Sunteți pe pagina 1din 101

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ SI FARMACIE “VICTOR BABES” TIMISOARA

FACULTATEA DE MEDICINA SPECIALIZAREA

BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE SI RECUPERERE

LUCRARE DE LICENTĂ

TERAPIA COMPLEXA A SCOLIOZELOR JUVENILE STRUCTURALE IDIOPATICE

COORDONATOR:

PROF.UNIV. DR. MIHAI DRAGOI

1

STUDENT:

TOADER ANCA

CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ

I.1. INTRODUCERE. MOTIVAȚIA LUCRĂRII

4

I.2. DEFINIȚIE

5

I.3.CLASIFICARE

6

I.4. NOȚIUNI DE ANATOMIE

11

I.4.1. Coloana vertebrală

11

I.4.2. Mușchii coloanei vertebrale cu rol în scolioze

I.5. NOȚIUNI DE BIOMECANICĂ

25

17

4

I.6. MORFOLOGIA ȘI FIZIOPATOLOGIA SCOLIOZELOR STRUCTURALE

IDIOPATICE

29

I.6.1. Anatomia și fiziopatologia scoliozelor idiopatice

I.6.2. Etiopatogenie

30

29

I.6.3. Morfopatologia și fiziopatologia scoliozelor structurale idiopatice

I.7. PRINCIPII DE EVALUARE

33

31

I.7.1. Examen clinic

33

I.7 .2. Examen de laborator

34

I.7.3. Evoluția. Prognostic. Complicații

35

I.8 PRINCIPII DE TERAPIE

38

I.8.1.

Obiective

38

I.8.2.

Tratament

fiziokinetoterapic

 

39

I.8.3.

Tratament

ortopedic

51

I.8.4.

Tratment chirurgical

 

52

2

II.

PARTEA SPECIALĂ

54

II.1.

SCOPUL LUCRĂRII

54

II.2.

MATERIAL ȘI

METODĂ

54

II.2.1. METODE DE EVALUARE

58

II.2.2. PREZENTAREA LOTULUI DE PACIENȚI

60

II.2.3. KINETOTERAPIA APLICATĂ PACIENȚILOR DIN TOATE CELE 3 LOTURI

68

II.2.4. PROGRAME COMPLEXE DE KINETOTERAPIE

77

II.2.5. ELECTROTERAPIA APLICATĂ PACIENȚILOR LOTULUI 2 ȘI 3

81

II.2.6. MASOTERAPIA

82

II.2.7. PROGRAME SIMPLIFICATE DE KINETOTERAPIE LA DOMICILIU

84

II.3. REZULTATE

90

II.4. DISCUȚII

97

II.5.CONCLUZII

98

II.6. BIBLIOGRAFIA

99

3

I. PARTEA GENERALĂ

I.1. INTRODUCERE. MOTIVAŢIA LUCRĂRII

Scolioza ridică nu numai probleme de patologie legate de prezența ei, ci și de aspecte pur medicale, în general. Ea determină preocupări deosebite ale medicilor, bolnavilor și anturajul acestora, griji legate de vârstă și psihicul pacienților, de aparținatori, de mijloacele tehnice care stau la dispoziția medicului, de posibilitățile de integrare socială corespunzătoare. Toate acestea trebuie raportate la faptul ca pacienții sunt, de regulă, adolescenți în plină dezvoltare psihosomatică, iar ca sex, cel mai frecvent, sunt fete, care la această vârstă au deosebit de dezvoltate spiritul de autoanaliză și pudoare, care le determină să-și ascundă afecțiunea, în speranța rezolvării ei spontane. Un fapt este însă sigur în evoluția scoliozei: netratată sau tratată insuficient, aceasta scurtează viața bolnavului. De mici, scolioticii suferă din pricina tulburarilor mecanice provocate de toracele dezechilibrat și deformat, cu răsunet asupra viscerelor intratoracice. Acești copii slabi, palizi, hipodinamici, retrași, complexați — vor deveni adolescenți debili și vor atinge rareori vârsta adultă fără vreo țară importantă. Tocmai de această realitate este legat scopul lucrarii de față. Abaterile de la forma, numărul și așezarea normală a elementelor coloanei vertebrale, deficiența mijloacelor de susținere și de mobilizare a ei, aduc greutăți de statistică și în mers. Devierile laterale persistente ale rahisului, în diversele lui segmente, cu complexul de torsiune a corpurilor vertebrate corespunzătoare, aduc - prin diformarea coastelor - o gibozitate toracică, uneori foarte supărătoare din punct de vedere estetic și gravă prin tulburările funcționale cărora le dă naștere. Scolioza, cu etiopatogenie cunoscută ori nu, poate avea un răsunet puternic și de durată asupra unor organe cu funcție vitală (inimă, ficat, plă mani), precum și asupra temperamentului și psihicului bolnavului.

4

Fig. 1. Scolioză toracală dextroconvexă ( http://www.google.ro/images?hl=ro&source=imghp&q ) I.2. DEFINI ȚI E

Fig. 1. Scolioză toracală dextroconvexă

(http://www.google.ro/images?hl=ro&source=imghp&q)

I.2. DEFINIȚIE

Boală evolutivă caracterizată prin una sau mai multe curburi laterale ale coloanei vertebrale, vizibile în plan frontal, însoțite de rotația vertebrelor cu tendința la compensarea superioară și inferioară a curburilor, dar are tendință la reducerea completă a acestora prin suspendare sau decubit și cu un răsunet asupra morfologiei trunchiului.

decubit și cu un ră sunet asupra morfologiei trunchiului. Fig.2. Scolioză dorso - lombară

Fig.2. Scolioză dorso-lombară

(http://www.google.ro/images)

5

I.3 CLASIFICARE

A. Scoliozele funcţionale:

atitudinea scoliotică;

scolioza profesională şi din tulburările de auz şi vedere;

scolioza statică:

- prin asimetrie de bazin (redoare a şoldului);

- prin ascensionarea congenitală a omoplatului;

- prin inegalitatea membrelor inferioare;

scolioza antalgică (sindromul vertebral din discopatia vertebrală).

Scoliozele funcţionale denumite și atitudini scoliotice nu se însoţesc de modificări de structură vertebrală sau gibozitate şi se reduc spontan sau prin intervenţie minimă. Scoliozele structurale sau osoase constau într-o inflexiune laterală a rahisului cu rază mare de curbură ce antrenează un aspect discret asimetrc al ansamblului spatelui: u n umăr mai ascensionat, omoplatul mai proeminent, asimetria discretă a trunchiului taliei, un şold uşor ascensionat şi chiar un uşor dezechilibru lateral al trunchiului. Atitudinea scoliotică nu se însoţeşte de o rotație a vertebrelor.

Subiectul îşi poate corecta poziţia, în anteflexie deviaţia dispare şi se păstrează simetria regiunilor paravertebrale, iar în decubit ventral, la redresarea trunchiului contra unei rezistenţe, muşchii extensori se contractă simetric. În poziţie culcată rahisul devine rectiliniu.

Atitudinea scoliotică se combină frecvent cu atitudinea cifolordotică. Această situaţie se întâlneşte în cazul unei creşteri rapide, insuficienţă ligamentară, igiena vertebrală deficitară sau, uneori, inegalitete de membre inferioare cu dezechilibru al bazinului (dezechilibru mecanic redresat prin aplicarea unui talonet).

B. Scoliozele structurale sau osoase:

În scoliozele structural sau osoase coloana vertebrală prezintă modificări ce se accentuează în perioada de crestere sau de-a lungul evoluţiei bolii de bază care duc la deformări

6

ale corpilor vertebrali, sunt insoţite de gibozitate laterală prin rotaţia vertebrelor in jurul axului lor vertical ţi sunt rigide. Giboyitatea este situată de partea convexităţii curburii. 1) Scolioza congenital:

cu malformaţii vertebrale asimetrice:

- hemivertebre;

- blocuri vertebrale;

- sacralizare;

- condrodistrofii(nanism).

fară malformeţii vertebrale: scolioza idiopatică a nou-născutului. 2) Scolioza apărută în cursul creşterii:

afecţiuni genetice:

- sindromul Marfan;

- boala Ehlers-Danlos;

- boala Lobstein.

afecţiuni muscular(miopatii):

- distrofii muscular;

- sindroame miotonice;

- miopatii congenital;

- miopatii metabolice.

afecţiuni neurologice:

- boala Friendreich (eredoataxia spinală);

- polimielita;

- paralizia cerebrală infantilă;

- rahitismul.

3) Scoliozele secundare unor afecţiuni dobândite:

osoase:

- traumatisme (fracturi-luxaţii);

- costectomii;

- toracoplastie;

- laminectomie.

neurologice:

7

-neurofibromatoza; -siringomielia; -tumori vertebromedulare; -poliomielita; -scolioze tetanice.

empiem toracic cu retracţie fibroasă.

4) Scoliozele idiopatice (esenţiale); cele mai frecvente (75%);

Scolioza idiopatică în raport cu localizarea, gradul, suplețea și data apariției curburii primare, se clasifică la randul ei în diferite forme anatomoclinice:

a) După localizarea curburii primare, Ponseti si Friedman au descris 5 categorii:

1. Scolioza dorsală care este cea mai inestetică și mai gravă prin consecințele cardiopulmonare. Are o curbura accentuată, situată la dreapta și care evoluează cu atat mai sever, cu cât apare mai precoce.

2. Scolioza dorsolombară are curbura primară mai moderată, situată de obicei la dreapta si prezintă doua curburi de compesație adiacente.

3. Scolioza cu dublă curbură sau combinată, conține o curbudorsală mai importantă, de obicei la dreapta și alta lombară stangă, curburi cu tendință de echilibrare reciprocă si prograsivă satisfăcătoare.

4. Scolioza lombară, mai moderată, are curbură predominant la stanga și la adolescenți, are o evoluție lipsită de complicațiile celorlalte localizări, dar cu discartroză secundară severă.

5. Scolioza cervicodorsală este excepțională, are prognoză bună, dar este inestetică.

ional ă , are prognoz ă bun ă , dar este inestetic ă. Fig. I.3 Scolioza

Fig. I.3

Scolioza toracala

bun ă , dar este inestetic ă. Fig. I.3 Scolioza toracala Fig. I.4 S colioză lombară

Fig. I.4 Scolioză lombară (http://www.scoliose.org)

8

Fig. I.4 S colioză lombară (http://www.scoliose.org) 8 Fig. I.5 Scolioză toraco - lombară Fig. I.6 S

Fig. I.5

Scolioză toraco-lombară

(http://www.scoliose.org) 8 Fig. I.5 Scolioză toraco - lombară Fig. I.6 S colioză toraco - lombară cu

Fig. I.6 Scolioză toraco-lombară cu dublă curbură

La valori unghiulare analoage, gravitatea evoluției este variabilă, curburile dorsale și dorsolombare fiind cele mai severe.

b) După gradul curburii, Stagnara a introdus o clasificare evolutivă și orientativ

terapeutică: scolioza foarte ușoară sub < 30° , scolioza medie sub < 50° , scolioza gravă sub <

90° și scolioza foarte gravă peste > 90°, prin tulburările cardiorespiratorii secundare. Indiferent de formă, există un potențial evolutiv, uneori imprevizibil.

c) Dupa suplețea curburii, Zațepin le-a împărțit în scolioză mobilă (gradul I),

scolioză partial mobilă (gradul al II-lea) și scolioză fixată (gradul al Ill-lea).

d) În funcție de vârsta debutului curburii primare scoliozele se împart astfel:

Scolioza infantilă, care survine în primii 3 ani de viață, este în general foarte gravă, având o evoluție lungă, cu excepția scoliozei sugarului. Deviația se localizează de obicei în regiunea dorsolombară stangă, apărând de preferința la sexul masculin. Evoluția este relativ caracteristică: forma reversibilă spontan sau a sugarilor, uneori chiar fără tratament (Keim) și form ireversibilă, îndelung evolutivă și agravată de criza pubertară, reprezentând majoritatea, după părerea lui James. Unele curburi dorsale, la sfârșirul creșterii depăsesc 100° și sunt foarte rigide (Cotrel). Vârsta osoasă în scolioze este în întârziere față de aceea cronologică, mai cu seamă în forma infantilă, ceea ce îi explică evoluția inexorabilă spre agravare. Scolioza juvenila, apare între 3 ani și primele semne de pubertate, mai precoce la fete (10 - 11 ani). Curbura primară, de obicei este dorsală dreaptă și are o evoluție gravă. Cotrel împarte forma juvenilă în 3 subgrupe: grupa 1, între 4-7 ani, cea mai gravă și cu caractere asemănătoare aceleia infantile, grupa a 2-a, între 8 și 10 ani, formă intermediară și grupa a 3- a, între 11-12 ani, cu evoluție mai simplă, similară scoliozei adolescenților. Scolioza adolescenților este cea mai frecventa formă, apărând după primele semne de pubertate. În general, curbura dorsală dreaptă sau dublă curbură sunt moderate și nu au destul timp să evolueze până la sfarșitul creșterii somatice. Scolioza adultului; contrar concepției clasice, scolioza poate să progreseze și după oprirea creșterii somatice, în urma unei forme idiopatice peste 500 sau neuropatice, agravându-se cu circa 1-20 anual. În general, evoluează la adulții cu o puternică ,,doză" genetică (Keim), cu curburi toracice, toracolombare sau lombare dezechilibrate, cu

9

musculatură slabă și accentuată, la femei în perioada gravidității și a alăptării (5-80 anual). Apariția primară la adult este excepțională (James). În funcție de localizarea curburii primare se descriu următoarele forme de scolioză (Ponsetti). 1) Scolioza dorsală, care este cu atâ t mai severă cu c ât debutează mai precoce, are gibusul cel mai accentuat și se stabilizează tardiv (17 ani). Limitele superioare sunt la nivelul T4, T5 sau T6 ( cu cât este mai sus situată este mai severă), iar cele inferioare la T11 sau T12. 2) Scolioza dorsolombară, care se stabilizează în jurul vărstei de 16 ani, are gibus mai moderat și are limitele superioare la T4, T5 sau T6 și inferioare la L1, L2 sau L3. 3) Scolioza lombară are prognosticul cel mai bun, se stabilizează în jurul vârstei de 14 ani și prezintă limita superioară la T11 – T12 și cea inferioară la L3 —L4. 4) Scolioza cu două curburi majore (scolioza dublă majoră) care prezintă de obicei o curbură dorsală (mai accentuată) și una lombară, dar poate fi și dublu-dorsală sau dorsală și dorsolombară. Acest tip de scolioză prezintă un prognostic bun, curburile compensându-se reciproc. 5) Scolioza cervicodorsală (foarte rara) are un prognostic bun.

nd curburile dorsale sau dorsolombare (cele mai severe) depășesc unghiul de 90 de grade (Cobb) se instalează un sindrom restrictiv pulmonar sever, progresiv. Scoliozele structurale impun un diagnostic diferențial atent pentru determinarea etiologiei acestora, de care va depinde atitudinea terapeutică și prognosticul. Frecvența scoliozelor familiale variază în funcție de autori între 30 și 80%, dar se pare că cifra de 40% este cea mai frecvent întâlnită. Dacă unul din parinți este afectat, descendenții vor prezenta scolioză în procent de 10, iar când rudele de gradul doi o prezintă, procentul scade la 2. Prognosticul este apreciat în funcție de vârsta instalării tulburarii statice (cu cât este mai apropiată de încetarea creșterii cu atât acesta este mai favorabil), precum și de importanța angulației (unghiul Cobb).

