CANCERUL DE FARINGE Cancerul de faringe reprezint doar 510% dintre tumorile maligne ale tractului respirator i digestiv superior

totui, localizarea tumoral n aceast regiune reprezint o adevarat provocare pentru chirurg. Complexitatea anatomiei i importana funciei acestei regiuni necesit o abordare multidisciplinar care include atenia chirurgilor specializai n operaii la nivelul capului i gtului, a oncologilor,a radiologilor i a logopezilor. Caracteristicile patologice ale cancerului de faringe sunt adesea nefavorabile i sunt reprezentate de rspndirea acestuia la nivelul submucoasei i metastaze precoce unilaterale sau bilaterale ale ganglionilor limfatici. n plus, pacienii cu cancer de hipofaringe prezint adesea n stadiile avansate ale bolii malnutriii severe, care complic ngrijirea lor. Din aceste motive, prognosticul general al pacienilor cu cancer de hipofaringe este nesatisfctor. Cu toate acestea, recentele descoperiri n reconstrucia chirurgical i perfecionarea chimioterapiei i a radioterapiei au dus la o ameliorare i o mbuntire a strii de sntate. Descoperirile n reconstrucia vaselor mici au extins rolul rezeciilor curative chirurgicale i aceste progrese au fost nsoite de elaborarea protocoalelor referitoare la pstrarea organului prin chimioterapie i radioterapie. Confruntat cu aceast evoluie continu n ngrijirea pacienilor cu cancer de hipofaringe, medicul trebuie s cunoasc varietile anatomice, patologice i aspectele clinice atunci cnd este nevoie s formuleze tratamentul cel mai adecvat.

Faringoplastiile cutanate i musculocutanate

Procedeul Pietrantoni (1958). Acest procedeu cutanat bipediculat sa dovedit mai simplu i mai sigur dect cel unilateral, cu baza cervical, pediculizat pentru a crea un tub tapisat cu piele, conceput de Wookey (1942) n faringolaringectomia

total pentru cancer. Pietrantoni folosete un lambou tubular deltopectoral cutanat care nu are ax arterial (random pattern cutaneous flap) i trebuie supus unor autonomizri i migraii successive necesitnd 23 luni. Noi am modificat aceast tehnic conservnd laringele i adugnd o coloesofagoplastie, pentru a fi utilizat n 4 stenozele corozive faringoesofagiene ntinse. n experiena noastr a dat rezultate excelente. Procedeul Bakamjian (folosit de asemenea n cancer [1965]), numit i varianta cu ax arterial medial (arterele intercostale anterioare perforante din mamara intern), este un procedeu perfect versatil i fezabil, permind reconstrucia faringelui ntrun singur timp, ceea ce a revoluionat chirurgia plastic. Prezint ns o morbiditate important (necroze, stenoze i fistule). Procedeul nostru modificat asociat cu interpoziie colic a dat un rezultat excelent n stenozele faringoesofagiene dup ingestie iterativ de sod caustic. Considerm c aceste lambouri cutanate utilizate n reconstrucia esofagului sunt astzi depite. Singura indicaie o au lambourile musculocutanate ale trapezului sau ale marelui pectoral limitate la regiunea cervical sau la eecurile dup coloesofagoplastie. Miodermatofaringoplastie n Y utiliznd lamboul musculocutanat cu pectoralis major. Lambourile musculocutanate pediculate (LMC) au determinat un avnt neateptat n chirurgia plastic, fiind descrise pentru prima oar n 1979 de ctre Ariyan, nlocuind procedeul lui Bakamjian. Lamboul miocutanat insular al marelui pectoral (LMCP) a fost calul de btaie (workhorse) al chirurgiei capului i gtului. Indicaiile lui au fost extinse la defectele hipofaringelui i la reconstrucia dup faringolaringectomie total. O recent rafinare a acestui procedeu a fost

realizat de Dedivitis (2002). De la Ariyan la Dedivitis lambourile miocutanate au fost perfecionate continuu, n special n SUA. n zilele noastre reconstrucia faringelui cu transplantele heterotopice ale tractului alimentar distal sau tegumentele revascularizate prin procedee de microchirurgie la nivelul gtului (lamboul cutanat antebrahial chinez al lui Yang, 1981) i transplantele viscerale libere (Jurkiewicz, 1984), au marcat un salt uria n acest domeniu. Acest procedeu cu LMCP poate fi folosit i n reconstruciile pariale ale faringelui dup recidiva stenozei caustice (fr drenaj n Y).

