Protocolul (Compartimentului de Ortopedie i Traumatologie al Clinicii de

Chirurgie General I a Spitalului Clinic Municipal de Urgen Timioara)

de tratament al fracturilor de bazin

Definiie. Fractura de bazin este solutia de continuitate la nivelul oaselor care alcatuiesc
bazinul (cele doua coxale, sacrul si cocisul).
Etiologie i inciden. Cauzele cele mai frecvente sunt accidentele rutiere, cderile de la
nlime (accidente de munc sau casnice), zdrobirile de cauze diferite, etc.
Forme clinice. Exist o diversitate foarte mare de asocieri lezionale. Prezint interes
distincia dintre traumatismele nchise i deschise (cu plgi), dintre cele cu sau fr hemoragie
important, dintre cele cu sau fr stare de oc, dintre cele cu sau fara afectarea organelor
intrapelvine (vezica, uretra, rect, vagin).
Diagnostic clinic. Pentru fracturi: netransmisibilitatea micrilor, mobilitatea anormal a
segmentului, durerea i crepitaia osoas, impotena funcional. Pentru leziunea axului
vascular principal: lipsa pulsului la periferie, extremitate rece, paloare, hipo- sau anestezie,
impoten funcional, uneori stare de oc. Pentru luxaii i disjuncii, deformarea important
a regiunii, cu durere i impoten funcional. Pentru rupturile ligamentare, mobilitatea
articular anormal.
-

Anamneza. Este important i medico-legal, respectiv juridic, fiind necesar obinerea

datelor n legtur cu persoana care a adus pacientul la spital (nume, adres, act de
identitate), felul accidentului (de munc, rutier, heteroagresiune, etc.), locul i ora
producerii accidentului, calitatea accidentatului ca participant la traficul rutier (la
volan sau pasager), consumul de buturi alcoolice anterior accidentului, afeciuni
preexistente i medicaie administrat, felul transportului, starea de contien,
pierderea contienei n momentul accidentului, amnezia perilezional.

Semne clinice subiective i obiective. Dintre semnele subiective, apar frecvent

durerea, precum i impotena funcional. Trebuie consemnate starea de contien,
respiraia, pulsul, tensiunea arterial, tranzitul intestinal, se verifica daca mictiunile
sunt posibile si aspectul urinii. Daca pacientul nu poate mictiona, se incearca sondajul
vezical. Daca nici acesta nu este posibil, rezulta ca este vorba de o ruptura de uretra.
Daca la sondaj se constata hematurie, sau daca nu se obtine urina, este probabila
ruptura vezicala. Se cauta mobilitatea anormala prin comprimarea si indepartarea
crestelor iliace, prezenta plgilor, micrile degetelor, sensibilitatea, pulsul la pedioasa
si tibiala posterioara.

Diagnostic paraclinic.
-

Laborator De importan deosebit este alcoolemia pentru accidentele rutiere, de

munc i prin auto- sau heteroagresiune. Se va recolta snge pentru hemoleucogram,

glicemie, uree, coagulogram, grup sanguin, examen de urin (care poate identifica
hematuria).
-

Imagistica Radiografia toracopulmonara, bazin (F + eventual incidenta alara si

obturtatorie). Electrocardiogram. Pentru cei cu ischemie periferic, pulsoximetrie
i/sau eco Doppler. Pentru pacienii confuzi, CT de craniu. Pentru cei cu contuzie a
rebordului costal, ecografie i, dup caz, lavaj peritoneal. Tomografia de bazin (mai
ales cea cu reconstructie 3D) poate fi foarte utila.

