ISTORIC

Ocluzia intestinala este un sindrom abdominal acut, plurietiologic si pluripatogenic, caracterizat prin intreruperea tranzitului pentru fecale si gaze.5 A fost descrisa si tratata inca de Hipocrate. Praxagorax a fost primul care a realizat o interventie chirurgicala pentru ocluzie intestinala (350 I.C) el creind o fistula entero-cutanata pentru a trata ocluzia intestinala. Totusi, pentru multa vreme tratamentul a ramas nechirurgical, bazat pe reducerea herniilor, opiu pentru durere, administrare orala de mercur sau plumb in incercarea de a forta reluarea tranzitului intestinal, lavaj gastric.5 Incepand cu secolul al nouasprezecelea, chirurgia a inceput sa fie folosita din ce in ce mai des in tratarea ocluziei intestinale. In 1912 Hartwell si Houget au remarcat ca administrarea parenterala de solutii saline prelungea viata cainilor cu ocluzie intestinala experimentala, ceea ce a devenit de atunci un principiu fundamental in tratamentul ocluziilor. In decada a doua a secolului 20 s-au dezvoltat tehnicile radiologice de diagnostic al ocluziei intestinale. Incepand cu 1930 a inceput sa fie folosita pe scara larga aspiratia nazogastrica, iar in anii 1940-1950 s-au adaugat si antibioticele. Incidena ocluziilor intestinale variaz de la 3% la tineri, pn la 21% la vrstnic. Alte studii gsesc o inciden de 11% pentru ocluziile intestinale la persoane peste 65 ani. Herniile i eventraiile strangulate sunt gsite la vrstnic cu o inciden de 4,8%. Studii care compar incidena la tineri i vrstnici descoper o diferen net <0,1% respectiv 3,1%. Intervenia chirurgical pentru cura herniei, nu mai este o operaie minor la vrstnicii cu hernii strangulate. O dovedete rata mare a mortalitii de pn la 13-30% . Volvulusul intestinal este ntlnit n populaia general ntr-o proporie de 3-5% din ocluziile intestinale. n S.U.A. este a treia cauz de ocluzie intestinal la populaia vrstnic dup neoplasm i boal diverticular. La vrstnic, volvulusul de sigmoid are frecvena cea mai mare 65-80%, urmat de volvulusul de cec n 15-20% din cazuri, iar cel de transvers i flexur splenic este mai rar 2-5% din cazuri. Prezena gangrenei antreneaz o cretere a mortalitii. Dac mortalitatea este de 35% pentru un sigmoid viabil, ea ajunge la 53% n cazul gangrenei. Volvulusul de cec, se asociaz cu o mortalitatea este de 15% pentru cec viabil i ajunge la 41% pentru formele cu gangren. Diverticulita este o alt cauz de obstrucie la grupele vrstnice, cauznd aproximativ 20% din ocluziile intestinului gros.

n populaia general se estimeaz o frecven a malignitii abdominale de pn la 3%. Sub 50 de ani se constat o rat de 1,1%, iar peste 65 ani de 13,2%. Incidena cancerelor se dubleaz cu fiecare decad de vrst, atingnd un vrf la 75-80 ani. Aproape 20% dintre pacienii cu neoplasm colo-rectal prezint simptome obstructive, i jumtate din acetia presupun decompresiune operatorie de urgen. Deceniul de vrst cel mai frecvent afectat de cancerul de colon este de 60-90 ani. n general, incidena bolii crete cu naintarea n vrst. Aproximativ 50% din cancerul de colon se localizeaz pe sigmoid, 25% pe colonul drept i 25% pe colonul transvers, flexura splenic, colon descendent i flexura hepatic. n ultima vreme, studiile clinice remarc o deplasare spre dreapta a frecvenei bolii canceroase. Studii din literatur arat c, aderenele i herniile sunt cele mai frecvente cauze ale ocluziei intestinului subire n timp ce intestinul gros recunoate drept cauze malignitatea, boala diverticular i volvulusul. Aceste studii asupra ocluziilor intestinale la vrstnici au gsit o frecven de 8% pentru ambele localizri. Alte studii demonstreaz c aderenele sunt cele mai frecvente cauze de ocluzie intestinal pentru toate grupele de vrst. Hernia strangulat este cea de a doua cauz n populaia tnr, n timp ce neoplasmul este pentru populaia vrstnic. Diverticulita este o alt cauz de obstrucie la grupele vrstnice, cauznd aproximativ 20% din ocluziile intestinului gros, 10% fiind produse de volvulus.

1. ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

A. Anatomia aparatului digestiv

a. Cile digestive superioare: cavitatea bucal faringele esofagul

b. Organele digestive abdominale: stomacul intestinul subire intestinul gros

c. Organele digestive abdominale: ficatul ci biliare pancreas

1. Cavitatea bucal: - este primul segment al tubului digestiv care comunic cu exteriorul prin orficiul bucal i cu faringele prin istmul bucofariangian. Este mprit de arcadele dentare n dou pri:1 anterior se gsete vestibulul bucal posterior cavitatea bucal propriu-zis

Ghid de nursing autor LUCREIA TITIRIC, pag. 13-30, 374-400

Fig. 1 Cavitate bucal

Pereii cavitii bucale

a. Peretele anterior reprezentat de cele dou buze, marginile lor se unesc deoparte i de cealalt formnd comisura bucal; b. Peretele posterior, este incomplet i corespunde istmului buco-faringian; c. Doi perei laterali, adic cei doi obraji. n peretele bucal, n dreptul celui de-al doilea molar superior se afl orificiul de deschidere al canalului de excreie al glandei parotide numit canalul lui Stenan; d. Peretele superior este reprezentat de bolta palatin care desparte cavitatea bucal de fosele nazale i are dou poriuni:2 Palatul dur de consisten tare situat anterior; Palatul moale unit i vlul palatin care are o formainune musculo-

membranoas mobil care prelungete posterior palatul dur. Marginea sa superioar prezint urmtoarele formaiuni:
2

Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali

 lueta sau omuleul; loja amigdalian; arc palatin posterior i anterior; amigdal. e. Peretele inferior numit planeul cavitii bucale - pe acest perete se gsete limba i glanda sublingal. Limba este un organ musculo-epitelial i membranos situat n cavitatea bucal propriu-zis i prins de planeul bucal, ea constituie suportul segmentului periferic al analizatorului gustativ i are de asemenea rol n masticaie, n procesul vorbirii i formarea salivei.

Poriunile limbii rdcina limbii; corpul limbii poiunea orientat liber; vrful limbii. Dinii sunt organe dure, de culoare alb, fixai n alveleolele de pe osul maxilar i de pe mandibul, cu rol n masticaie i fonaie.

Configuraia extern coroana: - formeaz partea vizibil care depete marginea alveolar; colul(gtul):- este partea dintelui pe care se face inseria mucoase gingivale; rdcina:- este partea ascuns n alveol, de form conic, care se termin cu un vrf sau apex ce prezint un orificiu prin care ptrund i ies din dini vase i nervi.3 Formula dentar: - dentiia temporar se compune din 20 de dinii:

Medicina intern pentru cadre medicale autor CORNELIA BORUNDEL, pag.539-549

 10 superiori; 10 inferiori. Dentiia permanent se compun din 32 de dini: 16 superiori; 16 inferiori.

Acetia sunt: incisivi:8 canini: 4 premolari: 8 molari: 12 Formula dentar reprezint modalitatea de exprimare a dentiiei unei jumti de maxilar i a unei jumti de mandibul. 2. Faringele: - este un conduct musculo-fibros care se ntinde de la baza craniului pn la orificiul superior al esofagului cu care se continu. La nivelul faringelui calea respiratorie se intersecteaz cu calea digestiv. 1.Localizare: posterior de cavitatea bucal i de cavitatea nazal; 2.Limite. Limita superioar: baza craniului; limita inferioar- la nivelul marginii inferioare a corpului vertebrei C6 se continu cu esofagul; 3.Endofaringele (cavumul faringian) se mparte n 3 poriuni: a. nazofaringele se ntinde ntre baza craniului i marginea liber a vlului palatin; comunic anterior prin choane cu cavitatea nazal; prezint urmtoarele elemente:4 peretele superior (bolta faringelui). Mucoasa sa conine tonsila faringian; superior de ea peretele lateral prezint: ostiul faringian al tubei auditive (stabilete comunicarea ntre se afl uneori o depresiune numit bursa faringian. tuba auditiv i nazofaringe); torusul tubar este o proemine situat superior de ostiul tubar;
4

