Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania Braov

Facultatea de Medicin
CAIET DE PRACTIC
Bolile aparatului respirator
Prograul de studiu!
Medicin
studeni anul I"
Reali#at!
Pro$%univ%dr%Mariana Rdoi
coordonator progra de studiu
&tudent!
Coordonator de stagiu!
CUPRINS
Introducere '
(o)iuni teoretice pentru des$urarea practicii *
Fia de autoevaluare +,
Fia de activitate #ilnic +-
1
Introducere
Programa de practic pentru disciplina de medicin intern de la sfritul
anului IV prevede un numar de 16 ore de practic! " ore#$i timp de % sptm&ni'
Practica de la sfritul anului IV pentru studen(i )acult(ii de medicin se va desfura
*n unit(i spitaliceti su+ *ndrumarea coordonatorului de practic'
Practica *n domeniul medicinii interne are ca o+iectiv completarea deprinderilor
practice *n paralel cu revi$uirea no(iunilor teoretice teoretice ale programei disciplinei
de medicin intern anul IV'
Studentul tre+uie s tie s a+orde$e pacien(ii ce se pre$int ca urgen(e ma,ore ale
patologiei cardiovasculare i respiratorii precum i pacien(ii cu +oli cronice#acute
cardiovasculare i respiratorii'
Pentru pacien(ii ce se pre$int cu manifestri clinice de urgen(- studentul .
tre+uie s tie!
s fac diagnosticul clinic po$itiv i diferen(ial al +olilor cardiovasculare i
respiratorii ce sunt urgen(e medicale ma,ore! edemul pulmonar acut- infarctul
miocardic acut i angina insta+il- trom+oem+olismul pulmonar- disec(ia de
aort- e/acer+area sever de astm- e/acer+area sever de 0P1C- pneumonii i
+ron2opneumonii grave- pneumotora/ul
s aprecie$e prognosticul *n urgen(ele ma,ore cardiovasculare i respiratorii pe
criterii clinice
s ac(ione$e *n ec2ip pentru sta+ilirea de urgen( a diagnosticului
s cunoasc i s fac planificarea investiga(iilor paraclinice *n urgen(ele ma,ore
din +olile cardiovasculare i respiratorii
s cunoasc investiga(iile paraclinice prioritare sta+ilirii diagnosticului
s ierar2i$e$e efectuarea investiga(iilor paraclinice func(ie de gravitatea ca$ului
i sensi+ilitatea # specificitatea diagnostic a investiga(iilor
s interperete$e re$ultatele investiga(iilor paraclinice *n sensul sta+ilirii
diagnosticului po$itiv
s foloseasc informa(iile o+(inute din investiga(iile paraclinice pentru
diagnosticul diferen(ial
s cunoasc strategia terapeutic *n urgen(ele ma,ore cardiovasculare i
respiratorii
s ac(ione$e *n ec2ip pentru reali$area interven(iilor terapeutice de urgen(
s monitori$e$e parametrii clinici ai evolu(iei su+ terapie
s planifice i s supraveg2e$e monitori$area prin parametrii investiga(iilor
paraclinice
s recunoasc parametrii clinici i paraclinici ai prognosticului grav
s cunoasc i s participe la alctuirea sc2emei tratamentului farmacologic i
nonfarmacoligic pe termen mediu#lung care va fi predat pacientului la
e/ternare
0olile acute i cronice cu care studentul se *nt&lnete *n timpul practicii
includ *n cadrul patologiei cardiovasculare! +oala cardiac isc2emic- 2ipertensiunea
arterial- +olile valvulare aortice i mitrale- endocardita infec(ioas- cardiomiopatiile-
+olile pericardului- insuficien(a cardiac cronic i *n cadrul +olilor respiratorii! astmul-
+oala pulmonar cronic o+structiv- pneumoniile- pleure$iile- pneumopatiile de
2ipersensi+ili$are- pneumotora/ul'
Pentru aceste +oli studentul tre+uie s tie!
3
s fac diagnosticul clinic po$itiv i diferen(ial
s planifice ierar2i$at investiga(iile paraclinice necesare diagnosticului po$itiv
func(ie de sensi+ilitate i specificitate
s cunoasc investiga(iile paraclinice prioritare sta+ilirii diagnosticului
s interperete$e re$ultatele investiga(iilor paraclinice *n sensul sta+ilirii
diagnosticului po$itiv
s foloseasc informa(iile o+(inute din investiga(iile paraclinice pentru
diagnosticul diferen(ial
s cunoasc strategia terapeutic
s poat sta+ili un plan de tratament farmacologic- nefarmacologic i de
modificare a stilui de via(- dac acesta este necesar
s poat face indica(ia tratamentului c2irurgical pentru domeniile de patologie la
care op(iunea terapiei c2irurgicale este aplica+il
s cunoasc +eneficile i riscurile tratamentelor c2irurgicale
s participe la intocmirea planului de *ngri,ire pe termen mediu#lung oferit
pacientului la e/ternare prin scrisoarea adresat4 medicului de familie
s deprind te2nica de comunicare cu pacientul i cu familia acestuia
s contri+uie la creterea aderen(ei pacientului la planul de tratament pe termen
lung
Caietul de stagiu permite monitori$area activit(ii desfurate de student *n
timpul practicii' Pentru a crete operativitatea instruirii- caietul pre$int sc2ematic
informa(ii teoretice *n domeniile de patologie *nt&lnite prioritar *n sec(iile de medicin
intern' 5Capitolul I6
Studentul *i poate automonitori$a activitatea i a cunotiin(ele prin
completarea fielor 7 Ce tre+uie s tiu i s fac8 5Capitolul II6 i va descrie activitatea
din timpul practicii prin completarea fielor ce vor releva activitatea $ilnic 5Capitolul
III6
9valuarea la sf&ritul practicii se face prin not i % credite'
Capitolul I
Cu sta.ili diagnosticul pacientului cu durere toracic
1' Anane#a urmea$ s preci$e$e aspecte privind caracterul durerii i conte/tul
antecedentelor patologice *n care aceasta apare!
de+utul acut i +rusc sau cu intensificare progesiv
caracterul de ,ung2i toracic- opresiune precordial
factori de decalanare!
: efortul
: ;stress8:ul
: frigul
: tusea
: po$i(ia
: alimenta(ia
: traumatismele etc''
.
factori de ameliorare sau agravare
: po$i(ia
: micrile respiratorii
: repausul
momentul de apari(ie
: nocturn sau diurn
: rela(ionat cu interven(ii recente c2irurgicale- ortopedice- repaus
prelungit la pat etc''
durata 5<3 min- ore- $ile6
simptome asociate
: palpita(ii
: dispnee
: an/ietate
: transpira(ii
: tuse- e/pectora(ie 5seroas- mucoas- mucopurulent-
2emoptoic6
: fe+r
: vrstur
antecedente personale patologice
: +oal cardiac 4+oal cardiac isc2emic# factori de risc 5=>?-
dia+et- dislipidemie- fumat6- valulopatii- cardiomiopatii etc''6@
: astm- 0P1C- pneumotora/
: trom+o$ venoas- tro+oem+olism pulmonar- factori de risc
pentru >9P 5interven(ii c2irurgicale- ortopecice- fracturi- cancer
etc''6
: esofagit de reflu/- ulcer
3' E/aenul $i#ic va fi complet- cu evaluare (intit a modificrilor clinice patologice
ce apar *n +olile ce evolua$ cu durere toarcic!
starea general! an/ietate- agita(ie- confu$ie
tegumente! palide- cianoticeA umede sau uscate
aparat respirator- se va nota dac e/ist!
: dispnee cu polipnee#+radipnee- ortopneea 5numr respira(ii
#min6
: sindrom de condensare- sindrom lic2idian pleural-
2ipersonoritate la nivelul 2emitoarcelui unde e/ist durerea
: raluri de sta$- raluri crepitante- frecturi pleurale
: aspect normal al plm&nului la percu(ie i ausculta(ie
aparat cardiovascular
: cardiomegalie#cord de dimensiuni normale
: frecven(a i ritmul cardiac 5ta2icardie#+radicardie- ritm regulat
sau neregulat6
: galop ventricular st&ng sau dreptA sufluri caracteristice +olilor
valvulare #congenitaleA frectur pericardic
: valorile >? 5crescute- normale- sc$ute6 msurate la am+ele
+ra(e
: ,ugulare turgescente- 2epatomegalie de sta$- edeme
: pulsul periferic B egalitatea la am+ele artere +ra2iale- radiale-
femurale- poplitee- pedioase
: sufluri la nivelul arterelor periferice 5carotide- femurale6
%
aparat digestiv
: sensi+iltatea#durere la palpare *n epigastru- 2ipocondrul drept
sau 7*n +ar *n eta,ul a+dominal superior8
aprat urinar
: oligurie# diure$ normal
sistemul nervos
: starea de contien(- agita(ie- somnolen(- confu$ie
Diagnosticul clinic
Curerea toracic cu de+ut acut va aten(iona i orienta culegerea datelor clinice
o+iective pentru diagnosticul urgen(elor cardiovasculare i digestive ma,ore- cu
prognostic grav i risc vital!
Sindroamele coronariene acute! infarctul miocardic 5ID6 acut cu
supradenivelare de segment S> 5S>9DI6 sau su+denivelare de segment S>
5S>9DI6 i angina insta+il
Cisec(ia de aorta
>rom+oem+olismul pulmonar
Pneumotora/ul *n tensiune
Pancretita
Ulcerul perforat
Curerea cu de+ut +rusc i caracter acut poate fi semn de de+ut i *n alte +oli cu
evolu(ie poten(ial grav!
Pneumoniile- pleure$iile- pneumotora/ul- pericardita
Curerea toracic poate fi secundar +olilor cutiei toracice i a nervilor
intercostali!
1steocondritei arcurilor anterioare costale 5sindrom >ie$e6- osteoporo$ei i
spondilo$ei verte+rale etc'''
Eonei $oster cu locali$are toracal
Curerea poate fi iradiat la nivelul toracelui!
9sofagita de reflu/
Ulcerul
Fitia$a +iliar- colecistite acute
In$arctul iocardic acut sau angina insta.il!
: Curerea la +a$a g&tului sau retrostrenal cu iradiere la +a$a g&tului- uneori
*n +ra(ul snt&ng sau am+ele +ra(eA durere laterotoracic st&ng sau
epigastric cu iradiere retrosternal' Curerea este *nso(it frecvent de
an/ietate- transpira(ii- dispnee- palpita(ii' Poate aprea la un pacient cu
+oal coronarian cunoscut 5antecedente de ID- sindrom coronarian acut
5SC?6- angin de efort6 sau cu factori de risc cardiovascular 5=>?- fumat-
dia+et- o+e$itate- se/ masculin- v&rsta G% ani- antecedente
2eredocolaterale de +oal cardiovascular6' Fa e/amnul fi$ic! pacient
an/ios- transpira(ii reci- palid#cianotic- cu tul+urri de ritm sau conducere
5ta2icardie- +radicardie- fi+rila(ie atrial- flutter atrial- e/trasistolie
H
ventricular- ta2icardii ventriculare- tu+urri de conducere ?V6A >? poate
fi normal- sc$ut sau crescut' Pot fi pre$ente semne de IVS 5ortopnee-
galop- raluri de sta$6 sau i IVC 5,ugulare turgescente-2epatomegalie6'
: 9/aminrile paraclinice diagnostice includ! 9CI de repaus 5efectuat *n
dinamic6- marJerii de necro$ miocardic 5nivel seric al troponinelor-
CK#CKD06- e/plorri imagistice ce relev modificri isc2emice
5ecocardiografia- RDN6' Ciferen(ierea *ntre S>9DI- NS>9DI i angina
insta+il 5?I6 este fcut de modifcrile 9CI *n pre$en(a creterii
marJerilor de necro$ miocardic 5troponine6 pentru S>9DI i NS>9DI i
*n a+sen(a marJerilor de necro$ miocardic pentru angina insta+il' Cac
9CI de repaus nu eviden(ia$ modificri de isc2emie#necro$ diagnosticul
ID? i a anginei insta+ile se va face *n pre$en(a modificrilor isc2emice
imagistice ce asocia$ creterea nivelului seric al marJerilor de necro$
miocardic *n ID? i respectiv valori normale ale marJerilor de necro$
miocardic *n ?I'
Disec)ia de aort
: Curere toracic intens- retrosternal sau toracic posterioar- uneori la
+a$a g*tului 5disec(ia pro/imal6 sau la nivelul a+domenului 5disec(ia
distal6- aprut +rusc- intens ca ;lovitura de cu(it8- cu iradiere *n
toracele superior sau *n a+domenul inferior i meme+rele inferioare
5disec(iile distale6' Curerea se poate asocia cu sincopa- insuficien(a
cardiac st&ng- semne de revrsat lic2idian sau pericardic ce
evoluea$ frecvent spre tamponad 5disec(ia aortic intrapericardic6'
Fa e/amenul fi$ic pot fi pre$ente! stetacustic de insuficien( aortic
5disec(ie la nivelul crosei cu interesarea inser(iei sigmoidelor aortei6-
semne de isc2emie *n teritoriul arterelor implicate! a' carotide 5accident
vasculscular cere+ral6 a' coronare 5angin- isc2emie miocardic pe
9CI6- a' su+clavie 5inegalitate de puls i >? la nivelul a' +ra2iale6 a'
femurale 5inegalitate de puls a' poplitee i a' pedioase6 i semne de
isc2emie periferic 5tegumente reci- ini(ial palide- apoi cianotice6- a'
me$enterice 4sindrom de isc2emie me$enteric! durere a+dominal-
permanent- rarori cu aspect de colic intestinal 5durat de su+ 1
minut6- vrsturi@'
: Cisec(ia de aort este suspicionat la adul(ii cu factori de risc
cardiovascular- creterea >? este factor ma,or de risc i declanare-
anevrisme aortice cunoscute- arterita >aJaLasu etc'' dar i la tinerii cu
sindrom Darfan- 92ler:Canlos sau la pacien(ii cu interven(ii
diagnostice sau terapeutice intraaortice 5disec(ia aortic iatrogen6'
: 9/amenle paraclinice *ncep cu 9CI de repaus i ecocardiografia 3C-
care dac nu sunt diagnostice- *n pre$en(a unei mari suspiciuni clinice
de disec(ie de aort- sunt completate cu informa(ii o+(inute prin
e/aminarea angiografic computertomografic a aortei- ecografie
transesofagian- sau RDN'
Tro.oe.olisul pulonar!
: Curerea toracic este moderat#intens- uneori e/acer+at de palparea
toracic' ?re caracter de durere pleural 5accentuat de micrile
respiratorii6 fiind generat de reac(ia pleural pre$ent *n infarctele
pulmonare periferice' Curerea este *nalt sugestiv pentru
6
trom+oem+olismul pulmonar 5>9P6 atunci c&nd apare la un pacient cu
semne de trom+o$ venoas profund 5>VP6 sau *n pre$en(a factorilor
de risc ai >VP 4interven(ii ortopedice- fracturi- interven(ii c2irugicale-
cancer- insuficien( cardiac- o+e$iate- varice sau antecedente de >VP-
+oli neurologice cu repaus prelungit la pat- infec(ii acute etc''@' Curerea
se *nso(ete de tuse ini(ial uscat- i uneori 2emoptoic 5la c&teva $ile
de la de+ut- c&nd se constituie infarctul pulmonar6- dispnee cu
polipnee- sincop'
: 9/amenul fi$ic la de+ut! numrul respira(iilor poate fi crescut#
normal- nu sunt modificri patologice la percu(ia i ausculta(ia
plm&nilor' Poate e/ista ta2icardie i *ntrirea Eg II la focarul
pulmonarei' Semnele de gravitate includ! ciano$a- ta2icardia
5insuficien(a respiratorie6- galopul ventricular drept- turgescen(a
,ugular- 2epatomegalia 5insuficien(a de VC6 i >?<Mmm=g
5insta+ilitatea 2emodinamic6'
: 9/amenele paraclinice utile diagnosticului sunt! C:dimeri 5apar prin
degradarea fi+rinei6 i e/plorrile imagistice neinva$ive ale plm&nului
4computertomografia angiografic spiral a arterelor pulmonare
5eviden(ia$ em+oliile *n arterele pulmonare p&n la nivelul arterelor
su+segmenatle6- scintigrafia pulmonar de ventila(ie i perfu$ie
5preci$e$ defecte de perfu$ie datorate trom+o$ei6 *n $one pulmonare
normal ventilate@ i venelor periferice 4ultrasonografia Coppler a
mem+relor inferioare eviden(ia$ trom+usul *n venele iliace i
femurale i aduce dove$i indirecte pentru trom+o$a din venele
su+poplitee 5reducerea compresi+ilit(ii venei6@' ?ceste investiga(ii se
recomand *ntr:un algoritm dependent de severitatea manifestrilor
clinice ale em+oliei pulmonare- disponi+ilitatea metodelor i
credi+ilitatea interpretrii imagistice'
Pneuotora/ul
: Curerea toracic de o+icei intens cu modificri o+iective dependente
de mrimea#severitea pneumotora/ului- modificri de o+icei dificil de
sesi$at la e/amenul fi$ic *n pneumotora/ul mic#moderat' Nn
pneumotora/ul mare apare 2ipersonoritate pulmonar- murmur
respirator diminuat- polipnee- ciano$- ta2icardie'
Pancreatita
: Curerea toracic *n pancretit este irdiat din eta,ul a+dominal superior
unde are caracter de durere 7*n +ar8- fiind *nso(it de sensi+ilitate la
palpare *n eta,ul a+dominal superior' Ce+utul durerii este uneori
provocat de dieta e/cesiv *n alcool sau grsimi'
Ulcerul per$orat
: Curerea este intens- de o+icei *ncepe *n epigastru i iradia$ *n
a+domenul posterior i toracele inferior i posterior- este accentuat de
palparea *n epigastru i 2ipocondrul derpt i se *nso(ete de semne de
irita(ie peritoneal 5contractur i aprare muscular6' Radiografia
a+dominl pe gol i ecografia a+dominal relev
retropneumoperitoneu' Ciagnosticul este confirmat *n ec2ip cu
c2irurgul care va face deci$ia tratamentului c2irurgical'
O
Curerea toracic cu de+ut acut pune *n discu(ie i urmtoarele +oli pulmonare-
cardiace i digestive!
