Pericardite Curs Nou - 2022 - 2023 Adaptat După Kumar

Pericarditele acute și cronice
Prof. H. Dr. Ciprian Rezuș, FESC
Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Pericardul: Rapel anatomic
Pericardul este un sac fibroelastic seros închis care se află posterior faţă
de stern în dreptul coastelor II-VI şi anterior faţă de vertebrele V-VIII
În cursul dezvoltării embrionare, cordul invaginează acest sac până la

nivelul pediculului vaselor mari (aortă, vene cave şi arteră pulmonară)
Stratul de contact intim cu miocardul este pericardul visceral sau

epicardul (seroasă subţire, fără strat fibros) şi acoperă întreg cordul în
afara unei arii posterioare a AS dintre venele pulmonare numită sinus
oblic; zona dintre vasele mari în care epicardul se reflectă asupra sa
însăşi pentru a forma pericardul parietal se numeşte sinus transvers

Pericardul: Rapel anatomic
• Pericardul parietal are convenţional două straturi intim aderente:
– extern: compus din multiple straturi de fibre de colagen aliniate în diverse direcţii
şi interconectate cu fibre de elastină;
• stratul fibros fixează cordul prin ligamente ataşate de:
→ tendonul central al diafragmului (inferior);
→ stern prin ligamente sterno-pericardice anterioare şi inferioare;
→ pleură (lateral);
– intern: este o membrană mezotelială seroasă cu microvili care secretă lichidul
pericardic hipoproteic cu multă albumină (ultrafiltrat plasmatic) aflat fiziologic într-o
cantitate de 15-35ml (20-49ml)
• Inervaţie: ramuri din C4-C5 pe calea n. frenic

ANATOMIE Pericard visceral
Pericard parietal
Pericard
VCS parietal
AD
VD
Diafragm Spaţiul
pericardic
Miocard
Morfologia pericardului normal

Funcţiile pericardului
1. Limitează distensia și facilitează interacțiunea cavităților cardiace;
2. Influențează umplerea diastolică ventriculară;
3. Previne torsiunea și deplasarea excesivă a inimii;
4. Minimizează frecarea cordului de structurile adiacente;
5. Împiedică propagarea infecțiilor;
6. Egalizează forțele gravitaționale, hidrostatice și inerțiale de la suprafața inimii;
7. Are proprietăți imunologice, vasomotorii, fibrinolitice și metabolice;
8. D.p.d.v. terapeutic, cavitatea pericardică poate fi utilizată pentru administrarea locală de
medicamente.
• Mecanice:
− globale: lubrifiere pentru minimalizarea fricţiunii, egalizarea forţelor gravitaţionale, hidrostatice şi
inerţiale, barieră împotriva infecţiilor
− legate de cavităţile cardiace: limitarea dilatării camerale, facilitarea interacţiunii şi cuplării
mecanice a cavităţilor, menţinerea geometriei VS, prezervarea relaţiei presiune-volum
• Modulatorii pentru expresia genică, structura şi funcţia miocitelor cardiace
• Cale de acces pentru medicamente şi terapie genică

Elemente de microfiziologie pericardică
• Inervaţie pericardică bogată:

− receptori vagali şi simpatici care monitorizează volumul şi tensiunea parietală cardiacă
− chemo- şi mecanoreceptori ce transmit durerea
• Mezoteliu metabolic activ:

− producţie de PgE2, PgI2 şi alţi eicosanoizi care modulează neurotransmisia simpatică,
tonusul coronarian epicardic şi contractilitatea miocardică
− producţie de factori de creştere angiogenică (VEGF, bFGF) în angina pectorală
instabilă
− secreţie de BNP – indicator mai sensibil al relaţiei alterate presiune-volum
ventriculare în ICC
− hiperproducţie de 8-iso-PgF2a (marker de stres oxidativ) în directă relaţie cu
severitatea ICC

Etiologia pericarditei acute
1. Pericardita idiopatică
2. Pericardita infecţioasă
• Virală (cauza cea mai frecventă): enterovirusuri (v. coxsackie, echovirusuri),
adenovirusuri, v. varicelo-zoosterian, v. gripal, v. hepatice, HIV, v. Epstein-Barr,
citomegalovirus, v. rubeolic, v. rujeolic, v.urlian, v.herpetice
• Bacteriană: pneumococ, stafilococ, streptococ, Neisseria (meningitidis,
gonorrhoeae), Haemophilus influenzae, Treponema Pallidum, Mycobacterium
tuberculosis, Chlamydia, legionella, boala Lyme
• Fungică: Candida, histoplsmoză
• Parazitară: toxoplasma, Entamoeba histolytica, Echinococcus
3. Pericardita în boli autoimune sistemice: poliartrită reumatoidă, LES,
sclerodermie, vasculite, dermatomiozită, spondilită ankilozantă, periarterita nodoasă,
sindrom Reiter, sdr. Overlap (boala mixtă de ţesut conjunctiv), boli inflamatorii
intestinale

4. Pericardita în alte procese autoimune:
• RAA
• Pericardită postinfarct miocardic (sindrom Dressler)
• Sindrom postpericardiotomie
5. Pericardita neoplazică:
• Neoplazii primare: mezoteliom, fibrosarcom
• Neoplazii secundare: cancer pulmonar, cancer mamar, limfom Hodgkin,
melanom, sarcom, leucemie, carcinom gastric, neoplasm de colon
6. Pericardita în boli metabolice:

• Insuficienţă renală (uremie) ± dializă
• Mixedem
• Chilopericard
• Boală Addison
• Cetoacidoză diabetică, pancreatita acută
7. Pericardita în alte boli inflamatorii cronice:
• Amiloidoză, sarcoidoză, boli inflamatorii intestinale, boală Whipple
8. Revărsatul pericardic din sarcină
9. Pericardita în boli ale structurilor de vecinătate:
• Disecţie de aortă, ruptură anevrism/perete ventricular în pericard
• Miocardită
• Pericardită epistenocardică (pericardită precoce postinfarct)
• Infarct pulmonar
• Pneumonie
• Boli esofagiene
10. Pericardita postraumatică
• Traumatism direct: plagă toracică penetrantă, corp străin, perforaţie
esofagiană
• Traumatism indirect: plagă toracică neperforantă

11. Pericardita iatrogenă:

• Pericardită de iradiere
• Pericardită indusă medicamentos:
– hidralazină, procainamidă, izoniazidă
– alfametil-dopa, difenilhidantoină, doxorubicină
– rezerpină, trombofibrinolitice, anticoagulante i.v. sau orale
– cromoglicat disodic, metisergid, ciclosporină
– peniciline, fenilbutazonă, dantrolen, mesalazină, minoxidil
• Intervenţii chirurgicale cardiace şi toracice, proceduri intervenţionale
(implant pace-maker, defibrilator, coronarografie, valvuloplastie, biopsii)

Clasificarea clinică a pericarditelor
A. Pericardita acută (debut nou, sub 4-6 săptămâni) – se asociază cu cel puțin 2 din următoarele
criterii: dureri toracice anterioare, frecătură pericardică, supradenivelări ST difuze nou
apărute sau subdenivelări PR, lichid pericardic nou apărut sau creșterea cantității de lichid
preexistent;
• diagnosticul e susținut de creșterea markerilor inflamatorii (CRP, VSH, leucocite) și
prin evidențierea inflamației pericardice prin CT sau RMN cardiac;
B. Pericardita subacută – durată peste 4-6 săptămâni, dar sub 3 luni fără remisie;
C. Pericardita recurentă – reapariția semnelor și simptomelor după un episod inițial, documentat,
de pericardită acută, cu un interval liber de simptome mai mare de 4-6 săptămâni;
D. Pericardita cronică – semne și simptome persistente peste 3 luni, cu următoarele subtipuri:
1. Constrictivă (pericard cronic îngroșat)
2. Efuziv-constrictivă (lichid pericardic în exces, tensionat în cavitatea pericardică și constricție
datorată pericardului inflamat)
3. Adezivă (non-constrictivă)

Pericardite: Entităţi nosologice
• Modificarea acută a morfologiei pericardice sau ale volumului şi compoziţiei lichidului
pericardic constituie pericardita acută cu variantele
→ fibrinoasă (uscată)
→ lichidiană (exsudativă, purulentă, hemoragică/chiloasă)
• Evoluţia lentă în timp a aceloraşi procese constituie pericardita cronică
→ pericardită lichidiană
→ pericardită efuziv-constrictivă
→ pericardită constrictivă
• Acumularea de lichid în pericard în cantitate mare sau în mod brusc ori dispariţia
elasticităţii pericardice poate genera tamponadă cardiacă.
• Alte boli ale pericardului:
– chilopericardul
– chistul pericardic
– absenţa congenitală a pericardului

Pericardita acută: date generale
• Pericardita acută se defineşte ca inflamaţia ambelor foiţe pericardice produsă de o
multitudine de cauze care pot să nu aibă obligatoriu expresie clinică, cu debut recent, cu
durată sub 4-6 săptămâni.
• Studii necroptice au relevat prezenţa relativ frecventă a pericarditei în absenţa
diagnosticului clinic.
• Histopatologic: → hiperemie;
→ infiltrate leucocitare (mai ales polimorfonucleare)
→ depuneri de fibrină cu aderenţe între straturi sau între pericard şi
structurile adiacente (pleură, mediastin)
• Prezentarea clinică a pericarditei acute este practic identică la toate formele (uscată,
lichidiană)
• Caracterizată clinic de triada: durere toracică anterioară, frecătură pericardică,
precum și de o serie de modificări electrocardiografice

Ex. histologic de pericardită fibrinoasă

PERICARDITA ACUTĂ FIBRINOASĂ-prezentare clinică
• Durere toracică anterioară:
– frecvent localizare precordială (mai rar retrosternală)
– caracter constrictiv
– prelungită, fără legătură cu efortul
– nu cedează la NTG
– dependentă postural (mai intensă în decubit dorsal, calmată în poziţia şezândă)
– accentuată de mişcările respiratorii, tuse, deglutiţie sau sughiţ
– instalare progresivă, pe parcursul câtorva ore
• Durerea iradiază spre umărul stâng, gât – ceafă, marginea stg. a trapezului (irită
pleura diafragmatică) → dg. diferenţial relativ dificil cu durerea de cauză
coronariană)
• Durerea se poate însoţi de dispnee şi disfagie (pericardul posterior irită esofagul)

Prezentare clinică
• Durerea este însoţită de astenie fizică, mialgii, artralgii, subfebrilitate sau

de febră moderată (febra mare însoţeşte pericardita acută purulentă);
febra lipseşte în caz de hemopericard dat de invaziile neoplazice sau de
efracţiile de structuri cardiace ori vasculare.
• Semn clinic patognomonic: frecătura pericardică.

