Protocolul (Compartimentului de Ortopedie i Traumatologie al Clinicii de Chirurgie General I a Spitalului Clinic Municipal de Urgen Timioara) de tratament al fracturilor de ante ra

"efiniie# Fracturile sunt soluii de continuitate la nivelul oaselor. Antebraul are dou oase: radiusul i cubitusul sau ulna. $tiologie i inciden# Cauzele cele mai frecvente sunt accidentele stradale i casnice, apoi cele rutiere, cderile de la nlime (accidente de munc sau casnice), zdrobirile de cauze diferite, etc. ncidena este mare mai ales pentru fractura de epifiz distal de radius, care este fractura cea mai frecvent. !ste nt"lnit mai ales le#at de prima zi de polei, c"nd persoanele v"rstnice alunec pe strad i cad, pun"nd m"inile n fa ca s amortizeze cderea. %orme clinice# $rezint interes distincia dintre traumatismele nc%ise i desc%ise (cu pl#i), dintre fracturile diafizare i cele epifizare, dintre cele ale unuia dintre oase sau ale ambelor oase i dintre cele fr deplasare i cele cu deplasare. &e distin#: fractura olecranului, a diafizei cubitale, a capului cubital, a apofizei stiloide cubitale, a capului radial, a diafizei radiale, a epifizei distale a radiusului, a apofizei stiloide radiale, a ambelor oase la nivelul diafizelor sau la nivelul epifizelor distale. ' fractur de aprare este cea a cubitusului, nsoit de lu(aia de cap radial, denumit fractura )onte##ia (&tnciulescu). !(ist i o )onte##ia inversat, cu fractura diafizei radiale i lu(aia de cap cubital. Ambele lu(aii presupun i dis*uncii radio+ulnare. Fracturile epifizei distale radiale poart diferite denumiri: $outeau+Colles (cea cu deplasare posterioar), ,o-rand+&mit% (cea cu deplasare anterioar), .%ea+/arton (mar#inal anterioar), etc. "iagno&tic clinic# $entru fracturi: netransmisibilitatea micrilor, mobilitatea anormal a se#mentului, durerea i crepitaia osoas, impotena funcional a se#mentului. $entru leziunea vaselor principale: lipsa pulsului la periferie, e(tremitate rece, paloare, %ipo+ sau anestezie, impoten funcional.

'namne(a# !ste important i medico+le#al, respectiv *uridic, fiind necesar obinerea datelor n le#tur cu persoana care a adus pacientul la spital (nume, adres, act de identitate), felul accidentului (de munc, rutier, %eteroa#resiune, etc.), locul i ora producerii accidentului, calitatea accidentatului ca participant la traficul rutier (la volan sau pasa#er), consumul de buturi alcoolice anterior accidentului, afeciuni pree(istente i medicaie administrat, felul transportului, starea de contien, pierderea contienei n momentul accidentului, amnezia perilezional.

Semne clinice &u iecti)e i o iecti)e# 0intre semnele subiective, apar frecvent durerea i impotena funcional, nsoit de micrile anormale ale antebraului, relatat de pacient. $entru membrul traumatizat, trebuie verificat imobilizarea provizorie, prezena unui eventual #arou, e(istena pl#ilor, micrile de#etelor, sensibilitatea, pulsul.

"iagno&tic paraclinic#

*a orator 0e importan deosebit este alcoolemia pentru accidentele rutiere, de munc i prin auto+ sau %eteroa#resiune. &e va recolta s"n#e pentru %emoleuco#ram, #licemie, uree, coa#ulo#ram, #rup san#uin.

