UNIVERSITATEA DE MEDICIN SI FARMACIE VICTOR BABES TIMISOARA FACULTATEA DE MEDICINA SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE SI RECUPERERE

LUCRARE DE LICENT
TERAPIA COMPLEXA A SCOLIOZELOR JUVENILE STRUCTURALE IDIOPATICE

COORDONATOR: PROF.UNIV. DR. MIHAI DRAGOI

STUDENT:

TOADER ANCA

CUPRINS
I. PARTEA GENERAL..........................................................................................4
I.1. INTRODUCERE. MOTIVAIA LUCRRII.........................4 I.2. DEFINIIE..................................5 I.3.CLASIFICARE...............................6.............................. I.4. NOIUNI DE ANATOMIE.............11...................... I.4.1. Coloana vertebral........................11............................... I.4.2. Muchii coloanei vertebrale cu rol n scolioze...17................................. I.5. NOIUNI DE BIOMECANIC..........................25 I.6. MORFOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA SCOLIOZELOR STRUCTURALE IDIOPATICE..........................................................29 I.6.1. Anatomia i fiziopatologia scoliozelor idiopatice..29............... I.6.2. Etiopatogenie.....................................................30 I.6.3. Morfopatologia i fiziopatologia scoliozelor structurale idiopatice.....31........ I.7. PRINCIPII DE EVALUARE.....................33 I.7.1. Examen clinic.......................................33 I.7 .2. Examen de laborator................................34....... I.7.3. Evoluia. Prognostic. Complicaii.................35............................... I.8 PRINCIPII DE TERAPIE..............................38 I.8.1. Obiective....................................38 I.8.2. Tratament fiziokinetoterapic..........39...................................... I.8.3. Tratament ortopedic............51 I.8.4. Tratment chirurgical................52.............

II. PARTEA SPECIAL.....................................................54

II.1. SCOPUL LUCRRII.....................................................54 II.2. MATERIAL I METOD.................................................54................... II.2.1. METODE DE EVALUARE..........................................58................................... II.2.2. PREZENTAREA LOTULUI DE PACIENI......... ....................... ....................... ...................60 II.2.3. KINETOTERAPIA APLICAT PACIENILOR DIN TOATE CELE 3 LOTURI..................68 II.2.4. PROGRAME COMPLEXE DE KINETOTERAPIE .................. ....................... ......................77 II.2.5. ELECTROTERAPIA APLICAT PACIENILOR LOTULUI 2 I 3..... ................................81 II.2.6. MASOTERAPIA..................... ....................... ....................... ....................... ...........................82 II.2.7. PROGRAME SIMPLIFICATE DE KINETOTERAPIE LA DOMICILIU................................84 II.3. REZULTATE........................................ ....................... ....................... ..............................................90 II.4. DISCUII............................................... ....................... ....................... ....................... .....................97 II.5.CONCLUZII..................................... ....................... ................ ...........................................................98 II.6. BIBLIOGRAFIA.................... ....................... ....................... ....................... .....................................99

I. PARTEA GENERAL

I.1. INTRODUCERE. MOTIVAIA LUCRRII

Scolioza ridic nu numai probleme de patologie legate de prezena ei, ci i de aspecte pur medicale, n general. Ea determin preocupri deosebite ale medicilor, bolnavilor i anturajul acestora, griji legate de vrst i psihicul pacienilor, de aparinatori, de mijloacele tehnice care stau la dispoziia medicului, de posibilitile de integrare social corespunztoare. Toate acestea trebuie raportate la faptul ca pacienii sunt, de regul, adolesceni n plin dezvoltare psihosomatic, iar ca sex, cel mai frecvent, sunt fete, care la aceast vrst au deosebit de dezvoltate spiritul de autoanaliz i pudoare, care le determin s-i ascund afeciunea, n sperana rezolvrii ei spontane. Un fapt este ns sigur n evoluia scoliozei: netratat sau tratat insuficient, aceasta scurteaz viaa bolnavului. De mici, scolioticii sufer din pricina tulburarilor mecanice provocate de toracele dezechilibrat i deformat, cu rsunet asupra viscerelor intratoracice. Aceti copii slabi, palizi, hipodinamici, retrai, complexai vor deveni adolesceni debili i vor atinge rareori vrsta adult fr vreo ar important. Tocmai de aceast realitate este legat scopul lucrarii de fa. Abaterile de la forma, numrul i aezarea normal a elementelor coloanei vertebrale, deficiena mijloacelor de susinere i de mobilizare a ei, aduc greuti de statistic i n mers. Devierile laterale persistente ale rahisului, n diversele lui segmente, cu complexul de torsiune a corpurilor vertebrate corespunztoare, aduc - prin diformarea coastelor - o gibozitate toracic, uneori foarte suprtoare din punct de vedere estetic i grav prin tulburrile funcionale crora le d natere. Scolioza, cu etiopatogenie cunoscut ori nu, poate avea un rsunet puternic i de durat asupra unor organe cu funcie vital (inim, ficat, pl mani), precum i asupra temperamentului i psihicului bolnavului.

