Periartrita

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Tratamentul in periartita scapulohumerala
Capitolul I Introducere Periartrita scapulo-humeral(PSH) este un sindrom clinic,caracterizat prin
durere,redoare i impoten funcional a umrului,asociate n diverse grade,determinate de procese patologice,care intereseaz esuturile periarticulare(tendoane,burse) i n unele cazuri capsula articular. Prima descriere a periatritei scapulo-humerale apartine lui Duplay care,n 1874,atribuia toate suferiele umrului bursitei subacromio-deltoidiene;la o mai bun cunoastere a sindromului au contribuit Codman Deseze. PSH este una dintre suferinele cele mai frecvente pentru care bolnavul se adreseaza medicului.Este ntlnit la ambele sexe,la subieci n vrst activ,cu inciden maxim la cei peste 40 de ani. Periartrita scapulo-humeral incomplet sau insuficient tratat poate duce la invaliditate, de aceea este necesar obiectivarea ct mai precoce a tulburrilor biomecanice, a leziunilor i deformaiilor i a deficitului funcional care apare la nivelul articulaiei scapulohumerale. n cadrul studiului de biomecanic a aparatului locomotor s-a demonstrat c forma i funcia sunt strns legate, de aceea n practica reumatologic trebuie folosite metode obiective de testare care s arate gradul exact al tulburrilor determinate de leziunea reumatismal. Tot dup criterii obiective trebuie determinate corecta individualizare a terapiei, evoluia bolii, eficacitatea tratamentelor, dinamica recuperrii funcionale. Fr o apreciere riguroas a evoluiei recuperrii prin mijloace kinetoterapice nu ne putem da seama de eficacitatea programelor aplicate, deoarece utilizarea unor metode neadecvate sau cu eficien redus, pot avea repercursiuni asupra articulaiei, mergnd chiar pn la invaliditate.
Un alt aspect este cel social, deoarece aa cum s-a artat mai sus, dei periartrita scapulo-humeral nu este o boal grav, totui prin manifestrile clinice(durere, tumefierea articulaiei, impotena funcional de diferite grade) duce la incapacitate de munc pentru o perioad mai mic sau mai mare de timp, cu efect asupra bugetului familial, a eficienei activitii, n colectivul din care bolnavul face parte.
Capitolul II Cadrul teoretic al problemei studiate
II.1.Noiuni de anatomie a articulaiei scapulo-humerale. Din studiul osteologiei am vzut c centura scapular este format de clavicul i scapul. Clavicula se articuleaz, pe de o parte, cu sternul, iar, pe de alta, cu acromionul. De aceea, la acest nivel descriem dou articulaii: 1) sternoclavicular 2) acromioclavicular. n plus, clavicula este unit i cu procesul coracoidian prin intermediul unor ligamente numite coracoclaviculare. Completarea descrierii articulaiilor centurii scapulare se face cu prezentarea unor formaiuni fibroase cunoscute ca ligamente proprii ale scapulei. II.1.1.Articulaia sternoclavicular Unete extremitatea sternal a claviculei cu sternul i primul cartilaj costal. Este o articulaie n a. Suprafeele articulare. Sunt inegale ca form i dimensiuni. De partea toracelui se prezint marginea lateral a manubriului sternal i primul cartilaj costal. Feioara articular sternal formeaz cu feioara plan de pe primul cartilaj un unghi diedru deschis n afar. De partea claviculei exist dou feioare articulare, una vertical i alta orizontal, care determin ntre ele un unghi diedru proeminent ce ptrunde n deschiztura celui precedent. Cele dou suprafee articulare sunt acoperite de un fibrocartilaj. Sub clavicul, ntre ea i coasta I se gsesc vasele subclaviculare i plexul brahial. n cazul unor traumatisme asupra regiunii respective aceste elemente pot fi comprimate. Tot astfel se pot explica paraliziile plexului brahial n urma ridicrii exagerate a braelor n timpul narcozei. ntre suprafeele articulare nu exist o concordan perfect. Suprafaa sternal este concav n sens frontal i usor convex n sens sagital. Suprafaa clavicular este invers conformat; convex n sens frontal i plan (cel mai adesea) n sens sagital. Discul articular (discus articularis) este un fibrocartilaj situat ntre cele dou suprafee articulare. Prin feele sale rspunde suprafeelor articulare, iar prin periferie ader de aparatul ligamentar periferic. Acest disc mparte articulaia n dou compartimente: unul medial, menisco-sternal, i altul lateral, meniscoclavicular.
Mijloacele de unire. Sunt reprezentate de o capsul i un numr de ligamente. Capsula articular este format din dou straturi: unul extern, fibros, i altul intern, sinovial. Stratul fibros se inser prin cele dou circumferine (medial i lateral) pe marginile suprafeelor articulare. Partea anterioar i posterioar a capsulei este mai puternic dect partea superioar i inferioar. Ligamentele care ntresc capsula sunt: 1) Ligamentul sternoclavicular anterior (lig. sternoclaviculare anterius).Se inser pe faa anterioar a extremitaii interne a claviculei i pe faa anterioar a manubriului sternal. 2) Ligamentul sternoclavicular posterior (lig. sternoclaviculare posterius). Este situat pe faa posterioar a articulaiei. n acelai timp trebuie reinut faptul c acest ligament este mai puternic dect precedentul, ceea ce explica i posibilitatea mai rar a luxaiilor sternoclaviculare posterioare. n cazurile unor asemenea luxaii pot fi lezai nervii frenic sau vag, pot fi comprimate vasele mari (cianoza, diminuarea pulsului radial). 3) Ligamentul interclavicular (lig. inierclaviculare). I gsim pe faa superioar a articulaiei. El este constituit din dou feluri de fibre: unele superficiale care unesc extremitaile sternale ale celor dou clavicule (ligamentul interclavicular propriu-zis), altele profunde, mai scurte, care unesc, de fiecare parte, extremitatea sternal a claviculei cu manubriul sternal. 4) Ligamentul costoclavicular (lig. costocla-viculare). Ocup unghiul format de clavicul i primul cartilaj costal. Se inser n jos pe acest cartilaj, iar n sus pe impresiunea ligamentului costoclavicular (impressio lig. costo-clavicularis). Ligamentul este foarte puternic; dei scurt, el permite ridicarea primei coaste deasupra planului orizontal. Sinoviala sau stratul intern al capsulei este subdivizat de discul fibrocartilaginos ntro poriune medial (meniscosternal) i una lateral (meniscoclavicular). Ea trimite mici prelungiri ntre fibrele capsulei i ale ligamentelor. Micrile. n aceast articulaie sunt posibile mai multe feluri de micari, ca n orice articulaie sferoidal cu trei axe. Clavicula, mpreuna cu membrul superior, se poate mica pe stern; ea poate fi dus nainte i napoi, n sus i n jos. Totodata, ea execut i micri de circumducie. n toate aceste micri cele dou extremiti ale claviculei se deplaseaz n mod invers. Micarea de ridicare i coborre se execut mprejurul unui ax orizontal i sagital care trece prin ligamentul costoclavicular, prin ex-tremitatea sternal a claviculei (nu prin articulaie). n micarea de ridicare, extremitatea acromial a claviculei se ridic, pe cnd cea sternal coboar. n micarea de coborre se petrece un fenomen invers. Micarea de ridicare
este limitat de ligamentul costoclavicular, pe cnd aceea de coborre este oprit de coasta I, ligamentul sternoclavicular i interclavicular. Micarea de proiecie nainte i napoi a claviculei. Aceasta se execut mprejurul unui ax vertical care trece, ca i la micrile precedente, prin extremitatea sternal a claviculei (nu prin articulaie). Cnd extremitatea acromial e dus nainte, cea sternal este dus napoi. Aceste micri sunt oprite prin ligamentele sternoclaviculare. Distana dintre punctele extreme ale acestei miscri este de 710 cm. Micarea de circumducie provine din succesiunea alternativ a micrilor precedente. n aceast micare, clavicula descrie prin extremitatea ei acromial un con a crui baz este o elips cu axa cea mic orientat dinainte napoi (7 cm) i axa mare, vertical, orientat de sus n jos (89 cm). II.1.2.Articulaia acromioclavicular Face parte din grupul articulaiilor plane. Suprafeele articulare. Pe extremitatea acromial a claviculei se afl o feioar articular ovalar uor convex, n timp ce pe extremitatea acromionului se afl o feioar similar,usor concav. Mijloacele de unire. Sunt reprezentate de o capsul ntrit de un ligament acromioclavicular (lig. acromioclatnculare) care se afl pe faa superioar a acesteia. Capsula este format dintr-un strat extern fibros i altul intern.ntre cele dou suprafee articulare se gsete un disc (fibrocartilaj) de dimensiuni variabile. Micrile.n aceasta articulaie se produc micri de alunecare. Scapula urmeaz deplasrile claviculei n articulaia sternoclavicula-r,dar ramne alipit de torace. Sindesmoza coracoclavicular Clavicula este unit cu procesul coracoid prin ligamentul coraco-clavicular (lig. coracoclo viculare), format din dou poriuni: ligamentul trapezoid i ligamentul conoid: 1) Ligamentul trapezoid (lig. trapezoideum). Este o lam fibroas de form patrulater. Printr-o extremitate se inser pe faa superioar a procesului coracoid, iar prin cealalt se prinde pe faa inferioar a claviculei. 2) Ligamentul conoid (lig. conoideum). Este de form triunghiular i prin vrful su se inser pe baza procesului coracoid, iar prin baz, pe tuberculul conoidian. Rolul ligamentelor coracoclaviculare. Prin faptul c aceste ligamente unesc clavicula cu procesul coracoid,ele fac ca greutatea membrului superior sa fie suportat n mai mare masur de clavicul i n mai mic masur de acromion. n acelai timp, aceste ligamente au rolul de a limita micrile dintre scapul i clavicul.
II.1.3.Articulaia scapulohumeral Aceast articulaie unete capul humeral i cavitatea glenoidal a scapulei, formnd o articulaie sferoidal. Suprafeele articulate. De partea humerusului exist capul humeral, studiat n osteologie. El este acoperit de un cartilaj hialin care se ntinde pna la buza medial a colului anatomic i are o grosime uniform (2 mm). De partea scapulei gsim cavitatea glenoid care are o form oval i este limitat de o sprncean osoas glenoidal. n centrul cavitii se gasete un tubercul glenoidal. Ea este acoperit de cartilaj hialin, mai gros la periferie i mai subire n poriunea sa central. Cadrul glenoidal (labrurp, glenoidale). La o privire mai atent a suprafeelor articulare se constat c ntre capul humeral i cavitatea glenoidal exist o disproporie evident; aceasta din urm reprezint doar un sfert din suprafaa capului humeral. Pentru stabilirea unei mai bune concordane ntre suprafeele articulare, la periferia cavitii glenoidale s-a dezvoltat un cadru constituit dintr-un fibrocartilaj care nu impiedic totui amplitudinea i varietatea micarilor. Cadrul glenoidal este un inel fibrocartilaginos, care pe seciune are o forma prismatic triunghiular. El prezint trei fee: una care ader de periferia cavitii glenoidale, alta extern, ce continu suprafaa colului scapulei i o a treia, faa intern care se gasete n continuarea suprafeei glenoidale. Mijloacele de unire. La meninerea n contact a suprafeelor articulare contribuie: capsula, o serie de ligamente i muchii periarticulari. Capsula articular (capsula articularis) are forma unui manson i este constituit din dou straturi: unul extern, fibros i altul intern, sinovial. Stratul fibros al capsulei se inser printr-o extremitate pe periferia cavitaii glenoidale, iar prin cea opus, pe colul humeral. Inseria glenoidal se face pe faa extern a cadrului glenoidal i pe colul scapulei. Ea nu este perfect circular; n partea superioar, pe o anumit ntindere depeste cadrul glenoidal i de aceea inseria lungii poriuni a bicepsului este intraarticular, pe cnd cea a lungii poriuni a tricepsului este extraarticular. Inseria humeral este mai complicat. Ea nu se face strict pe colul anatomic, ci coboar i pe cel chirurgical. n poriunea superioar, stratul fibros al capsulei se inser la limita cartilajului hialin, lsnd n afar cei doi tuberculi (mare i mic).La nivelul anului intertubercular,stratul fibros al capsulei trece ca o punte peste acesta, transformndu-l n canal. n poriunea inferioar, pe partea ei medial, capsula coboar i se ndeprteaz de cartilajul articular, spre a se insera pe colul chirurgical. Reinem deci faptul c o poriune din colul chirurgical se afl n interiorul articulaiei. n partea inferioar inseria stratului fibros al capsulei prezint o dispoziie deosebit. Fibrele cele mai superficiale
coboar pe osul humerus n timp ce fibrele mai profunde se reflect i se ntorc nspre suprafaa articular.Acestea din urm ridic stratul intern sinovial al capsulei, determinnd formarea de fruri proeminente n interiorul articulaiei. Ele sunt denumite frenula capsulae. Prin acest caracter structural ea favorizeaz producerea unor micri mai ample, dar n acelai timp face posibil producerea mai frecvent a luxaiilor. Tot datorit laxitii sale, aceast capsul prezint o serie de plici.Prinderea acestora ntre suprafeele articulare este evitat prin aciunea fasciculelor musculare ale muchilor vecini (triceps, supraspinos, subspinos, subscapular). Ligamentul coracohumeral (lig. coracohumerale). Este cel mai important ligament al acestei articulaii. Se inser pe baza i pe marginea extern a procesului coracoid cu un capt, iar cu cellalt se fixeaz pe tuberculul mare al humerusului i capsula articular, dupa ce a trecut ca o punte peste anul intertubercular. Ligamentele glenohumerale (lig. glenohumeralia) sunt trei fascicule fibroase care ntresc capsula. Ele se pot pune n eviden dac se creeaz prin excizie, n partea posterioar a capsulei o ,fereastr. Aceste ligamente ocup partea anterosuperioar a capsulei. ntre ligamentul superior i cel mijlociu exist un spaiu pe unde tendonul muchiului subscapular vine n raport nemijlocit cu capsula. La acest nivel se gsete i o prelungire a sinovialei articulare. Aceste ligamente se inser cu un capt pe cadrul glenoidal, iar cu cellalt pe colul anatomic al humerusului. Ele au rolul de a limita micrile de extensie, rotaie intern i abducie. Capsula articular indeplinete un rol minor n meninerea suprafeelor articulare. Un rol mai important se atribue n aceast aciune presiunii atmosferice i muchilor periarticulari. Acetia sunt dispui asemenea unui con, cu baza nspre scapul i vrful nspre humerus (muchii: subscapular, supraspinos, rotundul mic). Sinoviala.Stratul intern,sinovial,tapeteaz capsula articular.Cum inseriile acesteia se fac la oarecare distan de nveliul cartilaginos al suprafeelor ariculare,ea se recurbeaz pentru ca printr-un traiect recurent s se napoieze ctre ele. Reflexiunea este mai vizibil pe humerus,unde deprtarea dintre inseria caspulei i suprafaa articular este mai mare.La locul unde se reflect,sinoviala este ridicat prin caste fruri fibroase ce determin formarea de mici plice sinoviale n interiorul articulaiei (frenula capsulae).Sinoviala trimite n afar dou prelungiri constante care strbat prin orificiile caspulei:prima poart denumirea de prelungirea sau bursa subscapularului,deoarece trecnd prin spaiul dintre ligamentele glenohumerale superior i mijlociu merge sub muchiul subscapular;a doua poart numele de
prelungirea sau bursa bicipital,deoarece nsoete tendonul corpului lung al bicepsului.Mai exista unele burse inconstante. Raporturile articulaiei scapulohumerale 1) Conul musculotendinos format: nainte de muchiul subscapular, napoi de muchiul subspinos si rotundul mic, n sus de muchiul supraspinos, iar n jos de lunga poriune a tricepsului. 2) Deasupra articulaiei se afl bolta acromiocoracoidi-an,acoperit, la rndul ei, de muchiul deltoid. 3) Medial, articulaia prezint raporturi cu organele din cavitatea axilar. Vom reine, de asemenea, faptul c articulaia este strbtut de tendonul muchiului biceps. Micrile articulaiei scapulohumerale sunt urmtoarele: flexiunea, extensiunea, abducia, adducia, circumduciunea, rotaia intern, rotaia extern. 1. Abducia-adducia. Abducia este micarea prin care braul se ndeprteaz de corp. Adducia este micarea de sens opus, adic de apropiere a segmentului respectiv de corp. Aceste micri se execut n jurul unui ax anteroposterior ce trece prin partea inferioar a capului humeral. n abducie se pot distinge dou faze: una, n care braul este dus pn la poziia orizontal; n aceast situaie, tuberculul mare, ajungnd n raport cu partea superioar a cadrului glenoidian, impiedic continuarea miscrii; n cea de-a doua faz, are loc continuarea ridicrii braului pna la vertical. Acest fenomen nu se mai petrece n articulaia scapulohumeral, ci devine posibil printr-o micare de basculare a scapulei. Muchii abductori ai braului sunt: supraspinosul, deltoidul, bicepsul. Muchii adductori: pectoralul mare, latissimul, deltoidul, subscapularul, subspinosul, rotundul mic, coracobrahialul. 2. Proiecia nainte (flexiunea) i proiecia napoi (extensiunea). Proiecia nainte a braului ajunge pna la aproximativ 120. Proiecia napoi este mult mai redus - aproximativ 30. Ambele micri se efectueaz mprejurul unui ax transversal care trece prin centrul tuberculului mare al humerusului i prin centrul cavitii glenoide. Miscarea de proiecie nainte (flexiune) este produs prin contracia muchilor: deltoid, biceps, coracobrahial, pectoral mare. Ea este limitat de ntinderea ligamentului coracohumeral i a prii posterioare a capsulei, precum i a muchiului rotund mic i subspinos. Micarea de proiecie napoi (extensiunea) este produs de muchii deltoid, latissimul, subspinos, rotundul mare i triceps. Limitarea ei se face prin ntinderea prii anterioare a capsulei i prin contracia muchiului subscapular. 3. Circumducia rezult din executarea alternativ a micarilor precedente.
