Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
În prezent abordarea terapeutică presupune kinetoterapie, mobilizări
articulare, masaj terapeutic și ortezare. În anumite cazuri specifice se poate
recomanda intervenția chirurgicala.
2
CAPITOLUL I. ANATOMIA ȘI BIOMECANICA COLOANEI
VERTEBRALE
3
Coloana vertebrală se împarte în patru regiuni, din ele fiind alcătuită, în
mod normal, dintr-un număr fix de vertebre:
Regiunea cervicală: 7 vertebre.
Regiunea dorsală: 12 vertebre.
Regiunea lombară: 5 vertebre.
Regiunea sacrococcigiana: 9-10 vertebre.
Vertebrele din fiecare regiune au caracteristici morfofuncționale legate de
îndeplinirea celor două funcții importante ale coloanei vertebrale umane: funcția
de a suporta greutatea capului, trunchiului și a membrelor superioare și funcția
de a asigura o mobilitate suficientă.
Suprafețele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebră la
alta, forma lor fiind determinată de solicitările dinamice, în regiunea cervicală și
în cea lombară, diametrul transversal al corpurilor vertebrale este proporțional
mai mare decât cel anteroposterior, ceea ce explică posibilitățile mai mari ale
acestor regiuni de a realiza mișcările de flexie și extensie.
Fiecare vertebră prezintă și diferențieri morfofuncționale, rezultate în
urma mecanismelor de adaptare la solicitările staticii și dinamicii bipede.
Între vertebre se realizează o serie de linii articulare, care se clasifică în:
Articulațiile corpurilor vertebrale – Suprafețele articulare ale acestora
sunt date de fețele inferioare și superioare (ușor concave). Între aceste
suprafețe osoase se găsesc discurile intervertebrale.
4
Acestea sunt formațiuni fibrocartilaginoase, constituite dintr-o porțiune
periferică fibroasă; inelul fibros – și una centrală – nucleul pulpos. Nucleul
pulpos nu are o poziție fixă, el mobilizându-se în cursul mișcărilor.
Deplasările acestuia sunt posibile, deoarece este deformabil, elastic și
expansibil, aceste calități fiind legate de conținutul de apă. Nucleul se află astfel
într-o permanentă presiune și este ușor de înțeles de ce orice defect al inelului
fibros care-l înconjoară permite hernierea lui. Limita inferioară a discurilor este
alcătuită din lamele cartilaginoase, care protejează nucleul pulpos de presiunile
excesive.
Din cele 33-34 vertebre a coloani vertebrale 24 s-au numit vertebre
adevărate, celelalte 9-10 s-au numit vertebre false. Vertebrele adevărate
(vertebrele cervicale, toracale şi lombare) şi-au păstrat independenţa şi
mobilitatea.
Vertebrele false (vertebrele sacrale şi coccigiene) sunt sudate,
constituind două formaţiuni osoase – sacrul şi coccigele.
O vertebră adevărată este constituită din două părţi principale: una
anterioară, reprezentând corpul vertebrei și alta posterioară, reprezentând arcul
vertebrei, alcătuit din două lame osoase, pe care se fixează apofizele articulare
(superioare şi inferioare) şi cele musculare (transversale şi spinoasă). Legătura
celor două părţi are loc prin intermediul pediculilor arcului vertebral.
Canalul vertebral:
Gaura vertebrală este cuprinsă între arc şi corp. Prin suprapunerea vertebrelor
se formează canalul vertebral, care adăposteşte măduva spinării, acoperită de
meninge. Canalul vertebral se continuă în sus cu cavitatea neurocraniului, în jos
se deschide cu hiatul sacral.
Diametrele canalului vertebral variază, ele sunt mai mari în regiunea cervicală
şi lombară, în raport cu mobilitatea mai mare a coloanei vertebrale în aceste
regiuni. În regiunea toracală, unde mobilitatea coloanei vertebrale este mai
redusă, diametrele canalului vertebral sunt mai mici.
Orificiile intervertebrale:
La suprapunerea vertebrelor incizurile vertebrale formează găurile
intervertebrale, care fac să comunice canalul vertebral cu regiunile
paravertebrale. Ele sunt delimitate:
anterior – de discul intervertebral şi corpurile a două vertebre adiacente.
superior şi inferior – de pedunculii arcurilor vertebrale.
posterior – de ligamentele galbene şi articulaţiile zigapofizale.
Prin fiecare orificiu intervertebral trece nervul spinal corespunzător şi vase
sangvine.
5
Dimensiunile:
Coloana vertebrală, o lungă coloană mediană, numită şi rachis, are o lungime
medie egală cu 70 cm, la bărbaţi fiind mai lungă cu circa 5-10 cm faţă de cea a
femeii. Coloana vertebrală reprezintă 2/5 din înâlţimea unei persoane, iar 1/4 din
lungimea rahisului este dată de discurile intervertebrale.
7
Mușchiul Infraspinos:
Origine: Este un mușchi triunghiular rotator extern a brațului așezat în
fosa infraspinoasă a scapulei, ocupând cea mai mare parte a acestei fose.
Inserție: Are originea în fosa infraspinoasă a scapulei prin fibre tendinoase
și pe fascia înfraspinoasă ce-l acoperă. De aici fibrele sale merg în afară și
converg într-un tendon ce trece posterior de capsula articulației umărului
și se inserează pe fețișoara mijlocie a tuberculului mare al humerusului.
Inervație: Este inervat de nervul suprascapular din plexul brachial
(C5 – C6).
Acțiune: Mușchiul este un rotator lateral (în afară) al humerusului și
brațului și are o eficiență mai mare atunci când brațul a fost, în prealabil,
rotat înăuntru.
Inserându-se cu câteva fascicule pe capsula articulară devine și
un tensor al capsule articulare a articulației umărului și menține în același
timp în contact oasele în articulația scapulohumerală.
8
1.2 BIOMECANICA COLOANEI VERTEBRALE
Curburi:
Datorită poziţiei verticale a corpului coloana vertebrală formează curburi în
plan sagital şi frontal. Ele conferă coloanei o mare elasticitate, favorizează
menţinerea echilibrului şi atenuează şocurile pe verticală.
Curburile în plan sagital sunt orientate fie cu convexitatea înainte şi
se numesc lordoze, fie cu convexitatea înapoi şi se numesc cifoze.
