Nefritele tubulointerstiţiale (NTI)
Cadranul 36.27 Cauzele comune de nefrită tubulointerstiţială
Fig. 36.40 Tuberculoză renală. (A ) Nefrită interstiţială granulo­
matoasă cazeoasă cu celule gigante multinucelate (săgeată). (B)
Coloraţie Ziehel-Neelsen indicând prezenţa bacteriei (săgeată).
sensibilitate lombară. Urina nu prezintă anomalii, abcesul necomu­
nicând cu bazinetul renal, fiind cel mai adesea cu extindere în ţesutul
perirenal. Septicemia stafilococică este de regulă prezentă. Diagnos­
ticul se pune ecografic sau prin CT. Tratamentul implică terapie
antibacteriană cu flucloxacilina şi drenaj chirurgical.
Tuberculoza tractului urinar
Infecţia tuberculoasă este în creştere la nivel mondial, parţial datorită
rezervorului de infecţie la pacienţii cu infecţie cu HIV şi datorită
existenţei tulpinilor rezistente. Tuberculoza tractului urinar se prezintă
cu poliurie, disurie sau hematurie. Leziunile corticale sunt rezultatul
diseminării hematogene în faza primară a infecţiei. Majoritatea se
vindecă, dar la unii pacienţi infecţia persistă şi diseminează la nivel
papilar, cu formarea de leziuni cavitare şi cu eliminarea de micobacterii
în urină. Urmarea este infecţia la nivel ureteral şi vezical cu potenţiala
dezvoltare de stricturi ureterale şi a unei vezici contractate. Rar apar
abcese reci la nivel lombar. La bărbat afecţiunea se poate prezenta ca
discomfort şi îngroşare testiculară sau epididimală.
Diagnosticul depinde de luarea în discuţie a acestei posibilităţi,
în special la pacienţii cu piurie sterilă. Imagistica poate arăta leziunile
cavitare în regiunea papilelor renale, uzual însoţite de calcificări.
Poate apărea şi obstrucţie ureterală cu hidronefroză. Culturile de
micobacterii din urina de dimineaţă nu sunt înalt sugestive. Imagis­
tica poate fi normală în caz de tuberculoză difuză interstiţială, când
diagnosticul este pus prin biopsie renală, care dovedeşte granuloame
cazeoase cu celule gigante multinucleate şi bacili prezenţi la coloraţie
Ziehl-Neelsen (Fig. 36.40). Unii pacienţi se prezintă tardiv cu rinichi
mici, neobstructivi, iar diagnosticul este uşor de ratat.
Tratamentul este similar cu tuberculoza pulmonară. Ecografia
renală şi/sau CT-ul trebuie efectuate la 2-3 luni dupa iniţierea trata­
mentului, deoarece stricturile ureterale se dezvolta iniţial în faza de
vindecare.
Pielonefrita xantogranulomatoasă
A ceasta este o infecţie cronică interstiţială rară a rinichiului, cel mai
adesea datorată Proteus-ului, şi care se manifestă cu febră, scădere în
greutate, durere lombară şi un rinichi mărit palpabil. În mod uzual este
unilaterală şi se asociază cu calcul coraliform şi ITU. CT-ul arată abcese
intrarenale sub forma unor arii transparente în interiorul rinichiului.
Tratamentul de elecţie este nefrectomia, tratamentul antibacterian
nereuşind decât extrem de rar să ducă la eradicarea infecţiei.
Lecturi suplimentare
Chapagain A, Dobbie H, Sheaff M et al. Presentation, diagnosis, and treatment
outcome of tuberculous-mediated tubulointerstitial nephritis. Kidney lnt 2011;
79:671-677.
Hooton TM. Uncomplicated urinary traci infection. N Engl J Med 2012; 366:1028-
1037.
Johnson JR, Rosso TA. Acute pyelonephritis in adults. N Engl J Med 2020;378:48-59.
Wise GJ, Schlegel PN. Sterile pyuria. N Engl J Med 2015; 372:1048-1054.