Fig. 1. Scolioz toracal dextroconvex (http://www.google.ro/images?hl=ro&source=imghp&q)

I.2. DEFINIIE
Boal evolutiv caracterizat prin una sau mai multe curburi laterale ale coloanei vertebrale, vizibile n plan frontal, nsoite de rotaia vertebrelor cu tendina la compensarea superioar i inferioar a curburilor, dar are tendin la reducerea complet a acestora prin suspendare sau decubit i cu un rsunet asupra morfologiei trunchiului.

Fig.2. Scolioz dorso-lombar (http://www.google.ro/images)

I.3 CLASIFICARE A. Scoliozele funcionale:

atitudinea scoliotic; scolioza profesional i din tulburrile de auz i vedere; scolioza static: prin asimetrie de bazin (redoare a oldului); prin ascensionarea congenital a omoplatului; prin inegalitatea membrelor inferioare;

scolioza antalgic (sindromul vertebral din discopatia vertebral).

Scoliozele funcionale denumite i atitudini scoliotice nu se nsoesc de modificri de structur vertebral sau gibozitate i se reduc spontan sau prin intervenie minim. Scoliozele structurale sau osoase constau ntr-o inflexiune lateral a rahisului cu raz mare de curbur ce antreneaz un aspect discret asimetrc al ansamblului spatelui: u n umr mai ascensionat, omoplatul mai proeminent, asimetria discret a trunchiului taliei, un old uor ascensionat i chiar un uor dezechilibru lateral al trunchiului. Atitudinea scoliotic nu se nsoete de o rotaie a vertebrelor. Subiectul i poate corecta poziia, n anteflexie deviaia dispare i se pstreaz simetria regiunilor paravertebrale, iar n decubit ventral, la redresarea trunchiului contra unei rezistene, muchii extensori se contract simetric. n poziie culcat rahisul devine rectiliniu. Atitudinea scoliotic se combin frecvent cu atitudinea cifolordotic. Aceast situaie se ntlnete n cazul unei creteri rapide, insuficien ligamentar, igiena vertebral deficitar sau, uneori, inegalitete de membre inferioare cu dezechilibru al bazinului (dezechilibru mecanic redresat prin aplicarea unui talonet).

B. Scoliozele structurale sau osoase:

n scoliozele structural sau osoase coloana vertebral prezint modificri ce se accentueaz n perioada de crestere sau de-a lungul evoluiei bolii de baz care duc la deformri

ale corpilor vertebrali, sunt insoite de gibozitate lateral prin rotaia vertebrelor in jurul axului lor vertical i sunt rigide. Giboyitatea este situat de partea convexitii curburii. 1) Scolioza congenital: cu malformaii vertebrale asimetrice: hemivertebre; blocuri vertebrale; sacralizare; condrodistrofii(nanism).

far malformeii vertebrale: scolioza idiopatic a nou-nscutului. afeciuni genetice: sindromul Marfan; boala Ehlers-Danlos; boala Lobstein.

2) Scolioza aprut n cursul creterii:

afeciuni muscular(miopatii): distrofii muscular; sindroame miotonice; miopatii congenital; miopatii metabolice. boala Friendreich (eredoataxia spinal); polimielita; paralizia cerebral infantil; rahitismul.

afeciuni neurologice: -

3) Scoliozele secundare unor afeciuni dobndite: osoase: traumatisme (fracturi-luxaii); costectomii; toracoplastie; laminectomie.

neurologice:
7

- neurofibromatoza; - siringomielia; - tumori vertebromedulare; - poliomielita; - scolioze tetanice. empiem toracic cu retracie fibroas.

