2.

Tratamentul miniinvaziv chirurgical al BRGE (Operatiile antireflux pe cale laparoscopic)

2.1. Consideratii chirurgicale si obiectivele operatiilor antireflux
Majoritatea abordrilor chirurgicale, se concentreaz pe refacerea fiziologic a SEI.
Studii de manometrie la nivelul SEI, au demonstrat coexistenta refluxului cu o presiune sczut a SEI, o
scurtare a segmentului intra-abdominal al SEI si o dimensiune mai mic a sfincterului pe ansamblu [21-22,
23-32, 33-40].
Fiecare din aceste probleme, poate fi corectat prin diferite abordri chirurgicale:
Fundoplicatura la nivelul portiunii distale a esofagului, creste presiunea la nivelul SEI. Totusi, o presiune
prea mare la acest nivel, duce la aparitia simptomatologiei obstructive; astfel, se recomand mai des
fundoplicatura partial, n special la pacientii cu hipomotilitate esofagian [41-42], pe care ns unii
autori o comenteaz [43].
Cresterea lungimii esofagului abdominal, se poate face prin reducerea herniei hiatale. Dimensiunea
fundoplicaturii poate ajuta la mentinerea jonctiunii esogastrice n abdomen dar o fundoplicatur prea
lung, determin simptomatologia de obstructie.
La pacientii cu esofag scurt, gastroplastia poate lungi suficient esofagul, astfel ncat fundoplicatura s
fie plasat sub diafragm; este important de subliniat, c fundoplicatura nu trebuie s fie situat
neaprat intraabdomi-nal, pentru a fi eficient [44]. Necesitatea de mobilizare adecvat a esofagului,
este unul din motivele invocate n abordul transtoracic [44]. O alt consecint negativ a unei
fundoplicaturi incorecte, este relaxarea neadecvat a SEI n timpul deglutitiei. SEI si fundus-ul gastric se
relaxeaz n timpul deglutitiei, datorit mediatorilor vagali. De aceea, este important ca fundus-ul s
fie singura parte a stomacului, folosit pentru ntrirea SEI iar nervii vagi trebuie protejati in timpul
disectiei [42].
Autorii care sustin importanta "valvei eso-gastrice", insist pentru refacerea unghiului His, pentru a
mbuntti valva [39]. Reduce-rea herniei hiatale, contribuie de asemenea la eficienta chirurgiei
antireflux [38].
Cu toate c procedeele chirurgicale nu pot influenta direct motilitatea esofagian, fundoplicatura Nissen
poate mbuntti amplitudinea contractiilor [41].
2.2. Tehnici chirurgicale specifice
Cele mai comune operatii antireflux (Fundoplicatura Nissen, Belsey-Mark IV si operatia Hill), au avut 85%
succes n eliminarea simptomelor si vindecarea esofagitei, cu toate c reaparitia simptomelor, s-a
nregistrat la 10% dintre cazurile declarate initial ca un succes.
2.2.1. Fundoplicatura Nissen pe cale clasic
A fost n multe cazuri superioar altor proceduri, ducand la ameliorarea simptomelor la 85 - 90% dintre
pacienti [44]. Initial, aceast procedur implica trecerea fundus-ului gastric posterior de esofag, pe care
l nconjura pe o portiune de 6 cm. S-au adus multe modificri acestei proceduri, fiind astzi
practicat diferit de la chirurg la chirurg. Aceste variabile includ: mod de abord (transtoracic sau
abdominal); portiunea de perete gastric utilizat (anterior si posterior, sau numai anterior); combinatii
ntre mai multe procedee (vagotomie sau gastroplastie); dimensiunea fundoplicaturii [44].
Cel mai avansat mod de fundoplicatur Nissen, este efectuarea acesteia laparoscopic [45]. Cei mai multi
chirurgi, prefer s efectueze un procedeu "floppy" Nissen, care implic o fundoplicatur de 1-2 cm
dimensiune si include repararea defectului crural posterior [42-43].
O alt modificare comun este o fundoplicatur de 360, fr ligatura vaselor gastrice scurte
(Rosetti-Nissen), utilizand doar fata anterioar a fundus-ului pentru confectionarea valvei.
O fundoplicatur partial de 270 (Toupet) este utilizat la pacientii cu disfunctii motorii esofagiene
severe.
