B.
FRACTURILE CLA VICULEI
RADU RAnULESCU,
Cu toate di fracturile de clavicula sunt asociate
cel mai adesea cu fracturi simple, usor de tratat si
cu prognostic favorabil, exista inca numeroase
controverse cu privire la managementul aces tor
leziuni.
ANATOMIA CIDRURGICALA.
A CLA VICULEI
Privita din plan frontal, clavicula este un os
subtire, mai lat medial la nivelul articulatiei stemale
~i mult mai ingust lateral la nivelul articulatiei cu
scapula. In plan axial clavicula prezinta 0 ' forma
asemanatoare literei "S", convexitatea anterioara
fiind prezenta spre capatul medial ~i cea posterioara
spre eel lateral unite printr-o arie tranzitionala de
forma cilindrica. Aceasta arie centrala reprezinta
practic veriga slaba din structura osului ~i astfel
sediul predilect al fracturilor. in plan sagital se
identifica foarte clar dispunerea dinspre
anteromedial spre posterolateral a claviculei.
ANATOMIA LIGAMENTELOR MEDIALE
Extremitatea mediala, ingrosata face parte din
alcatuirea articulatiei stemoclaviculare, articulatie
la care participa diverse ligamente, unele dintre
ele deosebit de importante in morfologia si
comportamentul fracturilor.
Ligamentele capsulare
Ingrosarile specifice ale capsulei sternoclavi-
culare la nivelul fetelor anterosuperioara si
posterioara sunt cunoscute ~i sub denumirea de
ligamentele capsulare, ce reprezinta poate cea mai
puternica structura dintre mijloacele de contentie ale
articulatiei, responsabile de limitarea deplasarii
superioare a extremitatii mediale claviculare, sau,
indirect, de limitarea deplasarii inferioare a
extremitatii laterale a unei clavicule indemne.
114
ALEXANDRU DINU
Recent, s-a demonstrat faptul ca partea
posterioara a capsulei reprezinta cea mai importanta
structura de rezistenta ce se opune translatiei
anterioare si posterioare a articulatiei sternocla-
viculare [18].
Ligamentul interclavicular
Aceasta structura ligamentoasa puternica
prezinta un traiect ce porneste de la nivelul
extremitatii mediale a claviculei catre polul
superior al stemului si sfarseste la nivelul
claviculei contralaterale. Ligamentul se relaxeaza
la miscarile de ridicare ale umarului dar participa
la prevenirea deplasarii inferioare a extremitatii
laterale claviculare.
Ligamentul costoclavicular
Acest putemic ligament se intinde de la nivelul
fetei superioare a primei coaste si fetei laterale
sternale pana la nivelul fetei inferioare a claviculei.
Ocazional, la nivelul 113 mediale claviculare se
gaseste 0 depresiune cunoscuta sub denumirea de
fosa romboida ce serveste ca loc de insertie
ligamentara [43]. in cazul unei fracturi de clavicula,
fibrele anterioare respectiv posterioare ale liga-
mentului costoclavicular limiteaza rotatia superioara,
respectiv inferioara a extremitatii mediale.
ANATOMIA LIGAMENTELOR LATERALE
Ligamentele coracoclaviculare
Atat ligamentul conoid cat si eel trapezoid
reprezinta ligamente bine dezvoltate, putemice, ce
se intind de la nivelul procesului coracoid al
scapulei la nivelul fetei inferioare a extremitatii
laterale a claviculei; ligamentul conoid aflat mai in
lateral inserandu-se la nivelul crestei osoase
specifice in timp ce ligamentul trapezoid, aflat mai
in medial, la nivelul tuberculului conoid. Aceste
ligamente detin un rol important in suspensia
centurii scapulare la clavicula.
Ligamentele acromioclaviculare
Capsula articulatiei acromioclaviculare formeaza
practic ligamentele acromioclaviculare, care la nivel
posterosuperior limiteaza deplasarea anteroposte-
rioara a extremitatii laterale a claviculei, fapt
demonstrat si de un studiu recent de biomecanica.
Acest studiu a mai relevat si incarcarea diferentiata a
ligamentelor coracoclaviculare atunci cand cele
acromioclaviculare sunt compromise, in sensul ca
ligamentul conoid se va opune sarcinii anterioare si
superioare iar ligamentul trapezoid se va opune
sarcinii posterioare [51].
ANATOMIA MUSCULATURlI
o serie de muschi importanti i~i au originea
sau se ins era la nivelul claviculei. La nivel medial
isi au originea muschiul pectoral mare si
sternohioid. Partea superomediala a claviculei
reprezinta si originea sternocleidomastoidianului,
un muschi deosebit de important in fiziopatologia
fracturii. In cazul unei fracturi de 113 medie
aceasta origine este convertita intr-o insertie,
sternocleidomastoidianul devenind un ridicator al
extremitatii mediale claviculare. Suprafata
inferioara a claviculei serveste ca punct de insertie
pentru muschiul subclavicular, in timp ce in partea
laterala fata anterioara a claviculei reprezinta locul
de origine al deltoidului anterior, fata postero-
superioara a claviculei servind ca loc de insertie
accesorie pentru trapez.
Un alt muschi important in anatomia
claviculei este platysma. Localizat in tesutul
subcutanat superficial fasciei cervicale muschiul
i~i are originea deasupra deltoidului si mare lui
pectoral si traverseaza fata anterioara a claviculei
inainte de a se insera pe mandibula si la nivelul
structurilor musculare si cutanate peri orale.
Datorita locatiei sale, sectionarea muschiului este
necesara in vederea interventiei chirurgicale la
nivelul partii mediale a claviculei.
ANATOMIA NEUROV ASCULARA
Din punct de vedere chirurgical, relatiile
importante ale claviculei cu pachetul
neurovascular pot fi impartite in doua planuri,
A centurii scapulare. In cazul unei fracturi la nivelul
anterior si posterior. In plan anterior, principalele
structuri sunt reprezentate de nervii suprac1avi-
culari, ramuri ale plexului cervical ce isi au
originea intr-un trunchi comun la nivelul marginii
posterioare a sternocleidomastoidianului. Acest
trunchi se divide in continuare in nervii anterior,
median si posterior, care apoi traverseaza
suprafata claviculei prin grosimea muschiului
platysma. 0 serie de autori au recomandat
localizarea ~i prezervarea acestor nervi in timpul
interventiilor chirurgicale de la nivelul portiunii
mediane a claviculei [15].
Clavicula detine 0 functie importanta de
protector osos al plexului brahial, vaselor jugulare
si subclaviculare. Astfel suprafata superioara a
113 medii claviculare formeaza marginea
inferioara a trigonului scalenic ce cuprinde plexul
brahial si artera subclaviculara. Fractura si
complicatiile chirurgicale de proximitate la acest
nivel sunt evidente.
BIOMECANICA
Rolul functional al claviculei a fost mult timp
dezbatut existand numeroase argumente in
sprijinul teoriei functiei minimale. Copii cu
disostoza cleidocraniala (absenta congenital a a
claviculei) deseori nu prezinta disfunctionalitati
[62,76]. De asemenea, pacientii cu fractura
claviculara neconsolidata adesea nu prezinta
simptome sau acestea sunt minime, la fel cum si
excizia chirurgicala a claviculei poate prezenta
rezultate functionale foarte bune [35,65,66]. De
altfel, tehnici chirurgicale vasculare in prezent
abandonate, recomandau osteotomia de excizie a
claviculei in vederea abordarii vaselor subcla-
viculare. Totusi exista unele functii biomecanice
importante ale claviulei in special din punctul de
vedere al morfologiei si fiziopatologiei fracturilor
survenite la acest nivel,
FUNCTIA SUPORTIV A
Intocmai ca 0 proptea a unei copertine,
clavicula este responsabila pentru fixarea centurii
scapulare si ancorarea ei de stern si cutia toracica.
Avand acest sprijin, umarul poate efectua miscari
de rotatie interna ~i adductie lara a colapsa medial.
De asemenea, aceasta functie permite si muschilor
toracohumerali sa-si mentina distanta optima de
lucru. Functia de sprijin participa si la postura
113medii aceasta functie este cornpromisa si poate
aparea scurtarea claviculei.
115
 FUNCTIA SUSPENSORlE fortele implicate in deplasarea interfragmentara
sunt urmatoarele:
Centura scapulara este stabilizata irnpotriva 1. stabilizarea segmentului medial de catre
deplasarii inferioare de doua mecanisme, unul ligamentele stemoclaviculare;
dinamic ~i unul static, in posterior trapezul actionand 2. deplasarea in plan superior a segmentului
ca un ridicator dinamic al scapulei, iar in anterior medial pnn actiunea sternocleido-
fiind ancorata la clavicula prin intermediul liga- mastoidianului;
mentelor coracoclaviculare. Aceste ligamente solide 3. deplasarea in inferior ~l medial a
permit claviculei mentinerea pozitiei in fata sarcinii segmentului lateral prin intermediul
ce 0 tractioneaza in plan inferior. La fel ca in cazul muschiului pectoral mare;
functiei de sprijin, pierderea functiei de sustinere 4. deplasarea in inferior a segmentului lateral,
prezinta 0 importanta deosebita in eventualitatea datorita greutatii bratului ce actioneaza prin
unei fracturi. Ligamentele stemoclaviculare ~i intermediulligamentelor coracoclaviculare.
muschiul stemocleidomastoidian mentin segmentul Muschiul trapez reprezinta 0 forta stabilizatoare
medial intr-o pozitie superioara, in timp ce ce se opune deplasarii inferioare a segmentului
segmentul lateral se deplaseaza in plan inferior sub lateral.
greutatea bratului prin intermediul ligamentelor in cazul fracturilor extremitatii laterale fortele
coracoclaviculare. de deplasare sunt urmatoarele:
1. deplasarea in superior a segmentului medial
prin intermediul muschiului sternocleido-
BIOMECANlCA FRACTURlLOR
mastoidian si trapez;
DE CLA VICULA
2. deplasarea in medial al segmentului lateral
datorita tractiunii exercitate de muschii
Articulatiile ~i planurile musculare suporta
pectoral mare, pectoral mic si latissimus dorsi;
functiile normale ale claviculei, insa aceleasi
3. deplasarea in inferior a segmentului lateral
structuri reprezinta si fortele de deplasare in cazul
datorita greutatii bratului (figura 2.22).
unei fracturi. In cazul unei fracturi diafizare