La coloana vertebrală aceste curburi sunt în număr de patru:
lordozele cervicală şi lombară, cifozele toracală şi sacrală.
Curburile în plan frontal orientate cu convexitatea fie la stânga sau
dreapta, se numesc scolioze şi sunt mai puţin pronunţate ca cele în
plan sagital.
În mod obişnuit întâlnim:
a. curbura cervicală – cu convexitatea la stânga.
b. curbura toracală – cu convexitatea la dreapta.
c. curbura lombară – cu convexitatea la stânga.
10
Curbura toracală este primară, fiind determinată de tracţiunea muşchilor mai
dezvoltaţi la membrul superior drept; celelalte curburi sunt compensatorii, având
scopul de a restabili echilibrul corporal. La “stângaci” curburile frontale sunt
orientate în sens invers.
Coloana vertebrală trebuie considerată ca o unitate funcțională și fiecare tip
de postură trebuie considerat ca o adaptare spontană la anumite condiții
deosebite de statică și dinamică.
De asemenea trebuie luat în considerare rolul deosebit al bazinului în
determinarea atitudinii coloanei vertebrale. Bazinul se costituie în suportul
funcțional al coloanei vertebrale, participand activ la statica și dinamica acesteia.
Orice disfuncție la nivelul acestuia (suferință, asimetrie funcțională sau statică)
având severe repercursiuni asupra ansamblului funcțional - biomecanic al
coloanei vertebrale.Bazinul împreuna cu membrele inferioare se constituie în
suportul biomecanicii coloanei vertebrale.
11
CAPITOLUL II. SCOLIOZA
2.1 DEFINIȚIE
Figura 6. Scolioza
12
Când apare o nouă curbură laterală a coloanei, la dreapta sau stânga sau
existentă deja, normală, se accentuează aceasta este denumită scolioză.
Când deviațiile laterale ale coloanei sunt mai puțin evidente, ele trec
neobservate: din păcate, se pierde etapa cea mai eficientă de interventie în sensul
corecției posturale.
2.2 DIAGNOSTIC
Investigații Paraclinice:
Examene imagistice pentru confirmarea diagnosticului:
Radiografia este principalul obiect în imagistica scoliozelor, atât pentru a
confirma diagnosticul, cât și pentru a exclude orice condiții de bază. Deși este
definită ca o deformare laterală aceasta este o deformitate de rotație
tridimensională (3D).
16
Pentru acei pacienți care sunt evaluați sau sunt tratați clinic pentru
scolioză, alte imagini includ imagini de încovoiere drepte și stângi, o imagine
laterală a fasciculului și o imagine posteroanterială a încheieturii mâinii stângi
pentru determinarea vârstei osoase.
Analiza radiografică ar trebui să identifice prezența, direcția, localizarea și
vârful curburii. Stabilirea maturității scheletice este importantă deoarece curbele
scoliotice ușoare până la moderate nu progresează după încetarea creșterii.
Scoliozele structurale:
Cauzele care duc la apariția scoliozelor structurale pot fi neurologice,
musculare, genetice, congenitale, metabolice, dar marea majoritate a scoliozelor
au cauza necunoscută (ex: scoliozele idiopatice: aproximativ 75%).
19
Scoliozele structurale constau într-o inflexiune laterală a rahisului cu raza
mare de curbură ce antrenează un aspect discret asimetric al ansamblului
spatelui: un umăr mai ascensionat, omoplatul mai proeminent, asimetria discretă
a triunghiului taliei, un șold ușor ascensionat și chiar un ușor dezechilibru lateral
al trunchiului. În scoliozele structurale coloana vertebrală prezintă modificări ce
se accentuează în perioada de creștere sau de-a lungul evoluției bolii de bază
care duc la deformări ale corpilor vertebrali, sunt însoțite de gibozitate laterală
prin rotația vertebrelor în jurul axului lor vertical și sunt rigide. Gibozitatea este
situată de partea convexității curburii.
2.3 SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul Clinic:
Debutul este greu de precizat. Este posibil ca aceasta să aibă loc chiar în
perioada copilăriei sub forma unei scolioze infantile cu o cuneiformizare
vertebrală care evoluează în perioada de creștere devenind evident clinic. De
multe ori instalarea scoliozei coincide cu creșterea rapidă în înălțime în perioada
pubertății. Rareori, instalarea deviației rahisului este precedată de dureri vagi
însoțite sau nu de mialgii sau radiculite care cedează la repaus, precum și de
contractura mușchilor spatelui de partea convexității, fibrilații musculare și
dureri la presiunea inserțiilor acestora.
Cel mai frecvent simptom este curbarea anormală a coloanei vertebrale.
La adulţi, scolioza poate apărea din cauza modificărilor coloanei determinate de
procesul de îmbătrânire. Poziţia unui copil care prezintă scolioză poate fi
cocoşată, iar coastele pot fi proeminente în afară, un umăr sau un şold poate
părea mai inalt decât celălalt, iar capul copilului nu este centrat pe corp. Un alt
semn poate fi considerat omoplatul mai proeminent decât celălalt, linia taliei
poate fi plată pe o parte sau coastele mai ridicate.
Cei mai mulţi medici generalişti afirmă ca scolioza poate apărea la copii
din cauza poziţiei necorespunzătoare în bancă, la şcoală, sau a ghiozdanului
mult prea încărcat, dar specialiştii din ortopedie contrazic acest fapt
În cazurile de scolioză medie sau severă, curburile coloanei se pot
agrava, mai ales în timpul adolescenţei, cele mai mici de 30 de grade pot să se
oprească din evoluţie, dar cele mai mari pot evolua şi pot continua la maturitate,
dacă nu sunt tratate.
Pe măsură ce scolioza se agravează, vertebrele se rotesc spre interiorul
inelului de curbură. În cazul deformărilor foarte grave, gibozitatea coastelor
poate reduce cantitatea de aer din plămâni, ceea ce conduce la insuficienţă
cardiacă, pentru că obligă inima să facă un efort suplimentar.
20
Simptomatologia cuprinde:
➢ durere.
➢ oboseala.
➢ tulburari de respiratie.
➢ afectiuni cardiace.
➢ curbura coloanei în plan lateral, uneori căpătând o formă de S sau de C.