Frecătura pericardică
• Cauza: material fibrinos depus între cele două foiţe ale pericardului inflamat
• Zgomot superficial, sistolo-diastolic, aspru, caracteristic de frecare „piele-pe-piele“
ca de „du-te – vino“, apărând clasic în triplă cadenţă în cele trei momente ale mişcării
ventriculare rapide pe pericard: sistola ventriculară, umplerea ventriculară rapidă şi
sistola atrială:
– în circa o treime din cazuri este în doi timpi
– la numai 10% este într-un singur timp
• Zgomot inconstant, foarte variabil în timp
• Persistă în apnee (spre deosebire de frecătura pleurală)
• Frecătura pericardică se aude în până la 85% din cazuri, mai bine pe marginea stângă a
sternului (cu membrana stetoscopului bine apăsată pe torace), la apex în poziţia şezândă
şi aplecat în faţă sau în poziţie genupectorală
• În evoluţie, frecătura poate dispărea şi reapărea pe parcursul câtorva zile în funcţie de
evoluţia cantităţii de lichid pericardic şi de procesul de vindecare

ECG în pericardita acută
• Evoluţie în 4 stadii (date de inflamaţia epicardului deoarece pericardul propriu-zis
este inert electric):
Stadiul I:
- segment ST supradenivelat (inflamaţia miocardului ventricular subepicardic),
cu concavitatea în sus, în aproape toate derivaţiile (cu excepţia aVR şi V1-V3); raport
de amplitudine ST/T în V6 > 0,24
- pattern de tip „concordant“ în DI – DIII (spre deosebire de IMA)
- segment PQ subdenivelat (repolarizare atrială anormală datorită inflamaţiei) în
DII, DIII, aVL, aVF şi supradenivelat în aVR
Stadiul II: ECG normală dar cu unde T aplatizate difuz +/- supradenivelare
ST non-diagnostică
Stadiul III: unde T discret negative cu non-denivelare ST, mai ales în derivaţiile
precordiale stângi (poate persista la pacienţi cu pericardita cronică); absența Q
Stadiul IV: ECG normală sau persistenţă a modificărilor difuze de undă T
(pericardită cronică)

Alternanţă electrică
• Microvoltaj inconstant
(amplitudinea QRS < 5 mm)
=> revărsat abundent
• Alternanţă electrică (rară)
=> revărsat abundent
• Tahicardie sinusală
• Tulburări de ritm atrial

supradenivelare ST
subdenivelare PR

Pericardita acută stadiul I
Modificările sunt difuze; pot să apară cu ore/zile după apariţia

durerii precordiale şi pot persista două săptămâni

Pericardita acută stadiul I
• Cel mai senzitiv: supradenivelare ST

• Cel mai specific: depresie PR (mai puţin în V1, aVR)

supradenivelarea segmentului
ST în toate derivaţiile
(excepţii: aVR şi V1)
v = 25 mm/sec; 1cm/mV




(alternanţă electrică)

Diagnostic diferenţial ECG
• Cu infarctul miocardic acut (IMA) în care:
‒ supradenivelarea ST este localizată în zona infarctizată, asociată frecvent cu subdenivelare
ST (imagine în oglindă) și este relativ mare (în pericardită depăşeşte rar 5 mm) şi discordantă
în DI – DIII
‒ segmentul ST este orizontal, convex sau cu concavitatea în jos
‒ schimbările în evoluție apar de obicei la nivelul segmentului ST și al undei T
‒ coexistă la un moment dat al evoluţiei un segment ST supradenivelat cu undă T negativă
‒ unde T ample şi ascuţite de tip "hiperacut" apar în IMA doar la debut, în mod pasager
‒ apar rarisim modificări de PR (IMA atrial)
‒ poate apărea alungire de interval QT
‒ derivațiile care privesc zona de infarct tind să arate același stadiu evolutiv al ST-T
• Cu varianta normală de repolarizare precoce în care:
‒ ST supradenivelat nu apare decât în precordiale
‒ raportul ST/T în V6 este întotdeauna < 0,24

Exemple ECG
Pericardita acută Repolarizare precoce IMA

Diagnosticul diferenţial al durerii
ISCHEMIC PERICARDIC
Localizare Retrosternal, umăr Precordial şi marginea stg. a
şi braţ stg m. trapez
Caracter Presiune, arsură Ascuţit, apăsare
Mişcare Nu modifică Se accentuează în inspir şi
toracică la rotaţia toracelui
Durata Minute, ore Ore, zile
Efort Agravează Nu modifică
Poziţie Nu modifică Aplecat în faţă →ameliorare
Culcat pe spate → agravare

Alte elemente de explorare
• Testele sangvine:
• Hemoleucograma – leucocitoza cu devierea spre stânga a formulei leucocitare
poate fi observată în pericardita purulentă sau în alte etiologii infecțioase;
• Ureea serică crescută (în special > 21,4 mmol/l; >60 mg/dl) sugerează o cauză
uremică;
• creşterea nivelului seric de troponine T sau I (la niveluri detectabile la circa 50%
dintre pacienţi şi la niveluri > 1,5 ng/ml la peste 20%, ating foarte rar intervalul
considerat diagnostic pentru IMA); se normalizează în 1-2 săptămâni;
• creşterea CPK
• testele nespecifice de inflamaţie pozitive (VSH, PCR)
• bilanţ tiroidian
• enzime pancreatice
• dozarea markerilor tumorali (în funcţie de elementele de orientare clinică)

Alte elemente de explorare
• Radiografia toracică:
– Recomandată la toți pacienții, dar este adesea normală
– are valoare diagnostică mică în pericardita acută necomplicată
– poate identifica și o patologie pulmonară concomitentă (TBC, pneumonie, neoplazie) care poate
fi sursa etiologică
– cantitate lichidiană mare => cordul este mărit simetric, formă de „carafă“
– ideal, a se compara cu radiografii anterioare
• Ecocardiografia este puțin sensibilă în formele de pericardită uscată, dar este importantă în
detectarea efuziunilor pericardice;
• Imagistica suplimentară prin CT sau RMN când se suspicionează complicații sau când
prezentarea este atipică; pot detecta pericardite constrictive;
• Biopsii:
– realizate aproape exclusiv în cazul drenajului pentru tamponadă; mult mai rar în caz de
pericardită recidivantă neexplicată
– analiza anatomopatologică şi bacteriologică a lichidului evacuat în timpul drenajului
• Dozarea adenozin-deaminazei (ADA) în lichidul pericardic (TBC)

Diagnostic
• Confirmat în prezența a cel puțin 2 din cele 4 criterii clinice:
1. Durere toracică tipică
2. Frecătură pericardică
3. Supradenivelare difuză de segment ST
4. Prezența unui minim lichid pericardic

Diagnostic diferențial
• Infarctul miocardic acut sau sindromul coronarian cronic:
• durerea are caracter de presiune, greu suportabilă, ca o gheară și răspunde la administrarea de nitrați;
nu variază cu fazele respirației sau cu schimbarea poziției, durează câteva minute până la câteva ore;
• frecătura pericardică este în general absentă (excepție când se asociază pericardita);
• ECG: supradenivelare ST convexă superior, concordantă cu distribuția coronariană a leziunilor;
• cresc troponinele și enzimele de citoliză miocardică (sdr. coronariene acute)
• Tromboembolismul pulmonar:
• Durere toracică anterioară, posterioară sau laterală, ce variază cu fazele respirației (absentă în apnee);
• Frecătura pericardică este rareori prezentă (3% dintre pacienți);
• ECG: supradenivelare ST în DIII, aVF și V1; nu se descriu subdenivelări ale segmentului PR, undele Q
patologice pot apărea în DIII și/sau aVF, unde T negative în DII, aVF și derivațiile precordiale

• Pneumonia:
• asociază tuse și febră
• poate asocia pericardită concomitentă
• radiografia toracică poate decela infiltrațiile parenchimatoase
• absența modificărilor ECG exclud pericardita asociată unei pneumonii
• Pneumotorax:
• se pot suprapune semne și simptome: dispneea brusc instalată, tahicardia, durerea toracică
• Abolirea zgomotelor respiratorii, în general unilateral, timpanism la percuția toracelui
• Poate fi prezentă deviația traheală
• Radiografia toracică confirmă colabarea pulmonară
• Costocondrită:
• Exacerbarea durerii la palparea articulațiilor costocondrale și la mișcarea trunchiului
• Ecamen clinic, ECG, ecografie transtoracică - normale

Factori majori de risc
• Genul masculin
• Infarctul miocardic transmural: forma ”precoce” (pericardita
epistenocardiacă) și ”tardivă” (sindromul Dressler)
• Chirurgia cardiacă: sindromul post-pericardiotomie după intervenția de by pass
aorto-coronarian se dezvoltă în câteva zile până la câteva luni postoperator; titru
mare de anticorpi (anti-sarcolemă și anti-fibrile miocardice)
• Neoplazii: prin invazie locală, diseminare limfatică sau hematogenă
• Infecțiile virale și bacteriene: pericardita virală este cea mai frecventă
• Stadiul uremic sau dializa: pericardita uremică și pericardita asociată dializei
• Afecțiuni sistemice autoimune: artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic

Factori minori de risc
• Leziuni/traumatisme pericardice:
• Pericardita apare la săptămâni până la luni după o injurie pericardică
• Iradierea mediastinală:
• Pericardita acută exudativă asociată radioterapiei este rară
• Fenomenele de afectare pericardică acută apar la săptămâni după inițierea radioterapiei
• Poate fi asimptomatică sau simptomatică
• Pericardita cronică poate să apară la câteva săptămâni sau ani dupa radioterapie – forma
constrictivă

Tratamentul pericarditei acute fibrinoase (uscată)
1. De primă intenție – AINS (în asociere cu IPP pentru protecție gastrică):
•Ibuprofen 600 mg oral/8 ore, 1-2 săpt, apoi scăderea dozei cu 200-400 mg la fiecare 1-2 săpt
•Acid acetil salicilic 750-1000 mg oral/8 ore, 1-2 săpt, apoi scăderea dozei cu 250-500 mg la
fiecare 1-2 săpt)
2. Colchicina (îmbunătățește răspunsul terapeutic, scade rata de recurență și crește ratele de

remitere; poate determina neutropenie și supresie medulară; prudență în insuficiența renală și
hepatică):
•<70kg: 0.5 mg/zi, 3 luni
•>70kg: 0.5 mg x 2/zi, 3 luni
3. Restricția efortului fizic

Tratamentul pericarditei acute fibrinoase (uscată)
4. În lipsa unui răspuns terapeutic favorabil – corticoterapie: Prednison 0.25 – 0.5 mg/kg/zi,
oral (cu reducerea treptată a dozelor după dispariția simptomelor și normalizarea CRP):
•dacă doza inițială >50 mg/zi, se va reduce doza cu 10 mg/zi la fiecare 1-2 săptămâni
•dacă doza inițială 25-50 mg/zi, se va reduce doza cu 5-10 mg/zi la fiecare 1-2 săptămâni
•dacă doza inițială 15-25 mg/zi, se va reduce doza cu 2,5 mg/zi la fiecare 2-4 săptămâni
•dacă doza inițială <15 mg/zi, se va reduce doza cu 1,25 până la 2,5 mg/zi la fiecare 2-6 săptămâni
•Se asociază cu colchicina
5. În cazul bolii recurente - imunosupresoare: imunoglobulină, anakinra, azatioprina
6. Pericardectomia – pacienți cu simptomatologie persistentă, recurentă sau refractară la terapia

medicală; pericardita tuberculoasă cu evoluție către forma constricitvă

Monitorizarea pacienților
• Ecocardiografia transtoracică sau CT toracic – diagnosticul complicațiilor