Compendiu de anatomie i fiziologie autor GHEORGHE MOGO, ALEXANDRU IANCULESCU

torusul levatorului este determinat de muchiul ridictor al vlului palatin; plica salpingopalatin este situat anterior de ostiul tubar; plica salpingo-faringian este situat posterior de ostiul tubar; recesul faringian (fosa lui Rosenmller) este o depresiune situat posterior de plica salpingo- faringian); tonsila tubar este o aglomerare limfoid dispus n mucoasa din jurul ostiului faringian al tubei auditive; b. orofaringele se ntinde ntre palatul moale i un plan orizontal care trece prin osul hioid. Comunic prin peretele anterior cu cavitatea bucal prin istmul buco-faringian (istmus faucium). Aceast apertur este delimitat superior de marginea vlului palatin, lateral de arcurile palatoglos i palatofaringian i inferior de rdcina limbii. Arcul palatoglos este o plic ridicat de muchiul palatoglos; el coboar de la valul palatin la rdcina limbii. Arcul palatofaringian este ridicat de muchiul palatofaringian i coboar lateral i posterior n pereii faringelui. ntre cele dou arcuri i rdcina limbii se delimiteaz un spaiu triunghiular numit fosa tonsilar (loja amigdalian). Aceasta conine tonsila palatin, o mas ovalar de esut limfoid. n fosa tonsilar, superior de tonsil se afl fosa supratonsilar acoperit uneori de o plic mucoas numit plica semilunar. Plica triunghiular este situat anterior de tonsil i este separat de aceasta printr-un spaiu numit sinus tonsilar. Faa lateral a tonsilei palatine este tapetat de o capsul fibroas i vine n raport cu muchiul constrictor superior al faringelui. Prin intermediul acestuia tonsila vine n raport cu elementele spaiului paraamigdalian: muchiul stiloglos, nervul glosofaringian (IX), artera palatin ascendent, ramurile faringiene ale arterei faringiene ascendente. Uneori artera carotid extern face o curb cu concavitatea situat medial la 1-1.5cm lateral i posterior de polul inferior al tonsilei palatine.5 Artera carotid intern se afl al 2-2.5cm de tonsil. Faa medial a tonsilei palatine prezint 12-14 orificii ale criptelor tonsilare (recesuri tonsilare). Tonsilele palatine sunt vascularizate de urmtoarele ramuri: ramuri tonsilare din artera facial, ramurile dorsale ale limbii din artera lingual, artera palatin ascendent, artera palatin descendent i de ramurile faringiene ale arterei faringiene ascendente. Venele dreneaz n plexul tonsilar. Tonsila este inervat de plexul tonsilar Andersch format prin anastomoza dintre nervii palatini mici i ramurile tonsilare ale nervului glososfaringian (IX). c. laringofaringele este limitat superior de un plan orizontal care trece prin cartilajul hioid i inferior un plan care trece prin marginea inferioar a cartilajului cricoid. Pe linia median se observ additusul laringian mrginit anterior de epiglot i lateral de plicile
5

Medicin intern autor DAN GEORGESCU

ariepiglotice. Lateral de fiecare plic ariepiglotic se afl sinusul piriform.

Nazofaringele (peretele lateral) 1. palatul dur; 2. cornetul nazal mijlociu; 3. cornetul nazal inferior; 4. tonsila tubar; 5. torusul tubar; 6. plica salpingo-palatin; 7. ostiul faringian al tubei auditive; 8. plica salpingofaringian; 9. vlul palatin; 10. nazofaringele; 11. recesul faringian;

Orofaringele (peretele lateral) 1. palatul dur; 2.vlul palatin; 3. orofaringele; 4. arcul palatoglos;5. fosa tonsilar;6. arcul palatofaringian; 7. valecul; 8. epiglota; 9. nazofaringele

Nazofaringele

orofaringele (peretele lateral)

1. cavitatea nazal; 2. nazofaringe; 3.orofaringe; 4. cavitate bucal; 5. torusul tubar; 6. torusul levatorului tubei; 7. plica salpingo-palatin; 8. palatul dur; 9. plica pterigomandibular; 10. arcul palatoglos; 11. plica triunghiular; 12. limba; 13. tonsila faringian; 14. recesul faringian; 15. ostiul faringian al tubei auditive; 16. plica salpingo- faringian; 17. palatul moale; 18. fosa supratonsilar i plica semilunar; 19. tonsila palatin; 20. arcul palatoglos; 21. valecul; 22. epiglot;

Structura faringelui 1.Mucoasa faringelui a.mucoasa nazofaringelui este o mucoas format dintr-un epiteliu cilindric pseudostratificat; aceast mucoas se continu cu cea a cavitii nazale, tubei auditive i cu cea sinusurilor paranazale.

b.mucoasa orofaringelui i a laringofaringelui este format dintr-un epiteliu stratificat scuamos. 2.Fascia faringobazilar este stratul situat profund de mucoasa faringelui. Ea se ataeaz superior pe tuberculul faringian de la nivelul prii bazilare a occipitalului, pe faa inferioar a stncii temporalului i pe spina sfenoidului. Acest jgheab fibros se condenseaz pe linia median i formeaz rafeul median pe care se inser muchii faringelui.

3.Stratul muscular-muchii faringelui: a. muchiul constrictor superior al faringelui origine: partea pterigofaringian- marginea posterioar a lamei mediale a partea bucofaringian- pe rafeul pterigomandibular; partea glosofaringian- la nivelul rdcinii limbii; partea milofaringian- pe extremitatea posterioar a liniei milohioidiene.6 inserie. Fibrele inferioare i mijlocii au un traiect posterior i se inser pe rafeul fibros median. Fibrele superioare trec inferior de muchiul ridictor al vlului palatin i de tuba auditiv i se ataeaz pe spina sfenoidului i pe tuberculul faringian al prii bazilare a osului occipital. Spaiul dintre exobaz i marginea superioar a muchiului constrictor superior al faringelui se numete sinusul Morgagni. b. muchiul constrictor mijlociu al faringelui origine: partea condrofaringian- pe cornul mic al osului hioid i pe ligamentul stilofaringian; partea ceratofaringian- pe cornul mare al osului hioid; inserie: fibrele au un traiect spre posterior acoperind partea inferioar a muchiului constrictor superior al faringelui i se inser pe rafeul fibros median. c. muchiul constrictor inferior al faringelui
6

procesului pterigoidian i crligul pterigoidian;

Ranga, V., Abagiu, N., Panaitescu, V., Papahagi, P., Ispas, Al., Anatomia Omului. Capul si gatul. Bucuresti, Editura Cerna.

 origine: partea tirofaringian- pe linia oblic, marginea posterioar i cornul inferior al cartilajului cricoid; partea cricofaringian- pe cartilaju cricoid. inserie: rafeul fibros median; fibrele superioare acoper muchiul constrictor mijlociu al faringelui; fibrele inferioare se ntrees cu fibrele circulare ale esofagului; d.muchiul stilofaringian- origine: faa medial a bazei procesului stiloid; insertia: dup ce trece printre muchii constrictori superior i mijlociu ai faringelui fibrele muchiului stilofaringian se pierd n mucoasa faringelui, n muchii constrictori superior i mijlociu i n muchiul palatofaringian. e.muchiul salpingofaringian- origine: partea inferioar a tubei auditive; inserie: se pierde n muchiul palatofaringian; f.muchiul palatofaringian- origine:aponevroza faringian, tuba auditiv i procesul pterigoidian; inserie: fasciculul tiroidian se inser pe marginea posterioar a lamei cartilajului tiroid; fasciculul faringian se inser la nivelul faringelui; 4.Fascia buco-faringian este adventicea faringelui care nvelete muchii constrictori ai faringelui; se prelungete anterior cu fascia muchiului buccinator.

Faringele (vedere posterioar) 1. craniul; 2. spina sfenoidului; 3. fascia faringobazilar; 4. Muchiul constrictor superior al faringelui; 5. muchiul constrictor mijlociu al faringelui; 6. cornul mare al osului hioid; 7. membrana tirohioidian; 8,15. cartilajul tiroid; 9. muchiul constrictor inferior al faringelui; 10. esofagul; 11. cartilajul cricoid; 12. muchiul cricoaritenoid; 13. cartilajul aritenoid; 14. muchii aritenoizi; 15. cartilajul tiroid; 16. additusul laringian; 17. cavitatea bucal; 18. uvula; 19. vlul palatin; 20. muchiul ridictor al vlului palatin; 21. muchiul palatofaringian; 22. tuba auditiv; 23. choane;

Cavumul faringian-vedere posterioar 1. osul occipital ; 2. choane ; 3. torusul tubei auditive ; 5. plica salpingo-palatin ; septul nazal ; 7. tonsila palatin ; 8. proeminena cornului mare al osului hioid; proeminena cornului superior al cartilajului tiroid; 6. 9.