➢ umeri denivelați, unul este mai proeminent decât celălalt sau un umăr este
poziționat mai sus comparative cu celălalt.
➢ talie inegală.
➢ un șold este mai înalt decât celălalt.
Complicații:
➢ Afectarea plămânilor și inimii:
- În scolioza severă – o curbură mai mare de 70 de grade:
toracele poate apăsa plămânii și inima, făcând respirația dificilă
și afectând capacitatea inimii de a pompa.
- În scolioza foarte severă – o curbură mai mare de 100 de grade:
poate apărea afectarea permanentă a plămânilor și inimii. Dacă
respirația este afectată crește riscul apariției infecțiilor
pulmonare și pneumoniei.
➢ Probleme cu spatele: Adulții care au avut scolioză când erau copii sunt
mai predispuși la dureri de spate cronice decât cei care nu au avut
scolioză.
Factori de risc:
➢ Sexul: Cu toate că scolioza apare atât la băieți, cât și la fete, totuși fetele
prezintă un risc mult mai mare de agravare a curbării coloanei vertebrale.
➢ Vârsta: Cu cât copilul este mai mic cu atât șansele ca scolioza să se
agraveze sunt mai mari.
➢ Mărimea scoliozei: Cu cât curbura este mai mare cu atât este mai
probabil să progreseze.
➢ Localizarea: Curburile toracice și lombare progresează mai puțin decât
cele cervicale.
➢ Probleme ale coloanei la naștere: Copii care se nasc cu scolioză (scolioză
congenitală) au un risc mai mare de agravare. Scolioza congenitală este
considerată o malformație care afectează forma și mărimea vertebrelor.
➢ Istoric familial: Scolioza poate apărea și ereditar.
21
2.4. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC
2.5 TRATAMENT
22
Este recomandabil ca pacientul să nu stea timp îndelungat la masa de
lucru, până când oboseala l-ar face să ia o poziție incorectă, ci să facă pauze în
care să execute câteva exerciții fizice sau să se întindă pe pat. Este necesar să se
încerce combaterea pozițiilor vicioase pe care unii pacienți și le însușesc în
timpul somnului, ca de exemplu în flexie accentuată sau în decubit lateral mereu
pe aceeași parte.
Adeseori este utilă montarea unei plăci dure sub saltea. În cazul utilizării
corsetului Milwaukee, de exemplu, auto-redresarea activă a coloanei în timpul
somnului este favorizată de planul ferm al patului.
2. Tratament Igieno-Dietetic:
Se recomandă pacienților cu scolioză o dietă adecvată astfel încât
greutatea lor corporală să fie optimă în raport cu înălțimea și vârsta. Acest lucru
este necesar mai ales la pacienții supraponderali, deoarece greutatea poate
accentua deviațiile coloanei vertebrale.
23
Aparatele ortopedice pasive: realizează corecția deviației folosind forța de
presiune, de obicei la nivelul părții convexe a curburii și forța de tracțiune care
tinde să elongheze coloana și astfel să reducă curbura.
Corectarea este în general realizată prin aparate gipsate succesive. Când se
obține corecția maximă menținerea ei este încredințată unor corsete ortopedice.
Pentru scolioza corecția se obține cu ajutorul unui cadru ce realizează atât
elongarea cât și derotarea coloanei și presiunea pe convexitate. Indiferent de
tipul de cadru (Abbot, Risser, Cotrel) principiul este același. După o perioadă de
1-2 luni aparatul gipsat se schimbă, obținându-se o nouă corecție. Uneori gipsul
poate realiza o elongație progresivă (aparatul de elongație tip Stagnara).
Aparatele ortopedice active: Caută să obțină corecție printr-o autoredresare
activă a coloanei. Aparatul clasic activ este aparatul Milwaukee. Corsetul lui
este purtat permanent sau intermitent, în funcție de gravitatea curburii. Există
actualmente tendința de a aplica corsetul Milwaukee noaptea în cazurile de
deviații mici (scolioza sub 30o), dar care la controale repetate fac dovada
evolutivității lor.
Un alt aparat active este corsetul cu trei puncte de sprijin care caută să
redreseze scoliozele lombare. O altă serie de metode ortopedice: tracțiunea
continuă în timpul nopții (Cotrel), stimularea electrică a musculaturii din
convexitate cu aparatele special construite, se adresează acelorași deviații
vertebrale de gravitate medie și se asociază în programul terapeutic.
6. Tratament BFKT:
25
Obiective urmărite de tratamentul B.F.T. sunt următoarele:
1. Combaterea durerii.
2. Refacerea echilibrului muscular.
3. Tonifierea musculaturii.
4. Refacerea mobilității articulare.
5. Recâștigarea mobilității coloanei vertebrale.
6. Corectarea posturilor vicioase prin: posturări corective (coordonare și
autocoordonare) și posturpări hipercorective cu caracter antalgic.
7. Combaterea dezechilibrelor musculo – ligamentare.
8. Dezvoltarea grupelor musculare necesare menținerii corecției obținute
prin exercițiile specifice de recuperare și a gimnasticii medicale.
9. Conștientizarea pozițiilor corecte a coloanei vertebrale, a umerilor și a
bazinului, prin adoptarea unor posturi corective (corecte).
10.Menținerea și corectarea posturilor și aliniamentului corpului pe tot
parcursul recuperării.
11.Creșterea și refacerea mobilității articulare și musculare, treptat.
12.Tonifierea musculaturii afectate în regim de scurtare și de alungire,
acolo unde este suferind.
13.Corectarea și menținerea tonusului muscular, prin exerciții și
gimnastica medicală.
14.Creșterea forței și rezistenței la nivel lombosacrat.
15.Educarea și reeducarea conștientizată prin percepție a pacientului, a
senzațiilor de echilibru, a orientării mișcărilor în spațiu, a senzației de
verticalizare și de înclinare a corpului; senzația de mișcare rectilinie;
senzația de rotație; senzația de vizualizare; senzația de lateralitate.