Imagi&tica .adio#rafia antebraului n totalitate (cu o articulaie deasupra i una dedesubt) n dou incidene (F1$), torace, electrocardio#ram. $entru cei cu isc%emie periferic, pulso(imetrie i2sau eco 0oppler. Indicaia operatorie# ntervenia c%irur#ical trebuie practicat n ziua prezentrii la spital, cu o eventual reec%ilibrare volemic prealabil. 0ac traumatismul necesit i intervenia plasticianului alturi de cea a ortopedului, interveniile se vor desfura fie simultan, fie succesiv (n aceeai edin, sau la distan n timp, dup cum vor %otr cei doi specialiti, dup caz). Atunci c"nd pacientul necesit intervenii pe vasele mari sau revascularizri ale membrelor, va fi cerut consultul unui c%irur# vascular, care va fi solicitat s participe la intervenia c%irur#ical. 3n cazul n care acest lucru nu s+a putut realiza, pacientul va fi transferat la &pitalul 4udeean, deoarece spitalul nostru nu are c%irur# vascular. 0ac transportul pacientului este contraindicat, operaia de c%irur#ie vascular (reconstrucie arterial sau venoas) va fi practicat de c%irur#ul #eneralist. &unt indicai pentru aceasta mai ales c%irur#ii #eneraliti cu competen n c%irur#ia %epatic, n cadrul creia (n cazul unui transplant) sunt obli#ai s cunoasc i s practice sutura vascular (reconstrucia arterial i venoas). 5oate fracturile antebraului au indicaie c%irur#ical. $ot fi tratate uneori i ortopedic unele fracturi fr deplasare ale unei sin#ure diafize, ale capului radial sau cele ale epifizelor distale. ndicaia operatorie va fi stabilit de medicul ortoped n funcie de fractur, comple(itatea traumatismului i starea biolo#ic a pacientului. $entru aceasta, medicul operator se poate consulta (n vederea aflrii opiniei le#at de oportunitatea interveniei) cu medicul anestezist i reanimator, precum i cu cole#ii de alte specialiti c%irur#icale (c"nd accidentatul prezint leziuni asociate de competena acestora), dar decizia final privind momentul i oportunitatea interveniei trebuie s aparin specialistului care urmeaz s intervin c%irur#ical. Pregtirea pacientului preoperator conform procedeului de +ngri,iri al compartimentului i clinicii# 0ac starea #eneral i fracturile o permit, i#ienizarea pacientului se va face n 6$6. 0ac starea #eneral sau fracturile nu permit acest lucru, i#ienizarea se va face pe secia A5 , sau la /locul 'perator, dup caz, uneori sub anestezie, atunci c"nd manevrele sunt dureroase. .eec%ilibrarea volemic i %idro+electrolitic va fi nceput n 6$6 i continuat p"n la stabilizare, fie n secia de A5 , fie n sala de operaie, dup caz. .ecoltarea s"n#elui pentru analize, prinderea unei linii venoase (sau dou, dup caz) cu montarea perfuziei, montarea sondei urinare i intubaia (c"nd se impune de ur#en) va fi fcut n 6$6. 7a fel i manevrele de resuscitare cardio+respiratorie. !co#rafia i electrocardio#rama se vor efectua la 6$6. $entru radio#rafii, pacientul va fi transportat de brancardieri cu tar#a la .adiolo#ie, asistat de medicul sau cadrul mediu de la 6$6. $entru