Indicaia operatorie. Pacienii cu tulburri ale contienei i agitai vor avea cu att mai mult
indicaie chirurgical, cu ct extensia continu sau imobilizrile sunt contraindicate, iar cei
imobilizai la pat au nevoie de mobilizare precoce pentru o ngrijire mai uoar i pentru
nursing. Au indicaie chirurgical fracturile de bazin dac intereseaz acetabulul, fracturile de
aripa iloiaca daca fragmentele ajung periarticular (langa articulatia soldului), cu posibila jena
functionala consecutiva, care apare dupa consolidare. De asemenea, au indicatie operatorie
fracturile instabile si cele cu scurtare de membru prin ascensiunea unui hemibazin.
Intervenia chirurgical trebuie practicat n ziua prezentrii la spital, cu o eventual
reechilibrare volemic prealabil. In caz de instabilitate tensionala, se poate amana interventia
chirurgicala pentru zilele urmatoare.
Dac pacientul are i leziuni abdominale, toracice sau cranio-cerebrale, interveniile
ortopedice vor fi practicate fie simultan (dac acest lucru este posibil) cu cele de chirurgie
toracic, chirurgie abdominal, sau neurochirurgie, fie imediat dup acestea.
Dac traumatismul necesit i intervenia plasticianului alturi de cea a ortopedului,
interveniile se vor desfura fie simultan, fie succesiv (n aceeai edin, sau la distan n
timp, dup cum vor hotr cei doi specialiti, dup caz).
Atunci cnd pacientul necesit intervenii pe vasele mari sau revascularizri ale membrelor,
va fi cerut consultul unui chirurg vascular, care va fi solicitat s participe la intervenia
chirurgical. n cazul n care acest lucru nu s-a putut realiza, pacientul va fi transferat la
Spitalul Judeean, deoarece spitalul nostru nu are chirurg vascular. Dac transportul
pacientului este contraindicat, operaia de chirurgie vascular (reconstrucie arterial sau
venoas) va fi practicat de chirurgul generalist. Sunt indicai pentru aceasta mai ales chirurgii
generaliti cu competen n chirurgia hepatic, n cadrul creia (n cazul unui transplant) sunt
obligai s cunoasc i s practice sutura vascular (reconstrucia arterial i venoas).
n caz c este necesar i intervenia urologului (pentru ruptura de vezic sau de uretr), sau a
ginecologului (pentru ruptura de vagin sau a organelor genitale interne), va fi solicitat un
medic din aceste secii ale spitalului nostru.
Indicaia operatorie va fi stabilit de medicul ortoped n funcie de fractur, complexitatea
traumatismului i starea biologic a pacientului. Pentru aceasta, medicul operator se poate
consulta (n vederea aflrii opiniei legat de oportunitatea interveniei) cu medicul anestezist
i reanimator, precum i cu colegii de alte specialiti chirurgicale (cnd accidentatul prezint

leziuni asociate de competena acestora), dar decizia final privind momentul i oportunitatea
interveniei trebuie s aparin specialistului care urmeaz s intervin chirurgical.
Daca ns sunt necesare mai multe interventii chirurgicale pentru un caz complex, va hotr
interventia specialistul de care aparine leziunea cu risc vital.
Pregtirea pacientului preoperator conform procedeului de ngrijiri al
compartimentului i clinicii. Dac starea general i fracturile o permit, igienizarea
pacientului se va face n UPU. Dac starea general sau fracturile nu permit acest lucru,
igienizarea se va face pe secia ATI, sau la Blocul Operator, dup caz, uneori sub anestezie,
atunci cnd manevrele sunt dureroase. Reechilibrarea volemic i hidro-electrolitic va fi
nceput n UPU i continuat pn la stabilizare, fie n secia de ATI, fie n sala de operaie,
dup caz. Recoltarea sngelui pentru analize, prinderea unei linii venoase (sau dou, dup
caz) cu montarea perfuziei, montarea sondei urinare i intubaia (cnd se impune de urgen)
va fi fcut n UPU. La fel i manevrele de resuscitare cardio-respiratorie. Ecografia i
electrocardiograma se vor efectua la UPU. Pentru radiografii, pacientul va fi transportat de
brancardieri cu targa la Radiologie, asistat de medicul sau cadrul mediu de la UPU. Pentru
tomografii, pn ce spitalul va achiziiona un tomograf propriu, pecientul va fi transportat cu
ambulana la Neuromed, dac starea general o permite. n caz c pacientul a mncat nainte
de accident, se va monta o sond nazo-gastric pentru a evita sindromul Mendelson.
Imobilizarea provizorie a fracturilor se va face la UPU, la indicaia medicului ortoped (cnd
acesta este de gard) sau a chirurgului de gard de pe linia 1 (n zilele cnd nu este ortoped de
gard). Foaia de observaie va fi ntocmit de un medic rezident de gard, care va cere
pacientului (sau aparintorului, cnd bolnavul este comatos sau n stare de ebrietate avansat)
s semneze de accepiune a interveniei chirurgicale, a investigaiilor i a tratamentului. Se vor
face consulturile de specialitate, n funcie de asocierile lezionale. Dup investigare, pacientul
va fi transportat de brancardieri la sala de operaie, respectiv la ATI sau n Compartimentul de
Ortopedie i Traumatologie, dup caz, pn la eliberarea slii de operaie.
Din toate aceste pregtiri, medicii i personalul din secia de chirurgie se vor face: ecografia
abdominal, chemarea medicilor de diferite specialiti, consulturile, ntocmirea foii de
observaie (cu includerea rezultatelor investigaiilor i semntura pacientului) i verificarea
efecturii corecte a restului manevrelor preoperatorii (UPU, ATI). n caz c pacientul va fi
adus pe secie, vor face i supravegherea pacientului pn dup transportul lui la Blocul
Operator. Medicul rezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profilaxia
preoperatorie, iar asistentul va nmna brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus la
sal odat cu pacientul i foaia de observaie. Testarea va fi fcut la sala de operaie, de
asistenta ATI. Investigaiile minime vor fi: radiografia toraco-mediastino-pulmonar,
electrocardiograma, hemoleucograma, TQ, glicemia, ureea, grupul sanguin, examenul de
urina (daca pacientul mictioneaza), radiografia de bazin. Cnd starea general nu o va
permite, pacientul va fi adus direct la sala de operaie fr radiografii i va fi explorat n
paralel cu pregatirea preoperatorie. Se va preleva snge pentru analize, iar funcia cardiac va
fi monitorizat.