16.Reantrenarea pacientului la efort prin creșterea treptată a forței și
rezistenței la nivelul grupelor musculare, se vor introduce o serie de
aparate ajutătoare în recuperare și reantrenare, cum ar fi:
- bicicleta ergometrică;
- stepperul;
- placa de echilibru și spalierul;
- aparatul multifuncțional helcometru;
- covorul rulant;
- gim-ball.v
a) Electroterapie:
Electroterapia are unele aplicații în deformările coloanei. Rolul său este
de a reduce retracțiile și contracțiile prin încălzirea profundă a regiunii
(ultrasunete, diadinamici), de a asupliza musculatura și ligamentele retractate și
sclerozate (ionizările cu iodura de potasiu 4-5%, ultrasunete cu hidrocortizon
26
1% sau fenilbutazona), de a limita efectele dureroase sau anchilozele și artrozele
secundare.
Electroterapia locală se adresează atât durerii ca simptom (electroterapie
antalgică simptomatică), cât și contracturii musculare și ea sursa generatoare de
durere (electroterapie antalgică patogenică). Dintre procedeele mai importante
de electroterapie amintim: galvanizările, ionoterapia electrică, faradizarea,
curenții diadinamici, fototerapia și ultrasunetele.
Se utilizează curenți cu efect antalgic și miorelaxant pe musculatura
paravertebrală contracturată, curenți de joasă și medie frecvență:
➢ curenții diadinamici.
➢ curenții interferențiali.
27
Clasificare:
1. Conductoare de gradul I: metalice – prin care poate trec un curent
electric continuu, fără să provoace reacții chimice
2. Conductoare de gradul II – electrolitice, soluții de acizi, baze sau
săruri în care trecerea curentului electric produce o electroliză.
3. Conductoare de gradul III – gazoase.
Efect analgezic, manifestat mai ales de anod (+).
Efect de stimulare, excitare manifestată la catod (-), realizează contracții
musculare ca urmare a acțiunii curentului asupra fibrelor nervoase motorii.
Efect sedativ, datorat acțiunii asupra Sistemului Nervos Central.
Efect hipermiant – vasodilatator – biotrofic, datorat activării vascularizației
locale dar și cu efecte asupra circulației generale.
Efect de reglare, nespecifică neuro-vegetativă.
Tipuri de galvanizare: Ascendent: efect stimulant; Descendent: efect sedativ.
Metode de aplicare a galvanizării: aplicații transversale, longitudinale,
periarticulare, craniene.
- cu ajutorul unor electrozi din plumb sub forma de placi de diverse
dimensiuni (galvanizare simpla).
- ca baie hidro-electrolitica.
- ionogalvanizare (metoda de introducere a unor substante medicamentoase
prin tegument cu ajutorul curentului electric).
Aplicații:
- Indicații: galvanizare longitudinală.
- Timp: 15-30 minute.
- Intensitate: furnicătură.
Aplicații:
- Indicații: CDD longitudinal dorsal paravertebral stâng, RS.
- Timp: RS: 10minute+ 10 minute.
- Intenitate: furnicătură.
➢ analgezia,
➢ hiperemia,
➢ hipertermia locală și sistemică,
➢ creșterea tonusului muscular,
➢ creșterea elasticității țesutului conjunctiv.
29
Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregătirea programelor de
kinetoterapie și masaj.
Efecte Generale:
30
Tratamentul prin Kinetoterapie:
Școala Spatelui:
31
bazinului + contracția mușchilor andominali). Este interzisă aplecarea în față
(înainte) cu genunchii întinși și ridicarea obiectelor în această poziție.
Căratul obiectelor se face cu ambele mâini, pentru a nu genera scolioza.
Se evită căratul unor obiecte cu greutate într-o singură mână. Evitarea bruscă a
mișcărilor de răsucire a trunchiului. Se doarme pe saltea dură, relaxa.
Posturi antalgice:
- Întins pe spate (decubit dorsal), capul și umerii pe o pernă, genunchii
flectați cu un sul, tălpile pe sol.
- Întins pe o parte (opus durerii), cu mâna sub cap, pe o pernă subțire,
genunchii îndoiți spre piept cu o pernă între ei, cu mâna liberă ține o pernă
ușor încălzită pe care o presează pe abdomen.
- În decubit dorsal, cu șoldurile și genunchii îndoiți în unghi drept, gambele
sprijinite pe un scăunel.
- În decubit ventral (pe burtă), cu sau fără pernă sub abdomen, capul întors
opus părții dureroase.
- În ortostatism la perete, cu calcaiele la 25-30 cm distanță de zid, apoi le
apropiem treptat.
- Din șezând, cu sprijin pe mâini la spate: se execută lordozări și
delordozări.
32
CAPITOLUL III.
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL DE BALNEO -
FIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE ÎN
RECUPERAREA PACIENȚILOR CU SCOLIOZĂ.
3.1 SCOP
3.2 OBIECTIVE
33
8. Menținerea unei poziții antalgice.
9. Tonifierea musculaturii.
10.Combaterea contracturilor.
11.Reducerea durerii.
12.Îndepărtarea paresteziilor cauzate de lezarea anumitor ramuri
nervoase și menținerea supleții articulare.
13.Creșterea și refacerea mobilității articulare și musculare.
14.Corectarea și menținerea tonusului muscular prin exerciții de
stretching.
15.Tonifierea musculaturii afectate în regim de alungire și scurtare.
16.Creșterea forței și rezistenței musculare.
17.Reeducarea respiratorie prin exerciții respiratorii.
18.Prevenirea complicațiilor.
19.Menținerea supleții articulare.
20.Menținerea forței și rezistenței musculare.
21.Menținerea unei posturi și alinieri corecte.
22.Evitarea purtării greutăților pe aceeași parte.
3.3 SARCINI
3.3.1. Rol Propriu
3.3.1.1. Asigurarea Condițiilor De Igienă Și Confort
35
➢ Am ajutat pacientul să se îmbrace după examinare și l-am transport la
salon.
1. Împachetarea cu nămol:
Constă în aplicarea nămolului la o temperatura de 38 - 40°C pe o anumită
regiune.
39
efect chimic, prin resorbția unor substanțe biologic active prin piele
din nămol. Pe toată durata procedurii se va aplica pe frunte o
compresă rece. Procedura se încheie cu un dus mai rece (pentru
curățare, dar și pentru a readuce temperatura corpului la normal).