1385
acută
• Medicamente (70%}:
Antibiotice: cefalosporine, ciprofloxacina, eritromicina, penicilina,
rifampicina, sulfonamide
Analgezice: anti-inflamatorii nesteroidiene
- Diuretice: furosemid, tiazide
Altele: alopurinol, carbamazepina, cimetidina, fenitoina, inhibitori de pompă
de protoni, valproat
Infecţii (15%}:
- Virusuri, ex. hantavirus
- Bacterii, ex. streptococi
• Idiopatice (8%}
• Nefrita tubulointerstiţială cu uveită (NTIU} (5%}
• Boli inflamatorii sistemice, ex.:
- Lupus eritematos sistemic (2%}
- Nefropatia cu lgG4
NEFRITELE TUBULOINTERSTITIALE (NTI)
I
Bolile rinichilor pot fi afectări ale diferitelor componente ale parenchim­
ului renal, precum glomerulii, vasele de sânge sau tubii şi interstiţiul. În
cele mai multe cazuri, lezarea tubilor şi a interstiţiului, dar şi refacerea
acestora, se întâmplă concomitent.
Nefrita tubulointerstiţială acută
În aproximativ 70% din cazuri, nefrita tubulointerstiţială acută (NTI)
apare ca o reacţie de hipersensibilitate la medicamente (Cadranul
36.27), cel mai adesea peniciline, antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)
sau inhibitori de pompă de protoni.
NTI indusă de medicamente
Pacienţii pot fi complet asimptomatici (cu insuficienţă renală descoperită
accidental} sau se prezintă cu febră, artralgii, erupţii cutanate şi insufi­
cienţă renală care poate fi oligurică sau cu diureză pastrată. Mulţi pacienţi
au eozinofilie şi eozinofilurie. Histologia renală evidenţiază infiltrat inters­
tiţial celular important, care adesea include eozinofile, cu grade variabile
de necroză tubulară (Fig. 36.41). Uneori, AINS pot produce glomeru­
lopatie cu leziuni minime asociată cu NTI, motiv pentru care pacientul se
prezintă cu sindrom nefrotic. Tratamentul implică oprirea medicamentu­
lui care a produs leziunile renale. Dozele mari de Prednison (60 mg/zi)
pot reduce riscul de insuficienţă renală acută severă cu necesar de
dializă şi pot, de asemenea, să reducă timpul de recuperare a funcţiei
renale. Deşi majoritatea pacienţilor au o recuperare bună a funcţiei
renale, unii pot rămâne cu fibroză interstiţială şi boală cronică de rinichi.
NTI acută produsă de infecţii
Pielonefrita acută duce la inflamaţia tubilor renali, care are drept conse­
cinţă producerea unui infiltrat celular interstiţial bogat în neutrofile. NTI
poate complica infecţii sistemice cu virusuri (Hantavirus, virusul
Epstein-Barr, HIV, rujeolă, adenovirus), bacterii (Legionella, Leptospira,
streptococci, Mycoplasma, Bruce/la, Chlamydia) şi altele (Leishmania,
Toxoplasma). Infecţia cu Hantavirus produce febră hemoragică cu NTI
şi poate fi fatală. La pacienţii imunocompromişi, cum ar fi cei cu trans­
plant renal, virusuri precum citomegalovirus, polyoma (BK) şi herpes
simplex pot cauza NTI pe grefa renală. Tratamentul implică eradicarea
infecţiei folosind antibiotice adecvate sau medicaţie antivirală; în cazul
pacienţilor transplantaţi, protocolul de imunosupresie trebuie ajustat.
NTI acută în cadrul bolilor inflamatorii multisistemice
Unele boli inflamatorii sistemice neinfecţioase, cum sunt sindromul
Sjogren sau lupusul eritematos sistemic, pot produce NTI acute sau
1386 Tulburări renale si ale tractului urinar

Cadranul 38,28 Cauze de nefrită tubulointerstiţială cronică

Medicamente şi substanţe Metabolice, de exemplu:

toxice, de exemplu: • Hiperuricemia
• Toate cauzele de nefrită tubuloin· • Nefrocalcinoza
terstitială acută (ex. analgezice) • Hiperoxaluria
• Ciclosporina Infecţii, de exemplu:
• 5-aminosalicilati • Virusul imunodeficientei umane
• Cadmiu, plumb, titaniu • Virusul Epstein-Barr
• Iradierea Altele
Boli sistemice, de exemplu: • Hipertensiunea
• Diabet zaharat • Nefropatia endemică balcanică
Fig. 36.41 Nefrită tubulointerstiţială cu infiltrat interstiţial difuz şi • Siclemia • Nefropatia indusă de ierburi
eozinofile colorate în roşu (săgeţi). • Lupusul eritematos sitemic/vasculite chinezeşti
• Sarcoidoza • Sindromul Alport
• Nefropatia cu lgG4
cronice. Sindromul Sjogren mai poate produce acidoză tubulară renală.