4. Rotaia nauntru i n afar. Se execut mprejurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului i al capitulului humeral. Micrile de rotaie ale braului completeaz pe cele de pronaie-supinaie ale antebraului. Pentru acest considerent, unii autori folosesc termenii de pronaie i supinaie i n cazul humerusului. Muchii rotatori interni ai braului sunt: subscapularul, pectoralul mare, latissimul, rotundul mare, deltoidul, bicepsul. Muchii rotatori externi sunt: subspinosul, rotundul mic. II.1.4Centura membrului superior Centura membrului superior formeaz scheletul umrului i asigur legtura dintre oasele membrului liber i toracele osos. Ea este constituit din dou oase: clavicula i scapula. Clavicula este un os lung i pereche situat la limita dintre torace i gt; este orientat transversal, fiind cuprins ntre manubriul sternului i acromion. Clavicula prezint dou curburi inegale, care i dau forma literei S. Din aceste dou curburi una este medial, cu concavitatea posterioar, i alta lateral, cu concavitatea anterioar. Forma osului poate fi observat prin simpla inspecie. Osul poate fi explorat prin palpare aproape pe toat ntinderea lui, fiind astfel un reper important pentru delimitarea unor regiuni ale corpului i pentru localizarea eventualelor afeciuni. Clavicula prezint dou fee, dou margini i dou extremiti. Orientare. Se aseaz lateral extremitatea turtit, anterior margi-nea concav a acestei extremitti, iar n jos faa osului, prevzut cu un an. Faa superioar este neted n poriunea ei mijlocie i se poate palpa sub piele. La cele dou extremiti, faa superioar este rugoas i d inserii musculare. La partea medial a acestei fee, rugozitile dau inserie muchiului sternocleidomastoidian, iar la partea lateral, muchilor deltoid i trapez. Faa inferioar raspunde primei coaste. Prezint n poriunea ei mijlocie gaura nutritiv i sanul care ne-a servit la orientarea osului. Pe acest san se inser muchiul subclavicular. Medial de an se gsete impresiunea ligamentului costoclavicular (impressio lig. costoclavicularis) pe care se inser ligamentul cu acelai nume. Lateral de an se gsesc dou proeminene rugoase: tuberculul conoidian (tuberculum conoideum), situat aproape de marginea posterioar a osului i linia trapezoidal (linea trapezoidea) situat anterolateral fa de tubercul. Pe tubercul se inser ligamentul conoidian, iar pe linia trapezoidal ligamentul trapezoidian; ligamentele unesc clavicula cu procesul coracoidian al scapulei. Marginea anterioar. Este concav n treimea lateral, unde d inserie muchiului deltoid; ea este convex n treimea medial, unde d inserie muchiului pectoral mare.
Marginea posterioar. Este i ea concav-convex, dar n sens invers dect marginea anterioar. n poriunea lateral a marginii se inser muchiul trapez. n poriunea mijlocie are raporturi cu muchiul omohioidian, cu muchii scaleni, cu artera i vena subclavie i cu trunchiurile plexului brahial. Aceste raporturi sunt deosebit de importante, deoarece n cderile pe umr, clavicula poate fi fracturat n poriunea ei mijlocie. Fragmentele fracturate pot leza vasele subclavii i trunchiurile plexului brahial; de asemenea, calusul poate comprima sau chiar include aceste formaiuni, determinnd complicaii vasculare i nervoase. Extremitatea medial sau sternal (extremitas sternalis) este voluminoas ,prezint o fa sternal (fades nalis) destinat articulrii cu manubriul sternului. Extremitatea lateral sau acromial (extremitas acromfalis) este turtit; prezint o faa acromial (fades articularis acromialis) destinat articulrii cu acromionul. Scapula sau omoplatul este un os lat, de form triunghiular, situat la partea posterosuperioar a toracelui. Pe schelet acest os se ntinde ntre primul spaiu intercostal i coasta a VIII-a. Osul este aplicat pe torace, pe care-l depete nsa lateral, lund astfel parte la formarea umrului i la delimitarea axilei. Prezint dou fee, trei margini i trei unghiuri. Orientare. Se aseaz posterior faa prevzut cu o puternic spin, n sus marginea cea mai mic i subire, lateral (i puin nainte) unghiul cel mai voluminos (prevzut cu o cavitate articular). Faa dorsal (faoies dorsalis). Privete posterior i lateral; de pe ea se desprinde transversal o puternic lam, numit spina scapulei. Aceast spin mparte faa dorsal ntr-o fos situat deasupra i alta situat dedesubtul ei. 1. Spina scapulei (spina scapulae).Aderena de faa dorsal a scapulei.Se continu n poriunea ei lateral cu o prelungire liber,neaderent de faa dorsal a scapulei,numit acromion. Spina scapulei are o form triunghiular, prezentnd o fa superioar i alta inferior. Ea are trei margini, dintre care una anterioar, prin care spina ader de faa dorsal a scapulei; alta lateral concav; a treia dorsal. Marginea dorsal este groas i rugoas i d inserie prin buza superioar muchiului trapez, iar prin cea inferioar muchiului deltoid. 2. Acromionul (acromion). Este o proeminen turtit de sus n jos i palpabil sub piele. Prezint faa articular a acromionului (fades articularis acromii) pentru extremitatea lateral a claviculei cu care se articuleaz.
La unirea acromionului cu buza inferioar a spinei scapulei se formeaz unghiul acromionului (angulus acromialis). Spina scapulei i acromionul se pot palpa sub piele.Unghiul acromionului, situat la unirea celor dou formaiuni, are deosebit importan practic:pornind de la el se pot face msurtorile pentru stabilirea eventualelor luxaii ale centurii scapulare. 3. Fosa supraspinoas (fossa supraspinata). D inserie pentru muchiul supraspinos. 4. Fosa subspinoas sau infraspinoas (fossa infraspinata). D inserie pentru mai muli muchi: subspinos, rotund mare, rotund mic. Faa costal (fades costalis) sau anterioar. Prezint o concavitate, fosa subscapular (fossa subscapularis) strbtut de creste oblice. Pe fos, ca i pe crestele oblice, se inser muchiul subscapular. Pe poriunea medial a feei se mai inser i muchiul dinat anterior. Marginea superioar (margo superior). Este subire i prezint scobitura sau incizura scapulei (incisura scapulae). Prin scobitur trece nervul suprascapular. Medial de scobitur, marginea superioar d inserie muchiului omohioidian. Marginea medial (margo medialis). Poate fi explorat sub piele. Ea este orientat spre coloana vertebral. Pe ea se insera numeroi muchi dintre care amintim muchiul romboid. Marginea lateral (margo lateralis). Este orientat spre axil; se poate explora parial. Unghiul inferior (angulus inferior). Este ascuit i uor de explorat sub piele. Unghiul superior (angulus superior). Este uor rotunjit. Aici se inser muchiul ridictor al scapulei. Unghiul lateral(angulus lateralis). Este cel mai voluminos. Prezint de studiat dou elemente: 1. Cavitatea glenoidal (cavitas glenoidalis) este legat de restul scapulei printr-o poriune mai ngust, numit gtul sau colul scapulei (collum xapulae). Cavitatea este puin profund, de form ovoid. La cele dou extremiti ale cavitii se gsesc rugoziti: cea inferioar este tuberculul subglenoidian sau infraglenoidian (tuberculum injraglenoidale) pentru inseria muchiului triceps, iar cea superioar este tuberculul supraglenoidian (tuberculum supraglenoidale) pentru inseria muchiului biceps brahial. 2. Procesul coracoidian (processus coracoideus). Este o prelun-gire recurbat, a carei baz ocup spaiul dintre cavitatea glenoidal i scobitura scapulei.
Procesul coracoidian poate fi explorat prin spaiul deltopectoral. Pe el se inser muchi (capul scurt al bicepsului brahial, coracobrahialul i pectoralul mic) i ligamente (ligamentul conoidian i trapezoidian). Scapula are mai multe guri nutritive: n fosa supraspinoas, n fosa subspinoas, la nivelul acromionului i la nivelul procesului coracoidian. II.1.5.Humerusul. Este un os lung i pereche.Prezint o diafiz si dou epifize. Orientare. Se aaz n sus extremitatea prevzut cu un cap sferic, medial suprafaa ei articular, anterior anul profund, pe care aceast extremitate l prezint. Corpul(corpus humeri).Este aproape cilindric n poriunea superioar, prismatic triunghiular n cea inferioar.Prezint trei fee i trei margini, bine difereniate n poriunea inferioar, cu mult mai slab n poriunea superioar. Faa anterolateral (facies anterior lateralis) prezint ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate n forma de V, numit tuberozitatea deltoidian (tuberositas deltoidea) pe care se inser muchiul deltoid i muchiul brahial. Sub tuberozitate se afl un an puin pronunat, care pleac de pe faa posterioar; este anul nervului radial (sulcus nervi radialis) prin care trec nervul radial i artera branhial profund. Deasupra tuberozitatii, faa anterolateral este inconjurat de nervul axilar. Acest nerv poate fi interesat de fracturile osului. Faa anteromedial (facies anterior medialis) prezint:1)gaur nutritiv a osului;2)anul intertubercular care descinde de la epifiza superioar;3)o impresiune rugoas pentru inseria muchiului coraco-brahial. Faa posterioar (facies posterior) este strbtut oblic de anul nervului radial; deasupra anului se inser capul lateral, iar dedesubtul lui se inser capul medial al muchiului triceps brahial. Marginea anterioar este bine pronunat. Marginea lateral (margo lateralis) i marginea medial (margo medialis) sunt adevrate creste n jumatatea lor inferioar, dar mai puin conturate n partea lor superioar. II.1.6.Muchii umrului Formeaz o mas muscular, care d reliefurile umrului i acoper articulaia scapulohumeral. Muchii se dispun sub forma unui con cu baza la torace i vrful la humerus. Ei sunt n numr de ase: deltoidul, supraspinosul, infraspinosul, rotundul mare, rotundul mic i subscapularul. 1. Muchiul deltoid (m. deltoideus). Este cel mai superficial i mai voluminos dintre muchii umrului. Are forma triunghiular i nvelete articulaia scapulohumeral.
Inserii.Inseria superioar se face corespunztor celor trei poriuni ale sale: pe treimea lateral a marginii anterioare a claviculei (prin fibre tendinoase i fibre musculare); pe marginea lateral a acromionului (prin mici aponevroze); pe buza inferioar a marginii posterioare a spinei scapulei (printr-o aponevroza triunghiular). Inseria deltoidului pe humerus se face sub cea a pectoralului mare, fapt cu importan n deplasarea capetelor osoase ntr-o fractur a diafizei situate deasupra tuberozitii.Fragmentul inferior al osului se va deplasa n sus, tras de muchiul deltoid, iar fragmentul superior, medial, tras de pectoralul mare. Aciune. Cele trei grupe de fascicule realizeaza urmtoarele mi-cri:a)fasciculele anterioare execut proiecia nainte i rotaia intern a braului; b) cele posterioare, proiecia napoi i rotaia externa a braului; c) fasciculul mijlociu este exclusiv abductor. Aciunea sinergic a celor trei fascicule produce abducia braului pn la orizontal. 2. Muchiul supraspinos(m. supraspinatus) ocup fosa supraspinoas. Inserii. Are originea n fosa supraspinoas a scapulei i pe fascia cu caracter de aponevroz ce acoper muchiul. Fibrele musculare se ndreapt anterior i lateral trecnd peste articulaia scapulohumeral i se adun ntr-un tendon ce se inser pe feioara de inserie superioar de pe tubrculul mare al humerusului. Aciune. a) Asupra articulaiei scapulohumerale: este abductor al braului, ajutnd deltoidul n aciunea sa. n paralizia acestuia l poate nlocui parial; are rolul unui ligament activ mentinnd capul humeral n cavitatea glenoid. b) Asupra capsulei articulare: insernduse i pe capsul, o ferete s fie prins ntre suprafeele articulare n micrile din articulaia umrului. 3. Muchiul infraspinos (m. infraspinatus) ocup cea mai mare parte a fosei infraspinoase. Inserii.Originea se face n fosa infraspinoas prin fibre tendinoase, i pe fascia infraspinoas ce-l acoper. Fibrele converg ntr-un tendon ce trece posterior de articulaia umrului i se inser pe feioara mijlocie a tuberculului mare al humerusului. Aciune.Muchiul este un rotator n afar al humerusului, cu efi-cien mai mare atunci cnd braul a fost, n prealabil, rotat nuntru. Este un tensor al capsulei articulare i menine n acelai timp n contact oasele n articulaia scapulohumeral.
