PARTEA I - TRAUMATOLOGIE

FRACTURI- GENERALIT I
Prof. Dr. Dan. V. Poenaru
Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor
Traumatologia este ramura medical care se ocup cu prevenirea i
tratamentul leziunilor traumatice produse de ageni mecanici, fizici, chimici
i b iologici, n orice zon a organismului uman.
Traumatologia osteoarticular este partea a traumatologiei care se ocup cu
studiul traumatismelor osoase i a rticulare la orice nivel.
!re te rea numrului de accidente de diverse etiologii " rutiere, de munc, de
sport, prin agresiune# a dus la cre t erea frecven ei leziunilor traumatice ale
aparatului locomotor. $n fa a unui p acient care prezinta leziuni traumatice
ale aparatului locomotor trebuie practicat n urgen un e%amen clinic
complet, sistematic si metodic.
FRACTURILE
Defini ie & Prin fractur se inelege o soluie de discontinuitate de diferite
grade la nivelul sistemului osos, produs n urma unei aciuni traumatice ce
a acionat n mod direct sau indirect asupra segmentului osos respectiv.
5
Mecanism de producere
'ecanismul de producere poate fi directe sau indirect.
(racturile, indiferent de localizare, se pot produce n mod direct,
c)nd agentul traumatic vulnerat acioneaz la nivelul focarului de fractur,
dar mai frecvent se nt)lnesc mecanisme indirecte, agentul traumatic
acion)nd la distan de focarul de fractur&
* mecanismul de fle%ie + nt)lnit frecvent n fracturile coloanei vertebrale i
a oaselor lungi,
* mecanismul de torsiune + nt)lnit n fracturile ale gleznei, tibiei, col
femural .a.,
* mecanismul de tasare sau de presiune n a% + nt)lnit n fracturile coloanei
vertebrale, bazin, platou tibial, calcaneu .a.,
* mecanismul de traciune + rezultat prin aciunea n sens divergent n
a%ul osului a factorilor cauzali divergeni. -%emplu de asemenea fracturi&
fracturile de rotul, apofize spinoase ale coloanei vertebrale, trohiter
humeral .a.
Casificare
(racturile se pot clasifica n&
a. fracturi complete + cu sau fr deplasare,
b. fracturi incomplete sau fisuri. Acestea sunt greu de eviden iat clinic,
e%amenul radiografic fiind obligatoriu pentru precizarea diagnosticului,
6
. alt clasificare se refer la interesarea sau nu a pr ilor moi ce acoper
segmentul osos respectiv. Astfel putem avea
a.. fracturi nchise " cele mai numeroase#,
b. fracturi deschise + produse prin distrugerea prilor moi de acoperire,
focarul de fractur lu)nd contact astfel cu mediul ncon/urtor.
De asemenea, calitatea osului pe care se produce fractura le mparte n&
a. (racturi pe os normal
b. (racturi pe os patologic. -%ist o serie de condiii asociate care
slbesc calitatea osului i favorizeaz apari ia fracturilor uneori
n incidente traumatice minore " rahitism carenial, osteomalacie,
hemofilie, maladia 0obstein, osteoporoza, tumori benigne sau
maligne ale osului.# "fig.1#
7
(ig.1
$n momentul producerii fracturii, deplasarea fragmentelor se produce
ini2ial sub influen2a agentului traumatizant si e completat sub ac iunea
contrac2iei grupelor musculare.
-%ist mai multe tipuri de deplasri&
Transla2ie* unul dintre fragmente se deplaseaz anteroposterior sau antero
medial fa2 de altul
a. $nclecare* deplasare n a%ul lung al fragmentelor, determin)nd
scurtarea segmentului de membru
b. Angularea fragmentelor n diferite planuri realiz)nd deformarea 3i
scurtarea regiunii
8
c. 4ota2ia* deplasarea unuia sau a ambelor fragmente n /urul a%ului
longitudinal. Decala/ul reprezint deplasarea n rota2ie invers a
fragmentelor
d. Deplasri comple%e, prin asocierea celor de mai sus
Aceste apecte sunt ilustrate n figura 5.
(ig.5
D6A78.9T6!
!" Anamne#a
-ste obligatoriu ca prin anamnez s se precizeze urmtoarele elemente&
9
* data, ora i locul accidentului,
* tipul de accident " rutiere, de munc, de sport, prin agresiune, casnic, etc.#,
* mecanismul de producere al accidentului " traumatism direct, indirect,
cdere de la nalime, proiectare autovehicul, contracie muscular
violent, etc.#,
* n ce au constat primele ngri/iri la locul accidentului i de cine au fost
acordate.
9e vor cerceta antecedentele personale fiziologice i mai ales
cele patologice care pot evidenia afeciuni ce favorizeaz producerea
unor fracturi sau lu%aii " rahitism carenial, osteomalacie, hemofilie,
maladia 0obstein .a .#
$" E%amenu cinic
E%amenu &enera se va efectua amnun it pe aparate, fiind necesar
a fi decelate afeciuni asociate ce au rol important n stabilirea conduitei
terapeutice cum ar fi& afeciuni cardio + respiratorii, afeciuni renale,
diabetul zaharat, sindromul posttrombotic, afeciuni hepatice, etilismul,
denutri ia, afeciuni endocrine. -%amenul general trebuie s precizeze
dac e%ist disfuncii respiratorii i care este cauza acestora, precum i
tipul de leziune n cazul unui traumatism cranioencefalic asociat.
E%amenu oca prezint o importan d eosebit n stabilirea unui
diagnostic corect.
a. Semne clinice subiective
10
Dintre semnele clinice subiective trebuie reinut n primul r)nd cel dureros,
apreciindu*se sediul durerii, intensitatea, iradierea, variabilitatea.
Un alt element ce este relatat de ctre pacient este impoten2a func2ional, care
poate fi par2ial sau total.
b. Semne clinice obiective
$n cadrul e%amenului clinic, obiectiv inspe c i a poate eviden ia&
* atitudinea general a membrelor
De e%emplu n leziunile traumatice ale membrelor toracice, pacientul se
prezint ntr*o poziie antalgica caracteristic, a a numit poziie Dessault "
i sus ine membrul lezat cu m)na i anteb ra ul de partea sanatoas#.
0a nivelul membrelor pelvine, n fracturi apare scurtarea lor i rot area
e%tern.
* aspectul tegumentelor
Echimoze * ntr*o serie de fracturi apar echimoze ntinse " echimoza
:enne;uin n fractura de col humeral#, n fracturi de palet humeral, n
lu%aii de cot, n fracturi maleolare.
Edeme + fracturile, dar 3i lu%aiile si entorsele sunt nso i te de edeme, ce se
instaleaza rapid i mascheaz reliefurile osoase.
Flictene, care pot apare la nivelul tegumentelor.
11
Plgile * este foarte important a se face distinc ia ntre o plag la distan a
de focarul de fractur i o fractur deschis
Deformarea reliefurilor osoase " angula i i, deplasri laterale, rota ie e%tern#.
Prin palpar e a regiunii se vor eviden ia pun ctele dureroase i
raporturile osoase anormale. De asemenea, prin palpare se va cerceta
mobilitatea anormal i crepitaiile osoase.
Dia&nos'icu cinic al unei fracturi se bazeaz pe urmtoarele date&
a. 9 e mne c li nice lo c a le d e pro ba bi l it a te &
* echimoze,
* flictene,
* impoten a funcional regional,
* deformarea regiunii prin devia ia a%elor sau scurtarea regiunii.
b. 9 e mne c li nice loc a le d e ce r t it udine &
* mobilitatea anormal,
* crepitaiile osoase,
* lipsa transmiterii micrilor ntre eta/ul supra/acent i sub/acent focarului
fractural,
* ntreruperea continuitii reliefului osos.
'surtorile sunt necesare pentru a stabili anumite modificri
regionale sau scurtri de
12
membre.
Pentru membrul toracic se vor utiliza urmtoarele repere& acromion,
epicondil + epitrohlee, olecran, stiloid radial, stiloid cubital.
Pentru membrul pelvin reperele sunt& spina iliac antero + superioar,
marele trohanter, baza rotulei, maleola intern.
DIAGNO(TIC IMAGI(TIC
Dia&nos'icu radioo&ic se face prin efectuare de radiografii n cel pu2in dou
inciden2e, una de fa2 sau postero*anterioar 3i una de profil. Pentru anumite
variet2i de fracturi sunt necesare inciden2e speciale.
De asemenea, un aport important l pot avea efectuarea de e%aminare
prin tomografia computerizat sau prin rezonan2 magnetic nuclear.
Angiografia aduce informa2ii despre leziuni vasculare care pot s se produc
n cazul unei fracturi deschise.
COMPLICA II
-%amenul clinic local trebuie s deceleze i e %isten a unor complicaii ale
traumatismelor aparatului locomotor, cum ar fi,
13
* complicaii vasculare + se va cerceta pulsul perifieric " la arterele
humeral, radial, femural, poplitee, pedioas, tibial posterioar, n funcie
de caz#. 9e va cerceta culoarea i temperatura cutanat,
* complicaii nervoase. !ele mai frecvente paralizii posttraumatice sunt,
o paralizia de circumfle% n lu%aia scapulo + humeral,
o paralizia de cubital + n fracturile articulaiei cotului,
o paralizia de median + n lu%aiile carpiene,
o paralizia de sciatic + n lu%aia co%ofemural posterioar
9e pot decela de asemenea i complic aii locale, cum ar fi
hidartrozele, hemartrozele si artritele septice.
!.'P06!A<660- fracturilor pot fi sistematizate astfel&
a" Compica)ii imedia'e& generale 3i locale
* !omplicaiile imediate generate&
* stopul cardiorespirator,
* hemoragia intern,
* hemoragia e%tern n cazul unei fracturi deschise
* o cul traumatic,
* embolia grsoas.
* !omplicaiile imediate locale&
* deschiderea focarului de fractur,
* leziuni vasculare i n ervoase,
* interpoziia de par i moi.
14
b.Compica)ii 'ardi*e& generale 3i locale
!omplica2ii tardive generale
* trombembolism
* complica ii de decubit prelungit
!omplica2ii tardive generale
c. calus vicios, intirziere de consolidare, pseudartroza
d. osteite, osteomielite cronice
e. redori articulare
f. hipotrofii musculare
g. sindrom de compartiment, algoneurodistrofia, osteoporoza post
imobilizare
PRIMUL A+UTOR TRAUMATOLOGIC ,N LE-IUNILE
FRACTURALE ALE APARATULUI LOCOMOTOR
TRATAMENT DE URGEN
De urgen , la locul accidentului sau ntr*un cabinet medical se
practic urmtoarele acte&
* combaterea durerii prin administrarea de antialgice i sedative,
15
focarului,
* n fracturile deschise se practic toaleta chimic i mecanic a
pansamentul steril,
* imobilizarea focarului de fractur prin atele sau aparate gisate,
prin atele tipizate sau
improvizate.
6mobilizarea provizorie a focarului de fractur reprezint un act terapeutic
prin care se menine reducerea n a% a fragmentelor fracturale.
0a locul accidentului nu se insist i n ici nu se poate realiza o reducere
anatomic.
Alturi de semnele clinice locale, e%aminarea unui accidentat cu
fracturi trebuie s cuprind depistarea unor perturbri generale ale
organismului, dintre care cea mai important este reprezentat de oc ul
traumatic.
('area de oc reprezint o form de rspuns a organismului la o
agresiune, mbrc)nd aspecte diferite n funcie de agentul cauzal i de
organism.
$n cadrul accidentelor de circula ie, pe l)ng forma cea mai frecvent
* o cul traumatic, se nt)lnesc oc ul hemoragic, iar n cazul unor
leziuni, prin zdrobirea unei pr i din or ganism + apare sindromul de
strivire " B=>aters#.
ocul traumatic trebuie depistat precoce, pentru a se putea aplica o
terapie eficace, de remontare general.
16
Pentru utilitatea sa practic redm schema simptomatologiei clinice a
o cului " dup 9choema?er#&
1. 9emne ob inu te prin anamneza bolnavului&
* stare de ru,
* apatie,
* le in,
* colaps.
5. 9emne ob inu te prin inspecia bolnavului&
* paloare,
* agitaie urmat uneori de torpoare,
* transpiraii reci,
* rspuns cerebral nt)rziat " obnubilare#.
@. 9emne ob inu te prin e%amen fizic&
* scderea presiunii arteriale i a amplitudinii pulsului,
* cre t erea frecvenei pulsului,
* cre t erea iniial a ratei frecven ei respiratorii urmat uneori
de scderea frecven ei
respiratorii,
* scderea temperaturii corpului,
* rceala e%tremit i ilor,
* persisten a p alorii pielii dup presiunea digital " reumplere
capilar nt)rziat#,
* refle%e nt)rziate " hiporefel%ie#.
17
Aprecierea gravitii o cului la locul accidentului se poate
face msur)nd valorile tensiunii arteriale i ale pulsului.
Dup aceste criterii se pot distinge trei forme de oc " -. !osma#&
* T.A sistolic 1AA mm:g cu puls BA + 1AA bti pe minut reprezint o
form de oc u or,
* T.A sistolic BA * CA mm:g cu puls 15A + 1DA bti pe minut reprezint o
form de oc
mi/lociu,
* T.A sistolic EA * FA mm:g cu puls 1DA bti pe minut cu tendin de puls
filiform reprezint
o cul grav.
'surile terapeutice ce se iau la locul accidentului n strile de oc
vizeaz urmtoarele obiective&
1. asigurarea funciilor vitale prin msurile de resuscitare
cardiorespiratorii,
5. asigurarea unei hemostaze provizorii,
@. combaterea durerii se realizeaz prin&
* imobilizarea focarelor de fractur,
* infiltraii locale cu %ilin 1G, novocain A,H ml,
* administrarea de 'ialgin FA + 1AA mg " are avanta/ul c nu
deprim centrul respirator
18
bulbar# sau de (enobarbital intramuscular, o fiol, pentru efectul
su hipnotic i
sedativ la o caii decompensai,
D. admistratea de o%igen.
$ndeprtarea persoanelor din /urul accidentatului face s creasc
concetraia de o%igen i presiunea sa par ial la nivelul alveolelor.
Dac e%ist posibiliti se va admistra o%igen pe sond
nasofaringean dintr*o butelie de o%igen sau dintr*un o%igenator prevzute
cu reductor.
H. 9emnele clinice de decompensare a oc ului trebuie nso i te
de instalarea perfuziei cu glucoz HG, ser fiziologic sau soluii
electrolitice izotonice.
$n cazurile grave, pentru men ine rea tensiunii arteriale se recomand
administrarea de substan e v asoconstrictoare de tip noradrenalin A,H * 1 mg
sau hemisuccinat de hidrocortizon n doze de 5AA + HAA mg.
F. Prevenirea infeciei prin administrarea precoce de anibiotice cu
spectru larg.
Bolnavilor o ca i trebuie s li se asigure transportul rapid, n
bune condiii la o unitate spitaliceasc calificat.
Primu a.u'or /n frac'urie mem0ruui superior
Primul a/utor traumatologic la locul accidentului n fracturile
membrului superior trebuie s vizeze urmtoarele obiective.
19
a# reducerea n a% se realizeaz prin traciunea segmentului anatomic ce
conine focarul de fractur n direcia lungimii sale.
$n fracturile membrului superior reducerea n a% a fracturilor se
realizeaz astfel&
* pacientul este aezat n decubit dorsal, bra ul fiind n abducie i
antebra ul flectat pe bra . 9e utilizeaz manevra de e%tensie cu
contrae%tensie, ceea ce permite o a%are buna a fragmentelor fracturale.
b# imobilizarea provizorie se poate realiza cu a/utorul unei atele gisate, atele
!ramer, faza simpl Desault, p)nza triunghiular, inelele Delbet i
-lastoplastul n fracturile de clavicul. "fig.@,D#
20
(ig. @ (ig. D
c# evitarea unor manevre incorecte de dega/are a victimei din automobil sau
a unor greeli de a%are i imobilizare ce pot produce unele complicaii
imediate ca& deschiderea focarului de fractur, leziuni vasculare i n ervoase.
Aceste complicaii se pot evita dac se respect c)teva principii de
baz ale tehnicii de imobilizare a fracturilor&
* imobilizarea n urgen a unei fracturi trebuie s cuprind i articulaiile
vecine focarului de
fractur,
21
* evitarea mi/loacelor improvizate de imobilizare,
* n cazurile n care se suspecteaz mai multe fracturi pe diferite segmente
ale membru, se
recomand imobilizarea n totalitate a membrului respectiv.
Primu a.u'or 'rauma'oo&ic /n frac'urie de cooan1 *er'e0ra1
-%amenul clinic la locul accidentului permite stabilirea
diagnosticului de fractur amielic sau mielic.
(recven a crescut a ocului traumatic n fracturile coloanei
vertebrale necesit depistarea precoce a acestuia i instituirea
msurilor terapeutice cele mai adecvate.
6mobilizarea de urgen a unei fracturi de coloan vertebral trebuie
s fie realizat prin aezarea bolnavului pe un plan orizontal i ta re.
'i/locul ideal este o targ tare, dar n lipsa acesteia se poate improviza un
mi/loc de imobilizare dintr*o u, o sc)ndur tare.
Pentru evitarea unor complicaii este necesar ca ridicarea bolnavului
i a ezarea lui pe targ s fie efectuat de trei persoane, dintre care una va
ine capul n traciune uoar n a%, alta va ridica trunchiul i membrele
toracice, i alta bazinul cu membrele pelvine.
Aezarea bolnavului pe targ se face n decubit dorsal, cu capul n
u oa r e%tensie, cu un sul " cearceaf, prosop, hain # sub ceaf i altul la
nivelul coloanei lombare, n acest fel pstr)ndu*se curburile fiziologice ale
coloanei vertebrale.
22
Dac bolnavul prezint vrsturi se recomand aezarea sa pe targ
n poziia de decubit ventral sau lateral.
Transportul unui accidentat cu fractura de coloana vertebral se
recomand a se face cu mi/loace specializate de transport " autosanitare#
evit)ndu*se drumurile accidentate.
Primu a.u'or 'rauma'oo&ic /n frac'urie de 0a#in
(racturile de bazin sunt frecvent nt)lnite n accidentele de
automobil, fiind produse prin mecanism direct sau indirect.
-le se nt)lnesc ca i f racturi pure sau asociate cu lu%aii " de old,
sacroiliace# sau disfuncii de simfiz pubian. -%amenul clinic la locul
accidentului trebuie s depisteze n primul r)nd o cul traumatic des nt)lnit
n asemenea fracturi, precum i e%isten a unor eventuale complicaii
viscerale " ruptur de uretr, de vezic urinar, de rect, etc.#.
Tratamentul oc ului traumatic este recomandabil a se ncepe, n
funcie de posibiliti, la locul accidentului.
!omplicaiile viscerale trebuiesc investigate i tratate ntr*un
serviciu de specialitate. Transportul unui accidentat cu fractur de bazin se
recomand a se face pe o targ tare sau pe un mi/loc improvizat similar.
-ste recomandabil ca accidentatul s fie fi%at pe targ prin benzi
transversale. $n cazul e%istenei concomitente a unei lu%aii de sold,
pacientul se imobilizeaz pe targ n poziia caracteristic a membrelor
inferioare produs de lu%a ie.
23
$n fracturile n care e%amenul clinic deceleaz asimetrii importante "
deplasri mari ale fragmentelor fracturale#, pacientul trebuie aezat pe targa
tare, iar cu a/utorul unor earfe se realizeaz traciuni n patru direcii.
Primu a.u'or 'rauma'oo&ic /n frac'urie mem0reor inferioare
-%amenul clinic la locul accidentului trebuie s stabilieasc n
primul r)nd dac este vorba de o fractur nchis sau deschis.
'en ionm acest fapt datorit numarului crescut de fracturi deschise
ale membrelor inferioare " gamb, glezn, femur# nt)lnit n accidentele de
automobil.
De asemenea trebuiesc decelate de urgen complicaiile
vasculare asociate uneori fracturilor membrelor inferioare.
(racturile de femur se imobilizeaz cu o atel posterioar lateral ce
pleac din a%ila p)n la v)rful degetelor piciorului. Aceast imobilizare
poate fi realizat cu o atel !ramer sau atel improvizat.
(racturile oaselor gambei se imobilizeaz cu atel posterioar sau
lateral ce se ntinde de la pliul fesier i p)n la v)rful degetelor
piciorului respectiv.
-ste necesar ca accidentanii cu fracturi deschise s a/ung c)t mai
rapid ntr*un serviciu de ortopedie + traumatologie, iar cel cu complicaii
vasculare s fie transportai de urgen la primul serviciu de chirurgie
vascular.
24
PRINCIPII DE TRATAMENT ,N FRACTURI
9copul tratamentului este acela de a ob2ine formarea de calus 3i vindecarea
fracturii astfel nc)t rezultatul s fie c)t mai aproape de situa2ia anatomic 3i
func2ional de dinainte de fractur. (racturile prezint caracteristici legate
de v)rsta pacientului& la copii predomin fracturile subperiostale, I n
creang de lemn verde I, pe c)nd la btr)ni datorit osteoporozei senile sau
osteomalaciei apar mai frecvent fracturile de col femural, tasrile vertebrale
. a.
. categorie aparte o reprezint fracturile pe os patologic, aa cum
se nt)mpl n metastazele canceroase, n osteomielit cronic, n chistul
osos esenial .a.
$ntr*un serviciu de ortopedie i tr aumatologie, numrul de cazuri de
fracturi este n permanent cre t ere, n paralel cu cre te rea accidentelor de
diverse etiologii.
Tratamentul definitiv al unei fracturi poate fi astfel sistematizat&
!" Tra'amen'u or'opedic
Tratamentul ortopedic se adreseaz n principu fracturilor
subperiostale la copii, fracturilor fr deplasare la aduli, anumitor fracturi la
care s*a dovedit c tratamentul ortopedic este superior celui chirurgical "
25
fracturi de epifiz distal de radius, fracturi de diafiz humeral, fracturi de
col humeral, fracturi de clavicul#. Tratamentul ortopedic se adreseaz i
cazurilor n care e%ist o contraindicaie chirurgical.
$n mod schematic, tratamentul ortopedic al unei fracturi complete cu
deplasare vizeaz urmtoarele obiective,
a# Reducerea fracturii, care se poate realiza n general pe principiile
e%tensie + contrae%tensie. 4educerea fracturii se realizeaz practic prin
manevre manuale, prin utilizarea unor aparate de reducere ortopedic sau
e%tensie continu.
b# Meninerea reducerii necesare consolidrii n a% anatomic i
biomecanic, precum i formrii unui calus n timp util i de bun calitate.
4educerea n cadrul tratamentului ortopedic poate fi meninut prin
aparate gipsate sau e%tensie continu.
c# Tratamentul comple de recuperare funcional.
$" Locu os'eosin'e#ei me'aice /n 'ra'amen'u frac'urior
.steosinteza metalic este un act de mare responsabilitate,
practicarea sa recomand)ndu*se a se face ntr*un serviciu specializat, av)nd
o bun dotare cu materiale i aparatur, precum i o echip e%perimentat.
'inimalizarea acestui act chirurgical comple% poate produce adevrate
dezastre biologice n evoluia unei fracturi " infecii, pseudartroze#.
!oncepia general asupra osteosintezelor a evoluat mult n ultimele
dou decenii, a/ung)ndu*se s se precizeze indicaiile de aplicare a
multiplelor tehnici cunoscute, n raport cu segmentul interesat, cu tipul
26
anatomopatologic al traiectului de fractur, cu v)rsta bolnavului i starea
lui general " !l. Baciu#.
Tratamentul chirurgical are indicaie prioritar n anumite tipuri de
fracturi, cum ar fi fracturile de col femural gradul 666 si 6V 7arden.
$n fracturile articulare, pentru ob in erea unui bun rezultat fun ion al
este necesar ca tratamentul s realizeze urmtoarele deziderate&
* reducerea anatomic perfect,
* osteosintez ferm, rigid,
* reluarea precoce a micrilor articulaiei i nceperea tratamentului de
recuperare funcional.
Tratamentul chirurgical are urmtoarele principii&
a# Reducerea s!nger!nd, ceea ce presupune transformarea unei fracturi
nchise n una deschis prin act chirurgical i realizarea unei reduceri la
vedere.
b# Meninerea reducerii. $n cadrul tratamentului chirurgical, aceasta se
realizeaz prin aplicarea materialelor de osteosintez metalic.
Utilizarea osteosintezei metalice este /ustificat, dac se realizeaz
un monta/ robust i dur abil, dac nu se asigur acest lucru este duntoare. "
A. Denischi#
$n general aceste materiale sunt confecionate din alia/e de o el
biologic.
Dupa modul de utilizare i apli care a lor, pot fi sistematizate dou
principii&
27
1. .steosinteza metalic centromedular.
Aceasta const n mod practic n stabilizarea focarului de fractur
prin ncepuire centromedular. primele rezultate cu aceast metod au fost
publicate de V. 6. Juzim din 'oscova in 1C5@.
Principiile tehnice actuale ale osteosintezei centromedulare au fost
prezentate de 7. JKntscher in 1B@B la Berlin.
6ndicaiile metodei sunt& fracturi ale oaselor lungi cu traiect
transversal sau oblic scurt, pseudartroze, alungiri de membre, fracturile de
clavicul n anumite forme antomopatologice.
!ele mai folosite materiale de osteosintez n aceast tehic sunt&
bro ele Jirschner, broe 4ush, ti/a JKntscher, ti/a elastic -nder, ti/a
Vinditta, bara metalic .a.
Utilizarea ti/elor elastice -nder permite realizarea unei tehnici de
osteosintez pe focar nchis, utilizat n tratamentul fracturilor masivului
trohanterian. Avanta/ele acestei tehnici sunt acelea c nu este traumatizant
pentru pacient, hemoragia este minim3i permite mobilizarea precoce a
pacien2ilor.
$n prezent n osteosinteza centromedular se utilizeaz principiul
zvor)rii ti/elor cu 3uruburi de zvor)re, pentru a asigura o osteosintez
ferm, o compactare 3i o stabilitate rota2ional adecvat a focarului de
fractur.
5. .steosintez metalic prin fi%are e%tern.
28
$n cadrul acestei tehnici se utilizeaz mai frecvent urmtoarele
procedee&
* .steosinteza prin tehnica hobana/ului. Are indicaii n fracturile oblice
lungi si oblice spiroide, fracturi de olecran, fracturi de rotul,
!ercla/ul metalic se poate asocia cu osteosinteza metalic
centromedular.
* .steosinteza cu urubu ri are indicaie n fracturile de col humeral,
olecran, maleola, calcaneu, platou tibial i n a rtrodeze&
* .steosinteza cu plac i uruburi.
Prima intervenie de osteosintez metalic cu plac i uruburi a
fost realizat n anul 1BAA de ctre Albin 0ambott pentru o fractur a
oaselor gambei.
$n anul 1BDB 4. Danis a introdus tehnica Lplcilor compresiveL.
Pe plan mondial, n ultimul timp plcile simple au fost nlocuite cu
diverse tipuri de plci compresive ce au suferit multiple modificri, cele
mai importante aduse de coala elven ia n a lui '. -. 'Kller.
$n prezent, plcile compresive cel mai des utilizate sub de tip .steo
si A..
6ndicaiile acestei tehnici se refer la fracturi, pseudartroze,
osteotomii.
. serie de particularit i pr ezint practica osteosintezei metalice n
cazul fracturilor deschise, fracturile ce prezint cele mai mari complicaii
locale.
29
$n prezent se consider c n fracturile deschise de tip 6 7ustillo
Anderson se poate practica ntr*un serviciu specializat osteosintez primar,
concomitent cu sutura primitiv a tegumentelor.
9e recomand n aceste cazuri practicarea osteosintezei metalice
centromedulare pe focar nchis, iar n anumite situa ii cercla/ul de s)rm,
u ruburile sau plac cu uruburi.
$n fracturile deschise de tip 66 sau 666 7ustillo Anderson se
recomand aplicarea de fi%ator e%tern " osteota%ia # i r ezolvarea
problemelor tegumentare n urgen am)nat. Dac nu e%ist posibilitatea
practic de a se aplica un fi%ator e%tern se poate realiza osteosintez minim
prin bro a/ n I M L, cercla/ de s)rm, urmat de o imobilizare gipsat ferm.
2" Tra'amen'u func i ona
9e refer la acele fracturi la care tratamentul ortopedic sau
chirurgical este contraindicat din motive de v)rst sau datorit strii
generale alterate precum i unor afeciuni asociate ce pun n pericol
viaa bolnavului.
Tratamentul funcional se practic n fracturile de col femural, la
bonavii de v)rst naintat, la care intervenia are contraindicaie sau
c)nd nu e%ist posibilitatea de a avea n dotare o endoprotez de old.
$n aceste situaii pronosticul vital al pacientului trece pe prim plan,
n detrimetrul unui rezultat anatomic i fun cional bun.
Tratamentul funcional se practic frecvent i n fracturile de
calcaneu, dovedindu*se superior celui ortopedic sau chirurgical.
30
Tra'amen'u de recuperare func iona 1, utilizeaz toate procedeele de
?inetoterapie, , balnofizioterapie, ergoterapie, av)nd drept scop ob in erea
unui bilan funcional optim al bolnavului, pentru reintegrarea lui rapid
n
familie, profesie i so cietate.
31
ENTOR(ELE (I LU3ATIILE
Prof" Dr" Dan 4" Poenaru
Asis'" Uni*" Dr" 5o&dan Andor
!" ENTOR(ELE
-ntorsele fac parte din categoria traumastismelor articulare nchise n care,
n urma aciunii unui agent traumatic direct sau indirect, se realizeaz un
comple% de leziuni posttraumatice capsulo + ligamentare de diferite grade
care se produc datorit dep3irii limitelor fiziologice de mobilitate ale
articula2iilor, fr a modifica ns contactul permanent dintre suprafe2ele
articulare ale structurilor osoase care particip la formarea articula2iilor
respective.
-ntorsele sunt mai frecvent nt)lnite n accidentele de sport, stradale
i de mun c, se%ul masculin fiind des afectat.
(recven2a&
-ntorsele se produc mai frecvent la adul2i , fiind mai rare la v)rste e%treme&
N copii* elasticitate capsulo*ligamentar crescut
N v)rstnici* apar fracturi /u%taarticulare sau intraarticulare -le
se produc mai frecvent la membrul inferior "glezna, genunchi,
mediotarsian#. 'ecanismul de producere, indirect * cel mai frecvent,
sau direct, realizeaz o micare ce depe te li mitele fiziologice de
mobilitate ale articulaiei respective " de e%emplu, la genunchi o mi c are de
32
valgus sau varus forat, la glezn o micare de inversiune sau eversiune
for at , o fle%ie dorsal for at la articulaia pumnului .a. #.
$n urma acestor mecanisme sunt interesate de traumatism toate
pr ile moi p eri * i intraarticulare " ligamente, capsul, sinovial. meniscuri,
cartila/, os#.
Traumatismul produce&
N leziuni capsulo*ligamentare " specifice entorsei#
N leziuni tegumentare si ale tesutului subcutanat "edeme, hematoame#
N leziuni musculo*tendinoase "intinderi sau rupturi fasciculare#
N leziuni ale membranei sinoviale "hemartoza#
N leziuni osteoperiostice
Atingerile ligamentare sunt cel mai des nt)lnite n entorse. $n
principal se nt)lnesc dou tipuri de leziuni&
* ntinderi sau alungiri de ligamente, care se traduc clinic printr*o la%itate i
rela%are a ligamentului lezat,
* ruptura sau dezinseria, care pot s fie totale sau par ial e. Dezinseria unui
ligament se poate asocia cu smulgerea unui fragment osos.
!linic, aceste leziuni se e%prim prin apariia unei articula ii
instabile. !apsula articular prezint diferite grade de distensie, care se
traduce prin rupturi de unde se produc hemoragii care, n unele cazuri "n
special la genunchi unde sinoviala ocup o suprafa foarte mare#, determin
hemartroze masive.
'eniscurile articulare pot s fie contuzionate, decolate, fisurate sau
rupte. Pr ile moi p eriarticulare " vase, nervi, tendoane, muchi# sufer, de
33
asemenea, diferite grade de leziuni traumatice " rupturi, hematoame,
ntinderi .a. #.
Din punct de vedere al localizrii, datele statistice arat c cele mai
frecvente entorse au loc la nivelul articula iei gleznei, urmat de genunchi,
articula ia m edio + tarsian i pumn.
CLA(IFICARE
Dup 8. 7orun, entorsele se mpart, din punt de vedere clinic, n entorse
u oa re, moderate i grave.
-ntorsele u o are sunt caracterizate de ntinderi ligamentare
i dis tensii capsulare, articula ia fiind stabil.
$n entorsele grave se produc rupturi capsulo + ligamentare, cu sau
fr smulgerea unui fragment osos, rezult)nd o articula ie inst abil.
DIAGNO(TIC
-%amenul clinic al unei entorse cuprinde urmtoarele semne
subiective &
* durere& cu debut imediat dup accident, intens, uneori sincopal,
e%acerbat de palpare i micri& se poate diminua n intensitate dup
producerea entorsei, dar se accentueaz o dat cu instalarea edemului,
* impoten a funcional& poate s fie par i al sau total.
-%amenul clinic obiectiv eviden ia z&
* pozi i a antalgic a segmentului de membru respectiv,
* tumefacia articulaiei, fenomen ce se instaleaz rapid, av)nd diverse grade
de volum, uneori
34
aspect globulos ce mascheaz reliefurile osoase ale regiunii respective,
* tegumentele sunt hipertermice,
* echimozele situate n special la nivelul zonelor ligamentare,
* punctele dureroase, evideniate prin palpare, au localizare specific
fiecrei articulaii,
* hemartroza,
* micri de la%itate anormal,
* n entorsele grave, cu distrugeri totale de ligament, mi c rile anormale de
la nivelul unei
articulaii pot atinge limite e%treme.
-%amenul clinic al unei entorse trebuie s fie completat de e%amenul
radiologic. De mare utilitate este e%plorarea prin rezonan2 magnetic
nuclear "4'8#. -a ofer informa2ii despre leziuni ligamentare 3i ale altor
elemente articulare.
Diagnosticul diferenial al entorselor se impune a fi fcut cu&
contuzia, lu%aia, fisuri, fracturi, artrite de diverse etiologii " T. or a#.
Tratamentul de urgen la locul accidentului trebuie s vizeze
urmtoarele obiective&
* combaterea durerii, care se realizeaz prin infiltraii locale cu Milin 1G,
8ovocain sau
aplicare de clorur de etil " Jelen#,
* combaterea edemului, care se realizeaz prin aplicarea local de ageni
fizici " comprese cu ap,
35
Jelen#. De asemenea se recomand aplicarea unei fa e elastice, precum i
drena/ul postural,
* imobilizarea articulaiei cu a/utorul unor atele sau aparate gipsate.
-ntorsele u o are i medii pot fi tratate
ambulator. Astfel, n entorsele u o are tratamentul
const n&
* repaus articular H + E zile
+ tratament general l ocal antiinflamator,
* fa elastic, gleznier sau genunchier timp de 1 + @ sptm)ni,
* drena/ postural,
* n anumite situaii se aplic un aparat gipsat E + 1A zile.
$n entorsele de gravitate medie se aplic o imobilizare gipsat sau n
ortez timp de 51 + @A zile, urmat de un tratament comple% de recuperare
funcional.
$n entorsele grave, cu leziuni comple%e, tratamentul se alege, n
general, n funcie de gravitatea leziunilor, dar i de v)rsta pacientului,
profesie . a. 0a indivizii tineri, n plin activitate, la sportivii de
performan este recomandat tratamentul chirurgical precoce.
$n instabilitile articulare grave, n bloca/e articulare se recomand,
de asemenea, tratamentul chirurgical.
$n celelalte situaii se poate aplica tratamentul ortopedic, urmat de
recuperare funcional.
36
ENTOR(ELE DE GLE-N
Conf" Uni*" Dr" +ene Marian Pa'rascu
Defini ie
4eprezint afeciunea clinic n care se produce afectarea traumatic a
pr ilor moi de la nivelul gleznei, fr pierderea raporturilor anatomice ntre
elementele osoase.
9unt cele mai frecvente tipuri de entors, datorate pe de o parte at)t stresului
mecanic permanent la care este supus aceast regiune, c)t i
particularit ilor anatomice ale articulaiei tibio*astragaliene.
E'iopa'o&enie
-lementele de stabilizare ale gleznei&
0igamentul deltoid "medial# al gleznei , este alctuit la r)ndul
lui din D elemente&
- ligamentul tibiocalcaneal
- ligamentul tibionavicular
- ligamentul tibiotalar anterior
- ligamentul tibiotalar posterior
0igamentul colateral "e%tern# al gleznei, alctuit la r)ndul lui
din @ elemente&
- ligamentul calcaneofibular
37
- ligamentul talofibular anterior
- ligamentul talofibular posterior
Casificare
$n funcie de gradul de afectare a elementelor stabilizatoare, entorsele de
glezn se clasific n @ grade&
7radul 1& reprezentat de ntindereOelongare ligamentar
7radul 5& reprezentat de o ruptur par ia lOfibrilar
ligamentar
7radul @& reprezentat de o ruptur ligamentar complet,
uneori nso i t i de o smu lgere de pastil osoas la
nivelul
inseriei "fractur parcelar#
Aspectul clinic difer n funcie de ntinderea leziunilor pr ilor moi i se
traduce prin&
Durere local& at)t la mobilizarea pasiv c)t i activ a
piciorului n special la nivelul regiunii submaleolare
Tumefacie i e dem local datorit contracturii
musculare refle%e i leziunilor vasculare de la acest
nivel
6nstabilitate la mobilizarea activ a gleznei
-chimoza peri sau submaleolar n principal la entorsele de
grad @
Tra'amen'
38
-ntorsele de glezn sunt tratate de multe ori superficial de ctre pacient, de
aceea un tratament incorect i incomplet, duce cu u urin la recidiva
entorsei prin instabilitatea cronic a gleznei. Din acest motiv, o informare
atent a pacientului n acest sens este esenial.
-ntorsele de grad 1& pot fi tratate prin imobilizare n fa
elastic 1A*1D zile cu evitarea efortului fizic intens p)n la 51
zile, elevatia membrului afectat, asociat cu A689 "local sau
general#, miorela%ante
-ntorsele de grad 5& imobilizare in fa elastic sau
imobilizare n atel gipsat E zile, fr ncrcare pe membrul
imobilizat, repaus fizic p)n la 51 zile, asociat cu tratament
medicamentos A689 i miorela%ante
-ntorsele de grad @& imobilizare n atel gipsat 51 zile, cu
lipsa ncrcrii active. 9e asociaz tratament medicamentos
cu A689 i miorela%ante. Pentru diagnosticarea e%act a
rupturii complete ligamentare, se recomand n momentul
e%isten ei acestei suspiciuni, suplimentarea e%amenului
imagistic cu efectuarea unui e%amen 4'8
Pentru rupturi de ligament colateral sau deltoid e%ist urmtoarele metode
de tratament&
E*ou ie i
pro&nos'ic
- Prelungirea imobilizrii gipsate p)n la D*F
sptm)ni, urmat de o perioad de
gimnastic medical i recuperare
funcional ntr*un centru de specialitate
- Tratament chirurgical reprezentat de sutura
elementelor ligamentare rupte cu fire lent
resorbabile "se obin cele mai bune rezultate#
Tratamentul corect condus i respectat, duce la recuperarea complet a
mobilit ii i confortului articular, prognosticul fiind e%celent.
39
!ea mai frecvent complicaie este reprezentat de recuren a entorselor,
aparatul ligamentar de susinere ced)nd la micri de intensitate din ce in
ce mai scazut.
ENTOR(ELE DE GENUNC6I
Conf" Uni*" Dr" +ene Marian Pa'rascu
1.Definitie
-ntorsa genunchiului este o afectiune traumatica inchisa a genunchiului,
care cuprinde o serie de leziuni capsulo*ligamentare ce poate varia de la o
simpla elongatie a unui ligament cu rupturi fibrilare pana la ruptura franca a
unui ligament de la nivelul acestei articulatii, care a aparut in urma unei
miscari articulare fortate sau nefiziologice, care depaseste amplitudinea
normala a articulatiei respective, produse cu precadere in timpul desfasurarii
unor activitati sportive.
5. 'ecanism de producere
9tabilitatea articulatiei genunchiului se datoreaza intr*o mare
proportie prezentei ligamentelor acesteia cat si a capsulei articulare. (iecare
in parte are o functie anume in mentinerea stabilitatii optime intr*o varietate
de pozitii. Patru ligamente ma/ore leaga oasele genunchiului & ligamentele
colaterale intern si e%tern si ligamentele incrucisate anterior si posterior.
0igamentul colateral intern ofera stabilitate mediala si este lezat
printr*o miscare fortata in valgus . -ste ligamentul cel mai frecvent afectat
in entorsele de genunchi.
0igamentul colateral e%tern ofera stabilitate laterala, fiind lezat in
timpul unui miscari fortate in varus . -ste afectat foarte rar.
40
0igamentul incrucisat anterior "06A# este una din cele mai
importante structuri ale genunchiului datorita faptului ca lezarea acestuia
poate sa necesite reconstructie chirurgicala si recuperare intensiva. 06A
impiedica deplasarea anterioara a tibiei, fiind lezat mai ales prin miscari de
rotatie interna combinate cu un stress in valgus. Dupa ligamentul colateral
intern este al doilea ca frecventa a afectarii in timpul entorsei de genunchi.
0igamentul incrucisat posterior "06P# stabilizeaza genunchiul in plan
rotational si antero*posterior impiedicand translatia posterioara a tibiei.
4uptura acestuia este mai bine tolerata decat cea a ligamentului incrucisat
anterior. 0ezarea acestuia se realizeaza prin mecanism indirect de
hipere%tensie combinat cu stress in valgus sau varus cat si prin mecanism
direct o lovitura la nivelul fetei anterioare a tibiei pro%imale cu genunchiul
flectat la BA de grade in special in urma accidentelor rutiere Idashboard
in/ur=L + traumatism de bord.
@. (orme anatomoclinice
-ntorsele de genunchi se clasifica in @ grade in functie de leziunile
ligamentare care s*au produs si instabilitatea rezultata la nivelul
genunchiului afectat.
-ntorsa de gradul 6 "usoara# se caracterizeaza prin faptul ca
ligamentul colateral intern sau e%tern este elongat sau doar prezinta rupturi
fibrilare, fapt care nu va duce la instabilitate in valgus respectiv varus.
-ntorsa de gradul 66 "medie# se caracterizeaza prin faptul ca
ligamentul colateral este partial rupt decelandu*se o instabilitate moderata
de genunchi in valgus sau varus.
-ntorsa de gradul 666 "grava# se caractrizeaza prin faptul ca unul din
ligamentele colaterale este complet rupt sau dezinserat fapt care va dezvolta
o instabilitate marcata la nivelul genunchiului afectat. 6n cadrul entorselor
de grad 666 leziunilor ligamentelor colaterale se pot asocia frecvent cu
leziuni ale capsulei articulare, ale ligamentelor incrucisate si cu rupturi
meniscale .
41
6n literatura de specialitate a fost descrisa de .PDonoghue Qtriada
nefastaLcompusa din lezarea ligamentului colateral intern, cu leziunea
meniscului intern si ruptura ligamentului incrucisat anterior. De asemenea
Trillat a descris Qpentada nefastaLcare este formata din cinci leziuni distincte
& ruptura unui ligament colateral, ruptura ambelor ligamente incrucisate
"06A, 06P#, a meniscului intern, a capsulei articulare si a calotei condiliene
ipsilaterale. Pentada e%terna se poate asocia cu& leziunea ligamentului oblic
popliteu, cu lezarea nervului sciatic popliteu e%tern, ruptura muschiului
biceps, tensorul fasciei lata, in acest caz fiind cunoscuta si ca leziunea de
QPosterolateral !ornerL. Pentada interna se poate asocia cu invaginarea in
articulatie a ligamentului colateral intern si dezinsertia muschilor Qpes
anserinusR "semitendinos, gracilis si sartorius#.
D.Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic
Durerea este unul din semnele constante si creste in intensitate odata
cu tumefierea articulatiei, pot apare si echimoze precoce la nivelul de
ruptura al ligamentului care apoi pot difuza.
0a inspectie, genunchiul este tumefiat, cu fundurile de sac destinse
cu genunchiul in semifle%ie in cazul entorselor grad 66 si 666. 0a cele de grad
6 simptomatologia este saraca.
0a palparea patelei se deceleaza semnul Qcubului de gheataL,
deasemenea se palpeaza punctele dureroase la nivelul fetei interne sau
e%terne a genunchiului corespunzand traiectelor celor doua ligamente
colaterale, cat si palparea interliniei articulare.
42
-%aminarea unui genunchi acut, tumefiat poate fi e%trem de
dureroasa , ea efectu)ndu*se cu blandete. Pentru efectuarea testelor de
instabilitate poate fi necesar ca pacientul sa fie anesteziat sau acestea pot fi
amanate pana in momentul resorbtiei hemartrozei de la nivelul articulatiei.
6ntotdeuna se e%amineaza comparativ si genunchiul indemn in caz ca avem
de* a face cu la%itati fiziologice la nivelul genunchilor.
Pentru evidentierea instabilitatii datorata leziunii ligamentelor
colaterale se imprima valgus sau varus fortat la nivelul gambei cu
genunchiul in e%tensie completa, cat si in fle%ie de @A de grade.
Pentru decelarea leziunii ligamentului incrucisat anterior se
efectueaza testul 0achman, testul sertarului anterior si testul pivot*shift
"acesta din urma deceland instabilitatea rotationala datorata rupturii 06A#.
Pentru decelarea rupturii ligamentului incrucisat posterior se
efectueaza testul sertarului posterior.
Deasemenea se vor efectua si e%aminari specifice pentru a decela
leziuni la nivelul meniscurilor, testul 'c'urra=, testul Aple=, testul .udart*
Sean, testul !abot.
4adiografia de genunchi in doua incidente antero*posterioara si
profil va fi efectuata intotdeauna, putand evidentia smulgeri osoase
"e%.spina tibiala# cat si pentru a e%clude unele fracturi ale condililor femurali
si ale platoului tibial.
9e pot efectua si radiografii de stres antero*posterioare in valgus si
varus pentru a decela deschiderea spatiului articular datorita leziunii
ligamentelor colaterale, deasemenea se pot realiza radiografii de profil cu
evidentierea sertarului anterior sau posterior in cazul rupturii ligamentelor
incrucisate anterior respectiv posterior.
4ezonanta magnetica nucleara a genunchiului este insa e%aminarea
imagistica Qgolden standardL in diagnosticarea leziunilor musculare, a
leziunilor ligamentare si meniscale.
-volutie, complicatii, prognostic
43
6n cazul entorselor usoare de gradu6 6 si 66 evolutia este favorabila cu
vindecare completa, fara ca genunchiul sa dezvolte instabilitate. -ntorsele
de gradul 666 in functie de elementele lezate pot necesita tratament
chirurgical, altfel dezvoltandu*se instabilitate cronica la nivelul
genunchiului afectat cu episoade numeroase de hidrartroza si hemartroza,
care vor duce, in final, la gonartroza secundara posttraumatica.
9indromul Pellegrini*9tieda apare in urma unor entorse interne repetate ca si
o calcificare la nivelul condilului intern, polar superior, la locul de insertie
pro%imal al ligamentului colateral intern.
H. Primul a/utor
9e pulverizeaza spra= anestezic local "in special la sportivi#. 9e aplica
gheata local "crioterapie# pentru a preveni tumefierea articulara. 9e practica
imobilizare in atela de transport pana la sosirea la spital.
F.Tratament si tratamentul complicatiilor
6n cazul entorselor usoare "grad 6# se recomanda utilizarea unei fesi
elastice, crioterapie si tratament de recuperare functionala, tratament
antiinflamator per os siOsau aplicarea de topice locale cu A689, eventual
infiltratii locale cu %ilina 1G.
6n entorsele medii "gradul 66# cu instabilitate in valgus*varus se
recomanda imobilizare in atela gipsata posterioara cruro*gambiera timp de @
saptamani sau in orteza fi%a de genunchi, recomandandu*se efectuarea de
contractii izometrice ale musculaturii coapsei pentru a preveni atrofierea
marcata a acesteia, cu tratament antiinflamator per os cu A689 si
crioterapie. Dupa suprimarea imobilizarii se recomanda tratament de
recuperare functionala.
6n cazul entorselor grave "gradul 666# cu rupturi complete de
ligamente incrucisate, rupturi de menisc, leziuni complete de ligamente
colaterale "in special in cazul ligamentului colateral e%tern# se recomanda
tratament chirurgical cu reconstructie a ligamentelor afectate pe cale
artroscopica sau prin chirurgie deschisa.
44
!oncomitent cu rupturile ligamentare in entorsa de genunchi pot
aparea rupturile de menisc, acestea se pot produce si secundar datorate unei
instabilitati cronice. Tratamentul acestor leziuni este chirurgical artroscopic
si constau in suturi meniscale " leziuni recente ale meniscului# sau se
practica meniscectomie partiala sau chiar totala "e%trem de rar#.
'entionam in mod special operatia de reconstructie artroscopica a
ligamentului incrucisat anterior, care este una e%trem de uzitata, pentru
reconstructia acestuia folosindu*se diferite tipuri de autogrefoane " recoltate
de la pacient# cele mai folosite fiind tendoanele muschilor gracilis si
semitendinos "hamstrings# si autogrefonul din tendonul patelar cu pastila
osoasa de la nivelul rotulei si tuberozitatii tibiale. Deasemenea se pot folosi
diferite tipuri de allogrefoane tendon patelar, tendon muschi tibial anterior,
tendon achilean "recoltate de la subiecti aflati in moarte clinica#, precum si
ligamente artificiale de tip 0A49.
Una din complicatiile ce rezulta in urma entorselor repetate de
genunchi datorate instabilitatii cronice este condropatia "distructia
cartila/ului articular#. -%ista numeroase procedee de reparare chirugicala a
defectelor de cartila/, dintre care enumeram fora/ul artroscopic "producerea
de microfracturi la nivelul defectului de cartila/#, mozaicoplastia si
transplantul autolog de condrocite.
6n cazul aparitiei gonartrozei postraumatice se practica artroplastia
totala de genunchi.
RUPTURA DE MENI(C
Conf" Uni*" Dr" +ene Marian Pa'rascu
1.Definitie
'eniscurile genunchiului sunt doua formatiuni fibrocartilaginoase care se
interpun intre suprafetele articulare ale condililor femurali si a platoului tibial,
45
sunt unul e%tern si unul intern. 4olul acestora este de a distribui fortele presionale
pe o suprafata marita, asigurand absorbtia socurilor, favorizand lubrefierea
articulara si implicit hranirea cartila/ului articular.
4uptura de menisc este o leziune a meniscului articulatiei genunchiului, care se
poate intalni atat izolat dupa un traumatism sau in urma unui proces degenerativ la
acest nivel, cat si in conte%tul unei entorse grave de genunchi sau in asociere cu
fracturi ale platoului tibial .
-le sunt mai frecvent intalnite la adultii tineri intra 5A*DA de ani, care practica
diferite sporturi si in special la barbati "EAG#. 'eniscul intern fiind mai des
afectat "apro%imativ CAG din cazuri# .
5. 'ecanism de producere
4uptura de menisc este cauzata de obicei in urma unei miscari de torsiune "in
special rotatie e%terna cu piciorul fi%at pe sol#, deseori cu genunchiul in
semifle%ie, asociat cu valgus sau varus. 9e poate produce leziune de menisc in
momentul efectuarii unei e%tensii bruste sau in trecerea rapida din e%tensie in
fle%ie, cornul posterior al meniscului fiind surprins intre condilul femural si
platoul tibial fiind comprimat.
Deasemenea meniscul este interesat in entorsele grave cand sunt afectate
concomitent si elementele ligamentare de la nivelul genunchiului. 6n urma
entorselor grave de genunchi in care s*a dezvoltat instabilitate cronica datorita
rupturii ligamentului incrucisat anterior siOsau posterior se produc frecvent rupturi
de menisc secundare alterarii biomecanicii genunchiului.
46
6n urma proceselor degenerative de la nivelul genunchilor se produc secundar
rupturi de menisc, atat datorita pierderii elasticitatii acestora, odata cu inaintarea
in varsta cat si in special datorita alterarii biomecanicii articulatiei.
@. (orme anatomoclinice
!um am amintit la nivelul articulatiei genunchiului avem 5 meniscuri unul e%tern
si unul intern sub forma literei I!L, iar pe sectiune au forma triunghiulara,.
(iecare menisc prezinta doua coarne unul anterior si unul posterior si un corp,
astfel localizam nivelul de ruptura la nivelul fiecarui menisc.
4upturile de menisc pot fi longitudinale, transversale "radiale#, orizontale "in plan
de cliva/#, degenerative sau comple%e . 6n rupturile longitudinale de menisc
portiunea desprinsa este predispusa a lu%a intercondilian blocand astfel obtinerea
e%tensiei la nivelul genunchiului afectat " bloca/ in semifle%ie# producandu*se asa
numita Qruptura in toarta de co3L sau QlanghetaL, acest tip de ruptura este mai
frecventa la nivelul meniscului intern. Deasemenea bandeleta rupta 3i lu%ata
intercondilian se poate la randul su rupe anterior sau posterior aparand ruptura de
menisc in Qcioc de papagalL "ruptura oblica#.
D. Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic
6n cazul entorselor de genunchi asociate cu ruptura meniscului sau n cazul
efectuarii unor mi3cari for2ate soldate cu ruptura de menisc anamnestic pacientul
descrie aparitia unei dureri violente inso2ita cu senza2ia de ruptura, pacientul
neputand spri/ini membrul pelvin afectat pe sol, iar in cazul rupturii in Qtoarta de
co3L apare aspectul tipic de genunchi blocat in semifle%ie.
47
0a inspec2ie genunchiul poate fi usor sau moderat tumefiat eventual cu
fundurile de sac usor destinse. $n cazul leziunilor vechi de menisc se poate
observa si hipotrofia cvadricipitala.
-%aminarea unui genunchi acut, tumefiat poate fi e%trem de dureroasa , ea
efectundu*se cu blandete. 0a palparea patelei se deceleaza semnul Qcubului de
ghea2aL, in cazul aparitiei revarsatului intraarticular. Pacientul descrie dureri la
palparea interliniei articulare corespunzatoare meniscului lezat.
9e practica o serie de teste pentru diagnosticarea rupturilor meniscale cum ar fi
testul 'c'urra=, testul Apple= ,aceste teste sunt pozitive in cazul apari2iei
durerii. 6n rupturile de menisc sunt descrise mai multe semne dintre care amintim
semnul .udard*Sean sau Qstrigatul menisculuiL aparita unei dureri intense la
palparea interliniului articular intern la efectuarea brusca unei e%tensii complete,
semnul Pa=r apare durere cand pacientul sta in pozitia turceasca.
4adiografia de genunchi in doua incidente antero*posterioara si profil va fi
efectuata intotdeauna in cazul prezentei traumei sau in cazul entorselor de
genunchi, putand evidentia smulgeri osoase "e%.spina tibiala# cat si pentru a
e%clude unele fracturi ale condililor femurali si ale platoului tibial. 4adiografia
poate decela in cazul condrocalcinozei si patologiilor degenerative o eventuala
calcificare meniscala sau prezenta de corpi liberi intraarticulari.
4ezonanta magnetica nucleara a genunchiului este insa e%aminarea imagistica
Qgolden standardL in diagnosticarea leziunilor meniscale avand o foarte buna
specificitate.
-volutia rupturilor meniscale nu duce catre vindecarea acestora avand in
vedere faptul ca sunt structuri slab vascularizate. Tona periferica a meniscurilor
48
este vascularizata de derivatii capilare din capsula fibroasa si membrana sinoviala
in timp ce portiunile interne sunt nevascularizate.
6n cazul langhetei aceasta isi poate pierde orice insertie transformandu*se intr*
un corp liber intraarticular care poate da simptomatologie variata.
6n general rupturile de menisc evolueaza spre degenerare meniscala in lipsa
tratamentului chirurgical, cu afectarea cartila/ului articular si aparitia gonartrozei
secundare.
H. Primul a/utor
9e pulverizeaza spra= anestezic local "in special la sportivi#. 9e aplica gheata
local "crioterapie# pentru a preveni tumefierea articulara. 9e practica imobilizare
in atela de transport pana la sosirea la spital.
F. Tratament si tratamentul complicatiilor
'odul de tratament difera in functie de tipul, localizarea si gradul de e%tensie
al rupturii, varsta si nivelul de activitate al pacientului si perioada de timp trecuta
de la incident.
Tratamentul nechirurgical, consta in repaus, aplicarea de gheata local,
mentinerea piciorului in pozitie ridicata "drena/ postural#, urmata apoi de
tratament de recuperare functionala "?inetote r a pi e #.
!a istoric mentionam chirurgia deschisa prin artrotomie cu meniscectomie
totala "indepartarea chirurgicala a intregului menisc#, la care se tinde a renunta
datorita complicatiilor septice si instalarii precoce a leziunilor de cartila/ cu
aparitia gonartozei secundare. .data cu aparitia artroscopiei, chirurgia deschisa a
49
pierdut tot mai mult teren, practic acum tratamentul leziunilor de menisc este in
principal chirurgical artroscopic.
6n cazul rupturilor meniscale longitudinale recente, care se localizeaza in zona
periferica vascularizata "dezinsertiile de menisc# se tenteaza repararea leziunii
prin sutura meniscala artroscopica. 6n cazul repararii meniscale prin sutura
meniscala este interzis spri/inul pe membrul pelvin operat timp de C*15 saptamani,
se incepe precoce tratament de recuperare functionala pentru tonifierea
musculaturii si prevenirea atrofiei acesteia si recuperarea amplitudinii miscarilor
de la nivelul genunchiului.
6n cazul leziunilor de menisc vechi din zonele nevascularizate se practica
meniscectomie partiala "indepartarea chirurgicala doar a portiunii rupte cu
conturarea concentrica a meniscului restant#, subtotala sau in unele cazuri chiar
totala "e%ceptional#, iar in urma tratamentelor de rezectie meniscala este permis
spri/inul progresiv imediat in limita tolerantei dureroase, deasemenea se incepe
precoce un program de recuperare functionala sustinut.
6n ultima decada s*a introdus initial e%perimental si transplantul de menisc
"allogrefa# recoltat de la persoana in moarte clinica si chiar implantul de menisc
artificial.
Unele dintre cele mai redutabile complicatii postmeniscectomie sunt aparitia
leziunilor de cartila/, ele apar relativ constant "in special in cazul meniscectomiilor
subtotale si totale# si pot evolua spre gonartroza. -%ista procedee de reparare
chirugicala a defectelor de cartila/, cum ar fi fora/ul artroscopic "producerea de
microfracturi la nivelul defectului de cartila/#, mozaicoplastia "autotransplantul de
cartila/ din zonele neportante# si transplantul autolog de condrocite.
50
6n cazul aparitiei gonartrozei secundare se indica artroplastia totala de
genunchi.. Daca avem insa afectare artrozica doar in compartimentul femuro*tibial
intern cu un sistem ligamentar indemn la un pacient tanar se poate practica
osteotomie inalta tibiala de corectie sau endoprotezare unicompartimentala de
genunchi.
51
$" LU3A II LE
Conf" Uni*" Dr" +ene Marian Pa'rascu
0u%aiile fac parte din categoria traumatismelor articulare nchise, n
care, n urma aciunii unui agent traumatic, se produce o deplasare
permanat n raporturile dintre epifizele ce alctuiesc un comple% articular.
$n afar de aceast modificare anatomo + patologic important, se
produc leziuni traumatice variate ale pr ilor moi periarticulare i
intraarticulare.
Dup A. Deninschi, frecven a lu %aiilor traumatice este mai
mic dec)t a fracturilor " 1 lu%aie la C + 1A fracturi#.
0u%a i ile traumatice se nt)lnesc mai rar la copii i la btr)ni,
fiind apana/ul adultului n plin activitate fizic.
Din punct de vedere topografic, cele mai frecvente lu%aii sunt
situate la nivelul membrului superior " lu%aia scapulo + humeral,
lu%aiile interfalangiene, lu%aia de cot#.
Traumatismul articular care produce o lu%a ie po ate s fie direct sau
indirect.
0u%aiile traumatice sunt nt)lnite mai des n accidentele de sport, de
munc, n accidente rutiere.
0u)nd drept criteriu vechimea leziunii, lu%aiile se pot clasifica n
lu%aii recente, lu%aii vechi i lu%atii recidivante.
52
De asemenea, din punt de vedere anatomo + patologic, se disting
lu%aii realizate pe articula ii normale, sntoase, precum i lu%aii
produse pe articulaii bolnave " de e%emplu, displazia sublu%ant de old
.a #.
0u%aiile pot fi nso i te de urmtoarele complicaii&
* complicaii nervoase + mai frecvent compresiuni sau elongaii de trunchi
nervos,
* complicaii vasculare,
* complicaii osoase " fisuri, fracturi#,
* interpoziii tendinoase sau musculare,
* complicaii cutanate.
Dia&nos'icu clinic al lu%aiilor se bazeaz pe urmtoarele semne
clinice subiective si obiective&
* durere,
* deformarea regiunii,
* atitudine vicioas a membrului,
* impoten funcional.
Diagnosticul imagistic se face prin efectuarea de radiografii n inciden2 de
fa2 3i profil.
Tra'amen'u lu%aiilor trebuie s fie realizat precoce, fiind o
urgen traumatologic. . lu%aie recent se poate rezolva, n mare
ma/oritate a cazurilor, prin tratament conservator, ortopedic, practic)ndu*se
reducerea lu%aiei, imobilizarea gipsat i apoi recuperare funcional.
0u%aiile vechi
i c ele recidivante beneficiaz de tratament chirurgical.
53
LU3ATIA (CAPULO-6UMERALA
Conf" Uni*" Dr" +ene Marian Pa'rascu
Defini'ie
0u%atia se defineste ca fiind pierderea raporturilor intre structurile
anatomice,in cazul de fata la nivelul articulatiei scapulo*humerale, pe de o
parte reprezentata de capul humeral si pe alta parte de cavitatea glenoidala.
!a si particularitati, este cel mai frecvent tip de lu%atie, datorita
caracteristilor anatomice ale elementelor constitutive&
Articulatia scapulo*humerala prezinta miscari de amplitudine
mare,in multe directii
6ntre suprafetele articulare e%ista o disproportie& suprafata cavitatii
glenoideU1OF din suprafata capului humeral
Aparat ligamentar de intarire slab reprezentat
!avitatea glenoida este intr*o retroversie de H*E grade
-lemente de stabilizare a articulatiei scapulo*humerale&
54
1. -lemente pasive& * bureletul "marginea cavitatii glenoidiene#
- capsula articulara
5. -lemente active & * coafa rotatorilor& formatiune musculo*tendinoasa
reprezentata de&
* m. supraspinos
* m. subspinos
* m. rotund mic
* m. subscapular
Descriere
- -ste rara in copilarie dar destul de frecventa la grupul de varsta
cuprins intre 1C*@A ani "motociclisti, sportivi* traumatism direct de
intensitate ridicata#, precum si la pacientii varstnici "peste FA ani# la
acestia din urma indeosebi datorita la%itatii articulare si slabirii
elementelor periarticulare.
- 6n ma/oritatea cazurilor se asociaza si cu lezarea labrumului
glenoidal "leziune Ban?art# , a coafei rotatorilor sau cu leziuni
condrale si subcondrale la nivelul capului humeral "leziune :ill
9achs#
55
- Poate interesa structurile nervoase si arteriale invecinate,cel mai
frecvent fiind afectat ple%ul brachial " in mod special nervul a%ilar#
sau artera a%ilara
Casificare
9unt descrise D tipuri de lu%atie scapulo*humerala
- Anterioara "cea mai frecventa VBA G din cazuri# are mai multe
variante&
o Varianta subcoracoidiana* cea mai frecventa
o Varianta e%tracoracoidiana
o Varianta intracoracoidiana
o Varianta subclaviculara
- Posterioara "se poate confunda usor cu cea anterioara#
- 6nferioara " sau lu%atia -recta * rara#
- 9uperioara "foarte rara#
!"Lu%a'ia an'erioara
Tablou clinic&
Inspec'ia
- Tumefactii si echimoze la nivelul umarului
- Durere intensa,tumefactie la nivelul umarului afectat
56
- Iumarul in epoletL* caracteristic, la palpare este disparuta rotun/imea
deltoidului si se palpeaza glena goala, din care lipseste capul
humeral
- Bratul marit in circumferinta* semnul lui "amilton
- 'embrul toracic sustinut in mana controlaterala
- Abductie ireductibila "semnul Berger#
- 0u%atia subcoracoidiana* capul humeral se palpeaza sub santul
delto* pectoral
- 6n celelalte variante capul humeral se palpeaza in afara coracoidei,
inauntrul ei sau subclavicular
- 0u%atiile inferioare* capul humeral se palpeaza in a%ila
- 0u%atiile posterioare* capul humeral se palpeaza posterior,in glena
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza e%amenului clinic si a e%amenului
imagistic reprezentat de o radiografie standard in incidenta antero*
posterioara. 4adiografia poate oferi de asemenea informatii si in legatura cu
o fractura asociata a capului humeral care este destul de frecventa.
8u se recomanda reducerea lu%atiei pana la efectuarea radiografiei.
'etode de reducere&
57
a. Tehnica Von Artl " tehnica spatarului de scaun#
'embrul toracic atarna peste spatarul scaunului sau un plan dur.
9e practica &
- Tractiune progresiva
- 4otatie e%terna
- Abductie fig. H
b. Tehnica Jocher
fig. H
Pacient in decubit dorsal,se practica urmatoarele manevre&
- Usoara tractiune completata de rotatie e%terna progresiva.
Aceste manevre initiale de reducere se e%ecuta pe durata a cateva
minute, in aceasta perioada incercandu*se linistirea bolnavului si
obtinerea unei rela%ari muscular cat mai complete.
58
- Abductie urmata de rotatie interna si fi%area mainii pacientului pe
umarul opus
6n cazul in care nu se reuseste reducerea, se reiau toate etapele de la
inceput. (ig. F
c. Tehnica :ipocrate
fig.F
Pacientul se afla in decubit dorsal iar medicul fi%eaza portiunea
posterioara a piciorului in regiunea a%ilara a pacientului,
aplicand tractiune continua progresiva. (ig.E
59
(ig. E
d. 'etoda 'othes
Tractiune continua asociata cu contrae%tensie , membrul fiind
adus in abductie de 11A*15AW si e%tensie. (ig.C
60
fig. C
6ngri/irea postreducere consta in mentinerea membrului toracic lu%at
imobilizat pentru o perioada de 1D*51 zile in aparat gipsat Dessault sau de
preferat orteza de umar" permite mentinerea miscarilor la nivelul cotului,
evitandu*se astfel redoarea de cot postimobilizare#.
Asocierea unei fracturi a capului sau a colului humeral, necesita o urmarire
atenta*
6n cazul pierderii reducerii focarului de fractura, se ia in discutie interventia
operatorie.
6n cazul in care e%ista si o lezare a nervului a%ilar, este necesara indrumarea
pacientului spre un serviciu de fizioterapie si recuperare functionala.
61
$" Lu%a'ia pos'erioara
Tablou clinic& * asemanator cu semnele lu%atiei anterioare "
durere,tumefactie si deformare locala cu pierderea conturului umarului#
- Adesea este diagnosticata ca si lu%atie anterioara prin suprapunerea
structurilor osoase in incidenta antero*posterioara, pentru
diagnosticul diferential fiind necesara o radiografie in incidenta de
profil a umarului si un e%amen clinic riguros.
'etoda de reducere&
- Pacientul pozitionat in decubit dorsal, se pozitioneaza membrul
toracic in abductie la BA de grade, se aplica o tractiune progresiva
si rotatie e%terna consecutive. De obicei reducerea lu%atiei se
produce rapid.
6ngri/irea postreducere &
* in cazul in care reducerea este stabila se mentine o imobilizare in
aparat gipsat Dessault sau orteza umar 1D*51 zile
* in cazul in care reducerea este instabila, acest lucru traduce lezarea
marcata a capsulei articulare posterioare iar imobilizarea se
realizeaza cu membrul toracic in rotatie e%terna DA*FA grade,
abductie DH grade, timp de D saptamani,lucru ce permite vindecarea
aparatului capsular.
62
2" Lu%a'ia inferioara 7u%a'ia Erec'a8
-ste o varianta de lu%atie scapulo*humerala foarte rara, simpla
inspectie fiind caracteristica pentru stabilirea diagnosticului& bratul
este in abductie mare" VBA grade# uneori chiar aproape de
verticala,pacientul fiind nevoit pentru a limita durerea sa*si sustina
membrul in aceasta pozitie.