Până la 20% din pacienţii cu sarcoidoză pot prezenta o NTI
Necroză papilară
granulomatoasă, şi, în cazul în care asociază hipercalcemie, aceasta
poate induce insuficienţă renală acută. NTI acută din cadrul bolilor întotdeauna bilaterală
inflamatorii multisistemice, în general, are un răspuns bun la tratamen­
Cârlige
tul cu steroizi.

Sindromul NTI cu uveită

Pacienţii cu sindrom de nefrită tubulointerstiţială cu uveită (NTIU) se
Semnul inelului
prezintă cu uveită, NTI acută, pierdere ponderală, anemie şi VSH crescut (papila necrozată)
de cauză necunoscută. Apare frecvent în copilărie, dar a fost raportat şi
la adulţi, mai frecvent la femei. Se poate asocia cu autoanticorpi anti­ ------ Calice boante
proteina C reactivă (PCR) modificată. Tratamentul constă într-o cură pre­ Fără pierdere de (papila necrozată)
lungită de corticosteroizi, care va ameliora atât funcţia renală, cât şi uveita. ţesut cortical

Nefrita tubulointerstiţială cronică

Principalele cauze de NTI cronice sunt enumerate în Cadranul 36.28.
Manifestările bolii constau în poliurie, nicturie, proteinurie (de obicei
uşoară, <1 g/zi) sau uremie. Când se asociază cu consum de analgezice
de lungă durată, diabet zaharat sau siclemie, NTI cronice pot produce
necroză papilară (leziuni ischemice ale papilelor renale, urmate de
migrarea fragmentelor necrozate la nivelul calicelor şi prin tractul urinar).
Alte manifestări constau în hematurie micro- sau macroscopică, piurie
sterilă şi, ocazional, colică renală sau obstrucţie de căi urinare produsă
de papila necrozată şi migrată în tractul urinar. Din punct de vedere his­
tologic, pacienţii cu NTI cronice prezintă infiltrat inflamator celular cronic
la nivelul interstiţiului renal cu atrofie tubulară, edem sau fibroză inter­
stiţială generalizată. În multe situaţii, cauza nu se poate identifica.
NTI asociată cu lgG4 se caracterizează prin concentraţii serice
foarte scăzute ale complementului şi concentraţii serice crescute de
lgG4, situaţie ce duce la formarea de complexe imune. În NTI cronice,
examinările imagistice pot identifica aspecte specifice pentru afecţiuni
precum nefropatia de reflux (Fig. 36.42) sau uropatia obstructivă.
Leziunile tubilor din zonele medulare ale rinichilor duc la defecte în
capacitatea de concentrare a urinii şi de conservare a sodiului, cu poli­
urie şi pierdere urinară de sodiu. În timp, fibroza se extinde şi la nivelul
corticalei renale, cu pierderea funcţiei renale şi progresia bolii cronice
de rinichi.
Nefropatia analgetică
Consumul cronic de analgezice în doze mari (clasic s-a descris după
fenacetină, dar s-a observat mai recent şi după AINS) duce la NTI cronică
şi necroză papilară. Nefropatia analgetică apare mai frecvent la femeile de
vârstă medie. Tabloul clinic al bolii constă în anemie, boală cronică de
rinichi, infecţii de tract urinar, hematurie sau obstrucţie de traci urinar
(datorită migrării unei papile necrozate). Poate apărea pierdere de lichide
şi de sare. Consumul cronic de analgezice predispune, de asemenea, şi la
Nefropatia de reflux
Poate fi unilaterală
Calice boante
(cel mai adesea
la polii renali)
Fig. 36.42 Comparaţie între aspectul radiologic de necroză papilară
şi de nefropatie de reflux.
dezvoltarea de tumori uroepiteliale. Diagnosticul se bazează pe datele
clinice combinate cu aspectul imagistic (ecografic sau CT ) ce evidenţiază
rinichi cu dimensiuni reduse şi contur neregulat.
