Protocolul (Compartimentului de Ortopedie i Traumatologie al Clinicii de Chirurgie General I a Spitalului Clinic Municipal de Urgen Timioara) de tratament al fracturilor oaselor

gambei

Definiie. Fracturile oaselor gambei sunt soluii de continuitate la nivelul tibiei sau/i peroneului (fibulei). Etiologie i inciden. Cauzele cele mai frecvente sunt accidentele rutiere, cderile de la nlime (accidente de munc sau casnice), zdrobirile de cauze diferite, accidentele sportive, casnice, heteroagresiunile, etc. Forme clinice. Prezint interes distincia dintre traumatismele nchise i deschise (cu plgi), dintre cele cu sau fr hemoragie important, dintre cele cu sau fr stare de oc. Diagnostic clinic. Pentru fracturi: netransmisibilitatea micrilor, mobilitatea anormal a segmentului, durerea i crepitaia osoas, impotena funcional a segmentului. Pentru leziunea axului vascular principal: lipsa pulsului la periferie, extremitate rece, paloare, hiposau anestezie, impoten funcional, uneori stare de oc. Anamneza. Este important i medico-legal, respectiv juridic, fiind necesar obinerea datelor n legtur cu persoana care a adus pacientul la spital (nume, adres, act de identitate), felul accidentului (de munc, rutier, heteroagresiune, etc.), locul i ora producerii accidentului, calitatea accidentatului ca participant la traficul rutier (la volan sau pasager), consumul de buturi alcoolice anterior accidentului, afeciuni preexistente i medicaie administrat, felul transportului, starea de contien, pierderea contienei n momentul accidentului, amnezia perilezional.
-

Semne clinice subiective i obiective. Dintre semnele subiective, apar frecvent durerea, precum i impotena funcional, nsoit de micrile anormale ale gambei, relatat de pacient. Trebuie consemnate starea de contien, respiraia, pulsul, tensiunea arterial. Pentru membrul traumatizat, trebuie verificat imobilizarea provizorie, prezena unui eventual garou, existena plgilor, micrile degetelor, sensibilitatea, pulsul.

Diagnostic paraclinic.
-

Laborator De importan deosebit este alcoolemia pentru accidentele rutiere, de munc i prin auto- sau heteroagresiune. Se va recolta snge pentru hemoleucogram, glicemie, uree, coagulogram, grup sanguin. Imagistic Radiografia gambei n totalitate (cu o articulaie deasupra i una dedesubt) n doua incidente (F+P), torace, electrocardiogram. Pentru cei cu ischemie periferic, pulsoximetrie i/sau eco Doppler.