M. stemocleidomastoidian

Greutatea
bratului

Figura 2.22. Fortele implicate in deplasarea fragmentelor in fractura de clavicula.

116
 Muschiul trapez reprezinta principalul
stabilizator al fracturilor de diafiza claviculara
contribuind la mentinerea unei functionalitati
rezonabile postcleidectomie, la fel cum
exacerbarea functiilor acestuia poate reprezenta un
factor determinant in aparitia unei pseudartroze.
La pacientii ce prezinta 0 functie compromisa a
muschiului trapez, cum ar fi cei cu leziuni ale
nervului accesor, pierderea stabilitatii claviculare
in cazul unei fracturi este extrem de incapacitanta.
MECANISMELE LEZIONALE
Traumatismul indirect
Mecanismul lezional eel mai frecvent descris
in cazul fracturilor de clavicula este reprezentat de
caderea pe bratul aflat in hiperextensie si abductie
sau caderea pe umar sau mana. Studii recente insa
indica traumatismele directe ca fiind cauza
predominanta, aproximativ la 87% din pacienti
regasindu-se ca mecanism precipitarea directa la
nivelul umarului, la 7% lovitura directs la nivelul
umarului si la numai 6% 0 cadere pe bratul aflat
in abductie [2]. Nu exista 0 corelatie intre sediul
fracturii ~i mecanismullezional [7,30].
Mecanismul lezional principal implicat in
depasirea rezistentei osoase claviculei este
reprezentat de compresie [2,7,30], ce duce la
accentuarea curburilor fiziologice ale acesteia. In
majoritatea leziunilor acesta se produce printr-o
cadere sau l~vitura directa la nivelul partii laterale
a umarului. In cazul in care bratul nu se afla intr-o
abductie semnificativa in raport cu umarul, 0
cadere pe brat ar avea ca rezultat 0 forta de
tensiune si nu de compresie.
Traumatismul direct
Datorita localizarii subcutanate a claviculei
exista 0 susceptibilitate inerenta la traumatismele
directe, susceptibilitate similara tibiei sau ulnei.
Traumatismul direct, contuz sau penetrant, se
produce independent de fortele musculare sau
pozitia bratului ~i astfel toate regiunile claviculei
sunt vulnerabile.
Sporturile eel mai frecvent implicate in
producerea traumatismelor directe ale claviculei
sunt ciclismul si ski-ul, fapt confinnat de
numeroase studii [22]. Un stu diu recent al unui
grup de cercetatori japonezi asupra unui lot de
3103 fracturi sau dislocari ale extremitatii
superioare la practicantii de snow board sau ski a
relevat faptul ca eel mai frecvent fracturat os al
schiorilor este clavicula (32% din cazuri), in
comparatie cu fracturile articulatiei pumnului
prezente la practicantii de snowboard, (62% din
cazuri) [67]. Aceasta diferenta a fost atribuita
tendintei de cadere mai frecventa in directie
antero-posterioara a practicantilor de snowboard,
ceea ce permite bratului aflat in abductie sa
absoarba mare parte parte din impact. Astfel,
studiul vine in sprijinul teoriei conform careia
fracturile de clavicula sunt mai frecvent rezultatul
unui traumatism direct decat al precipitarii pe
bratul aflat in abdutie,
FRACTURILE PATOLOGICE
Clavicula este vulnerabila fracturilor survenite
pe os patologic din diverse cauze, ea putand fi
sediul unei tumori primare sau unor al unor
metastaze [3], dar mult mai frecvent datorita
iradierii efectuate in scop terapeutic in cazul
carcinoamelor de gat sau san si la care scaderea
rezistentei claviculei se produce datorita osteitei
postiradiere.
FRACTURILE DE STRES
Desi fracturile de stres ale claviculei sunt
considerate 0 raritate, sunt consemnate diverse
cazuri prezente la subiecti ce desfasoara 0
activitate fizica intensa ce implica miscari ale
extremitatii superioare si la care sediul de fractura
este situat la nivelul 113 medii in vecinatatea
articulatiei sternoclaviculare [61,74].
CLASIFICAREA FRACTURILOR
DE CLAVICULA
In prezent exista numeroase clasificari simple
sau complexe ale fracturilor de clavicula, care desi
sunt utile in descrierea leziunii, prezinta un aport
limitat la stabilirea solutiei optime de tratament.
Probabil cea mai folosita clasificare este cea a
lui Allman [60], ce separa fracturile de clavicula
in trei grupe:
Grupa I: fracturile 113medii (figura 2.23);
Grupa II: fracturile 113laterale (figura 2.24);
Grupa III: fracturile 113mediale.
117
 Figura 2.23. Fractura treime medie.

Figura 2.24. Fractura treime laterala.

118
 Clasificarea este utila In localizarea leziunii,
insa nu descrie deplasarea, cominutia sau
scurtarea, deosebit de importante in evaluarea
prognosticului ~i tratamentului.
Neer, observand comportamentul aparte al
fracturilor extremitatii laterale a claviculei [37,38],
a propus 0 clasificare separata pentru acest grup
divizand grupul II al lui Allman in trei tipuri
distincte:
Tipul I in care ligamentele coracoclaviculare
sunt intacte (figura 2.25);
Tipul II in care ligamentele coracoclaviculare
sunt detasate de segmentul medial, dar cu
ligamentul trapezoid intact, atasat segmentului
distal;
Tipul III in care fractura este situata
intraarticular la nivelul articulatiei acromiocla-
viculare.
La randul sau, Rockwood a creat doua
subdiviziuni distincte ale tipului II Neer
reprezentate de tipul II A in care atat ligamentul
conoid, cat si eel trapezoid raman atasate
segmentului distal (figura 2.26) si tipul II B
(figura 2.27) in care segmentul medial este instabil
datorita sectionarii ligamentului conoid [11].

Figura 2.25. Tip I. Fractura 113externa a clavieulei eu ligamentele Figura 2.26. Tip II A. Fractura 1/3 externa a clavieulei
eoraeoclavieulare intaete. eu ligamentele eoraeoclavieulare atasate de fragmentul
distal.

Figura 2.27. Tip II B. Fractura 1/3 extern a a elavieulei eu ruptura ligamentului conoid
si eu stabiJitatea segmentului medial.

119
 Craig propune 0 clasificare care combina includerii un or leziuni mai neobisnuite cum ar fi
clasificarile lui Allman ~i Neer realizand astfel un decolarile epifizare sau fracturile periosteale ("in
sistem care ofera mai multe informatii decat lernn verde") [53].
clasificarea lui Allman ~i prezinta avantajul

Clasificarea lui Craig a fracturilor de clavicula

Grupul I - fractura 113 medii;

Grupul II - fractura 113 laterale;
Tipul 1- cu minima deplasare si respectarea zonei de insertie ligamentara
Tipul II - cu deplasarea liniei de fractura inspre medial fata de ligamentele coracoclaviculare
Tipul II A cu ligamentele conoid si trapezoid atasate
Tipul II B cu avulsia ligamentului conoid, eel trapezoid ramanand atasat
Tipul III - fracturile suprafetei articulare;
Tipul IV - fracturile periosteale (fractura In lernn verde prezenta la copii);
Tipul V - fractura cominutiva cu ligamentele ramase neatasate proximal sau distal, ci unui fragment
inferior (asa numita "placa coracoidiana" descrisa de Latarjet);
Grupul III - fractura 113 mediale;
Tipul I - cu minima deplasare;
Tipul II - cu deplasare (cu ruptura ligamentara);
Tipul III - intraarticulara;
Tipul IV - decolarea epifizara (prezenta la copii si adolescenti);
Tipul V - cominutiva.