10. additusul laringian ; 11. reces piriform

; 12. tuberculul cuneiform; 13. tuberculul corniculat; 14. plica nervului laringeu ; 15. limba ; 16. uvula ; 17. vlul palatin ; 18. cornetul nazal inferior ; 19. cornetul nazal mijlociu ;

Raporturile faringelui
1. Baza faringelui: partea bazilar a occipitalului; faa inferioar a stncii temporalului; 2. Faa posterioar: vertebrele cervicale C1-C5; muchii prevertebrali i fascia prevertebral; spaiul retrofaringian (conine limfonodulii retrofaringieni); 3. Faa lateral: a. poriunea cefalic vine n raport cu spaiul latero-faringian; acesta este mprit de diafragma stilian n spaiul retrostilian (care conine artera carotid intern, vena jugular intern, nervii gloasofaringian (IX), vag (X), accesor (XI), hipoglos (XII), ganglionul cervical superior) i spaiul prestilian. Acesta este divizat n dou regiuni: loja parotidian i spaiul paraamigdalian. Loja parotidian conine glanda parotid strbtut de elemente vasculo- nervoase dispuse n trei planuri: lateral- nervos (nervul facial VII), mijlociu- venos (venele jugular extern i retromandibular) i medial- arterial (artera carotid extern). Spaiul paraamigdalian (pterigofaringian) se afl ntre faringe i muchiul pterigoidian medial; acest spaiu conine artera palatin ascendent, nervul glosofaringian (IX) i muchiul stiloglos; b. poriunea cervical are raporturi laterale cu mnunchiul vasculo-nervos al gtului (format din artera carotid intern/comun, nervul vag (X) i vena jugular intern), artera carotid extern, lobul glandei tiroide i nervul hipoglos (XII);

Vascularizaia faringelui
1.Vascularizaia arterial a faringelui provine din urmtoarele surse arteriale: a. artera faringian ascendent

b. artera palatin ascendent c. artera tiroidiana superioar d. artera tiroidian inferioar 2.Venele faringelui dreneaz n vena jugular intern. 3.Limfaticele laringelui colecteaz limfa n urmtoarele staii ganglionare:7 a.limfonodulii retrofaringieni b.limfonodulii cervicali profunzi

Inervaia faringelui
1.Ramurile faringiene ale nervului glosofaringian (IX) se desprind dintr-un trunchi comun care se afl superficial de muchiul constrictor al faringelui. Ele se anastomozeaz cu ramurile faringiene de la nivelul nervului vag (X) i cu cele ale ganglionului cervical superior formnd plexul faringian. Filetele de la nivelul nervului glosofaringian (IX) perforeaz muchiul constrictor superior al faringelui, posterior de muchiul stilofaringian. Aceste ramuri inerveaz senzitiv mucoasa orofaringelui i nazofaringelui. 2. Ramura faringian a nervului vag (X) conine fibre viscero-eferente speciale (VES) (cu origine n nucleul ambiguu). Ramura faringian are traiect spre anterior, apoi spre lateral de marginea superioar a muchiului constrictor mijlociu al faringelui. Se mparte ntr-o ramur superioar i una inferioar. Ramura superioar se anastomozeaz cu ramura faringian a nervului glosofaringian (IX) i cu ramurile faringiene ale ganglionului cervical superior i formeaz partea superioar a plexului faringian. Ramura inferioar se anastomozeaz cu ramuri ale ganglionului cervical superior i ale ramurii externe ale nervului laringeu superior participnd la formarea prii inferioare a plexului faringian. Acesta este situat n raport cu muchii constrictori mijlociu i inferior ai faringelui. Plexul faringian va inerva toi muchii faringelui i ai palatului moale cu exceptia muchiului tensor al valului palatin (inervat de nervul V). De la nivelul ramurii faringiene se poate desprinde ramura lingual a vagului care ptrunde n nervul XII. 3. Ramurile laringo-faringiene ale ganglionului cervical superior particip la formarea plexului faringian (mpreun cu ramuri din nervii glosofaringian (IX) i vag (X).

LARINGELE
7

Oxford Dictionar de Medicina, Editia a 6-a, Editura BIC ALL, 2005

Localizare. Laringele este situat n regiunea infrahioidian, anterior de faringe. Configuraie extern Laringele are forma unei piramide cu baza faringele. Additusul laringian este delimitat astfel:8 a. anterior: epiglota, plicile glosoepiglotice i valeculele; b. posterior: corniculate) i tuberculii corniculai (proeminene determinate de cartilajele incizura interaritenoidian; situat superior : 1.Baza prezint additusul laringian, un orificiu prin care cavitatea laringelui comunic cu

c.lateral: plicile ariepiglotice (fiecare plic conine un cartilaj cuneiform, ligamentul ariepiglotic i muchiul ariepiglotic; 2. Feele antero-laterale sunt formate din: membrana tiro- hioidian, lama cartilajului tiroid, arcul cartilajului cricoid i ligamentele cricotiroidian i cricotraheal; marginea anterioar a laringelui prezint n partea superioar proeminena laringian (mrul lui Adam). 3. Faa posterioar este format de cartilajele corniculate, cartilajele aritenoide, lama cartilajului cricoid i ligamentul cricotraheal. 4. Vrful este cricoid. Raporturi 1. Antero-lateral: lobul glandei tiroide, muchii sternohioidian, sternotiroidian, tirohioidian, pntecele superior al muchiului omohioidian, fascia pretraheal, fascia cervical superficial, muchiul platysma; 2. Posterior. Faa posterioar a laringelui este separat de faringe prin recesul piriform sau anul laringo-faringian. Mucoasa acestuia prezint n partea superioar plica ridicat de nervul laringeu superior (ramura intern). 3. Lateral: mnunchiul vasculo-nervos al gtului; reprezentat de planul care trece prin marginea inferioar a cartilajului

Ghid de nursing autor LUCREIA TITIRIC, pag. 13-30, 374-400

Laringele (vedere anterioar) 1. epiglota; 2. cornul mare al hioidului; 3. membrana tirohioidian; 4. cornul superior al cartilajului tiroid; 5.cartilajul tiroid; 6. cornul inferior al cartilajului tiroid; 7. membrana cricotiroidian; 8. ligamentul cricotraheal; 9. traheea; 10. cartilajul cricoid; 11. corpul osului hioid; 12. cornul mic al hioidului;

Laringele (vedere anterioar) 1. lama cartilajului tiroid; 2. incizura tiroidian superioa- r; hioid; 5. arcul membrana crico3. membrana tirohioidian; 4.osul cartilajului cricoid; 6. tiroidian;

Laringele (vedere posterioar) 1. epiglota; 2. vestibulul laringian; 3. plica ariepiglotic; 4. recesul piriform; 5. plica nervului laringeu; 6. tuberculul cartilajului corniculat; 7. plica gloso-epiglotic lateral; 8. esofagul;

Configuraia intern a laringelui

Cavitatea laringelui sau cavumul laringian are forma ngustat unei clepsidre. vestibulare. Poriunea Cavitatea a acesteia este determinat de plicile vocale i plicile

laringelui este mprit dinspre superior spre inferior n trei poriuni: vestibulul laringian, glota i cavitatea infraglotic. 1. Vestibulul laringian reprezint etajul superior al laringelui; el comunic superior prin additusul laringian cu laringofaringele. 2. Glota este un ansamblu de structuri cu rol n fonaie i respiraie. Este format din: a. plicile vocale dreapt i stng se ataeaz fiecare pe procesul vocal al cartilajului aritenoid i pe unghiul dintre lamele cartilajului tiroid; fiecare coard vocal este format din ligamentul vocal i muchiul vocal. ntre cele dou corzi vocale se afl fanta glotic. Acest spaiu are o zon intermembranoas (situat anterior) i o parte intercartilaginoas (situat posterior ntre cartilajele aritenoide); b. plicile vestibulare sunt dou plici situate superior de plicile vocale i paralele cu acestea; ele sunt ridicate de ligamentele vestibulare; ntre cele dou plici vestibulare se afl un spaiu numit fanta vestibular; c. ventriculii laringelui sunt diverticuli care se deschid n spaiul dintre plica vocal i plica vestibular; fiecare prezint o prelungire ascendent numit i sacculus laringian; 3. Cavitatea infraglotic este etajul inferior al laringelui; cavitatea infraglotic comunic

inferior cu traheea.