4) Scoliozele idiopatice (eseniale); cele mai frecvente (75%); Scolioza idiopatic n raport cu localizarea, gradul, supleea i data apariiei curburii primare, se clasific la randul ei n diferite forme anatomoclinice: a) Dup localizarea curburii primare, Ponseti si Friedman au descris 5 categorii: 1. Scolioza dorsal care este cea mai inestetic i mai grav prin consecinele cardiopulmonare. Are o curbura accentuat, situat la dreapta i care evolueaz cu atat mai sever, cu ct apare mai precoce. 2. Scolioza dorsolombar are curbura primar mai moderat, situat de obicei la dreapta si prezint doua curburi de compesaie adiacente. 3. Scolioza cu dubl curbur sau combinat, conine o curbur dorsal mai important, de obicei la dreapta i alta lombar stang, curburi cu tendin de echilibrare reciproc si prograsiv satisfctoare. 4. Scolioza lombar, mai moderat, are curbur predominant la stanga i la adolesceni, are o evoluie lipsit de complicaiile celorlalte localizri, dar cu discartroz secundar sever. 5. Scolioza cervicodorsal este excepional, are prognoz bun, dar este inestetic.

Fig. I.3 Scolioza toracala

Fig. I.4 Scolioz lombar (http://www.scoliose.org)

Fig. I.5 Scolioz toraco-lombar

Fig. I.6 Scolioz toraco-lombar cu dubl curbur

La valori unghiulare analoage, gravitatea evoluiei este variabil, curburile dorsale i dorsolombare fiind cele mai severe. b) Dup gradul curburii, Stagnara a introdus o clasificare evolutiv i orientativ terapeutic: scolioza foarte uoar sub < 30 , scolioza medie sub < 50 , scolioza grav sub < 90 i scolioza foarte grav peste > 90, prin tulburrile cardiorespiratorii secundare. Indiferent de form, exist un potenial evolutiv, uneori imprevizibil. c) Dupa supleea curburii, Zaepin le-a mprit n scolioz mobil (gradul I), scolioz partial mobil (gradul al II-lea) i scolioz fixat (gradul al Ill-lea). d) n funcie de vrsta debutului curburii primare scoliozele se mpart astfel: Scolioza infantil, care survine n primii 3 ani de via, este n general foarte grav, avnd o evoluie lung, cu excepia scoliozei sugarului. Deviaia se localizeaz de obicei n regiunea dorsolombar stang, aprnd de preferina la sexul masculin. Evoluia este relativ caracteristic: forma reversibil spontan sau a sugarilor, uneori chiar fr tratament (Keim) i form ireversibil, ndelung evolutiv i agravat de criza pubertar, reprezentnd majoritatea, dup prerea lui James. Unele curburi dorsale, la sfrirul creterii depsesc 100 i sunt foarte rigide (Cotrel). Vrsta osoas n scolioze este n ntrziere fa de aceea cronologic, mai cu seam n forma infantil, ceea ce i explic evoluia inexorabil spre agravare. Scolioza juvenila, apare ntre 3 ani i primele semne de pubertate, mai precoce la fete (10 - 11 ani). Curbura primar, de obicei este dorsal dreapt i are o evoluie grav. Cotrel mparte forma juvenil n 3 subgrupe: grupa 1, ntre 4-7 ani, cea mai grav i cu caractere asemntoare aceleia infantile, grupa a 2-a, ntre 8 i 10 ani, form intermediar i grupa a 3a, ntre 11-12 ani, cu evoluie mai simpl, similar scoliozei adolescenilor. Scolioza adolescenilor este cea mai frecventa form, aprnd dup primele semne de pubertate. n general, curbura dorsal dreapt sau dubl curbur sunt moderate i nu au destul timp s evolueze pn la sfaritul creterii somatice. Scolioza adultului; contrar concepiei clasice, scolioza poate s progreseze i dup oprirea creterii somatice, n urma unei forme idiopatice peste 500 sau neuropatice, agravndu-se cu circa 1-20 anual. n general, evolueaz la adulii cu o puternic ,,doz" genetic (Keim), cu curburi toracice, toracolombare sau lombare dezechilibrate, cu
9