10

I.4. NOȚIUNI DE ANATOMIE

I.4.1. Coloana vertebrală

Coloana vertebrală este o tijă de susținere formată din 33 sau 34 segmente osoase, 344 suprafețe articulare, 24 de discuri intervertebrale, 365 de ligamente cu 750 de puncte de inserție asupra cărora acționează, după Reinberg, 750 de mușchi. Această alcătuire explică ușurința cu care coloana vertebrală se mișcă suplu în toate direcțiile. Numărul vertebrelor cervicale variază rareori, dar acela al suprasacratelor mult mai des, dând diverse diformități regionale cu caracter scoliotic.

Segmentul sacral crește uneori având 6 piese, în detrimentul celui lombar (sacralizarea vertebrei L5). Tot așa se întâmplă în zona de trecere cervico-dorsală unde sunt de remarcat T 13 în loc de T 12 .

*Corpurile vertebrale

Au forme diferite după regiuni, iar între ele

se află

discurile intervertebrale.

Diametrul frontal cel mai mare îl are coloana cervicală, lombară și sacrală, iar cel sagital, coloana dorsală.

Elementul osos vertebral, la tineri, este mărginit de o lamă cartilaginoasă în formă inelară, care dispare la adult prin osificare, dar care în mod anormal poate să și persiste parțial. Între cartilaj și placa osoasă vertebrală nu există o unire prin continuitate de fibre colagene, ci prin simplă aderență moleculară. Cartilajele inelare osificându-se contribuie la formarea plăcilor osoase care mărginesc sus și jos corpurile vertebrale, constituind fețele lor respective. Dacă până la vârsta de 50 de ani aceste plăci au fost durabile și au opus rezistență herniilor discale intraspongioase (nodulii lui Schmorl), vor continua să nu le mai îngăduie nici după această vârstă. În cazul când acestea s-au format totuși în adolescență, fiindcă plăcile amintite aveau la epoca aceea o mai mică rezistență, ele se găsesc în special către partea antero- superioară (Funka, Somogyi și Zsebook). Rezistența lamelor osoase crește cu cât coborâm spre a cincea lombară, unde ea este maximă. De aceea, la acest nivel herniile intraspongioase (nodulii lui Schmorl) sunt excepționale, pe nd cele discale sunt cele mai frecvente.

11

*Inelul fibros al discului se unește la copii și adolescent cu cartilajul marginal prin fibre care ajung oblic, apoi se îndoaie și devin tangențiale, trecând în sistemele fibroase superficiale ale cartilajului. Între ligamentul anterior și corpul vertebral, există un țesut conjunctiv cu o vascularizație mai abundentă venoasă și cu țesut grăsos cu terminații nervoase senzitive. Această regiune este cea mai favorabilă dezvoltării edemelor și proceselor vasomotorii. La nivelul inerției ligamentului longitudinal anterior de marginea vertebrei apar osteofite vertebrale în caz de spondilită sau spondiloză. *Discurile intervertebrale Sunt formațiuni fibro-cartilaginoase așezate între corpurile a doua vertebre. Fiecare disc este constituit dintr-o porțiune periferică fibro-cartilaginoasă - inelul fibros- și una centrală, care constituie nucleul pulpos, rest din notocordă. Inelul fibros periferic este alcătuit din fibre conjunctive așezate în formă de lame care se încrucisează în toate sensurile. Fibrele conjunctive sunt așezate în diverse direcții, ca să dea discului o mai mare putere de rezistență la tracțiuni și apăsări. Între fibre, Beadle a semnalat mici zone de cartilaj hialin. Rezistența elastică a discului prin lichidul pe care-l conține contribuie la ,,echilibrul intrinsec al coloanei". Aceste fibre se inseră profund pe zona compactă osoasă, amestecându-se cu fibrele lui Sharpey. Felul complex ca direcție a fibrelor arată că inelul trebuie să reziste solicitărilor puternice care vin din toate parțile si caută sa-1 disloce. Inelul fibros este sprijinit, înainte de ligamentul comun vertebral anterior și mult mai puțin de cel comun posterior, care este constituit dintr-o bandeletă fibroasă mediană ce trimite doar mici prelungiri laterale la nivelul discului. Partea posterioară a acestuia mai ales către regiunile sale laterale, reprezintă deci un loc de mică rezistență, dispoziție care explică formarea herniilor discale postero-laterale.

*Nucleul pulpos se află în centrul discului intervertebral și este alcătuit dintr- o masă cu aspect gelatinos, de forma unei lentile ușor bombate de ambele părți, formată dintr-un țesut fibros foarte lax, infiltrat cu lichid și având câteva celule cartilaginoase, precum și resturi de coardă dorsală. Nucleul este în stare să-și modifice atât forma cât și poziția sa în interiorul discului, precum și raporturile față de cele două suprafețe osoase ale corpurilor vertebrale între care se află.

12

Cu vârsta, resturile din această coardă dorsală devin din ce în ce mai rare, cedează locul substanței fundamentale, dispărând deci complet, de obicei către 50 de ani. În regiunea dorsală și lombară, nucleul pulpos este așezat la unirea treimii mijlocii cu treimea posterioară, iar regiunea cervicală ceva mai înainte, adică chiar la unirea treimii anterioare cu treimea medie. Dacă considerăm aparatul vertebral în totalitate, nucleul pulpos apare situat la jumătate distanță între fața anterioară a rahitismului și planul interliniilor articulare ale micilor articulații, ceea ce permite o mișcare perfectă de basculă. Situația lui nu este însă fixă și se mobilizează și el in cursul mișcărilor ce se fac in jurul lui, ca pe un rulment. Deplasările nucleului pulpos sunt posibile, deoarece inelul discal este deformabil. Elasticitatea și expansibilitatea nucleului depind de conținutul sau în apa și se află într-o permanentă presiune, care depășește pe aceea ce se exercită asupra lui în statică și dinamică. Se înțelege astfel de ce orice defect al pereților, care-1 adăpostesc, duce la hernierea lui. Limita superioară și inferioară a discurilor se află, pană la o anumită vârstă, la lamele cartilaginoase, care căptușesc fețele de sus și de jos ale vertebrelor. Aceste lame au un rol de protecție a corpurilor vertebrale, contra presiunii nucleului și de protejare a discului împotriva infecțiilor. Vascularizația variază cu vârsta. La embrion, în țesutul discului intervertebral, se află câte trei vase ce se obstruează cu vârsta, venind din corpurile vertebrale și trecand prin lamele cartilaginoase amintite de la partea superioară și inferioară a vertebrelor. La terminarea creșterii, discul nu mai este vascularizat. De curând, Amato și Bombelli au arătat cu detalii interesante, circulația în corpurile vertebrale și în discuri la șoareci în diverse stadii de vârstă. Circulația sângelui la periferia discurilor, provenită din vasele corpurilor vertebrale, este de scurtă durată, fiind asemănătoare cu aceea a omului la o anumită vârstă. Prezența vaselor la adult arată însă că în momentul acela există condiții patologice, care au provocat o hiperemie, deci o formare de vase noi. Nutriția discului, când este avascular, se face prin imbibiție, de la cartilajul de înveliș al suprafețelor vertebrate sau, la altă vârstă, de la os. Acest fapt explică frecvența alterațiilor degenerative prin hrană insuficientă. Inervația discurilor nu este încă binecunoscută, în orice caz este vorba numai de inervația inelului fibros, deoarece nucleul pulpos nu este inervat. Se pare că ramurile nervoase ale discurilor provin din nervii sinu-vertebrali, care inervează și ligamentul vertebral comun posterior. Ramuri senzitive provin din ,,rames meningicus" și ,,spinalis". Prezența acestor fibre

13

nervoase este suficientă ca să explice faptul că o hernie discală poate fi ea însăși dureroasă. Această inervație ar explica rahialgiile pe zone întinse, precum și lombalgiile care alcătuiesc uneori un simptom premergător sciaticii ce se instalează ulterior (C. Arseni sj T. Jacob) ca și unele din durerile ce continuă să le aibă bolnavul și după scoaterea în condiții perfecte a unei hernii discale, sau după o eliberare vertebrală în vederea axării unei scolioze dureroase. Rolul discurilor intervertebrale este multiplu. Aceste formațiuni contribuie prin rezistența lor la menținerea curburilor fiziologice ale coloanei, favorizează prin elasticitatea lor revenirea la starea de echilibru, după terminarea mișcării transmit greutatea corpului diferitelor segmente ale coloanei și amortizeaza șocurile sau presiunile puternice la care este supus fiecare segment în cursul mișcărilor, sau al eforturilor exagerate. Simpla trecere de la decubit la stațiunea in picioare provoaca o suprapresiune de 45,500 kg, la nivelul discurilor lombare. În timpul mișcarilor de redresare, dupa o mișcare de flexie, suprapresiunea suportată de nucleul pulpos poate atinge 90-135 kg (Peter). Compresiunea prin greutatea trunchiului de deasupra dezvoltă in disc o rezistentă elastică, care contribuie la ,,echilibrul intrinsec al coloanei".

*Ligamentele coloanei vertebrale

-ligamentul comun longitudinal anterior pleacă de la tuberculul occipitalului, sub formă unui mănunchi de fibre, se continuă in jos și aderă de tuberculul anterior al atlasului. După Sozon-Iarosevici porțiunea ligamentului longitudinal anterior, dintre occipital și atlas, se transformă luând aspectul unei foițe largi (membrana atlanto-occipitală anterioară). Porțiunea mijlocie se consideră de obicei îceputul ligamentului longitudinal anterior, care se îngroașă și capată caracterul unui ligament rezistent ce poartă denumirea de ligamentul drept al atlasului. Ligamentul coboară pe fața anterioară a axisului apoi pe cea anterioară a tuturor vertebrelor, pierzându-se pe fața anterioară a sacrului. Ligamentul comun longitudinal anterior este aderent corpului vertebral în întregime la adult sau până la nivelul cartilajului, când acesta mai există, trece în punte peste el, peste disc, peste cartilajul corespunzător al vertebrei învecinate aderând respectiv la locul de unire al inelului cartilaginos cu corpul vertebral sau direct la acesta. Formația ligamentoasă se întinde, când coloana este în extensie și se relaxează în flexiune.

14

-ligamentul comun posterior are o dispoziție de inserție contrară celui anterior și anume se leagă intim de discul vertebral, trecând în punte peste corpul vertebral. El pleacă din partea bazilară a occipitalului și merge pe fața dorsală a corpurilor vertebrale până la coccis. Ligamentul este mai îngust în dreptul corpurilor vertebrale, dar se lățește când trece peste discuri cu care este strâns întrețesut. Uneori, la acest nivel, este atât de subțire, încât nu poate împiedica hernierea discului. Cunoașterea acestor dispoziții are importanță pentru explicarea unor leziuni proliferative către partea anterioară a vertebrelor în scoliozele vechi ș i pentru felul cum poate hernia discul în partea posterioară în cazul unor scolioze la adulți. În ceea ce privește scolioza găsim explicația rahialgiilor, radiculitelor și a unor compresiuni medulare ce se observă cateodată într-un anumit stadiu evolutiv al lor, prin discopatia provenita din malmenarea microtraumatica a discurilor care produc fenomenele nervoase prin compresiune medulară sau prin congestia învelișurilor ramurilor nervoase. -ligamentele galbene sunt alcătuite sin fibre de țesut elastic, de culoare galbenă, care se inseră pe porțiunea inferioară a feții anterioare a lamei vertebrale, iar inferior pe marginea superioară a lamei vertebrale următoare și chiar pe fața posterioara. Lateral, ligamentele galbene merg în afară, spre capsula articulației vertebro-vertebrale și până către baza spinei vertebrale înăuntru. În regiunea cervicală sunt late și subțiri, iar în cea lombară groase. Rolul ligamentelor galbene este de a frâna flexiunea excesivă, apărând astfel învelișurile măduvei și compresiunea anormală a discurilor, iar prin puternica lor proprietate elastică, de a reduce coloana în poziție normală. -ligamentul cervical este echivalent la ceafă cu ligamentul supraspinos din regiunea dorsală și lombară. Este elastic și are o acțiune oarecum similară cu aceea a ligamentelor galbene. -ligamentele interspinoase sunt formațiuni membranoase elastic care unesc apofizele spinoase de la vârf până la baza lor unde vin în contact cu ligamentele galbene. În sus se confundă cu ligamentul supraspinos. -ligamentul supraspinos leagă vârfurile apofizelor sinoase de la vertebra C7 până la sacru. El este puternic dar elastic. Acest ligament contribuie foarte mult la rotarea corpurilor vertebrale dar și la îngreunarea derotării lor.

15

-ligamentele intertransversale leagă între ele apofizele transverse, care sunt neînsemnate în regiunea cervicală, ceva mai bine alcătuite în regiunea dorsală, încât de ele se inseră și fibre musculare, iar în regiunea lombară sunt subțiri și în formă de membrană. În afară de ligamentul longitudinal, anterior, de cel posterior și de discuri de care am vorbit, avem ligamnete și în interiorul canalului rahidian rotundă (cel care leagă apofiza odontoidă).

Articulațiile vertebrale

Vertebrele sunt unite între ele printr-o serie de ligamente cu constituție diferit (elasticitate și extensibilitate) prin articulațiile, formate din discurile intervertebrale, precum și prin articulațiile propriu-zise, compuse din douâ apofize articulare căptușite cu cartilaje, având în jur capsula articulară și ligamente de întărire. Toate acestea din urmă elemente, fiind mobile sau elastice, îngăduie coloanei mișcări foarte ample.

- Articulația occipito-atlandoidiana este de fapt o dublă articulație de tip

condiloid, formată din condilii occipitalului și fețele articulare de pe mesele laterale ale atlasului. Articulațiile au capsule particulare și sinoviale. În jurul articulațiilor sunt fasciculele de fibre conjuctive care le întăresc. Unele din acestea merg de la occipital pe bazale apofizelor transverse ale atlasului. Membrana occipito-atlandoidiană anterioară trece prin fața găurii occipitale și merge la

fțta anterioară a atlasului. Membrana occipito-atlandoidiana posterioară are același traiect, dar pe partea posterioară, adică la arcul posterior al atlasului.