Laringele (seciune frontal) 1. cornul mare al osului hioid; 2. cartilajul epiglotic; 3. membrana tirohioidian; 4. cartilajul tiroid; 5. Muchiul tiroaritenoidian; 6. muchiul vocal i plica vocal; 7. cartilajul cricoid; 8. primul cartilaj traheal; 9. cavitatea infraglotic; 10. ventricul i sacculus laringian; 11. plic vestibular; 12. vestibulul laringian; 13. epiglota;

Laringele (seciune sagital) 1. epiglota; 2. lama cartilajului cricoid; 3. vestibulul laringian ; 4. plica vestibular ; 5. cavitatea infraglotic ; 6. plica vocal ; 7. fanta vestibular; 8. laringofaringele; 9. cartilajul corniculat; 10. cartilajul tiroid; 11. Arcul cartilajului cricoid

Cartilajele laringelui
Scheletul cartilaginos este format din cartilaje nepereche i cartilaje pereche:9 1.Cartilajele nepereche a.cartilajul tiroid-este format din dou lame care sunt sudate n partea anterioar, avnd astfel forma unei cri deschise spre posterior. Faa anterioar a fiecrei lame prezint linia oblic pe care se ataeaz muchii sternotiroidian, tirohioidian i constrictor inferior al faringelui (partea tiro-faringian). Superior i inferior de linia oblic se afl tuberculul superior i respectiv tuberculul inferior. Marginea posterioar a fiecrei lame se contin superior cu cornul superior i inferior cu cornul inferior. Pe marginea superioar se afl incizura tiroidian superior i pe cea inferioar incizura tiroidian inferioar. b. cartilajul cricoid are form de inel cu pecete. Partea anterioar formeaz arcul cartilajului cricoid i cea posterioar lama cartilajului cricoid. c. cartilajul epiglotic prezint o fa posterioar i o fa anterioar pe care se afl tuberculul epiglotei. Inferior, epiglota se continu inferior cu peiolul epiglotei prin care se ataeaz de cartilajul tiroid; 2. Cartilajele pereche a. cartilajele aritenoide au forma unei piramide tiunghiular; baza cartilajului se articuleaz cu cartilajul cricoid i prezint dou procese: procesul vocal i procesul muscular; faa medial este separat de cea din partea opus de fanta glotic); faa antero- lateral prezint foseta triunghiular, creasta arcuat i foseta emisferic; faa posterior servete pentru inseria muchilor aritenoidieni; vrful se articuleaz cu cartilajul corniculat; b. cartilajele corniculate-sunt situate n vrful cartilajelor aritenoide; c. cartilajele cuneiforme-se afl n grosimea plicilor ariepiglotice; d.cartilajele sesamoide (sunt cartilaje sesamoide inconstante);
9

Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali

Cartilajele laringelui 1. lama cartilajului tiroid; 2. cornul superior al cartilajului tiroid; 3. cornul inferior al cartilajului tiroid; 4. Linia oblic a cartilajului tiroid; 5. incizura tiroidian superioar; 6. lama cartilajului cricoid; 7. arcul cartilajului cricoid; 8. fa articular cu cornul inferior al cartilajului tiroid; 9. faa posterioar corniculate; cricoaritenoidian a 11. cartilajului aritenoid; 10. cartilajele vrful cartilajului aritenoid; 12. procesul muscular; posterior; 14. inseria muchiului

vocal; 13. procesul

Cartilajele tiroid i cricoid (vedere lateral) 1. lama lateral a cartilajului tiroid; 2. linia oblic a cartilajului tiroid; 3. cornul superior al cartilajului tiroid; 4. proeminena laringian; 5. cornul inferior al cartilajului tiroid; 6. arcul cartilajului cricoid;

Muchii intrinseci ai laringelui

1. Muchii adductori ai plicilor vocale (constrictori ai fantei glotice) a. muchiul cricoaritenoidian lateral (originea- marginea superioar a lamei cricoid; inseria- procesul muscular al cartilajului aritenoid); b. muchiul aritenoidian transvers (originea- faa posterioar a cartilajului aritenoid; inseria- faa posterioar a cartilajului aritenoid de partea opus); c. muchiul aritenoidian oblic (originea- procesul muscular al cartilajului aritenoid; inseriafaa posterioar a cartilajului aritenoid de partea opus); d. muchiul tiroaritenoidian (originea- unghiul cartilajului tiroid; inseria- procesul muscular al cartilajului aritenoid); e. muchiul tiroepiglotic (originea- unghiul cartilajului tiroid; inseria- marginea epiglotei); f. muchiul ariepiglotic este localizat n plica ariepiglotic. 2.Muchii abductori ai plicilor vocale (dilatatori ai ai fantei glotice) - muchiul cricoritenoidian posterior (origine- lama posterioar a lamei cartilajului cricoid; inserie- procesul muscular al cartilajului aritenoid) 3. Muchii tensori ai plicilor vocale a. muchiul vocal (este situat n plica vocal; inseria anterioar- unghiul cartilajului tiroid; inseria posterioar- procesul vocal i foseta emisferic a cartilajului aritenoid); b. muchiul cricotiroidian (origine- faa lateral a arcului cartilajului cricoid; inseriamarginea inferioar a cartilajului tiroid) cartilajului

Ligamentele laringelui
1. Membrana tirohioidian (originemarginea superioar a cartilajului tiroid; inserie- osul hioid; membrana prezint dou condensri verticale: ligamentul tirohioidian median i ligamentele tirohioidiene);10 2. Ligamentul cricotraheal (este situat ntre cartilajul cricoid i primul inel traheal); 3. Ligamentul tiroepiglotic (situat ntre unghiul cartilajului tiroid i peiolul epiglotei); 4. Ligamentul hioepiglotic 5. Ligamentul cricofaringian 6.Ligamentele vestibulare (n marginea medial a plicilor vestibulare); 7. Ligamentele vocale (n marginea medial a plicilor vocale);

Arterele laringelui
1.Artera laringian superioar (vezi artera tiroidian superioar-ramur a arterei carotide externe); 2.Artera laringian tireocervical); Nervii laringelui (vezi nervul vag) 1.Nervul laringeu superior 2.Nervul larigeu inferior 3. Esofagul: - este un organ tbular care se ntinde de la faringe la stomac avnd o lungime de aproximativ 25 cm. Prezint trei poriuni: cervical; toracic; abdominal. Esofagul: este un organ tubular , de forma cilindrica; situat median, in regiunea gatului, toracelui si abdomenului, flancat de cei doi plamani, inapoia traheii si inapoia inimii, si in anterior de coloanei vertebrale;
10

inferioar

(vezi artera tiroidian inferioar-ramur a trunchiului

Medicina intern pentru cadre medicale autor CORNELIA BORUNDEL, pag.539-549

 conduct muscular, ce face legatura intre faringe si stomac ;11 adaptat functiei de transport a alimentelor (din cavitatea bucala spre stomac); reprezinta prima parte a canalului alimentar ; are o directie aproape verticala intre faringe si stomac ; are o lungime ce variaza intre 25 si 30 cm, in functie de tipul constitutional (dimensiunile trunchiului); limita superioara a esofagului corespunde unui plan ce trece prin marginea inferioara a cartilajului cricoid, si proiectat pe schelet la nivelul vertebrei C6; limita inferioara corespunde orificiului cardia, prin care esofagul se deschide in stomac; - de la arcadele dentare, pana la limita superioara a esofagului sunt 15 -16 cm; de la arcadele dentare, pana la nivelul cardiei sunt cca. 40 cm;

11

Compendiu de anatomie i fiziologie autor GHEORGHE MOGO, ALEXANDRU IANCULESCU

 In raport cu regiunile pe care le strabate pentru a ajunge la stomac, esofagului i se descriu 3 parti: Esofagul Cervical Esofagul Toracic

 Esofagul Abdominal

In stare de vacuitate (golire), esofagul cervical este turtit antero-posterior (din fata in spate), lumenul sau avand pe sectiune forma unei deschizaturi transversale, (deoarece presiunea atmosferica apasa asupra partilor moi ale gatului);

- esofagul toracic, din contra, prezinta la omul viu lumenul intredeschis din cauza aspiratiei toracice, prin presiunea negativa din cavitatile pleurale, ce tractioneaza peretii esofagului, deschizand lumenul.

- esofagul nu prezinta acelasi calibru pe toata lungimea sa, astfel, sunt descrise trei stramtori esofagiene: - superioara cricoidiana in dreptul cartilajului cricoid; - mijlocie bronhoaortica la locul unde esofagul este incrucisat de bronhia stanga si de arcul

aortic; - inferioara diafragmatica la trecerea prin hiatusul esofagian al diafragmei

4. Stomacul: - este un organ cavitar (este segmentl cel mai dilatat al tubului digestiv) situat n etajul superior al cavitii abdominale n loja gastric delimitat de diafragm, ficat, mezocolon transvers i peretele abdominal.

Configuraia extern a stomacului Forma stomacului poate fi asemnat cu litera J cnd este gol sau cu un cimpoi cnd este plin. Stomacul prezint dou poriuni: una vertical format din fundul stomacului numit i formix i corpul stomacului; una orizontal format din antru-piloric i pilorul sau canalul piloric. Pe lng aceste poriuni stomacul mai are i dou fee: mica curbur sau marginea dreapt care este concav; marea curbur sau marginea stng care este convex; Marea curbur pornete de la cardia i formeaz mpreun cu esofagul incizura cardiac, nconjoar fundul stomacului i apoi prezint o poriune vertical care se continu cu o poriune orizontal.12

Structura stomacului 1. Mucoasa gastric: - nvelete suprafaa intern, ea este strbtut de numeroase orificii ce reprezint deschiderea unei nfundturi sau invaginaii n fundul crora se gsesc glandele gastrice.