musculatur slab i accentuat, la femei n perioada graviditii i a alptrii (5-80 anual). Apariia primar la adult este excepional (James). n funcie de localizarea curburii primare se descriu urmtoarele forme de scolioz (Ponsetti). 1) Scolioza dorsal, care este cu att mai sever cu ct debuteaz mai precoce, are gibusul cel mai accentuat i se stabilizeaz tardiv (17 ani). Limitele superioare sunt la nivelul T4, T5 sau T6 ( cu ct este mai sus situat este mai sever), iar cele inferioare la T11 sau T12. 2) Scolioza dorsolombar, care se stabilizeaz n jurul vrstei de 16 ani, are gibus mai moderat i are limitele superioare la T4, T5 sau T6 i inferioare la L1, L2 sau L3. 3) Scolioza lombar are prognosticul cel mai bun, se stabilizeaz n jurul vrstei de 14 ani i prezint limita superioar la T11 T12 i cea inferioar la L3 L4. 4) Scolioza cu dou curburi majore (scolioza dubl major) care prezint de obicei o curbur dorsal (mai accentuat) i una lombar, dar poate fi i dublu-dorsal sau dorsal i dorsolombar. Acest tip de scolioz prezint un prognostic bun, curburile compensndu-se reciproc. 5) Scolioza cervicodorsal (foarte rara) are un prognostic bun. Cnd curburile dorsale sau dorsolombare (cele mai severe) depesc unghiul de 90 de grade (Cobb) se instaleaz un sindrom restrictiv pulmonar sever, progresiv. Scoliozele structurale impun un diagnostic diferenial atent pentru determinarea etiologiei acestora, de care va depinde atitudinea terapeutic i prognosticul. Frecvena scoliozelor familiale variaz n funcie de autori ntre 30 i 80%, dar se pare c cifra de 40% este cea mai frecvent ntlnit. Dac unul din parini este afectat, descendenii vor prezenta scolioz n procent de 10, iar cnd rudele de gradul doi o prezint, procentul scade la 2. Prognosticul este apreciat n funcie de vrsta instalrii tulburarii statice (cu ct este mai apropiat de ncetarea creterii cu att acesta este mai favorabil), precum i de importana angulaiei (unghiul Cobb).

10

I.4. NOIUNI DE ANATOMIE

I.4.1. Coloana vertebral

Coloana vertebral este o tij de susinere format din 33 sau 34 segmente osoase, 344 suprafee articulare, 24 de discuri intervertebrale, 365 de ligamente cu 750 de puncte de inserie asupra crora acioneaz, dup Reinberg, 750 de muchi. Aceast alctuire explic uurina cu care coloana vertebral se mic suplu n toate direciile. Numrul vertebrelor cervicale variaz rareori, dar acela al suprasacratelor mult mai des, dnd diverse diformiti regionale cu caracter scoliotic. Segmentul sacral crete uneori avnd 6 piese, n detrimentul celui lombar (sacralizarea vertebrei L5). Tot aa se ntmpl n zona de trecere cervico-dorsal unde sunt de remarcat T13 n loc de T12. *Corpurile vertebrale Au forme diferite dup regiuni, iar ntre ele se afl discurile intervertebrale. Diametrul frontal cel mai mare l are coloana cervical, lombar i sacral, iar cel sagital, coloana dorsal. Elementul osos vertebral, la tineri, este mrginit de o lam cartilaginoas n form inelar, care dispare la adult prin osificare, dar care n mod anormal poate s i persiste parial. ntre cartilaj i placa osoas vertebral nu exist o unire prin continuitate de fibre colagene, ci prin simpl aderen molecular. Cartilajele inelare osificndu-se contribuie la formarea plcilor osoase care mrginesc sus i jos corpurile vertebrale, constituind feele lor respective. Dac pn la vrsta de 50 de ani aceste plci au fost durabile i au opus rezisten herniilor discale intraspongioase (nodulii lui Schmorl), vor continua s nu le mai ngduie nici dup aceast vrst. n cazul cnd acestea s-au format totui n adolescen, fiindc plcile amintite aveau la epoca aceea o mai mic rezisten, ele se gsesc n special ctre partea anterosuperioar (Funka, Somogyi i Zsebook). Rezistena lamelor osoase crete cu ct coborm spre a cincea lombar, unde ea este maxim. De aceea, la acest nivel herniile intraspongioase (nodulii lui Schmorl) sunt excepionale, pe cnd cele discale sunt cele mai frecvente.
11