Robinson a propus propria sa clasificare include importante date utile prognosticului,

bazandu-se pe studiul a 1000 de cazuri [39] si care cum ar fi gradul de extindere intraarticulara,
prezinta cateva avantaje, cum ar fi: gradul de deplasare sau gradul de corninutie
men tine diviziunea claviculei In trei - este bazat pe un sistem numeric usor de
portiuni retinut

Clasificarea lui Robinson a fracturilor de clavicula

Tipul I - localizare mediala

A - fara deplasare
Al - extraarticulara
A2 - intraarticulara
B - cu deplasare
BI - extraarticulara
B2 - intraarticulara
Tipul II - localizare medians
A - aliniere corticala
Al - fara deplasare
A2 - cu angulare
B - cu deplasare
BI - deplasare simpla sau cu segment In fluture
B2 - cominutiva
Tipul III - localizare laterala
A - fara deplasare
Al - extraarticulara
A2 - intraarticulara
B - cu deplasare
BI - extraarticulara
B2 - intraarticulara

120
 Clasificarea prezinta Insa si unele dezavantaje
cum ar fi divizarea claviculei in cele trei
segmente, dupa unii autori mai mult de
convenienta, dedit ca 0 reflectare a distributiei
sediilor de fractura, neincluderea fracturilor
periosteale si a decolarilor epifizare prezente In
clasificarea lui Craig ~i faptul ca schema numerica
nu corespunde schemei folosite de Allman, Craig
si Neer, tipul II de fractura devenind sinonim cu
fractura extremitatii laterale a claviculei.
La final ar trebui amintita si calsificarea AO a
fracturilor diafizare, clasificare folosita destul de
frecvent In ultima perioada de timp, si care se
bazeaza pe descrierea traiectului de fractura, care
poate fi [41):
simplu (A)
Al spiroid
Az oblic
A3 transversal
cu fragment intermediar (B)
Bl spiroid
- B2 cu angulare
- B3 cominutiv
complex (C)
C 1 prezentand cornponenta spiroida
C2 bifocal
C3 plurifocal.
In ce priveste incidenta fiecarui tip de fractura
proportia majoritara 0 detin fracturile diafizare ale
1/3 medii cu 0 incidenta de la 69,2% [39] In unele
studii pana la 76,2 % [63] In altele, acestea fiind
eel mai adesea cu deplasare sau cominutive.
Fracturile 1/3 laterale se intalnesc intr-o
proportie de 21 % pana la 28%, In care raportul
celor fara deplasare se apropie de 3: 1, In timp ce
fracturile 1/3 mediale sunt extrem de rare (mai
putin de 3% din cazuri) marea majoritate fiind fara
deplasare [39,63].
DIAGNOSTIC
Majoritatea pacientilor cu fractura de clavicula
~i In mod particular tinerii vor relata un episod de
cadere directa pe umar, cadere de la inaltime,
traumatism sportiv sau accident de circulatie. In
populatia adulta incidenta fracturilor de clavicula
scade pe masura inaintarii In varsta, de la 20 spre
50 ani, insa sufera 0 noua crestere incepand cu
decada a saptea de viata [39]. La varste inaintate
traumatismele sunt In marea lor majoritate de
energie scazuta. De asemenea, fractura este mai
frecventa la barbati decat la femei pana la varsta
de 50 de ani, dupa care raportul se echilibreaza
, [39,63].
EXAMINAREA
Fracturile de clavicula sunt usor de diagnosticat
datorita localizarii subcutanate superficiale a
osului, examinarea initials punand deseori
diagnosticul. Sediul aplicarii fortei traumatice este
marcat de escoriatii locale prezente la 10% din
cazuri. Pozitia antalgica nespecifica, comuna
majoritatii traumatismelor umarului (asa-zisa
"pozitie umila") este prezenta si In cazul
fracturilor de clavicula si defineste pacientul cu
trunchiul aplecat inainte ~i de partea bolnava, cu
bratul lipit de torace si antebratul sustinut cu mana
sanatoasa. Echimoza si deformarea regiunii cu
stergerea fosetelor supra si subclaviculare sunt des
intalnite. Palparea poate decela prezenta durerii ~i
mobilitatii anormale la nivelul focarului sau
prezenta eventualelor crepitatii osoase la acest
nivel. Torticolisul ipsilateral sau durerea strict
localizata la partea intern a sugereaza 0 fractura a
1/3 mediale, In timp ce fracturile cu deplasare ale
extrernitatii laterale pot evolua ca 0 disjunctie
acromioclaviculara cu simptomatologia caracteristi-
ca. Fracturile deschise de clavicula sunt extrem de
rare, Insa modificarile pigmentare ale pielii sunt
frecvente si trebuie identificate. Nu trebuie trecuta
cu vederea examinarea leziunilor asociate, In
special in cazul traumatismelor cu energie mare,
putand astfel coexista fracturi ale scapulei
ipsilaterale sau ale coastelor superioare care
explica necesitatea unei examinari Roentgenografice
a cutiei toracice.
Pneumotoraxul asociat fracturii de clavicula
apare intr-un procent de 3% din cazuri [47],
decelarea unei fracturi de scapula sau coasta
ipsilaterala indicand efectuarea unei radiografii
pulmonare si atragand atentia asupra necesitatii
unei auscultatii pulmonare, de multe ori ignorata.
Acesta cornplicatie apare In cazul unei lezari a
domului pleural de catre fragmentul clavicular
intern, lezare ce poate conduce si la aparitia unui
emfizem subcutanat sau al unui hemotorax (1%
din cazuri).
Leziunea plexului brahial asociata fracturii de
clavicula este de asemenea descrisa de numerosi
121
 autori. Cu toate ca 0 fractura cu deplasare poate TRATAMENTULFRACTURlLOR
determina 0 atingere neurologica, leziunile DE CLAVICULA
plexurilor nervoase sunt mai frecvente in cazul
disociatiilor scapulotoracice [4,58]. La pacientul in trecut metoda recomandata de tratament
aflat in stare de constienta diagnosticul in acest consta in imobilizarea focarului de fractura, insa
caz este pus in urma unei examinari neurologice, in prezent cunoastern faptul ca nu toate fracturile
semnele radiologice ce indica 0 astfel de de clavicula se vindeca lara evenimente, iar
examinare fiind reprezentate de 0 fractura de tratamentul optim trebuie sa tina cont de
scapula cu deplasare sau 0 separare a capetelor potentialul evolutiv.
claviculare mai mare de 1 em [52].
Leziunile axului vascular sunt mai rare, insa
atunci cand exista ameninta integritatea membrului FRACTURILE EXTREMIT ATII MEDIALE
superior sau pot pune in pericol viata pacientului.
Un studiu efectuat pe un lot de 167 de pacienti cu Majoritatea autorilor descriu rezultate excelente
leziune de artera subclavie a relevat faptul ca to ate in urma tratamentului conservator, aceasta metoda
leziunile 113 medii arteriale au fost acompaniate fiind si cea recomandata in marea majoritate a
de fracturi de clavicula [16]. Mai frecvent insa fracturilor de clavicula, marea majoritate a acestor
fracturile se insotesc de 0 lezare a intimei arteriale fracturi evoluand lara deplasare datorita multiplelor
diagnosticul punandu-se in acest caz ca urmare a insertii musculoligamentare ce solidarizeaza
manifestarilor trombotice tardive [29,73]. Aceste clavicula la stem si prima coasta. Deplasarea
date demonstreaza necesitatea examinarii pulsului posterioara ce ameninta structurile neurovasculare
radial si a presiunii arteriale la nivelul membrului ar trebui tratata chirurgical [31 ,80] si orice
ipsi- ~i contralateral sau dupa caz, efectuarea unei suspiciune a unei astfel de deplasari recornanda un
examen CT. Segmentul medial al claviculei este, de
angiografii.
asemenea, ~i sediul eel mai frecvent al fracturilor
patologice ,datorita proximitatii lui in raport cu capul
si gatul. In cazul un or fracturi cu deplasare si
EXAMENUL RADIOLOGIC
interesare a nervului accesor trebuie luata in
considerare reducerea chirurgicala.
Diagnosticul fracturii de clavicula este de cele
mai multe ori stabilit in urma unei radiografii in
incidenta antero-posterioara, insa pentru vizualizarea FRACTURlLE DIAFIZARE
mai buna a traiectului de fractura ~i a gradului de
deplasare, 0 radiografie in incidenta oblic-apicala Fracturile segmentului median reprezinta tipul eel
este deosebit de utila [29,47,77]. Pentru obtinerea mai des intalnit si de-a lungul timpului s-au dezvoltat
acestei incidente este necesara plasarea unei peme numeroase tehnici conservatoare pentru obtinerea si
sub scapula controlaterala ceea ce va impinge mentinerea reducerii, dar si multiple indicatii pentru
scapula ipsilaterala spre caseta radiografica, iar interventii chirurgicale. Aceste tendinte contra-
fascicolul va fi inclinat la un unghi de 20 grade in dictorii demonstreaza faptul ca fractura la acest nivel
ramane oarecum problematica,
vederea indepartarii claviculei de cutia toracica, De
multe ori utila in vederea evaluarii gradului de
deplasare, incidenta cu pacientul aflat in ortostatism IMOBILIZAREA
si cu bratul lasat liber pe langa corp este dificil de
realizat in cazul traumelor majore.
In momentul de fata metoda cea mai des
De asemenea, examenul radiografic in incidenta
recomandata de tratament in cazul fracturilor
axilara se poate dovedi util in decelarea tipului III de
diafizare este reprezentata de cea nonchirurgicala,
fracturi intraarticulare si in planificarea interventiilor
conservatoare. Foarte multi autori declara chiar ca
chirurgicale la care pastrarea integritatii procesului in primele trei luni postfractura nu se justifica
coracoid reprezinta 0 conditie esentiala. interventia unui chirurg ortoped [14,71,83], dar si
Examenul computer tomograf (CT) este altii care descriu aceasta metoda ca avand
necesar in special in cazul fracturilor mediale sau rezultate excelente numai in cazul fracturilor
al celor cu localizare intraarticulara. survenite la copii.