12

Medicin intern autor DAN GEORGESCU

Fig.2. Structura stomacului

Glandele gastrice a. glandele cardiace: - au o secreie seroas; b. glandele fundice: - sunt alctuite din celule: principale: - care secer pepsinogenul; parietale: - care secret HCI; auxiliare sau accesorii: - care secret mucus i enzime cu aciune asupra dipeptidelor. c. glandele pilorice: - sunt situate n regiunea antral i piloric i pe mica curbur. Ele secret mucus diferit de cel secretat de celulele gastrice. 2. Musculatura gastric: - este format din fibre musculare netede dispuse n trei straturi:13 unul extern format din fibre longitudinale; unul mijlociu format din fibre circulare; unul intern format din fibre oblice care se gsete numai n poriunea vertical
13

Ranga, V., Abagiu, N., Panaitescu, V., Papahagi, P., Ispas, Al., Anatomia Omului. Capul si gatul. Bucuresti, Editura Cerna.

a stomacului. Tunica seroas:- este reprezentat de peritoneul care acoper stomacul i trece apoi pe organele vecine formnd ligamente sau mezooni epiploane sau omenturi. Acestea sunt: marele epiplon: - numit i omentul mare sau ligamentul gastro-colic. Acesta acoper ca un an toat masa intestinal. micul epiplon sau omentul mic numit i ligamentul gastro-hepatic.

5. Intestinul subire: - are urmtoarele componente:

duodenul; ileonul; jejunul.

Fig.3 Intestinul subire

Duodenul este partea iniial a intestinului subire i are o lungime de aproximativ 30 cm. Cea mai mare parte a sa este situat napoia peritoneului pariental fixat de peretele posterior al abdomenului la nivelul L1-L2. Are forma unei potcoave n scobitura creia se afl capul pancreasului. Poriunile duodenului: bulbul duodenal:- este poriunea mobil a duodenului n raport cu ficatul;

 poriunea descendent a duodenului: - se afl ntre cele dou flexuri: flexura duodenului superior; flexura duodeno-jejunal.

poriune orizontal; poriune ascendent a duodenului: - contiun poriunea orizontal pn la flexura duodenojejunal.

Structura duodenului a. Tunica mucoas: - situat n interior prezint particulariti la nivelul D2. Se gsete papila duodenal mic, n ea se deschide canalul pancreatic accesor Santioini. Ma jos la 2 cm se gsete papila duodenal mare n interiorul creia se afl un diverticul (dilataie) numit Ampula lui Vater n care se deschid canalul pancreatic principal Wirsing i canalul Coledoc. Tunica mucoas este prevzut cu glande: BRUNER: - specifice duodenului; LIBERKHN: - care exist peste tot n intestinul subire.14

b. Tunica submucoas; c. Tunica muscular; d. Tunica seroas.

Jejuno-ileonul Jejunul i ileonul formeaz intestinul mezenterial, el se ntinde de la unghiul duodeno-jejunal pn la valvula ileo-cecal situat ntre ileon i cecum.

14

Oxford Dictionar de Medicina, Editia a 6-a, Editura BIC ALL, 2005

Mezenterul este poriunea peritoneal care leag jejunul i ileonul de peretele abdominal posterior i care le asigur mobilitatea deoarece nconjoar intestinul sbire constituind tunica seroas a acestuia. Intestinul mezenterial are o lungime de 5- 6 m, este de form tubular i s-a adaptat a volumul caviti abdominale prin cudare. Cudurile n numr de 14-16 se numesc anse intestinale. Ansele intestinale se mpart n dou grupe: un grup superior cu dispoziie orizontal care corespunde jejunului; un grup inferior cu dispoziie vertical care corespunde ileonului.

Configuraia intern a intestinului subire La examenul cu lupa a suprafeei interne a lumenului intestinal se observ nite ridicturi ale mucoasei intestinale numite viloziti intestinale. Acestea sunt mai nalte la nivelul mucoasei jejunale i mai rare n ileon. Ele cresc foarte mult suprafaa de absorbie a intestinului pn la 50 m ptrat. ntre vilozitile intestinale se afl orifcile de deschidere a glandelor intestinale (glandele LIBERKHN). Vascularizaia intestinului subire15 Artera mezenteric superioar, se ramific i trimite cte o arteriol pentru fiecare vilozitate intestinal. Acestea se ramific formnd o reea capilar n interiorul vilozitii. Din reeaua capilar sngele este colectat ntr-un plex venos de unde este drenat n vena mezenteric superioar care se vars n vena port.

6. Intestinul gros Reprezint ultimul segment al tubului digestiv i se ntinde de la valvula ileo-cecal avnd urmtoarele poriuni:
15

Medicina intern pentru cadre medicale autor CORNELIA BORUNDEL, pag.539-549

cecum; colonul ascendent; colonul descendent; colonul sigmoid; rectul.

Fig.4 Intestinul gros

Cecum:- reprezint poriunea iniial a intestinului gros, este un organ mobil acoperit de peritoneu. La extremitatea sa inferioar se gsete apendicele vermicular care reprezint un diverticul rudimentar al cecului. Apendicele are forma unui tub cilindric de 6-8 cm. Pe faa sa median se afl valvula ileocecal. La nivelul acesteia musculatura circular a ileonului formeaz un sfincter care permite trecerea coninutului intestinal ntr-un singur sens.16 Poriunea transversal: - este situat la limita dintre etajul abdominal superior i cel cel inferior. Intestinul gros aparine etajului abdominal inferior. El este situat ntr-un peritonear care l leag de peretele posterior al abdomenului. De colonul transvers se leag marele epilon care acoper ansele intestinale i se interpune ntre acesrea i peretele abdominal anterior. Colonul sigmoid:- se afl n fosa iliac stng i n micul bazin. Este un segment mobil, mezonul su numit mezosigmoid.

16

Compendiu de anatomie i fiziologie autor GHEORGHE MOGO, ALEXANDRU IANCULESCU

Rectul: - este segmentul terminal al intestinului gros i al tubului digestiv. El se afl n partea posterioar a bazinului n loja rectal i are aspect fuziform, prezentnd dou extremiti mai nguste i poriunea din mijloc mai dilatat, numit ampula rectal. Rectul are dou segmente: rectul pelvian; rectul perineal.

Vascularizaia intenstinului gros Arterele care irig acest provin din artera mezenteric superioar, artera mezenteic inferioar i artera iliac intern. Cele dou artere mezenterice sunt ramuri ale aortei abdominale.

B. Fiziologia aparatului digestiv Funcia aparatului digestiv este acea de a realiza digestia i absorbia substanelor alimentare contribuind prin aceasta la nutriia organismului.17 Digestia intestinal, cuprinde totalitatea transformrilor fizice i chimice pe care le sufer alimentele n intestinul subire. La acest proces particip pancreasul prin secreia de suc pancreatic, ficatul care secet bila i intestinul subire care particip prin secreia de intestinal i prin mi crile intestinale. Sucul intestinal este produsul de secreie al glandelor LIBERKHN din mucoasa intestinal, este un lichid albicios, vscos cu pH-ul alcalin care conine ap, sruri minerale i substan e organice reprezentate de enzime. Reglarea secreiei intestinale se face prin mecanism nervos i umoral.
17

Medicin intern autor DAN GEORGESCU

Miscrile intestinale asigur contactul intim dintre alimente sucurile digestive ct i naintarea masei alimentare de-a lungul intestinului. Sunt trei feluri de micri intestinale: micri peristaltice; micri segmentare; micri pendulare. Mecanismul absorbiei intestinale: - unitatea structural funcional a absorbiei este vilozitatea intestinal constituit din celule absorbante prevzute cu microcili i aezate pe o membran bazal.

Fiziologia intestinului gros Funciile principale:18 funcia secretorie: - intestinul gros secret mucus care uureaz progresiunea i eliminarea materiilor fecale. Acestea nu conine enzime i ca atare nu exist digestie n intestinul gros. funcia de absorbie: - la nivelul intestinului gros se absorb apa, electroliii, vitaminele care iau natere din activitatea bacterilor din colon, glucoz n cantiti mici. funcia motorie: - posibil prin micrile oeristaltice, segmentare i tonice.

18

Ranga, V., Abagiu, N., Panaitescu, V., Papahagi, P., Ispas, Al., Anatomia Omului. Capul si gatul. Bucuresti, Editura Cerna.

OCLUZIA INTESTINALA Definitie. Ocluzia intestinal reprezint oprirea patologic, persistent, indiferent din ce cauz i n ce mod, a tranzitului intestinal natural. Efectul imediat este instalarea unor dezechilibe locoregionale intestino-pertoneale auto-agravate, care duc n final la instalarea strii de oc hipovolemic cu hemoconcentraie. Ocluzia intestinal reprezint una din urgenele frecvente ale servciciilor de chirurgie.