*Inelul fibros al discului se unete la copii i adolescent cu cartilajul marginal prin fibre care ajung oblic, apoi se ndoaie i devin tangeniale, trecnd n sistemele fibroase superficiale ale cartilajului. ntre ligamentul anterior i corpul vertebral, exist un esut conjunctiv cu o vascularizaie mai abundent venoas i cu esut grsos cu terminaii nervoase senzitive. Aceast regiune este cea mai favorabil dezvoltrii edemelor i proceselor vasomotorii. La nivelul ineriei ligamentului longitudinal anterior de marginea vertebrei apar osteofite vertebrale n caz de spondilit sau spondiloz. *Discurile intervertebrale Sunt formaiuni fibro-cartilaginoase aezate ntre corpurile a doua vertebre. Fiecare disc este constituit dintr-o poriune periferic fibro-cartilaginoas - inelul fibros- i una central, care constituie nucleul pulpos, rest din notocord. Inelul fibros periferic este alctuit din fibre conjunctive aezate n form de lame care se ncruciseaz n toate sensurile. Fibrele conjunctive sunt aezate n diverse direcii, ca s dea discului o mai mare putere de rezisten la traciuni i apsri. ntre fibre, Beadle a semnalat mici zone de cartilaj hialin. Rezistena elastic a discului prin lichidul pe care-l conine contribuie la ,,echilibrul intrinsec al coloanei". Aceste fibre se inser profund pe zona compact osoas, amestecndu-se cu fibrele lui Sharpey. Felul complex ca direcie a fibrelor arat c inelul trebuie s reziste solicitrilor puternice care vin din toate parile si caut sa-1 disloce. Inelul fibros este sprijinit, nainte de ligamentul comun vertebral anterior i mult mai puin de cel comun posterior, care este constituit dintr-o bandelet fibroas median ce trimite doar mici prelungiri laterale la nivelul discului. Partea posterioar a acestuia mai ales ctre regiunile sale laterale, reprezint deci un loc de mic rezisten, dispoziie care explic formarea herniilor discale postero-laterale. *Nucleul pulpos se afl n centrul discului intervertebral i este alctuit dintro mas cu aspect gelatinos, de forma unei lentile uor bombate de ambele pri, format dintr-un esut fibros foarte lax, infiltrat cu lichid i avnd cteva celule cartilaginoase, precum i resturi de coard dorsal. Nucleul este n stare s-i modifice att forma ct i poziia sa n interiorul discului, precum i raporturile fa de cele dou suprafee osoase ale corpurilor vertebrale ntre care se afl.
12

Cu vrsta, resturile din aceast coard dorsal devin din ce n ce mai rare, cedeaz locul substanei fundamentale, disprnd deci complet, de obicei ctre 50 de ani. n regiunea dorsal i lombar, nucleul pulpos este aezat la unirea treimii mijlocii cu treimea posterioar, iar regiunea cervical ceva mai nainte, adic chiar la unirea treimii anterioare cu treimea medie. Dac considerm aparatul vertebral n totalitate, nucleul pulpos apare situat la jumtate distan ntre faa anterioar a rahitismului i planul interliniilor articulare ale micilor articulaii, ceea ce permite o micare perfect de bascul. Situaia lui nu este ns fix i se mobilizeaz i el in cursul micrilor ce se fac in jurul lui, ca pe un rulment. Deplasrile nucleului pulpos sunt posibile, deoarece inelul discal este deformabil. Elasticitatea i expansibilitatea nucleului depind de coninutul sau n apa i se afl ntr-o permanent presiune, care depete pe aceea ce se exercit asupra lui n static i dinamic. Se nelege astfel de ce orice defect al pereilor, care-1 adpostesc, duce la hernierea lui. Limita superioar i inferioar a discurilor se afl, pan la o anumit vrst, la lamele cartilaginoase, care cptuesc feele de sus i de jos ale vertebrelor. Aceste lame au un rol de protecie a corpurilor vertebrale, contra presiunii nucleului i de protejare a discului mpotriva infeciilor. Vascularizaia variaz cu vrsta. La embrion, n esutul discului intervertebral, se afl cte trei vase ce se obstrueaz cu vrsta, venind din corpurile vertebrale i trecand prin lamele cartilaginoase amintite de la partea superioar i inferioar a vertebrelor. La terminarea creterii, discul nu mai este vascularizat. De curnd, Amato i Bombelli au artat cu detalii interesante, circulaia n corpurile vertebrale i n discuri la oareci n diverse stadii de vrst. Circulaia sngelui la periferia discurilor, provenit din vasele corpurilor vertebrale, este de scurt durat, fiind asemntoare cu aceea a omului la o anumit vrst. Prezena vaselor la adult arat ns c n momentul acela exist condiii patologice, care au provocat o hiperemie, deci o formare de vase noi. Nutriia discului, cnd este avascular, se face prin imbibiie, de la cartilajul de nveli al suprafeelor vertebrate sau, la alt vrst, de la os. Acest fapt explic frecvena alteraiilor degenerative prin hran insuficient. Inervaia discurilor nu este nc binecunoscut, n orice caz este vorba numai de inervaia inelului fibros, deoarece nucleul pulpos nu este inervat. Se pare c ramurile nervoase ale discurilor provin din nervii sinu-vertebrali, care inerveaz i ligamentul vertebral comun posterior. Ramuri senzitive provin din ,,rames meningicus" i ,,spinalis". Prezena acestor fibre
13

