Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FRACTURILE DE BAZIN
Anatomie
- inelul pelvin e constituit din cele 2 oase coxale articulate anterior la nivelul simfizei
pubiene și sacrum cu care coxalele se articulează posterior prin articulațiile sacro-iliace
- la nivelul pelvisului există 5 articulații : simfiza, 2 sacroiliace și 2 acetabulare (coxo-
femurale)
- spațiul delimitat de pelvis e împărțit de linia nenumită (terminală) în :
o bazinul mic (pelvisul adevărat) situat inferior de linia terminală care conține
organele pelvine : vezica urinară, uretra, rectul, uterul și vaginul la femei,
prostata la bărbați
o bazinul mare (falsul pelvis) – situat superior de linia terminală; formează etajul
inferior al cavității abdominale
- fiecare coxal e constituit din alte 3 oase :
o iliacul – cel mai mare; prezintă un corp gros situat inferior care formează
porțiunea superioară a acetabulului și o aripă subțire care se termină la nivelul
crestei iliace care se curbează între spinele anterioare (AI/AS) și cele superioare
(AS/PS) ale osului iliac; creasta iliacă e subcutanată, celelalte porțiuni sunt
acoperite de mm; creasta e palpabilă și pe ea se inseră mm peretelui abdominal :
oblicul intern și extern și m. transvers abdominal; grosimea maximă a crestei e la
apx 5cm posterior de SIAS, unde se inseră pilierul gluteal (care vine de la nivelul
acetabulului superior – și care e considerat a avea rol în transmiterea încărcării
de la membrul inf.); inserții la nivelul iliacului :
fascia latta – jumătatea anterioară a suprafeței externe a crestei iliace
cortexul extern al iliacului (aripii) – originea abductorilor șoldului, m.
fesieri mic, mijlociu, mare
m. sartorius – SIAS
dreptul femural – cele 2 capete direct și reflectat au originea la nivelul
SIAI și marginii cotilului
cortexul intern – e acoperit în marea majoritate de m. iliac
ligamentul inghinal pleacă de la nivelul SIAS
jumătatea posterioară a cortexului intern servește ca pct de ancorare a
ligamentelor sacroiliace și furnizează suprafața articulară pt artic
sacroiliacă
în porțiunea inferioară iliacul se îngroașă și se curbează formând marele
foramen sciatic (notchul mare sciatic); zonă f importantă pe aici trec :
7 nervi = n. sciatic, n. fesier superior și inferior, n. rușinos intern,
nervul cutanat femural posterior, n. dreptului femural și al
obturatrului extern
3 pachete vasculare : a și v gluteală sup, a și v gluteală inf, a și v
rușinoasă internă
m. piriform
o ischionul : servește ca pct de transmitere a greutății în șezut;
1
tuberozitatea ischiatică – originea ischiogambierilor : semitendinos,
semimembranos și unul din capetele bicepsului femural
fața laterală a ischionului anterior de tuberozitate – dreptul femural
adductorul mare – tubeorizitatea ischiatică și ramul inferior al pubelui
obturatorul intern are originea la nivelul lamei patrulatere (formată prin
unirea ischionului și ilionului)
ceilalți RE scurți ai șoldului au originea la nivelul spinei ischiatice și
notchului sciatic inferior
o pubele – formează ce mai mare parte a ramurilor pubiene; medial – simfiza
pubiană care unește cele 2 oase pubiene printr-un disc de fibrocartilaj; la locul
de unire cu iliacul prezintă creasta pectineală care e formată parțial de peretele
anterior al acetabulului
la nivelul pubelui se inseră mm. adductori ai șoldului – m. pectineu,
addcutorul lung, scurt și o porțiune a adductorului mare;
m. obturator extern – parțial de pe pube, parțial de pe membrana
obturatorie
în porțiunea superioară a pubelui se inseră dreptul abdominal; imediat
posterior de tuberculul pubian – inserția medială a lig. inghinal