Pneuonia i pleure#ia
: Curerea are caracter de ,ung2i- dure$ ore#$ile- este intens i accentuat de
micrile respiratorii- tuse- strnut- r&sA se *nso(ete de tuse i e/pectora(ieA
apare *n conte/t fe+ril' 9/amenul fi$ic relev sindrom de condensare
5pneumonie6 sau sindrom lic2idian pleural 5pleure$ie6'
Pericardita
: Curerea este retrosternal- permanent- moderat i rareori intensA
poate varia cu micrile respiratorii 5prin durerea pleural asociat6' Fa
e/amenul fi$ic pot fi pre$ente semne de revrsat lic2idian pericardic
5$gomote cardiace asur$ite- frectura pericardic6- ta2icardie- fe+r'
Ulcerul 0n perioada activ
: durerea este predominant locali$at *n eta,ul a+dominal superior- este
frecvent provocat de alimente acide- condimente- are frecvent ;mic
periodicitate8 5apare la .:% ore dup mas sau *n timpul nop ii 6
i uneori 7mare periodicitate8 5mai frecvent toamna i pr imvara6- se
calmea$ prin alimente 5lapte etc''6- medicamente alcaline'
Eso$agita de re$lu/
: durerea este retrosternal are iradiere spre +a$a g*tului- este perceput
ca arsur i frecvent *nso(it de eructa(ii sau regurgita(ii acideA se
amelorea$ su+ medica(ie alcalin i +locan(i ai receptorilor =3'
Colica .iliar
: durerea toracic posterioar uneori cu iradiere *n umrul drept- este
de+utat *n 2ipocondrul drept- are caracter colicativ i se *nso(ete de
grea(- vrsturi +iloase i sensi+ilitate la palpare *n 2ipocondrul derpt'
Curerea toracic impune i diferen(ierea unor +oli ale peretelui toracic!
nevralgia intercostal 5iradiere pe traiectul nervilor intercostali i e/acer+are cu
micrile respiratorii6- $ona $oster 5le$iuni micrive$iculare pe traiectele nervilor
intercostali- de o+icei pe mai multe spa(ii intercostale B pot fi a+sente la de+utul
durerii6- osteocondrita cartilagiilor costale 5durere la palparea ,onc(iunii condrocostale
anterioare sindrom >ie$e6
.' E/ainrile paraclinice!
EC1! 0n conte/t clinic sugestiv este diagnostic- prin supradenivelare de
segment S> sau 0RS nou aprut- pentru ID? cu supradenivelare de segment
S> 5S>9DI6 i sus(ine prin su+denivelarea de segment S> diagnosticul de ID
"
fr supradenivelare de segment S> 5NS>9DI6 *n pre$en(a nivelului seric
crescut al troponinelorA
eviden(ia$ isc2emie miocardic 5su+denivelare S>- unde > negative-
ascu(ite- simetrice6 *n angina insta+il- cu mai mare sensi+ilitate
diagnostic dac *nregistrarea se face *n timpul cri$ei de angin'
Atenie !
modificrile 9CI pot fi a+sente i 9CI poate fi normal *n primele
ore de la de+utul ID? sau al anginei insta+ile'
eviden(ia$ isc2emie miocardic i *n disec(ia de aort
poate fi sugestiv pentru diagnosticul de >9P 5aspect S1P.>.
negativ-devia(ie a/ial dreapt- su+denivelare de segment S> *n V3:V%6
sau poate fi normal *n >9P'
Atenie !
la diferen(ierea de ID? inferior 5P *n C3- C.- aV)6 i isc2emia
antero:septal'
este sugestiv pentru pericardit! microvolta, PRS- su+pradenivelare
discret de segment S> *n concordant- fr su+denivelare reciproc de
segment S>A alternan( electric a comple/ului PRS'
Troponinele 2TnT i TnI3 ! cresc *n inarctul acut miocardic 5S>9DI i
NS>9DI6 peste percentil MM a valorilor de referin( sau peste valoarea de 1Q a
CV 5coeficient de varia(ia6 5>n> G-1ng#ml 6
Atenie !
troponinele cresc *n >9P i disec(ia de aorta- dar de o+icei <
percentila MM
C45MB este diagnostic *n S>9DI prin aprecierea masei CKD0'
Atenie !
CK:D0 poate crete *n traumatisme (i tumori miocardice'
6eoleucograa! leucocit$ uoar *n ID?- pericardit- pneumonii-
pleure$ii +acteriene- pancreatit- ulcer perforat' ?nemia uoar poate apare *n
pericarditele infec(ioase- disec(ia de aort'
D5dierii sunt indica(i *n algoritmul de diagnostic al >9P
Atenie !
pot fi crescu(i i *n trom+o$ele arteriale 5ID?- ?VC etc''6-
coagularea intravascular diseminat 5septicemii- cancere6 etc'''
E/aenle iagistice!
Radiogra$ia toracic la de.utul durerii toarcice eviden(ia$!
sindroamele coronariene acute!
5 cord normal i sta$ pulmonar *n ID? aprut pe cord de dimensiuni
normale
5 cardiomegalie i aspect de sta$ pulmonar *n SC? aprute pe cord
cu remodelare dilatativ anterioar
M
pericardite e/udative
5 cardiomegalie 4cord cu aspect de 7caraf7@ *n a+sen(a semnelor de
sta$ pulmonar 4plm&n ;normal8 *n pericarditele e/udative
disec i a de aot
: dilataia aortei 56:MQ din ca$uri6
Atenie !
aorta poate avea dimensiuni normale la de+utul disec(iei
trom+oem+olismul pulmonar!
: >9P masiv la de+ut! 2ipertransparen(- ascensiune de diafragm i
artera pulmonar de dimensiuni crescute
Atenie !
radiografia pulmonar este normal la de+utul >9P mic i poa te fi
normal *n primele ore de la de+utul 9P de dimensiuni medii
opacitatea triung2iular cu v&rful pre 2il- ce *n conte/t clinic
sugerea$ infarctul pulmonar- apare doar dup c&teva $ile de la
de+ut'
pneumonii i +ron2opneumonii!
: opacit(i pulmonare lo+are- segmentare *n pneumonii
: opaciti nodulare de 1 : 3 cm intensitate su+costal- imprecis
delimitate- uneori cu microa+cedri 5pneumatocele infec i ile cu S.
aureus6
Atenie !
modiificrile raadiologice pot fi a+sente *n primele ore de la de+utul
pneumoniei'
pleure$iile marii cavit(i!
: opacitate lic2idian *n marea cavitate pleural'
pneumotora/!
: 2ipertransparen( fr desen intersti(ial- cu delimitare pleural *n
pneumotora/
Atenie !
pneumotora/ul mic poate s nu determine modificri pe radiografia
toracic'
ulcerul perforat!
: pneumoperitoneu *n ulcarul perfoart
Atenie !
modificarea apare numai dac este inclus *n e/aminare i aria
su+diafragmatic
1
Ecocardiogra$ia *D i Doppler transtoracic este diagnostic pentru!
isc2emia miocardic!
: anomalii noi de contrac(ie a pere(ilor ventriculari 52ipoJine$ie- disJine$ie6
Atenie !
anomaliile de contracie nu diferean(ia$ isc2emia de necro$ miocardicA
disec(ia de aort!
: dilata(ia lumenului aortic 5G%Hmm6- faldul de disec(ie- preci$ea$
*ntonderea disec(iei- orificiul de intrare i ieire al disec(iei- trom+o$a din
lumenul fals'
Atenie !
9cocardiografia 3C transtoracic este mai sensi+il *n diagnosticul
disec(iei pro/imale fiind fals negativ *n disec(iile distale- *n cele mici sau
la pacien(ii cu fereastr de e/aminare dificilA
9cocardiografia transesofagian are sensi+ilitate i specificitate mai mare-
dar poate contri+ui la desta+ili$area 2emodinamic a pacientului cu
disec(ie de aort'
pericardit
: eviden(ia$ lic2idul pericardic- aprecia$ cantitatea acestuia- grosimea
pericardului 5difer func(ie de etiologia pericarditei6 i ofer date pentru
diagnosticul tamponadei pericardice'
>9P!
: ecocardiografia 3C sugerea$ diagnosticul prin! dilata(ia acut de VC-
micarea septului interventricular spre VSA 2ipertensiunea pulmonar
msurat *n pre$en(a regurgita(iei tricuspidiene
Atenie !
9cocardiografia 3C este normal *n em+olismul pulmonar mic i nu
e/clude diagnosticul de >9P'
pleure$ie
: revrsat lic2idian *n sinusurile costo:frenice'
E/ainarea coputertoogra$ic toracic7 $r su.stan) de contrast este
sensi+il *n diagnosticul pneumotora/ului mic
Coputertoogra$ia pulonar cu su.stan) de contrast este diagnostic pentru!
: >9P prin eviden(ierea trom+o$elor intraluminale pn la nivelul
arterelor segmentale pe C> spiral multislice'
Atenie !
e/clud >9P doar e/aminrile prin C> spiral multislice'
Coputertoogra$ia aortei cu su.stan) de contrast 5?ortografia neinva$iv cu
su+stan( de contrast6
: este metaoda cea mai sensi+il pentru diagnosticul diagnosticul
disec(iei de aortA locali$ea$ ruptura intimal i diferen(ai$ disec(iile
comunicante de cele noncomunicante- eviden(ia$ *ntinderea disec(iei
i implicarea arterelor emergente- e/isten(a insuficien(ei aortice i a
e/trava$rilor pleurale- pericardice sau periaortice'
11
Cu sta.ili diagnosticul pacientului cu dispnee
1' ?namne$a urmea$ s preci$e$e aspecte privind caracterul acut sau cronic-
caracteristicile- condi(iile de declanare#agravare #ameliorare i conte/tul
antecedentelor patologice *n care apare dispneea!
de+utul acut sau prin agravarea dispneei cronice
caracterul inspirator sau e/pirator
momentul de apari(ie nocturn sau diurn
factori de declanare#agravare
: infec(ii
: factori de mediu! frig- polen- mirosuri etc'''
: efort
: clinostatism
: medicamente 5aspirina- ?INS etcR6
factori de ameliorare
: repaus
: ortostatism
istoric de fumtor
durata suferin(ei dispnei$ante 5ore- saptm&ni- luni- ani6
simptome asociate
: durerea toacic 5angin pectoral- angin prelungit- durere toracic
provocat de micrile respiratorii6
: tuse- e/pectora(ie 5seroas- mucoas- mucopurulent- 2emoptoic6
: fe+r
antecedente personale patologice
: +oal cardiac 4+oal cardiac isc2emic# factori de risc 5=>?- dia+et-
dislipidemie- fumat6- valulopatii- cardiomiopatii etc''6@
: astm 5se va aprecia frecven(a- severitatea anterioar a atacurilor de
dispnee i caracterul nocturn#diurn al cri$elor6A +oal pulmonar
cronic o+structivA pneumotora/ etc'''
: trom+o$ venoas- tro+oem+olism pulmonar- factori de risc pentru
>9P 5interven(ii c2irurgicale- ortopedice- fracturi- cancer etc''6
3' 9/amenul fi$ic va fi complet- cu evaluare (intit a modificrilor clinice patologice
ce apar *n +olile dispnei$ante!
starea general! an/ietate- agita(ie- confu$ie
starea de nutri(ie apreciat prin 0DI 5o+e$itate # deficit ponderal6
tegumente! palide- cianoticeA umede sau uscate
aparat respirator!
: se va nota numrul respira(iilor#minut 5dispneea cu polipnee sau
+radipnee6- ortopneea
: sindrom de condensare- sindrom lic2idian pleural- 2ipersonoritate
: raluri si+ilante- ronflante sau su+crepitante +a$al +ilateral- frecturi
pleurale
: aspect normal al plm&nului la percu(ie i ausculta(ie
13
aparat cardiovascular
: cardiomegalie#cord de dimensiuni normale
: frecven(a i ritmul cardiac 5ta2icardie#+radicardie- ritm regulat#
neregulat6
: galop ventricular st&ng sau dreptA sufluri caracteristice +olilor
valvulre#congenitaleA frectur pericardic
: valorile >? 5crescute- normale- sc$ute6
: ralurile de sta$ pulmonar
: ,ugulare turgescente- 2epatomegalie de sta$
: edeme gam+iere +ilaterale sau edem unilateralA semn =omansA
sindromul posttro+otic al mem+relor inferioare
aparat digestiv
: 2epatomegalie de sta$
aprat urinar
: oligurie# diure$ normal
sistemul nervos
: starea de contien(- agita(ia
Diagnosticul clinic
9/amenul clinic va orienta diagnosticul spre unul din sindroamele
dispnei$ante detreminate de +oli pulmonare sau cardiovasculare- func(ie de datele
o+(inute la anamne$ i e/amenul fi$ic i va estima prin criterii clinice severitatea
sindromului dispnei$ant'
Interpretarea dispneei *n cadrul +olilor pulmonare este sus(inut de asocierea
cu 7S2ee$ing8:ul- tusea i e/pectora(ia' ?ntecedentele de +oal pulmonar sunt
importante *n interpretarea unui episod acut 5recurent6 de dispnee ca manifestare a +olii
cronice pulmonare 5astm- +oal pulmonar cronic o+structiv etc'''6 iar antecedentele de
+oal cardiac 5infarctul miocardic vec2i- +olile valvulare etc'''6 vor considera ini(ial
dispneea ca manifestare *n cadrul +olii cardiace- interpretare ce va fi ulterior sus(inut de
pre$en(a informa(iile o+(inute prin investiga(iile paraclinice'
Cispneea acut la un pacient fr antecedente de +oal pulmonar sau cardiac
pune *n discu(ie urmtoarele +oli pulmonare i cardiace!
E/acer.area de ast!
: Cispneea paro/istic e/piratorie la un pacient t&nr sau de v&rst
medie ca prim cri$ sugerea$ astmul' Cispneea este asociat cu
sen$a(ia respira(iei scurte i dificile- tuse i sen$a(ia de constric(ie
toracic' >usea poate fi uscat sau *nso(it de e/pectora(ie translucid
al+icioas- v&scoas- aderent- perlat sau mucopurulent' Cispneea
este cu +radipnee *n astmul uor i polipnee *n astmul moderat#sever i
este *nso(it de wheezing' Ceclanarea cri$ei de dispnee apare *n rela(ie
cu 7triggeri8 specifici 5antigene in2alatorii etc''6 sau nespecifici
4infec(ii respiratorii- efort- poluare- aer rece- mirosuri- medicamente
5aspirina- ?INS- +eta+locante- in2i+itori ai en$imei de conversie6@' Nn
antecedentele patologice poate e/ista rinit alergic- urticarie- ec$em'
1.
Severitatea clinic a e/acer+rii se aprecia$ func(ie de severitatea
dispneei 5dispnee la mers sau *n repaus ce condi(ionea$ vor+irea *n
po$i(ie se$&nd- *n fra$e scurte- propo$i(ii sau cuvinte i$olate6- numrul
de respira(ii#minut- folosirea musculatorii respiratorii accesorii-
epui$area musculaturii respiratorii6' Fa e/amenul fi$ic se constat
wheezing, 2ipersonoritate pulmonar- raluri si+ilante- ronflante-
su+crepitante'
: Pacientul cu astm diagnosticat anterior se pre$int de o+icei cu stare
agravat 5cri$e mai frecvente- cu apari(ie nocturn- durat mai lung i
amelioare dificil su+ T3:simpaticomimetice administrate in2alator6'
Se vor nota urmtoarele date privind cri$ele de dispnee!
o frecven(a
o durata
o stereotipia de loc sau timp
o factorul 7trigger8
o rspunsul la medica(ie
o severitatea e/acer+rii
9lementele clinice ale severit(ii e/acer+rii sunt! astenia fi$ic- polipneea cu
utili$area musculaturii respiratorii accesorii- ciano$a' Nn astmul e/trem de
sever apare agita(ie ce alternea$ cu somnolen(- flapping tremor- semne de
epui$are a musculatorii respiratorii cu trecerea de la ta2ipnee la +radipnee-
7linite respiratorie8- ta2icardie G13#min- puls parado/al@'
Tro.oe.olis pulonar!