122
 Figura 2.28. Fractura 1/3 medii.
Majoritatea autorilor care au optat pentru
tratamentul conservator au raportat 0 rata
excelenta de consoli dare a fracturilor de clavicula,
insa trebuie precizat ca datele contin si cazurile
pediatrice. De asemenea, exista studii care
demonstreaza faptul ca fracturile cominutive se
comporta la fel ca cele simple, folosind aceeasi
metoda de tratament [81].
Cu toate acestea exista evidente ca nu toate
fracturile diafizare evolueaza inevitabil catre 0
vindecare Tara evenimente, unele deceland un
pro cent de aparitie a pseudartrozei de pana la 27%
[82] (figura 2.28). eel mai recent studiu efectuat
pe un lot de aproximativ 500 de subiecti cu
fractura diafizara a identificat cativa factori
predictivi independenti care ar creste riscul de
aparitie al pseudartrozei, printre acestia aflandu-se
varsta inaintata, sexul feminin, prezenta unui
diastazis interfragmentar semnificativ si cominutia
(figurile 2.27, 2.28) [79].
Exista In prezent mai mult de 200 de metode
diferite de imobilizare a claviculei, care apeleaza
insa toate la clasicul bandaj, gips, orteza sau
cornbinatii ale acestora, cum ar fi bandajul
Watson-Jones, bandajul Sayre, aparatul gipsat
Desault-Gerdy, sau diverse alte metode de
contentie imaginate de Bohler, Parham sau
Velpeau. Exista insa si studii care reclama
diferente intre metodele folosite, cum ar fi 0 rata
mai crescuta de tratament nesatisfacator In urma
imobilizarii in clasicul bandaj de forma cifrei 8,
Watson-Jones [68]. Ca 0 concluzie, metoda
optima de imobilizare este cea care respecta eel
mai mult confortul pacientului si necesitatile sale
functionale mai degraba decat aceea ce tine cont
de potentialul evolutiv.
REDUCEREA EXTERNA (INCHISA)
Hippocrate descria pericolul alterarii permanente
a morfologiei focarului de fractura ce poate
surveni la manipularea umarului, cu toate aceastea
recomandarea existand ~i in prezent. Exista doua
metode descrise dintre care una se refera la
situatia in care 0 perna este plasata intre scapulele
pacientului, in timp ce umerii sunt deplasati in
lateral ~i superior si cealalta la situatia in care,
medicul, aflat in spatele bolnavului asezat pe un
scaun, trage de umeri in sus, inapoi si in afara,
contraextensia facand-o prin plasarea genunchiului
sau in regiunea interscapulara a accidentatului. Nu
s-a demonstrat faptul ca aceste metode de reducere
folosite inaintea imobilizarii ar contribui la
vindecarea fracturii.
Imobilizarea trebuie mentinuta 4 pana la
6 saptamani, jar intoarcerea la activitatea normala
se poate face la 12 saptamani de la traumatism, in
momentul definitivarii calusului.
123
 Figura 2.29. Redueere si osteosinteza eu placa si suruburi a fraeturii.
FIXAREA EXTERNA
Rapoartele existente in literatura cu privire la
metodele de fixare externa folosite in tratamentul
fracturilor de diafiza claviculara cu deplasare sunt
extrem de rare. Indicatia este reprezentata de catre
fractura deschisa intens poluata, fractura cu
deplasare si rise crescut de necroza cutanata sau
pseudartroza infectata [19].
REDUCEREA CHIRURGICALA.
(DESCHISA.)
In trecut exista teoria conform careia reducerea
si fixarea interna a fracturilor de diafiza claviculara
reprezenta cea pai sigura cale spre dezvoltarea unei
pseudartroze. In prezent insa, numerosi autori
recomanda reducerea si fixarea chirurgicala per
primam a acestor fracturi in anumite situatii
metodele de tratament divizandu-se in doua mari
grupe: fixare centromedulara si fixarea cu placa si
suruburi.
Avantajele fixarii centromedulare sunt repre-
zentate de simplitatea procedurii, expunere limitata
cu stres minim asupra tesuturilor moi adiacente si
rate satisfacatoare de vindecare, procedura putandu-
se executa si percutan. Diverse studii ce au analizat
avantajele fixarii centromedulare cu brose Kirschner
sau cuie Knowles asupra tehnicilor conservatoare au
demonstrat 0 rata de consoli dare situata intre 97% si
124
lOO% In cazul metodelor chirurgicale [20,50).
Indicatiile utilizarii fixarii interne au fost
reprezentate de complicatiile neurovasculare cauzate
de deplasarea posterioara, angularea severa a
fragrnentelor sau cominutia ori prezenta unei
patologii neurornusculare' preexistente' (boala
Parkinson sau epilepsie) ce contraindica mobilizarea.
Rezultate exceptionale au fost obtinute si la
cazurile ce prezentau 0 scurtare rnai mare de 2 em
traume multiple, traurne asociate ale extremitatii
inferioare sau umar balant. Materialul de
osteosinteza a fost extras la aproxirnativ 8 saptamani
postoperator rara nici 0 complicatie infectioasa sau
aparitia unei fracturi iterative [46). Exista insa si
autori care, deceland 0 rata crescuta de complicatii in
cazul fixarii centromedulare, 0 recomanda numai
pentru fracturile cu deplasare importanta [78].
Avantajele fixarii cu placa ~i suruburi constau in
fixarea rigida, compresia corticala si control
antirotational care ar prevala in ciuda decolarii
crescute ale tesuturilor moi si compromiterii
circulatiei periosteale. De asemenea, fixarea este
indeajuns de rigida pentru a permite pacientului sa
efectueze activitati usoare zilnice. Rata de
neconsolidare ar fi dependents de numarul de
corticale prinse in montaj de ambele parti ale
focarului de fractura, existand autori care reclama
faptul ca daca sunt traversate mai putin de sase
corticale, 3 din 7 fracturi nu consolideaza [5] (figu-
ra 2.29). Daca insa sunt prinse in fixare mai mult de
sase corticale, rata de consolidare ajunge la 100%.
 Pentru acest tip de fixare sunt disponibile 0
serie intreaga de dispozitive printre care am putea
aminti placile In forma literei S, pozitionate
superior, ce urmaresc mult mai bine traiectul axial
al claviculei.
Un avantaj deosebit al metodelor chirurgicale
este reprezentat de posibilitatea unei mobilizari
precoce Inca din timpul perioadei recomandate de
14 zile de imobilizare, pacientul putand renunta la
aceasta In vederea executarii unor miscari de
pendulare ale umarului si de mobilizare activa a
cotului, In vederea prevenirii riscului de aparitie al
redorii articulare. Aceste rmscan vor fi
supravegheate pana In saptamana 6-8 postoperator.