2.2.2. Fundoplicatura Nissen pe cale laparoscopic
Obiectivele tratamentului chirurgical, sunt: crearea unei valve la nivelul esofagului inferior care s
restabileasc mecanismul sfincterian, recalibrarea hiatus-ului esofagian si refacerea legturii dintre cardia
si stalpul drept diafragmatic, restabilirea lungimii de 4-5 cm a esofagului abdominal prin mobilizarea
acestuia si reducerea herniei hiatale, atunci cand ea exist.
Pacientul este asezat si bine fixat la masa de operatie n supinatie si pozitie ginecologic, iar masa
nclinat n anti-Trendelenburg la 20-30. Se monteaza o sond nasogastric si vezical.
Operatorul se pozitioneaz intre picioarele pacientului, ajutorul I la stanga pacientului, cameraman-ul si
ajutorul II care tine deprttorul hepatic, la dreapta pacientului. Aceast formatie este preferat de
majoritatea autorilor (Cadiere, Dallemagne, Dragomirescu, Duca, Lepsien, Tarcoveanu). Alti autori, care nu
agreaz pozitia ginecologic, prefer ca operatorul s se pozitioneze la dreapta pacientului, iar ajutorul
si cameraman-ul la stanga.
Punctele de abord sunt diferite (Lepsien, Meinero, Cadiere, Oddsdotirr, Nonaille). Se prefer introducerea

n toate punctele de abord a trocarelor de 10 mm, deoarece astfel se asigur o mai mare libertate
manevrelor laparoscopice si se poate folosi o palet mai diversificat de instrumente.
Pneumoperitoneul este realizat cu ajutorul acului Veress introdus n incizia efectuat supra-ombilical, iar
presiunea este mentinut n timpul operatiei la valori cuprinse ntre 10 - 14 mmHg.
Operatia Nissen pe cale laparoscopic, presupune aceiasi timpi operatori ca si n procedeul clasic si
anume prepararea hiatus- ului esofagian si realizarea mecanismului de valv.
a. Disectia hiatus-ului esofagian
Disectia ncepe (putini autori sectioneaz ligamentul triunghiular stang al ficatului) cu expunerea
jonctiunii esogastrice, sectionarea mai putin larg a ligamentului gastrohepatic, deasupra ramului hepatic
(nervul lui Latarjet) al nervului vag anterior si a ramurilor arterei gastrice stangi, dup care se sectioneaz
peritoneul parietal posterior care acoper jonctiunea esogastric si ligamentul frenoesofagian, identificand
stalpul drept al diafragmului, nervul vag anterior si posterior. Dac este nevoie, vasele gastrice scurte
stangi sunt sectionate ntre clipuri pe o lungime de 6-8 cm.
Dup introducerea n lumenul esofagian, a unei sonde gastrice Faucher (groas) sau a unui dilatator
Savary-Guillard (51-F), se disec n portiunea lor cranial cei doi stalpi ai diafragmului, avand grij s
nu se lezeze nervi vagi. La disectia fetei posterioare a esofagului, sonda nasogastric este retras n
esofagul toracic, iar prin fant se poate introduce fie o sond moale (Penrose, Foley), fie EndoRetract-ul,
pentru tractionarea atraumatic a esofagului si disectia pilierului stang, care reprezint limita dintre
regiunea retroesofagian si mediastinul posterior.
Se sectioneaz portiunea posterioar a ligamentului gastrofrenic, fapt ce usureaz mobili-zarea fundusului stomacului, apoi se sectioneaz complet membrana frenoesofagian, putand elibera esofagul pe cel
putin 5 cm.
Mobilizarea total a jonctiunii gastro-esofagiene si a esofagului abdominal, reprezint de fapt cheia
chirurgiei antireflux.
b. Sutura stalpilor diafragmului
Sutura pilierilor se face cu surjet continuu din fir neresorbabil 2-0, care urc de la decusatia lor pan sub
esofag sau cu fire separate, folosind EndoStich-ul. Calibrarea esofagului se face cu o sond French 58-60
iar verificarea se face cu varful unei pense Babcock, care trebuie s ptrund cu usurint ntre esofag
si pilierii suturati.
c. Mobilizarea marii curburi
Se face prin sectionarea vaselor scurte gastrice din ligamentul gastrosplenic, ncepand cu elibera-rea marii
curburi la 10 cm de unghiul His. Acest lucru este necesar doar la 25 % din cazuri, deoarece marea
tuberozitate, este cel mai des liber de vase, iar mobilizarea se poate face fr nici o preparare. Se pot
folosi clipurile, ligaturile, staplerele vasculare sau foarfeca cu ultrasunete.