: Cispnee cu polipnee aprut la un pacient cu semne de trom+o$ venoas
profund 5>VP6 sau cu factori de risc pentru >VP! interven(ii ortopedice-
fracturi- interven(ii c2irugicale- cancer- insuficien( cardiac- o+e$iate-
varice sau antecedente de >VP etc''A dispnee la care se poate asocia sincopA
tuse ini(ial uscat- dup c&teva $ile cu e/pectora(ie 2emoptoic' Fa de+ut
numr de respira(ii normal#crescut cu e/amenul fi$ic al aparatului respirator
fr modificri la percu(ie i ausculta(ie' 9/amenul cordului poate pune *n
eviden(! ta2icardie- *ntrirea $g II la focarul pulmonarei'
: 9/amenul fi$ic va nota semnele de gravitate! ciano$a- insta+ilitatea
2emodinamic 5>?<Mmm=g6 i manifestrile de insuficien( acut de
VC 5galop ventricular drept- turgescen( ,ugular- uneori 2epatomegalie de
sta$6'
Pneuotora/
: Cispneea sever apare *n 7pneumotora/ul *n tensiune8 i *n cel masiv fiind
*nso(it sau precedat de durere toracic de o+icei intens- cu iradiere *n
umr- uneori la +a$a g&tului i e/acer+are determinat de inspir 5durere
pleural6- tuse sau clinostatism' 7Pneumotora/ul *n tensiune8 5aerul intr
*n cavitatea pleural *n inspir i nu este evacuat *n ritm corespun$tor *n
e/pir6 apare mai frecvent posttraumatic 4traumatisme toracice penetranteA
pneumotora/ iatrogen 5punc(ie pleural- +arotraum *n ventila(ia mecanic
cu presiune end:e/piratorie po$itiv- post +iopsie trans+ronic efectuat
prin +ron2oscopie6@' 7Pneumotora/ul *n tensiune8 este forma sever-
amenin(toare de via( a pneumotora/ului'
: Cispneea sever poate aprea i *n pneumotora/ul mic#moderat secundar
+olilor pulmonare acute sau cronice' 0olile pulmonare ce se pot complica
1%
cu pneumotora/ sunt acute! 45pneumonii cu S. aureus etc'''6 S?RS
5Severe Scut RespiratorL SLndrome- tusea convulsiv- infec(ia pulmonar
cu P. carinii6 tu+erculo$a etc'' @ sau cronice 50P1C- astm- fi+ro$
c2istic6' Nn aceste ca$uri dispneea se *nso(ete frecvent de ciano$
deoarece pneumotora/ul induce cu uurin( insuficien( respiratorie pe
fondul unei difunc(ii ventilatorii generate de +oala cronic pulmonar'
: Cispneea asociat cu durerea toracic sugerea$ pneumotora/ul spontan
la pacien(i tineri- *n pre$en(a factorilor de risc! fumatul- talie *nalte i
supl- sindrom Darfan- istoricul familiar de pneumotora/- sarcin'
Pneumotora/ul spontan are grade diferite de gravitate'
: 9/amenul fi$ic relev modificri func(ie de severitatea pneumotora/ului'
Nn pneumotora/ul mic nu apar modificri decela+ile clinic' Pneumotora/ul
moderat determin reducerea intensit(ii murmurului respirator frecvent
dificil de sesi$at la e/amenul fi$ic' Nn pneumotora/ul mare sunt pre$ente!
polipneea 2ipersonoritatea pulmonar cu murmur respirator diminuat de
partea le$iunii- ciano$- ta2icardie- puls parado/al' Nn 7pneumotora/ul *n
tensiune8 severitatea evolu(iei este anun(at de trecerea de la ta2ipnee la
+radipnee- apari(ia pulsului parado/al i a 2ipotensiunii arteriale
8.struc)ia acut de ci respiratorii superioare
: Cispnee inspiratorie cu tira, i corna,
: Conte/t clinic! de o+icei copii sau v&rstniciA apari(ie *n pre$en(a fe+rei
5inflama(ii acute de ci respiratorii superioare6 sau *n afe+rilitate
5in2alare de corp strini- reac(ie alergic cu edem glotic6
: Severitatea sindromului o+structiv se aprecia$ *n pre$en(a! dispneei
intense- ciano$ei- ta2icardiei- 2ipotensiunii arteriale'
Pneuonia sau .ron9opneuonia
: Cispneea cu polipnee ce apare *n asocire cu fe+r i frisoane- durere
toracic i tuse' ?pari(ia dispneei *n evolu(ia unei pneumonii semnific
evolu(ie sever sau complica(ii 5pleure$ie- piopneumotora/, sindrom
de detress respiratorie a adultului6'
: Curerea toracic poate fi intens- amplificat de micrile respiratorii
i dure$ ore sau $ile' >usea este ini(ial uscat apoi mucopurulent-
uneori crmi$ie sau 2emoptoic'
Atenie !
?namne$a va nota conte/tul epidemiologic i va re(ine dac
infec(ia a aprut *n comunitate- sedii de re$iden( a v&rsnicilor-
cree- cmine- spital sau *n rela(ie cu cltoriile *n $one
endemice'
: Fa e/amenul fi$ic *n pneumonia +acterian 5Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, etc...6
ini(ial fr modificri patologice- ulterior poate aprea sindromul de
condensare 5matitate- suflu tu+ar- raluri crepitante6' Nn pneumonia
intersti(ial acut determinat de infec(ii virale 5H. influaenze, H.
parainfluaenzae etc''6 sau patogeni 7oportuniti8 5C. pneumoniae, M.
Pneumoniae, P. carinii de+utul poate include manifestri de infec(ie a
cilor respiratorii superioare- e/amenul clinic pulmonar fiind normal'
Nn +ro2opneumonie sunt pre$ente raluri su+crepitante ; *n focare8
diseminate pe am+ele c&mpuri pulmonare'
1H
Atenie !
9/amenul fi$ic va evalua pre$en(a#a+sen(a criteriilor de
severitate! ciano$a- polipneea 5G. respira(ii#min6- 2ipotensiunea
arterial 5>?<Mmm=g6- ta2icardia 5G13#min6- confu$ia'
Pleure#ia
: Cispneea *nso(ete durerea toracic- i apare *n revrsatele pleurale
mari'
Pneuoniile de 9ipersensi.ili#are 2alveolitele alergice e/trinseci3 etapa
acut
: Sunt +oli rare'
: Cispneea este de o+icei intens- inspiratorie i acut- fr ortopneeA se
*nso(ete de tuse- e/pectora(ie mucoas i fe+r- uneori frisoane-
constric(ie toracic i cefaleeA simptomele apar de o+icei la 13 ore de la
e/punerea la antigene diverse 4f&n- fura,e- gr&ne : *n special cele
mucegaite 57plm&nul fermierilor86- penele psarilor de cas
5;plm&nul cresctorilor de psri86- pul+eri de mucegai- antigene ale
sistemelor de *ncal$ire- aer condi(ionat- umidifiereA su+stan(e c2imice
5i$ocianati- poliuretani6 57plm&nul lucrtorilor *n industria
materialelor plastice 86@'
: Fa e/amenul fi$ic! plm&n cu raluri crepitante#su+crepitante *n
c&mpurile pulmonare medii i la +a$A ta2icardie- ciano$ *n formele
severe' Suspiciunea clinic este ,ustificat de caracterul acut al
dispneei aprut *n conte/tul e/punerii la antigene recunoscute *n
determinarea pnneumopatiilor intersti(iale imunoalergice i este
confirmat prin investiga(ii paraclinice' Nntreruperea e/punerii este
urmat de remiterea manifestrilor clinice- iar persisten(a e/punerii
de evolu(ia cronic spre fi+ro$ intersti(ial'
E/acer.area acut a $i.ro#ei pulonare idiopatice
: Cispnee agravat la un pacient cu diagnostic de fi+ro$ pulmonar
idiopatic 5)PI6- *nso(it de 2ipo/emie- dup e/cluderea cau$elor
alternative de dispnee prin +oli pulmonare 4infec(ii pulmonare- +oli
granulomatoase pulmonare 5sarcoido$a6 sau alte cau$e a
pneumopatiilor intersti(iale 5e/cluderea se va face prin e/aminarea
lava,ului +ron2oalveolar6@ sau prin IVS acut sau >9P'
Nn +olile cardiace dispneea acut poate aprea ca prim manifestare de
+oal 4determinat de insuficien(a acut de ventricul st&ng 5VS6 pentru care
cau$ele cele mai frecvente includ infarctul de miocard- cri$a 2ipertensiv-
miocardita@ sau prin agravarea decompensrii disfunc(iei #insuficen(ei cardiace
prin interven(ia unor factori precipitan(i' Interpreatrea dispneei ca determinat
de +olile cardiace este sus(inut de manifestrile clinice de insuficien(
ventricular st&ng- stetacustica de +oal valvular#congenital- pre$en(a
modificrilor 9CI- diagnosticul ecocardiografic al disfunc(iei cardiace o+(inut
prin e/aminarea ecocardiografic fcut *n departamentul de urgen('
Insu$icien)a ventricular st:ng acut
16
: Cispnee cu polipnee i ortopneeA pacient cu cardiopatie cunoscut
sau depistat cu oca$ia pre$entriiA ta2icardie cu galop ventricular
st&ngA cardiomegalie sau dimensiuni normale ale inimiiA raluri
su+crepitante +a$al +ilateral- uneori raluri si+ilante- foarte rar raluri
ronflanteA tuse cu e/pectora(ie seroas sau sero:ro$at i 2emoptoic
*n edemul pulmonar acut 59P?6'
: Ciagnosticul insuficien(ei acute ventriculare st&ngi va fi urmat de
sta+ilirea cau$ei acesteia 5infarct miocardic acut- cri$a 2ipertensiv-
miocardit etc''6 sau a factorului precipitant al agravrii insuficien(ei
cardiace cronice 5nerespectarea dietei- infec(ii- anemie etc''6
: ?rgumentele clinice ale prognosticului garv includ insta+ilitatea
2emodinamic 52ipotensiunea arterial6 i semenle de insuficien(
respiratorie 5ciano$a- confu$ia6'
Cispneea cu evolu(ie cronic eventual i cu agravare recent va pune *n
discu(ie urmtoarele +oli pulmonare i cardiace!
Boala pulonar cronic o.structiv 2BP8C3
: Cispnee de peste . luni cu polipnee la un pacient cu v&rsta GH ani-
fumtor sau cu e/punere la 7triggeri8 5poluan(ii atmosferici i
profesionali6A antecedente +ronitice cu tuse i e/pectora(ie mucoas
sau muco#purulent *n episoade repetate *n anotimpul rece' Se va
aprecia scorul DRC 5Medical !esearch Council "yspneea6 pentru
dispnee' Fe e/amenul fi$ic al aparatului respirator! dispnee
e/piratorie cu polipnee- sindrom de 2iperinfla(ie pulmonar cronic
52ipersonoritate- torace cu diametrul anteroposterior crescut- coaste
ori$ontali$ate6A e/pir prelungit- raluri +ronice 5ronflante- si+ilante-
uneori su+crepitante6
Cancerul .ron9opulonar
: Cispneea agravat progresiv- ce apare de o+icei la un fumtorA se
*nso(ete de tuse mai frecvent- ini(ial uscatA e/pectora(ia este
mucoas i foarte frecvent 2emoptoicA infec(ii +ronice sau
pneumonii recurenteA astenie- pierdere ponderalA pleure$ieA
manifestri paraneopla$ice'
: 9/amenul radiologic sau#i computertomografic sunt investiga(i
imagistice esen(iale pentru diagnostic' Radiografia
pulmonar#e/amen C> torcic sunt recomandate imediat la pacien(ii
cu 2emopti$ie i la cei care timp de . sptm&ni au unul din
urmtoarele simptome sau semne! tuse- durere toracic # umr-
pierdere *n greutate- modificri la e/amenul fi$ic al plmnilor
5sindrom condensare- atelecta$ie- sindrom pleural6- adenomegalie
supraclavicular#cervical' Se indic e/aminare C> de urgen( *n
pre$en(a sindromului de compresie a venei cave superioare 5edem al
g&tului i capului6 i a stridorului'
: Nn pre$en(a suspiciunii de cancer +ron2opulmonar pacientul va fi
referit serviciilor de pneumologie sau c2irurgie toracic unde acesta
va fi evaluat *ntr:o ec2ip multidisciplinar'
: Ciagnosticul se confirm prin +iopsie recoltat din tumor
5+ron2oscopie cu recoltare +ioptic din le$iunea intra+ronic sau
1O
peri+ronic prin punc(ie trans+ronic- +iopsie intraoperatorie6-
+iopsie pleural sau e/amen citologic al lic2idului pleural'
: Danagementul va fi decis conform g2idurilor dup consult *n ec2ip
multidisciplinar 5medic oncolog- c2irurg toracic- pneumolog6'
Pneuoniile de 9ipersensi.ili#are 0n etapa cronic
: Cispneea inspiratorie este intens dar fr ortopneeA se *nso(ete de
tuse- e/pectora(ie mucoas uneori cu mici 2emopti$ii- astenie i
pierdere ponderal progresiv' 9/ist 72ippocratism8 digital *n HQ
ca$uri' Nnlturarea e/punerii la alergeni nu influen(ea$ semnificativ
evolu(ia'
: Fa e/amenul fi$ic! plm&n cu raluri crepitante#su+crepitante *n U
inferioar a c&mpurilor pulmonareA ciano$ *n formele severe'
Fi.ro#a pulonar idiopatic
: Cispneea este progresiv- apare ini(ial la efort- cu sau fr tuse
productiv- *n a+sen(a manifestrilor o+iective de insuficen(
cardiac st&ng i a argumentelor ce s sus(in pneumopatii
intersti(iale cu cau$e preci$a+ile! pneumoconio$ele- pneumonii de
2ipersensi+ili$are- sec2elele fi+ro$ante tu+erculoase etc''
Insu$icien)a cardiac cronic
: Cispneea apare *n insuficien(a cronic a VS i se caracteri$ea$ prin
dispnee polipnee de efort- dispnee de decu+it i paro/istic nocturn'
Cispneea se *nso(ete de astenia fi$ic'
: Fa e/amenul fi$ic! cardiomegalie 4remodelare cardiac dilatativ
5disfunc(ie predominant sistolic6@ sau cord de dimensiuni normale
5disfunc(ie predominant distolic6A ta2icardie cu galop ventricularA
raluri su+crepitante la +a$a c&mpurilor pulmonare' Danifestrile de
IVS pot fi asociate cu cele ale insuficien(ei ventriculare drepte
5IVC6! pulsa(ii ale VC palpa+ile su+/ifoidian- ,ugulare turgescente-
2epatomegalie de sta$- edeme la mem+rele inferioare'
: )unc(ie de gradul de dispnee se va sta+ili clasa NV=? a
insuficien(ei cardiace'
: Ciagnosticul de insuficien( cardiac va fi urmat de urmat de
sta+ilirea!
o cau$ei insuficien(ei cardiace
o factorului precipitant
o prognosticulului
o 9/aminarea ecocardiografic va furni$a date privind!
dimensiunile cavit(ilor i a pere(ilor
tipul de disfunc(ie cardiac 5sistolic#diastolic6
etiologia insuficen(ei cardiace 4Jinetica pere(ilor 50CI6-le$iuni
valvulare- congenitale- CD= etc''@
Pericardita constrictiv
5 Cispnee de efort i de repaus 5func(ie de severitatea constric(iei
pericardice6 asociat cu manifestri clinice de insuficien( cardiac
dreapt 5,ugulare turgescente- 2epatomegalie- edeme la mem+rele
inferioare6- cord clinic de dimensiuni normale' Ciagnosticul este
1"
sugerat de faptul c aceste manifestri clinice sunt asociate unui
aspect radiologic ce confirm cord de dimensiuni normale'
Su+icterul 5semn al sta$ei 2epatice cronice6 i evolu(ia cu anasarc
aprecia$ clinic constric(ie cronic- sever' Pericardita acut poate fi
pre$ent *n istoricul +olii- *n timp ce alte cau$e posi+ile ale afectrii
cardiace 5valvulopatiile- 2ipertensiunea arterial- infarctul de
miocard etc'''6 sunt a+sente'
A.ordarea pacientului cu ast
Ciagnosticul de astm include o+(inerea datelor necesare sta+ilirii etiologiei-
clasificrii severit(ii e/acer+rii i a severit(ii astmului'
In$ora)iile clinice pentru sta+ilirea etiologiei i severit(ii astmului se o+(in prin
preci$area urmtoarelor date privitoare la cri$ele de dispnee!
: frecven(a
: durata
: stereotipia de loc sau timp
: factorul 7trigger8
: infec(iile de ci respiratorii superioare- sinu$ita- +ronita-
pneumonia
: e/punerea la alergeni sau iritante in2alatorii
: fumat activ sau pasiv
: efort
: +oala de reflu/ gastroesofagian
: ;pattern8:ul simptomelor! diurne- perene#se$oniere- continue#
intermitente
: severitatea e/acer+rii apreciat prin severiatea dispneei!
: e/acer+are uoar! dispnee efort- permite vor+irea *n fra$e
: e/acer+are medie! dispnee de repaus- permite vor+irea *n propo$i(ii
: e/acer+are sever! dispnee de repaus- permite vor+irea *n cuvinte
Eleentele clinice o.iective ale severit)ii e/acer.rii astatice includ!
: astenia fi$ic
: polipneea cu utili$area musculaturii respiratorii accesorii
: ciano$a'
E/acer.area e/tre de sever este caracteri$at prin urmtoarele elemente clinice!
: agita(ie ce alternea$ cu somnolen(
: flapping tremor
: semne de epui$are a musculatorii respiratorii cu trecerea de la
ta2ipnee la +radipnee
: 7linite respiratorie8
: ta2icardie G13#min-
: puls parado/al'
Pentru pacientul cu diagnostic anterior de ast se va aprecia!
: dac semnele clinice i investiga(iile paraclinice sus(in diagnosticul
1M
: care este gradul de severitate al astmului 5stadiali$are IIN?6 i
evolu(ia su+ terapie
: aspencte privind terapia antiasmatic! aderen(a la! administarea de
T3:agoniti- sau#i corticoterapie in2alatorieA de c&te ori a fost
necesar administrarea corticoterapiei per os i pentru c&t timp
5 1an W astm necontrolat- 3 ani W astm greu controla+il6
&everitatea astului 5Criteriile IIN?6! consider numrul episoadelor#sptm&n i
numrul episoadelor nocturne#lun
: astm intermitent! simptome < 3 $ile#sptm&n- tre$iri
simptomatice nocturne G3#lun- folosirea medica(iei T3:agoniste
pentru controlul simptomelor < 3 $ile#sptm&n
: astm persistent uor! simptome G 3 $ile#sptm&n dar nu $ilnic-
tre$iri simptomatice nocturne .:% ori#lun- folosirea medica(iei
T3:agoniste pentru controlul simptomelor G 3 $ile#sptm&n dar
nu G odat#$i
: astm persistent moderat! simptome $ilnice- tre$iri nocturne
simptomatice nocturne G 1#sptm&n- dar nu *n fiecare noapte-
folosirea $ilnic a medica(iei T3:agoniste pentru controlul
simptomelor
: astm persistent sever! simptome $ilnice repetate- tre$iri nocturne
simptomatice nocturne O#sptm&n- folosirea $ilnic a medica(iei
T3:agoniste de mai multe ori pe $i pentru controlul simptomelor'
E/aenle paraclinice confirm diagnosticul clinic- ofer date de diagnostic
diferen(ial i prognostic prin!