Indicatiile pentru redueerea deschisa

~i fixarea intern a a fraeturilor de diafiza claviculara eu deplasare

Indicatii absolute
Scurtare ::::20 mm
Fractura deschisa
Amenintarea integritatii cutanate cu focar ireductibil ortopedic
Afectare vasculara
Afectare neurologica progresiva
Fractura de os patologic cu deplasare si paralizie de rnuschi trapez asociata
Disociatie scapulotoracica

Indicatii relative
Deplasare > 20 mm
Afectiuni neurologice preexistente
Boala Parkinson
Epilepsie
Traumatism cranian
Politraumatismele
Umarul balant
Intoleranta la imobilizare
Fracturi bilaterale
Fractura asociata a extremitatii superioare ipsilaterale
Perioada lunga de inactivitate
Aspectul cosmetic al regiunii

Fraeturile extremitatii latera Ie

TRATAMENTULCONSERVATOR extensii a traiectului de fractura In interiorul

articulatiei acromioclaviculare (tipul III) sau
datorita artrozei posttraumatice. Pe de alta parte,
Recomandarile din literatura cu privire la
tipul II de fractura reprezinta leziuni instabile,
metoda optima de tratament In cazul fracturii
instabilitate rezultata din actiunea a 4 forte:
extremitatii laterale contin ~i mai multe
I. greutatea bratului;
controverse decat In cazul fracturii diafizare. Neer
2. tractiunea exercitata de marele pectoral,
a descoperit faptul ca desi fracturile la acest nivel
micul pectoral si latissimus dorsi;
sunt rare, aproximativ jumatate din cazuri
3. rotatia scapulei ce afecteaza numai
evolueaza spre pseudartroza [25]. De asemenea,
fragmentul distal;
tipul J de fractura este de trei ori mai frecvent si
4. actiunea muschiului trapez ce exercita un
rezulta In urma unor traume mai putin severe cu
efect de deplasare spre posterior si superior
evolutie spre vindecare rapida. Aparitia unor
a segmentului medial.
simptome tardive este de obicei asociata unei

125
 Neer a descoperit faptul ca aceste leziuni sunt
rezultatul unor traume mai semnificative si se
asociaza frecvent cu leziuni ale coastelor
adiacente ~i coracoidei, 0 perioada lunga de
consolidare si 0 rata crescuta de pseudartroza.
Exista insa si studii care contrazic observatiile
lui Neer si in care toti pacientii au fost tratati prin
imobilizare in bandaj Watson-Jones si care au
relevat faptul ca rata aparitiei pseudartrozei in
cazul tipului II de fractura este de 22% rara insa ca
pacientul sa prezinte 0 compromitere importanta a
functionalitatii umarului. La 8 din 10 pacienti
pseudartroza a evoluat asimptomatic si desi
deformarea regiunii a fost prezenta in majoritatea
cazurilor nu s-a decelat la examinare nici un sernn
de instabilitate a focarului de fractura [76].
Singurul factor predictiv pentru apantia
pseudartrozei in cazul tipului II de fractura a fost
reprezentat de varsta inaintata a pacientului.
Astfel, se poate spune ca rata de consoli dare
tardiva sau de dezvoltare a unui calus vicios, In
cazul tipului II de fractura claviculara este mai
crescuta in conditiile unui tratament conservator,
insa pacientii raman asimptomatici si cu
functionalitatea umarului pastrata.
Tipul I si III de fractura beneficiaza exclusiv de
tratament conservator, iar metoda cea mai
recomandata de contentie este 0 simpla esarfa de
sustinere a bratului intrucat greutatea bratului
reprezinta principala forta de deformare si sursa de
disconfort. Bandajul se mentine pana la disparitia
simptomelor dureroase ~i a crepitatiilor de la
nivelul focarului de fractura ce apar in timpul
ridicarii si retractiei scapulei. Aceasta se produce
de obicei in 3 pana la 6 saptamani posttraumatic.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
o serie intreaga de autori recornanda
tratamentul chirurgical per primam in cazul tipului
II de fractura cu deplasare. Tehnicile utilizate sunt
cuiul Knowles sau Steinmann transacromial,
metoda hobanului ( in care cerclajul se sprijina pe
2 brose trecute transacromioclavicular) sau fixarea
intern a folosind cerclajul direct aplicat pe os.
Au fost descrise si tehnici de reducere inchisa a
focarului de fractura si plasarea unui surub
coracoclavicular, tehnica in care numai baza
coracoidei este expusa, rara deschiderea focarului
de fractura [40] sau tehnici de transfer ale varfului
126
coracoidei impreuna cu insertiile adiacente, la
segmentul instabil [42]. Tipul II de fractura
prezinta rate crescute de consoli dare si in cazul
folosirii unei tehnici de reducere a diastazisului
coracoclavicular folosind 0 banda de dacron
trecuta in jurul bazei coracoidei si segmentului
medial clavicular combinate cu fixarea
fragmentului distalla eel proximal [13]. Alegerea
tehnicii optime de reducere si fixare chirurgicala
variaza in functie de traiectul fracturii, calitatea
capitalului osos ~i nivelul cerintelor pacientului.
Astfel, fixarea directa a focarului de fractura rara
stabilizarea coracoclaviculara este recomandata in
cazul unei calitati bune a osului sau in cazul
. fracturilor simple, in timp ce fixarea directa a
fracturilor cu stabilizare coracoclaviculara este
recomandata in fracturile extremitatii laterale
survenite la pacientii tineri sau in fracturile care
intereseaza insertia claviculara a ligamentelor
coracoclaviculare. Stabilizarea coracoclaviculara
cu sau fara excizia segmentului clavicular lateral
este indicata in cazul cominutiei, la pacientii in
varsta la care potentialul de vindecare a unui
fragment de dimensiuni reduse este scazut sau la
subiectii cu artropatie coracoclaviculara
preexistenta, De asemenea, tehnica se utilizeaza si
in cadrul fracturilor aflate lateral de originea
ligamentului trapezoid sau la cele care intereseaza
originea ligamentului coracoclavicular.
Complicatiile prezente in cazul metodelor
chirurgicale sunt reprezentate de migratia
materialului de osteosinteza, aparitia fenomenelor
septice locale sau pseudartroza.
FRACTURILE ATIPICE
DECOLARILE EPIFIZARE
Datorita faptului ca osificarea cartilajului de
crestere de la nivel epifizar medial se poate
produce pana la varsta de 25 de ani, fracturile
extremitatii mediale pot fi si de tipul decolarilor
epifizare. Acest tip de fractura apartine tipului IV
din grupa III de fracturi conform clasificarii lui
Craig. Astfel, diagnosticul de decolare epifizara
trebuie luat In considerare atunci cand exista 0
lezare a extremitatii mediale la un pacient pana in
25 de ani, iar un examen CT este extrem de util in
cuantificarea gradului de deplasare. Datorita
riscului deosebit de remodelare defectuoasa
prezent 'in astfel de leziuni, dar si datorita relatiei (figura 2.30). In cazul unei fracturi simple de col
de vecinatate cu mediastinul, tehnicile de reducere scapular, glena poate ramane in orientare
sangeranda a acestor fracturi sunt abandonate in fiziologica datorita actiunii ligamentelor
favoarea metodelor conservatoare. Indicatia coracoacromiale ~i coracoclaviculare atassate unei
chirurgicala se mentine numai 'in cazul clavicule indernne, orientare pierduta in cazul unei
complicatiilor vasculare sau laringeale datorita leziuni combinate [55].
deplasarii posterioare. Un studiu recent de biomecanica efectuat pe
De asemenea, trebuie luate in considerare si cadavre, asupra conceptului lansat de Goss, de
cazurile de coexistenta a unei fracturi diafizare complex superior de suspensie a umarului, a
medii cu 0 decolare epifizara, prezente la fumizat date importante in intelegerea
adolescenti, ceea ce impune 0 pal pare atenta atat a fiziopatologiei umarului balant. Acest complex,
intregii lungimi a claviculei cat si a articulatiilor alcatuit dintr-o parte osoasa si 0 parte ligamentara,
acromio- si strenoclaviculare 'in vederea excluderii reprezentate de glena, coracoida, ligamentele
leziunilor asociate [54]. coracoclaviculare, extremitatea laterala a
claviculei, articulatia acromioclaviculara ~l
FRACTURILE PERI OS TEALE acromion, devine instabil in prezenta unei separari
bifocale. Instabilitatea complexului, insemnand
Fracturile periosteale prezente la nivelul deplasarea glenei, nu se produce decat in cazul
etremitatii laterale a claviculei se mai numesc si sectionarii ambelor ligamente, coracoacromial si
.pseudodisl ocari" acromi oclaviculare, corespunza- coracoclavicular aparand astfel 0 separare a
toare tipului IV din grupa II de fracturi a tuturor conexiunilor osoase si ligamentare
clasificarii propuse de Craig, si pot fi intalnite existente intre glena cu articulatia glenohumerala
pana in a treia decada de via!a. Similar decolarilor
~i restul scapulei cu scheletul axial.
epifizare, tratamentul este 'in majoritatea cazurilor
Numeroasele studii efectuate asupra metodelor
ortopedic, dar exista si raportari de cazuri tratate
de tratament in cazul acestui tip de leziune nu
chirurgical, cu rezultate foarte bune, prin metode
de fixare centromedulara, la pacientii ce prezentau converg spre 0 concluzie clara in ceea ce priveste
o deplasare importanta a fragmentelor. metoda optima terapeutica, rezultate bune
obtinandu-se atat an cazul tratamentului ortopedic,
conservator, cat si in cazul reducerii chirurgicale.
FRACTURI DIAFIZARE Tratamentul chirurgical consta in tehnici care
CU DISJUNCTIE ACROMIOCLA VICULARA.
variaza de la reducerea si osteosinteza cu placa ~i
suruburi sau centromedulara, solitara a claviculei
Datorita frecventei reduse de aparitie a acestui
pana la reducerea si fixarea interna atat a
tip de leziune, tratamentul este individualizat,
conditia primordiala reprezentand-o recunoasterea claviculei cat ~i a scapulei, dubla osteosinteza
leziunii. Datorita severitatii acesteia, tratamentul fiind conform unor studii singura metoda care ar
chirurgical al uneia sau ambelor leziuni ar avea reconstitui anatomia si functia normal a a umarului.
prioritate asupra tratamentului conservator. Reducerea chirurgicala trebuie luata, in
De asemenea, au fost raportate cazuri de considerare atunci cand:
fractura de clavicula cu disjunctie acrornioclavi- exists 0 deplasare mediala a glenei mai
culara ~i dislocare stemoclaviculara, prezente la mare de 3 ern
copii sau adolescenti, numite si leziuni bipolare exista 0 deplasare a claviculei ce intruneste
care au beneficiat de tratament ortopedic, cu criteriile de reducere chirugicala
rezultate bune, constand 'in instituirea unei suport coexista traume multiple ce necesita 0
toracolombosacrat necesara sustinerii scapulare recuperare rapida a functionalitatii umarului
[24,45]. exista 0 rotatie a glenei mai mare de 40°.
Reducerea si fixarea interna poate fi adresata
UMA.RUL BALANT numai focarului clavicular, insa in cazul in care
colul scapular si orientarea glenei nu-si
Umarul balant este defmit prin coexistenta unei redobandesc pozitia anatomica, tehnica trebuie
fracturi claviculare cu 0 fractura de col scapular extinsa si asupra scapulei.