Faringoplastia n cancer

Faringolaringectomia total asociat cu evidarea ganglionar (neck dissection) este considerat standardul de aur n tratamentul cancerului faringian. Cel mai mare neajuns al pacientului este pierderea respiraiei normale i a funciei 5 fonatorii. Conservarea total a laringelui sau a hemilaringelui sntos, n carcinomul sinusului piriform sau supraglotic (Ogura, Kirchner) este o problem foarte incitant. Indicaia unei astfel de intervenii poate fi adecvat numai n leziunile mici, bine delimitate, nconjurate de o mucoas nondisplazic. Carcinomul retrocricoidian este formal exclus pentru chirurgia conservatoare (Harrison). n aceste localizri, autorii menionai au propus laringectomia supraglotic (tip Alonso) i hemilaringectomia vertical (Delgado, Andr). n 1970 Arslan i Serafini au descris tehnica laringectomiei subtotale asociat cu tiroidohioepiglotopexie, iar mai recent Labayle (1971) a propus tehnica reconstructiv cu cricohioidopexie (CHP) sau cricohioidoepiglotopexie (CHEP). Aceasta a fost nceputul experienei franceze cu cricosurile, ambele tehnici excluznd traheostomia definitiv, att de invalidant pentru pacient. La nceputul lui 1980, Laccourreye a denumit aceste tehnici laringectomii supracricoidiene (citat din Lefebvre [2003]).

Cnd cancerul esofagian nu este prea avansat, chiar dac este situat la nivelul cervical sau la jonciunea cervicotoracic, laringele este adesea nerezecat pentru a conserva funcia fonetic. Totui, la unii pacieni la care laringele a fost conservat, nici deglutiia sau fonaia nu sunt posibile din cauza aspiraiei postoperatorii persistente. Limfadenectomia cervical i n special disecia ganglionilor recureniali poate duce frecvent la paralizia nervului recurent. Anastomoza n apropierea laringelui poate altera micrile laringelui, iar incompetena glotic i tulburarea ascensiunii laringelui pot duce la o aspiraie sever. n aceste condiii (1) miotomia cricofaringian, (2) miotomia infrahioidian, (3) hioidotiropexia (laryngeal pullup) sunt practicate pentru a preveni pneumonia de aspiraie i disfagia. n aceasta din urm, hioidul i tiroidul sunt fixate mpreun cu fire de nylon 10 (Surgilon), iar hioidul este suspendat la mandibul cu fire de oel. Se poate asocia i aritenopexia unilateral sau injecia intravocal cu silicon (Fujita i Hirano, 1991). n caz c refluxul traheal nu poate fi ndeprtat, unica opiune rmne laringectomia. n viitor se preconizeaz realizarea trasplantului laringian (Kluyskens). Utilizarea protezelor artificiale (Bhme) cu reconstrucia scheletului laringian din hidroxilapatit este nc o direcie promitoare. 6

Anatomia chirurgical

Faringele este un organ tubular musculomembranos, dispus vertical, situat ntre baza craniului i esofag. El constituie locul de ncruciare a tubului digestiv (cavitate oralesofag) cu calea respiratorie (cavitate nazallaringe). Aezare, limite Faringele este situat ntre planul vertebral cervical (situat posterior) i cavitatea nazal, oral i laringe (situate anterior), avnd urmtoarele limite: superior inseria pe partea bazilar a occipitalului (care prezint tuberculul faringian), pe faa inferioar a corpului sfenoidului i pe faa