&piroetria! prin determinarea volumelor pulmonare este util *n diagnostic
i este indicat pentru clasificarea severit(ii i supraveg2erea evolu(iei
astmului' Ceterminarea se va face dup sta+ili$area pacientului la momentul
ini(ial al pre$entrii i *n evolu(ie'
: 9lementul paraclinic important *n diagnosticul de astm este
scderea )9V1 5V9DS6 i a raportului )9V1# )VC 5capacitate
vital for(at6A esen(ial pentru diagnostic este eviden(ierea
reversi+ilit(iei o+struc(iei +ronice relevat de creterea )9V1 cu
13Q su+ 3:agoniti cu durat scurt de ac(iuneA testele de
provocare 5+ron2oconstric(ie6 la aerosoli c2imici sau la do$e mici
de 2istamin sau met2acolin- eviden(ia$ rspuns e/agerat
+ron2oconstrictor cu scderea )9V1 G3Q- dar sunt e/trem de rar
indicate'
: Supraveg2erea evolu(iei se face prin determinrile )9V1 la 1:3
ani'
: Clasificarea IIN? 5Ilo+al Initiative for ?st2ma6 a severit(ii
asmului implic corelarea valorilor )9V1cu cele ale
automonitori$rii P9)'
: Controlul su+ medica(ie al astmului implic corelarea valorilor
)9V1cu cele ale automonitori$rii P9)'
3
Autoonitori#area ratei $lu/ului e/pirator de v:r$ :7peaJ e/piratorL floS
rate8 5P9)R6 este util supraveg2erii- nu diagnosticului' Se fac 3
determinri#$i! diminea(a la sculare- *nainte de medica(ie i seara dup
medica(ie- pe o preioad de timp de 1% $ile su+ medica(ie 3:agonist' Pentru
fiecare determinare se *nregistrea$ . msurtori- lu&ndu:se *n calcul
valoarea cea mai mare' Rata flu/ului e/pirator de v&rf se e/prim *n procente
func(ie de cel mai +un P9) personal sau ideal' Ceterminrile fcute *n
e/acer+ri sunt utile aprecierii severit(ii e/acer+rii' Ceterminrile fcute *n
afara e/acer+rilor sunt necesare stadiali$rii IIN? a severit(ii astmului'
E/acer.area astatic este considerat
: uoar 5)9V1 i P9) GOQ din valoarea pre$is i respectiv cea mai
+un valoare personal6
: moderat 5)9V1 i P9) % : 6M Q din valoarea pre$is i respectiv cea
mai +un valoare personal6
: sever 5)9V1 i P9) <% Q din valoarea pre$is i respectiv cea mai
+un valoare personal6
Clasi$icarea 1I(A consider!
: astmul intermitent la valori normale ale )9V1 *ntre e/acer+ri i
)9V1#)VC normal- )9V1 i P9) de "Q din )9V1 pre$is i cel din
mai +un P9) personal6A
: astm persistent uor )9V1 X "Q din pre$is i )9V1#)VC normalA
: astm persistent moderat pentru )9V1 6Q : "Q din pre$is sau P9) 6
: "Q din cel mai +un P9) personal- )9V1#)VC redus cu HQ
: astm persistent sever pentru )9V1 < 6Q din pre$is sau P9) < 6 Q
din cel mai +un P9) personal- )9V1#)VC redus cu G HQ
Controlul su. edica)ie este aprecia$ asmul ca fiind!
: astm bine controlat 5)9V1 "Q din pre$is- )9V1#)VC G"Q- P9)R
"Q din cea mai +un valoare personal6
: astm necontrolat 5)9V1 6:"Q din pre$is- )9V1#)VC OH:"Q-
P9)R "Q din cea mai +un valoare personal6
: astm forte greu controlat 5)9V1 < 6Q din pre$is- )9V1#)VC OHQ-
P9)R < 6Q din cea mai +un valoare personal6
Deterinarea presiunii par)iale a ga#elor sanguine 0n s:ngele arterial se indic la
P9) <%Q' ?precia$ e/acer+area ca sever la satura(ie 13 <MQ- Pa13 <6mm=g-
pC13 G%3mm=g6'
Alte investiga)ii!
: Radiogra$ia pulonar B normal *n astmul necomplicat- poate
eviden(ia 2ipertransparen( pulmonar' 9ste util *n e/cluderea
diagnosticelor alternative i *n eviden(ierea complica(iilor'
: Electrocardiograa este normal *n astm- este util e/cluderii
cau$elor cardiace ale dispneei
: Radiogra$ia sinusurilor sau CT sinusuri
: 6eoleucograa B eo$inofilie- uneori *n astmul alergic'
: IgE totale'
31
: Consult de specialitate cu medicul alergolog- pneumolog-
specialist 1RF
: Testarea alergologic : teste cutanate i #g$ specifice pentru a
sta+ili dac astmul este indus de alergeni i pentru a aprecia
care sunt acetia'
: &puta indus B pentru sta+ilirea fenotipurilor inflamatorii al
astmului
: (8 0n aerul e/pirat B monitori$area neinva$iv a inflama(iei
: E/aen 8R;! sinu$it- rinit sever- polipo$ na$al
: Teste pentru re$lu/ul gastro5eso$agian
Trataentul cri#ei de ast .ronic presupune evaluarea severit(ii e/acer+rii i a
op(iunii ca pacientul s fie tratat am+ulator sau prin internare'
E/acer.area uoar!
: pacientul este *ngri,it am+ulator dup ela+orarea ;planului de
ac(iune8! educa(ie- medica(ie- supraveg2ere'
E/acer.area oderat i sever!
o T3:agoniti *n administrare in2alatorie DC? sau ne+uli$or cu
testarea la 3 min a rspunsului la tratament prin supraveg2erea
semnelor clinice- a P9)R- satura(iei *n 13 i presiunii par(iale a
ga$elor sanguine' Interven(ia terapeutic ulterioar este
determinat de tipul de rspuns' Rspunsul terapeutic este +un
dac simptomele sunt minime- P9)R sau )9V1 GOQ- satura(ia
13 GMQ iar pacientul va fi *ngri,it am+ulator dup ela+orarea
;planului de ac(iune8! educa(ie- medica(ie- supraveg2ere'
Atenie !
Rspunsul este incomplet dac simptomele sunt medii sau moderate-
P9)R sau )9V1 % : 6MQ- satura(ia 13 GMQ
T3:agoniti prin DC? sau ne+uli$or p&n la . do$e#or
o ini(ierea corticoterapiei sistemice per os sau iv
o se vor lua *n considera(ie anticolinergicele *n administare DC?
sau prin ne+uli$or' Se va continua supraveg2erea la 3 min a
rspunsului la tratament prin supraveg2erea semnelor clinice- a
P9)R- satura(iei *n 13 i presiunii par(iale a ga$elor sanguine'
Cac rspunsul este incomplet se va continua terapia *n spital cu
e/ternare dup o+(inerea unui rspuns +un'
Atenie !
rspunsul terapeutic este sla+ dac simptomele sunt moderate sau
severe- P9) sau )9V1 <%Q- satura(ia 13 <MQ
o administare continu sau intermitent prin ne+uli$are de
T3:agoniti i anticolinergice
o anti+ioticele nu sunt necesare *n a+sen(a semnelor de infec(ie
o 2elio/ in2alator B poate preveni nevoia ventila(iei mecanice'
33
E/acer.area e/tre de sever a astmului cu iminen( de stop respirtor
necesit ventila(ie mecanic'
Atenie !
este necesar consultul specialistului alergolog sau pneumolog
pentru opinia privitoare la! terapia *n e/acer+rile foarte severe-
amenin(toare de via( sau pentru managementul cronic al
astmului ce a necesitat internare pentru e/acer+are- necesit
corticoterapie per os pentru contol- evoluea$ ca astm
necontrolat sau greu controla+il'
Manageentul pe teren lung se face dup aprecierea severit(ii astmului i
ela+orarea unui 7plan de ac(iune8 ce va implica i informa pacientul privitor la!
: elementele esen(iale ale supraveg2erii evolu(iei astmului
: cum se face automonitori$area P9)R
: ce implic msurile de control a mediului *ncon,urtor
: completarea ,urnalului $ilnic al simptomelor
: mecanismul de ac(iune al medicamentelor 5releaver sau controller6
: c&nd i cum se folosete medica(ia antiastmatic
: nevoia respectrii vi$itelor de control
: ce definete agravarea astmului
: ce tre+uie fcut *n agravarea astmului
: c&nd se indic pre$entarea de urgen( la spital
Trataentul pe teren lung se prescrie 7 *n trepte8 conform stadiali$rii i
indica(iilor IIN?- cu aprecierea nivelul de control al astmului ce poate permite
7co+or&rea8 sau 7 urcarea8 a c&te o trept terapeutic dup o+(inerea versus
neo+(inerea controlului terapeutic al +olii'
: Treapta '! T3:agoniti cu durat scurt de ac(iune- la nevoie
: Treapta *! corticoterapie in2alatorie 5CI6 *n do$e mici sau antagoniti
de leucotriene 5?F6
: Treapta <! corticoterapie in2alatorie 5CI6 *n do$e medii sau CI *n do$e
mici Y antagoniti de leucotriene 5?F6 sau CI *n do$e mici Y T3:
agoniti cu durat lung de ac(iune
: Treapta =! CI *n do$e medii Y T3:agoniti cu durat lung 50?F6 de
ac(iune sau CI *n do$e medii Y ?F
: Treapta +! CI *n do$e medii Y 0?F i eventual Y ?F sau Y anti Ig9
5dac au indica(ie6
: Trepta >! CI *n do$e mari Y corticoi$i per os Y 0?F i eventual Y ?F
Y anti Ig9 dac au indica(ie'
Aten i e !
T3:agoniti cu durat lung de ac(iune nu se vor folosi ca medica(ie
unic'
Bi.liogra$ie! >2e Mt2 edition of ICSI 5Institute for Clinical SLstems Improvement6
Iuidelines! Ciagnosis and Danagement of ?st2ma- ,une 31
A.ordarea pacientului cu .oal pulonar cronic o.structiv
3.
?+ordarea pacientului cu 0P1C presupune diagnosticul de +oal pulmonar
cronic o+structiv 50P1C6 i stadiali$area severit(ii +olii'
E/aen clinic
1fer date de diagnostic *n 0P1C prin!
?namne$!
: statut de actual sau fost fumtor
: e/punerea profesional la poluan(i 5pul+eri i su+stan(e iritante6
: v&rsta X % ani
: tusea cronic
: creterea produc(iei de sputA e/pectora(ia este v&scoas i aderent
: S2ee$ing- oca$ional
: dispneea cu grade de severitate estimat prin scala DRC 5Dedical
Researc2 Council6!
5 dispnee grad 1 B apare la alergat sau urcat pe deal
5 dispnee grad 3 : apare la mers pe plan plat i impune uneori
oprirea mersului
5 dispnee grad . B dispneea impune oprirea mersului pe plan
plat la 1m sau la c&teva minute
5 dispnee grad % : apare la *m+rcat#de$+rcat sau care
limitea$ prsirea locuin(ei
5 antecedentele familiare de 0P1C 50P1C prin deficien( de
1antitripsin6
E/aenul $i#ic!
1fer date diagnostice!
: torace cu diametrele antero:posterioare mrite- spa(ii intercostale
lrgite-
: dispnee e/piratorie- uneori S2ee$ing
: 2ipersonoritate pulmonar
: intensitate redus a murmurului respirator
: raluri +ronice B ronflante- uneori si+ilante
1fer date de apreciere a prognosticul grav *n pre$en(a manifestrilor de!
: insuficien( respiratorie
o ciano$
o cefalee 5matinal6- somnolen(#agita(ie- confu$ie
5 2ipertensiune pulmonar i insuficien( cardiac dreapt!
o $gomotul 3 *ntrit la focarul pulmonarei
o pulsa(iile ventricolului drept 5VC6 *n epigastru
o ta2icardie i galop ventricular derpt
o ,ugulare turgescente- 2epatomegalie de sta$- edeme la
mem+rele inferioare
5 manifestrilor sistemice
pierdere ponderal #cae/ia 5rela(ionat cu 0P1C6- miopatia
3%
Va diagnostica e/acer+area *n pre$en(a!
o fe+rei
o e/acer+rii tusei
o creterii cantit(ii de e/pectora(ie- aspectul purulent al sputei
Atenie !
Se va aprecia contri+u(ia e/acer+rii *n apari(ia insuficien(ei cardiace
i respiratorii'
E/aene paraclinice
E/aenul de sput va preci$a contri+u(ia infec(iei +acteriene *n e/acer+area
infec(ioas 5infec(ia +acterian inclusiv cu +acterii atipice este responsa+il de
HQ din e/acer+rile infec(ioase6
Pro.ele $unc)ionale respiratorii
: eviden(ia$ scderea capacit(ii de difu$iune 5CFC16 su+ OQ
din valoarea ideal
&piroetria
: documentea$ caracterul ireversi+il al o+struc(ei prin
reversi+ilitate V9DS < 13Q
: este diagnostic pentru 0P1C atunci c&nd testarea
post+ron2odilata(ie cu alfa agoniti eviden(ia$! )9V1#)VC <
OQ i )9V1 < "Q este util stadiali$rii 5>a+el no 16
Diagnositicul i severitatea BP8C .a#at pe spiroetrie Ta.el no '
Interpretare
2&tadiu3 F
Re#ultatele
E"'?F"C post5.ronc9odilator
Re#ultatele
FE"' @ din pre#is
Normal sau la riscZ G 'O X "
1 W uor [ 'O X "
3 W moderat [ 'O HBOM'M
. W sever [ 'O .B%M'M
% W foarte severe [ 'O < .
Pacienti la risc pentru C1PC sunt fumtorii sau cei e/pui la polutan(iA tuesc- e/pectorea$- sunt
dispneiciA i#sau au istoric familiar de +oal respiratorie cronic
Teste adi)ionale!
6eoleucograa B poate eviden(ia polglo+ulie secundar'
Radiogra$ia pulonar nu este investiga(ie diagnostic *n 0P1CA dar
este util e/cluderii altor acu$e de dispnee- i elemente de diagnostic a
2iperinfla(iei alveolare 5diametru anterio:posterior toracic crescut- spa(ii
intercostale ori$onltali$ate- 2ipertransparen( pulmonar6
EC1 B poate eviden(ia microvolta,- dilata(ie de atriu drept
5unda P *nalt- ascu(it- de tip 7pulmonar86
Ecocardiogra$ia! identific 2ipertensiunea pulmonar i dilata(iile
cavit(ilor cardiace drepte
3H
&atura)ia 0n o/igen la repaus va fi determinat *n e/acer+area 0P1C i
*n forma foarte sever a 0P1C 5)9V1<HQ din pre$is6 fiind important *n
sta+ilairea nevoii de administrare de o/igen pe termen lung
Presiunea par)ial a ga#elor sanguine este indicat *n forma foarte
sever de 0P1C 5)9V1<.Q din pre$is6- *n pre$en(a ciano$ei-
insuficien(ei cardiace drepte- plicitemiei 5=tGHHQ6- fiind important *n
diagnosticul 2ipercapniei i evalaurea severit(ii insuficien(ei respiratorii'
Testarea cardiopulonar la e$ort este indicat la pacien(ii la care
dispneea este mai sever dec&t scderea )9V1- pentru sta+ilirea
participrii cardiace *n apari(ia dispneei' >estarea este practic util *n
indica(ia c2irurgiei de reducere a volumului pulmonar- cu +eneficii la
pacien(ii la care dispneea este determinat de +oala pulmonar'
(ivelul seric de 'antitripsin ! va fi msurat la pacien(ii cu 0P1C i
care sunt tineri- nefumtori i au 0P1C *n antecedentele familiale'
Msurile terapeutice recoandate includ!
: modificarea stilui de via( prin oprirea fumatului i evitarea e/punerii
la poluna(i
: vaccinarea anual antiinfluen$a i vaccinarea antipneumococcic la H
ani
: medica(ia va fi prescris func(ie de severitatea +olii!
: stadiul 1! +eta3:agoniti cu durata scurt de ac(iune 5PRN6
: stadiul 3!
: +eta3:agoniti cu durata scurt de ac(iune 5PRNZ6
: de elec(ie anticolinergice cu durata scurt de ac(iune
5o/itropium +romid6 sau cu durat lung de ac(iune
5ipratropium +romid6 cu
: alternativa! +eta3:agoniti cu durata lung de ac(iune
: stadiul .!
: +eta3:agoniti cu durata scurt de ac(iune 5PRN6
: anticolinergice cu durata scurt sau lung de ac(iune
: alternativ! +eta3:agoniti cu durata lung de ac(iune
i#sau
: corticoi$i in2alatori sau com+ina(ie corticoi$i in2alatori
Y +eta3:agoniti cu durata lung de ac(iune
: stadiul %!
: +eta3:agoniti cu durata scurt de ac(iune 5PRN6
: anticolinergice cu durata scurt sau lung de ac(iune
: alternativ! +eta3:agoniti cu durata lung de ac(iune
i#sau
: com+ina(ie corticoi$i in2alatori Y +eta3:agoniti cu
durata lung de ac(iune
: o/igenoterapie pe termen lung *n insuficien(a respiratorie
Z PRNW Pro re nata 5 la nevoie6
36
8/igenoterapia este recomandat pacien(ilor cu 2ipo/emie!
: Pa13 [HHmm=g i#sau Sa13 [ "Q
: Pa13 H6:HMmm=g i#sau Sa13 [ "MQ i 5=t GHHQ- 2ipertensiune
pulmonar- cord pulmonar cronic6
: =ipo/emie la efort! Sa13 [ ""Q
9ficien(a tratamentului se va monitori$a prin supraveg2erea simptomelor i a testelor
func(ionale'
&e re$er pneuologului pacien(i cu 0P1C i!
: stadiul % de +oal
: insuficien( respiratorie
: cord pulmonar cronic
: indica(ii de c2irurgie de reducere a volumelor pulmonare sau de
transplant pulmonar
: deficien( de 1:antitripsin'
Bi.liogra$ie! Ilo+al Initiative for C2ronic 1+structive Fung Cisease! Ilo+al strategL
for t2e diagnosis- management- and prevention of c2ronic o+structive pulmonarL
disease' 53"6
A.ordarea pacientului cu
.roniecta#ii
Anane#a sugerea$ +roniecta$iile atunci c&nd pacientul se pre$int
cu asocierea urmtoarelor simptome!
: tuse
: e/pectoraie a+undent 5H:3ml#$i6- ce poate fi seromucoas-
mucopurulent- uneori mucopurulent i 2emoptoic
5+roniecta$ii umede6
: 2emopti$ii cu s&nge ro u- de o+icei *n cantitate mic sau moderat
5+roniecta$ii uscate6
: scderea toleranei la efort
: dispnee de efort
Cel mai sugestiv simptom este a+undena e/pectoraiei'
0roniecta$iile pot evolua i asimptomatic sau cu
perioade asimptomatice'
E/aenul $i#ic poate releva!
