Bolile pericardului 1125

Pericardita acută
BOLILE PERICARDULUI Acest termen se referă la inflamaţia pericardului, care poate fi respon­
sabilă pentru 5% din prezentările accidentale şi de urgenţă pentru
Pericardul funcţionează ca un înveliş protector al inimii. Este format
durere toracică. Este mai frecventă la sexul masculin, în special la tineri.
dintr-un sac pericardic fibros extern şi dintr-un pericard seros intern;
Pericardita acută are multiple etiologii (Cadranul 30.53), deşi, în
acesta din urmă este constituit din epicardul visceral intern care aco­
majoritatea cazurilor cauza nu este identificată (pericardită idiopatică).
peră inima şi vasele mari, şi din pericardul parietal extern, care căptu­
şeşte sacul fibros. Cantitatea normală de lichid pericardic este de Tablou clinic şi investigaţii
20-49 ml, şi acest fluid lubrifiază suprafaţa cordului. Bolile pericardului
Există patru caracteristici clinice frecvente ale pericarditei acute:
se pot prezenta ca:
• durerea toracică, care poatre fi pleuritică, exacerbată de mişcare
• pericardită acută, incesantă şi cronică
şi ameliorată de poziţia aplecată în faţă
• revărsat pericardic şi tamponadă cardiacă
• frecătura pericardică
• pericardită constrictivă
• anomaliile ECG cu o supradenivelare extinsă de segment ST,
• formaţiuni pericardice.
concavă în sus (în formă de şa) (Fig. 30.119), subdenivelare ST
reciprocă în derivaţiile aVR şi V1, respectiv subdenivelare a seg­
Cadranul 30.53 Etiologia pericarditelor mentului PR
• revărsatul pericardic (Fig. 30.120).
I. Pericardita infecţioasă Diagnosticul clinic de pericardită acută se poate susţine pe baza
- Virală (virus coxsackie, echovirus, oreion, herpes, HIV) a două din cele patru criterii de mai sus.
- Bacteriană (infecţie stafilococică, streptococică, pneumococică şi meningo- Probele inflamatorii sanguine vor fi crescute (PCR, VSH, număr
cocică, Haemophilus influenzae, micoplasmoze, borelioză, chlamidii) de leucocite) şi pot fi utilizate pentru a monitoriza vindecarea bolii.
- Tuberculoasă
Troponina şi creatin-kinaza cardiacă pot fi crescute în cazurile de
- Fungică (histoplasmoză, coccidioidomicoză, candidoză)
mio-pericardită. Radiografia toracică poate evidenţia cardiomegalie
li. Pericardita post-infarct miocardic
- Infarct miocardic acut (precoce) la pacienţii cu revărsat pericardic mare.
- Sindrom Dressler (tardiv)
III. Pericardita malignă/neoplazică Tratament
- Tumori primare cardiace (mezoteliom) În 70-90% din cazuri, pericardita acută este autolimitată. Cei mai mulţi
- Pericardită metastatică (carcinom de sân, carcinom pulmonar, limfom, pacienţi pot fi trataţi cu aspirină 750-1.000 mg de 3 ori pe zi sau cu ibu­
leucemie, melanom) profen 600-800 mg de 3 ori pe zi, timp de 1-2 săptămâni, asociat cu
IV. Pericardita uremică colchicină (0,5 mg de 2 ori pe zi, timp de 3 luni). Corticosteroizii ar trebui
V. Pericardita mixedematoasă să fie rezervaţi pacienţilor cu etiologie imună cunoscută, întrucât utiliza­
VI . Chilopericardul
rea lor este asociată cu un risc crescut de recurenţă. Pacienţii cu risc înalt
VII. Pericardita autoimună
(febră >38°C, debut subacut, revărsat pericardic în cantitate mare,
- Boli colagen-vasculare (poliartrita reumatoidă, reumatismul articular acut,
lupusul eritematos sistemic, sclerodermia) tamponadă, lipsă de răspuns la terapie) trebuie spitalizaţi pentru trata­
- Indusă medicamentos (procainamidă, hidralazină, izoniazidă, ment. Se recomandă limitarea activităţii fizice până la normalizarea
doxorubicină, ciclofosfamide) markerilor de inflamaţie. Atleţii de performanţă sunt sfătuiţi să evite
VIII. Pericardita post-iradiere exerciţiile fizice pentru cel puţin 3 luni.
IX. Pericardita post- chirurgicală
- Sindromul post-pericardiotomie Pericardita incesantă sau cronică
X. Pericardita post-traumatică Aproximativ 20% din cazurile de pericardită acută evoluează spre
XI. Pericardita familială şi idiopatică pericardită idiopatică recurentă, care poate fi incesantă (recurenţă în