4. Băile de lumină:
Se realizează în dulapuri de lemn cu becuri, iar cele parțiale în dispozitive
adaptate. Durata băilor este de 5 - 20 minute. Căldura radiantă produsă de băile
de lumină este mai penetrantă decât cea de abur sau aer cald, iar transpirația
începe mai devreme.
Aceste băi sunt indicate mai ales la copii, în perioada de creștere (ele
stimulează metabolismul fosfo-calcic și cel al vitaminei D) și contraindicate la
persoanele cu probleme cardiace.
6. Cataplasmele:
Constau în aplicarea în scop terapeutic a diverselor substanțe, la temperaturi
variate asupra diferitelor regiuni ale corpului. Ele acționează prin factorul
termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant și resorbiv,
precum și pentru acțiunea antispastică și antialgică. La cataplasmele cu plante
medicinale se mai adaugă și efectul chimic.
40
7. Baia kinetoterapeutică:
Este o baie caldă la care se asociază mișcări în toate articulațiile bolnavului.
Se efectuează într-o cadă mai mare sau într-un bazin cu apă la temperatura de
37-38 0C. Pacientul este invitat să intre în baie și este lăsat liniștit 5 minute; după
aceea tehnicianul execută sub apă toate mișcările posibile în toate articulațiile
timp de 5 minute (pacientul este pasiv). Apoi pacientul este invitat să execute
singur mișcările de mai înainte. Durata băii este de 20-30 minute.
8. Dușul subacvatic:
Este aplicarea unui duș cu presiune mare (de la 1 la 8 atmosfere) și cu
temperatura mai mare cu 1 – 3 0C decât apa de baie în care se afla pacientul.
Coloana de apă este dirijată oblic pe tegument, cu excepția articulațiilor unde
mișcarea se face circular. Durata totală a dușului este de 5 - 15 minute. Acest
duș subacval acționează prin factorii termic și mecanic ai apei.
42
Tratamentul Prin Masaj:
Mecanisme De Acțiune:
43
degetele mâinii stângi depărtate, se face netezirea întercostală (luând fiecare
coastă între degete) întâi pe partea opusă nouă, apoi pe partea noastră.
44
bursa seroasa) și îndepărtează lichidele interstițiale de staza dintre fasciculele
musculare (cu resorbția și îndepărtarea lor către organele excretoare).
Kinetoterapia
a. Întinderea în lungime.
b. Flexia laterală.
45
c. Derotarea.
d. Presiunea directă asupra gibozității.
Metode Folosite:
3. Cu spatele la spalier, mâna stângă apucând o șipcă mai sus decât cea
dreaptă, ducerea piciorului stâng sau a ambelor picioare simultan
spre stânga.
Gimnastica Medicală
1. Stând în fața oglinzii: corectarea poziției globale și segmentare a
corpului; întinderi active ale coloanei vertebrale (autoelongare)
alternate cu relaxări.
2. Stând cu mâinile încleștate înainte, ducerea brațelor prin înainte sus
cu ridicarea pe vârfuri și întindere maximă pe verticală, inspirație;
48
revenire cu brațele întinse prin lateral în poziție relaxată, cu
expirație.
3. Depărtând stând, cu fața la oglindă: aplecarea lentă a trunchiului
înainte cu spatele în extensie, brațele lateral, revenire: aceeași
mișcare cu ducerea brațelor prin înainte sus, revenire cu brațele prin
lateral. Se execută cu inspirații profunde.
4. Mers pe vârfuri cu mâinile pe cap încleștate și întoarse cu palma în
sus, coatele trase înapoi.
5. Mers pe vârfuri înapoi, mâinile libere pe lângă corp, trunchiul drept.
6. Atârnare relaxată cu fața la spalier, trecere în atârnare activă (auto-
înălțare cu ridicarea gâtului dintre umeri, bărbia la orizontală, brațele
întinse) cu depărtarea și apropierea ritmică a picioarelor.
7. Șezând călare pe bancă, îndoirea trunchiului înainte cu brațele
întinse încercând să atingă banca cât mai departe posibil, revenire în
poziția așezat cu genunchii îndoiți, tălpile pe bancă, mâinile la ceafă,
spatele în ușoară extensie, coatele trase înapoi.
8. Înainte culcat cu brațele în prelungirea trunchiului, mâinile
încleștate, picioarele depărtate: extensia trunchiului cu ridicarea
brațelor înainte sus și întindere voluntară: revenire.
9. Pe spate culcat, mâinile sub ceafă, picioarele ridicate la 45-90grade
depărtarea amplă și apropierea picioarelor întinse cu respirație
ritmică.
49
Terapia Ocupațională
Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia
folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale
individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosească
mai bine mușchii rămași îndemni și recuperând funcția celor afectați de
boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții
curente.
Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul
spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări
utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.
Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei
ocupaționale sunt:
- mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii mișcărilor;
- dezvoltarea forței musculare;
- restabilirea echilibrului psihic.
50
Exercițiile se execută timp de 10-15 minute, bolnavul fiind împins
până la bărbie, membrele inferioare întinse și atingând fundul bazinului cu
vârful degetelor de la picioare.
Această gimnastică asuplizează curburile, nivelează centurile,
stimulează autocontrolul și favorizează dezvoltarea simetrică a toracelui și
creșterea capacității vitale. Rezultatele depind de gradul de stabilizare a
evoluției bolii și de încadrarea rațională a ergoterapiei în complexele de
recuperare și readaptare funcțională.
Tratamentul Balneologic
Bolnavul cu Scolioză poate beneficia de tratament balneo-fizical în
stațiuni profilate pe tratamentul afecțiunilor aparatului locomotor (Felix,
Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol), unde asocierea factorilor naturali (apa
minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică și împreună cu
programele de kinetoterapie adecvate, pot contribui la recuperarea
funcțională.
Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:
- Încetinirea procesului degenerativ.
- Îmbunătățirea circulației locale și generale.
- Ameliorarea sau menținerea mobilității articulare și a forței musculare.
Tipuri de ape:
Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic
(mecanic) și chimic.
Culegerea datelor:
Nume: M.
Prenume: C.
Vârstă: 11 ani.
Sex: F.
Religie: Ortodox.
Ocupație: Elevă.
AHC:
Rh: +
52
Obiceiuri:
- Somn: - 6 h/noapt.
- Alimentație: - 3 mese/zi.
