Stimuleaza proliferarea
si apoptoza mezangiala
• Pierderea selectivitatii
barierei glomerulare
Mecanism – efecte vasculare

• Creste rezistenta vasculara renala
• Scade fluxul sanguin renal
• Scade RFG
• Sensibilizeaza celulele
tubulare prin ischemie
Mecanism – feedback tubuloglomerular

Management
• Reducerea factorilor de risc
• Hidratare
• Nefroprotectie (?)
NTIA la substante de contrast
Definitie
CIN include o crestere a creatininei serice in valoare absoluta
(≥ 0,5 mg/dl) sau relativa (≥ 25% comparativ cu valorile
initiale) survenita la 48-72 ore dupa expunerea la un agent de
contrast, in timp ce explicatiile alternative pentru insuficienta
renala au fost excluse
NB:
- pacientii spitalizati pot prezenta de la o zi la alta variatii
substanțiale ale SCr, in lipsa administrarii unui agent de contrast
- IRA dupa expunerea la substante de contrast iv nu poate fi atribuita
automat agentului de contrast, doarece ar putea fi produsa prin alt
mecanism (agravarea bolii de baza, toxicitate medicamentoasa, etc)
Epidemiologie
Pacienti cu functie renala
- Normala: 1-2%
- Disfunctie pre-existenta: 25%
A treia cauza de IRA intraspitaliceasca (dupa hipoperfuzia

renala si medicatia nefrotoxica): 11%
Prognostic
Risc crescut de:
- deces
- spitalizare prelungita
- boala renala cronica
- alte efecte secundare (ex. evenimente CV)
Necesitatea dializei (3-4% dintre pacienti) creste riscul de deces

- in spital: 35,7% versus 7,1%
- la 2 ani: 81,2%
SUBSTANTA DE CONTRAST
 PGE2  sarcina
Adenosina  PGI2 osmotica viscozitatea sang  Prot
Endotelina  NO in TCD Hipoxemie sistemica TH
 fluxul sangiun  consumul O2  livrarae O2
Toxicitate Hipoxia medularei renale Obstructie

tubulara tubulara
directa
Factori de risc
1. Disfunctie renala preexistenta
2. Proteinurie
3. Tulburari metabolice
• DZ
• Hiperuricemie
• Hipercalcemie
4. Scaderea volumului intravascular
5. Hipotensiune: ACEI, diuretice
6. Hipertensiune
7. Sepsis
8. Medicamente nefrotoxice: AINS, aminoglicozide
9. Varsta avansata
10. Osmolaritatea substantei de contrast
Scor de risc
• Există mai multe modele pentru predictia riscului de CIN,
insa impactul lor asupra procesului decizional si a
rezultatelor pacientului este neclar
• Cele mai multe modele predictive pentru CIN au o

performanta modesta si sunt relevante numai pentru
pacientii care primesc contrast pentru coronarografie
• Cercetările ulterioare ar trebui sa implice validarea

externa a modelelor, precum si integrarea evaluarii
riscurilor cu deciziile de diagnostic sau terapeutice
Scor de risc
J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393–1399

Manifestari
• Clinic: spectru foarte larg
• Examen urina
• Celule epiteliale tubulare, cilindri granulosi
• Osm urinara < 400 mosm/kgc
• FE Na < 0,5 %
• Imagistic: nefrograma persista > 24 ore

Management
• Determinarea creatininei serice inainte de o interventie care
include un risc pentru CIN
• Repetarea creatininei serice la 12 și 72 ore dupa
administrarea agentilor de contrast la pacientii cu risc crescut
• Evaluarea riscului de CIN fata de beneficiul administrarii
agentului de contrast
• Considerearea unor metode imagistice alternative care nu
necesită administrarea agentilor de contrast la pacientii cu risc
crescut de CIN, atata timp cat acestea ofera aceeasi precizie
diagnostica
Strategii de preventie
Strategii de prevenire farmacologica