nervoase este suficient ca s explice faptul c o hernie discal poate fi ea nsi dureroas. Aceast inervaie ar explica rahialgiile pe zone ntinse, precum i lombalgiile care alctuiesc uneori un simptom premergtor sciaticii ce se instaleaz ulterior (C. Arseni sj T. Jacob) ca i unele din durerile ce continu s le aib bolnavul i dup scoaterea n condiii perfecte a unei hernii discale, sau dup o eliberare vertebral n vederea axrii unei scolioze dureroase. Rolul discurilor intervertebrale este multiplu. Aceste formaiuni contribuie prin rezistena lor la meninerea curburilor fiziologice ale coloanei, favorizeaz prin elasticitatea lor revenirea la starea de echilibru, dup terminarea micrii transmit greutatea corpului diferitelor segmente ale coloanei i amortizeaza ocurile sau presiunile puternice la care este supus fiecare segment n cursul micrilor, sau al eforturilor exagerate. Simpla trecere de la decubit la staiunea in picioare provoaca o suprapresiune de 45,500 kg, la nivelul discurilor lombare. n timpul micarilor de redresare, dupa o micare de flexie, suprapresiunea suportat de nucleul pulpos poate atinge 90-135 kg (Peter). Compresiunea prin greutatea trunchiului de deasupra dezvolt in disc o rezistent elastic, care contribuie la ,,echilibrul intrinsec al coloanei". *Ligamentele coloanei vertebrale -ligamentul comun longitudinal anterior pleac de la tuberculul

occipitalului, sub form unui mnunchi de fibre, se continu in jos i ader de tuberculul anterior al atlasului. Dup Sozon-Iarosevici poriunea ligamentului longitudinal anterior, dintre occipital i atlas, se transform lund aspectul unei foie largi (membrana atlanto-occipital anterioar). Poriunea mijlocie se consider de obicei ceputul ligamentului longitudinal anterior, care se ngroa i capat caracterul unui ligament rezistent ce poart denumirea de ligamentul drept al atlasului. Ligamentul coboar pe faa anterioar a axisului apoi pe cea anterioar a tuturor vertebrelor, pierzndu-se pe faa anterioar a sacrului. Ligamentul comun longitudinal anterior este aderent corpului vertebral n ntregime la adult sau pn la nivelul cartilajului, cnd acesta mai exist, trece n punte peste el, peste disc, peste cartilajul corespunztor al vertebrei nvecinate adernd respectiv la locul de unire al inelului cartilaginos cu corpul vertebral sau direct la acesta. Formaia ligamentoas se ntinde, cnd coloana este n extensie i se relaxeaz n flexiune.
14

-ligamentul comun posterior are o dispoziie de inserie contrar celui anterior i anume se leag intim de discul vertebral, trecnd n punte peste corpul vertebral. El pleac din partea bazilar a occipitalului i merge pe faa dorsal a corpurilor vertebrale pn la coccis. Ligamentul este mai ngust n dreptul corpurilor vertebrale, dar se lete cnd trece peste discuri cu care este strns ntreesut. Uneori, la acest nivel, este att de subire, nct nu poate mpiedica hernierea discului. Cunoaterea acestor dispoziii are importan pentru explicarea unor leziuni proliferative ctre partea anterioar a vertebrelor n scoliozele vechi i pentru felul cum poate hernia discul n partea posterioar n cazul unor scolioze la aduli. n ceea ce privete scolioza gsim explicaia rahialgiilor, radiculitelor i a unor compresiuni medulare ce se observ cateodat ntr-un anumit stadiu evolutiv al lor, prin discopatia provenita din malmenarea microtraumatica a discurilor care produc fenomenele nervoase prin compresiune medular sau prin congestia nveliurilor ramurilor nervoase. -ligamentele galbene sunt alctuite sin fibre de esut elastic, de culoare galben, care se inser pe poriunea inferioar a feii anterioare a lamei vertebrale, iar inferior pe marginea superioar a lamei vertebrale urmtoare i chiar pe faa posterioara. Lateral, ligamentele galbene merg n afar, spre capsula articulaiei vertebro-vertebrale i pn ctre baza spinei vertebrale nuntru. n regiunea cervical sunt late i subiri, iar n cea lombar groase. Rolul ligamentelor galbene este de a frna flexiunea excesiv, aprnd astfel nveliurile mduvei i compresiunea anormal a discurilor, iar prin puternica lor proprietate elastic, de a reduce coloana n poziie normal. -ligamentul cervical este echivalent la ceaf cu ligamentul supraspinos din regiunea dorsal i lombar. Este elastic i are o aciune oarecum similar cu aceea a ligamentelor galbene. -ligamentele interspinoase sunt formaiuni membranoase elastic care unesc apofizele spinoase de la vrf pn la baza lor unde vin n contact cu ligamentele galbene. n sus se confund cu ligamentul supraspinos. -ligamentul supraspinos leag vrfurile apofizelor sinoase de la vertebra C7 pn la sacru. El este puternic dar elastic. Acest ligament contribuie foarte mult la rotarea corpurilor vertebrale dar i la ngreunarea derotrii lor.
15