Pe radiografia standard in incidenta antero*posterioara se observa
capul humeral sub cavitatea glenoida. 4educerea lu%atiei trebuie sa
se faca intr*un interval cat mai scurt datorita complicatiilor vasculare
si nervoase" lezarea n.a%ilar sau a arterei sau venei a%ilare#
'etoda de reducere&
- 4educerea se obtine de obicei f usor, pozitionand pacientul in
decubit dorsal si efectuand tractiunea membrului din pozitia in
care se afla, aducand progresiv membrul in adductie.
Lu%a'iie scapuo-9umerae recuren'e
Apar in special la pacientii la care primele lu%atii au fost tratate superficial
sau leziunile elementelor stabilizatoare articulatie scapulo*humerale sunt
e%tinse, ducand la o instabilitate cronica a umarului,a/ungandu*se la lu%atie
in timpul activitatilor cotidiene&
63
- 0eziune Ban?art " afectarea bureletului glenoidian#
- 0eziune :ill 9achs " fractura parcelara a portiunii posterioare a
trohiterului humeral#
- 6nsuficientaOruptura a coafei rotatorilor
- -rodarea marginilor cavitatii glenoidiene
Tratamentul in acest caz este chirurgical, optiunile terapeutice incercand sa
reface integitatea structurilor lezate.
LU3ATIA DE COT
Conf" Uni*" Dr" +ene Marian Pa'rascu
E'ioo&ia ma/oritatii lu%atiilor de cot se datoreaza traumei si apar brusc
pe o articulatie sanatoasa prin mecanisme indirecte, foarte rar survenind
pe o articulatie afectata in care structucrile osoase sunt alterate in
conte%tul unor procese patologice.
!otul este a doua articulatie ca frecventa a producerii lu%atiilor la
adult, apro%imativ in 5AG din cazuri fiind asociate cu fracturi. 0u%atiile
recente sunt aproape intotdeauna reductibile prin manevre ortopedice
inchise si ma/oritatea sunt stabile dupa reducere. 4educerea deschisa se
rezerva strict cazurilor complicate cu fractura in care fragmente osoase
fac imposibila reducerea inchisa, sau in lu%atii mai vechi de trei
saptamani cand tentarea reducerii inchise devine riscanta datorita
osteoporozei localizate si contracturii partilor moi.
64
Particular pentru lu%atia articulatiei cotului o constituie sensul in care
lu%eaza cele doua e%tremitati ale oaselor antebratului. Astfel poate fi
convergenta, cand ambele e%tremitati osoase lu%eaza in acelasi sens, sau
mult mai rar divergenta cand paleta humerala se insinueaza intre cele
doua e%tremitati osoase, radiusul lu%and intotdeauna anterior iar
cubitusul posterior.
0u%atiile convergente prezinta D varietati in functie de directia in care
lu%eaza e%tremitatiile pro%imale ale oaselor antebratului astfel&
posterioara, e%terna, interna, si anterioara. 0u%atia posterioara este de
departe cea mai frecventa, lu%atiile interna si e%terna mai rare iar cea
anterioara este e%ceptionala asociindu*se cu fractura olecranului.
Ta0ou cinic prezinta urmatoarele simptome&
*durere vie la nivelul cotului afectat
*impotenta functionala totala a cotului, pacientul se a/uta cu mana
sanatoasa
*atitudine vicioasa caracteristica, antebratul formand cu bratul unghi
obtuz de apro%imativ 1@A de grade
*deformarea regiunii cu pierderea reperelor anatomice
65
*0inia lui 'algaigne se poate observa pe cotul in e%tensie ca linie
dreapta ce trece prin cei doi epicondili si varful olecranului. Triunghiul
lui 8elaton se poate imagina pe cotul in fle%ie cand olecranul coboara si
formeaza un triunghi cu varful in /os, cu cei doi epicondili. fig B.
fig. B
Pe cotul lu%at varful olecranului nu se proiecteaza pe linia 'algaigne ci
superior, cele trei repere formand un triunghi cu varful in sus.
*antebratul pare scurtat iar in posterior, deasupra olecranului, apare o
depresiune datorita rela%arii tricepsului.
*mobilizarea pasiva a cotului in fle%ieOe%tensie este foarte dureroasa,
e%aminatorul intalnind rezistenta elastica specifica lu%atiei de cot.
66
Compica'iie ce pot insoti lu%atia de cot se pot impartii dupa cum
urmeaza&
*complicatii osoase& fractura de olecran, cap radial sau epitrohlee.
*complicatii vasculare& comprimarea sau rupture arterei humerale intinsa
pe paleta humerala ca o Icoarda pe clu L
*complicatii nervoase& pot fi elongati nervii cubital, median si mai rar
nervul radial.
*lu%atia deschisa este foarte rara necesitand interventie chirurgicala de
urgenta.
Dia&nos'icu de cer'i'udine se pune in ma/oritatea cazurilor dupa
e%aminarea radiologica a cotului in incidentele fata si profil. 9e mai pot
practica radiografii de stres pentru evaluarea aparatului ligamentar. 6n cazul
suspicionarii fracturilor asociate putem solicita computer tomograf cu
reconstructie. Unii autori sustin utilitatea e%amenului 4'8 pentru evaluarea
aparatului ligamentar in vederea reconstructiei.
Primu a.u'or in fata unei lu%atii de cot consta in imobilizarea membrului
in esarfa la gat, eventual gheata local si antalgice orale.
67
Tra'amen'u de electie in lu%atiile de cot recente consta in reducerea
ortopedica sub anestezie " (ig. 1A# si imobilizarea in atela ghipsata brahio*
palmara timp de doua saptamani, niciodata peste trei saptamani.
fig. 1A
'obilizarea precoce sau prea viguroasa faciliteaza aparitia miozitei
osificante iar miscarile pasive trebuie evitate.
'anevra de reducere este specifica, se e%ercita tractiune in a%, cu antebratul
in pronatie iar mana dreapta a e%aminatorului cuprinde antebratul pro%imal
de /ur impre/ur si a/uta apropierea e%tremitatilor osoase.
0u%atiile vechi se considdera peste trei saptamani cand apare de/a
osteoporoza localizata si contractura puternica a partilor moi. Peste acest
termen manevrele de reducere ortopedica devin riscante si se prefera
68
reducere deschisa. 8u se recomanda in acest caz tentarea reducerii inchise
deoarece putem provoca fracture iatrogene.
Tra'amen'u compica'iior de natura osoasa consta in reducere deschisa
cu diverse tehnici de fi%are interna, in cazul in care nu se reuseste reducerea
ortopedica satisfacatoare sau apar deplasari ulterioare sub aparat ghipsat.
Tratamentul complicatiilor vasculare sau nervoase se realizeaza
multidisciplinar.
* LU3ATIA CO3OFEMURALA
Conf" Uni*" Dr" +ene Marian Pa'rascu
Defini'ie: 0u%atia co%ofemurala este o leziune traumatica la care capul
femural paraseste cotilul si se afla in /urul cavitatii cotiloide.
Mecanism de producere: 0u%atia de sold se produce printr*un traumatism
ma/or, in special la accidente rutiere "dashboard in/ur=*fracturi de bord# sau
prin cadere de la inaltime. De obicei agentul traumatic actioneaza asupra
genunchiului, coapsa aflanduse in fle%ie si adductie. Daca membrul pelvin
se afla intro alta pozitie lu%atia co%ofemurala se insoteste cu fracturi .
69
Forme ana'omocinice: !lasificarea lu%atiilor se face dupa locul de
migrare a capului femural. -%ista patru varietati anatomoclinice.
1. 0u%atia postero*superioara sau iliaca. -ste cea mai frecventa. !apul
femural se afla in fosa iliaca e%terna
5. 0u%atia postero*inferioara sau ischiatica. !apul femural se gaseste
la nivelul spinei sciatice
@. 0u%atia antero*inferioara sau obturatorie. !apul femural se afla la
nivelul canalului obturator
D. 0u%atia antero*superioara sau pubiana. !apul femural este localizat
la nivelul corpului pubelui.
0u%atiile se mai pot clasifica dupa integritatea ligamentului lui Bertin in
lu%atii r eg ulate in care acest ligament este integru "lu%atiile posterioare si
anterioare# si n e re g ulate in care ligamentul este rupt "lu%atiile
subcotiloidiene si supracotiloidiene#
Dia&nos'ic: Pacientii prezinta dureri severe cu impotenta functionala totala
la nivelul soldului afectat si prezinta o pozitie vicioasa.
(iecare tip de lu%atie co%o*femurala prezinta unele caracteristici aparte.
- 6n u%a'ia pos'ero-superioara obsevam fle%ie moderata, adductie si
usoara rotatie interna, genunchii se suprapun si laba piciorului se afla
in contact cu fata dorsala a piciorului opus. 'embrul pelvin este
70
scurtat "F*Ecm# si trohanterul mare deasupra liniei 4oser* 8elaton.
!apul femural se afla in fosa iliaca e%terna.
- (ig. 11 lu%atia postero*superioara
-
- 6n u%a'ia pos'ero-inferioara fi&" !$ ne confruntam cu coapsa in
fle%ie, adductie si o rotatie interna accentuata. 9curtarea membrului
este mai mica si capul femural este deasupra ischionului
- fig. 15
71
- 6n lu%atia antero*inferioara fig. 1@coapsa este in fle%ie,abductie,
rotatie e%terna si o alungire a membrului inferior afectat.
fig 1@
- 6n lu%atia antero*superioara fig. 1D membrul pelvin este in e%tensie
cu piciorul rotat e%tern si trohanterul este migrat medial. !apul
femural aflat sub arcada crurala.
- fig. 1D
Diagnosticul de lu%atie de sold se pune pe baza blocarii miscarilor active
si pe atitudinea vicioasa caracteristica ce o prezinta pacientul.
72
4adiografia de sold este obligatorie pentru confirmare si a e%clude unele
complicatii.
Compica'ii: 0a lu%atil%atia de sold trebuie sa amintim complicatiile
imediateOlocale si cele tardive.
0a complicatiile imediate amintim urmatoarele&
* vasculare& ce consta in compresiunea vaselor femurale sau obturatorii
in formele anterioare
* nervoase& pote aparea leziuneaOparalizia nervului sciatic in lu%atiile
posterioare sau paralizie cruralului sau obturatorului in lu%atiile
anterioare
* viscerale& pot aparea leziuni de vezica in lu%atiile pubiene ce apar sub
forma de retentive de urina care cedeaza odata cu disparitia spasmului
vezical
*osoase& lu%atiile co%o*femurale sunt asociate des cu fracturi regionale
invecinate, adeseori apar fracture de spranceana cotiloida. . problema
mai mare apare la fracturi de perete posterior a cotilului. 6n acest caz
lu%atia este instabila dupa reducere. 0u%atia de soldse poate asocia cu
fractura parcelara de cap femural, care in momentul reducerii poate da
fractura de col femural sau chiar cu fractura de col femural. Atentie
mare trebuie pus in cazul unui politraumatism cand trebuie recunoscuta
lu%atia co%o*femurala.
73
0a complicatiile tardive amintim necroza capului femural care de obicei
e partiala "polara superioara#. !o%artroza secundara apare aproape in
toate cazurile . Pot aparea osificari periarticulare ce dau redoare de sold.
Pentru urmarirea complicatiilor tardive este obligatoriu o supraveghere
radiologica in timp.
Tra'amen': tratamentul de urgenta consta in imobilizarea
traumatismului, combaterea socului traumatic,sedare si transport in
serviciul de specialitate.
4educerea" fig. 1H# trebuie efectuata cat mai precoce sub anestezie
generala sau rahianestezie. Daca nu se reuseste reducere ortopedica se
practica reducerea sangeranda. Daca e asociata paralizia de nerv sciatic,
se va face intii reducerea iar interventia neurochirurgicala se va face
mai tirziu.

fig 1H
74
Postreducere se practica e%tensie continua sau imobilizare. 4eluarea
mersului cu incarcare e posibil dupa @*D saptamani daca lu%atia nu
prezenta in asociere fractura cotilului in caz contrar mersul e permis
doar dupa 1A*15 saptamani. 9e administreaza tratament aniinflamator,
musculorela%ant si nu in ultimul rand tratamentul anticoagulant
in/ectabil.
E*ou'ie;pro&nos'ic: Daca lu%atia de sold e bine tratata si precoce
putem vorbi de o evolutie favorabile. Pacientul recapata o mobilitate
normal, dispare durerea si mersul schiopatat. 9upravegherea in timp este
obligatorie pentru depistarea complicatiilor tardive.
LU3ATIA GENUNC6IULUI
Conf" Uni*" Dr" +ene Marian Pa'rascu
Defini'ie
9e defineste ca fiind pierderea partiala sau totala a raportirilor intre 1O@
distala a femurului si 1O@ pro%imala a tibiei,de cele mai multe ori ca urmare
a unui traumatism de intensitate foarte mare.
E'iopa'o&enie
-lementele de stabilizare ale genunchiului sunt reprezentate de&
!apsula articulara
75
Aparatul ligamentar al genunchiului&
- ligamentul incrucisat anterior
- ligamentul incrucisat posterior
- ligamentele colaterale "medial si lateral#
Aparatul teno*muscular
- m. biceps femural
- m. gastrocnemian
- m. cvadriceps femural
- m. semitendinos, m.gracilis, m.croitor "Ipes anserinusL#
- m. semimembranos
Prin urmare producerea unei lu%atii la nivelul genunchiului produce leziuni
ma/ore asupra structurilor anatomice de stabilizare, influentand ma/or
functionalitatea si putand duce la o instabilitate cronica a genunchiului.
Casificare
6n functie de pozitia segmentului distal,sunt descries " fig. 1F#&
lu%atii anterioare "cele mai frecvente#
lu%atii posterioare
lu%atii laterale "interne sau e%terne#
lu%atii rotationale "antero*medial sau antero*lateral#
76
fig. 1F
6n lu%atia anterioara se produce hipere%tensia genunchiului, care daca este
V HAX poate duce la lezarea vaselor poplitee.
0u%atia posterioara apare ca urmare a unui soc direct, aplicat antero*
posterior, cu genunchiul flectat si mai rar prin miscari de varus*valgus
fortat.
Dia&nos'ic
N Durere accentuata de tentativa de miscare a gambei
N -dem, echimoze, hematoame
N :emartroza importanta
N 0u%atia anterioara* genunchi in fle%ie, diametrul anteroposterior
marit
N Palpare* a%ul tibiei nu merge in articulatie
N 6n unele situatii* articulatie balanta
77
N Trebuie efectuat e%amen radiologic si arteriografie
Compica'ii
9unt inevitabile si pot cuprinde structurile
osoase,ligamentare,musculare,vasculare si nervoase de la nivelul articulatiei
genunchiului.
N 6mediate&
+ 0u%atie deschisa*artrita septica
+ !omplicatii vasculare "lezarea pachetului vascular popliteu#
sindrom de ischemie acuta periferica
0eziuni ale venei poplitee
+ !omplicatii nervoase "sciatic popliteu e%tern#
+ !omplicatii osoase & fracturi ale condililor femurali, patelei
sau platoului tibial
+ !omplicatii cutanate
+ 'usculare& poate interesa orice formatiune tendinoasa sau
musculara ce participa la formarea articulatiei genunchiului
N Tardive
78
+ 9inovite cronice
+ Artroze posttraumatice
+ 4edori articulare
+ Articulatii instabile sau balante
Tra'amen'
4eprezinta o urgenta medico*chirurgicala, deoarece in mod inevitabil sunt
produse leziuni ma/ore la nivelul partilor moi intra si e%trarticulare ale
genunchiului sau a pachetelor vasculo*nervoase.
Din acest motiv, e%amenul clinic trebuie efectuat riguros si trebuie sa
cuprinda obligatoriu palparea pulsului distal si stabilirea sensibilitatii.
4educerea lu%atiei se face sub anestezie, prin aplicarea unei forte de
tractiune la nivelui segmentului distal,urmate de e%tensie pentru restabilirea
a%ului membrului. Aceasta metoda este suficienta pentru refacerea
congruentei osoase,in cazuri e%ceptionale fiind necesara reducerea deschisa
chirurgical.
Dupa reducere membrul pelvin este imobilizat in aparat gipsat femuro*
gambier pentru @*D saptamani.
-ste necesara stabilirea cu certitudine a leziunilor associate si rezolvarea
ulterioara a acestor complicatii "rupturi ligamentare, rupturi de menisc,
fracturi condiliene sau de platou tibial, paralizii nervoase#.
79
E*ou'ie si pro&nos'ic
-ste mai favorabil la pacientii la care nu e%ista le%iuni vasculare sau
nervoase,iar reducerea este mai precoce fata de momentului lu%atiei.
'omentul optim reducerii lu%atiei este in primele F ore de la producerea
acesteia,evitand astfel ischemia secundara a structurilor lezate.
Ulterior trebuie stabilit gradul de lezare a aparatului ligamentar,a tesutului
cartilaginos articular si a meniscurilor,refacerea acestor structuri intr*un
timp secundar fiind esentiala.
80
FRACTURILE MEM5RULUI TORACIC
Asis'" Uni* " Dr" Cosmin Faur
Frac'urie de ca*icu1
(racturile de clavicul au o frecven de 5.FG din totalul fracturilor.
Mecanism de producere" !el mai frecvent clavicula se fractureaz
prin cderea pe partea osoas a umrului "ciclism motociclism, clrie,
sporturi de iarn#, mai rar prin cdere pe cot sau m)n. Aadar mecanismul
indirect sta la baza ma/oritii fracturilor de clavicul
Fig. Cdere pe umr. (dup Rockwood i
Green
-%cepional clavicula se poate fractura prin lovirea direct cu un
corp dur sau prin ndreptarea curburilor ce se realizeaz prin elongarea
bra u lui n adducie.
Casificare"
Dup sediul fracturii se deosebesc&
81
1. (racturi ale 1O@ medii "cele mai frecvente apro%imativ
CHG#
5. (racturi ale 1O@ pro%imale
@. (racturi ale 1O@ distale
Dia&nos'ic.
$n fractura treimii medii, care la aduli este aproape
ntotdeauna cu deplasare, aspectul revelator este dat de faptul c fragmentul
intern este tras n sus i napoi de inseria clavicular a mu chi ului
sternocleidomastoidian, iar fragmentul distal este tracionat n /os, nuntru
i nainte prin aciunea gravitaiei asupra membrului toracic, precum i a
mu chilor d eltoid i pectoral mare. $n urma aciunii acestor for e rezult o
deplasare lateral cu nclecarea fragmentelor i cu angulaie n focarul de
fractur. !onsecutiv va aprea un semn clinic important& distan a acromio*
sternal va fi mai scurt dec)t pe partea sntoas.
Pacientul va avea o poziie antalgic cu trunchiul aplecat nainte
i de p artea lezat, cu braul lipit de torace, cotul n fle%ie i antebra ul
susinut cu m)n contralateral. 4egiunea este deformat, cu proeminen a
claviculei la nivelul focarului de fractur i foseta subclavicular, iar n
zilele consecutive fracturii va aprea o echimoz ce se ntinde n fosa
supraclavicular i pe faa anterioar a hemitoracelui respectiv.
Palparea, efectuat cu bl)nde e, va pune n eviden dur erea n punct
fi%, mobilitatea anormal n focar i uneori crepitaiile osoase. $n cadrul
e%amenului obiectiv se poate msura distan a ntre manubriul sternal i
articulaia acromio*clavicular comparativ cu partea sntoas, rezult)nd
astfel gradul de scurtare. Acesta reprezint un reper important n stabilirea
metodei de tratament, o scurtare de peste 5 cm fc)nd necesar tratamentul
chirurgical.
Fig. !"pec# c$inic i r%dio$o&ic 'n (r%c#ur% #reimii medii de c$%)icu$.
82
Fractura treimii eterne a claviculei este mai rar,
deosebindu*se dou forme anatomo*clinice& una fr deplasare, c)nd
traiectul de fractur trece printre ligamentele coraco*claviculare "conoid i
trapezoid# i a doua varietate, cu deplasare mic, c)nd traiectul de fractur
trece n afara celor dou ligamente, n apropierea articulaiei acromio*
claviculare.
Deplasare va determina deformarea Qn scarL care este reductibil la
apsare. De asemenea este prezent i semnul Qclapei de pian nt)lnit i n
lu%aia acromio*clavicularL. Diagnosticul diferenial ntre cele dou leziuni
traumatice se face prin msurarea distan ei acromio*sternale, care este
similar pr ii contralaterale n lu%aia acromio*clavicular, precum i prin
e%amenul radiologic.
$n fractura treimii interne a claviculei, forma cea mai rar,
deplasarea este de obicei mic, determinat de mu chiul subclavicular i de
ligamentele costo*claviculare.
Uneori se constat prezen a torticolisului de aceeai parte, prin
contractura antalgic a mu chiului ste rnocleidomastoidian.
Alteori deplasarea fragmentelor osoase poate fi invers fa de
fracturile din 1O@ medie. Aceasta se e%plic prin e%isten a tr aiectului de
fractur medial de inser ia fascicolului cleidomastoidian al mu chiului.
Dia&nos'ic diferen ia"
!ontuzia regiunii claviculare
0u%aiile scapulo*humerale "n fracturile treimii e%terne#
E*ou ie i pro&nos'ic"
9unt fracturi la care consolidarea este n general regula.
!onsolidarea se produce n apro%imativ 5 luni la adult prognosticul fiind
favorabil.
Compicaii.
#omplica ii imediate&
83
Tegumentare& deschiderea focarului de fractur. $n acest caz
se impune toaleta chirurgical i c)nd e posibil osteosinteza de urgen .
Vasculare& fragmentele osoase pot leza vasele subclaviculare
cu apari ia de hematoame mari, difuze sau chiar pierderi masive de s)nge cu
instalarea oc ului hipovolemic.
8ervoase& apar fie prin traumatizarea direct a ple%ului
brahial cu consecine asupra sensibilit ii i motilitii membrului
toracic, fie indirect prin elongarea ple%ului brahial " de e%emplu n cderea
cu bra ul n abducie mare sau mai frecvent prin ncercarea pacientului de a
se prinde de un suport n cdere#.
Viscerale& leziuni ale domului pleural i a pleurei viscerale
care pot evolua cu hemopneumotora% sau emfizem subcutanat i fenomene
de insuficien respiratorie.
#omplica ii tardive&
!alusul vicios hipertrofic, dup fracturile cu deplasare "n
special dup cele cominutive cu mare deplasare#. 8u produce dec)t rar
pre/udicii funcionale, c)nd scurtarea restant a claviculei este de peste 5
cm. -%cepional pot aprea dureri prin compresiunea sau incorporarea n
calus a unor ra;muri senzitive din ple%ul cervical superficial. $n aceste
cazuri se impune neuroliza i modelarea calusului hipertrofic. 0a copii i la
tineri se produce o modelare spontan a calusului.
Pseudartroza este forte rar dup tratamentul ortopedic, este
fracventp dup tratamentul chirurgical. 8ecesit rezolvarea chirurgical
prin osteosintez ferm i aport de grefon osos masiv spongios "din creasta
iliac#.
.steita postfracturar, dup fracturi deschise sau fracturi
nchise operate i supurate care mpreun cu pseudartroza supurat necesit
intervenii chirurgicale ample i etapizate, efectuate de specialiti cu
e%perien .
!omplicaii datorate imobilizrii umrului. 9unt destul de
frecvente i constau ndeosebi n redori articulare i
periartrite
84
scapulohumerale. -le sunt datorate at)t traumatismului c)t i mai ales
imobilizrii umrului traumatizat. $ndeosebi imobilizrile cu cotul n
abducie tip banda/ Dessault sau aparatul gipsat Dessault*7erd= cu durat de
peste @*D sptm)ni. De aceea, preventiv se prefer imobilizarea n ortez
toraco*brahial care permite o mobilizare relativ a articulaiilor umrului
precum i realizarea igienei personale.
Tra'amen'.
Primul a$utor const n aplicarea unui banda/ toraco*brahial sau a
unei earfe.
Fig. Fractur 1/3 medie clavicul, osteosintez cu
plac cu uruburi.
Tratamentul definitiv, n fracturile fr deplasare ale claviculei este,
n general, conservator, ortopedic.
0a ora actual s*au descris peste 1FA de metode ortopedice de
men ine re a reducerii fracturilor claviculei, acestea fiind greu de redus, dar
i mai greu de men inut n poziie redus. $n fracturile fr deplasare sau cu
deplasare mic se aplic un banda/ toracic Dessault*7erd= care se menine
@*D sptm)ni la aduli i 5 sptm)ni la copii. $n fracturile cu deplasare se
indic osteosinteza. Aceasta se poate face centromedular cu a/utorul
bro elor Jirschner asociate sau nu cu cercla/e din s)rm n funcie de
varietatea de fractur respectiv cu plac cu uruburi. Postoperator se
imobilizeaz n banda/ gipsat Dessault sau ortez toraco*brahial pentru @*D
sptm)ni.
85
5i0io&rafie"
1. Antonescu D' + Patologia aparatului locomotor, -ditura
medical, 5AAF&CFF*CE5,
5. 4oc?>ood and 7reenPs (racture in Adults E
th
-dition, 0ippincott
Yilliams Z Yil?ins, 5AAB,
@. Poenaru DV, Borza 6 + Traumatismele aparatului locomotor, 0ito
U'(T, 5AAC, 1@*1E.
Frac'urie de omopa'
Defini ie" Prin forma plat, prin nveli ul su muscular important i
mobilitatea sa, omoplatul scp adeseori traumatismelor. (racturile sale sunt
rare, mai puin de 1G din totalul fracturilor, cu toat tendin a actual de
cre te re, mai ales n accidentele rutiere. De cele mai multe ori, fracturile
omoplatului survin n cadrul politraumatismelor, alturi de leziuni de
gravitate mai mare, ceea ce face ca ele s scape uneori observaiei.
Mecanism de producere" Unghiul supero*e%tern se fractureaz n
general prin mecanism indirect, prin cdere cu bra ul n e%tensie. !orpul i
acromionul se fractureaz prin mecanism direct n cadrul unor traumatisme
severe.
Casificare:
(racturi ale corpului,
(racturi ale unghiului supero*e%tern "inclusiv cavitatea
glenoid#,
(racturi apofizare "acromion coracoid#.
Dia&nos'ic"
$n fracturile corpului omoplatului se constat&
* Tumefierea moderat a regiunii,
* !onturul osos se determin palpator cu dificultate datorit
prezen ei h ematomului n tensiune,
86
* 4egiunea este dureroas spontan, dar mai ales la inspiraie
profund i la micrile active i pasive ale bra u lui,
* 9e deosebe te de durerea din contuziile simple, care este difuz,
* Palparea marginii a%ilare a omoplatului se poate face aez)nd
m)na de aceea i parte pe umrul opus, sntos, iar pentru
palparea marginii vertebrale se duce m)na de partea leziunii la
spate, antebra ul a/ung)nd n regiunea lombar.
$n fracturile unghiului supero*e%tern, la e%amenul obiectiv se
gse te&
* Un punct fi% subglenoidian, nso it de crepitaii osoase,
* Poate apare o deformare In epoletL a umrului traumatizat "n
fracturile colului chirurgical#, foarte asemntoare cu lu%aia
scapulo*humeral. 9pre deosebire de lu%aie, abducia cotului
este ns mult mai mic, iar deformarea umrului dispare prin
mpingerea capului humeral sub acromion,
* 6mediat ce manevra nceteaz, deformarea umrului reapare,
* 'icrile sunt nsoite de crepitaii osoase,
* !oracoida se deplaseaz concomitent cu micrile
bra u lui, $n fracturile apofizei coracoide i a cromionului "rare#
apar&
* Dureri vii la nivelul acestor repere osoase, e%agerate de
contractura mu chiului coracobrahial sau pectoral mic "n
fracturile coracoidei# sau abducia bra u lui "n fracturile
acromionului#.
Eamen paraclinic. -%amenul radiologic const n efectuarea
inciden elor antero*posterioar, lateral i a%ilar. De asemenea tomografia
computerizat de multe ori cu reconstrucie @D este mult mai frecvent
utilizat n cazul acestor fractori n vederea nelegerii varietii de fractur
acest lucru fiind uneori dificil doar n urma e%amenului radiologic.
87
Fig. Fractur cominutiv de omoplat
tomografie
computerizat cu reconstrucie
3D.
Dia&nos'ic diferen ia:
!ontuzia umrului
0u%aia scapulo*humeral
Traumatisme toracice
E*ou ie i pro&nos'ic"
-volu ia acestor fracturi este n general favorabil spre consolidare,
mobilizarea precoce a umrului fiind necesar pentru obinerea unui rezultat
funcional bun. (racturile intraarticulare respectiv fracturile cominutive cu
deplasri semnificative au un pronostic rezervat.
Compicaii"
#omplica ii imediate&
1. (ractura deschis + n general dup traumatisme violente,
plgi mpucate.
5. Paralizia de nerv suprascapular sau de nerv a%ilar.
@. 0ezarea arterei circumfle%e.
#omplica ii tardive%
1. Artroza umrului,
5. 6nfecia postoperatorie,
@. Pseudartroza,
D. !alusul vicios,
H. .sificri heterotopice,
Tra'amen'"
Primul a$utor const n imobilizarea n banda/ toraco*brahial sau
earf"
Tratamentul definitiv este conservator, ortopedic, n general,
imobilizarea const)nd n banda/ Desault pentru 1H*51 de zile. $n fracturile
cu deplasare ale colului omoplatului se practic reducerea prin mpingerea
umrului n sus, napoi i n afar, apoi se imobilizeaz n aparat gipsat
toraco*brahial n abducie pentru 51 de zile. Tratamentul chirurgical se
indic e%cepional& n fractura acromionului cu deplasare se practic
88
osteosintez cu urub, la care se poate asocia un sercla/ cu efect de hoban,
n fracturile corpului cu deplasare mare este indicat osteosinteza cu plci cu
u ruburi sau bro e Jirschner.
Fig. Fractur cavitate glenoidian
osteosintez cu dou plci cu
uruburi.
5i0io&rafie"
1. Antonescu D' + Patologia aparatului locomotor, -ditura
medical, 5AAF, CHD*CHC,
5. 4oc?>ood and 7reenPs (racture in Adults E
th
-dition, 0ippincott
Yilliams Z Yil?ins, 5AAB,
@. Poenaru DV, Borza 6 + Traumatismele aparatului locomotor, 0ito
U'(T, 5AAC, 11*1@,
D. Butters JP. (ractures of the scapula. 6n& Buchholz 4Y, :ec?man
SD, eds. (ractures in Adults. Hth ed. Philadelphia& 0ippincott Yilliams and
Yilliams, 5AA5&1ABH.
89
Frac'urie de 9umerus
(racturile de humerus se mpart n funcie de localizarea lor n &
A. (racturi de e%tremitate pro%imal de humerus
B. (racturi de diafiz humeral
!. (racturi de e%tremitate distal de humerus
!ele trei categorii de fracturi se difereniaz at)t din punct de vedere
al simptomatologiei, c)t i al op iun ilor de tratament motiv pentru care vor
fi tratate ca entit i clin ice individuale.
A" Frac'urie e%'remi'1ii pro%imae a 9umerusuui
Defini ie"
6ntereseaz por iun ea cuprins ntre interliniul scapulo*humeral
i m arginea inferioar a marelui pectoral. 4eprezint apro%imativ HG din
totalitatea fracturilor scheletului.
Casificare"
De i este o clasificare mai veche "1BEA# clasificarea lui 8eer rm)ne
i astzi cea mai folosit. Acesta difereniaz fracturile de humerus
pro%imal n funcie de numrul de fragmente&
(racturi cu dou fragmente. Pot include fracturile simple de col
chirurgical sau anatomic precum i fractura tuberozitilor "trohin i
trohiter#,
(racturi cu trei fragmente. -%& fractura de col chirurgical mpreun
cu una din tuberoziti,
(racturi cu patru fragmente. 9unt fracturi cominutive n care pe
l)ng fractura de col chirurgical avem i fractura celor dou
tuberoziti.
90
(racturi*lu%aii. (racturi n care pe l)ng focarul de fractur care
poate avea dou, trei sau patru fragmente se observ i lu%aia
capului humeral.
Mecanism de producere"
!ea mai frecvent afectat grup de v)rst este cea a v)rstnicilor,
regiunea humerusului pro%imal fiind una dintre cele mai afectate de
osteoporoz, n special la pacientele v)rstnice. 0a aceast categorie de
pacien i traumatismele sunt de obicei minime i constau n cderea de la
acela i ni vel pe umr. Alt categorie de pacien i este reprezentat de tineri
la care este necesar un traumatism violent pentru a produce o astfel de
fractur "accidente rutiere, sportive, cderi de la nlime#. $ntruc)t
humerusul pro%imal este sediul frecvent al unor tumori osoase, fractura pe
fond patologic nu este rar nt)lnit la acest nivel, ea put)nd s apar dup
traumatisme minime "contracie muscular#.
Dia&nos'ic"
Eamen clinic. $n fractura fr deplasare a colului chirurgical al
humerusului, sau cu deplasare mic, simptomatologia este redus, e%amenul
radiologic fiind decisiv pentru stabilirea diagnosticului.
!u toate acestea durerea este bine localizat i n c)teva ore umrul
devine globulos, cu t ergerea reliefurilor musculare. 'ai greu se poate
constata o discret scurtare a distan ei acromio*epicondiliene fa de partea
sntoas.
$n fracturile cu deplasare, umrul este imobilizat antalgic, e%ist)nd o
depresiune subdeltoidian ca o Qlovitur de toporL, bra ul fiind apropiat de
torace.
!aracteristic acestui tip de fractur este apari ia n orele i zilele
urmtoare a unei echimoze, ntins at)t pe fa a intern a bra u lui, pe
antebra , p)n la pumn, c)t i pe fa a e%tern a toracelui, regiunea pectoral,
uneori p)n la creasta iliac. -ste echimoza brahio*toracic a lui
:-88-[U68, un semn aproape patognomonic ce se datore te fuzrii
91
hematomului fractural n interstiiile musculare respective "teaca marelui
pectoral, de*a lungul vaselor mari ale bra u lui#.
Palparea produce o durere vie n punct fi% la D cm sub acromion i n
a%il. Trebuie cutat de asemenea crepitaia osoas, dar cu pruden ,
pentru a nu produce leziuni vasculo*nervoase. 'surarea distan ei acromio*
epicondiliene arat o scurtare evident fa de partea opus. 6mpoten a
funcional a umrului este complet.
$n fracturile colului anatomic simptomele sunt mai puin
caracteristice la fel i n fractura izolat a tuberozitilor humerusului
pro%imal& trohiterul i trohinul.
Eamen paraclinic. !onst n efectuarea radiografiilor de fa i de
profil, uneori fiind necesar i inciden a a%ilar "supero*inferioar#. $n cazul
fracturilor cominutive sau al fracturilor patologice tomografia computerizat
sau 4'8 pot fi utile n stabilirea unui diagnostic corect i n efectuarea
planning*ului preoperator.
Dia&nos'icu diferen ia:
lu%aia scapulo*humeral, unde deformarea este Qn epoletL
i um rul este n abducie,
contuzia de umr
fracturile de omoplat
E*ou ie i pro&nos'ic" (iind fracturi merafizare regula este
consolidarea n cazul acestor fracturi. Prognosticul este dat de varietatea de
fractur, cu c)t fractura este mai cominutiv i sunt implicate i leziuni de
pr i moi "coafa rotatorilor# cu at)t rezultatul funcional va fi mai puin
satisfctor. (racturile fr deplasare au un prognostic favorabil cu obinerea
consolidrii n apro%imativ D*H sptm)ni.
Compicaii"
0eziuni vasculo*nervoase ale ple%ului a%ilar produse de
fragmentul diafizar,
Deschiderea focarului de fractur, cel mai frecvent dinuntru
n afar produs tot de fragmentul diafizar,
92
93
0eziunilor ale tendonului lungii por iuni a bicepsului "capul
lung#,
0eziuni de nerv circumfle%. Aceasta este evideniat prin
anestezia zonei tegumentelor din zona deltoidian. 8ervul
circumfle% fiind un nerv mi%t, tulburrile motorii se vor
manifesta mai t)rziu printr*o paralizie de mu chi deltoid.
Tra'amen'"
Primul a$utor. !onst n aplicarea unei earfe sau a unui banda/
toraco*brahial.
Tratament definitiv.
Acesta difer n funcie de varietatea de fractur. Astfel, n fracturile
cu deplasare moderat, angrenate sub un unghi de 5A*@AX se aplic un
banda/ toraco*brahial de tip Desault gipsat pentru 1A*1D zile. $n fracturile cu
deplasare mare se recomand reducerea ortopedic care are n vedere a%area
fragmentelor, dup care se aplic imobilizarea toraco*brahial pentru @*D
sptm)ni. Aparatul gipsat de at)rnare !ald>ell se folose te n fracturile
cominutive, cu deplasare, dar este greu de tolerat de ctre pacient. (olosite
sunt& plcile cu urubu ri, ti/ele zvor)te n asociere cu cercla/e din s)rm,
u ruburi interfragmentare. 0a pacien ii v)rstnici se poate practica broa/ul
percutan cu broe Jirschner sub control radiologic, care este o procedur
minim invaziv.
Fig. Fractur col cirurgical de
umerus,
stabilizare prin broa!
percutan.
Fig. "steosintez cu plac cu
uruburi.
Postoperator n funcie de stabilitatea monta/ului se poate aplica sau
nu imobilizarea gipsat.
$n fracturile cominutive, comple%e n care nu se mai poate reconstrui
capul humeral este indicat hemiartroplastia de umr.
Fig. #emiartroplastie de umr.
$n fractura de trohiter fr deplasare sau cu deplasare moderat sub
A,H cm este suficient imobilizarea pentru 1A*1D zile. $n cele cu deplasare
este necesar reducerea s)nger)nd i o steosinteza cu urubu ri.
$n cazul cominuiei e%treme a capului humeral, la pacien i cu
necesit i funcionale sczute se poate practica rezecia lui.
Tratamentul chirurgical este indicat n fracturile care nu pot fi
rezolvate ortopedic, n fracturile complicate, fracturile patologice precum i
la pacien ii tineri. 'aterialele de osteosintez
Tratamentul complica i ilor.
!omplicaiile imediate&
94
(ractura deschis produs de fragmentul diafizar necesit toalet
chirurgical ngri/it i osteosintez Qa minimaL preferabil cu a/utorul
fi%atoarelor e%terne. $n cazul unor fracturi deschise dinuntru n afar, fr
contaminare se poate practica osteosinteza standard.
0eziunile vasculo*nervoase ale pachetului a%ilar necesit tratament
chirurgical de urgen , o steosintez i a rteriografie.
6mposibilitatea reducerii fracturi datorit interpoziiei capsulo*
ligamentare sau a lungii por iuni a bicepsului, presupune rezolvarea
chirurgical.
$n fractura asociat cu lu%aia capului humeral se poate face o
tentativ de reducere a lu%aiei sub anestezie i control radiologic. $n caz de
nereu i t se intervine chirurgical rezolv)ndu*se ambele leziuni.
!omplicaiile tardive&
Pseudartrozele trebuie rezolvate chirurgical prin reluarea
osteosintezei i plombarea focarului de pseudartroz cu autogref din cresta
iliac.
!alusurile vicioase duc cel mai adesea la tulburri funcionale
moderate, recuperabile n cea mai mare parte.
8ecroza aseptic de cap humeral se poate rezolva conservator "spre
deosebire de cea de cap femural#.
Periartrita scapulo*humeral, apare mai ales la v)rstnici i dup
imobilizri prelungite cu cotul n adducie, se trateaz n general conservator
prin recuperare funcional susinut i in filtraii locale cu corticoizi.
5i0io&rafie"
1. 8eer !9 + Displaced Pro%imal :umeral (ractures& !lassification
and -valution, SBS9, 1BEA&H5A&1AEE*1ACB,
5. Antonescu D' + Patologia aparatului locomotor, -ditura
medical, 5AAF&CFF*CE5,
@. 4oc?>ood and 7reenPs (racture in Adults Eth -dition, 0ippincott
Yilliams Z Yil?ins, 5AAB.
95
D. !ourtBro>n !', 7arg A, 'c[ueen ''. The epidemiolog= of
pro%imal humeral fractures. Acta .rthop 9cand 5AA1,E5&@FH*@E1.
H. 8eer !9. (our*segment classification of pro%imal humeral
fractures& purpose and reliable use. S 9houlder -lbo> 9urg 5AA5,11&@CB*
DAA.
5" Frac'urie diafi#ei 9umerae
Defini ie" 9unt situate n por iun ea aproape cilindric a humerusului,
delimitat pro%imal de inseria marelui pectoral i distal de o linie
convenional care trece la patru laturi de deget deasupra interliniului
articular al cotului, reprezent)nd apro%imativ 5*@G din totalitatea fracturilor
scheletale. 9ediul cel mai frecvent este n treimea medie a diafizei humerale.
0a acest nivel e%ist permanent riscul de lezarea nervului radia, care este
situat n an ul de torsiune, n contact intim cu osul. De obicei, fragmentele
sunt deplasate sub aciunea mu chiului deltoid nainte i n abducie
fragmentul pro%imal, iar fragmentul distal sub aciunea gravitaiei rm)ne
vertical i rotat intern, n decala/ fa de cel pro%imal.
Mecanism de producere"
Poate fi direct sau indirect prin hiperfle%ie sau torsiune.
Casificare" 9e nscriu n tipologia general a fracturilor diafizare
put)ndu*se descrie urmtoarele variet i&
Transverse
.blice "scurte sau lungi#
9piroide
Bifocale
!ominutive
Dia&nos'ic"
Eamen clinic. $n cadrul fracturilor diafizare ale humerusului
distingem urmtoarea simptomatologie&
96
* Prin deplasarea se produce o deformare Ln crosL a bra u lui cu
durere n punct fi%, mobilitatea anormal i scurtarea distan ei
acromio*epicondiliene,
* !repitaia osoas trebuie cutat cu mult pruden pentru a nu
produce leziuni ale nervului radial, ea poate fi absent n cazul
interpoziiei de pr i moi,
* -%amenul local presupune obligatoriu e%plorarea integrit ii
inervaiei nervului radial, distal de fractur pulsul la artera
radial.
Eamen paraclinic. 4adiografia de fa i de profil este de obicei
suficient, at)t pentru precizarea diagnosticului, c)t i pentru stabilirea
variet ii de fractur.
Dia&nos'ic diferen ia:
!ontuzia bra u lui
4uptura de biceps brahial
E*ou ie i pro&nos'ic" (racturile tratate ortopedic consolideaz n
C sptm)ni, cele cu contact larg ntre fragmente "oblice lungi,
spiroide# put)nd consolida chiar mai repede. $n absen a
complicaiilor& infecie, degradarea osteosintezei, pareza de nerv
radial, prognosticul este favorabil.
Compicaii"
#omplica i ile imediate&
1. (racturile deschise de tip 6 i 66 "dup clasificarea 7ustilo*
Andersen# n care osteosinteza se poate face clasic, ca n cazul fracturilor
nchise, cu plci cu urubu ri sau ti/e centromedulare. (racturile deschise de
tip 666 necesit stabilizare cu fi%ator e%tern precum i intervenii de
chirurgie plastic.
5. 0eziunile vasculare + respectiv ale arterei humerale, at)t n
fracturile nchise, c)t i n cele deschise, constituie leziuni grave i
necesit o intervenie operatorie imediat n urgen , de arteriogarfie
sau chiar
arterioplastie.
97
-ste de dorit ca bolnavul s a/ung pe masa de operaie n cel mult @
ore de la accident i n cel mai ru caz dup F ore.
@. 0eziunile nervoase constau aproape e%clusiv n pareze sau
paralizii de nerv radial. -ste una din puinele complicaii imediate la care
tratamentul poate fi ortopedic de e%pectativ. 9e face tratamentul ortopedic
corect al fracturii i se a te apt consolidarea i eventuala remisiune a
fenomenelor neurologice.
Dac dup consolidarea fracturii, la apro%imativ @ luni nu apar
semne de recuperare motorie a nervului radial, se va interveni chirurgical,
efectu)ndu*se neuroliza nervului la nivelul calusului. -%trem de rar este
necesar sutura nervoas "neurorafia#.
Paralizia care survine imediat dup reducerea ortopedic sau dup
manevre chirurgicale, se va opera de urgen2. 0eziunea de nerv radial este
cunoscut ca leziunea nervoas cea mai u3or de recuperat, de aceea se
propune atitudinea de e%pectativ n primele luni, mai ales la copii 3i tineri.
$n acest timp m)na se va imobiliza cu articula2ia pumnului n fle%ie dorsal
pentru a mpiedica atitudinea vicioas a m)inii IczuteL + numit 3i In g)t
de lebdL. !oncomitent se va face 3i mobilizarea degetelor pentru a preveni
redoarea articular interfalangian.
#omplica&iile tardive%
1. $nt)rzierile de consolidare, peste 5*@ luni, sunt mai frecvente la
fracturile transversale din 1O@ medie a diafizei, cu contact interfragmentar
redus, compact groas 3i vasculariza2ie relativ deficitar.
5. Pseudartroza apare mai rar dup tratamentul ortopedic, 3i mai
frecvent dup tratamentul chirurgical "ca 3i n cazul claviculei#. Tratamentul
este chirurgical 3i const n avivarea capetelor osoase, conten2ie ferm prin
plac 3i 3uruburi 3i n plus aport de gref spongioas n focar.
@. .steita cronic fistulizat, dup fractura deschis sau dup
osteosinteza supurat, este rar dar grav 3i duce la pseudartroze septice sau
98
*i&. +%ri%n#ede o"#eo"in#e,
cu #i- cen#romedu$%r
pen#ru (r%c#ur% de di%(i,
.umer%$/ %n#ero&r%d0
re#ro&r%d0 %n#ero&r%d cu
#i- "cur#.
calus osteitic. 9e supraadaug tulburri trofice locale 3i redori articulare.
Tratamentul este e%trem de dificil 3i cu rezultate incerte.
D. !alusul vicios neinfectat devine o complica2ie atunci c)nd
prezint angulri mai mari de @A\ n plan antero*posterior 3i de 5A\ n plan
lateral "frontal#. De asemenea, c)nd scurtarea este mai mare de @ cm la
oameni scunzi 3i H cm la cei nal2i. Desigur, calusul cu rota2ie "decala/# n
focar duce la cele mai mari nea/unsuri n func2ionalitatea antebra2ului 3i
m)inii.
Afectarea tardiv a nervului radial se realizeaz, fie prin nglobarea
nervului n calusul vicios "3i necesit neuroliz#, fie mai frecvent prin
ntinderea nervului pe calusul hipertrofic ca pe un clu3 de vioar.
Tra'amen'"
Primul a$utor const n aplicarea unui banda/ toraco*brahial, sau n
fi%area bra2ului n atele capitonate sau gonflabile, atunci c)nd ele e%ist.
Tratamentul definitiv al fracturilor diafizare ale humerusului trebuie
s fie predominant ortopedic, const)nd n aplicarea unui aparat gipsat
toraco*brahial, n fracturile fr deplasare se ob2in rezultate bune cu aparatul
gipsat de at)rnare "!ald>ell# pentru 1D zile, dup care se aplic aparatul
gipsat obi3nuit. Tratamentul chirurgical se indic dac metoda ortopedic
e3ueaz, nu este tolerat sau n fracturile patologice, n fracturile complicate.
9e pot aplica ti/e centro*medulare introduse retrograd deasupra fosei
olecraniene sau anterograd prin trohiter, cu sau fr deschiderea focarului,
sub control radiologic. 9e mai pot utiliza, n func2ie de traiectul fracturii,
buclele de s)rm, 3uruburile sau plci cu urubu ri. Perioada de imobilizare a
fracturilor diafizare este de F*C sptm)ni. $n cazul n care osteosinteza este
ferm, ti/e centromedulare zvor)te, sau plci cu urubu ri lungi, pacientul
poate rm)ne neimobilizat postoperator, ncep)nd recuperarea imediat dup
dispariia edemului i a durerilor
postoperatorii.
99
*i&. +%ri%n#e de o"#eo"in#e,
cu #i- cen#romedu$%r pen#ru
(r%c#ur% de di%(i, .umer%$/
%n#ero&r%d0 re#ro&r%d0
%n#ero&r%d cu #i- "cur#.
*i&. 1"#eo"in#e, cu
p$%c cu
uru2uri.
5i0io&rafie"
H. Antonescu D' + Patologia aparatului locomotor, -ditura
medical, 5AAF&CFF*CE5,
F. 4oc?>ood and 7reenPs (racture in Adults Eth -dition, 0ippincott
Yilliams Z Yil?ins, 5AAB,
E. Poenaru DV, Borza 6 + Traumatismele aparatului locomotor, 0ito
U'(T, 5AAC, 5@*5E.
C" Frac'urie e%'remi'1)ii dis'ae a 9umerusuui
7frac'urie pae'ei 9umerae8
Defini ie" 9unt situate sub linia care trece transversal la patru laturi
de deget "Ccm# deasupra interliniei articulare a cotului, reprezent)nd
apro%imativ 5G din totalitatea fracturilor.
Din punct de vedere topografic, paleta humeral face parte din
regiunea cotului 3i mpreun cu fracturile de olecran, apofiz coronoid 3i
e%tremitate pro%imal a radiusului constituie aa*numitele Ifracturi ale
cotuluiL. De aceea, dup simptomatologie 3i dup impoten2a func2ional pe
care o dau, aceste fracturi fac parte din leziunile osoase ale articula2iei
cotului.
Mecanism de producere"
'area ma/oritate a fracturilor la acest nivel apar n dou moduri.
Traumatisme minore la persoane v)rstnice. EAG din totalitatea fracturilor de
cot apar dup czturi directe pe cot n care pacientul nu apuc s ntind
m)na pentru a* i prote/a cotul. A doua cauz ma/or, prezent mai frecvent
la pacien ii de se% masculin o reprezint traumatismele severe "accidente
rutiere, sportive, cderi de la nlime# n care e%ist o probabilitate mare s
apar i leziuni asociate.
100
Casificare"
-le prezint o mare varietate anatomo*patologic, 3i se utilizeaz
urmtoarea clasificare&
!" Frac'uri e%'raar'icuare
(racturi supracondiliene "prin hiperfle%ie sau
hipere%tensie#
(racturi ale epicondilului
(racturi ale epitrohleei
$" Frac'uri in'raar'icuare
(racturi supra* i intercondiliene"cu traiect n T,] sau
V#
(racturi unicondiliene + fractura ncepe la nivelul
suprafe ei articulare i se ndreapt oblic pro%imal
spre inter sau e%tern,
(ractura diacondilian + fractur transversal /oas
situat foarte aproape de suprafa a articular.
Dia&nos'ic"
Acestor forme le corespunde urmtoarea simptomatologie&
* la inspec2ie apare deformarea evident cu plica cotului IplinL, iar
reperele osoase clasice "linia lui 'A07A678- 3i triunghiul lui
8-0AT.8# sunt nemodificate, ceea ce e%clude e%isten2a unei lu%a2ii de
cot,
* durerea n punct fi% este prezent la compresiune bicondilian,
* se percep chiar crepita2ii osoase,
* mi3crile de fle%ie*e%tensie abolite sau limitate 3i dureroase,
* nu trebuie omis din tabloul clinic verificarea pulsului la artera
radial, mobilitatea degetelor, consemn)ndu*se cianoza 3i parasteziile
segmentului distal, cu e%plorarea eventualelor leziuni ale nervului radial,
median 3i cubital.
101
-ste important descrierea semnelor locale determinate de
complica2ii vasculare pentru a putea deosebi sindromul arterei humerale de
sindromul Vol?mann.
9indromul arterei humerale "sindromul 0-V-U(# apare consecutiv
fracturilor supracondiliene de humerus 3i altor traumatisme ale cotului, fiind
determinat de o leziune mai mult sau mai pu2in grav a arterei humerale.
Artera poate fi comprimat de fragmentele osoase, elongat, contuzionat 3i
n spasm, sau chiar obstruat prin cheaguri. Toate aceste agresiuni pot
determina&
* paloarea antebra2ului 3i m)inii,
* dispari2ia pulsului la artera radial,
* tulburri de sensibilitate 3i de mobilitate care afecteaz ndeosebi
fle%ia degetelor.
Toate aceste semne sunt mai accentuate la nceput, dar de regul ele
cedeaz treptat, fie par2ial, fie chiar n totalitate o dat cu decomprimarea
arterei prin manevrele de reducere ortopedic. $n aceste cazuri este vorba de
leziuni reversibile.
9indromul V.0J'A88 "retrac2ia ischemic a mu3chilor fle%ori ai
degetelor# apare n cele mai multe cazuri dup lu%a2ia de cot, fracturi ale
paletei humerale, fracturi ale oaselor antebra2ului, aparat gipsat prea str)ns,
elemente ce afecteaz vasculariza2ia lo/ei anterioare a antebra2ului.
Tabloul clinic se poate prezenta schematic astfel&
* atitudinea n fle%ie a degetelor,
* pulsul la artera radial este foarte slab sau de cele mai multe ori
absent,
* degetele sunt cianotice,
* tulburri de sensibilitate n teritoriul nervilor median 3i cubital,
Toate aceste simptome se agraveaz, modificrile fiind de o
severitate deosebit, put)nd deveni ireversibile.
102
Eamen paraclinic. !onst n realizarea inciden e lor standard de
fa i de profil la care n cazul unor fracturi cominutive se poate aduga i
tomografia computerizat.
Dia&nos'ic diferen ia:
0u%aia de cot
!ontuzia cotului
-ntorsa de cot
(ractura de cap radial
E*ou ie i pro&nos'ic"
(racturile de palet humeral consolideaz de regul.
(uncionalitatea cotului va depinde ns de poziia n care se realizeaz
consolidarea respectiv de nceperea precoce a procesului de recuperare. Din
acest considerent tratamentul chirurgical a c) t igat tot mai mult teren
deoarece prin stabilizarea ferm a fragmentelor i mobilizarea timpurie a
cotului se creeaz premisele unui pronostic favorabil.
Compica)ii"
#omplica&iile imediate sunt urmtoarele&
1. Deschiderea focarului de fractur, care poate fi produs dinuntru
n afar sau din afar nuntru "ultima posibilitate fiind mai grav datorit
riscului crescut de infec2ie a plgii#,
5. !omplica2iile nervoase + interesarea nervilor radial, median 3i
cubital "n ordinea descresc)nd a frecven2ei#,
@. !omplica2ii vasculare, interes)nd artera humeral, care poate fi
comprimat, contuzionat sau chiar rupta. $n aceste cazuri, se impune
interven2ia chirurgical de urgen2 preferabil n primele @ ore de la accident.
#omplica&ii tardive%
1. (oarte rar, complica2ii septice dup fracturi deschise,
5. !omplica2ii ischemice + sindromul Vol?mann,
@. !alusul vicios datorit persisten2ei decala/ului ntre fragmente 3i a
basculrii anterioare sau posterioare limiteaz mi3crile de fle%ie + e%tensie.
Deficitul func2ional articular se mai amelioreaz la copil n anii urmtori.
103
104
Prin cre3tere, calusul se ndeprteaz de articula2ie. -ste persistent la adult 3i
necesit osteotomie de corec2ie. !alusul vicios cu deformarea cotului n
varus sau valgus necesit, de asemenea, osteotomie de corec2ie,
D. !alcificrile periarticulare duc la limitarea important a mi3carilor
p)n la anchiloz. 9e produc fie datorit fragmentelor osteoperiostice
deta3ate din focarul de fractur, fie prin masa/e intempestive, care trebuie
categoric interzise. Un aspect particular il constituie osteomul heterotopic al
brahialului anterior, ce necesit tratament de specialitate,
H. Pseudartroza apare ca urmare a unui monta/ ineficient,
F. Artroza posttraumatic apare, de obicei, dup reduceri imperfecte
ale fragmentelor sau n fracturile cominutive.
E. 6nfec2ia este o complica2ie posibil deoarece un numr important
de fracturi pot fi deschise iar opera2ia este ampl 3i de durat.
Tra'amen'u 2ine seama de forma anatomo*clinic, dar n general
predomin op2iunea pentru tratament chirurgical. .steosinteza folose3te
plci cu uruburi, bro3e n IML "n general la copii#, plac n I]L, etc. 8u
trebuie uitat faptul c de multe ori abordul presupune osteotomia de olecran,
acesta trebuind stabilizat la r)ndul lui la finalul procedurii chirurgicale.
Postoperator, imobilizarea este de circa 51 de zile. 8u trebuie uitat c
osteosinteza ferm, permite mobilizarea precoce.
Fig. Fractur de palet umeral, inciden de fa i de profil, osteosintez
cu dou plci cu uruburi. $oncomitent se realizeaz i osteosinteza
olecranului cu obana! dup practicarea osteotomiei necesare vizualizrii
umerusului distal.
5i0io&rafie"
1. Antonescu D' + Patologia aparatului locomotor, -ditura
medical, 5AAF&CFF*CE5,
5. 4oc?>ood and 7reenPs (racture in Adults Eth -dition, 0ippincott
Yilliams Z Yil?ins, 5AAB,
@. Poenaru DV, Borza 6 + Traumatismele aparatului locomotor, 0ito
U'(T, 5AAC, 5@*5E,
D. Anglen S. Distal humerus fractures. S Am Acad .rthop 9urg
5AAH,1@"H#&5B1*5BE.
Frac'urie oaseor an'e0ra)uui
A" Frac'urie oecranuui
Defini ie"
!u mici e%cepii "smulgeri parcelare ale inser i ei tricepsului# sunt
fracturi articulare ale cotului. Datorit traciunii tricepsului brahial aproape
ntotdeauna va apare un diastazis interfragmentar. 4eprezint apro%imativ
CG din fracturile de cot.
Mecanism de producere"
105
Poate fi direct, cel mai frecvent, sau indirect.
Dia&nos'ic"
Eamen clinic.Determin semne locale dup cum traiectul este la
nivelul por2iunii mi/locii sau la baza lui, fiind intraarticular sau
e%traarticular "c)nd deta3eaz v)rful olecranului#. -%ist 3i fracturi
cominutive.
$n fracturile fr deplasare semnele sunt mai greu de eviden2iat. $n
fracturile cu deplasare, imediat dup traumatism, se poate repera un 3an2
datorat deplasrii fragmentului pro%imal prin contrac2ia mu3chiului triceps.
$n e%tensia cotului acest 3an2 se nchide prin reducerea fracturii. $n
scurt timp apare un hematom voluminos, cotul are aspect globulos,
echimoza apr)nd precoce.
Eamen paraclinic. !onst n efectuarea radiografiilor de cot n
inciden antero*posterioar i de profil, n special cea din urm fiind ceea
care va stabili diagnosticul.
Dia&nos'ic diferen ia:
!ontuzia cotului
Bursita olecranian posttraumatic
(ractura de palet humeral
0u%aia posterioar de cot
E*ou ie i pro&nos'ic" (ractura de olecran tratat
corespunztor consolideaz n dou luni av)nd un prognostic favorabil.
Compica)ii
#omplica&ii precoce&
1. 0eziuni tegumentare& deschiderea fracturii necesit tratament
chirurgical de urgen2 3i osteosintez Ia minimaL,
5. 0eziuni osteoarticulare asociate + fractura apofizei coronoide cu
lu%a2ia posterioar a cotului.
#omplica&ii tardive&
1. Artroza posttraumatic apare datorit denivelrii intraarticulare a
fracturii,
106
5. Pseudartroza + datorit unui tratament inadecvat, reduce
considerabil amplitudinea mi3crilor de e%tensie n articula2ia cotului.
Tra'amen'"
$n fracturile fr deplasare sau cu un diastazis sub A,H cm, se
efectueaz imobilizarea cotului la 1AA*11A\, sau chiar n e%tensie pentru @
sptm)ni, n fracturile cu deplasare "peste A,H cm# se indic interven2ia
chirurgical, reducere s)nger)nd 3i osteosinteza cu 3urub transolecranian,
sercla/ de s)rm n ICL sau, mai eficient, tehnica hobana/ului. De asemenea
se pot aplica plci anatomice, destinate special acestei regiuni, acest
tratament fiind indicat n fracturile comple%e, cominutive.
5i0io&rafie"
1. Antonescu D' + Patologia aparatului locomotor, -ditura
medical, 5AAF&BA1*BAH,
5. 4oc?>ood and 7reenPs (racture in Adults Eth -dition, 0ippincott
Yilliams Z Yil?ins, 5AAB,
@. Poenaru DV, Borza 6 + Traumatismele aparatului locomotor, 0ito
U'(T, 5AAC, 5C*@A,
D. 'orre= B(. 9urgical e%posures of the elbo>. 6n& 'orre= B(, ed.
The -lbo> and 6ts Disorders. 5nd ed. Philadelphia& YB 9aunders,
1BB@&1@B*1FF.
Fig. "steosintez cu plac
anatomic
de
olecran.
5"
C"
D"
107
Fig. "steosintez cu obana!
i un urub
interfragmentar.
E" Frac'urie e%'remi'1)ii pro%imae a radiusuui
Defini ie"
6nclud fracturile de cap 3i de col radial incluz)nd astfel fracturile
situate pro%imal de tuberozitatea bicipital.
Mecanism de producere"
!el mai frecvent mecanism const n cderea pe palm, n care
datorit ncrcrii a%iale capul radial se love te de capitulumul humeral
rezult)nd astfel fractura.
Casificare"
!lasificarea descris de 'ason este cea folosit i astzi. Aceasta
mparte fracturile n trei tipuri&
1. (racturi fr deplasare
5. (racturi simple cu deplasare
@. (racturi cominutive
Fig. $lasificarea %ason a fracturilor de cap radial.
Dia&nos'ic"
0a eamenul clinic se constat o u3oar tumefiere la nivelul cotului
pe fa2a sa e%tern, distal de epicondilul humeral. Presiunea la acest nivel,
108
unde adeseori se poate palpa capul radial sub tegument, provoac o durere
vie, accentuat de mi3crile de prono*supina2ie ale antebra2ului. Aceste
mi3cri provoac dureri 3i fr apsarea direct pe capul radial. Uneori se
pot percepe 3i crepita2ii osoase la palpare. -%ist 3i fracturi asociate ale
paletei humerale, ale olecranului 3i capului radial.
Eamenul paraclinic. 4adiografia de fa i de profil a cotului sunt
suficiente pentru stabilirea diagnosticului.
Dia&nos'ic diferen ia:
!ontuzia de cot
(ractura de capitulum sau de epicondil
E*ou ie i pro&nos'ic"
(racturile de tip 6 fr deplasare au o evoluie favorabil. (racturile
de tip 66 sau 666 dac consolideaz n poziie vicioas pot avea drept urmare
o evoluie nefavorabil cu redoare de cot i limitarea micrii de prono*
supinaie.
Compica)iie cele mai frecvente sunt cele care apar la distan2,
consecin2 a tratamentului chirurgical. !onstau n&
1. Artroza 3i sinostoza radio*cubital superioar dup osteosinteza
capului radial sau tulburri consecutive e%tirprii capului radial,
5. Deviere n valg a cotului, cu elongarea nervului cubital 3i tulburri
consecutive senzitive 3i motorii n teritoriul cubitalului, survine mai rar la
adult 3i mai frecvent la copil, motiv pentru care este contraindicat rezec2ia
capului radial n timpul perioadei de cre3tere,
@. Ascensiunea ntregului os radial, cu deformri la nivelul
articula2iei radiocarpiene, ce apar destul de rar 3i mai ales la lucrtorii de
for2. Durerile sunt situate n articula2ia radiocarpian, dar mai ales n
articula2ia radio*cubital distal.
Tra'amen'"
(racturile fr deplasare sau cu deplasare minim se imobilizeaz
ntr*o atel*/gheab posterioar, cu antebra2ul n pozi2ie intermediar pentru
1A zile.
109
(racturile cu deplasare important, fracturile parcelare care dep3esc
o treime din suprafa2a articular, cele cominutive + au indica2ie chirurgical.
9e practic rezec2ia capului care poate fi urmat de o artroplastie de cap
radial, opera2ie interzis la copii. $n celelalte forme se face osteosinteza cu
bro3e Jirschner sau 3uruburi al cror cap trebuie nfundat sub suprafaa
cartila/ului pentru a nu da tulburri funcionale. $n fracturile de col radial se
poate practica osteosinteza cu plcu e cu uruburi.
5i0io&rafie"
1. Antonescu D' + Patologia aparatului locomotor, -ditura
medical, 5AAF&CBH*BAA,
5. 4oc?>ood and 7reenPs (racture in Adults Eth -dition, 0ippincott
Yilliams Z Yil?ins, 5AAB,
@. Poenaru DV, Borza 6 + Traumatismele aparatului locomotor, 0ito
U'(T, 5AAC, 5C*@A,
D. 'ason '0. 9ome observations on fractures of the head of the
radius >ith a revie> of 1AA cases. Br S 9urg 1BHB,D5&15@*1@5.
C" Frac'urie diafi#are ae an'e0ra)uui
Defini ie"
Pot surveni izolat rezult)nd fracturi ale radiusului sau cubitusului,
dar pot interesa 3i ambele oase concomitent.
Mecanism de producere"
Poate fi indirect, de obicei n cderile pe m)n c)nd curbura oaselor
antebra u lui se accentueaz sub aciunea greutii corpului, sau direct n
accidentele rutiere sau n traumatismele prin agresiune c)nd din dorin a de a
se apra din calea agentului vulnerant agresionatul se apr cu antebra u l.
Casificare:
(racturi diafizare ale radiusului i cubitusului
(racturi izolate ale radiusului sau ale cubitusului
110
(ractura a diafizei cubitale cu lu%aia capului radial "fractura*
lu%aie 'onteggia*9tnciulescu#
(ractura diafizei radiale cu lu%aia capului cubital "fractura*
lu%aie 7aleazzi#
Dia&nos'ic"
Primele au o simptomatologie srac, la cele cu deplasare e%ist)nd
durerea, tumefac2ia, echimoza, semne func2ionale moderat modificate.
$n facturile diafizelor ambelor oase ale antebra2ului care sunt cu
deplasare de obicei se constat un tablou clinic destul de sugestiv&
* durerile n punct fi%,
* deformarea antebra2ului,
* devierea a%ului antebra2ului 3i scurtarea acestuia,
* palparea ntreruperii evidente a osului, mai ales la nivelul crestei
cubitale,
* mobilitate anormal,
* crepita2ii osoase,
* impoten2a func2ional total sau par2ial a mi3crii de supina2ie sau
prona2ie.
Eamenul paraclinic const n efectuarea radiografiilor standard de
fa i de profil de antebra , alturi de stabilirea diagnosticului
acestea oferind informa ii i asu pra localizrii i variet ii de fractur.
Dia&nos'ic diferen ia:
!ontuzia de antebra
0u%aia de cot "n fractura*lu%aie 'onteggia*9tnciulescu#
E*ou ie i pro&nos'ic"
!onsolidarea acestor fracturi se face lent, n apro%imativ @ luni, fiind
mai ndelungat dac sunt fracturate ambele oase. !onsolidarea n poziie
vicioas, n special a radiusului, cu ngustarea spa iului dintre cele dou
oase, poate duce la limitri funcionale i durere la nivelul articulaiilor
cotului i radio*carpian.
Compica)ii"
111
#omplica&ii imediate&
1. 0eziuni tegumentare& fractura deschis + necesit tratament
chirurgical,
5. 0eziuni vasculare + sec2iunea uneia dintre cele dou artere ale
antebra2ului n condi2iile integrit2ii celei de*a doua nu afecteaz sever
vasculariza2ia antebra2ului. Dac ambele sunt lezate ns, se impune sutura
sau grefa vascular, altfel segmentul distal este compromis,
@. 9indromul de compartiment.
#omplica&ii tardive%
1. 9indromul Vol?mann + mai rar dec)t dup fracturile pe paleta
humeral, este produs de obicei, de un gips prea str)ns. 8ecesit fasciotomie
cu sec2ionarea arcadelor rotundului pronator 3i fle%orului comun superficial.
5. Pseudartroza,
@. !alusul vicios.
D. 9inostoza radio*cubital + cu limitarea micrii de prono*supinaie
H. 6nfecia + n special dup tratamentul chirurgical sau dup fracturi
deschise
Tra'amen'"
Primul a$utor se acord n special c)nd sunt fracturate ambele oase i
const n ataarea unui tutore rigid e%tern "e%&sc)ndur# pentru a evita
angulaia n focar. $n cazul fracturilor deschise dac e%ist posibilitatea
trebuie aplicat un pansament steril nainte de a ndruma pacientul ctre o
unitate spitaliceasc specializat.
Tratament definitiv. $n fracturile ambelor oase, tratamentul ortopedic
se indic numai n fracturile simple, fr sau cu deplasare minim, tent)nd
reducerea ortopedic, n anestezie general, sub control radiologic, aplic)nd
un aparat gipsat brahio*antebrahio*palmar n caz c s*a ob2inut corec2ia.
Tratamentul chirurgical are indica2ie n fracturile instabile, domin)nd terapia
acestor fracturi. .steosinteza se realizeaz cu plci n3urubate, ti/ sau bro3e
centro*medulare. 6mobilizarea postoperatorie este de F*C sptm)ni. $n
112
fracturile deschise se poate practica stabilizarea focarului de fractur cu
a/utorul fi%atorului e%tern.