(pericardita constrictivă sau efuziuni pericardice mari)
• Ecocardiografia indicată și în tamponada cardiacă sau suspiciunea de

sindroame coronariene acute
• Pacienții fără factori de prognostic negativ – tratament în ambulator cu AINS și

evaluarea după o săptămână a răspunsului terapeutic

Prognostic
• Prognostic nefavorabil: efuziuni pericardice mari, febră înaltă (peste 38o C),
evoluție trenantă, subacută, lipsa răspunsului după 7 zile de tratament cu AINS,
miopericardită, imunosupresie, traumatisme, terapie anticoagulantă orală
• Pericardita acută idiopatică este o boală auto-limitată la 70%-90% dintre
pacienți si nu determină complicații semnificative sau recurențe
• Complicații frecvente în formele bacteriene și tuberculoase (constricția apare la
30%-50% dintre pacienți)
• Pericardita uremică răspunde la dializa intensivă
• Efuziunile apar de obicei în pericardita neoplazică, sunt recurente și greu de
gestionat

PERICARDITA LICHIDIANĂ (EFUZIVĂ)
Clasificarea efuziunii pericardice
Debutul Acută
Subacută
Cronică (>3 luni)
Dimensiune Ușoară <10 mm
Moderată 10-20 mm
Mare >20 mm
Distribuție Circumferențială
Localizată
Compoziție Transudat
Exudat - conținut proteic ridicat (idiopatice, iatrogene sau pot apărea în
infecții, neoplazii, traumatisme cardio-pulmonare si procese autoimune)
• Revărsatul pericardic cronic – simptome și semne clinice similare pericarditei constrictive

Protocol de atitudine generală
• Faza I: evaluare generală: anamneză, examen clinic, ECG, Rx. toracică, ecocardiografie
şi explorări uzuale de laborator + teste etiologice (exsudat faringian, IDR la PPD, teste
virusologice, testare HIV, teste imunologice – factor reumatoid)
• Faza II: pericardiocenteză (la cei cu lichid pericardic în cantitate mare, persistenţă peste 7
zile sub tratament cu AINS sau suspiciune de pericardită purulentă) cu analiza lichidului
extras (ex. cito-bacteriologic, culturi pentru b. Koch, Brucella) şi teste imunologice (LES)
• Faza III: biopsie pericardică în absenţa unei etiologii aparente sau la persistenţă peste 3
săptămâni
• Faza IV: cauză încă neclară cu persistenţa lichidului în pericard: terapie anti-tuberculoasă
empirică

Imagine Rx de cardiomegalie „în carafă“

Aspect Rx de pericardită închistată
Opacitate ovoidă şi în bandă pe „Cort“ pleuro-pericardic
marginea stângă a siluetei cardiace

Pericardita exsudativă
A (ortostatism) B (decubit)

Ecocardiografia
lichid
pericardic

Ecocardiografia
• Confirmă diagnosticul:
– spaţiu lipsit de ecouri (negru) în jurul cavităţilor cardiace, circumferenţial sau nu
– absenţa revărsatului nu elimină diagnosticul de pericardită acută (uscată)
• Evaluează toleranţa revărsatului, decelează o tamponadă (revărsat compresiv):

– jenă la umplerea cavităţilor drepte cu cinetică anormală a septului interventricular (sindrom
de adiastolie)
– variaţii respiratorii ale efluxurilor transvalvulare
• Identificarea etiologiei:
– tulburare a cineticii segmentare care evocă un infarct (ce a evoluat paucisimptomatic)
– tumoră cardiacă
– semne în favoarea disecţiei aortice

Aspect ecocardiografic

Aspect ecocardiografic
LP
VS
VD
AS
AD
LP
LP = lichid pericardic

Pericardiocenteza
• Recomandări pentru drenajul cavității pericardice:
• Tamponadă cardiacă
• Efuziune mare (>2 cm) cu semne ecocardiografice de tamponadă
• Efuziune mare (>2 cm) fără tamponadă, dar care persistă de peste 3 luni
• Pericardită tuberculoasă sau bacteriană suspectată
• Criterii de clasificare a lichidului de natură exudativă (cel puțin un criteriu):

• LDH > 200 U/dL (sensibilitate 98%)
• Proteine totale > 30 g/L (3g/dL) (sensibilitate 97%)
• Raportul LDH pericardic/LDH seric > 0,6 (sensibilitate 94%, specificitate 87%)
• Raportul proteine lichidiene/proteine serice > 0,5 (sensibilitate 96%)

Aspectul şi compoziţia lichidului pericardic
• Colorații Gram și culturi ale lichidului pericardic pentru diagnosticul infecțiilor
bacteriene și fungice
• dozarea glucozei – valori mai mici decât cele serice în TBC, boli inflamatorii
(LES, PR)
• Activitatea adenozin deaminazei pericardice (ADA) > 667 nkat/L (40 U/L)
sugerează pericardită tuberculoasă
• IFN-gamma > 200 picograme/L sugerează pericardită tuberculoasă (100%
sensibilitate și specificitate)
• Citologie – pentru confirmarea etiologiei neoplazice, subtipul tumorii;
limfocitoza majoră pledează pentru etiologia TBC dar şi virală
• PCR-ul viral este utilizat pentru identificarea anumitor elemente virale

Aspectul lichidului pericardic
• Sero-citrin (± tulbure, ± fibrinos):

• foarte frecvent dar nu exclusiv în etiologia idiopatică, virală, TBC, inflamatorie
• Hemoragic (± serohemoragic):
• etiologie neoplazică sau TBC, rar altele
• Alte aspecte: purulent, chilos, colesterolic)

Biopsia pericardică
Indicații:
• Drenajul chirurgical al efuziunii
• Recidive frecvente fără un diagnostic anterior clar
• Suspiciunea unei etiologii tuberculoase sau neoplazice

Rezultatele explorărilor clinico-paraclinice
• În condiţiile uzuale de explorare, etiologia se poate stabili numai în 14-22% din
cazuri (HIV exclus)
• Forme ecocardiografice în funcţie de spaţiul de clivaj pericardic (exclusiv
cazurile de tamponadă):
− 40% fibrinoase
− 20% cu lichid în cantitate mică
− 40% cu lichid în cantitate medie
• Nu orice epanşament pericardic este pericardită:
− boli ce duc la acumularea de sânge în pericard (efracţii de structuri cardiace
sau vasculare, invazii neoplazice, plăgi tăiate, traumatisme acute)
− boli ce determină acumularea de lichid pericardic neinflamator (hipotiroidie,
insuficienţă renală, ICC)

Clasele de recomandări
Clasele de Definiţie Terminologie
recomandări sugerată
Clasa I Dovezi și/sau acord general că un anumit tratament sau Este recomandat/este indicat
procedură este benefic, util, eficient
Clasa II Dovezi conflictuale şi/sau divergenţă de opinii referitoare

la utilitatea/eficacitatea unui tratament sau proceduri
Clasa IIa Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt în favoarea utilității/ Trebuie luat în cosiderare
eficacității
Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea sunt mai puțin bine stabilite de Poate fi luat în considerare
către dovezi/opinii
Clasa III Dovezi sau acord general că un anumit tratament sau Nu este recomandat
procedură nu este util/eficient, iar în numite cazuri poate
fi chiar dăunător.

Nivele de evidenţă
Date provenind din trialuri randomizate multiple

Nivelul de evidenţă A
sau metaanalize
Date provenind dintr-un singur trial clinic

Nivelul de evidenţă B
randomizat sau din studii mari nerandomizate
Nivelul de evidenţă C Consensul opiniei experţilor și/sau studii mici,

retrospective, registre

Pericarditele acute
Algoritm de diagnostic în pericardita acutã (clasa de recomandare I, nivel de evidență C)
TEHNICA CARACTERISTICI
Auscultația Frecătura pericardică (mono-, bi- sau trifazică)
ECG Stadiul I: supradenivelare concavă a segmentului ST în teritoriul anterior şi
inferior; deviații ale segmentului PR în opoziție cu polaritatea undei P
Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelării segmentului ST la linia
izoelectrică, PR deviat.
Stadiul II tardiv: undele T se aplatizează şi se inversează progresiv
Stadiul III: unde T inversate generalizat
Stadiul IV: EKG revenirea la statusul prepericardită
Ecocardiografie transtoracică Revărsate tip B-D ( Horowitz)
Semne de tamponadă
Radiografie toracică Forma inimii variază de la normal la forma de cord „în carafă“
Evidențiază eventuala patologie pulmonară sau mediastinală asociată
Biologic (a) VSH, CRP, LDH, formula leucocitară (markeri ai inflamației)
(b) cTnI, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)
(c) Testarea funcției renale și hepatice
Pericarditele acute
Algoritm de diagnostic în pericardita acută
TEHNICA CARACTERISTICI
Teste indicate în tamponada cardiacă sau în pericarditele suspectate a fi bacteriene sau neoplazice (clasa
de recomandare I, nivel de evidență C)
Pericardiocenteza sau drenajul Citologie şi culturi din lichidul pericardic, PCRs şi histochimie pentru
chirurgical determinarea infecției sau a neoplaziei
Teste diagnostice de nivel secundar (clasa I, nivel de evidență C)
CT Revărsate, peri- şi epicardice
RMN cardiac Revărsate, peri- şi epicardice
Teste diagnostice în cazuri selectate de suspiciune de pericarditã neoplazicã sau tuberculoasã (clasa IIb,
nivel de evidență C)
Biopsia pericardică percutană sau Stabilirea etiologiei specifice
chirurgicală

Pericarditele acute
Algoritm de diagnostic în pericardita acutã (clasa de recomandare I, nivel de evidență B)
Este recomandat a se căuta predictori independenți pentru o cauză identificabilă și în special tratabilă de
pericarditã (de ex. bacteriană, boli inflamatorii sistemice, neoplazii).
Factori majori de risc includ:
- Febră mai mare de 38°C
- Evoluție subacută (simptome dezvoltate pe parcursul mai multor zile sau săptămâni)
- Efuziune pericardică mare (spațiu diastolic transsonic mai mare de 20 mm)
- Tamponadă cardiacă
- Eșecul aspirinei sau AINS

Diagnosticul şi managementul sindroamelor pericardice majore
*RP = revărsat pericardic

Tratamentul pericarditei acute
• Tratamentul simptomatic:
• Limitarea exercițiului fizic
• Internarea are în vedere determinarea etiologiei pericarditei, excluderea unei tamponade precum şi
urmãrirea evoluției sub tratment
• Terapia durerii:
− Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) – principala terapie (clasa I, nivel de evidență A),
nu şi în pericardita din IMA (împiedică cicatrizarea) + protecţie gastrică
− Ibuprofenul – preferat datorită efectelor adverse rare, a impactului favorabil asupra fluxului
coronarian şi posibilitatea de ajustare a dozei. Se administreazã inițial 600 mg la fiecare 8
ore, 1-2 săpt, apoi se scade doza cu 200-400 mg la fiecare 1-2 săpt, până la dispariția
efuziunii pericardice
− Acid acetil salicilic (Aspirină) 750-1000 mg la fiecare 8 ore, 1-2 săpt, apoi scăderea dozei
cu 250-500 mg la fiecare 1-2 săpt
− Colchicina (<70kg: 0,5 mg/zi, 3 luni; >70kg: 0,5 mg x 2/zi, 3 luni) asociat cu AINS sau în
monoterapie în puseul inițial şi în prevenirea recurențelor (clasa I, nivel de evidență A)