- sacrul : servește la transmiterea încărcării de la nivelul scheletului axial la membrele
inferioare; superior L5, inferior – coccis, lateral articulațiile SI; în condiții normale
articulațiile SI sunt imobile
- ligamentele : printre cele mai puternice din organism;
o ligamente care unesc sacrumul cu iliacul cu rol de suport la nivelul artic SI:
ligamentul SI anterior (fibre oblice și transverse – separă spațiul articular
SI de cavitatea pelvină)
ligamentul SI posterior : 2 segmente : dorsal și interosos; interosos –
leagă tuberozitatea iliacă de cortexul sacrat posterior; deasupra – lig
dorsal
o ligamente care leagă sacrul cu ischionul – rezistă la deformările rotaționale ale
pelvisului
lig sacrotuberale – leagă tuberozitatea ischiatică de sacru (rezistă forțelor
rotaționale în plan sagital)
sacrospinoase – spina ischiatică de sacru (rezistă la RE)
o simfiza pubiană – ligamente superioare, inferioare + discul ficrocartilaginos
o ligamente care leagă sacrul cu coccisul
- vascularizația : a iliacă internă - ia naștere din a iliacă comună la nivelul liniei terminale
alături de cea externă (la L4 aorta abdominală se împarte în iliacele comune); a iliacă
externă merge de-a lungul liniei terminale, trece pe sub lig inghinal și iese din pelvis; a
iliacă internă e cea mai importantă sursă pentru musculatura și viscerele pelvisului; se
împarte în 2 ramuri anterioară și posterioară;
o ramura anterioară dă naștere : a. obturatorii și rușinoasă internă, ombilicală,
fesieră inferioară, aa rectului și vezicii
2
o ramura posterioară : a. fesieră superioară, a iliolombară, aa sacrate laterale
o în practică există numeroase variante
- inervație : plexul lombosacrat – se întinde anterior și lateral; ramuri importante : n.
sciatic, n. fesieri superior și inferior, n. obturator
Etiopatogenie
- fracturile de bazin sunt leziuni care pun în pericol viața; cei care supraviețuiesc au un risc
semnificativ de a dezvolta complicații – durere cronică, inegalitate de membre, disfuncții
sexuale, pareze etc
- reprezintă 3-8% din toate fracturile; mai frecvente la politraumatizați (20%, acetabul
15%)
- de obicei sunt consecința unor traumatisme de energie înaltă și se asociază cu leziuni
importante de părți moi și organe pelvine, șoc hemoragic – de unde mortalitatea
crescută
- frecvente la tineri (accidente), bătrâni (osteoporoză); rare la copii
- mecanism de producere :
o frecvent indirect
compresiune A-P : scade diametrul A-P, se accentuează curburile; apare
fractura Voillemier transacrată (inițial se rupe arcul anterior, apoi lig SI
fracturează aripa sacrată)
compresiune laterală : scade diametrul transversal, crește diametrul AP,
apare fractura Malgaigne (transiliacă)
compresiune verticală : frecvent fractură transversă de sacru
prin impact oblic = fracturi încrucișate ??
contracturi musculare violente : decolări epifizare, fracturi de creastă
iliacă sau de SIAS
o rar direct
- inelul pelvin e afectat în cel puțin 2 locuri ÎNTOTDEAUNA (e un inel dooooh)
CLASIFICARE
- anatomopatologică
o fracturi izolate ale oaselor pelvisului : ischion, ilion, pube, sacru, coccige
o fracturi care întrerup continuitatea inelului pelvian (clasif Westerborne) :
3
fracturi ale arcului anterior : simplă verticală anterioară și dublă verticală
anterioară
fracturi de arc posterior : transiliacă și transsacrată
fracturi duble verticale homolaterale
fracturi duble verticale încrucișate
fracturi duble verticale bilaterale (cvadruple)
fracturi atipice
o fracturi de cotil (Judet – Letournel)
fracturi elementare : fractura peretelui posterior, coloanei posterioare,