127
 Figura 2.30. Fraetura 1/3 medii a clavieulei asociata eu fraetura eolului seapulei - umar balant.
COMPLICATIILE FRACTURILOR
DE CLAVICULA.
Complicatiile pot aparea atat ca rezultat al
fracturii in sine cat ~i ca urmare a tratamentului
acesteia.
Complicatiile secundare fracturii propriu-zise
sunt reprezentate de leziunea cutanata, leziunile
neurovasculare, fractura iterativa, artroza post-
traurnatica, consolidarea vicioasa si pseudartroza in
timp ce complicatiile secundare tratamentului sunt
reprezentate de migrarea materialului de osteo-
sinteza, sepsisul local, dehiscenta plagii chirurgicale,
cicatricea hipertrofica si fractura iterativa.
LEZIUNEA CUT ANA T A
Stratul de tesut moale adiacent sediului leziunii
trebuie evaluat atent, observatie valabila in cazul
fracturilor de la orice nivel, intrucat atingerea
cutanata reprezinta 0 cornplicatie demna de luat in
consideratie avand in vedere pericolul exteriorizarii
focarului.
Dupa cum a mai fost mentionat si anterior,
escoriatiile prezente in cazul fracturilor de
clavicula sunt decelate frecvent la fel ca si
turnefactia sau hiperpigmentarea locala, Paloarea
regiunii insa reprezinta un semn ce nu trebuie sa
scape examinarii initiale intrucat reprezinta un
semnal al iminentei leziunii cutanate.
128
LEZIUNILE NEUROV ASCULARE
Fracturile de clavicula sunt de cele mai multe
on rezultatul un or traumatisme de energie
crescuta, similar leziunilor prin tractiune a
plexului brahial. Astfel, cele doua leziuni se pot
produce ~i separat [4], ins a datorita relatiei de
vecinatate a claviculei cu prima coasta, muschii
scaleni si apertura toracica, in foarte multe situatii
fractura acesteia reprezinta cauza lezionarii
plexului brahial.
Diagnosticul este confirmat de un examen
RMN si de electromiografie, imagistica punand in
evidenta fragmentul deplasat posterior.
Adesea insa leziunile plexului brahial apar
tardiv dupa fractura claviculei in principal datorita
formarii unui calus exuberant cu potential iritant.
Sediul eel mai frecvent al leziunii se afla la nivelul
fasciculelor posterior si medial, iar prognosticul
dupa excizia chirurgicala a excesului de calus este
favorabila.
Lezarea vaselor sangvine subclaviculare, si in
mod particular al componentei venoase ramane 0
complicatie rar intalnita.
Leziunea arterial a se manifests rar prin aparitia
unui hematom local, semnul clinic eel mai fecvent
intalnit fiind reprezentat de abolirea pulsului radial
de partea afectata. Persistenta pulsului sau 0
modificare minora a acestuia comparativ cu partea
contralateral a nu conduce automat la infirmarea
diagnosticului de leziune vasculara datorita
existentei unei bogate circulatii colaterale,
supleante, la acest nive!. Scaderea temperaturii
cutanate si paloarea membrului superior de partea
leziunii, precum ~i semnele deficitului senzitivo-
motor apar tardiv. Examenul eco- Doppler si
arteriografia efectuate In urgenta precizeaza cu
exactitate sediul leziunii si pot ghida astfel
interventia de reconstructie a axului vascular.
Sindromul de defileu cleidotoracic reprezinta 0
alta complicatie a fracturii de clavicula, complicatie
rezultata In urma esecului reducerii si fixarii
chirurgicale, a formarii unui calus hipertrofic vicios
sau a unor fragmente osoase libere. Simptomatologia
este fie brutala, corespunzatoare unui accident
embolic, fie insidoasa, corespunzand unei asocieri in
diverse grade a unor simptome neurologice (dureri,
parestezii, disfunctionalitati ale mainii), cu iradiere
pe teritoriul cubital sau median si a unor simptome
circulatorii arteriale (scaderea temperaturii cutanate
si paloarea membrului superior In momentul ridicarii
acestuia) sau venoase (edeme si senzatie de greutate
in membru). Decompresia structurilor neuro-
vasculare produce ameliorarea simptomatologiei.
Diagnosti cui este confmnat de examenul electro-
miografic, teste de evaluare a vitezei de conducere
nervoase si examinarea angiografica, decompresia
realizandu-se prin rezectia fragmentului osos
neconsolidat, sau rezectia primei coaste conform
procedeului Ross.
FRACTURA ITERATIV A
Nu se cunoaste In prezent rata de producere a
unei fracturi iterative survenite In urma unei
vindecari cu succes a unei fracturi de clavicula,
existand insa rapoarte ce se refera la riscul crescut
de pseudartroza in urma acestei complicatii
[36,72].
ARTROZA POSTRAUMATICA
Fracturile intraarticulare pot reprezenta teoretic
cauza unei artroze posttraumatice fapt mai rar
intalnit in cazul fracturilor diafizare; aparitia insa a
unei astfel de simptomatologii la nivelul
articulatiilor acromioclaviculare sau sternoclavicu-
lare reprezinta in prezent un subiect controversat.
Un studiu relativ recent postuleaza chiar faptul ca
o scurtare asociata unei fracturi de clavicula
reprezinta 0 "artroplastie fiziologica" ce
protejeaza practic articulatia acromioclaviculara
[33]. Demonstratia este sustinuta de analiza unui
lot de 300 de pacienti cu artroza la nivelul
articulatiei acromioclaviculare din care numai
9 subiecti prezentau 0 fractura de clavicula
vindecata, In antecedente. Nici unul dintre acestia
msa, nu prezentau sernne de degenerare
acromioclaviculara de partea fracturii, cu toate ca
la nivelul articulatiei contralaterale existau
modificari legate de varsta,
Injectarea local a de antiinflamatorii poate
produce ameliorarea simptomatologiei, insa
tratamentul curativ consta in excizia extremitatii
laterale a claviculei.
CALUSUL VICIOS
Daca in trecut obiectivul principal al
tratamentului consta in restabilirea conturului osos,
calusul vicios fiind considerat 0 complicatie
nesemnificativa, responsabila doar de apectul
inestetic al regiunii ce se mentinea pana la momentul
declansarii mecanismelor de remodelare osoasa, In
prezent s-a demonstrat faptul ca aceasta forma de
vindecare poate afecta negativ functionalitatea
umarului. Afirmatia este bazata pe observarea unor
loturi de pacienti ce au prezentat 0 functionalitate
scazuta a umarului cu simptome dureroase la acest
nivel In urma scurtarii cu numai 2 em a claviculei,
postfractura [27].
Tratamentul efectuat in majoritatea cazurilor
de scurtare dureroasa, variind de la 0,9 la 2,2 em a
fost reprezentat de osteotomia de extensie cu
interpozitia unei grefe prelevate din creasta iliaca,
tratament cu rezultate excelente asupra
functionalitatii umarului [23].
Calusul vicios, ca si pesudartroza pot antrena
leziuni vasculare reprezentate fie de stenoza
subclaviculara si dilatatie consecutiva post-
stenotic a, fie de ulceratii intimale responsabile de
complicatii tromboemboloce grave.
Exista 0 relatie bine dernonstrata intre
consolidarea vicioasa si sindromul de defileu
cleidotoracic, rezolvarea chirurgicala a primei
entitati ducand la ameliorarea simptomatologiei
celei de-a doua.
PSEUDARTROZA
Pseudartroza reprezinta absenta semnelor de
vindecare a fracturii la 4 pan a la 6 saptarnani
posttraumatic (figura 2.31). Incidenta acestei
129
complicatii se situeaza intre 0, 13 si 15% in cazul
fracturilor diafizare ~i de pana la 30% in cazul
fracturilor tip II laterale [21,25,37,38,62,76].
Pseudartroza hipertrofica prezenta in cadrul
fracturilor de 1/3 medie pare a fi mai
simptornatica si cu un prognostic mai favorabil
decat cea atrofica, ce prezinta numeroase
dificultati in tratament.
Exista numeroase cauze dovedite sau ipotetice
asociate dezvoltarii pseudartrozei.
FRACTURA TIP II
Tipul II reprezinta un factor demonstrat
predispozant al aparitiei pseudartrozei. Desi
complicatia este evidentiata radiologic, in
majoritatea cazurilor insa, ramane asimptomatica,
existand rapoarte conform carora pana la 80% din
totalul fracturilor tip II ce evolueaza spre
pseudartroza prezinta simptome minime [63].
GRADUL DE DEPLASARE
Scurtarea sau deplasarea fragmentelor cu mai
mult de 2 em se insoteste frecvent de neconsolidare,
o variabila importanta constituind-o si deplasarea si
interpozitia tesuturilor moi [6,82].
SEVERlT ATEA TRAUMEI
Rata de aparitie a pseudartrozei este direct
proportionala cu severitatea traumei initiale, greu
de cuantificat insa retrospectiv atunci cand
pacientul se prezinta in vederea rezolvarii
cornplicatiei [36].