Indicaia operatorie. Pacienii cu tulburri ale contienei i agitai vor avea cu att mai mult indicaie chirurgical, cu ct extensia continu sau imobilizrile sunt contraindicate, iar cei imobilizai la pat au nevoie de mobilizare precoce pentru o ngrijire mai uoar i pentru nursing. Vor dobndi indicaie chirurgical fracturile de tibie sau maleolare, chiar dac sunt fr deplasare, din motivele mai sus expuse. Intervenia chirurgical trebuie practicat n ziua prezentrii la spital, cu o eventual reechilibrare volemic prealabil. Dac traumatismul necesit i intervenia plasticianului alturi de cea a ortopedului, interveniile se vor desfura fie simultan, fie succesiv (n aceeai edin, sau la distan n timp, dup cum vor hotr cei doi specialiti, dup caz). Atunci cnd pacientul necesit intervenii pe vasele mari sau revascularizri ale membrelor, va fi cerut consultul unui chirurg vascular, care va fi solicitat s participe la intervenia chirurgical. n cazul n care acest lucru nu s-a putut realiza, pacientul va fi transferat la Spitalul Judeean, deoarece spitalul nostru nu are chirurg vascular. Dac transportul pacientului este contraindicat, operaia de chirurgie vascular (reconstrucie arterial sau venoas) va fi practicat de chirurgul generalist. Sunt indicai pentru aceasta mai ales chirurgii generaliti cu competen n chirurgia hepatic, n cadrul creia (n cazul unui transplant) sunt obligai s cunoasc i s practice sutura vascular (reconstrucia arterial i venoas). Indicaia operatorie va fi stabilit de medicul ortoped n funcie de fractur, complexitatea traumatismului i starea biologic a pacientului. Pentru aceasta, medicul operator se poate consulta (n vederea aflrii opiniei legat de oportunitatea interveniei) cu medicul anestezist i reanimator, precum i cu colegii de alte specialiti chirurgicale (cnd accidentatul prezint leziuni asociate de competena acestora), dar decizia final privind momentul i oportunitatea interveniei trebuie s aparin specialistului care urmeaz s intervin chirurgical. Au indicaie chirurgical: fracturile de platouri tibiale cu separare sau nfundare, fractura spinei tibiale cu mare deplasare, fracturile diafizare de tibie, fracturile supramaleolare de peroneu dac nu sunt izolate, fracturile maleolare (dac nu sunt unice i fr deplasare), fracturile de pilon tibial. Pregtirea pacientului preoperator conform procedeului de ngrijiri al compartimentului i clinicii. Dac starea general i fracturile o permit, igienizarea pacientului se va face n UPU. Dac starea general sau fracturile nu permit acest lucru, igienizarea se va face pe secia ATI, sau la Blocul Operator, dup caz, uneori sub anestezie, atunci cnd manevrele sunt dureroase. Reechilibrarea volemic i hidro-electrolitic va fi nceput n UPU i continuat pn la stabilizare, fie n secia de ATI, fie n sala de operaie, dup caz. Recoltarea sngelui pentru analize, prinderea unei linii venoase (sau dou, dup caz) cu montarea perfuziei, montarea sondei urinare i intubaia (cnd se impune de urgen) va fi fcut n UPU. La fel i manevrele de resuscitare cardio-respiratorie. Ecografia i electrocardiograma se vor efectua la UPU. Pentru radiografii, pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la Radiologie, asistat de medicul sau cadrul mediu de la UPU. Pentru tomografii, pn ce spitalul va achiziiona un tomograf propriu, pecientul va fi transportat cu ambulana la Neuromed, dac starea general o permite. n caz c pacientul a mncat nainte de accident, se va monta o sond nazo-gastric pentru a evita sindromul Mendelson.