• Recomandăm expansiunea volemica cu soluții izotonice de clorura de sodiu sau
bicarbonat de sodiu la pacienții cu risc crescut de CIN. (1A)
• Sugeram calea orală pentru hidratare, pornind de la premisa ca este asigurat
aportul adecvat de lichid și sare. (2C)
• Sugerăm ca, atunci când aportul oral de lichid și sare este considerat dificil la
pacienții cu risc crescut de CIN, hidratarea trebuie efectuată pe cale iv. (2C)
• Sugerăm utilizarea de N-acetil cisteină (NAC) orală numai la pacienții care primesc
încărcare corespunzătoare cu lichid și sare (2D).
• Nu recomandăm utilizarea NAC orală ca singura metodă de prevenire a CIN. (1D)

• Nu sugerăm utilizarea teofilinei pentru a preveni CIN. (2C)
• Nu recomandăm utilizarea fenoldopam pentru a preveni CIN. (1B)
• Nu recomandăm utilizarea hemodializei intermitente profilactice (IHD) sau a
hemofiltrarii (HF) numai pentru a preveni CIN.
A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guidelines on
Acute Kidney Injury: Part 1: definitions, conservative management and contrast-induced nephropathy
Nephrol Dial Transplant 2012

Hidratare iv
• Solutie Salina 0,9 % sau 0,45% pev cu 1-1,5 ml/kg/h
• Solutie Bicarbonat de sodiu izotona
• Incepe cu 1 (6–12) h inainte si continua 6 (12–24) h
• Volum administrat in functie de:

- balanta hidrica
- status cardiovascular

Acetilcisteina
• Asociata la solutia salina
• Doza 1200 – 2400 mg/zi cu 1-3 zile inainte

Nefropatia urica acuta
Patogeneza
• obstructie tubulara prin cristale de urat si acid uric in conditii
de hiperuricemie acuta
• creste presiunea tubulara
• creste presiunea in reteaua venoasa intrarenala – creste
rezistenta vasculara, scade FSR
• scade RFG
Diagnostic
• Hiperuricemie > 15 mg/dl
• Retentie azotata
• LDH seric crescut – masa tumorala mare
• Urina:
• cristale de acid uric si monourat sodic
• acid uric urinar 150 – 200 mg/dl
• acid uric/creatinina > 1
cristale de acid uric

Tratament
• Allopurinol (Milurit) – inhiba xantin oxidaza
• cu 2 – 5 zile inainte de cura citostatica
• 300 – 600 mg/zi
• reducerea dozei in IRC
•Febuxostat 80-120 mg/zi
• Hidratare cu solutie salina 3 – 5 l/zi

• Diuretice de ansa –
• Alcalinizarea urinii
• Acetazolamida
• NaHCO3
• Rasburicase (Elitek) – urat oxidaza recombinanta
• Dializa -
NTIA secundare bolilor infectioase
Caracteristici
Agenții infectiosi pot provoca inflamatia parenhimului renal prin
- infectie directă, ducand la pielonefrita acuta
- NTIA mediata imunologic, in absenta invaziei directe
Prezentarea clinica - depinde în cea mai mare parte de infectia

de baza
Morfopatologie:
- leziunile sunt identice cu cele descrise pentru NTIA indusa de
medicamente; pot, de asemenea, sa duca la granuloame
Management:
- de obicei se rezolvă cu tratamentul infectiei subiacente
- tratamentul cu corticosteroizi nu este recomandat
NTIA in infectia cu Hantavirus

- Epidemiologia infectiei cu Hantavirus
- apare în întreaga lume
- rozatoarele sunt principalul rezervor al virusului, iar oamenii sunt
cel mai probabil infectati pe calea aerului
- Simptome extrarenale
- Febra, cefalee
- Dureri abdominale, greata si varsaturi
- Trombocitopenia - responsabila de complicatii hemoragice
- Manifestari renale
- IRA
- Proteinurie – uneori sindrom nefrotic
- hematurie