Figura 2.31. Pseudartroza claviculara.

Factorii predispozanti evolutiei spre pseudartroza a fracturilor de clavicula

Tipul II de fractura
Scurtare 2: 20 mm;
Deplasarea fragmentelor > 20mm;
Vflrsta inaintata;
Trauma de severitate crescuta;
Fractura iteratlva
Reducerea chirurgicala?

130
 FRACTURA ITERA TIV A
Pseudartrozele dezvoltate in urma fracturilor
iterative reprezinta un fapt demonstrat in diverse
studii. Timpul scurs de la producerea fracturii
initiale pana la producerea celei iterative nu
reprezinta insa un factor cu potential predictiv [36].
DURA TA IMOBILIZARII
Durata imobilizarii a fost considerata a fi mult
timp un factor favorizant in aparitia neconsolidarii,
multi autori recomandand mentinerea mijloacelor de
contentie mai mult de 4-6 saptamani. in prezent
insa, s-a demonstrat ca datorita dificultatii intalnite in
imobilizarea claviculei prin orice mijloc de
contentie, durata si tipul imobilizarii nu reprezinta
factori sernnificativi in dezvoltarea acestei
complicatii.
tratament in cazul absentei simptomatologiei. In
prezent exista cateva optiuni de tratament fiecare
cu avantajele si dezavantajele sale.
STIMULAREA ELECTRICA SI
ULTRASUNETELE SI INTENSITATE JOASA
Literatura contine putine referiri la folosirea
stimularii electrice in tratamentul pseudartrozei
claviculei. Datorita insa rezultatelor excelente
obtinute in urma tratamentului chirurgical, exista
putine indicatii in prezent pentru folosirea
stimularii electrice sau oricaror altor metode in
vederea obtinerii consolidarii. Aceste tehnici ar
trebui luate in considerare numai atunci cand
interventia chirurgicala este imposibila [70,75].
GREF AREA OSOAsA SI IMOBILIZAREA

Exista putine rapoarte cu privire la grefarea

REDUCEREA ORTOPEDICA osoasa lara fixare. Datorita prezentei unor forte
importante implicate in aparitia unei neconsolidari,
Nu s-a demonstrat faptul ca 0 reducere aceasta tehnica nu poate fi insotita de un grad
ortopedica inaintea imobilizarii ar afecta semnificativ de succes.
vindecarea fracturilor diafizare, in ciuda faptului
ca unii clinicieni apeleaza la aceasta metoda in
speranta unei rate de vindecare mai bun a si mai GREF AREA OSOAsA SI FlXAREA CU SURUB
rapide data de indepartare a tesuturilor moi
interpuse [26,82]. Perfectionarea metodelor de fixare interna au
indepartat treptat aceasta tehnica, existand insa si
rapoarte favorabile recente cu privirea la folosirea
REDUCEREA CHIRURGICALA
surubului Herbert ~i interpozitia de greta osoasa
PERPRIMAM
[12,56].
Desi unii autori au postulat faptul ca reducerea
chirurgicala per primam ar reprezenta un factor GREF AREA OSOAsA SI FIXAREA
predispozant aparitiei pseudartrozei, apelarea la CU PLACA SI SURUBURI
tehnicile de reducere si fix are deschisa a focarului
de fractura in cazul deplasarilor importante In prezent, decorticarea urmata de grefarea
reprezinta 0 necesitate. Studii relativ recente osoasa si fixarea cu placa ~i suruburi, reprezinta
dernonstreaza insa faptul ca rata de neconsolidare metoda cea mai des folosita in tratamentul
este de numai 3% in cazul reducerilor pseudartrozelor (figurile 2.32, 2.33), metoda cu
chirurgicaIe, datorata in primul rand perfectionarii rezultate favorabile in 100% din cazuri, conform
mijloacelor de fixare [78]. unelor studii. Rata de insucces rnsa in cazul unei
fixari deficitare ajunge pana la 50% [44,49].
Astfel, folosirea unei placi cu 6 suruburi de
TRA TAMENTUL PSEUDARTROZEI corticala plasate corect si evitarea pontarii articulatiei
acromoiclaviculare ar asigura succesul interventiei.
Tratamentul pseudartrozei reprezinta 0 Exista numeroase studii cu privire la tipul de placa
necesitate in cazul existentei durerii si irnpotentei folosit si avantajele pe care Ie prezinta fiecare, din
functionale
, neexistand mCI 0 indicatie
, de care ar merita amintite ~i variante de placa inserata

131
anteroinferior ce nu ar necesita 0 reinterventie in
vederea ablatiei [17] sau folosirea a doua placi in
vederea unei fixari mai bune a grefei osoase. in
primul caz placa ar reprezenta un sprijin ~i un
contrafort la tendintele de mobilizare a focarului mai
degraba decat un element tensional. Importanta
neplasarii nici unui surub cortical la nivelul focarului
de pseudartroza a fost de asemenea demonstrata,
Avantajele acestei metode asupra tehnicilor de fixare
centromedulara ar fi reprezentate de 0 stabilitate
antirotationala imbunatatita, abilitatea folosirii unei
grefe interpuse ~i absenta riscului de migrare al
grefonului.

Figura 2.32. Pseudartroza de clavicula. Osteosinteza cu placa.