$n facturile izolate ale radiusului, ma/oritatea fiind instabile,
beneficiaz de tratament chirurgical. (racturile diafizare ale cubitusului, fr
deplasare, beneficiaz de tratament ortopedic, iar cele cu deplasare de
osteosintez cu ti/ centro*medular sau plac. Postoperator, fracturile
izolate se imobilizeaz n medie DH de zile.
Fig. Fractur diafizar ambe
oase antebra. "steosintez
cu ti!e centromedulare
zvor&te.
5i0io&rafie"
1. Antonescu D' + Patologia aparatului locomotor, -ditura
medical, 5AAF&BAF*B1D,
5. 4oc?>ood and 7reenPs (racture in Adults Eth -dition, 0ippincott
Yilliams Z Yil?ins, 5AAB,
@. Poenaru DV, Borza 6 + Traumatismele aparatului locomotor, 0ito
U'(T, 5AAC, @@*@H,
D" Frac'urie e%'remi'1)ii dis'ae a radiusuui
Defini ie"
113
9unt fracturile e%tremit ii distale a radiusului situate p)n la Dcm
deasupra interliniului articular radio*carpian.
9unt cele mai frecvente fracturi n traumatologie 3i aceasta pentru c,
n cdere, omul, n mod refle%, interpune ntre sol 3i corpul su, m)na. 9unt
afectate n special femeile n v)rst.
Mecanism de producere"
-ste n general indirect. 9e disting dou mecanisme de producere
principale&
* Prin hipere%tensie atunci c)nd fragmentul distal se deplaseaz
posterior rezult)nd fractura numit Pouteau*!olles,
* Prin hipere%tensie, mai rar, c)nd fragmentul distal se deplaseaz
ventral rezult)nd fractura 7o=rand*9mith.
Fi&" Mecanismu de producere a frac'urior de
epifi#1 dis'a1 de radius"
Casificare" $n afara celor dou forme anatomo*clinice prezentate
anterior, fracturile epifizei distale a radiusului mai pot fi mprite n&
(racturi e%traarticulare
(racturi intraarticulare
(racturi de stiloid radial
Dia&nos'ic"
114
9emnele locale sunt e%presia tipului de fractur, 3i anume&
* $n fractura P.UT-AU*!.00-9 deplasarea fragmentului distal se
face spre fa2a dorsal a m)inii, determin)nd deformarea n Idos de
furculi2L.
* $n fractura 7.]4A8D*9'6T:, fragmentul distal, se deplaseaz
n sens invers, ventral, determin)nd deformarea n Iburt de furculi2L.
9imptomele descrise sunt at)t de caracteristice nc)t, practic, pun
diagnosticul. 9e adaug evident durerea n punct fi%, impoten2a func2ional
relativ. (oarte frecvent este deplasarea lateral, ce determin deformarea
In baionetL.
Dia&nos'ic diferen ia"
!ontuzia regiunii radio*carpiene
-ntorsa pumnului
(racturi ale oaselor carpiene
E*ou ie i pronos'ic"
9unt fracturi la care consolidarea este regula. Prognosticul este
dependent de calitatea reducerii obinute precum i de evitarea
complicaiilor. (racturile cominutive, intrarticulare au un pronostic
funcional mai rezervat.
Compica)ii"
#omplica&iile precoce& cea mai important este fractura deschis,
asociat sau nu cu alte leziuni vasculo*nervoase. 9e practic toaleta
chirurgical, osteosinteza de urgen2 cu fi%ator e%tern sau fragmente de
bro3e Jirschner 3i rezolvarea leziunilor asociate.
#omplica&iile tardive sunt mult mai numeroase 3i mai importante
datorit influen2ei lor asupra limitrii func2iei articula2iei pumnului 3i
m)inii&
1. .steoporoza de imobilizare, cu varianta sa, osteoporoza algic
posttraumatic,
5. 4edorile articulare,
115
@. !alusul vicios,
D. Pseudartroza "e%cep2ional de rar#,
H. Artroza radio*carpian,
F. 9indromul de canal carpian,
E. 4upturi tendinoase tardive.
Tra'amen'u este de predilec2ie ortopedic, efectu)ndu*se reducerea
normal prin manevre de corec2ie a deplasrilor, urmat de imobilizare n
aparat gipsat antebrahio*palmar, pentru H*F sptm)ni. Aparatul gipsat
aplicat circular se urmre3te n primele 5D de ore 3i dup aceea, e%ist)nd
posibilitatea apari2iei tulburrilor de compresiune sau chiar a sindromului
Vol?mann "mai ales la copii#.
Pentru fracturile instabile, sau ireductibile, la persoane tinere cu
a tept ri funcionale ridicate se aplic tratamentul chirurgical. Acesta const
n osteosintez cu plci cu urubu ri "plci n T sau n 0#, broa/ percutan, n
ultima perioad apr)nd chiar i implanturi centromedulare.
5i0io&rafie"
1. Antonescu D' + Patologia aparatului locomotor, -ditura
medical, 5AAF&B1H*B5H,
5. Sa?ob ', 4i?li DA, 4egazzoni P. (ractures of the distal radius
treated b= internal fi%ation and earl= function. A prospective stud= of E@
consecutive patients. S Bone Soint 9urg Br 5AAA,C5&@DA*@DD,
@. 4oc?>ood and 7reenPs (racture in Adults Eth -dition, 0ippincott
Yilliams Z Yil?ins, 5AAB,
D. Supiter SB, (ernandez D0. !omplications (ollo>ing Distal 4adial
(ractures. S Bone Soint 9urg Am 5AA1,C@&15DD*15FH,
H. Poenaru DV, Borza 6 + Traumatismele aparatului locomotor, 0ito
U'(T, 5AAC, @F*@C.
116
(4A!TU460- '^6866
Asist. Univ. Dr. !atalin'itrulescu
(racturile de la nivelul m)inii merit aten2ie deosebit av)nd
n vedere repercursiunile importante asupra calit2ii vie2ii pe care
mici pierderi ale func2iei la acest nivel pot s le aib.
Toate fracturile care produc edem imortant sunt de natur s
produc pierderi uneori ireversibile ale func2iei n articula2iile
afectate, acest lucru fiind foarte pregnant la nivelul articula2iilor
interfalangiene, in special cele pro%imale. Din acest motiv, mi3carea
trebuie ini2iat c)t mai repede n aceste articula2ii, chiar nainte de
apari2ia calusului radiografic. -%aminarea clinic este cea care
decide momentul n care mi3carea poate s nceap, iar nu cea
radiografic, deoarece de obicei momentul n care fracturile au
suficient stabilitate pentru a permite mi3carea precede cu
apro%imativ 5*@ sptm)ni apari2ia calusului radiografic.
Pentru prevenirea fibrozrii capsulelor articulare 3i a altor
2esuturilor moi care prin elasticitatea lor permit mi3carea, este foarte
important s ncercm s reducem la ma%im reac2ia inflamatorie.
Astfel, este foarte important pe parcursul tratamentului drena/ul
postural, cu m)na pozi2ionat la nivelul inimii, tratamentul
antiinflamator medicamentos ini2iat precoce, mi3carea precoce care
are efect favorabil asupra diminurii edemului, tratamentul
crioterapic. Pentru a fi foarte eficient, acesta din urma se realizeaz
folosind o pung n care punem ap 3i pu2in spirt, dup care o legm
la capt 3i o bgam n frigider. 9pirtul va mpiedica nghe2area, iar n
momentul aplicrii pe zona afectat, punga, fiind plin cu un lichid,
117
se va mula foarte bine pe zona afectat, spre deosebire de cazul n
cazul n care am folosi ghea2. 8u se aplic direct pe piele, ci
prote/m tegumentele cu un prosop. 8u se aplic mai mult de 1A
minuteOor.
4estul tratamentului este individualizat pentru fiecare tip de
fractur, dup cum vom observa n continuare.
(4A!TU4A D- 9!A(.6D !A4P6A8
_Buturuga mic rstorn carul mareP. A2i auzit cu to2ii acest
proverb, iar dac ar fi s e%trapolm la un diagnostic din
traumatologie, probabil c aici 3i*ar gsi cea mai bun analogie.
Aceasta deoarece diagnosticul poate fi u3or scpat cu vederea 3i
pentru ca scafoidul are o vasculariza2ie retrograd, predispun)nd
polul pro%imal la necroz."fig.1A#
118
(ig.1A Vasculariza2ia scafoidului
9cafoidul carpian este unul din cele C oase ale carpului, rolul
su fiind de ligand ntre primul 3i al 5*lea r)nd de oase carpiene,
fiind astfel cel mai important din cele C oase. Din pcate, este 3i cel
care se fractureaza cel mai des, fiind dep3it ca inciden2 doar de
fracturile epifizei distale a radiusului. Un alt _din pcateP urmeaz,
fiind des un diagnostic omis.
119
Principalul mecanism de producere este cdere pe m)na n
hipere%tensie, sau o hipere%tensie for2at a a articula2iei
radiocarpiene "m)na lovit de minge 3i dat peste cap#, sau o lovitur
direct pentru fracturile polului distal. 6nciden2a ma%im este la
persoanele tinere, din a @*a 3i a D*a decad de via2, deoarece la
persoanele mai v)rstnice se fractureaz mai degrab radiusul.
Pentru a nu omite un diagnostic pozitiv, trebuie s avem n
primul r)nd un grad nalt de suspiciune. Unele fracturi, cele care
sunt fr deplasare mai e%act, pot sa nu fie evidente la e%amenul
ini2ial radiografic. $n aceste cazuri, daca din punct de vedere clinic
avem suspiciune de fractur, este absolut necesar s tratm pacientul
ca 3i cum ar avea fractura* se imobilizeaz ghipsat 3i ulterior se
reevalueaz radiografic la 15*1D zile.
Din punct de vedere clinic, simptomatologia nu este foarte
zgomotoas. 6mpoten2a func2ional de la nivelul articula2iei carpiene
este relativ , cu apari2ia durerii doar la e%tremele mi3crii"fle%ie,
e%tensie, devia2ie ulnar#. -%ist c)teva teste clinice care ne pot
ghida diagnosticul&
1.9ensibilitatea n tabachera anatomic are o mare
sensibilitate"BAG# dar este nespecific"DAG#
5.9ensibilitatea tuberculului scafoidian are o sensibilitate
asemnatoare"CEG# dar este mai specific"HEG#.
@.Durerea aprut la aplicarea unei presiuni indirecte asupra
scafoidului prin intermediul unei presiuni longitudinale la nivelul
policelui,cu articula2ia metacarpofalangian si interfalagian n
e%tensie este un alt test de valoare diagnostic.
120
D.Durere aprut n tabachera anatomic la devia2ia ulnar a
m)inii aflat n prona2ie,are o valoare predictiv pozitiv de H5G si
predictiv negativ de 1AAG.
-%ista o gama larg de investiga2ii imagistice utile pentru
diagnosticul acestei fracturi,fiecare cu avanta/ele si dezavanta/ele
sale.
Radio&rafia
Daca suspectm o fractur de scafoid, sunt utile inciden2ele
antero*posterioar,lateral,oblic 3i se poate efectua o inciden2
special, cea de scafoid."fig.11#
121
medie
(ig.11 6nciden2 scafoid, cu fractur fr deplasare n treimea
9ensibilitatea acestei investiga2ii este mult sub 1AAG, avand
n vedere c fracturile fr deplasare pot scpa neobservate "5*HG
din cazuri#. $n caz de suspiciune clinic 3i n prezen2a unor rezultate
radiologice negative,trebuie aplicat o imobilizare ghipsat pentru
1A,1D zile,dup care pacientul este reinvestigat.
. fractur cu deplasare este asociat cu instabilitate carpian
"static sau dinamic#,mai des n r)ndul pro%imal,si cel mai uzual
nt)lnit este instabilitatea scafolunar c)nd ligamentul scafolunar
122
este ntrerupt. Dac pe o radiografie inciden2a AP distan2a dintre
scafoid si semilunar este de 5,@ mm,ne putem orienta ctre o
elongare a acestui ligament,iar la o distan2 de D mm acesta este de/a
rupt.
Re#onan)a ma&ne'ic1
De3i nu este indicat ini2ial datorit costurilor ridicate, poate
fi o alternativ pentru detectarea afec2iunii dac nu se dore3te
a3teptarea celor 5 sptm)ni pentru a repeta radiografia. 8ici
sensibiliatea acestei investiga2ii nu este 1AA G, deoarece este posibil
ca linia de fractur s fie mascat de edem si hemoragie "care pot s
rezulte 3i n urma unei simple contuzii osoase.#
U'rasono&rafia
-%aminarea cu aparate de ultrasonografie de rutin nu este
util,ns e%aminarea ultrasonografic de mare rezolu2ie spatial s*a
dovedit a fi de ncredere,chiar 3i n fracturile oculte.De asemenea se
poate msura distan2a dintre artera radial si scafoid "fc)ndu*se
compara2ie cu mna normal#.
T4ATA'-8T
!a regul general,n cazul suspiciunii de fractur de
scafoid,nediagnosticat radiografic,este indicat o imobilizare a
123
articula2iei radiocarpiene pentru 5 sptm)ni,c)nd pacientul revine la
control 3i ar trebui sa nu mai prezinte nici o durere si de asemenea o
infirmare radiologic a diagnosticului.
$n momentul n care diagnosticul este confirmat,este util
clasificarea fracturii,pentru a ne orienta ctre un tratament
conservator sau unul chirurgical "percutan sau deschis#. !ele mai
utilizate sunt clasificarile 4usse "cea mai simpla si mai putin
utilizata# si cea a lui :erbert si a clinicii 'a=o.
!lasificarea 'a=o pare a fi cea mai util ,fiind conceput n
func2ie de stabilitatea focarului de fractur
*fracturi stabile *fracturile polului distal
*deplasarea fragmentelor sub 1 mm
*aliniament intercarpian normal
*fracturi instabile *deplasarea fragmentelor cu peste 1mm
cominu2ie
*pierderea de material osos sau
*fractura disloca2ie perilunar
*fracturile polului pro%imal "datorit
proastei vasculariza2ii a acestei zone
$n cazul fracturilor stabile,se opteaz pentru tratamentul
conservator cu imobilizarea articula2iei m)inii si degetului mare.
-%ista studii care sugereaz c imobilizarea policelui nu este
necesar. !u c)t linia de fractur este mai pro%imal sau gradul de
instabilitate este mai mare,cu at)t mai mult este recomandat
124
interven2ia chirurgical,iar n cazul n care aceasta nu este
posibil,este indicat at)t imobilizarea policelui cat si a articula2iei
cotului,pentru blocarea prono*supina2iei.
$n cazul fracturilor instabile, este indicat fi%area
chirurgical."fig. 15# Aceasta poate fi fcut folosind fi%area
percutan sau chirurgia deschis. .ricare metod folosim, studiile au
artat o vitez si o rat de vindecare mai bune dec)t la pacien2ii
trata2i conservator.
(ig.15 .steosintez cu 3urub scafoid
Postoperator, dac s*a reu3it o fi%are rigid bun n cazul
unei fracturi stabile, imobilizarea ghipsat nu mai este necesar.
125
6ndica2ie primar pentru o fi%are percutan au fracturile
fr deplasare a g)tului.Decizia asupra acestei metode n defavoarea
tratamentului cu imobilizare ghipsat se face n func2ie de
v)rsta,preferin2a ,profesia pacientului.
(racturile instabile ale g)tului scafoidian au indica2ie
primar de fi%are chirurgical pe focar deschis,sau relativ de fi%are
percutan. !)nd avem cominu2ie,grefarea osoas se poate face si
percutan.
intern.
(racturile polului pro%imal au indica2ie pentru fi%area
$n general,fi%area percutan trebuie evitat n cazul n care
reducerea nu se poate ob2ine pe focar nchis.
Compica)ii
$ntarzierea n consolidare este considerat o vindecare
incomplet dupa D luni de imobilizare,iar neconsolidarea este o
fractur neunit, ale crei margini sunt acoperite de o suprafa2a fin
de fibrocartila/ "pe radiografie marginile fracturii apar
osteosclerotice,deplasare mai mare de 1 mm iar distan2a
interfragmentar de minim 5 mm #. -ste important s se fac
diferen2a ntre cele 5 entit2i diagnostice,ntruc)t n cazul ntarzierii
n consolidare poate fi tentat prelungirea imobilizrii,pe c)nd n al
5*lea caz este necesar fi%area intern,alturi de grefarea osoas.
8econsolidarea poate fi asimptomatic pentru o perioada de
pn la 5A de ani,dar n cele din urm artroza va deveni manifest ,
deci trebuie tratate chirurgical chiar 3i neconsolidrile
asimptomatice.
126
$n cazul unei fracturi de tubercul scafoidian,neconsolidarea
este adesea asimptomatic. Dac este simptomatic,micul fragment
neconsolidat poate fi fi%at chirurgical,sau dac este mic poate fi
ndeprtat.
8ecroza avascular este calea evolutiv a 1H*@AG din
fracturile de scafoid,3i afecteaz n special polul pro%imal.$n acest
caz este nevoie de gref osoas.
Artroza poate afecta articula2ia radiocarpian "mai ales n
cazul necrozei de pol pro%imal# dar 3i articula2iile adiacente.
8econsolidarea poate duce la neconsolidare scafoidian cu
colapsul articula2iei m)inii.Aceasta afec2iune poate aprea la H pana
la 5A de ani distan2 de evenimentul ini2ial,cu modificari
degenerative nt)i n articula2ia radioscafoidian,apoi n cea dintre
scafoid 3i osul capitat,apoi n cea lunocapitat. $n aceste cazuri,se
poate practica e%cicizia scafoidului,artrodeaza intercarpal sau
e%cizia primului r)nd de carpiene.
(4A!TU460- '-TA!A4P6-8-0.4 5*H
Trauma de la nivelul m)inii poate s duca frecvent la
fracturi de metacarpiene 3i falange, care n general pot s fie tratate
ntr*o manier nechirurgical.Anumite fracturi, cum ar fi cele cu
127
interesare intraarticular , cele instabile, cele cu deplasare mare sau
angulare necesit tratament chirurgical.
-ste o patologie problematic datorit v)rstei tinere a
popula2iei ce este afectat.9unt responsabile de apro%imativ @A*DA G
din fracturile oaselor m)inii, cele ale metacarpianului H fiind
responsabile singure de apro%imativ 1AG din fracturile m)inii.
Din punct de vedere etiologic , sunt rezultatul for2elor
directe sau indirecte, 3i, n func2ie de direc2ia de aplicare acestora,
avem urmtoarele paternuri &
* leziuni carpo*metacarpiene"!'!# & dislocarea acestor
articula2ii sau fracturile bazei metacarpienelor sunt rezultatul unei
ncrcri a%iale sau alte for2e de ncrcare cu pumnul fle%at.
-%aminatorul trebuie sa aib n vedere posibilitatea unor leziuni
asociate n cazul lu%a2iilor, dat fiind faptul c aceste articula2ii sunt
stabilizate de ligamente puternice.'etacarpianul H este cel mai
mobil, 3i deci la acest nivel poate s apar ulterior artroz "fiind cel
mai mobil se accept 3i gradev mai mari de angula2ii n focarul de
fractur diafizar#
* fracturi ale diafizei sau g)tului metacarpienelor & tipic,
cele ale diafizei rezult n urma unei ncrcri a%iale sau trauma
direct " ce duc la un traseu de fractur transvers sau oblic# sau for2e
torsionale "rezultand un traseu de fractur spiral#. !ele ale g)tului
sunt cele mai dese 3i rezult n urma lovirii cu pumnul a unui obiect
dur" mai sunt denumite 3i fractura bo%erului#.
* fracturi ale capului metacarpienelor & rezult n urma
unei lovituri directe sau a unei ncrcri a%iale, fiind cu traiect
intrarticular.(racturile avulsive a originii ligamentelor colaterale sunt
128
rezultatul unei devia2ii for2ate a falangei cu articula2ia metacarpo*
falangian fle%at
-MA'-8U0 !0686!
0eziunile bazei metacarpienelor sunt cauzate de for2e
puternice 3i pacientul se prezint cu sensibilitate crescut in zona
afectat, echimoze, imposibilitate func2ional.$n faza imediat post
accidentare, n dislocarile de la acest nivel poate sa se simt la
palpare un prag, care apoi va disprea datorit edemului.
Problemele asociate cu fracturile diafizei metacarpiene
sunt legate de scurtare,rota2ie si angulare dorsal a focarului de
fractur.!ea mai important dintre acestea este malrota2ia, care poate
sa duc la nclecarea degetelor n fle%ie. Alinierea corect face ca in
fle%ie fiecare deget s indice tuberozitatea scafoidului. !a 3i
fracturile g)tului, cele ale diafizei duc la imposibilitate func2ional,
edem 3i durere n punct fi%. 9uplimentar, n cazul unei angulri
palmare la o fractur de g)t, dispare conturul dorsal dat de epifiza
pro%imal a falangei.
$n cazul fracturilor de cap de metacarp, pe l)nga durere ,
edem 3i imposibilitate func2ional apar 3i crepita2ii la mi3care n
articula2ia metacarpo*falangian.
-MA'-8 PA4A!0686!
9ingura investiga2ie necesar pentru diagnosticul de
certitudine este radiografia n 5 planuri, de3i n cazul fracturilor
129
recente fr deplasare aceasta pote s fie neconcludent in primele
c)teva zile.!T*ul poate fi inficat n cazul fracturilor sau lu%a2iilor
bazei metacarpienelor.
Pe l)ng radiografia de fa2, se folose3te inciden2a oblic
deoarece cea de profil suprapune toate metacarpienele, fc)nd
dificil interpretarea.
T4ATA'-8T
(racturile cu impactare a bazei metacarpienelor, fr
deplasare pot fi tratate cu imobilizare n atel urmat de mobilizare
precoce.
0u%a2iile articula2iei !'! sau fracturile lu%a2ii sunt n
general instabile, mai ales dac sunt multiple.Daca se poate ob2ine
reducerea nchis cu pstratea congruen2ei articulare, aceasta este
indicat ns trebuie urmat de o stabilizare cu bro3e Jirschner.
(ractura diafizei metacarpiene trebuie tratat ortopedic
dac avem un grad de angulare acceptabil. .rice malrota2ie indic
necesitatea tratamentului chirurgical, iar o scurtare mai mare de D
mm de asemenea..rice fractur deschis, cele multiple sau cele
prost reduse subacute au indica2ie de interven2ie chirurgical.
(racturile g)tului metacarpian necesit tratament
interven2ional doar dac angularea este mai mare de HA grade.De3i
acest nivel de angulare este acceptabil cu un deficit func2ional
minim, se pierde conturul dorsal al epifizei pro%imale a falangei 1,
3i, datorit angulrii palmare a capului metacarpian , va avea de
suferit aparatul fle%or, cu pierdere din for2a de prindere.
130
(racturile capului metacarpian, dac sunt cu deplsare,
necesit interven2ie chirurgical.
Pozi2ia de imobilizare pentru aceste fracturi este cu
articula2ia radiocarpian n e%tensie de 5A*@A grade, deviat ulnar 1A
grade, iar articula2ia '!P in fle%ie de EA*BA de grade 3i nu ar trebuii
sa dep3easc D sptm)ni. Pe parcursul imobilizrii trebuie
ncura/at fle%ia articula2iilor interfalangiene pentru evitarea formrii
aderen2elor fibroase ntre tendoanele fle%orilor 3i planurile
sub/acente.
(4A!TU4A B-88-T
(ractura Bennet poart numele celui care a descris*o n
anul 1CC5, fiind vorba de fractura bazei primului metacarpian..
aten2ie deosebit trebuie acordat acestei fracturi datorit interesrii
articulare a articula2iei carpo*metacarpiene a policelui.6ncorect
tratat, poate duce la artroza acestei articula2ii, cu diminuarea sau
pierderea celei mai importante mi3cri de la nivelul m)inii*opozi2ia.
Articula2ia trapezo*metacarpian este stabilizat de H
ligamente, dintre care cel mai important este cel oblic volar.Acesta
se inser pe marginea volar ulnar a bazei primului metaracpian 3i
pe trapez. (ractura rezult printr*o ncrcare a%ial a policelui*un
mic fragment,cel pe care se inser ligamentul mai sus amintit
,rm)ne n pozi2ie anatomic,iar restul metacarpianului sublu%eaz
ntr*o direc2ie radial,dorsal 3i pro%imal, sub actiunea tendonului
abductorului lung al policelui."fig.1@#.
131
(ig.1@ (ractura Bennet
. varietate mai rar a acestei fracturi este ntalnit dac
avem cel pu2in @ fragmente n focarul de fractur*n acest caz,
denumirea este fractur 4olando.
Pacientul se prezint cu durere puternic n articula2ia
afectat , echimoze 3i edem cu impoten2 func2ional. 0a palpare se
pot sim2i crepita2ii osoase 3i se poate demonstra instabilitatea
articula2iei carpo*metacrpiene 1 prin aplicarea de presiune n a%.
-%amenul radiologic din 5 inciden2e este suficient pentru a
pune diagnosticul de certitudine.
132
T4ATA'-8T
$n cazul fracturilor n care fragmentul rmas pe loc este de
dimensiune mic, sau dac incongruen2a articulara este satisfctoare
" sub 1 mm deplasare#, iar reducerea poate s fie pstratat,
tratamentul ortopedic conservator este indicat, cu imobilizare n atel
spica de police pentru @ sptm)ni.$n celelalte situa2ii este indicat
fi%area intern, fie percutan fie deschis.
$n cazul unei fracturi 4olando, cu o cominu2ie mare ce nu
ar permite ob2inerea unui rezultat satisfctor prin interven2ie
chirurgical, este indicat nceperea precoce a mi3carii
supravegheate, pentru a impiedica supraadugarea unei redori
articulare datorit imobilizrii.
!hiar n cazul unui tratament bine condus, poate sa apar
artroza articula2iei carpo*metacarpiene 1 datorit traumatismului
ini2ial asupra cartila/ului. 4edoarea articular datorit imobilizrii
este o alt posibil complica2ie.
(4A!TU460- D- (A0A87-
(racturile falangelor sunt destul de des nt)lnite n patologia
traumatic a m)inii, mai ales n cazul traumatismelor sportive.
'ecanismul este fie prin avulsie "la nivelul locului de inser2ie al
tendoanelor#, fie prin mecanism direct, fie prin ncrcare a%ial care
surprinde articula2iile interfalangiene n diferite grade de fle%ie.
133
(racturile avulsive se nt)lnesc la nivelul falangei distale* fie
dorsal la nivelul inser2iei e%tensorului, fie palmar, unde se inser
fle%orul lung al degetelor. -%aminarea trebuie s fie foarte atent
pentru a nu rata aceste leziuni. Pacientul prezint durere la nivelul
falangei distale, dar aceasta nu este constant 3i nu are caracter
puternic " mai ales dac nt)lnim o dezinser2ie pur ligamentar, far
smulgere osoas#, 3i de aceea este foarte important s testm
e%tensia, respectiv fle%ia articula2iei interfalangiene distale pentru a
orienta diagnosticul.
6n cazul fracturii avulsive la nivelul e%tensorului, se
imobilizeaz articula2ia interfalangian distal pentru D,H sptm)ni
continu folosind o atel "vezi fig.1D#. -ste foarte important ca
pacientul s nu 3i dea /os aceast ortez pe parcursul acestei
perioade. Dac tratm o avulsie pur de tendon "tendonul este rupt la
nivelul locului de inser2ie, 3i nu rupe o buc2ic de os cu el#,
imobilizarea merge p)n la C sptm)ni.
134
(ig.1D 6mobilizare pentru fractur avulsiv e%tensor deget
6n cazul avulsiei la nivelul fle%orului profund al degetului,
tratamentul de elec2ie este cel chirurgical.
9imptomatologia fracturilor de la nivelul falangelor este
comun indiferent de ce falang este fracturat & durere n punct fi%
3i la aplicarea unei ncarcri a%iale, tumefac2ie, echimoze, impoten2
func2ional par2ial spre total la nivelul articula2iilor adiacente
focarului de fractur.
(racturile de la nivelul falangei distale sunt deseori asociate
cu hematom subunghial ce produce durere marcat, ce cedeaz rapid
la evacuarea hematomului prin punc2ia unghiei. . atel ce
imobilizeaz articula2ia interfalangian distal n usoar fle%ie, de
1A*1H
A
, este suficient. (ractura se vindec de obicei n @ sptm)ni.
(racturile de la nivelul falangei medii , dac sunt fr
deplasare 3i deci stabile, sunt tratate prin simpla imobilizare de
degetul adiacent 3i nceperea c)t mai repede a mi3crilor "fig.1H#.
Vindecarea are loc undeva ntre D 3i F sptm)ni. Dac fractura este
cu deplasare 3i necesit reducere, sau dac suspicionm instabilitate
datorit traiectului de fractur "oblic lung#, trebuie s folosim o
imobilizare ghipsat pentru nu mai mult de 5,@ sptm)ni.
6mobilizarea se face cu articula2ia radiocarpiana n u3oar e%tensie,
de 5A
A
, articula2iile metacarpo*falangiene flectate la EA
A
iar cele
interfalangiene n u3oar fle%ie " e%act n pozi2ia pe care o are
degetul n pozi2ie de rela%are#. "fig.1F#
135
(ig.1H 6mobilizare pentru fractura de falang medie, ce
men2ine aliniamentul
4ota2ional
136
(ig.1F Pozi2ia imobilizare intrinsec plus
(racturile falangelor pro%imale sunt cel mai dificil de tratat,
deoarece n aceast zon tendoanele sunt cel mai aproape de periost,
riscul de aderen2e fibroase ntre cele 5 structuri amintite fiind astfel
ma%im. Dac fractura este fr deplasare, se folose3te imobilizarea
ghipsat descris pentru fracturile de falang medie " numit 3i
intrinsec`# 3i se permite fle%ia activ la nivelul articula2iilor
interfalangiene. Dac fractura are tendin2 la deplasare" este oblic
lung#, o perioad de imobilizare strict pentru 1A zile este benefic.
$n cazul fracturii falangelor, este foarte important s
verificm aliniamentul rota2ional, ntruc)t grade foarte mici de
rota2ie pot provoca pierderi semnificative ale func2iei prin
nclecarea degetelor la fle%ie. Dac datorit edemului 3i durerii
pacientul nu poate flecta activ degetele pentru a verifica aliniamentul
rota2ional, ne vom folosi de orientarea unghiei de la m)na sntoas
pentru compara2ie cu unghia de la degetul afectat, ele trebuind s
aib o rela2ie spa2ial simetric.
137
(4A!TU4A .9U0U6 !U !^4067
.sul cu c)rlig se poate fractura fie la nivelul c)rligului fie la
nivelul corupului. -ste o fractur rar nt)lnit, produs fie printr*o
contractur brusc a fle%orului ulnar al carpului, fie prin traumatism
direct.
9imptomatologia este cu durerre n punct fi% 3i la mi3carea
de fle%ie e%tensie a articula2iei radiocarpiene, edem.
$n ma/oritatea cazurilor, tratamentul este ortopedic
conservator, cu imobilizarea articula2iei radiocarpiene n u3oar
fle%ie pentru D sptm)ni. Dac fractura este cu deplasare, se impune
interven2ia chirurgical "grade mici de deplasare pot fi acceptate#.
-volu2ia poate s fie grefat de apari2ia pseudoartrozei sau a
unor fenomene de natur nervoas sau vascular, ntruc)t osul hamat
contribuie la formarea canalului 7u=on prin care trece ramura
motorie a nervului ulnar 3i artera ulnar. Tratamentul const n
decompresia chirurgical a canalului.
138
FRACTURILE MEM5RULUI PEL4IN
Asis'" Uni*" Dr" (orin Forescu
I" Frac'urie e%'remi'a'ii pro%imae
I"!" Frac'urie capuui femura
Defini'ie:
4eprezinta leziuni mai rar intalnite, de obicei in cadrul lu%atiilor
co%ofemurale. !el mai frecvent sunt parcelare, dar pot fi si sub forma unor
fisuri ale cartila/ului articular, cu denivelare subcondrala.
Mecanism de producere:
9e produc prin mecanism indirect in cadrul lu%atiilor de sold, cu sau fara
desprinderea unui fragment osos infero*intern sau postero*intern din capul
femural. (ragmentul detasat poate sa ramana in cotil sau sa se deplaseze in
afara.
Dia&nos'ic:
9imptomatologia este asemenatoare unei contuzii de sold, nu e%ista o
pozitie vicioasa a membrului pelvin respective, fara deformarea regiunii
soldului.
Daca fractura apare in cadrul unei lu%atii co%o*femurale,
simptomatologia este dominata de cea a lu%atiei.
'obilizarea membrului inferior si palparea in triunghiul lui 9carpa
produc dureri vii.
139
Diagnostic pozitiv& obligatoriu radiografii in 5 incidente "antero*
posterioara si lateral# , asociate cu !T de sold in unele cazuri.
Dia&nos'ic diferen'ia:
9e face cu&
contuzia soldului
fractura colului femural
entorsa soldului
osteocondrita disecanta
E*ou'ie si compica'ii:
Aceste fracturi pot evolua spre necroze aseptice de cap femural sau spre
co%artroza.
Tra'amen':
0 a lo c ul a c c identului urmareste&
suprimarea durerii prin administrarea de antialgice generale
membrul pelvin lezat va fi legat de cel sanatos pentru prevenirea
miscarilor in timpul transportului.
6 nt r * un s e rv i c iu de sp e c iali t a te &
in fracturile parcelare fara deplasarea fragmentului*imobilizare la pat
@H*DH de zile
in fracturile parcelare cu fragment mare deplasat*osteosinteza cu
surub IingropatL in cartila/ sau surub bioresorbabil
in fracturile parcelare cu fragment unic*e%tirparea acestuia
in fracturile de cap femural cu lu%atie co%o*femurala*reducerea
lu%atiei urmata de e%tensie contunua transosoasa penrtu F*C
saptamani
140
in fracturile cominutive*artroplastia soldului respective cu diverse
tipuri de endoproteze "cervico*cefalica, bipolara sau totala#.
I"$" Frac'urie couui femura
Defini'ie:
(racturile colului femural produc separarea capului femural de masivul
trohanterian si reprezinta apro%imativ EG din totalul fracturilor. 9e
intalnesc mai frecvent la batrani, datorita osteoprozei.
Mecanism de producere:
!el mai frecvent este indirect "torsiune#, mult mai rar direct.
Prin adductie a membrului pelvin se produc fracture dezangrenate cu
deplasare si aspect de Ico%a varaL.
Prin abductie a membrului pelvin se produc fracturi angrenate cu aspect
de Ico%a valgaL.
Casificare:
Datorita e%istentei multor forme anatomoclinice de fractri ale colului
femoral au fost elaborate o serie de clasificari.
a# Anatomica De0e' "1BAE#& *fracturi subcapitale
*fracturi transcervicale
*fracturi bazicervicale
141
b# Dupa mecanismul de producere 5o9er:
prin abductie + angrenate
prin adductie + neangrenate*apro% CHG din fracturile de col femural
(racturile prin abductie au un prognostic favorabil, putand fi tratate
ortopedic, cele prin adductie fiind neangrenate, au un prognostic nefavorabil
si marea lor ma/oritate necesita tratament chirurgical.
c# Biomecanica Pau<es: dupa unghiul format de fractura cu orizontala&
7rad 6& unghi sub @AX
7rad 66& unghi intre @AX si EAX
7rad 666& unghi mai mare de EAX
142
d# 4adiologica Garden"1BF1#& se bazeaza pe aspectul radiological
traveelor osoase in raport cu traiectul fracturii*pe radiografia in
incidenta antero*posterioara.
7rad 6& incomplete
7rad 66& complete fara deplasare
7rad 666& complete cu deplasare partiala
7rad 6V& complete cu deplasare totala
143
!lasificarea 7arden are importanta prognostica si terapeutica.
Dia&nos'ic:
9imptomatologia este diferita dupa gradul de deplasare.
144
Durerea este moderata, situata la baza triunghiului 9carpa, accentuata la
palparea zonei inghinale si a celei trohanteriene si la miscarile membrului
pelvin.
6mpotenta functionala este totala, pacientul nu poate ridica piciorul de pe
planul orizontal. 6n fracturile angrenate miscarile sunt posibile, dar
dureroase.
Pozitia vicioasa cu membrul pelvin in adductie fata de a%a mediana a
corpului si in rotatie e%terna cu marginea laterala a piciorului pe planul
patului.
9curtarea membrului pelvin afectat fata de cel contralateral in fracturile
dezangrenate. 6n cazul fracturilor angrenate pozitia membrului pelvin este
aproape normal, cu o usoara rotatie e%terna, fara scurtarea acestuia.
E%amen o0iec'i*:
'arele trohanter este ascensionat si se palpeaza deasupra liniei Nea'on-
Roser"
0inia lui (c9oma=er "trohanter*spina iliaca antero*superioara*ombilic#
este coborata.
0inia lui Pe'er "trohanter*simfiza pubiana*trohanter# este denivelata de
ascensiunea trohanterului.
Triunghiul 5r>an' este mai mic de partea bolnava.
Daca se tractioneaza in a% membrul lezat se reduce scrtarea, dar reapare
imediat ce tractiunea inceteaza + semnul IsertaruluiL De0e'.
0a baza triunghiului 9carpa se poate palpa o proeminenta data de
fragmentul distal al colului femural aflat in rotatie e%terna.
-%amenul radiologic este obligatoriu din 5 incidente * fata si profil.
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza e%amenului clinic si radiologic.
Dia&nos'ic diferen'ia:
145
9e face cu&
contuzia de sold + trohanterul nu este ascensionat
lu%atia co%o*femurala + difera pozitia membrului pelvin
*posterioara*membrul in rotatie interna si
adductie
abductie
*anterioara*membrul in rotatie e%terna dar
fractura acetabulului + e%amenul radiologic precizeaza diagnosticul
epifizioliza la adolescent * e%amenul radiologic precizeaza
diagnosticul
E*ou'ie si pro&nos'ic:
(racturile fara deplasare sau angranate au in general o evolutie favorabila
sub tratament ortopedic, dar pot aparea complicatii tardive.
(racturile cu deplasare nu vor consolida far un tratament adecvat, dar
chiar si asa o mare parte din cazuri evolueaza spre o complicatie tardiva.
Compica'ii:
'mediate% * fractura este socogena in primele ore
* trombembolia
* decompensari ale unor afectiuni& diabet zaharat, insuficienta
renala
* sevra/ etilic
Precoce& date de decubitul prelungit
* bronhopneumonia
146
* escare
* infectii urinare
* tromboflebita
Tardive& * pseudartroza colului femoral
* necroza aseptica a capului femural "8A!(#
* co%artroza posttraumatica
Tra'amen' :
De u r g e nt a *la locul accidentului dupa stabilirea unui diagnostic de
probabilitate se suprima durerea prin administarea de antialgice pe cale
generala.
'embrul pelvin afectat este imobilizat de membrul pelvin sanatos, apoi
pacientul este asezat pe o targa si este transportat intr*un serviciu d
especialitate.
Tratamentul fracturilor de col femural poate fi ortopedic sau chirurgical,
in functie de tipul anatomoclinic al fracturii, de varsta si comorbiditatile
pacientului.
T ra tam e ntul fu n c ti on a l se adreseaza cu totul e%ceptional pacietilor in
varsta, tarati, la care este contarindicata anestezia din cauza afectiunilor
associate si riscurile operatorii sunt foarte mari. Acesta consta in
imobilizarea pacientului, penrtu prevenirea complicatiilor de decubit, practic
se Inegli/eazaL focarul de fractura si se merge spre o pseudartroza
premeditata.
T ra tam e ntul o r topedic consta in imobilizarea la pat a pacientului
cu membrul pelvin lezat imobilizat intr*o cizma cu paleta antirotatorie
pentru
F*C saptamani. Acesta se adreseaza pacientilor cu fracturi grad 6 sau 66
7arden , care refuza interventia chirurgicala din diverse motive.
147
T ra tam e ntul c hiru r g ic a l este de electie in fractura de col femural. Are
avanta/ul de a reduce anatomic fractura si de a creste sansele se consolidare
a acesteia.
'ortalitatea, chiar la pacientii in varsta, este mai scazuta la cei operati
fata de cei neoperati, deoarece se evita complicatiile date de imobilizarea
prelungita la pat.
!onditia esentiala pentru consolidarea fracturii este reducerea anatomica
a acesteia.
6n fracturile tip 7arden 6 si 66 se recomanda osteosinteza Ide sigurantaL
pentru a preveni deplasarea fragmentelor si pseudartroza ulterioara.
6n fracturile tip 7arden 666 si 6V se practica osteosinteza precoce dupa
reducerea anatomica a fracturii.
Tipuri de osteosinez a&
5 sau @ suruburi paralele sau in triangulatie
suruburi de compresie cu placa pe diafiza "D:9#
6n cazul fracurilor cu deplasare "7arden 666 si 6V# detorita riscului crescut
de complicatii "psudartroza, neccroza avasculara de cap femural# dupa
osteosinteza, multi chirurgic recomanda artroplastia primara a soldului cu
proteze cervico*cefalice tip Austin*'oore, proteze bipolare sau totale.
148
9uruburi in triangulatie
149
150
D:9
151
Proteza cervico*cefalica
152
153
154
Proteza bipolara
155
156
Proteza totala
I"2" Frac'urie re&iunii 'ro9an'eriene
(racturile trohanteriene intereseaza baza colului femoral, masivul
trohanterian pana la H cm distal de micul trohanter.
I"2"! Frac'urie 'ro9an'eruui mic
Defini'ie:
-ste un tip rar de fractura, care apare la tineri printr*o contractie puternica
a muschiului psoas*iliac ce se opune unei forte din sens invers
"rugb=,gimnastica#.
157
Dia&nos'ic:
dureri intense la palpare la D*H cm sub arcada crurala ce iradiaza in
posterior
echimoza pe fata interna a coapsei
impotenta functionala partiala*in pozitia culcat bolnavul ridica
membrul pelvin prin contractia dreptului femural si a tensorului
fasciei lata, dar in pozitia sezand psoasul ramane singurul fle%or al
coapsei pe bazin, ridicarea membrului pelvin nu se poate efectua
radiografie din 5 incidente*fata si profil
Tra'amen':
. r topedic + imobilizare la pat D*F saptamani cu membrul pelvin in fle%ie
si rotatie interna.
I"2"$ Frac'urie 'ro9an'eruui mare
Mecanism de producere:
Direct + actiunea unui agent traumatic sau cadere pe zona trohanteriana
6ndirect + smulgerea prin contractia puternica a fesierului mi/lociu
Tra'amen':
6n cele fara deplasare*ortopedic*repaus la pat D saptamani
6n cele cu deplasare*reducere si osteosinteza cu surub.
I"2"2 Frac'urie per'ro9an'eriene
Mecanism de producere:
Direct + prin cadere pe sold, accidente casnice
0a tineri apar in urma unor traumatisme puternice + accidente rutiere,
caderi de la inaltime.
158
Apar la pacientii varstnici "peste FH de ani#, mai frecvent la femei datorita
osteoporozei.
Forme ana'omocinice:
9e pot clasifica in &
fracturi cervico*trohanteriene
fracturi pertrohanteriene*simple si comple%e
fracturi intertrohanteriene
fracturi subtrohanteriene
159
160
!lasificarea J=le
Dia&nos'ic:
Simptomatologie%
durere accentuata la nivelul soldului, e%acerbate de miscari si la
palpare
impotenta functionala totala a membrului pelvin afectat
crepitatii osoase in focarul de fractura
(a inspectie%
161
tumefactie la baza coapsei
pozitie vicioasa& adductie si rotatie e%terna
scurtarea membrului pelvin
-%amenul radiologic satabileste diagnosticul de certitudine, tipul fracturii
si deplasarea fragmentelor.
E*ou'ie si pro&nos'ic:
-volutia este spre consolidare in urma unui tratament chirurgical sau
ortopedic adecvat.
Prognosticul este rezervat datorita varstei pacientilor la care apar aceste
fracturi, a comorbiditatilor asociate si a dificultatilor de mobilizare a
pacietilor varstnici.4ata mortalitatii pacientilor batrani cu aceste tipuri de
fracturi este de 1H*5AG in 9UA.
Compica'ii:
'mediate%
soc posttramatic
trombembolie*tratament anticoagulant
infectie postoperatorie
De decubit%
frecvente si grave
escare
infectii urinare
pulmonare
Tardive%
pseudartroza
calus vicios
consolidari vicioase in Ico%a varaL
co%artroza secundara posttraumatica
162
osteomielita
Tra'amen':
0a locul accidentului se instituie combaterea durerii prin administrarea de
antalgice generale.
9e imobilizeaza membrul pelvin afectat de cel sanatos si pacientul este
transportat in serviciul de specialitate.
T ra tam e ntul d e sp e c ia li tate este aplicat rar la pacientii batrani in cazul
fracturilor fara deplasare, cu stare generala alterata si carora interventia
chirurgicala le este contraindicata. 9e sacrifica rezultatul functional in
favoarea celui vital.
T ra tam e ntul d e e l e c ti e este chirurgical.Acesta urmareste reducerea
anatomica a fracturii si stabilizarea ferma a acesteia astfel incat pacientul sa
poata fi mobilizat imediat postoperator.
9e pot folosi diverse tipuri de material de osteosint ez a&
Ti/e elastic centro*medulare tip -nder
0ama*placa monobloc "fig 1#
D:9 "D=namic :ip 9cre># "fig 5#
Ti/e 7amma scurte sau lungi "fig @#
(ig 1 (ig 5 (ig @
163
II" Frac'urie diafi#ei femurae
Defini'ie:
Anatomic, diafiza femurala este regiunea ce incepe de la @ cm distal de
micul trohanter pana la apro%imativ 15 cm pro%imal de condilii femurali.
164
9unt printre cele mai frecvent intalnite in practica traumatologica.
9unt de obicei rezultatul unui traumatism cu energie mare si se pot asocia
altor leziuni sistemice multiple, au un potential socogen inalt determinat de
violenta traumatismului si de faptul ca hemoragiile associate lor sunt
marcate"EAA*1HAA ml sange#.
Mod de producere:
Direct& fractura apare la nivelul locului de actiune al agentului vulnerant
si este de obicei transversala
6ndirect& prin e%agerarea curburii femurale"accident rutier# sau prin
infle%iune sau torsiune" accident de schi#
Forme ana'omo-cinice:
6n functie de mecanismul de producere traiectul fracturii poate fi&
Transversal
.blic
9piroid sau cu fragment intermediar in Iaripa de futureL
!ominutive
Bifocale& diafiza fracturata la doua niveluri diferite
Dupa e%istenta sau nu a unei solutii de continuitate la nivelul
tegumentelor se clasifica in&
(racturi inchise
(racturi deschise
(ragmentele fracturate se deplaseaza atat sub actiunea agentului traumatic
cat si sub actiunea muschilor ce se insera la nivelul femurului.
165
(ragmentul pro%imal este deplasat in abductie si rotatie e%terna "sub
actiunea muschilor fesieri# si in fle%ie pe bazin"m. ilipsoas#.
(ragmentul distal este ascensionat si deplasat medial "ca urmare a
tractiunii e%ercitate de m ischio*gambieri si adductori# si rotat e%tern
"datorita greutatii gambei#.
Dia&nos'ic:
Simptome%
Durere puternica la nivelul fracturii e%acerbata de miscare
6mpotenta functionala totala a membrului pelvin afectat
(a inspectie%
Tumefactia coapsei
Deformarea in crosa cu conve%itatea antero*e%terna
9curtarea membrului pelvin
(a palpare%
166
-%acerbarea durerilor din focar
!repitatii osoase
'obilitate anormala"nu se insista#
.B067AT.46U se va controla pulsul la artera tibiala posterioara si
pedioasa
-%amenul radiologic& din doua incidente, precizeaza sediul, traiectul
fracturii, numarul si deplasarea fragmentelor.
.B067AT.46U& trebuie sa includa articulatiile supra si sub/acente"sold
si genunchi#.
E*ou'ie si pro&nos'ic:
6n general, evolutia este favorabila, spre consolidare sub tratament corect
aplicat. Datorita vascularizatiei bogate ele consolideaza in apro%imativ D*F
saptamani. Daca apar in cadrul unor politraumatisme, prognosticul este
rezervat in conte%tul general.
Compica'ii:
'mediate%
0oc ale&
fractura deschisa dinauntru in afara cu leziuni ale partilor moi
leziunile vaselor femurale
lezarea nervului sciatic
7ener ale&
soc traumatic hipovolemic datorat pierderii masive de sange la
nivelul focarului de fractura.
Precoce%
-mbolia pulomara
167
Tromboembolia in special pulmonara
Tardive%
4edoarea articulatiei genunchiului datorita imobilizarii prelungite
Pseudartroza*consecinta unui tratament incorrect
!alus vicios
6nfectii postoperatorii sau dupa fractura deschisa, greu de tratat si cu
rezultate precare
Tra'amen':
0a lo cul ac cidentului &
!ombaterea durerii
6mobilizarea provizorie cu o atela de la nivelul soldului pana la
glezna sau prin legarea de membrul pelvin contralateral
4eechilibrarea sistemica prin administrarea intravenoasa de lichide
care sa compenseze pierderile din focarul de fractura"EAA*1HAA ml
sange#
Tratamentul ortopedic&
9e adreseaza fracturilor fara deplasare la pacientii care nu pot fi
operati si consta intr*o imobilizare in aparat gipsat pelvi*pedios,
pentru @*D luni.
Tratamentul chiru r gical &
-ste de electie in cazul acestor fracturi
Urmareste reducerea anatomica a focarului de fractura si a lungimii
membrului pelvin respective
4ealizarea unei osteosinteze ferme ce permite mobilizarea precoce a
pacientului
168
6n cazul in care interventia chirurgicala trebuie temporizata, se instituie
e%tensia continuua transosoasa printr*o brosa introdusa prin tuberozitatea
tibiala, pe atela Braun, cu o greutate de 1OE din greutatea pacientului "fig D#.
Tipuri de ost e osin t e z a &
Pe focar inchis%
!entromedulara, cu ti/e centromedulare blocate distal si pro%imal, pt
prevenirea rotatiei"fig H#
!u ti/e elastice tip -nder introduse distal prin cei doi condili
femurali "se foloseste la pacientii varstnici si tarati la care se prefera
o interventie minima si rapida#"fig F#
Pe focar deschis%
!u ti/e centromedulara rigida tip Juntscher"fig E#
!u placi si suruburi"fig C#
Dezavanta/e& necesita deperiostari mai mult sau mai putin e%tinse, sunt
operatii mai ample, cu pierderi masive de sange si risc de infectie crescut
fata de osteosinteza pe focar inchis.
.steosinteza centromedulara& fie cu ti/e blocate fie rigide, permite
spri/inul pe membrul pelvin operat dupa apro%imativ D*C saptamani, in
functie de tipul de fractura.
.steosinteza cu ti/e elastice sau cu placi si suruburi permite spri/inul
dupa 5*@ luni.
169
(ig D
170
171
(ig H (ig F
172
(ig E (ig C
173
III" Frac'urie e%'remi'a'ii dis'ae ae femuruui
Defini'ie:
(racturile e%tremitatii distale femurale intereseaza epifiza, metafiza si
portiunea distala a diafizei femurale pana la 15 cm de condilii femurali.
Apar mai frecvent in cadrul accidentelor rutiere, dar si la pacientii
varstnici care prezinta osteoporoza.
Mod de producere:
Direct&* mai rar, prin actiunea unui agent traumatic asupra zonei distale
6ndirect& *mult mai frecvent, prin accentuarea curburilor femurale
*in accidente rutiere fractura tabloului de bord& lovitura de la
nivelul rotulei accentueaza curbura din treimea distal a femurului, rezultand
fractura
*fracturile unicondiliene se produc prin e%agerarea miscarilor de
valgus sau varus a piciorului
Forme ana'omo-cinice:
6. -%traarticulare *fracturile supracondiliene
66. (racturi articulare supra si intercondiliene
666. Diafizo*metafizo*epifizare
6V. (racturi izolate de condili femurali
6. ( r ac turile sup r ac ondi l iene &
Traiectul de fractura este e%traarticular.
(ragmentul distal este basculat posterior prin tractiunea muschilor
gemeni si poate produce leziuni ale pachetului vasculo nervos popliteu.
66. ( r a c turile su p r a * si i n te r*c ondi l ien e &
Traiectul de fractura poate fi in ], V sau T.
174
(ragmentul diafizar patrunde intre cei doi condili pe care ii deplaseaza
lateral in partea pro%imala.
666. ( ra c turile di a fi zo * m e ta f iz o *e pifi z a r e &
Apar in accidentele rutiere grave.
Pot fi cominutive "cu fragmente mari care permit refacerea anatomica a
epifizei distale femurale#, sau cu aspect de Ie % p l o z ie osoasa L& nu este
posibila refacerea anatomiei femurului
6V. ( r ac turile uni c ondi l i e ne &
Pot fi ale condilului intern sau e%tern.
(ara deplasare sau cu separarea si ascensionarea fragmentului condilian
si cu bascularea lui posterioara.
Dia&nos'ic:
Simptomatologie%
Dureri intense la nivelul regiunii distale a coapsei, accentuate la
palpare sau mobilizarea membrului pelvin
!repitatii osoase in focarul de fractura
8etransmiterea miscarilor in fragmentul distal
Tumefactia regiunii cu echimoza in spatiul popliteu
:emartroza masiva a genunchiului
9curtarea coapsei afectate fata de cea contralaterala
Deviatia in varus sau valgus a gambei, in fracturile unicondiliene
6mpotenta functionala totala
.B067AT.46U& cercetarea pulsului la nivelul arterei tibiale posterioare
si pedioase precum si a miscarilor piciorului si a sensibilitatii.
E*ou'ie si pro&nos'ic:
9ub un tratament corect, cu o reducere anatomica buna a e%tremitatii
distale femurale, ele consolideaza in apro%imativ @*D luni.
175
(recvent apar consolidari vicioase si deformari in genum recurvatum,
varus sau valgus datorate unei reduceri incomplete a bascularii fragmentului
distal.
9unt fracturi grave care apar in cadrul unor politraumatisme ma/ore, de
aceea prognosticul lor este rezervat.
Compica'ii:
'mediate%
9unt de obicei grave
!ea mai grava complicatie locala imediata este fractura deschisa
0eziuni vasculare care pot fi simpla comprimare a arterei femurale
pna la dilacerearea acesteia
0eziuni nervoase in special a nervului peronier comun
6nteresarea articulatiei genunchiului& hemartroza masiva
Tardive %
6ntarzieri de consolidare
Pseudartroze
!alus vicios mai frecvent dupa tratament orthopedic
7enum recurvatum datorat reducerii incomplete a bascularii
framentului distal ceea ce duce la limitarea fle%iei genunchiului
9curtarea membrului pelvin in fracturile cominutive
.steite si osteoartrite de genunchi
4edoare de genunchi sau anchiloza
Tra'amen':
0a lo cul ac cidentului &
!ombaterea durerii si imobilizarea membrului pelvin pe o atela
lunga sau prin legarea lui de membrul pelvin sanatos
4eechilibrare volemica
Transport rapid intr *un serviciu de specialitate
176
Tratament ortopedi c&
6n fracturile fara deplasare sau in cazurile in care nu pot fi operate
datorita cauzelor locale sau generale se aplica un aparat gipsat pelvi*
pedios pentru doua luni, dupa care acesta se suprima si se incepe
?inetoterapia. 9pri/inul pe membrul pelvin este permis dupa
consolidarea radiologica a fracturii "@*D luni#.
6n fracturile cu deplasare sau contraindicatia imobilizarii se practica
e%tensie transosoasa continua pentru D*F saptamani dupa care aparat
gipsat pelvi*pedios 5*@ luni.
Tratament chicu r gical&
-ste de electie in aceste fracturi
9copul principal& refacerea suprafetei articulare distale a femurului si
a a%ului acestuia
'obilizarea precoce
Tipuri de osteosint ez a&
ti/e zavorate pe focar inchis in fracturile supracondiliene
ti/e retrograde"retro nail#
lama placa in fractura supra si intercondiliana
D!9 "D=namic !ondilar= 9cre>#
metoda hobana/ului in fracturile unicondiliene sau suruburi isolate
placi preformate anatomic
I4" Frac'urie ro'uei
Defini'ie :
9unt relativ frecvente ma/oritatea fiind intraarticulare, ceea ce ridica
probleme in tratamentul lor.
Mecanism de producere:
177
Direct& lovitura directa asupra rotulei"cadere pe genunchi sau fractura de
bord#
6ndirect& contractia brusca si violenta a muschiului cvadriceps pe
genunchiul flectat
Forme ana'omo ?cinice:
6n functie de traiectul de fractura pot fi&
Transversal& cel mai frecvent situate in treimea medie a rotulei
Vertical& foarte rare de obicei fara deplasare
!ominutive& se produc mai ales prin mecanism direct
Parcelare& pot interesa baza sau varful rotulei
(ractura fara deplasare in care aparatul fibros latero*rotulian este integru.
(ractura cu deplasare in care apare ruptura aripiorelor laterale.
Dia&nos'ic:
Simptome%
(ractura fara deplasare& este saraca in simptomatologie, durere
spontana si la palpare in punct fi%, cu impotenta functionala partial
6n fracturile cu deplasare& durere intensa la nivelul rotulei, tumefactia
genunchiului si echimoze e%tinse
0a palpare se poate simti un sant interfragmentar Isemnul creionuluiL
precum si mobilitatea anormala a fragmentelor osoase.
Apare impotenta functionala, obiectivata prin imposibilitatea efectuarii
e%tensiei active a gambei.
0a e%amenul radiologic efectuat din doua incidente, se stabileste
diagnosticul fracturii, traiectul acesteia precum si eventualele fracturi
associate.
E*ou'ie si pro&nos'ic:
178
6n general evolutia este favorabila spre consolidare in F*C saptamani sub
un tratament corect.
Compica'ii:
'mediate% * deschiderea focarului de fractura
Tardive% * hipotrofia cvadricepsului, redori articulare, artroza femuro*
patelara, deteriorarea osteosintezei cu deplasarea secundara a fragmentelor
osoase, infectia postoperatorie sau post fractura deschisa.
Tra'amen'&
. r topedic & in fracturile fara deplasare imobilizare D*F saptamani in aparat
gipsat femuro* podal, urmata de ?inetoterapie.
!hiru r g ic a l & in fracturile cu deplasare, osteosinteza cu sutura aripioarei
rotuliene
Tehnici de osteosint eza &
!ercla/ perirotulian"fig B#
De tip hobana/"fig 1A#
9e practica patelectomia partiala in fracturile parcelare sau
patelectomia totala in fracturile cominutive cu refacerea aparatului
e%tensor.
Postoperator se incepe ?inetoterapia prin contractii active ale
cvadricepsului.
179
(ig B
(ig 1A
4" Frac'urie oaseor &am0ei
Apar la nivelul tibiei si al peroneului.
180
4" !" Frac'urie 'i0iei
4"!"!" (racturile e%tremitatii pro%imale a tibiei
4"!"$. (racturile metafizo*diafizare ale tibiei
4"!"2" (racturile diafizare ale tibiei si peroneului
4"!"@" (racturile e%tremitatii distale tibiale
4"!"! Frac'urie e%'remi'a'ii 'i0iae pro%imae7 pa'ouui 'i0ia8
9unt fracturile e%tremitatii pro%imale ale tibiei ce intereseaza cei H
centimetri pro%imali si au traiect intraarticular ceea ce are repercursiuni
functionale grave asupra articulatiei genunchiului.
Mod de producere:
Direct * rar prin actiunea unui agent traumatic
6ndirect * frecvent prin miscari de valgus e%agerat*fracturi ale platoului
tibial e%tern" EHG din cazuri#, varus fortat* fracturi ale platoului tibial
intern"apro% 1AG din cazuri#, soc vertical* fractura bituberozitara sau
cominutiva" caderi de la inaltime#
Forme ana'omo-cinice:
9e pot clasifica in unituberozitare sau bituberozitare
Fracturile unituberozitare pot fi&
Prin separare cu traiect vertical sau oblic cu desprinderea masivului
spinelor rezultand fractura spinio*glenoidiana"interna sau e%terna#
'i%ta& prin separare si infundare
Fracturi bituberozitare%
9imple& cu traiect in =, v sau t
!omple%e cu mai multe fragmente
181
0eziunile asociate pot interesa capul si colul peroneului, ligamentele
incrucisate, meniscurile sau ligamentele colaterale.
Dia&nos'ic:
Simptomatologie%
!lasificarea 9chatz?er
Dureri vii la nivelul genunchiului
Tumefactie masiva a genunchiului data de hemartroza
182
Devierea a%ului pelvin in varus sau valgus
!repitatii osoase
9curtarea gambei in fracturile bituberozitare
6mpotenta functionala totala
.B067AT.46U se cerceteaza pulsul la artera tibiala posterioara si
pedioasa si miscarile si sensibilitatea distal de fractura.
Eamenul radiologic%
Din cel putin doua incidente
Precizeaza diagnosticul
6n fracturile comple%e se impune e%amen !T cu reconstrucite
tridimensionala
E*ou'ie: este spre consolidare in @*D luni in cazul unui tratament corect.
Pro&nos'icu: este rezervat chiar cu tratament corect datorita riscului
crescut de artroza.
Compica'ii:
'mediate%
Vasculare& leziuni ale vaselor poplitee fie prin fragmente osoase fie
prin compresiunea realizata de hemartroza masiva
8ervoase& leziunea nervului peronier daca este interesata si fractura
capului peroneului
(ractura deschisa& mai rara dar cu risc crescut de artrita septica
Tardive%
!onsolidare vicioasa* in varus sau valgus datorita persistentei
infundarii platoului tibial intern sau e%tern
183
4edoare de genunchi* dupa imobilizare prelungita si un deficit de
recuperare functionala
6nstabilitate articulara data de ruptura ligamentelor incrucisate
Pseudartroza foarte rara la acest nivel
Artroza secundara postraumatica
Tra'amen':
T ra tam e nt o r toped i c & se adreseaza fracturilor fara deplasare sau cele cu
deplasare mica si consta in imobilizare in aparat gipsat femuro pedios pentru
@ saptamani urmat de recuperare functionala. 'ersul cu spri/in pe membrul
pelvin este permis dupa 5*@ luni, de asemenea se aplica si in cazul
fracturilor comple%e sau la pacientii tarati la care se contraindica tratamentul
chirurgical.
T ra tam e ntul c hi r u r g ic a l& este indicat in fracturile cu deplasare si trebuie
sa realizeze o reducere anatomica a suprafetei articulare si o osteosinteza cat
mai stabila care sa permita o mobilizare articulara precoce.
Tehnici de osteosint ez a&
9uruburi separate
Tehnica hobana/ului
Placa mulata in forma de ITL sau I0L
Placa premulata anatomic
4"!"$ Frac'urie me'afi#o-diafi#are ae 'i0iei
9unt fracturile cu sediul la unirea epifizei pro%imale tibiale cu diafiza.
E'iopa'o&enie :
9e produc cel mai frecvent prin mecanism direct "accidente rutiere,
automobil*pieton, agresiune#, mai rar prin mecanism indirect"cadere cu
genunchiul flectat#.
Ana'omopa'oo&ie:
184
Traiectul de fractura este orientat aproape intotdeauna in /os si spre
anterior.(ragmentul pro%imal este ascensionat si deplasat anterior sub
actiunea cvadricepsului iar cel distal este deplasat posterior si in sus. Pot
aparea leziuni ale pachetului vascular popliteu.
Dia&nos'ic:
dureri intense in treimea pro%imala a gambei
crepitatii osoase
miscari anormale in focarul de fractura
deplasarea fragmentelor in IbaionetaL
4adiografia din doua incidente "fata si profil# precizeaza diagnosticul.
.B067AT.46U& cercetarea pulsului la artera tibiala si pedioasa.
E*ou'ie si pro&nos'ic:
-volutia este favorabila, spre consolidare, sub un tratament corect
condus, fara sechele functionale.
Uneori se intalnesc intarzieri de consolidare si pseudartroze.
Compica'ii:
deschiderea focarului de fractura de catre agentul traumatic
lezarea pachetului vascular polpiteu de catre fragmentul distal
reprezinta o complicatie e%trem de grava care impune interventie
chirurgicala de urgenta
Tra'amen':
Tratament ortopedi c&
in fracturile fara deplasare, aparat gipsat femuro podal D*F
saptamani, apoi mobilizare articulara si mers cu spri/in dupa @*D luni
in fracturile cominutive se aplica o e%tensie transscheletala continua
pentru D saptamani urmata de imobilizare in aparat gipsat femuro*
podal pentru inca D saptamani
185
Tratament chiru r gical&
osteosinteza metalica cu o placa mulata si suruburi, renuntandu* se la
imobilizarea postoperatorie
Tip 666 9chatz?er
186
187
188
Tip V 9chatz?er Tip V6 9chatz?er
4"!"2 Frac'urie diafi#are ae 'i0iei si peroneuui
9e refera la regiunea anatomica ce incepe la H centimetri sub articulatia
genunchiului pana la H centimetri deasupra articulatiei tibio* astragaliene.
E'iopa'o&enie:
189
'e c a nism dir ec t& prin actiunea directa a unui agent traumatic "bara unei
masini, agresiune# si pot prezenta leziuni tegumentare importante.
'e c a nism ind i r e c t& cel mai frecvent prin infle%iune sau torsiune.
Forme ana'omo-cinice:
(racturile gambei pot fi simple sau comple%e, in functie de traiectul de
fractura.
(racturile sim ple&
transversal
oblice cu traiect scurt sau lung"prin infle%iune#
spiroide "prin torsiune#
( ra c turile c omp l e % e & *sunt cele mai frecvente
fractura cu al treilea fragment "in forma de aripa de future#
fractura bifocala *5 focare care izoleaza un fragment diafizar
cominutive& cu fragmente multiple si sunt instabile
Deplasarea fragmentelor osoase se poate face prin translatare laterala,
deplasare longitudinala, angulare, prin rotatie sau ascensionare.
Dia&nos'ic:
Simptomatologie%
dureri intense in focar e%acerbate de palpare si miscare
impotenta functionala totala
la inspectie se observa tumefactia importanta a regiunii, angularea
fragmentelor precum si scurtarea gambei in fracturile cu deplasare
la palpare se pot decela crepitatii osoase sau miscari anormale in
focarul de fractura
190
6n orele si zilele care urmeaza fracturii tumefactia se accentueaza,
tegumentele devin lucioase apar echimoze si mici vezicule care conflueaza
pro%imal, flictene cu lichid sero*sanguinolent datorita tulburarilor
circulatorii. Acestea pot complica foarte mult tratamentul.
.B067AT.46U& cercetarea pulsului la artera tibiala posterioara si
pedioasa precum si sensibilitatea si miscarile distal de focarul de fractura.
-%amenul radiologic din doua incidente trebuie sa cuprinda articulatiile
supra si sub/acenta, precizand sediul fracturii, traiectul ei si numarul de
fragmente osoase.
E*ou'ie si pro&nos'ic:
!u un tratament corect fracturile de tibie necomplicate consolodeaza in
@*D luni.
6n cazul aparitiei unor complicatii prognosticul este rezervat.
Compica'ii:
'mediate%
fractura deschisa cea mai frecventa si grava complicatie, se poate
produce in momentul accidentului sau printr*o deschidere ulterioara.
deschiderea se poate produce dinauntru spre afara de catre capetele
ascutite ale fragmentelor osoase sau dinafara inauntru de catre
agentul traumatic cand leziunile sunt mult mai grave si mai e%tinse.
leziuni vasculare* de la o simpla compresiune pana la sectionarea
lor.
leziuni nervoase mai rare si mai ales la nivelul nervului peronier.
trombembolia favorizata de imobilizare si de decubitul dorsal. 9e
administreaza heparine cu greutate moleculara mica.
Tardive%
191
intarzierea de consolidare sau absenta formarii calusului osos in
intervalul normal de timp pentru acest os.
pseudartroza
calusul vicios
sindromul Vol?man al piciorului
Tra'amen':
Tratamentul ortopedic&
in fracturile fara deplasare sau cu mica deplasare consta in
imobilizarea in aparat gipsat femuro*podal pentru F*C saptamani,
apoi in cizma gipsata de mers inca F saptamani
in fracturile instabile daca interventia chirurgicala este contraindicata
se poate face o tractiune bipolara tip Bohler cu 5 brose "una prin
tuberozitatea tibiala cealalta distal de focar# si imobilizarea lor in
aparat gipsat gambiero*podal
in fracturile spiroide sau cominutive care au contraindicatie
operatorie se realizeaza e%tensie continua transosoasa pe plan
inclinat pentru @*D saptamani dupa care se aplica aparat gipsat
femuro*podal
Tratament chiru r gical&
este tratamentul de electie al acestor fracturi
scopul este de a realiza o reducere anatomica a tibiei, osteosinteza
stabila si mobilizarea precoce a pacientului
192
'etode de osteosint ez a u ti liz ate&
cu suruburi introduse perpendicular pe traiectul de fractura& in
fracturile oblice lungi se poate asocia si cercla/ul de sarma
cu placi si suruburi avand dezavanta/ul unei deperiostari e%tinse
ti/a centromedulara de tip Juntscher sau ti/e blocate pro%imal si
distal
fi%ator e%tern in fracturile deschise pana la vindecarea tegumentelor
dupa care poate fi inlocuit cu o ti/a centromedulara
193
194
Ti/a centromedulara Placa
4"!"@" Frac'urie e%'remi'a'ii dis'ae ae oaseor &am0ei
9e clasifica in&
a# (racturi e%traarticulare
b# (racturi articulare ale gleznei
a) Fracturi l e s u p raa r ti c u lare
E'iopa'o&enie& cel mai frecvent prin mecanism indirect
(imp'oma'oo&ie:
0a fracturile fara deplasare simtomatologia este saraca
195
0a fracturile cu deplasare simptomele sunt edemul local si
deformarea regiunii cu aparitita flictenelor in zilele urmatoare
Dia&nos'ic:
-%aminarea clinica si radiografia standard din doua incidente" fata si
profil# sunt necesare pentru a sustine diagnosticul fracturii, precum si pentru
a mentiona numarul fragmentelor, eventuale deplasari si traiectul fracturii.