- Morfopatologie renala
- infiltrate inflamatorii interstitiale, mai ales in medulara
- congestie vasculara
- hemoragia interstitiala
- IF: depozite imune granulate de-a lungul MBT si in glomeruli
- Prognostic
- recuperarea completa a functiei renale este regula (creatinina serica
incepe de obicei sa scada dupa cateva zile)
- cazuri mai severe - recuperarea poate fi ingreunata de aparitia
complicatiilor hemoragice sau a socului sever
NTIA idiopatica
Sindrom TINU = NIA + Uveita pol anterior

- Epidemiologie
- Adolescenti > adulti
- F>M
- Manifestari
- Sistemice: febra, astenie, mialgii
- Oculare: durere oculara, scaderea acuitatii vizuale
- Renale: infiltrate inflamatorii interstitial difuze, aproape intotdeauna
fara granuloame si fara depozite imune
- Management
- Copii: remisiune in saptamani, +/- Corticosteroizi
- Adulti: terapia cu corticosteroizi poate fi utila in prevenirea evolutiei
catre insuficienta renala cronica
Nefrita interstitiala cronica
Definitie
- Entitate histologică caracterizată prin leziuni progresive de tip
cicatriceal ale tubilor și interstitiului renal:
- atrofie tubulara
- infiltrat interstitial cu macrofage si limfocite
- fibroza interstitiala
- Deoarece gradul de afectare tubulară ce însoțește nefrita

interstițială este variabil, termenul de nefrită tubulointerstițială
este utilizat interschimbabil cu nefrita interstițială.
- Tubulita se referă la infiltrarea epiteliului tubular de către
leucocite, de obicei limfocite
Etiologie
NTIC cu rinichi
normali
macroscopic
Etiologie
NTIC cu rinichi
anormali
macroscopic
Patogeneza
Celule tubulare lezate
- elibereaza factori chemotactici, factori de crestere (PDGF, TGF )
- exprima molecule de adeziune, MHC I (rol APC)
- secreta componente ale complementului si mediatori vasoactivi
Infiltrat inflamator in interstitiu
- leucocite si macrofage activate – elibereaza mediatori
Fibroblaste in fibroza interstitiului renal

-Sursa: populația fibroblastică intrinsecă, migrarea fibrocitelor circulante din
zonele perivasculare și transdiferențiarea celulelor tubulare, pericytelor și
celulelor endoteliale în fibroblaste
- activare, proliferare
- sinteza matricei și acumulare
Pierderea capilarelor peritubulare  hipoxie medulară  apoptoză 

hipocelularitate și fibroză
Morfopatologie
Celule tubulare
- atrofie sau dilatatie
Infiltrat inflamator in interstitiu
- limfocite T, macrofage,
- alte celule (neutrofile, eozinofile, plasmocite)
- granuloame: medicamente (rifampicina, sulfonamide, narcotice), infectii
(mycobacterii, fungi, bacterii), depuneri de cristale (oxalat sau urat),
sarcoidoza, vasculite (granulomatoza Wegener)
Fibroza interstitiala
- Colagen interstitial (tipuri I si II)
Lumen tubular
- variabil in diametru
- poate prezenta dilatare marcată, cu cilindri omogeni care produc un aspect
tiroidian (tiroidizare)
Morfopatologie
MO. Infiltrat inflamator si fibroza interstitiala, atrofie tubulara si tiroidizare

Manifestari clinice
- Debut insidios
- Afectarea functiei renale
- Disfunctie tubulara – apare precoce in evolutia bolii
- Hipertensiune dependent de sare
- Proteinuria este in general sub 1 g/24h
- Sediment urinar inactiv – doar ocazional leucocite, rar cilindri
leucocitari
- Hematurie
- Anemia – poate sa apara destul de precoce din cauza pierderii
celulelor interstitiale care produc eritropoietina
Manifestari functionale renale
Locul injuriei Disfunctia tubulara