- Eliminări: - 5/6 micțiuni/zi
- Scaun: - 1-2 /zi.
- Igienă: - 1 duș/zi ; 1 baie generală/ săptămână.
- Alcool: - Nu.
- Cafea: - Nu.
- Tutun: - Nu.
Alergii: Neagă.
AV: 80/bpm.
Respirație: 20r/min.
Temperatura: 36,80C.
Greutatea: 42kg.
Talia: 1,50cm.
Teste neurologice.
53
Plan de îngrijire
1,5 mA,
15min/zi ,
timp de 10
zile.
-am aplicat
TENS
30‟,10zile
54
2. Nevoia Diminuarea -pacienta să -am -am aplicat -ziua 1:
de a se mișcării se poată recomandat exerciții
mișca și a datorită mișca și să o poziție pasive, pacienta
avea o durerii, aibă o bună fiziologică. pasive - prezintă
bună postură. active, impotență
postură. manifestată -am active cu funcțională.
prin pregătit rezistență
limitarea fizic și progresivă. -ziua 5:
psihic pacienta
amplitudinii pentru -am aplicat prezintă un
mișcării efectuarea CIF, 50HZ, grad de
exercițiilor mobilitate
de 10min,
mai ridicat
recuperare. 10/zile.
-ziua 8:
-am -am aplicat pacienta și-a
explicat terapia recăpătat
etapele Schroth, mobilitatea
procedu- 45-60 min,
-ziua 10:
rilor. 10 zile. continua
programul de
recuperare la
domiciliu.
Obiectiv
îndeplinit
parțial
55
3. Nevoia Perturbarea -pacienta să -am evaluat -am aplicat -ziua 1:
de a dormi nevoii de a să se calitatea tehnica
și a se dormi și a odihnească somnului. Jacobson pacienta
odihni se odihni adecvat și prezintă
din cauza să doarmă -am -am aplicat insomnie.
durerii, 8- asigurat un MDF
microclima Sedativ -ziua 3:
manifestată 9h/noapte
prin în decurs t pacienta
corespunzăt 20mim/zi
insomnie. de 5 zile
or. 50/100Hz, doarme 7 ore/
10zile noapte.
-am aplicat -ziua 4:
Meloterapi pacienta
e. doarme 8 ore/
noapte.
-ziua 5:
pacienta
doarme 9 ore/
noapte.
-am redus
gradul de
anxietat
57
S.C.J.U. BRAȘOV
SECȚIA DE MEDICINĂ FIZICĂ RECUPERARE MEDICALĂ – ASTRA
SALON: 5
Data: 22.01 23.01 24.01 25.01 26.01 29.01 30.01 31.01 01.02 02.02
Procedura: CG 1,5 mA/15 min./dorsal.
Data: 22.01 23.01 24.01 25.01 26.01 29.01 30.01 31.01 01.02 02.02
Procedura: TENS acut 30/ 30min.
Data: 22.01 23.01 24.01 25.01 26.01 29.01 30.01 31.01 01.02 02.02
Procedura: CIF, 50 Hz/ 20 min.
Data: 22.01 23.01 24.01 25.01 26.01 29.01 30.01 31.01 01.02 02.02
Procedura: MDF Sedativ/ 50-100Hz./ 20min.
Data: 22.01 23.01 24.01 25.01 26.01 29.01 30.01 31.01 01.02 02.02
58
Evaluarea cazului:
Pacienta M. C., în vârstă de 11 ani, sex F, se internează la Spitalul
Clinic Județean de Urgență Brașov, pavilionul Astra, secția de Fizioterapie și
Recuperare Medicală, cu următoarele semne și simptome: durere, limitarea
mișcărilor, insomnii, cunoștințe insuficiente despre afecțiune, anxietate.
În urma investigațiilor clinice și paraclinice s-a stabilit diagnosticul de
scolioză dorsală în “C” stângă.
Intervențiile mele autonome au fost: să educ pacienta să evite mișcările și
pozițiile în care durerea se intensifică; să recomand o poziție antalgică; să
recomand ă nu ridice greutăți; să recomand o poziție fiziologică; să pregătesc
fizic și psihic pacientul pentru efectuarea exercițiilor de recuperare; să explic
etapele procedurilor; să evaluez calitatea somnului; să asigur un microclimat
corespunzător; să aplic Meloterapie; să informez pacienta despre cauzele și
factorii favorizanți ai bolii; să prezint materiale cu subiecte subiecte
interesante,atractive,cu mijloace și procedee adecvate nivelului de cultură și
gradul de înțelegere al pacientului; să încurajez pacientul să-și exprime temerile;
să îndemn pacientul să gândească pozitiv.
Rolul meu delegat a constat în aplicarea unui program de K.T pentru
dezvoltarea grupelor musculare necesare menținerii corecției, în a tonifia
musculatura afectată; în aplicarea de CG, în aplicarea de TENS acut, în aplicarea
de exerciții pasive, pasiv-active, cu rezistență progresivă, în aplicarea de CIF, în
aplicarea terapiei Schroth, în administrarea de medicamente, în aplicarea de
MDF sedativ; în elaborarea obiectivelor de studiu cu pacientul, în aplicarea de
exerciții respiratorii, în conducerea pacientului la terapie de grup.
Starea pacientei s-a ameliorat considerabil.
Pacienta se externează cu următoarele recomandări: respectarea pozițiilor
corecte, să evite factorii de stres pentru o cât mai bună odihnă, să continue
exercițiile de K.T. la domiciliu, să evite ridicarea greutăților, să-și auto-
corecteze postura și revenirea la controlul medical după 3 luni.
59
Cazul II.
Culegerea datelor:
Nume: T
Prenume: A.
Vârstă: 20 ani.
Sex: F.
Religie: Ortodoxă.
Ocupație: Studentă.
APP: Nu prezintă
AHC:
- Mama: Sănătoasă.
- Tata:
Cifoză dorsală.
Rh: +
Obiceiuri:
- Somn: - 5h/noapte.
- Alimentație: - 3 mese/zi.
- Eliminări: - 5 micțiuni/zi.
- Scaun: - 1/ zi.
60
- Igienă: - 1 duș/zi ; 1 baie generală/ săptămână.
- Alcool: - Nu.