• Tratamentul şi prevenirea recurențelor:
• Corticosteroizii vor fi folosiți doar la pacienții cu stare generală alterată sau cu
recurențe frecvente (clasa IIa, nivel de evidență C). Dozele recomandate sunt de
prednison 1-1,5 mg/kg cel puțin o lună. Dacă nu se constată un răspuns adecvat, se poate
asocia azatioprină (75-100 mg/zi) sau ciclofosfamidă. Doza de corticosteroizi va fi redusă
într-o perioadă de trei luni
• Terapii antiinflamatorii pentru pericardita recurentă prescrise uzual:

• Tratamentul şi prevenirea recurențelor:
• Pericardectomia este indicată doar în cazul recurențelor, rezistente la tratamentul
medicamentos. Pacientul trebuie să întrerupă administrarea de corticosteroizi cu câteva
săptămâni anterior efectuării pericardectomiei
• Rareori în episodul acut: opiacee
• Se întrerupe tratametul anticoagulant oral (se va trece temporar pe tratament cu heparine
fracţionate)
• În afectarea pericardică neoplazică:
− administrare intrapericardică de antineoplazice
− inducere deliberată de aderenţe pericardice (prin administrare intrapericardică de
tetraciclină)
− tratamente chirurgicale locale

Forme particulare de pericardită lichidiană
• Sindromul de postinjurie cardiacă (sindromul post infarct miocardic acut –
sdr. Dressler, sindromul postpericardiotomie și pericardita posttraumatică):
• Caracteristici clinice:
• lezarea prealabilă a pericardului, miocardului sau ambelor
• perioadă de latență între lezarea pericardică și dezvoltarea pericarditei sau a efuziunii
• tendința de recurență
• răspuns terapeutic favorabil la AINS sau corticosteroizi
• febră, leucocitoză, creșterea markerilor inflamatori
• revărsat pericardic și uneori pleural, fără infiltrate pulmonare
• modificarea numărului de limfocite în sângele periferic
• Ghidul ESC din 2015 recomandă administrarea profilactică timp de o lună a colchicinei la
pacienții post intervenții chirurgicale cardicace, cu ajustarea dozelor în funcție de greutatea
corporală

• Pericardita purulentă – necesită confirmare de urgență prin pericardiocenteză
• Tratament antibiotic inițial, empiric, cu antibiotic antistafilococic plus o
aminoglicozidă, cu modificarea ulterioară a schemei de antibiotice în funcție de
antibiogramă (lichid pericardic, și hemoculturi)
• Se va iniția și tratament AINS 4 săptămâni în asociere cu IPP
• Colchicina NU este recomandată
• Este necesar drenaj chirurgical prin pericardiectomie subxifoidiană

• Pericardectomia este necesară în cazul aderențelor dense, a bacteriemiei persistente, a
recurențelor, tamponadei sau a evoluției către forma constrictivă

• Pericardita tuberculoasă:
• Terapie anti-tuberculoasă timp de 4 până la 6 săptămâni
• Terapia adjuvantă cu corticosteroizi și imunoterapia nu au fost demonstrate a fi benefice,
însă corticosterozii pot fi luați în considerare la pacienții cu pericardită tuberculoasă care
sunt HIV negativi
• Pericardectomie dacă starea pacientului nu se îmbunătățește sau se deteriorează după 4-8
săptămâni de terapie anti-tuberculoasă
• Alte forme de pericardită lichidiană:

• Pericardita uremică – program de dializă intensificat
• Tulburările autoimune – corticoterapie și/sau alte terapie imunosupresoare
• Neoplaziile – radioterapie, chimioterapie sau chirurgie
• Pericardita virală – terapie antivirală specifică

• Pericardita recurentă:
• la o treime dintre pacienți, de regulă în termen de 18 luni de la episodul acut și pot
evolua pe parcursul mai multor ani
• Adăugarea colchicieni la schema terapeutică convențională - ameliorarea semnificativă

a simptomatologiei la 72 de ore și a ratei de recurență la 18 luni
• Recurențe intens simptomatice – necesită introducerea corticoterapiei în doze mici până
la moderate, cu reducerea lentă, treptată a dozelor
• Pericardiectomia - după încercarea tuturor opțiunilor medicale disponibile

Complicaţiile pericarditelor acute
• Lichid pericardic => tamponadă cardiacă
• Fibroză/calcificări => pericardită cronică constrictivă
• Pericardita virală, idiopatică, postpericardiotomie şi după IMA

este de obicei autolimitată şi dispare în 2-6 săptămâni
• În 9% apare o formă uşoară de pericardită constrictivă după 30

zile care se remite în 3 luni

Tamponada cardiacă (pericardică)
• Creşterea cantităţii de lichid intrapericardic la volume foarte mari sau în mod
brusc determină o creştere a presiunii exercitate asupra cordului producând:
− o reducere dramatică a umplerii ventriculare în diastolă (până la colaps al
cavităţilor drepte), cu scăderea consecutivă a debitului sistolic VD şi VS => şoc
cardiogen
− congestie venoasă în faţa cordului drept (stază jugulară, hepatomegalie, edeme ale
membrelor şi eventual ascită) cu presiuni pulmonare normale
− interdependenţă ventriculară (creşterea presiunii din VD în inspir determină
bombarea septului interventricular spre VS cu reducerea suplimentară a debitului
sistolic ejectat în aortă – scăderea TAs cu peste 10 mm Hg duce la apariţia pulsului
paradoxal)

Etiologia tamponadei cardiace
• Neoplasme • Ruptura de perete în
• Pericardită idiopatică cursul unui IMA
• Tuberculoză • IMA tratat cu

anticoagulante
• Infecţii virale
• Insuficienţă renală
• Hemopericard (<=
disecţia de aortă, • Pericardită bacteriană
traumatism toracic) purulentă
• Sindrom • Pericardita de iradiere

postpericardiotomie • Mixedem
• Proceduri cardiace
invazive cu perforarea
cordului

Curba presiune-volum la nivel pericardic

Hemodinamica în tamponada cardiacă
Acumulare lichid pericardic (mult sau rapid)
Creştere TAd Reducere a umplerii Interdependenţă

diastolice VD şi VS ventriculară
inspir
Reducere debit Retur venos Presiune vv.
sistolic VD şi VS VD pulm.
Tahicardie
Reducere debit
sistolic VS
Congestie venoasă în Scădere Scădere

faţa cordului drept DC TA Puls
paradoxal

Fiziopatologie
Acumulare lichid pericardic
Creşterea presiunii intrapericardice
Limitarea umplerii cardiace +

Creştere interdependentă ventriculi
Scăderea DC
Turgescenţă jugulară
Puls paradoxal

Clasificarea clinică a tamponadei cardiace
• Acută: debut brutal, triada clasică Beck (hipotensiune arterială, distensie venoasă
jugulară, zgomote cardiace asurzite), apare în traumatismele cardiace/vasculare sau ca o
complicație a procedurilor invazive cardiace;
• Subacută (cea mai frecventă): procesul de acumulare lichidiană are loc gradual,
simptomatologia este mai ușoară, elementele triadei Beck putând fi absente; apare în
neoplazii, tuberculoză, uremie sau idiopatică;
• Tamponada localizată: revărsare localizată sau hematom care dislocă mecanic umplerea
unei cavități cardiace, diagnosticul putând fi pus ecocardiografic; mai frecventă după IMA
sau inervenție chirurgicală;
• Tamponada cardiacă cu presiune scăzută: la pacienții aflați în stare hipovolemică, cu
prăbușirea presiunilor atriale drepte, o creștere mică a presiunii intrapericardice e suficientă
pentru a produce colaps hemodinamic; în hemoragii sau poliurii;
• Pericardita efuziv-constrictivă: pacienți cu pericard cicatricial, malignități sau radioterapie

Clinica tamponadei cardiace
• Tabloul clinic depinde de rapiditatea acumulării de lichid pericardic şi de volumul acestuia
• La acumulare rapidă – foarte rapidă:
• dispnee intensă, tahicardie
• congestie venoasă retrogradă rapid instalată (turgescenţă jugulară, hepatomegalie)
• colaps vascular periferic
• simptome şi semne obiective ale bolii cauzale
• La acumulare cu viteză medie – lentă:
• fenomene congestive drepte (ca de ICC)
• hipotensiune arterială cu puls paradoxal
• simptome şi semne ale bolii cauzale puţine sau absente
!!! În absenţa intervenţiei rapide ®
• colaps, oprirea cordului prin disociaţie electromecanică

• Efuziunile mici: se dispun în general în partea posterioară și au o grosime mai mică de
10 mm (presiune pericardică <10 mmHg)
• Efuziunile moderate: tind să fie posterioare și pot fi circumferențiale, de obicei cu o
grosime de 10-20 mm (presiune pericardică <10 mmHg)
• Efuziunile mari: tind să fie circumferențiale și mai mari de 20 mm în grosime (presiune
pericardică > 15 mmHg)

Triada clasică Beck:
• Hipotensiune arterială
• Zgomote cardiace asurzite (greu audibile)
• Presiunea venoasă jugulară crescută
Alte elemente diagnostice:

• Dureri toracice atipice
• Dureri abdominale (frecvente, secundare congestiei hepatice)
• Confuzie (mai puțin frecventă, cauzată de scăderea debitului cardiac)
• Febră (mai puțin frecventă, poate indica o etiologie infecțioasă)
• Frecătura pericardică este mai frecventă în etiologiile inflamatorii ale revărsatelor pericardice

Forme particulare de Tamponadă Cardiacă
1. TC cu absenţa pulsului paradoxal
− disfuncţie de VD
− DSA
− HTP
− IAo severă
− embolie pulmonară
2. TC cu presiune venoasă scăzută
− hipovolemie/tuberculoză/neoplasm
− TA este normală
− PVC în jur de 15 cm H2O
3. TC regională
– mai frecvent pe cordul drept
– după intervenţii chirurgicale cardiace, în TBC (cloazonări)
– diagnostic dificil

Forme particulare
4. Pneumopericardul
Ø Cauze:
– traumatisme toracice
– ruptură de esofag
– puncţii sternale
– fistule bronho-pulmonare
Ø Clinic:
– timpanism în aria precordială
– zgomote cardiace asurzite
– dureri toracice
– hipotensiune arterială
– bradicardie sinusală

TA în pulsul paradoxal (semnul Kussmaul)
în inspir TA sistolică scade cu mai mult de 10 mmHg
(>25mmHg e diagnostic)
Lichid
pericardic

ECG în tamponada cardiacă
• alternanţa electrică a QRS, microvoltaj

Date paraclinice
• Ecocardiografia = explorarea esenţială
• Semne ecocardiografice:
− lichid pericardic în cantitate mare (evidenţiază şi dispunerea topografică a
acestuia) – pendularea cordului în sacul pericardic ”swinging heart”
− colaps AD, VD (protodiastolic) şi AS
− reducere a amplitudinii excursiei DE şi pantei EF a valvei mitrale la prima
diastolă din inspir
− variaţie inspir-expir > 40% a amplitudinii excursiei DE a valvei tricuspide
− congestie „fixă“ a VCI (scădere < 50% în diametrul proximal la inspir
profund)
• Explorare RMN – utilă pentru diagnosticul cauzal şi pentru deosebirea de
hemopericard ori de compresii externe prin hematoame sau alte colecţii