Cortex
- bicarbonaturie  acidoza tubulara renala proximala
- glucozurie
Tub proximal - aminoacidurie
- fosfaturie
- uricozurie
- β2-microglobulinuria
- retentie H  acidoza tubulara renala tip IV

Tub distal - retentie K  hiperpotasemie
- pierdere de Na
Manifestari functionale renale
Locul injuriei Disfunctia tubulara
- scade capacitatea de concentrare

- pierdere de Na
Medulara - retentie de sare
Management
- Identificarea si eliminarea circumstantelor care pot cauza
leziunea cronica interstitiala
- agenti exogeni (medicamente, metale grele)
- cauze metabolice (hipercalcemia)
- obstructie
- infectie
- Tratamente specifice – ex corticosteroizi in sarcoidoza
- Controlul tensiunii arteriale- ACEI si ARBs (reduc presiunile

glomerulara si sistemica, scad proteinuria, cresc fluxul sanguin
renal
Nefropatia la Analgezice
Definitie si epidemiologie
- Nefropatia analgezică a rezultat in urma abuzului de analgezice,
în mod obișnuit amestecuri care conțin fenacetină, aspirină și
cofeină, care erau disponibile ca preparate fără prescripție
medicală în Europa și Australia.
-In prezent este rara, în urma restricțiilor în vânzările de

analgezice combinate; există unele îndoieli cu privire la
diagnosticarea unor noi cazuri
Patogeneza
- Ischemia medulara din cauza
- concentratiilor toxice de metaboliti ai fenacetinei
- Inhibitia sintezei de prostaglandine vasodilatoare
Morfopatologie
- aspecte principare
- Necroza papilara
- Atrofie tubulara secundara
- Fibroza interstitiala
- Infiltrat celular cu mononucleare
Morfopatologie
Manifestari clinice
- De 5-7 ori mai frecventa la femei decat la barbati.
- Cefalee
- Tulburari gastrointestinale
- Infectii urinare, necroza papilara
- Manifestarile renale sunt nespecifice
- insuficiență renală cronică lent progresivă
- afectarea capacității de concentrare a urinii
- defecte de acidifiere a urinii
- deficit de conservare a sodiului
- Analiza urina
- piurie sterila
- proteinurie moderata
- Risc crescut de carcinom uroepitelial de celule tranzitorii

Studii imagistice
- Necroza papilara
- prezenta histologic la aproape toti pacientii
- detectata radiologic numai dacă papila s-a detasat partial/total
- CT scan: scaderea dimensiunilor renale, contur neregulat,

calcificari papilare
Management
- Oprirea / reducerea consumului de medicamente analgezice.
- Monitorizare atenta pentru tumorile uroepiteliale
- Hematuria de novo necesită o recomandare pentru evaluarea
urologică precoce
- Terapie conservatoare a manifestărilor BCR
Nefropatia la Ciclosporina
Patogeneza
Efecte imediate
- Creste tonusul SNV simpatic
- Creste eliberarea de tromboxan din endoteliu
- Creste eliberarea de endotelina din endoteliu
- Creste calciul citosolic
Efecte cronice
- Creste recrutarea de celule ce contin renina de-a lungul AAF
- Hiperplazia aparatului juxtaglomerular
- Creste AT II
- Creste secretia TGF-β
Patogeneza
 SNV Endoteliu  calciul

simpatic -  tromboxan
-  endotelina
citosolic
 renina
Vasoconstrictie renala  AT II
Retentie de
sodiu si apa Ischemie renala  TGF-β
HTA
Fibroza interstitiala
Pathology
Arteriolopatie aferentă în nefropatia indusă Nefropatie indusa de ciclosporina, benzi de