Clasificare. Terminologie Ocluziile intestinale se impart in doua categorii: 1.Ocluziile dinamice (OD): sunt ocluzii functionale, in care tranzitul este intrerupt datorita unor tulburari de dinamica neuromusculara la nivelul tractului digestiv. 2.Ocluziile mecanice (OM): sunt ocluzii prin obstacol organic, intreruperea tranzitului fiind consecinta acestui obstacol. Obstaculul poate fi situat la orice nivel pe tubul digestiv. Cand este situat pe duoden sau stomac, se foloseste in general termenul de stenoza digestiva inalta. Termenul de ocluzie este de regula rezervat obstacolelor pe intestin subtire sau colon.

Unii autori folosesc termenul de ileus pentru a defini ocluziile intestinale in general, in timp ce literatura anglo-saxona il rezerva doar ocluziilor dinamice. In realitate, termenul provine din greaca si inseamna rasucire, de aceea s-ar aplica mai bine ocluziilor prin volvulus.

Radiografie ocluzie intestinala6 Ocluziile dinamice: Clasificare -sunt la randul lor de doua tipuri:19 OD spastice: sunt mai rare si se intalnesc in intoxicatiile cu metale grele, pofirie si uneori in uremii; OD paralitice: sunt cele mai frecvente. Dintre cauzele de OD paralitice amintim: a).Cauze abdominale: peritonita acuta
19

Oxford Dictionar de Medicina, Editia a 6-a, Editura BIC ALL, 2005

 pancreatita acuta colecistita acuta colica biliara colica renala torsiuni de organe OD postoperatorie comuna (ileusul postoperator comun) apare in general dupa interventiile chirurgicale abdominale si are o durata de circa 24 de ore pe intestinul subtire, 24-48 h pe stomac si 48-72 de ore pe colon. OD postoperatorie comuna trebuie deosebita de OD paralitica postoperatorie, care este mai prelungita, putand sa dureze zile sau sapaamani intregi. Cauza OD paralitice este perturbarea mecanismelor de reglare a motilitatii extrinseci. Ca factori etiologici au fost implicati: hematoamele sau sepsisul intraabdominal; dezechilibrele hidro-electrolitice (hipokalemie, hiponatremie); medicatia intra si postoperatorie;

Atunci cand evolueaza timp indelungat, OD paralitica postoperatorie duce la aparitia exudatului sero-fibrinos, care, la randul lui se poate organiza, producand benzi fibro-adezive; in acest fel ocluzia, initial dinamica, se poate transforma intr-o ocluzie mecanica veritabila.20 b).Cauze toracice: infarctul de miocard; pneumoniile bazale; pleurezia costo-diafragmatica c).Cauze sistemice :
20

Medicina intern pentru cadre medicale autor CORNELIA BORUNDEL, pag.539-549

 tulburari hidro-electrolitice; intoxicatii d).Alte cauze: fracturi de coloana vertebrala; traumatisme cranio-cerebrale; anevrism de aorta

Semne clinice OD se caracterizeaza printr-o distensie uniforma si simetrica a abdomenului, care este in general nedureros. Atunci cand bolnavul acuza dureri, acestea se datoreaza de regula afectiunii cauzale. Abdomenul este hipersonor la percutie pe toata suprafata si poate fi dureros la palpare tot in contextul afectiunii cauzale a OD. Semne radiologice Radiografia abdominala simpla evidentiaza distensie gazoasa uniforma a anselor subtiri si a colonului, fara niveluri hidroaerice. Uneori distensia poate fi localizata ( ansa santinela din pancreatita acuta). Tranzitul baritat arata progresiunea bariului de-a lungul intregului tract digestiv.

Ocluzie intestin gros Tratament

Ocluzie intestin subtire

Tratamentul unei ocluzii dinamice consta in primul rand in tratamentul bolii de fond. Ca tratament specific al ocluziei dinamice mentionam: aspiratia naso-gastrica continua; hidratare intravenoasa; corectarea tulburarilor hidro-electrolitice; Sindromul Ogilvie (pseudoocluzia colonica): este o forma particulara a OD, cu localizare la nivelul colonului. Apare in general la bolnavi spitalizati si poate avea multiple cauze: insuficienta cardiaca congestiva; infarct de miocard; bronhopneumopatie cronica obstructiva; accident vascular cerebral; stari posttraumatice; stari postoperatorii Se caracterizeaza prin dilatatie importanta, localizata exclusiv pe colon, si in special pe colonul drept. Radiologic se evidentiaza distensie aerica marcata a cadrului colic. Irigografia poate preciza diagnosticul dar nu este indicata datorita riscului de perforatie. Complicatia cea mai severa a sindromului Ogilvie este perforatia cecala. Riscul de perforatie cecala este maxim atunci cand diametrul cecului trece de 10 cm pe radiografia simpla. Decompresia

colonoscopica se impune in urgenta. Atunci cand perforatia s-a produs deja este nevoie de interventie chirurgicala si cecostomie.5 Pseudoocluzia intestinala fara obstacol Este o maladie cu caracter cronic si recurential caracterizata prin episoade de ocluzie intestinala fara evidentiarea nici unui obstacol pe tractul digestiv. Patogenia bolii este controversata, unii autori sustinand existenta unor anomalii ale plexurilor nervoase intramurale, in timp ce altii presupun existenta unor anomalii la nivelul musculaturii netede intestinale. Se pare ca un factor ereditar ar fi implicat. Clinic se manifesta prin:

durere colicativa; varsaturi; distensie abdominala;

diaree, steatoree

Examenul obiectiv evi21dentiaza distensie abdominala uniforma. Elementul cel mai important de diagnostic diferential este absenta imaginilor hidro-aerice. In prezenta unui diagnostic de certitudine, interventia chirurgicala trebuie evitata, iar tratamentul este conservator.5

Pseudoocluzia psihogena Anumiti bolnavi psihici (intre care si istericii ocupa un loc important) se pot prezenta cu fenomene tipice de ocluzie, care nu au insa nici o cauza la nivelul tubului digestiv. Mecanismele patogenice nu sunt foarte clare. Problema cruciala este a diagnosticului diferential cu ocluzia mecanica si evitarea interventiei chirurgicale. Radiografia abdominala simpla este examenul cel mai util prin absenta imaginilor hidroaerice.5

Ocluziile mecanice
Se impart in 2 categorii:

21

Compendiu de anatomie i fiziologie autor GHEORGHE MOGO, ALEXANDRU IANCULESCU

1.OM prin obstructie: sunt OM in care lumenul digestiv este obstruat, dar vascularizarea intestinala nu este afectata.

2.OM prin strangulare: sunt OM in care, pe langa obstacolul digestiv, se produce interceptarea vascularizatiei intestinale, consecinta fiind evolutia rapida spre necroza a segmentului digestiv aferent.

Ocluzii mecanice prin obstructie

Etiopatogenie

Sunt 3 mecanisme principale prin care se poate produce OM prin obstructie: 1.Obstacolul intraluminal: calculi biliari, ghemuri de ascarizi, fito sau tricobezoare, fecaloame, corpi straini. 2.Obstacol parietal: tumori benigne sau maligne, stenoze postradice sau posttraumatice, boala Crohn, TBC intestinal 3.Compresiune extrinseca: tumori abdominale sau retroperitoneale, bride Fiziopatologie22 a).In ocluzia pe intestin subtire Intr-o prima etapa intestinul incearca sa convinga obstacolul prin accentuarea peristalticii, ceea ce se traduce clinic prin aparitia colicilor de lupta. Treptat, epuizeaza si devine paretica. Ansele supraiacente obstacolului se destind, si la nivelul lor apar o serie de modificari progresive. Apar modificari intraluminale care se pot traduce prin acumularea unei mari cantitati de gaze si lichide in lumenul intestinal. Gazele provin din 3 surse: aerul inghitit (cea mai mare parte); fermentatia bacteriana; difuziune din sange Lichidele provin din acumularea secretiilor digestive, care nu se mai absorb prin mucoasa intestinala. In mod normal, in intestin se secreta cca 7-8 l de lichide pe zi. In ocluzia intestinala se produce si o secretie de lichide, dinspre mucoasa spre lumen, o data cu scaderea pana la disparitie a functiei de absorbtie a intestinului, astfel incat in lumen se pot acumula pana la 10 l de lichide zilnic. Pe langa apa,in lumenul digestiv se pierd diferiti electroliti: Na, K, Cl, bicarbonat.
22