4. Muchiul rotund mic (m. teres minor) este situat lateral de muchiul infraspinos, cu care se confund la prima vedere. Inserii. Are originea pe faa posterioar a scapulei, n vecintatea marginii laterale a acesteia i pe faa profund a fasciei infraspinoase. Muchiul se ndreapt lateral i n sus, trecnd napoia articulaiei scapulohumerale, de a crei capsul ader i se termin printr-un tendon pe feioara inferioar a tuberculului mare al humerusului. Aciune. Este un rotator n afar al braului. 5. Muchiul rotund mare (m. teres major) este alungit, voluminos i puternic, ntins de la unghiul inferior al scapulei, la creasta tuberculului mic al humerusului. Inserii. Medial pornete de pe unghiul inferior al scapulei i jumatatea inferioar a fiei osoase situate de-a lungul marginii laterale a osului, avnd fibre inserate i pe faa profund a fasciei infraspinoase. Fasciculele musculare se ndreapt n sus, anterior i lateral i se termin printr-un tendon pe creasta tuberculului mic al humerusului; tendonul muchiului rotund mare este situat napoia tendonului muchiului latissim, de care este desprit printr-o burs sinovial (bursa m. latissimi dorsi subtendinea). Marginile lor inferioare sunt unite. Aciune. Cnd muchiul ia punctul fix pe torace, este adductor i rotator nauntru al braului (deci sinergic cu latissimul i antagonist cu deltoidul); n acelai timp imprim braului i o usoar micare de retropulsie. Este micarea de a pune minile la spate. Cnd ia punctul fix pe humerus, duce scapula n sus i nainte. 6. Muchiul subscapular (m. subscapularis) este un muchi tri-unghiular situat n fosa subscapular. Inserii. Are originea n fosa subscapular;de aici toate fibrele converg lateral ntr-un tendon ce ader strns de capsula articulaiei scapulohumerale i se inser pe tuberculul mic, al humerusului. Aciune. Este un rotator nauntru al humerusului i deci antagonist al infraspinosului, rotundului mic i poriunii scapulare a deltoidului; de asemenea i adductor, cnd braul este ridicat. n plus, menine capul humeral n cavitatea glenoid, avnd i aciune protectoare asupra capsulei. Centurile muscrulare ale umrului Muchii dispui n jurul articulaiei scapulohumerale formeaz mai multe centuri, care menin prin tonicitatea lor scapula. Sunt n numr de trei:
a) Centura descendent, format de muchii ridictori ai scapulei: trapez, romboid, ridictorul scapulei i poriunea superioar a dinatului anterior;ea susine scapula i este ntins cnd o povar apas umrul; b) Centura orizontal, format din muchii dinat anterior, poriunea mijlocie a trapezului, romboid i pectoral mare; ea mic scapula nainte i napoi; c) Centura ascendent, format din muchii pectoral mic,pori-unea inferioar a dinatului anterior, trapez,pectoral mare i latissim;ea se ntinde cnd corpul este suspendat de brae sau cnd corpul este ridicat n mini. II.2.Periartita scapulohumeral.Generaliti. Este un sindrom clinic dureros nsoit de redoare i de limitarea micrilor,datorit afectrii structurilor periatriculare (ligamentele, capsul, tensoane,burs,muchi)prin leziuni degenerative i/sau inflamatorii. Articulaia scapulohumeral este cea mai mobil articulaie din organism.Ea este o articulaie cu coaptare articular imperfect,mobilitatea i stabilitatea fiindu-i asigurate de aparatul ligamentar i muscular. La nivelul umrului exist dou articulaii i anume: articulaia glenohumeral,alcatuit dintr-o juxtapoziie a suprafeelor articulare (cavitatea glenoid i capul humeral) reunite printr-o capsul subire,cilindric n interiorul creia se gasete o membran sinovial. O articulaie fals care are n structura sa un plan osteomuscular superficial (alctuit din acromion i deltoid) i un plan profound musculotendinos alctuit de manonul rotatorilor (tendoanele supraspinosului,subspinosului,micul rotund i subscapularului) la care se adaug anterior tendonul bicepsului. ntre cele dou articulaii exist mai multe burse ,dintre care cea mai important este bursa subacromiodeloidiana care realizeaz un spaiu de alunecare. n periartrita scapulohumeral este afectat n special cea de a doua articulaie a umrului (articulaia fals) prin leziuni degenerative ale tendoanelor, n special ale supraspinosului i bicepsului,caracterizate prin calcifieri,sau prin necroze care duc la rupturi pariale i uneori totale.Supraspinosul i bicepsul iau contact cu bolta acromiocoracoidian n micrile obinuite de utilizare a braului ( rotaie intern 30,abducie 45i flexie 45) delimitnd zona critic unde se constituie conflictul de frecare al umrului.
Conflictul de frecare al umrului poate fi agravat prin intervenia unor factori ca:traumatismul,microtraumatismele,expunerile la frig.n aceast situaie se realizeaz un tablou inflamator,care fie evolueaz sub forma unui umr dureros simplu (ngrosare coif rotatori,tendinit de biceps, hipertrofie ligamentar), fie n prezena unei bursite subacromiodeltoidiene (consecin a migrrii unei calificri tendinoase n interiorul bursei respective) realizeaz aspectul de umr acut hiperalgic. n cazul n care este afectat i caspula articulaiei glenohumerale prin inflamaie i apoi fibroz,se realizeaz retracia caspular determinnd redoare scapulohumeral.Capsula retractat impiedic rotaia capului humeral,care va avea tendina s se ridice i s loveasc bolta acromio-coracoidian fcnd dificil abducia i rotaia umrului.Clinic se realizeaz aspectul de umr blocat. n sfrit prin necroze ce determin ruperea unor tendoane (n special a muchilor ce alctuiesc coiful rotatorilor)se produce umrul pseudoparalitic. II.3. Periartrita scapulo humeral - Simptomatologie. II.3.1.Etiopatogenie. Periartita scapulohumeral este o boal des ntalnit mai ales la indivizi de peste 40 de ani cnd procesele de uzur sunt frecvente,dar boala poate ramne latent clinic.Repartiia pe sexe este aproximativ egal. n accelerarea leziunilor degenerative i n producerea inflmaiei sunt implicai o serie de factori favorizani care contribuie la generarea tabloului clinic caracteristic. Dintre acetia amintim: -traumatismul,care determin o PSH ce se manifest ca o algo-neurodistrofie a umrului; -microtraumatismele profesionale generatoare de uzur local precoce; -afeciunile cardiace i pulmonare care,pe cale reflex, determin PSH (coronarieni dup infarct miocardic acut, sau tuberculoz pulmonar apical); -afeciuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-brahial, zona Zoster), sau afeciuni ale sistemului nervos central (boala Parkinson, traumatisme cerebrale accidente vasculare cerebrale) dup care apare frecvent periartrita scapulohumeral determinat de perturbri simpatice; -agresiunea psihic i terenul nevrotic n special la femei.
II.3.2. Forme clinice. Periartrita scapulohumeral are patru forme clinico-anatomice-funcionale relativ bine conturate. Acestea sunt : umrul dureros simplu ; umrul acut hiperalgic umrul blocat ; umrul pseudoparalitic. Umrul dureros simplu (evoluia bolii) Este o form clinic particular, cunoscut i sub numele de periartrita dureroas simpl neanchilozant. Aceast forma de PSH este consecina leziunilor degenerative (uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua articulaii, mai ales tendoanele supraspinosului i bicepsului. Este forma clinic cea mai frecvent. Bolnavul acuz dureri moderate n umar cnd se imbrac, se piaptan, sau cnd solicit membrul superior respectiv prin purtatea unor greuti. Durerile pot stnjeni bolnavul n timpul somnului, intensificndu-se n anumite poziii. Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilitii, rareori existnd o impoten funcional datorit durerii. La examenul clinic apreciem mobilitatea activ i pasiv a articulaiei umrului i localizm zonele dureroase. Bolnavul este pus s efectueze micri de abducie, rotaie intern i extern. Practic bolnavul efectueaz o abducie a braului i cu antebraul flectat n unghi drept duce mna la ceaf i la spate. n cazul localizrii leziunilor n tendonul supraspinosului micarea se face iniial cu usurina, apoi ntre 45 i 90 apare durerea ce stnjenete micarea ; dup 90 micarea putnd fi continuat fr durere. Este sensul resortului datorat dificultii trecerii supraspinosului prin defileul interacromio-tuberozitar. La palpare, n cazul leziunilor de supraspinos se indentific n timpul abduciei, n zona antero-extern, un punct subacromial foarte sensibil (la inseria supraspinosului pe marea tuberozitate humeral). n cazul leziunilor lungii poriuni a bicepsului durerea se intensific prin rotaia extern forat a minii, braul atarnnd pe lng corp. Se limiteaza dureros rotaia extern i abducia, i apare durere n flexie contrat.
La palpare se deceleaz durere pe faa anterioar a umrului, corespunzatoare tendonului bicepsului. Evoluia umrului dureros simplu este n general favorabil trecnd din stadiul acut, n stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea se produce n cteva sptmni (cel mult cteva luni), fie spontan, fie n urma tratamentului. Uneori ns durerea se poate agrava, umrul dureros simplu devenind umr dureros acut hiperalgic. 2) Umrul acut hiperalgic De obicei are ca substrat o tendinit calcifiant n puseu inflamator; sau o migrare de elemente calcifiante n bursita subacromio-deltoidian, determinnd o bursit acut la acest nivel; sau o bursit seroas fr calcifieri. Umrul acut hiperalgic poate debuta n mod brutal, cu o durere atroce i o impotena total a membrului superior, alteori aceast form clinic este continuarea evoluiei unui umr dureros simplu. Durerile sunt violente, insuportabile ; ele se intensific noaptea impiedicnd bolnavul s se odihneasc. De asemenea durerea se intensific la orice tentativ de mobilizare a umrului, limitarea mobilitii nefiind deci mecanic ci antalgic. Durerea iradiaz ctre ceaf sau ctre fosa supraclavicular, dar mai ales pe marginea lateral a membrului superior, ctre mn. 3) Umrul blocat Este o suferin frecvent ntlnit, care debuteaz cu dureri moderate ale umrului, exarcerbate nocturn, pretnd la confuzia de umr dureros simplu. n timp ns, evolund lent se instaleaz o limitare marcat a mobilitaii umrului realiznd asa numitul umr ingheat . Durerea, prezent la debut, poate s persiste cu o intensitate sczut, sau poate s dispar i s reapar periodic pe parcursul bolii. Substratul anatomic l reprezint leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale, determinnd ngroare fibroas i constituind n timp capsula retractil. Retracia capsulei articulare se opune special ab-duciei i rotaiei (externe sau interne) a umrului i impiedic bolnavul n efectuarea unor gesturi uzuale (ca imbrcatul sau pieptnatul), sau profesionale, cnd se solicita o buna mobilitate a membrului superior. 4)Umrul pseudoparalitic Are la baz, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muchilor
rotatori, aprut de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) dup traumatisme minore. Ruptura calotei rotatorilor poate apare nsa i la tineri n urma unui traumatism puternic, situaie n care se evideniaz o echimoz ntins pe faa anterioar a braului. II.4.Tratamentul n periartita scapulohumeral. Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv s calmeze durerea, s combat inflamaia i tendinita n fibroz, s amelioreze mobilitatea articular. Intensitatea i complexitatea tratamentului depind de forma clinic a bolii. Astfel n umrul dureros simplu acut se recomand repaus absolut al articulaiei (braul este susinut ntr-o earf). La umrul pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. n general n toate fazele de PSH tratamentul se mparte n: medicamentos balneofizical: - masaj - kinetoterapie - terapie ocupational II.4.1. Tratamentul medicamentos. Acesta este util din faza acut i va consta n antalgice, vitamine, infiltraii i la nevoie antibiotice. La umrul dureros simplu ca medicaie se aplic aspirina, se fac infiltraii cu acetat de hidrocortizon. Dup cedarea durerilor, la umrul dureros acut se administreaz fenilbutazon sau indometacinul. De asemenea se fac micri pentru a se evita anchiloza. Deci att n umrul dureros simplu ct mai ales n umarul dureros acut, mobilizarea (activ i pasiv) va fi prudent, treptat. n umrul blocat n faza iniial (de infiltraie activ, nsoit de du-reri), este util corticoterapia general. n fazele tardive orice tratament medicamentos este inutil. Tratamentul esenial este kinetoterapia sau balneo-kinetoterapia, razele infrarosii (IR), ultrascurtele (US). Unele intervenii chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat, sectionarea tendo-nului bicipital, denervaia articular) au indicaii restrnse i rezultate greu de apreciat. Tratamentul umrului pseudoparalitic este chirurgical sutura tendonului rupt. II.4.2.Tratamentul balneo-fizical. n terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un tratament profilactic i unul curativ.
Tratamentul profilactic Profilaxia PSH prevede ndeprtarea focarelor de infecie mai ales din sfere oterinolaringologice i n acest fel se fac iradierile faringelui cu ultraviolete care alturi de alte msuri sunt foarte preioase (hidroterapia i masajul tonific musculatura i aparatul ligamentar prevenind n feul acesta apariia bolii. Tratamentul curativ Este complex n funcie de faza evolutiv n care se afl bolnavul. Se aplic: -tratamentul igieno-dietetic n faza iniial n care predomin leziunile inflamatoare se recomand repausul membrului afectat pn ce fenomenele dureroase se atenueaz. Dieta fr s ridice un regim special, este bine s se prefere un regim hiposodat. Tratamentul cu ageni fizici are un rol important n toate stadiile bolii; acest tratament cuprinde: -electroterapia -hidroterapia -masajul. Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele: -combaterea fenomenelor inflamatorii -calmarea durerii -refacerea troficitii esuturilor -recuperarea funcionalitii umrului. Stadiul acut are dou faze: -o prim faz n care clinic predomin durerea moderat, iar anatomo-patologic leziunile degenerative necrotice i inflamatorii n tendonul supraspinosului; -a doua faz care se manifest clinic prin durere vie i impoten funcional iar anatomo-patologic prin extinderea procesului de la tendon la burs i esutul celular subdeltoid.n acest stadiu este indicat numai o terapie cu ageni fizici (n condiiile de clinica), asociat terapiei medicamentoase. n stadiul cronic al bolii dac bolnavul nu a fcut la timpul necesar tratamentul indicat, boala evolueaz i ajunge la faza a III-a caracterizat clinic prin dureri minime, iar anatomo-patologic printr-o anchiloz fibroas periarticular. Electroterapia Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile n aceast boal curenii diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapia medicamentoas(novocaina,calciu),bai galvanice bicelulare, ultraviolete n doza eritem. Tot din electroterapie mai folosim: -bi de lumin parial 10-15 minute
-diatermia cu unde scurte n doze medii 8-10 ms -ultrasunete. Hidroterapia Definiia i domeniul hidroterapiei au variat att n epoca empiris-mului ct i n perioada studiilor stiinifice. S-a luat de la nceput n considerare numai factorul apa i s-a definit hidroterapia ca fiind acea parte a fizioterapiei care intrebuineaz apa la diferite temperaturi i stri de agregare, n aplicaii interne i externe. Studiul aplicaiei interne a apei privind toate procesele vitale a trecut mai trziu n domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a mrginit mai mult n aplicaia extern. Hidroterapia n aplicaia extern actioneaz nu numai prin temperatura apei i manipulaiile mecanice cu care se asociaz aproape ntotdeauna. Procedurile de hidroterapie aplicat n PSH Procedurile care se aplic au rolul s recupereze funcionalitatea umrului i sunt: comprese reci cu aciune antiinflamatoare, la 15, pe loc dureros, schimbate din 5 n 5 minute sau cu hidrofor cu o durat de o or repetate de 2-3 ori pe zi; comprese Priessnitz au aciune resorbtiv, aplicate dupa amendarea fenomenelor pe regiunea afectat i zonele apropiate, cte o or n timpul zilei i n mod permanent noaptea; duul cu aer cald aplicat dup ce dispar fenomenele inflamatorii, procedura din cadrul termoterapiei cu o durat de 6-8 minute; bile ascendente de mini 35-39C, timp de 15-20 minute; bile cu plante medicinale timp de 10-15 minute; mpachetrile cu parafin sau nmol; kinetoterapia de 38, timp de 20 minute; duul subacvalcu o presiune de 1,5-2 atmosfere i durata de 6-8 minute; bi de aburi timp de 10 minute. Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj. Tot n PSH mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, nmolul, proceduri a cror tehnic de aplicare, este n strns legtur cu procedurile hidrice, intr deasemenea n cadrul hidroterapiei, cptnd denumirea corect de hidrotermoterapie. Masajul n periartrita scapulohumeral Masajul este o combinaie de manipulaii, de prelucrri mecanice multiple, aplicate sistematic asupra organismului, cu mna sau cu aparate special construite, n scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrri, care se execut n majoritatea cazurilor cu ajutorul
minilor (manipulaii), constau din diferite forme de neteziri, apsri, frmntri, stoarceri, friciuni, vibraii, scuturri sau lovituri uoare sau puternice, numite manevre de masaj. Masajul trebuie adaptat la caracteristica anatomic a regiunii, evoluia bolii, starea general a bolnavului, sexul, vrsta i starea psihic a acestuia. Aciunea fiziologic a masajului n timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central (SNC) impulsuri nervoase, fie prin frmntri care excit proprioceptorii muchilor, tendoanelor i a altor esuturi, fie prin impulsuri plecate de la receptorii cutanai, n urma netezirii i stoarcerii. Aceste impulsuri aferente, aprute n timpul prelucrarii grupelor musculare i a altor esuturi, ajunse la SNC, mresc excitabilitatea i ntresc starea funcional a scoarei cerebrale. Efectele masajului se reflect att prin senzaiile obiective imediate ale bolnavului, ca: senzaia de cldur plcut n regiunea supus masajului, senzaia de relaxare, de uurare a micrilor ct i prin modificrile funcionale imediate sau mai ndeprtate.Putem clasa n dou mari categorii modificrile produse de masaj: 1) locale a)calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii); b)hiperemia tegumentului); c)accelerarea circulaiei locale; d)ndeprtarea stazelor locale; e)accelerarea proceselor de resorbie; 2)generale a)stimularea funciilor aparatului circular; b)ale aparatului respirator (creterea capacitaii vitale, creterea schimburilor respiratorii); c)cresterea metabolismului bazal; d)imbuntirea strii psihice; e)imbuntirea somnului; f)ndeprtarea oboselii musculare. Cercetrile lui Sarkisov-Sarazin i Dekin, arat superioritatea folosirii masajului pentru indeprtarea oboselii musculare faa de folosirea odihnei pasive. De asemenea arat efectele nocive ale masajului prelungit. Indicarea i aplicarea masajului respect n general principiile de baz ale kinetoterapiei (individualizarea, dozarea, antrenarea), n raport cu afeciunea pacientului i cu local (reflectat prin ridicarea temperaturii locale, colorarea
scopul urmrit prin aplicarea lui. n concluzie masajul are influene pozitive asupra circulaiei sanguine i limfatice i a elasticitii pielii i a fibrelor musculare. De asemenea un rol deosebit l are ndeprtarea produselor patologice din organism, n refacerea mobilitii articulaiei scapulohumerale n periartrit, precum i a altor articulaii n alte boli n mbuntirea nutriiei pielii i a esuturilor n nfluena psihicului i n mrirea forei de activitate a fibrei musculare. Delimitarea regiunii. Articulaia centurii scapulohumerale: articulaia sternoclavicular care leag capul sternal al claviculei, manubriul sternal al claviculei i cartilagiul primei coaste. Deosebim o capsul articular, un disc articular i numeroase ligamente. articulaia acromioclavicular leag extremitatea lateral a claviculei cu acromionul omoplatului, ntrit de ligamentul acromioclavicular i coracoclavicular.Articulaia umrului sau articulaia scapulo-humeral este cea mai mobila din organism. Capul humerusului ptrunde n cavitatea glenoid a omoplatului, a crei suprafa este mrit datorit existenei unui buchet articular n forma de inel. Capsula articular este ntrit de ligamente auxiliare (ligamentul glenohumeral superior, inerior, lateral mijlociu). Tehnica masajului n periartrita scapulohumeral. n primul rnd nainte de nceperea masajului ne vom asigura c nu exist contraindicaii, att n prezena unor leziuni cutanate, indiferent c este vorba de o plag infectat, un furuncul sau o infecie tumoral necunoscut de bolnav, ce pot fi tumori benigne sub forma de lipom sau poate ascunde un cancer al pielii, o metastaz. n acest caz recomandm bolnavului s se adreseze unui medic pentru precizarea diagnosticului. nainte de efectuarea masajului maseurul se va spla pe mini i va avea grija sa execute masajul numai pe o piele ngrijit. Pentru executarea n bune condiii a masajului sunt necesare: o banc sau o banchet confecionat din lemn sau metal, cu o rezemtoare mobil, pentru cap i care trebuie s aib urmatoarele dimensiuni: lungimea 1,95 cm nalimea 72-75 cm limea 60-65 cm un scaun cu speteaz scurt, pentru a putea manipula uor asupra cefei, gtului, umerilor i asupra prii superioare a spatelui i a toracelui.