fractura transversală, de perete anterior, coloanei anterioare
fracturi mixte :
fractura transversală cu separare verticală (în T sau Y)
fractura transversală cu fractura de perete posterior
fractura transversală cu fractura ambelor coloane
fractura ambelor coloane
o disjuncții
izolate : pubiană sau sacroiliacă
luxații : luxația unui hemibazin, luxația sacrului, disjuncția celor 3 simfize
conjuncția simfizară
o decolări epifizare
TILE
- tip A : fracturi stabile
o A1 –fracturi de pelvis care nu interesează inelul pelvin
o A2 – fracturi stabile cu deplasare minimă a inelului pelvin
- tip B : fracturi instabile rotațional, stabile vertical
o B1 – open book (disjuncție simfizară sau fractură de arc anterior produse prin
compresiune AP)
o B2 – compresiune laterală ipsilaterală
o B3 – compresiune laterală controlaterală
- tip C : fracturi instabile rotațional și vertical
o C1 : fracturi unilaterale instabile vertical și rotațional (arc anterior+posterior)
o C2 : fracturi bilaterale
o C3 : asociate cu fractură de cotil
4
o LC tip I : fractură prin compresiune a sacrului (arc posterior) de obicei printr-un
foramen + fractură de ram pubian unilaterală / bilaterală; acest tip de fractură nu
afectează lig SI sau pe cele sacrotuberale și sacrospinoase; vertical stabile,
instabile rotațional; cele mai frecvente
5
o APC tip I : ușoară lărgire (sub 2 cm) a simfizei pubiene sau anterioară SI; lig
anterioare SI, sacrotuberale/sacrospinoase întinse dar intacte; lig SI posterior
intact
Diagnostic clinic
6
- fractura de bazin e o leziune care amenință viața astfel că evaluarea inițială atentă e
esențială; elementul primordial e aprecierea gradului de stabilitate al bazinului
- majoritatea fracturilor de bazin survin în cazul politraumatismelor; astfel evaluarea
inițială se face pe baza ATLS; la reevaluarea secunndară se examinează propriu-zis
pelvisul
- inspecția : se face cu bolnavul complet dezbrăcat; e foarte importantă depistarea unei
fracturi deschise de pelvis; sângerarea uretrală sugerează o ruptură de uretră, la femeie
– sângerarea uretrală / vaginală sugerează o fractură deschisă de pelvis; examenul
complet include tușeul vaginal / rectal; se inspectează atent perineul; echimoze
perineale, sacrate, inghinale, fesiere; scurtarea mb pelvin în fracturile instabile vertical;
RE a mb inferior în fracturile instabile rotațional
- palparea : examinatorul exercită presiune pe crestele iliace și încearcă să le apropie
(evidențiază instabilitatea în RI) și să le depărteze (instabilitate în RE); o singură dată se
fac aceste manevre (mișcarea fragmentelor afectează hemetomul și poate duce la
sângerare suplimentară); la palparea simfizei se poate percepe un gol în disjuncția
pubiană; durere în pliul inghinal (ram iliopubian), pliul genito-crural (ram ischiopubian)
- obligatoriu examen neurologic și status vascular
- leziuni asociate
Diagnosticul radiologic
- Rx simplă AP (intră în seria de urgență ATLS) + Rx inlet (cranială la 40°) și outlet (caudală
la 40°); L de sacru; oblică alară – bazinul înclinat 45° pe șoldul afectat; oblică obturatorie
– înclinație 45° a bazinului de partea sănătoasă
- CT : evidențiază detaliat fractura dar și hematomul;
- RMN : evidențiază leziunile ligamentare la nivelul pelvisului posterior; dificil de
interpretat din cauza edemului și hemtaomului local
- Ecografia : aprecierea existenței unei hemoragii sau alte leziuni asociate
Evoluție. Complicații
- evoluția imediată e dependentă frecvent de leziunile asociate; fracturile stabile
evoluează în general favorabil fără complicații și fără sechele; cele instabile