Cand marea tuberozitate este bogat vasculari-zat, ROSETTI modificand tehnica Nissen, evit vasele,
utilizand doar fata anterioar a fundus-ului pentru confectionarea valvei.
d. Tractionarea tuberozittii gastrice napoia esofagului
Se apreciaz dac marea tuberozitate este suficient de liber si lung, prin tractiunea tuberozi-ttii
lang esofag. Cu o pens de prehensiune se ancoreaz domul marii tuberozitti si este prezentat
pensei Babcock introdus prin fanta retroesofagian, care l tractioneaz posterior de esofag, pan pe
fata sa anterioar, astfel ncat valva s "cad bine ca un costum".
e. Realizarea fundoplicaturii
Se calibreaz esofagul terminal prin introducerea unei sonde groase (58-60 French), pentru ca la realizarea
valvei, s se evite stricturarea.
n tehnica Nissen, se realizeaz o valv de 360 din domul marii tuberozitti, care nconjoar
esofagul prin flancul su drept si stang, ca dou falduri care se sutureaz anterior pe o nltime de 2
cm, astfel: primul fir separat neresorbabil 2- 0 este plasat la 2 cm deasupra jonctiunii esogastrice, fiind
trecut succesiv prin peretele anterior al fundus-ului gastric de la stanga esofagului, apoi prin fata
anterioar a esofagului si n final, prin marginea liber a valvei. Urmtoarele 3 fire nu vor mai ancora
peretele anterior esofagian, desi unii autori nc o mai recomand. Sutura se poate face cu noduri
intracorporeale sau prin utilizarea EndoStich-ului.
Cu toate c nu sunt diponibile rezultate pe termen foarte lung, un numr semnificativ de fundoplicaturi
laparoscopice, au demonstrat o sigurant comparabil, eficient pe termen scurt, multumirea
pacientului, ca si scurtarea perioadei de spitalizare si recuperare, fat de abordul clasic [36, 46, 47, 48]. O
medie a duratei reintegrrii profesionale, a fost de 14 zile iar 95% dintre pacienti nu au mai avut reflux
[36]. Mortalitatea a fost mai mic de 0,1%, cu morbiditate ntre 6-25% pe diferite loturi de pacienti.
Un alt studiu, descrie evolutia pe 1- 3 ani la 100 pacienti operati laparoscopic prin procedeul Nissen [45].
Ameliorarea simptomelor, a constat n disparitia arsurii retrosternale dup 1 an de zile, la aproape toti

pacientii, iar a simptomelor atipice, numai la 70%. Din 59 pacienti care au fost monitorizati pH-metric timp
de 24 ore, 8 au prezentat valori anormale. Cei mai multi dintre acesti pacienti erau asimptomatici, dar 2
dintre ei au prezentat simptome noi, legate direct de interventia chirurgical. Nu exist nici un dubiu c
abordul miniinvaziv, este mult mai tentant decat chirurgia traditional pentru cei mai multi pacienti si mai
acceptat de internisti si gastro-enterologi. Totusi, aceast procedur este indicat unui procent mic de
pacienti cu boal de reflux. ngrijorrile specifice fundoplicaturii laparoscopice, reprezint incidenta
crescut (8-12%) a incidentelor postoperatorii, ca disfagia, hernierea paraesofagian si necesitatea
reevalurii laparos-copice [36,49].
Intr-un studiu multicentric, controlat, randomi-zat, comparativ, n care s-a evaluat fundoplicatura pe cale
clasic cu cea laparoscopic, pe 170 pacienti, s-a demonstrat c abordarea laparoscopic a fost
asociat cu o rat semnificativ crescut a disfagiei, care a durat mai bine de 3 luni (12 vs 0%) [49].
Cauza nu este complet nteleas. Probabil c lipsa contactului tactil cu esofagul, duce la efectua-rea unei
fundoplicaturi prea stranse [47]. De aceea, multi chirurgi realizeaz sutura fundoplicaturii, doar dup ce
anestezistul a introdus n stomac o sond Bougie (48-60 Fr), pentru a se asigura o calibrare adecvat.
De asemenea, pare a fi implicat si tipul de procedur.
Un studiu, a demonstrat c aceast complicatie apare mult mai frecvent la procedeul Rosetti- Nissen
(11%), fat de procedeul Nissen (2%) sau Toupet (2%) [50-53].
2.2.3. Fundoplicatur cu hemivalv anterioar de 180 Dor
Este o fundoplicatur partial si a fost efectuat n anul 1962 de Dor, ca operatie deschis asociat
esocardiomiotomiei Heller pentru achalazie.
