Șocul cardiogenic.

Șocul septic
 Șocul cardiogen
Definiție:
Șocul cardiogen este o condiție caracterizată prin alterarea circulației sistemice și compromiterea perfuziei la nivelul organelor,
datorată disfuncției cardiace. Se caracterizează prin hipotensiune prelungită apărută în contextul scăderii debitului cardiac, în ciuda
unui volum intravascular adecvat. Șocul cardiogen, apărut ca și complicație în cursul evoluției infarctului miocardic acut, se
însoțește de o rată de mortalitate la 30 de zile, de 40-50%, și în cursul primului an, de 55-65%.
Etiologia șocului cardiogen:
infarctul acut de miocard (5-10% din infarcte)
infarct de ventricul stâng întins
infarct mic ca întindere cu disfuncție severă, preexistentă de ventricul stâng
infarct de ventricul drept asociat cu infarct de perete inferior al ventriculului stâng
complicații mecanice ale infarctului (aritmii, defect de sept interventricular, disfuncție de mușchi papilar)
cardiomiopatia severă
cardiomiopatie hipertrofică
cardiomiopatie dilatativă
miocardita acută
toxică
infecțioasă
disfuncții valvulare acute/severe
regurgitarea mitrală acută (ruptură de cordaj)
insuficiența aortică acută
tamponada pericardică
 Șocul cardiogen
Fiziopatologia șocului cardiogen:

• infarct miocardic întins

• multiple zone de • creșterea necesarului de
infarctizare oxigen miocardic
• zonă de infarct asociată cu • creșterea presiunii
boală coronariană telediastolice ventriculare
multivasculară

• scăderea debitului cardiac

• hipotensiune
• scăderea aprovizionării cu
oxigen
 Șocul cardiogen

Caracteristicile pacientului:
vârstă înaintată
comorbidități cu risc vascular (diabet zaharat, boală coronariană ischemică, boală cerebro-vasculară, insuficiență
renală)
infarctizarea peretelui anterior
cel mai frecvent vas implicat este artera descendentă anterioară stângă (angiografie)
infarct miocardic cu supradenivelarea segmentului ST, infarct non-STemi
dezvoltarea simptomatologiei în primele 24 h după admisia în spital

Evaluarea pacientului:
examinarea clinică (extremități reci, reducerea debitului urinar, alterarea statusului mental)
monitorizarea hemodinamică (hipotensiunea sistemică, creșterea presiunii venoase centrale)
electrocardiogramă (semnele de ischemie acută sau infarct)
ecocardiografia (evaluarea funcției ventriculare, valvulare, excluderea tamponadei cardiace)
evaluarea în dinamică a biomarkerilor cardiaci (CK-MB, LDH, troponina T, mioglobina)
monitorizarea invazivă (cateterizarea arterei pulmonare, angiografia coronariană)
 Șocul cardiogen

Tratamentul:
resuscitarea volemică (reversează hipotensiunea, cu evitarea edemului pulmonar și a insuficienței respiratorii)
administrarea medicației inotrop pozitive (dopamina/noradrenalina/dobutamina)
montarea balonașului intraaortic de contrapulsație:
se inseră printr-o arteră accesibilă până în aorta descendentă
se umflă imediat după închiderea valvei aortice
se dezumflă imediat înaintea următoarei sistole ventriculare
asigură presiunea de perfuzie la nivelul organelor vitale, inclusiv circulația coronariană
terapia de reperfuzie:
terapia trombolitică (folosirea agenților farmacologici care activează plasminogenul, cu
liza fibrinei și repermeabilizarea vasului)
intervenția coronariană percutană (presupune existența laboratorului de cardiologie
intervențională)
revascularizarea coronariană:
recomandată în primele 36 de ore de la debutul infarctului
constă în bypass aorto-coronarian
 Șocul cardiogen

Concluzii:
șocul cardiogen este o condiție morbidă caracterizată printr-o disfuncție cardiacă severă, cel mai frecvent apărută în
cadrul infarctului miocardic acut
se asociază cu o rată crescută a mortalității
managementul optim presupune recunoașterea precoce și tratamentul agresiv, inclusiv cu ajutorul mijloacelor
intervenționale
intervenția coronariană percutană, atunci când este fezabilă, reprezintă tratamentul de elecție, cu îmbunătățirea
semnificativă a indicilor de mortalitate
revascularizarea chirurgicală precoce este o altă metodă eficientă pentru ameliorarea prognosticului vital, în egală
măsură pe termen scurt și lung
 Șocul septic