- Articulațiile intervertebrale (ale arcurilor) sunt articulații de tipul artrodiilor,

deci plane. Ele au capsule articulare subțiri, întărite de fascicule fibroase, care le depășesc. Interliniile articulare sunt oblice la gât și la torace și verticale în regiunea lombară. La gât, mișcarea articulară este mai amplă în articulatții, la torace aproape inexistentă, iar la lombe destul de accentuată. Apofizele articulare ale vertebrelor cervicale au fețe articulare plane care privesc în felul urmator: cele superioare în sus și îndărăt, iar cele inferioare în sus și înainte. Apofizele articulare ale vertebrelor toracice sunt și ele plane și privesc îndărăt (cele superioare) și înainte (cele inferioare). Apofizele articulare ale vertebrelor lombare au fețele articulare cilindroide. Cele superioare

privesc înăuntru și îndărăt, iar cele inferioare afară și înainte.

16

- Articulațiile costo-vertebrale sunt artrodilii formate din capetele coastelor și

fețelor articulare de pe marginile corpurilor vertebrale cu discurile respective. Aceste articulații au capsule și fibre de întărire în jurul lor, ceea ce impune ca la dezarticularea coastelor să nu se

răsucească extremitatea capitulară a coastei, fiindcă se poate rupe pleura.

Aparatul capsulat are ligamente radiare, care îl întărește. Ligamentele gâtului coastei, adică cel anterior și cel posterior, merg de la gâtul coastei la vertebra de deasupra.

- Articulațiile costo-transversale se găsesc între tuberculul costal și o suprafață

de pe apofiza transversă. Ligamentele care pornesc de la tuberculul costal trec peste articulația costo-transversală și o întăresc; de asemenea o membrană fibroasă umple spațiul dintre apofiza transversă și gâtul coastei. Sistemul celor două articulații costo-vertebrale și costo- transversale cu întăriturile fibroase respective fac ca acțiunea mușchilor să ducă la un ritm

respirator cu amplitudine normală și uniformă și nu la amplificări exagerate și dezordonate. O calcificare a elementelor amintite reduc, într-o foarte mare masură, capacitatea respiratoare la scoliotici și la unii bătrâni.

1.4.2. Mușchii coloanei vertebrale cu rol în scolioze

Mușchii rahisului sunt foarte mulți și cu ajutorul lor se înfăptuiesc mișcări întinse și complexe ale corpului în toate sensurile. Coloana este flecta, extinsă, rotată, mișcată lateral, sau mentinută în rectitudine de mușchii care se inseră nu numai pe ea, dar și de alți mușchi ai gâtului, ai toracelui, abdominali sau toraco-pelvini. Mușchi izolați sau grupuri de mușchi, prin contractură sau prin paralizie pot da și deviații laterale ale coloanei, de aceea, cred că este bine să fac o scurtă descriere anatomică a mușchilor amintiți, care va servi și pentru înțelegerea tehnicilor operatoare, mai ales când se recurge la miotomii, la transplantări musculare, la eliberarea coloanei vertebrale etc.

17

Fig. 7 Mușchii spatelui. (http://www.google.ro/images?um=1&hl=ro&tbs=isch) * Muș chii cervicali. Au o puternică

Fig. 7 Mușchii spatelui.

(http://www.google.ro/images?um=1&hl=ro&tbs=isch)

*Mușchii cervicali.

Au o puternică

influență

prin contractura unora dintre ei.

în formarea unor scolioze cervicale, fie prin paralizia, fie

Sterno-cleido-mastoidianul este un mușchi care în realitate se compune din două părți ce se unesc în sus ca să se insere printr-un tendon puternic pe fața laterală a mastoidei corespunzătoare, de la vârful ei până către partea externă a liniei curbe occipitale superioare.

Cele doua capete inferioare ale mușchiului se inseră: unul mai puternic și mai lung, pe stern, iar celalalt, ceva mai scurt și mai lat, pe claviculă. Este inervat de nervul spinal și de unele ramuri pornite de la nervii cervicali superiori. Acțiunea lui este de a înclina capul pe umarul respectiv, făcând deci o curbură a rahisului cervical cu convexitatea de partea opusă.

Scalenul anterior este așezat mai profund decat precedentul și se află îndărătul său. Se insera în sus pe tuberculii anteriori ai apofizelor transverse a patru vertebre cervicale (C3- C6), iar jos pe marginea medial a primei coaste, înaintea arterei subclaviculare și anume pe tuberculul lui Lisfranc. Scalenul anterior contractându-se îndoaie lateral și înainte coloana cervicală, pe care o rotează către partea opusă, asociindu-se deci la acțiunea sterno-cleido- mastoidianului.

18

Scalenul mijlociu se inseră în sus aproape ca și precedentul, dar pe fețele anterioare ale tuberculilor posteriori de pe apofizele transverse, ca și pe aceea a atlasului. În jos și ceva mai îndărăt decat cel anterior se inseră pe coasta 1. Mușchiul înclină coloana de partea sa când se contractă.

Scalenul posterior este mai neînsemnat și așezat cu mult mai profund, având în sus inserțiile care se confundă cu ale mușchiului precedent iar in jos se inseră pe coasta a 2-a aproape de locul unde se afla dințatul mare. Și acest mușchi înclină coloana de partea sa, atunci când se contractă.Lungul gâtului este un mușchi care are trei porțiuni și anume: una verticală și două oblice.Cea oblică se inseră în sus, pe tuberculii anteriori ai apofizelor transverse, C5, C6, iar în jos pe fața anterioară a corpurilor vertebrale T2 – T3.

Fasciculul oblic superior merge de la tuberculul ce se află pe arcul anterior al atlasului, către partea lui laterală, la apofizele transverse ale vertebrelor C 3 , C 4 și C 5 . Fasciculul vertical se inseră pe fața anterioară a corpurilor vertebrale C2, C3, C4 și pe cele trei vertebre toracice superioare.

Acest mușchi are și acțiunea de a flecta lateral coloana, iar prin fasciculul lui inferior, oblic, rotează coloana de partea opusă.Dreptul lateral al capului se întinde de la apofiza transversă a atlasului la partea inferioară a apofizei jugulare a occipitalului. El înclină capul de partea sa, când se contractă.

Trapezul este compus din trei porțiuni care formează totuși o unitate și anume o porțiune descendentă, una orizontală și a treia ascendentă. În total are o formă trapezoidală, care ia parte la formarea cefei și acoperă umărul. Porțiunea descendentă are originea la partea medială, pe linia occipitală superioară, pe protuberanța occipitală externă, pe ligamentul longitudinal cervical și pe apofiza spinoasa C7. Se inseră în jos pe marginea posterioară a treimii externe a claviculei. Porțiunea mijlocie merge de la ligamentul corespunzător interspinos, către marginea internă a acromionului și pe partea superioară a spinei omoplatului. Porțiunea inferioară ascendentă a mușchiului, se inseră pe apofizele spinoase și pe ligamentul supraspinos al vertebrelor dorsale și se unește la partea externă cu partea mijlocie a mușchiului ca să se insere pe partea dinăuntru a spinei omoplatului și anume pe un tubercul, care se află la vârful suprafeței triunghiulare formate de către spină. Trapezul în întregime este inervat de nervul spinal și ca acțiune se asociază la devierea gâtului înspre el, când este contractat. Contribuie și

19

la mărirea gradului de scolioză cervico-dorsală, ca și la amplificarea diformit ății toracale la acel nivel, prin deplasarea omoplatului.

Dreptul lateral al capului are lungimea și valoarea unui mușchi intertransversal.El merge de la apofiza transversă a atlasului și anume pe fața superioară a ei, până la fața inferioară a apofizei jugulare a occipitalului. Ca acțiune, acest mușchi, când se contractă, înclină capul de partea sa, deci dă coloanei cervicale o convexitate de partea opusă. O contractură permanentă a lui da o scolioză cervicală accentuată.

Spleniusul gâtului se inseră pe tuberculii posteriori ai apofizelor transversale ale primelor două sau trei vertebre cervicale și merge pe apofizele spinoase ale vertebrelor dorsale T3-T6. Contractându-se, înclină lateral capul și întoarce și fața de aceeași parte, deci poate produce deviere scoliotică a rahisului cervical.

Mușchii rotatori sunt mușchi mai profunzi asezați, sub mușchiul multifid, în regiunea toracică, având o formă patrulateră și fiind în numar de 11 într-o singură parte. Se inseră pe marginea inferioară și pe fața laterală a lamei vertebrale până spre apofizele spinoase, apoi spre apofiza transversă a vertebrei urmatoare. Ei au ca acțiune de a face rotația vertebrelor în așa fel încât corpul vertebral sa iasă în evidență de partea opusă. Rolul lor este foarte important în alcătuirea și agravarea scoliozei.

Multifidul se întinde de la axis și până la sacru sub formă de fascicule mai mult tendinoase decât cărnoase. Pornesc în general de la apofizele spinoase ale unei vertebre de deasupra și merg (în regiunea toracică) la apofiza transversă a celei inferioare, iar în regiunea cervicală pe apofizele articulare. Ca acțiune ei înclină lateral segmente ale coloanei și, ca și rotatorii, rotează corpii către partea opusă. Acțiunea acestor mușchi trebuie împiedicată ca să se poată obține o corectare a scoliozei.

*Mușchii toracelui

O parte din acești mușchi au acțiune în producerea unor scolioze.

Marele dorsal este un mușchi care se întinde pe jumatatea inferioară a spatelui, precum și peste regiunea lombară. Se inseră, în sus și înăuntru, pe apofizele spinoase ale ultimelor 6 vertebre dorsale unde este acoperit în parte de mușchiul trapez, iar mai jos ia o

20

inserție comună prin fascia lombară cu masa sacrolombară (sacro -iliacă) ajungând până pe porțiunea posterioară și pe marginea exterioară a crestei iliace. O parte din acest mușchi are inserții în langhete pe ultimele coaste, îmbrăcându-se cu inserțiile inferioare ale mușchiului oblicul mare. Masa musculara înconjură extremitatea inferioară a omoplatului, trece în formă de chingă pe partea laterală toracică, răsucindu-se într-o oarecare măsură și se termină printr-un tendon înaintea tendonului mușchiului rotundul mare și se inseră pe fundul șanțului bicipital de pe humerus. El poate avea un rol destul de important în devierea laterală a coloanei prin porțiunea sa de inserție și în orice caz cunoașterea lui este foarte importantă, când se fac operații pe grilajul costal pentru diformități toracice, scoliotice.

- Intercostalii interni și externi au o acțiune importantă în scolioză prin faptul că

în partea concavă a deviației rahisului contribuie și ei a aduna laolaltă extremitățile posterioare ale coastelor, alcătuind în total o paletă care împiedică într-o mare măsură

corectarea deviației coloanei vertebrale prin mijloace ortopedice. Acesti mușchi se pare că au în același timp și acțiunea de a da coastelor în această regiune o înfundare toracică, uneori destul de accentuată.

- Mușchii subcostali dezvoltați către partea inferioară a toracelui, prin felul cum

sunt așezați, pot coborî și ei coastele, deci ajută la înfundarea lor, când există o deviație scoliotică.

- Mușchii ridicători ai coastelor sunt în număr de 12 de fiecare parte a coloanei.

Se inseră pe capetele apofizelor transverse ale vertebrei C7 și ale celor 11-vertebre toracice,

iau direcții similare cu intercostalii externi și se inseră rând pe rând dedesubtul vertebrei inferioare pe fața externă a coastei și către punctul de sprijin al lor față de corpul vertebral. Ei flectează lateral coloana și o rotează.

- Mușchiul micul dințat posterior și superior este subțire având o formă

patrulateră. Pornește de pe porțiunea inferioară a ligamentului cervical posterior pe apofizele spinoase ale vertebrei a 7-a cervicală și ale T1 - T4, precum și pe ligamentul supraspinos, iar în jos prin patru porțiuni cărnoase, se inseră pe fețele externe ale coastelor a 2-a, a 3-a, a 4-a și a 5-a, nu departe de unghiurile pe care le fac ele față de porțiunea capitală. Acești mușchi sunt acoperiți de mușchii romboizi. Ei ridică coastele, dar prin contracția lor dintr-o

singură parte deviază într-o mică masură și rahisul.

21

- Romboidul este compus în realitate din doi mușchi: romboidul mic și

romboidul mare. Cel mic pornește de pe partea inferioară a ligamentului cervical posterior și de pe apofizele

spinoase ale vertebrelor C7 și T1 și se inseră în jos pe vârful spinei omoplatului. Romboidul mare pornește imediat de la inserțiile celui precedent pe apofizele spinoase ale vertebrelor T2- T5, iar inserția inferioară se face pe marginea internă a omoplatului până la unghiul lui inferior, prin intermediul unei membrane subțiri, dar și direct pe os.

- Sacro-spinalul se află așezat în șanțurile paravertebrale din regiunea toracică și

lombară fiind acoperit în jos cu fascia lombară. În partea inferioară a sa, formează o masă musculară foarte puternică iar în sus se împarte în genere în trei fascicule lungi, care diminuă atât ca volum, cât și ca forță și se inseră pe vertebre și pe coaste. Mușchiul sacro-spinal are partea sa inferioară foarte desfășurată și puternică. Se inseră pe creasta coxală la partea ei posterioară, atât medial, cât și în porțiunea mijlocie, apoi pe partea creasta sacrală, pe apofizele spinoase lombare și ultimele două toracice, pe ligamentele sacro- sciatice și pe cel sacro-iliac posterior. Întreagă această extremitate a mușchiului formează o masă voluminoasă musculară, care se ridică în sus în trei porțiuni oarecum, distincte. Coloana medială, care este mușchiul spinal propiu-zis, cu inserții cervicale și toracice, merge până spre extremitatea cefalică. Fasciculul mijlociu sau cel mai lung (longissimus), are și el inserții toracice, cervicale și capitale și, în fine, fasciculul ilio-costo-cervical lateral. Acest mușchi are o puternică acțiune de a devia coloana vertebrală într-un sens sau altul, după cum este contractat sau paralizat.

*Muschii abdominali

În acțiunea de susținere a trunchiului, deci de menținere a coloanei vertebrale în poziție normală, cu micile sale deviații antero-posterioare, mușchii abdominali au o importanță foarte mare. Ei realizează o acțiune de echilibrare, prin tonusul lor, mușchilor dorsali, în special mușchiul sacro-iliac. Paralizia sau contractura unuia din mușchii abdominali sau a mai multor grupuri, dau deviațiuni ale coloanei vertebrale, nu numai în sens antero-posterior, dar și lateral. Mușchii abdomenului se pot împărți într-o grupă de mușchi antero-laterali și alta de mușchi posteriori. Mușchii antero-laterali sunt mușchi lați și acoperiți cu o fascie superficială puternică.