: raluri su+crepitante-7fi/e8 *n ,urul ariei +roniectatice
: 2ippocratism digital
: ciano$ *n pre$ena insufcienei respiratorii
: semne de =P B Eg3 *ntrit i dedu+lat la focarul pulmonarei
: semne de cord pulmonar cronic B ta2icardie- galop ventricular
drept- ,ugulare turgescente- 2epatomegale- edeme cronice
5+ilaterale la nivelul mem+relor inferioare6- rareori anasarc
3O
Investigaiile paraclinice!
Radiogra$ia toracic!
: desen intersti i al accentuat reali$&nd aspectul de 7fagure de
miere8cu locali$are dependent de locali$area +roniecta$iilor!
2ilo:+a$al 5frecvent6- apical i peri2ilar 5mai rar6 sau e/tins la
nivelul suprafeelor pulmonare 5foarte rar6
: ?P de dimensiuni crescute 5?P dreapt G1Hmm6 *n pre$ena
2ipertensiunii pulmonare
: VC mrit 5ocup spa i ul retrosternal6 *n cordul pulmonar
cronic'
CT de 0nalt re#oluie 26RCT3 este metoda diagnostic de
elecie prin eviden i erea!
: dilataiilor +roniectatice i a caracterului lor locali$at 52ilo:
+a$al- peri2ilar- apical6 sau generali$at
: aspectul sacciform- moniliform- ampular
Bron9oscopia este indicat *n +roniecta$iile ce evoluea$ cu
infecii trenate- pentru!
: recoltarea de secre i i +ronice urmat de identificarea
agen il or patogeni 50acili gram negativi- S aureus, P.aeruginosa,
Klebsiella, specii de %spergillus- etc'''6 i a sensi+ilit i i lor la
anti+iotice
: identificarea unor sindroame rare ce asocia$ pre$ena
+roniecta$iilor 5sindromul cililor imo+ili6
Bron9ogra$ia cu su.stan de contrast! a fost metoda
diagnostic de elecie- actualmente surclasat de =RC> ce ofer
informa i i diagnostice fr inconvenientele i r iscurilor determinate de
caracterul semiinva$iv al +ron2ografiei'
Investigaii paraclinice pentru deterinarea .olilor sisteice
*n conte/tul crora apar +roniecta$iile!
: testul sudorii- nivelului seric al \1 antitripsinei 5fi+ro$a c2istic6
: endoscopia i p= esofagian 5+oala de reflu/
gastroesofagian6
: teste cutanate pentru ?spergillus etc'''
Diagnosticul clinic i investigaiile paraclinice vor sta.ili dac
+roniecta$iile apar asociate unor!
0oli pulmonare!
: 0P1C
: Infec i i pulmonare *n antecedente 5tusea convulsiv-
tu+erculo$a6
: >ra2eo+ron2omalacia 5sindromul ]illiams:Camp+ell6
: >ra2eo+ron2omegalie
0oli sistemice!
: Sindromul Kartanger 5sinu$it- cili imo+ili- situs inversus6
3"
: )i+ro$a c2istic
: 0oli de esut con,unctiv B sindrom Darfan
3M
: 0oala de reflu/ gastro:esofagian
: Sindromul ung2iilor gal+ene etc''
Evoluie i coplicaii!
: pneumonii recidivante
: supura i e +ronic cronic
: insuficien respiratorie cronic
: cord pulmonar cronic
: amiloido$ sistemic
: 2emopti$ii recurente- uneori cantitativ importante
Trataent edicaentos!
: oprirea fumatului
: oprirea e/punerii la no/e
: tratamentul infeciilor supraadugate
: tratamentul 2emopti$iei
Trataent c9irurgical!
: re$ec i e segmentale sau lo+are pentru *nlturarea
+roniecta$iilor locali$ate- indicat *n
: supura i ile +ronice cronice ce nu sunt influenate
de anti+ioterapie i drena,
: 2emopti$iile masive
: transplant pulmonar *n +roniecta$iile generali$ate
A.ordarea pacientului cu pneuonie
Catele clinice argumentea$ diagnosticul de pneumonie i identific semne ale
prognosticului grav' Investiga(iile paraclinice sus(in diagnosticul- sta+ilesc etiologia
i ofer informa(ii prognostice'
Anane#a prin simptome va sugera diagnosticul de pneumonie pentru care se
vor o+ine informa(ii privind condi(iile de apari(ie ce pot sugera etiologia i factorii de
risc ai evolu(iei garve- ce indic spitali$area'
&iptoele ofer informa(ii pentru sus(inerea diagnosticului- aprecierea
prognosticului grav- suspicionarea unei anumite etiologii 5condi(ii de apari(ie-
comor+idit(i6'
Sus(in diagnosticul prin!
5 fe+r cu#fr frisoane- transpira(ii
5 durere toracic ce poate avea caracter de ,ung2i- uneori e/acer+at
de micrile respiratorii
.
5 tuse ini(ial uscat- apoi cu e/pectora(ie seromucoas#
mucopurulent
5 rinoree- voce modificat- cefalee B *n pneumoniile intersti(iale
1fer informa(ii asupra prognosticului grav c&nd e/ist!
5 dispnee intens cu polipnee 5semnific pneumonii e/tinse-
+ron2opneumonii sau pneumonii la pacien(ii cu +oli cronice
respiratorii sau cardiace- pneumonia fiind factor precipitant al
decompensrii insuficien(ei respiratorii sau cardiace6
5 confu$ie- somnolen(
5 olgurie#anurie'
Cate clinice ce tre+uiesc evaluate!
comor+idit(ile#factorii de risc ai evolu(iei severe!
5 consum e/cesiv de alcool
5 fumatul
5 aspira(ia
5 comor+idit(i 4 +oli respiratorii cronice 50P1C6- insuficien(
cardiac- dia+et- insuficien( renal- neopla$ii 5limfoame6-
imunodepresie 5posttransplant6- imunoincompeten( 5infec(ia =IV
etcR6@
5 infec(ii respiratorii recente
5 anti+ioterapie recent
condi(ii de apari(ie sugestive pentru anume etiologie!
5 comunitate 4pneumonii comunitare@- re$iden( institu(ional 5spital-
cmine de +tr&ni6 4pneumonii nosocomiale@
5 cltorii
5 risc profesional 5spital- cersctori de animale- medicina veterinar
etc'''6
E/aenul $i#ic fcut cu aten(ie are aport diagnostic important'
Informa(ii diagnostice!
Pneumoniile +acteriene!
: fe+r 5se va consemna i supraveg2ea *n evolu i e6
: dispnee cu polipnee 5se va aprecia numrul de respira(ii#minut6
: sindrom de condensare 5matitate- vi+ra(ii vocale accentuate6
: respira(ie suflant#suflu tu+ar- raluri crepitante
: raluri locali$ate B su+crepitante- crepitanteA ralurile ronflante apar
atunci c&nd sputa este pre$ent *n +ron2iile mari
: sindrom lic2idian pleural poate *nsoi pneumonia
: ciano$
: ta2icardie
: >? cu valori normale sau sc$ute
Pneumoniile intersti(iale!
: fe+r
: dispnee cu polipnee
.1
: e/amen fi$ic al plm&nilor fr modificri de sonoritate- de o+icei
fr modificri stetacustice- uneori cu frecturi pleurale 5evolu(ia
cu pleure$ie6
: semne de infec(ie de ci respiratorii superioare 5rinit- faringit-
laringit6
Informa(ii asupra prognosticului grav!
: ciano$a
: agita(ia- somnolen(a- confu$ia
: ta2icardia 5frecven(a cardiac G13#min6
: 2ipotensiunea arterial 5>? sistolic <Mmm=g6
: polipneea G. respira(ii#min
: olguria#anuria
Danifestrile e/trapulmonare ce pot uneori sugera etiologia!
5 modificri cutanate! miringita +uloas sau ertitemul multiform apar
*n infec(iile cu M. PneumoniaeA
5 encefalita *n infec(iile cu M. pneumoniae or &egionella
pneumophila etc'''
Investiga)iile paraclinice au ca o+iective!
: confirmarea pneumoniei prin investiga(ii imagistice 5radiografia i
e/aminarea C> a toracelui6
: sta+ilirea etiologiei
: aprecierea prognosticului
: supraveg2erea evolu(iei 4vindecare sau apari(ia complica(iilor 5oc
septic- insuficien( renal 5la pacien(i cu +oal renal cronic6-
insuficien( cardiac 5+oli cardiace pree/istente6- e/tinderea
infec(iei- pleure$ie- piopneumotora/- a+ces etc''@
Radiogra$ia toracic este util *n sta+ilirea diagnosticului- urmrirea
evolu(iei i a apari(iei complica(iilor pulmonare- diagnosticul comor+idit(ilor
pulmonare' Radiografia toracic este de cele mai multe suficient pentru
diagnosticul imagistic al pneumoniilor prin eviden(ierea modificrilor pre$ente
*n pneumoniile +acteriene- intersti(iale i +ron2opneumonii!
Dodificri diagnostice
: pneumoniile +acteriene 5S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae
etc'''6 poate aprea!
o opacitate lo+ar- delimitat la nivelul sci$urilor
o opacit(i segmentare
o opacit(i +ron2opneumonice 5 S. %ureus etc...
: pneumonii intersti(iale apare!
o desen intersti(ial accentuat uneori i cu opacit(i
macronodulare 4infec(ii virale 5coronavirus6 sau cu
oportuniti 5C. Pneumoniae, M. Pneumoniae, &.
Pneumophila etc'''6@
: +ron2opneumonii!
o opacit(i macronodulare- imprecis delimitate- de mrimi
diferite *n +ron2opneumonia +acterian 5S. aureus etc'''6 i *n
.3
infec(ii fungice 5specii de Candida, %spergillus,
Criptococcus6
: opacit(i 7miliare8 *n infec(iile cu Mycobacterium tuberculosis-
fungi
Supraveg2erea evolu(iei prin ree/aminare radiologic se face func(ie de
evolu(ia clinic!
: evolu(ia clinic favora+il *n pneumoniile +acteriene nu determin
modificri consistente radiologice dec&t dup O:1 $ile iar *n
pneumoniile intersti(iale dup cel pu(in . $ile
: evolu(ia cu agravarea manifestrilor clinice impune reevaluarea
modificrilor radiologice- ce poate eviden(ia e/tinderea le$iunilor-
apari(ia pleure$iei- evolu(ia spre a+ces pulmonar'
Atenie!
e/aminarea radiologic nu poate face diagnostic etiologic'
e/aminarea radiologic poate fi fals negativ *n pneumonia cu P.
carinii i poate sugera etiologia prin e/isten(a 7pneumatocelelor8 *n
infec(ia cu S. aureus- prin imaginile ; *n semilun ; *n infec(ia cu
%spergillus.
Coputertoogra$ia 2CT3 toracic este indicat atunci c&nd!
: manifestrile clinice sunt caracteristice pentru diagnosticul de
pneumonie dar radiografia pulmonar este nediagnostic
5locali$rile retrocardiace pneumoniei6
: e/ist suspiciunea apari(iei pneumoniei pe le$iuni pulmonare
pree/istente 5cancerul +ron2opulmonar- +roniecta$ii etc'''6
: e/ist suspiciunea de >9P
: evolu(ia clinic
: nu este influen(at de anti+ioterapie
: sugerea$ complica(ii nesus(inute de e/aminarea radiologic
5microa+cedare6'
CT de 0nalt re#olu)ie! imaginea de 7sticl mat8 *n infec(iile cu P. carinii.
Anali#e de la.orator!
: 6eoleucograa! func(ie de etiologia pneumoniei poate
eviden(ia leucocito$ cu neutrofilie 5pneumonii +acteriene6 sau
numr normal#uor cerscut de leucocite cu limfocito$ 5pneumonii
virale6-neutropenia este asociat infec(iilor cu specii de ?spergillus
: "&6 este cerscut *n pneumoniile +acteriene i normal *n cele
virale
: &atura)ia 0n 8* < MQ este asociat prognosticului sever
: Deterinarea presiunii ga#elor sanguine B se indic *n
pneumoniile cu criterii de evolu(ie sever pentru diagnosticul
insufucien(ei respiratorii i supraveg2erea evolu(iei'
E/aenele paraclinice pentru sta.ilirea etiologiei!
..
: E/aenul de sput B clora(ie Iram 5 +acili sau coci gram po$itivi
sau negativi6- colora(ie DaL IrunSald:Iiemsa sau IomorL 5P.
carinii6- Eie2l Neelson 5M. tuberculosis6
: Culturile din sputA lic9idul pleural i 9eoculturile
Hemocultura identific patogenul *n 1 B .Q din ca$uri- fiind
re$ervat ca$urilor cu evolu(ie grav'
Culturile secre'iilor recoltate in(azi( pe sonda prin
+ron2oscopie- pe sonda de intu+a(ie oro:tra2eal sau din
materialul o+(inut prin punc(ie pulmonar sau#i pleural apar
indicate *n!
o pneumoniile nosocomiale grave- *n particular cele aprute pe
ventilator
o pneumoniile la pacien(ii infecta(i =IV sau cu alte sindroame
de imunodeficien(- la care diagnosticul etiologic nu s:a
putut face prin identificarea patogenului *n produse recoltate
neinva$iv'
o pneumoniile ce nu rspund la anti+ioterapie- dup ce a fost
epui$at investiga(ia etiologic pe produse recoltate neinva$iv
i care au evolu(ie sever sau complica(ii amenin(toare de
via('
: Antigenele .acteriene 0n urin! pot identifica infec(iile cu
&. pneumophila i S. pneumoniae 5e/clud infec(ia cu S.
pneumoniae *n M"Q ca$uri i o confirm *n OOQ ca$uri6'
Ceterminrile sunt indicate *n infec(iile grave'
: PolCerase C9ain Reaction 2PCR3 *n sputA identific infec(ii
virale sau cu +acterii atipice ! C. pneumoniae, M. pneumoniae,
Haemophilus influenzae tip +- P. carinii 5pacien(ii infecta(i =IV6
: Titrul 0n dinaic al anticorpilor serici identific cu &egionella-
Chlamydia- Mycoplasma- coronavirus *n S?RS 5Severe ?cute
RespiratorL SLndrome6- fungi etc'' Ceterminarea nivelului
anticorpilor serici este indicat *n pneumoniile grave- *n cele ce apar
la imunodeprima(i sau *n inters epidemiologic'
Criterii de severitate i prognostic grav 0n pneuonii
Criterii clinice!
: v&rsta G6H ani
: re$iden(a institu(ionali$at
: comor+idit(i 5cancer- insuficien( cardiac- ciro$-
insuficien( renal- dia+et- o+e$itate- stri de imunodeficien(
sau imunoincompeten(6
: alterarea strii de contien(
: frecven( respiratorie G .#min
: >?s < Mmm=g- >?d < 6mm=g
: frecven( cardiac G13H#min
: temperatura <.H

sau G%

.%
Dodificri paraclinice!
: pa13 <6mm=g
: p= <O-.H
: 2ematocrit <.Q
: Na:emie G1.mmol#F
: glicemie G3Hmg#dF
: uree G .mmol#F
: revrsat lic2idian pleural- e/tinderea radiologic a le$iunilor
A.ordarea terapeutic iplic!
Sta+ilirea locului *n care se va face terapia'
>ratamentul este indicat *n spital pentru!
: pacien(ii v&rstnici
: v&rstnicii cu re$iden( institu(ional
: pacien(ii cu comor+idit(i 5dia+et- insuficien( cardiac-
ciro$- insuficien( renal- cancer etc'''6
: apacien(ii cu anti+ioterapia efectuat la domiciliu- *n a+sen(a
rsunsului favora+il
: pneumonia cu semne de prognostic grav
: pneumoniile nosocomiale'
>ratamentul se va face *n unit(i de terapie intensiv pentru pacien(ii cu!
: frecven( respiratorie G.#min sau pentru cei ce necesit
ventila(ie mecanic
: >? < M#6mm=g su+ medica(ia vasopresoare
: insuficien( renal acut
: Pa13#)i13 < 3Hmm=g
Dsurile terapeutice!
o/igenoterapia pe masc sau prin ventila(ie mecanic dup intu+a(ie
orotra2eal 5respira(ii G."#min- v&rsta G % ani- Pa13 < 6mm=g6
suportul 2emodinamic pentru pneumoniile grave 52idratare parenteral-
amine simpaticomimetice dac 2idratarea parenteral nu este urmat de
creterea >?6
anti+ioterapia este
: esen(ial pentru vindecare
: prescris *nainte de identificarea patogenului i vor fi
selectate func(ie de criterii de pro+a+ilitate ale infec(iei cu un
anumit patogen 5pneumonii comunitare- nosocomiale-
do+&ndite *n anumite medii profesionale- pneumonii de
aspira(ie6- criteriile de severitate ale pneumoniei- informa(iile
privind re$isten(a la anti+iotice *n teritoriu
: ini(iat parenteral cu trecere la adminisrarea per os la
pacientul sta+il- dup ce vor fi pre$ente semne ale evolu(iei
favora+ile' Nn formele de severitate medie vindecarea se
o+(ine *n 1 : 1% $ile'
Recomandarea anti+ioticelor se va face dup consultatarea g2idurilor'
?nti+ioterapia *n peneumoniile comunitare apare astfel indicat!
.H
: pacien(ii fr factori de risc#comor+idit(i- trata(i *n afara
spitalului au indica(ie de tratament cu macrolide
5a$itromicin sau claritromicin6 sau fluoroc2inolone anti S.
Pneumoniae 5moflo/acina- levoflo/acina 6' Nn suspiciunea de
pneumonie cu S. Pneumoniae se pot indica! amo/icilina sau
amo/icilina Y ac clavulanic 5augmentin6 sau cefalosporine de
genera(ia a IIIa fluoroc2inolone antipneumococcice'
: pacien(ii cu +oli cardiace- renale- meta+olice- alcoolici i cei
dependen(i de droguri- trata(i *n afara spitalului au indica(ie
de fluoroc2inolone sau +etalactamine Y macrolide
: pacien(ii interna(i vor primi fluoroc2inolone sau
+etalactamine Y macrolide
: e/cep(ie de la aceste recomandri fac infec(iile cu!
&. pneumophila, P. aeruginosa- S. aureus re$istent la
meticilin 5M!S%6
Atenie!