E*ou'ie si pro&nos'ic:
-ste o fractura care se reduce relative usor dar este instabila pe parcursul
imobilizarii.
Compica'ii:
'mediate% fractura deschisa
Tardive% calus vicios, artroza tibio*astragaliana, pseudartroza fiind o
complicatie rara.
Tra'amen':
Tratamentul ortopedic &
4educerea fracturii si imobilizarea in aparat gipsat femuro*pedios
timp de @*D luni din care in primele @ luni pacientul nu calca pe
picior
6n cazul aparitiei flictenelor sau alta suferinta tegumentara, se va
instala o e%tensie transcalcaneeana timp de @*D saptamani dupa care
imobilizare in atela gipsata
6mobilizarea trebuie facuta cat mai rapid pentru a preveni producerea
flictenelor
Tratamentul chiru r gica l&
9e impune la fracturile instabile sau la cele care se redeplaseaza sub
ghips
9e poate face cu ti/e centromedulare zavorate distal si pro%imal sau
cu placi de osteosinteza si suruburi
196
b) Fracturi l e articu l are a le glezn e i
Casificare:
fracturile pilonului tibial
fracturile maleolelor
08"!" Frac'urie pionuui 'i0ia
Defini'ie:
9unt fracturi ce intereseaza epifiza distala a tibiei, sunt relaltiv frecvente,
greu de redus avand astfel un risc crescut de evolutie spre o artroza a
gleznei.
Mecanism de producere:
!el mai adesea este indirect prin cadere de la inaltime. Pozitia piciorului
"talus, e;uin sau neutru# influenteaza tipul fracturii "marginala anterioara,
marginala posterioara sau bimarginala cominutiva#
Forme ana'omo-cinice:
(racturi marginale anterioare
(racturi marginale posterioare "associate de obicei fracturilor
maleolare si sublu%atie astragaliana posterioara#
(racturi bimaleolare cu traiect in IVL,L]L, sau ITL
(emne cinice:
Durere la nivelul gleznei
6mpotenta functionala totala sau partiala a gleznei
Tumefactie marcata a regiunii
4adiografia din doua incidente "fata si profil#.
E*ou'ie si pro&nos'ic:
197
(racturile evolueaza spre consolidare in cele mai multe cazuri
Pseudartroza este foarte rara la acest nivel
Datorita faptului ca sunt fracturi articulare este necesara obtinerea
unei reduceri anatomice a fracturilor
(racturile cominutive au un prognostic rezervat, reducerea lor
anatomica fiind foarte greu de obtinut
Compica'ii:
'mediate%
fractura deschisa este cea mai de temut complicatie imediata
asocierea de lu%atii sau sublu%atii care necesita reducerea in
serviciul de urgenta
leziuni vasculo*nervoase
Tardive% artroza postraumatica a gleznei.
Tra'amen':
Tratamentul ortopedic &
6n fracturile marginale anterioare& imobilizarea in aparat gipsat cu
piciorul in e;uin timp de D*H luni, in primele D luni pacientul nu
calca pe picior
(racturile marginale posterioare, in cazul in care asociaza si o lu%atie
sau o sublu%atie astragaliana, necesita reducerea acesteia urmata de
imobilizare in aparat gipsat gambo*podal timp de @ luni cu piciorul
in pozitia ItalusL
(racturile bimarginale deoarece sunt de obicei cominutive, se
trateaza prin instituirea tractiunii transcalcaneene timp de F
saptamani dupa care aparat gipsat minim F saptamani
Tratament chiru r gical&
-ste indicat in cazul esecului tratamentului ortopedic
9e realizeaza cu o placa si suruburi
198
199
200
Placa si suruburi
08$" Frac'urie maeoare
9unt reprezentate de fracturi situate la nivelul maleolelor tibiala si
peroniera.
Mecanism de producere:
201
6n special prin mecanism indirect&
Prin inversiunea fortata a piciorului& fractura maleolei peroniere
Prin eversiunea fortata a piciorului& fractura maleolei tibiale
202
Forme ana'omocinice:
Fractur i uni maleolare%
(ractura maleolei tibiale
(ractura maleolei peroniere
Fra c turi bimaleolar e % fractura ambelor maleole "tibiala si peroniera#.
Fra c turi tr i mal e olare% fracturi bimaleolare care au asociata si fractura
maleolei tibiale posterioare sau tibiale anterioare.
(imp'oma'oo&ie:
203
(racturile fara deplasare au o simptomatologie saraca
(racturile cu deplasare si care asociaza si lu%atia tibio*astragaliana*
se poate observa deformarea marcata a gleznei
Tumefactie locala
Durere la nivelul gleznei
6mpotenta functionala totala
E*ou'ie si pro&nos'ic:
-volutia este de obicei favorabila cu conditia obtinerii unei reduceri
perfecte.
Compica'ii:
'mediate%
0eziunile vasculo*nervoase sunt complicatii de temut ce necesita o
rezolvare imediata, interesarea fiind de obicei a pachetului vasculo*
nervos tibial posterior
(racturile deschise reprezinta o alta complicatie imediata veritabila
Tardive%
Artroza postraumatica de glezna
!alusurile vicioase
Persistenta sublu%atiei articulare
Tra'amen':
Tratamentul ortopedic&
Pentru fracturile unimaleolare imobilizare in aparat gipsat gambo*
podal timp de D*H saptamani
Pentru fracturile bimaleolare& imobilizarea in cizma gipsata peste
genunchi timp de 5*@ saptamani urmata de cizma gipsata sub
genunchi pentru urmatoarele H*F saptamani
(racturile trimaleolare sau cele care asociaza lu%atii sau sublu%atii*
imobilizarea se face in cizma gipsata femuro podala pentru @
204
saptamani, urmata de imobilizare in cizma gipsata gambo*podala
timp de F saptamani
Tratamentul chiru r gica l&
.steosinteza cu suruburi si placi de osteosinteza la nivelul
peroneului
:obana/ pe maleola tibiala
9unt urmate de imobilizarea de mai scurta durata decat in cazul
tratamentului ortopedic
205
(4A!TU460- P6!6.4U0U6
Asist. Univ. Dr. !atalin 'itrulescu
(4A!TU460- D- TA0U9
(racturile de talus sunt leziuni serioase ce necesit aten2ie
deosebit.
Talusul este compus din @ pr2i& corpul su, g)tul 3i capul
talusului "vezi fig.B#.
(ig.B Talus* cap, g)t 3i corp"de la st)nga la dreapta#
Tot corpul talusului este acoperit de cartila/, g)tul este
complet lipsit de cartila/ "pe aici intr arterele nutritive# iar capul
este par2ial acoperit de cartila/, articul)ndu*se cu navicularul.
206
9uperior corpul contribuie la formarea articula2iei gleznei, iar
inferior se articuleaz cu calcaneul.
(racturile de la nivelul capului se produc ca urmare a unei
ncrcri a%iale cu piciorul aflat n fle%ie plantar. Pacientul prezint
impoten2 func2ional, durere la nivelul articula2iei talo*naviculare,
echimoze. (ractura este greu de diagnosticat radiografic, necesit)nd
de multe ori investiga2ie !T. !onsolidarea este bun datorit bunei
vasculariza2ii din aceast zon. (racturile fr deplasare sunt tratate
conservator n atel gambopodal pentru perioad de F sptm)ni, n
timp ce fracturile cu deplasare necesit reducere 3i osteosintez cu
3uruburi.
(racturile de la nivelul g)tului sunt grefate de o rat mare de
evolu2ie ctre necroz avascular, merg)nd p)n la o rat de 1AA G
n anumite tipuri de fracturi de la acest nivel. !hiar 3i n cazul
vindecrii, rata apari2iei artrozei este ridicat "DA*BAG#. Dac
fractura este fr deplasare, tratamentul este aproape identic cu cel
decris pentru fracturile de cap, necesit)nd o perioad de imobilizare
pu2in mai ndelungat "apro%imativ 5 sptm)ni n plus#. $n cazul
fracturilor cu deplasare, se ncearc de urgen2 reducerea ortopedic,
iar dac nu reu3e3te, se impune interven2ia chirurgical de urgen2.
.steosinteza se realizeaz cu 3uruburi.
(4A!TU4A D- '-TATA496-8-
1. 'ecanism de producere
(racturile oaselor metatarsiene sunt relativ rare, e%cept)nd
fractura bazei metatarsianului H, care este destul de des nt)lnit.
'ecanismul de producere difer n func2ie de localizarea fracturii.
207
Pentru fracturile diafizare, cel mai des mecanismul de
producere este lovitura directa sau for2e de torsiune.
Pentru fractura de la baza metatarsianului H "(ig.1#,
mecanismul este fie prin inversia gleznei ntr*un moment in care
piciorul este 3i flectat plantar, fie print*o schimbare brusc a direc2iei
de deplasare c)nd clc)iul este ridicat de pe sol. Pentru fracturile de
diafiz a metarsianului H, de multe ori vorbim despre o fractur de
stres. Aceasta se produce c)nd e%ist o cre3tere brusc la nivelul
intensit2ii unei anumite activit2i " un pacient care , de3i alerga 5 ?m
sptm)nal, se hotr3te ca pe parcursul urmtoarelor sptm)ni s
treac brusc la 1A ?m pe sptm)n#.
(ig.1 (ractura tuberozitate baza metatars H
Pentru fracturile de la baza metatarsienelor "mult mai rar
nt)lnite dec)t restul #, mecansimul este fie o lovitur direct, fie o
208
cdere n fa2 pe un picior aflat n fle%ie plantar, sau o ncrcare
a%ial pe un picior aflat n fle%ie plantar. "fig.5#
(ig.5 'ecanism producere fractura baza metatars
5. (orme anatomoclinice
'anagementul acestor fracturi depinde de localizarea
fracturii, iar din acest punct de vedere avem @ localizri importante&
fracturile diafizei, fracturile bazei de diafiz 3i fracturile bazei
metatarsianului H. (racturile de la baza metatarsianului H este foarte
important s le diferen2iem n func2ie de localizarea lor relativ fa2
de articula2ia dintre metatarsianul D 3i H. "fig.@#.
209
(ig.@ (racturi la nivelul metatarsianului H*tuberozitara, Sones
3i de diafiz
@. Diagnostic, evolu2ie, complica2ii, prognostic
Pacientul se prezint de obicei cu impoten2 func2ional 3i
edem puternic la nivelul antepiciorului "e%cep2ie fac cazurile n care
pacientul a folosit pozi2ia decliv p)n la prezentarea la medic 3i
fracturile de baz de metatars H#. Durerea este prezent la palpare 3i
este de obicei n punct fi%. Pentru a face diagnostic diferen2ial cu
durerea provenit de la nivelul pr2ilor moi, se aplica presiune a%ial
asupra metatarsului prin intermediul falangei corespunztoare.
Durerea aprut la aceast manevr la nivelul metatarsului semnific
origine osoas. -chimozele apar destul de repede, av)nd n vedere
loca2ia superficial a fracturii.
6n cazul fracturilor de la baza metarsianului H, debutul
simptomelor este acut 3i de multe ori pacientul poate nc s mearg.
(racturile de stres debuteaz cu simptomatologie insidioas, cu
durere ce cre3te n intensitate pe parcursul c)torva sptm)ni 3i care
la nceput este prezent doar la mers 3i dispare n repaus.
Pentru fracturile de la baza metatarsienelor, este e%trem de
important sa se stabileasca o eventual asociere a unei leziuni a
ligamentelor tarso*metatarsiene " 0isfranc #, care dac e%ist, va
210
schimba radical tratamentul. (oarte utile sunt radiografiile de stres,
cu pacientul n picioare. Anumite semne radiografice subtile indic
leziunea acestor ligamente " lrgirea spa2iului dintre baza
matatarsianului 1 3i 5, o fractur avulsiv l)ng baza metarsianului 5,
pierderea coliniarit2ii dintre marginea medial a metarsianului 5 3i
cuneiforumului 5* vezi fig.D#.
(ig.D 6ndicii radiologice pentru leziune 0isfranc
Diagnosticul de certitudine se realizeaz cu a/utorul
e%amenului radiografic. De3i n cazul celor mai multe fracturi cea
mai bun orientare asupra gradului de deplasare al unei fracturi se
realizeaz cu 5 inciden2e radiografice care sunt perpendiculare una
pe cealalt, n cazul acesta radiografia de profil este dificil de
interpretat datorit suprapunerii metatarsienelor, fiind astfel mai util
211
o incide2 oblic, sau, si mai bine, un profil modificat n care piciorul
este doar foarte pu2in rotit astfel nct metarsienele s nu se mai
suprapun "vezi fig.H#. -vident, a 5*a inciden2 este cea de fa2.
(ig.H 6nciden2 oblic picior, cu fractur la baza metatarsianului H
D. Primul a/utor
!el mai important n cazul acestor fracturi este ca pacientul
s nu calce pe membrul inferior afectat, av)nd n vedere c e%ist
posibilitatea deplasrii fracturii. De cele mai multe ori ns, aceste
212
fracturi nu sufer deplasri ulterioare deoarece metatarsienele
adiacente ac2ioneaz pe post de atel pentru fractur. "e%cep2ie fac
fracturile multiple de metatarsiene#. 'ai des sunt nt)lnite fracturile
care apar la nivel distal al metatarsienelor, n apropierea capului,
c)nd fragmentul distal se deplaseaz plantar datorit ac2iunii
mu3chilor intrinseci ai piciorului 3i ai fle%orilor.
H. Tratament si tratamentul complica2iilor
'a/oritatea fracturilor de la nivelul diafizei metatarsienelor
sunt fr deplasare. Deplasrile n plan frontal pot fi acceptate "fig.F#
si fractura s fie tratat ca 3i una fr deplasare. 6n plan lateral,
angula2ia ma%im acceptat este de ma%im 1A
A
sau @,D mm deplasare
a fragmentelor. 'etarsianul 1, fiind cel mai important, accept grade
mai mici de angula2ie comparativ cu celelalte metatarsiene.
213
(ig.F fractura diafiz metatars cu deplasare n plan frontal,
vindecat fr sechele
Prin urmare, fracturile care sunt fr deplasare sau cele
amintite n paragraful anterior pot s fie tratate conservator. -ste
suficient o simpl imobilizare compresiv cu fa3 elastic, sau, dac
tumefac2ia este important, o perioad de 1A*1D zile de imobilizare
ghipsat ntr*o atel posterioar gambopodal este util. $n faza acut
214
drena/ul postural 3i crioterapia sunt foarte importante. Dup ce
simptomele acute s*au remis, pacientul poate s nceap s calce cu
ncrcare progresiv pe membrul inferior afectat, n limita
suportabilit2ii durerii.
$n func2ie de tipul de imobilizare ales, de afec2iunile asociate
ale pacientului, alegem durata tratamentului anticoagulant. Pentru un
pacient t)nr, la care folosim o imobilizare elastic, un tratament
in/ectabil anticoagulant de H zile este suficient.
Vindecarea este orientat de apari2ia calusului osos pe
radiografie 3i de dispari2ia durerii la nivelul focarului de fractur, fie
prin palpare direct, fie prin compresiune a%ial. Acest lucru se
nt)mpl la apro%imativ F sptm)ni.
. radiografie de control este necesar la E zile pentru a
obiectiva men2inerea pozi2iei focarului de fractur.
!omplica2iile care pot s apar sunt urmtoarele& deschiderea
focarului de fractur, cu o posibil osteomielit ulterioar, leziuni
nervoase, leziuni vasculare ini2iale ce pot s duc la hemoragii
masive dac nu sunt rezolvate n urgen2, sindromul de
compartiment. Pe termen lung, ca n cazul oricrui traumatism este
posibil s apar sindromul algo*neuro*distrofic, n cazul n care
fractura se vindec cu angula2ie prea mare pot s apar metatarsalgii,
?eratoze plantare sau dorsale pentru angula2ia plantar respectiv
dorsal, nt)rzierea de consolidare sau chiar pseudoartroza pentru
fracturile matatarsianului H distal de stiloida sa. Tromboza venoas
este o complica2ie important a crei inciden2 poate fi redus prin
folosirea tratamentului anticoagulant.
(racturile tuberozitare ale metatarsianului H se vindec din
punct de vedere clinic n D*F sptm)ni, iar radiologic n C
215
sptm)ni. 9e folose3te imobilizarea n atel gambo*podal, de3i
e%ist dovezi ca simpl imobilizare moale compresiv este
suficient, pacien2ii revenind chiar mai repede la nivelul de activitate
pre*traumatism. $n ambele cazuri, pacientul poate s ncarce greutate
pe picior n limita suportabilit2ii durerii.
(racturile Sones "ale metatarsianului H, la nivelul articula2iei
sale cu metatarsianul D#, se vindec mai greu, iar cele de stres, de la
nivelul diafizei, pun cele mai mari probleme de vindecare. 6n general
se folose3te imobilizarea ghipsat pentru F*C sptm)ni, sau o ortez
de mers pentru C*15 sptm)ni. 6n aceste cazuri, se poate lua n
considerare inclusiv tratamentul chirurgical, n func2ie de
individualit2ile fiecarui pacient. 6nt)rzierile de consolidare 3i
pseudoartozele pot s apar n aceast zon, tratamentul fiind fie cu
pulsuri electromagnetice, fie chirurgical.
(racturile de la baza metatarsienelor sunt de obicei multiple.
Dac nu se obiectiveaz leziuni ale ligamentelor 0isfranc,
tratamentul const n imobilizare ghipsat n atel n prima
sptm)n, control radiografic la E zile, dup care imobilizare
ghipsat circular pentru nc D*H sptm)ni. Din sptm)na a 5*a,
pacientul ncepe s incarce greutate n limita toleran2ei la durere.
Pentru leziunile 0isfranc o perioada de F sptm)ni fr ncrcare a
greut2ii pe piciorul afectat este esen2ial, n lipsa acestui tratament
a/ung)ndu*se la instabilit2i grave la nivelul piciorului.
(4A!TU460- D- (A0A87- 0A 86V-0U0 P6!6.4U0U6
(racturile falangelor de la nivelul picioarelor sunt des
nt)lnite n practic, cele de la nivelul degetelor 1*D fiind mult mai
216
dese dec)t cele de la nivelul halucelui. Acestea din urm sunt ns
mult mai importante din punct de vedere func2ional datorit rolului
important pe care halucele l are pentru locomo2ie.
'ecanismul de producere este cel mai adesea prin strivire
sau prin ncrcare a%ial.
!ele mai multe dintre aceste fracturi sunt fr deplasare.
Traiectul este oblic "caz n care poat s apar scurtare# sau transvers
"caz n care poat s apar angula2ie #. 'ulte din fracturile care sunt
localizate la falanga distal sunt cominutive. . aten2ie sporit trebuie
acordat fracturilor intraarticulare.
Diagnosticul se face pe baza semnelor clinice coroborate cu
e%amenul radiografic.
Pacientul se prezint cu impoten2 func2ional par2ial,
tumefac2ie, echimoze 3i durere n punct fi%. Pentru a diferen2ia
durerea de cea provenit de la nivelul pr2ilor moi, se aplic o
presiune a%ial la nivelul degetului 3i se observ dac apare sau nu
durere la nivelul falangelor. . durere puternic poate s provin 3i
de la nivelul unui hematom subunghial "spa2iu ine%tensibil# care este
rapid calmat prin punc2ionarea unghiei 3i evacuarea hematomului.
-%amenul radiologic confirm sau infirm diagnosticul. 9e
realizeaz 5 inciden2e, de fa2 3i oblic " cea de profil nu este
indicat pentru ca se suprapun falangele#.
-volu2ia ma/orittii fracturilor nearticulare este favorabil, cu
dispari2ia simptomelor n apro%imativ D sptm)ni. $n acest timp
pacientul trebuie s foloseasc drena/ul postural, crioterapia 3i
eventual medica2ie analgezic dac cele de mai sus nu sunt
suficiente. Degetul fracturat va fi imobilizat folosind unul din
degetele adiacente pe post de atel " nu uita2i s folosi2i un material
217
moale ntre degete pentru a preveni macerarea tegumentelor#
"fig.E#.Dac simptomele pacientului sunt foarte intense, se poate
folosi pentru E zile o atel posterioar gambopodal, altfel
este suficient doar mersul fr ncrcare pe degetul afectat " fie cu
spri/in pe calcaneu, fie pe e%teriorul labei piciorului, fie a/utat de
c)r/e#. $ncrcarea pe degetul afectat poate fi nceput progresiv dup
E zile, n limita toleran2ei la durere.
(ig.E 6mobilizare pentru fracturi de falange
(racturile cu angula2ie necesit reducere. Aceasta se
realizeaz dup anesteziere local prin aplicarea unei trac2iuni n a%
la nivelul falangei 3i evetual cu o corectare de rota2ie. Aliniamentul
rota2ional se verific compar)nd orientarea unghiei fa2a de degetul
snatos de la cellalt picior. Tratamentul ulterior este identic cu cel
al fracturilor fr deplasare, av)nd aten2ie sporit pentru detectarea
unor posibile redeplasri n focarul de fractur " control radiologic la
E zile#.
218
(racturile intraarticulare de la nivelul degetelor 1*D pot
accepta grade foarte mici de deplasare, n timp ce cele de la nivelul
halucelui trebuie reduse perfect. Daca acest lucru nu este posibil
ortopedic, se realizeaz pe cale chirurgical. Trebuie re2inut c n
cazul unei fracturi articulare, chiar dac aceasta este fr deplasare,
se poate a/unge tardiv la artroz datorit leziunilor ini2iale suferite de
cartila/. Pentru fracturile intraarticulare fr deplasare "vezi fig.C #, o
atel posterioar gambo*podal este benefic pentru primele 5
sptm)ni.
(ig.C (ractur intraarticular haluce
!omplica2iile care pot s apar sunt infec2ia n cazul unei
fracturi deschise, necroza tegumentar n cazul traumatismelor prin
219
strivire, consolidarea vicioas cu modificri ulterioare ale
biomecanicii mersului, sau , foarte rar, pseudoartroza.
Fra c'urie cooan ei *er' e0 rae
As. Univ. Dr. Popa 6ulian
!" Defini'ie
Q(ractura este o leziune a tesuturilor moi in care un os este ruptL
"4.:. Daffner, 'maging of vertebral trauma, Third edition, !ambridge
Universit= Press, pg.1#
Aceasta definitie este de importanta practica si de aceea demna de
retinut, in conte%tul in care fractura coloanei vertebrale este grava mai ales
prin leziunea elementelor nervoase pe care le adaposteste, si de aceea in
literatura de specialitate intalnim deseori denumirea de Qleziuni vertebro*
medulareL sau prin leziunea comple%ului ligamentar posterior determinand
instabilitate vertebrala si impunand interventia chirurgicala.
220
$" Mecanism de producere
(or a traumatic d na te re unui model lezional caracterizat de semne
radiologice ce formeaz un spectru care se poate e%tinde de la leziuni u o are
ale esuturilor moi p)n la fractura osoas i ruptura ligamentar sever.
Aceste modele au fost denumite de Daffner QamprenteleL leziunii. Vom
prezenta n continuare cele D mecanisme de baz ale fracturii vertebrale i
amprentele radiologice caracteristice fiecruia, n principal pentru
importan a p edagogica a acestei clasificri, considerand c cititorul nu va
avea nici o dificultate n recunoa t erea naturii procesului traumatic
indiferent de localizarea acestuia dup ce va nv a amprentele generice ale
fiecrui tip de leziune.
a. 0eziunile prin fle%ie
'ecanismul de fle%ie este cel mai frecvent intlnit la pacientii cu
traumatisme vertebrale deteminand un model fracturar tipic. 6nitial,
fle%ia produce compresia unul fata de celalalt a platourilor vertebrale
adiacente. Atunci c)nd limitele de compresie sunt dep i te, apar
fisuri de*a lungul marginilor anterosuperioare sau anteroinferioare
"(ig. 1#.
221
(ig. 1 Tomografie computerizata + imagine a%ial a unei fracturi a marginii
antero*superioare a corpului vertebral T15 prin mecanism de hiperfle%ie.
Pe msur ce forele i continu aciunea, corpul vertebral devine
zona int, n special c)nd se adaug compresia "ncrcarea a%ial# duc)nd la
e%plozia corpului vertebral "fractur de tip LburstL#. $n acela i timp,
for ele de distracie acioneaz asupra structurilor vertebrale posterioare.
!)nd fora de distracie este suficient de mare, ligamentele posterioare se
rup, ncep)nd de la ligamentul supraspinos i continu)nd anterior n
ordine anatomic pana la ligamentul longitudinal posterior "00P# i
por iun ea posterioar a discului intervertebral. (or ele de dis tracie duc la
mrirea distan elor din tre structurile vertebrale posterioare.
0eziunile prin fle%ie asociaz frecvent leziuni prin compresie
"ncrcarea a%ial#. 'a/oritatea leziunilor prin fle%ie sunt produse n cadrul
accidentelor auto. 0eziunile prin fle%ie de la nivelul /onc iun ii
222
toracolombare se nt)lnesc la o ferii care nu utilizeaz centura de
siguran i care lovesc volanul cu toracele, volanul servind ca i punct
de spri/in
pentru fle%ie "(ig. 5#. $n general, air*bag*urile previn acest tip de leziune.
(ig.5 'ecanism lezional prin fle%ie in cazul unui accident de circulatie cu
soferul care nu poarta centura de siguran a si lov este volanul cu toracele si
bordul cu genunchii.
Un alt tip de leziune prin fle%ie apare la persoanele care sar sau cad
de la nlime i aterizeaz n picioare. Pe l)ng fracturile de calcaneu care
odat descoperite la un pacient trebuie s ridice suspiciunea unei fracturi al
/onc iun ii toraco*lombare, fle%ia cu compresiune poate produce fractura
QburstL la nivelul /onc i unii toracolombare "(ig.@#.
223
(igura @. (ractura vertebrei 01 ce respect criteriile radiologice pentru
fractura cominutiv de tip QburstL.
b. 0eziunile prin e%tensie
224
0eziunile prin e%tensie sunt frecvent nt)lnite n regiunea cervical,
ns sunt rare la nivelul regiunilor toracale i lombare. 0a nivelul /onctiunii
toraco*lombare aceste leziuni pot aprea n anumite situaii de hipere%tensie&
c)nd o persoan cade i aterizeaz pe spate pe un obiect solid "(ig. D# sau
este lovit din spate de un obiect contondent cu viteza mare.
(ig. D. 'ecanism lezional prin e%tensie. Aceste leziuni apar in general c)nd
individul cade de la nalime i se love te in cdere de un obiect.
Acestea pot fi rezultatul unor diverse grade de e%tensie, cu st)lpii
articulari servind ca i punct de spri/in. $n consecin, sunt lezate structurile
anterioare ale coloanei vertebrale. Principala amprent radiologic nt)lnit
este reprezentat de lrgirea spa iului discal sub nivelul leziunii, asociat
225
frecvent cu avulsia marginii anterosuperioare a corpurilor vertebrale.
4etrolisteza apare de regul atunci c)nd sunt rupte at)t discul, c)t i
ligamentele longitudinale anterior i posterior. $n cazul leziunilor severe,
procesele articulare sunt fracturate, iar fa e tele articulare lu%ate.
$n condiii normale lrgirea spa iului discal apare foarte rar.
Descoperirea unui spa iu discal lrgit, n special la o persoan n v)rst cu
modificri degenerative e%tinse care se reflect prin ngustarea spa iului
discal la alte nivele, trebuie s aten ione ze asupra posibilittii e%istenei
unei leziuni prin e%tensie.
c. 0eziunile prin rota ie "torsiune#
0eziunile prin rotaie sunt rezultatul unor for e de torsiune aplicate
la nivelul a%ului coloanei vertebrale. 0eziunile prin rotaie apar n principal
n
5 zone ale coloanei vertebrale. Varietile mai puin severe sunt prezente la
nivelul /onc iun ii craniovertebrale "sublu%aiaOfi%area prin rotaie a !1 pe
!5#.
!el mai sever tip este prezent la nivelul /onc i unii toracolombare,
acolo unde sunt frecvent asociate cu o component de fle%ie ca o consecin
a rotatiei siOsau compresiei. 'ecanismul obi nuit este acela al unei lovituri
puternice n regiunea umrului, lovitur care comprim coloana vertebral
n timp ce torsioneaza toracele inferior "(ig.
V.5A.#.
226
227
(ig. H. 'ecanism lezional prin rotaie ce produce ruperea
comple%ului ligamentar posterior i lu%aia consecutiv a articulaiilor
fa et are sau fractura proceselor articulare
Din punct de vedere clinic, o echimoz sau o leziune tegumentar n
vecintatea umrului sau a omoplatului trebuie sa ridice suspiciunea acestei
leziuni. 'otivul pentru care ma/oritatea acestor leziuni sunt prezente la
nivelul /onc iun ii toracolombare este legat de anatomia fa et elor articulare,
care limiteaz micarea n aceast regiune, aa cum a fost descris n
capitolul 6. De regul, mecanismele lezionale prin rotaie produc distrugeri
masive ale corpului vertebral, duc)nd practic la pulverizarea vertebrei
implicate. Din acest motiv, 4ichard :. Daffner folosete termenul mai
descriptiv de )rotar* grinding in$ur*+ "Qleziune de zdrobire prin rotatieL#,
deoarece vertebra este supus zdrobirii printr*un mecanism similar mcinarii
cerealelor de ctre piatra de moar. Aceste leziuni produc de regul tulburri
neurologice severe si necesit stabilizare chirurgical.
'anifestrile radiologice tipice ale acestui tip de leziune includ
lu%aia i rotaia fragmentelor. (racturile proceselor transversale, ale
coastelor sau ale ambelor sunt frecvent nt)lnite "(ig. F#.
228
229
(igura F. (ractura*lu%aie prin rotaie T11. 6maginea !T coronal arat
dislocarea spre dreapta a unei por iuni din corpul vertebral T11.
6maginea !T a%ial arat fractura cominutiv a corpului T11, insoit
de fractura
costal si largirea articulaiei zigoapofizare
stangi.
230
(racturile prin rotaie necesit stabilizarea nu doar n plan sagital,
dar i n plan frontal i a%ial. Astfel, dac leziunea prin rotaie este
confundat cu o leziune de tip LburstL, e%ist pericolul de a nu corecta
componenta rotaional, put)nd aprea colapsul vertebral i deteriorare
neurologic ulterioar.
d. 0eziunile prin forfecare
0eziunile prin forfecare sunt rezultatul unor for e direcionate
orizontal, fara compresiune. Acestea pot aprea n combinaie cu leziunile
prin fle%ie sau prin e%tensie. $n ma/oritatea cazurilor, por iun ea inferioar a
corpului este fi%, iar coloana vertebral "poriunea liber# absoarbe fora
orizontal i se deplaseaza odat cu aceasta. $n mod normal, pacientul este
lovit cu un obiect greu cu vitez mare "(ig. E#.
231
(ig. E. 'ecanism lezional prin forfecare.
232
0eziunile prin forfecare pot fi combinate cu leziunile prin rotaie.
'a/oritatea leziunilor prin forfecare duc la tulburri neurologice severe.
Acestea necesit stabilizare chirurgical n toate cele trei planuri.
0eziunile prin forfecare apar de regul n regiunea toracolombar
datorit reducerii libertaii de micare. $n regiunea cervical apar de
regul la nivelul /onc iun ii craniovertebrale sub forma unei dislocri
occipito* atlantale.
-lementele radiologice caracteristice ale leziunilor prin
forfecare din regiunea toracolombar includ distracia i dislocarea
orizontal sau oblic. 6maginile !T frontale i radiografiile in
inciden anteroposterioar arat ca i cum coloana vertebrala ar fi fost
Lbtut de v)nturiL.
Planul for ei de forfecare este de regul evident. 9unt prezente n
mod tipic fracturile proceselor transversale, ale coastelor sau ale ambelor.
Dac fle%ia este asociat leziunii prin forfecare, angularea este prezent la
locul de producere al leziunii. 0inia peretelui vertebral posterior este de
asemenea ntrerupt.
2" Forme ana'omocinice
9istemul de clasificare A. este un sistem mecanicist mai recent
descris de 'agerl et al. a1Bb. Acest sistem se bazeaz pe clasificarea A.
care e utilizat pentru descrierea leziunilor membrelor.
!lasificarea A.O'agerl define3te trei mecanisme ma/ore de leziune
vertebral& compresia "A#, distracia "B# 3i torsiunea "!#, pentru a indica
cre3terea severit2ii leziunii odat cu cre3terea gradului leziunii. Trei grupe
sunt descrise n cadrul fiecrui tip lezional "e.g. A1, A5, A@# 3i fiecare este
mpr2it n trei subgrupe "A1.1, A1.5, A1.@#. 9everitatea lezional este
233
indicat de valorile crescute ale clasificrii. De e%emplu, leziunile tip A sunt
mai pu2in severe dec)t tipul B, iar tipul B1 sunt mai pu2in severe dec)t tipul
B5. 'arele numr de subgrupe duce la o comple%itate a sistemului ce il face
dificil de utilizat n practica clinic
@" Dia&nos'icA e*ou'ieA compica'iiA pro&nos'ic
$n practica noastra folosim urmtorul protocol de e%aminare a
pacientului&
a.6storic
* mecanism posibil "fle%ieOe%tensieOrotaie#
* istoric de pierdere a contientei
* scderea forei n m)ini sau picioare posttraumatic
* prezen a de amoreli sau furnicturi
postraumatic b.Palpare& declansarea durerii i semnul Qstep offL
c.9tabilirea nivelului motor& mu chi s cheletici ` sfincter anal e%tern
d.9tabilirea nivelului senzitiv& se e%amineaz sensibilitatea e%teroceptiv
tactil epicritic la stimulare cu acul "pinpric?# pentru tractul spinotalamic,
apoi stimulare fin de atingere "pentru tractul spinotalamic anterior# i n
final sensibilitatea proprioceptiv "pentru cordoanele posterioare#.
e.-%aminarea refle%elor& a# osteotendinoase, b# cutanate abdominale, c#
cremasterian, d# sacrate& bulbocavernos i cut anat*anal
f.-%aminarea semnelor de disfuncie vegetativ& a# perspiraie accentuat
superior de leziune i sczut inferior de leziune, b# incontinen anal sau
urinarOreten ie u rinar c# priapism.
234
. fractura vertebrala poate fi trecuta cu vederea in urma unui
e%amen clinic neadecvat sau a unor condiii "pacient in stare de ebrietate,
sub influenta drogurilor etc# care pot masca diagnosticul, impun)ndu*se
reevaluarea zilnic a pacientului. De e%emplu, n cazul unui pacient ce a
suferit un traumatism cerebral n cursul unui accident rutier, e%amenul clinic
poate fi dificil, iar prezen a altor leziuni mai evidente, cum ar fi fracturi ale
membrelor, poate distrage aten ia e%aminatorului.
i invers, depistarea unei fracturi a coloanei vertebrale nu trebui s
ne distrag atenia n a a fel nc)t s omitem alte leziuni importante.
Ascultarea cu aten ie a martorilor accidentului sau a personalului de
pe ambulan p oate oferi indicii diagnostice importante. Astfel, n situaia n
care la locul accidentului pacientul mic membrele inferioare, dispari ia
acestei funcii ridic suspiciunea de fractur instabil a coloanei vertebrale
cu compresiune sever pe mduva spinrii. -ste posibil i scenariul n care
la locul accidentului pacientul nu se poate mica, dar situa ia se
amelioreaz treptat p)n la dispariia complet a impotenei funcionale,
situaie n care avem de*a face cu o perioada tranzitorie de oc s pinal.
9imptome ca incapacitatea de a mica membrele sau micarea
deficitar a acestora, hipoestezia, furnicturile, reten ia sau incontinen a
urinar ridic suspiciunea unei fracturi a coloanei vertebrale.
!oloana vertebral a pacientului trebuie palpat pe toat lungimea
pentru a depista tumefacii, contractur, hematoame, crepitaii, ghibus sau
semnul Qstep offL care indic o fractur prin translaie. ')na e%aminatorului
trebuie s poat fi trecut ntre pacient i saltea astfel nc)t palparea s poat
fi efectuat de la foramen magnum la sacrum.
Unul din semnele clinice importante este durerea. 6ntensitatea
acesteia depinde nu numai de gravitatea leziunilor osoase, dar i de cea a
leziunii esuturilor moi, de starea general a pacientului i de traumatismele
asociate. Durerea caracteristic este local, n centur, cu iradiere n
235
membrele pelvine. Durerile abdominale i contractura musculaturii peretelui
abdominal anterior, adic tabloul clinic de abdomen acut se poate nt)lni n
fracturile /onc iun ii toraco*lombare i se e%plic prin prezen a hematomului
retroperitoneal care irit ple%ul simpatic, provoc)nd ileus intestinal.
9indromul algic se nsoe te de contractura mu chilor
paravertebrali depistat la palpare, ce reprezint un act refle% cu scopul de a
bloca mobilitatea segmentului afectat al coloanei vertebrale i de a limita
durerea. Durerea se poate amplifica la schimbarea poziiei pacientului sau
c)nd solicitm pacientului aflat n decubit dorsal s ridice picioarele de la
planul orizontal.
Alt semn clinic al fracturilor coloanei toraco*lombare este
deformarea acesteia, mai ales n cifoz. 7radul acesteia depinde de felul i
localizarea leziunilor osteo*ligamentare, constituia pacientului etc. $n
regiunea lombar, deformit i le chifotice se vizualizeaz mai dificil dec)t n
regiunea toracal, datorit lordozei fiziologice i musculaturii paravertebrale
mai dezvoltate. Deformarea scoliotic apare n cazul compresiei asimetrice a
corpului vertebral "(igura C# i n c azul fracturilor+
lu%aii.
236
(igura C. Deformarea scoliotic n cazul unei fracturi tasare 01 la DA zile de
la traumatism dupa tratament ortopedic
-%aminarea neurologica completa "senzoriala, motorie, tonusul
sfincterului anal# i ncadrarea ntr*un sistem de clasificare unanim acceptat
sunt obligatorii n stabilirea managementului terapeutic. !ea mai util
clasificare se bazeaz pe evaluarea clinic a tulburrilor funcionale
neurologice, mai mult dec)t pe alte criterii cum ar fi aspecte fiziopatologice,
electrofiziologice sau imagistice. -valuarea clinic i radiologic atent
permite abordarea raional a tratamentului i aprecierea
prognosticului.
-valuarea neurologic i clasificarea trebuie s fie suficient de specifice
237
pentru a permite comparaii ale unor observaii repetate realizate de
ctre aceea i sau diferi i e %aminatori.
$n primii ani din deceniul B, American 9pinal 6n/ur= Association
"A96A# a convenit n cadrul unor nt)lniri ale membrilor din diferite
discipline implicate n managementul pacienilor cu leziuni acute ale
mduvei spinrii din mai multe ri asupra 9tandardelor 6nternaionale
pentru !lasificarea 8eurologic i (uncional a 0eziunilor 'edulare
"6nternational 9tandards for 8eurological and (unctional !lassification of
9pinal !ord 6n/ur=# aAmerican 9pinal 6n/ur= Association, 6nternational
'edical 9ociet= of Paraplegia& 6nternational 9tandards for 8eurological and
(unctional !lassification of 9pinal !ord 6n/ur=. 4evised 1BB5. !hicago,
6ll&A96AO6'9.P,1BB5b revizuita in conformitate cu 6nternational 9tandards
for the 8eurologic !lassification of 9pinal !ord 6n/ur= "American 9pinal
6n/ur= Association# a5Bb "Ane%a 1#.
Aceast clasificare este considerat o mbuntire considerabil a
vechilor sisteme folosite "(ran?el# i ar trebui folosit de toi medicii care
se ocup de pacien i de t ratamentul leziunilor acute medulare.
Tabel 6 A96A 6mpairement scale"A69# cu H clase de afectare&
!lasa A 0eziune complet 8ici o funcie motorie sau senzitiv nu este pstrat n
segmentele 9D*9H
!lasa B 0eziune incomplet (uncia senzitiv, dar nu i cea motorie, este pstrat sub
nivelul
neurologic i se e%tinde prin nivelul 9D*9H
!lasa ! 0eziune incomplet (uncia motorie este pstrat sub nivelul neurologic, iar
ma/oritatea musculaturii sub nivelul neurologic are un grad mai
mic de @
238
!lasa D 0eziune incomplet (uncia motorie este prezent sub nivelul neurologic, iar
ma/oritatea musculaturii sub nivelul neurologic are un grad mai
mare sau egal cu @
!lasa - 8ormal (uncii motorii i senzitive normale
Diagnosticul de certitudine al unei fracturi este imagistic iar TC este
prima investigaie ce trebuie efectuat la un pacient traumatizat cu
suspiciune de leziune vertebro-medular.
Tomo&rafia compu'eri#a'1 'ridimensiona1 folose3te datele
digitale ob2inute prin T! 3i le reproceseaz pentru a crea o imagine
tridimensional care poate fi rotat @FAc. Aceast tehnic e util n
combina2ie cu T! conven2ional n evaluarea fracturilor vertebrale
comple%e, spondilolistezisului sau fuziunii chirurgicale.
-%amenul !T permite&
* aprecierea caracterului leziunilor osoase ale vertebrei,
* aprecierea geometriei canalului vertebral,
* aprecierea stabilit2ii coloanei vertebrale,
* aprecierea lu%a2ieiOsublu%a2iei,
* diagnosticul traumatismelor asociate cerebrale, toracice,
abdominale "figura B.#,
239
* controlul postoperator al decompresiei sacului dural "(igura
1A. 3i 11#.
(igura B. 6magine !T a%ial la un pacient cu fractur tip ! "A.OA96(#,
multiple fracturi costale 3i hemotora%.
240
(igura 1A. 6magini !T sagital 3i a%ial eviden2iind fractura lu%a2ie 0@ 3i
gradul stenozei.
241
242
(igura 11. 6magini !T sagital 3i a%ial de control postoperator. 9e
eviden2iaz alinierea vertebrelor 3i reducerea gradului stenozei.
T! se dovede3te util pentru evaluarea integrit2ii peretelui posterior
"(igura 15#.
243
244
(igura 15. (ractur cominutiv 01 cu fragmente osoase retropulsate n
canalul vertebral
Avanta/ele T! sunt&
* ofer o vizualizare ideal a fragmentelor osoase retropulsate
n canalul vertebral "figura 15#,
* vizualizeaz fracturile lamei "figura 1@#,
* este o metod neinvaziv,
* scanarea este mai rapid dec)t n cazul 4'8,
* nu prezint contraindica2ii.
245
(igura 1@. 6magini !T a%iale succesive ale unei fracturi T15 tip !. 9e
observ fractur cominutiva a corpului vertebral, fractura lamei 3i
articularelor.
Dezavanta/ele T! sunt&
* vizualizeaz doar nivelele scanate,
* prezint sensibilitate sczut pentru compresiunea cauzat de
2esuturi moi "spre deosebire de 4'8#.
4adiografia simpl reprezint metoda de baz a e%aminrii
radiologice care se face de obicei n pozi2ie de decubit dorsal n dou
proiec2ii.
246
Aceasta permite&
* evaluarea orientativ a strii coloanei vertebrale,
* evaluarea deformrii coloanei n inciden2a frontal 3i lateral,
aprecierea orientativ a gradului de torsiune a coloanei "rota2ia
patologic#,
* evaluarea orientativ a strii 2esuturilor paravertebrale,
* evaluarea gradului de maturizare a scheletului "dup testele
4isser 3i starea apofizelor corpilor vertebrali#
* evaluarea orientativ a dimensiunilor canalului vertebral.
4adiografia simpl digital folose3te o surs de raze M conven2ional
3i un detector eficient de raze M care digitalizeaz ob2in)nd rapid imaginea.
Aceasta a/ut la ob2inerea 3i transmiterea rapid a imaginilor 3i reduce
costul 3i spa2iul arhivrii acestora.
$n unele centre medicale, n lipsa tomografiei computerizate "T!#,
aceasta rm)ne prima e%plorare imagistic n diagnosticul fracturilor
vertebrale.
Una din cele mai importante aplica2ii clinice ale anatomiei se
regse3te n domeniul interpretrii radiografiilor. Pe radiografiile standard,
interpretate n conte%t clinic se poate observa&
* modificarea curburii fiziologice a segmentului respectiv
* aspectul peretelui vertebral posterior al vertebrelor suspecte
de fractur
* forma vertebrelor 3i nl2imea spa2iilor intervertebrale
* alinierea apofizelor articulare 3i raportul dintre ele la nivelul
fiecrui segment
247
* distan2a interpedicular.
9chimbarea raporturilor normale dintre apofizele articulare a dou
vertebre adiacente 3i denivelarea marginilor anterioare 3i posterioare a
vertebrelor nvecinate, pledeaz pentru un grad de lu%a2ie "(igura 1D#.
248
249
(igura 1D. Aspect radiografic ce pledeaz pentru fractura*lu%a2ie 0@
4etropulsarea fragmentelor osoase postero*superioare ale corpului vertebral
n canalul vertebral poate fi ecranat de pedicul.
4ezonan a magnetic nuclear "4'8# a devenit o component
important a e%plorrilor imagistice ale coloanei vertebrale i eviden ia z cu
acurate e esuturile moi "discurile intervertebrale, lichidul
cefalorahidian, mduva spinrii# reprezent)nd o e%plorare indispensabil n
diagnosticul bolii degenerative discale.
64' n regim fat*supressed T5*>eighted n plan sagital eviden ia z
n BEG din cazuri leziunea ligamentului interspinos, vizualiz)nd defect de
esuturi n proiecia ligamentului interspinos. Un semn indirect al acestui
tip
de leziune este hemoragia n proiecia ligamentului interspinos "(igura 1H#.
250
251
(igura 1H. 6magini 4'8 n regim fat*supressed T5*>eighted n plan sagital
care vizualizeaz leziunea ligamentului interespinos
$n patologia traumatic a coloanei vertebrale, 64'*ul are o utilitate
deosebit permi )nd depistarea modificrilor morfologice posttraumatice&
vizualizeaz compresiunea sacului dural datorat at)t fragmentelor osoase,
c)t i esuturilor moi "disc intervertebral, ligamente, hematoame#. Aceast
metod permite de asemenea aprecierea poziiei aortei.
$n practic utilizm 4'8*ul n urmtoarele situaii&
252
- 8ivel diferit al fracturii fa de cel al deficitului neurologic,
- Deficit neurologic progresiv,
- $n cazuri cu persisten a sindromului algic postoperator pentru
eviden ie rea etiologiei acestuia,
$n ciuda avanta/elor aduse de e%plorarea 64', ea are o serie de
limitri, neput)nd fi efectuat la pacien ii instabili hemodinamic, ventila i
mecanic sau n cazurile cu fracturi fi%ate cu mi/loace de osteosintez
incompatibile cu 4'8.
$n urma analizei e%plorarilor imagistice se pot trage urmtoarele
concluzii&
1. 0eziunile vertebrale se produc conform unui model
predictibil,
5. Un traumatism generic se reflect imagistic n mod similar,
@. -%primarea imagistic a leziunilor cauzate de mecanisme
identice este similar acitat din Daffner 4:, Deeb T0, 4othfus Y-
Q(ingerprintsL of vertebral trauma& a unif=ing concept based on
mechanism. S,eletal Radiol 1BCF,1H&H1C*H5Hb.
Pro&nos'icu pentru recuperare este mult mai bun n leziunile
incomplete dec)t n cele complete la toate nivelele mduvei spinrii. Totui,
unii autori consider c i leziunile complete au un poten ial de recuperare.
'a/oritatea seriilor mari de pacien i cu deficit neurologic complet prin
leziunea mduvei spinrii au artat un procent mic "1*5G# cu recuperare
semnificativ a funciei medulare la nivel distal. Aceste rezultate pot fi
contestate consider)ndu*se c pacien ii care se refac dup o leziune
complet au fost diagnostica i gre it iniial datorit dificultilor
de diagnostic n perioada imediat urmatoare traumatismului descrise mai
sus
253
"stare de ebrietate, sedative sau alte medicamente, oc spinal, lipsa
cooperrii sau un traumatism cerebral asociat#.
B" Primu a.u'or
(racturile coloanei vertebrale apar de regul n urma unor traumatisme
bru te de intensitate nalt put)nd fi astfel asociate cu fracturi ale oaselor
lungi i cu leziuni viscerale. -%ist un set de IpresupuneriL ce trebuie avute
n vedere atunci c)nd suntem n fa a unui pacient traumatizat pentru a evita
un diagnostic gre it sau efectuarea unor manevre care s agraveze starea
pacientului.
Acestea sunt rezumate astfel&
1. 0a locul accidentului si in etapa transportului spre un serviciu de
specialitate, pacientul trebuie considerat si tratat ca un pacient cu
fractura a coloanei vertebrale.
5. .rice fractur a coloanei vertebrale trebuie tratat ca instabil p)n
la dovedirea contrariului i orice micare trebuie prohibit pentru a nu
cauza lezarea suplimentar a mduvei spinrii.
'anagementul specializat se initiaza de preferinta la locul
accidentului pentru a asigura recuperarea optima a pacientului dupa leziunea
medulara.
-valuarea iniial i resuscitarea pacientului vtmat se face in
concordant cu protocoalele Advanced Trauma 0ife 9upport, prioritar fiind
evaluarea cilor respiratorii "A#, a respiraiei "B# i a circula iei "!#.
$n timpul fiecreia dintre aceste evaluri critice, prezen a unei leziuni la
nivelul
254
coloanei vertebrale sau al mduvei spinrii trebuie luat atent n
consideraie.
A& Air>a= "!ile respiratorii#
'anagementul cilor respiratorii este de o importan ma %im n
cazul pacien i lor cu traumatisme i trebuie efectuat men in)nd n
acela i t imp coloana vertebral cervical ntr*o poziie stabil.
B& Breathing "4espiraia#
Pacien ii care prezint o leziune la nivelul sau deasupra vertebrei !@
pot suferi stop respirator acut la locul accidentului, necesit)nd de urgen
intubare i ventila ie, in timp ce pacienii ce prezint leziuni ale mduvei
spinrii la nivelul regiunii cervicale inferioare pot respira spontan, afectarea
funciei musculare diafragmatice i intercostale aparand tardiv si
putand duce la colaps ventilator. -ste e%trem de important anticiparea
acestor probleme. $n cazul n care monitorizarea funciei pulmonare "de e%.&
capacitatea vital, gazele sanguine arteriale# sugereaz faptul c pacientul
dezvolt un colaps ventilator, este preferat intubarea.
!& !irculation "!ircula ia#
255
:ipotensiunea arteriala trebuie s fie considerat iniial ca fiind de
etiologie hemoragic, trebuind cutate initial leziunile ce prezint un
poten ial h emoragic.
9ocul neurogen apare atunci c)nd leziunea mduvei spinrii
afecteaz tonusul simpatic la nivelul vaselor periferice i al inimii si se
manifestata clinic ca si hipotensiune asociata cu bradicardia, aparand mai
frecvent n leziunile mduvei spinrii caudal de TD. 'onitorizarea invaziv
centrala este imperioasa pentru a ghida tratamentul care initial implic
suport lichidian. .dat ce volemia pacientului este restabilita, hipotensiunea
trebuie gestionat cu vasopresoare precum dopamina i norepinefrina, ale
cror activitate d*agonist cre te rezisten a sistemic vascular.
4andamentul cardiac sczut ce se datoreaz bradicardiei persistente poate fi
tratat cu atropin.
!hiar dac evaluarea iniial este adesea mprtit cu medicii din
unitatea de primire a urgen elo r, punctul de vedere al unui chirurgului spinal
trebuie sa primeze in asa fel incat dupa tratarea leziunilor amenintatoare de
viata managementul terapeutic al leziunilor coloanei vertebrale sa aibe
prioritate. -valuarea precoce, ce include i o evaluare neurologic complet,
este de o importan critic.
C" Tra'amen'
9copurile tratamentului n cazul prezen ei unei fracturi vertebrale
sunt& crearea condiiilor optime pentru recuperarea neurologic, reducerea
fracturii 3i stabilizarea coloanei vertebrale 3i, secundar, de a permite
mobilizarea 3i recuperarea precoce. -valuarea stabilit2ii unei fracturi
vertebrale a fost considerat cheia pentru a putea determina care este cel mai
adecvat management. Defini2ia stabilit2ii dat de Yhite 3i Pan/abi care au
256
definit instabilitatea ca fiind imposibilitatea Qde a men2ine raporturile dintre
vertebre sub ncrcri fiziologice, n a3a fel nc)t s nu apar leziuni ale
mduvei spinrii sau ale rdcinilor nervoase, deformri sau durereL, nu a
putut opri multiplele controverse cu privire la managementul optim al
fracturilor vertebrale.
C"!" Tra'amen'u conser*a'or
Tratamentul conservator a fost timp ndelungat singura opiune de
tratament pentru fracturile vertebrale. i astzi, tratamentul conservator este
opiunea de elecie pentru anumite tipuri de fracturi "e.g. fracturi tip
A conform clasificarii A.O'agerl la care peretele posterior al corpului
vertebral este intact, fracturi izolate ale elementelor arcului posterior,fracturi
stabile cu poten ial mic de progresie a deformrii cifotice i care nu sunt
nsoite de tulburri neurologice#. 6niial tratamentul const n repaus la
pat i analgezice, dup care pacien ii sunt e%terna i recomand)ndu*se
purtarea unui corset toraco*lombo*sacrat "T09.# pentru BA de zile. $n cazul
n care durerea persist i Osau apare progresia deformrii cifotice, se
intervine chirurgical.
De*a lungul timpului mai multe regimuri de tratament conservator au
fost prescrise. Unii autori recomand repausul prelungit la pat ntre D*15
sptm)ni, urmat de purtarea unui corset. $n timpul perioadei de repaus, se
recomand tonifierea musculaturii paravertebrale prin metode
fizioterapeutice.
7hidurile actuale de tratament conservator recomand fi%area
precoce n poziie de reclinare cu a/utorul unui corset toraco*lombo*sacrat la
pacien ii cu fracturi ale /onc iun ii toraco*lombare care au o stare general
bun. Una din /ustificrile adepilor tratamentului chirurgical este tocmai
257
mobilizarea precoce a pacien i lor, care iat c, n condiiile noilor ghiduri
de tratament conservator este un deziderat u or de realizat. $n climatul
medico* economic actual, n condiiile n care tratamentul chirurgical este
mult mai costisitor fa de cel conservator, considerm necesar
reevaluarea eficacitii celui din urm.
C"$" Tra'amen'u c9irur&ica
Tratamentul chirurgical trebuie s includ urmtoarele&
1. planificarea interveniei, inclusiv a aciunilor concrete
ce urmeaz a fi efectuate asupra substratului anatomic,
identificarea condiiilor de funcionare a implantului,
5. intervenia chirurgical propriu*zis,
@. iniierea i potenarea mecanismelor regenerative ale
organismului,
D. minimalizarea consecin e lor iatrogene ale tratamentului.
-c iun ile de baz ale tratamentului chirurgical al fracturilor
vertebrale sunt% reducerea. decompresia i stabilizarea. Pe l!ng acestea
mai sunt dou elemente importante i anume% prezervarea mobilitii
segmentelor neafectate i mobil izarea precoce a pacientului.
Reducerea
9copul acesteia este de a reface anatomia pree%istent a coloanei.
(racturile stabile pot fi tratate conservator. 4educerea chirurgical este
recomandat pentru fracturile instabile. Pentru aceasta manevr se utilizeaz
implanturi bazate spe suruburi pediculare.
Decompresia
!ompresia elementelor neurale prin fragmentele osoase retropulsate,
258
fragmente de disc sau ca urmare a cifozei posttraumatice poate impune
decompresia. (oarte rar compresia elementelor nervoase este dat de
elementele posterioare. 8u e%ist un consens n ceea ce prive te necesitatea
decompresiei i ce nseamn o decompresie adecvat care s amelioreze
statusul neurologic al pacientului. 9e consider c n absen a tulburrilor
neurologice nu este necesar decomprimarea sacului dural fiind dovedit c
n timp canalul vertebral se remodeleaz . Dac stenozarea canalului
vertebral este semnificativ "VHAG# i leziunile nervoase sunt prezente,
ma/oritatea chirurgilor sunt de acord c decompresia i ndeprtarea
fragmentului compresiv sunt necesare n speran a ameliorrii statusului
neurologic. Al i autori consider c deficitul neurologic este determinat de
energia traumatismului iniial, iar ndeprtarea fragmentelor compresive se
realizeaz mai mult din motive subiective dec)t fundamentate ti inific.
Decompresia se poate obine prin abord&
* posterior * prin ligamentota%ie sau
laminectomieOfatetectomieOosteotomie cu substracie de pedicul
ce permite mpingerea sau ndeprtarea fragmentelor ce
comprim elementele nervoase,
* anterior *prin ndeprtarea sub control vizual direct a elementelor
compresive, n ma/oritatea cazurilor prin corpectomie,
ndeprtarea discului de deasupra i dedesubtul vertebrei
fracturate, nlocuirea corpului vertebral fracturat cu un cage "de
preferin e%pandabil# 3i fi%area cu un sistem plac cu uruburi
sau de bare cu 3uruburi.
('a0ii#area
4educerea fracturilor simple este men inu t prin fi%are intern, prin
abord anterior sau posterior n funcie de situaia clinic. 9tabilizarea se
desf o ar n dou faze& n prima faz stabilizarea este realizat de ctre
implanturi urm)nd ca n faza a doua s se obin stabilizarea definitiv prin
consolidarea fracturii i obtinerea unei fuziuni osoase solide.
259
FRACTURILE 5A-INULUI
Asis'" Uni*" Dr" 5o&dan An&i'oiu
ANATOMIA 5A-INU LUI
$n latin, pelvis nseamn bazin. Bazinul este mpr2it de ctre pelvic
brim n adevratul bazin "profund# 3i falsul bazin "superficial#. (alsul bazin
este format din aripa sacral 3i fosa iliac, acoperit de mu3chiul iliac.
Pelvic brim se continu spre anterior cu eminen2a pectineal, unde
conflueaz cu ramura pubian superioar. Bazinul profund este delimitat de
ctre lamele patrulatere, membrana obturatoare, ramurile 3i sacrum. Bazinul
profund con2ine structurile viscerale e%traperitoneale, vezica, vaginul,
colonul terminal, rectul 3i structurile de suspensie ale plan3eelor pelvin 3i
perineal. Plan3eul bazinului sau diafragmul pelvin este format din mu3chii
elevatori 3i coccigieni 3i este strbtut de ctre uretr, rect 3i vagin.
ANATOMIA O(OA(
Bazinul este structura osoas care transfer greutatea structurilor scheletului
a%ial superior, e%tremit2ii inferioare, prin intermediul articula2iei 3oldului.
6nelul pelvin este alctuit din sacrum 3i alte trei oase de fiecare parte a sa ,
care fuzioneaz n timpul adolescen2ei 3i formeaz osul inominat din bazinul
adultului. 9acrumul se conecteaz cu iliumul printr*o articula2ie neregulat,
articula2ia ilio*sacral, care din punct de vedere tehnic este o articula2ie
apofizal. 6liumul devine pubis anterior 3i ischion inferior. $nspre anterior,
cele dou oase pubiene se articuleaz printr*o simfiz, nchiz)nd astfel
inelul.
Prin unirea celor trei oase "iliac, ischion 3i pubis# la nivelul por2iunii lor
centrale, se formeaz cavitatea acetabular sau cotiloid. Deoarece nu este
dezvoltat complet, pot apare modificri sau anomalii ale articula2iei
3oldului, de e%emplu, displazia de dezvoltare de 3old. Vasele de s)nge care
260
irig precoce capul femural traverseaz fosa cotiloid 3i ligamentul teres.
De3i este o structur aproape vestigial la adult, acest ligament ocup fosa
cotiloid, por2iunea necartilaginoas din acetabulum. Por2iunea
cartilaginoas a acetabulumului are form de potcoav 3i transfer sarcina
de la nivelul osului inominat spre femur 3i e%tremitatea inferioar.
DATE EPIDEMIOL OGICE
(ormele anatomo*clinice ale traumatismelor pelvine cuprind o gam
variat, pornind de la fracturile stabile ca rezultat al traumatismelor cu
energie /oas, p)n la traumatismele comple%e, amenin2toare de via2, cu
instabilitate pelvin 3i hemodinamic.
(racturile pelvisului sunt cel mai frecvent rezultatul unui impact
violent de bazin 3i sunt n continu cre3tere ca rat, legate de dezvoltarea
tehnologiei 3i transportului.
Aceste leziuni sunt mai frecvente la brba2i "E@G#, afect)nd
preponderent intervalul de v)rst 5A*DA ani. !auza principal a fracturilor de
bazin este reprezentat de accidentele rutiere, cu o rat de cauzalitate ntre
DAG 3i EFG. Alte cauze includ cderile de la nl2ime, lovituri directe n
regiunea pelvin 3i mai pu2in frecvent, accidentele sportive. Una dintre
particularit2ile acestui tip de leziuni este c numai n 5A*HAG din cazuri
sunt izolate, restul apr)nd n conte%tul asocierilor lezionale .
-%ist o corela2ie clar ntre severitatea traumatismului, tipul de leziune
3i rata mortalit2ii. 0eziunile pelvine ce asociaz instabilitate mecanic 3i
hemodinamic sunt rare, cu o inciden2 n centrele de traumatologie de 1*
5G din toate leziunile pelvine. $n aceste cazuri tratamentul se
individualizeaz pentru fiecare pacient n parte, iar o gre3eal aprut n
algoritmul diagnostic 3i terapeutic cre3te dramatic rata mortalit2ii.
Mecanismu 'rauma'ismuui /n frac'urie de ace'a0u
261
'ecanismul traumatismului poate fi direct + prin lovitur n
regiunea trohanterului mare 3i indirect, c)nd for2a traumatizant ac2ioneaz
pe a%a femurului. Primul mecanism este caracteristic pentru loviturile n
partea lateral a corpului de ctre automobil, al doilea + n cazul cderilor de
la nl2imi, accidente rutiere etc. 0ocalizarea fracturii depinde de pozi2ia
coapsei n momentul impactului& dac este n rota2ie e%tern, atunci se
afecteaz coloana anterioar a acetabulului, dac este n rota2ie intern, * se
fractureaz coloana posterioar, iar dac este n pozi2ie neutr, * regiunea
central a cotilului. $n cazul loviturii de bord severe asupra genunchiului
3oferului automobilului sau a pasagerului se fractureaz marginea
posterioar a acetabulului cu lu%a2ia femurului. Acest mecanism este nt)lnit
cel mai frecvent.
!aracterul leziunii acetabulului n ma/oritatea cazurilor, este
determinat de corela2ia ntre acetabul 3i pozi2ia coapsei n momentul
traumatizrii& abduc2ie, adduc2ie sau rota2ie interno*e%tern.
Acesta poate a/uta n n2elegerea for2ei implicate n formarea
fracturii, a direc2iei deplasrii 3i implicarea modelului de fractur. Punctul
de impact al capului femural este bine stabilit de ctre gradul adduc2iei 3i
abduc2iei, precum 3i rota2iei femurului. Dac 3oldul se afl n pozi2ia neutr
de adduc2ie*abduc2ie, rota2ia e%tern a lui predispune la leziunea coloanei
anterioare, iar rota2ia intern * la leziunea coloanei posterioare.
Casificarea frac'urior ace'a0uare
!lasificarea de baz a fracturilor acetabulare este cea propus de
traumatologii 4. Sudet 3i -. 0etournel n 1BFD, cu modificrile lui -.
0etournel din 1BB@, distribu2ia fc)ndu*se conform morfologiei fracturii ca
model elementar de fractur.
4obert Sudet 3i -mile 0etournel mpart fracturile de cotil n 5
categorii& elementare 3i mi%te.
$n fracturile elementare este fracturat unul dintre elementele
constitutive ale acetabulului.
262
(racturile mi%te se caracterizeaz prin asocierea a 5 sau mai multe
fracturi elementare.
Aceast clasificare cuprinde 1A tipuri de fracturi.
Frac'urie de 'ipu simpu 7eemen'are8:
1. (ractura coloanei anterioare.
5. (ractura peretelui anterior.
@. (ractura coloanei posterioare.
D. (ractura peretelui posterior.
H. (ractura transvers.
Frac'urie de 'ip mi%' 7asocia'e8:
1. (ractura n form de T"T*shape#.
5. (ractura transvers ` fractura peretelui posterior.
@. (ractura coloanei posterioare` fractura peretelui posterior.
D. (ractura coloanei anterioare`fractura hemitransvers posterior.
H. (ractura coloanei anterioare`fractura coloanei posterioare.
CLA(IFICAREA MAR4IN TILE pen'ru 'rauma'ismee ineuui pe*in
!lasificarea lui Tile este alfabetic 3i cuprinde trei grupe principale
n func2ie de e%tensia instabilit2ii inelului pelvin&
Tipul A& stabile. Traumatismele stabile de tip A implic integritatea
osteoligamentar a inelului pelvin posterior. 9unt cel mai frecvent
cauzate de un traumatism cu energie sczut.
263
Tipul B& instabile par2ial "instabile n rota2ie#. Tipul B de
traumatisme instabile la rota2ie este caracterizat prin ntreruperea
complet a inelului pelvin anterior 3i ntreruperea incomplet a
elementelor posterioare. Aceasta duce la instabilitatea par2ial n
ceea ce prive3te rota2ia, n timp ce stabilitatea vertical este
men2inut.
Tipul !& instabile complet "instabile n rota2ie 3i vertical#. Tipul ! de
leziuni sunt definite ca afec2iuni instabile ale inelului pelvin, at)t din punct
de vedere rota2ional 3i vertical. (or2ele transla2ionale de nalt energie
conduc la deplasarea complet a inelelor pelvine anterior 3i posterior 3i la o
deplasare vertical a hemipelvisului.
!lasificarea leziunilor pelvine se realizeaz pe baza achizi2iilor
imagistice 3i stabile3te atitudinea terapeutic n func2ie de modelul
lezional.
E%amen cinic
-%aminarea pacien2ilor cu traumatisme pelvine se realizeaz nc de
la locul accidentului fiind orientativ pentru tipul de leziune, iar e%aminarea
clinic minu2ioas se va face n unitatea de primire a urgen2elor fiind
corelat cu investiga2iile paraclinice "e%. radiologic, analize de laborator#.
Traumatismele deschise pelvine se recunosc u3or, prezent)nd
hemoragie masiv 3iOsau deformri pelvine severe. Traumatismele nchise
fr leziuni tegumentare rm)n frecvent nediagnosticate n ciuda
instabilit2ii mecanice.
$n cazul pacien2ilor politraumatiza2i n urma unor traume de
intensitate mare, simptomatologia general se suprapune 3i mascheaz
frecvent semnele clinice ale leziunilor osoase pelvine. !a atare, posibila
asociere a unor leziuni pelvine, trebuie luat n calcul totdeauna.
264
Durerea, at)t spontan c)t 3i relevat n cadrul e%aminrii clinice,
constituie un simptom ma/or la pacien2ii con3tien2i. -%amenul clinic
urmre3te hematoame n regiunea pelvin, plgi deschise, varia2iile
conturului e%tern, deformrile bazinului sau ale membrelor pelvine
"scurtare, rota2ie#.
-%aminarea clinic se orienteaz asupra semnelor de instabilitate
mecanic a pelvisului "scurtarea sau rota2ia membrelor pelvine, asimetria
spinelor iliace, tumefac2ie sau s)ngerri la nivelul tractului genitourinar sau
perineului, echimoze la nivelul abdomenului inferior sau pelvisului#.
!ompresiunea manual u3oar asupra aripilor iliace dinspre lateral spre linia
median poate eviden2ia un hemipelvis mobil 3i instabilitate mecanic.
Aceste manevre se e%ecut cu gri/ pentru a nu provoca pierderi sanguine
suplimentare.
-%aminarea neurologic atent urmre3te sensibilitatea 3i func2ia
motorie la nivelul membrelor pelvine.