de ciclosporină. Arteriola aferenta prezintă fibroza tubulointerstitiala
material eozinofilic în peretele arterial în
concordanță cu hialinoza
Nefropatie urica cronica
Definitie si Epidemiologie
-Din punct de vedere istoric, era numită nefropatie gutoasa.
- Înainte ca medicamentele care scad nivelul acidului uric să
devină disponibile, mai mult de 50% dintre pacienții cu guta au
prezentat afectarea funcției renale și aproape 100% au avut
boală renală la autopsie
- Valoarea crescută a acidului uric în ser poate reprezenta un
factor de risc independent și dependent de doză pentru CKD
Patogeneza
Hiperuricemie + uricozurie
 cristale intratubulare  obstructie intratubulara
 ruptura MBT  extravazare in interstitiu 
 reactie granulomatoasa + fibroza in interstitiu
Solubilitatea acidului uric

- este determinată de concentrația sa și de pH-ul lichidului tubular,
- locurile principale de depunere a ureei sunt medullae renale.
- depunere în mediu acid (fluid tubular)  cristale birefringente de acid uric
- depunere în mediu alcalin (interstițiul)  săruri uraț amorfe
Hiperuricemia – factor de risc pentru BCR

- Afectarea AAF  tulburari ale autoreglarii renale  hipertensiune
glomerulara
Morfopatologie
• Scleroza vasculara
• Reactie inflamatorie si fibroza interstitiala
• Degenerescenta / atrofie tubulara
• Cristale de acid uric/urat in tubii renali
Morfopatologie
Cristale intratubulare de acid uric, degenerescenta tubulara, inflamatie

si fibroza interstitiala (HE x200)
Morfopatologie
Cristale de acid uric intratubular, cu aspect refringent in lumina polarizata.

(HE x 400)
Manifestari clinice
- HTA
- Guta
- Litiaza renala urica
- Pielonefrita cronica litiazica
Paraclinic
- Hiperuricemie
- Hiperuricozurie
- Hematurie
- Proteinurie de tip tubular
- Cristale acid uric si monourat sodic in urina
- Disfunctie tubulara – afectarea capacitatii de concentrare a
urinii
Tratament
- Reducerea aportului de purine
- Hidratare +/- alcalinizarea urinii
- Inhibitori xantin-oxidaza
- Allopurinol 50 – 300 mg/zi
- Febuxostat 40 – 80 mg/zi
- Reducerea altor factori de risc: HTA, DZ, obezitate etc
Nefropatia hipercalcemica
Patogeneza
- Hipercalcemia poate produce
- Vasoconstrictie renala tranzitorie, reversibila, cu
scaderea filtratului glomerular
- Nefrita interstitiala cronica secundara necrozei
celulelor tubulare si obstructiei intratubulare
Morfopatologie
- Epiteliu tubular – degenerescenta focala si leziuni necrotice
- Depozite de calciu
- Initial in tubii din medulara
- Ulterior apar depuneri in tubii corticali proximali si distali, precum
si in spatiul interstitial
- Infiltrat inflamator cu mononucleare

Morfopatologie
Atrofie tubulara, fibroza interstitiala, infiltrat limfocitar (PAS x100)

Morfopatologie
Depozite dense de calciu la nivelul Placi de calciu intraluminal la nivelul

MBT ingrosate a tubilor atrofici si in tubilor atrofici. Depozite granulare
zonele fibrotice din interstitiu (von de calciu in peretele arterial (von
Kossa x100) Kossa x400)
Manifestari clinice
- Defect de concentrare a urinii
- Cea mai importanta disfunctie tubulara
- Se manifesta ca poliurie cu polidipsie
- Afectare reversibila a functiei renale - atat din cauza

hipercalcemiei acute cat si cronice, prin scăderea fluxului
sanguin renal și a GFR
- Insuficienta renala ireversibila

- consecință rară a hipercalcemiei de lungă durată
- asociată cu depunerea de cristale de calciu în interstițiul renal
Imagistica
Nefrocalcinoza la nivelul medularei renale (ecografic si radiologic)

