ENDOCARDITA BACTERIAN

Definiia Endocardita infecioas se caracterizeaz prin inflamaia valvelor, endocardului sau a endoteliului vascular determinat de bacterii, virusuri sau fungi

Epidemiologie
Continu s rmn o afeciune sever, cu morbiditate ridicat Creterea incidenei din ultimii ani se explic prin: creterea ratei de supravieuire a copiilor cu MCC utilizarea pe termen lung:
a cateterelor venoase centrale a cateterelor intracardiace a p.e.v. pentru administrarea medicamentelor

utilizarea de material prostetic i a valvelor deficite imunologice (la copiii fr malformaii de cord) RAA.

Etiologia
streptococul viridans (50% din cazuri) stafilococ (30%) fungi (10%) Endocardite cu hemoculturi negative = 10% din cazuri

Poarta de intrare:
focare dentare, extraciilor dentare infecii n sfera ORL sau amigdalectomie infecii cutanate: impetigo, panariiu, eritem fesier suprainfectat infecii postoperatorii

dup manevre de reanimare prelungit

Patogenia
endocardita infecioas survine atunci cnd suprafaa valvular sau a comunicrii anormale i-a pierdut integritatea curgerea sanguin turbulent leziuni n pereii cordului cu apariia unor depozite de fibrin i formare de trombi. bacteriile circulante sunt prinse la nivelul acestor trombi unde dezvolt colonii greu accesibile mecanismelor de fagocitoz i aciunii antibioticelor. Prezena acestor leziuni la nivelul valvelor poate duce la insuficiene valvulare embolie cerebral sau sistemic. Semnele clinice de embolie sociaz: durere compromiterea perfuziei extremitilor disfuncie renal artralgii semne neurologice de focar

Anatomia patologic
Se descriu 2 forme:

Forma vegetant

are evoluie lent vegetaiile se grefeaz pe leziuni cardiace preexistente cu formarea unor mase fibrino-leucocitare bogate n germeni, (microabcese) friabile ce pot genera embolii septice

Forma mutilant
are o evoluie acut poate afecta i valve indemne (anterior sntoase) leziunile sunt ulcero-vegetante i evolueaz cu: distrugeri valvulare rupturi de cordaje tendinoase perforaii

Tabloul clinic
Debutul poate fi: zgomotos, acut, agentul etiologic este stafilococul aureu i subacut n caz de streptococ viridans n perioada de stare se remarc: febr neregulat asociat cu frison, transpiraii stare general alterat astenie anorexie mialgii artralgii vrsturi splenomegalie (n 70-80% din cazuri)

Tabloul clinic (2)

n perioada de stare se deceleaz: manifestri cutanate: purpur eritem noduli Osler paloare cu tent ptat hipocratism digital - Apariia unor sufluri noi modificarea suflurilor cardiace preexistente primul semn de alarm cu mare valoare diagnostic Suflurile pot fi mai estompate sau mai intense dect anterior hemiplegie acut

Investigaii paraclinice
Investigatiile biologice i paraclinice relev: HL: leucocitoz cu polinucleoz VSH > 50mm la 1 or Ex urina: hematurie microscopic Hemoculturile (recoltate n puseu febril) sunt pozitive n 8090% din cazuri EKG: prezint rareori modificri, chiar n caz de abcese miocardice sau infarcte miocardice (confirmate necroptic) Ecocardiografia permite (n peste 50% din cazuri), vizualizarea vegetaiilor (cu dimensiuni mai mari de 2 mm) frecvent situate n cordul stng Se pot evidenia: mutilri ale valvelor aortice sau mitrale ngrori ale valvelor rupturi de cordaje

Diagnostic pozitiv
1. Pacient cu: Hemoculturi pozitive (> 2) cu germeni recunoscui ca ag etiologici (+) vizualizarea ecografic a vegetaiei bolnav cu sau fara boal structural de inim

2. Pacient cu: Hemoculturi pozitive (> 2) cu germeni recunoscui ca ag. etiologici, fr vizualizarea ecografic a vegetaiei dar cu: febr oboseal dureri articulare sau artrit manipulare stomatologic recent date de laborator sugestive (VSH, hematurie) sau date clinice sugestive (sufluri noi sau recent modificate, hepatosplenomegalie, fenomene embolice)

Diagnostic pozitiv (2)

3. Pacient cu: Una sau mai multe hemoculturi pozitive care nsoesc febr boal congenital de cord sau alt afeciune cardiac structural fr (aparent) alt surs de infecie

4. Pacient cu: Febr (+) boal congenital de cord sau alt boal structural vizualizarea echografic a vegetaiei fenomene embolice sau ambele dar fr hemoculturi pozitive

PERICARDITA ACUT

Definiia
Este o inflamaie acut localizat la nivelul pericardului i miocardului subiacent.