li AVL
I

III AVF
I

Fig. 30.119 Electrocardiogramă în pericardita acută. Observaţi supradenivelarea de segment ST difuză,

concavă în sus, vizibilă în majoritatea derivaţiilor.
1126 Cardiologie

Fig. 30.120 Revărsat pericardic. (A) Observaţi aspectul globulos al siluetei cardiace pe radiografia
toracică. (8) Imagine CT care confirmă revărsatul pericardic circumferenţial (săgeată). Observaţi absenţa
calcificărilor pericardice, care sunt specifice bolii pericardice cronice.

termen de până la 6 săptămâni) sau cronică (cu o durată de >3 luni).

Tratamentul de primă linie este reprezentat de asocierea antiinflama­
toarelor nesteroidiene (AINS} sau aspirină cu colchicină, timp de
până la 6 luni. În cazurile rezistente corticoterapia orală poate fi
eficientă, iar la unii pacienţi pericardectomia poate fi potrivită. Tomo­
grafia computerizată sau IRM cardiac pot fi utile în demonstrarea
îngroşării (>4 mm) sau inflamaţiei pericardului.

Pericardita tuberculoasă
Este rar întâlnită ( <5%) în ţările dezvoltate, dar poate reprezenta peste
50% din cazuri în ţările în curs de dezvoltare şi peste 90% din cazuri la
pacienţii cu HIV. Pericardita tuberculoasă se manifestă de obicei cu
febră cronică discretă, care apare mai ales seara, asociată cu caracte­
ristici ale pericarditei acute, dispnee, slăbiciune, transpiraţii nocturne şi
scădere în greutate. Puncţia pericardică este adesea necesară pentru
diagnostic. Pericardita constrictivă este o consecinţă frecventă. Trata­
mentul este identic cu cel al tuberculozei pulmonare (vezi p. 969), la
care se asociază prednisolon 60 mg zilnic, timp de 2-6 săptămâni.
Sindroamele de post-injurie cardiacă
Acestea includ pericarditele secundare unui infarct miocardic (sin­
drom Dressler), chirurgiei cardiace sau unui traumatism. O reacţie
autoimună este declanşată de injuria miocardică sau pericardică,
ceea ce duce la pericardită. Recurenţele sunt frecvente.
Pericardita malignă
Carcinomul bronsic, carcinomul mamar şi limfomul Hodgkin sunt
cele mai frecvente cauze de pericardită malignă. Leucemia şi melano­
mul malign sunt de asemenea asociate cu pericardită. Revărsatul peri­
cardic în cantitate mare este tipic şi se datorează obstrucţiei drenajului
limfatic cardiac. Revărsatul este adesea hemoragic. Radioterapia tumo­
rilor toracice poate cauza leziuni de iradiere ale pericardului, rezultând
un revărsat seros sau hemoragic şi fibroză pericardică.
Revărsatul pericardic şi tamponada cardiacă
Revărsatul pericardic este o colecţie lichidiană acumulată în spaţiul
virtual al sacului pericardic seros (Fig. 30.121); însoţeşte frecvent un
Fig. 30.121 Ecocardiografie bidimensională (secţiune apicală 4
camere) la un pacient cu revărsat pericardic în cantitate mare asociat
cu tuberculoză pulmonară. Exudatul poate fi observat între foiţa parietală
şi viscerală a pericardului şi poate oferi falsa impresie de cardiomegalie
pe o radiografie toracică. Observaţi bandeletele fibroase multiple din
interiorul revărsatului, ce indică că acesta este pe cale de consolidare şi
va evolua probabil spre constricţie. AS, atriu stâng; VS, ventricul stâng;
RP, revărsat pericardic; AD, atriu drept; VD, ventricul drept.
episod de pericardită acută. Când se acumulează un volum important
de lichid în acest spaţiu, umplerea ventriculară este compromisă,
ducând la perturbarea circulaţiei. Acest fenomen este cunoscut sub
numele de tamponadă cardiacă.
Tablou clinic
Simptomele revărsatului pericardic reflectă de obicei pericardita de
fond. La examenul clinic:
• Zgomotele cardiace sunt diminuate şi îndepărtate.
• Şocul apexian este în general mascat.
• Frecătura pericardică poate fi prezentă în stadiile iniţiale datorită
pericarditei, dar devine mai mai puţin audibilă pe măsură ce li­
chidul se acumulează şi îndepărtează foiţele pericardice.