S. pneumoniae este re$istent la fluoroc2inolonele de prim
genera(ie 5ciproflo/acin6 dar este sensi+il la cele de
ultim genera(ie 5moflo/acina- levoflo/acina disponi+il
numai *n administrare po- nu va fi indicat *n pneumoniile
severe6
o pacien(ii ce nu e/pectore$ sau au culturi negative ale sputei
au indica(ie de! cefalosporine de genera(ia II sau III Y
macrolide sau fluoroc2inolone antipneumococcice'
o dac patogenul identificat este sensi+il la penicilin 5CDI <
1ng#ml6 se indic! penicilin sau amo/icilin sau
+etalactamine 5ceftria/one sau cefota/ime sau cefuro/ime6'
o dac patogenul identificat este re$istent la penicilin 5CDI G
3ng#ml6se indic! fluoroc2inolone antipneumococcice sau
vancomicin'
o pneumoniile cu &. Pneumophilla! fluoroc2inolone Y#:
rifampicin sau macrolide Y#: rifampicin
o pneumoniile cu M. pneumoniae sau C' Pneumoniae!
do/icicli sau eritromicin sau ca alternativ claritromicin
sau a$itromicin sau fluoroc2inolone
o pneumoniile cu S. aureus sensi+il la metcicilin! o/acilin
sau nafcilin iar ca alternativ cefaLolin- clindamicin-
vancomicin
o pneumoniile cu S. aureus re$istent la metcicilin!
vancomicin iar ca alternativ line$olid
o pneumoniile cu $. Coli, Klebsiella, Proteus- entero+acter!
cefalosporine de genera(ia II sau IIIA fluoroc2inolone iar ca
alternativ car+apeneme- a$treonam- +etalactamine#in2i+itori
de +etalactama$e
o pneumoniile cu P. aeruginosa! aminoglico$ide Y
+atalactamine antipseudomonia$ice 5piperacillina-
cefta$idim- cefpiem- a$treonam car+apeneme6
.6
?nti+ioterapia pneumoniilor cu criterii de evolu i e sever atunci
c&nd!
: pacien i i necesit internare *n servicii de terapie intensiv!
+etalactamine Y ^uinolone sau +etalactamine Y a$itromicin
: e/ist suspiciunea infec(iei cu flor +acterian
multire$istent- g2idurile recomand . anti+iotice! dou
pentru patogenii gram negativi i unul pentru S. aureus
re$istent la meticilin
: pneumoniile sunt determinate de aspira(ie- au indica(ie de
tratament cu clindamicin sau com+ina(ia de +etalactamine Y
metronida$ol sau aminoglico$id'
Pacien(ilor cu rspuns insuficient la terapia anti+iotic vor fi
evalua(i pentru!
: complian( redusA
: anti+iore$isten(a patogenilorA
: comor+idit(i ce influen(ea$ negativ rspunsul la terapieA
: alte +oli fe+rile cu imagistic diagnostic similar cu cea a
pneumoniilor'
2idratarea per os sau parenteralA
e/pectorante#fluidifiante ale sputei'
Pentru a.ordarea corect a unui pacient cu pneuonie D
testea$ severitatea 5frecven(a respira(iilor- satura(ia *n o/igen- >?- frecven(a
cardiac6
sta+ilete dac tratamentul se va face acas sau *n spital
caut etiologiaA nu uita tu+erculo$a- infec(ia cu Pneumocystis carinii
asigur o/igenarea i suportul circuator
ini(ia$ anti+ioterapia pe criterii de pro+a+ilitate etiologic i adaptea$
ulterior anti+ioterapie func(ie de informa(iile o+(inute dup identificarea
patogenului
monitori$ea$ severitatea dispneei i sta+ilitatea parametrilor 2emodinamici
monitori$ea$ i tratea$ comor+iditatea
supraveg2ea$ parametrii +iologici i evolu(ia radiologic
e/ternea$ pacientul afe+ril- fr manifestri clinice sau paraclinice ale
evolu(iei grave i f indica(iile de terapie i supraveg2ere la domiciliu'
Bi.liogra$ie!
1' Iuidelines for t2e Danagement of CommunitL ?c^uired Pneumonia in ?dults 3% Update
3' Dandell F? et al' Infectious Ciseases SocietL of ?mericaA ?merican >2oracic SocietL'
Infectious Ciseases SocietL of ?merica#?merican >2oracic SocietL consensus guidelines on t2e
management of communitL:ac^uired pneumonia in adults' Clin Infect Cis' 3OA%% Suppl
3!S3O: SO3
.O
Pneuotora/ul
Catele clinice sus(in diagnosticul de pneumotora/- pot sugera etiologia i identific
semne ale prognosticului grav' 5ve$i capitolul 7Cum a+ordm pacientul cu durere
toracic8 6
E/aenele paraclinice necesare sta+ilirii diagnosticului sunt!
: Radiogra$ia pulonar! pune diagnosticul de pneumotora/
i poate estima mrimea acestuia'
: Toogra$ia coputeri#at toracic! indicat pentru
diagnosticul pneumotora/ului mic- eviden(ierea7+ulelor8
apicale pulmonare la pacien(ii cu pneumotora/ spontan-
diagnosticul +olilor pulmonare su+iacente i al
pneumotora/ului aprut la pacientul ventilat mecanic'
: Toracoscopia asistat video! necesar eviden(ierii 7+ulelor
apicale8 ce au favori$eat pneumotora/ul spontan'
: Ultrasonogra$ia toracic! te2nic recent introdus- are
*nalt specificitate i sensi+ilitate *n diagnosticul
pneumotoar/ului' 9ste folosit *n diagnosticul ini(ial *n
unit(ile de urgen( i la patul +olnavului' Ciagnosticul este
sus(inut de eviden(ierea pierderii micrii *n sens opus a
pleurei viscerale fa( de cea parietal *n timpul respira(iei
57lung sliding86'
: &8* i presiunea ga$elor sanguine 5Pa13 i PaC136
estimea$ insuficien(a respiratorie asociat'
Principii de trataent
>ratamentul se face func(ie de pre$en(a i intensitatea simptomelor' Nn
pneumotora/ul asimptomatic o+serva(ia evolu(iei este suficient i
terapia va fi orientat spre reducerea riscului de recuren(' Nn
pneumotora/ul simptomatic- func(ie de mrimea pmneumotora/ului-
msurile terapeutice specifice vi$ea$ ree/pansiunea pulmonar prin
drena, pleural i aspira(ie simpl sau cu suc(iune continu' Nn
pneumotora/ul simptomatic i sta+il este recomnadat o/igenoterapia
pe sond#masc .F#min i aspira(ia simpl prin cateter intrapleural'
Pentru pacientul insta+il i pentru 7pneumotora/ul *n tensiune8 este
recomandat toracostomia de urgen( cu aspira(ie continu
5pneumotora/ul secundar +olilor pulmonare6'
Reducerea riscului de recuren( al pneumotora/ului spontan pentru
care a fost documentat pre$en(a 7+ulelor apicale8 se o+(ine prin
re$ec(ia 7+ulelor apicale8 prin a+ord toracoscopic asistat video sau prin
pleurode$ cu talc sau tetraciclin'
."
A.ordarea pacientului cu tro.oe.olis pulonar
Informa(iile clinice pot suspiciona diagnosticul de em+olie pulmonar 59P6-
pot aprecia prognosticul i pot diagnostica#suspiciona tro+o$a venoas profund
5>VP6'
E/aenul clinic va suspiciona 9P *ntr:un conte/t simptomatic sugestiv!
5 *n pre$en(a semnelor de >VP 5clinic manifest *n locali$area iliofemural i
suprapoplitee a trom+o$ei6- sau
5 *n pre$en(a factorilor de risc trom+otic- pentru >VP asimptomatice#
paucisimptomatice 5trom+o$ele cu locali$are su+poplitee- tro+o$a venelor
pelvine etc''@
Catele clinice vor conduce spre suspiciunea de 9P dup o+(inerea urmtoarelor
informa(ii!
&iptoe sugestive pentru EP!
dipneea- cu de+ut acut i polipnee
durere toracic
tuse ini(ial uscat- dup c&teva $ile posi+il cu e/pectora(ie
2emoptoic
ciano$a 59P cu insuficien( respiratorie6
sincopa 5uneori6
Mani$estrile clinice de >VP!
durere spontan i la palpare *n moletul gam+ei
edem unilateral de gam+#coaps
modificri de culoare a tegumentelor *n >VP oclu$ive iliofemurale
5;flegmatia cerulea8 sau 7flegmatia al+a dolens86
Factorii de risc tro.otic!
interven(ii ortopedice 5col femural- genunc2i etcR6
fracturi ale meme+relor inferioare
interven(ii c2irurgicale 5interven(ii ma,ore- timp operator
prelungit- cancer- o+e$itate etc''6
antecedente de >VP sau >9P
politraumatisme
+oli medicale! cancer- insuficien cardiac congestiv- accident
vascular cere+ral cu repaus prelungit la pat- o+e$itate- infec(ii acute
+oli inflamatorii genitale la femeie etc''6
trom+ofilii motenite sau do+&ndite
.M
E/aenul $i#ic B va fi atent i (intit spre culegerea informa(iilor ce sugerea$ 9P-
eviden(ia$ >VP- evaluea$ prognosticul grav'
&ene sugestive pentru EP
polipnee- la de+ut fr modificri la percu(ie i ausculta(ie ale
plm&nilor
ta2icardie
$gomot 3 *ntrit la focarul pulmonarei 5*n pre$en(a 2ipertensiunii
pulmonare6
galop ventricular drept 4*n pre$en(a insuficien(ei de ventricul drept
5VC6@
poat aprea sindromul de condensare 5infarctul pulmonar6 i
sindromul lic2idian pleural 5pleure$ia ce *nso(ete infarctul
periferic6 la G H : O $ile de la de+utul simptomelor'
&ene diagnostice pentru T"P
edem unilateral de gam+ sau i de coaps 5se va msura
circumferin(a gam+ei6A
durerea la palparea moletului gam+eiA
su+fe+rilitate'
In$ora)ii pentru prognosticul grav!
deteriorare 2emodinamic! 2ipotensiune arterial 52>?6
5>?<Mmm=g6
semne de insuficien( cardiac drept 4ta2icardie- galop ventricular
derpt- ,ugulare turgescente- 2epatomegalie de sta$ 5uneori6@
Investiga)iile paraclinice se indic func(ie de scorul de pro+a+ilitate clinic a 9P
5Scorul ]ells sau Scorul Ieneva modificat6'
&corul 1eneva odi$icat
Varia+ila Puncte
V&rsta G 6H ani 1
>9P#>VP *n antecedente .
C2irurgia su+ aneste$ie general sau fractura mem+relor inferioare cu 1 luna *n urm 3
0oal malign activ 3
Curere unilateral de gam+ 3
Curere spontan de gam+ cu edem unilateral %
=emopti$ie .
)recven( cardiac OH:M%#min
GMH#min
.
H
Pro+a+ilitatea de 9P este mic- intermediar i mare pentru :.- %B1 i
respectiv 11: 33 puncte
%
9/amenele paraclinice se reali$ea$ *n practic func i e de
disponi+ilitatea metodelor de investiga(ie'
Nn ca$urile *n care!
: pro+a+iliatea clinic este mic pentru 9P sau >VP se indic ini(ial
determinarea de C:dimeri
Cac D5dierii sunt!
: negativi >VP#9P pot fi e/cluse
: po$itivi- se indic tratament anticoagulant
Atenie !
C:dimerii pot fi fals po$itivi *n cancere- infarct miocardic-
septicemie etc'''
: pro+a+iliatea clinic este mare pentru 9P sau >VP se indic ini(ial
investiga(ii imagistice!
CT spiral ultislice cu su.stan) de contrast 5C> angiografic al arterelor
pulmonare 6 5C>?6- care atunci c&nd eviden(ia$ trom+o$a *n arterele
pulmonare mari- medii sau arterele su+segmenatle- permite diagnosticul de 9P'
Cac C>? este negativ pentru 9P se va reface 7pro+a+ilitatea clinic pretest8 i
dac aceasta este mic#moderat se indic determinarea C:dimeri' >ratamentul
anticoagulant nu este recomandat dac C:dimerii sunt negativi' Cac C:dimerii
sunt po$itivi se va completa evaluarea cu ultrasonografie Coppler cu compresie
pentru teritoriul venele profunde ale mem+relor inferioare 5UCV6 ' Cac UCV
este diagnostic pentru >VP- *n pre$ena simptomelor sugestive de 9P- se
confirm diagnosticul de 9P' Cac UCV este negativ pentru >VP- 9P este
e/clus' Cac reevaluarea 7pro+a+ilit(ii clinice pretest8 este mare se
recomand UCV indiferente dac C:dimeri sunt po$itivi sau negativi- iar dac
UCV este diagnostic pentru >VP se confirm diagnosticul de 9P'
Atenie !
C>? 7single slice8 nu e/clude >9P'
&cintigra$ia pulonar de ventila)ie?per$u#ie este pu(in folosit deoarece
informa(iile o+(inute- *n afara e/ecutrii de ctre e/per(i- sunt de cele mai multe
ori formulate ca 79P posi+il8'
Nn practic- diagnosticul paraclinic *ncepe adeseori prin informa(ii o+(inute de la
investiga(iile recomandate 7u$ual8 unui pacient cu dispnee#durere toracic-
investiga(ii ce ofer date ce sunt *ns numai sugestive pentru diagnosticul 9P'
Sunt de re(inut +eneficiile i limitele acestor investiga(ii ;u$ulale8'
Radiogra$ia toracic
: la de+utul >9P este normal sau poate eviden(ia! diametrul ?Pdrepte
G1-Hcm- rareori 2ipertransparen( pulmonar olig2emic
: *n evolu(ie pot aprea imagini de condensare prin infarctele pulmonare
constituite- sau#i pleure$ie *n marea cavitate pleural sau intersci$ural
%1
EC1 poate pre$enta modificri 7*nalt sugestive8
: S1P.>.negativ- devia(ie a/ial dreapt- 0RC- su+denivelare de segment
S> *n V1:V.
Ecocardiogra$ia * D transtoracic ofer informa(ii diagnostice indirecte prin
eviden(ierea modificrilor ?C i VC ce apar secundar 2ipertensiunii pulmonare
importante
: ?C diametre creccute
: diametrul telediastolic VC G diametrul telediastolic VS
: SIV +om+ea$ spre VS
: presiunea sistolic *n ?P G
Atenie !
9c2ocardiografie transtoracic 3C normal nu e/clude
diagnosticul de 9P'
Trataentul se va ini(ia de urgen(
*n 9P ce evoluea$ cu sta+ilitate 2emodinamic- tratamentul include!
: 2eparina cu greutate molecular mare 5U)=6 sau 2eparina cu
greutate molecular mic 5FD]=6 pentru o perioad de . :1 $ile-
ce va fi urmat de administrarea de anticoagulante orale 5?C16
4Sarfarina- acenocumarol 5sintrom- trom+ostop6' 9ste necesar
suprapunerea ?C1 la terapia cu 2eparin pentru o perioad ce va
asigura o+(inerea a 3 valori a INR de 3:.- ceea ce *nseamn de o+icei
% :H $ile'
: supraveg2erea eficien(ei tratamentului anticoagulant se face cu
aP>> pentru U)=- indicele de protrom+in 5IP6 pentru ?C1 i
uneori cu nivelul seric al factorului _a pentru FD]='
?nticoagularea eficient este apreciat pentru aP>> de 1-H:3-H ori
valoarea normal i INR W 3:.'
: o/igenoterapia pe sond endona$al sau masc- *n ca$urile cu
2ipo/emie
*n 9P cu insta+ilitate 2emodinamic
: tratament trom+olitic 5streptoJina$ sau actLlise6
: em+olectomia- atunci c&nd este disponi+il
: ventila(ia mecanic prin intu+a(iea orotra2eal *n insuficien(a
respiratorie sever cu confu$ie i iminen( de stop respirator 5 pa13-
6mm=g i PaC13 G%Hmm=g6
: suport 2emodinamic prin lic2ide administrate parenteral- do+utamin
: #Y dopamin func(ie de valorile >?- fiind rareori necesar
supraveg2erea prin monitori$are 2emodinamic inva$iv'
Pro$ila/ia secundar
anticoagulante orale
: eficien(a anticoagulrii la INR 3 B .
: durata tratamentului se va indica pentru o perioad conform cu
riscul de recuren( al >9P! . luni *n >VP cu factori de risc
circumstan(iali- 6 luni *n >VP idiopatic- 6 luni *n >9P- pentru o
periad e/tins *n >VP#9P cu C:dimeri po$itivi la . luni de
%3
anticoagulare- toat via(a *n >9P din sindromul anticorpilor
antifosfolipidici'
Atenie !
riscul 2emoragic este crescut la! v&rstnicii GO% ani-
insuficien(a renal- ciro$- consum e/agerat de alcool- prin
interferen( medicamentoas etc'' Pacientul va fi informat
asupra monitori$rii eficien(ei anticoagulrii 5ritm de
monitori$are a INR- adaptarea do$elor medica(iei
anticoagulante orale func(ie de re$ultatele INR6 i asupra
riscului de s&ngerare
)iltrele *n cav sunt indicate de e/per(i *n terapia >9P- atunci c&nd >9P
este recurent su+ anticoagulare eficient'
Bi.liogra$ie! Iuidelines on t2e diagnosis and management of acute pulmonarL
em+olism' 9SC guidelines 3"'
6ipertensiunea pulonar
=ipertensiunea pulmonar 5=P6 este definit de creterea presiunii arteriale
pulmonare medii G3Hmm=g *n repaus i G.mm=g la efort' 9ste o stare cu evolu(ie
progresiv ce se complic cu apari(ia insuficien(ei cardiace drepte 4cordul pulmonar
cronic5CPC6@' =P este generat de arteriopatia pulmonar 5=P este arterial6- +oala
venooclu$iv pulmonar i 2emangiomato$a capilar'
=P poate fi secundar
: +olilor cordului st&ng ce prin anomaliile 2emodinamice cresc presiunea
*n circula(ia venos pulmonar
: +olilor pulmonare cronice i sindromului de apnee *n somn ce prin
2ipo/emie induc modificri structurale arteriolare ce generea$ =P
: +olii trom+oem+olice cronice ce prin reducerea patului vascular crete
presiunea *n circula(ia pulmonar =P poate fi secundar +olilor
pulmonare sau +olilor
=P este primitiv aprea *n a+sen(a unei etiologii cunoscute i identifica+ile
Danifestrile clinice nu sunt patognomonice- dar sugerea$ e/isten(a =P'
Investiga(iile paraclinice sus(in diagnosticul i preci$ea$ caracterul secundar
sau primar al =P'
&iptoele
Simptome frecvert *nt&lnite!