- Cafea: - Da. 150ml Cafea/zi.
- Tutun: - Nu.
Alergii: Neagă.
AV: 81/b/min.
Respirație: 25r/min.
Temperatura: 36,90C.
Greutatea: 50kg.
Talia: 1,53cm.
Examen RMN.
Examen Radiologic.
61
Plan de îngrijire
Rol Rol
propriu delegat
62
2. Nevoia de Imposibili- -pacienta -am calmat -am aplicat -ziua 1:
dormi și a se să se pacienta. MDF
odihni tatea de a se Sedativ, prezintă
odihni și de a poată -am 20min/zi, oboseală și
dormi, din odihni și 50-100Hz, insomnie.
cauza durerii, să aibă un creat 10 zile
somn -ziua 5:
manifestată un confort
calitativ și fizic și -am aplicat pacienta
prin oboseală cantitativ exerciții
și insomnie reușește să
8h/noapt psihic. ușoare de se
relaxare. odihnească
-am aplicat
Melotera- și să
doarmă
pie. 8h/noapte
Obiectiv
atins.
63
4. Nevoia de a Stare generală -pacienta -am -am aplicat -ziua 1:
se recrea alterată din să asigurat un MDF
cauza prezinte o microcli- Sedativ, Pacienta
oboselii, stare 20min/zi, prezintă o
manifestată generală mat 10 zile, 50- stare
prin astenie favorabilă corespun- 100Hz. generală
alterată
zător. -am aplicat
-ziua 4:
-am aplicat masaj
Melotera- relaxant și Starea
decontract generală a
pie. urant al pacientei s-
spatlui a
-am aplicat
Cromotera- îmbunătățit
pie. -ziua 6:
obiectiv
îndeplinit.
64
S.C.J.U. BRAȘOV
SECȚIA DE MEDICINĂ FIZICĂ RECUPERARE MEDICALĂ – ASTRA
SALON: 7
Data: 22.01 23.01 24.01 25.01 26.01 29.01 30.01 31.01 01.02 02.02
Procedura: K.T.
Data: 22.01 23.01 24.01 25.01 26.01 29.01 30.01 31.01 01.02 02.02
Procedura: CIF 30Hz/15min.
Data: 22.01 23.01 24.01 25.01 26.01 29.01 30.01 31.01 01.02 02.02
Procedura: Masaj decontracturant CDL.
Data: 22.01 23.01 24.01 25.01 26.01 29.01 30.01 31.01 01.02 02.02
Procedura: Băi galvanice 4-celulare 10mA cu schimb de polaritare/20min.
Data: 22.01 23.01 24.01 25.01 26.01 29.01 30.01 31.01 01.02 02.02
65
Evaluarea cazului:
Pacienta T. A., în vârstă de 20 de ani, sex F, se internează la Spitalul
Clinic Județean Brașov, pavilionul Astra, secția de Fizioterapie și Recuperare
Medicală, cu următoarele semne și simptome: diminuarea înălțimii, oboseală,
astenie, durere, respirație inadecvată.
În urma investigațiilor clinice și paraclinice s-a stabilit diagnosticul de
scolioză în “S” dreaptă dorso-lombară.
Intervențiile mele autonome au fost: să recomand o poziție fiziologică, să
asigur repausul pe un plan dur, să calme pacientul, să creez un confort fizic și
psihic, să aplic Meloterapie, să plic exerciții ușoare de relaxare, să evaluez
gradul de durere, să recomand să nu ridice greutăți, să recomand o poziție
antalgică, să asigur un microclimat corespunzător, să aplic cromoterapie, să educ
pacientul să facă exerciții fizice, să recomand autoeducarea.
Rolul meu delegat a constat în aplicarea: K.T. pentru creșterea
mobilității articulare, timp de 10 zile, în aplicarea de MDF Sedativ, timp de 10
zile, în aplicarea de CIF, 10 zile, în aplicarea de băi galvanice, 10 zile, în
aplicarea gimnasticii medicale.
Starea pacientei s-a ameliorat considerabil.
Pacienta se externează cu următoarele recomandări: respectarea
pozițiilor corecte, evitarea unor mișcări bruște, autocorectarea, odihna și
revenirea la control după 3 luni.
66
Cazul III.
Culegerea datelor:
Nume: B.
Prenume: L.
Vârstă: 18 ani.
Sex: M.
Religie: Ortodox.
Ocupație: Elev
APP Nu prezintă
AHC:
- Tata: Decedat
Rh: +
Obiceiuri:
- Somn: - 4 h/noapte.
- Alimentație: - 3 mese/zi.
67
- Eliminări: - 5 micțiuni/zi.
- Scaun: - 1-2 /zi.
- Igienă: - 1 duș/zi ; 1 baie generală/ săptămână.
- Alcool: - 250 ml vin roșu/zi.
- Cafea: - 150ml/zi.
- Tutun: - Nu.
Alergii: Neagă.
AV: 75/bpm.
Respirație: 19r/min.
Temperatura: 36,80C.
Greutatea: 70kg.
Talia: 1,73cm.
Testul Risser.
Teste neurologice.
68
Plan de îngrijire
Intervenții Intervenții
69
2. Nevoia Perturbarea -Pacientul -am creat -am aplicat -ziua 1:
de a se odihnei și asă se poată un confort exerciții
odihni și somnului odihni și să fizic și ușoare de pacientul
de a din cauza aibă un relaxare. prezintă
dormi. psihic oboseală.
durerii, somn adecvat. -am aplicat
manifestată calitativ și MDF -ziua 5:
cantitativ -am aplicat Sedativ
prin Melotera- pacientul
adecvat reușește să
oboseală. 20min/zi,
pie. 10 zile, doarmă 6h
pe noapte.
-am aerisit intensitate
salonul, 50-100Hz. -ziua 8:
pentru a -am aplicat pacientul
thnica de doarme
crea un 8h/noapte
relaxare
loc cât mai Jacobson -ziua 10:
curat și obiectiv
mai îndeplinit.
liniștitor.