musculatura intestinala se

Medicin intern autor DAN GEORGESCU

Consecintele fiziopatologice ale pierderii de apa si electroliti in lumenul digestiv sunt multiple:23 Hipovolemia - este consecinta cea mai importanta, cu aparitia semnelor clinice de deshidratare extracelulara si tendinta de soc hipovolemic; Diselectrolitemii - dintre care hipopotasemia conduce la accentuarea tulburarilor de peristaltica intestinala si poate determina tulburari de ritm cardiac; Acidoza - in cea mai mare parte metabolica, determinata de pierderile de bicarbonat si de alterarea functiei renale. Poate avea insa si o componenta respiratorie, datorita compresiunii anselor destinse asupra diafragmului; Oligurie,azotemie si hemoconcentratie Factorul bacterian: in prezenta stazei, bacteriile ( prezente in mod normal in cantitate foarte mica in lumenul intestinal) prolifereaza rapid si, in fazele avansate ale unor ocluzii neglijate, la care nu s-a intervenit chirurgical, pot determina un tablou de sepsis foarte grav. De regula insa factorul toxi-infectios joaca un rol minor in ocluziile mecanice prin obstructie, spre deosebire de ocluziile prin strangulare, in care joaca un rol principal.5 Modificarile parietale - se datoreaza acumularii de lichide in peretele intestinal (edem parietal), consecinta fiind impiedicarea circulatiei de la nivelul peretelui. Modificarile sunt in general mai accentuate la nivelul obstacolului, decat la nivelul anselor supraiacente si pot conduce la aparitia fenomenelor de permeatie si chiar de perforatie. Modificarile extraluminale - se produc ca o consecinta a cresterii permeabilitatii peretelui intestinal, in conditiile edemului parietal. Au ca rezultat acumularea unui exudat bogat in proteine in cavitatea peritoneala (ascita ocluziei). De asemenea, in acest revarsat se pot pierde elemente figurate sanguine, ceea ce poate duce la anemie, trombopenie, leucopenie. b).In ocluzia pe colon
23

Ranga, V., Abagiu, N., Panaitescu, V., Papahagi, P., Ispas, Al., Anatomia Omului. Capul si gatul. Bucuresti, Editura Cerna.

Modificarile descrise mai sus se instaleaza mai lent si au consecinte mai putin dramatice. In conditiile unei valve ileocecale incompetente (situatia cea mai fracventa), continutul colic (de obicei mai bogat in gaze decat cel al intestinului subtire, majoritatea gazelor provenind din fermentatie) este treptat preluat de intestinul subtire.24

O forma particulara, deosebit de grava, este ocluzia colica cu valva ileocecala competenta, in care continutul colic nu poate patrunde in intestinul subtire. Presiunea din colon atinge in aceste conditii foarte repede nivelul suficient pentru a interfera cu circulatia venoasa a ansei si produce zone de gangrena si perdoratie, in special la nivelul cecului.

Tablou clinic Simptome:25

24

Oxford Dictionar de Medicina, Editia a 6-a, Editura BIC ALL, 2005

25

Medicina intern pentru cadre medicale autor CORNELIA BORUNDEL, pag.539-549

 Durerea: de obicei are intensitate mare la debut. Localizarea ei poate indica sediul obstacolului. Initial poate imbraca forma colicilor de lupta, ulterior devenind permanenta. Varsaturile: la inceput sunt reflexe, devenind mai apoi de staza si in final, fecaloide.In ocluziile inalte apar precoce, pe cand in cele joase apar tardiv sau chiar deloc. Intreruperea tranzitului intestinal: este semnul definitoriu al oricarei ocluzii; de mentionat insa ca, in ocluziile inalte, bolnavul mai poate avea scaun pentru un timp. Examen obiectiv a).Inspectia Distensia abdominala: in ocluziile mecanice este de regula asimetrica; uneori putem intalni insa si distensie simetrica. Miscarile peristaltice: pot fi observate prin peretele abdominal, mai ales la bolnavul slabiin faza initiala a ocluziei. Inspecia relev c meteorismul (distensia abdominal) este variabil. n ocluziile nalte el poate fi absent. n ocluziile distale meteorismul este important. La indivizii slabi micrile peristaltice se evideniaz sub peretele abdominal spontane sau provocate prin percuia abdomenului. Ele sunt expresia contraciei ansei aupracente, care lupt mpotriva obstacolului i apar intermitent, nsoind crizele dureroase cu caracter de colic.

b).Palparea: de obicei poate fi decelata durere, insa fara semne de iritatie peritoneala. La anumiti bolnavi pot fi palpate tumori abdominale. Decelarea unei tumori corespunde unei formaiuni neoplazice, unei invaginaii, unui bloc de anse nglobate ntr-un proces de periviscerit.

c).Percutia: deceleaza timpanism localizat sau generalizat, cu disparitia matitatii hepatice. Prezenta lichidului de ascita se traduce prin matitate deplasabila pe flancuri. n formele mai avansate cu anse mult dilatate poate fi depistat elapotajul.

d).Auscultatia: in faza colicilor de lupta deceleaza garguimente, pentru ca ulterior sa se instaleze linistea abdominala. Tuseul rectal, tuseul vaginal si palparea orifiicilor herniare fac parte din examenul obiectiv obligatoriu al fiecarui bolnav cu ocluzie, ele putand pune in evidenta prezenta unor tumori pelvine sau rectale, respectiv, a unei hernii strangulate. Se poate descoperi o tumoar rectal, un bont de invaginaie, o spiral de torsiune a sigmoidului. Semnele generale (anxietate, paloare, puls accelerat, hipotensiune arterial) sunt foarte variate, n funcie de factorii patogenici i de momentul examinrii n raport cu debutul. Ele sunt prezentate la debut n ocluzie prin strangulare i n ocluziile tardive secundare dezechilibrului hidroelectrolitic.

Semne generale: sunt determinate de tulburarile fiziopatologice descrise anterior. Putem intalni: tegumente si mucoase uscate tahicardie hipotensiune arteriala oligurie dispnee cu polipnee

Examen paraclinic Examenul radiologic: este decisiv pentru diagnosticul ocluziei.

Radiografia abdominala pe gol este examenul cel mai simplu dar si cel mai valoros pentru diagnostic. Caracteristicile ocluziilor mecanice sunt asa numitele imaginie hidro-aerice. Aceste imagini au aspect de semiluna si sunt mai mult late decat inalte pentru ocluziile pe intestin subtire si invers, mai mult inalte decat late in ocluziile pe colon.26 Localizarea imaginilor hidro-aerice este centrala in ocluzia pe intestin subtire si situata pe flancuri in ocluzia pe colon. Imaginea hidro-aerica este atat de caracteristica ocluziilor intestinale incat prezenta unei singure asemenea imagini este suficienta pentru afirmarea diagnosticului. Repetarea seriata a examenului radiologic arata inmultirea numarului de imagini de la un examen la altul, odata cu progresiunea fenomenelor ocluzive. Imaginile hidro-aerice multiple pe intestinul subtire conduc la aspectul clasic al cuiburilor de randunica. Ocluzia de intestin prezint imagini hidroaerice cu aspect de semicerc dublu; imaginile sunt multiple, de volum moderat, localizare n aria central a abdomenului, dispuse dispuse dinspre hipocondul stng spre fosa iliac dreapt, simulnd tuburi de org sau trepte de scar. Ocluzia colic prezint imagini hidroaerice voluminoase dispuse la perifieria abdomenului, n sens transversal sau vertical, avnd haustraiile caracteristice. Cnd se suspecteaz ocluzia, este absolut interzis administrarea de bariu per os pentru c precipit o ocluzie incomplet. n ocluziile colice este util irigografia (clisma baritat), ea confirmnd supoziia clinic, adugnd i date privind cauza ocluziei (tumoare de colon, volvulus, invaginaie). Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu sindroamele acute abdominale care au n comun meteorismul, vrsturile i oprirea tranzitului: ulcerul perforat, apendicita acut, sarcina extrauterin rupt, infartctul entero-mezenteric, peritonitele.

26

Compendiu de anatomie i fiziologie autor GHEORGHE MOGO, ALEXANDRU IANCULESCU

 Irigografia este un examen radiologic valoros, el putand preciza sediul si chiar natura unei leziuni obstructive colonice.27 Tranzitul baritat este considerat clasic ca prohibit in ocluzii, el putand transforma o ocluzie incompleta intr-una completa, sau, mai grav, putand provoca perforatia ansei ocluzionate, cu peritonita consecutiva. In 1994 Schwartz afirma ca tranzitul baritat s-a dovedit a fi util la peste 80% din bolnavii de ocluzie, fara a afecta morbiditatea si mortalitatea. Examenul cu substante de contrast fluide este limitat de dilutia acestora de catre lichidele intraluminale ca si faptul ca, fiind extrem de hipertone, ele pot accentua pierderea de lichide de catre lumen si fenomenele de deshidratare ale bolnavului.

Tratament Tratamentul unei ocluzii intestinale se bazeaza in primul rand pe interventie chirurgicala. Avand in vedere insa gravele dezechilibre hidroelectrolitice cu care vine de obicei bolnavul, o pregatire preoperatorie care sa aiba ca obiectiv corectarea acestora este de dorit. In ocluziile prin obstructie aceasta pregatire se poate efectua de obicei, fara a fi prelungita prea mult. Gesturile terapeutice efectuate in aceasta perioada se traduc, de regula, prin: aspiratie nazo-gastrica, pentru combaterea stazei si distensiei; aport volemic si electrolitic masiv, cu controlul permanent al semnelor clinice si rezultatelor de laborator Corectarea cat mai eficienta a tuturor acestor dezechilibre creste apreciabil sansele bolnavului de a rezista unei interventii chirurgicale, de multe ori laborioasa , si imbunatateste remarcabil prognosticul operator.