Management
Hipercalcemia acuta
-Solutii saline
-Furosemid
-Corticosteroizi – scaderea resorbtiei intestinale si activitatea
vitaminei D
Management
Hiperparatiroidism
- Paratiroidectomie
- Calcimimetice - Cinacalcet
Neoplazii
- Chimioterapie
Resorbtia osoasa
- Calcitonina
- Bisfosfonati
Management
Reducerea excretiei renale de calciu

- Diuretice tiazidice
- Restrictie de sare
- Citrat de potasiu
Cresterea solubilitatii Ca urinar

- suplimente de K si Mg
Nefropatia hipokaliemica
Definitie si epidemiologie
- Nefropatie ereditara sau dobandita, care apare in contextul

scaderii cronice a concentratiei potasiului seric sub 3 mmol/l
- Durata medie a expunerii: 3,5 – 9 ani

Patogenie
Severitatea leziunilor - proportionala cu durata expunerii
- vacuolizarea tubilor renali - TCP

- chiste
- fibroza interstitiala si atrofie tubulara
- vasoconstrictie  ischemie renala  fibroza
- hiperamoniemie  acidoza  proliferare celulara
Vacuolizarea tubilor renali si fibroza interstitiala. (Tricrom Mason x400)

Manifestari clinice
Scaderea responsivitatii TC la vasopresina  scaderea capacitatii

de concentrare a urinii
- Poliurie
- Nicturie
- Polidipsie
Tratament
- Administrarea de saruri de potasiu
- Tratarea cauzei
! Manifestarile sunt in general reversibile dupa corectarea

hipokaliemiei
Nefrita de iradiere
Epidemiologie
- Incidența a scăzut considerabil, deoarece recunoașterea

leziunilor renale induse de radiații a modificat protocoalele
pentru administrarea radiațiilor terapeutice.
- Expunerea directă a rinichiului la 20 până la 30 Gy (1 Gy =

100 rad) în decurs de 5 săptămâni sau mai puțin va produce
nefrită de iradiere
Nefrita de iradiere
Manifestari clinice
- Leziuni vasculare și glomerulare de tipul microangiopatiei
trombotice și modificări tubulointerstițiale, de severitate
variabilă
- Hipertensiune arterială - frecvent.
- Poate sa apară progresia la o formă de "cronică" de nefrită de
iradiere
- Proteinurie
- CKD progresiva
- BCR terminala la ani de zile după iradiere, în absența
unei faze acute
Nefrita de iradiere
Morfopatologie
- Edemul celulelor endoteliale  ocluzie vasculară  atrofie

tubulară
- Fibroza interstițiala progresiva + celule inflamatorii
interstițiale
- ME: peretelui capilar apare fisurat datorită interpozitiei
mezangiale, si a largirii spațiului subendotelial printr-un
material “pufos”
Nefrita de iradiere
Management
- Prevenire - riscul de apariție a nefritei de iradiere poate fi
minimizat prin ecranarea rinichilor sau fracționarea iradierii
totale a corpului în mai multe doze mici în decursul mai multor
zile.
- Abordare generală - controlul asupra hipertensiunii și
tratamentul suportiv al BCR
Nefropatia endemica Balcanica
Epidemiologie
-Boala renala endemica ce se limitează la așezari distincte, bine