22

Fig. 8 Mușchii abdominali

Fig. 8 Mușchii abdominali

Marele oblic al abdomenului este așezat la partea laterală și anterioară, are dimensiuni mari și este desfășurat și superficial. Ca inserție pornește de pe fețele exterioare și marginile inferioare ale celor opt coaste din urmă, în așa fel că se îmbracă cu fașiile cărnoase ale mușchiului mare dințat și mare dorsal, încât linia de unire dintre inserții este oblică de sus în jos și posterior. Direcția mușchiului în continuare este oarecum diferită, deoarece porțiunea posterioară a mușchiului este verticală, inserându-se către partea anterioară a crestei iliace. Partea superioară și cea mijlocie a mușchiului, mergând împreună în jos și înainte, se termină printr-o aponevroză ce merge de sub ombilic spre linia mediană, înclinându-se către spina iliacă antero-superioară. Mușchiul propiu-zis, cărnos, se termină de-a lungul liniei lui Schömacker.

Micul oblic al abdomenului este un mușchi cu acțiune mai slabă decat cel precedent. Pornește prin inserții separate de la ultimele trei coaste și ajunge în mod oblic la

23

ligamentul inghinal, la creasta iliacă până spre fascia lombară. În ceea ce privește acțiunea acestui mușchi, ea este aproape similară cu aceea a celui precedent.

Transversul abdominal este un mușchi mai profund, așezat sub oblicul mic și pornește de pe coasta a 12-a, de pe fețele interne ale cartilajelor ultimelor coaste, îmbricându- și inserțiile cu acelea ale diafragmului, iar în jos treimea laterală a ligamentului inghinal către creasta iliacă și pe fascia lombară. O parte din mușchi se inseră prin aponevroza sa pe planul medial până la linia albă, amestecându-și cu aponevroza mușchilor descriși mai sus. Prin tendonul unit inferior, deci amestecat cu acela al oblicului mic, se inseră pe creasta și pe linia pectineală a pubisului și formează ligamentul lui Hesselbach.

J. V. Basmajian, făcând un studiu amănunțit electromiografic al mușchilor posturali, evidentiază activitatea puternică, continuă sau reflexă, intermitentă, a mușchilor autohtoni ai coloanei vertebrate. Această activitate se menține sau chiar crește în momentul flexiei coloanei vertebrale. El evidențiază rolul mușchilor de importanță majoră în menținerea posturii, la nivelul diverselor articulații (iliopsoași, cvadricepși, plantari etc.). Principalul scop al activității lor (în repaus) este acela de a menține poziția dreaptă a corpului, în lupta cu forța gravitiei. Printre elementele pasive se mai poate menționa scheletul cutiei toracice, cu rol .deosebit în contracararea rotației și deviației laterale vertebrale. Importanța elementelor pasive este demonstrată de modificările suferite de acestea în cursul evoluț iei unei scolioze. Bunaoara, gibozitatea costala este reactia coastelor la tendinta de rotatie a vertebrelor. De asemenea, coloana, în cursul deviației, își ia măsuri de apărare, de fixare a poziției: coastele se lățesc și se sprijină una pe alta în dreptul arcurilor posterioare, micile articulații formează adevărate artrodeze între ele, în dreptul concavității curburii etc.

24

I.5. NOŢIUNI DE BIOMECANICĂ

Coloana vertebrală, după cum se știe, are o direcție ușor sinuoasă în plan sagital când omul se afiă în ortostatism și în repaus. Această atitudine se menține grație jocului tenacității musculare, a elasticității și rezistenței ligamentelor, a discurilor, a capsulelor articulare și, în sfârșit, din cauza îmbinării anatomice a celor 24 de segmente din care este compusă coloana vertebrală. Atitudinea coloanei vertebrale depinde însa de vârstă, de sex, de profesie, de starea de oboseală etc. Mișcările coloanei, de mai mică sau mai mare intensitate, se fac prin ușoare deplasări ale corpurilor vertebrale, care au loc la nivelul discurilor, precum și la nivelul articulației. Aceste mișcări executate sub acțiunea musculară sunt limitate de rezistența ligamenteior și a articulațiilor dintre vertebre. La nivelul discurilor, mișcarea propriu-zisă este posibilă, atât cât admite puterea de comprimare a țesutului fibro-cartilaginos din care este compus discul. Mișcarea propiu-zisă, care dă mlădierea întregii coloane, este rezultanta, în primul rând,

a micilor deplasări intervertebrale, posibile numai grație prezenței nucleului pulpos de consistentă, formă și așezare normală. Mișcările coloanei vertebrale se execută în disc, fiindcă acesta are proprietăți elastice, așa încât își poate schimba forma, poate să se turtească într-o parte ori în alta și să revină la dimensiunile normale. În scolioza ireductibilă discul se flbrozează puternic în porțiunile de apăsare continuă. Mișcarea mai amplă are loc și pe nucleul pulpos, ca pe o axă. Acest rulment este în realitate

o adevarata bilă mecanică (rulment). Se înțelege că pe o astfel de bilă toate mișcările sunt

posibile; totuși, acestea vor fi limitate sau călăuzite de diferitele situații ale apofizelor articulare, precum și de sistemul complex fibros, ligamentar și muscular.

Nucleul pulpos, prin tensiunea lichidului aflat între elementele sale componente, are proprietatea de a fi rezistent în interiorul discului care este elastic. Aceste proprietăți fac să fie posibile mișcările coloanei șocurilor suferite de rahis. O apropiere a corpurilor vertebrale în partea lor anterioară, într-o atitudine de flexie forțată, are loc prin comprimarea partială a discului în jumătatea sa anterioară și prin împingerea ușoară a nucleului pulpos-înspre partea posterioară; în extensie lucrurile se petrec invers. În mișcările de lateralitate, nucleul este deplasat în partea convexității.

25

Orice leziune cu caracter discopatic, orice traumatism care se soldează rau printr-un tratament greșit efectuat, precum și boala reumatismală, aduc scolioze cu caracter specific și greutăți în executarea mișcărilor. Acestea sunt deci posibile integral prin rolul de organ unitar, pe care-1 joacă discul cu nucleul

u.

În mișcările rotatorii, axiale pure, ce se fac între vertebre, nucleul nu-și schimbă poziția în inelul fibros, dar amândouă - adică și nucleul și inelul - sunt supuse acțiunii de torsiune la care rezistă doar fibrele circulare ale inelului fibres. Permanenta compresiune care se exercit ă asupra discurilor în ortostatism, este dovedită prin constatarea că dimineața, după repaus, talia omului este mai lungă. Acest fapt poate fi explicat și prin circulația apei în organism, care în eforturi prelungite se pierde diminuându-se elasticitatea discului, rezistența nucleului, ca și înălțimea lor. Prin faptul că sacrul este fixat, coloana vertebrală poate executa în întregime mișcarea de flexie dar adevarata îndoire maximă are loc prin însumarea mișcărilor din regiunea cervicală și din zona dorso-lombară. Arcul cu concavitatea anterioară pe care-l formează coloana în întregul său nu mai este un arc de cerc, ci o linie curbă, compusă din trei segmente și anume:

unul cu raza mai mică pe care-1 formează coloana cervicală, unul cu raza mai mare, care reprezintă coloana dorsală, și în fine care prelungește axisul, întretaie linia verticală, într-un unghi de 140°. Mișcarea de flexie are amplitudinea cea mai mare la nivelul ultimelor două dorsale și al primelor lombare, iar hiperextensia sa face în aceeași regiune, dar cu o amplitudine mai redusă. Mușchii, care inițiază mișcarea de flexie, sunt aceia ai peretelui abdominal, mai ales dreptul abdominal și cei doi oblici legați prin fibre conjunctive puternice și lungi cu mușchii subhiodieni, cu sterno-cleido-mastoidienii și cu scalenii anteriori. O dată mișcarea inițiată, grupul antagonist al extensorilor intră în acțiune și moderează flectarea trunchiului. Același lucru il face și elasticitatea ligamentelor galbene, a celor supraspinoase etc., solicitate de către mișcare. În extensie, lucrurile se petrec exact invers. Mușchii șanțurilor vertebrale, în special sacro-iliacii, care se întind de la coxal până aproape de cap, inițiază mișcarea la care se opune gradat grupul anatagonist anterior abdominal, încât extensia nu se face în mod brutal și nu depășește o anumită măsură. Mișcarea de lateralitate simplă este de mică amplitudine (30°); ea este mai amplă în regiunea cervicală. Numai când are loc un oarecare grad de răsucire a coloanei, trunchiul se poate

26

înclina lateral mai mult. Acest fapt poate explica oarecum necesitatea corpurilor vertebrale pentru rirea gradului unei scolioze. Mușchii, care fac înclinări laterale, sunt de asemenea multiplii. Pătratul lombilor, psoasul, intertransversali și dreptul lateral al capului, produc împreună o mișcare pura de înclinație laterală. De asemenea, contracția unilaterală a grupului flexor poate provoca mișcarea; mai intervin uneori și mușchii șanțurilor vertebrale și în special sistemul muscular transverso-spinos. Rotația este maximă în regiunea cervicală; coloana dorsală se rotează puțin și numai dacă se înclină lateral. În coloana lombară mișcarea de răsucire se execută în extensie, mai ales în segmentul dorso-lombar. În flexie această mișcare aproape nu există, deoarece condilii vertebrelor sunt așezați vertical în articulație și opresc mișcarea; din această cauză nu se poate face nici înclinarea laterală. Răsucirea se execută prin oblicii abdominali și prin intercostali, care acționează folosind coastele drept pârghii. Ei sunt ajutați de rotatori și de sistemul spino-transvers ai mușchilor șanțurilor vertebrale. În condițiile acestea de extensie și de rotare se poate face și flexiunea laterală.

1. Coloan a vertebrală cervicală ne interesează di n punctul de vedere al articulaț ii lor C 2 -

C7. Aceste articulații sunt de două categorii: intersomatice (sau meniscosomatice, cuprinzând discuri intervertebrale, dar la care se adaugă articulațiile unco-vertebrale) și interapofizare posterioare. Poziția normală a coloanei cervicale în ortostatism este de

lordoza (35°), cu vârful în regiunea C6-C7. Amplitudinea mișcărilor în această regiune:

A. flexia: p ână la contactul bă rbiei cu manubriul sternal;

B. extensia: până ia distanța manubriu sternal-rbie de 18 cm;

C. rotații ale capului (dreapta și stanga): pâ nă la 140-160°;

D. înclinații laterale: până la contactul pavilionului urechii cu umărul, linia

umerilor rămănând perfect orizontală.

2. Coloana vertebrală toracală este articulată mai complex (articulaț ii intersomatice,

interapofizare, costovertebrale și costotransversare). Poziția sa fiziologică, de funcțiune, este de

cifoză (35°), cu vârful la T5 –T6. Mobilitatea sa este mai redusă decat în regiunea cervicală:

flexia și extensia au o amplitudine de 40°, flexiei aparținându-i cea mai importantă excursie. Segmentele: superior și inferior ale coloanei sunt mai mobile, având discurile intervertebrale mai înalte. Extensia este redusă din cauza imbricării

27

proceselor spinoase, foarte oblice și dispuse unul peste altul în această regiune;

rotația este posibilă căte 50° în ambele sensuri și este favorizată de

orientarea proceselor articulare;

înclinația laterală este, normal, de 15-20° în fiecare parte.

3. Coloana vertebrală lombară este corespunzător conformata (din punctul de vedere a l

articulațiilor intersomatice si interapofizare), pentru a asigura cele mai ample mișcări ale

coloanei vertebrale în totalitate precum și trunchiului. În ortostatism, poziția sa fiziologică este

de lordoză (50°), cu vârful la L3-L4.

Mobilitatea sa are următorii parametrii:

- flexia coloanei lombare este de circa 40-45° din cele 150-160° ale întregii

coloane. Se mai poate aprecia, pentru stabilirea rezultatelor unui tratament, și scăderea

progresivă a distanței nas-planseu, bolnavul stând cu genunchii în extensie.

- extensia este, în mod normal, de 30° (din cele 140° ale întregii coloane)

amplitudinea normala flexie-extensie fiind deci de 70°;

- rotația este de 20° de o parte și alta;

- înclinația laterală este de 35° in fiecare parte, al întregii coloane.

Cea mai mare parte a acestor mișcări se face în partea inferioară a coloanei vertebrale

lombare și în articulația lombo-sacrată. Un mare rol la acest nivel il joacă discul

intervertebral, supus unor solicitări deosebite. (În condiții statice, la un individ de 80 kg,

între 25 kg - în decubit dorsal și 100 kg - în ortostatism, iar în condiții dinamice, până la 175

kg - după Cl. Baciu, 1974.)

În funcție de reperele normale pe care le cunoaștem (poziția coloanei vertebrale în

repaus și mișcările pe care le execută), putem, trage concluzii cu privire, precum și la

programele de kinetoterapie destinate redresării acestor diformități.

M. M. Panjabi și colaboratorii studiază minuțios proprietățile mecanice ale coloanei

vertebrale a omului prin variate metode moderne, rezultate reușind sa le transpună într-un

model matematic. Principalele concluzii sunt:

1. mobilitatea coloa nei vertebrale este ce a mai mică în direcț ie axială ;

2. coloana vertebrală este mai flexibila când este în tensiune decât în compresiune;

3. de asemenea, este mai flexibilă în flexie, decât în extensie;

4. clinostatismul conferă flexibilitatea egală coloanei vertebrale, atât în sens lateral,

cât și antero-posterior.

28

I.6. MORFOLOGIA ȘI FIZIOPATOLOGIA SCOLIOZELOR STRUCTURALE IDIOPATICE

I.6.1. Anatomia și fiziopatologia scoliozei idiopatice

Scolioza este o diformitate complexă cu alterări osteoarticulare, musculoligamentare și ale organelor de vecinătate. Deformația de bază este deviația în plan frontal, însoțită de rotație vertebrală. Modificările structurale sunt caracteristice pentru curburile primare, în care vertebrele devin cuneiforme cu suprafețe înclinate spre concavitate si anterior. Vertebrele de la extremitatea curburii devin romboidale și se apropie, morfologic, de cele norma le (vertebrele neutre); modificările respective sunt explicate prin presiunile gravitaționale și urmările lor. Rotația vertebrală, al doilea element patogenic important, este mai exagerată spre apexul curburii și determină gibusul lateral caracteristic, prin împingerea coastelor de partea convexității. De partea concavă, coastele se înfundă și se apropie. În regiunea lombară, torsiunea vertebrală determină un gibus moderat produs de proeminența apofizelor transverse. Consecutii toracele devine asimetric (toracele oblic ovalar): de partea convexă, arcurile costale posterioare predomină, în timp ce arcurile anterioare se aplatizează. În hemitoracele opus, deformarea se inversează: arcurile costale posterioare se înfundă cu micșorarea și verticalizarea spațiilor intercostale, în timp ce anterior, arcurile costale bombează. Denivelarea consecutivă a sânilor este un semn revelator al rotației vertebrale. În urma rotației progressive, corpul vertebral se îndreaptă spre convexitate, iar apofiza spinoasă spre concavitate. Pediculii și lamele vertebrale se scurtează și se subțiază, iar gaura vertebrală se strâmtează e partea concavă. Discurile intervertebrale se micșorează de partea concavă și se lărgesc de partea convexă, suferind modificări artrozice care vor complica evoluția. Musculatura jgheaburilor vertebrale se hipertrofiază și are un tonus crescut de partea convexă fapt demonstrate electromigrafic, ceea ce denotă efortul spontan de reechilibrare a coloanei. Asimetria tonusului muscular ca și hipertonia musculatorii scurte și rotatorii favorizează rotația. Consecutive unei cifoscolioză evoluată, apare și o lordoză compensatoare cu prognostic funcțional mediocru.