27

Medicin intern autor DAN GEORGESCU

Citeva exemple de operaii

Colostomie terminala

Rezecie Hartmann (sigma cu tumora obstructiv e rezecat; bontul rectal inchis; colostomie

Reducerea unei invaginatii

Enterotomie urmat de extragerea unui calcul biliar intr-un ileus biliar

Anastomoz pentru scurtcircuitarea unei tumori obstructive

Anastomoz pentru curtcircuitarea unui ghem de anse fixate in aderente

Interventia chirurgicala are ca principal obiectiv rezolvarea ocluziei, prin indepartarea sau scurtcircuitarea obstacolului. In compresiunile extrinseci (in special bride) poate sa nu fie nevoie de un gest chirurgical pe tubul digestiv (sectiunea aderentelor rezolvand cauza ocluziei). In cazul obstacolelor intraluminale (calculi biliari, bezoari), o simpla enterotomie cu indepartarea obstacolului poate fi suficienta. Cele mai grele probleme apar la obstacolele parietale, care sunt adesea tumori maligne, intestinale sau colice.

Daca atat terenul cat si conditiile locale o permit, indepartarea radicala a leziunii, prin enterectomie sau colectomie, este de dorit. Daca aceasta nu este posibila, fie datorita leziunii (cancere avansate, depasite terapeutic), fie datorita terenului (bolnavi in conditie precara, cu risc operator crescut), solutia minima este o derivatie digestiva, care sa rezolve ocluzia. Derivatiile pot fi la randul lor de 2 tipuri: interne, cand un segment intestinal supraiacent obstacolului este anastomozat cu unul subiacent.

externe, cand un segment intestinal supraiacent obstacolului este scos la tegumente si deschis in ileostomie sau colostomie.

Reechilibrarea bolnavului trebuie neaparat continuata in perioada postoperatorie, mai ales daca preoperator nu s-a obtinut o buna corectie a constantelor clinice si paraclinice si daca interventia a fost mai laborioasa. Ocluzii mecanice prin strangulare Forme anatomo-clinice Au fost descrise patru forme anatomo-clinice principale de ocluzie mecanica prin strangulare: -1-volvulusul de intestin subtire sau colon -2-invaginatia -3-herniile strangulate -4-herniile interne

Fiziopatologie Caracteristica ocluziilor prin strangulare este interceptarea vascularizatiei

intestinale.Consecinta este evolutia rapida a teritoriului intestinal aferent spre gangrena si perforatie, care, la randul ei se traduce prin aparitia fenomenelor de peritonita acuta. Spre deosebire de ocluzia prin obstructie, in ocluzia prin strangulare dezechilibrele hidroelectrolitice joaca un rol mai putin important; in schimb, factorul toxiinfectios ajunge pe primul plan si determina atat evolutia cat si prognosticul bolii.

De asemenea mucoasa necrozata sangereaza in lumen si, prin acumularea endoluminala de sange si de fluide ansa capata aspect de carnat. Pierderea intraluminala de sange si lichide poate constitui ea insasi un factor socogen. Tablou clinic Evolutia unei ocluzii prin strangulare este mult mai dramatica. Durerea de debut este atroce si are un caracter permanent. Varsaturile apar precoce, prin mecanism reflex. Frecvent se insotesc de fenomen de soc si foarte rapid se instaleaza semnele abdominale ale unei peritonite acute (aparare si contractura musculara). O atentie speciala trebuie acordata in cadrul examenului obiectiv palparii orificiilor herniare, hernia strangulata fiind una dintre cauzele ocluziilor prin strangulare. Tratament Fata de ocluzia prin obstructie, unde, de regula, exista timpul necesar pregatirii preoperatorii a bolnavului, in ocluzia prin strangulare trebuie intervenit imediat, masurile de reechilibrare fiind luate in paralel cu transportul bolnavului spre sala de operatie si continuate pe parcursul interventiei chirurgicale. In cursul interventiei trebuie rezolvata in primul rand cauza strangularii (devolvulare, reducerea unei invaginatii sau a unei hernii). Un moment important il constituie aprecierea viabilitatii ansei strangulate. Criteriile utilizate sunt aspectul macroscopic al seroasei (trebuie tinut seama ca leziunile mucoasei sunt intotdeauna mai avansate decat ale seroasei, datorita sensibilitatii mai mari la ischemie a tunicii mucoase), pulsatiile vaselor din mezenter si peristaltica intestinala. Uneori infiltratia cu novocaina a mezoului ansei poate ameliora atat aspectul cat si peristaltica.28 Totusi, in caz de dubiu, este de preferat o rezectie, fata de reintroducerea in cavitatea abdominala a unui segment intestinal cu viabilitate incerta.
28

Ranga, V., Abagiu, N., Panaitescu, V., Papahagi, P., Ispas, Al., Anatomia Omului. Capul si gatul. Bucuresti, Editura Cerna.

O masura necesara in cazul ocluziilor este antibioterapia sistemica masiva (acoperind atat spectrul aerob cat si cel anaerob), datorita prezentei inevitabile a factorului toxiinfectios. Masurile de desocare sunt de asemenea o componenta importanta a planului terapeutic.

COMUNICARE SI PREVENTIE

Mobilitatea precoce are drept scop prevenirea complicatiilor pulmonare si a tromboflebitei. Mobilizarea precoce dupa trezirea bolnavului consta din miscari de flexie si extensie a picioarelor, gambelor, coapselor, la care se adauga pedalajul. Ridicarea precoce din pat, pentru a fi bine tolerata trebuie sa se faca progresiv, bolnavul este asezat la marginea patului, balanseaza gambele, respira profund, ridica membrele superioare. Dupa cateva exercitii de acest fel, bolnavul poate face cativa pasi, face pauza cateva minute si se cere sa reia exercitiul. Limitele metodei sunt date tahicardia, corecta a exercitiilor. Mentinerea homeostaziei - este perioada care reechilibrarea parenterala este cel mai adesea necesara. Aportul alimentar per os va fi reluat odata cu confirmarea motricitatii intestinale, emisiune de gaze sau fecale, apetit. Aspiratia digestiva. Indicatie: in caz de greturi si varsaturi: evitarea dilatatiei acute previzibile protectia unei suturi buna plasare a sondei permeabilitatea sondei va fi verificata si intretinuta cu ser fiziologic pierderile vor fi compensate parenteral Calmarea durerilor se va face cu analgeticele obisnuite: algocalmin si piafen. Agentii peristaltogeni, miostinul intrebuintat in intarzierea reluarii tranzitului intestinal, dar numai dupa esecul mobilizarii precoce, sondei rectale (de gaze). 1. Ocluzia intestinala este un sindrom clinic plurietiologic si pluripatogenic, fiind o suferinta grava reclamand o atitudine terapeutica de urgenta ce consta dintr-o: a. reanimare riguroasa preoperatorie in scopul: corectarii pierderilor hidroelectrolitice corectarii pierderilor proteice si de masa sanguina se scurge intre interventia chirurgicala si reluarea alimentatiei pe cale naturala, constituie faza in care de toleranta cardiovasculara a bolnavului, vertijele,

scaderea tensiunii, pierderea constiintei,sunt elemente care necesita o gradare mai

inlaturarii starii toxico-septice

b. corectarea dezechilibrelor biologice grave c. inlaturarea starii de soc 2. Pregatirea preoperatorie necesita obligatoriu urmatoarele gesturi terapeutice: combaterea distensiei reechilibrare hidroelectrolitica dupa criterii clinice si criterii biologice. starea clinica a bolnavului monitorizarea pulsului si a tensiunii diureza orara valorile hemoglobinei,hematocritului,ureei,inograma serica,rezerva alcalina. indepartarea obstacolului si restabilirea tranzitului prevenirea recidivelor

3. O atenta si sustinuta ingrijire postoperatorie prin monitorizarea parametrilor:

4. Interventia chirurgicala este cu caracter de maxima urgenta, urmarind:

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ghid de nursing autor LUCREIA TITIRIC, pag. 13-30, 374-400 Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali Medicina intern pentru cadre medicale autor CORNELIA BORUNDEL, pag.539-549 Compendiu de anatomie i fiziologie autor GHEORGHE MOGO, ALEXANDRU IANCULESCU Medicin intern autor DAN GEORGESCU Ranga, V., Abagiu, N., Panaitescu, V., Papahagi, P., Ispas, Al., Anatomia Omului. Capul si gatul. Bucuresti, Editura Cerna.

7.

Oxford Dictionar de Medicina, Editia a 6-a, Editura BIC ALL, 2005