definite, din Balcani (Albania, Bosnia, Croația, Serbia, Macedonia,
România, Bulgaria).
-Distribuția spațială a rămas neschimbată in timp, iar boala
afectează aceleași grupări endemice ca si cu 50 de ani în urmă.
-Boala apare la persoanele indigene sau imigrante care au locuit
într-o zonă endemică timp de cel puțin 15 până la 20 de ani și nu
apare printre rezidenții care se deplasează în zone nonendemice.
Epidemiologie
Patogeneza
- Contaminarea făinii de grâu cu acizi aristolochici, care
provin din semințele de Aristolochia clematitis.
- Analiza cortexului renal al pacienților cu nefropatie
balcanică a identificat ADN derivat din acidul aristolochic.
- Boala apare cel mai probabil la persoanele predispuse
genetic care sunt expuse cronic la un factor cauzal (acid
aristolochic) din mediul înconjurător în zonele endemice
Morfopatologie
Macroscopic
-Boala precoce: rinichi de dimensiuni normale
-Boala avansata: symmetric, smooth reduction in kidneys size
Microscopic
•Boala precoce:
- Tubule: leziuni tubulare proximale, atrofie tubulară focală
- Interstițiu: edem și scleroză, infiltrate cu celule mononucleare
- Glomeruli: afectare ușoară și focală
•Boala avansata:
- Tubule: atrofia tubulară marcată, cilindri hialini
- Interstițiu: leziuni capilare peritubulare, fibroză interstițială.
- Glomeruli: hialinizare sau scleroza
Morfopatologie
Management
- Terapie suportiva
- Tratamentul BCR si al complicatiilor
- ACEIs sau ARBs – BCR cu proteinurie sau hipertensiune

Nefropatia cu cilindri in mielomul multiplu
Epidemiologie
- Mielomul multiplu (MM) reprezinta 1% din totalul cancerelor și 10% din
neoplasmele hematologice maligne.
- Aspecte caracteristice: supraproducția anormala a imunoglobulinei
monoclonale, în special a componentei lanțului ușor, care poate fi
nefrotoxică.
- Rasă: toate grupurile etnice sunt afectate, afro-americani / caucazieni = 2

- Sex: bărbați> femei.
- Vârsta medie la diagnostic> 65 de ani
- Nefropatia cu cilindri apare la 30% pana la 50% dintre pacientii cu MM

Etiologia afectarii renale si manifestari clinice
Mecanism Cauze Manifestari

Prerenal
Depletie volemica Hipercalcemie Poliurie, polidipsie
Pierderi gastrointestinale Hipotensiune
Sepsis Febra
Hemodinamic AINS Oligurie, hiperkaliemie
Altele Hipervascozitate (IgA, IgG3) Alterarea statusului mental
Hiperuricemie Liza tumorala
Etiologia afectarii renale si manifestari clinice
Mecanism Cauze Manifestari

Renal Injurie tubulara proximala Sindrom Fanconi
prin lanturi usoare, urat Proteinurie tubulara
Injurie tubulara distala prin Cristalurie
cilindri Proteinurie de rang nefrotic
Hematurie, sediment incarcat
Postrenal Calculi Colica renala
Patogeneza
Supraproductia de lanturi usoare libere
- filtrare libera in glomerul
- reabsorbtie in celule tubulare proximale (PTC) prin endocitoza mediata de receptori
Celule tubulare proximale
- Supraincarcare lizozomala si ruptura
- Eliberarea continutului enzimatic in citosol  cristalizare, vacuolizare si descuamarea
celulelor tubulare proximale
- Eliberarea de citokine proinflamatorii IL-6 siIL-8, proteina 1 chemotactica pentru
monocite prin activarea NFκB in PTC
- Apoptoza indusa prin injuria directa a DNA si prin efectul citotoxic al lanturilor usoare
libere
Celule tubulare distale
- Lanturi usoare evadate/in exces interactioneaza cu proteina Tamm-Horsfall (THP)
- Formarea de cilindri si pasajul distal  obstructia intratubulara  ruptura MBT si
refluxul urinii
Celule tubulare proximale Celule tubulare distale
Tablou clinic
Morfopatologie
- Cilindri hialini in tubi – cel mai frecvent lanturi lambda
- Celule tubulare: atrofie, modificari degenerative
- Macrofagele inconjoara cilindrii
- Interstitiu: infiltrat inflamator, fibroza

Morfopatologie
Management
1. Diagnostic precoce
2. Prevenirea sau anularea oliguriei