inferioar a stncii temporalului, pe care se inser prin peretele su superior numit fornix faringian inseria sa pe exobaz se ntinde ntre spinele sfenoidului i rdcinile proceselor pterigoide inferior planul transversal care trece prin marginea inferioar a cartilajului cricoid corespunznd orificiului superior al esofagului (gura esofaguluiKillian) pe schelet aceast limit se afl la adult la nivelul vertebrei C5, la copil la nivelul vertebrei C4 iar la btrni la nivelul vertebrei C6 n deglutiie limita inferioar a faringelui se ridic cu circa o jumtate de vertebr. Funcii Poziia, structura i conexiunile sale confer faringelui urmtoarele roluri: n respiraie, aerul din cavitatea nazal trece prin faringe, ai crui perei rmn separai ntre ei printrun spaiu de 23 cm, n laringe spre trahee i plmni, iar n deglutiie bolurile alimentare trec din cavitatea oral n faringe, spre esofag i stomac trecerea curentului aerian i a bolurilor alimentare se face succesiv la trecerea prin faringe, aerul inspirat este nclzit (datorit vascularizaiei pereilor faringieni), umezit (datorit secreiei glandelor faringiene) i purificat (corpii strini sunt reinui i apoi eliminai prin micrile cililor) faringele intervine n fonaie (prin rolul de rezonator contribuie la formarea timbrului caracteristic vocii fiecrei persoane, fiind primul spaiu n care armonicele sunetului laringian sunt ntrite sau slbite formeaz un tub acustic mpreun cu laringele i traheea particip la formarea consoanelor) 7 prin formaiunile limfoide pe care le conine, particip la formarea inelului limfatic perifaringian Waldeyer, care are rol n aprarea organismului

contra microbilor ptruni pe cile respiratorie i digestiv componentele inelului limfatic perifaringian aparin sistemului reticuloendotelial, au rol limfoid i intervin n sinteza de fibrinogen i de enzime de tipul tripsinei la ptrunderea n faringe a unor corpi strini, solizi sau semisolizi (eventual cu gust neplcut) sau a lichidelor fierbini, se instaleaz spasmul muchilor faringieni, urmat de micri prin care se ncearc eliminarea lor faringele intervine ntro serie de reflexe, cum ar fi strnutul, tusea, sforitul, cscatul, voma etc ventilaia urechii medii. Din aceste motive, patologia sa se manifest prin tulburri de deglutiie, respiratorii, de fonaie i auditive. Deglutiia apare la reptile, la care calea respiratorie sa separat complet de calea digestiv, prin apariia palatului dur. La majoritatea mamiferelor, inclusiv la om, bolurile alimentare trebuie s parcurg rapid rspntia faringian, unde se ntlnesc cele dou ci. Tehnici chirurgicale ci de acces pe faringe Ci de acces pe cavum Calea transmaxilonazal (Faurel)const n rezecarea peretelui lateral al cavitii nazale, ptrunznduse n sinusul maxilar fie prin rinotomie paralateronazal, fie prin vestibulul oral. Calea transvelopalatin (NelatonSebileau) accesul se realizeaz prin secionarea palatului pe linia median sau prin tracionarea anterioar a vlului palatin cu dou sonde Nelaton introduse prin narine i scoase prin cavitatea oral. Calea transsinusal (Jacoud) se rezec peretele medial al sinusului n partea sa posterioar i marginea posterioar a septului. Calea subangulomandibular

(Sebileau) se utilizeaz n extirparea tumorilor parafaringiene. Linia de incizie se practic ntre vrful procesului mastoid i menton. n continuare se ridic tegumentul, muchiul platisma, se secioneaz trunchiul venos. Tirolinguofacial i se elibereaz muchiul digastric, care se tracioneaz n jos. Astfel se poate ptrunde n spaiul subparotidian anterior, nai

Anatomia chirurgical
Faringele este un organ tubular musculomembranos, dispus vertical, situat ntre baza craniului i esofag. El constituie locul de ncruciare a tubului digestiv (cavitate oralesofag) cu calea respiratorie (cavitate nazallaringe). Aezare, limite Faringele este situat ntre planul vertebral cervical (situat posterior) i cavitatea nazal, oral i laringe (situate anterior), avnd urmtoarele limite: superior inseria pe partea bazilar a occipitalului (care prezint tuberculul faringian), pe faa inferioar a corpului sfenoidului i pe faa inferioar a stncii temporalului, pe care se inser prin peretele su superior numit fornix faringian inseria sa pe exobaz se ntinde ntre spinele sfenoidului i rdcinile proceselor pterigoide inferior planul transversal care trece prin marginea inferioar a cartilajului cricoid corespunznd orificiului superior al esofagului (gura esofaguluiKillian) pe schelet aceast limit se afl la adult la nivelul vertebrei C5, la copil la nivelul vertebrei C4 iar la btrni la nivelul vertebrei C6 n deglutiie limita inferioar a faringelui se ridic cu circa o jumtate de vertebr. Funcii Poziia, structura i conexiunile sale confer faringelui urmtoarele roluri: n respiraie, aerul din cavitatea nazal trece prin faringe, ai crui perei rmn separai ntre ei printrun spaiu de 23 cm, n laringe spre trahee i plmni, iar n deglutiie bolurile alimentare trec din cavitatea oral n faringe,