Pe cale laparoscopic, este cel mai simplu procedeu si const n eliberarea marii curburi a tuberozittii
atunci cand este nevoie, nchiderea unghiului His cu 2 fire neresorbabile 2-0 trecute prin fata medial a
tuberozittii, prin stalpul stang al diafragmului si prin marginea stang a esofagului, apoi se trece un fir
superior ce ancoreaz marea curbur gastric la hiatus-ul esofagian si alte dou fire, sub primul, prin
marea curbur a tuberozittii (la stanga primelor 2 fire), marginea dreapt a esofagului si prin pilierul
drept (Tehnica Finley).
2.2.4. Fundoplicatur cu hemivalv posterioar de 180 - 270 Toupet
Este si ea o fundoplicatur partial si const ntr-o mobilizare mai mic a fundus-ului gastric decat la
operatia Nissen, deoarece esofagul nu trebuie nconjurat n totalitate, iar pentru evitarea hernierii
hemivalvei n torace si pentru a restaura efectul de suport asigurat de stalpii diafragmului pentru SEI, fata
posterioar a fundus-ului este suturat cu 2-3 fire separate, neresorbabile, mai ntai de pilierul stang,
apoi de cel drept, iar la esofag suturile se fac "n oglind" (Cadiere), mai ntai la marginea dreapt,
apoi la cea stang.
Operatia se alege n cazul esofagului cu motilitate deficitar sau adinamie.
2.2.5. Belsey Mark IV
Aceast operatie presupune o fundoplicatur partial, realizat prin abord transtoracic si permite o
mobilizare integral a esofagului [54]. Fundoplicatura incomplet, conduce la mai putine simptome
obstructive si este recomandat pacientilor cu hipomotilitate esofagian, care au si alte indicatii de abord
transtoracic (obezitate sau esofag scurtat) [55].
2.2.6. Gastropexia Hill
Procedeul Hill este un procedeu combinat de gastropexie la fascia preaortic si de valvuloplastie. Se pune
n evident fascia preaortic si ligamentul arcuat, ferindu-se trunchiul celiac aflat dedesupt. Se trec
cateva fire prin pilierii diafragmului pentru a nchide defectul, lsandu-se un spatiu prin care trece
esofagul precum si un deget alturi de el. Dup aceea, se trec 3-4 fire n 8, atat prin foitele anterioar
si posterioar ale fasciei frenoesofagiene incluzand stratul seromuscular gastric, cat si prin ligamentul
arcuat n care se strang. n felul acesta se fixeaz cardia si esofagul abdominal alungit si se creeaz
un mecanism de valv care se opune refluxului.
Intraoperator se utilizeaz manometria, pentru a se obtine presiunea dorit la nivelul SEI [39, 54].
Aceast operatie a fost efectuat si pe cale laparoscopic [39]. Poate fi utilizat la pacientii cu stomac
mic datorat unei rezectii gastrice n antecedente [37].

2.2.7. Proteza Angelchik

Este o valv gastroesofagian de tip Nissen, realizat din material plastic si de dimensiuni diferite. Poate
fi montat atat prin tehnica conventional, cat si prin cea laparoscopic. Este oricum foarte rar folosit
n practica modern, datorit multiplelor complicatii postoperatorii (disfagie, migrarea n
torace,cavitatea abdominal sau chiar n lumenul digestiv) [37, 54, 56-58].
2.2.8. Procedeul Nonaille
Realizeaz plastia hiatus-ului esofagian, reface-rea unghiului His si o hemivalv anterioar.
2.2.9. Cardiopexia cu ligament rotund
Efectuat de Narbona prin tehnica clasic si transpus laparoscopic de Nathanson (1991).
Pe cale laparoscopic, trocarele se introduc pentru a avea acces pe ligamentul rotund, cu plasarea
laparoscopului ntr-un trocar lateral, evental transiluminarea ligamentului falciform cu alt laparoscop
introdus de partea opus.
Se incizeaz ligamentul rotund la insertia sa ombilical si se mobilizeaz spre insertia sa hepa-tic. Este
adus prin partea posterioar a jonctiunii esogastrice, pe fata anterioar a stomacului.
Se face intraoperator manometrie esofagian si se consider optim, pozitia n care presiunea n
esofagul inferior este 15 mmHg, obtinut prin tractionarea ligamentului rotund.
La final, se reface unghiul His prin sutura catorva centimetri din fornix la marginea stang a esofagului.
Procedeul este dificil de executat iar fibroza progresiv a ligamentului rotund, nu permite mentinerea n
timp a unor rezultate initial bune.