(traumastisme de intensitate mare) și articulare evoluează cu complicații și sechele
Complicații imediate :
- locale :
o leziuni uretrovezicale : mai frecvent leziune de uretră : uretroragie, glob vezical;
leziune vezicală : fără uretroragie / fără glob vezical; ruptura vezicală
intraperitoneală = abdomen acut cu Douglas dureros; extraperitoneală =
împăstarea suprapubiană dureroasă; dacă la sondare vine sânge pe sondă –
ruptură de uretră; urină + sânge : leziune de uretră sau extraperitoneală de
vezică; nu vine nimic = ruptură intraperitoneală de vezică
o hemoragia internă : cea mai severă complicație a fracturilor de bazin; gravă,
produce șoc hemoragic; apare de obicei din focarul de fractură și prin lezarea
vaselor mici; rar e produs de o leziune vasculară a unui vas mare – a. iliacă
externă, a. epigastrică / hipogastrică
7
o leziuni nervoase – n. sciatic, obturator, plex sacrat
o leziuni viscerale : organe genitale, abdominale, pelvine : disfuncții sexuale,
rupturi de rect, ileus paralitic (prin conpresiunea exercitată de hematomul
retroperitoneal)
o fractura deschisă - rar
- generale : șocul postraumatic hemoragic, leziuni asociate (polifracturi,
politraumatisme), boala tromboembolică, embolia grăsoasă, complicații asociate
imobilizării la pat
Complicații tardive
- locale :
o consolidarea vicioasă
o coxartroza secundară
o artroza sacro-iliacă cu durere persistentă
o tulburări de statică și dinamică – diformități de pelvis
o NACF
o compresiuni nervoase
o miozita osifiantă
o inegalitate de membre
- generale : sindromul postrombotic, osteoporoza asociată imobilizării, cele legate de
imobilizarea la pat
TRATAMENT
- tratamentul fracturilor de bazin e complex și trebuie asigurat de centre specializate în
acest sens
- majoritatea survin în cadrul unor politraumatisme
- tratamentul inițial include tratamentul șocului și al hemoragiei interne (vezi
politraumatisme – ATLS)
- posibilități de rezolvare a hemoragiei :
o angiografie cu embolizarea aa. sângerânde
o stabilizarea provizorie : FE anterior, clamp pelvian, cearșaf legat în jurul pelvisului
sau bandă pelviană (binder); pantaloni antișoc – mai bine nu, cresc riscul de sdr
de compatiment la nivelul mb inferioare
o hemostază chirurgicală directă odată cu fixarea; sau în cursul unor laparotomii
de urgență pentru leziuni viscerale abdominale; de preferat hematomul pelvin să
nu fie deranjat;
- există 3 categorii de pacienți cu fracturi de pelvis care au risc major de deces :
o pacienții hipotensivi, instabili hemodinamic (TA sistolică la prezentare ≤
90mmHG – mortalitate 50%)
o pacienții vârstnici – risc semnificativ mai mare comparativ cu tinerii
o pacienții cu fracturi prin traumatisme de energie-înaltă = fracturi instabile care
produc hemoragii masive; + frecvența mare a leziunilor asociate
- aborduri :
8
o Pfannenstiel – pacient în decubit dorsal sau poziție Trendelenburg (pentru ca
conținutul abodminal să se îndepărteze de simfiză); obligatoriu înainte sondă
urinară și nazo-gastrică pentru decomprimarea abdomenului; incizie transversă
la 1 cm proximal de simfiză extinsă 3-4 cm lateral în fiecare parte față de linia
mediană (atenție la disecția subcutană – risc de lezare a cordonului spermatic și
lig. rotund); abordul e folosit pentru arcul anterior pelvian
o abordul prin fosa iliacă – pentru vizualizarea anterioară a artic SI; incizia e
paralelă cu creasta iliacă; începe la nivelul SIAS și e extinsă posterior; poate fi
folosit l=și pentru fracturile de aripă iliacă
o abord posterior : pt ORIF fracturii de sacru sau în disjuncțiile SI; pacient în