Ecocardiografia Colaps
diastolic VD
VD
VS
• zona transsonică în sacul pericardic posterior
şi anterior AS
• semne de debit transmitral scăzut (¯
amplitudinea de deschidere a VM, fals SAM,
fals PVM)
• compresia AD
• creşterea DTD al VD în inspir şi
diminuarea DTD al VS în expir
• colaps protodiastolic al cavităţilor drepte
• mişcare paradoxală a SIV VS
• scăderea FE VD
• semne de congestie a VCI (> 2,2 cm, AD AS

colaps inspirator < 50%) şi VCS
Colaps diastolic AD
Imagini Rx. de tamponadă cardiacă

Imagini Rx. de tamponadă cardiacă

Aspect tomografic al TC

Diagnosticul tamponadei cardiace
Clinic Creşterea presiunii venoase sistemice, tahicardie, puls paradoxal, hipotensiune, dispnee
sau tahipnee fără raluri pulmonare supraadăugate
Medicamente (ciclosporină, anticoagulante, trombolitice etc.), intervenții chirurgicale
Factori precipitanți cardiace recente, chirurgie toracică, traumatisme toracice, neoplazii, boli de țesut conjunctiv,
insuficiență renală, septicemie
Poate fi normal sau cu modificări nespecifice (de segment ST şi undă T), alternanță electrică
ECG (a complexului QRS, rar a undei T), microvoltaj, bradicardie (stadiu terminal). Disociație
electromecanică (în faza agonică)
Ecocardiografie M- Colaps protodiastolic (precoce) al peretelui liber anterior al VD, colaps telediastolic
mode/2D (tardiv) al AD, colaps diastolic al AS şi foarte rar al VS, dilatarea VCI (colaps inspirator
minimal sau absent), „swinging heart“, creșterea relativă de peste 40% a fluxului sangvin
diastolic prin valva tricuspidă în timpul inspirului, scăderea relativă mai mare de 25% a
fluxului diastolic prin valva mitrală în inspir, deplasarea septului interventricular către VS
în inspir, creşterea grosimii pereților VS în diastolă, „pseudohipertrofie“ de VS
Doppler Fluctuații respiratorii mari ale fluxurilor mitral/tricuspidian

Radiografie toracică Siluetă cardiacă mărită, plămâni fără modificări
Enzimele cardiace Cresc în traumatismele cardiace și IMA
Pericardiocenteza Principala modalitate terapeutică, dar poate fi de asemenea utilă în

identificarea etiologiei, prin cultură lichidiană și examen citologic
Computer-tomografie Nu se vizualizează țesut adipos subepicardic la nivelul ambilor ventriculi cu

configurație „tube-like“ şi atriul schițat anterior
Coronarografie Compresie coronariană în diastolă

1) Confirmarea diagnosticului şi cuantificarea afectării hemodinamice:
•Presiunea în AD este crescută (prezervarea undei x sistolice descendente şi absența sau
diminuarea undei y diastolice descendente)
•Presiunea intrapericardică este de asemenea crescută şi în mod virtual este identică cu
presiunea din AD (ambele presiuni scad în inspir)
•Presiunea mezodiastolică a VD este crescută, egală cu presiunea din AD şi intrapericardică
Cateterism cardiac (fără configurație dip-plateau)
•Presiunea diastolică în artera pulmonară este uşor crescută şi poate corespunde presiunii din
VD
•Presiunea capilară pulmonară medie este de asemenea crescută şi aproximativ egală cu
presiunea intrapericardică şi cu cea din AD
•Presiunea sistolică din ventriculul stâng şi aorrtă pot fi normale sau scăzute
2) Documentarea îmbunătățirii hemodinamice post aspirație pericardică
3) Detectarea modificărilor hemodinamice coexistente (insuficiență cardiacă stângă,
constricție, hipertensiune pulmonară)
4) Detectarea posibilelor patologii cardiovasculare asociate (cardiomiopatii, boală coronariană)
Angiografie VD/VS Colaps atrial, ventriculi mici hipercontractili

• Pericardita cronică constrictivă – după radioterapie, intervenții chirurgicale
sau după recurențe de pericardită
• Cardiomiopatia restrictivă – absența efuziunii
• Șocul cardiogen – semne și simptome asemănătoare stadiilor avansate ale

tamponadei; ecocardiografia este utilă – frecvente modificări de kinetică
regională și ale funcției sistolice ventriculare, efuziunea este rară

Abordarea terapeutică
• Semnale de alarmă privind instabilitatea hemodinamică:
• Scăderea TAs < 110mmHg
• Puls paradoxal >10 mmHg
• Efuziune pericardică prezentă de mai puțin de o lună
• Rezultate ecocardiografice care susțin existența unei efuziuni > 20 mmHg
• Colaps ventricular drept la ecocardiografie
• Obiectivele terapeutice:
• stabilizare hemodinamică prin drenaj
• Identificarea cauzei, cu instituirea tratamentului etiologic

Tratamentul tamponadei cardiace
• Combaterea colapsului diastolic: bolus 500-1000 ml ser fiziologic => creşte volumul
intravenos şi se îmbunătăţeşte umplerea VD => TA creşte (măsură temporară)
• Puncţie pericardică evacuatorie (< 1000 ml pentru evitarea dilataţiei cardiace acute):
− puncţie pericardică subxifoidiană
− puncţie pericardică cu alte aborduri (sub control ecocardiografic al spaţiului convenabil)
− pericardiotomie percutană cu balonaş
• Tratamente chirurgicale:
− incizie pericardică subxifoidiană
− fereastră pleuro-pericardică de drenaj
• Tratamente post-urgenţă:
• tratamentul bolii cauzale
• tratamentul convenţional al pericarditei acute
• NU - diuretic
- tonicardiac
- flebotomie

1. La pacienții stabili hemodinamic/pre-tamponadă (TAs>110 mmHg, puls

paradoxal <10 mmHG), prima opțiune terapeutică este administrarea de AINS sau
colchicină și monitorizarea atentă:
• Ibuprofen 1600-3200 mg/zi, oral, administrat în 3 prize; Aspirină 2-4 g/zi oral,
administrată în 3 prize, SAU
• Colchicină 0,6 mg oral, de 2 ori/zi timp de 1-2 zile, apoi 0,6 mg/zi timp de 3 luni ȘI
• Omeprazol 20 mg oral, în doză unică zilnică

2. La pacienții instabili hemodinamic/tamponadă (TAs <110 mmHg, puls
paradoxal > 10 mmHg) este indicată pericardiocenteza ca măsură terapeutică
de primă linie, în absența hemoragiei, a traumatismelor, a neoplaziilor sau a
pericarditei purulente
• În prezența unuia dintre aceste 4 elemente anterior menționate, se recomandă
drenajul chirurgical

Indicațiile pericardiocentezei
Clasa I
• Tamponada cardiacă
• Revărsate > 20 mm în diastolă la ecocardiografie
• Suspicionarea unui revărsat pericardic purulent sau de natură tuberculoasă
Clasa IIa
• Revărsat de 10-20 mm în diastolă la ecocardiografie, în scop diagnostic în alte pericardite
decât cele purulente sau tuberculoase (analiza lichidului şi a țesutu lui pericardic,
pericardioscopie şi biopsie epicardică/pericardică)
• Suspiciune de revărsat pericardic neoplazic
Clasa IIb
• Revărsate nepurulente < 10 mm în diastolă la ecocardiografie în scop diagnostic în alte
pericardite decât cele purulente; pericardite neoplazice sau tuberculoase (analiza lichidului şi a
țesutului pericardic, pericardioscopie şi biopsie epicardică/pericardică). La pacienții
simptomatici, puncția diagnostică va fi rezervată centrelor de specialitate

Pericardiocenteza
Tehnică
• pacient în şezut la 45o
• între procesul xifoid şi rebordul stg. în 30-40o
spre umărul stg.
• se poate ataşa electrod ECG la ac: supradeniv
ST => contact epicardial
Introducerea acului sub • se poate introduce un cateter pt. monitorizare
un unghi de 20-30° faţă continuă
de planul frontal Regiunea
apicală
Contraindicaţii:
Regiunea
paraxifoidiană • disecţie de aortă
• coagulopatie sau trombocitopenie < 50
000/mm3
• terapie anticoagulantă
• Cale de abord subxifoidiană • revărsat lichidian localizat sau redus cantitativ

Analiza lichidului pericardic
Clasa I
• Citologie în cazul suspiciunii de boală neoplazică
• Dacă se suspectează tuberculoza trebuie efectuate: colorația pentru bacilli acid-alcoolo-rezistenți,
analiza PCR pentru tuberculoză, culturi pentru mycobacterium (preferabil detectarea radiometrică a
creşterii de ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului (IFN)-gamma,
lizozimului din lichidul pericardic
• Dacă se suspectează infecție bacteriană, sunt obligatorii culturi din lichidul pericardic pentru
germeni aerobi şi anaerobi, precum şi trei hemoculturi. Culturile pozitive trebuie urmate de realizarea
testelor de sensibilitate la antibiotice
Clasa IIa
• Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac diferențiază pericardita virală de cea autoimună

Analiza lichidului pericardic
Clasa IIa
• Markerii tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoproteină (AFP), antigen carbohidrat (CA
125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25 etc.) trebuie să fie efectuați dacă se suspectează o
pericardită neoplazică
• Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA şi colorația imunocitochimică cu vimentin poate fi
utilă pentru a distinge celulele mezoteliale reactive de celulele din adenocarcinom
Clasa IIb
• Determinarea densității lichidului pericardic (> 1015), a concentrației proteinelor (> 3 g/dl; raportul
lichid/ser > 0,5), LDH-ului (> 200 mg/dl; ser/lichid > 0,6) şi glucozei (exsudat vs. transsudat = 77,9 ±
41,9 vs. 96,1 ± 50,7 mg/dl) poate diferenția exsudatele de transudate, dar nu este o metodă diagnostică
directă

Complicații. Prognostic
Complicații:
1. Pericardita recurentă sau refractară
2. Hipoperfuzia de organe
3. Stopul cardio-respirator
4. Pericardita efuziv-constrictivă
Prognostic:
• Mortalitatea este puternic asociată cu boala cauzală: pacienții cu afecțiuni maligne au
avut cea mai mare rată a mortalității
• Pacienții cu efuziuni idiopatice se pot vindeca fără tratament

Tamponadă cardiacă – aspect anatomopatologic

Pericarditele cronice
Definiţie: revărsat pericardic cu durată de peste 3 luni, indiferent de etiologie
Formele clinice cele mai frecvente:

§ Pericardita constrictivă;
§ Pericardita efuziv-constrictivă;
§ Pericardita cronică lichidiană;

Pericardita cronică lichidiană
• Revărsat pericardic cronic cu durată > 3 luni
• Reprezintă o modalitate de evoluţie a pericarditei acute
• Revărsatul pericardic poate fi circumferenţial sau localizat
• Simptomatologie uşoară (precordalgii, palpitaţii, astenie), în funcţie de
gradul de compresie cardiacă şi de inflamaţie pericardică
• Diagnostic: anamneză, date clinico-biologice, ecocardiografie
• Tratament:
– pericardiocenteza
– administrarea intrapericardică de corticosteroizi sub formă de cristale non-
absorbabile (f. eficientă în formele autoreactive)
– pt. recurenţele simptomatice: pericardiotomia cu balon / fenestrarea pleuro-
pericardică
– pt. formele refractare la tratament: pericardectomie

Pericardita cronică constrictivă: date generale
• Pericardita constrictivă (PC) apare ca urmare a unui proces de fibrozare (±
calcificare) a ambelor straturi pericardice care se transformă într-o „cuşcă“ rigidă pe
parcursul unei evoluţii de lungă durată (ani sau, mai rar, luni) după variate momente
cauzale – episod definit (sau nu) de pericardită acută infecţioasă și care are drept
consecință reducerea debitului cardiac.
• Anomalia hemodinamică principală = alterarea umplerii cardiace, limitată din cauza

pericardului îngroșării/fibrozării pericardului (fix şi rigid) și care izolează cordul de
variaţiile presionale respiratorii.
• Există şi interdependenţa ventriculară la fel ca în tamponada cardiacă.