spre esofag i stomac trecerea curentului aerian i a bolurilor alimentare se face succesiv la trecerea prin faringe, aerul inspirat este nclzit (datorit vascularizaiei pereilor faringieni), umezit (datorit secreiei glandelor faringiene) i purificat (corpii strini sunt reinui i apoi eliminai prin micrile cililor) faringele intervine n fonaie (prin rolul de rezonator contribuie la formarea timbrului caracteristic vocii fiecrei persoane, fiind primul spaiu n care armonicele sunetului laringian sunt ntrite sau slbite formeaz un tub acustic mpreun cu laringele i traheea particip la formarea consoanelor) 7 prin formaiunile limfoide pe care le conine, particip la formarea inelului limfatic perifaringian Waldeyer, care are rol n aprarea organismului contra microbilor ptruni pe cile respiratorie i digestiv componentele inelului limfatic perifaringian aparin sistemului reticuloendotelial, au rol limfoid i intervin n sinteza de fibrinogen i de enzime de tipul tripsinei la ptrunderea n faringe a unor corpi strini, solizi sau semisolizi (eventual cu gust neplcut) sau a lichidelor fierbini, se instaleaz spasmul muchilor faringieni, urmat de micri prin care se ncearc eliminarea lor faringele intervine ntro serie de reflexe, cum ar fi strnutul, tusea, sforitul, cscatul, voma etc ventilaia urechii medii. Din aceste motive, patologia sa se manifest prin tulburri de deglutiie, respiratorii, de fonaie i auditive. Deglutiia apare la reptile, la care calea respiratorie sa separat complet de calea digestiv, prin apariia palatului dur. La majoritatea mamiferelor, inclusiv la om,

bolurile alimentare trebuie s parcurg rapid rspntia faringian, unde se ntlnesc cele dou ci. Tehnici chirurgicale ci de acces pe faringe Ci de acces pe cavum Calea transmaxilonazal (Faurel)const n rezecarea peretelui lateral al cavitii nazale, ptrunznduse n sinusul maxilar fie prin rinotomie paralateronazal, fie prin vestibulul oral. Calea transvelopalatin (NelatonSebileau) accesul se realizeaz prin secionarea palatului pe linia median sau prin tracionarea anterioar a vlului palatin cu dou sonde Nelaton introduse prin narine i scoase prin cavitatea oral. Calea transsinusal (Jacoud) se rezec peretele medial al sinusului n partea sa posterioar i marginea posterioar a septului. Calea subangulomandibular (Sebileau) se utilizeaz n extirparea tumorilor parafaringiene. Linia de incizie se practic ntre vrful procesului mastoid i menton. n continuare se ridic tegumentul, muchiul platisma, se secioneaz trunchiul venos tirolinguofacial i se elibereaz muchiul digastric, care se tracioneaz n jos. Astfel se poate ptrunde n spaiul subparotidian anterior, naintea mnunchiului 8 stilian, dup degajarea prealabil a glandei submandibulare, cu sau fr rezecia mandibulei (tehnica Kronlein), sau n spaiul subparotidian posterior, tracionnd spre cranial mnunchiul vasculonervos i pntecul posterior al muchiului digastric. Accesul poate fi mai larg dac se rezec pntecul posterior al muchiului digastric i muchiul stilohioidian. Ci de acces pe orofaringe Acest segment al faringelui este accesibil prin cavitatea oral pentru realizarea

faringoscopiei directe, a amigdalectomiei sau pentru tratamentul chirurgical al insuficienei velare n despicturile palatine (144,145). Ci de acces pe hipofaringe Faringotomii anterioare: faringotomia subhioidian, faringotomia median,vertical, transhioidian (Wallas), faringotomia transversal, transhioidian (Rethi), Faringotomii laterale: faringotomia lateral nalt, faringotomia lateral joas (retrohioidianQuenuSebileau).