Imobilizarea provizorie a fracturilor se va face la UPU, la indicaia medicului ortoped (cnd acesta este de gard) sau a chirurgului de gard de pe linia 1 (n zilele cnd nu este ortoped de gard). Foaia de observaie va fi ntocmit de un medic rezident de gard, care va cere pacientului (sau aparintorului, cnd bolnavul este comatos sau n stare de ebrietate avansat) s semneze de accepiune a interveniei chirurgicale, a investigaiilor i a tratamentului. Se vor face consulturile de specialitate, n funcie de asocierile lezionale. Dup investigare, pacientul va fi transportat de brancardieri la sala de operaie, respectiv la ATI sau n Compartimentul de Ortopedie i Traumatologie, dup caz, pn la eliberarea slii de operaie. Din toate aceste pregtiri, medicii i personalul din secia de chirurgie se vor face: ecografia abdominal, chemarea medicilor de diferite specialiti, consulturile, ntocmirea foii de observaie (cu includerea rezultatelor investigaiilor i semntura pacientului) i verificarea efecturii corecte a restului manevrelor preoperatorii (UPU, ATI). n caz c pacientul va fi adus pe secie, vor face i supravegherea pacientului pn dup transportul lui la Blocul Operator. Medicul rezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profilaxia preoperatorie, iar asistentul va nmna brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus la sal odat cu pacientul i foaia de observaie. Testarea va fi fcut la sala de operaie, de asistenta ATI. Investigaiile minime vor fi: radioscopia toraco-mediastino-pulmonar, electrocardiograma, hemoleucograma, TQ, glicemia, ureea, radiografiile segmentelor fracturate. Cnd starea general nu o va permite, pacientul va fi adus direct la sala de operaie fr radiografii i va fi explorat n paralel cu pregatirea preoperatorie. Se va preleva snge pentru analize, iar funcia cardiac va fi monitorizat. Tratamentul ortopedic. Va fi aplicat n fractura oaselor gambei doar ca excepie: n fracturile de peroneu din treimea superioar i medie, sau cnd starea general a pacientului nu permite intervenia chirurgical. Tratamentul const n imobilizare n aparat ghipsat (sau de mase plastice). Tratamentul ortopedic (prin imobilizare ghipsat) poate completa pe cel chirurgical, dac dup osteosintez nu s-a obinut o stabilitate suficient, sau dac pacientul este etilic (cu risc de a intra n sevraj), agitat, psihotic sau oligofren. Tratamentul instrumental va consta din extensia continu transscheletic (transcalcanean). Acest procedeu va fi folosit n mod excepional, cnd pacientul este perfect contient, nu este agitat i are risc operator foarte mare. Tratamentul chirurgical + variante tehnice. Pentru fracturile de tibie i peroneu se va aplica osteosinteza prin fixare extern (cu plci i uruburi, cuie-plac cu uruburi, doar uruburi cu sau fr aibe, cerclaje metalice), intern (broe simple sau filetate, tije centromedulare blocate sau nu cu boluri), mixt (broe + cerclaje sau tij + cerclaje) sau osteotaxie (cu fixator extern, n special pentru fracturi deschise). Fracturile de spin tibial cu mare deplasare vor beneficia de osteosintez cu fir metalic transfixiant. Cele de platouri tibiale beneficiaz de osteosintez cu uruburi de spongie cu aibe, eventual completat cu osteoplastie cu grefon cortico-spongios prelevat din creasta

iliac sau din tibie, din vecintate. Fracturile de tuberozitate tibial beneficiaz de osteosintez cu urub. Fracturile diafizare vor beneficia de osteosintez cu tij centromedular (de preferin blocat) cu sau fr alezaj, completat sau nu cu cerclaje metalice. Mult mai rar, va fi folosit placa cu uruburi. Frcturile pilonului tibial beneficiaz de osteosintez cu plac mulat i uruburi, sau cu uruburi de spongie cu aibe. Dac fractura este foarte cominutiv, se practic osteotaxia n punte cu fixator extern. Fracturile unimaleolare peroniere beneficiaz de osteosintez cu plac mulat cu uruburi sau cu bro Kirschner i cerclaje. Fracturile unimaleolare tibiale beneficiaz de osteosintez cu urub(uri) de spongie cu aib, sau broe cu cerclaj transfixiant, pe principiul hobanului. Alegerea materialelor de osteosintez (din cele disponibile), tehnica i indicaia operatorie va fi stabilit de medicul ortoped, dup forma, complexitatea i localizarea fracturii, asocierile lezionale, starea biologic a pacientului, precum i de obiectivul propus (n funcie de vrst i tipul activitate desfurat de pacient). Monitorizarea pacientului postoperator, conform protocolului de ngrijiri al compartimentului i clinicii. Pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la salon (sau la Reanimare), n momentul hotrt de medicul ATI i sub supravegherea cadrului mediu ATI. La salon, asistentul va lua tensiunea i pulsul la un ingterval de 30 de minute pentru primele 12 ore. Pentru pacienii cu intervenii delabrante sau abundent sngernde, va recolta hemograma la indicaia medicului operator sau ATI. Asistentul de secie (sau ATI, dup locul n care a fost adus pacientul) va schimba pansamentul ori de cte ori se va mbiba cu snge. n caz de sngerare abundent, asistentul va alerta medicul operator sau, n lipsa acestuia, pe medicul de pe linia 1 de gard. Asistentul va supraveghea perfuzia i va anuna infirmiera cnd trebuie golit punga de urin. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maxime admise), asistentul va administra antalgice la solicitarea pacientului. La indicaia medicului, asistentul va administra snge izo-grup izo-Rh, pregtind i supraveghind transfuzia. Orice modificare postoperatorie a strii de contien sau apariia semnelor de insuficien respiratorie, circulatorie, sau scderea tensional va fi comunicat de urgen medicului operator sau, n absena lui, medicului de gard de pe linia 1. Antibioprofilaxia va fi continuat la 12 ore de la prima doz, iar n cazul interveniilor de amploare va fi continuat i n zilele urmtoare. Dac plaga nu sngereaz, va fi pansat la 2 zile. Firele vor fi scoase n ziua 11 postoperator. Mai nti se vor scoate din 2 n 2, apoi, dac plaga nu devine dehiscent, se vor scoate i firele rmase. Dac se aplic aparate ghipsate postoperator, ele vor fi scoase la intervalul indicat de medicul ortoped, n funcie de starea de cooperare i contien a pacientului, vrst i forma fracturii. Managementul complicaiilor postoperatorii conform protocolului de ngrijiri al compartimentului i clinicii. Complicaiile postoperatorii tardive (ntrzierea n consolidare,