-ligamentele intertransversale leag ntre ele apofizele transverse, care sunt nensemnate n regiunea cervical, ceva mai bine alctuite n regiunea dorsal, nct de ele se inser i fibre musculare, iar n regiunea lombar sunt subiri i n form de membran. n afar de ligamentul longitudinal, anterior, de cel posterior i de discuri de care am vorbit, avem ligamnete i n interiorul canalului rahidian rotund (cel care leag apofiza odontoid).

Articulaiile vertebrale
Vertebrele sunt unite ntre ele printr-o serie de ligamente cu constituie diferit (elasticitate i extensibilitate) prin articulaiile, formate din discurile intervertebrale, precum i prin articulaiile propriu-zise, compuse din dou apofize articulare cptuite cu cartilaje, avnd n jur capsula articular i ligamente de ntrire. Toate acestea din urm elemente, fiind mobile sau elastice, ngduie coloanei micri foarte ample. - Articulaia occipito-atlandoidiana este de fapt o dubl articulaie de tip condiloid, format din condilii occipitalului i feele articulare de pe mesele laterale ale atlasului. Articulaiile au capsule particulare i sinoviale. n jurul articulaiilor sunt fasciculele de fibre conjuctive care le ntresc. Unele din acestea merg de la occipital pe bazale apofizelor transverse ale atlasului. Membrana occipito-atlandoidian anterioar trece prin faa gurii occipitale i merge la fta anterioar a atlasului. Membrana occipito-atlandoidiana posterioar are acelai traiect, dar pe partea posterioar, adic la arcul posterior al atlasului. - Articulaiile intervertebrale (ale arcurilor) sunt articulaii de tipul artrodiilor, deci plane. Ele au capsule articulare subiri, ntrite de fascicule fibroase, care le depesc. Interliniile articulare sunt oblice la gt i la torace i verticale n regiunea lombar. La gt, micarea articular este mai ampl n articulatii, la torace aproape inexistent, iar la lombe destul de accentuat. Apofizele articulare ale vertebrelor cervicale au fee articulare plane care privesc n felul urmator: cele superioare n sus i ndrt, iar cele inferioare n sus i nainte. Apofizele articulare ale vertebrelor toracice sunt i ele plane i privesc ndrt (cele superioare) i nainte (cele inferioare). Apofizele articulare ale vertebrelor lombare au feele articulare cilindroide. Cele superioare privesc nuntru i ndrt, iar cele inferioare afar i nainte.
16

- Articulaiile costo-vertebrale sunt artrodilii formate din capetele coastelor i feelor articulare de pe marginile corpurilor vertebrale cu discurile respective. Aceste articulaii au capsule i fibre de ntrire n jurul lor, ceea ce impune ca la dezarticularea coastelor s nu se rsuceasc extremitatea capitular a coastei, fiindc se poate rupe pleura. Aparatul capsulat are ligamente radiare, care l ntrete. Ligamentele gtului coastei, adic cel anterior i cel posterior, merg de la gtul coastei la vertebra de deasupra. - Articulaiile costo-transversale se gsesc ntre tuberculul costal i o suprafa de pe apofiza transvers. Ligamentele care pornesc de la tuberculul costal trec peste articulaia costo-transversal i o ntresc; de asemenea o membran fibroas umple spaiul dintre apofiza transvers i gtul coastei. Sistemul celor dou articulaii costo-vertebrale i costotransversale cu ntriturile fibroase respective fac ca aciunea muchilor s duc la un ritm respirator cu amplitudine normal i uniform i nu la amplificri exagerate i dezordonate. O calcificare a elementelor amintite reduc, ntr-o foarte mare masur, capacitatea respiratoare la scoliotici i la unii btrni.