Etiologia
bacterian produse de stafilococ, hemofilus, streptococ (mai rar) viral

mai frecvent de Coxsackie B, v.gripal, Echo, adenovirusuri

TBC : nsmnarea realizndu-se pe cale limfatic RAA uremic ca i complicaie terminal a bolnavilor dializai postpericardotomie

Tabloul clinic este n funcie de tipul anatomo-patologic

a. pericardita uscat asociaz: dispnee + durere precordial + frectur pericardic; b. pericardita lichidian evolueaz cu: dureri precordiale + senzaie de presiune toracic + dispnee + zgomote cardiace asurzite. Cele dou forme evolueaz succesiv Odat cu apariia lichidului dispare frectura pericardic n formele cu volum lichidian mare sunt prezente semne de tamponad cu insuficien cardiac acut; c. pericardita constrictiv. 50 % din cazuri = TBC; restul de 50% etiologia este necunoscut clinic: hepatomegalie, jugulare turgescente, cianoz, puls paradoxal Pot fi afectate i valve anterior sntoase

Investigaii paraclinice:
Radiografia toracic evideniaz revrsat pericardic dac sunt minim 50-100 ml conturul cordului i al vaselor mari mai puin nete cardiomegalie cu aspect de cord n caraf

Pericardit acut viral Mrirea considerabil a siluetei cardiopericardice realiznd configuraia de "cord n caraf"; unghiuri cardiofrenice obtuze.

Investigaii paraclinice:
EKG: n 90% din cazuri se deceleaz:
tahicardie sinusal, microvoltaj al complexelor QRS modificri ale undei T i ale segmentului ST (datorit ischemiei subepicardice) n funcie de evoluia segmentului ST i a undei T se poate stabili durata de evoluie. Astfel: stadiul I: debutul (faza de pericardit uscat) cnd apare durerea: supradenivelarea segmentului ST n toate derivaiile Stadiul II: normalizarea segmentului ST aplatizarea i negativarea undei T Stadiul III = inversarea undei T Stadiul IV = normalizarea undei T (dup sptmni sau luni de evoluie)

Investigaii paraclinice:
Ecocardiografia 2D - precizeaz existena i cantitatea de lichid pericardic Puncia pericardic - este indicat numai n caz de tamponad cardiac i eventual pentru precizarea diagnosticului etiologic. Practic nu se recurge de rutin la puncia pericardic

Diagnostic diferenial

Cu alte afeciuni ce se manifest prin durere toracic: frectura pleural ocul cardiogen cardiomegaliile din malformaiile congenitale

TAMPONADA CARDIAC
Triada Beck: - hipotensiune arterial sever - staz venoas sistemic

- cord mic, linitit (fr hiperpulsatilitate)

Insuficiena cardiac hipodiastolic: - sindrom lichidian pericardic - hepatomegalie de staz - jugulare intens turgescente - tahicardie important - hipotensiune arterial - puls paradoxal (Kussmaul)

EKG - PERICARDITA

Eco: Pericardit lichidian

Importana diagnosticului diferenial rezulta din:

varietatea de tablouri clinice ale miocarditei, de la

formele asimptomatice/paucisimptomatice la cele cu insuficien cardiac sever sau moarte subit posibilitatea aplicrii unei strategii terapeutice utile n unele forme etiologice de miocardit (ex.: miocardit cu celule gigante, boala Lyme, boala Chagas) evaluarea prognosticului (n special n formele extinse, cu insuficien cardiac progresiv sau cele care evolueaz ctre CMD

 diferenierea de cea mai frecvent patologie cardio-vascular a brbatului n decada a V-a i a a VI-a de via i anume ischemia miocardic

vrsta medie a pacienilor cu miocardit limfocitar este de 42 ani, iar a celor cu miocardit cu celule gigante este de 58 ani aspecte farmacologice legate de medicamente uzuale n insuficiena cardiac (ex.: riscul crescut de toxicitate digitalic la pacieni cu miocardit i insuficien cardiac); sensibilitatea acestora la droguri inotrop negative cum ar fi betablocantele, etc

 aspecte referitoare la morbiditate/mortalitate Myocarditis Treatment Trial a artat o mortalitate de 20% la 1 an i de 56% la 4 ani la pacieni cu miocardit i insuficien cardiac simptomatic la prezentare i cu o FE mai mic de 45%
la pacienii cu miocardit cu celule gigante netratai, media de supravieuire a fost de doar 5,5 luni, iar la 1 an mortalitatea a fost de 80% (inclusiv pacienii cu transplant) rata mortalitii la 1 an n cardiomiopatia postpartum a fost n

mare de 50%
mortalitatea cumulat la 5 ani a fost de 55% cauza predominent fiind insuficiena cardiac progresiv