decubit ventral; pentru fracturile de sacru – incizie longitudinală între linia
mediană și SIPS; dacă e fractură bilaterală – incizie longitudinală mediană;
disjuncție SI : incizie la 1 cm lateral sau medial de SIPS extinsă 5 cm proximal,
5cm distal (oblică); acest abord pentru disjuncția SI poate fi folosit și pentru
fractura de aripă iliacă
9
- fixarea se poate face cu FE anterior (ca mai sus) sau cu ORIF cu placă pe abord
Pfannenstiel; o altă variantă e fixarea percutană cu șuruburi (obiectivul e ca la fracturile
oaselor lungi : păstrarea lungimii și alinierii)
Fracturile ilionului
Clasificare
- fractura SIAS : prin mecanism direct sau indirect : contracția m. croitor / tensor f. latta
- fractura SIAI : prin contracția m. drept femural sau tracțiunea lig. iliofemural
- fractura crestei iliace
- fractura aripii iliace : paralelă cu creasta iliacă (Walther), orizontală, fractura Duverney
(linia nenumită)
- fracturile nearticulare sau ale crestei iliace sunt tratate de obicei conservator; aripa
iliacă e învelită de mm și se vindecă rapid; chiar dacă aceste fracturi nu afectează
stabilitatea pelvisului, produc discomfort pacientului – astfel mers cu cadru/cârje până
durerea cedează
- fracturile-avulsie de SIAS/ SIAI pot fi tratate chirurgical la tineri / sportivi : ORIF cu
șuruburi; abord prin fosa iliacă pentru SIAS, Smith-Petersen pentru SIAI
- ocazional, fracturile extraarticulare de aripă iliacă pot include întreag aripă cauzând
instabilitate = ORIF cu placă (abord de fosă iliacă) sau percutan
- fracturile articulare (crescent LC II) : ORIF cu placă pe abord posterior sau anterior
(abord de fosă iliacă) sau percutan cu șuruburi
Fracturile de sacru
- clasificarea Denis :
o fractura aripii sacrate lateral de foramen
o fractura foramenului sacrat fără afectarea canalului medular
o fractura canalului medular situată medial de foramen
- anatomopatologică : orizontale (frecvent S3-4) sau verticale; în H, T, U sau λ
- fracturile prin compresiune buckle / bucket handle mâner de galeată (LC I) sunt în
general stabile prin conservarea lig posterioare SI = tratament conservator (repaus la pat
o lună)
- fracturile complete cu deplasare sunt în general instabile și sunt tratate chirurgical :
o fracturile aripii sacrate : abord posterior - ORIF cu placă; dacă fragmentul lateral
e mic se pune o placă care trece de artic SI pe iliacul posterior fixându-se și la
acest nivel; sau OS cu șuruburi iliosacrate percutan
o fracturile găurilor sacrate : plăci scurte care nu trec de linia mediană a sacrului
(de preferat 2 pentru a preveni rotația în jurul unui singur punct de fixare)
o fracturile corpului sacrat – plăci care trec de linia mediană (de preferat 2)
Disjuncția SI
- APC II : în care lig posterioare SI sunt intacte, refacerea stabilității rotaționale e
suficientă : fixarea arcului anterior (fixarea disjuncției simfizare sau a fracturii de ram)
reduce și disjuncția anterioară SI
10
- APC III : în care disjuncția e completă, stabilizarea e necesară; pe lângă fixarea arcului
anterior e necesară și fixarea posterioară
- fixarea posterioară se poate face deschis prin abord posterior sau anterior : ORIF cu
placă; sau percutanat cu șuruburi iliosacrate
- jumper’s fracture : ORIF cu plăci care se întind de la o aripă la alta sau percutan cu
șuruburi iliosacrate
anterograd retrograd
Tratamentul în funcție de clasificarea Tile
- A – conservator
- B1 = fixare anterioară
11
- B2,3 rotație > 30°, scurtare > 1,5 cm = fixare; altfel – conservator
- C – fixare anterioară și posterioară
Postoperator – mers cu cadru / cârje cu sprijin cât suportă???