pseudartroza, consolidarea vicioas, redoarea articular, osteita, algoneurodistrofia, etc.) vor fi tratate ca o boal aparte, prin reinternare n spital sau la policlinic, ambulator. Pentru complicaiile postoperatorii imediate (generale i locale) vom face att profilaxie, ct i (atunci cnd totui apar) tratament. Sindromul de compartiment (Volkmann) are ca simptome durerea n membrul afectat, nsoit uneori de paloarea extremitii, cu hipoestezie i tegumente reci. Membrul este foarte dureros, mrit de volum, dar pulsul poate fi prezent. Cauza este edemul unei loji musculare, care nu mai permite o bun circulaie a sngelui n segmentul distal, afectnd mai ales microcirculaia. Apare fie la gamb (mai rar), fie la antebra (mai frecvent). Ceea ce caracterizeaza evoluia acestei complicaii n lipsa tratamentului adecvat este retracia muscular cu fibrozarea muchilor afectai i, drept urmare, flexia degetelor cu imposibilitatea exensiei. De aceea, este nevoie de o corectare de urgen a condiiilor circulatorii. Orice imobilizare ghipsat va fi corectat (se va crpa aparatul ghipsat pe raz anterioar, desfcnd complet membrul pn la piele, aadar secionnd i faa). Dac nu este suficient, se intervine chirurgical fcndu-se fasciotomie decompresiv. Sindromul poate aprea n urma unei osteosinteze, la care fascia s-a suturat prea strns. n acest caz, se vor desface firele de la nivelul fasciei. n cazuri de edem masiv, se poate lsa deschis i pielea, urmnd a fi suturat secundar, dup dispariia edemului. Profilaxia sindromului de compartiment se face punnd aparate ghipsate nu prea strnse i plasnd membrul fracturat (operat sau nu) n poziie procliv. Accidentatul va trebui s mite degetele timp de 10 minute pe or. Hemoragia plgii operatorii este o scurgere de snge proaspt, printre firele de sutur. Asistentul trebuie s remarce murdrirea cu snge a pansamentului i s-l schimbe. n caz c hemoragia presist, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient n majoritatea cazurilor spre a opri hemoragia. Dac i aa hemoragia continu, va fi anunat medicul operator, care va hotr oportunitatea reinterveniei, pentru efectuarea hemostazei. Sepsisul, sau infecia plgii operatorii se manifest prin prezena semnelor celsiene (mrire de volum, tegumente eritematoase, cldur local, durere) la care se adaug impotena funcional. Contaminarea plgii se produce n marea majoritate a cazurilor n sala de operaie. De aceea, profilaxia infeciei trebuie s aib n vedere o asepsie riguroas la blocul operator, ordinea interveniilor trebuie s fie aleas de maniera ca riscul de contaminare microbian ntre operaii s fie minim. Operaiile de chirurgie ortopedic treuie din acest motiv s le precead pe cele de chirurgie general, toracic, plastic (dac este vorba de plastii cutanate pentru defecte tegumentare) sau urologie, iar n aceeai specialitate, operaiile aseptice vor preceda pe cele septice. Fractura nchis a aceluiai pacient va fi operat naintea celei deschise, cu excepia situaiei de sngerare masiv. Se va avea grij totui, ca fractura deschis s nu depeasc cele 6 ore de la momentul accidentului, pn la cel al interveniei chirurgicale. De asemenea, se va efectua o antibioprofilaxie preoperatorie, iar la operaiile delabrante i prelungite se vor administra antibiotice n scop profilactic i postoperator timp de 3-5 zile. Tratamentul infeciei incipiente se va face prin aplicarea de pung cu ghia (pe un prosop, pe locul edemaiat i eritematos), urmat de poziionarea membrului operat n poziie procliv. Dac simptomele persist i apare febra, se vor tia firele i se va drena plaga. Dac