cteva scaune rotative pentru pacieni i maseuri. Pentru executarea masajului la umr, bolnavul va fi pus pe pat sau pe un scaun cu mna n old dac poate, iar daca nu sprijinit pe pat. Partea inferioar a corpului este nvelit ntr-un cearceaf. Masajul acestei regiuni cuprinde: masajul regional masajul zonal masajul selectiv kinetoterapia Se incepe masajul la umr cu cel regional care ncepe cu netezirea cu amandou palmele ntinse, ncepnd de la vrful deltoidului cu o mna alunecnd pe trapez, iar cu cealalt pe pectoral. Dup aceast manevr la masajul umrului urmeaz frmntarea care se execut mai nti cu o mn, ncepnd cu regiunea axilar pe muchiul trapez, spinos i subspinos n 2-3 straturi tot de 2-3 ori, apoi se trece pe partea anterioar a muchiului deltoid i pe partea median a acestuia, dup care se execut netezirea de ntrerupere, urmat de frmntarea cu dou mini i cea contratimp, tot de 2-3 ori, executndu-se tot pe aceleai direcii ca la frmntarea cu o mn. Dup aceast manevr urmeaz alt manevr numit friciune care se execut mai nti n jurul articulaiei omoplatului fcndu-se cu dou degete, apoi pe muchiul subclavicular i pe deltoidian. Se face apoi friciunea la articulaia propriu-zis cu micri excitante deget peste deget, de sus n jos, stnga-dreapta, circular dreapta, circular stnga, pornindu-se de la acromion pn sub axil. Friciunea este o manevr strict i important a articulaiei i are ca scop ndeprtarea proceselor inflamatorii din interiorul articulaiei, a burselor seroase i este o manevr profund, excitant, executndu-se de 3-4 ori. Dup aceast manevr important urmeaz o alt manevr numit baterea sau tapotamentul, care se poate execut cubital, cu pumnii pe muchiul deltoid i pe trapez, iar pe muchiul pectoral se face doar cu partea cubitala. Baterea este cea mai excitant manevr i se adreseaz maselor de muchi mai dezvoltate. Ea se realizeaz prin lovituri ritmice, uoare, cu mna foarte relaxat, fie din articulaia pumnului, cotului sau umrului. Ea se face transversal pe fibrele musculare i actioneaz prin contraexcitarea lor. Are influen asupra terminaiilor nervoase periferice, reduce sensibilitatea, produce un aflux de snge n regiunea masat, produce hiperemie i ridic temperatura local, stimulnd activitatea pielii, glandelor i esuturilor.
Urmeaz apoi ultima manevr a masajului i anume vibraia, manevr sedativ de calmare a regiunii, n urma celorlalte manevre excitante. Vibraia influeneaz nervii senzitivi i motori, astfel calmnd durerea,ridic temperatura locala i produce hiperemia. Masajul regional depete limitele regiunii de masat. Deci prin acest masaj, masm nafara regiunii scapulohumerale i regiunea pectoral i cea a spatelui, precum i muchiul deltoid. Masajul general dureaza 7-8 minute. Masajul zonal Dup masajul regional ne axm pe masajul zonal adic masajul articulaiei propriuzise care se face prin netezirea articulaiei punnd policele sub axil i indexul se pune pe acromion pornind cu netezirea pn la subaxil sau ducem mna bolnavului n antepulsie i cu cealalt mn facem netezirea cu partea cubital a minii mulnd articulaia pe partea ei posterioar de 2-3 ori, ncepnd imediat i friciunea tot pe aceeai direcie, pornind de la acromion cu deget peste deget, cu micri circulare pn sub axil. Apoi ducem mna bolnavului n retropulsie, dup care facem netezirea pe partea anterioar articulaiei umrului tot cu partea cubital a minii i cu micri circulare de friciune pn sub axil. Acest masaj dureaz 3-4 minute. Masajul selectiv Urmeaz masajul selectiv care se adreseaz punctelor dureroase sau unui muchi afectat. n cazul periartritei poate fi afectat muchiul deltoid, cruia i atribuim un masaj cu netezire, frmntare i batere. Acest masaj poate dura 1-2 minute. II.4.3.Tratamentul kinetic. Kinetoterapia utilizeaz dou tipuri de recuperare funcionala care se aplic n funcie de intensitatea durerii i de gravitatea rupturii tendinoase (dup Sbenghe): a)recuperare fr atel; b)recuperare pe atel; a)Recuperarea fr atel se utilizeaz cnd durerile sunt moderate i se conserv o oarecare mobilitate activ,ceea ce sugereaz o ruptur parial tendinoas.Kinetoterapia se realizeaz din poziie joas a braului,n patru etape. Etapa I dureaz 10-15 zile i cuprinde exerciii care nu sunt foarte solicitante pentru bolnav: exercitii pentru mobilizarea global a umrului, cu controlul micrii n oglind; exerciii dinamice de alungire axial a coloanei vertebrale cervicale cu coborrea umerilor i izometrie pentru tonifiere muscular; exerciii de relaxare a membrului superior,cefei,umrului;
exerciii pasive de mobilizare a braului; orice tip de exerciii pentru cot i mn; exerciii izometrice pentru deltoid. Etapa a II-a dureaz alte dou sptmni,iar exerciiile devin mai solicitante i mai complexe: exerciii de alunecare n jos a braului n uoar abducie i exerciii de alunecare anterioar a braului,executate pasiv i fr basculare; exerciii pendulare de tip Codman,dar fr greutate n mn; micri activo-pasive i autopasive cu ajutorul unui scripete sau al celuilalt mebru superior; micri active asistate pe flexie cu rotaie intern i n abducie cu rotaie extern. Etapa a III-a de recuperare se instaleaz la aproximativ o lun i este recomandabil s foloseasc din plin hidroterapia.Caracteristice acestei etape sunt exerciiile active asistate,important fiind micarea activ.Micarea activ liber se face pn la punctul de insuficien, numit punct de trecere( unde are loc conflictul de frecare) dup care se face coborrea ct mai lent a braului asistat de kinetoterapeut.Cele mai utile sunt exerciiile din zona nalt, de deasupra punctului de trecere. Se vor executa extensii,flexii,abducii,adducii. Etapa a IV-a este etapa de refacere funcional,cnd toate micrile sunt posibile.n aceast etap se urmrete: - tonifierea muscular prin exerciii statice i dinamice cu rezisten, evitnd pe ct posibil punctul de trecere; - stabilitatea umrului i mobilitatea controlat, folosind n special tehnici specifice terapiei ocupaionale. b)Recuperarea pe atel se folosete n cazuri grave cu rupturi tendinoase mari, cnd durerile sunt intense i impotena funcional marcat.Se lucreaz din poziie nalt a braului (70 abducie i 40-50 flexie). n acest caz se disting tot patru etape distincte,dar trecerea de la o etap la alta este mai lent. Etapa I,10-14 zile nu se solicit articulaia scapulohumeral afectat. Se recomand: exerciii ale cotului i minii pe atel; exerciii pentru coloana cervical (dinamice i statice-izmotrice) exerciii de mobilizare a intregului membru superior, cu braul pe atel exerciiile izometrice de deltoid
exerciii respiratorii Etapa a II-a cuprinde urmatoarele patru sptmni i, fr s se solicite zona lezionat, se ncepe o perioada de ntreinere funcional a umrului cu exerciii progresive: se execut exerciii de mobilizare pasiv de abducie i flexie de la nivelul atelei spre zenit; exerciii fr atel,dar cu braul susinut de ctre kt.;exerciii spre zenit i caudal cu braul pe lng corp; exerciii pendulare tip Codman ,fr greutate; exerciii active asistate cu execuia unor micri uzuale ( duce-rea minii la gur, pe cap, la ceaf, la spate, etc.) Etapa a III-a se instalez cnd se scoate atela i acest lucru se realizeaz cnd bolnavul este capabil s ridice o greutate de 1kg de la nivelul atelei pn la zenit. n etapa a III-a se ncepe solicitarea zonei lezionale.Aceast perioad dureaz aproximativ 6 sptmni, iar exerciiile recomandate alctuiesc un program kinetic similar ca metodologie cu programul etapei a III-a din recuperarea fr atel. Etapa a IV-a este etapa de refacere funcional a umrului i are aceleai obiective i acelai mod de realizare ca n cazul etapei a IV-a din recuperarea fr atel.
CAPITOLUL III OBIECTIVELE, SCOPUL, SARCINILE I IPOTEZELE CERCETRII III.1. Obiective i principii de recuperare Recuperarea medical urmrete dou scopuri principale: -accelerarea proceselor de regenerare tisular -cicatrizarea funcional a leziunilor Accelerarea proceselor de regenerare tisular se obine prin urmtoarele mijloace: -mijloace farmacologice specifice -kinetoterapie Vindecarea funcional a leziunilor urmrete s previn instalarea unor deficiene reziduale i se obine prin urmtoarele mijloace terapeutice clasice: -imobilizare ortopedic sau chirurgical n poziii funcionale -intervenii chirurgicale corectoare cu scop compensator -kinetoterapie -terapie funcional -psihoterapie Readaptarea psihic meninere a unei stri psihice normale reprezint condiia esenial care face posibil aplicarea programului de recuperare medical Readaptarea social reprezint procesul prin care se ajunge s se creeze deficientului condiii necesare pentru ca acesta s profite de maximum toate beneficiile societii din care face parte. n cadrul recuperrii ca proces medico-social complex kinetoterapia reprezint un mijloc terapeutic de baz. Principalele scopuri ale kinetoterapiei sunt: -Ameliorarea capacitii generale de micare i a marilor funcii -Ameliorarea funciei segmentului sau segmentelor interesate direct n afeciune -Prevenirea instalrii deprinderilor compensatorii defectuoase. -Stimularea strii psihice. III.2. Scopul cercetrii
Scopul acestei cercetri este acela de a demonstra valoarea terapeutic deosebit a exerciiilor fizice aplicate sub forma kinetoterapiei, pentru recuperarea ct mai rapid i adecvat a mobilitii articulare i forei musculare, reduse ca urmare a PSH. III.3. Sarcinile cercetrii Cercetarea i determinarea efectelor produse de PSH la nivelul articulaiei scapulohumerale limitarea micrilor, dureri, hipotrofie muscular i evaluarea gravitii acestora, ca punct de plecare n ntocmirea unor programe de kinetoterapie. Elaborarea unor programe de kinetoterapie adecvate n concordan cu gravitatea afectrii funcionale la nivelul articulaiei scapulo-humerale. Aplicarea programelor de kinetoterapie elaborate i determinarea prin metode obiective a dinamicii recuperrii funciilor la nivelul articulaiei scapulo-humerale afectate.
III.4.Ipotezele cercetrii n cazul PSH aspectele de impoten funcional, durere, limitare a micrilor pot fi recuperate total sau parial prin programe kinetice adecvate. Programele de kinetoterapie pot fi eficiente i n cazul unei periartrite scapulohumerale cronicizate, ca urmare a unui tratament incorect sau incomplet, determinnd n timp sechele de tip: redorii, atrofii, algii n diverse segmente ale membrului afectat.
CAPITOLUL IV METODOLOGIA CERCETARII IV.1.Prezentarea subiecilor cercetrii Experimentul clinic a fost efectuat pe un lot omogen de pacieni, n perioada Octombrie Martie, la Spitalul de Boli Cronice tefneti. Pacienii cu care am lucrat prezentau PSH de diferite forme de evoluie. Pentru acetia am ntocmit programe de kinetoterapie n funcie de gravitatea afeciunii, avnd drept scop refacerea mobilitii articulare a umrului i a hipotrofiei musculare datorat impotenei funcionale a braului afectat. Ca metode de urmrire i evaluare clinic am folosit testarea articular n articulaia umrului i testarea forei musculare a braului. Ca material am folosit goniometrul pentru a msura gradele de mobilitate i banda metric pentru a msura perimetrele braelor. Subiecii investigai n cadrul cercetrii au fost n numr de 10, din care trei de sex masculin i apte de sex feminin, iar vrstele lor sunt cuprinse ntre 29 58 de ani. Dintre subiecii de vrst mai naintat unii prezint i un reumatism poliarticular cronic, care pune probleme mai deosebite n procesul de recuperare. Dup forma PSH subiecii prezint: Umr dureros simplu: NR de 31 de ani, PM de 29 de ani. Umr acut hiperalgic: NA de 45 de ani, DA de 50 de ani i IE de 38 de ani Umr mixt: AG de 53 de ani i GI de 52 de ani. Umr blocat: MG de 53 de ani i CT de 43 de ani Umr pseudoparalitic: DF de 58 de ani IV.2. Metode de cercetare folosite n realizarea studiului am utilizat urmtoarele metode de cercetare: 1. metoda observaiei. 2. metoda anamnezei; 3. metoda studiului de caz; 4. metoda testelor. 5. metoda prelucrarii statistico-matematice a datelor IV.2.1. Metoda observaiei.