FRACTURILE ACETABULULUI
- acetabulul e o cavitate emisferică cu o suprafață articulară în formă de potcoavă
inversată care înconjură fosa cotiloidiană nearticulară
- e constituit din 2 coloane care se îmbină într-un Y inversat văzut din lateral:
o coloana anterioră – se întinde de la creasta iliacă către simfiza pubiană și
formează peretele anterior al acetabulului; e formată din creasta iliacă, spinele
iliace, jumătatea anterioară acetabulară și pube
o coloana posterioară – se întinde de la marele foramen sciatic (scobitura sciatică
sau notchul), include peretele posterior acetabular și continuă către ramura
inferioară pubiană și tuberozitatea ischiatică;
- plafonul sau domul acetabular (îmbinarea superioară a celor 2 coloane) e porțiunea
suprafeței articulare care suportă greutatea (portantă); refacerea lui anatomică cu
centrarea capului femural e esențială pentru tratamentul conservator / chirurgical;
plafonul e întărit de creasta liniei nenumite, de aceea e mai rezistent
- lama patrulateră e adiacentă peretelui medial al acetabulului (fundul cotilului) și
formează peretele lateral al micului bazin (pelvisul adevărat)
- eminența iliopectinee = proeminența coloanei anterioare care e situată direct deasupra
capului femural
- lama patrulateră și eminența iliopectinee sunt formațiuni subțiri și adiacente capului
femural care limitează tipul de fixare ce poate fi folosit în această zonă
Etiopatogenie
- mecanism de producere :
o frecvent indirect : apar prin transmiterea forțelor de la nivelul femurului la pelvis
prin intermediul capului femural; tipul de fractură rezultat e dependent de
poziția șoldului în momentul impactului precum și de direcția și intensitatea
traumatismului :
o încărcare axială aplicată femurului cu șoldul flectat = capul lovește
peretele posterior acetabular
în RI și AD – poate să apară o luxație de șold fără fractură
poziție neutră a șoldului – fractură de perete posterior
șold în AB = fractură trasversă + fractură de perete posterior
adesea în cadrul sindromului tabloului de bord (șold în AB/RE/flexie)
- anatomie patologică : leziuni asociate (57% din cazuri) – de cap femural (eroziuni,
fracturi, fracturi osteocartilaginoase), leziuni de capsulă (afectează vascularizația capului
femural), leziuni de a./ v. fesieră superioară sau de n. sciatic
Clasificare
Letournel-Judet
12
- fracturi elementare : perete posterior / coloană posterioară / perete anterior / coloană
anterioară / transversală
- fracturi mixte / asociate : fractură de perete posterior + coloană posterioară / fractură
de perete anterior + hemitransversă posterior / fractură transversă + perete posterior /
fractura în T / fractura ambelor coloane
- cele mai frecvente sunt fracturile de perete posterior (30%); ele se asociază frecvent cu
impactarea marginală a suprafeței articulare (fragment osteocondral impactat în urma
contactului cu capul femural care e dislocat)
- fracturile coloanei posterioare : Rx AP – linia ilioischiatică, marginea posterioară și ramul
inferior sunt afectate; marginea posterioară e afectată într-un singur pct (față de
fractura de perete posterior unde e afectată în 2 pct); oblica alară arată fractura ramului
ischiopubian și a marginii posterioare; capul femural urmează deplasarea posterioară și
medială a coloanei
- fracturile peretelui anterior : rare 1%; marginea anterioară e afectată în 2 pct;
- fracturile transverse : singurele fracturi elementare care separă linia nenumită în 2
fragmente : superior iliac și inferior ischiopubian; capul e dislocat medial și cranial; se
subîmpart în fracturi transtectale (trec prin dom), juxatatectale (prin suprafața articulară
la nivelul vârfului fosei cotiloidiene) și infratectale (prin fosa cotiloidiană)
Diagnostic clinic
- anamneză : mecanismul de producere (sdr panoului de bord)
- la examinare clinică – atenție la leziunile asociate (57% din cazuri) mai ales fracturi la
nivelul genunchiului (sdr de bord); 30% din cazuri leziuni de n. sciatic
- semnele generale ale fracturilor
- inspecție : la nivelul coapsei, șoldului, pelvisului – revărsat Morel-Lavallé
- la examinare semne de luxație de șold; de multe ori o fractură de cotil cu deplasare
importantă poate avea dislocația capului fără flexia, RI și AD mb inferior; mb inferior
poate fi RE sau în poziție neutră și doar puțin scurtat
- echimoza Delbet în șanțul fesier
13
- relieful trohanterian șters în luxațiile centrale (semnul Aliss)
Diagnostic radiologic
- Rx simplă AP (intră in seria de urgență ATLS) + incidențele Judet (oblică obturatorie și