Pericardita cronică constrictivă
Etiologie
• Pericardita idiopatică • Postiradiere
• Post intervenţii • Traumatisme (plăgi
chirurgicale penetrante sau nepenetrante)
• Tuberculoza
• Neoplasm
• Colagenoze
• Uremie
• Medicație
• Azbestoză
• Sarcoidoză
• Infecţii bacteriene

Aspectul anatomo-patologic al
pericarditei constrictive

Fiziopatologie • Egalizarea presiunilor între cele 4 cavităţi
• Scăderea umplerii cardiace în faza de

diastolă tardivă
• Datorită lipsei de distensie a atriilor se

Pericard
AP
Pericard produce staza venoasă retrogradă
AD
• Scăderea presarcinii → Scăderea DC
VD
• Calcificări shunt atrio-ventricular
Pericard
• Stenoze valvulare
• Bloc atrio-ventricular

Tabloul clinic
• Simptome frecvente:
− Dispnee de efort, ortopnee (mai rar)
− Palpitații
− Tuse, astenie, intoleranță la efort
− Dureri toracice nespecifice
− Hepatalgii => durere şi distensie abdominală
− Hepato-splenomegalie
− Edeme periferice
− Efuziune pleurală, ascită, anasarcă
− Presiune venoasă jugulară crescută
− Cașexie severă (cazurile cu evoluție îndelungată)

Examen obiectiv
• Semne de congestie venoasă cronică (turgescenţă jugulară, hepatomegalie de
stază, edeme)
• Semn Kussmaul ( umplerea venoasă în inspir)
• Tahicardie
• Clic pericardic protodiastolic/clacmentul pericardic (apare uneori la 0,08-0.12
sec după Z2, cu tonalitate înaltă, sec, cu sonoritate crescută, se aude mezocardiac)
• Dedublare zg. 2
• Zgomote cardiace diminuate
• Retracţia sistolică a şocului apexian
• „Vibranţa pericardică“
• Uneori, hepatopatia de stază se poate transforma în ciroză (eritem palmar, steluţe
vasculare, circulaţie colaterală abdominală, ascită)

Paraclinic
• Radiografia toracică
− cord de dimensiuni normale sau uşor crescute
− calcificări pericardice localizate în special pe conturul drept
− posibil mediastin superior lărgit pe seama venei cave
• ECG
− complexe QRS microvoltate
− unde T aplatizate sau negative (prin epicardită sau ischemie)
− fibrilaţie atrială – în 50% dintre cazuri
− posibil bloc de ramură (extinderea calcificărilor pericardice către SIV)

ECG de pericardită constrictivă
• Nu sunt modificări specifice

• Frecvent: microvoltaj şi modificări de fază terminală (unde T negative)

Aspectul radiologic
Calcificări pericardice
Aspectul radiologic
Calcificări pericardice
Pericardită constrictivă fibro-calcară

Ecocardiografia
• pericard îngroşat, hiperecogen

• dispariţia spaţiului pericardic
• ventriculi mici, atrii mari
• Contur anormal între peretele posterior al VS și peretele posterior al AS
• semne de umplere ventriculară limitată şi de interdependenţă ventriculară
• SIV cu mişcare paradoxală posterioară în protodiastolă
• Congestie, cu dilatarea venei cave inferioare și a venelor hepatice
N.B.: nu există semne patognomonice pentru diagnostic

Paraclinic
• Examen CT sau RMN

− pericard îngroşat
− deformarea VD
• Cateterism cardiac
− aspect de „dip-platou“ – reducerea iniţială a presiunii în VD, când se
realizează o umplere rapidă
− debit cardiac normal sau scăzut
− VTS şi VTD normale sau scăzute
Biopsia endomiocardică

Calcificări pericardice CT

PVC (VCS) în constricţia pericardică

Presiunea VS în constricţia pericardică
TA sistolică redusă
semnul "radicalului" (Ö )
platou
deschidere VM
Curbele presionale VS - VD în PC

aspect „dip-platou“

egalizare de presiuni

Abordarea diagnosticã în pericarditele constrictive
Congestie venoasă sistemică cronică severă asociată cu debit cardiac scăzut,
Clinic incluzând distensie jugulară, hipotensiune arterială cu puls slab, distensie
abdominală, edeme, topirea masei musculare (muscle wasting)
Poate fi normal sau cu voltaj al complexului QRS scăzut, unde T
ECG inversate/aplatizate generalizate, anomalii AS, fibrilație atrială, blocuri atrio-
ventriculare, defecte de conducere intraventriculare, sau rar, modificări de tip
pseudoinfarct
Radiografia Calcificări pericardiace, revărsat pleural
cardiopulmonară
Îngroşare pericardică şi calcificări precum şi semne indirecte de constricție:
•Lărgire a AD şi AS cu ventriculi aparent normali şi funcție sistolică normală
Ecocardiografie •Mişcări precoce patologice (spre exterior şi spre interior) ale septului interventricular
modul M/2D (fenomenul dip-plateau)
•Mişcări de flattering ale peretului posterior VS
•Diametrul VS nu creşte după faza de umplere rapidă
•VCI şi venele hepatice sunt dilatate cu modificări respiratorii restrictive

Abordarea diagnosticã în pericarditele constrictive
Doppler Scăderea umplerii ambilor ventriculi, cu variații respiratorii > 25% la nivelul valvelor
atrioventriculare
Ecografie Măsurarea grosimii pericardului
transesofagiană
Pericard îngroşat şi/sau calcificat, conformația tube-like a unuia sau ambilor ventriculi,
CT/RMN dilatarea unuia sau ambelor atrii, îngustarea uneia sau a ambelor orificii atrio-
ventriculare, congestia venelor cave
Cateterism cardiac Semnul rădăcinii pătrate sau „dip and plateau“ pe curbele de presiune din VD şi/sau VS
Egalizarea presiunii telediastolice a VS/VD cu o diferență de 5 mmHg sau mai puțin
Angiografie Micşorarea dimensiunilor VD şi VS şi creşterea dimensiunilor AD şi AS

VS/VD Umplere prematură rapidă în timpul diastolei fără creştere ulterioară (dip-plateau)
Angiografie La toți pacienții peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinală, indiferent de vârstă
coronariană

Diagnosticul diferențial între pericardita
constrictivă şi cardiomiopatia restrictivă
METODA CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ PERICARDITA CONSTRICTIVĂ

Semnul Kusmaul ±, impuls apical +++, Z3 Semnul Kusmaul +, clacment pericardic +,
Examen fizic (stadiu avansat), S4 (stadiu precoce), impuls apical -, sufluri de regurgitare -
sufluri de regurgitare ++
ECG Voltaj scăzut, pseudoinfarct, posibilă Voltaj scăzut (< 50%), modificări nespecifice
lărgire a QRS, devierea axei spre stânga, ST/T, FiA
FiA, tulburări de conducere
Radiografia Fără calcificări Pot fi prezente calcificări pericardice (1/3 din
toracică cazuri)
VS cu cavitate mică şi atrii dilatate, Perete de grosime normală
Poate fi prezentă uneori o îngroşare a Îngroşare și calcificări pericardice, umplere
Ecocardiografia 2D pereților (în special îngroşarea septului diastolică precoce importantă cu mişcare
interatrial în amiloidoză, anormală bruscă a septului interventricular
Valve îngroşate şi aspect granular
(amiloidoza)
Examenul Doppler
Fără variații respiratorii ale undei E a fluxului Inspir: scăderea velocității undei E, IVRT
Fluxul mitral mitral sau a TRIV, E/A=2, TDE scurt, prelungit;
regurgitare diastolică Expir: modificări inverse, DT scurt,
regurgitare diastolică
Vene pulmonare Raport S/D scăzut (0,5), AR prelungit şi Raport S/D=1. Inspir: undele S şi D
proeminent. Fără variații respiratorii, unda D. descresc. Expir: modificări opuse
Variații respiratorii uşoare ale undei E a Inspir: creşterea undei E, creşterea velocității
fluxului tricuspidian, raportul E/A=2, maxime a fluxului tricuspidian.
Fluxul tricuspidian velocitate maximă a fluxului tricuspidian fără Expir: manifestări opuse, DT scurt,
modificări respiratorii semnificative. regurgitare diastolică
DT scurt în inspir, regurgitare diastolică

METODA CARDIOMIOPATIA PERICARDITA CONSTRICTIVĂ
RESTRICTIVĂ
Examenul Doppler
Raport S/D scăzut, unde de reflux Expir: scăderea fluxului
Venele hepatice inspirator crescute diastolic/creşterea refluxului
Inspir: creştere minimă a undelor S şi D
Vena cavă Pletora Pletora

inferioară

Mişcarea Umplere diastolică precoce cu velocitate scăzută (< Umplere diastolică precoce cu velocitate
inelului mitral 8 cm/s) crescută (≥ 8 cm/s)
Modul M color Propagare diminuată a fluxului Propagare rapidă a fluxului (≥ 100 cm/s)
Eco Doppler Velocitate miocardică de expansiune longitudinală Velocitate miocardiă de expansiune

tisular diastolică precoce (Ea) scăzută (< 8 cm/s) sau longitudinală diastolică precoce (Ea) crescută (≥
normală 8 cm/s) (89% sensibilitate şi 100% specificitate)
PTDVS de obicei cu 5 mmHg > PTDVD, dar poate Dip – plateau sau semnul ”rădăcinii pătrate”
Cateterism fi şi identică, PTDVS de obicei egală cu PTDVD,
cardiac Presiune sistolică VD >50 mmHg, PTDVD < 1/3 Inspir: creşte PSVD, scade PSVS,
PSVD Expir: invers
Biopsia Poate evidenția cauze specifice de cardiomiopatie Poate fi normală sau să arate hipertrofie sau
endomiocardică restrictivă fibroză nespecifice
CT/MRI Grosimea pericardică normală, afectare micoardică Grosimea pericardică >3-4 mm, calcificări
prin studiu morfologic și funcțional (MRI) pericardice (CT), interdependență ventriculară
Management
Terapia medicamentoasă – rol mic, dar important:
• Tratament etiologic specific (ex pericardita tuberculoasă)
• AINS pot fi suficiente pentru controlul simptomatologiei și poate reprezenta unica

posibilitate terapeutică la pacienții care nu sunt candidați eligibili pentru
pericardiectomie datorită riscului chirurgical înalt
• Diureticele și digoxinul sunt utile, mai ales în prezența fibrilației atriale
• La unii pacienți se rezolvă spontan sau ca răspuns la diferite combinații de AINS,

steroizi și antibiotice (constricție tranzitorie)