Dac n 1837 cnd s-a introdus termenul de miocardit definit ca proces inflamator sau degenerativ al cordului, diagnosticul se punea post-mortem, n prezent exist criterii hibride, clinice, de laborator, imagistice i bioptice care permit un diagnostic cert i rapid. Standardul de aur biopsia endo-miocardic i criteriile histologice Dallas asigur acurateea diagnosticului. Limitarea valorii diagnosticului este determinat de afectarea parcelar n procesul inflamator a miocardului, ceea ce face ca senzitivitatea BEM s fie de 35-50%.

Criterii extinse de diagnostic al miocarditei

Categoria I:

Simptome clinice
a. insuficiena cardiac b. dispnee de efort/astenie c. palpitaii d. presincop/sincop

e. durere toracic
f. febr, prodrom viral

Categoria II: Eviden de alterri cardiace structurale/funcionale, n absena ischemiei miocardice

- dovezi echocardiografice (anomalii de kinetic parietal regional, dilataie cardiac, hipertrofie cardiac regional, etc) - enzime cardiace crescute
- troponin crescut - imagistic scintigrafic Indium-111 antimiozin

- coronarografie normal sau scintigrafie de perfuzie miocardic fr anomalii de perfuzie

Scintigrafie cu Indiu 111-anti-tenascin-C A, C: Creterea captrii la nivelul septului interventricular (fixarea anticorpilor monoclonali n miocardit la nivelul inflamaiei). Scintigrafie cu Tc-99 tetrofosmin: B: reducerea perfuziei la nivelul septului interventricular.

Scintigrafie cu Indiu 111-anti-tenascin-C

Creterea captrii la nivelul procesului inflamator datorit anticorpilor monoclonali n miocardit.

Categoria III: -

Rezonan magnetic nuclear semnal miocardic T2 pe secvena de recuperare a inversiunii

Gadolinium Categoria IV:

ntrziat

contrastului DTPA

la

administrarea

BEM histologie i analiz molecular

- citerii histologice Dallas - prezena genomului viral prin PCR sau hibridizare n situ Diagnosticul de miocardit este foarte probabil dac sunt prezente 3 sau mai multe criterii.

RMN n miocardit
A: fr contrast B: cu contrast: semnal miocardic crescut la nivelul

septului interventricular i apexului.

RMN n miocardit
A fr contrast: B: cu contrast: semnal miocardic crescut la nivelul apexului.

BEM: A: aspect normal B: infiltrat limfocitar i necroz miocitar (aspect de miocardit)

BEM: A: miocardit cu celule gigante

B: miocardit cu celule gigante (infiltrat inflamator cu

celule gigante multinucleate i necroz miocitar)

Sensibilitatea i specificitatea metodelor de diagnostic al miocarditelor

Explorare Sensibilitate Specificitate

EKG (modificri ST-T, bloc a-v, etc) Aritmii supraventriculare/ventriculare

Troponina > 0,1 mg/ml CK-MB Anticorpi anti virus sau antimiozin Scintigrafie cu Indium 111 antimiozin

47%
34-53% 6% 25-32% 85-91%

?
89-94% 40% 34-53%

Echo
RMN BEM (criterii Dallas) histologie BEM (genomul viral prin PCR)

69%
86% 35-50% 38-65%

?
95% 78-89% 80-100%

Diagnostic diferenial al miocarditelor dup modalitile de prezentare

formele asimptomatice/paucisimptomatice fr manifestri de disfuncie ventricular sau acestea sunt mascate de boala acut febril (flu-like syndrome) tahicardie discordant cu febra, persistent i n repaus, tahiaritmii/bradiaritmii (rar)

asociaz simptome comune: febr, stare de ru, astenie, artralgii, mialgii, erupii cutanate DD cu - pneumonia viral - traheobronita acut viral - RAA cu cardit - boli de colagen la debut

Formele de miocardit cu durere/disconfort toracic Durerea toracic n miocardit poate fi expresia unei:

- pericardite asociate - coronarite virale/vasospasm coronarian

Myocarditis Trial: 35% din pacienii cu miocardit i insuficien cardiac asociaz durere toracic. DD cu ischemia miocardic Elemente comune: - durerea de tip anginos - modificri ST-T - creteri ale izoenzimelor cardiace - anomalii de kinetic parietal - predilecie pentru sexul masculin

Forma de miocardit cu sindrom de infarct miocardic acut: - tablou clinic, enzimatic i EKG comun - modificri ecografice caracteristice IMA - coronarografie normal - absena factorilor de risc pentru ateroscleroz - absena unor anomalii hemato-reologice(trombofilie, deficit de protein C, S, antitrombin III, etc)

Substrat anatomopatologic:

- coronarit viral + vasospasm n miocardit - tromboz/embolie coronarian n ischemie

Diagnostic de certitudine BEM + genom viral PCR

DD al miocarditei cu CMD ischemic

Elemente comune: - cardiomegalia - insuficiena cardiac congestiv

Pledeaz pentru miocardit:

- apariia la persoane tinere, fr antecedente ischemice, la scurt timp (cteva luni 1-2 ani) dup un episod viral, a unei insuficiene cardiace congestive, progresive - deteriorarea progresiv a parametrilor de funcie ventricular, n ciuda tratamentului standard de IC

- absena leziunilor la coronarografie

- scintigrafia cu Indiu, - RMN, - BEM cu modificri sugestive de miocardit

RMN: Contrast cu Gadolinium Hiperaccentuare tardiv postero-inferioar (infarct miocardic postero-inferior) i anterior ntins (infarct anterior)

DD al miocarditei cu CMD alcoolic

Elemente comune: - predilecie pentru sexul masculin (relativ tineri, decada a 5 -a) - fr istoric de ischemie - consum semnificativ de alcool - tablou clinic de cardiomegalie cu insuf. cardiac congestiv - absena leziunilor la coronarografie - parametri eco asemntori: cardiomegalie global, hipokinezie difuz, FE , trombi intracavitari, regurgitare MI, tricuspidian, etc Elemente distinctive: - stigmate de consum de alcool: polineuropatie, hepatopatie alcoolic, pancreatit, tulburri psihice - potenial reversibil la ncetarea consumului de alcool - biologic: - gamma GPT - enzimelor de citoliz hepatic - VEM (macrocitoz)

Scintigrafie de perfuzie miocardic Dilataie important VS fr anomalii semnificative de perfuzie miocardic (CMD idiopatic).

DD al miocarditei cu CMD peripartum - apare n ultimul trimestru de sarcin sau la cel mult 6 luni dup natere, la femei peste 30 ani, cu sarcini gemelare, predominent la rasa neagr - tablou clinic: cardiomegalie cu insuficien cardiac congestiv n 50% din cazuri dispare dup natere, restul au evoluie ctre IC progresiv BEM: leziuni de miocardit! DD al miocarditei cu CMH - este rezervat formelor de miocardit acut parcelar ce afecteaz predominent SIV. Eco: ngroarea SIV (prin infiltrat inflamator) + hiperkinezie.

Eco cord: ngroare marcat a septului interventricular (CMH septal) i a pereilor VS (CMH)

Scintigrafie de perfuzie miocardic

ngroare marcat cu hipercaptare apical (aspect de cardiomiopatie hipertrofic neobstructiv).

DD al miocarditei cu CMR - amiloidoza - hemocromatoza (afectare hepatic, pancreatic) - sarcoidoz (afectare pulmonar, ganglionar, sistemic) - glicogenoza - fibroza endomiocardic - fibroelastoza
Elemente comune: - tablou clinic de insuficien cardiac congestiv cu cardiomegalie Elemente distinctive: - EKG unde QS ample n precordiale - Eco dilataie biatrial, ventriculi normali sau uor mrii, cu perei groi, SIV scnteietor, etc - BEM - biopsia de mucoas rectal (pentru amiloid), hepatic (pentru hemocromatoz)

BEM: A: sarcoidoz cardiac: granulom cu celule gigante fr necroz miocitar

B: sarcoidoz cardiac granulom folicular

DD al miocarditei cu pericardita Foarte util examenul echocardiografic: - caviti cardiace normale - kinetic normal - lichid pericardic - rsunetul lichidului asupra umplerii diastolice ventriculare Pericardita exudativ - tablou clinic de insuficien cardiac hipodiastolic - lipsesc semnele radiologice de staz pulmonar Tamponada cardiac - tablou clinic grav, deteriorare hemodinamic rapid - eco: - colaps diastolic VD - lipsete de regul cardiomegalia - prezena lichidului pericardic - puncia pericardic evacuatorie