71
5.Nevoia Impotență Pacientul -am educat -am aplicat -ziua 1:
de a avea funcțională să aibă o pacientul să K.T.
o bună din cauza mobilitate execute 30min/zi, pacientul
postură. adecvată. exerciții 10 zile. prezintă
procesului fizice impotență
degenera- zilnic. -am aplicat funcțională.
masaj CDL
tiv, -am 30min/zi, -ziua 5:
manifestată recomandat 10 zile.
prin Gradul de
o poziție
limitarea -am aplicat mobilitate
mișcărilor. cât mai CIF, 50Hz, al
pacientului
corectă. 15min/zi, a crescut
10 zile.
-am învățat -ziua 7:
pacientul să
facă pacientul
mișcare în și-a
oglindă recăpătat
pentru a se mobilitatea
autocorecta -ziua 10:
și continua
autoeduca. programul
de
recuperare
la
domiciliu.
Obiectiv
îndeplinit
parțial
72
S.C.J.U. BRAȘOV
SECȚIA DE MEDICINĂ FIZICĂ RECUPERARE MEDICALĂ – ASTRA
SALON: 10
Data: 05.03 06.03 07.03 08.03 09.03 12.03 13.03 14.03 15.03 16.03
Procedura: Bioptron 5min
Data: 05.03 06.03 07.03 08.03 09.03 12.03 13.03 14.03 15.03 16.03
Procedura: UU.S dorsal 10min
Data: 05.03 06.03 07.03 08.03 09.03 12.03 13.03 14.03 15.03 16.03
Procedura: Masaj Sedativ/ 30min
Data: 05.03 06.03 07.03 08.03 09.03 12.03 13.03 14.03 15.03 16.03
Procedura: Școala spatelui
Data: 05.03 06.03 07.03 08.03 09.03 12.03 13.03 14.03 15.03 16.03
73
Evaluarea cazului:
Pacientul B. L., în vârstă de 18 de ani, sex M, se internează la Spitalul
Clinic Județean Brașov, pavilionul Astra, secția de Fizioterapie și Recuperare
Medicală, cu următoarele semne și simptome: durere, oboseală, cerere de
informație, limitarea mișcărilor, izolare de anturaj și de mediu.
În urma investigațiilor clinice și paraclinice s-a stabilit diagnosticul de
scolioză toracală în „C‟dreaptă.
Intervențiile mele autonome au fost: să evaluez gradul de durere, să aplic,
să aplic Meloterapie, să creez pacientul un confort adecvat, să ajut pacientul să
asimileze informații despre afecțiune sa, să conduc pacientul la cabinetul
psihologic, cât și la terapia de grup, să învăț pacientul să se autoeduce și
autcorecteze, am discutat cu pacientul despre afecțiunea lui.
Rolul meu delegat a constat în aplicarea de: Laser, Bioptron, U.S., MDF
Sedativ, CIF, de masaj sedativ și terapeutic, am aplicat Școala Spatelui, l-am pe
pacient exerciții respiratorii, cât și de relaxare, am aplicat K.T.
Starea pacientului s-a ameliorat considerabil.
Pacientul se externează cu următoarele recomandări: respectarea
pozițiilor corecte, evitarea unor mișcări bruște, autocorectarea, odihna,
continuarea programului de K.T. la domiciliu și revenirea la control după 3 lini.
74
CONCLUZII
Rezultatele recuperării după scolioză depind de respectarea indicațiilor de
externare și o recuperare de calitate. În plus, sunt necesare o alimentație bogată
în vitamine, calciu și magneziu, cu hidratare adecvată, reluarea progresivă a
activităților de zi cu zi, gimnastică și kinetoterapie.
Tratamentul trebuie respectat cu strictețe. Kinetoterapia trebuie efectuată
de specialişti, iar la copii cu scolioză având un unghi peste 25-30 de grade
folosită ca unică metodă de tratament nu dă rezultate. În aceste cazuri se
asociază cu purtarea corsetului. Kinetoterapia este folosită şi postoperator.
Înotul, ca mijloc exculsiv de tratament, nu are nicio valoare terapeutică,
ci dimpotrivă întârzie prezentarea la medicul specialist; el trebue completat cu
hidrokinetoterapie. Corsetul previne, dar nu corectează creşterea curburii
scoliotice. Corsetul trebuie purtat între 8 ore pe zi, alternând cu kinetoterapia.
Corsetul se poartă maximum 3 ani de la apariția menarhei la fete şi până la 17
ani la băieți. Dacă scolioza este depistată tardiv sau este foarte evolutivă se
decide intervenția chirurgicală chiar la o vârstă mai mică. Este foarte important
să se rețină că rolul corsetului este de a stopa şi nu de a vindeca o scolioză.
Corsetul este inutil la o scolioză cu curburi sub 20-25 grade.
Este foarte important ca tratamentul acestor pacienți să fie făcut de o
echipă pluridisciplinară compusă de un medic ortoped, un anestezist,
fiziokinetoterapeut, psiholog pentru obținerea şi menținerea unor rezultate
terapeutice cât mai bune. Este obligatorie o comunicare riguroasă între această
echipă şi copil precum şi cu părinții acestuia, în fiecare etapă a tratamentului
astfel încât orice modificare a stării pacientului să fie monitorizată şi să poată fi
remediată cât mai urgent.
Pentru cazul clinic nr. 1. s-a constatat creșterea gradului de mobilitate a
forței musculare, stabilirea unei poziții cât mai corecte. În urma intervenției
terapeutice, pacientul a reușit să diminueze gradul de durere, să adopte o poziție
cât mai corectă, a suportat bine procedurile de electroterapie.
Pentru cazul clinic nr. 2. s-a constatat ameliorarea durerii, creșterea
gradului de mobilitate, efectuarea unor exerciții corective.
Pentru cazul clinic nr. 3. s-a constatat educarea pacientului de a se
autoeduca și corecta, de a evita mișcările bruște și de a efectua mișcări blânde
pentru a nu accentua durerea și ridicarea obiectelor grele, efectuarea
procedurilor cu efect antalgic: curenți Diadinamici, Laser, Ultrasunete.
În concluzie, sunt foarte importante recomandările care i se fac
pacientului: continuarea programului de kinetoterapie și la domiciliu,
menținerea unei greutăți corporale normale, să evite suprasolicitarea coloanei
75
vertebrale, să adopte o poziție fiziologică, repaus la nevoie și să respecte un
regim alimentar cât mai bogat în vitamine și minerale.
76
NOUTĂȚI ȘI PROPUNERI
77