nici aa nu se rezolv infecia, se va reinterveni chirurgical (asanare chirurgical cu debridare, la nevoie i extragerea materialelor de osteosintez i trecerea pe osteotaxie). n paralel cu toate aceste tratamente se vor administra antibiotice (la nceput cu spectru larg, apoi dup antibiogram) i anticoagulante (heparin fracionat). Escara este o plag aton cu necroz a esuturilor profunde, care apare fie n punctele unde corpul apas cu mai mult greutate pe planul patului un timp mai ndelungat, fie la locul unde aparatul ghipsat apas tegumentele, jennd circulaia pe suprafaa respectiv. Profilaxia se face prin aplicarea corect a imobilizrilor, precum i prin nursing. Tratamentul este chirurgical (de competena chirurgiei plastice) cuprinznd excizia plgii i pansarea zilnic pn la apariia granulaiei plgii. Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele liber despicat, sau lambouri rotate. Paralel cu tratamentul chirurgical, se poate practica nursingul i antibioterapia pe cale general, conform antibiogramei. Trombembolia poate aprea mai ales la fracturi ale bazinului, femurului sau tibiei, dar i n sindromul de zdrobire. Profilaxia necesit administrarea unui anticoagulant de tip heparin fracionat (de exemplu, Fraxiparin 0,6/zi pentru brbai de 80 kg i 0,3/zi pentru femei de 60 kg, subcutanat, periombilical). Tratamentul const din dublarea dozei de anticoagulant, care apoi se ajusteaz n funcie de coagulogram. Ghipsul compresiv este datorat edemului instalat dup imbilizare. Profilaxia const din imobilizarea corect, fr a strnge faa. Trtamentul const n despicarea aparatului ghipsat pe raz cubital pentru membrul superior, sau pe raz anterioar pentru membrul inferior. n lipsa tratamentului, sau prin aplicarea tardiv a acestuia, se poate ajunge la sindromul Volkmann. Scderea tensional se previne i se trateaz prin perfuzare adecvat cu soluii cristaloide. Dac aceasta nu este suficient, se administreaz soluii macromoleculare, eventual plasm i snge izo-grup izo-Rh. n ultim instan, tensiunea arterial se menine pe Dopamin. Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare corect a funciilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic, a pierderilor de proteine sanguine i elemente figurate, cu meninerea permeabilitii cilor aeriene. Tratamentul const din resuscitarea funciilor vitale, cu respiraie artificial (cel mai bine prin intubaie) i masaj cardiac, eventual defibrilare elctric. n ultim instan, se face injecie intracardiac cu Adrenalin. Lipotimia se datoreaz scderii brute a tensiunii arteriale, fie datorit hipovolemiei, fie prin reflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport corect al traumatizatului (culcat pe targ, nu ridicat n ezut). Tratamentul imediat const din culcarea pacientului n decubit dorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea corect. Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului nainte de administrare. n cazul apariiei alergiei la un medicament (dup o anumit perioad de timp de la administrare) se va opri medicaia cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu Hemisuccinat de

Hidrocortizon sau cu antihistaminice, dup gravitatea cazului. ocul anafilactic se va trata dup protocolul propriu acestei afeciuni.