265
Tu3eul rectal 3i vaginal este obligatoriu 3i poate eviden2ia s)ngerri
oculte sau fractur deschis. Un hematom fracturar nedescoperit 3i netratat,
aflat n contact cu 2esuturi moi contaminate, poate conduce la o infec2ie ce
complic evolu2ia acestor pacien2i.
E%amen radioo&ic
Acetabulul este evaluat radiologic cu trei inciden2e principale& o
inciden2 antero*posterioar standard 3i dou inciden2e oblice la DH grade,
descrise de Sudet 3i 0etournel * alar 3i obturatorie "inciden2ele Sudet#.
Inciden)a o0ic1 o0'ura'orie se reai#ea#1 prin ro'irea pe*isuui
cu @B D c1're par'ea s1n1'oas1A o0)inEndu-se as'fe o ima&ine de
fa)1 a &1urii o0'ura'orii Fi un profi a aripii iiace"
266
Inciden)a o0ic1 aar1 7iiac18 se reai#ea#1 prin ro'irea
pacien'uui cu @B D c1're par'ea afec'a'1A o0)inEndu-se as'fe o
ima&ine de fa)1 a aripii iiace Fi o ima&ine de profi a &1urii
o0'ura'orii"
267
!omputer tomografia este util n msurarea cominu2iei
articulare, numrul 3i dimensiunea fragmentelor din peretele
posterior, impactrile marginale, rota2ia 3i deplasarea coloanelor,
prezen2a fragementelor intraarticulare 3i a leziunilor de cap femural.
!T poate identifica deasemenea leziunile posterioare ale inelului
268
pelvin "dis/unc2ii sacro*iliace sau fracturi ale sacrumului#. . bun
n2elegere a pattern*ului fracturar va orienta tratamentul, facilit)nd
alegerea 3i plasarea corespunztoare a implanturilor.
'ult mai informativ 3i mai precis se dovede3te a fi computer
tomografia cu reconstruc2ie @D, metod ce nu este larg disponibil.
Valoarea acesteia n pregtirea preoperatorie este unanim acceptat
datorit posibilit2ilor de vizualizare sofisticate care pot proiecta
imaginea din multiple unghiuri cu substrac2ia capului femural,
ob2in)ndu*se imaginea complet a modelului fracturar.
E*auarea radioo&ic1 a e#iunior de ine pe*in
-valuarea radiologic reprezint o parte esen2ial n diagnosticarea,
clasificarea 3i tratamentul pacine2ilor cu leziuni de inel pelvin.
269
9tandardul radiologic const in realizarea celor @ inciden2e clasice
pentru inelul pelvin& o inciden2 antero*posterioar 3i dou inciden2e oblice
"caudal + inlet vie> 3i cranial + outlet vie>#.
4adiografia antero*posterioar "AP# de pelvis se poate efectua n
cadrul unit2ilor primire urgen2e n timpul procedurilor de resuscitare
pentru to2i pacien2ii politraumatiza2i. -ste o inciden2 standard ce
poate identifica leziunile de inel pelvin ce pot cauza instabilitate
hemodinamic. Aceast imagine ofer date despre integritatea
ramurilor pubiene, simfizei pubiene, a structurilor posterioare, chiar
3i asupra articula2iilor sacro*iliace 3i aripilor iliace.
6nciden2a oblic caudal "inlet vie>#& se ob2ine prin nclinarea tubului
radiologic n unghi de apro%imativ DA grade fa2 de vertical, n
direc2ie caudal, cu pacientul n decubit dorsal.
270
6nciden2a oblic cranial "outlet vie>#& se ob2ine prin nclinarea
tubului radiologic n unghi de apro%imativ DA grade fa2 de vertical,
n direc2ie cranial.
271
Tomografia computerizat continu s /oace un rol ma/or n
evaluarea inelului pelvin posterior, fiind metoda cea mai bun n
determinarea cauzei leziunii posterioare. Poate preciza cu e%actitate tipul 3i
localizarea leziunii "sacru, articula2ie sacro*iliac, arip iliac# 3i poate
deasemenea diagnostica fracturile asociate acetabulare aHFb.
!omputer tomografia evalueaz instabilitatea articula2iei sacroiliace.
TRATAMENT
$n timpul resuscitrii pacien2ilor politraumatiza2i cu traumatisme
pelvine asociate, o aten2ie special necesit un subgrup specific caracterizat
de fracturi instabile combinate cu instabilitate hemodinamic. $n cazul
acestora, cauza mor2ii este reprezentat de 3ocul hemoragic, sechelele
3ocului prelungit 3i transfuziile masive. Pentru acest grup de pacien2i se
folose3te un termen special*comple% pelvic trauma* care se define3te ca
traumatism pelvin combinat cu leziuni concomitente ale 2esuturilor moi n
regiunea pelvin, reprezentate de leziuni ale tractului urogenital, leziuni
272
viscerale comple%e ale rectului, in/urii neurovasculare 3i afec2iuni grave ale
tegumentului, asociate cu instabilitate hemodinamic.
'anagementul terapeutic acut primar se concentreaz pe acest grup
de pacien2i, pe c)nd managementul terapeutic n cazul pacien2ilor
fr leziuni ale 2esuturilor moi adiacente, fr instabilitate
hemodinamic, se adreseaz traumatismului osos pelvin.
Tra'amen'u /n fa#a de prespi'a
Tratamentul la locul accidentelor de realizeaz pe baza protocoalelor
Advanced Trauma 0ife 9uport "AT09#, cu prioritate pentru men2inerea
func2iilor vitale.
Pacien2ii instabili hemodinamic, cu traumatisme pelvine, necesit
evaluare prompt 3i manevre de resuscitare concomitente. 'surile ini2iale
includ men2inerea cilor aeriene 3i reechilibrare hemodinamic agresiv prin
administrarea de fluide pe doua linii venoase simultan, lu)nd n calcul c 3i
n cazurile fracturilor nchise instabile pierderile de s)nge pot fi de 5*H litri.
$n prezen2a unei hemoragii e%terne masive se impune compresiunea
e%tern manual a plgii pentru a ob2ine o reducere a s)ngerrii. $n
cazul fracturilor instabile mecanic de tip Iopen boo?L se practic
reducerea prin legarea unui cear3af n /urul bazinului, prin pantaloni
pneumatici militari sau atele pneumatice.
Tra'amen'u /n fa#a in'raspi'a
Pacien2ii cu instabilitate hemodinamic 3i in/urii ale inelului pelvin
necesit evaluare prompt simultan cu resuscitarea agresiv. 9e
continua administrarea de fluide pe dou linii venoase.
!a parte a protocolului, ace3ti pacien2i necesit un e%amen
ultrasonografic abdominal "-!:.*(A9T#, sau un e%amen !T pentru a
determina prezen2a de lichid intraperitoneal sau retroperitoneal. 6nvestiga2ia
273
A9T4UP 3i nivelul lactatului seric sunt indicatori ai statusului hemoragic 3i
ai o%igenrii 2esuturilor.
Bilan2ul imagistic cuprinde inciden2ele radiologice "A*P standard,
outlet*vie>, inlet*vie>, oblic alar, oblic obturatorie# care rm)n importante
n detectarea 3i evaluarea leziunilor osoase, astfel nc)t pot oferi un bilan2
lezional apro%imativ n urgen2. 9emnele radiologice de instabilitate sunt&
o deplasare mai mare de Hmm a articula2iei 96 n orice plan
"inciden2ele inlet 3i outlet mbunt2esc acurate2ea
diagnosticului#.
o linie de fractur posterioar.
avulsii ale procesului transvers al vertebrei lombare 0
H
sau
rupturi ale ligamentelor sacrospinoase.
Pentru realizarea planningului preoperator 3i evaluarea complet a
leziunilor, e%amenul !T cu reconstruc2ie @D reprezint standardul imagistic.
8umeroase studii au artat c n cazul pacien2ilor politraumatiza2i,
3ocul hemoragic 3i leziunile intracraniene asociate sunt principalele cauze
de mortalitate n primele 5D ore de la traumatism. 6nterven2iile chirurgicale
de tip Damage !ontrol pentru controlul hemoragiei, pentru decompresia
intracranian 3i intratoracic, controlul contaminrii dat de perfora2iile
intraabdominale, debridarea 2esuturilor devitalizate la nivelul e%tremit2ilor
3i fi%area fracturilor asociate, cresc rata supravie2uirii.
Un subgrup de pacien2i politraumatiza2i se prezint la limit, fr
semne vitale msurabile. 'ul2i dintre ace3tia necesit laparotomie,
toracotomie 3iOsau pac?ing abdominal "cu sau fr clamparea crosei aortei#
pentru a supravie2ui.
$n timp ce se a3teapt rspunsul pacientului la msurile e%treme de
resuscitare se poate tenta stabilizarea bazinului prin aplicarea unei fi%ri
e%terne a bazinului realizate prin utilizarea unui fi%ator e%tern pelvin
anterior sau un !*clamp. Astfel, pac?ingul abdominal sau pelvin repetat,
aplicat pe un bazin stabilizat, poate fi mai eficient pentru oprirea s)ngerrii.
Dac pacientul se afl n 3oc hemodinamic persistent, acesta necesit
reechilibrare hemodinamic, transfuzii sanguine, iar stabilizarea primar a
274
bazinului "cear3af sau pantaloni anti3oc# trebuie nlocuit prin fi%are e%tern
prin !*clamp sau fi%ator e%tern anterior.
8umeroase studii care arat c n cazul pacien2ilor cu leziuni pelvine
instabile, n care ligamentele 3i planurile fasciale ce suport plan3eul pelvin
au fost rupte, auto*tamponada d rezultate destul de rar. 9*a estimat c CA*
BAG din s)ngerrile dup fracturiOdisloca2ii provin din rupturile ple%urilor
venoase lombo*sacrate 3i din fracturile suprafe2elor osoase 3i doar 1AG au
origini arteriale. !ea mai comun tehnic de oprire a s)ngerrilor difuze este
prin tamponad. $n cazul pacien2ilor ce necesit e%plorare abdominal,
laparotomia va conduce la instabilitate pelvin datorit diminurii for2elor
musculare ce trag aripa iliac. Astfel, aplicarea unui fi%ator e%tern sau !*
clamp va conduce la stabilizarea pelvin facilit)nd realizarea unui pac?ing
eficient sau abordarea direct a surselor de s)ngerare. Abordarea direct a
hematomului retroperitoneal este n continuare controversat. 9)ngerarea
este mai bine controlat atunci c)nd suprafe2ele osoase sau articulare se
ntreptrund 3i se realizeaz compresiune. Dac instabilitatea hemodinamic
persist n ciuda tuturor msurilor instituite, trebuie realizat un !T
abdominal cu substan2 de contrast. 'etoda este rapid 3i pezint o mare
acurate2e n determinarea prezen2ei sau absen2ei hemoragiei pelvine 3i a
eventualei surse de s)ngerare. $n cazul pacien2ilor crora se descoper o
e%travazare a substan2ei de contrast, vizualizat la e%amenul !T , se
recomand angiografia 3i embolizarea vasului interesat. Angiografia nu se
adreseaz s)ngerrilor de natur venoas, fiind consumatoare de timp 3i
poate cauza necroz de mu3chi gluteali.
Un mic subgrup de pacien2i, victime ale unor traumatisme pelvine cu
energie nalt, nso2ite cu rupturi de vase ma/ore "e%& artera iliac comun
e%tern sau artera femural#, cu pierderea flu%ului sanguin periferic 3i
deficit neurologic profund, cu instabilitate hemodinamic persistent,
necesit hemipelvectomie. $n aceste cazuri, reconstruc2ia devine inutil, iar
hemipelvectomia poate salva via2a.
(racturile deschise cu plgi n vecintatea rectului sau vaginului
necesit splare 3i debridare, cu realizarea unei colostomii c)t mai departe
posibil, pentru a asigura un abord chirurgical corespunztor la nivelul
275
pelvisului. $n aceste cazuri se instituie antibioterapie profilactic cu spectru
larg.
0a pacien2ii cu instabilitate pelvin la care se suspecteaz o leziune de
tract urinar se practic uretrografia retrograd nainte de a se efectua
sonda/ul vezical. 6ndica2iile pentru efectuarea uretrografiei retrograde sunt&
s)ngerare din orificiul uretral,
hematurie,
anurie,
hematom perineal,
s)ngerare rectal sau vaginal,
fluid e%travezical eviden2iat ultrasonografic,
fracturi pelvine cu mare deplasare nspre micul bazin,
. leziune uretral eviden2iat se trateaz prin cateterizare vezical
percutan sau deschis, n cursul laparotomiei.
Pacien2ii cu hematurie, fr leziuni uretrale, trebuie n continuare
investiga2i cu substan2 de contrast pentru e%cluderea unei eventuale leziuni
vezicale.
!T*ul abdominal sau pielografia intravenoas se utilizeaz pentru
e%plorarea tractului urinar superior.
('a0ii#area pe*in1
Pacien2ii critici cu fracturi instabile de inel pelvin necesit stabilizare
pelvin de urgen2 pentru a mbunt2i stabilitatea fracturii, pentru a
favoriza efectul tamponadei 3i a reduce durerea. 0a ace3ti pacien2i,
rapiditatea 3i siguran2a stabilizrii pelvine este mai important dec)t
calitatea reducerii sau comple%itatea dispozitivelor de fi%are.
4iemer 3i colab. au raportat o scdere a ratei mortalit2ii de la 5FG la
FG c)nd au introdus fi%atorul e%tern n protocolul de resuscitare utilizat n
clinica lor.
'etode de stabilizare a pelvisului&
A. (i%area e%tern
276
a# Tehnici noninvazive& u3or accesibile, pot fi folosite nc din
faza prespital*centura pelvin, cer3af n /urul bazinului,
pantaloni anti3oc.
277
278
b# Tehnici invazive&
1# -%tensie continu transscheletal.
5# (i%ator e%tern anterior "cu sau fr trac2iune
transscheletal#.
!u fi3e pe crestele iliace.
!u fi3e supraacetabulare.
279
@# (i%ator e%tern posterior "cu sau fr -%(i% anterior#.
D# !*clamp.
280
B. (i%area intern
euruburi sacro*iliace" 969# percutan.
281
4educere deschis 3i fi%are intern ".46(#.
282
!. (i%are intern plus -%(i%.
'etodele de fi%are e%tern se bazeaz pe clasificrile leziunilor inelului
pelvin "Tile#. Astfel, pentru fracturile stabile de tip A, este indicat
tratamentul conservator. $n cazurile cu fracturi par2ial instabile de tip B se
recomand fi%area anterioar cu fi%ator e%tern, iar pentru leziunile instabile
de tip ! se recomand utilizarea unei fi%ri posterioare cu !*clamp, cu sau
fr fi%are anterioar adi2ional cu -%(i%.
Tra'amen'u c9irur&ica a frac'urior ace'a0uare- principii
Decizia terapeutic n ceea ce prive3te tratamentul fracturilor
acetabulare "consevator vs. chirurgical# depinde n principal de modelul
lezional. (actorii ce 2in de pacient includ& v)rsta, patologia asociat,
283
mobilitatea pacientului premergtoare traumatismului, tratamentul leziunilor
asociate viscerale 3i scheletale.
6ndica2iile pentru tratamentul chirurgical se bazeaz pe pricipiul c
ob2inerea unei reduceri de acurate2e a suprafe2ei articulare va conduce la o
articula2ie congruent 3i va reface mecanica articular normal.
6ndica2iile tratamentului chirurgical ".46(*reducere deschis 3i
fi%are intern#&
1. . fractur acetabular cu o deplasare mai mare de 5 mm "la
pacien2i tineri#, sau mai mare de H mm "v)rstnici# a domului
acetabular.
5. . interesare mai mare de HAG din suprafa2a articular a peretelui
posterior.
@. 6nstabilitatea clinic a 3oldului la o fle%ie de BA
A
, n cazul
fracturilor peretelui posterior.
D. .rice sublu%a2ie a capului femural datorat unei fracturi
acetabulare, eviden2iat pe oricare din cele @ radiografii standard.
$n cazul pacien2ilor v)rstnici, cu co%artroz semnificativ, cu
cominu2ie intraarticular, cu leziuni ale capului femural, cu impactarea a
mai mult de DAG din suprafa2a articular, se recomand artroplastia
co%ofemural de prim inten2ie. .steoporoza sever reprezint o
contraindica2ie relativ pentru fi%area intern a acetabulului, deoarece nu se
poate ob2ine o fi%are stabil a focarului de fractur.
$n func2ie de tipul leziunii acetabulare se va stabili tipul de abord
chirurgical care va permite reducerea 3i fi%area intern a fracturii. Astfel,
cele mai folosite cai de abord descrise n literatura de specialitate sunt&
- Abord posterior de tip Jocher*0angenbec?,
- Abord anterior ilio*inghinal,
- Abord ilio*anterior *const din combinarea abordului iliac cu
abord de tip 9toppa,
- Abord ilio*femural e%tins,
- Aborduri combinate anterior 3i posterior.
284
(emeie, F@ ani, accident de ma3in, fractur transvers acetabul
st)ng.
.46( pe abord ilio*anterior
285
Aspecte radiografice postoperatorii dup .46( pe abord ilio*
anterior.
A. 6mediate&
CO M P L IC AGII
- 9ocul hemodinamic,
- (ractura deschisa,
- 0eziuni vasculo* nervoase,
- 0eziuni ale tractului uro*genital,
- Perfora2ii colo*rectale,
- 0u%a2ia co%o*femural asociat unei fracturi acetabulare*
necesit reducerea de urgen2 a lu%a2iei,
286
- 0eziuni asociate n conte%tul politraumatismului" traumatisme
cranio*cerebrale, toracice, abdominale, fracturi ale membrelor#.
B. Precoce&
- Tromboza venoas profund 3i trombemolia pulmonar,
- 6nfec2ia,
- 6nsuficien2a multipl de organe.
!. Tardive&
- !onsolidri vicioase,
- Pseudartroze la nivelul ramurilor ilio*ischio*pubiene,
- ParezeO paralizii de nerv sciatic,
- 8ecroza avascular de cap femural 3iOsau de perete posterior
acetabular,
- !o%artroza secundar posttraumatic,
- .sificri heterotopice,
- 6nfec2ii profunde postoperatorii.
287
PARTEA II ? ORTOPEDIE
TUMORILE O(OA(E
GENERALITG
I
Asis'" Uni*" Dr" 5o&dan Andor
Tumorile osoase reprezint un capitol important al patologiei
aparatului locomotor.
8umrul mare de tumori benigne, cu diverse 2esuturi de origine 3i
cu localizri multiple reprezint o caracteristic a acestui tip de leziune
tumoral.
Tumorile maligne osoase, mai reduse ca numr, au o evolu2ie
e%trem de agresiv 3i rapid fiind n ma/oritatea cazurilor apana/ul
v)rstelor tinere.
Diagnosticul precoce, urmat de un tratament comple% efectuat n
servicii de specialitate cu e%perien2 3i dotare modern pot s reprezinte o
posibilitate de evolu2ie favorabil a cancerului osos.
288
6n ceea ce prive3te etiopatogenia tumorilor osoase maligne au
e%istat preocupri n a identifica diver3i factori ce contribuie la apari2ia 3i
dezvoltarea bolii canceroase nc din antichitate ":ipocrate, !elsus,
7alenus#.
6n prezent cu toate progresele nregistrate n medicin 3i biologie,
precum 3i gra2ie unei tehnologii de cercetare deosebit de performante nu a
fost posibil elucidarea mecanismelor esen2iale prin care celulele ncep s
prolifereze n sens neoplazic. -%isten2a unor mecanisme plurietiologice
poate constitui una dintre e%plica2iile acestor dificult2i ce apar n elucidarea
proceselor tumorale.
!onsiderm c din punct de vedere etiopatogenic este util
cunoa3terea unora din principalele teorii, emise de diver3i autori, referitoare
la etiopatogenia cancerului osos&
/ t e o r i a v i r a l "Borel 1BA@# sus2ine c apari2ia tumorii
osoase maligne este produs de un ultravirus, D.'orton la
nceputul anilor fEA a ntreprins un studiu de microscopie
electronic ce a eviden2iat n sarcoamele umane de
origine con/unctiv "osteosarcom 3i condrosarcom#
particule virale efemere, asemntoare morfologic cu agen2ii
responsabili ai sarcomului la psri, 3oareci 3i pisic,
* t e o r i a i m u n o l o g i c "7reen 1BHD# sus2ine c
punctul de plecare al unui proces de carcinogenez este
reprezentat de o stare imunologic celular alterat. Aceast
teorie este argumentat de
faptul c 2esuturile neoplazice sunt mai u3or transplantabile dec)t
289
cele normale, fr s prezinte fenomenul de respingere, ceea ce
indic pierderea propriet2ilor izoantigenice datorate modificrii
proteinelor comple%e citoplasmatice specifice,
* t e o r i a t r a u m a t i c prezentat de diver3i autori
"Putti, Jocher# semnaleaz frecven2a traumatismului n
antecedentele bolnavilor cu neoplazii maligne osoase.
Deran/amentele trabeculare produse de agentul traumatic sau
micile hemoragii intraosoase ar constitui punctul de plecare al unor stimuli
nocivi ce ar determina devierea neoplazic a celulelor.
6n etiopatogenia tumorilor osoase maligne sunt incrimina2i 3i o
serie de f a c t o r i p r e d i s p o z a n i :
* E r e d i t a t e a . n cazul tumorilor osoase factorul ereditar
este cert pentru un numr mic de oncotipuri cum ar fi& e%ostozele
multiple, condromatoza, tumora cu mielopla%e, deci tumori
benigne cu poten2ial de malignizare.
* F a c t o r u l e n d o c r i n . n unele tumori maligne
osoase s*a constatat o scdere important a valorilor 1E*
corticosteroizilor e%creta2i n urin, e%prim)nd o alterare
grav a func2iei
corticosuprarenalei,
290
* S e u l . n tumorile osoase este preponderent afectat
se%ul masculin, cu e%cep2ia tumorii cu celule gigante unde se
apreciaz o afectare a se%ului feminin n procent de EA*EH G.
* 0 ! r s t a . Tumorile osoase maligne primitive apar n general
la v)rste tinere, mai ales n primele trei decenii de via2. De
e%emplu osteosarcomul osteolitic apare mai frecvent ntre 1D 3i
1B ani, sarcomul ->ing ntre 1H 3i 5A de ani, n schimb condro*
sarcomul se dezvolt dup v)rsta de HA de ani.
* ( o c a l i z a r e a . Aceasta este diferit n func2ie de tipul
tumorii. Astfel, osteosarcomul osteolitic este localizat mai
frecvent n zona metafizar a femurului 3i n 1O@ pro%imal a
tibiei, condrosarcomul la nivelul co%alului 3i 1O@ pro%imal a
femurului, reticulo*sarcomul n diafiza femural.
6n anul 1CCF Victor Babe3 enun2 no2iunea de s t a r e s
a u l e z i u n e p r e c a n c e r o a s . art)nd importan2a unei asemenea
entit2i n profila%ia cancerului n general.
8o2iunea de leziune precanceroas nu presupune transformarea
malign obligatorie a acesteia, dar atrage aten2ia asupra acestei posibilit2i n
anumite condi2ii locale 3i generale ale organismului.
-ste cunoscut faptul c degenerarea sarcomatoas apare n unele
e%ostoze, tumora cu celule gigante, fistulele din osteitele cronice, osificrile
heterogenice.
291
CLA(IFICAREA TUMORILOR O(OA(E
$n literatura de specialitate e%ist o multitudine de clasificri ale
tumorilor osoase.
Tumorile se clasific in tumori benigne 3i maligne.
Tumorile maligne osoase pot fi primare "primitive# sau secundare
"metastaze#.
$n general clasificrile sunt alctuite plec)nd de la c r i t e
r i i c l i n i c e sau m o r f o l o g i c e .
!lasificarea enun2at de 7oidanich "1BHE# ce o prezentm, pleac
de la cri'erii morfoo&iceA n func2ie de 2esutul de origine&
!" Tumori pro*eni'e din )esu' osos:
a" B e n i g n e : / o s t e o m
/ o s t e o m o s t e o i d
/ o s t e o b l a s t o m
b. a l i g n e : / o s t e o s a r c o m
$" Tumori pro*eni'e din )esu' car'ia&inos:
a. B e n i g n e : / c o n d r o m .
292
/ e o s t o
z
/ e n c o n d r
o m
/ c o n d r o b l a s t o m
b. a l i g n e : / c o n d r o s a r c o m
2" Tumori pro*eni'e din )esu' con.unc'i*:
a . B e n i g n e / f i b r o m
/ f i b r o m c o n d r o m i
o i d
/ c h i s t o s
o s
/ c h i s t a n e v r i s
m a l
/ t u m o r c u c e l u l e g i g a n t e
b . a l i g n e * f i b r o s a
r c o m
/ s a r c o m g i g a n t o c e l u l a r
@" Tumori pro*eni'e din )esu' mucos:
a. B e n i g n e : / m i o m
b . a l i g n e : / m i o s a r c o m
B" Tumori pro*eni'e din )esu' re'icuoendo'eia:
* t u m o r a E 1 i n g
* r e t i c u l o s a r c o m u l
* a n g i o s a r c o m u l
293
* p l a s m o c i t o m u l
* l i m f o s a r c o m u l
* l i m f a g r a n u l o m u l m a l i g n
! . Tumori pro*eni'e din )esu' neura:
/ n e u r o f l b r o m u l "are posibilitate de malignizare#
H" Tumori pro*eni'e din no'ocord:
/ c o r d o m u l
I" Tumori pro*eni'e din ceue epidermice incuse:
/ a d a m a n t i n o m u l
Potrivit clasificarii -nne?ing "7. T. '.#&
7* reprezint gradul de agresivitate histologic al tumorii
7A* tumor fr agresivitate histologic
71* tumor cu grad sczut de malignitate
75* tumor cu grad crescut de malignitate
T + reprezint spa2iul anatomic n care se dezvolt tumora
TA* tumor in situ
T1* tumor intracompartimental
294
T5* tumor e%tracompartimental
' + reprezint metastazele
'A* fr metastaze
'1* cu metastaze
!onform acestei calsificri, sistemul 999 "9urgical 9taging 9=stem# propus
de 9ocietatea 6nterna2ional de Tumori 'usculoscheletale ncadreaz toate
tumorile benigne n stadiul TA8A'A, iar dumorile maligne sunt mpr3ite n
F stadii.
(IMPTOMATOLOGIA
CLINIC
Tumorile osoase prezint n general o s i m p t o m a t o l
o g i e c l i n i c s r a c . 6nsistm ca n orice suspiciune de tumor
osoas s se fac o anamnez amnun2it ce trebuie s duc la efectuarea
investiga2iilor paraclinice complementare, singurele care pot stabili un
diagnostic corect.
(emne cinice ale tumorilor sunt&
/ D u r e r e a . -ste prezent n peste CAG din cazuri.
0ocalizarea sa este uneori neconcludent. 6mportant este faptul c
are caracter mecanic, merg)nd uneori p)n la dureri paro%istice,
ce sunt e%acerbate nocturn.
/ T u m e f a c & i a . -ste prezent n peste BAG din
cazuri.
Palparea unei regiuni a aparatului locomotor, poate permite
295
depistarea tumefac2iilor profunde, care pot scpa unei simple
inspec2ii. -%isten2a unei tumefac2ii masive reprezint un semn
revelator tardiv, 3i evoc un stadiu evolutiv avansat al tumorii.
* " i p o t r o f i a m u s c u l a r . -ste de obicei
secundar unei imobilizri antalgice.
* F r a c t u r a s p o n t a n . 4eprezint o complica2ie
frecvent a tumorilor osoase 3i se produce de obicei n urma unui
traumatism minim.
Alte semne clinice& p o z i & i i l e v i c i o a s e a l e m e m b
r e l o r 3i
m o d i f i c r i l e d e a a l e a c e s t o r a .
DIAGNO(TICUL PARACLINIC JI
IMAGI(TIC E%amin1rie 0ioo&ice Fi 0ioc9imice
necesare sunt&
* 0 S " / u l 3i l e u c o c i t e l e sunt
crescute.
* E l e c t r o f o r e z a arat o distribuire anormal a
proteinelor plasmatice, n sensul scderii proteinelor totale 3i a
albuminelor,
iar fibrinogenul 3i gamaglobulinele sunt crescute.
296
* F o s f a t a z e l e 2 i o i d a z e l e sunt modificate
cantitativ 3i calitativ, dar trebuie re2inut aspectul c aceste
modificri nu sunt caracteristice numai proceselor tumorale
osoase.
* ( " D / u l prezint valori crescute, iar concentra2ia ionilor
n 2esutul tumoral este 3i ea crescut.
E%amenu radio&rafic 4adiografia este obligatoriu de efectuat
n orice suspiciune de tumor osoas. 9e vor cere radiografii din inciden2
postero*anterioar "de fa2#, inciden2 lateral "de profil# 3i alte inciden2e.
4adiografia va preciza sediul, localizarea, ntinderea 3i uneori tipul tu*morii
osoase.
-a cuantific de asemenea viteza de cre3tere tumoral 3i
agresivitatea tumorii.
0a interpretarea unei radiografii t r e b u i e s c a n a l i
z a t e %
* osteoliza,
* osteocondensarea
* formele mi%te
* reac2iile periostale.
De asemenea pe o radiografie t r e b u i e s c i n t e r p r e t a t e %
* matricea tumoral,
* masa osoas,
* matricea cartilaginoas,
* aspectul pr2ilor moi.
297
Tomodensiome'ria 7TDM8 4eprezint un mi/loc de investigare
e%trem de eficient. -a ofer date ce pot s orienteze e%plorarea ulterioar a
bolnavului 3i este e%trem de util n urmrirea eficien2ei tratamentului.
Tomo&rafia compu'eri#a'1 7TC8 Aceast investiga2ie ofer date
valoroase privind localizarea, dimensiunile 3i stadiul tumorii.
avanta/e&
Ima&is'ica prin re#onan)1 ma&ne'ic1 7IRM8 are urmtoarele
* absen2a iradierilor,
* ofer contrast de imagine.
.Tomografie computerizata a genunchiului
298
Aportul diagnostic este minim fa2 de alte metode. Are importan2 n
aprecierea e%tensiei tumorii 3i n aprecierea eficacit2ii terapiei.
Fi& $.6magine prin rezonanta magnetica a pelvisului
(cin'i&rafia osoasa 9cintigrafia osoas "9.# este o tehnic de
vizualizare a scheletului. Are urmtoarele avanta/e&
* e%ploreaz activitatea osteoplastic,
* permite cercetarea metastazrii,
- permite supravegherea evolu2iei bolii.
Aceast investiga2ie "9.# trebuie s fie corelat ntotdeauna cu imaginea
radiografic.
299
An&io&rafia Angiografia precizeaz raporturile tumorii cu a%ele
vasculare, vasculariza2ia tumorii 3i posibilit2ile de embolizare.
E%amenu 9is'opa'oo&ic -%amenul histopatologic reprezint
metoda de diagnostic cea mai important n stabilirea naturii unui proces
tumoral osos 3i are un rol decisiv n ceea ce prive3te planul terapeutic 3i
prognosticul bolii. Datele statistice arat c acest e%amen este concludent n
EDG din e%aminri.
Fi& 2" (cin'i&rafie osoasa a &am0eiAcu e*iden)ierea unei 9iper*ascuari#a)ii
masi*e a capuui peronier in 'reimea pro%imaa
!ondi2iile unui diagnostic histopatologic corect sunt date de&
* date anamnestice 3i clinice e%plicite,
* date de laborator concludente,
* aspectul macroscopic al tumorii 3i rela2ii
cu vecintatea,
15
patologic n sala de opera2ie.
*prezen2a medicului de anatomie
-%amenul histopatologic va releva o serie de caracteristici
anatomopatologice generale ale tumorilor.
Astfel,din punct de vedere macroscopic, tumorile benigne sunt
ncon/urate de o capsul bine individualizat, iar leziunile ososase au ca
delimitare o zon de osteocondensare sau osteoscleroz marginal.
Tumorile maligne prezint la periferie o pseudocapsul alctuit
din celule tumorale cu o zon fibrovascular denumit zon de 2esut reactiv
3i care con2ine o component inflamatorie, a carei grosime variaz n func2ie
de gradul de malignitate 3i de tipul histologic al tumorii.
Tumorile benigne respect de obicei compartimentul anatomic n
care se dezvolt, n timp ce tumorile maligne au tendin2a de a invada
compartimentele vecine. Din aceast cauz pot apare fenomene de
compresiune vascular, nervoas sau visceral. De asemenea, prin
distrugerea corticalei osase, tumorile fragilizeaz osul put)nd duce la
fracturi pe os patologic.
Din punct de vedere microscopic, la e%amenul histopatologic
efectuat cu tehnici obi3nuite se constat c celulele tumorale care alctuiesc
parenchimul, corespund celulelor 2esutului de origine, prezent)nd ns un
caracter de imaturitate.
Atipia celular se manifest n general prin polimorfism 3i
inegalitate celular, prin hipercromatism nuclear 3i modificarea indicelui
16
nucleo*citoplasmatic, cu prezen2a de mitoze atipice, multipolare, abortive, n
citoplasma celulelor tumorale se eviden2iaz incluziuni, rezultate ale
metabolismului anormal celular. Aceste atipii citologice, alturi de procesul
intens de neoplazie determin anomalii de structur tisular.
Proliferrile neoplazice maligne determin o cre3tere infiltrativ
distructiv asupra 2esuturilor peritumorale, cu repercusiuni tisulare locale 3i
generale asupra organismului.
PRINCIPII DE
TRATAMENT
!" C9imio'erapia
!himioterapia este indispensabil n tratamentul tumorilor maligne,
at)t primare c)t 3i secundare.
Utilizarea citostaticelor are drept scop distru*
gerea RselectivR a celulei canceroase. $n acest tratament trebuie 2inut cont
de urmtoarele aspecte&
* chimioterapia trebuie s fie propor2ional n mod
direct cu numrul de celule ce sintetizeaz AD8,
* chimioterapia este mai eficient n tumorile cu timp
de dedublare scurt,
* tumorile masive sunt greu de influen2at cu acest tra*
tament
* scderea de volum sub tratament citostatic este un
factor pozitiv n evolu2ia tumorii.
17
!itostaticele utilizate n prezent se pot clasifica astfel&
- agen2i alchilan2i,
- antimetaboli2i,
- antibiotice antitumorale,
- deriva2i de vinca 3i podo%ifilin,
- agen2i diver3i.
!himioterapia utilizat n prezent prezint efecte to%ice
secundare importante cum ar fi&
a. to%icitate hematologic "hipoplazia medular,
pancitopenia cronic, to%icitate cumulativ#,
b. to%icitate gastrointestinal,
c. alopecie,
d. imunosupresie,
e. to%icitate cardiac,
f. to%icitate renal,
g. to%icitate neurologic,
h. reac2ii alergice,
i. riscul infec2ios.
!himioterapia poate fi aplicat sub urmtoarele forme&
a. # h i m i o t e r a p i a n e o a d $ u v a n t . -a
este de scurt durat 3i trebuie s fie bine condus.
4iscurile acestui tratament sunt n principal
urmtoarele&
* las tumora pe loc,
* lipsesc mi/loacele locale de control.
18
b . # h i m i o t e r
a p i a i n t r a o p
e r a t o r i e .
!aracteristici&
* realizare local de concentra2ii mari,
* citostaticul poate fi inclus n ciment.
c. # h i m i o t e r a p i a p e r i o p e r
a t o r i e .
* permite atacul imediat 3i direct al
resturilor tumorale,
* se pot folosi concentra2ii mari,
* nu perturb evolu2ia local 3i general
postoperatorie.
d. # h i m i o t e r a p i a p o s t o p e r a t o r i e .
Are drept scop&
* tratamentul bolii reziduale,
* consolidarea actului chirurgical,
* prelungirea intervalului liber fr boal,
* vindecarea.
e . # h i m i o t e r a p i a p a l e a t i v . -a realizeaz
remisiuni
par2iale, ameliorri 3i mbunt2irea calit2ii vie2ii.
!riteriile clinice, radiologice 3i biologice de evaluare a eficacit2ii
chimioterapiei sunt&
a. !linice&
* Diminuarea durerii
* Dispari2ia edemului 3i a semnelor inflamatoriii locale
19
* 4educerea volumului tumoral
b. 4adiologice&
* 9cderea infiltra2iei tumorale n pr2ile moi
* !alcificri intratumorale
* $ncetarea e%pansiunii loco*regionale
c. Biologice
* 9cderea fosfatazei alcaline serice
5. 4adioterapia
4adioterapia are o aplicabilitate mai redus n tratamentul tumorilor
osoase deoarece necesit doze mari, care pot determina sechele grave
sau sarcoame radioinduse "sarcom cu celule gigante#.
Dintre tumori maligne radiosensibile amintim sarcomul ->ing.
Tumori maligne cu sensibilitate intermediar&
* .steosarcoame
* Tumori cu celule gigante agresive
Tumori maligne radiorezistente&
* !ondrosarcomul
* (ibrosarcomul
'i/loacele folosite n prezent n radioterapie
sunt reprezentate de surse electromagnetice "CAG# 3i surse
corpusculare.
20
6n cadrul acestui tratament trebuiesc corelate urmtoarele elemente&
doza,
volumul 3i timpul de aplicare.
6ndica2iile actuale ale radioterapiei n tumorile osoase ale apara*
tului locomotor sunt urmtoarele&
a. s c o p c u r a t i v este folosit n&
reticulosarcomul ->ing,plasmocitomul solitar,
angioame, chiste
anevrismale,histiocitozaM,metastazele
adenocarcinoamelor, limfoame
hod?iniene, limfoame nehod?iniene.
b . t r a t a m e n t s i m p t o m a t i c n&metastaze
difuze,
metastaze
mai pu2in numeroase, boli de sistem.
$n func2ie de momentul interven2iei chirurgicale radioterapia se
mparte n&
* radioterapie preoperatorie,
* radioterapie intraoperatorie,
* radioterapie postoperatorie.
4adioterapia se asociaz 3i cu chimioterapia.
2" Tra'amen'u c9irur&ica Tratamentul chirurgical trebuie
indicat n urma unei certitudini diagnostice. -l poate fi conservator sau
mutilant, n tumorile benigne se practic ,n general ,e%tirparea forma2iunii
3i de la caz la caz rezec2ie limitat.
21
$n tumorile cu celule gigante de gr.66 se practic rezec2ie urmat
de obicei de osteoplastie.
$n tumorile maligne e%ist posibilitatea practicrii rezec2iei
osoase,urmat de reconstruc2ie. 9egmentul osos rezecat poate fi reconstituit
prin&
a. gref osoas,
b. implantul inert "n general endoproteze#,
c. cimentul acrilic,
d. biovitroceramic.
6n tumorile maligne osoase, n anumite situa2ii se impune trata*
mentul chirurgical mutilant "amputa2ii, dezarticula2ii#. 4egulile tratamen*
tului chirurgical mutilant sunt&
a. obligativitatea diagnosticului de certitudine,
b. tratamentul chimio*radio*neoad/uvant,
c. obligativitatea de a sacrifica lo/ile musculare
invadate,
d. posibilitatea de a men2ine o articula2ie func2ional
deasupra zonei de amputa2ie n vederea protezrii,
e. asigurarea unui tratament ad/uvant,
f. tratamentul chirurgical mutilant s fie practicat n
timp util.
22
T " # $ % & ' # ( # ) ( ' B ' * % + * '
O(TEOMUL
.steomul este o forma2iune tumoral benign, rar, unic sau
multipl, care se dezvolt printr*o activitate de hiperplazie "proliferare
osteoformatoare# a osului matur, de origine membranoas.
!u frecven2 mai mare la copii 3i tineri, osteomul se poate loca*
liza la nivelul oricrui segment al scheletului, dar cel mai frecvent este
localizat la nivelul calvariei "oasele parietale 3i osul occipital#, oaselor fe2ei
3i n special la nivelul pere2ilor cavit2ilor orbitale, sinusurilor frontale 3i
sfenoidale, la nivelul ma%ilei 3i mandibulei. Poate apare de asemenea 3i la
nivelul oaselor componente ale pelvisului "mai ales la nivelul aripii osului
iliac#.
$n func2ie de corticala la nivelul creia 3i ncepe dezvoltarea,
osteomul apare mai frecvent la nivelul corticalei e%terne 3 p r o c e s e o
s t o / z a n t 4 3i mult mai rar la nivelul corticalei interne 5 p r o c e s e n o s
t o z a n t 4 .
Ana'omie pa'oo&ic1 Din punct de vedere m i c r o s c o p i c . osteomul
pre* zint travee osoase mai mult sau mai pu2in neregulate, centrate n /urul
canalelor :a>ers. Aceste travee delimiteaz spa2ii medulare de dimensiuni
reduse, care sunt ocupate de 2esut con/unctivo*vascular. Diferen2ele
structurale ntre aspectul osteomului 3i cel al osului adult normal sunt mici.
23
Dup aspectul 2esutului osos care intr n structura sa, osteomul
prezint trei forme anatomo*patologice distincte&
* 6 s t e m u l s p o n g i o s "medular#, format din lamele
osoase ntretiate, care delimiteaz spa2ii alveolare ocupate cu
2esut medular, de obicei cu vasculariza2ie deosebit de bogat. n
ansamblu, aspectul su se aseamn cu cel al spongioasei osoase.
* 6 s t e o m u l c o m p a c t . format din lamele osoase mai
dense 3i mai groase, care reduc mrimea 3i numrul spa2iilor
medulare. n ansamblu, aspectul su se aseamn cu cel al
compactei diafizare,
cu diferen2a c lamelele osoase 3i canalele :a>ers au dispozi2ie neregulat.
/ 6 s t e o m u l e b u r n a t . format din benzi osoase
condensate nu prezint spa2ii medulare 3i nici vase sanguine.
Benzile osoase din constitu2ie i confer o duritate deosebit.
.steomul este o tumor osoas benign care are un poten2ial
mare de dezvoltare, dar care nu se malignizeaz niciodat.
(emne cinice 9imptomatologia clinic a osteoamelor este diferit n func2ie
de direc2ia de dezvoltare a acestora.
$n cazul o s t e o a m e l o r e o s t o z a n t e "periferice#,
acestea au de obicei o form rotun/it, neted sau u3or neregulat, av)nd
cel mai frecvent o baz larg de implantare. 9unt descrise ns 3i osteoame
pediculate.
6 s t e o a m e l e e n d o s t o z a n t e "centrale#, sunt
mult timp asimptomatice 3i se eviden2iaz tardiv, n momentul n care
produc deformri ale structurilor osoase supraiacente sau de vecintate.
24
Dezvoltarea osteoamelor la nivelul oaselor calvariei este situat
cel mai frecvent la nivelul compactei e%terne. Dezvoltarea la nivelul
compactei interne, cu proeminen2a forma2iunii tumorale ctre cavitatea
cranian, este foarte rar 3i practic asimptomatic.
Dezvoltarea osteomului la nivelul oaselor fe2ei poate duce prin
cre3terea n volum a forma2iunii tumorale, la compresiuni ale sinusurilor
paranazale, sau ale con2inutului cavit2ilor orbitale.
E%amenu radioo&ic precizeaz diagnosticul. 4adiologic forma com*pact
se diferen2iaz semnificativ de forma spongioas.
6 s t e o m u l c o m p a c t are aspectul unei opacit2i
rotun/ite, asemntoare unei e%ostoze, bine delimitat 3i omogen, cu baz
larg de implantare. Densitatea mare a traveelor osoase face ca structura sa
s nu se mai eviden2ieze. 8u dep3e3te n diametru 5 cm.
6 s t e o m u l s p o n g i o s are aspect opac, cu densitate mai
redus, delimitat difuz fa2 de 2esutul osos sntos. !omprim 3i sub2iaz
corticala osoas fr a*i ntrerupe ns continuitatea.
Dia&nos'icu diferen)ia al osteomului se face cu&
* E o s t o z e l e o s t e o g e n i c e . care au localizare
multifocal 3i n general au aspect simetric,
25
6 s t e o m u l h e t e r o t o p i c . care are localizare
periarticular, muscular. -l se dezvolt cel mai frecvent
datorit unei metaplazii osoase de natur traumatic.
6 s t e o c o n d r o m u l p e r i f e r i c are n structura sa mai
ales 2esut
cartilaginos.
Tra'amen' Tratamentul osteomului este chirurgical. -6 depinde ns de
localizarea tumorii, de volumul su precum 3i de tulburrile func2ionale pe
care le induce. $n numeroase cazuri nu e%ist o corela2ie ntre volumul
forma2iunii tumorale 3i rsunetul func2ional. Astfel forma2iunile tumorale
mari, localizate la nivelul corticalei e%terne a calvariei sunt bine tolerate, n
schimb osteoame de dimensiuni mici localizate la nivelul oaselor fe2ei 3i n
special la nivelul pere2ilor cavit2ilor orbitale pot s produc tulburri
func2ionale 3i senzoriale marcate.
Tratamentul chirurgical const n abla2ia complet a tumorii,
efectuat p)n n aparent 2esut sntos, cu ridicarea obligatorie a bazei de
implantare.
6n cazul osteoamelor voluminoase ale oaselor viscerocraniului se
practic rezec2ii modelante, asociate cu refaceri secundare ale reliefurilor
osoase cu grefe osoase recoltate cu predilec2ie din creasta iliac.
26
F i g , . 6 s t e o m . s i n u s f r o n t a l . S g e & i l e i n d i c a d e
n s i t a t e a
r o t u n d a d i n s i n u s u l f r o n t a l d r e p t
O(TEOMUL O(TEOID
.steomul osteoid este o tumor benign, de obicei solitar,
relativ frecvent, nt)lnit mai ales la se%ul masculin "raport de DO1 fa2 de
35
se%ul feminin#, mai ales la tineri "5A * 5H de ani#, dar care poate apare cu o
frecven2 mai mic 3i la copii sau la adul2i.
0ocalizarea cea mai frecvent a osteomului osteoid este la nivelul
oaselor lungi ale membrului inferior "femur, tibie, fibul# 3i mai ales la
nivelul epifizei pro%imale a femurului. 9e consider c aceast tumor
osoas nu afecteaz oasele craniului, sternul 3i clavicula.
P)n c)nd a fost clar etichetat drept tumor osoas benign
"Saffe 1B@H#, osteomul osteoid a fost considerat ca a b c e s s u b p e r i o
s t i c sau ca n e c r o z a s e p t i c d e o r i g i n e m i c r o t r a u m a t
i c .
Ana'omie pa'oo&ic1 M a c r o s c o p i c . osteomul osteoid este o
forma2iune tumoral cel mai frecvent unic, de aspect fuziform al
corticalei diafizare sau a 2esutului spongios epifizar.
0a nivelul corticalei diafizare ngro3area fuziform determinat
de apozi2ia de 2esut osos dens subperiostal, prezint o zon central specific
/ n i d u s u l / de dimensiuni reduse " 5 * @mm p)n la 1cm#, de form
ovoi* dal sau sferic, moale de culoare brun*ro3ietic. 8idusul este alctuit
din 2esut osteoid, ncon/urat de un strat de 2esut con/unctiv bogat
vascularizat.
<esutul osteoid al nidusului genereaz os compact cu grosime de
c)2iva cm n cazul n care procesul tumoral afecteaz corticala osoas.
-%ist posibilitatea ca e%tinderea procesului tumoral s cuprind ntreaga
circumferin2 diafizar.
9ituarea leziunii tumorale n 2esutul osos spongios provoac o
reac2ie osoas perifocal redus.
36
Din punct de vedere m i c r o s c o p i c . osteomul osteoid
prezint dou zone distincte&
* o z o n c e n t r a l . reprezentat de n i d u s . format
din 2esut osteoid, cu travee cu dispozi2ie neregulat, plasate ntr*
un strat de 2esut con/unctiv,
* o z o n p e r i f e r i c . reprezentat de 2esut
osos de neoforma2ie, dens, dispus n straturi concentrice,
rezultat n urma ngro3rii traveelor osoase.
(emne cinice 9imptomatologia clinic n cazul osteomului osteoid
debuteaz insidios cu dureri la nivelul sediului tumorii, av)nd caracter
intermitent 3i apari2ie nocturn, dureri ce se e%acerbeaz progresiv.
0ocalizarea superficial, mai ales la nivelul membrelor inferioare,
permite palparea forma2iunii tumorale, eviden2iabil ca o tumefac2ie dur cu
contact osos.
$n unele cazuri simptomatologia algic poate debuta la nivelul
articula2iilor nvecinate "asociat cu impoten2 func2ional accentuat, cu
redori articulare 3i chiar cu hidartroz#.
0ocalizarea la nivelul corpurilor vertebrale se asociaz cu
contracturi ale musculaturii paravertebrale 3i cu scolioz secundar.
E%amenu radioo&ic n func2ie de nivelul la care este localizat
procesul tumoral, osteomului osteoid i se descriu trei forme& osteom osteoid
subperiostal, cortical 3i spongios
6 s t e o m u l o s t e o i d c o r t i c a l reprezint forma
cea mai frecvent. Por2iunea central a forma2iunii tumorale, n i d u s u
l . de aspect
37
circular sau ovalar, cu un diametru mediu de lAmm, are intensitate redus
din punct de vedere radiologic.
Av)nd n vedere faptul c nidusul este o forma2iune n evolu2ie, n fazele
ini2iale el apare de aspect omogen. n fazele avansate "mai ales la nivelul
oaselor plate sau scurte#, n centrul imaginii apare o opacitate
rotun/it, ce mimeaz un sechestru. Aceast opacitate unic, poate fi n*
locuit n unele cazuri de opacit2i multiple sau de o condensare inelar.
$n ansamblu ,asocierea opacitatii centrale cu transparenta de la
nivelul nidusului dau nastere ffimaginii in cocarda77. .sul cortical perifocal
apare condensat. Acestui aspect i se asociaz neoforma2ia de periost.
!orticala osoas apare bombat, dar integritatea conturului este pstrat.
Fi& B" 4adiografie de sold, osteom osteoid al femurului. 9agetile indica o
leziune osteolitica,cu sub2ierea corticalei si scleroza.
38
F i g ! . # T . 6 s t e o m o s t e o i d l a n i v e l u l v e r t e b r e i #
8
F i g - . R a d i o g r a f i e d e s o l d e v i d e n & i i n d o s t e o m u l
o s t e o i d a l c o l u l u i f e m u r a l
39
6 s t e o m u l o s t e o i d s p o n g i o s se traduce radiografic
printr*o zon transparent cu un diametru mediu de 1cm, n /urul creia se
plaseaz un lizereu scleros.
Dia&nos'icu diferen)ia al osteomului osteoid se face cu
o s t e o m i e l i t a c r o n i c d e l a 9 n c e p u t . -l este foarte
dificil 3i uneori chiar imposibil de realizat numai pe baza e%amenului
radiografic. -lementul care poate face diferen2ierea diagnostic este
arteriografia "nidusul osteomului osteoid fiind hipervascularizat#.
Tra'amen' Tratamentul osteomului osteoid este e%clusiv c h i r u r g i c
a l . Av)nd n vedere faptul c simpla chiuretare a focarului lezional duce n*
totdeauna la recidiv, este necesar rezec2ia larg a tumorii osoase, cu
ridicarea n bloc a nidusului.
0ocalizarea la nivelul oaselor lungi de sus2inere ale membrelor
inferioare necesit realizarea de osteoplastii "cu grefe cortico*spongioase sau
plomba/ cu os spongios recoltat din creasta iliac#, prote/ate de implante
metalice solide "cui*plac, ti/e, plci cu 3uruburi#.
eviden2iind hipercaptarea la nivelul colului femura
Fi& I. 9cintigrafie osoasa
40
TUMORA CU CELULE
GIGANTE
Tumora cu celule gigante, tumora cu mielopla%e, osteoclastomul
sau osteodistrofia fibroas localizat, este actualmente ncadrat n grupul
tumorilor benigne, cu caracter osteolitic a osului spongios. Datorit as*
pectului su histologic 3i al evolu2iei inconstant benigne, tumora cu celule
gigante 3i*a schimbat mult ncadrarea n ultimele decenii.
Aceast tumor, monostic 3i monotrop, localizat mai frecvent
la nivelul epifizelor femurului, tibiei 3i radiusului, apare mai frecvent la
se%ul feminin "EHG# la v)rsta de 5A*@A de ani. 0ocalizri mai rare sunt
semnalate la nivelul& sacrului, aripilor osului iliac, corpurilor vertebrale.
0a nivelul oaselor lungi tumora cu celule gigante are ca punct de
plecare zona epifizar "sau epifizo*metafizar#. Aceast localizare este
considerat drept un criteriu indispensabil de diagnostic.
E'iopa'o&enie" $n etiopatogenia tumorilor cu celule gigante au fost incri*
mina2i de*a lungul timpului mai mul2i factori. Dintre ace3tia trebuiesc
men2iona2i&
* traumatismul unic sau microtraumatismele repetate,
* factori infec2io3i,
* devia2ia func2iei mezenchimului osteoblastic,
* hiperplazia osteoblastic.
41
Actualmente tumora cu celule gigante este considerat ca o afec*
2iune blastomatoas, cu evolu2ie benign, dar cu poten2ial de malignizare.
4olul traumatismului unic sau al microtraumatismelor repetate ca
factor etiopatogenic este diferit e%plicat n literatur. 9unt autori care
consider c traumatismul n sine la nivel epifizar poate declan3a procesul
tumoral.
'a/oritatea autorilor consider ns c hemoragia medular con*
secutiv traumatismului epifizar declan3eaz procesele de resorb2ie osoas,
la care se asociaz producerea unui bogat 2esut de granula2ie.
Anatomie patologic M i c r o s c o p i c tumora cu celule gigante
prezint n structura sa dou tipuri de elemente morfologice&
* celule gigante, multinucleate de tip osteoclastic, cu un
diametru de 1A*1AA%, cu mul2i nuclei n citoplasm "ntre 1A*
1AA#, de form ovalar situa2i central la nivelul citoplasmei
celulare, de aspect bazofil, abundent. 8ucleii sunt prevzu2i cu
nucleoli. Uneori citoplasma celulelor gigante este granular sau
are aspect vacuolizat.
*stroma este alctuit din celule anucleate, de form rotund,
ovalar sau fuziform. 9troma este bogat vascularizat. -a pre*
zint mai ales neocapilare, care pot fi asociate cu lacune san*
guine, ectazii vasculare, care conduc la apari2ia de zone
hemoragice ntinse. Variabilitatea propor2iei dintre elementele
celulare conduce la e%isten2a mai multor forme anatomo*clinice
42
cu evolu2ie complet diferit. Dintre ele dou se opun prin
evolu2ie&
/ f o r m a r e g r e s i v cu prezen2a unui 2esut con/unctiv
dens n stroma tumoral, cu celule ple%iforme, cu tendin2 la
hipoplazie fibroblast*fibrocitar. 4eac2ioneaz favorabil la
tratamentul chirurgical conservator.
/ f o r m e t e n s i v "hemoragic#, cu edem local 3i zone
necrotice intratumorale, fr hiperplazie con/unctiv 3i caracter recidivant.
8ecesit pentru rezolvare un tratament chirurgical radical. Unele dintre
aspectele histologice ale tumorilor cu celule gigante pot fi considerate drept
criterii histologice de evolu2ie. Astfel&
* hipervasculariza2ia n aria tumoral desemneaz o form
clinic evolutiv,
* prezen2a unui numr mic de nuclei n celul, reprezint un test
de activitate, ce anun2 recidiva,
* o evolu2ie fibrocitar a stromei indic o evolu2ie favorabil fr
recidiv.
$n ceea ce prive3te transformarea malign, evolu2ia histologic a
tumorii cu celule gigante a fost stadializat n trei grade&
/ : r a d u l ' ; t u m o r i i n a c t i v e / ncadreaz
tumorile cu benignitate absolut. !elulele stromale sunt
fuziforme sau ovalare, cele mai multe dintre ele sunt
mononucleate. !itoplasma este bogat 3i nucleii sunt mari 3i
ovalari. 'itozele
sunt ntotdeauna tipice. !elulele gigante sunt numeroase 3i
43
uniform distribuite, au citoplasma acidofil, fin granular, iar
nucleii sunt bazofili 3i grupa2i central n citoplasma celular.
Diferen2ierea colagenului stromal este slab, iar vasculariza2ia sa
bogat.
/ : r a d u l ' ' / t u m o r i a c t i v
e / ncadreaz tumorile cu aspect morfologic de tranzi2ie
cu activitate proliferativ celular evident. 9troma este mai com*
pact, iar elementele sale prezint multe atipii celulare precum 3i
atipii arhitecturale "mai pu2ine#. !elulele stromei sunt numeroase
3i au distribu2ie neuniform, 3i aspect polimorf. 8ucleii lor sunt
mari, hipercromi 3i uneori multipli 3i prezint frecvent atipii.
9troma este mai srac n vase sanguine, hemoragic cu zone de
necroz. Tendin2a de diferen2iere a colagenului stromal este
redus. 'itozele sunt frecvente 3i uneori atipice. !elulele gigante
au dimensiuni mai reduse, iar nucleii lor prezint numeroase
atipii.
/ : r a d u l ' ' ' / t u m o r i a g r e s i v e / cu
frecven2 redus, ncadreaz tumorile cert maligne, cu morfologie
microscopic sarcomatoas. !elulele stromale sunt numeroase, polimorfe,
distribuite dezordonat. -le prezint atipii 3i monstruozit2i nucleare 3i
citoplasmatice. Prezint numeroase mitoze atipice.
!elulele gigante au dimensiuni mai reduse, cu un numr mai mic
de nuclei. Atipiile celulelor gigante sunt mai pu2in semnificative.
9emnele de malignizare sunt mai evidente la nivelul celulelor stromale.
44
Tumorile cu celule gigante ncadrate n gradul 666 au o mare capa*
citate de metastazare.
Actualmente se consider c formele benigne se malignizeaz
rar, ns mult mai frecvent se malignizeaz recidivele acestor tumori.
M a c r o s c o p i c tumora cu celule gigante este aproape
ntotdeauna unic, bine delimitat, separat de mduva osoas. 6n interiorul
forma2iunii tumorale, lamelele osoase prezente sau septurile fibroase
delimiteaz alveole pline cu un 2esut de culoare ro3ie*brun, de aspect de
obicei uniform, cu consisten2 variabil, fie ferm, crnoas, fie ramolit,
moale sau chiar semilichid, cu cheaguri sanguine.
Transformarea %antomatoas a tumorii poate duce la apari2a unei
colora2ii galben*brune sau galben deschis.
Bine delimitat, tumora cu celule gigante, este limitat de o cap*
sul fibroas sau o corticala osoas sub2ire. Periostul nu este afectat.
(emne cinice 9imptomatologia clinic a tumorii cu celule gigante este n
general redus. Debutul este insidios, relevat numai prin prezen2a
simptomatologiei algice. Durerea este surd de tip reumatoid sau de tip
nevralgic. -volu2ia sa este lent progresiv, astfel nc)t de obicei pacientul se
prezint la specialist pentru punerea unui diagnostic la F*C luni de la debutul
acuzelor dureroase.
0a c)teva luni de la debutul algic, tumora se poate eviden2ia
clinic prin apari2a unei tumefac2ii de form neregulat, dur sau elastic,
neaderent de planurile superficiale.
45
!ldura local 3i semnele circula2iei colaterale la nivel tegumen*
tar, c)nd e%ist, sunt de intensitate redus. Articula2ia nvecinat poate fi
u3or tumefiat "chiar cu revrsat articular#, dar fr prezen2a impoten2ei
functionale. 8odurile limfatice regionale nu sunt afectate.
6n unele cazuri debutul poate fi brusc, c)nd n urma unui trauma*
tism local "de obicei de intensitate redus# se poate produce o fractur la
nivelul sediului tumorii 5 7 7 f r a c t u r p e o s p a t o l o g i c 7 7 4 .
6n general evolu2ia tumorii cu celule gigante este lent,
progresiv, n unele cazuri evolu2ia este rapid, cu dezvoltarea accentuat a
forma2iunii tumorale 3i frecvente recidive dup tratamentul chirurgical.
-%ist posibilitatea ca dup o evolu2ie lent cvasisimptomatic, tumora s
evolueze rapid cu o simptomatologie algic deosebit de violent 3i cre3terea
accentuat n volum a forma2iunii tumorale "mai ales n cazul recidivelor#.
Actualmete se apreciaz c 1AG din tumorile cu celule gigante
sunt supuse transformrii maligne.
E%amenu radioo&ic 4adiologic tumora cu celule gigante se caracteri *
zeaz prin prezen2a unei zone de osteoliz, e%centric, cu aspect uni sau
multilocular, care lrgind e%tremitatea osoas afectat sub2iaz corticala
osoas. 6n perioadele de evolu2ie procesul tumoral distruge corticala osoas.
$n tumorile cu evolu2ie ndelungat, n cazul forma2iunii tumorale de aspect
multilocular, n interiorul imaginii se eviden2iat septuri care dau o imagine
caracteristic de < o s s u f l a t < . < d e f a g u r e d e m i e r e < sau < d e
b u l e d e s p u n < . Aspectul multilocular al tumorii cu celule gigante
este cel mai
46
frecvent 3i considerat caracteristic. Aspectul unilocular este nt)lnit
e%cep2ional "mai ales la oasele mici#.
6maginea radiologic de3i deosebit de semnificativ , pentru
tumora cu celule gigante are aspect diferit, n func2ie de localizare.
Astfel&
* n localizrile de la nivelul oaselor lungi, forma2iunea tumoral
localizat la nivel epifizar, este cel mai frecvent e%centric,
lrgind e%tremitatea osoas afectat 3i reduc)nd grosimea
corticalei. !artila/ul articular al articula2iei nvecinate nu este
afectat. 6n rare cazuri, mai ales n localizrile de la nivelul
capului fibular, procesul tumoral poate cuprinde de la nceput
toat circumferin2a epifizei.
- n localizrile de la nivelul oaselor mici ale m)inii "oase meta*
carpiene 3i falange#, precum 3i ale piciorului "metatarsiene 3i fa*
lange# procesul tumoral poate duce la distruc2ia complet a osului
afectat 3i dispari2ia sa de pe imaginea radiologic.
- n localizrile de la nivelul corpurilor vertebrale, tumora cu ce*
lule gigante favorizeaz tasarea corpurilor vertebrale.
Dia&nos'icu diferen)ia al tumorii cu celule gigante, care prezint aspect
multilocular "aspect septat#, trebuie fcut cu&
47
- # h i s t u l o s o s e s e n & i a l . prezent mai ales la
tineri, are localizare metafizar simetric. Are aspect unilocular
3i numai n mod e%cep2ional aspect septat.
- # h i s t u l a n e v r i s m a l se diferen2iaz prin aspectul
specific al
imaginii radiografice "angiografia#.
- F i b r o m u l n e o s i f i c a n t cu localizare
metafizar este delimitat de un lizereu de scleroz. 6n interiorul
forma2iunii tumorale prezint calcificri amorfe.
- - n g i o m u l o s o s are aspect reticulat 3i evolu2ie foarte
lent.
- T u m o r i l e b e n i g n e d i n h i p e r p a r a t i r o i d i s m
prezint teste biologice hormonale caracteristice. 9e localizeaz
mai frecvent la coaste, falange 3i oasele pelvisului.
- M e t a s t a z a u n i c a u n u i h i p e r n e f r o m poate
avea acela3i aspect radiologic cu cel al tumorii cu celule gigante,
dar localizarea este diafizar. Descoperirea tumorii primare
clarific diagnosticul.
- P l a s m o c i t o m u l prezint teste biologice caracteristice.
Apare la v)rste mai naintate.
- Ec h i n o c o c o z a poate avea acela3i aspect
radiografie, prezent)nd eroziuni osoase multiple 3i rotunde.
Testele biologice sunt specifice 3i clarific diagnosticul.
Tra'amen' Tratamentul tumorii cu celule gigante este radiologic 3i chi*
rurgical.
48
R a d i o t e r a p i a este actualmente controversat. -a se
adreseaz cu rezultate bune cazurilor n care la nivelul tumorii sunt prezente
structuri lamelare osoase. $n urma radioterapiei, la nivelul acestor
structuri apar reac2ii circulatorii, care favorizeaz osificarea. Aplicarea
radioterapiei n cazul tumorilor cu celule gigante la care structurile lamelare
osoase lipsesc este periculoas, predispun)nd la malignizarea tumorii.
Dozele mici ale tratamentului radioterapic nu influen2eaz
evolu2ia tumorii. Dozele mari pot opri uneori evolu2ia tumorii, dar prezint
riscul degenerescentei maligne tardive "degenerescenta sarcomatoas#.
Totu3i radioterapia este nc utilizat n cazul localizrilor tumorale n care
abordul chirurgical nu este posibil "localizrile sacrate 3i vertebrale#.
Actualmente, tratamentul de elec2ie al tumorilor cu celule gigante
este tratamentul chirurgical.
# h i u r e t a $ u l c h i r u r g i c a l este diferen2iat n func2ie
de forma anatomopatologic a tumorii, de volumul su precum 3i n
func2ie de
localizare.
!hiureta/ul cavit2ii tumorale se recomand n cazul localizrilor
de la nivelul epifizelor func2ionale "epifiza inferioar a femurului, epifiza
superioar a tibiei#, chiar dac n evolu2ie este necesar o reinterven2iei..
!hiureta/ul cavit2ii tumorale trebuie s se fac sistematic 3i complet.
6mpedimentul principal al acestui timp operator este de obicei abunden2a
hemoragiei "intraosoase 3i a pr2ilor moi#. !avitatea intraosoas realizat n
urma chiuretrii terapeutice trebuie umplut cu grefe spongioase recoltate de
49
obicei din creasta iliac. Destul de frecvent pot apare complica2ii infec2ioase
postoperatorii.
4ezec2ia osoas larg a tumorii cu osteoplastic secundar este
metoda chirurgical de elec2ie indicat n cazul tumorilor cu evolu2ie
intermediara sau in forme agresive si rapid distructive ,ca si in cazul
recidivelor precoce. Amputa2ia segmentului respectiv rm)ne singurul
procedeu terapeutic indicat n cazul recidivelor repetate 3i n cazul apari2iei
semnelor de malignizare
Fi& !2. Tumora cu celule gigante a tibiei,4% fata
50
T u m o r a c u c e l u l e g i g a n t e l a n i v e l u l m e t
a c a r p u l u i
= . r a d i o g r a f i e i n c i d e n t a a n t e r o / p o
s t e r i o a r a
(ig 1F Tumora cu celule gigante tipica ,nivel
fibular pro%imal,radiografie incidenta
anterioara
51
T " # $ % & ' # ( # ) ( ' ) & % + * '
O(TEO(ARCOMUL
.steosarcomul este o tumor osoas primitiv a osului, de natur
con/unctiv 3i gravitate e%cep2ional. . analiz procentual de ansamblu al
tumorilor maligne primitive ale osului situeaz osteosarcomul printre cele
mai frecvente tumori maligne primitive ale osului "apro%imativ @AG#.
.steosarcomul este considerat actualmente ca fiind cea mai agre*
siv tumor osoas malign. -a afecteaz cel mai frecvent v)rstele tinere
"1A * 5A de ani# 3i mai ales se%ul masculin.
0ocalizrile cele mai frecvente sunt situate la nivelul& e%tremit2ii
inferioare a femurului, e%tremit2ii superioare a tibiei, e%tremit2ii supe*
rioare a humerusului, e%tremit2ii superioare a femurului, oaselor iliace 3i
chiar diafizei femurale.
6n func2ie de tipul de histogenez sarcomatoas, se disting dou
forme anatomo*clinice de osteosarcom& osteosarcomul osteogenic sau osi*
ficant 3i osteosarcomul osteolitic.
6 s t e o s a r c o m u l o s t e o g e n i c se dezvolt din
elementele diferen2iate ale pericondrului. !apacitatea osteoproductiv,
ritmul de cre3tere 3i malignitatea sa sunt de obicei moderate. (azele ini2iale
sunt caracterizate prin prezen2a unor procese osteoproductive locale, cu
osificri
52
subperiostale 3i intratumorale. 6nvazia medular pe de o parte 3i cea
corticala, pe de alt parte, se realizeaz tardiv. Afecteaz mai ales tinerii din
decada a doua si a treia de via2.
6n func2ie de predominan2a proliferrii tisulare tumorale a 2esu*
tului osos, condroid sau fibrinoid, sarcomul osteogenic prezint ca variet2i
distinctive& o variant osteoblastic, condroblastic 3i fibroblastic. De
re2inut faptul c varietatea de sarcom osteogen condroblastic nu trebuie
confundat cu c o n d r o s a r c o m u l "derivat din celule
cartilaginoase di* feren2iate#, iar varietatea de sarcom osteogen fibroblastic
nu trebuie confundat c u f i b r o b l a s t u l "derivat din celulele
con/unctive stromale#.
6 s t e s a r c o m u l o s t e o l i t i c se dezvolt din
elementele mezenchimale tinere ale osteogenezei endostale. Are o evolu2ie
foarte rapid 3i o malignitate deosebit. Procesul anatomo*patologic
predominant este cel osteolitic. .steoliza are sediu subcortical 3i produce
rapid distruc2ia corticalei 3i invazia precoce a pr2ilor moi peritumorale.