29

În formle dorsolombare avansate, idiopatice sau poliomielitice, prin tendința de prăbușire a coloanei insuficiente echilibrate, cât și modificarile toracale, starea general ca și viscerele toracoabdominale se resimt.

I.6.2. Etiopatogenie

Frecvența scoliozelor structural variază între 0,5-3%, cea mai întâlnită fiind forma idiopatică. Predomină la sexul feminin, în raport de 6/1 după autori. Factori favorizanți. factorul ereditar genetic cu transmitere autosomală dimonantă intervine, după opiunia lu i Keim (1978), în 90%din cazuri. În acest sens, Se prevede că o mamă scoliotică poate să nască, din trei copii, unul scoliotic; factorul endocrine:disfuncția hormonului hipofizar gonadotrop, intensificat la pubertate, pot saa explice frecvența la fete, iar mai târziu, sarcina, alăptarea și osteoporoza verebrală agravează evoluția scoliozei;nu explică de ce scolioza este mult mai rar întâlnită după rahitism sau în regiunile slab dezvoltate economic; factorul condrodistrofic după părerea lui Cotrel ar fi reținut. Cauza patogenică a scoliozelor idiopatice demonstrează convingător, rămane încă obscură, deși o serie de ipoteze au căutat, pe rând, să elucideze această problemă. Astfel, ipoteza neuromusculară incriminează un dezechilibru al musculaturii vertebrale a cărei cauză este diferit interpretată: inervație asimetrică congenitală sau căpătată (paralizie spastic-Gruca); hipertonia musculaturii scurte (sistemul transversospinos), prin rotația vertebrală, declanșează deviația scoliotică (Forbes); un dezechilibru muscular produs de o poliomielită anterioară inaparentă (Risser), decelabilă prin E.M.G. Cert este că, pe langă aceste considerențe, intervine ș i o hiperlaxitate capsuloligamentară intervertebrală caracteristică pubertății fetițelor. Ipoteza osteopatică, în care deviația ar avea la bază o osteocondroză de creștere (Cotrel, Monticelii s.a.) ca și ipoteza dismetabolică similară (Ponseti s.a.), care invocă o perturbare a colagenului plăcii cartilaginoase vertebrale, rămân la fel de nesatisfăcătoare. În ultima instanță, probabil ca mecanismul de producere este multiplu, diferiți factori acționând concomitent sau influentându-se reciproc. Oricare ar fi patogenia, creșterea

30

somatica contribuie la agravarea dezechilibrului (legea Wolf-Delpech): oprirea creșterii epifizare de partea concavă în timp ce creșterea de partea convexă continuă să fie normală. Așa se explică de ce marea majoritate a scoliozelor structurale evoluează în perioada de creștere și se agravează la pubertate.

1.6.3.Morfopatologia și fiziopatologia scoliozelor structurale idiopatice.

Spre deosebire de atitudinea scoliotică care nu antrenează modificări structurale ale rahisului (acestea apar când cauza deviației persistă mult timp), scoliozele structurale afectează o serie de componente vertebrate (osteoarticulare și musculoligamentare) și ale organelor din vecinătate. Deformarea rahisului constă în deviația în toate cele trei planuri, rezultând o curbură sau mai multe, una fiind primară. Vertebrele din vârful curburii își modifică forma în mod caracteristic: cuneiformizare către concavitatea scoliozei, cu aspect trapezoidal pe radiografia 5 rahisului de față, datorită dezvoltării asimetrice a corpului vertebral. De asemenea are loc și o rotație în jurul axului lung rahidian, cu un maxim la nivelul vârfului curburii care poate atinge chiar 90° (vertebra din vârful curburii văzută pe radiografia de față are aspectul de pe profil), determinând gibusul costal de partea convexității sau gibusul lombar către apofizele transverse lombare. Un alt tip de deformație este inflexiunea în plan orizontal, în care rotația corpurilor vertebrale este mai accentuată decât cea a arcurilor vertebrale posterioare, astfel încât pe radiografia de față apofizele spinoase sunt mai aproape de linia mediană decât corpurile vertebrale. În aceasta, cu timpul se dezvoltă leziuni artrozice la nivelul concavității, uneori chiar cu simfiza articulațiilor mici interapofizare la vârsta adultă. Are loc o deformare progresivă a canalului vertebral, a găurilor de conjugare și a apofizelor articulare cu deplasarea apofizelor spinoase spre concavitate. Compresia la nivelul concavității antrenează deplasarea nucleului pulpos spre convexitate cu blocarea lui în această poziție, contribuind la ireductibilitatea scoliozei. Modificările artrozice intersomatice sunt mult mai evidente la nivelul curburilor lombare. Rotația corpurilor vertebrale este urmată și de modificări ale toracelui care devine asimetric (torace oblic ovalar): proeminența arcurilor costale posterioare de partea convexă cu

31

verticalizarea lor și cu aplatizarea hemitoracelui anterior corespunzator, iar de partea concavă înfundarea arcurilor costale posterioare care sunt împinse de apofizele transverse lateral și înainte cu tendința la orizontalizare; spațiile intercostale se micșorează iar coastele bombează la nivelul hemitoracelui anterior. Hemitoracele de partea convexă se turtește lateral, mărind diametrul anteroposterior și accentuând gibusul. Scolioza odată constituită duce cu timpul la hipertrofia musculaturii jgheaburilor vertebrale de partea convexă, cu creșterea tonusului prin efortul de reechilibrare. Hipertonia musculaturii jgheaburilor vertebrale de partea convexă și a musculaturii rotatorii de partea concavă contribuie la rotația rahisului la acest nivel, uneori asociată și cu o lordoză compensatorie ceea ce compromite și mai mult funcționalitatea coloanei. Odată cu instalarea deformărilor cutiei toracice se instalează progresiv insuflciența respiratorie și cordul pulmonar cronic. În poziția în picioare sunt observate două ,,blocuri", unul toracic și unul pelvin, între ele situându-se coloana lombară mobilă și lordoza. Sarniera toracolombară alunecă înapoi în timp ce sarniera lombosacrală alunecă înainte.

î n timp ce sarni era lombosacrală alunecă î nainte. Fig. 9 Scolioză idiopatică dorsal dreaptă

Fig. 9 Scolioză idiopatică dorsal dreaptă si lombară stângă. (Curs Pediatrie, capitolul Scolioze)

Ca factori favorizati in aparitia scoliozelor idiopatice sunt incriminati: sexul feminin, ereditatea, factorul endocrin (pubertatea, disfunctia suprarenaliana si tiroidiana), factorul constitutional (longilinii prezinta mai frecvent tulburari de statica vertebrala), factori carentiali (alimentatia artificiala §i carentiala a copilului, rahitismul, osteomalacia), factor distrofic de crestere (osteonecoze aseptice vertebrale fruste), factori toxiinfectiosi (forme fruste de poliomielita, miozita virala intrauterina, care ar putea conduce la asimetria tonusului muscular), factori structural! (inervatia asimetrica congenitala). Sarcina, alaptarea si osteoporoza varstnicului pot agrava scoliozele deja constitute. Este posibil ca acesti factori sa actioneze concomitent, influentandu-se unul pe altul.

32

I.7. PRINCIPII DE EVALUARE

I.7.1. Examenul clinic

Anamneza bolnavului poate să informeze asupra datei apariţiei deformaţiei, indică momentul de instalare a pubertăţii, reper preţios şi eventualii factori favorizanţi. Scoliozele copilului nedureroase! Examenul local se înterprinde după un anumit sistem care implică o investigaţie statică şi dinamică a coloanei vertebrale. La inspecţia în ortostatism a copilului se constată sediul, sensul şi amploarea deviaţiei, prezenţa unui umăr mai ridicat sau a unui şold proeminent.

În continuare, se marchează cu dermatograful anumite proeminenţ,e osoase ca apofizele spinoase, spina omoplaţilor, crestele iliace, sternul ş.a., după care se controlează echilibrul coloanei vertebrale utilizând firul de plumb aplicat la vertebra C7: dacă firul cade în afara şanţului interfesier, scolioza este dezechilibrată. În continuare se măsoară cu rigla lungimea săgeţii curburii (distanţa dintre apex şi firul de plumb, iar pe bolnavul aplecat se măsoară înalţimea gibusului. Supleţea curburilor se apreciează prin suspensia copilului de cap de către examinator şi prin înclinarea înainte a trunchiului care ―şterge‖ o curbură statică dar exagerează una structurală, prin accentuarea rotaţiei vertebrale, substratul mecanic al gibusului. Se inregistrează, de asemenea lungimea membrelor pelvine, înălţimea şi greutatea copilului precum şi alţi indicatori cuprinşi într-o fişă de investigaţie pentru scolioză.

într - o fişă de investigaţie pentru scolioză. Fig.10 Masurarea unghiului gibozității toracale in cazul
într - o fişă de investigaţie pentru scolioză. Fig.10 Masurarea unghiului gibozității toracale in cazul
într - o fişă de investigaţie pentru scolioză. Fig.10 Masurarea unghiului gibozității toracale in cazul

Fig.10 Masurarea unghiului gibozității toracale in cazul unei scolioE idiopatice; Deformția cutiei toracice; Rotația vertebrală.

33

Examenul clinic, însă, primează în aceste cazuri, el fiind singurul care poate aprecia reductibilitatea unei curburi. O serie de elemente ne mai pot furniza indicii în legătură cu curbura primară:

1. în cazul a 3 curburi , cea din mijloc este curbura primară;

2. curbura care păstrează gibozitatea cea mai persistentă în flexie este primară;

3. curba cea mai lungă (în cazul mai multor curburi) este primară.

I.7.2.Examen de laborator

A) Investigaţia radiografică este indispensabilă pentru precizarea sediului şi a caracterelor curburilor, măsurarea deviaţiei şi obiectivizarea evoluţiei. Practic, se recurge la incidenţa de faţă: în ortostatism, în decubit dorsal şi în suspensie, în vederea aprecierii mobilităţii. Radiografia de profil se execută facultativ.

B) excepţional se recurge la testele de înclinare (bending test Risser), planul de elecţie

(Du Peloux)

C) tomografia axiala

Risser), planul de elecţie (Du Peloux) C) tomografia axiala Fig.11 Măsurarea unghiului de înclinare a unei

Fig.11 Măsurarea unghiului de înclinare a unei curburi scoliotice primare cu ajutorul metodelor Cobb. (Curs Pediatrie, Cap. Scolioze)

D)Investigaţia respiratorie se concretizează prin măsurarea perimetrelor toracice, a apneei, a probei de efort, precum şi prin probele funcţionale respiratoare care, în deviaţiile avansate, indică o disfuncţie respiratoare de tip restrictiv. Scăderea sub 50% a C.V. este un semnal de alarmă.

34

E) Măsurarea gradelor deviaţiei frontale se face dupa tehnica Cobb, care înregistrează unghiul complementar rezultat din întretăierea perpendicularelor duse la liniile drepte trecute prin cele doua vertebre neutre ale curburii. F) Rotaţia corpilor vertebrali se obiectivizează prin măsurarea în mm a distanţei

dintre pedicul şi marginea laterală a corpului vertebral rotat la maximum (Moe).Într -o evoluţie favorabilă valorile acestor măsurători scad.

G) Pentru aprecierea creşterii vertebrale şi a evoluţiei scoliozei, se recurge la testul

de maturaţie osoasă (Risser-Cotrel) care marchează apariţia dezvoltării şi fuziunea progresivă în 5 stadii, a nucleilor de osificare secundară de la creasta iliacă. Începutul osificării apare la spina iliacă anterosuperioara, sub forma unei benzi curbe în 1-2 ani. Când osificarea este completă se consideră creşterea somatică, implicit a scoliozei, ca terminată. Dacă, spre

exemplu, nu a apărut încă nucleul de osificare se prevede o evoluţie lungă. La copii sub 12 ani, pentru evaluarea vârstei osoase, se apelează la radiografierea nucleilor osoşi carpieni şi interpretarea lor după indicatorii din atlase speciale. Constant, în scolioza vârsta osoasă este întârziată în raport cu aceea cronologică. Alt test de maturaţie osoasă scheletală, care poate să prevadă creşterea somatică a copilului, este situaţia plăcilor cartilaginoase vertebrale dacă acestea încă nu s-au osificat, creşterea continuă.

H) Electromiografia care evidenţiază valoarea activităţii electrice musculare, este în

măsură să confirme că în 50% din scoliozele idiopatice există perturbarea de inervaţie ale musculaturii paravertebrale (Bouillet şi Vincent) iar uneori, să depisteze chiar o etiologie poliomielitică. I) Scintigrafia pulmonară de perfuzie şi inhalaţie cu izotopi 99 m Tehneţiu sau Xenon radioactiv, după modul de fixare pe arborele vascular bronhopulmonar, demonstrează disfuncţia respiratoare restrictivă în funcţie de gravitatea formei anatomoclinice, existând o corelaţie între starea circulaţiei şi ventilaţia pulmonară.

I.7.3.Evoluţia. Prognostic. Complicaţii

Aprecierea potenţialului evolutiv este deosebit de importantă,în scopul anticipării viitorului morfofuncţional al coloanei afectate şi a măsurilor terapeutice corespunzătoare. Evoluţia unei scolioze structurale spre agravare este ineluctabilă, fără posibilitatea precizării exacte a momentului de oprire. Diferă totuşi după forma anatomoclinică şi

35

etiologică,existând şi forme de evoluţie favorabilă la sugari. Criteriile de apreciere prognostică sunt:

a) Vârsta: Toate scoliozele structurale, indiferent de etiologie, se accentuează pe

toată perioada creşterii somatice (Risser) cu excepţia unor scolioze infantile care se corectează spontan. Evoluţia este proporţional mai gravă, cu cât debutul este mai precoce, cu recrudescenţă recunoscută în perioada pubertară, când curbura primară se deteriorează rapid, cu circa 1° pe lună (Stagnara).