- identificarea și gestionarea factorilor care contribuie la insuficiența renală
(hipercalcemie, sepsis, AINS)
- Expansiunea volumului intravenos (creșterea filtrării glomerulare,
reducerea concentrației de lanțuri ușoare per nephron, creșterea debitului
tubular)
- Furosemidul trebuie evitat deoarece poate favoriza formarea cilindrilor
3. Reducerea rapida a lanturilor usoare libere in ser

- chimioterapie specifică
- doza mare de dexametazonă (40 mg pe zi) induce apoptoza rapidă și
scăderea concentrației de lanțuri ușoare
- dializă
- plasmefereza

NTI - Feb 2019

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

NTI - Feb 2019

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Nefgggropatii

17680 biopsii pe rinichi nativ (120 spitale din Spania) in

• Desi NTIA poate să apara la orice varsta, pare sa fie rara

*Infectii care pot

133 pacienti cu NTIA (1993-2011)

• apare doar la procent mic de persoane

Categoriile de antigene renale care pot induce NTIA:

Afectarea epiteliului tubular

Leziuni ale MBT

Infiltrat inflamator interstitial cu mononucleare, edem

Infiltrat inflamator interstitial limfoplasmocitar

Granulom interstitial NTIA granulomatoasa

NTIA alergica – infiltrate cu eozinofile, tubulita

Depozite lineare cu IgG in MBT

NB: Atentionare FDA privind efecte secundare ale fluorochinolonelor

NTIA indusa de AINS

Diferentiere de alte nefropatii induse de AINS

NTIA indusa de AINS

• Substitutie a functiei renale

Mecanism – efecte tubulare

• Alterarea functionala a unor

Mecanism – efecte glomerulare

Mecanism – efecte vasculare

Mecanism – feedback tubuloglomerular

A treia cauza de IRA intraspitaliceasca (dupa hipoperfuzia

Necesitatea dializei (3-4% dintre pacienti) creste riscul de deces

 fluxul sangiun  consumul O2  livrarae O2

Toxicitate Hipoxia medularei renale Obstructie

• Cele mai multe modele predictive pentru CIN au o

• Cercetările ulterioare ar trebui sa implice validarea

J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393–1399

• Imagistic: nefrograma persista > 24 ore

Strategii de prevenire farmacologica

• Nu recomandăm utilizarea NAC orală ca singura metodă de prevenire a CIN. (1D)

Strategii de prevenire farmacologica

• Solutie Bicarbonat de sodiu izotona

• Incepe cu 1 (6–12) h inainte si continua 6 (12–24) h

• Volum administrat in functie de:

Strategii de prevenire farmacologica

• Doza 1200 – 2400 mg/zi cu 1-3 zile inainte

cristale de acid uric

• Hidratare cu solutie salina 3 – 5 l/zi

Prezentarea clinica - depinde în cea mai mare parte de infectia

NTIA in infectia cu Hantavirus

NTIA in infectia cu Hantavirus

NTIA in infectia cu Hantavirus

Sindrom TINU = NIA + Uveita pol anterior

- Deoarece gradul de afectare tubulară ce însoțește nefrita

Fibroblaste in fibroza interstitiului renal

Pierderea capilarelor peritubulare  hipoxie medulară  apoptoză 

MO. Infiltrat inflamator si fibroza interstitiala, atrofie tubulara si tiroidizare

Locul injuriei Disfunctia tubulara

- retentie H  acidoza tubulara renala tip IV

Locul injuriei Disfunctia tubulara

- scade capacitatea de concentrare

- Tratamente specifice – ex corticosteroizi in sarcoidoza

- Controlul tensiunii arteriale- ACEI si ARBs (reduc presiunile

-In prezent este rara, în urma restricțiilor în vânzările de

- Risc crescut de carcinom uroepitelial de celule tranzitorii

- CT scan: scaderea dimensiunilor renale, contur neregulat,

 SNV Endoteliu  calciul

Arteriolopatie aferentă în nefropatia indusă Nefropatie indusa de ciclosporina, benzi de

Solubilitatea acidului uric