Management
• Pericardectomia este singurul tratament pentru constricția permanentă
• Indicațiile se bazează pe simptomele clinice, aspectele ecocardiografice,
aspectele CT/RMN şi cateterism cardiac
• Există 2 abordări standard, amândouă cu scopul de a rezeca pericardul afectat
pe o suprafață cât mai mare:
ØToracotomia anterolateralã (sp. V ic)
ØSternotomia mediană (acces mai rapid la aortă şi atriul drept pentru circulație
extracorporeală)
• Efectuarea by-pass-ul cardiopulmonar nu este recomandată (sângerări difuze
în urma heparinizării sistemice)
• Suprafețele cu calcificări importante sau cicatrici dense pot fi păstrate, ca
nişte insule, pentru a evita sângerările masive

Management
• Complicațiile majore includ insuficiența cardiacă acută perioperatorie

şi ruptura peretelui ventricular
• Mortalitatea şi morbiditatea cardiacă în pericardectomie sunt cauzate în
principal de necunoaşterea preoperatorie a atrofiei sau a fibrozei
miocardice. Excluderea pacienților cu fibroză miocardică masivă şi/sau
atrofie reduce mortalitatea
• Scăderea postoperatorie a debitului cardiac poate fi tratată prin substituție
lichidiană şi catecolamine, doze mari de digitală şi balon de contrapulsație
intraaortic în cazurile cele mai severe

Pericardita efuziv-constrictivă
• Se caracterizează prin coexistenţa revărsatului pericardic şi a constricţiei cardiace la
nivelul pericardului visceral
• Etiologie:
– idiopatică
– neoplazică
– postradioterapie
– TBC
• Tablou clinic:
– faza acută: febră, frecătură pericardică, durere toracică
– după un interval de săptămâni-luni apar simptome asemănătoare pericarditei constrictive:
dispnee, jugulare turgescente, hepatomegalie, edeme periferice, pulsul paradoxal

Paraclinic
• ECG:
– modificări de fază terminală, microvoltaj
• Radiografia toracică:
– cardiomegalie ± calcificări pericardice
• Ecocardiografia:
– prezenţa revărsatului pericardic, colaps AD, îngroşarea pericardului
• Tomografia computerizată:
– prezenţa revărsatului pericardic, îngroşarea pericardului
• Diagnostic:
– evaluarea presiunii venoase înainte de puncţia pericardică şi după evacuarea lichidului
– dg. etiologic necesită analiza lichidului pericardic + biposie pericardică

Tratament:
• Evacuarea lichidului pericardic rezultă în rezoluția fiziologiei constrictive
dată de presiunile intrapericardice crescute, însă există situații în care
hemodinamica constrictivă persistă și după evacuarea lichidului
• Poate fi tratată prin percardiocenteză pe cateter sau drenaj chirurgical cu
pericardiectomie
• pericardita constrictivă de cauză inflamatorie – tratament cu AINS sau remitere
spontană; tratamentul inițial cu AINS 2-3 săpt., urmat de tratament cu
corticosteroizi (1-2 luni), în absența răspunsului

Pericardita în infarctul miocardic
Forme:
• Pericardita precoce postinfarct (pericardita epistenocardică)
– apare în 1-3 zile, maxim o săptămână de la debutul IMA
– prezenţa frecăturii pericardice, ± durere
– se datorează necrozei transmurale cu inflamaţie ce afectează pericardul visceral şi parietal
adiacent
– afectarea pericardică se corelează cu mărimea infarctului
– tamponada poate surveni în condiţiile rupturii peretelui liber VS
– trat:
§ AINS (de elecţie); Aspirină 500mgx4/zi sau Ibuprofen 400mgx4/zi timp de 2-5 zile + protecţie
gastrică
§ corticosteroizi doar în cazurile refractare la AINS (AINS + corticoterapia interferă cu
cicatrizarea infarctului => subţierea peretelui => ruptura peretelui)

PERICARDITĂ TUBERCULOASĂ PERICARDITĂ MALIGNĂ
•rar întâlnită în țările dezvoltate (<5%) • cele mai frecvente cauze sunt: carcinomul
bronșic, carcinomul mamar și limfomul
•se manifestă cu febră cronică discretă,
Hodgkin
predominant seara
• revărsatul pericardic este în cantitate mare și
•prezintă și caracteristici ale pericarditei
acute:dispnee, transpirații nocturne, slabiciune și se datorează obstrucției drenajului limfatic
cardiac
scădere în greutate
•pentru diagnostic este necesară puncția • revărsatul poate fi seros sau hemoragic
pericardică

Pericardita în infarctul miocardic
Forme:
• Sindromul Dressler
– apare între 10 zile – 2 luni de la debutul IMA
– incidenţă scăzută la pacienţii trombolizaţi
– mecanism autoimun (prezenţa anticorpilor antimiocardici)
– inflamaţia pericardică este difuză şi nu este localizată la locul afectării
miocardice
– clinic: precordalgii accentuate la respiraţie sau mişcare, febră, frecătură
pericardică sau pleurală
– ecocardiografic: mici revărsate pericardice
– tamponada cardiacă apare rar
– tratament: AINS, Colchicină, Prednison (cu scăderea progresivă a dozei)

Tratamentul unor forme specifice
• pericardita virală
• patogenic
• AINS/corticoizi (la cele fără tamponadă cardiacă)
• evacuare + corticoizi (în caz de tamponadă cardiacă )
• simptomatice (antitermice, antalgice)
• pericardita TBC
• etiologic: 3®4 tuberculostatice majore 6®8-12 luni (iniţial 7/7, apoi 2/7)
• patogenic:
• AINS/corticoizi
• chirurgie (pericardita constrictivă) ± doze mici de diuretic
• pericardita purulentă
• etiologic: antibiotice
• patogenic: pericardiotomie minimă de drenaj
• pericardita neoplazică: citostatice ± drenaj
• pericardite în colegenoze: corticoizi ± imunosupresoare

Alte boli ale pericardului
• Absenţa congenitală a pericardului
− cel mai frecvent este absentă o porțiune a pericardului, de obicei în partea stângă
− mișcările cordului sunt exagerate, în special ale peretelui posterior
− se asociază cu malformaţii congenitale cardiace (DSA, bicuspidie aortică și chisturi
bronhogenice)
− în situații rare, hernierea cavităților cardiace printr-un defect parțial al pericardului poate
genera moarte subită cardiacă
− diagnostic: ecocardiografie (dilatarea cavităților drepte, cu mișcarea paradoxală a SIV), CT
sau RMN cardiac
• Chistul pericardic
− anomalie rară, localizată mai frecvent în unghiul costofrenic drept, unic sau multiplu
− poate fi congenital, inflamator sau de origine parazitară (Echinococcus)
− adesea asimptomatic
− diagnostic: radiografia toracică, ecocardiografie, CT, RMN, puncţie pericardică dirijată

Alte boli ale pericardului
• Chilopericardul
− Etiologie:
• obstrucţia / leziunea ductului toracic în urma unui traumatism
• TBC
• neoplazică
• limfangiomatoza
− Revărsatul pericardic: aspect opalescent

BOLI PERICARD
PERICARD = ÎNVELIȘ PROTECTOR AL INIMII
Ø SAC PERICARDIC FIBROS EXTERN

Ø PERICARD SEROS INTERN (epicard visceral intern – acop. inima & vasele mari + pericard parietal extern – căptușește sac fibros)
§ pericardită acută & incesantă & cronică

• cantitate normală lichid pericardic à 20-49 ml
• fluidul lubrifiază supraf. cordului § revărsat pericardic & tamponadă cardiacă
§ pericardită constrictivă
§ formațiuni pericardice
PERICARDITĂ ACUTĂ
• inflamație pericard à responsabilă pt 5% din prez. acc. & de urgență pt dur. toracică
• FRECVENȚĂ ↑ SEX MASCULIN – în special la tineri
• 70-90% din cazuri à AUTOLIMITATĂ !!!
• PERICARDITĂ
ETIOLOGIE POST-IRADIERE
(în maj. cazurilor à IDIOPATICĂ)
• -TRAUMATICĂ
• -INFARCT MIOCARDIC [precoce & sdr. Dressler tardiv] PITIC
• -CHIRURGICALĂ [sdr. post-pericardiotomie] FAI
• PERICARDITĂ FAMILIALĂ & IDIOPATICĂ
MUC CEL MIC
• PERICARDITĂ AUTOIMUNĂ [boli colagen-vasculare (poliartrită reumatoidă / reumatism articular acut / LES / sclerodermie) &
n
indusă medicamentos (procainamidă / hidralazină / izoniazidă / doxorubicină / ciclofosfamide)]
• PERICARDITĂ INFECȚIOASĂ [virală (v. coxsackie, echovirus, oreion, herpes, HIV) & bacteriană (inf. stafilococică / streptococică
O
/ pneumococică / meningococică, H. influenzae, micoplasme, borelioză, chlamidii) & tuberculoasă & fungică]
• PERICARDITĂ MALIGNĂ / NEOPLAZICĂ [tumori primare cardiace (mezoteliom) & pericardită metastatică (carcinom de sân /
pulmonar / limfom / leucemie / melanom)]
zi
• PERICARDITĂ UREMICĂ
• CHILOPERICARD
• PERICARDITĂ MIXEDEMATOASĂ
Re
TABLOU CLINIC INVESTIGAȚII
• DURERE TORACICĂ – pleuritică (exacerbată de mișcare & ameliorată de poz. aplecată în față) • probe inflamatorii sanguine ↑ (PCR + VSH + nr. leucocite) à util. & pt monit.
vindecare
• FRECĂTURĂ CARDIACĂ
• troponină + creatin-kinază cardiacă ↑ - în cazuri de mio-pericardită
• ANOMALII ECG à supradenivelare extinsă ST concavă în sus (FORMĂ DE ȘA) • RX toracic à cardiomegalie – pac. cu revărsat pericardic MARE
à supradenivelare ST reciprocă în deriv. aVR + V1
à subdenivelare PR
• REVĂRSAT PERICARDIC
* dgn clinic à 2 din cele 4 criterii !
TRATAMENT
• ASPIRINĂ 750-1000 mg de 3x pe zi / IBUPROFEN 600-800 mg de 3x pe zi – 1-2 săpt. + COLCHICINĂ 0,5 mg de 2x pe zi – 3 luni