O dată cu terminarea creşterii osoase, între 16-18 ani la fete şi 18-20 la băieţi, se admite că

scolioza se stabilizează, cu excepţia scoliozelor idiopatice cu curbura peste 50°, scoliozelor congenitale şi a celor neuropatice, care pot să evolueze şi după maturaţia scheletală.

Discopatia şi osteoporoza pot să reactualizeze o veche scolioză stabilizată, care pentru prima dată devine dureroasă.

b) După localizarea curburii structurale, cele dorsale şi cele dorsolombare au o

evoluţie mai severă şi mai indelungată.

c) Modificările structurale ale curburii primare, cu cât sunt mai precoce şi mai

difuze, prevestesc o evoluţie mai prelungită.

d) După etiologie, evoluţia diferă după cum urmează:

Scolioza congenitală osteopatică are, în primii ani, o evoluţie lentă. La pubertate însa, se accentuează rapid prin asimetria creşterii, cu posibile complicaţii neurologice şi discartroza secundară.

Scolioza după poliomielită, frecventă altădată, reprezintă forma cea mai severă şi mai dificilă terapeutic. Deviaţia vertebrală, însoţită de aceea a bazinului, oblic este determinată de paralizia complexă a musculaturii vertebrale, a trunchiului şi a membrelor pelviene. Retracţia musculaturii antagoniste, cu diformităţi secundare ca inegalitatea membrelor, accentuează scolioza care-şi continuă progresiunea şi după terminarea creşterii generale.

În final, rezultă perturbări staticodinamice infirmizante.

Scolioza din neurofibromatoza Recklinghausen, după Vereanu, este mai frecventă decât se crede. Această formă, cu prezenţa revelatoare a petelor cutanate de ,,cafea

36

cu lapte" şi cu deviaţii dorsale rigide, pe lângă alte localizări, îşi continuă dezvoltarea după oprirea creşterii osoase, atrăgând tulburări neurologice cu răsunet grav. Complicaţiile scoliozei idiopatice:

- Complicaţiile cardiorespiratoare survin în forme grave (peste 50-60%), în

localizările dorsale şi dorsolombare, prin deformarea toraco-ventrală cu compresie pulmonară. Apariţia unui cord pulmonar cronic este inevitabilă, bolnavii devenind astenici, apatici cu o receptivitate crescută la infecţiile respiratoare, rareori atingând vârsta a

3-a.

- Complicaţiile digestive, cu inapetenta si tranzit anevoios, facilitatea de

ridicarea diafragmului,-accentueaza alterarea starii generale.

- Complicaţiile nervoase apar în circa 2% după o statistică a clinicii de ortopedie

a Spitalului Brâncovenesc. Modificările mecanice lente şi progresive de tracţiune, torsiune şi compresie, dar mai cu seamă modificările ischemice ale vascularizaţiei spinale, pot să producă leziuni nervoase îndeosebi la nivelul sediului dorsal. Parapareza spastică progresivă este o expresie a acestei complicaţii.

Evoluţia scoliozelor în funcţie de:

1. vârstă

-vârsta tânară şi puşeuri de creştere multe = evoluţie mai gravă

-scolioza sugarului = evoluţie bună, dispărând la 2-3 ani

2. sexul este favorizant al evoluţiei accelerate, în special în perioada prepubertară

3. sediul curburii primare

Scoliozele toracale care debutează în jurul vârstei de 10 ani par apoi să stagneze şi se agravează brusc la vârsta pubertăţii, mai ales dacă se insoţeşte de un puseu de creştere.

Scolioza toraco-lombară are tendinţa să se compenseze, dar nu este mereu echilibrată. Scolioza lombară are evoluţia şi pronosticul cel mai bun.

4. momentul apariţiei rotaţiei vertebrale precoce şi mai mare determină o agravare

accelerată.

al

curburii/numărul vertebrelor interesate în aceasta curbură) <5 indică axarea pe un

tratament ortopedic + tratament recuperator.

6. bolile intercurente anergizante, tipul constituţional debil, profesiile după

37

5. tipul şi eficacitatea tratamentului: indicele harrington (unghiul

Cobb

rahisinteza agravează evoluţia.

Au,în general,o evoluţie nefavorabilă şi un prognostic rezervat, în funcţie de:

a) Gravitatea şi numărul malformaţiilor vertebrale

b) Asocierea unor leziuni neurologice

c) Tulburările endocrine

d) Sudurile vertebrale, bara, etc.

Au

toate

un

prognostic

defavorabil

dacă

elementele agravante ale prognosticului sunt:

sunt

dezechilibrate

şi

a) Sediul înalt al curburii primare

b) Numărul mare de vertebre interesate în curbura primară

c) Vârsta mică de debut

d) Asocierea altor sechele ale poliomielitei

e) Prăbuşirile vertebrale

f) Detectarea tardivă a scoliozelor paralitice frustre.

Elemente de gravitate a evoluţiei:

curburilor

compensatorii. 2.precocitatea apariţiei gibozităţii costale posterioare ca rezultat al rotaţiei vertebrale. Gradul 1:curbura mică, suplă, corectabilă în flexie anterioară a trunchiului.

Gradul 2:rotaţia vertebrelor curburii, care devine incompetent reductibilă în flexie şi la care se adaugă curburile compensatorii. Gradul 3:curbura principală este ireductibilă, apare rotaţia şi ireductibilitatea partială a curburilor compensatorii. Gradul 4: scolioza fixă, sudată.

1.rapiditatea

formării

curburii

principale

şi

precocitatea

apariţiei

I.8. PRINCIPII DE TERAPIE

1.8.1. Obiective

Îmbunătăţirea stării generale

Întârzierea sau oprirea progresiunii bolii

Menţinerea sau corectarea posturii şi aliniamentului corpului, a supleţei articulare şi a tonusului muscular

38

Menţinerea şi creşterea volumelor respiratorii mobilizabile

1.8.2. Tratament fiziokinetoterapic - Kinetoterapia este o metodă de gimnastică analitica. Care are la bază cunoaşterea amănunţită a anatomiei şi biomecanicii şi care, vizează corectarea diformităţilor şi insuficienţelor funcţionale şi recuperarea bolnavului. Planul terapeutic se elaborează în funcţie de stadiul bolii, tipul scoliozei, caracteristicile psihosomatice ale bolnavului etc. Procedeele trebuie să fie nedureroase acceptate uşor de bolnav, pentru ca aceasta să poată colabora. Kinetoterapia începe chiar din momentul de repaus la pat, sub aparat gipsat, cu contracţii musculare izometrice. Treptat, la programele kinetoterapice simple sau la cele de gimnastică complexă, se vor adaugă procedee combinate (hidroterapie, balneo -terapie, ergoterapie). Kinetoterapia, sub toate formele ei-(pasivă, activă, combinată etc.), se aplică în toate fazele scoliozei, până la recuperarea şi reîncadrarea bolnavului. Îmbinarea kinetoterapiei pasive cu cea activă este deosebit de importantă, pentru că ea se adresează unor situaţii diferite care intervin în mecanismul aceleiaşi boli. Nu trebuie să uităm că muşchii nu sunt toţi la fel. Există muşchi «de mişcare», cu excursii lungi şi fineţe mare (ca muşchii membrelor, de exemplu), şi muşchi «de susţinere» (cum sunt muşchii trunchiului), cu activitate tonică, amplitudine de mişcare mică şi lenţi. De aceea tratamentul prin mişcare se va adresa muşchilor membrelor prin contracţii rapide, dar de mică intensitate, "care le cresc contractilitatea şi elasticitatea, iar muşchilor «de susţinere», prin contracţii statice, puternice şi lente, pentru a le dezvolta forţa, tonusul şi rezistenţa. De asemenea, trebuie avută în vedere, înainte de reeducarea activă a muşchilor, redresarea diformităţii sau, în orice caz, asuplizarea sa. De aceea, în scolioze în primul rând se va viza redresarea curburilor prin întindere progresivă pasivă şi completă a musculaturii concavităţii, solicitarea sa la contracţie fiind mică, pe când musculatura convexităţii se indică procedeul invers, adică exersarea în contracţie completă şi întindere cât mai mică. Nu se mai recomandă azi dezvoltarea, musculaturii «de corecţie» în scolioze, ci mai curând redresarea pasivă a curburilor, în vederea trecerii la tratamentul ortopedico - chirurgical.

39

- Ergoterapia sau terapia ocupaţională completează kinetoterapia, fiind o

metodă complexă psihosomatică, de reeducare activă. Adaptată la specificul scoliozei, se pot stabili activităţi cu rol terapeutic, în care o foarte mare importanţă o are precizarea:

- poziţiei de lucru a bolnavului;

- tipului de mişcări ce trebuie făcute de către acesta (durată, ritm, intensitate);

- membrului şi segmentului de corp ce trebuie cel mai mult solicitat izometric sau izotonic.

Scopul ergoterapiei este de a completa mobilizarea pasivă şi activă a complexelor musculo-osteo-articulare vertebrale şi ale centurilor din punctul de vedere al amplitudinii şi forţei de mişcare, precum şi de a forţa autocontrolul corecţiei diformităţii. La sfârşitul acestui tratament, bolnavul şi-a format deja deprinderi utile în orientarea sa profesională şi reîncadrarea socială. Balneoterapia este rareori utilizată singură în scolioze. Putem vorbi mai

curând de balneoterapie, adică de proceduri kinetoterapice aplicate în bazine cu apă dulce sau minerală. Avantajele acestei metode constau în acţiunea fizică a apei de a «descărca» mişcările în mare parte de acţiunea gravitaţiei. De asemenea, apa opune o rezistenţă la mişcare, ceea ce face ca partea izometrică a contracţiei să reprezinte mai mult din mişcare, crescând astfel tonusul muscular. La această acţiune se mai adaugă efectele termalităţii apei asupra vasomotricităţii şi efectele tonifiante asupra sistemului nervos central şi periferic. În cazul apelor minerale, este de adaugat efectul binefacator al sărurilor şi bulelor de gaz degajate. De asemenea, masajul subacvatic (manual, hidromasajul) sau talasoterapia pot da rezultat e bune. Noi insistăm asupra a două metode de valoare excepţională în tratamentul profilactic, preoperator şi postoperator al scoliozelor: înotul şi gimnastica respiratorie. - Înotul la scoliotici trebuie să fie simetric şi făcut mulţi ani la rând (bras, spate, fluture, delfin). Este un excelent mijloc activ de autocontrol, de reechilibrare a

centurilor şi curburilor coloanei vertebrale şi de dirijare a dezvoltării simetrice a toracelui.

- Gimnastica respiratorie în apă se face sub formă de înot sau programe

speciale de mişcări respiratorii, în ritm de 10-15/min., bolnavul fiind cu apă până la bărbie, membrele inferioare întinse şi atingând cu vârfurile degetelor de la picioare fundul bazinului. Această gimnastică asuplizează curburile, nivelează centurile, stimulează autocontrolul poziţiei bolnavului şi favorizează dezvoltarea simetrică a toracelui şi creşterea capacităţii vitale.

40

- Fizioterapia are unele aplicaţii în scolioză. Rolul său este de a reduce retracţiile şi

contracturile, prin încălzirea profundă a regiunii (ultrascurtele, curenţii diadinamici), de a asupliza musculatura şi ligamentele retractate şi sclerozate (ionizările cu iodură de potasiu 4 -5%,

ultrasunetele cu hidrocortizon 1% sau fenilbutazona), de a limita efectele dureroase sau calcifierile ankilozante ale artrozelor secundare (roentgenterapie). Contracturile musculare, mai ales cele dureroase la solicitările pasive, de întindere, mai pot beneficia de băi de lumină, infraroşii, vibroterapie, masaje, iar hipotoniile musculare, de termoterapie, algitoniflux (curenţi aperiodici de joasă frecvenţă), curenti faradici şi galvanici.

- Climatoterapia poate fi luată în discuţie în masura în care poate asigura condiţii de

tonifiere a organismului (climatul de altitudine medie sau mare, cu aer ozonat, stimulent al hematopoiezei, sau climatul marin) şi de aplicare a procedurilor balneokinetofizioterapice în condiţii de mediu deosebite (mare, munte). Tratamentul kinetoterapic complex presupune obiective precise, reguli pentru pacient ca şi pentru kinetoterapeut, mijloace şi, metode de lucru, toate subordonate obiectivelor majore, care sunt:

- Controlul poziţiei vicioase

- Creşterea mobilităţii articulare

- Menţinerea tonusului musculaturii erectoare

- Realizarea unei poziţii erecte a trunchiului pentru asigurarea volumelor respiratorii mobilizabile

- Lupta împotriva posibilelor algii

În cazul în care caracteristicile morfofuncţionale ale afecţiunii s-au stabilizat, obiectivele menţionate anterior, ce au caractere de ,,evitare" sau ,,limitare" a infirmităţii, capătă şi

pe acelea de ,,corectare" sau ,,compensare". Astfel, programul kinetoterapeutic trece progresiv de la unul profilactic la unul terapeutic, în practică ele completându-se reciproc. Principalele etape ale tratamentului kinetic:

Etapa I: Menţinerea şi corectarea posturilor şi aliniamentului corpului. Adoptarea de posturi corective în activităţile vieţii zilnice, de mai multe ori pe zi, crescând progresiv durata lor în funcţie de tipul posturii, algiile asociate şi timpul disponibil. Exerciţii conştiente de corectare poziţională

41

Etapa II: Kinetoterapia activă Exerciţii fizice, sistematizate într-un program, vor fi introduse cât mai precoce, având următoarele scopuri:

- Asigurarea mobilităţii coloanei vertebrale şi a articulaţiilor centurilor

- Menţinerea unei poziţii corecte şi evitarea atitudinilor vicioase

- Tonifierea musculaturii posturale antigravitaţionale

- Prevenirea contracturilor şi retracturilor

- Menţinerea mobilităţii şi complianţei cutiei toracice

- Stimularea mecanismelor respiratorii şi circulatorii

- Îmbunătăţirea stării generale

- Asigurarea tonusului psihic.

Etapa III: Kinetoterapia la domiciliu Un program kinetic scurt,complex şi relativ uşor de executat la domiciliu are rolul de a consola efectele obţinute în unităţile medicale de profil. Gimnastica în scolioze Obiectivele gimnasticii în scolioze sunt de a dirija creşterea coloanei vertebrale şi a întregului organism în condiţii cât mai apropiate de cele normale. Creşterea odată terminată, este foarte greu să se obţină redresări ale curburilor. De asemenea, gimnastica la scoliotici urmăreşte să amelioreze funcţiile vitale ale viscerelor toracice. Principiile acestei gimnastici sunt următoarele:

1. Lămurirea bolnavului asupra formei şi gravităţii bolii sale, precum asupra modalităţilor

de evoluţie şi de influenţare a acesteia prin tratament susţinut, de lungă durată.