: dispneea de efort
: astenia
: starea de sl+iciune
: sincopa de efort
: durerea toracic
Simptome rare!
%.
: tusea seac
: 2emopti$ia
: vocea rguit prin compresia nervului recurent de artera pulmonar
dilatat
E/aenul $i#ic relev!
Fa focarul pulmonarei!
: Eg 3 *ntrit prin componenta pulmonar
: Cedu+lare fi/ sau parado/al a Eg 3
: Suflu sistolic de e,ec(ie
Semne de insuficien( cardiac dreapt
: pulsa(ii ale VC *n epigastru
: ta2icardie- galop ventricular drept
: suflu sistolic de insuficien( tricuspidian
: ,ugulare turgescente
: 2epatomegalie de sta$
: edeme la mem+rele inferioare
Investiga)ii paraclinice!
Ecocardiogra$ia *D este investiga(ia neinva$iv care pune diagnosticul de =P
i sus(ine diagnosticul unor +oli cardiace ce determin =P'
9cocardiografia 3C poate eviden(ia!
: cavit(i drepte dilatate 5 diametre VC i ?C crescute6 i eventual
2ipoJine$ia pere(ior VC
: perete gros al VC
: +om+area septului interventricular spre VS
Ecocardiogra$ia Doppler- *n pre$en(a insuficien(ei tricuspidiene
: pune diagnosticul de =P 5velocitate ma/im G3-"m#sec6
: estimea$ severitatea =P prin valoarea presiunii *n ?P 5prin
velocitatea ma/im a ,etului *n insuficien(a tricuspidian6 u
determinarea presiunii sistolice 5P?Ps6- diastolice i medii
o =P pro+a+il la P?Ps GHmm=g
: este util supraveg2erii evolu(iei =P
Electrocardiograa nu are modificri constante- poate eviden(ia!
: P de tip 7pulmonar8 prin dilata(ia ?C
: Cevia(ie a/ial dreapt
: =VC
: 0RC complet sau par(ial
Radiogra$ia pulonar pre$int modificri sugestive pentru diagnostic la
peste MQ din ca$uri i indic tipul de =P
=P arterial
%%
: dilatarea tru+c2iului ?P i a ramurilor principale 5?P dreapt
i st&ng6A amputarea ?P i desen intersti(ial pulmonar srac
=P venocapilar
: 2iluri de sta$- desen intersti(ial accentuat p&n la periferia
c&mpurilor pulmonare- linii KerleL
Cilata(ia VC este eviden(iat pe inciden(a lateral a radiografiei
pulmonare prin ocuparea spa(iului retrosternal
Radiografia pulmonar eviden(ia$ modificri de dimensiuni i configura(ie
cardiac *n
: +olile cardiace ce evoluea$ cu =P venoas 52iluri de sta$-
desen intersti(ial accentuat p&n la periferia c&mpurilor
pulmonare6 prin dilata(ia inimii st&ngi 5VS i ?S de dimensiuni
crescute6
: +olile cardiace congenitale cu unt st&nga dreapta ce *ncarc
volumic
Testarea capacit)ii de e$ort prin testul de mers de 6 minute o+iectivea$
toleran(a la efort i ofer inform(ii de evaluare prognostic'
Supravie(uirea este mai mic pentru pacien(ii ce parcurg *n 6 min
<3Hm i care pre$int reducerea satura(iei de o/igen G1Q la
sf&ritul testului de mers
Testele $unc)ionale pulonare sunt indicate numai pentru diagnosticul
diferen(ial al +olilor pulmonare o+structive i restrictive
&cintigra$ia ventila)ie per$u#ie sus(ine diagnosticul de =P prin >9P *n
pre$en(a deficitului de perfu$ie *n pre$en(a scintigrafiei normale de ventila(ie
CT pulonar *n mod special cea de *nalt re$olu(ie ofer infoma(ii asupra
modificrilor structurilor pulmonare 4parenc2im pulmonar 5 intersti(iu-
alveole6@ +ron2ii- vase i este util identificrii cau$ei =P secundare
pneumopatiilor intresti(iale cronice- emfi$emului pulmonar- +olii oclu$ive
venocapilare- 2emangiomato$ei capilare'
CT pulonar spiral cu su.stan) de contrast este indicat pentru
confirmarea#infirmarea =P prin +oal trom+oem+olic pulmonar'
Cateteri#area iniii drepte este indicat pentru!
` confirmarea diagnosticul =P atunci c&nd msurtorile ecocardiografice
nu pot fi estimate din cau$a ferestrei deficitare de e/aminare- *n mod
particular la pacien(ii cu =PS i +oli cardiace congenitale i pulmonare
pentru care se indic tratamentul c2irurgical
` la pacien(i cu =PP primar pentru aprecierea severit(ii i a rspunsului
la medica(ia vasodilatatoare 5 testul la prostaciclin6 *n vederea
indica(iei tratamentului cu vasodilatatoare 5antagonitii de calciu6
Deterinarea presiunii par)iale a o/igenului i .io/idului de car.on este
indicat la pacien(ii cu ciano$ i Sa13 sc$ut
%H
Alte teste sunt necesare sta.ilirii etiologiei 0n 6P
5 teste pentru diagnosticul +olilor de (esut con,unctiv ce pot evolua cu
=P
5 teste func(ionale 2epatice *n =P la pacien(ii cu +oal 2epatic
cronic
5 teste pentru trom+ofilii *n =P trom+oem+olic
5 teste pentru infec(ia =IV- dac e/ist aceast suspiciune
E/aianrea 9istologic a )esutului pulonar recoltat +ioptic eviden(ia$ *n =P
modificri ce sunt influen(ate de vec2imea =P i ofer numai *n perioada ini(ial
unele informa(ii prin modificri specifice *n =P din vasculite- +oala veno:
oclu$iv pulmonar- 2emangiomato$a pulmonar'
0iopsia pulmonar are risc crescut de complica(ii i este e/trem de rar necesar
diagnosticului i terapiei'
Diagnosticul 6P urmea$ s sta+ileasc dac aceasta este =P secundar
5=PS6 sau =P primar =PP prin e/amen clinic atent al cau$elor potan(iale ale
=PS- cau$e ce pot genera!
=P arterial ce apare *n
: =PP idiopatic 5ca$urile fr ?=C de =P6 5=PPI6 i =PP
familial 5ca$urile cu ?=C de =P6 5=PP)6
: =PS prin +oli ale arteriolelor mici pulmonare! sclerodermie-
+oli cardiace congenitale cu unt st&nga:dreapta- sindromul
porto:pulmonar- =P asociat infec(iei =IV- =P iatrogen
5medicamnete anore/igene6
=P venocapilar determinat de +oli cardiace cu creterea presiunii
venocapilare pulmonare 5+oli cardiace ce determin insuficien(
ventricular st&ng6 i rareori de compresii e/trinseci ale venelor
pulmonare 5tumori +enigne sau maligne6 sau prin +oal oclu$iv
veno:pulmonar'
=P ce apare *n +olile pulmonare i pleurale cronice 50P1C-
pneumopatiile intersti(iale cronice- pa2ipleurit6- deformri severe
ale cutiei toracice i cu 2ipo/emia cronic la pacien(ii ce locuiesc la
altitudini mari 5=P de altitudine6 i la cei cu sindromul de apnee *n
somn'
=P determinat de +oala trom+oem+olic pulmonar cronic ce
includea em+olismul pulmonar i trom+o$ele in situ'
%6
=P ce apare prin +oala vaselor pulmonare 5sarcoido$a- 2istiocito$a _
etc'''6
Diagnosticul 6P include stadiali$area func(ional a =P
: Clasa I! =P fr limitarea capacit(ii de efort 5asimptomatic la
efort6
: Clasa II! =P *n care activit(ile fi$ice o+inuite pot induce dispnee-
astenie i stri lipotimice' Repausul este +ine tolerat
: Clasa III! =P cu important limitare a capacit(ii de efort' ?ctivit(i
de mai mic amploare dec&t cele o+inuite pot determia dispnee-
astenie i sincop
: Clasa IV! =P cu simptome ce apar *n repaus fiind agravate la efort A
sunp pre$ente manifestri de insuficien( ventricular dreapt'
Trataentul
Nn =PS- tratamentul profilctic vi$ea$ terapia +olilor pulmonare i cardiace ce
determin =P' ?pari(ia =P determin msuri terapeutice specifice'
8/igenoterapia pe termen lung descrete nivelul =P i crete supravie(uirea
pacien(ilor cu 0P1C ' ?pre indicat pacien(ior cu =P!
: Sa13<""Q i Pa13 < HH mm=g *n repaus
: Pa1
3
H6:HM mm =g sau Sa1
3
"MQ- *n pre$en(a cordului pulmonar-
sau a poliglo+uliei secundare 52ematocrit GHHQ6
Medicaente vasodilatatoare!
: Blocante de calciu 5diltia$em6 au eficien( mic *n scderea =P
apar indicate *n =PPI la pacien(ii cu rspuns po$itiv la testarea
vasoreactivit(ii pulmonare cu vasodilatatoare 51#3 din pacien(i6' Nn
=P secundar 5+oli de esut con,unctiv- +oli cardiace- +oli
pulmonare cronice- 2ipertensiunea portoYpulmonar6 eficien(a
antagunitilor de calciu a fost mai pu(in evalut'
: &ildena$ilA in2i+itor de fosfodiestera$ H cu administrare po este
indicat *n =P arterial clasa II B IV' Cetermin ameliorarea clasei
func(ionale a =P'
: Bosentan 5in2i+itor de receptori ? 1 i ?3 ai endotelinei6 scade
valoarea =p la pacien(ii cu =P arterial pulmonar- ameliorea$
func(ia VC i de+itul cardiac' Indica(ie *n =P arterial de clasa II
:IV'
: Deriva)i prostaciclinici de sinte# i analogi de prostaciclin
o Eprostenol B prostaciclin cu administrare iv- scade presiunea
*n artera pulmonar- crete toleran(a la efort i supravie(uirea
la pacien(ii cu =PP' Indicat *n =P arterial clasa III i IV'
Rspunsul negativ indic prognostic grav i nevoia de
transplant pulmonar' Contraindica(ii! =P venoas i veno:
%O
capilar- fi+ro$a pulmonar =P trom+oem+olic sau de cau$
nepreci$at
o Iloprost B prostaciclin cu administrare po- iv i in2alatorie
4eficace *n =PPI- =P din +olile de (esut con,unctiv- =P
trom+oem+olic- =P iatrogen 5 medicamente anore/igene6@
o Treprostinil B prostaciclin cu administrare iv - sc i
in2alatorie
: 8/idul nitric administrare in2alatorie cu indica(ie *n =PPI sau
secundar cu rspuns insuficient la medica(ia vasodilatatoare
Medica)ia anticoagulant este indicat *n =P din >9P- =PPI' Nn
celelalte forme de =P +eneficiul ne fiind *nc evaluat'
Trataentul insu$icien)ei cardiace drepte include!
: Diureticele
: Digo/inul c&nd e/ist fi+rila(ie#flutter atrial
Atenie !
=ipo/emia i 2iperK:emia cresc riscul de to/icitate digitalic'
Trataentul c9irurgical
: trataentul c9irurgical al .olilor cardiace ce determin =P
5steno$a mitral- +olile congenitale cu unt st&nga:drepta6
: tro.endarterectoia *n =P din >9P
: septostoia atrial cu .alonA interven(ie paliativ ce reduce
presiunea *n inima dreapt i ameliora$ 2emodinamica i
simptomele'
Indica(ie!
o =P sever neinfluen(at de terapia medicamentoas-
evolu(ia cu sincope
o =P secundar : +olile congenitale cardiace- +olile de
(esut con,unctiv- +oala trom+oem+olic pulmonar'
Contraindica(ii! P?C G3mm=g'
Transplantul pulonar apare indicat *n!
: =P arterial i prognostic grav 5clasa func(ional IV- sincop- test de
mers <.m- P?CG1Hmm=g6' Fa pacien(ii cu disfunc(ie cardiac
dreapt recupararea func(ional nu este *nc evaluat'
: 0eneficile transplantului pulmonar au fost eviden(iate *n =PS din
unele +oli de (esut con,unctiv- =P postmedicamentoas- =P prin
o+struc(ii venoase'
Transplantul cord5pl:n
: =PS din +oli cardiace congenitale sau din +oli cardiace ce asocia$ i
insuficien( de VS'
%"
Apneea 0n son
Apneea 0n son de tip o.structiv 2A&83 1+struc(ie par(ial#total a orofaringelui *n
timpul somnului cu oprirea respira(iei timp de G1sec
&iptoe!
: somn nelinitit i neodi2nitor
: sforit
Atenie !
Nu orice sforit *nseamn ?S1
: tre$iri nocturne repetate
: cefalee matinal
: somnolen( *n timpul $ilei cu reducerea capacit(ii de concentrare i
a performan(elor profesionale
?S1 se asocia$ frecvent cu =>?- dia+etul $a2arat- insuficien(a
cardiac- aritmii
E/aenul $i#ic va evalua!
: cau$ele de o+struc(ie a cilor respiratorii superioare 4o+struc(ii
na$ale 5devia(ie de sept- 2ipertrofie de cornete etc''6- 2ipertrofie
amigdalian @
: e/cluderea cau$elor o+structive ale cilor respiratorii superioare i
pre$en(a ?S1 indic ca mecanism patogenic reducerea tonusului
lim+ii *n timpul somnului cu o+struc(ie secundar a orofaringelui
: dac sunt pre$ente
o =>? ce este de o+icei greu controlat de medica(ia
anti2ipertensiv
o dia+etul $a2arat
o o+e$itatea 50DI- circumferin(a taliei6
o insuficien(a cardiac
E/aenele paraclinice
: EC1 B pentru riscul aritmogen
: Polisonogra$ia B investiga(ie diagnostic prin aprecierea
o indicelui de apnee:2ipopnee 5numrul episoadelor de apnee:
2ipopnee din timpul somnului!numrul orelor de somn6 5?=I6
Indice ?=I GH este diagnostic pentru ?S1
o indicelui de pertur+are respiratorie 5numrul de episoade#or
cu Sa13<.Q6
: EE1 B apreia$ numrul episoadelor de tre$ire
Prognostic +un prin tratarea cau$elor o+structive a cilor respiratorii
Trataentul
: Ini(ial! reducerea consumului de alcool- medicamente sedative-
reducerea greut(ii la o+e$i
%M
: >ratamentul medicamentos cu vi$ de cretere a ventila(iei!
miofilina- antidepresivele triciclice nu au dovedit eficien( clar
: >ratamentul c2irurgical al +olilor o+structive a cilor respiratorii
superioare
: >ratamentul ?S1 la pacien(ii fr cau$e o+structive ce pot avea
corec(ie c2irurgical include
o respira(ia pe masc na$al *n condi(ii de presiune po$itiv
continu
o tratamentul c2irurgical! uvulo:palato:faringoplastia
Apneea 0n son de tip central apare *n +oli ce afectea$ controlul respira(iei de ctre
centrii sistemului nervos central'
?pneea *n somn de tip central cu 2ipopnee i 2ipercapnie
5 apare *n +oli ale SNC 5infarcte- encefalit- etc'''6- +oli
neuromusculare 5sclero$ lateral amiotrofic- postpoliomielit
etc'''6
?pneea *n somn de tip central cu 2iperpnee i normocapnie sau 2ipocapnie'
: apare *n insuficien(a cardiac- la altitudine *nalt
Mani$estri clinice! este de o+icei asimptomatic i este relat de partenerii de
somn- persoane de *ngri,ire etc''
Prognostic agravea$ prognosticul +olilor *n care apare
Trataent!
: tratamentul +olii de +a$
: o/igenoterapie pe ci neinva$ive *n administrare continu sau
intermitent *n timpul somnului
: aceta$olamid *n ?SC ce apare la altitudine *nalt
Insu$icien)a respiratorie cronic
9ste consecin(a evolu(ie +olilor cronice pulmonare ce determin *n final insuficien
furni$are de o/igen necesar nevoilor periferice tisulare i insuficient eliminare a
+io/idului de car+on'
Insuficien(a respiratorie este consecin(a disfunc(iilor respirtaorii!
: Cisfunc(ie ventilatorie o+structiv 5+oli pulmonare cronice cu
creterea re$isten(ei la flu/ulaerian! 0P1C- astm6
: Cisfunc(ie respirtaorie restrictiv 4pneumopatii cronice intersti(iale
5pneumoconio$e- laveolite alergice e/trinseci- fi+ro$a pulmonar
idiopatic etc ''' 6 pa2ipleurite- deformri de cutie toracic@
: =ipoventila(ie alveolar 5sindromul de apnee *n somn6
H
Insuficien(a respiratorie este definit de scderea Pa13 <Mmm=g i de creterea
PC13G%Hmm=g'
` Insu$icien)a respiratorie de tip ' este definit prin 2ipo/emie
5Pa13<6mm=g cu P?:a crescut6 fr 2ipercapnie 5PaC13 normal sau
sc$ut6' ?pare *n +oli pulmonare ce determin anomalii de ventila(ie perfu$ie-
+oli vasculare cu unt drepta B st&nga- +oli intersti(iale pulmonare'
` Insuicen)a respiratorie de tip * este definit prin 2ipo/emie
5Pa13<6mm=g6 ce asocia$ 2ipercapnie 5PaC13G%Hmm=g6 i scderea de
p= arterial'?pare *n +olile pulmonare cu creterea re$isten(ei la flu/ul aerian
5+ola pulmonar cronic o+structiv- astmul +ronic6'
Danifestrile clinice sunt secundare 2ipo/emiei i 2ipercapniei'
=ipo/emia determin!