Figura 2.33. Pseudartroza operata. Greta si osteosinteza,

132
 Scopul tehnicii este reprezentat pe lfmga
obtinerea unei consolidari fenne, corecte, $i de 0
recapatare a functionalitatii umarului, functionalitate
dependenta de lungimea claviculei [8,48).
GREF AREA OSOAsA
~I FlXAREA CENTROMEDULARA
o fixare buna urmata de 0 rata crescuta de
succese terapeutice este reprezentata si de fixarea
centromedulara.
Unii autori recomanda folosirea unei brose
Hagie modificata ca material de fixare al focarului
si al grefei costale, considerand-o 0 metoda
deosebit de avantajoasa datorita avantajelor
reprezentate de disectia limitata a tesuturilor moi
adiacente, un aspect cosmetic local imbunatatit
sau posibilitatea de excizie a materialului de
osteosinteza sub anestezie local a [1].
Un studiu recent [10] compara ratele de succes
terapeutic obtinute prin fixarea cu placa versus
fixarea centrornedulara, cornunicand valori de
81,8% in cazul metodei de fixare cu placa si de
88,9% in cazul fixarii centromedulare, autorii
recomandand a doua metoda ca fiind cea mai
buna in cazul neconsolidarilor de fractura de
clavicula. Trebuie mentionat insa si faptul ca la
cazurile la care fixarea centromedulara nu a avut
un rezultat favorabil, reinterventia si introducerea
unei placi cu suruburi a fumizat 0 consoli dare
solida.
La final, ar trebui mentionate si doua metode
folosite indeosebi ca solutie de ultima intentie, in
cazul esecului tehnicilor prezentate mai sus, si
care sunt reprezentate de excizia partiala sau total a
a claviculei, tehnica discutabila daca se line cont
de teoriile moderne cu privire la rolul biomecanic
al acesteia sau folosirea unei grefe libere
vascularizate de la nivelul fibulei.
COMPLICATIILE TRA TAMENTULUI
FRACTURII DE CLAVICULA
MIGRAREA MA TERIALULUI
DE OSTEOSINTEZA
Migrarea materialului de osteosinteza reprezentat
in special de brose sau alte materiale folosite in
cadrul fixarii centromedulare se poate produce in
majoritatea structurilor inconjuratoare. Astfel au
fost descoperite brose migrate la nivelul aortei
[32,34], mediastinului [64], plamanului [57,59]
sau la nivelul canalului spinal existand si cazuri
rare cum ar fi exoftalmia produsa de migrarea unei
brose la nivelul orbitei contralaterale prin
intermediul faringelui [9). Aparitia unor astfel de
complicatii cu implicatii medico-legale au facut pe
unii autori sa contraindice folosirea broselor in
fixarile centromedulare.
INFECTIA
Infectia aparuta in urma unui tratament
chirurgical al unei fracturi sau al unei pseudartroze
reprezinta 0 complicatie grava, Interventiile in
vederea reconstructiei osoase ca urmare a unei
infectii profunde sau osteomielite, in special
rezultate in urma unei interventii chirurgicale
avand ca scop cura pseudartrozei, si in care
pierderea de capital osos este importanta, sunt
extrem de dificile.
Tratamentul unei astfel de complicatii consta in
indepartarea oricarui material de fixare interna $i
al grefei daca este cazul si instituirea unei antibio-
terapii intravenoase pe 0 perioada de 6 saptamani.
in momentul disparitiei oricarui semn clinic de
infectie, se poate reinterveni chirurgical in vederea
restabilirii lungimii osului, acoperirea cu tesuturi
moi reprezentand 0 necesitate. In cazul unor
pierderi masive de masa osoasa se poate tenta
introducerea unei grefe vascularizate.
DEHISCENT A DE PLAGA
in ciuda pozitiei superficiale si astfel a
potentialului de vulnerabilitate crescut, compro-
miterea mas iva a partilor moi adiacente claviculei
este rara. in cazurile ce evolueaza cu dehiscenta de
plaga postoperatorie, tratamentul este reprezentat
de acoperirea defectului folosindu-se un flap local
adipofascial sau 0 portiune din insertia trapezului,
ambele tehnici furnizand rezultate foarte bune.
CICATRICEA HIPERTROFICA
Datorita localizarii la vedere a portiunii
mediale a claviculei, cicatricile hipertrofice de
aspect cosmetic precar reprezinta 0 complicatie ce
133
trebuie evitata, in special atunci cand se planuieste fracture-dislocation of the sternoclavicular joint. Clin
Orthop 1982.
o reducere si fixare interna cu placa si suruburi.
5. Boehme D, Curtis RJ Jr, DeHaan JT, et al. The treatment
Tratamentul este reprezentat de excizia of nonunion fractures of the mid - shaft of the clavicle
cicatricii la momentul reinterventiei efectuate in with an intramedullary Hagie pin and autogenous bone
vederea ablatiei materialului de osteosinteza. graft. Instr Courese Lect 1993.
6. Bosch U, Skutek M, Peters G, et af. Extension osteotomy in
malunited clavicular fractures. J Shoulder Elbow Surg 1998.
FRACTURAITERATrvA 7. Bottiglieri G, Zorzi R, Brocchetta F, et al. [Blodless
treatment of the fractures of the clavicle using 0 -
Fractura iterativa se poate produce la shaped soft bandages]. Chir Ita] 1982
8. Brighton CT, Pollick SR. Treatment of recalcitrant non-
indepartarea mijloacelor de fixare atat centrome-
union with a capacitively coupled electrical field: a
dulare cat si cele reprezentate de placa cu suruburi, preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1987.
recornandarile cele mai bune in vederea evitarii 9. Brooks AL, Henning GD. Injury to the proximal
unei astfel de complicatii fiind mentinerea pe loc a clavicular epiphysis. J Bone Joint Surg Am 1972.
materialului de osteosinteza pe 0 perioada de pana 10. Cave AJE. The nature and morphology of the
costoclavicular ligament. J Anat 1961.
la 18 luni si contraindicarea practicarii sporturilor
11. Copeland SM. Total resection of the clavicle. Am J Surg
de contact pe 0 perioada de pana la 2-3 luni dupa 1946.
indepartarea acestuia. 12. Costa MC, Robbs JV. Nonpenetrating subclavian artery
trauma. J Vase Surg 1988.
13. Craig EV. Fractures of the clavicle. In: Rockwood CA
CONCLUZII and Matsen FA, eds. The shoulder. Philadelphia: WB
Saunders, 1990.
14. Day L. Electrical stimulation in the treatment of ununited
Fracturile de clavicula se vindeca in fractures. Clin Orthop 1981.
majoritatea cazurilor lara evenimente, chiar si in 15. Debski RE, Parsons 1M, Woo SL, et al. Effect of
capsular injury on acromioclavicular joint mechanics,
cazul pacientilor necooperanti. Un aspect deosebit
J Bone Joint Surg Am 2001.
de important este reprezentat de informarea 16. DePalma A. Surgery of the shoulder. Philadelphia:
pacientului asupra riscurilor ~i beneficiilor fiecarei Lipincott,1983.
metode de tratament in parte. 17. Ebraheim NA, Mekhail AO, Darwich M. Open reduction
Exista insa si fracturi de clavicula cum ar fi cele and internal fixation with bone grafting of clavicular
nonunion. J Trauma 1997.
diafizare cu deplasare sau scurtare importanta sau
18. Edelson JG. Clavicular fractures and ipsilateral
tipul II laterala, care necesita 0 atentie deosebita. acromioclavicular arthrosis. J Shoulder Elbow Surg 1996.
Atunci cand este considerat necesar, tratamentul 19. Eiff MP, Saultz JW. Fracture care by family phiysicians .
chirurgical trebuie sa ofere un sprijin serios ce se J Am Board Fam Pract 1993.
opune fortelor de deformare, reprezentate in special 20. Eiff MP. Management of clavicle fractures. Am Fam
Physician 1997.
de greutatea bratului, iar in cazul dezvoltarii 21. Fowler A W. Treatment of fractured clavicle. Lancet
pseudartrozei, grefarea osoasa si fixarea cu placa 1968.
reprezinta metoda optima de tratament. 22. Goldberg JA, Bruce WJ, Sonnabend DH, et al. Type II
fractures of the distal clavicle: a new sugical technique.
J Shoulder Elbow Surg 1997.
23. Hatch RL, Rosenbaum CI. Fracture care by family
BIBLIOGRAFIE
physicians. A review of295 cases. J Fam Pract 1994.
24. Hill 1M, McGuire MH, Crosby LA. Closed treatment of
1. Allman FL Jr. Fractures and ligamentous injuries of the displaced middle - third fractures of the clavicle gives
clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg (Am) poor results. J Bone Joint Surg Br 1997.
1967. 25. Hill JM. Closed treatment of displaced middle - third
2. Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint
clavicular fractures. Figure - of - eight bandage versus a Surg Br 1998.
simple sling. Acta Orthop Scand 1987. 26. Jubel A, Andermahr J, Schiffer G, et al. Elastic stable
3. Ballmer FT, Gerber C. Coracoclavicular screw fixation intramedullary nailin of mid - clavicular fractures with a
for unstable fractures of the distal clavicle. A report of titanium nail. Clin Orthop Relat Res 2003.
five cases. 1 Bone Joint surg Br 1991. 27. Jupiter JB, Leffert RD. Non - union of the clavicle.
4. Bernard RN Jr, Haddad RJ Jr. and chondroma of the Associated complications and surgical management.
proximal clavicle. An unusual cause of pathologic 1 Bone Joint Surg Am 1987.

134