În ceea ce priveşte tratamentul, pacienţii trebuie încurajaţi să evite
Al NS şi, dacă este necesar, să folosească alternative de tratament anti­
algie sau antipiretic, precum dihidrocodeina sau paracetamol. În acest
fel, se poate încetini progresia bolii şi, uneori se poate obţine chiar o
ameliorare a funcţiei renale. Apariţia durerii în flanc sau agravarea
bruscă a insuficienţei renale trebuie să atragă atenţia asupra unei posi­
bile necroze papilare cu obstrucţie consecutivă de căi urinare, caz în
care trebuie efectuată o ecografie de urgenţă.
Nefropatia endemică balcanică
Nefropatia endemică balcanică este o NTI cronică cu caracter endemic,
observată într-o zonă geografică limitată la bazinul Dunării şi afluenţilor

săi. Sunt afectaţi locuitorii zonelor de câmpie adiacente Dunării, unde
apar inundaţii şi cei care îşi procură apa potabilă din fântâni superfi­
ciale, iar boala nu a apărut la persoanele din zonele de deal. Principala
ipoteză în ce priveşte etiopatogenia nefropatiei endemice balcanice
asociată cu carcinoame uroteliale este reprezentată de intoxicaţia prin
ingestie de acid aristolohic. Boala are un debut insidios, cu proteinurie
uşoară ce progresează spre insuficienţă renală cronică terminală într-un
interval ce variază de la 3 luni până la 10 ani. Nu există un tratament
curativ, doar măsuri de tratament suportiv.
Nefropatia indusă de ierburi chinezeşti
Medicamentele ce conţin ierburi chinezeşti pot conţine acid aristolo­
hic, produs ca rezultat al contaminării fungice a produselor. Aspectele
histologice sunt similare celor din nefropatia endemică balcanică, dar
evolutia clinică este mai agresivă, cu progresie implacabilă spre insu­
ficienţă renală cronică terminală şi incidenţă crescută a carcinoamelor
uroepiteliale.
Alte forme de NTI
Există şi alte forme de NTI, care sunt mai rare (vezi Cadranul 36.28).
Diagnosticul depinde de istoricul de ingestie a medicamentului incri­
minat sau de expunere industrială la substanţe nefrotoxice. La pacienţii
cu insuficientă renală inexplicabilă şi rinichi de dimensiuni normale, se
indică biopsi� renală pentru a exclude forme de NTI tratabile, cum ar fi
NTI granulomatoasă datorată sarcoidozei renale (Fig. 36.43), care
poate fi prima manifestare a sarcoidozei şi revelatoare pentru diagnos­
tic (vezi p. 985). Tratamentul pentru sarcoidoza renală constă în corti­
costeroizi, iar răspunsul este rapid în majoritatea cazurilor.
Nefropatia hiperuricemică
Nefropatia hiperuricemică acută (vezi p. 118), consecinţă a sindromu­
lui de liză tumorală, produce insuficienţă renală acută la pacienţii cu
concentraţii serice foarte crescute de uraţi. Poate apărea ca o
complicaţie a unei hemopatii maligne, dar, mai frecvent, survine după
iniţierea tratamentului acesteia. În condiţiile unei lize celulare tumorale
importante, ca răspuns la chimioterapie, sunt eliberate cantităţi mari de
nucleoproteine cu producţie crescută de acid uric. Insuficienţa renală
apare datorită obstrucţiei intrarenale şi extrarenale produsă de depu­
nerea de cristale de acid uric în duetele colectoare, pelvis şi uretere. Se
poate manifesta prin durere la nivelul flancului sau colică renală, prin
oligurie sau anurie cu creşterea retenţiei azotate şi sindrom uremic.
Concentraţiile plasmatice de uraţi sunt de peste 0,75 mmol/L şi, uneori,
pot depăşi 4,5 mmol/L. Diagnosticul se bazează pe prezenţa hiperuri­
cemiei şi pe contextul clinic. Ecografia renală poate evidenţia obstrucţia
extrarenală datorată litiazei, dar poate avea şi un aspect normal.