4eac2ia periostal este moderat. Afecteaz mai ales primele dou decade de
via2.
Ana'omie pa'oo&ic1 Din punct de vedere anatomo*patologic osteosar*
comul se ncadreaz n grupul celor mai maligne tumori. 'alignitatea sa
deosebit de accentuat se datoreaz invaziei precoce a vaselor sanguine.
(recvent n lumenul vaselor sanguine se constat prezen2a de emboli neo*
plazici care oblitereaz lumenul vascular.
Din punct de vedere m i c r o s c o p i c osteosarcomul are un aspect
polimorf. -lementul central caracteristic este osteoclastul.
53
$n cazul osteosarcomului osteolitic se eviden2iaz celule stromale
imature. .steosarcomul osteogenic prezint o proliferare e%cesiv a 2esu*
tului osteoid 3i a celui osos imatur.
Dac n cazul osteosarcomului osteolitic procesul este numai litic, n
cazul osteosacromului osteogenic se nt)lnesc concomitent sau succesiv at)t
fenomene de osteoliz c)t 3i fenomene osteoformatoare. Procesul osteolitic
"osteodistructiv# este rapid. Procesul osteoformator se manifest prin
apari2ia de os neoformat, atipic, nestructurat, localizat at)t medular, c)t 3i
subperiostal.
!aracteristica celulelor tumorale este reprezentat de frecventele atipii,
monstuozit2i morfologice, nuclei volumino3i, cu mai mul2i nucleoli. 0a
aceste modificri se asociaz 3i frecvente mitoze atipice.
M a c r o s c o p i c aspectul structural al osteosarcomului
este polimorf. !onsisten2a sa este determinat de 2esuturile care domin
structura tumoral. Astfel n timp ce osteosarcomul osificant are consisten2
dur, osteosarcomul osteolitic are consisten2 redus, fiind de aspect crnos
3i foarte bine vascularizat.
Destul de frecvent pe aceea3i forma2iune tumoral coe%ist
ambele aspecte "tumor mi%t#.
(orma2iunea tumoral nu are contur precis. Dup penetrarea
corticalei osoase ea invadeaz pr2ile moi, infiltr)ndu*se fr o limit
precis.
54
$n interiorul forma2iunii tumorale apar zone de consisten2 cres*
cut, altern)nd cu zone friabile, zone necrozate cu zone intens vasculari*
zate.
(imp'oma'oo&ie Principalele semne clinice ale debutului osteosarcomului
sunt durerea, deformarea regiunii 3i tulburrile func2ionale loco*regionale.
Durerea este puternic 3i de obicei constant. -a reprezint frec*
vent primul simptom n evolu2ia osteosarcomului. !re3terea intensit2ii
durerii pe perioada nop2ii face ca aceasta s determine insomnii rebele.
Tumefac2ia local de dimensiuni variabile se asociaz simptoma*
tologiei algice.
!re3terea de volum a forma2iunii tumorale determin o impoten2
func2ional uneori foarte accentuat. !ompresiunea pr2ilor moi de ctre
forma2iunea tumoral n cre3tere de volum, duce la cre3terea tensiunii te*
gumentelor supraiacente 3i la eviden2ierea re2elei venoase superficiale.
Destul de frecvent la nivelul focarului tumoral se produc fracturi
5< f r a c t u r i p e o s p a t o l o g i c < 4 n urma unor traumatisme de
intensitate redus.
6n evolu2ie se constat scderea accentuat n greutate, alterarea
strii generale, anemii secundare 3i sindromul de impregna2ie neoplazic.
-volu2ia 3i prognosticul osteosarcomului indiferent de forma ana*
tomo*clinic este deosebit de grav. 9upravie2uirea medie este de 5 ani.
'etastazarea pulmonar, de obicei foarte rapid "unic sau multi*
pl# ntunec prognosticul vital.
55
E%amenu radioo&ic 6maginea radiologic precizeaz sediul 3i ntinderea
procesului tumoral, forma anatomo*clinic, precum 3i elementele de reac2ie
ale structurilor periostale "os, periost, mu3chi#.
Predominen2a unora sau altora dintre elementele osteoformatoare
sau distructive pe imaginea radiografic, permit diferen2ierea osteosar*
comului osteogenic "osteocondensant#, de osteosarcomul osteolitic. Destul
de frecvent, la nivelul focarului tumoral se eviden2iaz zone osteolitice care
alterneaz cu zone osteogenice. Acest aspect specific, caracterizeaz
formele mi%te "considerate de unii autori ca fiind cele mai frecvente#.
$n cazul o s t e o s a r c o m u l u i o s t e o g e n i c zona
afectat de forma2iunea tumoral apare mult mai dens n compara2ie cu
structurile osoase normale nvecinate. De asemenea se eviden2iaz o
puternic reac2ie periostal. (orma2iunea tumoral de mrime variabil are
contur neregulat. 0imita dintre forma2iunea tumoral 3i 2esutul osos
normal este imprecis.
(recvent apar spiculi periostali, triunghiul !odman.
56
Fi& !H.Triunghiul lui !odman "evidentiat in A si
B#.Urmatoarele 5 radiografii, fata si profil,sunt postoperatorii
57
Fi&!I. .steosarcom osteolitic central,radiografic
profil,genunchi
58
Fi& !K. .steosarcom osteolitic central,radiografie de
fata,genunchi
59
Fi& $L. .steosarcom osteogenic,multiple
localizari.4adiografie de fata,bazin
$n cazul o s t e o s a c r o m u l u i o s t e o l i t i c c e n t r a l .
dezvoltarea
forma2iunii tumorale, localizat metafizar, se produce ctre canalul medular.
.steosarcomul osteogenic periferic se eviden2iaz prin cre3terea
densit2ii structurilor osoase subperiostale, sub forma unui man3on alctuit
din lame osoase dense sau cu prezen2a de spiculi periostali dispu3i
perpendicular pe suprafa2a corticalei e%terne.
6n cazul o s t e o s a r c o m u l u i o s t e o l i t i c cele dou forme,
central
3i periferic au aspecte radiologice diferite. .steosarcomul osteolitic central
60
se eviden2iaz prin distruc2ia structurii osoase n zona central a metafizei
osoase. 9tructura osoas dispare complet. $n unele cazuri la limita dintre
2esutul osos sntos 3i aria tumoral apare pe radiografie o zon de calci*
ficare triunghiular 5 t r i u n g h i u l l u i # o d m a n 4 . Tona de
distruc2ie osoas metafizar sub2iaz 3i distruge corticala, astfel c n fazele
avansate se pot eviden2ia focare de fractur la nivelul forma2iunii tumorale.
.steosarcomul osteolitic periferic sub2iaz ini2ial corticala
e%tern pentru ca n fazele avansate s o distrug n totalitate. 4eac2ia
periostal este absent sau foarte discret. <esuturile moi periosoase sunt
infiltrate neomogen, put)ndu*se eviden2ia o forma2iune tumoral destul de
bine delimitat cu contact osos limitat.
Dia&nos'icu diferen)ia al osteosarcomului trebuie fcut n func2ie de
forma osteogenic sau forma osteolitic.
Diagnosticul diferen2ial al osteosarcomului osteolitic se face cu&
* 6 s i f i c r i l e p e r i a r t i c u l a r e .
* 6 s t e i t a d e t i p c o n d e n s a n t .
* 6 s t e o m i e l i t a 3 a c u t s a u c r o n i c 4 prezint
o reac2ie periostal mai intens n ceea ce prive3te densitatea 3i
opacitatea imaginii radiologice.
* M i e l o m u l s o l i t a r apare la v)rste mai naintate, iar imaginea
radiologic nu prezint reac2ie osteogenic.
61
* # o n d r o s a r c o m u l o s o s apare de asemenea la
v)rste mai naintate, metastazeaz tardiv, iar n structura sa nu
prezint 2esut osteoid.
/ F i b r o s a r c o m u l o s o s nu prezint 2esut osteoid n structura sa
* T u b e r c u l o z a o s o a s prezint din punct de vedere
radiologic decalcifieri masive, dar neoproduc2ia osoas 3i periostal
este ab* sent. Testele biologice sunt specifice.
* ( u e s u l o s o s prezint radiologic imagini osoase lacunare
multiple 3i reac2ii periostale regulate 3i uniforme.
9erologia este caracteristic.
Diagnosticul diferen2ial al osteosacromului osteolitic se face cu&
* S a r c o m u l g i g a n t o c e l u l a r prezint histopatologic
celule gigante, de form 3i volum variabil. 9e eviden2iaz multiple
atipii celulare, iar intracelular mai mul2i nuclei.
* - n g i o s a r c o m u l prezint o hipervasculariza2ie deosebit,
iar la e%amenul histopatologic se eviden2iaz frecvente
teleangiectazii n aria tumoral. Vasele sunt par2ial lipsite de
endoteliu, dar tapetate
cu stroma tumoral.
62
63
Tra'amen' Tratamentul osteosarcomului este comple%. -l trebuie s 2in cont
de caracteristicile clinice, 3i evolutive ale procesului tumoral, precum 3i de
durata medie de supravie2uire.
Av)nd n vedere apari2ia rapid a recidivelor locale dup rezec2ie
limitat, riscul mare de metastazare 3i caracterul radiorezistent al osteo*
sarcomului, tratamentul clasic indicat a fost reprezentat de t r a t a m e n
t u l c h i r u r g i c a l a m p l u "efectuat dup precizarea cu certitudine a
diagnosticu* lui#, n acest sens s*a recomandat realizarea amputa2iei sau
dezarticulrii membrului afectat.
Pentru a ridica n bloc focarul tumoral, amputa2ia sau dezarticula*rea
trebuie efectuat la distan2, n limite de securitate oncologic. $n acest sens, se
consider c nivelul de amputa2ie se situeaz superior "pro%imal# de articula2ia
la care particip osul afectat tumoral. !onform acestui principiu, un
osteosarcom humeral sau femural trebuie rezolvat prin dezarticula2ie scapulo*
humeral, respectiv co%o*femural. Totu3i n aceste cazuri, av)nd n vedere
pre/udiciul func2ional deosebit, sub rezerva e%amenului bioptic e%temporaneu,
n unele cazuri se poate practica amputa2ia la nivelul 1O@ superioare a bra2ului,
respectv a coapsei. Acest principiu nu poate fi aplicat n cazul tumorilor
localizate la nivelul trunchiului sau al centurilor.
Deoarece supravie2uirea la H ani este deosebit de redus "sub 5AG# 3i
amputa2iile sau dezarticula2iile dup principiul anterior prezentat,
sunt deosebit de mutilante 3i nu pot preveni generalizarea 3i metastazarea
pulmonar precoce, acest tratament a fost abandonat n favoarea unui
t r a t a m e n t c o m b i n a t r a d i o c h i m i o c h i r u r g i c a l .
64
Tr a t a m e n t u l r a d i o c h i r u r g i c a l se bazeaz pe
radioterapia preoperatorie care duce la reducerea diseminrii neoplazice sub
ac2iunea radioterapiei. 4adioterapia considerat eficient n tratamentul
osteosarcomului este n doz de EAAA * BAAA rad "n F * B sptm)ni#. Dup un
interval de timp de F luni "n medie#, n absen2a prezen2ei metastazelor se indic
interven2ia chirurgical, care conduce la amputa2ia sau dezarticula2ia membrului
respectiv.
Apari2ia rapid a metastazelor duce la contraindicarea interven2iei
chirurgicale de amputa2ie sau dezarticula2ie.
9emnele clinice ale rspunsului favorabil la tratamentul radiotera* pic
sunt reprezentate de& diminuarea sau chiar dispari2ia durerilor locale,
diminuarea tumefac2iei locale. 4adiografic se constat delimitarea mai net a
forma2iunii tumorale cu recalcificarea focarului tumoral.
Av)nd n vedere c osteosarcomul metastazeaz pulmonar masiv 3i
rapid, se indic r a d i o t e r a p i a p u l m o n a r p r e v e n t i v .
'etastazele pulmonare unice beneficiaz de tratament chirurgical de e%erez.
Aplicarea c h i m i o t e r a p i e i intraarteriale 3i a tratamentului de imu*nostimulare
activ pot avea efecte benefice pentru o perioad de timp.
65
CONDRO(ARCOMUL O(O(
!ondrosarcomul osos sau condrosarcomul este o forma2iune tumoral
malign a osului, de origine cartilaginoas, care se dezvolta primar ca tumor
malign, sau secundar n urma transformrii sarcomatoase a unei tumori
cartilaginoase benigne "condrom sau osteocondrom#.
!ondrosarcomul osos apare mai frecvent la v)rsta adult "DH * FA de
ani# 3i mai ales la se%ul masculin. 9e poate nt)lni ns 3i la tineri "de la v)rsta
de 1A ani#.
0ocalizarea condrosarcomului primar este mai frecvent la nivelul
e%tremit2ii inferioare a femurului 3i e%tremit2ii superioare a tibiei.
!ondrosarcoamele secundare afecteaz mai ales e%tremitatea superioar a
femurului 3i e%tremitatea superioar a humerusului. Deci condrosarcoamele au
o localizare divergent la nivelul oaselor lungi n func2ie de apari2ia lor primar
sau secundar.
4eprezint ntre 1A * 5AG din totalul tumorilor osoase maligne
primare ale osului, deci av)nd o frecven2 mai redus dec)t cea a osteo*
sarcomului.
66
Ana'omie pa'oo&ic1 Din punct de vedere m i c r o s c o p i c . condrosarcomul
osos se caracterizeaz prin prezen2a unor celule cartilaginoase volumi*noase,
prezent)nd unul sau mai mul2i nuclei hipercromi.
Aceste celule cartilaginoase apar printr*o proliferare e%cesiv a
2esutului mezenchimal precartilaginos al cartila/ului de con/ugare din zonele de
cre3tere osoas. !elulele tumorale produc n /urul lor o cantitate variabil de
matrice cartilaginoas.
4itmul de dezvoltare al celulelor condrosarcomului primitiv este
mult mai mare dec)t cea a celulelor condrosarcomului secundar, n cazul cruia
se produce substituirea treptat a celulelor 2esutului tumoral al condroamelor
sau al osteocondroamelor, prin celule cu caractere cert ma*
ligne.
M a c r o s c o p i c condrosarcomul osos are caracterele anatomo*patologice
ale unei forma2iuni tumorale cartilaginoase cu caracteristici dis*tincte n func2ie
de forma primar sau secundar a tumorii.
$n cazul condrosarcomului primitiv, de3i tendin2a de invadare a
pr2ilor moi este redus se constat efrac2ia corticalei osoase 3i penetrarea
tumorii n canalul medular. Pr2ile moi periosoase sunt infiltrate fr limite
distincte. Tumora are consisten2 redus, culoare albicioas sau glbuie, iar n
por2iunea central prezint de obicei zone de degenerescent mucoid altern)nd
cu zone hemoragice 3i insule de calcificare sau chiar de osificare.
!ondrosarcomul secundar apare bine delimitat, de obicei pene*trant
numai n pr2ile moi peritumorale. Are aspect neted sau lobulat, asemn)ndu*se
67
cu cartila/ul. ei aceast tumor prezint zone ramolite, zone de de hemoragie 3i
decalcificri.
(imp'oma'oo&ie Debutul clinic al condrosarcomului osos este de obicei lent.
Primul simptom care apare este cel mai frecvent durerea, care are ini2ial o
intensitate redus 3i un caracter intermitent. Anamnestic se poate constata faptul
c durerile locale au fost semnalate chiar cu 5 * H ani an*terior de prezentarea la
medic.
$n formele centrale, durerea apare nainte de sesizarea tumefac2iei
locale. Aceasta poate fi primul semn sau poate fi asociat simptomatologiei
algice n cazul formelor periferice. $n literatur sunt citate cazuri n care
tumefierea poate atinge dimensiuni mari, nefiind nso2it de simpto*matologia
algic.
$n fazele de evolu2ie rapid ale procesului tumoral, distrugerea
corticalei osoase se poate nso2i frecvent de producerea unor fracturi la nivelul
forma2iunii tumorale 5 < f r a c t u r i p e o s p a t o l o g i c < 4 .
6ndiferent de forma sa, condrosarcomul are o evolu2ie medie de @ *
H ani, mai rapid la v)rstele tinere.
!ondrosarcomul secundar are o evolu2ie mai lent, cu slab ten*din2
la metastazare.
E%amenu radio&rafie este de mare importan2 diagnostic.
68
$n stadiile ini2iale, condrosarcomul osos se eviden2iaz radiografic prin prezen2a
unei imagini clare cu mici zone de osteoliza cu contur neregulat. !aracteristic
pentru aceast tumor este prezen2a de mici zone de
impregnare calcar amorf, izolate sau grupate n interiorul zonei de os*teoliza.
!orticala este mult sub2iat iar reac2ia periostal este discret.
6n stadiile avansate, n cadrul condrosarcomului central se eviden2iaz o
zon de intensitate redus situat central la nivelul metafizei osoase, de obicei
de aspect lobulat, delimitat de margini scleroase, nete. $n interiorul ariei
tumorale se eviden2iaz calcificri unice sau multiple
. !ondrosarcomul periferic se eviden2iaz sub forma unor opacit2i mari,
neregulate, situate n pr2ile moi periosoase, cu structur neomogen,
asemntoare e%ostozelor. !orticala osoas nvecinat poate fi intact"rar#, sau
s aib contur 3ters, canalul medular este rareori afectat n cazul acestei forme
tumorale.
Dia&nos'icu diferen)ia al condrosarcomului periferic se face cu&
/ S a r c o m u l p a r o s t a l prezint modificri accentuate ale
zonei tumorale care este polilobulat 3i proemin n afara osului,
av)nd aspect radiologic condensat 3i omogen.
!ondrosarcomul central trebuie diferen2iat de&
- 6 s t e o s a r c o m u l o s t e
o l i t i c .
- M i e l o m u l s o l i
t a r .
- T u m o r i l e o s o a s e m e t a s
t a t i c e .
69
Tra'amen' Tratamentul condrosarcomului osos trebuie s ia n considerare
faptul c evolu2ia procesului tumoral este lent, cu recidive locale frecvente 3i
apari2ia metastazelor tardive.
!ondrosarcomul osos fiind o tumor radiorezistent, t r a t a m e n
t u l r a d i o t e r a p i c este ineficient.
$n cadrul t r a t a m e n t u l u i c h i r u r g i c a l trebuie avut n vedere c&
*chiureta/ul forma2iunii tumorale este insuficient pentru realizarea
unui tratament eficient,
* e%ereza larg realizat n 2esut sntos la nivelul membrelor este
singura metod eficient.
Dup realizarea e%erezei, este necesar osteoplastia cu grefe corti*
cospongioase "recoltate din creasta osului iliac, din creasta tibiei sau din fibul#,
fi%ate cu monta/e metalice solide.
4ealizarea unei e%ereze incomplete duce la apari2ia de recidive locale
rapide.
(ig51.!ondrosarcom,radiografie fata si
profil femur. .bserva2i reactia periostala
FI5RO(ARCOMUL O(O(
70
(ibrosarcomul osos sau fibrosarcomul este o forma2iune tumoral
malign primar osoas, de origine mezenchimal. 9e dezvolt din fibro*bla3tii
stratului superficial al periostului sau al re2elei haversiene.
'ai pu2in agresiv 3i mai pu2in frecvent dec)t osteosarcomul, fi*
brosarcomul osos reprezint ntre 1 * H G din totalul tumorilor primitive
maligne ale osului.
-ste o tumor osoas e%pansiv, pur osteolitic, caracterizat prin
lipsa de producere a 2esutului condroid sau osteoid. 9e poate dezvolta fie la
nivel central "medular#, fie periferic "periostal#.
Afecteaz mai frecvent se%ul masculin, la v)rsta adult "mai ales n a
treia 3i a patra decad de via2#, dar poate apare mai rar 3i la v)rstele e%treme
"ntre 1A 3i EA de ani#.
Afecteaz mai ales metafizele oaselor lungi ale membrelor infe*
rioare "mai ales metafiza inferioar a femurului 3i metafiza superioar a tibiei#.
.asele late sunt afectate mai ales la v)rste naintate.
Ana'omie pa'oo&ic1 -%amenul m i c r o s c o p i c eviden2iaz faptul
c fibrosarcomul osos, indiferent de localizarea sa, prezint celule, vase 3i fibre
dezvoltate 3i rsp)ndite anarhic n substan2a fundamental.
!elulele apar distribuite fie uniform fie dezordonat, av)nd aspect
polimorf. 8ucleii celulelor fibroblastice variaz ca numr 3i form, sunt
hipercromi 3i prezint nucleoli intens colora2i. !elulele prezint numeroase
71
mitoze atipice 3i anomalii nucleare. Vasele, de dimensiuni reduse, au o
densitate crescut.
(ibrosarcomul osos nu are tendin2 de a forma 2esut osos sau os*
teoid.
(ibrele care sunt prezente n cantitate variabil, sunt reunite n
fascicule. -demul interfibrilar disociaz fibrele care se pierd de obicei n
substan2a fundamental a forma2iunii tumorale.
9ubstan2a fundamental este prezent n cantitate invers propor*
2ional cu cantitatea de fibre a forma2iunii tumorale. De aspect amorf, ea este
eozinofila.
M a c r o s c o p i c . n func2ie de localizarea sa, fibrosarcomul osos
este clasificat n dou forme& fibrosacrcom central "medular# 3i fibrosarcom
periferic "periostic#.
F i b r o s a r c o m u l c e n t r a l duce la invadarea canalului
medular pre* cum 3i la sub2ierea 3i apoi la penetrarea corticalei
ososase, astfel nc)t segmentul osos afectat apare mrit de volum.
(orma2iunea tumoral are consisten2 ferm, de culoare cenu3ie sau
albicioas, av)nd aspect fibros, fasciculat. $n aria de sec2iune a
focarului tumoral apar focare chistice de dimensiuni variabile,
asociate cu zone de hemoragie 3i necroz. $n unele cazuri,
fibrosarcomul osos central este aparent delimitat de o capsul
fibroas. !orticala osoas este ini2ial sub2iat, at)t prin compresiune
c)t 3i prin liza, apoi este
traversat de procesul tumoral, care invadeaz pr2ile moi. !artila/ul
articular al articula2iei nvecinate nu este afectat. F i b r o s a r c o
m u l p e r i f e r i c frecvent dezvoltat e%centric, apare mult mrit
de volum. (orma2iunea tumoral are consisten2 crescut.
(imp'oma'oo&ie Debutul clinic al fibrosarcomului este dominat cel mai
frecvent de apari2ia simptomatologiei algice, care cre3te progresiv pentru a
deveni permanent 3i insuportabil. -a este localizat at)t la nivelul forma2iunii
tumorale c)t 3i la nivelul articula2iei nvecinate "cu toate c procesul tumoral nu
afecteaz cartila/ul articular#.
Tumefac2ia local este pu2in decelabil ini2ial n cazul tumorilor
centrale. $n schimb, n cazul tumorilor periferice, tumefac2ia determinata de
evolu2ia forma2iunii tumorale este evident sub tegumente. Acestea apar
destinse 3i de obicei neaderente de forma2iunea tumoral subiacent, n fazele
avansate, datorit cre3terii tensiunii n pr2ile moi peritumorale, tegumentele 3i
pierd elasticitatea 3i permit cu u3urin2 eviden2ierea re2elei venoase subcutanate.
(racturile de la nivelul focarului de evolu2ie al fibrosacromului pot
complica prognosticul, dar pot constitui n unele cazuri primul semn de evolu2ie
al procesului tumoral.
.dat cu evolu2ia acestor semne locale, starea general se altereaz
progresiv, cu apari2ia tabloului de impregna2ie tumoral.
-volu2ia fibrosarcomului osos este n general lent. $n cazurile co*
rect tratate, supravie2uirea este n medie de H ani.
'etastazarea fibrosarcomului osos este tardiv.
E%amenu radioo&ic. Din punct de vedere radiologi, fibrosarcomul osos are
un caracter pur osteolitic, a crui tendin2 e%pansiv duce la sub2ierea corticalei
osoase.
(ibrosarcomul central produce o zon de osteoliza neomogen,
ovalar, cu margini neregulate, care duce ini2ial la sub2ierea corticalei 3i apoi la
ntreruperea continuit2ii sale. 4eac2ia periostic este moderat.
(ibrosarcomul periferic se eviden2iaz prin resorb2ia corticalei 3i
prezen2a unei umbre gri*cenu3ii dezvoltate n pr2ile moi peritumorale.
-rodarea complet dinspre e%terior spre interior a corticalei face ca pro*cesul
tumoral s ptrund n canalul medular. $n acest caz se eviden2iaz sechestre
osoase pe radiografie.
Dia&nos'icu diferen)ia al fibrosarcomului osos trebuie s se fac n func2ie 3i
de evolu2ia clinic. Astfel, n formele cu evolu2ie lent 3i a as*pectului
radiografic bine delimitat, diagnosticul diferen2ial al fibrosarco*mului osos se
face cu&
* c h i s t u l o s o s s o l i t a r .
* c h i s t u l a n e v r i s m a l .
* t u m o r a c u c e l u l e g i g a n t e .
$n formele osteolitice 3i n formele agresive se impune diagnosti*cul
diferen2ial cu&
* o s t e o s a r c o m u l o s t e o l i t i c .
* o s t e o s a r c o m u l o s t e o g e n i c .
* c o n d r o s a r c o m u l c e n t r a l .
* t u m o r i l e o s o a s e m e t a s t a t i c e .
Tra'amen' Tratamentul fibrosarcomului osos este dictat de tipul de evo*lu2ie al
procesului tumoral.
T r a t a m e n t u l c i t o s t a t i c este indicat pentru delimitatea
procesului
tumoral.
R a d i o t e r a p i a izolat are o valoare limitat n tratamentul
fibrosarcomului osos, dar n asociere cu chimioterapia este folosit cu rezultate
bune preoperator, pentru delimitarea 3i stabilizarea procesului tumoral.
Tipul de i n t e r v e n & i e c h i r u r g i c a l utilizat n
tratamentul fibrosarcomului osos depinde de activitatea evolutiv a procesului
tumoral. $n cazurile cu evolu2ie lent se recomand e%ereza local a forma2iunii
tumorale, urmat de reconstruc2ia segmentului osos respectiv. $n cazurile
agresive, cu malignitate crescut se recomand rezec2ia larg sau amputa2ia
segmentului afectat.
Fi&$$ (ibrosarcom,radiografie humerus profil lateral
RETICULO(ARCOMUL EMING
4eticulosarcomul ->ing sau periteliosarcomul este o forma2iune
tumoral malign osoas primar, care se dezvolt din elementele reticu*
lohistiocitare ale mduvei hematopoietice.
$n evolu2ie procesul tumoral invadeaz 3i distruge 2esutul osos.
!aracteristica de baz este generalizarea n sistemul reticulo*histiocitar 3i
metastazarea precoce.
Aceast tumor, are o malignitate deosebit. -a reprezint n me*die
1AG din totalul tumorilor primitive maligne ale osului 3i afecteaz mai frecvent
se%ul masculin "raport > O1 fa2 de se%ul feminin# la v)rste tinere "ntre H*@A
de ani#.
Afecteaz mai ales diafiza oaselor lungi "femur, tibie, humerus# 3i
mai rar zonele epifizare 3i metafizare ale acestor oase, precum 3i oasele late
"oasele calvariei, scapula, oasele pelvisului#.
Ana'omie pa'oo&ic1 -%amenul m i c r o s c o p i c eviden2iaz
proliferarea sarcomatoas a celulelor periteliale ale capilarelor sanguine 3i
limfatice din 2esutul medular care sunt ncon/urate n man3oane perivasculare,
sau cuiburi celulare centrate pe o structur vascular.
-lementele celulare perivasculare de dimensiuni mici, rotunde sau
poliedrice, determin apari2ia unor zone compacte, cu densitate celular mare,
grupate n sinci2ii. 8ucleolii sunt greu vizibili la nivelul nucleilor celulari.
'itozele sunt foarte rare. Vasculariza2ia microscopic a tumorii este foarte
bogat. Vasele au dimensiuni variabile 3i prezint endotelii in*tacte, sau cu o
u3oar proliferare reac2ional.
4e2eaua de reticulin de la nivelul tumorii este absent.
:istochimic se eviden2iaz celule reticulare imature, nediferen2iate
precum 3i prezen2a glicogenului intracelular.
Acestor elemente histologice li se asociaz la nivelul ariei tumorale
3i procese de osteoliza de tip neoplazic, arii de necroz hemoragic 3i apozi2ie
osoas lamelar, endoperiostal sclerozant.
M a c r o s c o p i c reticulosarcomul ->ing se localizeaz mai
ales la nivelul mi/locului diafizei oaselor lungi, n mduva central a osului.
(or* ma2iune tumoral consistent, este de culoare alb*cenu3ie 3i aderent de
planul osos. -volu2ia rapid a tumorii face ca aceasta s invadeze precoce
ntreaga lungime a osului, invad)nd corticala osoas pe care o dep3e3te printr*
un proces de osteoliza. 6nvadarea de la nivelul canalului medular la suprafa2a
corticalei osoase se face prin traversarea canalelor :avers.
4eticulosarcomul ->ing produce o reac2ie periostal caracteristi*c,
n straturi concentrice, d)nd na3tere aspectului < d e b u l b d e c e a p < .
Dup ce corticala osoas 3i periostul au fost dep3ite tumora
invadeaz pr2ile moi prin eliminarea unei mase abundente, ramolite prin
procesele de hemoragie 3i necroz.
4eac2ia 2esuturilor moi nvecinate d na3tere unei pseudocapsule
con/unctive care pare s limiteze forma2iunea tumoral.
(emne cinice 9imptomatologia clinic de debut este reprezentat n ma*
/oritatea cazurilor de durere, care evolueaz concomitent cu apari2ia unor pusee
febrile. Dac ini2ial durerea este de intensitate redus 3i calmat de antalgice 3i
repaos, ea cre3te progresiv n intensitate devenind permanent 3i insuportabil.
!oncomitent cu apari2ia durerii locale sau la o oarecare distan2 n timp se
eviden2iaz la suprafa2 tumefac2ia determinat de cre3terea forma2iunii
tumorale. Tumefac2ia, de obicei fuziform, de consisten2 dur ini2ial, apoi
moale, este acoperit de tegumente calde 3i nso2it de o discret circula2ie
colateral venoas.
-ste posibil 3i debutul brusc cu stare general alterat, cu febr, 3i
constante biologice ce mimeaz un proces infec2ios "asemntor evolu2iei
clinice a unei osteomielite#.
Atrofia muscular regional este marcat, iar articula2iile nvecinate
rm)n de obicei ndemne.
Destul de frecvent fracturile la nivelul focarului tumoral < f r a c t
u r i p e o s p a t o l o g i c < complic evolu2ia reticulosarcomului ->ing.
-volutia este de obicei rapida "F*1C luni# datorita malignit2ii e%cesive a
tumorii.
'etastazele apar precoce si au localizare osoasa,ganglionara si
pulmonara. Aceasta din urma ncheie de obicei evolu2ia.
E%amenu radioo&ic 0eziunea produsa de reticulo*sarcomul
->ing se caracterizeaz radiologic printr*un proces de rarefac2ie osoasa
neomogena localizata cel mai frecvent la nivelul diafizei oaselor lungi ale
membrelor,realiz)nd aspectul de ffos cariatff.
Fi& $2. 4eticulosarcom ->ing al claviculei,4% fata
Fi& $@. 4eticulosarcom ->ing al tibiei,radiografie fata
Fi& $B. 4eticulosarcom ->ing,4% fata si profil tibie
79
80
81
Fi&$C.4eticulosarcom ->ing,fractura pe os patologic
Fi& $H. 4eticulosracom ->ing, 4% femur stang
'odificrile radiologice dispuse central intereseaz de obicei de la
nceput toat diafiza osului. Primele modificri radiologice apar la c)teva
sptm)ni de la debutul clinic. 4adiografic se constat modificri distructive
osoase dispuse central sub form de zone osteolitice ce afecteaz at)t corticala
82
c)t 3i spongioasa diafizar sau mici zone osteolitice,care dau diafizei un aspect
< p t a t < . Afectarea canalului medular, duce la lrgirea diametrului su.
Destul de frecvent evolu2ia rapid a reticulosarcomului ->ing si*
muleaz din punct de vedere radiologie osteomielita, prin asocierea la zonele
de osteoliz diafizar 3i a fenomenelor de scleroz.
6n fazele avansate procesul osteolitic este predominant, astfel nc)t
este posibil dispari2a complet a structurii osoase pe imaginea radiografic.
'ult mai rar imaginea radiografic a reticulosarcomului ->ing se
poate caracteriza prin apari2ia de imagini de osteocondensare.4eac2ia periostal
apare 3i ea n medie la o lun de la debutul clinic al tumorii, moment n care
forma2iunea tumoral distrug)nd compacta osoas afecteaz periostul, la
nivelul cruia este stimulat depozitarea de calciu. 4eac2ia periostal este
important. 6n fazele ini2iale periostul este discret ngro3at. 6n evolu2ie el are
radiologic aspectul unor opacit2i liniare dispuse n straturi suprapuse, care se
dispun ca un man3on n /urul focarului diafizar 3 < c a f o i l e d e c e a p
< 4 . Totu3i aceast reac2ie periostal considerat caracteristic este prezent
numai n !;@ din cazuri. 6n alte cazuri reac2ia periostal duce la apari2ia unor
mici spiculi oso3i perpendiculari pe diafiz, situa2i n vecintatea forma2iunii
tumorale, n timp ce la periferie reac2ia periostal are aspect lamelar. 0a limita
celor dou entit2i de neoforma2ie periostic apare p i n t e n u l p e r i o s t i
c sau t r i u n g h i u l l u i # o d m a n .
$n formele rapid progresive, reac2ia periostal nu are timp suficient
s se dezvolte 3i imaginea radiologic este dominat de aspectul osteolitic al
forma2iunii tumorale.
83
Prezen2a reticulosarcomului ->ing la nivelul oaselor plate, d
na3tere unei imagini radiologice osteolitice, mrginit de o slab reac2ie
condensant, fr reac2ie periostal.
0ocalizarea la nivelul coloanei vertebrale afecteaz mai multe cor*
puri vertebrale fr a afecta ns discurile intervertebrale.
Dia&nos'icu diferen)ia al reticulosarcomului ->ing trebuie realizat mai ales
cu&
* o s t e o s a r c o m u l o s t e o l t i c . care apare la v)rste mai
naintate, cu aspect clinic caracteristic 3i rspunsul clinic al tumorii
la radioterapie
* diferen2ierea de osteosarcomul osteogenic, se face pe baza
v)rstei de apari2ie 3i a imaginii radiologice pe care se eviden2iaz
spiculii periostali perpendiculari pe a%ul osului,
* neuroblastomul, apare mai ales la copii sub H ani,
*determinrile osoase luetice sunt foarte rare,
* tuberculoza osoas cu localizare metafizar,
* osteomielita se nso2e3te de prezen2a sechestrelor osoase.
Tratament Tratamentul reticulosarcomului ->ing se bazeaz pe dou
aspecte caracteristice ale rspunsului terapeutic al acestei tumori, 3i anume&
* radiosensibilitatea deosebit,
84
* prezen2a de focare tumorale multiple sau succesive. 4a*
dioterapia nlocuit actualmente pe scar tot mai larg de cobaltoterapie,
produce o regresiune rapid 3i evident a simptomatologiei clinice, asociat cu
revenirea la normal al aspectului radiografic al zonei osoase afectate.
9tabilizarea forma2iunii tumorale are o durat variabil de timp. Dup o
perioad mai lung sau mai scurt de timp, apare ns o recidiv local sau o
nou localizare a procesului tumoral, fapt care agraveaz prognosticul. Destul
de frecvent, recidiva local este radio*rezistent.
Apari2ia recidivelor locale sau la distan2 impune repetarea trata*
mentului radioterapic, dar gradul de siguran2 3i rezultatul acestuia sunt de
obicei mai sczute.
Trebuie avut n vedere faptul c aplicarea unor doze mari de raze n
zonele de cre3tere ale oaselor la copii poate antrena tulburri importante n
cre3terea n lungime a scheletului membrelor.
Actualmente se consider c tratamentul radioterapic trebuie s fie
n doz de DAAA * FAAA rad pe osul afectat.
0imitarea diseminrilor la distan2 ale celulelor tumorale se poate
tenta prin asocierea chimioterapiei la tratamentul radioterapic. De acela3i
tratament asociat pot beneficia 3i metastazele pulmonare ale reticulosarcomului
->ing.
Tratamentul chirurgical este dificil de indicat ini2ial, c)nd sub ra*
dioterapie evolu2ia forma2iunii tumorale este favorabil. Totu3i n cazul
85
localizrilor unice, precum 3i n cazul recidivelor locale se indic ridicarea n
bloc a forma2iunii tumorale 3i a pr2ilor moi peritumorale.
6n cazurile n care este posibil se practic la acest nivel osteo*plastii
asociate cu implante metalice solide.
$n situa2iile n care segmentul afectat nu poate fi conservat prin
mi/loace chirurgicale se practic amputa2ia sau dezarticula2ia.
86
MIELOMUL MULTIPLU
'ielomul multiplu, reticulomielosarcomul sau boala 4usti2?i*Jahler,
este o tumor malign a 2esutului reticulohistiocitar al mduvei osoase. !elulele
plasmocitare prolifereaz n mod accentuat, duc)nd la apari2ia de focare
tumorale multiple at)t la nivelul scheletului, c)t 3i n afara osului. Are o mare
tendin2 invaziv. De obicei se eviden2iaz simultan mai multe forma2iuni
tumorale. $n rare cazuri, totu3i se semnaleaz o tumor unic, circumscris,
izolat 3 m i e l o m u l s o l i t a r sau p l a s m o c i t o m u l u n i c 4 .
'ielomul solitar poate evolua o perioad destul de lung "ani de
zile# ca forma2iune unic, dup care poate da na3tere la forma2iuni tumorale
multiple "prin procese de metastazare n 2esutul osos 3i n alte 2esuturi#.
'ielomul multiplu este o tumor malign caracteristic adultului.
!ele mai frecvente cazuri se nt)lnesc peste v)rsta de DA de ani, apari2ia sa sub
v)rsta de @A de ani fiind e%cep2ional. 9e%ul masculin este mai frecvent afectat
"n raport de 5O1 fa2 de se%ul feminin#.
'ielomul multiplu reprezint n medie @G din totalul tumorilor
maligne osoase.
- n a t o m i e p a t o l o g i c !aracteristica anatomo*patologic a
mielomului multiplu este reprezentat de invazia mielomatoas a mduvei
osoase, cu celule uniforme la acela3i caz, dar cu aspecte citologice diferite de
la caz la caz. Dup
87
tipul citologic caracteristic al mielomului multiplu se disting& eritrocitomul,
mielocitomul 3i plasmocitomul.
88
Pe primul plan al tabloului anatomo*patologic se plaseaz leziunile osoase.
Acestora li se adaug ns 3i legiuni viscerale.
Din punct de vedere microscopic mielomul multiplu se caracterizeaz prin&
omogenitatea celulelor proliferate, srcia 2esutului de sus2inere, precum 3i prin
absen2a diferen2ierii colagenului 3i osteoidulului .
!elulele ce prolifereaz sunt grupate n colonii sau noduli uniformi.
8 o d u l u l m i e l o m a t o s p r e z i n t n s t r u c t u r a s
a o z o n c e n t r a l , d e n s , o m o g e n , f o r m a t d i n c
e l u l e d e a c e l a 3 i t i p , s u s 2 i n u t e d e o s t r o m f o a r t e p
u 2 i n d e z v o l t a t a . 0 a p e r i f e r i e t r e * c e r e a c t r e 2 e s u t
u l m e d u l a r n o r m a l s e f a c e p r i n t r * u n l i z e r e u f o r m a
t d i n e r i t r o b l a 3 t i 3 i m i e l o c i t e .
! e l u l e l e c e n t r a l e a u o c i t o p l a s m b o g a t , h i p e r
c r o m i c , c u n u c l e u e % c e n t r i c c a r e c o n 2 i n e ! - 2 n
u c l e o l i " n m i e l o m u l d i f e r e n 2 i a t p l a s m o c i t o m # .
'acroscopic n o d u l i i m i e l o m a t o 3 i a p a r c a m a s
e g e l a * t i n o a s e , r o t u n d e s a u o v a l a r e , d e l i m i t a t e , d e
c u l o a r e r o 3 i e t i c , m a i c o n s i s t e n t e d e c ) t 2 e s u t u l
m e d u l a r n o r m a l n v e c i n a t . P r o c e s u l t u m o r a l e
v o l u e a z e % c e n t r i c d u c ) n d l a s u b 2 i e r e a c o r t i c a l e
i o s o a s e . $ n e v o l u 2 i e , d u p d i s t r u g e r e a c o r t i c a
l e i , f o r m a 2 i u n e a t u m o r a l d e p 3 e 3 t e p e r i o s t u l 3 i i
n v a d e a z p r 2 i l e m o i .
89
' a i a f e c t a t e s u n t o a s e l e c a r e a u o i n t e n s
a c t i v i t a t e h e m a t o p o i e t i c " o a s e l e c a l v a r i e i , c o a s t
e l e , s t e r n u l , c l a v i c u l a , o a s e l e p e l v i s u l u i 3 i e p i f i z
e l e p r o % i m a l e a l e f e m u r u l u i s i h u m e * r u s u l u i # . P r o c
e s u l t u m o r a l l a n i v e l u l l o r l e f a c e d e o s e b i t d e f r a
g i l e . 4 e a c 2 i a o s o a s d e v e c i n t a t e e s t e a b s e n t .
9imptomatologie
D e b u t u l r e a l a l m i e l o m u l u i m u l t i p l u e s t e i n s i d i o s , s e m
n ) n d c u
r e u m a t i s m u l c r o n i c s a u c u u n s i n d r o m a n e m i c .
D u r e r i l e o s o a s e s u n t u n s i m p t o m i n i 2 i a l c o n
s t a n t , c a r e p r i n i n t e n s i t a t e a l o r f a c c a p a c i e n t u l s
s e a d r e s e z e m e d i c u l u i . 6n i 2 i a l d u r e r i l e a u c a r a c t e r
d i f u z 3 i s u n t l o c a l i z a t e m a i a l e s l a n i v e l u l t o r a c e l
u i , r e g i u n i l o r l o m b a r e s a u s a c r a l e , l a n i v e l u l c o
a s t e l o r s a u o a s e l o r c o % a l e . - a e s t e e % a c e r b a t d
e e f o r t u l m u s c u l a r . $n e v o l u 2 i a b o l i i , d u r e r e a c r e 3 t
e n i n t e n s i t a t e 3 i s e a s o c i a z c u f e n o m e n e n e u r o l
o g i c e , c u a s t e n i e 3 i s l b i r e a c * c e n t u a t n g r e u t a t
e .
$n u n e l e c a z u r i , l a d e b u t u l c l i n i c , a l g i c s e a
s o c i a z 3 i e v i d e n 2 i e r e a f o r m a 2 i u n i i t u m o r a l e c a r e
i n v a d e a z p r 2 i l e m o i p e r i o s o a s e . ( o r m a 2 i u n e a t u
m o r a l a r e c o n s i s t e n 2 m o a l e s a u r e n i t e n t .
90
( r e c v e n t l a n i v e l u l f o r m a 2 i u n i i t u m o r a l e p
r i n g r a d u l a c c e n t u a t a l d i s t r u c 2 i e i o s o a s e , l a t r a u m
a t i s m e l o c a l e m i n o r e s e p o t p r o d u c e f r a c t u r i gRfracturi
pe os patologicR#.
A c e s t o r m a n i f e s t r i l o c a l e l i s e a s o c i a z 3 i
m a n i f e s t r i r e n a l e " a l b u m i n u r i e , p r o t e i n u r i e , c i l i
n d r u r i e , i a r n s t a d i i l e a v a n s a t e o l i g u r i e s a u a n u
r i e # , m a n i f e s t r i p u l m o n a r e " e m f i z e m p u l m o n a r , e
% p e c t o r a 2 i e m u c o p u r u l e n t , p n e u m o n i e , b r o n h o *
p n e u m o n i e # 3 i m a n i f e s t r i g a s t r o * i n t e s t i n a l e
" v r s t u r i , h e m a t e m e z , m e l e n , d i a r e e # .
9indromul tumoral al mielomului multiplu se caracterizeaz prin&
*hiperproteinemie,
*hipergammaglobulinemie,
*anemie,
*cre3terea V9:,
*cre3terea numrului de leucocite,
*inversarea raportului albumineOglobuline,
*hipercalcemie.
-%amenul radiologic $n cazul mielomului multiplu se impune e%plorarea
radiologic a ntregului schelet. 6maginile radiografice sunt de obicei
caracteristice. -le variaz n func2ie de segmentul osos afectat, de v)rsta
bolnavului precum 3i n func2ie de faza evolutiv. 'odificrile radiologice pot
fi clasificate n&
91
* (ocare de osteoliz multiple "geode# de form ovalar sau rotund, cu
diametrul de c)2iva mm sau cm, cu aspect omogen, bine delimitate,
fr remanieri 3i fr apozi2ii periostale reac2ionale de vecintate, cu
sediul la nivelul oaselor cu activitate hematopo*ietic accentuat.
* Tone de osteoliz ntinse izolate sau confluente, slab delimitate.
!orticala este ini2ial sub2iat, apoi 3i ntrerupe continuitatea. 8u se
semnaleaz apozi2ii periostale.
* .steoporoza difuz este asemntoare cu cea din osteoporoza senil
sau din osteomalacie.
* .steoscleroz ntins.
* Tone de osteoliz care se asociaz cu invadarea pr2ilor moi
peritumorale "mai rar#.
0a nivelul craniului, e%amenul radiologic eviden2iaz numeroase
geode, de intensitate redus, rotunde sau ovalare, bine circumscrise, de
dimensiuni variabile, grupate sau izolate "aspect ca Rciuruit de gloan2eR#. $n
ansamblu aceste leziuni tumorale sunt dispuse pe un fond de osteoporoz difuz
a ntregii calvarii "mai ales a oaselor parietale 3i a scuamei osului frontal#.
7eodele localizate la nivelul coloanei vertebrale au aspect difuz.
!onsecutiv acestor leziuni n evolu2ia mielomului multiplu pot apare
frecvent tasri 3i fracturi prin tasare a corpurilor vertebrale.
92
Fi&"$I" Le#iuni de mieom mu'ipu a ni*eu craniuui si soduui
Fi& $K 'ielom multiplu,4% sold dr
93
Fi&" 2L Mieom mu'ipuA
frac'ura pe os pa'oo&icA R%
fa'a
Fi& 2!" Mieom mu'ipuAdiafi#a 9umerus AR% fa'a
94
0ocalizrile la nivelul arcurilor costale dau de asemenea aspectul de geode de
intensitate redus. Prin erodarea rapid a corticalei ele deformeaz arcurile
costale.
Diagnosticul diferen2ial al mielomului multiplu tipic, cu leziuni localizate
la
nivelul mai multor segmente osoase trebuie fcut cu&
* .steoza hiperparatiroidian 4ec?linghaussen care intereseaz
persoanele tinere, mai ales de se% feminin 3i se nso2e3te de
hipercalcemie 3i hipercalciurie. Procesul patologic prezint faze de
remaniere osoas caracterizat prin&arii pseudochistice de intensitate
radiologic redus, bine delimitate, asociate cu osteoporoz
generalizat, cu corticala sub2iat dar cu continuitatea neafectat.
* !arcinoamele metastatice prezente mai frecvent secundar unor
cancere la nivelul plm)nului 3i s)nului.
* .steoporoza senil n care calcemia 3i fosfatemia sunt normale,
iar starea general este bun.
*.steoporoza hiperparatiroidian d i n boala
!ushing,
*Displazia fibroas poliostic,
*!ondromatoza generalizat,
*0imfoamele.
Tratament Prin faptul c mielomul multiplu este o tumor radio*sensibil,
radioterapia aplicat corect n doz de FAAA * CAAA rad, poate prelungi durata de
supravie2uire la D * 1A ani.
4adioterapia mielomului solitar poate duce la remisiuni
semnificative.
95
$n formele multiple, radioterapia are rol n special n scop paleativ
"doze de 5AAA * @AAA rad#. 6n aceste cazuri asocierea chi*mioterapiei poate fi
benefic.
Tratamentul chirurgical are indica2ie limitat 3i se adreseaz mai
ales mielomului solitar. (racturile pe os patologic produse la nivelul focarului
tumoral necesit realizarea unei osteosinteze "scop paleativ, de confort#.
96
TUMORILE O(OA(E META(TATICE
Tumorile metastatice sunt cele mai frecvente tumori maligne ale
osului. -le apar prin propagarea la distan2, pe cale hematogen,prin
contiguitate sau pe cale limfatic a celulelor tumorale maligne dezvoltate la
nivelul unei forma2iuni tumorale primitive. 0a r)ndul lor, tumorile osoase
metastatice "metastazele osoase#, pot constitui puncte de plecare ale altor
metastazri tumorale "cu formarea de leziuni tumorale ter2iare#.
6n ceea ce prive3te apari2ia tumorilor osoase metastatice, n raport cu
cunoa3terea sau necunoa3terea tumorii primitive, e%ist dou modalit2i
distincte&
* tumori osoase metastatice care 3i fac apari2ia n timpul evolu2iei
unei tumori maligne primitive cunoscute,
* tumori osoase metastatice care reprezint prin simpto*matologia
algic zgomotoas primul semnal al e%isten2ei unei forma2iuni
tumorale primitive, necunoscute 3i nee%primat clinic. $n aceste
cazuri pentru atitudine terapeutic corect este necesar s se
stabileasc dac forma2iunea tumoral osoas este metastaz sau
tumor primar, iar pentru a se certifica dac este metastaz trebuie
pus n eviden2 tumora visceral primar.
'odul de diseminare
97
'odalitatea de diseminare la distan2 specific pentru localizrile
osoase ale tumorilor metastatice este calea circulatorie prin care fragmentele
microscopice se rup din tumora primar 3i ptrund n curentul circulator
sanguin. Ace3ti mici emboli tumorali se opresc la distan2 de tumora primitiv
la nivelul capilarelor 3i se dezvolt ca tumor metastatic. -ste posibil "mai rar#
ca embolul tumoral s migreze pe cale limfatic 3i s se opreasc la nivelul
primei sta2ii ganglionare unde metastazeaz.
'etastazele dezvoltate la nivelul scheletului sunt rezultatul grefrii
pe mduva osoas a microembolilor tumorali migra2i pe cale hematogen, care
au traversat circula2ia pulmonar. -ste posibil ca o parte a acestor emboli
tumorali s dea na3tere la metastaze pulmonare. 9e impune deci obligativitatea
relurii e%amenului radiologic pulmonar n orice leziune tumoral osoas
considerat ca metastatic. Prin anastomozele venoase dintre sistemul cav
inferior 3i sistemul venos vertebral, este posibil ca unele tumori primare "mai
ales cele prostatice# s metastazeze n corpurile vertebrale fr a afecta
plm)nul.
Tumorile osoase metastatice sunt mult mai frecvente dec)t tumorile
osoase primitive. Av)nd n vedere acest fapt orice leziune osoas suspectat de
malignitate la nivelul osului trebuie considerat ca metastaz osoas, p)n la
infirmarea diagnostic a prezen2ei viscerale a unei tumori maligne cu alt
localizare "tumora primar#.
Deoarece tumorile osoase metastatice sunt cel mai frecvent unice este necesar
e%aminarea radiografic a ntregului schelet.
98
9tatistici din deceniile V*V66 indic n ordinea frecven2ei urmtoarele procente
pentru tumorile primare care metastazeaz n&
* cancerul de s)n DE,5G
*cancerul de prostata D5,DG
*cancerul de tiroida @A,CG
*cancerul pulmonar 5C,BG
*cancerul uterin 5A,FG
*cancerul renal 1B,HG
*cancerul pielii 1D,FG
*cancerul de esofag 1A,@G
*cancerul faringian F,FG
*cancerul gastric H,@G
*cancerul cailor biliare HG
9tatistici actuale eviden2iaz cre3terea frecven2ei cancerului de rinichi, tiroid,
plm)n, s)n, care metastazeaz la nivelul scheletului.
0ocalizarea tumorilor osoase metastatice se face mai frecvent la nivelul
oaselor la care mduva este mai bine vascularizat. Av)nd n vedere acest fapt,
tumorile osoase metastatice se localizeaz mai frecvent la nivelul& oaselor
trunchiului, coloanei vertebrale, oaselor pelvisului, coastelor, calvariei,
e%tremit2ii pro%imale a femurului 3i mai rar la nivelul radiusului, ulnei, tibiei,
fibulei 3i oaselor mici ale m)inii 3i piciorului.
-ste de re2inut c metastazele diferitelor tumori pot fi localizate cu
predilec2ie n anumite zone ale scheletului. Astfel&
99
* la nivelul coloanei vertebrale 3i a oaselor pelvisului metasta*zeaz
carcinomul de prostat.
* n oasele metacarpiene, metatarsiene 3i falange metastazeaz
tumorile primare de la nivelul plm)nului 3i mai rar cele de la ni*
velul rinichiului, s)nului, uterului, esofagului 3i pielii.
* 0a nivelul oaselor lungi ale membrelor se localizeaz mai ales
metastaze solitare ale carcinomului renal.
'a/oritatea metastazelor osoase apar n a doua /umtate a vie2ii 3i
afecteaz n mod egal ambele se%e. 0a tineri diseminrile osoase sunt foarte
rare "mai ales neuroblastomul 3i reticulosarcomul ->ing#.
9emne clinice 9emnul clinic cel mai important al tumorilor osoase
metastatice este durerea. -a are ini2ial o intensitate mic, dar cre3te rapid
devenind de obicei insuportabil. Durerea are caracter continuu 3i nu scade de
obicei i n intensitate nici la repaus nici dup administrarea de opiacee.
Durerea local precede cu c)teva luni eviden2ierea ei radiologic.
$n localizrile superficiale "calvarie, coaste, stern# tumorile osoase
metastatice dau na3tere unei tumefac2ii locale.
R(racturile pe os patologicR la nivelul metastazei pot apare n urma
unui traumatism minor.
9emnele neurologice sunt frecvente mai ales n cazul localizrilor
vertebrale ale metastazelor.
Trebuie precizat faptul c nu e%ist nici o rela2ie ntre volumul
tumorii viscerale primare 3i prezen2a metastazelor.
100
1001
Anatomie patologic <esutul osos la nivelul cruia se dezvolt tumora
osoas metastatic reac2ioneaz diferit& aspect osteolitic, osteocondensant sau
mi%t.
Actualmente se consider c tumorile viscerale primitive care
evolueaz rapid dau metastaze de tip osteolitic, iar cele care evolueaz lent dau
metastaze condensante.
Ta0ou 0ioo&ic Datorita distruc2iei 2esutului osos n cazul
metastazelor osteolitice se elibereaz calciu 3i fosfor n lichidul intersti2ial.
Aceasta duce la o hipercalcemie moderat 3i hipercalciurie, asociate cu o
cre3tere a fosfatazelor alcaline. (osfatazele acide sunt crescute n cazul metasta*
zelor condensante.
V9:*ul are de obicei valori crescute.
'ielograma eviden2iaz de obicei o plasmocitoz moderat.
E%amenu radio&rafNc 6maginea radiografica a tumorilor osoase
metastatice eviden2iaz aspecte variate. 9e descriu de obicei 2 forme
radiologice& forme osteolitice, forme condensante "osteoplastic# 3i forme mi%te.
Aspectul radiologic cel mai frecvent al tumorilor osoase metastatice,
este cel de metastaze osteolitice" Acestea se eviden2iaz radiografic sub
forma unei lipse de substan2e osoas, ovalare sau rotunde cu dispari2ia complet
a structurii osoase trabeculare, care nu modific dimensiunile osului, 3i a crei
limit se pierde treptat n 2esutul osos sntos nvecinat.
101
1011
'etastazele osoase osteolitice afecteaz at)t corticala diafizar c)t 3i
structurile osoase spongioase, si nu produc reac2ii periostale 3i sunt cel mai
frecvent multiple. -le se nt)lnesc cel mai frecvent la nivelul calvariei, a
coastelor, oaselor pelvisului 3i oaselor lungi ale membrelor.
Dimensiunile lor variaz de la c)2iva milimetri la c)2iva centimetri.
etastazele condensante "osteoplastice# au frecven2 mai mic. -le
apar e%clusiv la nivelul scheletului trunchiului "coloan vertebral 3i oasele
pelvisului# 3i se localizeaz aproape n mod e%clusiv n 2esutul osos spongios.
Aceste metastaze de form rotund sau ovalara apar ca zone de intensitate
crescut, omogene, la nivelul crora structura trabeculara nu se eviden2iaz.
De3i forma osului este pstrat reac2ia periostal este destul de in*
tens.
etastazele mi.te/ care asociaz aspectul osteolitic cu cel condensant
"osteoplastic# sunt rare.
Dia&nos'icu diferen)ia a 'umorior osoase me'as'a'ice
mu'ipe os'eoi'ice 're0uie f1cu' cu:
* 'ielomul multiplu,
* .steita fibrochistic 4ec?linghaussen,
* 'etastazele osteolitice de tip miliar,
* (orma centrala a osteomielitei acute,
* 'ielomatoza vertebral,
* 'orbul Pott,
* Mantomatoza.
Tumorie osoase me'as'a'ice os'eocondensan'e 're0uiesc
diferen)ia'e de:
* 'aladia Paget,
* 9ifilisul osos,
* .steopetroza,
* (luoroza.
Tra'amen' Tra'amen'u 'umorior osoase me'as'a'ice se
efec'uea#1 dup1 efec'uarea unui 0ian) cinicA radioo&ic Fi 0ioo&ic
compe'"
Tratamentul medicamentos nespecific 7simp'oma'ic8 es'e
repre#en'a' de: an'a&iceA an'iinfama'oareA cor'ico'erapieApsi9o'rope Fi
s'upefian'e"
!himioterapia u'ii#a'1 /n cure discon'inue se face su0 supra*e-
&9ere cinic1 Fi 9ema'oo&ic1" Indica)ia ma.or1 a c9imio'erapiei este
reprezentat de metastazele osoase ale tumorilor ce sunt radiosensibile. -a
poate fi indicat 3i ca ad/uvant al radioterapiei n caz de metastaze unice sau
pu2in numeroase. Dintre incidentele tratamentului chimioterapic mai frecvente
sunt& gre2urile, astenia, alopecia.
:ormonoterapia este utilizat n unele cazuri at)t pentru tratamentul
tumorii viscerale primare, c)t 3i pentru tratamentul tumorilor osoase
metastatice. 6n func2ie de tumora primitiv se utilizeaz& estrogeni, androgeni,
progestative 3i corticosteroizi.
4adioterapia 6ndica2ia de elec2ie a radioterapiei o reprezint me*
tastaza osoas unic sau metastazele pu2in numeroase. 4adioterapia are o
influen2 pu2in important n ameliorarea durerilor locale. De asemenea
radioterapia are efect antiinflamator local.
$n cazul metastazelor multiple cu evolu2ie multipl 3i asocierea
acestora cu metastaze viscerale, radioterapia are rezultate slabe. $n aceste cazuri
se prefer utilizarea chimioterapiei.
4adioterapia izolat se indic n rare cazuri. !el mai frecvent
radioterapia se asociaz cu chimioterapia 3i hormono*terapia.
Tra'amen'u c9irur&ica a me'as'a#eor osoase
Are drept scop combaterea durerii, mentinerea sau restabilirea
continuitatii osoase prin osteosinteza sau endoproteze modulare, restabilirea
functiei si spri/in cat mai precoce in membrul operat. 6n cazul diafizei oaselor
lungi se utilizeaza osteosinteza centromedulara sau cu placi insurubate si
ciment acrilic pentru plombarea defectului osos, iar in cazul leziunilor
metafizo*epifizare se utilizeaza rezectia si inlocuirea cu endoproteze modulare.
6n cazul metastazelor vertebrale se va utiliza ?ifoplastia sau
decompresia si stabilizarea cu implante metalice specifice.
Fi& 2$ Tumori me'as'a'ice a ni*eu 0a#inuui
Fi& 22" (cin'i&rafie osoasaA me'as'a#e mu'ipe a ni*eu cooanei
O(TEOMIELITELE
Asis'" Uni*" Dr" Cosmin Faur
.steomielita este inflama2ia osului 3i a mduvei sale produs prin
infectarea pe cale hematogen a acestora de ctre stafilococul auriu, cel mai
adesea, sau de care al2i germeni patogeni "streptococ, pneumococ, colibacil
etc.#, cu localizare ini2ial n zona metafizar a oaselor lungi la copii 3i
adolescen2i sau la orice nivel dup un traumatism deschis. 0ocalizarea osoasa
a germenilor aminti2i poate antrena declan3area unui proces inflamator acut,
cu manifestri clinice generale 3i locale zgomotoase caracteristice
osteomielitei acute, sau, dimpotriv, cu manifestri clinice atenuate 3i evolu2ie
lent ca n osteomielita cronic de la nceput.
O(TEOMIELITA ACUT
Defini ie"
.steomielita acut reprezint o infecie acut hematogen a osului,
frecvent consecina unei bacteriemii, de obicei cu stafilococ.
-ste o afec2iune grav, urmare a invadrii osului pe cale hematogen
de ctre agen2ii microbieni, de obicei stafilococul auriu "BAG#, dar 3i
streptococul, stafilococul alb sau enterobacterii "proteus, colibacil#. Deseori
e%ist o flora microbian asociat.
P)n la apari2ia antibioticelor, osteomielita acut a reprezentat o
afec2iune sever grevat, pe de o parte, de o mortalitate important "5H*
DAG#, iar pe de alt parte, de amploarea manifestrilor locale.
6ntroducerea antibioticelor n tratamentul osteomielitei acute a mo*
dificat n mod radical at)t prognosticul vital, c)t 3i urmrile ndeprtate ale
bolii.
Is'oric"
.steomielita este cunoscut din cele mai vechi timpuri. 0eon Pales a
descris cazuri de osteomielit la oamenii preistorici, dar mai ales la animale
fosile, cel mai adesea consecutiv unui traumatism violent.
$n medicina veche osteomielita este men2ionat destul de frecvent.
:ipocrat aminte3te RcariaR osoas spontan, care d na3tere la lu%a2ii n
articula2ia co%o*femural, cu supura2ii 3i fistule periarticulare, n urma creia
femurul rm)ne scurtat.
6nfec2iile osului au constituit o preocupare 3i pentru chirurgii -vului
mediu, ai 4ena3terii, fiind descrise cu termeni diferi2i. 0annelongue "1CEB# este
cel care a studiat*o mai complet sub aspect clinic 3i anatomo*patologic, a
individualizat*o din grupul mare al cariilor osoase 3i a sus2inut c leziunea
primar se situeaz la nivelul mduvei din metafiza osoas. -l arat c n
osteomielita acut a cre3terii, cum o nume3te el, supura2ia este subperiostal 3i
intraosoas.
Ulterior, cercetrile lui Pasteur "1CCA# au artat c agentul patogen al
osteomielitei adolescen2ilor este stafilococul auriu, acela3i germene pe care l
gsesc 3i n furuncul 3i, prin analogie, denume3te afec2iunea Rfuruncul al
osuluiR.
!)2iva ani mai t)rziu "1CCH# 4odet 3i Saboula= fac proba e%perimental
a provocrii de procese supurative n oase, inocul)nd stafilococ izolat din
puroiul osteomielitei.
De3i teoria patogenica a lui 0annelongue a fost mult vreme singura
acceptat, totu3i autori ca 0e%er, 4itter, !ribe, Bancroft 3i mai ales Yilens?=
au combtut conceptul de mielita osoas primitiva. Yilens?= sus2ine teoria
embolusului septic, iar infec2ia osoas este o manifestare secundar emboliei.
0ucrrile mai recente ale lui Trueta asupra particularit2ilor vasculariza2iei
osoase la adolescent, sugar 3i adult au adus date noi 3i n patogenia
osteomielitei, permi2)nd o n2elegere mai complet a diferitelor posibilit2i de
evolu2ie a bolii la aceste v)rste.
E'ioo&ie"
6ncidenta cea mai mare a osteomielitei acute este n perioada de v)rst
cuprins ntre H*1H ani, apare rar n prima copilrie 3i la sugari.
-%istenta bolii la nou*nscu2i 3i sugari se datoreaz contaminrii lor n
mediul spitalicesc cu germeni asocia2i stafilococi 3i streptococi, a3a cum se
gsesc n maternit2i "infec2ia cordonului ombilical, impetigo, stafilococii
cutanate#.
De asemenea, se nt)lne3te rar la adul2i 3i btr)ni, la care este vorba,
mai ales de reactivarea unui proces latent dat)nd din perioada de cre3tere.
$n ceea ce prive3te se%ul, bie2ii sunt mai frecvent leza2i dec)t fetele,
raportul fiind de DO1, datorit faptului c ace3tia sunt mai activi 3i implicit mai
predispu3i s fac plgi, furuncule, etc.
Pa'o&enie"
Agentul patogen care determin boala n BAG din cazuri este sta*
filococul auriu. 'ai rar, osteomielita acut poate fi cauzat de streptococ
"osteomielita sugarului#, stafilococul alb "epidermidis#, enterobacterii sau
germeni spitalice3ti ca pseudomonas aeruginosa "piocianic#.
Ptrunderea germenului n organism se face printr*o efrac2ie a te*
gumentelor, a mucoaselor sau prin mobilizarea acestuia dintr*un furuncul,
panari2iu, plag infectat, foliculit, rinofaringite, pneumonie, meningite. 0a
nou*nscut 3i sugar poarta de intrare a germenilor este reprezentat, de obicei,
de o infec2ie ombilical sau, alteori, infec2ia este de origine matern "abces
mamar#.
4igault 3i Pinaud remarc c osteomielita sugarului se poate produce 3i
n urma perfuziilor medicamentoase prelungite prin cateterizarea venei safene,
datorit unei limfangite, cu punct de plecare de la plaga operatorie.
De la locul de inoculare, vehicularea germenilor se face pe cale
circulatorie printr*o bacteriemie fr manifestri clinice 3i care nu este
descoperit nainte de debutul osteomielitei. 0ocalizarea osoas a stafilococilor
pare s fie favorizat de traumatismul local, de ac2iunea frigului, avitaminoz,
oboseal sau scderea rezistentei generale.
.asele mai frecvent interesate de procesul supurativ sunt oasele lungi
ale membrului pelvin, femurul 3i tibia, apoi oasele membrului toracic,
humerus, radius 3i cubitus 3i mai rar sunt localizrile la oasele scurte sau late.
$n acest din urm caz, predilec2ia este pentru punctele de osificare secundar
"e%& marea tuberozitate a calcaneului#.
Pentru oasele lungi, punctul de plecare al infec2iei l constituie
regiunea metafizar sau Rbulbul osuluiR cum l denume3te 0annelongue,
cuprins ntre cartila/ul de cre3tere 3i canalul medular.
9ediul obi3nuit este n vecintatea cartila/elor de con/ugare, cele mai
fertile regiuni ale oaselor lungi, deci aproape de genunchi "e%tremitatea
pro%imal a tibiei 3i distal a femurului# 3i departe de cot "e%tremitatea
pro%imal a radiusului 3i distal a humerusului#. -%ist chiar un aforism&
osteomielita iube3te genunchiul 3i fuge de cot ".llier#. Aceste zone n care
proliferarea osoas este cea mai intens, iar hiperemia este marcat, prezint
condi2ii favorizante de cantonare a germenilor.
$n ceea ce prive3te localizarea ini2ial a infec2iei stafilococice, pentru
0annelongue, aceasta s*ar face n mduva osoas a metafizei de unde infec2ia
s*ar ntinde spre cavitatea medular a osului "mielita# 3i prin canalele :avers
3i Vol?mann ctre spa2iul subperiostic. Potrivit acestei concep2ii trepanarea
precoce a osului este necesar pentru a drena supura2ia osoas.
Fi&"2C -%tensia focarului purulent n canalul medular&
a" prima or de la debut, 0" la 15 ore de la debut, c" la 5D ore de la
debut, d" la @F ore de la debut.
Trueta, n urma studiilor angiografice 3i histologice asupra vascu*
lariza2iei osoase, aduce noi date asupra morfopatologiei 3i patogeniei
osteomielitei, permi2)nd totodat elucidarea evolu2iei diferen2iate a
osteomielitei la diferite v)rste.
109
1091
0a copil 3i adolescent ramurile terminale ale arterei nutritive din
vecintatea cartila/ului de con/ugare se continu cu capilare care, dup ce
descriu o bucla sub cartila/, se anastomozeaz cu un larg sistem venos
sinusoidal unde are loc activitatea hematopoietic a osului. 0a acest nivel
circula2ia este e%trem de ncetinit, ceea ce favorizeaz dezvoltarea germenilor.
!a urmare, la nivelul acestor lacuri sanguine se face debutul fenomenelor
infec2ioase din primele stadii ale osteomielitei. Ulterior tromboza va interesa 3i
alte ramuri ale arterei nutritive determin)nd alte localizri inflamatorii.