Tratamentul ortopedic. Va fi aplicat n fracturile de bazin (cele care au indicaie

chirurgical, fiind printre cele enumerate mai sus) doar ca excepie, cnd starea general a
pacientului nu permite imediat intervenia chirurgical. Tratamentul const n imobilizare la
pat, cu suspensia bazinului stil hamac, sau ncruciat, dac pacientul tolereaz tratamentul.
Cnd acesta nu se dovedete eficient, se trece la tratamentul chirurgical.
Tratamentul instrumental va consta din extensia continu transscheletic montat de
aceeai parte (pentru fracturile de bazin cu ascensiunea hemibazinului). Acest procedeu va fi
folosit n mod excepional, cnd pacientul este perfect contient, nu este agitat i are risc
operator foarte mare.
Tratamentul chirurgical + variante tehnice. Pentru fracturi se va aplica osteosinteza prin
fixare extern (cu plci i uruburi, placi de reconstrucie, doar uruburi cu sau fr aibe,
cerclaje metalice), sau osteotaxie (cu fixator extern, n special pentru fracturi deschise si
pentru fracturile instabile).
Alegerea materialelor de osteosintez (din cele disponibile), tehnica i indicaia operatorie va
fi stabilit de medicul ortoped, dup forma, complexitatea i localizarea fracturii, asocierile
lezionale, starea biologic a pacientului, precum i de obiectivul propus (n funcie de vrst i
tipul activitate desfurat de pacient).
Monitorizarea pacientului postoperator, conform protocolului de ngrijiri al
compartimentului i clinicii. Pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la salon (sau
la Reanimare), n momentul hotrt de medicul ATI i sub supravegherea cadrului mediu
ATI. La salon, asistentul va lua tensiunea i pulsul la un ingterval de 30 de minute pentru
primele 12 ore. Pentru pacienii cu intervenii delabrante sau abundent sngernde, va recolta
hemograma la indicaia medicului operator sau ATI. Asistentul de secie (sau ATI, dup locul
n care a fost adus pacientul) va schimba pansamentul ori de cte ori se va mbiba cu snge. n
caz de sngerare abundent, asistentul va alerta medicul operator sau, n lipsa acestuia, pe
medicul de pe linia 1 de gard. Asistentul va supraveghea perfuzia i va anuna infirmiera
cnd trebuie golit punga de urin. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maxime
admise), asistentul va administra antalgice la solicitarea pacientului. La indicaia medicului,
asistentul va administra snge izo-grup izo-Rh, pregtind i supraveghind transfuzia. Orice
modificare postoperatorie a strii de contien sau apariia semnelor de insuficien
respiratorie, circulatorie, sau scderea tensional va fi comunicat de urgen medicului
operator sau, n absena lui, medicului de gard de pe linia 1. Antibioprofilaxia va fi
continuat la 12 ore de la prima doz, iar n cazul interveniilor de amploare va fi continuat i
n zilele urmtoare.
Dac plaga nu sngereaz, va fi pansat la 2 zile. Firele vor fi scoase n ziua 11 postoperator.
Mai nti se vor scoate din 2 n 2, apoi, dac plaga nu devine dehiscent, se vor scoate i firele
rmase.
Managementul complicaiilor postoperatorii conform protocolului de ngrijiri al
compartimentului i clinicii. Complicaiile postoperatorii tardive (ntrzierea n consolidare,