• Rar, revărsatul poate comprima baza plămânului stâng, deter­
minând o arie de matitate la percuţie sub unghiul scapulei stângi
(semnul lui Ewart).
• Pe măsură ce revărsatul creşte în volum, semnele tamponadei
cardiace pot deveni evidente:
• creşterea presiunii venoase jugulare, cu ascuţirea pantei de­
scendente X
• semnul lui Kussmaul (creşterea presiunii venei jugulare/
turgescenţă crescută a venelor gâtului în timpul inspirului)
• puls paradoxal (exagerarea variaţiei fiziologice a presiunii pul­
sului observată în inspir, în aşa fel încât există o scădere a pre­
siunii sistolice ;?:10 mmHg)
• scăderea debitului cardiac.
Investigaţii
• ECG-u/ pune în evidenţă complexe QRS microvoltate ( <0,5 mV în
derivaţiile membrelor) cu tahicardie sinusală şi poate exista
alternanţă electrică (alternanţa amplitudinii sau axului complexu­
lui QRS de la o bătaie la alta).
• Radiografia toracică (vezi Fig. 30.120A) evidenţiază un cord mărit,
globulos sau în formă de pară cu margini bine conturate. Tipic,
venele pulmonare nu sunt dilatate.
• Ecocardiografia (vezi Fig. 30.121) este cea mai utilă tehnică pen­
tru demonstrarea revărsatului şi pentru evidenţierea semnelor de
tamponadă: colabare în telediastolă a atriului drept, colabare în
protodiastolă a ventriculului drept, deplasarea septului interven­
tricular înspre ventriculul stâng în inspir, inversarea fluxului dias­
tolic în venele hepatice în expir şi dilatarea venei cave inferioare
cu colaps <50% în timpul inspirului.
• CT sau IRM cardiac sunt utile când se suspectează revărsate
pericardice închistate (post-chirurgie cardiacă).
• Pericardiocenteza reprezintă îndepărtarea lichidului pericardic
printr-o tehnică aseptică sub ghidaj ecocardiografic (vezi Fig.
30.36). Este indicată atunci când se suspectează un revărsat de
etiologie tuberculoasă, malignă sau purulentă.
• Biopsia pericardică poate fi necesară dacă se suspectează tuber­
culoză, iar pericardiocenteza nu este diagnostică.
Alte investigaţii pot fi necesare pentru a identifica cauzele subia­
cente: de exemplu, hemoculturi sau determinări de autoanticorpi.
Tratament
O posibilă cauză subiacentă trebuie căutată şi tratată ori de câte ori este
posibil. Cele mai multe revărsate pericardice se remit spontan. Cu toate
acestea, în cazul în care revărsatul pericardic se acumulează rapid, se
poate produce tamponadă. Pericardiocenteza este indicată în acest caz
pentru a reduce presiunea; un dren poate fi lăsat temporar pe loc pentru
a permite eliminarea suficientă a lichidului. Revărsatul pericardic se
poate reface, cea mai frecventă cauză fiind neoplaziile asociate (în Marea
Britanie). În acest caz, poate fi necesară fenestrarea pericardică: crearea
unei ferestre în pericard care să permită eliminarea lentă a lichidului în
ţesuturile înconjurătoare. Această procedură poate fi efectuată fie percu­
tan sub anestezie locală, fie prin abordare chirurgicală clasică.
Pericardita constrictivă
Anumite cauze de pericardită, precum tuberculoza, hemopericardul,
infecţiile bacteriene şi boala cardiacă reumatică duc la îngroşarea,
fibrozarea şi calcifierea pericardului. Aceste modificări pot surveni şi
tardiv după chirurgie pe cord deschis, iar fibroza poate surveni şi în
caz de utilizare de agonişti dopaminergici, precum cabergolina şi per­
golida. În cele mai multe cazuri aceste modificări pericardice nu
cauzează niciun simptom. Dacă, însă, pericardul devine atât de rigid
încât interferează cu umplerea diastolică, se poate confirma apariţia