-%tinderea infec2iei la venele metafizare duce la dezvoltarea unui edem
care, neput)ndu*se dezvolta n interiorul osului rigid, se va e%terioriza prin
canalele :avers 3i Vol?mann la suprafa2a osului, n regiunea metafizar unde
corticala este sub2ire 3i va produce decolarea periostului "(ig. @E#.
Aceast decolare periostal va avea drept consecin2 ntreruperea
vasculariza2iei corticalei osoase din ple%ul subperiostic. Astfel, o por2iune din
corticala osoas se gse3te lipsit de vasculariza2ia sa, pe de o parte prin
tromboza ramurilor din artera nutritiv, pe de alt parte prin ntreruperea
vaselor subperiostale datorit decolrii periostului mai nt)i prin edem, mai
apoi, de ctre puroiul abcesului subperiostic, ceea ce duce la formarea seches*
trului. Prezen2a cartila/ului de cre3tere mpiedic la copil comunicarea ntre
vasele metafizare, 3i cele epifizare, ceea ce e%plica raritatea leziunilor
articulare la aceast v)rst. 0a nou*nscut bariera cartila/ului de cre3tere nu
este nc constituit p)n la v)rsta de 1H*1C luni, nc)t se pot nt)lni n cadrul
infec2iei stafilococice leziuni epifizare grave 3i infec2ia articular de la nceput.
6nteresarea concomitent 3i a cartila/ului de cre3tere va antrena sechele grave
func2ionale. 0a nou*nscut 3i sugar se pot observa decolri periostale ntinse la
aproape ntreaga diafiz, dar circula2ia periostal foarte bogat permite o
reintegrare complet a sechestrului.
0a adult, dat fiind cone%iunea dintre cele doua sisteme vasculare,
epifizar 3i metafizo*diafizar, c)t 3i faptul c periostul mai sub2ire 3i scleros
este mai aderent de cortical, e%plic frecven2a diseminrii articulare 3i
raritatea decolrilor periostale 3i deci absen2a sechestrelor mai importante.
Fi&"2H Decolarea periostului 3i interesarea articula2iei.
a. la DC ore de la debut, 0" la E5 ore de la debut, c" la 1D zile de la
debut.
110
1101
Ana'omie pa'oo&ic1"
6nfec2ia stafilococic a osului evolueaz n dou faze& infec2ia
generalizat 3i localizarea infec2iei.
$n faza de infec2ie generalizat, difuz, mduva osoas apare
congestiv, edema2iat. cu focare hemoragice n canalele :avers 3i are o
culoare ro3ie*violacee. .sul are o culoare alb*albstruie cu numeroase puncte
ro3ietice din cauza leziunilor vasculare. Periostul este congestionat, cu edem
subperiostic.
$n faza de localizare a infec2iei, faza de supura2ie, are loc un proces
intens de mielit cu microabcese care se propag pe de o parte spre periost pe
care*1 decoleaz form)nd abcesul subperiostic. 3i pe de alt parte, spre canalul
medular al diafizei.
Abcesul subperiostic constituie leziunea caracteristic a osteomielitei,
periostul fiind decolat par2ial sau pe ntreaga circumferin2 a osului de ctre un
lichid sero*purulent. $n formele grave, septicemice puroiul poate lua un aspect
hemoragic. Acest abces subperiostic poate perfora periostul 3i se e%tinde n
pr2ile moi sub forma unui flegmon, care se deschide la piele prin numeroase
fistule prin care se scurge puroiul mpreun cu mici sechestre osoase.
!artila/ul de cre3tere, a3a cum s*a precizat mai sus, constituie o bariera
n calea infec2iei, iar articula2ia din vecintate reac2ioneaz printr*un eudat
seros. aseptic. !)nd cartila/ul de cre3tere este perforat, infec2ia se propag la
epifiz, distruge cartila/ul articular 3i d na3tere la o artrit. Uneori, infec2ia se
propag de la os la pr2ile moi din /ur 3i de aici poate invada articula2ia d)nd o
artrit septic. 0a nivelul 3oldului, cartila/ul de con/ugare fiind intraarticular,
infec2ia de la nivelul metafizei se deschide direct n articula2ie.
<esutul osos prezint modificri n sensul unei osteite rarefiante cu
lrgirea canalelor :avers. 0a nivelul focarului septic se constat numeroase
tromboze vasculare care, interes)nd vasele haversiene, duc la formarea
sechestrelor. Aceast sechestrare osoas constituie cea de*a doua caracteristic
a osteomielitei.
0a periferia osului necrozat, prin ac2iunea leucocitelor apare un 3an2 de
delimitare, astfel nc)t sechestrul se gse3te con2inut ntr*o cavitate cptu3it cu
muguri crno3i infecta2i. 9upura2ia de la acest nivel se elimin prin fistule
sinuoase la e%terior. 9echestrele apar de form alungit, cu margini neregulate
111
1111
3i culoare alb*mat, lovit cu un corp metalic produce un sunet sec.
0ucrrile de imuno*fluorescen2 ale lui Parrini 3i Tessari au artat c
sechestrele sunt adevrate rezervoare de germeni, ei nefiind atin3i de
antibiotice, nc)t ndeprtarea lor pe cale chirurgical este obligatorie. 8umai
sechestrele foarte mici, spongioase, pot fi resorbite de ctre mugurii crno3i
care erodeaz suprafa2a lor.
$n afara procesului de sechestrare, distrugere 3i eliminare, la nivelul
osului infectat are loc 3i un proces de reconstruc2ie osoas care se desf3oar
la periferia zonei necrozate. Periostul iritat prezint o intens activitate
osteogenic, care duce la formarea de os nou, de aspectul unor straturi
concentrice n /urul diafizei. Acest os de neoformatie formeaz cu timpul un
adevrat man3on osos n /urul diafizei, constituind pentru sechestru un
adevrat RsarcofagR.
$n forma septico*piemic a osteomielitei pot apare abcese metastatice n
plm)n, ficat, splin etc., iar n formele prelungite, cu supura2ii trenante, se
produc leziuni de nefrit cu degenerescen2 amiloid a rinichiului.
'imptomatologie.
Debutul osteomielitei acute este adesea brutal, legat uneori de un
traumatism recent 3i este marcat printr*o durere vie, provocat la presiune
epifizar sau spontan, surd, intermitent, e%acerbat la mobilizare 3i mai
intens noaptea. De obicei sediul durerii este la nivelul genunchiului, membrul
pelvin a3ez)ndu*se n pozi2ie antalgic, de fle%ie, abductie 3i rota2ie e%tern.
!opilul prezint frisoane, cefalee intens, vom, respira2ie accelerat, febr
"@B*DA
A
# cu remisiune matinal, puls rapid, facies vulturos, copilul este agitat
sau, dimpotriv ntr*o stare de prostra2ie.
0ocal, regiunea genunchiului este ini2ial normal, apoi tumefiat cu
tegumente ro3ii, lucioase, calde, edema2iate, edem care este precedat
cronologic de durerile epifizare. Tumefac2ia se accentueaz 3i devine mai dur,
mpstat, apoi devine fluctuent, traduc)nd prezen2a abcesului subperiostal.
Adenopatia inghinal nu e prezent dec)t n infec2ia streptococic.
Anamneza atent permite eviden2ierea por2ii de intrare a stafilococului care
poate fi otic, rinofaringian, pulmonar, urinar sau cutanat "e%coriaie,
furuncul#.
112
1121
E%amene paracinice"
Examenul de laborator %r%# o cre3#ere % $eucoci#e$or precum
3i % pro2e$or in($%m%#orii/ +45 (pe"#e 100 mm6.0 pro#ein C re%c#i).
7e %"emene% .emocu$#ur% po%#e (i po,i#i) 'n &ener%$ d%c e"#e
reco$#%# 'n pu"eu (e2ri$ "%u 'n #impu$ (ri"onu$ui (65-708 din c%,uri.
Examenul radiologic nu %r%# nimic $% de2u#. 9n perio%d% de
"#%re "e e)iden:i%, %p%ri:i% %2ce"u$ui perio"#ic 3i % edemu$ui0 c%re
po%#e (i o2"er)%# c% un "emn cu#%n%#. ;odi(icri$e o"o%"e "e o2"er)
dup ,iu% % 15-% c% o r%re(%c:ie 'n ,on% me#%(i,o-di%(i,%r0 "u2
(orm% unor mici pe#e nere&u$%#e0 o"#eo$i#ice < =%"pec#u$ 2$#i#>0
mer&?nd p?n $% di"#ruc:ii me#%(i,%re (*i&.38. 7up 18-20 de ,i$e
o"u$ "u2perio"#ic nou (orm%# po%#e " %p%r c% o um2r u3o%r de
dedu2$%re % cor#ic%$ei. @$#erior0 o"u$ nou (orm%# "e den"i(ic0 "e
'n&ro3e%, d?nd n%3#ere .ipero"#o,ei.
Fig. 3( 1"#eomie$i# %cu# cu
di"#ruc:ie me#%(i,%r #i2i%$ di"#%$.
113
1131
!$#e in)e"#i&%:ii im%&i"#ice u#i$e 'n di%&no"#icu$ o"#eomie$i#ei
%cu#e "un# rezonana magnetic nuclear (R;A (*i&.390 re"pec#i)
scintigrafia osoas ('n o"#eomie$i#e "un# pre(er%:i i,o#opii de indium 3i
&%$ium0 "peci(ici pen#ru in(ec:ie.
Fig. 3) B%cien# de 15 %ni eC%menu$ R;A re$e) %cumu$%re $ic.idi%n
$% ni)e$u$ me#%(i,ei di"#%$e 3i di%(i,ei #i2i%$e. Dn#r%oper%#or "e "#%2i$e3#e
di%&no"#icu$ de %2ce" "u2perio"#%$ me#%(i,%r di"#%$ #i2i%$.
114
1141
Diagnosticul.
4e 2%,e%, pe "emne$e c$inice "u2iec#i)e i o2iec#i)e ce #re2uie
core$%#e cu d%#e$e de $%2or%#or (numr de $eucoci#e0 +450 pro#ein C re%c#i) .
!ce"#e in(orm%Eii "un# comp$e#%#e de eC%mene$e im%&i"#ice0 'n "peci%$ de
eC%menu$ r%dio$o&ic. !$#e in)e"#i&%Eii u#i$e "un# #omo&r%(i% compu#eri,%#
"%u R;A0 precum i "cin#i&r%(i% o"o%" c%re po%#e "#%2i$i di%&no"#icu$ r%pid
'n prime$e 24-48 de ore de $% de2u#u$ "imp#ome$or.
Be"n#ru "#%2i$ire% %&en#u$ui p%#o&en 'n )edere% 'nceperii
%n#i2io#er%piei Ein#i#e po%#e (i e(ec#u%# .emocu$#ur% (po%#e (i po,i#i) 'n pe"#e
508 din c%,uri "%u puncEi% %"pir%#i) 'n ,on% de ($uc#uenE i u$#erior
'n"m?nE%re pe medii de cu$#ur.
Dia&nos'icu diferen)ia:
/ 9n forma tipic. n faza de debut, c)nd predomin semnele
generale, se face cu bolile contagioase, cu febra tifoid,
meningit, dar durerea provocat la palparea metafizei femurale
poate permite eliminarea unei boli infec2ioase, dac e%ist
semne inflamatorii locale cutanate sau subcutanate, trebuie
eliminat o limfangit sau un abces al par2ilor moi,
n formele cu manifestri preponderent locale, #re2uie eCc$u"
di%&no"#icu$ de reum%#i"m %r#icu$%r %cu#0 (orm% mono%r#icu$%r0
'n c%re eCi"# 'n" "emne in($%m%#orii peri%r#icu$%re 3i o
cre3#ere %
(i2rinemieiF
n formele atenuate, di%&no"#icu$ "e (%ce cu o $e,iune #r%um%#ic
(con#u,ie0 deco$%re epi(i,%r0 (i"ur0 cu %#?# m%i mu$# cu c?#
#r%um%#i"mu$ e"#e %de"e% e)oc%# 'n e#io$o&i% o"#eomie$i#eiF
n formele cu modificri radiologice ntinse, di%&no"#icu$
di(eren:i%$ "e (%ce cu re#icu$o"%rcomu$ Gwin&0 %ce"#% e"#e
uneori di(ici$ de (cu#0
m%i %$e" c 3i 'n c%dru$ re#icu$o"%rcomu$ui eCi"# "#%re (e2ri$0
+45 cre"cu#0 o $eucoci#o, m%rc%#. 7e %"emene% 3i
o"#eo"%rcomu$ o"#eo$i#ic po%#e in#r% 'n di"cu:ie 'n cee% ce
pri)e3#e di%&no"#ice$e di(eren:i%$eF
n forma fistulizat, o"#eomie$i#% #re2uie di(eren:i%# de o %r#ri# "%u
115
1151
o"#eo%r#ri# #u2ercu$o%".
G"#e (o%r#e impor#%n# c% " "#%2i$im di%&no"#icu$ c?# m%i precoce 3i "
(ie in"#i#ui# #r%#%men#u$ &ener%$ cu %n#i2io#ice 3i $oc%$0 prin punere% 'n rep%u" %
mem2ru$ui0 imo2i$i,?ndu-1 'n#r-un %p%r%# &ip"%# ce inc$ude %r#icu$%:ii$e "upr%- 3i
"u2i%cen#e. 9n %ce%"# perio%d de de2u# % o"#eomie$i#ei %cu#e0 %n#i2io#er%pi%
%re 3%n"e " (ie e(ic%ce 3i " e)i#e in"#%$%re% o"#eomie$i#ei pre$un&i#e "%u %
recidi)e$or.
*volu+ie.
4u2 %c:iune% #r%#%men#u$ui "e po# 'n#?$ni m%i mu$#e (orme de e)o$u:ie.
Forma rezolutiv. 7up imo2i$i,%re% &ip"%# 3i o %n#i2io#er%pie
%dec)%#0 "#%re% &ener%$% "e 'm2un#:e3#e0 durere% cede%, dup 24-48
ore0 #emper%#ur% co2o%r 'n c?#e)% ,i$e pen#ru % de)eni norm%$ dup 4-
8 ,i$e. Ben#ru % urmri e)o$u:i% c#re )indec%re "e )% con#ro$% +45-u$ cci0
de3i #emper%#ur% po%#e de)eni norm%$0 %ce"#% po%#e (i 'nc %cce$er%#0
cee% ce )% impune con#inu%re% #r%#%men#u$ui. 7e %"emene%0 #re2uie
urmri# 3i e)o$u:i% r%dio&r%(ic0 c%re 'n une$e c%,uri e"#e %2"en#0 %$#eori "e
po%#e con"#%#% pe r%dio&r%(ie0 (ie o mic re%c:ie perio"#%$0 (ie o o"#eoporo,
di"cre# 'n re&iune% me#%(i,%r.
Forma nerezolutiv. 9n %ce"#e c%,uri0 cu #o# #r%#%men#u$ corec# %p$ic%#0
durere% re%p%re0 (e2r% c%re co2or?"e 'ncepe " cre%"c din nou. +45-u$ e"#e
cre"cu#0 i%r $eucoci#o,% "e men:ine ridic%#. H% eC%menu$ re&iunii "e con"#%#
o .iper#ermie $oc%$0 o #en"iune % #e&umen#e$or0 i%r pre"iune% eCerci#%# $%
%ce"# ni)e$ pune 'n e)iden: o durere )ie. GC%menu$ r%dio$o&ic %r%# o re%c:ie
perio"#%$ (iind 'n )ecin#%#e% cor#ic%$ei o"o%"e.
Toate aceste semne traduc prezenta unui abces subperiostic, care va
trebui evacuat 3i continuat tratamentul cu antibiotice precum 3i imobilizarea
gipsat.. -volu2ia ulterioar poate fi spre rezolu2ie complet, dar e%ist
posibilitatea unei osteomielite prelungite sau chiar cronice.
Forma preun&i'1" Persisten2a semnelor inflamatorii locale, cre3terea
V9: 3i e%tinderea leziunilor osoase radiologice indic faptul c osteomielita
116
1161
acut trece progresiv spre cronicizare.
9emnele locale pot rm)ne discrete sau dimpotriv apar semne de
abcedare cu invadarea pr2ilor moi de ctre abcesul subperiostic 3i fistulizarea
la tegumente. Prin orificiile de fistul se scurge un puroi cremos, glbui, cu
picturi de grsime, iar radiografia poate arta zone de osteoporoz altern)nd
cu zone de condensare osoasa sau prezen2a unui sechestru cortical care se
deta3eaz de os printr*un lizereu clar. $n /urul sechestrului se eviden2iaz o
imagine de hiperostoz. Aceste cazuri necesit e%tirparea sechestrului
"sechestrectomie# 3i drena/ul colec2iei purulente.
Puseee acu'e ae os'eomiei'ei cronice" (orma de osteomielit
prelungit este rareori compatibil cu o vindecare durabil. De cele mai multe
ori dup un interval de timp variabil de la c)teva luni la c)2iva ani cu aparen2
clinic de vindecare, pot apare pusee pe acest focar osos infectat 3i care nu a
fost complet sterilizat. Aceste pusee acute ale osteomielitei cronice mbrac
aspectul clinic al osteomielitei prelungite 3i necesit acelea3i modalit2i
terapeutice.
Aspectele evolutive ale osteomielitei acute prezentate mai sus implic
necesitatea unei supravegheri prelungite clinice 3i radiologice a oricrei
osteomielite acute, chiar dac ea pare vindecat.
Forme cinice"
Pe l)ng forma descris, care este cea mai frecvent, n func2ie de
capacitatea de aprare a organismului, de virulen2a microbian, osteomielita
acut poate mbrca 3i alte forme clinice&
a# Forma toic n care manifestrile generale sunt pe primul plan, se
caracterizeaz printr*o adinamie accentuat, prostra2ie, delir, facies
cenu3iu, limba ars. -volu2ia aproape totdeauna fatal nainte de
introducerea antibioticelor, corespunde descrierii lui !hassaignac de
Rtifus al membrelorR.
b# Forma septicemic are o evolu2ie mai pu2in rapid ca forma to%ic, dar
cu aceea3i gravitate prognostic. ei n aceast form, manifestrile
generale domin scena clinic, semnele locale atenuate put)nd scpa
e%amenului obiectiv.
c# Forma pioemic prezint un aspect evolutiv pu2in diferit cci aici
manifestrile clinice locale sunt evidente. De obicei, dup incizia 3i
drena/ul abcesului subperiostic, temperatura scade, pentru ca dup 5D*
117
1171
DC ore s urce din nou 3i la e%amenul bolnavului s se descopere un
nou focar osos la cealalt e%tremitate a osului sau la un alt os. $n
interval de c)teva zile poate apare o a treia localizare osoas sau
supura2ii metastatice n viscere "pulmon, ficat, pericard etc.#.
:emoculturile sunt pozitive n aceast perioad a diseminrilor
septice.
d# Forma atenuat care la debut nu prezint aspectul brutal 3i tipic pe
care 1*am descris anterior, at)t durerea c)t 3i manifestrile clinice
generale fiind atenuate. Aceast form este destul de frecvent 3i poate
crea dificult2i de diagnostic.
Compica)ii"
$n evolu2ia osteomielitei pot interveni o serie de complica2ii care pot
pune n pericol ns3i via2a bolnavului sau i pot determina o infirmitate grav.
-rtrita poate constitui o cauz de infirmitate prin anchiloza cu care se
soldeaz.
Fractura, destul de frecvent nt)lnit, se poate produce pe acest os
fragilizat cu ocazia unui traumatism minor.
(ua&ia patologic poate fi observat la nivelul 3oldului n cazul
localizrii osteomielitei la e%tremitatea pro%imal a femurului.
Tulburrile de cre2tere a membrelor se observ ca urmare fie a
distrugerii cartila/ului de cre3tere, traduc)ndu*se prin scurtarea membrului
respectiv, fie prin iritarea prelungit a cartila/ului care are ca efect stimularea
activit2ii osteoformatoare a acestuia, conduc)nd la alungirea membrului. De
asemenea tulburrile de cre3tere pot determina ncurbri ale diafizelor osoase.
Tra'amen'"
Tratamentul osteomielitei acute trebuie instituit de urgen2, imediat ce
diagnosticul a fost pus. -l are eficien2 ma%im dac este instituit n perioada
de debut a afec2iunii 3i trebuie s 2in seama de cele dou particularit2i ale
bolii& afectarea local 3i general. !a atare tratamentul trebuie s vizeze
punerea n repaus a focarului osos, prin imobilizare n aparat gipsat,
tratamentul general de susinere, tratamentul antibiotic precum i tratamentul
chirurgical atunci c)nd este cazul.
Tratamentul antibiotic i cel chirurgical sunt complementare, la
unii
pacien i simpla administrare de antibiotic put)nd duce la vindecare.
$n
118
1181
administrarea antibioticului trebuie s ne ghidm dup trei principii&
activitatea bactericid ma%im, to%icitate minim i costul redus.
$n cazul n care la nivelul focarului osos e%ist doar focare de
inflama ie fr formare de abcese tratamentul poate consta doar n
antibioterapie. $n schimb odat cu apari ia abceselor subperiostale tratamentul
chirurgical este absolut necesar.
8ade a propus n 1BC@ cinci principii de tratament n osteomielitele
acute, principii care sunt valabile i n ziua de astzi&
Antibioticul este n general eficient nainte de formarea
secreiei purulente
Antibioticele nu pot steriliza esuturile avasculare
"sechestrele# sau abcesele, aceste a necesit)nd
ndeprtarea chirurgical
$n cazul n care s*a reu it ndeprtarea chirurgical
a esuturilor avasculare tratamentul antibiotic va preveni
recderile
'anevrele chirurgicale nu trebuie s ischemieze i mai
mult esuturile
Tratamentul antibiotic trebuie continuat i dup
intervenia chirurgical.
Tratamentul de prim a$utor const n%
!ombaterea febrei
!ombaterea durerii "analgezice repetate, imobilizarea
membrului afectat#
4eechilibrare hidro*electrolitic
Dup aplicarea acestor msuri terapeutice pacientul este ndrumat
imediat ctre o unitate spitaliceasc n vederea internrii.
Tratamentul general de sus inere const n&
transfuzii de s)nge n cantit2i mici "5AA*@AA ml#
men ine rea TA prin administrare de lichide intravenos
vitaminoterapie, gamaglobuline, imunoglobuline
antalgice
119
1191
antipiretice
-ntibioterapia.
$n mod normal antibioterapia ar trebui iniiat dup stabilirea agentului
patogen n urma hemoculturii, uroculturii "n cazul n care poarta de intrare e
reprezentat de cile urinare# sau a punciei*aspiraie. !u toate acestea
administrarea antibioticului este at)t de important nc)t nu se poate
atepta dup rezultatul antibiogramei.
$n practica curent n stabilirea antibioticului cu care se ncepe
tratamentul antibiotic, p)n la venirea antibiogramei, ne bazm pe aspectul
secreiei "dac o putem eviden ia# i mai ales pe cunoa t erea spectrului
bacterian nt)lnit n funcie de v)rst sau de o alt eventual infecie
concomitent.
V^49TA A7-8T PAT.7-8 A8T6B6.T6!
9UB D A86
!.P66 P-9T- D A86 6
74A'*8-7AT6V6,
:A-'.P:60U9
68(0U-8TA-
!-(A0.9P.468-
7-8-4A6A 66
!-(U4.M6'*
!-(A'A8D.0
!-(A0.9P.468-
A'.M6!6068h`A!6D
ADU06
9TA(60.!.! AU46U
!0AVU0A86!
B-8T60*P-86!6068h
PA!6-86
6'U8.D-(6!6TA46
P9-UD.'.8A9,
P4.T-U9
!-(A0.9P.468-
7-8-4A6A 666 9AUO6
7-8TA'6!68h
Tratamentul cu antibiotice trebuie sa fie prelungit 3i nu trebuie
ntrerupt dup scderea temperaturii, ci numai dup normalizarea V9:. Un
mar?er i mai fidel este proteina ! reactiv. Aceasta trebuie verificat la
fiecare 5*@ zile dup iniierea tratamentului antibiotic.
$n cazul n care nu avem semne de mbunt i re clinic i biologic
dup 5D*DC de ore se impune tratamentul chirurgical, un abces ocult fiind
120
1201
foarte probabil.
$n ceea ce prive te calea de administrare a antibioticului n primele @*D
zile ea este indicat s fie intravenoas.
Durata de administrare este nc controversat, n general dup primele
@*D zile de antibiotic intravenos, se continu per os pentru @*F sptm)ni, p)n
la normalizarea aspectelor clinice i a celor de laborator "proteina ! reactiv
i V9: #.
Iuc.m%n 3i *en#on %u c$%"i(ic%# o"#eomie$i#% 'n p%#ru c%#e&orii dup
r"pun"u$ $% #r%#%men#u$ %n#i2io#ic 3i %nume/
1. m%ni(e"#ri$e $oc%$e 3i &ener%$e di"p%r 'n%in#e c% r%dio&r%(ii$e " de)in
po,i#i)e.
2. m%ni(e"#ri$e $oc%$e 3i &ener%$e di"p%r0 d%r nu 'n%in#e c%
modi(icri$e o"o%"e " %p%r r%dio$o&ic. 7e re&u$ %ce"#e
modi(icri di"p%r u$#erior.
3. modi(icri$e &ener%$e di"p%r0 d%r (enomene$e $oc%$e "e in#en"i(ic.
7ren%-u$ %2ce"u$ui e"#e nece"%r 'n %ce"# c%,.
4. nici m%ni(e"#ri$e $oc%$e 3i nici ce$e &ener%$e nu di"p%r0 i%r
inci,i% 3i dren%-u$ unui %2ce" nu con"#i#uie dec?# un &e"#
in"u(icien#.
Tratamentul ortopedic 3local4.
!onst n aplicarea imobilizrii gipsate. i se impune n toate cazurile
de ndat ce s*a pus diagnosticul, cuprinz)nd 3i articula2iile supra* 3i
subiacent focarului osos. Durata imobilizrii este n func2ie de evolu2ia
procesului local, men2in)ndu*se p)n la stingerea fenomenelor infec2ioase
clinice, paraclinice 3i radiologice.
Tratamentul chirurgical.
!ele dou indicaii ma/ore pentru aplicarea tratamentului chirurgical
sunt reprezentate de& prezen a unui abces subperiostal ce necesit evacuare,
sau starea general a pacientului i valorile biologice nu se mbuntesc
-v ac u a re a a b c e sului subp e riostal se face printr*o incizie larg ce
permite 3i efectuarea unui chiureta/ minu2ios cu ndeprtarea tuturor
sfacelurilor. -ste indicat ca aceast interven2ie s se fac sub band
hemostatic pentru a avea o bun vizibilitate 3i a putea aprecia mai bine
leziunile. Plaga se nchide ls)nd un tub de instila2ie 3i un drena/ aspirativ
care va asigura eliminarea secre2iilor 3i 2esuturilor sfacelate 3i infectate.
121
1211
7estul chirurgical este urmat imediat de imobilizarea n aparat gipsat.
T re p a n a re a fo c a rului inf ec 2i os p)n n canalul medular prin
fora/e de drena/, cu burghiul "Trueta# se practic pentru prevenirea
decolrii subperiostale, cauz de necroz osoas, dac dup 5*@ zile de
imobilizare 3i antibiotice fenomenele generale 3i locale nu se amendeaz.
T re p a no e vida re a la r g a osul ui "0annelongue# pentru
drena/ul canalului medular nu se mai utilizeaz sau, eventual, se utilizeaz
numai n localizri limitate "clavicul, peroneu, omoplat#.
9 ec h e str e c to m ia e ste indicat numai c)nd sechestrul este izolat, fiind
con2inut n acea cavitate numit RsarcofagR fr a mai avea posibilitatea de a se
reintegra ca un grefon autogen.
Tratamentul formelor de osteomielit prelungit sau a puseelor acute ale
osteomielitei cronice implic aceea3i antibioterapie masiv pe c)t posibil 2intit
3i imobilizare n aparat gipsat, ca tratament de baz, la care se asociaz
tratamentul chirurgical n caz de e%isten2 a unui abces intraosos sau de
constituire a unui sechestru bine izolat. $n aceste situa2ii se impune trepanarea
osoas cu evacuarea abcesului sau sechestrectomia la nivelul focarului osos
pentru a evita formarea unor recesuri. Plombarea cavit2ilor osoase cu lambouri
musculare pediculate 3i bine vascularizate sau cu 2esut osos spongios constituie
un gest folositor, cci mpiedic recidiva.
Fig. ,- 1"#eomie$i# #r%#%# c.irur&ic%$ cu #r%n"(er de $%m2ou
mu"cu$%r pedicu$%# de $%#i""imu" dor"i.
122
1221
O(TEOMIELITA CRONIC
Defini ie"
De*a lungul timpului s*au ncercat mai multe definiii pentru
osteomielita cronic. 0a ora actual se consider c osteomielita cromic este
infecia localizat la nivelul esutului osos care survine pe o necroz osoas
pree%istent. 9e observ deci c de i diferen a ntre osteomielita cronic i cea
acut nu este dat de durata infeciei cum ar putea s sugereze nomenclatura ci
de prezen a s au nu a es utului osos necrozat.
$n practica clinic se disting dou mari categorii de osteomielite cronice,
ambele tipuri av)nd acela ii substrat + infecia survenit pe un os necrotic&
=4 osteomielita prelungit dup cea acut?
>4 osteomielita cronic de la 9nceput / d7emblee 3abces
central. osteomielit condensant etc.4.
Forme ana'omo-cinice"
.steomielita cronic de la nceput poate avea mai multe aspecte&
!" Os'eomiei'a 9iperos'o#an'1 Fi necro#an'1 7condensant,
sclerozant, osteoperiostita#. Are denumiri diferite, dar care reprezint
apro%imativ acelea3i fenomene anatomo*patologice. -a intereseaz cel mai
frecvent tibia de3i se poate localiza, 3i la alte oase lungi. -ste frecvent la
adolescent 3i la v)rsta adult.
Din punct de vedere anatomo*patologic se caracterizeaz prin asocierea
a dou procese&
a# un proces periferic de hiperostoz, de origine periostal care
formeaz o adevrat teac osoas dens, groas de unu sau mai mul2i
centimetri, Dar n ciuda aspectului su voluminos osul este destul de fragil 3i
casant, ceea ce favorizeaz fracturile patologice,
b# un proces central de necroz osoas cu sau fr supura2ie. !)nd
e%ist, puroiul este n cantitate mic, con2ine stafilococ auriu sau mai rar poate
fi steril.
#linic, semnul cel mai important l constituie durerea care este spontan
3i intermitent, calm)ndu*se n repaus. Durerea devine apoi intens, cu
accenturi nocturne, av)nd deci caracter osteocop.
7osslin a izolat aceast form hiperalgic, dar fr supura2ie sau
123
1231
sechestru sub denumirea de osteit nevralgic.
0a palpare diafiza apare ngro3at, cu suprafa2a neregulat 3i dureroas
n zona afectat.
Radiografic, se constat o hiperostoz la periferia corticalei care se
ntinde progresiv cuprinz)nd ntreaga diafiz. Uneori la nivelul osteosclerozei
periferice se observ aspectul de stratificare, cci ngro3area osului se face prin
suprapunerea straturilor de 2esut osos nou format. Pe de alt parte n interiorul
osului se gsesc zone de distruc2ie, geode, cu sau fr sechestre, canalul
medular este ngustat "(ig. D1#.
Evolutia e #ren%n#0 'n pu"ee0 (r (e2r m%re0 cu perio%de de
remi"iune 'nde$un&%#0 'n"o:i# de (i"#u$i,ri "%u c.i%r (r%c#uri "pon#%ne $%
#r%ume minime0 #u$2urri de cre3#ere "c.e$e#%$0 %r#ri#e 3i %nc.i$o,e "ecund%re.
Diagnosticul diferen&ial se face cu alte osteite infec2ioase "tific, luetic
sau bacilar# la care ns serologia este pozitiv, cu osteosarcomul condensant,
caz n care numai biopsia poate elucida diagnosticul, cu alte boli
hiperostozante.
Fig. ,1 1"#ei#% .ipero"#o,%n#
3i
necro,%n# di%(i,%r.
124
1241
$" A0cesu cen'ra a osuui 7a0cesu 5rodie8
4eprezint o colec2ie supurat 3i nchistat n centrul osului. 9e
nt)lne3te destul de rar n practic sub forma sa primitiv. 9ub aceasta
denumire sunt cuprinse astzi at)t abcesele primitive c)t 3i cele secundare,
sechelele unei osteomielite acute,
-natomo/patologic, abcesul central se prezint sub forma unei cavit2i
unice rotunde sau ovalare, situat n regiunea metafizar a oaselor lungi, mai
frecvent la nivelul tibiei 3i care con2ine puroi sub tensiune determinat de
stafilococul auriu. !on2inutul poate fi 3i de aspect sero*hematic sau fibrinos,
steril. 8u se gsesc sechestre sau, c)nd e%ist, sechestrul este foarte mic,
!avitatea abcesului este cptu3it de o membran inflamatoare, iar n /urul ei
2esutul osos este condensat, sclerozat.
#linic, durerea constituie semnul principal. 0a nceput ea este in*
termitent pentru ca apoi s devin continu, foarte vie, cu e%acerbri n
special nocturne. Durerea se e%tinde la ntreaga diafiz 3i nu se calmeaz n
repaus sau cu antalgice.
0a palpare, se pune n eviden2 o durere prelungit, localizat, care
corespunde sediului abcesului, iar segmentul osos afectat apare ngro3at, de
aspect fuziform. Pr2ile moi nu sunt modificate, iar tegumentele pot prezenta
un edem u3or 3i circula2ie colateral. 8u e%ist adenopatie regional.
-spectul radiologic al abcesului central nu este caracteristic, put)nd lua
diferite nf2i3ri care simuleaz afec2iuni osoase diverse. !el mai adesea,
abcesul central se prezint sub forma unei geode centrale osoase ncon/urat de
o zon de condensare.
Alteori se prezint ca o geod imprecis delimitat, fr scleroz n /ur,
dar cu o reac2ie periostal mai intens.
De asemenea, imaginea radiologic poate prezenta un aspect pseu*
dochistic, cu corticala destins 3i aspect de os suflat "(ig.D5#.
Datorit aspectului radiografic foarte variat diagnosticul este dificil 3i
numai biopsia poate dezvlui adevrata natur a bolii.
Diagnosticul diferen&ial se face cu afec2iunile osoase cele mai variate&
sarcomul central al osului, tuberculoza /u%taarticular. forma pseudochistic,
osteomul osteoid, sifilisul osos, chistul osos esen2ial, condromul sau chistul
hidatic.
125
1251
Evolu&ia este lent 3i de lung durat. Vindecarea spontan nu se
nt)lne3te.
Fig. ,. !2e" Irodie
$oc%$i,%# 'n
eC#remi#%#e% proCim%$
% #i2iei.
A0cesu osifuen' sau perios'i'a a0uminoasa 7Oier8 este o form
foarte rar de osteomielit cronic. -ste prezent la adult 3i se caracterizeaz
printr*o colec2ie cu punct de plecare osos care se dezvolt n pr2ile moi, fiind
delimitat de o membran piogen groas. !on2inutul abcesului este constituit
de un puroi v)scos 3i incolor ca 3i albu3ul de ou. 0a nivelul abcesului osul
126
1261
prezint o u3oar ngro3are periostal 3i un sechestru mic, superficial.
9imptomatologia este srac, reprezentat prin dureri de mic in*
tensitate la nivelul unei metafize unde progresiv se va dezvolta o tumefac2ie.
-volueaz torpid, simul)nd un abces rece.
Os'eomiei'a cronic1 scero#an'1 GarrO 7os'ei'a e0urna'18 se
aseamn mult cu unele forme de osteomielit hiperostozant 3i necrozant.
9e nt)lne3te la adolescent 3i adult 3i se localizeaz la nivelul diafizei oaselor
lungi "tibie, femur#.
Fig. ,3 1"#eomie$i#
"c$ero,%n# cu 'n&ro3%re%
cor#ic%$ei 3i 'n&u"#%re%
c%n%$u$ui
medu$%r #i2i%$.
#linic, se manifest prin dureri, n general suportabile 3i care
evolueaz n pusee. 0a palpare se percepe o ngro3are osoas fuziform, iar
127
1271
hemograma arat o hiperleucocitoz.
Radiografic corticala apare ngro3at 3i foarte condensat nc)t nu se
mai poate vedea structura trabecular a osului, iar cavitatea medular apare
ngustat. Tona metafizo*diafizar afectat este ngro3at fuziform.
Diagnosticul este dificil, nc)t uneori este greu de nlturat diagnosticul
de lues osos, forma hiperostozant sau unele osteite to%ice. $n aceste cazuri
numai biopsia clarific diagnosticul.
.steita cronic traumatic "postfracturar# este infec2ia cronic a osului
produs n urma unei agresiuni septice directe asupra acestuia, ca n cazul unei
fracturi deschise, sau dup interven2ii chirurgicale, c)nd inocularea septic se
face prin manipulri incorecte n timpul osteosintezei.
Printre factorii favorizan2i ai infec2iei sunt de men2ionat ntinderea 3i
profunzimea distrugerii 3i contuziei pr2ilor moi, precum 3i gradul de
devascularizare osoas, intensitatea 3ocului traumatic, calitatea tratamentului
fracturii deschise, precum 3i lipsa unei asepsii riguroase n timpul opera2iei.
-natomo/patologic, leziunile sunt reprezentate de sechestrarea
eschilelor avasculare "fig.DD# sau a e%tremit2ilor fracturate necrozate, calus hi*
pertrofic sau pseudartroz fistulizat.
Fi&" @@ .steomielit cronic. 9echestru osos n treimea medie
a diafizei humerale "aspect radiologic 3i preparatul anatomic dup
e%cizare#.
128
1281
Debutul clinic al osteitei cronice post*traumatice este variabil& uneori ea
urmeaz unei supura2ii imediate posttraumatice sau postoperatorii, alteori
debutul este tardiv, dup o perioad de laten2 asimptomatic.
Tabloul clinic este comple%& la inspec2ia membrului acesta apare uneori
ngro3at, mai frecvent ns este sub2iat prin amiotrofie, prezent)nd multiple
cicatrici, aderente la planurile profunde sau chiar de os. Acestea sunt rezultatul
unor interven2ii chirurgicale anterioare sau a unor abcese vechi fistulizate.
Tegumentele prezint adesea tulburri trofice sau leziuni e%ematoase
unul sau mai multe orificii de fistul prin care se dreneaz o secre2ie
seropurulent.
-%plorarea traiectului fistulos cu un stilet poate furniza informa2ii
suplimentare privind lungimea 3i direc2ia acestuia, calitatea osului sub/acent
"spongios, sau cortical, sechestru mobil care d un sunet sec etc.#.
9ecre2ia poate fi recoltat n vederea efecturii antibiogramei 3i
decelrii germenilor.
-%amenul radiologic este esen2ial 3i pune n eviden2&
calus hipertrofic, cu contur neregulat 3i structur neomogen,
n sensul c zone condensate alterneaz cu zone osteolitice,
sechestrul izolat de restul 2esutului osos printr*o zon clar,
pseudartroza fistulizat caracterizat printr*un spa2iu clar ntre
fragmentele osoase, condensarea e%tremit2ilor osoase 3i
obliterarea canalelor medulare,
c)nd osteita apare dup ce osteosinteza a fost efectuat,
radiologic se poate constata osteoporoz sau osteoliz n /urul
implantelor metalice care ncep s se degradeze,
fistulografia efectuat cu solu2ii iodate radioopace furnizeaz
informa2ii referitoare la traiectul fistulos 3i la punctul de plecare
al supura2iei "fig.DH#.
-volu2ia osteitelor cronice este totdeauna trenant. (istulele pot persista
ani n 3ir sau s se nchid pentru o perioad de timp pentru ca apoi s se
redeschid.
Fi&" @B (istulografie. 6n/ectarea
substan2ei de contrast la nivelul
orificiului fistulei permite eviden2ierea
traiectului acesteia.
129
1291
0ocal, n evolu2ie, apare osteoporoza, 3i pe acest fond fracturi spontane,
redori articulare, artrite secundare, anchiloze, pozi2ii vicioase, deficit func2ional.
$n apro%imativ 5G din cazuri, se citeaz dup osteomielita cronic fistulizat
apari2ia tardiv a unei degenerescen2e maligne, epiteliomatoase a traiectelor
fistuloase sau chiar a osului.
/ratament.
Tratamentul osteomielitei cronice este comple%, asociind tratamentul
cu antibiotice, imobilizarea gipsat 3i tratamentul chirurgical.
-ntibioterapia se va institui dup antibiogram. -a permite practicarea
unei chirurgii ndrzne2e 3i complete. 9e instituie cu c)teva zile naintea
opera2iei 3i se continu c)teva sptm)ni postoperator, lu)nd drept criteriu
scderea V9:. De obicei se asociaz dou antibiotice, n raport cu
sensibilitatea germenilor.
6igenul hiperbar. -ste folosit n general ca ad/uvant la celelalte
metode de tartament.
Tratamentul chirurgical constituie gestul ma/or n cazul osteomielitelor
cronice. -l const n e%cizia larg a 2esuturilor necrozate, desfiin2area
traiectelor de fistul "fistulectomie#, trepanarea larg a focarului osteomielitic
cu ndeprtarea sechestrelor "sechestrectomie# 3i a zonelor osoase necrozate
"necrectomie#, urmat de umplerea cavit2ii restante, instituirea unui sistem de
instila2ie*aspira2ie, sutura tegumentelor urmat de imobilizarea gipsat.
Acestea sunt gesturile terapeutice esen2iale care trebuie respectate. (iecare
dintre ele ns presupune detalii importante.
$n principiu, pentru a realiza cura medical a osteomielitei cronice 3i a
evita recidiva, e%cizia leziunilor trebuie s fie c)t mai complet, p)n n 2esut
sntos, at)t pentru pr2ile moi, c)t 3i pentru os. !avit2ile reziduale dup
trepano*evidare se plombeaz cu un lambou muscular pediculat 3i bine
vascularizat luat din vecintate sau cu grefe spongioase recoltate din creasta
iliac. 4ecesurile se desfiin2eaz prin instalarea unui drena/ aspirativ de tip
4edon*Burghele. 9e las n focar unul sau dou tuburi de polietilen prin care
se instileaz continuu o solu2ie cu antibiotice. 9e sutureaz plaga. $n situa2ia n
care aceasta nu poate fi nchis sau nu s*a efectuat e%cizia complet a
leziunilor, se poate renun2a la plombarea cavit2ii, ls)nd plaga s
nmugureasc 3i ntr*o a doua interven2ie, la un interval de siguran2 de la
130
1301
asanarea focarului,
,
se vor aplica grefe osoase spongioase dup tehnica
Papineau n 6, 66 sau 666 timpi "fig.DF#.
!hirurgia n trei timpi, indicat de Jnight 3i Yood, s*a dovedit
satisfctoare 3i presupune urmtoarele etape&
1. 9echestrectomie.
5. 7ref de piele liber despicat.
@. 7ref osoas 3i lambou cutanat.
Fi&" @C Tehnica
Papineau de tratament
chirurgical al osteomielitei
cronice.
A..steomielita cronic,
B. Debridare,
!. 7ref osoas,
D. <esut de granula2ie.
Primul timp. 9echestrectomia 3i asanarea focarului presupun e%cizia
c)t mai complet a 2esutului cicatriceal 3i ridicarea corpilor strini "sechestre#.
Trebuie respectat pe c)t posibil continuitatea osului. Adesea osul este dens,
scleros. $n cazul n care calitatea sa este ndoielnic, se va e%ciza. Plaga se
131
1311
panseaz a plat cu o compres vaselinat pentru a o men2ine descoperit 3i
dac este necesar, se aplic imobilizarea gipsat.
Pansamentul se schimb dup C sau 1A zile pentru a e%amina plaga,
sau a3a cum au sugerat Jnight 3i Yood, dup H*E zile. $ntre 1A zile 3i trei
sptm)ni, plaga este n general acoperit de 2esut de granula2ie 3i este
pregtit s primeasc grefa de piele liber despicat.
-l doilea timp. 7refa cutanat. 9e pregte3te plaga 3i zona donatoare
pentru interven2ie. 9e preleveaz grefa de piele cu o grosime de A.@ mm.
7esturile chirurgicale sunt cunoscute 3i constau n chiuretarea 2esutului de
granula2ie "degranulare#, plasarea grefei la nivelul plgii put)nd fi suturat sau
nu. Dup ce grefa este complet integrat vascular, iar infec2ia s*a men2inut
inactiv pe o perioad suficient de timp, de regul @*F luni, se poate trece la
cel de*al treilea timp al reconstruc2iei.
-l treilea timp. 7refa osoas 3i lamboul cutanat. Antibioticele se
administreaz timp de @*D zile preoperator 3i trebuie continuate 1A*1D zile
postoperator. Tipul de gref osoas indicat este diferit, prelevat 3i aplicat dup
metodele cunoscute. 6mportant este 3i maniera n care se nchide plaga, fr
tensiune printr*una din metodele urmtoare&
1. decolarea 3i afrontarea marginilor cutanate.
5. prin practicarea inciziilor de dega/are sau decol)nd un lambou
dublu pediculat la nivelul plgii, pe una sau pe ambele margini.
@. dac este necesar, cu a/utorul unui lambou prelevat de pe
membrul opus sau de la nivelul abdomenului.
Urmeaz imobilizarea gipsat caracteristic.
$n focarele de pseudartroz supurat se adaug o imobilizare ferm
prin fi%ator e%tern dup asanarea osoas 3i a pr2ilor moi. Astzi se a/unge
e%cep2ional la amputa2ie, de obicei nu pentru leziunile osoase, c)t mai ales
pentru leziunile pr2ilor moi "leziuni nervoase sau vasculare asociate#, precum
3i n caz de degenerare epiteliomatoas a traiectelor fistuloase vechi.
$n condi2iile actuale, datorit folosirii antibioticelor 3i mai ales datorit
cunoa3terii mai profunde a principiilor tratamentului chirurgical, se poate
aprecia c osteomielita cronic poate fi vindecat cu pstrarea func2ionalit2ii
segmentului de membru interesat.
$n pseudartrozele infectate Papineau practic n primul timp rezec2ia
segmentar, urmat de osteosintez 3i gref spongioas autogen, iar dac este
nevoie, gref cutanat.
132
1321
-lte metode de tratament.
Una din problemele ce apar n practica curent o reprezint
managementul Qspa iilor moarteL rezultate dup e%cizia esuturilor necrotice.
Alturi de autogref, metod prezentat mai sus, la ora actual avem la
dispoziie i alte variante terapeutice&
1. Perle de ciment osos impregnate cu antibiotic. Au rolul de a
elibera local coninutul de antibiotic, asigur)ndu*se astfel
concentraii locale de p)n la 5AA de ori mai mari dec)t dup
administrarea intravenoas. $n general se folosete
gentamicina
HAAmg la o cantitate de DAg de ciment, sau vancomicina n
cazul infeciilor cu stafilococ meticilino*rezistent.
5. !ompu ii osteoinductivi 3i osteoconductivi "fosfat sau sulfat de
!a# sunt folosi2i cu succes n tratamentul osteomielitei cronice.
Au mai multe avanta/e& sunt biodegradabili + nu mai necesit o
a doua operaie pentru e%tragere ca n cazul cimentului
osos, pot fi impregna i cu antibiotic "gentamicin, tobramicin
sau vancomicin#, pot fi i n variant in/ectabil + elimin)nd
necesitatea oricrei operaii pentru introducerea lor "fig.DE#.
@. Transferul de pr i moi. !onst n transferul de lambouri,
folosindu*se tehnici de microchirurgie. 0ambourile pot fi libere
sau de vecintate. $n cazul tibiei cel mai frecvent se folose te
grefa de peroneu n cadrul procesului numit transfer osos
pediculat. Umplerea defectului prin transfer de pr i moi are
avanta/ul de a aduce n focarul osteomielitic esut vascularizat
e%trem de important n procesul de eradicare al infeciei.
D. Tehnica transportului osos efectuat cu a/utorul fi%atoarelor
e%terne. Utilizat de multe ori ca ultim variant terapeutic n
special n pseudartrozele infectate cu defecte segmentare
osoase "fig.DC#.
Fig. ,0 @mp$ere% de(ec#u$ui
o"o" cu pe$e#e de compui
o"#eoinduc#i)i impre&n%Ei cu
%n#i2io#ic
Fig.,( Je.nic% de
o"#eo#r%n"por# cu (iC%#or
eC#ern D$i,%ro) pen#ru
ump$ere% de(ec#e$or o"o%"e
133
1331
"e&men#%re.
TU5ERCULO-A O(TEO-ARTICULAR
Asis'" Uni*" Dr" 5o&dan 6o&ea
Tuberculoza osoas 3i cea osteoarticular este o afec2iune a aparatului
locomotor, reprezent)nd localizarea unei boli cu manifestri generale
determinate de bacilul Joch de tip uman sau de bacilul Joch de tip bovin. !el
mai frecvent tip de bacil nt)lnit n tuberculoza osteo*articular este cel uman.
Tuberculoza osteoarticular, ca 3i alte tuberculoze e%trapulmonare, nu
este izolat de sine stttoare, ci o verig din lungul lan2 al bolilor tuberculoase,
infec2ie general a ntregului organism, boal de durat lung, cu tendin2a de a
evolua n faze active sau latente.
Tuberculoza este o boal foarte veche, ce a afectat umanitate din cele
mai vechi timpuri. Acest lucru a fost demonstrat prin identificarea tuberculozei
vertebrale la mumiile egiptene dat)nd din @AAA*5DAA $.:r
!olombia.
TB! vertebral la mumie +muzeul 9an Sorge, Bogota,
T11.
!T eviden ind leziune la nivelul corpurilor vertebrale T1A*
Pictura din -giptul antic descoperit la Beni :asan ilustr)nd gibozitate
la nivelul coloanei vertebrale.
ETIOLOGIE
-tiologia tuberculozei a fost controversat p)n n anul 1CC5 c)nd
4obert Joch identific bacilul tuberculozei pun)nd astfel bazele diagnosticului
bacteriologic. 6n mod obi3nuit bacilii Joch se nf2i3eaz ca ni3te bastona3e
sub2iri, lungi de 1,H*D microni, drepte sau u3or curbate. 9e gsesc izola2i sau n
grmezi apar2in)nd genului '=cobacterium. Bacilul este u3or granulat, se
coloreaz cu fucsina fenicat si nu pierde culoarea dup tratarea cu acid 3i cu
alcool "metoda Tiehl 8eelsen#. -%aminat la microscopul electronic, bacilul
tuberculozei apare nvelit ntr*o membran foarte fin 3i amorf. 8ici un fel de
capsul propriu zis nu acoper membrana celulei astfel c vechea descriere a
unui nveli3 ceros, care nu ar permite difuziunea substan2elor medicamentoase,
nu 3i gse3te confirmarea. !itoplasma con2ine 5* F sau chiar mai multe gra*
nula2ii sferice n care se pot diferen2ia la microscopul electronic un corte% 3i un
centru. Aparatul nuclear este constituit din mase voluminoase rotun/ite sau
alungite, av)nd de obicei o pozi2ie central 3i mai rar una polar.
(rotiu de sput colorat Tiehl*8ielsen, 1AAA%. M*cobacterium tuberculosis
la microscopul
9e observi bastona e ro ii electronic "magnitudine
1HHDB%#.
"bacili acid*alcoolo*rezisten2i U BAA4#
pe un fond albastru.
PATOGENIE
Bacilul ptrunde n organism prin mucoasele cilor respiratorii 3i se
dezvolt ntr*o prim etap a infec2iei n ganglionii traheo*bron3ici.
!iclul de transmitere natural a tuberculozei
0a copilul mic care se alimenteaz cu lapte este posibil ca poarta de
intrare s fie intestinul. !alea transcutanat este e%cep2ional. Bacilii se
rsp)ndesc n organism pe cale hematogen, d)nd loc unei bacilemii, care se
manifest prin semne clinice generale, ce precede de obicei apari2ia clinic a
leziunii tuberculoase osteo*articulare. 0ocalizarea osteo*articular n aparen2
unic, coe%ist n realitate 3i cu alte focare cu evolu2ie lent, fr manifestare
clinic. !u drept cuv)nt s*a spus c nu e%ist tuberculoz local ci numai
tuberculoz general cu localizri diverse.
(actori favorizan2i
a4 condi&ii de trai% hrana insuficient sau igiena defectuoas favo*
rizeaz mbolnvirea prin scderea rezisten2ei organismului sau prin faptul c
n mediul ncon/urtor e%ist bolnavi tuberculo3i cu leziuni pulmonare active.
b4 seul / nu pare a /uca un rol.
c4 v!rsta / tuberculoza osteo*articular este cu totul e%ceptional
sub v)rsta de trei luni. 9e nt)lne3te, de asemenea foarte rar p)n la doi ani,
fiindc epifizele sunt compuse aproape e%clusiv din cartila/, care este refractar
la infec2ia tuberculoas. (recvent, boala apare n 5*H ani 3i apoi la
pubertate,
c)nd se schimb ntreaga reactivitate a organismului.
Adultul poate prezenta rareori leziuni osteo*articulare noi, de obicei n
aceast perioad se produc reactivri ale unor leziuni care au evoluat n
copilrie. Btr)nii chiar p)n la o v)rsta naintat, fac rareori tuberculoz
osoas 3i osteo*articular ntr*o regiune n care nu suferise anterior.
d4 antecedentele. Tuberculoza pulmonar 3i mai ales pleurezia se
gse3te foarte des n trecutul bolnavilor care fac o localizare osoas.
e# bolile contagioase 3i infec2ioase, 3i n special ru/eola 3i tusea
convulsiv, care modific reactivitatea organismului, favorizeaz bacilemia cu
punct de plecare dintr*o leziune latent 3i apoi localizarea osteo*articular.
f4 tulburrile endocrine la bolnavii tineri n special la prepuber*
tarii cu tuberculoz osteo*articular, se nt)lnesc modificri destul de evidente
ale activit2ii glandelor endocrine. $ndeosebi la fetele tinere suferinde de
tuberculoz osteo*articular se observ semne de hipertiroidism& e%oftalmie,
tremurturi fine ale degetelor, piele umed, hipere%citabilitate electric,
e%cita2ie cerebral etc. Bolnavii cu tuberculoz osteo*articular 3i n special
cei cu morbul lui Pott au un libido e%cesiv.
g4 traumatismul * at)t bolnavul c)t 3i familia lui atribuie o nsemntate
e%agerat traumatismului. Traumatismul trebuie privit ca un factor care poate
favoriza localizarea infec2iei, rede3teptarea sau agravarea ei n anumite
condi2ii. Traumatismul trebuie luat n considerare numai dac semnele clinice
se schi2eaz cel mai devreme dup o lun cel mai t)rziu 3ase luni de la
producerea lui, altfel este o simpl coinciden2. Acest lucru este de o deosebit
importan2 n caz de e%pertiz medico*/udiciar.
Mecanismu de producere a infec)iei osoase Fi os'eo-ar'icuar1
$n imensa ma/oritate a cazurilor, bacilii sunt vehicula2i pe cale
sanguin, de la focarul primitiv ganglionar, pulmonar, abdominal etc. $n
cazuri rare, nlocuirea se face prin contiguitate sau vecintate, c)nd osul sau
articula2ia vin n contact cu ganglionii tuberculo3i, cu 2esuturi infectate sau cu
colec2ii de puroi tuberculos. $n afar de calea sanguin se mai citeaz cazuri
de propagare a infec2iei pe cale limfatic. Prin contiguitate infec2ia se poate
produce n mai multe feluri. De pild un focar osos care apare n urma unei
diseminri hematogene, fiind n apropierea unei articula2ii, poate, n evolu2ia
lui s cuprind 3i articula2ia "osteo*artrit a 3oldului dup o trohanterit#. De
asemenea, o tenosinovit poate da o osteo*artrit "de pild unele osteo*artrite
radiocarpiene, un abces rece migrator, pornit de la o leziune vertebral, poate
infecta articula2ia co%o*femural, ganglionii poplitei infecta2i pot determina o
osteo*artrit tuberculoas a genunchiului, ganglionii intercostali pot produce o
carie costal etc.#.
ANATOMIE PATOLOGIC
0eziunea microscopic elementar, indispensabil, a tuberculozei
osteo*articulare este foliculul tuberculos, compus din&
1. o celul gigant cu protoplasm acidofil cu nuclei
multipli, rotunzi, a3eza2i la periferie,
5. o coroan de celule epiteloide care ncon/oar celula
gigant,
@. celule limfoide dispuse regulat la periferia foliculului.
140
1401
(olicul tuberculos * aspect histopatologic.
'ai mul2i foliculi care se grupeaz constituie nodulul tuberculos, care
poate fi vzut cu ochiul liber.
!onstituirea nodulului tuberculos * aspect histopatologic
141
1411
0eziunile din tuberculoz osteo*articular evolueaz clasic n trei faze
anatomo/clinice%
a# perioada de debut,
b# perioada de evolu2ie,
c# perioada de repara2ie.
A" Perioada de de0u'
!" Le#iuni osoase" 9ediul leziunilor osoase este n general n epifize,
e%cep2ional prinde diafiza primitiv 3i de aici se disemineaz n articula2ie.
Aceste leziuni se prezint n mai multe forme& forme infiltrante, forma atrofic
3i forma nchistat sau pseudochistic a lui 8elaton, forma cavernoas, forma
diafizar.
a4 forma de tuberculoz infiltrant / apare ca o decalcifiere puternic a
osului, cu dispari2ia trabeculelor osoase. !artila/ul de ncrustare se dezlipe3te cu
cea mai mare u3urin2 de pe osul bolnav rarefiat 3i are o culoare glbuie aurie.
b4 forma atrofic 3<caries sicca< a lui Vol?mann# se observa mai ales la
umr. 9e caracterizeaz prin atrofia lamelelor osoase, dispari2ia cartila/ului de
ncrustare, ngustarea spa2iului articular 3i prezenta 2esutului fibros dens.
d4 forma 9nchistat sau pseudochistic a lui 8elaton este o form
limitat, localizat de multe ori n metafiza oaselor sau chiar n diafiz.
'acroscopic se observa o cavitate care poate con2ine chiar un sechestru cu
margini nete.
e4 forma cavernoas / nodulii tuberculo3i, care con2in fiecare o zon
necrotic, se unesc, form)nd cavit2i pline cu cazeum. Abcesul rece se poate
142
1421
revrsa n cavitatea articular sau ptrunde n 2esuturile din /urul articula2iei.
!)nd abcesul rece a/unge la piele, aceasta se ro3e3te sau se cianozeaz, se
sub2iaz apoi se ulcereaz. !on2inutul abcesului se gole3te n e%terior,
instal)ndu*se fistulele prin intermediul crora se produc infec2iile
supraadugate.
e4 forma diafizar 3spina ventosa4 se observ de obicei la falange, meta*
carpiene, metatarsiene. !orticala osului se sub2iaz, iar diafiza cre3te n lrgime.
$" Le#iuni sino*iae" Tuberculoza sinovial poate fi granulic, n care caz
tuberculii sunt disemina2i pe toat suprafa2a ei articular., iar sinoviala este
puternic congestionat 3i tumefiat.
5" Le#iunie din perioada de e*ou)ie"
.sul se distruge progresiv, geodele se lrgesc, 2esutul din vecintate
este prins de un proces de ramolisment. 0eziunile au ma%im de intensitate
acolo unde sunt punctele de contact, cu presiune, iar suprafe2ele osoase se
deprim una pe cealalt.
Astfel se realizeaz ulcera2ia compresiv. Deci este necesar de a
imobiliza rapid ntreaga articula2ie suspect pentru a preveni c)t mai repede
contactul ntre oase. 9inoviala este invadat. !on2inutul su este plin de
fungozit2i albe n curs de cazeificare 3i ramolire. Pr2ile moi se infiltreaz
progresiv, 3i pot deveni sediul abceselor.
Diferitele posibilit2i
evolutive ale focarelor medulare din
epifizele articula2iei genunchiului&
%. %2ce" %$ pr:i$or moiF
2. $e,iune "u2perio"#%$
eC#r%%r#icu$%r
c. $e,iune "u2perio"#%$
-uC#%"ino)i%$F
d. $e,iune % "ino)i%$eiF
e. $e,iune cen#r%$%F
(. $e,iune "u2condr%$ cu
per(or%re% c%r#i$%-u$uiF
&. $e,iune "u2condr%$.
Abces rece IgigantL
143
144
1441
Aspect intraoperator& Drenarea abcesului
C" Perioada de repara)ie
Aceasta se caracterizeaz prin apropierea e%tremit2ilor ce gzduiesc
procesele distructive, a/ung)ndu*se spontan la anchiloza osoas.
Noduu 'u0ercuos - este constituit din mai mul2i foliculi grupa2i. -l nu
are vase proprii. 8odulul are n centru RcazeumR, iar la periferie o zon
145
1451
fibroas. Dup cum predomin procesul de cazeificare sau cel de fibrozare,
leziunea este osoas sau proliferativ. !azeumul con2ine circa 1@*5H G grsimi,
dintre care 5H*@@G colesterol, iar restul grsimi fosfatice.
!artila/ul de cre3tere constituie o barier n trecerea infec2iei de la
epifiz la diafiz. $mbolnvirea articula2iei nvecinate se produce fie prin
perforarea cartila/ului articular, fie prin perforarea lateral a epifizei
intraarticulare.
Aspec'e 9is'opa'oo&ice" -le sunt diferite dup structura pr2ilor
componente ale osului "mduv, os spongios, os compact, periost, cartilagii#.
Mduva / n mduv apar din primele zile ale bolii leucocite, po*
limorfonucleare premature care se dezvolt repede, au o puternic ac2iune
fagocitar 3i con2in pigment sanguin alterat. Dup un timp sunt nlocuite de
limfocite mononucleare n numr impresionant. 'duva devine fibroas, alb
glbuie, de consisten2 mai ferm.
6sul spongios / osul compact. Prezint de la nceput 3i pe tot parcursul
evolu2iei osteoporoz, produs prin resorb2ie osoas sau prin metaplazie $n
resorb2ia osoas intervin osteocla3tii care produc eroziuni, de tipul lacunelor lui
:o>ship, osul este nlocuit cu o mduv fibrocelular. Prin metaplazie osul se
rentoarce la forma sa primitiv de 2esut fibros, care apoi este distrus de to%inele
microbiene cu caracter necrotic, produc)ndu*se astfel mari pierderi ireversibile
de 2esut osos. Distrugerea duce la formarea de sechestre. 9echestrele chiar c)nd
sunt mari se pot topi cu timpul 3i dispar. -le se deosebesc de sechestrele din
osteomielit, care sunt mai neregulate, persistente, ncon/urate de o zon mai
clar.
146
1461
#artila$ul de cre2tere / la nceput invazia osului poate prezenta o hi*
peractivitate func2ional, astfel nc)t nucleul epifizar sau epifiza respectiv a
copilului bolnav se hipertrofiaz, iar ntreg membrul corespunztor cre3te n
lungime. $n faza urmtoare cartila/ul de cre3tere este inhibat de activitatea sa,
astfel nc)t osul respectiv se sub2iaz, se scurteaz.
9inoviala poate fi invadat prima sau dup ce s*a produs infec2ia
epifizei. Tuberculoza sinovial poate fi granulic, caz n care tuberculii sunt
disemina2i pe toata suprafa2a ei articular, iar sinoviala este puternic
congestionat 3i tumefiat.
Periostul / prezint ca prim semn de invadare, o cre3tere a vascula*
riza2iei, urmat rapid de o ngro3are a 2esutului subperiostal. !aracteristic pentru
tuberculoza osoas 3i osteo*articular este faptul c distruge 2esutul osos 3i nu
permite refacerea sa dec)t n faza terminal, de cicatrizare. .steoscleroza
limiteaz vechile forme de distruc2ie, d)nd la nceputul fazei de cicatrizare
semnele radiologice cunoscute sub numele de Rchenarul de doliu a lui 'enardR.
Toate formele de tuberculoz care au fost descrise evolueaz clinic n @*D ani
spre cicatrizare.
!a aspecte tardive anatomo*patologice se pot nt)lni anchiloze fibroase
str)nse sau anchiloze osoase.
147
1471
(IMPTOMATOLOGIA
Tuberculoza osoas 3i osteo*articular ncepe de cele mai multe ori
insidios, simptomele apr)nd foarte ncet, uneori n decurs de luni de zile.
9unt nsa cazuri c)nd ncep acut, simul)nd stri septicemice. !)nd leziunea
tuberculoas e localizat la os, la o oarecare distan2 de articula2ie, semnele
clinice sunt reduse, a3a nc)t mult vreme bolnavul nu*3i ntrerupe activitatea.
(emne &enerae" Tuberculoza osoas 3i cea osteo*articular fiind
manifestarea local a unei boli generale, prezint la nceput fenomenele
generale premonitorii& debilitate, scdere n greutate, oboseal, inapeten2,
subfebrilitate, transpira2ii nocturne etc. $n aceast faz sunt prezente 3i semne
biologice& viteza de sedimentare mrit, intradermo*reac2ia 3i cutireactia la
tuberculina pozitiv, limfocitoza etc. Ulterior apar semne clinice locale,
impoten2a func2ional, durere la mi3care sau la apsare, atrofie muscular 3i
scdere a amplitudinii mi3crilor, tumefac2ie, dispari2ia reliefurilor normale,
cldur local, alungire atrofic tranzitorie a segmentelor etc. Ulterior apar
atitudini vicioase, scurtare a segmentului cu atrofie consecutiv, abcese reci
locale sau la distan2, febr, stare general proast, adenopatie. 6nvadarea pe
cale limfatic a grupului ganglionar respectiv nu se face dec)t dup F luni.
(ocarele pulmonare sau renale concomitente, care sunt evolutive, agraveaz
starea general a bolnavului.
-volu2ia tuberculozei osteo*articulare se poate mpr2i n @ perioade&
de debut, de stare 3i de refacere sau vindecare.
148
1481
!" (emnee perioadei de de0u'
Semne generale% bolnavul este palid, astenic, inapetent, prezint
subfebrilit2i vesperale, transpira2ii nocturne etc.
Semne locale / sunt subiective 3i obiective.
Semnele subiective cele mai importante sunt durerile localizate la
nivelul segmentului respectiv, care se accentueaz cu ocazia efortului 3i dispar
la repaus. 0a nceput durerile sunt foarte discrete, ele au mai mult caracterul
unei oboseli precoce. De asemenea, scade 3i for2a muscular a segmentului de
membru.
Semne obiective / sunt mai importante. Articula2ia este tumefiat,
tegumentele palide, iar la palpare pe l)ng cldura mai ridicat care se simte la
nivelul regiunii bolnave, se pot pune n eviden2 3i puncte dureroase situate pe
unele proeminen2e osoase sau pe interlinia articular. 'i3crile articula2iei au
amplitudine limitat 3i peste aceste limite ele devin dureroase.
5. 9emnele perioadei de stare. 0a semnele amintite, care devin mai
e%primate n aceast perioad se mai adaug durerile care sunt permanente 3i
care l oblig pe bolnav la repaus. $n aceast perioad apar abcesele reci, care
fistulizeaz uneori, precum 3i pozi2ii vicioase ale segmentului de membru, date
de contractura refle% a musculaturii.
149
1491
Poziii vicioase Tbc co%o*femural
2" (emnee perioadei de repara)ie. Dup o evolu2ie grav de c)teva
luni sau chiar ani de zile apar primele semne de ameliorare, care constau n
revenirea poftei de m)ncare, revenirea somnului, bolnavul ncepe s rec)3tige
n greutate. 0ocal, durerile se diminu, dispr)nd astfel contractura muscular.
Abcesele reci 3i fistulele dispar. Atitudinea vicioas rezultat n urma
distruc2iilor osoase rm)ne nemodificat. V9: se normalizeaz.
E3AMENE PARACLINICE
Testele de laborator pot arta ini2ial un grad de anemie, leucocitoz
moderat 3i limfopenie, pentru ca ulterior s apar limfocitoza caracteristic n
general la nceputul perioadei de reparare.
V9:*ul moderat crescut pe toat perioada bolii se normalizeaz n faza
de repara2ie.
Un alt test util pentru diagnosticarea afec2iunii este intradermo*reac2ia
150
1501
"6D4# la tuberculin. Acesta const n in/ectarea de 5*1A unit2i de tuberculin
purificat la nivelul antebra2ului 3i compararea la E5 h a diametrului papulei
aprute cu membrul contralateral n care se in/ecteaz ser fiziologic.
Tes'ee imuni'are din care amintim& -069A eviden2iaz cre3tere titrului
anticorpilor specifici 6g7 la antigenul B!7. Testul [uanti(-4.8 TB*7old
este un test de s)nge care a/ut la diagnosticarea infeciei tuberculoase. 'etoda
este sigur, rapid i eficient at)t n diagnosticul tuberculozei active, c)t i a
celei latente. Testul este nalt sensibil pentru infecia tuberculoasa, ns
diagnosticul se confirm numai dup efectuarea unor investigaii paraclinice
suplimentare.