2. Reducerile passive, prin elongaţii şi tracţiuni progressive, menite să asuprizeze aparatul

musculo-ligamentar al coloanei vertebrale.

3. Stimularea autocorecţiei bolnavului, atât prin mijloace statice, gimnastică posturală, cât

şi prin mijloace dinamice, în mişcare. Formele de gimnastică în profilaxia, tratamentul formelor incipiente şi pregătirea

preoperatorie a scoliozelor sunt următoarele:

A. Gimnastica respiratorie

B. Gimnastica de autocontrol

C. Gimnastica de asuprizare a coloanei vertebrale

D. Gimnastica bolnavilor cu corsete ortopedice

42

A. Gimnastica respiratorie. Bolnavii cu scolioză au cel mai adesea, reduceri mai mult sau mai puţin importante ale funcţiilor respiratorii şi cardiace, de ordin restirctiv. Cel mai mult suferă din acest punct de vedere bolnavii prezentând scolioze paralitice, pentru că diformităţile lor toracice i se mai adaugă şi paralizia unor muşchi respiratori (diafragmul,intercostalii etc.) cel mai puţin suferă cei cu scolioze congenitale , dacă nu sunt complicate bineînţeles cu malformaţii cardiace, pulmonare sau căi aeriene superioare. Nu trebuie sa aşteptăm din partea tratamentului corector ortopedico-chirurgical amelioarea acestor funcţii, ci creearea unor condiţii noi de lucru pentru aparatul cardio-vascular, condiţii care ameliorează cel puţin subiectiv funcţia ventilatorie sau cardiacă. Gimnastica respiratorie are ca scop reeducarea respiraţiei, mărirea ampliaţiilor toracice, ci înlesnirea travaliului cardiac prin mărirea aportului de întoarcere venoasă. Sunt două mari posibilităţi de a efectua o gimnastică respiratorie:

a) programul complex de gimnastică respiratorie şi gimnastica de redresare a curburilor

coloanei vertebrale (programul Schroth).

b) înotul. Programul Scroth cuprinde:

a) Integrarea programului de gimnastică respiratorie în programul de kinetoterapie zilnic.

b) Dirijarea conştientă a mişcărilor respiratorii înspre segmentele toracice corespunzătoare

curburilor coloanei vertebrale, în scopul corijării acestora.

c) Corectarea curburilor colonaei vertebrale.

Principalele tipuri de mişcări care se execută în cadrul unui program complex sunt următoarele:

a) Exerciţii în decubit dorsal:

- anteducţia alternativă (90°, apoi 180°), apoi simultană a membrelor superioare, cu

revenire.Se fac grupe de trei mişcări ,repetate de 2-10 ori, progresiv. La început inspiraţia şi expiraţia se fac în ritmul mişcărilor (inspiraţie la anteducţie, expiraţie la revenire), apoi din 2 în 2

şi din 3 în 3 timpi;

- acelaşi exerciţiu, dar fără repaus între grupele de 3 mişcări.

43

b) Exerciţii în decubit dorsal cu genunchii flectaţi:

- anteducţia membrelor superioare (180°) alternativă, apoi simultană, urmată de flexia

membrelor în timp ce bolnavul inspiră şi extensia braţelor, cu expiraţie. La început se fac grupe

de 3 mişcări cu pause, apoi se măreşte numărul mişărilor;

- inspiraţie forţată cu presiune în regiunea epigastrică, exercitată de kinetoterapuet, şi în regiunea strernală, în expiraţie;

- acelaşi exerciţiu, cu dirijarea mişcărilor respiratorii spre abdomen.Se fac grupe de

mişcări , în 1-2-3 timpi;

- respiraţii forţate , în grupe de câte 3 cu pause de 10 secunde, inspiraţii cuprinzând doi timpi, iar expiraţia trei timpi;

- aceleaşi exerciţii, dar crescând raportul la 2/3;

- exerciţii de respiraţie forţată toracală superioară, apoi abdominală. Pentru inspiraţia

toracală superioară, bolnavul va suge abdomenul şi-l va relaxa în expiraţie, iar pentru

respiraţia abdominală, invers;

- inspiraţii forţate urmate de expiraţii în: spirometru, baloane sau camere de minge; baloane sau camere de minge cufundate în apă.

c) Exerciţii în decubit dorsal cu membranele superioare fixate:

- cu mâinile prinse de prima treaptă a spalierului, se fac mişcări de flexie ale

membrelor inferioare din articulaţiile şoldului şi genunchiului, cu rezistenţă aplicată la

nivelul gleznei. În acest timp se inspiră. Revenirea, lentă, cu expiraţie.

d) Exerciţii în decubit dorsal ventral:

- cu bărbia sprijinită pe mâini, se duce mâinile lateral — cu inspiraţie - revenindu-se în

expiraţie;

- acelaşi exerciţiu, cu extensia alternativă a membrelor inferioare (ambele exerciţii se

fac în grupe de 2-3, cu pauze de 5-10 minute, apoi se măresc grupele de mişcări succesive);

- membrele superioare - întinse pe lângă cap - apucă un baston, pe care il trece peste cap,

pe omoplaţi, în inspiraţie, urmând apoi revenirea în expiraţie. Se face tot în grupe de câte 3 -4

mişcări. Din aceste patru categorii de exerciţii se vor alege câte 1-2 din fiecare, altele în fiecare zi, încat programul sa fie cat mai variat şi să dureze cel mult 10 minute. Este recomandabil să se aplice de 2 ori pe zi (dimineaţa şi după-amiaza).

44

B. Gimnastica de autocontrol se desfăşoară în grupe de mai mulţi bolnavi , în faţa oglinzii solicitându-se colaborarea bolnavului. În general se utilizează doua procedee:

a) Poziţia de drepţi, în faţa oglinzii, cu membrele superioare în rotaţie externă şi

bărbia retropulsată. Bolnavii se controlează singuri, în oglindă sau unii pe alţii.

b) Diferite posturi dirijate prin poziţionarea deosebită a membrelor superioare şi

inferioare, pentru corectarea curburilor coloanei vertebrale:

- pentru curburile toracale, în decubit dorsal se va face abducţia gradată a membrului superior de partea concavă, cu sac de nisip sub gibozitate;

- -pentru curbura lombară în decubit ventral se recomandă bascularea membrelor

inferioare, unite, căătre partea convexă a curburii. Şoldul de partea convexă va fi ridicat pe o

pernă, pentru diminuarea rotaţiei vertebrale. Exerciţiul se poate face şi şezând;

- pentru curbura primară toraco-lombară se combină cele doua posturi de mai sus, în

decubit ventral: membrul superior din partea concavă se ridică în abducţie, iar membrele inferioare se translează lateral, de partea convexă a curburii;

- pentru scoliozele combinate, atât membrul superior, cât şi membrele inferioare vor

executa mişcarea de aceeaşi parte: membrele inferioare, de partea convexă a curburii inferioare.

c) Diferite mişcări în faţa oglinzii:

- ridicări alternative pe unul din vârfurile picioarelor;

- ridicări pe ambele vârfuri, cu menţinerea echilibrului;

- ridicări pe vârfurile picioarelor, cu membrele superioare în sus în inspiraţie, cu revenire în expiraţie;

- mers normal şi pe vârfuri cu mâinile pe cap, mâinile pe umeri, mingea medicală (de greutate mică) pe cap ;

- mers pe bârnă sau pe banca de gimnastica.

Toate

aceste

exerciţii

se

vor

face

cu

educarea

atentă

a

respiraţiei

de

către

kinetoterapeut. Gimnastica kinetică, recomandată de o serie de, autori în urmă cu câţiva ani, urmăreşte combaterea dezechilibrelor musculo-ligamentare şi dezvoltarea grupelor musculare necesare menţinerii corecţiei obţinute prin gimnastică de autocontrol (Y. Lambling).

45

Se pare că în mâna unor experţi, această gimnastică dă rezultate uneori spectaculare, dar astazi i se acordă din ce în ce mai puţin credit de către chirurgii ortopedişti. Deseori am întâlnit agravări şi dezechilibrări mari ale unor scolioze idiopatice, chiar numai dupa câteva luni de practicare a acestui tip de gimnastică. Să amintim totuşi principiile sale:

- Se face cu coloana vertebrala în extensie, pentru ca în flexie procesele articulare se îndepărtează şi favorizează astfel deviaţiile laterale.

- Toate segmentele corpului neinteresate în curbura scoliotică se blochează în poziţie

corijată.

- Cinezele (exerciţiile) active corective se vor adresa curburii principale fie direct

(prin acţiunea muşchilor autohtoni ai spatelui), fie indirect (prin acţiunea centurii scapulare

sau pelviene). Se aplică, eventual alternativ, atât exerciţii corective «cu scurtare» (contracţii la nivelul convexităţii), cât şi «cu alungire» (elongaţii, tracţiuni, la nivelul concavităţii), ajutate de procedee fiziokinetoterapeutice (masaje, solux, băi de lumină), deoare ce pot fi dureroase (M.Tellier) De asemenea, se va acorda o atenţie sporită lordozei lombare, pentru care se va acţiona prin exerciţii posturale de «cifoză» sau exerciţii în decubit ventral cu sac de nisip sub abdomen. Au mai fost recomandate şi alte procedee (Zander) sau programe de gimnastică ( Schroth, Niederhoffer, Klapp, Burger-Wagner, Schaw, Delpech, Pravaz, Zander), care urmăresc asuplizarea coloanei, fortificarea musculară şi antrenamentul respirator, dar sunt tot mai puţini cei ce le întrebuinţează. Mai valoros, din punctul de vedere al rezultatelor, pare a fi programul recomandat de R. Klapp, aşa-numita «metodă cvadrupedică». Principiile acestei metode sunt, pe scurt urmatoarele:

- paralelismul coloanei vertebrale cu solul înlatura acţiunea gravitaţiei, deci

favorizează reducerea curburilor — de aceea poziţia patrupedă este optimă pentru gimnastica de corecţie;

- în această poziţie, musculatura coloanei vertebrale se relaxează la maximum;

- plecând de la poziţiile iniţiale («lordozată» sau «cifozată»), se fac exerciţiile de mers cvadrupedic:

46

a) obişnuit (încrucişat), ca al animalelor patrupede - are efect asupra curburilor unice; b) «în buestru» (ridicând membrele de aceeaşi parte), cu efect asupra curburilor combinate. Toate aceste programe vor căuta, spre sfârşit, să realizeze readaptarea" bolnavilor" la gesturile uzuale, din viaţa cotidiană, precum şi la deprinderile profesionale. C. Gimnastica de asuplizare a coloanei vertebrale se face în vederea pregatirii bolnavului pentru tratamentul ortopedic (corsete de corecţie de tip Milwaukee sau «halotraction») sau ortopedico-chirurgical (redresări ortopedice urmate de corecţie şi fixare chirurgicala a coloanei vertebrale) Este greşită ideea potrivit căreia acest tratament trebuie să se aplice do ar bolnavilor care urmează să fie operaţi. Asuplizarea coloanei vertebrale înlesneşte corecţia curburilor şi deci a rotaţiei vertebrale, care pot fi astfel menţinute cu ajutorul corsetelor de anumite construcţii (Milwaukee) până la oprirea creşterii şi evo luţiei bolii.

Gimnastica de asuplizare începe după gimnastica respiratorie şi de autocontrol şi continuă, apoi, concomitent cu acestea. Pentru ca efectul urmărit să fie mai marcat, se va căuta prevenirea contracturilor musculare şi durerilor, prin fiziokinetoterapie (masaje, bai de lumină, solux, curenţi diadinamici, ultrascurte calde) pe regiunea interesată. lată principalele tipuri de exerciţii:

Mersul cu ridicarea alternativă, la 3-4 paşi, a membrelor superioare, apoi cu arcuirea laterală, alternativă , a membrelor superioare. De asemenea, mersul aplecat cu câte o mână spre vârful piciorului câte 3-4 paşi, alternativ şi mersul ghemuit cu mâinile sus, apoi sprijinite pe sol («în echer»). Şezând cu picioarele depărtate:

- ridicarea alternativă a genunchilor la piept, cu coloana vertebrală, alternativ,în flexie şi extensie;

- circumducţia capului şi a trunchiului în ambele sensuri;

- arcuiri laterale cu mâinile apucând treptele spalierului;

Culcat pe spate:

- apucat cu mâinile de prima treaptă a spalierului flexii pasive şi active ale

coapselor pe abdomen şi ale genunchilor, urmate de abducţia membrelor inferioare.

47

Şezând pe genunchi, sprijinit în palme:

- flexia trunchiului şi revenirea în lordoză forţată;

- aceeaşi mişcare cu coapsele din ce în ce mai flectate (90-100-110-120°)

- completarea, la sfârşit a exerciţiului de mai sus, cu trecerea din lordoză în

cifoză forţată, cu opunerea de rezistenţă (sac de nisip, minge medicinală, mâinile kinetoterapeutului). Atârnat cu mâinile de bară fixă sau de spalier:

- pendularea membrelor inferioare lateral;

- flexii-extensii ale membrelor inferioare.

Atârnat cu membrele inferioare de bară fixă:

- pendulări laterale cu membrele superioare lipite de corp;

- pendulări laterale şi flexii-extensii cu membrele superioare întinse pe lângă cap;

- atârnarea unor greutăţi progresive (de la 1-10 kg) de cap, cu ajutorul unui

căpăstru, în funcţie de greutatea bolnavului şi gradul sau de suportabilitate. Se fac şedinte de 10 secunde-5 minute, urmate de şedinţe de pendulare în toate direcţiile;

- aceleaşi exerciţii cu greutăţi efectuându-se de către bolnav rotaţi ale trunchiului, kinetoterapeutul fixând pelvisul;

- atârnarea unor greutăţi într-o mână (de partea concavităţii curburii principale),

de la 500g la 20 kg, urmată de pendulări laterale, antero-posterioare şi rotaţii, cu pelvisul

fixat;

- atârnarea progresivă de greutăţi simetrice de membrele superioare, cu

pendulări în toate sensurile şi rotaţii de trunchi, cu pelvisul fixat;

- dacă bolnavul suportă, atârnarea cu ajutorul unui căpăstru de cap şi pendulări

în toate sensurile. Aceste tracţiuni se vor face progresiv, având grijă să dirijăm respiraţia bolnavului în timpul efectuării lor.

D. Gimnastica bolnavilor cu corsete ortopedice se face atât cu corsetul instalat, cât si fără corset.

Vom descrie un program de gimnastică alcătuit pe schema lui Blount, destinată purtătorilor de corsete Milwaukee.