Observaia se definete ca fiind urmrirea atent i sistematic a comportamentului unei persoane cu scopul de a sesiza aspectele sale caracteristice. n ce msur observaia se face sub semnul existenei unei ipoteze? Chiar dac ipoteza nu este clar formulat, ea exist, avnd ca substrat un "fond de ipoteze latente", cum se exprim l. Radu (1991), care constau din baza de cunotine a observatorului, prin intermediul creia acesta poate formula i ipoteza local. Subneles observaiei, simultan sau consecutiv ei, este procesul de nregistrare, consemnare a celor vzute, auzite - simite n general: ce anume a fost observat, cum au variat n timp faptele, sub ce form calitativ i cantitativ s-au prezentat cele observate etc. Participarea intelectului - n sens de gndire logic - este obligatorie, dar nu i fr anumite rezerve, cci observaia trebuie ferit de idei preconcepute, nu ns i de eventuale ipoteze, care conduc firesc la seturi anticipative pentru percepia datelor (faptelor) i la clasificri i interpretri, n consecin. Literatura consemneaz numeroasele eforturi pe care le fac metodologii pentru a asigura observaiei "perceptive" optimul de raionalitate, fr a-i influena obiectivitatea. Poate c acest efort explic i raportarea observaiei la experien sau experiment. CIaude Bernard sublinia c "dobndirea experienei i sprijinirea pe observaie reprezint altceva dect efectuarea de experiene i observaii". El atrgea atenia asupra faptului c observaia activ (indus) conduce la cutarea deliberat a faptelor. n zilele noastre sunt numeroi autorii care consider c observaia este un moment al cercetrii tiinifice care trebuie s se sprijine n mod deosebit pe experiment. Paul Fraisse, de exemplu, consider c observaia care deceleaz faptele remarcabile este primul moment al cercetrii experimentale; celelalte dou momente fiind: a) stabilirea ipotezelor asupra relaiilor care ar putea exista ntre faptele observate i b) experimentarea propriu-zis, n scopul verificrii ipotezelor formulate (1967). Este nendoielnic faptul c observaia, ca proces psihic de cunoatere activ, intenionat, planificat, sistematic are la baz un sistem de date de referin (idei, ipoteze, postulate) fumizate de experien i, n general, de tiin. Ea se aplic unui anumit domeniu, ale crui date, documente sau fenomene dorete s le cunoasc, s le descrie, ordoneze, clasifice, cuantifice, caracterizeze etc., pentru a stabili ce este deosebit n ele, n ce relaii sunt ntre ele i cu altele, ce le provoac i ce efecte au asupra altora. Din acest complex de rezultate ale observaiei se nasc noi nelesuri, explicaii sau numai ipoteze i predicii care urmeaz a fi verificate i prin alte metode.
Complexitatea tehnicilor modeme de investigaie, ca i a strategiilor de cercetare, ne permite s afirmm c observaia poate ea singur s se constituie ca o metod de cercetare, util i utilizat n multe domenii i, n acelai timp, s afirmm c n cadrul metodei complexe aportul observaiei este de cea mai mare nsemntate, fapt subliniat i de atenia ce i se acord n aplicarea ei n cadrul experimentelor de laborator. Dei beneficiaz de contribuia tehnicii (de observare, de nregistrare, de prelucrare cantitativ), observaia este un rezultat al raportului dintre cercettor (observator) i natur. n acest context ni se pare nimerit s subliniem remarca lui P. Fraisse c "nu gsim dect ceea ce cutm", scond n eviden nsemntatea inteniei n demersul cognitiv concret. Sarcina sau scopul observaiei este culegerea de date concrete, a cror analiz tiinific s permit generalizarea. De aici i caracteristica observaiei tiinifice care nu e o "vizionare pasiv", ci un proces intelectual activ n care cercettorul face efortul de a fi precis i obiectiv, n acelai timp, chiar dac evenimentele observate sunt fapte sociale sau conduite umane ncrcate de subiectivitate. Ceea ce justific grija pentru acurateea utilizrii metodei este faptuI c ei i se cere de foarte multe ori s deceleze dintre fapte i evenimente comune tocmai acei indicatori ascuni, dar eseniali i care scap de regul nespecialitilor sau celor care nu sunt stpnii de o anumit curiozitate epistemic. IV.2.2 Metoda anamnezei. Interviul anamnestic, numit i convorbire pentru diagnosticarea persoanei, necesit o atenie special ntruct este unul dintre instrumentele foarte mult utilizate n clinic i n educaie fizic i sport. Obiectivele convorbirii, dup Chair Antonelli (1973) sunt: verificarea, controlul i interpretarea datelor psihometrice; gsirea elementelor (informaiilor) care nu pot fi obinute i apreciate n alt mod; sistematizarea i stabilirea din datele culese a structurii ansamblului; furnizarea de informaii, lmuriri i sfaturi pentru subiect, pentru a-i cunoate mai concret personalitatea i relaia lui cu lumea exterioar. Anamneza este o elaborare coerent a modului de apariie i desfurare a suferinelor actuale ale bolnavului ca i a unor fapte sau evenimente precedente. Ea ncepe prin abordarea bolnavului i stabilirea unei relaii de ncredere, avnd drept obiective: evidenierea simptomatologiei dominante (n cazul nostru n sfera reumatologic), a istoricului afeciunii,
a antecedentelor generale (personale patologice, heredocolaterale patologice, condiii de via, profesie i condiii de munc, deprinderi alimentare, consum de alcool, fumat, regim de activitate fizic etc.). IV.2.3.Metoda studiului de caz. Metoda cazului sau studiul de caz a fost utilizat de F. Le Play la sfritul secolului trecut, devenind de atunci un instrument de cercetare descriptiv a unui caz (individ, program, instituie, organizaie, structur politic, situaie etc.), aplicnd tehnicile observaiei, culegerea datelor pe teren, interviul, studiul documentelor, jurnale personale, scrisori vechi, relatrile prietenilor. n marea majoritate a cazurilor, aceste documente i relatri nu au semnificaie, ns dac sunt convergente, pot oferi sugestii. P. Ilu (1979) consider studiul de caz prin excelen o metod calitativ: tratarea cantitativ a studiului de caz se vede n design-ul experimental cu un singur subiect (single case research), utilizat n mod deosebit n psihologie i fiziologie. Richard Gross (1991) subliniaz ideea c studiul de caz este prin excelen o metod idiografic, prin unicitatea i singularitatea situaiilor. Studiul de caz este frecvent utilizat n psihologie i pedagogie; este mult folosit n clinica medical, unde fiecare pacient este deosebit de alii, i la fel n criminologie. De regul, se d exemplul lui S. Freud, a crui teorie psihanalitic s-a dezvoltat pe baza studiilor de caz. Ca n toate aceste direcii, i n activitile corporale metoda urmrete s adnceasc nelegerea unui fenomen sau a unei situaii, cercetnd un singur caz. De exemplu, evoluia carierei unui mare campion i secretele performanei sale sau a unui traumatism la un subiect cu anumite particulariti pot fi nelese numai prin cunoaterea multiplilor determinani ai acestora. Ca urmare a amnunimii cunoaterii se formuleaz anumite ipoteze, care apoi urmeaz a fi neaprat verificate pentru confirmarea uneia dintre ele. Forma obinuit a studiului de caz folosete un singur individ, unic n felul su. Allport (citat de Sheridan, 1979) a propus termenul de idiografic pentru identificarea influenelor unice asupra unei personaliti particulare, n opoziie cu modalitatea nomotetic de aplicare generalizat a datelor. Lipsa "controlului" n studiile de caz face imposibil determinarea variabilelor care au produs schimbrile n comportamentele observate (Sheridan, 1979). Scopul metodei este s determine caracteristicilor unice ale subiectului sau condiiei i s faciliteze nelegerea unor situaii asemntoare. Generalizrile dintr-un singur caz sau din mai multe nu sunt justificate, avnd n vedere variabilitatea subiecilor i a situaiilor, precum
i lipsa de control a acestora de ctre cercettor. O.D. Payton (1988) scrie c din cercetarea a zece cazuri clinice abia se poate formula o ipotez. Aceste cazuri trebuie s fie caracterizate de o linie de baz a condiiei individuale i de un proces adecvat de urmrire (follow-up, engl.), de a se ncerca o anumit generalizare (C.L. Sheridan, 1979). J. R. Thomas & J. K. Nelson (1997) disting, ca intenii presupuse ale cercettorului, studii de caz descriptive, interpretative i evaluative. Primul tip constituie deseori etapa iniial sau baza de date a unei cercetri; al doilea, pentru atingerea unui grad superior de nelegere, de exemplu a proceselor cognitive legate de sport, iar al treilea tip, pentru evaluarea meritelor unei anumite activiti. Autorii subliniaz o idee important: unele studii de caz pot oferi soluii pentru ameliorarea activitii persoanelor sau grupurilor. Demersul cercetrii nu este riguros standardizat n aceast metod, fiecare caz avnd originalitatea sa proprie. n linii mari ns, primul pas const din definirea i descrierea situaiei prezente; pasul urmtor - din obinerea informaiilor de baz despre cauzele posibile care au determinat situaia. Uneori informaiile se refer la aspecte dintre cele mai diverse medicale, pedagogice, psiho-sociologice, informaii obinute de la profesori, efi, colegi, din documente, autobiografice etc. (cnd este vorba de persoan; cnd este vorba de grupuri sau instituii problematica este mai complex i metodologia, de asemenea). Al treilea pas const din formularea ipotezelor explicative i verificarea lor, eliminarea unor posibile cauze de eroare, reexaminarea unor aspecte (focalizarea pe caz cu metode i perspective diferite - ale triangulaiei - , cum propune P. Ilu, 1997). Ultimul pas, acela al reducerii ipotezelor la una sau dou, verificarea lor i formularea unor concluzii. Studiul de caz clinic Cercetarea clinic prezint particulariti evidente, ntruct pacienii, ca i suferinele lor sunt unici . Credem c nu form analogia clinicii cu situaia lotului de sportivi aflai n cantonament, n antrenament sau concurs. De regul sportivii au o bun stare de sntate, caut s se autodepeasc, au strategii proprii de reglare, devin suferinzi n caz de traumatisme sau supraantrenament. Cercetarea lor, aa cum exemplificam mai sus, are caracter de studiu de caz. n rndurile de mai jos vom prezenta punctul de vedere al lui M. Sabourin privind studiul de caz clinic, cu sublinierea c multe aspecte prezentate de el pot fi transferate n lumea activitilor fizice. Autorul prezint caracteristicile generale ale metodei, artate de noi mai sus, adugnd c libertatea i supleea aciunilor cercettorului trebuie dublate de
pruden, ntruct n clinic are de-a face cu cazuri-problem. Cercetarea cazurilor clinice comport patru etape, nu complet distincte unele de altele. n prima etap este necesar s se fac o descriere ct mai complet a situaiei problemei; n a doua etap, cercettorul trebuie s se informeze despre circumstanele care au condus la starea actual, ceea ce l va ajuta s formuleze chiar unele ipoteze privind factorii care pot fi responsabili de situaia prezent; n a treia etap, va evalua diferitele ipoteze (alternative) sugerate de datele culese, tiind c un anumit comportament nul este provocat de o singur cauz; n a patra etap, va verifica una sau mai multe dintre ipotezele reinute, iniiind o form de aciune terapeutic, evalund apoi rezultatele aciunii respective. Dac nu s-au produs modificri, revine la etapa a treia i, la nevoie, la cea de a doua (M. Sabourin, n M. Robert, 1988). Avantajele metodei constau din faptul c: este prima metod utilizat atunci cnd este vorba de o problem nou; ofer date valabile i la ndemna cercettorului, date care provin din viaa real, avnd i caracter de noutate; asigur adunarea de date despre un complex i chiar unic lot de variabile; adresndu-se unui individ sau unui grup (coal, club, model de organizare), metoda l oblig pe cercettor s analizeze amnunit ntregul complex de variabile; n aceste condiii: este ncurajat folosirea unui numr mare i diferit de metode, de la observaie, interviu, jurnale, nregistrri audio i video la foi de observaie, foi de arbitraj, fie medicale etc.; metoda produce noi idei i ipoteze din sfera de apartenen a cazului; ea poate fi utilizat cu succes atunci cnd principiile etice interzic experimentarea (purtarea sau nu a centurii de siguran, efectele funcionale ale cantitii de droguri folosite, oprirea administrrii unor medicamente etc.). Slbiciunile metodei cazurilor sunt mai multe, dar urmtoarele sunt mai deosebite: lipsa controlului i lipsa msurrii variabilelor care ar putea explica anumite efecte; tendina de a generaliza din unul sau mai multe cazuri sau situaii; lipsa unor informaii relevante; tendina cercettorului de a se baza, uneori prea mult, pe memoria sa ori pe a altora, a "martorilor"; necorespondena dintre desfurarea real a fenomenelor i ceea ce noteaz cercettorul; existena unor "atitudini" prefereniale ale acestuia;
imposibilitatea (mai bine zis prudena) de a nu infera legturi cauzale ntre variabilele descrise, dar care nu sunt controlate; imposibilitatea generalizrii datelor recoltate. Cu toate acestea, metoda este util, cel puin ca un nceput de cunoatere mai sistematic a oamenilor, a comportamentelor lor i a situaiilor.
IV.2.4.Metoda testelor. Testul reprezint o prob standardizat ce vizeaz determinarea ct mai exact a gradului de dezvoltare a unei nsuiri fizice sau psihice. Evaluarea acestei nsuiri se face prin raportarea ei statistic la situaia altor subieci. Rezult o clasificare a subiectului, de tip cantitativ sau tipologic. Etalonarea testelor este operaia de stabilire a scalei valorice a rezultatelor (scorurilor) unei populaii sau eantion. Prin compararea scorului individual cu scorurile etalonului se afl valoarea subiectului sau locul lui pe scara testului. Etalonarea se face prin procedeul normalizrii, n funcie de abaterea standard, cnd valorile sunt distribuite normal, i prin procedeul decilrii sau centilrii (clase cu procentaj egal), cnd curba distribuiei este asimetric. Pentru etaloane se mai folosete i termenul de scal, n nelesul de serie progresiv de valori, construit n raport cu un standard. Etaloanele se construiesc pe grupe de sexe, vrst sau criterii. ntr-o formulare sintetic, testul este o prob standardizat i etalonat, fiind utilizat ca instrument de msur n domenii diferite. Ce msoar testele? Testele msoar o mare varietate de variabile de rspuns i, de asemenea, de variabile intermediare (care in de personalitatea subiectului). Se msoar cunotine, funcii fiziologice, psihice, psihomotrice i motrice, modaliti de reacie i de adaptare, trsturi mai mult sau mai puin manifeste ale individualitii, atitudini psihosociale etc. De aici, o diversitate taxonomic a testelor, din puncte de vedere diferite, ca de exemplu: verbale i nonverbale, de nivel i de personalitate, de adaptare i de expresie, de aptitudini i atitudini, de adaptare la efort i fitness etc. Condiiile metodologice Ca instrument de msur, testul trebuie s ndeplineasc acele condiii care s-i asigure valoarea metric i metodologic. Cinci sunt aceste condiii: puterea de discriminare, standardizarea, obiectivitatea, fidelitatea i validitatea. Puterea de discriminare sau sensibilitatea se refer la capacitatea testului de a realiza o distribuie larg a scorurilor, pentru ca subiecii s poat fi clasificai, selectai, categorisii. Dac nu ntrunete aceast condiie, s-ar putea ca toi subiecii s obin aceleai rezultate. De exemplu, la o prob simpl i uoar, toi subiecii primesc aceeai not, chiar maxim, ceea ce face inutil examinarea. Standardizarea a fost discutat mai sus, ea fiind i rezultatul experimentrii construirii testului (chestionar, prob-sarcin), pe baza folosirii unui eantion larg i reprezentativ.
Fidelitatea (ncrederea, stabilitatea sau fiabilitatea). Testul trebuie s msoare la fel i exact, atunci cnd este aplicat a doua oar asupra acelorai subieci (bineneles c ntre timp nu a avut loc un proces de nvare specific sau de transfer). Pentru a ti acest lucru repetm testul, la un interval de o sptmn, la acelai grup de subieci i calculm coeficientul de corelaie. Corelaia evalueaz fidelitatea sau stabilitatea testului (engl. Test-RetestReliability). Stabilitatea test-retest poate fi considerat ca generalizabilitatea unui rezultat observat la o anumit examinare asupra rezultatelor obinute la date diferite. Dac retestul se face mult prea trziu, variana aleatorie va tinde s creasc. Dac avem dou teste paralele i le aplicm acelorai subieci, vom putea cunoate fidelitatea lor prin calculul corelaiei dintre cele dou serii de rezultate (fidelitate prin echivalen - engl. Equivalence sau Alternate-Form Reliability). Fidelitatea este exprimat n coeficienii de constan i echivalen sau de omogenitate. Obiectivitatea const din neinfluenarea rezultatelor de ctre un examinator sau altul. Ca i la fidelitate, avem repetarea administrrii, dar de data aceasta de ctre alt examinator; rezultatele trebuie s fie asemntoare. Verificarea statistic a validitii, fidelitii i obiectivitii se face prin procedeul corelaiei. Gradul de potrivire (acord) ntre cele dou variabile (rezultatul la prima testare i rezultatul oferit de experi sau de a doua testare) se exprim n coeficientul de corelaie, care poate lua valori n intervalul + 1 1. IV.2.5. Metoda prelucrarii statistico-matematice a datelor Ponderea unor elemente ale coninutului recuperrii au impus ca o necesitate folosirea acestei metode. Prin prelucrarea statistico matematic a datelor provenite din cercetare se dobndete i o precizie n formularea concluziilor, precizie ce duce implicit la uurarea formulrii acesteia. Cu ajutorul acestei metode a fost posibil realizarea tabelelor i a diferiilor indicatori statistici ct i ilustrarea grafic a rezultatelor obinute provenite din prelucrarea i interpretarea datelor. Mai concret, aceast metod a fost folosit pentru a da semnificaii rezultatelor obinute din cercetare. IV.3.Designul experimental Pentru subiecii care s-au prezentat la Spitalul De Boli Cronice Stefnesti n vederea recuperrii PSH, am alctuit programe de kinetoterapie aplicate individual n funcie de vrsta pacientului, de forma PSH i de gradul de deficien al mobilitii articulare.