Tes'e &ene'ice& P40( "polimorfismul de restric2ie a lungimii
fragmentelor#, P!4 "reac2ia lan2urilor la polimeraz#, 400 "reac2ia lan2urilor la
ligaz#, T04 "testul luciferaz reporter#.
Punc2ia articular 3i e%amenul bacteriologic efectuat din secre2ia
purulent recoltat reprezint o alt modalitate de eviden2iere a bacilului Joch.
$nsm)n2area se face pe medii speciale cum este mediul 0j>enstein sau se
poate practica inocularea intraperitoneal la cobai cu provocarea unei
peritonite tbc obiectivat prin efectuarea e%amenului histopatologic.
Uneori pentru a putea stabili diagnosticul de tuberculoz este necesar s
practicm biopsia 3i e%amenul histopatologic din 2esutul recoltat "sinovial,
etc.#.
151
1511
E%amenu radioo&ic.
$n p e rio a d a de d e but semnele radiologice sunt srace cu
eviden2ierea unei osteoporoze difuze regionale. 9pa2iul articular se penseaz
sau dimpotriv se lrge3te n formele sinoviale cu e%udat abundent. Tot n
aceast perioad se pot eviden2ia cavernele osoase ce apar ca zone de liz
subcondral cu contur neregulat
$n p e rio a d a de star e apare a3a*numita triad Phannister&
osteoporoz /u%taarticular, eroziuni osoase periferice "geode#,
ngustarea gradat a spa2iului articular. De asemenea se pot eviden2ia
abcesele reci "fusul paravertebral n tbc*ul coloanei vertebrale#.
P e rio a da de re p a ra 2i e se caracterizeaz radiologic prin
reapari2ia trabecula2iei n /urul geodelor + Qchenarul de doliu 'enardL.
Tot la nivel articular se poate constata anchiloza care n general este
osoas la copil 3i fibroas la adult.
4aportat la radiografia standard e%ist patru stadii lezionale "(ig 5B#&
1. 9tadiul 6 * !orespunztor localizrii sinoviale, fr leziuni osoase,
osteoporoz local "necesit radiografii comparate ale articula2iilor#,
lrgirea spa2iului articular.
5. 9tadiul 66 * !orespunztor localizrii osoase& cavit2i sau eroziuni n
osul /u%tacortical, ngustarea spa2iului articular.
@. 9tadiul 666 * De interesare a ntregii articula2ii& cu pstrarea structurii
articulare, numeroase geode pe ambii versan2i articulari, spa2iul articular
152
1521
ngustat sau chiar disprut, demineralizarea local important, pierderea
transparen2ei locale a 2esuturilor.
D. 9tadiul 6V * $n care leziunile din stadiul 666 sunt mai accentuate, cu
modificri importante ale structurilor articulare.
9tadiile lezionale ale tuberculozei osteoarticulare
Tehnicile imagistice moderne, rezonan a magnetic nuclear "4'8# i
computer tomograf "!T#, 3i gsesc utilitatea 3i n diagnosticul tuberculozei
put)ndu*ne furniza date importante legate de e%tinderea procesului infec2ios,
voluminoas retroperitoneal
paravertebral dr. abdomino*pelvin,
153
1531
de prezen2a 3i localizarea abceselor reci, etc.
!T torace i abdomen& colec2ie
modificri cu aspect de spondilodiscit la
Aspect 4'8 cu
eviden2ierea unui abces
rece la nivelul coloanei
lombare.
E4OLUGIE
Tuberculoza osteo*articular tratat corect 3i de la nceput, are o durat
de evolu2ie n concordan2 cu dimensiunile articula2iei afectate. !lasic se
admit 5*D ani. Boala ncepe printr*o faz de nsm)n2are sinovial sau osoas
recunosc)ndu*se e%act locul unde se fi%eaz primitiv bacilul. Tratamentul
actual cu antibiotice 3i chimioterapeutice, asociat cu tratamentul chirurgical
scurteaz evolu2ia bolii, nltur)nd complica2iile 3i reduce imobilizarea la un
timp destul de scurt.
9tingerea unui proces tuberculos osteo*articular poate fi apreciat dup
urmtoarele criterii& cre3tere n greutate, curba termic se men2ine la normal
un timp ndelungat, V9: normal, dispari2ia simptomelor locale 3i a celor
pulmonare, e%amenul radiologic& procesul de resorb2ie se nlocuie3te cu cel de
condensare 3i se formeaz anchiloza. 9tarea neuropsihic se normalizeaz.
COMPLICAGII
Compica)ii &enerae
9unt date de localizarea tuberculozei la nivelul altor organe ca rinichi,
plm)ni, organe genitale. 6nvadarea meningelui este o complica2ie rar.
Compica)ii ocae
Abcesele reci 3i fistulele care se pot suprainfecta.
DIAGNO(TICUL
Diagnosticul de probabilitate se pune pe e%amenul clinic 3i cel ra*
diologic. $n caz de ndoial, mai ales la nceput, biopsia ganglionilor sateli2i
sau biopsia de sinovial, punc2ia 3i inocularea lichidului articular la cobai
poate u3ura diagnosticul.
DIAGNO(TICUL DIFERENGIAL
$n formele hidartrozice cu&
* hidrohermartroza posttraumatic,
hemartrozele hemofilice,
hidartroza sifilitic,
hidartroza reumatoida acut 3i subacut.
$n formele fongoase cu&
* artritele infec2ioase,
artrite vechi din hemofilie,
* sifilisul ereditar tardiv.
!u afec&iuni etraarticulare de vecintate cu&
bursite periarticulare,
osteite trabeculare /u%taarticulare,
tumori maligne sau benigne de e%tremit2i de os lung.
TRATAMENT
Tratamentul tuberculozelor articulare nu poate fi conceput astzi dec)t
n cadrul tratamentului comple% al tuberculozei n general.
Tra'amen'u pre*en'i* prin *accin1rie cu 5CGA depistarea precoce
a infec2iei tuberculoase 3i tratarea ei au dus la scderea tuberculozei n general
3i drept urmare 3i la scderea loca1izrii articulare.
Tratamentul se poate schematiza n componente terapeutice generale 3i
locale, iar acestea din urm sunt ortopedice "conservatoare# 3i chirurgicale.
9e va institui un tratament igieno*dietetic, care pe l)ng odihn, aer,
lumin, const 3i ntr*o alimenta2ie ra2ional bogat n proteine 3i vitamine.
0ocul ma/or n tratamentul tuberculozei osteo*articulare l ocup
'u0ercuos'a'icee care se mpart n ma/ore "izoniazid, rifampicin,
streptomicin, etambutol#, minore "acid paraaminosalicilic * PA9, etionamid,
pirazinamid# 3i de rezerv.
"'@ 3izoniazida4 / se poate administra per os, parenteral "intra*
muscular 3i intravenos# doza utilizat fiind de 1A*1H mg ?ilocorp. 9e resoarbe
repede 3i difuzeaz repede "prin membrana de acces#. 9e elimin n urin FA*
EAG n 5D de ore 3i nu influen2eaz starea func2ional a rinichiului. Pentru
administrrile locale se folose3te :68 HG cu novocain A,EHG.
Asocierea vitaminei B! diminueaz efectele to%ice secundare ale
acestui medicament.
Streptomicina / rm)ne medicamentul de baz n faza de atac 3i de
ntre2inere a tratamentului. Asocierea n perfuzii cu PA9 sau etionamid plus
:68 i cre3te eficacitatea. 9e administreaz zilnic 1*5 g la adult pentru timp
scurt 3i cazuri speciale p)n la o doz toleranta de 5*@ g ?ilocorp, dincolo de
care riscurile de to%icitate cresc. Are efecte to%ice asupra nervului acustico*
vestibular, care trebuie urmrite prin e%amenul periodic 3i neurologic. !)nd
apar semnele de to%icitate trebuie ntrerupt administrarea. 9e poate utiliza 3i
local prin introducere n focarul tuberculos.
Etionamida "nizotin, amidozin# tuberculostatic mai nou se poate
administra per os EHA mg * 1 gOzi sau intravenos n perfuzii "5HA*HAA mgOzi#.
-ste bine tolerat de organism. Pentru o bun metabolizare 3i o mai bun
toleran2 asociem Vitamina PP 3i BF.
P-S / acidul paraminosalicilic. Tuberculostatic cu eficien2 bun se
administreaz per os "dificultate din cauza intoleran2ei hepatice 3i digestive# se
poate utiliza n splarea abceselor n faza de atac a tratamentului cu solu2ie
PA9 "1A*5AG#, care pe l)ng ac2iunea bacteriostatic are 3i ac2iune
proteolitic, prin lichefierea cazeumului 3i detritusului celular. Doza zilnic
este de 1A*1H gOos sau n perfuzii trei * patru luni.
Rifampicina / are ac2iune bun asupra focarelor tuberculostatice cu
difuzibilitate apropiat izoniazidei 3i poate fi utilizat n toate cazurile cu
rezisten2 bacterian multipl. Doza oral este de 1A mgO?g corp.
Etambutolul 3i*a dovedit eficien2a n tuberculozele comune cu germeni
rezisten2i la tuberculostaticele uzuale.
Tra'amen'u or'opedic conservator are drept scop punerea n repaus
a articula2iei afectate. -l se realizeaz prin imobilizarea n aparate gipsate a
segmentului de membru sau a coloanei vertebrale. 9e mai folosesc
imobilizrile pe pat tare, precum 3i imobilizrile n aparat ortopedic din piele
3i bare metalice sau din mase plastice. 9e mai poate folosi e%tensia continu
pentru corectarea pozi2iilor vicioase. Acestea pot alterna cu aplicarea
aparatelor gipsate. $n faza de convalescen2 aparatul ortopedic constituie o
completare obligatorie pentru terminarea tratamentului local.
Tra'amen'u c9irur&ica este necesar doar n anumite cazuri. Astfel,
n leziunile constituite se procedeaz la chiureta/ul focarului, ndeprtarea
cazeumului, a abceselor reci 3i a micilor sechestre dac e%ist, iar cavitatea
restant se umple cu 2esut osos 3i antibiotice. Pentru decompresiuni la nivelul
coloanei vertebrale se practic laminectomiile, interven2ii focale 3i parafocale
de stabilizare a procesului 3i de definitivare a vindecrii "rezec2iile,
artrodrezele, sinovectomiile#. De men2ionat c tratamentul chirurgical aplicat
n primele faze ale bolii nu se face niciodat fr o pregtire prealabil de @*D
sptm)ni de tratament antituberculostatic, de asemenea intraoperator se pot
aplica antituberculoase local "e%& solu2ie de izoniazid 5.HG, streptomicin 1*
5g#.
Pentru cura chirurgical a sechelelor tuberculozei osteo*articulare se
practic dup caz& artrodeza, amputa2ia, alungiri, osteotomii corectoare ale
unor pozi2ii vicioase sau mai modern dezanchilozarea 3i endoprotezarea
articula2iei.
Taa#o'erapia "cura de mare# poate fi indicat la to2i bolnavii su*
ferinzi de tuberculoz osteo*articular care nu prezint leziuni viscerale
"pleuropulmonare# 3i la persoanele care nu se gsesc n stadiul de bacilemie.
TU5ERCULO-A MULTI-DROG RE-I(TENT 7MDR-T58
'ultidrog rezisten2a "multidrug resistence + 'D4# este un tip specific
de polirezisten2, ce se define3te ca rezisten2a tulpinilor la drogurile ma/ore
:68 3i 4'P, nso2it sau nu de rezisten2 la alte medicamente.
4ezisten2a la unul sau mai multe antibiotice se instaleaz c)nd bacilul
Joch dezvolt abilitatea de a stopa efectul antibioticului 3i de a transmite
aceast abilitate noilor genera2ii de bacterii.
. aten2ie special trebuie acordat grupurilor popula2ionale vulnerabile
3i comunit2ilor afectate "popula2ia cu nivel socio*economic 3i educa2ional
sczut, popula2ia rrom, de2inu2ii etc.#, grupurile popula2ionale speciale
"persoanele infectate :6V care dezvolt 3i tuberculoz * :6VOTB, persoanele
care efectueaz tratamente imunosupresoare, pacien2ii cu tuberculoz multidrog
rezistent + 'D4*TB#, pentru interven2ii specifice, 2intite. Din pcate, non*
complian2a este un fapt dovedit, cu care ne confruntm. Un program coerent
trebuie s se centreze pe pacient 3i s 2in cont de nevoile sale, diferen2iat.
160
1601
(PONDILITA TU5ERCULOA(
7MOR5UL LUI POTT8
Boala este descris 3tiin2ific de ctre sir Percival Pott n 1EC5 "cifoz `
abces ` leziuni neurologice de tip paralizie a membrelor inferioare#. -volu2ia
boli a fost radical modificat prin descoperirea tuberculostaticelor
"streptomicina + 1BDH, celelalte tuberculostatice n /urul anului 1BHA#.
-ste cea mai frecvent dintre localizrile tuberculozei osteoarticulare,
apro%imativ HAG, reprezent)nd HG din totalul tuberculozei 3i 1HG din cea
e%trapulmonar.
ETIOPATOGENIE
Tuberculoza corpilor vertebrali este cea mai frecvent tuberculoz
osteo*articular dat de bacilul Joch. Din statistici reiese c frecven2a ma%im
a spondilitei tuberculoase este la v)rsta de 5*D ani. Al2i autori arat c F5.DG
din cazuri sunt cuprinse ntre A*H ani. Actualmente datorit vaccinrii B!7 se
observ mai rar la copii 3i se nt)lne3te ndeosebi la adul2i dup 5A*@A de ani 3i
chiar la v)rstnici cu antecedente bacilare.
ANATOMIE PATOLOGIC
Anatomia patologic este caracterizat prin leziuni tipice distructive.
161
1611
0eziunea se dezvolt centrifug, strbate cartila/ul plcii vertebrale afecteaz
discul 3i, secundar, vertebra vecin "spondilodiscita#.
Sediul / boala afecteaz coloana dorsolombar D
1A
*0
5
predominant la
copii, lombar, dorsa1 medie, lombosacrat, cervical 3i suboccipital.
0ocalizarea la nivelul arcului vertebral posterior este e%cep2ional.
E*ou)ia casic1 a copi /n perioada preantibiotic era schematizat
n trei faze, cu durata n medie de @*D ani.
=. Faza de invazie n care bacilii ating pe cale sanguin corpul vertebral,
sub o form difuz superficial, nso2it ulterior de o supura2ie apreciabil sau,
sub o forma cavernoas localizat fr lezarea discului.
>. Perioada de distruc&ie progresiv se caracterizeaz prin alterarea
structurii, cu prbu3irea somatic la nivelul coloanei dorsale. Vertebrele se ta*
seaz cuneiform n partea anterioar, n timp ce posterior apare gibusul
caracteristic, datorit distrugerii osoase 3i contracturii musculare antalgice. $n
aceast perioad apare cazeumul, puroiul 3i abcesele reci migratoare.
Abcesele reci se nt)lnesc n aproape HAG din cazuri. 0a nceput abcesul are
un con2inut galben*verzui cremos, pentru ca mai t)rziu s devin opalescent
sau seropurulent, uneori amestecat cu s)nge hemolizat. !antitatea puroiului
este variabil de la HA*1AA cmc, p)n la 1*5AAA cmc.
162
1621
J2c )er#e2r%$ cu di"#ruc:ie di"c%$ 3i con"#i#uire% de(ormrii
Tulburrile nervoase se manifest sub forma compresiunii
meduloradiculare. Acestea se produc fie prin fragmente osteo*cartilaginoase
"prin resturi de disc 3i vertebre distruse# fie prin tuberculoza 2esutului epidural
care stranguleaz prin retrac2ie cicatricial mduva.
8. Perioada de repara&ie ncepe din al doilea an de evolu2ie 3i se termin
ctre anul patru, o dat cu scderea virulen2ei bacilare. Procesul distructiv se
opre3te, leziunile ncep s se cicatrizeze cu apari2ia unei anchiloze osoase
spontane.
Fi&"BL Deformarea unghiular a coloanei vertebrale toracale +
gibus "preparat anatomic#.
163
1631
Ta0ou cinic a copi"
I" Perioada de0u'uui
Semne generale / lipsa de vioiciune a copilului care nu se mai /oac,
oboseal, inapeten2, paliditate.
Semne locale / durerea care dispare odat cu repaosul 3i se e%a*
cerbeaz cu activitatea fizic.
(a inspec&ie / contractura mu3chilor latero*vertebrali, rigiditatea
apofizelor spinoase, rigiditatea coloanei vertebrale cu limitarea mi3crilor.
'ersul este rigid fr unduirea coloanei dac se apleac, coloana rm)ne
rigid, bolnavul fiind silit s*3i flecteze genunchii 3i s se spri/ine. !u o m)n
pe coaps c)nd ridic un obiect.
Radiografia pune n eviden2 mic3orarea "pensarea# discului
intervertebral, decalcifierea vertebrelor, precum 3i distruc2ii mici ale
platourilor 3i ale marginilor corpilor vertebrali. 9e mai adaug cre3terea V9:,
6D4*ul pozitiv.
II" Perioada de s'are
Apare triada / gibozitate.
/ abcese reci.
/ fenomene de compresiune medular.
Eamenul radiografic% contururile spa2iului intravertebral sunt neclare,
pensarea spa2iului, structura lamelar a corpurilor vertebrale disprut.
III. Perioada de in*ou)ie
164
1641
!am n cel de al treilea an de boal, n cazul unei evolu2ii clasice
tuberculoza vertebral trece n perioada de repara2ie. 9tarea general se
mbunt2e3te, gibozitatea ram)n)nd.
4adiografic nceteaz procesul de distrugere 3i apari2ia procesului de
recalcificare.
Ta0ou cinic a adu'"
I" Perioada de0u'uui
Semne generale% inapeten2, slbire, oboseal, subfebrilitate.
Semne locale% durere rahidian cu debut insidios, care cedeaz par2ial la
repaus 3i persist noaptea cu agravare progresiv 3i e%agerare la efort 3i la mers.
!ontractura antalgic a musculaturii paravertebrale cu reducere a imobilit2ii.
II" Perioada de e*ou)ie
:ibusul este median, toracele globulos 3i scurt cu sternul proiectat
anterior. 0ocalizarea lombar se nso2e3te de un abdomen redus prin coastele
care ating crestele iliace 3i de un bazin deformat n p)lnie. Abcesele se
e%teriorizeaz spontan, se suprainfecteaz cu e%acerbarea simptomatologiei 3i
agravarea strii generale. Paraplegia survine ca o complica2ie a spondilitei
bacilare n CH G din localizrile dorsale.
III" Perioada de in*ou)ie
!lasic, dup al treilea an de boal se manifest prin ameliorarea strii
165
1651
generale, dispari2ia durerilor 3i regresiunea cu calcificarea abceselor reci.
Radiografic% n perioada de stare se observ o pensare a spa2iilor in*
tervertebrale, distrugerea corpului cu margini neclare 3i zdren2uite. 'ai pot s
fie observate convergen2a coastelor n Qspi2 de roatL, sau n Qcuib de
r)ndunicL.
$n perioada de repara2ie procesul de distruc2ie nceteaz 3i apare
reconstruc2ia cu recalcificare marginal <chenarul de doliu a lui Menard< .
Gi2u"/ %"pec# c$inic 3i #omo&r%(ic.
166
1661
DIAGNO(TICUL DIFERENGIAL
Dia&nos'icu diferen)ia a copi
cifoscolioza rahitic. !onfuzia este greu de fcut cu tuberculoza
vertebral din cauza coe%isten2ei celorlalte deforma2iuni rahitice ale
membrelor, iar pe de alt parte din cauza lipsei fenomenelor generale 3i
locale caracteristice infec2iei lombare.
osteomielita vertebral de cele mai multe ori localizat pe arcul
posterior.
malforma&ii congenitale / toate malforma2iile se caracterizeaz, pe
l)ng celelalte semne, prin lipsa fenomenelor generale to%iinfec2ioase.
dorsalizarea vertebrei #
A
se poate confunda cu tuberculoza cer*
vicotoracal din cauza durerilor provocate, fie de ntinderea celui de*al
E*lea nerv cervical prins ntre apofizele transverse.
sacralizarea vertebrei (B sau lombarizarea primei piese sacrate
produce rareori tulburri la copii.
anomalii de form / lipsa fenomenelor generale 3i a durerii locale
trebuie sa*1 fac pe medic circumspect.
spate rotund "insuficien2a vertebral, cifoza dureroas a adoles*
centului# apare la copii n perioada pubert2ii.
osteocondrita vertebral $uvenil "boala 9cheuermann# apare n
perioada de na3tere, accentuat la 1A*1E ani. !linic se caracterizeaz
prin dureri de*a lungul coloanei, cifoza larg, astenie.
167
1671
Dia&nos'icu diferen)ia a adu'
cifoza adolescentului.
scolioza poate crea unele dificult2i n forma sa fi%at, mai ales c)nd
este asociat cu devia2ii antero*posterioare, realiz)nd cifoscolioza,
sacralizarea vertebrei (B cu ntreaga gam de simptome, bolnavul
acuz dureri vagi n regiunea lombosacrat,
spondilolistezisul. urmare a spondilozei, este deplasarea anterioar a
corpului, pediculilor apofizelor articulare ale vertebrei 0H, radiografia
stabile3te diagnosticul,
discopatiile. radiografia 3i e%amenul clinic elucideaz diagnosticul,
traumatismele coloanei vertebrale pot determina afec2iuni diferite,
spondiloza cronic anchilozant apare la v)rsta de @A*HA de ani.
Debutul bolii este caracterizat prin dureri poliarticulare, p)n la
instalarea unei cifoze cu raz mare 3i dureroas, alturi de alte
diformit2i ale articula2iilor membrelor,
spondilita tific ; foarte rar,
echinococoza vertebral n care eozinofilia, reac2ia de fi%are a com*
plementului sau intradermo*reactia !asoni radiografia pot preciza
diagnosticul.
168
1681
COMPLICAGII
!ele mai frecvente complica2ii sunt&
abcesele plurifistulizate a cror secre2ie abundent se
prelunge3te ani de zile. 4inichiul 3i ficatul sufer degenerescen2e grave.
Bolnavul poate a/unge la tabloul clinic al unei amiloidoze hepato*renale,
care duce inevitabil la deces,
meningitele tuberculoase constituiau o complica2ie
letal p)n la apari2ia antibioticelor,
complica&ii nervoase sunt foarte frecvente,
paraplegia spastic n leziunile segmentului toracal sau
lombar superior,
tulburri vezicale / e%ist mai rar,
/ compresiuni medulare cu tulburri nervoase n legtur cu
sediul leziunii.
TRATAMENT
6mobilizarea focarului tuberculos cu scopul de a realiza repausul acestuia,
aduc o imediat calmare a durerilor. 6mobilizarea se face prin corsete de gips
sau repaus la pat tare.
'etoda ortopedico*chirurgical se adreseaz prevenirii 3i tratrii
169
1691
consecin2elor morfofunc2ionale produse de evolu2ia distructiv a bolii.
a8 'ra'amen'u 'u0ercuos'a'ic este cauzal reu3ind s sterilizeze
focarul n BCG din cazuri, dup F luni de aplicare sau s vindece n CH G din
cazuri dup un an de la instituire. 9e asociaz streptomicin 1 gOzi sau
rifampicin, de preferat, fiind cel mai activ tuberculostatic 1A mgO?gcorp,
izoniazida ":68# 1A mgO?gcorpOzi 3i etambutol 5H mgO?gcorpOzi timp de trei
luni.
Dup @F luni se prescrie o asociere de hidrazid cu etambutol, apoi
numai hidrazida p)n la 15*1C luni de la nceperea terapiei.
9treptomicina are un puternic risc auditiv, rifampicina este hepato*
to%ica, etambutolul poate s determine nevrita optic 3i insuficien2a renal, iar
hidrazida genereaz uneori polinevrite 3i tulburri digestive. 9e recomand
in/ectarea paravertebral de hidrazida solu2ie HG sau dup evacuarea abceselor.
08 'ra'amen'u or'opedic const din imobilizarea coloanei pe pat
tare sau aparat gipsat "corset#, la copii care nu pot fi supraveghea2i 5*@ luni.
$nainte de apari2ia tuberculostaticelor se imobiliza D ani.
c8 'ra'amen'u c9irur&ica se indic pentru rezolvarea leziunilor
vertebrale distructive, pentru prevenirea atitudinilor vicioase, secundare "cifoza#
3i pentru tratarea paraplegiei sau a abceselor care nu cedeaz la tratamentul
conservator. -l nu poate vindeca tuberculoza osoas ca infec2ie, deci se va
combina obligatoriu cu medica2ia tuberculostatic.
170
1701
A* 4'8 coloana vertebrala sectiune sagitala, B*4'8 torace si abdomen
sectiune frontala,
A* .steoliza la nivelul T1A*T11, abces paravertebral,
B* Abces fuzat de*a lungul muschiului psoas drept si la nivelul
regiunii lombare drepte.
Poziionarea pacientei n decubit lateral, Aspect
formaiune tumoral la nivelul hipocondrului i lombei
drepte.
171
1711
Aspect intraoperator + drenarea abcesului.
.pera2ia const n abordul complet al focarului pe cale anterioar,
somatic, cu e%cizia leziunii tuberculoase 3i rahisinteza prin gref spongioas.
Vindecarea se ob2ine prin bloc osos n peste BAG din cazuri, cu scurtarea
evolu2iei bolii. Tehnica se e%ecut dup sediul leziunii.
Tehnicile moderne de instrumenta ie post erioar ale coloanei
toracolombare se bazeaz pe urubu ri pediculare. Aceste tehnici necesit
cunoa te rea aprofundat a anatomiei i dimensiunilor pediculilor. Diametrul
pediculilor difer de la pacient la pacient i n fun cie de nivelul abordat.
172
1721
Aspect intraoperator dup ce s*a practicat laminectomie cu discectomie.
Aspect intraoperator& pregtirea VB4 "cage*lui# i ncrcarea sa cu substituient
osos, perossal mbibat cu rifampicin.
173
1731
Aspect intraoperator dup introducerea cage*ului, a urub urilor
transpediculare i fi %area ti/elor posterioare.
4M coloana lombo*sacrat incedena lateral i AP&
spondilosindeza posterioar i anterioar, fi%are posterioar transpedicular
01*91, fuziune
174
1741
intersomatic 0@*0D cu VB4
TU5ERCULO-A CO3O-FEMURAL
!o%ita, osteo*artrit determinat de localizarea bacilului Joch, la
nivelul articula2iei co%o*femurale ocup locul al doilea n inciden2a
localizrilor osteo*articulare bacilare dup morbul lui Pott.
-T6.PAT.7-86-
V)rsta la care se nt)lne3te localizarea n cele mai multe cazuri este @*15
ani. 0ocalizarea osoas la nivelul 3oldului se face pe cale hematogen de la un
comple% primar ganglio*pulmonar, n cadrul perioadei secundare sau prin
contiguitate de la un abces rece migrat n teaca psoasului .
A8AT.'6- PAT.0.76!h
0eziunile osoase la nceput localizate, evolueaz spre distruc2ia capului
femural 3i a cotilului. Apare aspectul de lu%a2ie intracotiloidian sau c)nd
distruc2iile sunt 3i mai importante de lu%a2ie e%tracotiloidian. 9inoviala este
mult ngro3at, cu fran/uri 3i fungozit2i, iar articula2ia este plin de produse de
175
1751
dezintegrare 3i puroi tuberculos. Abcesul intraarticular strbate capsula 3i se
e%teriorizeaz la nivelul coapsei sau n micul bazin, prin migrare, prin marea
scobitur sciatic sau perfor)nd fundul cotilului. 9pontan, dup o evolu2ie de @*
D ani, procesul se stinge dac nu au aprut localizri meningiale sau pulmonare.
(ocarele cazeoase se nchisteaz cu zone de osteoscleroz, iar articula2ia este
distrus prin anchiloz fibroas sau osoas, care se instaleaz de cele mai multe
ori n pozi2ii vicioase. Bazinul este asimetric, hipotrofie de partea lezat, oblic
ovalar. Distrugerea car*tila/ului de cre3tere determin)nd scurtri mari ale
membrului pelvin.
0eziunea osoas apare initial la nivelul peretelui superior al acetabului
urmat de capul femural "epifiza# apoi colul femural "metafiza# i marele
trohanter.
176
1761
4eprezentare schematic a localizrii TB! old n fun cie de apari ia
leziunii osoase i fre cven a lo r&
1* Peretele superior al acetabului "cea mai frecvent#,
5* !apul femoral,
@* !olul femoral ,
D* 'arele trohanter "cea mai rar#.
(IMPTOMATOLOGIE
Debutul la copil este marcat de apari2ia durerii la nivelul 3oldului,
alteori la genunchi, durere ce se calmeaz la repaus. !oncomitent apare
3chioptarea determinat de durere "scurtarea timpului de spri/in pe membrul
bolnav * semnul geamba3ului#. Apare astenie, transpira2ie, inapeten2,
subfebrilitate. -%amenul obiectiv eviden2iaz hipotonie fesier, n pstrarea
regiunii, contractura muscular care limiteaz mi3crile, n primul r)nd
e%tensia, abduc2ia, rota2ia.
Fi&"B$ Tipuri de pozi2ie vicioas n co%ita tbc&
a. co%algie n pozi2ie vicioas de fle%ie, abductie 3i
rota2ie e%terna.
b. b.co%algie n pozi2ie vicioas de fle%ie, adductie 3i
rota2ie intern.
177
1771
4adiografia eviden2iaz osteoporoza regional, dezvoltare mai mare a
capului femural de partea lezat, pensare discret articular, bombarea
capsulei "pe radiografia de pr2i moi#. $n perioada de evolu2ie semnele locale
3i generale se accentueaz, apar pozi2ii vicioase n prima faz& fle%ie, abduc2ie,
rota2ie e%tern, apoi se fi%eaz prin retrac2ie muscular, pozi2ia de fle%ie,
adductie rota2ie intern.
Pe fa2a antero*e%tern a coapsei se e%teriorizeaz abcesul rece, alteori
poate s migreze n bazin 3i spa2iul popliteu. Distruc2iile mari ale suprafe2elor
articulare determin lu%a2ii intra 3i e%tracotiloidiene cu accentuarea
3chioptrii, cu semnul Trendelenburg prezent.
J2c coCo-
(emur%$/ $uC%:ie
in#r%co#i$oidi%n.
178
1781
J2c coCo-(emur%$/
$uC%:ie
eC#r%co#i$oidi%n
Probele de laborator pun n evident un V9: crescut, o cre3tere a
gamaglobulinelor, anemie, discret leucocitoz cu neutrofilie. 4adiografic
spa2iul articular dispare, contururile articulare sunt 3terse.
DIAGNO(TIC DIFERENGIAL"
(a copil se face cu lu%a2ia congenital a soldului, dar n acest caz
3chioptarea nu se nso2e3te de manifestri inflamatorii, iar e%amenul ra*
179
1791
diologic este caracteristic. Artritele acute ale 3oldului se diferen2iaz pe baza
simptomatologiei locale 3i generale mai zgomotoase 3i a evolu2iei radiologice
care arata leziuni distructive asociate cu leziuni de condensare osoas.
(a adult osteo*artrita tuberculoas a 3oldului trebuie diferen2iat de
artritele inflamatorii cronice ale spondilitei anchilopoetice. Artritele
infec2ioase cu importante elemente inflamatorii clinice 3i modificri
radiologice. Artropatia tabetic cu leziuni articulare nedureroase, cu
modificarea radiologic necaracteristic. Diagnosticul diferen2ial se face 3i cu
osteomielita.
E4OLUGIA
8etratat, osteo*artrita tuberculoas a 3oldului evolueaz spre
vindecare cu anchiloz n pozi2ie vicioas, cu lu%a2ii intra* 3i e%tracondiliene
3i cu scurtri importante ale membrului pelvin. Durata bolii este de
apro%imativ @*H ani. 9ub tratament cu tuberculostatice stabilizarea leziunilor
revine rapid, duc)nd la o vindecare cu sechele minime.
COMPLICAGII
!ele mai frecvente complica2ii sunt&
abcesele reci / devin o complica2ie numai c)nd fistulizeaz,
lua&ii precoce ce apar n prima faz a bolii,
180
1801
lua&ii tardive din cauza leziunilor osoase,
afectarea bilateral a 2oldului este o complica2ie grav,
anchilozarea ambelor 3olduri duce la o impoten2 func2ional foarte
mare.
TRATAMENT
$n tratamentul osteo*artritei tuberculoase a 3oldului se va asocia
administrarea tuberculo*staticilor "intrafocal 3i general# cu diferite procedee
chirurgicale.
Tra'amen'u cu 'u0ercuos'a'ice urmre3te s realizeze&
Un tratament dublu sau triplu asociat "de obicei 6INA
streptomicin 3i PA9# n perioada de atac de D*H luni, urmat de
un tratament de ntre2inere cu unul sau dou tuberculostatice.
* Un tratament de durat de 1C*5D de luni pentru a realiza
sterilizarea focarului.
Un tratament continuu pentru a se men2ine constant o
concentra2ie bactericid.
0a 'ra'amen'u &enera se asociaz infiltra2ii locale 3i intraosoase, n
trohanter 3i n aripa iliac n ritm de @ pe sptm)n.
Tratamentul igieno*dietetic, vitaminoterapia, sunt factori ad/uvan2i 3i
de protec2ie fa2 de efectul to%ic al chimioterapiei "vitamina 5CA acid
pantoteic#.
Tra'amen'u or'opedic va realiza imobilizarea articular pe pat tare
181
1811
prin e%tensie continu 3i mult mai rar pe o perioad scurt prin aparate
gipsate.
Tra'amen'u c9irur&ica vizeaz&
sinovectomie precoce, dup o lun de tratament tubercu*
lostatic. Urmeaz reluarea precoce a mi3crilor 3i continuarea
tratamentului tuberculostatic,
abordul focarului n osteitele /u%taarticulare 3i paraarti*
culare, fr invadarea articula2iei, cu chiureta/ul geodelor,
plomba/ul cu spongie 3i tratamentul tuberculostatic intens
preoperator "1*@ luni# 3i postoperator,
interven2ii de consolidare, artrodeze. 9e utilizeaz artrodeza
intraarticular. cu fi%are metalic, n pozi2ie func2ional "1A*5AX
fle%ie n func2ie de profesiunea bolnavului, AX adduc2ie,
abduc2ie sau chiar u3oar abductie 3i AX rota2ie#.
uneori dup asanarea procesului septic se poate lua n
discu2ie dezanchilozarea 3oldului 3i artroplastia articula2iei cu
endoprotez total de 3old.
182
1821
Aspect intraoperator& evacuarea abcesului, chiureta/.
Un tratament comple% tuberculostatic 3i chirurgical d astzi po*
sibilitatea ob2inerii vindecrii cu pstrarea mobilit2ii articulare, evit)ndu*se
astfel apari2ia sechelelor infirmizante de alt dat.
Protezarea oldului cu proteza cimentat poate fi o soluie n stadiile
avansate, n care infecia nu este e%tins n pelvis sau coaps, pentru a asigura
ameliorare simptomatic i mbuntirea funcional.
183
1831
4'8 bazin A seciune sagital, B seciune transversal& proliferare
sinovial masiv la nivelul capului i colului f emural st)ng.
cimentata.
4M bazin incidenta AP& artroplastie totala sold stang cu proteza
TU5ERCULO-A GENUNC6IULUI
Aceasta ocup locul al treilea ca frecven2 n cadrul tuberculozei osteo*
articulare, dup determinrile vertebrale 3i co%o*femurale. Poate s apar la
orice v)rst. !ele dou se%e sunt n mod egal atinse, cu o u3oar predominan2
pentru cel masculin.
ETIOPATOGENIE
Apare ca urmare a localizrii bacilului Joch la nivelul epifizelor
articulare sau la nivelul sinovialei. 0ocalizarea la nivelul genunchiului se face
prin diseminare pe cale hematogen de la comple%ul primar ganglio*pulmonar.
0ocalizarea ini2ial poate s fie osoas 3i sinovial.
ANATOMIE PATOLOGIC
Arat modificri ale tuturor componentelor articulare, sinoviala este
sediul unei inflama2ii cronice, cu funguozit2i sesile sau pediculate care
ncon/oar cartila/ul articular 3i l invadeaz. 7ranula2ia tuberculoas
intraosoas format din foliculi tuberculo3i, cre3te, se cazeific, distruge
2esutul osos. 9e formeaz astfel caverne care con2in mici sechestre 3i apar dis*
truc2ii epifizare. !apsula articular distrus ini2ial permite procesului
tuberculos s invadeze pr2ile moi pericapsulare, uneori cu formarea abcesului
periarticular. 9tingerea procesului tuberculos se caracterizeaz prin oprirea
distruc2iilor osoase, osteoscleroz paratuberculoas, fibrozarea 3i sclerozarea
pr2ilor moi. Distrugerea elementelor articulare duce la o anchiloz fibroas
sau osoas, de multe ori n pozi2ie vicioas, realiz)nd Rgenunchiul unghiular
comple%R "!limescu# caracterizat prin lu%a2ie posterioar, fle%ie 3i rota2ie
e%tern a tibiei.
(IMPTOMATOLOGIE
Perioada de debut la copil se caracterizeaz prin apari2ia insidioas,
progresiv a durerilor la nivelul genunchiului, survine la efort si dispare la
repaus. Apare 3chioptarea "semnul geamba3ului#, inapeten2, oboseal,
slbire, subfebrilitate vesperal, transpira2ii nocturne.
-%amenul clinic pune n eviden2 un genunchi tumefiat, cald, cu 3oc
rotulian prezent. (undul de sac subcvadricipital este ngro3at "semnul scrii
'enard# ca 3i acelea latero*rotuliene. (le%ia genunchiului este limitat 3i
dureroas, 3i ntr*un grad mai mic este afectat 3i e%tensia. 7anglionii
inghinali 3i cei iliaci sunt prin3i. 'surtorile arat la copil alungirea
membrului pelvin.
-%amenul radiologic arat o pensare uniform a spa2iului articular, o
decalcifiere regional, mrirea de volum a epifizelor articulare 3i a nucleului
de osificare rotulian.
&a adult 3i n special la btr0ni debutul este foarte insidios,
simptomele fiind mult vreme discrete. Apare prin contractur, pozi2ia de
fle%ie a genunchiului.
0a inspec2ie se observ tegumente palide lucioase, venele dilatate,
aspect voluminos al genunchiului, genunchi n semifle%ie 3i rota2ie e%tern.
Aspect clinic genunchi st)ng.
4M genunchi st)ng incidenta AP i lateral& sublu%aie
interna, dispariia spaiului articular.
0a palpare se constat temperatura cutanat crescut, mi3crile active
3i pasive sunt limitate, punctele dureroase sunt precise, fi%e 3i constante,
tumefac2ia n /urul genunchiului arat colec2ia unui abces rece.
Testele de la laborator eviden2iaz V9: moderat crescut, anemie,
neutrofilie cu discret leucocitoz, intradermo*reac2ia la tuberculin indic
prezen2a sensibilit2ii alergice ale organismului.
Prin punc2ia articular se e%trage n faza de debut un lichid clar,cu
reac2ie acid, cu predominan2a polinuclearelor. . dat cu transformarea spre
abces articular, lichidul devine purulent. $n perioada de cicatrizare semnele
clinice ncep se scad. Durerile se amendeaz. !a semne clinice infiltra2ia se
mic3oreaz, dispare adenopatia, dispare cldura local, cre3tere n greutate,
revine apetitul, apar cicatrice ad)nci inestetice la locul vechilor fistule.
DIAGNO(TICUL DIFERENGIAL
Dia&nos'icu diferen)ia a copi se realizeaz cu&
-rtritele infec&ioase
Determinrile articulare ale sifilisului congenital "diagnostic
de importan2 mai mult istoric astzi#.
4eumatismul articular acut, pe baza semnelor clinice.
Dia&nos'icu diferen)ia a adu'A se realizeaz cu&
/ Monoartrite inflamatoare clinice. este un diagnostic dife*
ren2ial mai dificil care se face prin e%amene clinice radiologice
biologice.
:onartroza
-tropatia tabetic.
COMPLICAGII
-bcesele cu sediul pe fa2a lateral a condililor sau a platoului
tibial sub cvadriceps sau n fosa poplitee,
-titudini vicioase
* genunchi n semifle%ie
* deformare n plan sagital c)nd sunt distrugeri ntinse
ale unui platou tibial, sau a unui condil femural.
E4OLUGIE
$nainte de tratamentul cu antibiotice se fcea vindecarea n @*D ani cu
pre2ul unor sechele grave.
Tratamentul antibiotic modern a transformat complet aceasta evolu2ie.
TRATAMENTUL
4olul principal l /oac tratamentul general 3i cel local cu tuber*
culostatice. Terapia cu tuberculostatice trebuie s respecte mai multe reguli&
/ s fie asociat? nu se va administra niciodat n perioada de
atac un tuberculostatic singur. Tratamentul de atac va consta din tripla
asociere& streptomicin, :68, etambutol timp de D*H luni. Dac unul dintre
tuberculostaticele ma/ore nu este tolerat se va da un alt tuberculostatic
"etionamida, pirazinamida, rifampicina etc.#.
tratamentul trebuie s fie de durat suficient timp de 1C*5D
luni. Dup o perioad de atac el poate fi continuat cu un singur tuberculostatic
* :68.
s fie continuu pentru a realiza constant n s)nge 3i 2esuturi
o concentra2ie bactereostatic a tuberculostaticului administrat.
Pentru ob2inerea unei concentra2ii a bactericidelor locale s*a recurs la
190
1901
administrarea tuberculostaticelor& intrafocal, intraarticular sau intraosos "n
condilii femurali 3i platourile tibiale# n ritm de 5*@ ori pe sptm)n.
Tuberculostaticele se administreaz mpreun cu vitamine din comple%ul B
pentru propriet2ile lor de protec2ie.
Tra'amen'u or'opedic const n punerea n repaus a articula2iei prin
imobilizare pe pat tare, n e%tensie continu sau n aparat gipsat.
Tra'amen'u c9irur&ica sinovectomia se practic n sinovitele
cronice, dup un tratament tuberculostatic de @*D luni.
9inovectomia*chiureta/ const n trepanarea, chiuretarea 3i plomba/ul
geodelor. 4edarea mobilit2ii articulare se face prin artroplastie "endoprotez
tricompartimental de genunchi#.
4ezec2ia artrodez rezervat osteo*artritelor cu distruc2ii mari, cu
anchiloze n pozi2ii vicioase cu scurtarea membrului pelvin peste 5*@ cm.
9tabilizarea osteo*artritei tuberculoase a genunchiului va fi /udecat n func2ie
de criteriile clinice, radiografice, biologice 3i de efectuarea tratamentului
corect. Verificarea men2inerii acestei stabilizri n decurs de 5*@ ani reprezint
criteriul timpului care ne d dreptul s vorbim de vindecarea leziunii
tuberculoase a genunchiului.
191
1911
J2c &enunc.i %"pec# r%dio$o&ic preoper%#or0 3i po"#oper%#or $% 4 $uni dup
e(ec#u%re%
%r#rode,ei.
5I5LIOGRAFIE
1. Acaroglu -4, Alana= A. 9urgical treatment of tuberculous spond=litis. 6n&
0emaire 4, :oran (, 9cott S, Villar 4 eds. -uropean instructional course
lectures. 0ondon& The British -ditorial 9ociet= of Bone and Soint 9urger=,
5AA@ & 1@5*1@C,
5. Adendorff SS, Boe?e -S, 0azarus !. Tuberculosis of the spine, 4esults of
management of @AA patients, S4 !oll 9urg -din 1BCE,@5&1H5*H,
192
1921
@. Angelescu 8, Tratat de patologie chirurgical, -d. 'edical, Bucure3ti,
5AA@,
D. Antonescu D.', Patologia aparatului locomotor, -d. 'edical, Bucure3ti,
5AAF,
H. Babhul?ar 9, Pande 9, Tuberculosis of the hip. !lin .rthop 5AA5, @BC&B@*B,
F. Babhul?ar 99, Pande 9J, Unusual manifestation of osteoarticular
tuberculosis. !lin .rthop 5AAA,@BC&11D*5A,
E. !ampbell SAB, :offman -B. Tuberculosis of the hip in children. S Bone
Soint 9urg 1BBH, EEB& @1B*5F,
C. !ampbellPs .perative .rthopaedics, -d !rensha>, A: -di. M6, !V 'osb=
!ompan=, 9t 0ouis, 'issouri, U9A, 5AAC,
B. Poenaru D., !urs de ortopedie, 0ito U'(T, Timi3oara, 5AAD,
1A. :ogea B., 8egoescu D., Popa 6. Tuberculoza .steo*Articulara -ditura
IVictor BabesL Timisoara 5A11,
11. Tuli 9'. Tuberculosis of the spine& A historical revie> !l .rthop
5AAE,DFA&5B*@C,
15. Tuli 9'. 7eneral principles of osteoarticular tuberculosis. !lin .rthop
5AA5,@BC&11*B,
193
1931
5ONTURIA AMPUTAGII (I PROTE-E
Asis'" Uni*" Dr" 5o&dan Andor
De3i amputa2ia este probabil cea mai veche procedur chirurgical,
evolu2ia rapid a tehnicii chirurgicale a nceput odat cu Ambroise Park n
secolul al MV6*lea. P)n la el, amputa2ia era o procedur primitiv de tiere
rapid a unui membru la un pacient neanesteziat, hemostaza fiind realizat prin
strivire sau prin cufundarea bontului n ulei ncins. .dat cu dezvoltarea
tehnicilor aseptice 3i a anesteziei, amputa2ia a devenit o opera2ie cu evolu2ie
previzibil 3i cu mortalitate sczut, iar chirurgii au putut s*3i ndrepte aten2ia
ctre realizarea unor bonturi c)t mai u3or 3i eficient protezabile. $n timpul 3i
dup Primul 4zboi 'ondial, interesul pentru amputa2ii a crescut odat cu
numrul pacien2ilor amputa2i n timpul rzboiului 3i n era industrial care i*a
urmat.
Amputa2ia nu trebuie considerat un rezultat al unui tratament e3uat, ea
fiind adesea o metoda de elec2ie pentru leziuni e%trem de severe ale membrelor
acolo unde reconstruc2ia poate fi ineficient n prezervarea unei e%tremit2i
func2ionale.
Amputa2ia este o opera2ie comple% ce necesit o planificare
preoperatorie adecvat 3i o tehnic bun n vederea ob2inerii unui bont fr
complica2ii 3i care permite o protezare precoce 3i de calitate. Aceste condi2ii
sunt primordiale pentru ob2inerea unui membru func2ional 3i pentru o
reintegrare socio*profesional reu3it, ns este obligatoriu ca 3i pacientul s fie
motivat 3i perseverent pentru atingerea acestor obiective.
194
1941
$ngri/irea pacientului amputat este pluridisciplinar, implic)nd n
general chirurgul ortoped, fizioterapeutul, tehnicianul protezator, asistentul
social 3i n cazul bolilor vasculare 3i diabetului, medicul internist.
INDICAGII
-ste esen2ial s fie epuizate toate posibilit2ile de chirurgie reparatorie
nainte ca amputa2ia s fie propus. Prima decizie important n planificarea
preoperatorie este alegerea nivelului de amputa2ie, nivel ales n func2ie de
criterii clinice 3i para*clinice precum e%amenul radiologic 3i angiografia
precum 3i de nevoile 3i capacit2ile pacientului.
Un segment nu poate supravie2ui fr vasculariza2ie, el devenind
totodat un risc vital datorit diseminrii produ3ilor produ3ilor de catabolism
to%ici. Pierderea ireparabil a vasculariza2iei este singura indica2ie absolut de
amputa2ie fr a mai fi nevoie de alte condi2ii patologice.
Amputa2iile membrului inferior sunt cel mai frecvent rezultatul unei
afec&iuni vasculare centrale sau mai frecvent periferice, iar cel mai mare grup l
constituie pacien2ii diabetici. Ace3ti pacien2i "diabetici# sufer adesea de
neuropatie periferic, ulcere trofice 3i osteoartropatie diabetic ce duc la
osteomielit cronic 3i instabilitatea gleznei sau piciorului diabetic.
0a pacien2ii arteriosclerotici ntreruperea vasculariza2iei se produce
adesea la un nivel mai pro%imal, aici trebuind epuizate metodele de
reperfuzieOreconstruc2ie arterial n vederea evitrii amputa2iei sau efecturii
195
1951
unei amputa2ii c)t mai distale, 2in)nd cont c prezervarea articula2iei
genunchiului mbunt2e3te semnificativ 3ansele de reabilitare.
Amputa2iile dup traumatisme sunt datorate de obicei unei in/urii
vasculare. 9egmentele tiate, strivite sau zdrobite pot necesita amputa2ie de
urgen2. 0eziunile ireversibile ale nervilor 3i ple%urilor nervoase ce rezult ntr*
un membru nefunc2ional pot necesita in cele din urm amputa2ia 3i aplicarea
unei proteze pentru mbunt2irea func2iei.
Amputa2ia este adesea singura solu2ie n tumorile maligne care
invadeaz sau ncon/ur structuri vasculare sau nervoase ma/ore 3i n tumorile
cu e%tensie e%tracompartimental, n vederea unei rezec2ii oncologice.
Dezvoltarea tehnicilor de reconstruc2ie combinate cu terapia ad/uvant a redus
indica2iile de amputa2ie pentru neoplaziile primare ale e%tremit2ilor.
'nfec&ia acut sau cronic care nu rspunde la orice alte msuri
terapeutice poate constitui indica2ie de amputa2ie. Dintre infec2ii, gangrena
gazoas are o indica2ie absolut pentru amputa2ie n 2esut sntos, cu lsarea
deschis a plgii chirurgicale. $n infec2iile cronice "osteit, osteomielit,
pseudartroz septic#, amputa2ia este recomandat atunci c)nd toate mi/loacele
de asanare a infec2iei 3i reconstruc2ie au e3uat, iar protezarea mbunt2e3te
func2ionalitatea segmentului respectiv.
$n mod e%cep2ional amputa2ia poate fi indicat primar sau secundar
dup e3ecul metodelor de reconstruc2ie n cazul unor malforma&ii congenitale
cu evolu2ie natural cunoscut n care chirurgul poate prezice o func2ie mai
bun cu a/utorul unei proteze "de e%emplu hemimelia tibial#.
196
1961
PRINCIPII C6IRURGICALE GENERALE.
-mputa&iile deschise au ca scop prevenirea sau eliminarea infec2iei n
vederea nchiderii bontului fr dehiscen2a ulterioara a plgii. $n aceast tehnic
pielea nu este suturat per primam, 3i trebuie urmat obligatoriu de cel pu2in
nc o interven2ie n care se va practica sutura secundar, reamputarea, revizia
sau proceduri de chirugie plastic. Amputa2iile deschise sunt indicate n infec2ii
3i n traumatisme severe cu delabrri e%tinse 3i contaminare masiv cu corpi
strini. Antibioterapia se continu p)n la vindecarea cutanat.
-mputa&iile 9nchise sunt utilizate atunci c)nd amputa2ia se face n 2esut
sntos, decontaminat sau n interven2iile QcurateL.
Amputa2ia trebuie efectuat c)t mai distal posibil prin 2esuturi care vor
cicatriza satisfctor 3i la un nivel care va elimina 2esutul bolnav. Un bont de
calitate trebuie acoperit cu 2esut subcutanat 3i piele vital 3i bine vascularizat
n viitoarele zone de presiune 3i fric2iune la interfa2a cu proteza, cum se
nt)mpl de e%emplu n amputa2iile ce pstreaz clc)iul "Bo=d sau Pirogoff#.
Aceast op2iune este ins de evitat dac va duce la o prelungire e%cesiv a
ngri/irilor 3i la subminarea strii generale a pacien*tului + mai ales la pacientul
v)rstnic, vascular. $n aceste cazuri se va alege de la nceput un nivel mai
pro%imal.
Acoperirea bontului cu piele este esen2ial pentru ob2inerea unui rezultat
bun. De3i protezele moderne cu contact total scad importan2a localizrii
cicatricii, cu condi2ia ca aceasta s nu fie aderent de os. 0a protezele de tip
vechi la membrul pelvin cicatricea trebuie s se afle n afara zonelor de
presiune.
9ec2iunea mu3chilor trebuie efectuat distal de cupa osoas, av)nd n
vedere c ace3tia se vor retracta. Pentru amputa2ia mioplastic "sutura
197
1971
mu3chilor antagoni3ti ntre ei#, sec2iunea mu3chilor se face n general la H cm
distal de bontul osos.
!aptul bontului osos trebuie s nu e%ercite presiune asupra pr2ilor moi
atunci c)nd nu constituie el nsu3i elementul de spri/in "amputa2iile la nivelul
piciorului#, n amputa2ia gambei, se recomand scurtarea adi2ional a
peroneului fat de tibie sau folosirea metodelor osteoplastice + sinostoz tibio*
peronier. 'uchiile ascu2ite ale captului osos trebuie netezite cu a/utorul unei
pile. Unii autori recomand obturarea canalului medular cu un lambou
osteoperiostal pentru egalizarea presiunii intraosoase.
9ec2ionarea nervilor in timpul amputa2iei duce fr e%cep2ie la formarea
de neuroame, de obicei nedureroase, cu e%cep2ia celor care se afl n zonele de
spri/in. 9e recomand de aceea identificarea, disec2ia, retrac2ia cu delicate2e 3i
sec2ionarea franc c)t mai pro%imal de nivelul de amputa2ie. $n cazul nervilor
mari "sciatic# se recomand ligaturarea naintea sec2iunii pentru prevenirea
s)ngerrii din vasa nervorum. 6nfiltrarea nervilor cu anestezic local naintea
s)ngerrii s*a dovedit a nu avea nici o valoare n prevenirea formrii
neuroamelor.
Arterele 3i venele ma/ore se vor diseca 3i ligatura dublu. 9e va evita
ligaturarea n comun a arterei 3i venei pentru evitarea apari2iei fistulei
arteriovenoase.
:emostaza trebuie s fie meticuloas. (olosirea unui tourni;uet este
indicat cu e%cep2ia amputa2iilor la un membru cu vasculariza2ie precar.
Acesta se va desface nainte de nchiderea plgii pentru completarea
hemostazei. Plaga se va nchide pe tuburi de dren moi sau degete de mnu3
care se scot la DC*E5 de ore postoperator.
Aplicarea imediat a unei proteze poate fi luat n considerare pentru
toate nivelele la amputa2iile membrului pelvin, cu e%cep2ia cazurilor n care
198
1981
presiunea e%cercitat ar duce la riscul de necroz cutanat. Avanta/ele
poten2iale includ scderea edemului postoperator 3i a riscului tromboembolic,
scderea durerii, mobilizarea precoce cu efect psihologic benefic.
Pansamentul poate fi rigid "ghipsat, eventual parte a unei proteze
temporare aplicat in sala de opera2ie#, semirigid sau moale. Pansamentele
rigide sau semirigide au avanta/ul unei modelri a bontului. 0a pansamentul
moale este indicat folosirea unei fe3i elastice pentru ob2inerea unui bont nu
foarte voluminos.
COMPLICAGII
'nfec&ia este o complica2ie pu2in frecvent cu e%cep2ia prezen2ei unei
infec2ii pree%istente aproape de nivelul de amputa2ie. 6nfec2ia poate fi rezultatul
unei amputa2ii prea distale n speran2a prezervrii genunchiului la subiec2i activi
cu amputa2ii traumatice, atunci c)nd fractura deschis a suferit de/a modificri
de necroz 3i infec2ie. Aceast complica2ie poate fi evitat prin efectuarea
amputa2iei stadializate + amputa2ie simpl de tip ghilotin, urmat de amputa2ie
definitiv cu sau fr nchidere per primam.
Dehiscenta plgii datorit infec2iei sau necrozei cutanate sau musculare
pot apare mai ales la amputa2ii vasculari precum 3i n cazurile n care sutura se
realizeaz sub tensiune. Aceast complica2ie poate fi evitat prin nchiderea cu
fire de situa2ie av)nd in vedere edemul postoperator.
@euromul apare dup toate sec2iunile nervilor ns este doar ocazional
dureros, atunci c)nd este n zone de presiune, este prins in 2esut cicatricial sau
este manipulat brutal n timpul sec2ionrii. Tratamentul const ini2ial n
199
1991
fizioterapie 3i a/ustarea protezei. Tratamentul chirurgical const n e%plorarea
nervului 3i sec2ionarea sa la un nivel mai pro%imal.
#ontracturile musculare trebuiesc tratate prin pozi2ionarea adecvat a
bontului, mobilizri pasive articulare, apoi e%erci2ii active. !ontracturile severe
pot necesita imobilizri ghipsate sau interven2ia chirurgical.
Membrul fantom este pstrarea senza2iei sau durerii distal de nivelul
amputa2iei 3i apare aproape constant. $n general aceast complica2ie se
amelioreaz sau chiar dispare dup protezarea reu3it. $n cazurile rebele
tratamentul const n tratament medicamentos, psihoterapie, electrostimulare,
e%cizia local a neuroamelor sau revizia mioplastic a bontului.
AMPUTAGIILE MEM5RULUI PEL4IN
Ampu'a)iie de&e'eor. Pentru haluce, nivelul de amputa2ie ideal se
gse3te la baza falangei pro%imale, cu prezervarea unui bont osos de 1 cm
pentru pstrarea inser2iei sesamoidelor. Aceasta permite men2inerea unui
echilibru si a unui mers superior unei dezarticula2ii metatarso*falangiene
datorit prezervrii comple%ului scurtului fle%or al halucelui. Dezarticula2iile
degetelor 66*V se fac cu o incizie in rachet cu dezarticula2iei
metatarsofalangian 3i prezervarea cartila/ului articular pentru prevenirea unei
infec2ii diafizare. $n cazul dezarticula2iei meta*tarsofalangiene a degetului 66
este preferabil e%cizia ntregii raze 66 pentru a evita apari2ia unui hallu% valgus
iatrogen.
Ampu'a)iie 'ransme'a'arsiene. Aceste amputa2ii au rezultate bune, cu
condi2ia prezervrii unei lungimi suficiente a metatarsienelor de @*D cm, astfel
nc)t echilibrul ntre fle%orii 3i e%tensorii piciorului s poat fi men2inut.
200
2002
8ivelul cupei osoase trebuie s fie progresiv mai pro%imal cu 5 mm la fiecare
raz dinspre medial spre lateral. Un minimum de @ cm trebuie pstrat din
metacarpianul 66 pentru pstrarea ligamentelor lui 0isfranc 3i a boltei piciorului
Ampu'a)iie Lisfranc Fi C9opar'" 4iscul acestor amputa2ii efectuate
incorect este fi%area piciorului n e;uin sau inversiune prin dezechilibru
muscular. Amputa2iile n articula2ia 0isfranc sunt efectuate transarticular cu
e%ceptia metatarsianului 66 3i a metatarsianului V din care se ptreaz baza
pentru prezervarea boltei transverse 3i respectiv a inser2iei peroneului scurt,
important antagonist al tibialului anterior. $n amputa2iile la nivelul articula2iei
lui !hopart este necesara realizarea unei plastii n QTL a tendonului achilian, n
caz contrar rezultatul va fi compromis printr*o dorsifle%ie insuficient la nivelul
gleznei 3i e;uin. 9e poate folosi preventiv 3i artrosinteza provizorie calcaneo*
talo*tibial cu un cui 9chanz n pozitie func2ional.
Ampu'a)iie 5o>dA Piro&off Fi (>me. Aceste amputaii permit obtinerea
unui bont cu contact terminal la sol prin intermediul clciului. Amputa2ia lui
Pirogoff const n rotarea cu BAX a calcaneului 3i fi%area acestuia la tibie cu
prezervarea lungimii membrului. 4ezultatele sunt superioare amputa2iei lui
Bo=d, care const de asemenea n e%cizia astragalului dar fr rotarea
calcaneului 3i pierdere de lungime. Ambele amputa2ii pstreaza maleolele 3i
obtin un bont u3or protezabil, iar pacientul poate merge fr o protez. $n
dezarticula2ia lui 9=me, cupa se face imediat dasupra maleolei tibiale, cu
prezervarea pr2ilor moi ale clcului. Dezinser2ia acestora de pe calcaneu duce
adesea la instabilitatea lor 3i la mers imposibil fra o protez.
Ampu'a)iie 'i0iae. !ea mai rspndit amputa2ie este cea transtibial
dup Burgess. !upa osoas se realizeaz la 15*1H cm distal de platoul tibial cu
un lambou musculocutanat posterior lung ce permite o acoperire de calitate, o
reabilitare precoce 3i un bont cilindric u3or protezabil. !upa peronier se face la
1*5 cm pro%imal de cupa tibial. Amputa2iile la nivelul treimii distale a diafizei
tibiei trebuiesc evitate datorit vitalit2ii sczute a lamboului de acoperire 3i a
protezrii dificile. 0amboul posterior se fi%eaz de periostul anterior tibial
201
2012
pentru evitarea retrac2iei. 'ioplastia se efectueaz prin suturarea ntre ei a
mu3chilor antagoni3ti. Amputa2iile n treimea pro%imal tibial necesit uneori
e%cizia mu3chiului solear cu prezervarea gemenilor, pentru evitarea unui bont
prea voluminos. $n amputa2iile pro%imale se va lua n calcul o e%cizie complet
a peroneului, care n cazul n care este prea scurt devine hipermobil 3i se va
deplasa n abduc2ie sub ac2iunea bicepsului femural.
Ampu'a)iie /n .uru &enunc9iuui. Dezarticula2ia genunchiului este
de evitat, n urma amputa2iei rezultnd un bont voluminos, nefiziologic 3i
inestetic. 8eoarticula2ia protetic va fi mai distal 3i gamba protetic va fi mai
scurt 3i n consecin2 reabilitarea mai dificil. Amputa2ia 7ritti*9to?es const
n osteotomia supracondilian cu prezervarea patelei 3i aplicarea ei dup
ndeprtarea cartila/ului pe cupa femural n vederea fuziunii. Bontul rezultant
nu este voluminos 3i se ptreaz lungimea femural, fiind de preferat
dezarticula2iei. Prezervarea tuberculului adductorilor va mentien inser2ia
adductorului mare 3i echilibrul ntre abductorii 3i adductorii 3oldului. Pielea
prerotulian ofer o acoperire e%celent rezistent la presiune 3i fric2iune.
Ampu'a)iie femurae. Atunci cnd o amputa2ie la nivelul genunchiului
este imposibil se va efectua o amputa2ie trans*femural care nu mai poate oferi
un bont cu spri/in terminal, fiind nevoie de un spri/in adi2ional ischiadic. $n
acste amputa2ii calitatea acoperirii, miodeza 3i echilibrul muscular devin
primordiale. De3i echilibrul fle%ie*e%tensie este pu2in modificat, abduc2ia*
adduc2ia este dezechilibrat n favoarea primei cu ct amputa2ia este mai
pro%imal. Adductorul mare este responsabil de EAG din for2a de adduc2ie. $n
cazul neprezervrii sale, bontul se pozi2ioneaz automat n 5A de grade de
abduc2ie. Dac este pstrat numai scurtul adductor, abduc2ia cre3te la DA de
grade. -ste esential a3adar disec2ia atent 3i refi%area inser2iilor adductorilor
sub o tensiune muscular satsfctoare. 0imita pro%imal a amputa2iilor
pro%imale este micul trohanter. Deasupra acestui nivel se prefer o
dezarticula2ie.
202
2022
De#ar'icua)ia de Fod este o opera2ie invalidant ce duce de obicei la
o protezare dificil sau imposibil 3i condamnnd pacientul la mers cu dou
cr/e sau n crucior cu echilibru dificil n pozi2ia 3ezut. Au fost descrise dou
tehnici& cu lambou musculocutanat posterior din fesierul mare sau cu lambou
fasciocutanat lateral. !avitatea cotiloid trebuie alezat, peretele posterior
aplatizat 3i acetabulul umplut cu mu3chi pentru evitarea oricrui spa2iu mort.
AMPUTAGIILE MEM5RULUI TORACIC
Pierderea unui membru toracic are consecin2e mai grave dect pierderea
unui membru pelvin. 'ai mult de BAG dintre amputa2iile la acest nivel sunt
rezultatul traumatismelor, mai ales la pacien2i tineri, afectind profund func2ia 3i
schema corporal. (olosirea protezelor n aceste amputa2ii este prost tolerat n
ciuda progreselor din ultimii ani. (olosirea protezelor este redus la pacien2ii cu
amputa2ii nalte 3i cu leziuni de ple% brahial. $ntrzierea reabilitrii membrului
protezat duce la o proast tolerare a protezei.
$n cadrul amputa2iilor traumatice replantarea a fost efectuat cu
rezultate slabe naintea introducerii tehnicilor microchirurgicale. Aplicarea
tehnicilor de reparare micro*chirurgical a vaselor 3i nervilor a dat rezultate
bune la nivel distal, iar prezervarea unei mini sau antebra2 chiar cu senzatie 3i
func2ionalitate limitat este superioar utilizrii unei proteze. !ontraindica2iile
absolute ale replantrii sunt& prezen2a concomitent a unor leziuni cu risc vital,
zdrobirea sever a membrului, afectiuni cronice severe, inabilitatea de a tolera
operatia sau morbiditatea asociat cu replantarea. !ontraindica2iile relative
sunt& vrst mai mare de HA de ani, leziuni prin avulsie, ischemie mai lung de
15 ore, contaminare sever, interventie sau traumatism vechi la segmentul
amputat.
203
2032
Prezervarea cotului este un deziderat ce u3ureaza reabilitarea 3i
eventuala protezare. 9egmentele scurte dup amputa2ie pot fi alungite prin
7e,%r#icu$%#ie um%r
7e,%r#icu$%#ie co#
Jr%n"c%rpi%n -
%mpu#%#ie de
min%
7e,%r#icu$%#ie de
"o$d
Gri##i-4#oke"
7e,%r#icu$%:ie
de &$e,n (de
e)i#%#
Hi"(r%nc0 C.op%r#
*oreKu%r#er
Jr%n".umer%$
Jr%n"r%di%
$
7e,%r#icu$%#ie min%
"i r%dioc%rp
5emipe$)ec#omie
Jr%n"(emur%
$
Iur&e"
"
4Lme"0 Biro&o((0 IoLd
tehnici de distrac2ie osoas.
(eziunile de ple brahial apar mai ales la tineri dup accidente de
motociclet sau de munc. Prognosticul depinde de localizarea 3i severitatea
leziunii "completOincomplet#.
Avulsiile multiple ale rdcinilor nervoase rezult ntr*un membru flasc
cu poten2ial sczut de recuperare. 4epararea precoce 3i electrostimularea au
imbunt2it prognosticul reparriii leziunilor de ple% brahial. 9emnele leziunilor
complete ireversibile de ple% brahial includ absen2a recuperrii neurologice la 1
an, @ sau mai multe meningoceluri la mielografie, absenta poten2ialelor de
ac2iune voluntare la electromiografie. $n aceste cazuri se va lua n considerare
amputa2ia precoce deasupra cotului 3i reabilitarea protetic. $n circa @*F luni de
la amputatie pacientul 3i transfer activit2ile de la membrul lezat la cel
sntos, iar reabilitarea protetic nu mai este fezabil.
$n tumorile maligne ale membrului toracic in afara minii ma/oritatea
cazurilor pot fi tratate prin rezectie marginal lrgit fra afectarea
supravie2uirii. Tumorile care nu pot fi rezecate dect cu sacrificiul mai multor
nervi importan2i sau cu un risc de recidiv local necesit de obicei amputa2ia.
REEDUCAREA JI PROTE-AREA
Pacien2ii cu amputatii la nivelul antepiciorului nu necesit msuri
specifice de reeducare. $ncl2mintea normal este n general satisfctoare,
eventual prin umplerea cu vat a por2iunii anterioare.
Amputa2iile la nivelul !hopart, Pirogoff, Bo=d 3i 9=me necesit o
orotez cu spri/in pe gamb n vederea evitrii forfecrii zonei de spri/in de la
clci 3i recidiva plgii. Dup amputa2ia 9=me protezarea este dificil datorit
bontului globulos. 4eeducarea se face imediat ce statusul local o permite cu o
cizm ghipsat.
Dup amputa2ia lui Burgess pacientul poate fi protezat imediat ce
cicatricea este stabil cu o protez ghipsat provizorie cu spri/in pe condili, fr
a compromite cicatrizarea. Proteza definitiv va pstra puncte de spri/in pe
condili 3i nu va avea contact distal.
6n amputa2iile 7ritti*9to?es proteza poate fi aplicat imediat ce
cicatricea o permite, deoarece tehnica permite spri/in terminal. Amputa2iile la
mi/locul coapsei necesit spri/in ischiadic.
Protezele definitive sunt alese n func2ie de de vrsta 3i activitatea
pacientului. Protezele mai vechi erau confec2ionate din piele 3i metal,astzi
predominind materialele termoplastice, poliuretanul 3i fibra de carbon.