Bolile pericardului 1127
pericarditei constrictive. Cum aceste modificări sunt cronice, dând
organismului timp să le compenseze, boala nu implica acelaşi risc
vital imediat ca tamponada cardiacă, în care circulaţia este com­
promisă în mod acut.
Pericardita constrictivă trebuie diferenţiată de cardiomiopatia
restrictivă (vezi p. 1123). Cele două patologii sunt similare ca prezen­
tare, dar, în timp ce prima este complet tratabilă, majoritatea cazurilor
de cardiomiopatie restrictivă nu sunt. În stadiile avansate ale peri­
carditei constrictive, straturile miocardice subepicardice se pot
fibroza, atrofia şi calcifica.
Tablou clinic
Simptomele şi semnele pericarditei constrictive se produc ca urmare a:
• reducerii umplerii ventriculare (semnul Kussmaul, puls paradoxal;
diferit de tamponadă: creşterea presiunii venoase jugulare cu de­
scendent y adânc sau semnul Friedreich)
• congestiei venoase sistemice (ascită, edeme declive, hepatomegalie
şi creşterea presiunii venoase jugulare)
• congestiei venelor pulmonare (dispnee, tuse, ortopnee, dispnee
paroxistică nocturnă)
Mai rar, cauza poate fi:
• reducerea debitului cardiac (fatigabilitate, hipotensiune, tahicar­
die reflexă)
• umplerea ventriculară rapidă (un clacment pericardic poate fi auzit
în protodiastolă in porţiunea inferioară a marginii stângi a sternului)
• dilatarea atrială {30% din cazuri prezintă fibrilaţie atrială).
Investigaţii
• Radiografia toracică evidenţiază un cord relativ mic în contextul
simptomelor de insuficienţă card iacă. Calcifierile pericardice pot fi
prezente în până la 50% din cazuri. O radiografie toracică de profil
poate fi utilă în detectarea calcificărilor ce pot fi omise pe incidenţa
postero-anterioară. Totodată, un pericard calcificat nu înseamnă in
mod obligatoriu un pericard care determină constricţie.
• ECG-u/ evidenţiază complexe QRS microvoltate cu unde T aplati­
zate sau inversate difuz.
• Ecocardiografia evidenţiază pericardul îngroşat, calcificat şi cavi­
tăţile ventriculare mici cu grosimea normală a pereţilor. Examin­
area Doppler poate fi utilă.
• CT şi IRM cardiac sunt folosite pentru a evalua anatomia şi gro­
simea pericardului (;?:4 mm) (vezi Fig. 30.28).
• Biopsia endomiocardică poate fi utilă în cazurile dificile, pentru a
diferenţia pericardita constrictivă de cardiomiopatia restrictivă.
• Cateterismul cardiac evidenţiază de obicei presiuni telediastolice
egale în ventriculul stâng şi drept, datorită constricţiei pericardice.
Cardiomiopatia restrictivă imită îndeaproape pericardita constric­
tivă, şi toate investigaţiile de mai sus pot ajuta în diferenţierea celor
două patologii.
Tratament
Tratamentul pericarditei constrictive cronice este reprezentat de cel
chirurgical - pericardectomia completă. Aceasta este o procedură ris­
cantă, cu o rată crescută de complicaţii, din cauza atrofiei miocardice
prezente la multe dintre cazuri în momentul chirurgiei. Aşadar, pericar­
dectomia precoce este recomandată în cazurile non-tuberculoase,
înainte să se dezvoltă constricţie severă şi atrofie miocardică.
În cazul constricţiei tuberculoase, prezenţa calcificărilor pericardice
implică afectare cronică. Pericardectomia precoce sub medicaţie
antituberculoasă este utilizată în aceste cazuri. Dacă nu există calcificări,
trebuie mai întâi încercată o cură de tratament antituberculos. Dacă sta­
tusul hemodinamic al pacientului este staţionar sau se deteriorează
după 4-6 săptămâni de terapie, este recomandată pericardectomia.