oblică alară); eventual Rx inlet și outlet – pentru evidențierea leziunilor asociate de bazin
- Rx simplă AP :
o repere radiologice :
linia iliopectinee – coloana anterioară
linia ilioischiatică – coloana posterioară
marginea / buza posterioară – coloana sau peretele posterior
marginea / buza anterioară – coloana sau peretele anterior
plafonul – suprafața articulară superioară
lacrima – relația între coloane
o oblică alară :
notchul sciatic mare și mic : coloana posterioară (marginea posterioară a
liniei nenumite)
lama patrulateră a ischionului - coloana posterioară (marginea
posterioară a liniei nenumite)
buza anterioară : perete sau coloană anterioară
aripa iliacă : coloana anterioară
plafonul : suprafața articulară superioară
o oblică obturatorie :
pelvic brim?? = coloana anterioară
buza posterioară = coloana sau peretele posterior
gaura obturatorie = afectarea coloanei
plafon = suprafața articulară superioară
- CT și CT cu reconstrucție oferă detalii importante asupra mărimii fragmentelor
Complicații
- artroza postraumatică rezultatul incongruenței articulare
- paralizia de n. sciatic : frecventă în dislocările posterioare
14
- osificări heterotopice secundare lezării musculare prin traumatism sau în urma chirurgiei
TRATAMENT
- fracturile de acetabul sunt produse în general de traumatisme de energie înaltă iar
leziunile asociate sunt frecvente
- managementul inițial se bazează pe protocolul ATLS
- în urgență reducere închisă sub anestezie și RX, eventual tracțiune transcheletică dacă e
dislocația e instabilă
- tratamentul chirurgical nu se face de obicei în urgență decât în fracturile deschise sau o
fractură asociată cu o luxație de șold ireductibilă, leziuni vasculare sau paralizii
- fracturile de acetabul se asociază uneori cu fracturi de pelvis; e important de stabilit
tipul fracturii asociate – dacă e necesară o fixare posterioară a pelvisului, ea trebuie
făcută înaintea fixării cotilului pentru a realiza un pelvis posterior stabil la care să putem
reduce cotilul
Conservator
- indicații :
o fracturile cu deplasare sub 2 mm : fără sprijin 6-12s în funcție de fractură
o fracturile cu unghiul acoperișului / domului > 45° pe Rx AP și incidențele Judet
(unghiul domului : unghiul făcut de o linie verticală ridicată din centrul capului și
linia care unește centrul capului cu localizarea fracturii la nivelul suprafeței
articulare); NU se aplică în fracturile ambelor coloane
o fracturile fără subluxația capului femural în 3 incidențe, fără tracțiune
o fracturile de perete posterior care interesează sub 40% din lățimea peretelui pe
CT
o fracturile care nu afectează cei 10mm craniali ai articulației pe CT
o pacienții politraumatizați cu multiple leziuni; sau cei cu alte contraindicații
anestezice
o pacienții vârstnici osteoporotici la care nu se poate obține o fixare stabilă
o în fracturile cominutive le ambelor coloane se obține în unele cazuri o
congruență secundară articulară (fragmentele sunt libere să se miște
independent de restul ilionului)
- mers fără sprijin până la 3 luni
- reducere închisă cu tracțiune continuă - reducere metoda Rowe : timp I – tracțiune
supracondiliană asociată cu tracțiune lateral; timp II – AB + RI; timp III – AD + tracțiune
transcheletică supracondiliană sau vertical prin marele trochanter continua (8-12s);
mers cu sprijin tardiv 4-6 luni
Chirurgical
- obiective : reducerea anatomică a suprafeței articulare cu restabilirea congruenței
articulare cap-cotil
- indicații :
o care țin de fractură : incongruența cap-acetabul în orice incidență; fracturile cu
deplasare peste 2mm la nivelul domului, fragmente intraarticulare, lipsa
congruenței secundare în fracturile ambelor coloane, fracturile cu arcul domului
15
< 45°, fracturile de perete posterior care interesează peste 50% din suprafața
articulară, asigurarea stocului osos pentru artroplastie, fractura deschisă
o care țin de membrul inferior : paralizia de sciatic, fractură de femur / genunchi
de aceeași parte
o care țin de pacient : politraumatizați
- momentul intervenției de obicei minim 2-3 zile după traumatism, mai sigur la 7 zile;
maxim 3s
- aborduri :
o Kocher-Langenbeck : fractură de coloană / perete posterior, coloană + perete
posterior, transverse, transverse + perete posterior, fracturi în T
o Ilioinghinal : perete anterior, coloană anterioară, ambe coloane, perete anterior
+ hemitransversă posterior
o Iliofemural extins Letournel : rezervat fracturilor mixte operate după 3s
o Aborduri combinate
- OS cu plăci de reconstrucție și șuruburi; au fost descrise și tehnici percutane în fracturi
cu deplasare redusă
16