48

Gimnastica respiratorie cuprinzând exerciţiile descrise, în ortostatism şi decubit dorsal. La aceste exerciţii se vor adăuga probe de spirometrie, umflare a baloanelor şi camerelor de mingi, etc. Exerciţii în ortostatism:

- ridicări şi coborâri de braţe, cu inspiraţii şi expiraţii la 1-2-3 timpi;

- idem, dar cu anteducţia şi coborârea braţelor;

- abducţie-adducţie şi circumducţii ale membrelor superioare, cu ritm de respiraţie la 1-2-3 mişcări. Exerciţii în decubit dorsal:

- abducţii-adducţii ale braţelor, cu mişcări de respiraţie;

- anteducţii-reveniri ale braţelor cu mişcări de respiraţie;

- flexie-extensie şi abducţie-adducţie ale membrelor inferioare cu ritmarea respiraţiei ca la exerciţiile de mai sus. Exerciţii în decubit ventral:

- abducţie-adducţie a braţelor;

- retroducţie-revenire a braţelor, cu şi fără rezistenţă;

- presiuni cu palmele pe saltea, crescând ca ritm şi durată, membrele superioare fiind în abducţie la 90°;

- abducţia-adducţia şi extensii ale membrelor inferioare;

Exerciţii în decubit lateral: abducţie-adducţie, flexie-extensie şi circumducţie a membrelor superioare şi inferioare. Exerciţii în poziţia «atârnat»: atârnat cu mâinile de inele sau de bară, cu vârfurile picioarelor sprijinite de podea: mers, sărituri, flexii alternative ale coapselor de bazin. Toate aceste exerciţii se fac în grupe de câte 3-4 cu pauze de 10 sec., câte 4-5 reprize. În tot timpul exerciţiilor se va educa respiraţia bolnavului, încât un ciclu respirator să dureze, la început, cât o execuţie de mişcare completă, apoi cât doua execuţii, apoi cât trei şi aşa mai departe, în funcţie de durata şi de dificultatea mişcării. Sportul. În general, sporturile care solicită organismul în mod armonios şi simetric (gimnastica, voleiul, alergările, înotul) au un efect bun aspura scoliozelor, mai ales în faza de debut, ca să nu mai vorbim de valoarea profilactică.

49

Se recomandă în special înotul, care întruneşte o serie de calităţi deosebit de valoroase din punctual de vedere al tratamentului scoliozei:

a) Se face în condiţii de ―descărcare‖ maximă a coloanei vertebrale (la orizontală şi

în apă).

b) Constituie o excelentă gimnastică respiratorie.

c) Dezvoltă, prin solicitare egală simetria centurilor şi trunchiului.

d) Are efect tonic general foarte important.

Întotdeauna va fi recomandat un stil de înot simetric (bras, fluture, spate, delfin). Sintetizând recomandările făcute de diverşi autori, planuri de recuperare kinetoterapeutică a unei scolioze idiopatice este următorul:

1. Determinarea vârstei osoase a bolnavului.

2. Determinarea formei clinice şi a prognosticului tuturor curburilor ( şi a celor

compensatorii)

3. Stabilirea unui cadru terapeutic general în care să se desfăşoare kinetoterapia

(tratament medicamentos climato-balneoterapie,opoterapie etc.)

4. Stabilirea scopului kineteterapiei: menţinerea doar a acestui tratament, pregătirea

bolnavului pentru un program mixt ortopedico-kinetoterapic, pregătirea pentru tratament chirurgical, etc.

5. Scoliozele toracale fixate vor fi dirjate spre gimnastică respiratorie şi tonică

generală.

6. Scoliozele adultului vor fi tratate din punctul de vedere al complicaţiilor (artroze

dureroase ) şi tulburărilor cardio-respiratorii.În această fază se intervine prin fizioterapie şi balneoterapie antireumatică etc.

7. Un deosebit accent se va pune pe gimnastica respiratorie la scoliotocele

însărcinate. Gimnastica în scoliozele operate Rahisinteza nu ameliorează întotdeauna obiectiv funcţiile respiratorii, uneori chiar

agravându-le. Şi mai proaste sunt rezultatele în această direcţie, în urma toracoplastiilor făcute pentru corectarea gibozităţilor costale. Gimnastica după rahisinteze este orientată spre două obiective:

- ameliorarea funcţiei respiratorii;

- întreţinerea corecţiei obţinute.

50

1) Gimnastica respiratorie: se face după modelul exerciţiilor descrise mai sus. Înotul este, de asemenea, foarte indicat. Primele mişcări respiratorii dirijate încep în prima zi după operaţie. 2) Gimnastica de întreţinere:

- În decubit dorsal se vor face exerciţii de a nteducţie alternative, apoi

simultană, a membrelor superioare, cu revenire. După câteva cicluri (3-4) de astfel de exerciţii se vor asocia la mişcările membrelor superioare şi flexii simultane ale membrelor

inferioare.

- În decubit ventral se vor face cicluri de retroducţii ale membrelor

superioare, la început izolate, apoi asociate cu extensia membrelor inferioare («leagănul»).

- Circumducţii ale membrelor în decubit ventral, dorsal şi lateral.

- Contraeţii izometrice urmate de flexii şi extensii ale trunchiului, în decubit

ventral şi dorsal. Aceste programe de gimnastică vor fi completate zilnic cu programe de gimnastică de autocontrol. Programul kinetoterapic conţine:

Exerciţii de asuplizare a coloanei vertebrale, de corectare a tonusului muscular şi de recâştigare a sincronismului musculo-articular. Principii generale:

Scopul principal este tonifierea muşchilor erectori vertebrali şi a celor abdominali, secundar a celor dorsali. Este recomandat ca orice program kinetic şi în special a unuia solicitant să înceap ă cu un program de relaxare, fiind binecunoscută interdependenţa dintre fizic şi psihic. Jacobsen spunea: ,,Corpul şi mintea realizează o unitate funcţională bazată pe contracţia musculară". I.8.3. Tratament ortopedic Metoda ortopedică se adresează formelor de 30-50° asociatz cu kinetoterapia. Metoda îşi propune să corecteze deformaţia, să dirijeze creşterea şi să neutralizeze puseul evolutiv prepubertar stabilind deviaţia la un unghi acceptabil, sub 45°, fără prejudiciu funcţional şi estetic. În formele severe de peste 50°, tratamentul ortopedic va realiza o redresare a coloanei, ceea ce pregăteşte şi facilitează viitoarea intervenţie chirurgicală.

51

Mijloacele ortopedice sunt multiple: repausul relativ la pat tare cu tracţiune craniană pe plan oblic (de preferat), postul de autocontrol, pat gipsat pentru copiii mici şi diverse corsete gipsate sau ortopedice de corecţie şi menţinere a rezultatelor până la maturaţia scheletală. Corsetele corectoare se bazează pe utilizarea forţelor de tracţiune axială cranio - vertebrală şi de presiune antirotatoare, aplicată pe gibusul costal. Dintre acestea, mai utilizate, după formă şi experienţă sunt: corsetul gipsat de tip Risser sau de tip Cotrel, aplicate pe un cadru special ,,localizator‖, ca şi corsetul gipsat articulat d e elongaţie progresivă Donaldson-Engh-Stagnara, preferat de noi. După obţinerea corecţiei (3 -6 luni) se continuă cu menţinerea rezultatelor ortopedice din masa plastică, până la terminarea creşterii osoase. Dintre corsetele ortopedice mai folosit este corsetul suspensor Blount (Milwaukee). Aparatul realizează o elongaţie progresivă şi un efect antirotator. Prin calităţile sale, eficient, uşor şi amovibil, cu menajarea funcţiei cardiorespiratorie şi musculare, corsetul suspensor tinde să se generalizeze înlocuind treptat corsetele gipsate greoaie. Corsetul lyonez sau variantele lui: corsetul scurt tip Michel, sau tip Boston, din material plastic (plexidur sau sticril I.P.O.P.Bucureşti) sunt destinate consolidării rezultatelor obţinute prin tratamentul ortopedico-chirurgical. În ultimul timp, dispozitivul de corecţie prin elongaţie progresivă cu halou cranian.(Nickel şi Perry, 1958 ) sub formă de halou-gips pelvian, procedeul curent, halou- cerc pelvian sau halou femural, în formele cu bazin oblic poliomielitic, obţine rezultate superioare în curburile rigide de peste 80°. Contrar aparenţelor, procedeul este surprinzător de bine suportat, reduce deficitul cardiac, respirator şi permite mersul, deşi nu este total lipsit de riscuri ca: sepsis, tulburări nervoase, osteoporoză etc. Reprezintă o etapă indispensabilă pentru pregătirea intervenţiei chirurgicale. Contenţia permanentă în corsete ortopedice fiind foarte lungă va fi alternată cu perioade de eliberare parţială sau totală, repaus relativ şi kinetoterapie sistematică.

I.8.4. TRATAMENT CHIRURGICAL Metoda chirurgicală preia ,,ştafeta" terapeutică la ineficienţa tratamentului ortopedic în curburile grave peste 50°, de elecţie în acelea dorsale şi dorsolombare. Se execută de la vârsta de 12 ani după încetarea puseului de creştere pubertar, precedată întotdeauna de o pregătire kineto-ortopedică. Reprezintă singurul remediu cert în recuperarea morfo-

52

funcţională favorabilă scoliozelor importante. Procedeul preferat actualmente este artrodeza

vertebrală posterioară cu adaos de grefe spongioase la curburile structurale, după introducerea

instrumentaţiei de corecţie şi stabilizare Harrington (1960). Corecţia se obţine printr -o tijă de

elongaţie în concavitatea curburii, singură sau uneori asociată cu o tija de compresie , de partea

convexa a curburii. Inovaţii tehnice remarcabile au adus Cotrel (D. T.T.) în 1978 şi Luque

(instrumentaţia segmentară spinală), în 1982 prin dispozitive de tracţiune transversală,

montate la tija verticală din concavitatea curburii, care micşorează ―săgeata‖ şi scade

gradul deviaţiei scoliotice. Post operator se imobilizează în corsete până la obţinerea

fuziunii osoase.

Operaţia poate să fie urmată de complicaţii (care nu-i scad însa meritele) ca: sepsis,

tulburări neurologice (paraplegie prin elongaţie), ileus paraliti (cast syndrome),

pseudartroze, degradarea montajului, pierderea unghiului câştigat cu aproximativ 10° etc.,

care se pot preveni printr-o tehnică corectă şi prin supraveghere atentă postoperatoare.

În unele centre se foloseşte, după situaţie procedeul Dwyer (1969) sau varianta

Zielke care, prin abord anterior, redresează curbura, folosind un cablu sub tensiune fixat la

corpii vertebrali, mai cu seamă în curburile lombare suple însă cu rezultate degradabile în

timp. În formele avansate se pot combina procedeul Dwyer cu instrumentaţia Harrington.

Un alt procedeu promiţător pentru corecţia scoliozei este utilizarea instrumentaţiei

electrospinale de stimulare, introdusă ca un pace maker la musculatura parţii convexe a

curburii, tehnica imaginată de către Bobechko, Herbert şi Friedman (1973), în curs de

experimentare clinică.

Indicaţii terapeutice particulare în funcţie de formă anatomoclinică (schematic):

în scolioza congenitală - tratamentul este precoce şi energic, în ciuda vârstei: pat

gipsat, halou-tracţiune şi tratament chirurgical prin abord posterior sau abord anterior

pentru corecţie sau pentru decompresiune, în forme vertebroneurale cu cifoscolioză severă;

scolioza infantilă necesită la început paturi gipsate, apoi corsete suspens oare,

halou-tracţiune şi, ulterior, intervenţii chirurgicale similar formei idiopatice;

în scolioza adultului se tratează sindromul dureros produs de artroze vertebrale

(lombalgia cronică) sau de pseudartroze secundare unui artrodeze conservator (recuperare functională complexă) sau chirurgical (reluarea artrodezei); scolioza posturală (funcţională) implică remedii ortopedice şi chirurgicale ca:

încălţminte ortopedică, operaţii pentru inegalitatea membrelor (scurtări sau alungiri) sau osteotomii de corecţie.

53

II. PARTEA SPECIALĂ

II.1. SCOPUL LUCRĂRII

Analiza eficienței terapiei complexe de recuperare a scoliozei idiopatice juvenile gradul I (formă ușoară) şi gradul II (formă medie), diagnosticată precoce din perspectiva teoriei ediopatologice şi a dezechilibrului musculo-ligamentar.

II.2. MATERIAL ȘI METODĂ

Au fost luați ȋn studiu 12 pacienți (8 fete şi 4 baieți) cu vȃrste ȋntre 7 şi 15 ani (vȃrsta medie fiind de 11 ani), cu diagnosticul precoce de scolioză idiopatcă juvenilă de grad I şi grad II, după valorile unghiului Cobb, care au fost studiați o perioadă de 6 luni de zile. Pacienții au fost divizați ȋn 3 loruri, aplicȃndu-se o terapie diferențiată pe lot:

la lotul 1 - pacienți cu scolioză idiopatică juvenilă de gradul I, s-a aplicat numai kinetoterapie, pentru 3 fete și un băiat.

la lotul 2 - pacienți cu scolioză idiopatică juvenilă de gradul II, s-a aplicat: kinetoterapie + electroterapie specială asupra musculaturii paravertebrale + corset ortopedic pentru 2 fete și 2 băieți.

la lotul 3 - pacienți cu scolioză idiopatică juvenilă de gradul II, s-a aplicat

ȋn plus față de lotul 2, un program simplificat de kinetoterapie la domiciliu pentru 3 fete și un băiat.

Fiecare pacient a beneficiat de 30 de şedinte terapeutice, 1 sedinta / 3 zile.

54

Structura loturilor de subiecți pe sexe 33% 67% Masculin Feminin
Structura loturilor de subiecți pe sexe
33%
67%
Masculin
Feminin

Fig.1.Repartiția subiecților luați în studiu în funcție de sexe

Deficiențe fizice evidențiate prin examenul somatoscopic:

de sexe Deficiențe fizice evidențiate prin examenul somatoscopic: Fig.2. Deviații ale umerilor și omoplaților 55

Fig.2. Deviații ale umerilor și omoplaților

55

Scoliozele provoacă inegalilăți de lungime a membrelor inferioare pe fond de insuficiență musculo-ligamentară în proporție destul de mare, această afectare a pacienților va determina urmarea unui tratament generalizat de recuperare.

determina urmarea unui tratament generalizat de recuperare. Fig.3. Deformații ale bazinului și inegalități al e

Fig.3. Deformații ale bazinului și inegalități ale membrelor inferioare

În figura de mai jos pacienții prezintă următoarele tipuri de afecțiuni associate:cifoza, obezitate și torace în cavernă, în funcție de aceastea s-a realizat un program de recuperare