tomo#rafii, p"n ce spitalul va ac%iziiona un tomo#raf propriu, pecientul va fi transportat cu ambulana la 8euromed, dac starea #eneral o permite. 3n caz c pacientul a m"ncat nainte de accident, se va monta o sond nazo+#astric pentru a evita sindromul )endelson. mobilizarea provizorie a fracturilor se va face la 6$6, la indicaia medicului ortoped (c"nd acesta este de #ard) sau a c%irur#ului de #ard de pe linia 9 (n zilele c"nd nu este ortoped de #ard). Foaia de observaie va fi ntocmit de un medic rezident de #ard, care va cere pacientului (sau aparintorului, c"nd bolnavul este comatos sau n stare de ebrietate avansat) s semneze de accepiune a interveniei c%irur#icale, a investi#aiilor i a tratamentului. &e vor face consulturile de specialitate, n funcie de asocierile lezionale. 0up investi#are, pacientul va fi transportat de brancardieri la sala de operaie, respectiv la A5 sau n Compartimentul de 'rtopedie i 5raumatolo#ie, dup caz, p"n la eliberarea slii de operaie. 0in toate aceste pre#tiri, medicii i personalul din secia de c%irur#ie se vor face: eco#rafia abdominal, c%emarea medicilor de diferite specialiti, consulturile, ntocmirea foii de observaie (cu includerea rezultatelor investi#aiilor i semntura pacientului) i verificarea efecturii corecte a restului manevrelor preoperatorii (6$6, A5 ). 3n caz c pacientul va fi adus pe secie, vor face i suprave#%erea pacientului p"n dup transportul lui la /locul 'perator. )edicul rezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profila(ia preoperatorie, iar asistentul va nm"na brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus la sal odat cu pacientul i foaia de observaie. 5estarea va fi fcut la sala de operaie, de asistenta A5 . nvesti#aiile minime vor fi: radioscopia toraco+ mediastino+pulmonar, electrocardio#rama, %emoleuco#rama, 5:, #licemia, ureea, radio#rafiile se#mentelor fracturate. C"nd starea #eneral nu o va permite, pacientul va fi adus direct la sala de operaie fr radio#rafii i va fi e(plorat n paralel cu pre#atirea preoperatorie. &e va preleva s"n#e pentru analize, iar funcia cardiac va fi monitorizat. Tratamentul ortopedic# ;a fi aplicat n unele cazuri de fracturi, cum ar fi: fractura epifizei distale de radius, cubitus sau ambele epifize, fractura fr deplasare a capului radial sau cea fr deplasare a uneia din diafizele oaselor antebraului. 5ratamentul const n imobilizare n atel sau aparat #%ipsat (sau de mase plastice), n funcie de felul fracturii. 5ratamentul ortopedic (prin imobilizare #%ipsat) poate completa pe cel c%irur#ical, dac dup osteosintez nu s+a obinut o stabilitate suficient, sau dac pacientul este etilic (cu risc de a intra n sevra*), a#itat, psi%otic sau oli#ofren. Tratamentul chirurgical - )ariante tehnice# $entru fracturile diafizare se va aplica osteosinteza prin fi(are e(tern (cu plci i uruburi, cercla*e metalice), intern (broe simple sau filetate, ti*e centromedulare), mi(t (broe 1 cercla*e) sau osteota(ie (cu fi(ator e(tern, n special pentru fracturi desc%ise). Fractura de cap radial beneficiaz de osteosintez cu urub sau broe scurte, cea de epifiz distal de radius de osteosintez cu plac cu uruburi sau cu broe <irsc%ner, sau osteota(ie cu fi(ator n punte, fi(at pe radius i metacarpianul . $entru fracturile lu(aie se va rezolva i dis*unia radio+ulnar prin artrosintez cu urub de spon#ie.

Ale#erea materialelor de osteosintez (din cele disponibile), te%nica i indicaia operatorie va fi stabilit de medicul ortoped, dup forma, comple(itatea i localizarea fracturii, asocierile lezionale, starea biolo#ic a pacientului, precum i de obiectivul propus (n funcie de v"rst i tipul activitate desfurat de pacient). Monitori(area pacientului po&toperator. conform protocolului de +ngri,iri al compartimentului i clinicii# $acientul va fi transportat de brancardieri cu tar#a la salon (sau la .eanimare), n momentul %otr"t de medicul A5 i sub suprave#%erea cadrului mediu A5 . 7a salon, asistentul va lua tensiunea i pulsul la un in#terval de => de minute pentru primele 9? ore. $entru pacienii cu intervenii delabrante sau abundent s"n#er"nde, va recolta %emo#rama la indicaia medicului operator sau A5 . Asistentul de secie (sau A5 , dup locul n care a fost adus pacientul) va sc%imba pansamentul ori de c"te ori se va mbiba cu s"n#e. 3n caz de s"n#erare abundent, asistentul va alerta medicul operator sau, n lipsa acestuia, pe medicul de pe linia 9 de #ard. Asistentul va suprave#%ea perfuzia i va anuna infirmiera c"nd trebuie #olit pun#a de urin. 7a solicitarea pacientului (dar nu peste dozele ma(ime admise), asistentul va administra antal#ice la solicitarea pacientului. 7a indicaia medicului, asistentul va administra s"n#e izo+#rup izo+.%, pre#tind i suprave#%ind transfuzia. 'rice modificare postoperatorie a strii de contien sau apariia semnelor de insuficien respiratorie, circulatorie, sau scderea tensional va fi comunicat de ur#en medicului operator sau, n absena lui, medicului de #ard de pe linia 9. Antibioprofila(ia va fi continuat la 9? ore de la prima doz, iar n cazul interveniilor de amploare va fi continuat i n zilele urmtoare. 0ac pla#a nu s"n#ereaz, va fi pansat la ? zile. Firele vor fi scoase n ziua 99 postoperator pentru membre i n ziua @ pentru trunc%i i cap. )ai nt"i se vor scoate din ? n ?, apoi, dac pla#a nu devine de%iscent, se vor scoate i firele rmase. 0ac se aplic aparate #%ipsate postoperator, ele vor fi scoase la intervalul indicat de medicul ortoped, n funcie de starea de cooperare i contien a pacientului, v"rst i forma fracturii. Managementul complicaiilor po&toperatorii conform protocolului de +ngri,iri al compartimentului i clinicii# Complicaiile postoperatorii tardive (nt"rzierea n consolidare, pseudartroza, consolidarea vicioas, redoarea articular, oseita, al#oneurodistrofia, etc.) vor fi tratate ca o boal aparte, prin reinternare n spital sau la policlinic, ambulator. $entru complicaiile postoperatorii imediate (#enerale i locale) vom face at"t profila(ie, c"t i (atunci c"nd totui apar) tratament. &indromul de compartiment (;olAmann) are ca simptome durerea n membrul afectat, nsoit uneori de paloarea e(tremitii, cu %ipoestezie i te#umente reci. )embrul este foarte dureros, mrit de volum, dar pulsul poate fi prezent. Cauza este edemul unei lo*i musculare, care nu mai permite o bun circulaie a s"n#elui n se#mentul distal, afect"nd mai ales microcirculaia. Apare fie la #amb (mai rar), fie la antebra (mai frecvent). Ceea ce caracterizeaza evoluia acestei complicaii n lipsa tratamentului adecvat este retracia muscular cu fibrozarea muc%ilor afectai i, drept urmare, fle(ia de#etelor cu imposibilitatea e(ensiei. )ai ales pentru antebra, aceast situaie este #rav, deoarece afecteaz ma*or pre%ensiunea. 0e aceea,