Definiție:
Șocul septic este o condiție patologică ce asociază sepsisul cu colapsul circulator și disfuncția de organ consecutivă hipoperfuziei
tisulare. Sepsisul este activarea complexă a sistemului imun, indiferent de cauza declanșatoare (traumă, arsură, infecție sau proces
inflamator steril) la care se asociază un proces infecțios documentat.
Fiziopatologie:
expunerea organismului la microbi, mai exact la antigenele acestora (lipopolizaharidele bacteriilor gram negative)
conduce la manifestările clinice ale sepsisului
amploarea răspunsului gazdei la agresiunea microbiană este controlată de factori genetici
legarea lipopolizaharidelor microbiene de receptori specifici ai celulelor inflamatorii ale gazdei controlează răspunsul
imun al acesteia (limfocite T, macrofage, neutrofile, celule endoteliale)
activarea răspunsului imun conduce la alterarea complementului, a coagulării și fibrinolizei
mediatorii inflamatori implicați în patogenia sepsisului sunt citokinele (IL-1, IL-6, IL-8), factorii de creștere (TNF),
metaboliții acidului arahidonic, oxidul nitric
consecințele la nivelul țesuturilor sunt accentuate de trombozele microvasculare și creșterea permeabilității endoteliale,
vasodilatație și maldistribuția fluxului de sânge, disfuncția miocardică, alterarea metabolismului celular cu apoptoză
 Șocul septic
Șoc septic= sepsis (SIRS+ focar documentat de infecție) + disfuncție hemodinamică severă și hipoperfuzie tisulară
Principalele locații ale focarelor infecțioase asociate cu sepsisul:
aparatul respirator
tractul respirator superior (sinuzită, mastoidită)
tractul respirator inferior (pneumonie, abces pulmonar)
aparatul digestiv
ficat și căi biliare (abces hepatic, colangită, colecistită)
tub digestiv (perforații intestinale, infarct intestinal, diverticuli abcedați)
pancreas (pancreatită, abces pancreatic)
aparatul genitourinar
rinichi (abces perinefretic)
uretere (pielonefrită)
vezică urinară (cistită)
aparatul cardiovascular
valve cardiace naturale sau protetice (endocardită)
mediastin (mediastinită)
sistemul nervos central
creier (abces intracerebral)
meninge (meningită)
dispozitive protetice
cateter venos central/arterial (infecție de cateter)
dispozitiv protetic articular (infecția protezei)
 Șocul septic

Diagnostic:
semne precoce
tahicardie
oligurie
hiperglicemie
criterii în contextul sepsisului constituit
acidoză metabolică
alcaloză respiratorie
scăderea rezistenței vasculare periferice cu hipotensiune severă și debit cardiac crescut
coagulopatie
manifestări tardive
insuficiența respiratorie acută
insuficiența renală acută
insuficiența hepatică acută
șocul refractar
 Șocul septic

Principii terapeutice:
tratamentul specific al focarelor de infecție
drenajul colecțiilor/îndepărtarea țesuturilor infectate (cultură + antibiogramă)
antibioterapie empirică inițială, multidrog, cu spectru larg
dezescaladare pentru evitarea reacțiilor secundare toxice ale antibioterapiei și dobândirea rezistențelor
microbiene
recomandările trebuie să țină seama de biodisponibilitatea și gradul de penetrare al antibioticului
resuscitarea volemică optimă
folosirea cateterelor venoase scurte și groase
administrarea soluțiilor cristaloide
administrarea combinațiilor cristaloide - coloide (în funcție de beneficiul real pentru pacient și costuri)
este un factor important de reducere a mortalității
folosirea medicației vasopresoare și inotrope
necesită adesea monitorizare hemodinamică invazivă
noradrenalina este agentul de primă intenție
dobutamina este rezervată cazurilor cu debit cardiac scăzut
corectarea pH-ului este esențială pentru a asigura eficiența agenților vasopresori/inotropi
 Șocul septic

Criterii de apreciere a resuscitării șocului septic:

criterii hemodinamice
TAm ≥ 65 mm Hg
PVC între 8-12 mm Hg
criterii de laborator:
lactatul seric (rezoluția acidozei lactice)
glucoza serică ≤ 110 g/dl
hemoglobina se menține la nivelul care facilitează optimizarea transportului de oxigen
criterii respiratorii:
asigurarea suportului ventilator
menținerea gazelor arteriale la valori care permit compensarea respiratorie a acidozei metabolice.

Managementul pacientului cu șoc septic s-a îmbunătățit în ultimul deceniu prin înțelegerea particularităților răspunsului imun al
gazdei la agresiunea microbiană, monitorizarea funcțiilor vitale în diferite stadii de boală și modalitățile avansate de tratament.
Chiar dacă mortalitatea a scăzut semnificativ, șocul septic rămâne o patologie cu potențial de complicații și evoluție gravă.