Cercetarea s-a desfurat timp de 6 luni n sezonul rece deoarece n cazul bolnavilor cu PSH frecvena bolii este mai crescut n aceast perioad. n cadrul acestei cercetri am folosit foile de observaie pentru documentarea clinic n vederea evalurii funcionale a umrului afectat i fiele de tratament n vederea ntocmirii fielor individuale. n aceste fie am trecut rezultatele masurtorilor efectuate periodic i n urma acestora am ntocmit grafice din care s reias mai bine evoluia refacerii sau ameliorrii deficitului de amplitudine a micrilor la nivelul umrului afectat. Datele recoltate au fost centralizate n tabele individuale i colective cu ajutorul crora a fost aplicat metoda de prelucrare statistico-matematic, cu aflarea mediilor aritmetice. IV.4.Procedura de lucru n funcie de gradul rupturii ct i de prezena durerii exist dou tipuri de recuperare funcional: fr atel i cu atel. IV.4.1.Recuperarea fr atel n poziie joas a braului Se utilizeaz n cazurile cnd durerile sunt puin intense, se conserv o oarecare mobilitate activ, ceea ce nseamn c ruptura este parial. a. primele 10-15 zile se vor face exerciii care s nu fie solicitante dup cum urmeaz: Exerciii pentru mobilizarea ntregului umr Exerciii dinamice pentru coloana vertebral cervical pentru mobilizare i izometrie pentru tonifierea muscular. Toate exerciiile de cot i mn Exerciii de relaxare a membrului superior respectiv, cefei i umrului. Exerciii pasive de mobilizare a braului Exerciii izometrice pentru deltoid b. urmtoarele 14 zile se crete uor solicitarea adugndu-se la cele amintite: Exerciii de alunecare caudal, cu braul n uoar abducie Exerciii de alunecare ventral Exerciii de alunecare circumferenial Exerciii de pendulare de tip Codman fr greutate n mn -Micri activo-pasive i autopasive cu scripete sau ajutat de cellalt membru Micri active asistate mai ales flexie, circumducii cu membrul superior atrnat, abducii. Se mai poate utiliza i hidroterapia.
c. dup nc o lun exerciiile devin mai solicitante astfel nct se intensific exerciiile asistate, cu accent pe micarea activ. micarea activ liber se face pn n punctul de insuficien muscular numit punctul de trecere se execut flexii, abducii, flexii-abducii, flexii-adducii. La punctul de trecere se face coborrea ct mai lent a braului, cu asistare moderat de ctre kinetoterapeut sau folosind un scripete. Exerciiile indicate: exerciii reretropulsie, exerciii active pe toat amplitudinea, hidrokinetoterapia. d. n perioada de refacere funcional accentul se pune pe: - Exerciii de tonifiere muscular, statice, dinamice, cu rezisten evitnd punctul de trecere. Exerciii pentru stabilitate i mobilitate controlat. IV.4.2. Recuperarea pe atel n poziie nalt a braului Se utilizeaz n cazuri severe, cu rupturi mari, care determin dureri mari i impoten funcional marcat. a. n primele 10 14 zile nu se solicit articulaia scapulohumeral fiind indicate: Exerciii ale cotului i minii pe atel Exerciii pentru coloana cervical Exerciii de mobilizare activ a ntregului umr cu braul pe atel Exerciii statice ale umrului Exerciii respiratorii Contracii statice ale deltoidului b. n urmtoarea lun ncepe perioada de ntreinere funcional a umrului, fr solicitarea zonei lezionale: Exerciii de mobilizare pasiv la nivelul atelei spre zenit Exerciii fr atel, dar cu braul meninut la nivelul respectiv de ctre kinetoterapeut, se realizeaz micri pasive spere zenit i spre poziia joas cu braul pe lng corp. Exerciii pendulare fr greutate i mici circumducii din poziie joas Exerciii active asistate, apoi active la nivelul atelei spre zenit Atela se va scoate n momentul n care poate ridica 1 kg de la nivelul atelei pn la zenit. Din acest moment se intr n perioada de solicitare a zonei lezionale, care dureaz 6 sptmni i care respect metodologia perioadei de la fr atel, progresivitatea va fi mai lent. Perioada a patra(d) va fi sinonim cu perioada a patra de la recuperarea fr atel.
IV.4.3.Metode kinetoterapeutice de recuperare funcional a umrului n elaborarea programului de recuperare trebuie respectate trei aspecte practice cunoscute: Metodele generale de recuperare analitic a micrilor fundamentale ale umrului Metode particulare ale recuperrii PSH Completarea programului analitic cu un program de readaptare a umrului la gestualitatea curent i profesional. IV.4.3.1 Metode generale de recuperare analitic a micrilor fundamentale ale umrului. anteducia are ca muchi principali fasciculul anterior al deltoidului, iar ca accesorii coracobrahialul, marele pectoral, deltoidul i bicepsul brahial. Deficitul deltoidului poate fi compensat prin tonifierea muchilor accesorii. Retroducia are ca muchi principal marele dorsal, iar ca accesorii fasciculul posterior al deltoidului, marele rotund, micul rotund, romboidul i fasciculul mijlociu al trapezului. Abducia are ca uchi principal fibrele mijlocii ale deltoidului li supraspinosul, iar cnd se exercit o rezisten puternic intervine i bicepsul, iar la abducia de 90 0intervin trapezul superior i marele dinat. Adducia are ca muchi principali marele pectoral, iar ca accesorii fibrele anterioare ale deltoidului, romboidul, marele rotund, lugukl triceps, i dorsalul. Rotaia extern are ca muchi principal subspinosul i micul rotund iar ca accesoriu fascicolul posterior al deltoidului. Rotaia intern are ca muchi principal subscapularul i marele rotund iar ca accesorii marele rotund i marele dorsal Ridicarea umrului are ca muchi principali fasciculul superior al trapezului i unghiularul omoplatului. Coborrea umrului are ca muchi principal micul pectoral iar ca accesorii fascicolul mijlociu i inferior al trapezului marele dinat, marele dorsal i subclavicularul Antepulsia umrului i abducia omoplatului: aceast micare este efectuat n articulaia scapulo-toracic i are ca muchi principal ,marele dinat, marele i micul pectoral asociindu-se, dac antepulsia este nsoit de membrul superior respectiv. Retropulsia umrului i abducia omoplatului au ca muchi principal fascicolul mijlociu al trapezului, romboizii i accesoriu marele dorsal. IV.4.3.2. Metode particulare de recuperare a umrului n PSH
Umrul dureros acut subacut Stadiul acut necesit imobilizarea n poziie de repaus, cu braul la 35 45 0 n abducie, cu perna mic sub axil i susinut de earf. n timpul nopii abducia este meninut cu o pern; braul se sprijin i el pe o pern. De cele mai multe ori asocierea rotaiei externe aduce un plus de ameliorare a durerilor. n acest stadiu nu se execut micri n umrul afectat. Umrul subacut, permite nceperea mobilizrii scapulohumerale, dar prin micri pasive, apoi pasivo-active i active asistate. Primele micri pasive vor fi cele cu traciune cu de coaptare. Micrile pasive analitice vor fi selecionate n funcie de necesitate. Baza programului de kinetoterapie vor fi n continuare exerciiile autopasive care vor ncepe cu cele de tip Codman. Micrile active vor debuta prin realizarea schemei Kabat diagonala 1 flexie pentru a pregti de fapt activitatea de pe schema 2 flexie. n PSH micrile afectate n special sunt flexia, abducia i rotaia extern, adic exact micrile care intr n schema diagonalei 2 flexie. ncepem ns cu diagonala 1 flexie, pentru a nu solicita din start toate cele trei micri, ci doar flexia i rotaia extern, plus abducia, care de obicei este nedureroas. Rezistena opus de kinetoterapeut pe parcursul executrii schemei este dozat n funcie de durerea pacientului. Stadiul terminal este dominat de urmtoarele obiective: refacerea forei musculare, a stabilitii i micrii controlate a umrului. Sunt permise toate micrile, accentul punnduse pe cele active cu rezisten pentru creterea forei musculare. Este permis i exerciiul izometric, dar acesta duce la un prea mic beneficiu kinetic pentru umrul dureros simplu. Foarte importante sunt i exerciiile pentru refacerea stabilitii, prin tonifierea manonului rotatorilor, se mai pot utiliza hidrokinetoterapia i notul terapeutic. Umrul dureros simplu Este forma clinic particular cunoscut i sub numele de periartrita dureroas simpl neanchilozant. Aceasta este consecina leziunilor degenerative ale tendoanelor celei de a doua articulaii, falsa articulaie dintre acromion i deltoid, mai ales tendoanele supraspinosului i bicepsului. Este forma clinic cea mai frecvent. Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilitii, rareori existnd o discret impoten funcional datorat durerii. Umrul blocat Kinetoterapia umrului blocat ncepe cu: postura corect a umrului inflamat n abducie-rotaie extern-flexie pe bra
mobilizarea precoce i regulat a membrului superior la cei predispui s fac periartrit. Kinetoterapia corect a umrului dureros simplu i mixt. n ceea ce privete recuperarea mobilitii kinetoterapia umrului blocat se suprapune celei indicate umrului mixt respectndu-se urmtoarele particulariti: dat fiind evoluia mult mai lung programul kinetic va fi astfel structurat nct pacientul s-i poat executa exerciiile la domiciliu, controlul de specialitate fiind fcut la intervale de 2 3 sptmni. Imobilizarea prelungit atrage scderi importante ale forei musculare motiv pentru care se vor face exerciii de cretere a forei Un rol important n acest program l ocup terapia ocupaional Se pot utiliza i exerciii care folosesc diverse montaje de instalaii kinetice. IV.4.3.3. Terapia ocupaional. Activiti Aproape toate gesturile cotidiene ale vieii i activitile casnice, precum i numeroase profesii solicit intens articulaia scapulo-humeral n cadrul deplasrii membrelor superioare. n cadrul terapiei ocupaionale se pot efectua activiti care solicit n mod particular umerii: depnatul esutul la rzboi i cu cadru aplicarea de tapet cu ruloul pe perei scris i desenat pe tabl lustruirea unei suprafee plane cusutul la maina manual clcatul rufelor ntinsul rufelor de uscat folosirea fierstrului i a unor instalaii cu manivele Activitile de grdinrit precum spatul, pritul, culesul fructelor din pom. Dintre jocurile sportive se recomand: voleiul, baschetul, tenisul de cmp i de mas Este indicat i notul terapeutic n PSH.
Capitolul V Rezultatele cercetrii i prelucrarea acestora
V.1.Prezentarea i analiza datelor Metode de examinare clinic Examenul clinic permite depistarea unor particulariti care orienteaz diagnosticul. Examenele radiologice prezint modificri caracteristice n faza iniial, contribuia lor diagnostic fiind mai mare n formele de evoluie cronic. Umrul poate fi sediul unor procese reumatismale, traumatice, infecioase, vasculare, neurologice, a cror natur trebuie precizat printr-o anamnez amnunit i un examen fizic sistematic. Pe de alt parte trebuie stabilit localizarea exact a procesului patologic: la nivelul tendoanelor, burselor seroase, capsulei sau osteo-articular. Astfel anamneza trebuie s stabileasc dac bolnavul a prezentat n antecedente: infecii streptococice, gonococice, peneumococice. Reumatism articular acut, poliartrit reumatoid, spondilit anchilozant, sindrom Riter, gut, sindrom umr-mn. Traumatisme i fracturi sau microtraumatisme profesionale. Pericardita, afeciuni coronariene i aortice, diabet. Paralizii ale nervilor periferici Tumori cervico-scapulo-humerale, metastaze. Examenul umrului La inspecie examinm comparativ aspectul morfologic al umerilor, membrelor superioare i coloanei vertebrale din fa, din spate i din profil, contractura sau atrofia unor grupe musculare. Studiul atitudinii antalgice ne poate sugera diagnosticul. Astfel un subiect care se prezint cu braul n adducie i rotaie intern, cu cotul flectat i susinut de mna sntoas i cu regiune cranio cervical nclinat de partea umrului dureros ne sugereaz existena unei bursite acute sub-deltoidiene, semnalate uneori i printr-o tumefiere ovoid i roea local subacromial. Un umr supraridicat ne impune s investigm ipoteza unei leziuni sau rupturi a tendonului supraspinos sau a unei contracturi persistente a trapezului. Umrul proiectat anterior sugereaz contractura persistent a marelui pectoral.