este nevoie de o corectare de ur#en a condiiilor circulatorii. 'rice imobilizare #%ipsat va fi corectat (se va crpa aparatul #%ipsat pe raz cubital, desfc"nd complet membrul p"n la piele, aadar secion"nd i faa). 0ac nu este suficient, se intervine c%irur#ical fc"ndu+se fasciotomie decompresiv. &indromul poate aprea n urma unei osteosinteze, la care fascia s+a suturat prea str"ns. 3n acest caz, se vor desface firele de la nivelul fasciei. 3n cazuri de edem masiv, se poate lsa desc%is i pielea, urm"nd a fi suturat secundar, dup dispariia edemului. $rofila(ia sindromului de compartiment se face pun"nd aparate #%ipsate nu prea str"nse i plas"nd membrul fracturat (operat sau nu) n poziie procliv. Accidentatul va trebui s mite de#etele timp de 9> minute pe or. Bemora#ia pl#ii operatorii este o scur#ere de s"n#e proaspt, printre firele de sutur. Asistentul trebuie s remarce murdrirea cu s"n#e a pansamentului i s+l sc%imbe. 3n caz c %emora#ia presist, se va face un pansament mai #ros, compresiv, suficient n ma*oritatea cazurilor spre a opri %emora#ia. 0ac i aa %emora#ia continu, va fi anunat medicul operator, care va %otr oportunitatea reinterveniei, pentru efectuarea %emostazei. &epsisul, sau infecia pl#ii operatorii se manifest prin prezena semnelor celsiene (mrire de volum, te#umente eritematoase, cldur local, durere) la care se adau# impotena funcional. Contaminarea pl#ii se produce n marea ma*oritate a cazurilor n sala de operaie. 0e aceea, profila(ia infeciei trebuie s aib n vedere o asepsie ri#uroas la blocul operator, ordinea interveniilor trebuie s fie aleas de maniera ca riscul de contaminare microbian ntre operaii s fie minim. 'peraiile de c%irur#ie ortopedic treuie din acest motiv s le precead pe cele de c%irur#ie #eneral, toracic, plastic (dac este vorba de plastii cutanate pentru defecte te#umentare) sau urolo#ie, iar n aceeai specialitate, operaiile aseptice vor preceda pe cele septice. Fractura nc%is a aceluiai pacient va fi operat naintea celei desc%ise, cu e(cepia situaiei de s"n#erare masiv. &e va avea #ri* totui, ca fractura desc%is s nu depeasc cele C ore de la momentul accidentului, p"n la cel al interveniei c%irur#icale. 0e asemenea, se va efectua o antibioprofila(ie preoperatorie, iar la operaiile delabrante i prelun#ite se vor administra antibiotice n scop profilactic i postoperator timp de =+D zile. 5ratamentul infeciei incipiente se va face prin aplicarea de pun# cu #%ia (pe un prosop, pe locul edemaiat i eritematos), urmat de poziionarea membrului operat n poziie procliv. 0ac simptomele persist i apare febra, se vor tia firele i se va drena pla#a. 0ac nici aa nu se rezolv infecia, se va reinterveni c%irur#ical (asanare c%irur#ical cu debridare, la nevoie i e(tra#erea materialelor de osteosintez i trecerea pe osteota(ie). 3n paralel cu toate aceste tratamente se vor administra antibiotice (la nceput cu spectru lar#, apoi dup antibio#ram) i anticoa#ulante (%eparin fracionat). !scara este o pla# aton cu necroz a esuturilor profunde, care apare fie n punctele unde corpul apas cu mai mult #reutate pe planul patului un timp mai ndelun#at, fie la locul unde aparatul #%ipsat apas te#umentele, *en"nd circulaia pe suprafaa respectiv. $rofila(ia se face prin aplicarea corect a imobilizrilor, precum i prin nursin#. 5ratamentul este c%irur#ical (de competena c%irur#iei plastice) cuprinz"nd e(cizia pl#ii i pansarea zilnic p"n la apariia #ranulaiei pl#ii. Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele liber despicat, sau lambouri rotate. $aralel cu tratamentul c%irur#ical, se poate practica nursin#ul i antibioterapia pe cale #eneral, conform antibio#ramei.