Fig. 36.43 Nefrită tubulointerstiţială granulomatoasă. Granuloamele
sunt formate din celule gigante (săgeţi) şi celule epitelioide. Acest
aspect este caracteristic pentru sarcoidoza renală, dar poate fi întâlnit şi
în nefrita interstiţială de alte cauze (medicamente sau infecţii.
Insuficienta renală acută
I
1387
Se recomandă administrarea de Alopurinol 100-200 mg de 3 ori pe
zi timp de 5 zile, înainte şi în timpul radioterapiei şi chimioterapiei. Tre­
buie mentinut un debit urinar crescut prin administrare de lichide oral
sau pare�teral şi, de asemenea, este necesară alcalinizarea urinei prin
administrare de bicarbonat de sodiu, deoarece acidul uric este mai solu­
bil în mediul alcalin, decât cel acid. Pacienţii la care nu se poate folosi
alopurinol datorită intoleranţei, în condiţiile unei RFG peste 30 ml/min,
se poate folosi febuxostat, un inhibitor selectiv de xantin-oxidază nepu­
rinic. Rasburicaza, o oxidază de uraţi recombinantă (vezi p. 1392) şi
pegloticaza, o uricază pegylată sunt utilizate cu succes pentru a scădea
rapid concentraţiile de urat seric, atât cu scop de prevenţie, cât şi de
tratament. La pacienţii cu insuficienţă renală severă oliguriei sau anuriei,
se indică dializă pentru a reduce concentraţiile plasmatice de uraţi.
În ceea ce priveşte nefropatia hiperuricemică cronică, aceasta
este o entitate controversată, considerându-se că nu există suficiente
dovezi. Unele studii observaţionale au sugerat că nivelele mari de acid
uric cresc, în mod independent, riscul de apariţie a bolii renale cronice
şi că reducerea uratului plasmatic cu alopurinol are un efect benefic în
încetinirea ratei de progresie a bolii cronice de rinichi.
Lecturi suplimentare
Kamisawa T, Zen Y, Pillais Set al. lgG4-related disease. Lance/ 2015; 385:1460-1471.
INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ
Insuficienţa renală acută (IRA) se defineşte după cum urmează:
• Deteriorare bruscă a funcţiei renale, de obicei în ore sau zile.
• Este de obicei (nu totdeauna) reversibilă în zile-săptămâni.
IRA poate genera dezechilibre biochimice acute, ameninţătoare de
viaţă care pot reprezenta urgenţe medicale. Diagnosticul diferenţial al
IRA cu boala cronică de rinichi (BCR) sau chiar cu insuficienţa renală
cronică acutizată nu este întotdeauna facil. IRA este în mod obişnuit
caracterizată prin scăderea diurezei sau creşterea ureei şi creatininei
serice, sau ambele. În unele situaţii ureea şi creatinina sunt predictori
sub-optimali ai deteriorării funcţiei renale (Cadranul 36.29).
IRA poate fi datorată unor cauze:
• pre-renale (perfuzie renală deficitară care duce la reducerea ratei
filtrării glomerulare (RFG)
• reno-parenchimatoase (leziuni glomerulare, tubulare sau vasculare)
• post-renale (obstrucţii de tract urinar - rinichii sunt funcţionali dar nu
pot excreta urină iar presiunea retrogradă afectează funcţia renală).
Grupul de iniţiativă pentru calitatea dializei acute (Acute Dialysis
Quality Iniţiative) a propus, pentru a ameliora definiţia IRA, clasificarea
Cadranul 38.29 cauze ale alterării ureei 1i creatininei serice,
altele decât insuficienţa renali
Concentraţie scizuli Concentraţie crescuti
Ureea
Ingestie scăzută de proteine Corticoterapie
Insuficientă hepatică Tratament cu tetraciclină
Tratament cu valporat de sodiu Hemoragie digestivă
Creatinlna
Scăderea masei musculare Creşterea masei musculare
Consumul de carne roşie
Leziuni musculare (rabdomioliza)
Scăderea secreţiei tubulare (ex.
tratamentul cu cimetidină sau
trimetoprim)