Un umr cobort nsoit de atrofia trapezului sugereaz leziunea nervului spinal. Amiotrofia muchilor subspinos i supraspinos sugereaz leziunea nervului suprascapular. Constatarea unei echimoze pe faa anterioar a braului nsoite de o proeminen subcutanat la acest nivel ne orienteaz ctre ruptura lungii poriuni a bicepsului. La palpare, palpm anterior articulaia acromioclavicular, anul deltopectoral i pliul axial anterior; posterior palpm unghiul omoplatului i spina omoplatului care se continu cu faa inferioar a acromionului; extern palpm faa superioar a acromionului i marginea sa extern; infero-intern palpm n axil partea superioar a diafizei humerale. Examenul mobilitii Cercetarea sistemic a limitrii unor micri active, pasive i rezistive ne ofer date importante pentru diagnostic. Pentru bilanul articular, msurm cu goniometrul amplitudinea micrilor fundamentale, active i pasive. Pentru bilanul muscular ne limitm n practica curent s testm clinic capacitatea grupului muscular respectiv de a asigura o amplitudine complet i eficace a micrilor active i rezistive. Evaluarea dinamicii procesului recuperator Gimnastica articular este una din metodele de baz ale gimnasticii terapeutice care se adreseaz aparatului locomotor i cuprinde exerciii i procedee grupate dup principalele axe i planuri de micare ale articulaiilor mobile luate ca unitate motoare. Pentru aplicarea cu bune rezultate a gimnasticii articulare este necesar o foarte bun cunoatere anatomo-fiziologic a tuturor articulaiilor corpului, n mod deosebit a celor mobile, iar cercetarea mobilitii articulare trebuie realizat dup aceeai metodologie la toate articulaiile corpului. Pentru stabilirea gradului de mobilitate articular mai nti examinm bine fiecare articulaie i apoi se trece la determinarea capacitii funcionale a articulaiei respective. Testarea capacitii funcionale a articulaiilor se realizeaz prin mai multe metode: Dinamometria este metoda de apreciere n kilograme for a forei musculaturii adiacente unei articulaii. Msurarea de face cu dinamometre adaptate special. goniometria reprezint metoda de apreciere a mobilitii articulare i se realizeaz cu ajutorul unor aparate speciale numite goniometre. electromiografia este metoda obiectiv de nregistrare a capacitii funcionale a musculaturii i implicit a articulailor. testele clinice cu ajutorul crora se stabilete valoarea exact a capacitii funcionale a articulaiei date. Cercetarea se realizeaz nti cu ajutorul micrilor active realizate de
subiect i apoi se completeaz cu micrile pasive i active cu rezisten. Sunt descrise mai multe teste n ara noastr se folosete testul FNPI gradat pe o scal de la 0 la 5. Descrierea testului FNPI: valoarea 0 cnd muchiul nu realizeaz nici o contracie articulaia fr micare. Valoarea 1 o apreciem cnd sesizm o contracie modest sau uoare tremurturi la palparea muchiului dar micarea este imposibil. Valoarea 2 se apreciaz cnd contracia este posibil iar micarea se poate efectua numai prin eliminarea forei gravitaionale i a oricrei rezistene externe. Valoarea 3 se apreciaz cnd muchiul se contract i se produce o micare posibil chiar mpotriva gravitaiei, fr rezisten extern. Valoarea 4 este considerat cnd prin contracia muscular se realizeaz o micare mpotriva forei de gravitaie la care se mai adaug o rezisten uoar sau medie. Valoarea 5 este cea normal cnd muchiul poate executa micare mpotriva unei fore exterioare egal cu valoarea forei normale deci capacitatea funcional este total. Dintre metodele de evaluare am folosit n cadrul cercetrii goniometria i testingul muscular. n continuare prezentm schema de studiere a mobilitii articulare a umrului. Componena articulaiei a. Dintre centura scapular i torace(sternoclaviculara i acromioclaviculara) - articulaia acapulotoracic Axul de micare - transversal Micri - ridicarea i coborrea umerilor - ducerea umerilor nainte-napoi - rotaia b. articulaia scapulo-humeral - sagital umerilor - flexie deasupra orizontalei - extensie deasupra orizontalei - 900 - 90 1000 - 600 - 155 - 1950 - 7 10 cm Mobilitatea normal 10 12 cm
- flexie sub orizontal - extensie sub orizontal - abducie - adducie - 900 - longitudinal - rot. intern - rot. extern - circumducie Testarea clinic musculoarticular va reprezenta aadar, modalitatea prin care se va aprecia calitativ i cantitativ, capacitatea de micare a sistemului mioarticular. Dup realizarea examenului static i dinamic al capacitii funcionale a articulaiei pe baza cunoaterii exacte i amnunite a principalelor indicaii i contraindicaii se va stabili programul concret de recuperare. Metode de acionare recuperatorie Programul kinetic n PSH trebuie s cuprind mai multe etape ncepnd cu refacerea amplitudinii micrilor, apoi exerciii de tonifiere sau refacere forei musculare, atunci cnd este cazul de reducere a trofiei musculare, refacerea stabilitii i abilitii i creterea forei musculare. Refacerea mobilitii Este primul obiectiv recuperator pentru umr, deoarece orice limitare a micrilor este greu suportat de bolnav i l va mpiedica n exercitarea activitilor profesionale i chiar activitile uzuale zilnice. Astfel refacerea mobilitii se realizeaz prin: Adoptarea unor posturi Mobilizri pasive Tehnici de alunecare Mobilizri autopasive. Refacerea forei musculare Tonifierea musculaturii scapulare Tonifierea musculaturii glenohumerale Refacerea stabilitii micrii controlate i abilitii - 900 - 1800 - 900 - 30 350
Exerciii pentru musculatura scapular Exerciii pentru musculatura glenohumeral Creterea forei musculare se realizeaz cu ajutorul exerciiilor active cu rezisten utilizarea scripetoterapiei cu contragreuti utilizarea cordoanelor elastice sau a instalaiilor cu arcuri utilizarea ganterelor i halterelor contracii izometrice. Model de program de kinetoterapie n PSH Nr . crt . 1 2 Masajul umrului i al braului Flexia i extensia pasiv n articulaia umrului 5 min. 8 ori Manevre linititoare pe musculatura contractat Primele micri se fac cu atenie i limitate ca amplitudine la trecerea prin poziiile dureroase 3 4 5 Rotaia intern i extern pasiv n articulaia umrului Circumducia pasiv n articulaia umrului Stnd cu un baston n fa apucat de capete ridicarea braului afectat lateral ajutat de 6 cellalt bra cu arcuiri. Stnd cu braul afectat lateral, cu bastonul apucat de mijloc rotirea energic a 7 bastonului ntr-un sens i n cellalt Stnd deprtat cu o greutate n mn balansarea braului nainte napoi 8 9 Din aceeai ridicarea braului lateral, rotind n acelai timp greutatea Culcat pe spate pe masa de gimnastic cu o greutate n mn rotri ample de brae n 4 ori 2x5 ori Dac la nceput micarea este dureroas se execut fr 12 ori Se obine o amplitudine mare n micare folosind elanul dat de obiect 8 ori 8 ori 2x 5 ori 10 ori Exerciiul Nr. repet. Indicaii metodice
Mna sntoas ajut prin intermediul bastonului cealalt mn
10 11 12
ambele sensuri Stnd cu umrul la perete cercuri mari cu mna pe zid ntr-un sens i n cellalt Atrnat cu spatele la scara fix
greutate 2x5 ori 20 30 Se relaxeaz bine musculatura umrului
s. Stnd cu faa la scara fix ridicarea braelor 5 ori ntinse prin lateral-sus cu mutarea lor din ipc n ipc apucat de sus. V.1.2.Prezentare de cazuri.Fie indivduale. Fia de tratament nr. 1. Nume i prenume: NA Vrsta: 45 ani Sex: feminin
Motivele internrii: Pacienta n vrst de 45 de ani se prezint la internare cu umr dureros i cu limitarea micrilor la acest nivel. Afeciunea a aprut la o sptmn dup ce a fost operat de o hernie cervical C5-C6 i nu a cedat la tratamentul fcut n spital dup operaie. Dup externare bolnava revine de 2-3 ori pe sptmn pentru tratament fizical. Diagnostic: PSH umr hiperalgic + sechele algofuncionale post hernie discal C5C6 operat. Examen clinico funcional testare bilant articular anteductie retroductie initiala 45 15 intermediara 65 25 finala 80 30 Bilan buscular testare forta globala anteductie initiala 2+ intermediara 3 finala 4 forta globala retroductie 2+ 3 4+ forta globala abductie 2 3 4 Perimetre(cm) abductie brat drept brat stang 30 31 29 55 31 30 70 31 30,7
Fia de tratament nr. 2. Nume i prenume: AG Vrsta: 46 ani Sex: feminin Motivele internrii: Pacienta n vrst de 46 de ani se prezint la medic dup o perioad ndelungat aproximativ 5 luni de la debutul durerii, puse pe seama reumatismului poliarticular de care sufer nc din tineree. Boala a evoluat spre umr blocat agravat de evoluia degenerativ la nivelul articulaiei sacpulohumerale. Boala este cronicizat i necesit tratament ndelungat fizikal kinetic, medicamentos att prin spitalizare ct i ambulatoriu. Diagnostic: PSH umr mixt stng Examen clinico funcional testare initiala intermediara finala bilant articular anteductie retroductie 30 20 55 30 85 40 abductie 30 50 80 Perimetre(cm) brat drept brat stang 29 26 29 27,5 29 28
Bilan muscular testare forta globala initiala intermediara finala Fia de tratament nr. 3. Nume i prenume: DF Vrsta: 58 ani Sex: feminin Motivele internrii: Pacienta n vrst de 58 de ani se prezint la medic cu dureri foarte puternice la nivelul articulaiei scapulo-humerale drepte. Boala apare pe fond de menopauz cu osteoporoz evideniat radiologic, n urma unei micri brute de ridicare a braelor pentru o activitate casnic, soldndu-se cu o ruptur parial a coifului rotatorilor. Ridicarea la vertical este aproape imposibil n schimb sunt posibile micrile active. anteductie 3+ 4 4+ forta globala retroductie 3+ 4 4+ forta globala abductie 3 3 4
Diagnostic: PSH umr pseudoparalitic drept. Examen clinico funcional testare initiala intermediara finala bilant articular anteductie retroductie 25 10 45 20 70 25 Perimetre(cm) brat drept brat stang 31 34 32 34 32,2 34
abductie 25 50 70
Bilan muscular testare forta globala initiala intermediara finala anteductie 2 3 4 forta globala retroductie 23 3+ forta globala abductie 2+ 3 4
Fia de tratament nr. 4. Nume i prenume: MG Vrsta: 53 ani Sex: masculin Motivele internrii: Pacientul a suferit n urm cu un an un accident(cdere de la nlime) n urma cruia a suferit o fractur cominutiv de rotul stng i contuzii la umrul drept. Se interneaz pentru dureri la nivelul umrului drept, blocarea acestuia i sechele dureroase dup fractura de rotul stng. Diagnostic: PSH umr drept blocat. Examen clinico funcional testare initiala intermediara finala bilant articular anteductie retroductie 50 15 85 25 110 35 Perimetre(cm) brat drept brat stang 30 32 31,5 32 32 32
abductie 40 75 100
Bilan muscular testare forta globala initiala intermediara finala anteductie 3 4+ 5 forta globala retroductie 3 4 5 forta globala abductie 3 4 4+
Fia de tratament nr. 5. Nume i prenume: DA Vrsta: 50 ani Sex: feminin Motivele internrii: Bolnava s-a prezentat cu un umr dureros drept avnd n plus i un reumatism poliarticular cronic nc de la 31 de ani. Atingerile degenerative cauzate de reumatism au afectat i componentele articulaiei scapulo-humerale. Una din cauzele care au determinat apariia sindromului de PSH a fost profesia pacientei, a lucrat la strung i a trebuit s susin piese de diverse greuti i mrimi. Diagnostic: PSH umr drept acut hiperalgic. Examen clinico funcional testare bilant articular anteductie retroductie initiala 40 10 intermediara 65 20 finala 85 30 Bilan muscular testare forta globala anteductie initiala 2+ intermediara 3 finala 4+ forta globala retroductie 2 3 4 forta globala abductie 2 3+ 4 Perimetre(cm) brat drept brat stang 31 33 32 33 33 33
abductie 25 50 70
Fia de tratament nr. 6. Nume i prenume: CT Vrsta: 43 ani Sex: feminin Motivele internrii: Bolnava s-a prezentat la medic cu dureri n umrul stng care se accentueaz treptat la fel ca i limitarea micrilor. Bolnava s-a prezentat dup o perioad lung a bolii, deoarece avea probleme de ordin familial. De fapt munca grea i condiiile de trai i via a u declanat PSH. Diagnostic: PSH umr stng blocat. Examen clinico funcional testare initiala intermediara finala bilant articular anteductie retroductie 40 15 70 25 100 35 Perimetre(cm) brat drept brat stang 34 31,5 34 33 34 34
abductie 35 65 100
Bilan muscular testare forta globala initiala intermediara finala anteductie 3 4+ 5 forta globala retroductie 3 4 4+ forta globala abductie 3 4 5
Fia de tratament nr. 7. Nume i prenume: IE Vrsta: 38 ani Sex: masculin Motivele internrii: PSH a aprut ca urmarea unui accident petrecut n timp ce subiectul se afla pe cmp la recoltat. Urmare a neateniei a fost lovit de tractor, suferind mai multe traumatisme n special la nivelul membrelor superioare i inferioare. Diagnostic: politraumatism sechele algo-funcionale PSH umr drept acut hiperalgic. Examen clinico funcional testare initiala intermediara finala Bilan muscular bilant articular anteductie retroductie 45 20 75 30 100 40 forta globala initiala intermediara finala Fia de tratament nr. 8. Nume i prenume: GIM Vrsta: 52 ani Sex: feminin Motivele internrii: Bolnava s-a prezentat la medic cu dureri n umrul stng care treneaz de aproximativ 4 luni cu ameliorri temporare urmare a tratamentului medicamentos i fizical. Diagnostic: PSH umr stng mixt. Examen clinico funcional testare initiala intermediara bilant articular anteductie retroductie 40 15 60 25 Perimetre(cm) brat drept brat stang 30 28 30 29 anteductie 3+ 4 5 abductie 30 60 95 forta globala retroductie 3 4 5 Perimetre(cm) brat drept brat stang 30 33 32 33 33 33 forta globala abductie 3 4 4+
testare
abductie 20 50
finala
85
35
70
30
30
Bilan muscular testare forta globala initiala intermediara finala Fia de tratament nr. 9. Nume i prenume: NR Vrsta: 31 ani Sex: masculin Motivele internrii: Pacientul a suferit un accident de circulaie care s-a soldat cu o fractur de humerus stng n 1/3 inferioar operat, apoi a fost imobilizat n aparat gipsat 4 sptmni. Datorit imobilizrii ndelungate a aprut durere la nivelul umrului stng i limitare de micri Diagnostic: PSH umr stng dureros simplu. Examen clinico funcional testare bilant articular anteductie retroductie initiala 60 25 intermediara 85 35 finala 115 45 Bilan muscular testare forta globala anteductie initiala 3+ intermediara 4 finala 5 forta globala retroductie 3+ 4 5 forta globala abductie 3 3+ 4+ Perimetre(cm) brat drept brat stang 33 31 33 32 33 33 anteductie 3 4 4+ forta globala retroductie 3 3 4 forta globala abductie 3 3+ 4
abductie 50 80 110
Fia de tratament nr. 10. Nume i prenume: PM Vrsta: 29 ani Sex: feminin Motivele internrii: Bolnava n urma unei czturi pe ghea a suferit o fractur de humerus dreapt, urmat de aparat gipsat. Datorit imobilizrii ndelungate a aprut durere la nivelul umrului drept i limitare de micri Diagnostic: PSH umr drept dureros simplu. Examen clinico funcional testare bilant articular anteductie retroductie initiala 55 20 intermediara 80 30 finala 110 40 Bilan muscular testare forta globala anteductie initiala 3 intermediara 4+ finala 5 forta globala retroductie 3 4 4+ forta globala abductie 3 3+ 4 Perimetre(cm) brat drept brat stang 25 27 26,5 27 27 27
abductie 45 75 100
V.2.Interpretarea rezultatelor V.2.1. Prezentarea evoluiei pacienilor Pentru a putea face o analiz mai buna a fiecrui caz n parte, am ntocmit fie individuale de tratament al fiecrui pacient. n fie am notat periodic datele bilanului articular pentru urmtoarele micri: anteducie, retroducie,i abducie, datele bilanului muscular precum i perimetrele ambelor brae relaxate.
Pentru a evalua calitatea forei musculaturii ce deservete articulaia umrului, am recurs la nregistrarea forei globale a musculaturii ce efectueaz urmtoarele micri: anteducie, retroducie i abducie. Evident datele au fost nregistrate att la nceperea tratamentului prin kinetoterapie, ct i la sfritul perioadei de tratament.
EVALUAREA REZULTATELOR BILANULUI ARTICULAR
Nr.
Crt
Subiectii Testare initiala(grade) Testare finala(grade) Diferenta Tf Ti(grade) anteductie retroductie abductie anteductie retroductie abductie anteductie retroductie abductie NA AG DF MG DA CT IE GI NR PM 45 30 25 50 40 40 45 40 60 55 15 20 10 15 10 15 20 15 25 20 30 30 25 40 25 35 30 20 50 45 80 85 70 110 85 100 100 85 115 110 30 40 25 35 30 35 40 35 45 40 70 80 70 100 70 100 95 70 110 100 35 55 45 60 45 60 55 45 55 55 15 20 15 20 20 20 20 20 20 20 40 50 45 60 45 65 65 50 60 55
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
EVALUAREA REZULTATELOR BILANULUI MUSCULAR
Nr.