consolidarea vicioas, redoarea articular, oseita, tromboflebita, etc.) vor fi tratate ca o boal
aparte, prin reinternare n spital sau la policlinic, ambulator.
Pentru complicaiile postoperatorii imediate (generale i locale) vom face att profilaxie, ct i
(atunci cnd totui apar) tratament.
Hemoragia plgii operatorii este o scurgere de snge proaspt, printre firele de sutur.
Asistentul trebuie s remarce murdrirea cu snge a pansamentului i s-l schimbe. n caz c
hemoragia presist, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient n majoritatea
cazurilor spre a opri hemoragia. Dac i aa hemoragia continu, va fi anunat medicul
operator, care va hotr oportunitatea reinterveniei, pentru efectuarea hemostazei.
Sepsisul, sau infecia plgii operatorii se manifest prin prezena semnelor celsiene (mrire de
volum, tegumente eritematoase, cldur local, durere) la care se adaug impotena
funcional. Contaminarea plgii se produce n marea majoritate a cazurilor n sala de
operaie. De aceea, profilaxia infeciei trebuie s aib n vedere o asepsie riguroas la blocul
operator, ordinea interveniilor trebuie s fie aleas de maniera ca riscul de contaminare
microbian ntre operaii s fie minim. Operaiile de chirurgie ortopedic trebuie din acest
motiv s le precead pe cele de chirurgie general, toracic, plastic (dac este vorba de plastii
cutanate pentru defecte tegumentare) sau urologie, iar n aceeai specialitate, operaiile
aseptice vor preceda pe cele septice. Fractura nchis a aceluiai pacient va fi operat naintea
celei deschise, cu excepia situaiei de sngerare masiv. Se va avea grij totui, ca fractura
deschis s nu depeasc cele 6 ore de la momentul accidentului, pn la cel al interveniei
chirurgicale. De asemenea, se va efectua o antibioprofilaxie preoperatorie, iar la operaiile
delabrante i prelungite se vor administra antibiotice n scop profilactic i postoperator timp
de 3-5 zile. Tratamentul infeciei incipiente se va face prin aplicarea de pung cu ghia (pe un
prosop, pe locul edemaiat i eritematos), urmat de poziionarea membrului operat n poziie
procliv. Dac simptomele persist i apare febra, se vor tia firele i se va drena plaga. Dac
nici aa nu se rezolv infecia, se va reinterveni chirurgical (asanare chirurgical cu debridare,
la nevoie i extragerea materialelor de osteosintez i trecerea pe osteotaxie). n paralel cu
toate aceste tratamente se vor administra antibiotice (la nceput cu spectru larg, apoi dup
antibiogram) i anticoagulante (heparin fracionat).
Escara este o plag aton cu necroz a esuturilor profunde, care apare fie n punctele unde
corpul apas cu mai mult greutate pe planul patului un timp mai ndelungat, fie la locul unde
aparatul ghipsat apas tegumentele, jennd circulaia pe suprafaa respectiv. Profilaxia se
face prin aplicarea corect a imobilizrilor, precum i prin nursing. Tratamentul este
chirurgical (de competena chirurgiei plastice) cuprinznd excizia plgii i pansarea zilnic
pn la apariia granulaiei plgii. Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele liber
despicat, sau lambouri rotate. Paralel cu tratamentul chirurgical, se poate practica nursingul
i antibioterapia pe cale general, conform antibiogramei.
Trombembolia poate aprea mai ales la fracturi ale bazinului, femurului sau tibiei, dar i n
sindromul de zdrobire. Profilaxia necesit administrarea unui anticoagulant de tip heparin
fracionat (de exemplu, Fraxiparin 0,6/zi pentru brbai de 80 kg i 0,3/zi pentru femei de

60 kg, subcutanat, periombilical). Tratamentul const din dublarea dozei de anticoagulant,

care apoi se ajusteaz n funcie de coagulogram.
Scderea tensional se previne i se trateaz prin perfuzare adecvat cu soluii cristaloide.
Dac aceasta nu este suficient, se administreaz soluii macromoleculare, eventual plasm i
snge izo-grup izo-Rh. n ultim instan, tensiunea arterial se menine pe Dopamin.
Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare corect a
funciilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic, a pierderilor de
proteine sanguine i elemente figurate, cu meninerea permeabilitii cilor aeriene.
Tratamentul const din resuscitarea funciilor vitale, cu respiraie artificial (cel mai bine prin
intubaie) i masaj cardiac, eventual defibrilare elctric. n ultim instan, se face injecie
intracardiac cu Adrenalin.
Lipotimia se datoreaz scderii brute a tensiunii arteriale, fie datorit hipovolemiei, fie prin
reflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport corect al traumatizatului (culcat pe
targ, nu ridicat n ezut). Tratamentul imediat const din culcarea pacientului n decubit
dorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea corect.
Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului nainte de administrare. n cazul
apariiei alergiei la un medicament (dup o anumit perioad de timp de la administrare) se va
opri medicaia cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu Hemisuccinat de
Hidrocortizon sau cu antihistaminice, dup gravitatea cazului. ocul anafilactic se va trata
dup protocolul propriu acestei afeciuni.