: Intoleran( la efort
: Ciano$ periferic
: Cispnee cu polipnee
: >a2icardie
=ipercapnia determin
: Cefalee matinal
: Somnolen(
: )ascicula(ii musculare- convulsii
: Com 2ipercapnic
Diagnosticul este suspicionat clinic i afirmat prin determinarea satura i ei *n o/igen
i a pres iunii ga$elor sanguine *n s&ngele arterial i a p= arterial
Trataent
: Pro$ilactic! msuri terapeutice de reducere a progresiei +olilor pulmonare
cronice'
: 8/igenoterapia pe teren lung *n +oala pulmonar cronic o+structiv
5ve$i indica(iile la capitolul 0P1C6
: Trataentul $actorului precipitant al agravrii IRC
: anti+ioterapia infec(iilor pulmonare
: oprirea e/punerii la poluan(i
: o/igenoterapia intermitent pe masc cu supraveg2erea corec i ei
2ipo/emiei- ce este urmat i de coren(ia 2ipercapniei
Aten i e !
Fa pacienii cu IRC administrarea continu de o/igen poate
suprima efectul 2ipo/emiei de stimulare a respira(iei i poate fi
urmat de stop respirator
: 2idratare oral sau parenteral
: corec i a de$ec2ili+relor electrolitice- uneori induse prin terapia
cordului pulmonar cronic cu diuretice
Aten i e !
H1
2ipoK:emia favori$ea$ aritmii ventriculare grave facilitate i
de 2ipo/emie'
Pacientul cu durere toracic
Cunosc A v#ut A $cut
?namne$a
9/amenul fi$ic
0olile ce determin durere toracic
Ciagnosticul clinic po$itiv *n +olile ce determin
durere toracic
Ciagnosticul clinic diferen(ial al +olilor ce determin
durere toracic
Programarea investiga(iilor paraclinice
0eneficiul diagnostic al investigaiilor paraclinice
Ciagnostic fals negativ 9CI a sindroamelor
coronariene acute
Ciagnostic fals negativ al pneumoniei prin e/amenul
radiologic pulmonar
Ciagnostic fals negativ al pneumotora/ului prin
e/amenul radiologic pulmonar
Ciagnostic etiologic fals negativ al >9P prin e/amenul
radiologic pulmonar
Supraveg2erea clinic a pacientului
Supraveg2erea prin e/amene paraclinice
Principiile tratamentului de urgen( *n +olile ce
determin durere toracic
?rgumentele de internare *n spital
AUT8E"A;UARE ;A FI(A;U; PRACTICII
B8;I;E APARATU;UI RE&PIRAT8R
&tudeni la Facultatea de edicin an I"
Rspunde prin! DA sau (U
Rspunde prin! DA sau (U
Pacientul cu dispnee
Cunosc A v#ut A $cut
?namne$a unui pacient cu dispnee
9/amenul fi$ic al unui pacient cu dispnee
0olile ce determin dispnee
Ciagnosticul clinic po$itiv *n +olile dispnei$ante
Ciagnosticul clinic diferen(ial *n +olile dispnei$ante
Programarea investiga(iilor paraclinice
Parametrii de supraveg2erea clinic
Criterii de prognostic grav pentru un pacient cu +oal
dispnei$ant
Principiile tratamentului de urgen( *n +olile
dispnei$ante
?rgumente de internare pentru un pacient cu dispnee
Rspunde prin Da sau (u
Pacientul cu pneuotora/
Cunosc A v#ut A $cut
Ciagnosticul clinic po$itiv
Ciagnosticul clinic diferenial
Cate clinice pentru preci$area diagnosticului etipologic
Criterii clinice de apreciere a severit(ii
?portul diagnostic al e/amneului radiologic pulmonar
Ciagnosticul fals negativ prin e/amenul radiologic
Ciagnosticul diferen i al radiologic al sindroamelor de
2ipertransparen pulmonar
C> toracic! indica(iile- +eneficiul diagnostic
Criteriile prognosticului grav
>oracoscopia asistat video! aport diagnostic- indica(ii-
complica(ii
>ratament curativ func(ie de gravitate
Crena,ul pleural! te2nici- indica(ii- complica(ii
>ratament profilactic *n pneumotora/ul primar
Rspunde prin Da sau (u
Pacientul cu pneuonie counitar
Cunosc A v#ut A $cut
?rgumentele diagnosticului clinic po$itiv pentru
pneumoniile +acteriene i intersti(iale
9tiologia pneumoniilor comunitare
Criterii clinice de severitate
Recunoaterea insuficien(ei respiratorii acute asociate
Recunoaterea ocului septic asociat
Ce pacien(i cu pneumonie pot fi trata(i am+ulator
Criteriile de internare inclusiv cele de intreare *n
unitatea de terapie intensiv
Programarea investiga(iilor paraclinice diagnostice
9/amenul radiologic! informa(ii diagnostice-
supraveg2erea evolu(iei
Ciagnostic fals negativ *n pneumonie prin e/'radiologic
9/amenul de sput! recoltare- transport- valoarea
frotiului i a culturilor *n diagnosticul etiologic
?ntigene +acteriene determinate prin PCR *n sput i
ser! pentru ce patogeni- cu ce valoare diagnostic
Ciagnostic etiologic fals po$itiv *n pneumonie prin
e/amenul de sput
9/amenul lic2idului pleural! valoare diagnostic
=emocultura! indica(ii- aport *n diagnosticul etiologic
Complica(iile pneumoniilor
Criterii clinice i paraclinice de prognostic grav
Supraveg2erea evolu(iei! parametrii clinici i paraclinici
?nti+ioterapia pentru un pacient cu pneumonie
comunitar *nainte de identificarea
?nti+ioterapia *n pneumonia cu S. pneumoniae
?nti+ioterapia *n pneumonia cu S. aureus
?nti+ioterapia *n pneumonia cu Klebsiella pneumoniae
?nti+ioterapia *n pneumonia cu & pneumophila
?nti+ioterapia *n pneumonia cu C.Pneumoniae, M
pneumoniae, P. carinii
?nti+ioterapia *n pneumoniile virale
>ratamentul unui pacient cu pneumonie i oc septic
>ratamentul unui pacient cu pneumonie i insuficien(
respiratorie acut! indica(ii de ventila(ia mecanic
Profila/ia prin vaccinare! antipneumococcic
Rspunde prin! DA sau (U
Pacientul cu pneuonie nosocoial
Cunosc A v#ut A $cut
?rgumentele diagnosticului po$itiv *n pneumoniile
nosocomiale
9tiologia pneumoniilor nosocomiale
Prognosticul unui pacient cu pneumonie nosocomial
Programarea investiga(iilor paraclinice diagnostice
Profila/ie
>ratament
Rspunde prin! DA sau (U
Pacientul cu pleure#ie
Cunosc A v#ut A $cut
Ciagnosticul clinic
Catele clinice ce pot orienta asupra etiologiei
9lemente clinice de diagnostic a pleure$iei tu+erculase
9lemente clinice de diagnostic a pleure$iilor *n infec i i
+acteriene i virale
9lemente clinice de diagnostic a pleure$i neopla$ice
Criterii clinice de apreciere a severit(ii
Programarea investigaiilor paraclinice
?portul diagnostic al e/amneului radiologic pulmonar
Punc(ia pleural B indica(ii- te2nic- complica(ii
9/amenul lic2idului pleural! criterii de diferecn(iere
a e/udatului de transudat
9/amenul lic2idului pleural! valoarea diagnostic
a e/amenelor +ioc2imice i imunologice
9/amenul lic2idului pleural! valoarea diagnostic
a e/amenului +acteriologic i citologic
9/amenul lic2idului pleural! valoarea diagnostic
a e/amenului citologic *n me$oteliomul pleural
C> toracic *n pleure$ii! indica(ii- +eneficii *n diagnostic
0iopsia pleural! indicaii- te2nici- complicaii
0iopsia pleural! +eneficiu i limite *n diagnostic
>oracoscopia asistat video! indica(ii- +eneficiu
diagnostic- complica i i
Ceterminarea S13- Pa13 i PaC13 ! indica(ii
>ratament func(ie de etiologie
>oracente$a i pleurode$a! indica(ii- te2nic- complica i i
Rspunde cu DA sau (U
Pacientul cu BP8C
Cunosc A v#ut A $cut
Ciagnosticul clinic al 0P1C
9valuarea factorilor etiologici
Criterii clinice de apreciere a severitii
Criterii clinice de apreciere a prognosticului grav
?portul diagnostic al spirometriei! criterii de diagnostic
?portul diagnostic al spirometriei! criterii de
stadiali$are
?portul diagnostic al e/amenului radiologic pulmonar
?portul diagnostic al 9CI
9volu i e i complicaii
Ciagnosticul clinic al e/acer+rii *n 0P1C
Criterii clinice de apreciere a severit(ii e/acer+rii
Criterii de internare
Programerea investiga(iilor paraclinice *n e/acer+are
?portul diagnostic e/amneului de sput *n e/acer+are
Ceterminarea S13
Ceterminarea Pa13 i PaC13
Sta+lilirea sc2emei de tratament pentru un pacient aflat
*n e/acer+are
?nti+ioterapia ! indicaii
Dedica i a in2alatorie ! agoniitii simpatici i
medicaia anticolinergic B preparate- +eneficii- efecte
?dministrarea o/igenului la un pacient cu e/acer+are
C&nd e/terne$i un pacient dup e/acer+area 0P1C
Criterii de apreiere a severit(ii e/acer+rii
Recomandrile de tratament la e/ternare
Profila/ia e/acer+rilor *n 0P1C
1/igenoterapia pe termen lung ! indica ii - +eneficii
>ratamentul c2irurgical! indicaii- +eneficii
Rspunde cu DA sau (U
Pacientul cu .roniecta#ii
Cunosc A v#ut A $cut
?rgumentele suspiciunii clinice
Dodificrile la e/amenul fi$ic
0olile pulmonare i sistemice *n care apar +roniecta$ii
Investiga i i paraclinice de diagnostic al +roniecta$iilor
9volu i a i complicaiile
>ratamentul medicamentos
>ratamentul c2irurgical
Rspunde prin! DA sau (U
Pacientul cu ast
Cunosc A v#ut A $cut
Ciagnosticul clinic po$itiv
Ciagnosticul clinic diferenial
?namne$a pentru identificarea factorilor etiolopatogenici
Programarea investigaiilor paraclinice pentru diagnostic
Spirometria! criterii de diagnostic i stadiali$are
9valuarea i supraveg2erea prin automonitori$area P9)
9valuarea 2iperreactivitii +ronice! indicaii- teste
9valuarea neinva$iv a inflama i ei! e/amneul sputei
induse B indicaii- +eneficii
Programarea investigaiilor paraclinice pentru
diagnosticul etiologic
Valoarea investiga i ilor paraclinice *n
diferen i erea astmului alergic de cel nonalergic
Clasificarea IIN?
Strategia de tratament cronic conform clasificrii IIN?
0eta3simpaticomimetice! mecanism de actiune- efecte
secundare- contraindicaii
0eta3simpaticomimetice in2alatorii de tip 7reliver8 i
7controller8! do$e
?nticolinergicele in2alatorii! mecanism de ac i une-
preparate- indicaii- efecte secundare-
Corticoterapia in2alatorie! mecanism de ac i une- indica i i
Corticoterapia in2alatorie! do$e- efecte secundare
Detil/antinele! mecanism de ac i une -indicaii-
+eneficiu- efecte secundare- contraindica i i
?ntagonitii de leucotriene! mecanism de
ac i une- preparate- indicaii- contraindicaii
>ratamentul de desensi+ili$are! indica ii - +eneficii
Principii *n educa i a pacientului cu astm
Instruirea pacientului pentru utili$eara corect a
7device8: urilor de administrare a medica(iei in2alatorii
Instruirea pacientului privind importan(a complian(ei la
tratament
Instruirea pacientului pentru a nota evolu(ia *n ,urnalul
$ilnic
Instruirea pacientului asupra criteriilor de evolu(ie sever
i asupra momentului *n care se solicit consult medical
Rspunde cu DA sau (U
E/acer.area astului
Cunosc A v#ut A $cut
Ciagnosticul clinic po$itiv al e/acer+rii
Ciagnposticul diferen i al al e/acer+rii
Criterii clinice de apreciere a severit(ii e/acer+rii
Criterii de internare
Programerea investiga(iilor paraclinice *n e/acer+are
Ceterminarea S13- Pa13 i PaC13
Valoarea e/amenelor paraclinice *n e/acer+are!
e/amenul de sput- e/' radiologic
1/igenoterapia *n e/acer+area astmatic! mod de
administrare- indica(ii
Indica(ii de ventila(ie mecanic *n astm
Dedica i a in2alatorie *n e/acer+are! algoritm de
administrare- metode de administrare- preparate- do$e
Supraveg2erea evolu i ei su+ medica i a in2alatorie
Corticoterapia parentereal i per os *n e/acer+are!
prepararte- do$e
>eofilina *n e/acer+are! do$e- cale de administrare-
+eneficiu- efecte secundare
?ntagonitii leucotrienelor *n e/acer+are! cale de
administare- indica i i
?nti+ioterapia *n e/acer+are! indicaii
9/pectorante i fluidifiante ale sputei! preparate-
indica ii - +eneficii
C&nd e/terne$i un pacient dup e/acer+area astmatic
Nntocmirea planului de terapie la e/ternarea pacientului
Rspunde cu DA sau (U
Pacientul cu e.olie pulonar 2EP3
Cunosc A v#ut A $cut
?rgumentele clinice pentru diagnosticul po$itiv
Ciagnosticul diferean i al
Ciagnosticul >9P cu insta+ilitate 2emodinamic
Programerea investiga(iilor paraclinice *n diagnosticul
>9P func(ie de severitatea clinic
?portul diagnostic al nivelului seric al C:dimerilor
?portul diagnostic al 9CI
?portul diagnostic al radiografiei toracice
Ciagnosticul fals negativ al >9P prin e/amenul
radiologic pulmonar
Ciagnostic fals po$itiv al >9P prin determinarea
C:dimerilor
?portul diagnostic al ecocardiografiei transtoracice 3C
Indica(ii i aport diagnostic al C> toracic 7single slice8
cu su+stan( de contrast
Indica(ii i aport diagnostic al C> toracic spiral
7multislice8 cu su+stan( de contrast
Criterii clinice i paraclinice ale prognosticului grav
Strategia de tratament
>ratament trom+olitic
>ratament anticoagulant cu 2eparin cu greutate
molecular mare B cale de administrare- do$e- controlul
eficienei
>ratament anticoagulant cu FD]= : preparate- cale de
administrare- do$e
>ratament anticoagulant cu 2eparin cu greutate
molecular mare sau cu 2eparine cu greutate cu
greutate molecular mic : efecte secundare- durata
tratamentului
>ratamentul cu anticoagulante orale! preparate- do$e-
controlul eficien(ei
>ratamentul cu anticoagulante orale! durat de
tratament
>ratamentul cu anticoagulante orale! evaluarea riscului
de s&ngerare- tratamentul 2emoragliei prin suprado$a,
cumarinic
)iltrele inserate *n cav! indica(ii- +eneficii
Profila/ia secundar a >9P! grupele de riscA
medicamente indicate- durata terapiei pentru pacientul
bortopedic8- 7c2irurgical8- pentru cel cu cancer sau +oli
neurologice
Profila/ia secundar a >9P *n +oli medicale
Rspunde cu DA sau (U
Pacientul cu pneuopatii intersti)iale
Cunosc A v#ut A $cut
Alveolita pulonar e/trinsec
Ciagnosticul clinic
Criterii etiologic
?portul e/amneului radiologic pulmonar
C> i =RC> toracic! indica(ii
Fava,ul +ron2oalveolar!indica(ii- informa(ii diagnostice
Ciagnosticul diferencial cu alte pneumopatii
intersti(iale
Ceterminarea S13- Pa13 i PaC13
>ratament *n formele acute i cronice
Fi.ro#a pulonar idiopatic
Danifestri clinice
Ciagnostic paraclinic
Prognostic
>ratament
Raspunde prin! DA sau (U
Pacientul cu apnee 0n son
Cunosc A v#ut A $cut
Danifestrile clinice sugestive
9lemente clinice de diferen i ere a apneei o+structive de
cea de tip central
Ciagnosticul paraclinic
Prognosticul
>ratamentul apneei o+structive *n somn
>ratamentul apneei de tip central
Raspunde prin! DA sau (U
Pacientul cu insu$icien re spiratorie
cronic
Cunosc A v#ut A $cut
Mani$estrile clinice sugestive
Ciagnosticul paraclinic
>ipurile de IRC
Prognosticul
Dsurile terapeutice profilactice
>ratamentul IRC *n pre$ena interveniei
factorilor precipitani
1/igenoterapia intermitent *n IRC
1/igenoterapia pe termen lung *n IRC
Cata
5$i'luna'an6
Ciagnostic Procedura #
>e2nica #
Danopera
Implicare
?sistat #
9fectuat
procedura
Unitate
sanitar #
Sec(ie
Semntur
*ndrumtor
Cata
5$i'luna'an6
Ciagnostic Procedur
>e2nic
Danoper
Implicare
?sistat #
9fectuat
procedura
Unitate
sanitar!
Sec(ie!
Semntur
*ndrumtor
Cata
5$i'luna'an6
Ciagnostic Procedur
>e2nic
Danoper
Implicare
?sistat #
9fectuat
procedura
Unitate
sanitar!
Sec(ie!
Cata
5$i'luna'an6
Cata
5$i'luna'an6
Ciagnostic Procedur
>e2nic
Danoper
Implicare
?sistat #
9fectuat
procedura
Unitate
sanitar!
Sec(ie!
Semntur
*ndrumtor
Cata
5$i'luna'an6
Ciagnostic Procedur
>e2nic
Danoper
Implicare
?sistat #
9fectuat
procedura
Unitate
sanitar!
Sec(ie!
Procedur
>e2nic
Danoper
Data
2#i%luna%an3
Diagnostic Procedur
Te9nic
Manoper
Implicare
?sistat #
9fectuat
procedura
Unitate
sanitar!
&ec)ie!
&entur
0ndrutor
Proiectul ;Ce la teorie la practica in medicina8- cofinantat prin )ondul Social 9uropean- Programul 1perational
Sectorial pentru Ce$voltarea Resurselor Umane 3O B 31.- ?/a prioritara!3 B 7Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata
muncii8 A Comeniul ma,or de interventie! 3'1 B 7>ran$itia de la scoala la viata activa8- in +a$a contractului de finantare nr'
P1SCRU#33#3'1#I#.6%%.'
;Continutul acestui material nu repre$inta *n mod o+ligatoriu po$itia oficiala a Uniunii 9uropene sau a Iuvernului
Rom&niei8