Crt
Subiectii Testare initiala Forta globala Testare finala Forta globala Diferenta Forta globala Tf Ti anteductie retroductie abductie anteductie retroductie abductie anteductie retroductie abductie NA AG DF MG DA CT IE GI NR PM 2+ 3+ 2 3 2+ 3 3+ 3 3+ 3 2+ 3+ 2 3 2 3 3 3 3+ 3 2 3 2+ 3 2 3 3 3 3 3 4 4+ 4 5 4+ 5 5 4+ 5 5 4+ 4+ 3+ 5 4 4+ 5 4 5 4+ 4 4 4 4+ 4 5 4+ 4 4+ 4 1,5 1 2 2 2 2 1,5 1,5 1,5 2 2 1 1,5 2 2 1,5 2 1 1,5 1,5 2 1 1,5 1,5 2 2 1,5 1 1,5 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
V.2.2. Analiza rezultatelor Din rezultatele obinute n urma testrilor efectuate, se poate constata cu uurin mbuntirea indicilor de mobilitate, deosebit de important pentru membrul superior precum i forei musculare a braului afectat. Aceste lucruri obiectiv constatate demonstreaz eficiena tratamen-tului kinetic aplicat, precum i atingerea obiectivelor propuse n cadrul acestei cercetri. Astfel la capitolul mobilitate, valorile nregistrate n urma tratamentului kinetic ilustreaz creteri semnificative la toi pacienii cu PSH. n tabelul ce urmeaz vom prezenta valorile X ale bilanului articular i muscular. Micarea Anteducie(grade) Retroducie(grade) Abducie(grade) Fora global anteducie Fora global retroducie Fora global abducie Din observaiile tabelelor individuale i colective se poate constata c s-au nregistrat creteri ale valorilor testate a toi cei 10 pacieni, ca urmare a programului de kinetoterapie. n mod firesc aceste rezultate au variat att n funcie de forma PSH ct i de particularitile individuale ale fiecrui pacient. V.3. Discutarea rezultatelor n perioada Octombrie 2006 Martie 2007 la sala de kinetoterapie a Spitalului de Boli Cronice tefneti, s-au prezentat pentru recuperare 10 persoane cu PSH, care au efectuat programe speciale de reeducare funcional prin gimnastic medical. Din rezultatele cercetrii obinute prin evaluarea parametrilor msurai i evideniai prin grafice reiese progresul realizat de cei 10 pacieni care au executat programul de reeducare n general de 2-3 ori pe sptmn, dar i acas n urma recomandrilor primite. Fia de tratament nr. 1. Iniial 43 16,5 32 2,7 2,7 2,7 Final 94 35,5 76,5 4,5 4,2 4,1 Diferena 51 19 44,5 1,8 1,5 1,4
Pagina 61 din 69
Prezint subiectul NA de 45 de ani, femeie care a fost operat de hernie cervical C5C6. urmare a interveniei chirurgicale rmne cu sechele algo-funcionale la nivelul umrului stng. Diagnosticul este de PSH, forma de umr acut hiperalgic. Fiind vorba de o form care recidiveaz, evoluia bolii este de cele mai multe ori de cteva luni, iar recuperarea se realizeaz doar parial, nu total. La prima testare anteducia avea 450 iar dup 2 luni recuperarea este parial ajungnd la 800. Retroducia se recupereaz aproape total de la 150 la prima msurtoare la 300 la ultima testare. Micarea de abducie este cea mai dureroas i cea mai limitat, msurnd la nceput 300 iar dup tratament nu depete 700. Pacienta nu poate realiza la nceput nici micri simple, ca ducerea minii la ceaf sau la spate, datorit limitrii abduciei, retroduciei rotaiei externe i interne. Revine la normal i perimetrul braului stng care datorit durerii nu a fost mobilizat i avea n minus 2 cm, fa de braul sntos. n 2 luni se tratament kinetic braul crete de la 29 la 30,7 cm. n ceea ce privete fora muscular se reface i ea dar tot parial astfel fora global anteducie de la 2+ ajunge la 4, fora global retroducie crete de la 2+ la 4+, iar fora global de abducie de la 2 crete pn la 4 la final.
Fia de tratament nr. 2. Prezint cazul pacientei AG de 46 de ani care prezint o PSH sub forma de umr mixt stng, la care este supraadugat un reumatism poliarticular de care sufer nc din tineree i duce la limitarea amplitudinii micrilor normale. Recuperarea a necesitat o perioad de timp mai ndelungat fr a se reveni la valorile normale ale bilanului articular i muscular. Limitarea micrilor se datoreaz att durerii ct i redorii articulare structurale. Micrile de anteducie, micri pasive la nceput, apoi active erau mult limitate, msurnd 300 iniial se ajunge la 850 final. Retroducia afectat i ea de reumatism a avut la ceput valoarea de 200 iar dup tratament kinetic se reface pn la 400.
Pagina 62 din 69
Abducia n articulaia scapulo-humeral este i ea mult limitat 30 0 i revine doar la 800 n urma tratamentului. De asemenea nu se reface complet nici perimetrul braului stng afectat, care mai prezint un minus de 1 cm. Fa de braul sntos, dup tratamentu kinetic. Fora muscular a braului se reface parial astfel: fora global anteducie de la valoare 3+ care era iniial ajubge la 4+, fora global retroducie ajunge n final la valoarea 4+, iar fora global abducie de la 3 crete la 4.
3. Fia de tratament nr. 3. Este prezentat cazul pacientei DF de 58 de ani, care are PSH dreapta, forma pseudoparalitic, aprut n urma unei micri brute de ridicare a braelor, care s-a soldat cu ruptura fibrilar a tendoanelor muchilor rotatorilor. Datorit vrstei pacientei dar i ostoporozei recuperarea s-a fcut n aproximativ 2 luni de gimnastic medical, bilanul articular arat progresul n refacerea amplitudinii micrilor. Anteducia prezint valori sczute la prima testare 250, dar se reface parial pn la 700 dup kinetoterapie, iar retroducia de la 100 se reface parial la 250. Abducia nu se reface total de la 250 iniial ajunge la 700 la testarea final. Din punct de vedere al perimetrului braului, acesta se reface aproape total 33,2 cm avnd un minus de 8 mm fa de braul sntos care are 34 cm. Fora global anteducie ajunge n final la 4 plecnd de la valoarea 2, fora global retroducie se reface parial de la 2 iniial ajunge la 3+ n final, iar fora global abducie de la 2+ crete pn la valoarea 4, urmare a tratamentului kinetic.
4. Fia de tratament nr. 4. n aceast fi ne este prezentat cazul unui brbat MG de 53 de ani, tmplar, care a suferit un accident n urm cu un an. Urmare a accidentului a prezentat o fractur cominutiv de rotul stnga i contuzii la umrul drept. Datorit contuziilor, acuz dureri la nivelul umrului drept, care se intensific la mobilizarea acestuia. Pacientul are o PSH dreapta sub form de umr blocat sau umr ngheat. Urmare a programului de kinetoterapie umrul se deblocheaz iar mobilitatea n articulaia scapulohumeral revine la valori normale.
Pagina 63 din 69
Astfel anteducia la nceputul tratamentului era de 500, dar revine la valoarea normal de 1100. retroducia de la 150 revine la valoarea normal de 350, abducia care este afectat iniial i are valoarea de 400, revine la 1000. Perimetrul braului afectat, care la nceputul tratamentului era cu un deficit fa de normal de 2 cm revine la valoarea de 32 cm identic cu braul sntos. Referitor la fora muscular braul se reface total. 5. Fia de tratament nr 5. n aceast fi ne este prezentat cazul DA, femeie de 50 de ani, care are un reumatism poliarticular cronic de la vrsta de 31 e ani. Acest reumatism degenerativ a atins i articulaia scapulo-humeral dreapta, care mpreun cu factorul profesional, au dus la apariia PSH sub forma umrului acut hiperalgic drept. Refacerea se face dup o perioad mai lung de timp i se realizeaz parial. Astfel anteducia se recupereaz parial de la 400 la 850 la testarea final, retroducia revine i ea la valori aproape normale 300, nici abducia nu se reface total, se pleac de la 250 la testarea iniial i se ajunge la 700 n final. Perimetrul braului afecta dup 2 luni de kinetoterapie revine de la 31 cm iniial la 33 cm n final, valoare identic cu braul sntos. fora muscular global se reface parial. 6. Fia de tratament nr. 6. Aceast fi ne prezint cazul CT, femeie de 46 de ani, care a acuzat dureri la umrul stng, dar nu s-a prezentat la un consult de specialitate dect dup 2-3 luni, cnd durerea a devenit insuportabil, fiind diagnosticat cu PSH umr stng blocat, datorit inflamrii capsulei glenohumerale. Tratamentul kinetic a fost urmat o perioad mai ndelungat dar rezultatele au fost pozitive, mobilitatea i fora muscular revenind la valori normale. Anteducia se recupereaz de la 400 i revine la 1000 n final, retroducia de la 150 revine la 350 n final, iar abducia de la 350 revine la 1000 n final. Perimetrul braului se reface total de la 21,5 de cm revine la 34 cm identic cu cel neafectat. Fora global se reface total. 7. Fia de tratament nr 7. Ne prezint cazul IE, de sex brbtesc, de 38 de ani, care a suferit un accident, n urma crui la cteva sptmni apar dureri i limitarea micrilor la nivelul articulaiei umrului drept, pacientul este diagnosticat cu PSH forma Umr acut hiperalgic cu sechele
Pagina 64 din 69
algo-funcionale. Urmare a tratamentului kinetic umrul se va reface dar a necesitat o perioad lung de tratament. Anteducia se recupereaz de la 400 i revine la 1000 n final, retroducia de la 200 revine la 400 n final, iar abducia de la 300 revine la 950 n final. Perimetrul braului se reface total de la 30 de cm revine la 33 cm identic cu cel neafectat. Fora global se reface total. 8. Fia de tratament nr. 8. n aceast fi ne este prezentat cazul unei femei de 52 de ani , asistent medical, cu diagnosticul de PSH stnga, forma de umr mixt cu impoten funcional la braul stng. Urmare a tratamentului de kinetoterapie durerea la nivelul umrului a persistat o lun , iar mobilitatea s-a recuperat parial. Datorit vrstei dar i afeciunii de care aceasta sufer recuperarea s-a realizat destul de greu n aproximativ 3 luni. Anteducia se reface parial de la 400 la 850, retroducia de la 150 ajunge la 350 n final, abducia pleac de la 200 iniial i se ajunge la 700 n final. Perimetrul braului se reface total ajungnd la 30 cm identic cu braul ne afectat.
Pagina 65 din 69
9. Fia de tratament nr. 9 n aceast situaie ne este prezentat cazul unui tnr de 31 de ani, care n urma unui accident a suferit o fractur a humerusului stng urmare acestui fapt a fost imobilizat n aparat gipsat 4 sptmni. Ulterior imobilizrii prezint simptome de limitare a micrilor i este diagnosticat cu PSH forma umr dureros simplu. Datorit vrste i respectrii indicaiilor terapeutice timp de 2 luni refacerea a fost complet att din punct de vedere al mobilitii ct i al forei globale i reliefului muscular. 10. Fia de tratament nr. 10. n aceast fi ne este prezentat cazul paciente n vrst de 29 de ani care a suferit o fractur de humerus drept n urma unei czturi pe ghea, dup ncetarea imobilizrii n ghips pacienta a prezentat simptome de umr dureros simplu drept. Urmare a tratamentului khinetic de 2, 5 luni pacienta s-a refcut complet la nivelul mobilitii i reliefului muscular singurele probleme sunt la nivelul forei globale care se reface parial.
Pagina 66 din 69
CAPITOLUL VI CONCLUZII I IMPLICAII Studierea materialului bibliografic i rezultatele obinute n testarea prin mijloace kinetoterapeutice a bolnavilor cu PSH, ne-au permis sistematizarea ctorva concluzii: Reeducarea micrilor articulare dup periartrita scapulo-humeral se poate face total sau parial prin aplicarea programului de kinetoterapie. n funcie de vrst, reeducarea este mai rapid la tineri, necesitnd un timp mai scurt de exemplu pacientul N.R. de 31 ani (foaie de tratament nr. 9) i pacienta P.M. de 29 ani (foaie de tratament nr. 10), la care timpul necesar revenirii totale la valorile normale ale bilanului articular a necesitat doar 2 luni de recuperare de la apariia bolii. La persoane mai n vrst, de exemplu pacienta G.I. de 52 ani (foaie de tratament nr. 8) sau pacienta D.F. de 58 ani (fia de tratament nr. 3), reeducarea micrilor membrului superior dup periartrita scapulo-humeral se face mai greu i acestea nu revin la valori normale nici dup 3 luni de gimnastic de recuperare. n urma periartritei scapulo-humerale apar impotente funcionale, hipotrofii musculare, caracterizate prin reducerea cu diferite grade a mobilitii articulare mergnd uneori pn la atrofii musculare ale braului afectat. Din rezultatele cercetrii se poate deduce c durata reeducrii micrilor prin kinetoterapie, nsoit de cele mai multe ori i de aplicaii de fizioterapie, este direct proporional cu gravitatea i vechimea afeciunii, aceast durat fiind mai prelungit n cazul formelor mai grave de periartrit scapulo-humeral. De exemplu pacientul M.G. de 53 ani (fia de tratament nr. 4) avnd o form mai grav de periartrit scapulo-humeral, i anume umr blocat, necesit un tratament kinetic, mai lung, de 4 luni, pn la revenirea total a amplitudinii micrilor n articulaia umrului afectat. Timpul de refacere a mobilitii articulare n P.S.H., este mult influenat i de alte boli, pe care le prezint pacientul, i n special, n cazul nostru, de reumatism poliarticular cronic i de procesele de osteoporoz la femei. Din cei 10 pacieni care au efectuat programe de kinetoterapie, 2 prezentau i reumatism poliarticular i o pacient prezenta i osteoporoz, ceea ce a dus la prelungirea perioadei de recuperare.
Pagina 67 din 69
Este cazul pacientei de D.F. de 58 ani (fia de tratament nr. 3) care, datorit vrstei naintate i a osteoporozei ce se adaug la periartrita scapulo-humeral, rmne cu o limitare a micrilor n articulaia umrului afectat, dup 3 luni de programe susinute de kinetoterapie. De asemenea este cazul pacientei D.A. de 50 ani (fia de tratament nr. 5) care prezentat P.S.H. umr hiperalgic stng, deci care nu punea probleme deosebite, dar din cauza bolii reumatismale chiar dup 2 luni, nu a recuperat total bilanului articular la nivelul articulaiei umrului, urmnd a relua tratamentul de kinetoterapie i balneofizioterapie. Din cazurile cercetate i care s-au prezentat pentru kinetoterapie n perioada octombrie 2006 - Martie 2007, avnd periartrita scapulo-humeral, 3 cazuri au fost brbai i 7 cazuri au fost femei. Din cercetarea datelor am putut observa ca brbaii au avut o recuperare mai rapid i mai global dect femeile, probabil datorit particularitile acestora, musculatura fiind mai bine dezvoltat la brbai dect la femei. Astfel cei 3 brbai investigai i-au refcut bilanul articular ntr-o perioad de 2-3 luni. Tot aici trebuie avut n vederea faptul c femeile n perioada de premenopauz i menopauz sufer de calcifieri i consecutiv osteoporoz n special la nivelul capului, oaselor, humerus i femur. Aceast afeciune d dureri n articulaie, o mai mare fragilitate osoas i consecutiv se poate grefa mai uor o periartrit scapulo-humeral, n special cnd exist factori favorizani (profesionali, microtraumatisme). De aceea recuperarea se face mai anevoie la femei. Pentru a avea eficien n aceste programe de kinetoterapie, programe pentru recuperarea mobilitii articulare i a hipotrofiei musculare ce sunt determinate de impotena funcional i a durerii la nivelul umrului, este necesar s se aplice principiul individualizrii tratamentului. De aceea au fost efectuate fie speciale, individuale cu programe de kinetoterapie difereniate n funcie de vrsta pacientului, de forma afeciunii, de asemenea n funcie de bolile asociate i de gradul de afectare al micrii i al forei musculare. n ceea ce privete perioada de timp necesar aplicrii programelor de kinetoterapie la nivelul umrului i pn la refacerea total i parial a mobilitii articulare i a forei musculare ( desigur n funcie de P.S.H.-ului), aceasta a fost variabil de la 1-4 luni n funcie de lungimea perioadei acute cu impotena funcional, de localizarea afeciunii (manonul rotatorilor, tendonul supraspinos, tendonul lung al bicepsului) i de precocitatea aplicrii tratamentului kinetic.
Pagina 68 din 69
De exemplu: pacienta A.G. de 46 ani (fia de tratament nr.2) s-a prezentat pentru kinetoterapie dup 5 luni de la debutul durerilor, de aceea recuperarea umrului s-a realizat parial i a necesitat o perioad mai lung de tratament. n urma constatrilor fcute cu ocazia realizrii acestei lucrri se pot avansa i urmtoarele propuneri: Pentru o mai bun i mai rapid refacere a mobilitii articulare i a forei musculare, voi propune ca nceperea kinetoterapiei s se fac ct mai precoce posibil dup perioada acut, ncepnd cu micri pasive, autopasive i micri active la nivelul articulaiei umrului pentru a evita limitarea articular. De asemenea este necesar introducerea de programe speciale de tonifiere muscular pentru reducerea atrofiei musculare, dar i de micri active cu ngreuiere i izometrie cu membru superior afectat i cu membrul superior sntos pentru creterea forei musculare. La nceputul recuperrii, programele de kinetoterapie s se fac cu ambele membre superioare, deoarece uureaz instruirea i efectuarea micrilor prin imitarea gesturilor membrului superior sntos.
Pagina 69 din 69

Periartrita

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Periartrita

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Tratamentul in periartita scapulohumerala

Capitolul I Introducere Periartrita scapulo-humeral(PSH) este un sindrom clinic,caracterizat prin

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Capitolul II Cadrul teoretic al problemei studiate

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Capitolul V Rezultatele cercetrii i prelucrarea acestora

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Mna sntoas ajut prin intermediul bastonului cealalt mn

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

greutate 2x5 ori 20 30 Se relaxeaz bine musculatura umrului

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.