5rombembolia poate aprea mai ales la fracturi ale bazinului, femurului sau tibiei, dar i n sindromul de zdrobire. $rofila(ia necesit administrarea unui anticoa#ulant de tip %eparin fracionat (de e(emplu, Fra(iparin >,C2zi pentru brbai de E> A# i >,=2zi pentru femei de C> A#, subcutanat, periombilical). 5ratamentul const din dublarea dozei de anticoa#ulant, care apoi se a*usteaz n funcie de coa#ulo#ram. ,%ipsul compresiv este datorat edemului instalat dup imbilizare. $rofila(ia const din imobilizarea corect, fr a str"n#e faa. 5rtamentul const n despicarea aparatului #%ipsat pe raz cubital pentru membrul superior, sau pe raz anterioar pentru membrul inferior. 3n lipsa tratamentului, sau prin aplicarea tardiv a acestuia, se poate a*un#e la sindromul ;olAmann. &cderea tensional se previne i se trateaz prin perfuzare adecvat cu soluii cristaloide. 0ac aceasta nu este suficient, se administreaz soluii macromoleculare, eventual plasm i s"n#e izo+#rup izo+.%. 3n ultim instan, tensiunea arterial se menine pe 0opamin. &topul cardiac, respirator sau cardio+respirator se previne printr+o monitorizare corect a funciilor vitale, cu corectarea dezec%ilibrelor %idro+electrolitic i acido+bazic, a pierderilor de proteine san#uine i elemente fi#urate, cu meninerea permeabilitii cilor aeriene. 5ratamentul const din resuscitarea funciilor vitale, cu respiraie artificial (cel mai bine prin intubaie) i masa* cardiac, eventual defibrilare elctric. 3n ultim instan, se face in*ecie intracardiac cu Adrenalin. 7ipotimia se datoreaz scderii brute a tensiunii arteriale, fie datorit %ipovolemiei, fie prin refle(e nociceptive. $rofila(ia se face printr+un transport corect al traumatizatului (culcat pe tar#, nu ridicat n ezut). 5ratamentul imediat const din culcarea pacientului n decubit dorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea corect. Aler#ia la medicamente se previne prin testarea preparatului nainte de administrare. 3n cazul apariiei aler#iei la un medicament (dup o anumit perioad de timp de la administrare) se va opri medicaia cauzatoare a aler#iei, se va face un tratament cu Bemisuccinat de Bidrocortizon sau cu anti%istaminice, dup #ravitatea cazului. Focul anafilactic se va trata dup protocolul propriu acestei afeciuni.