• CORTICOSTEROIZI à rez. pac. cu etiologie imună cunoscută (asoc. cu risc ↑ de recurență !)
n
•pac. cu risc înalt (febră > 38℃ + debut subacut + revărsat pericardic în cant. mare + tamponadă + lipsă răsp. la trat) à spitalizare
•limitare activ. fizică până la normalizarea markerilor de inflam. & atleții de performanță sunt sfătuiți să evite ex. fizice pt cel puțin 3 luni
O
PERICARDITĂ INCESANTĂ / CRONICĂ
• 20% din cazurile de pericardită acută à evoluează spre PERICARDITĂ IDIOPATICĂ RECURENTĂ – incesantă (recurență până în 6 săpt.) / cronică (durată > 3 luni)
zi
TRATAMENT
• I linie à AINS / ASPIRINĂ + COLCHICINĂ – 6 luni CT / RMN CARDIAC à dem. îngroșare (> 4 mm) / inflamație pericard
• cazuri rezistente à CORTICOTERAPIE ORALĂ
Re
• PERICARDECTOMIE
PERICARDITĂ TUBERCULOASĂ
• RAR ÎNTÂLNITĂ țări dezvoltate // > 50% din cazuri țări în curs de dezvoltare // > 90% din cazuri pac. cu HIV
* consecință frecventă à pericardită constrictivă
TABLOU CLINIC
PUNCȚIE PERICARDICĂ à adesea nec. pt dgn
• febră cronică discretă (apare mai ales seara) + caract. pericardită acută
• dispnee
• slăbiciune
TRATAMENT à IDENTIC TB + PREDNISOLON 60mg zilnic – 2-6 săpt.
• transpirații nocturne
• ↓ ponderală
SINDROAME DE POST-INJURIE CARDIACĂ

• pericardite secundare – IMA (SDR. DRESSLER) / CHIR. CARDIACĂ / TRAUMATISM à o r. imună este declanșată de injuria miocardică / pericardică – duce la pericardită
• recurențe frecvente !
PERICARDITĂ MALIGNĂ
• cele mai FRECVENTE cauze à CARCINOM BRONȘIC + CARCINOM MAMAR + LIMFOM HODGKIN
• LEUCEMIE + MELANOM MALIGN à asociate cu pericardită
• revărsat pericardic (ADESEA HEMORAGIC !!!) în cant. MARE à dat. obstrucției drenajului limfatic cardiac
• radioter. tumorilor toracice pot cauza lez. de iradiere ale pericardului à revărsat seros / hemoragic + fibroză pericardică
REVĂRSAT PERICARDIC & TAMPONADĂ CARDIACĂ

REVĂRSAT PERICARDIC = COLECȚIE LICHIDIANĂ ACUMULATĂ ÎN SPAȚIUL VIRTUAL AL SACULUI PERICARDIC SEROS & ÎNSOȚEȘTE FRECVENT UN
EPISOD DE PERICARDITĂ ACUTĂ
TAMPONADĂ CARDIACĂ = CÂND SE ACUM. VOLUM IMPORTANT DE LICHID ÎN SPAȚIUL VIRTUAL AL SACULUI
PERICARDIC – UMPLEREA VENTRICULARĂ ESTE COMPROMISĂ, DUCÂND LA PERTURBAREA
CIRCULAȚIEI
TABLOU CLINIC
n
REVĂRSAT PERICARDIC
•zgomote cardiace diminuate & îndepărtate
O
•șoc apexian mascat (în general)
•frecătură cardiacă à stabilă în stadiile inițiale – dat. pericarditei // devine mai puțin audibilă pe
măsură ce lichidul se acumulează & îndep. foițele pericardice
* RAR à revărsatul poate comprima baza plămânului stg. – det. arie de matități la
zi
percuție sub unghiul scapulei stg. (SEMN EWART)
TAMPONADĂ CARDIACĂ
Re
• presiune jugulară venoasă ↑ + ascuțire pantă descendentă X
• SEMN KUSSMAUL à ↑ pres. venă jugulară / turgescență ↑ vene gât în timpul inspirului
• puls paradoxal (exagerare variație fiziologică presiune puls obs. în inspir – există o ↓ pres. sistolică
≥ 10 mm Hg)
• DC ↓
INVESTIGAȚII
• ECG à complexe QRS microvoltate + tahicardie sinusală ± alternanță electrică (alternanță amplitudine / ax QRS de la o bătaie la alta)
• RX TORACIC à cord mărit globulos / în formă de pară cu margini bine conturate (tipic – venele pulmonare NU sunt dilatate)
• ECOCARDIOGRAFIE à CEA MAI UTILĂ TEHNICĂ PT DEM. REVĂRSAT & EVIDENȚIERE SEMNE DE TAMPONADĂ – colabare în telediastolă AD + colabare în
protodiastolă VD + deplasare sept intraventricular înspre VS în inspir + inversare flux diastolic în venele hep. în expir + dilatare VCI & colaps < 50% în timpul inspirului
• CT / RMN CARDIAC à utile at. când se suspectează revărsate pericardice închistate (post-chir. cardiacă)
• PERICARDIOCENTEZĂ à îndep. lichid pericardic prin tehnică ASEPTICĂ sub ghidaj eco – at. când se suspectează revărsat de etiologie TB / malignă / purulentă !
• BIOPSIE PERICARDICĂ à nec. dacă se suspectează TB & pericardiocenteza NU este dgn.
* alte inv. pot fi nec. pt ident. cauze subiacente à hemoculturi / det. de anticorpi
TRATAMENT
• o posibilă cauză subiacentă à căutată & tratată – ori de câte ori este posibil
• cele mai multe revărsate à se remit spontan
• PERICARDIOCENTEZĂ (pt ↓ presiune) à dacă revărsatul pericardic se acum. rapid & se
produce tamponada (un dren poate fi lăsat pe loc pt a permite elim. suficientă a lichidului)
• revărsatul pericardic se poate reface (cea mai frecv. cauză = neoplaziile
asociate) à FENESTRARE PERICARDICĂ (crearea unei ferestre în pericard – permite elim.
lentă lichid în țes. înconjurătoare) – percutan (an. locală) / abordare clasică chir.
PERICARDITĂ CONSTRICTIVĂ
•anumite cauze de pericardită (TB / hemopericard / inf. bacteriene / boală cardiacă reumatică) à ÎNGROȘARE + FIBROZARE + CALCIFIERE – PERICARD (pot surveni TARDIV – după chir. pe
cord deschis // fibroza poate surveni în caz de utilizare de agoniști dopaminergici – cabergolină & pergolidă)
• ÎN CELE MAI MULTE CAZURI – MODIF. NU PRODUC SIMPTOME !
n
• dacă pericardul devine rigid à apariție pericardită constrictivă – BOALA NU IMPLICĂ ACELAȘI RISC VITAL IMEDIAT PRECUM TAMPONADA CARDIACĂ
• complet tratabilă în comp. cu cardiomiopatia restrictivă
• stadii avansate à straturile miocardice subepicardice se pot fibroza & atrofia & calcifia
O
TABLOU CLINIC
• simpt. & semnele se produc ca urmare a
zi
o ↓ umplere ventriculară (SEMN KUSSMAUL + puls paradoxal + ↑ pres. venoasă jugulară cu
descendent y ADÂNC / SEMN FRIEDREICH )
o congestie venoasă sistemică (ascită + edeme declivate + hepatomegalie + ↑ pres. venoasă jugulară)
o congestie vene pulmonare (dispnee + tuse + ortopnee + dispnee paroxistică nocturnă)
Re
MAI RAR
o ↓ DC (fatigabilitate + hTA + tahicardie reflexă)
o CLACMENT PERICARDIC în protodiastolă
umplere ventriculară rapidă (se poate auzi un în
porț. inf. a marginii stg. a sternului)
o dilatare atrială (30% din cazuri – FiA)
INVESTIGAȚII
•RX TORACIC à cord relativ MIC – în contextul simptomelor de IC + calcifieri pericardice (50% din cazuri)
* RX toracic de profil poate fi util în det. calcifieri ce pot fi omise pe incidența postero-ant. // un pericard calcifiat NU înseamnă obligatoriu un pericard care det. constricție !!!
•ECG à complexe QRS microvoltate + unde T aplatizate / inversate difuz

•ECOCARDIOGRAFIE à pericard îngroșat & calcifiat + cavit. ventriculare mici cu grosime normală pereți
•EXAMINARE DOPPLER à poate fi utilă
•CT + RMN CARDIAC à evaluare anatomie & grosime pericard (≥ 4 mm)
•BIOPSIE ENDOMIOCARDICĂ à utilă în cazuri dificile – pt. a diferenția peric. constrictivă de cardiomiopatia restrictivă
•CATETERISM CARDIAC à pres. telediastolice egale în VS & VD – dat. constricției pericardice
CARDIOMIOPATIA RESTRICIVĂ IMITĂ ÎNDEAPROAPE PERICARDITA CONSTRICTIVĂ à TOATE INVESTIGAȚIILE DE MAI SUS POT AJUTA ÎN DIFERENȚIEREA LOR !!!
TRATAMENT à PERICARDECTOMIE COMPLETĂ

• proc. riscantă + rată ↑↑ complicații – dat. atrofiei miocardice prez. la multe din cazuri în mom. interv. chir.
• recomandări à cazuri non-TB – înainte de dezv. constricției severe & atrofiei miocardice !!!
• în caz de constricție TB à calcificările pericardice implică AFECTARE CRONICĂ àà PERICARDECTOMIE PRECOCE SUB MED. ANTI-TB (dacă nu există calcificări – trebuie
încercată o cură de trat. anti-TB // dacă statusul hemodinamic al pac. este staționar / se det. după 4-6 săpt. de terapie à este rec. pericardectomia)
n
O
zi
Re

Pericardite Curs Nou - 2022 - 2023 Adaptat După Kumar

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pericardite Curs Nou - 2022 - 2023 Adaptat După Kumar

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pericarditele acute și cronice

Prof. H. Dr. Ciprian Rezuș, FESC

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

În cursul dezvoltării embrionare, cordul invaginează acest sac până la

Stratul de contact intim cu miocardul este pericardul visceral sau

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

• Inervaţie pericardică bogată:

• Mezoteliu metabolic activ:

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

6. Pericardita în boli metabolice:

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

11. Pericardita iatrogenă:

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

• Durerea este însoţită de astenie fizică, mialgii, artralgii, subfebrilitate sau

• Semn clinic patognomonic: frecătura pericardică.

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Modificările sunt difuze; pot să apară cu ore/zile după apariţia

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

• Cel mai senzitiv: supradenivelare ST

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Pericardita acută Repolarizare precoce IMA

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

• Confirmat în prezența a cel puțin 2 din cele 4 criterii clinice:

1. Durere toracică tipică

3. Supradenivelare difuză de segment ST

4. Prezența unui minim lichid pericardic

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

• Fenomenele de afectare pericardică acută apar la săptămâni după inițierea radioterapiei

• Poate fi asimptomatică sau simptomatică

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

2. Colchicina (îmbunătățește răspunsul terapeutic, scade rata de recurență și crește ratele de

3. Restricția efortului fizic

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

5. În cazul bolii recurente - imunosupresoare: imunoglobulină, anakinra, azatioprina

6. Pericardectomia – pacienți cu simptomatologie persistentă, recurentă sau refractară la terapia

Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

• Ecocardiografia transtoracică sau CT toracic – diagnosticul complicațiilor

• Ecocardiografia indicată și în tamponada cardiacă sau suspiciunea de