1.4.2. Muchii coloanei vertebrale cu rol n scolioze

Muchii rahisului sunt foarte muli i cu ajutorul lor se nfptuiesc micri ntinse i complexe ale corpului n toate sensurile. Coloana este flectat, extins, rotat, micat lateral, sau mentinut n rectitudine de muchii care se inser nu numai pe ea, dar i de ali muchi ai gtului, ai toracelui, abdominali sau toraco-pelvini. Muchi izolai sau grupuri de muchi, prin contractur sau prin paralizie pot da i deviaii laterale ale coloanei, de aceea, cred c este bine s fac o scurt descriere anatomic a muchilor amintii, care va servi i pentru nelegerea tehnicilor operatoare, mai ales cnd se recurge la miotomii, la transplantri musculare, la eliberarea coloanei vertebrale etc.

17

Fig. 7 Muchii spatelui. (http://www.google.ro/images?um=1&hl=ro&tbs=isch)

*Muchii cervicali. Au o puternic influen n formarea unor scolioze cervicale, fie prin paralizia, fie prin contractura unora dintre ei. Sterno-cleido-mastoidianul este un muchi care n realitate se compune din dou pri ce se unesc n sus ca s se insere printr-un tendon puternic pe faa lateral a mastoidei corespunztoare, de la vrful ei pn ctre partea extern a liniei curbe occipitale superioare. Cele doua capete inferioare ale muchiului se inser: unul mai puternic i mai lung, pe stern, iar celalalt, ceva mai scurt i mai lat, pe clavicul. Este inervat de nervul spinal i de unele ramuri pornite de la nervii cervicali superiori. Aciunea lui este de a nclina capul pe umarul respectiv, fcnd deci o curbur a rahisului cervical cu convexitatea de partea opus. Scalenul anterior este aezat mai profund decat precedentul i se afl ndrtul su. Se insera n sus pe tuberculii anteriori ai apofizelor transverse a patru vertebre cervicale (C3C6), iar jos pe marginea medial a primei coaste, naintea arterei subclaviculare i anume pe tuberculul lui Lisfranc. Scalenul anterior contractndu-se ndoaie lateral i nainte coloana cervical, pe care o roteaz ctre partea opus, asociindu-se deci la aciunea sterno-cleidomastoidianului.

18

Scalenul mijlociu se inser n sus aproape ca i precedentul, dar pe feele anterioare ale tuberculilor posteriori de pe apofizele transverse, ca i pe aceea a atlasului. n jos i ceva mai ndrt decat cel anterior se inser pe coasta 1. Muchiul nclin coloana de partea sa cnd se contract. Scalenul posterior este mai nensemnat i aezat cu mult mai profund, avnd n sus inseriile care se confund cu ale muchiului precedent iar in jos se inser pe coasta a 2-a aproape de locul unde se afla dinatul mare. i acest muchi nclin coloana de partea sa, atunci cnd se contract.Lungul gtului este un muchi care are trei poriuni i anume: una vertical i dou oblice.Cea oblic se inser n sus, pe tuberculii anteriori ai apofizelor transverse, C5, C6, iar n jos pe faa anterioar a corpurilor vertebrale T2 T3. Fasciculul oblic superior merge de la tuberculul ce se afl pe arcul anterior al atlasului, ctre partea lui lateral, la apofizele transverse ale vertebrelor C 3, C4 i C5 . Fasciculul vertical se inser pe faa anterioar a corpurilor vertebrale C2, C3, C4 i pe cele trei vertebre toracice superioare. Acest muchi are i aciunea de a flecta lateral coloana, iar prin fasciculul lui inferior, oblic, roteaz coloana de partea opus.Dreptul lateral al capului se ntinde de la apofiza transvers a atlasului la partea inferioar a apofizei jugulare a occipitalului. El nclin capul de partea sa, cnd se contract. Trapezul este compus din trei poriuni care formeaz totui o unitate i anume o poriune descendent, una orizontal i a treia ascendent. n total are o form trapezoidal, care ia parte la formarea cefei i acoper umrul. Poriunea descendent are originea la partea medial, pe linia occipital superioar, pe protuberana occipital extern, pe ligamentul longitudinal cervical i pe apofiza spinoasa C7. Se inser n jos pe marginea posterioar a treimii externe a claviculei. Poriunea mijlocie merge de la ligamentul corespunztor interspinos, ctre marginea intern a acromionului i pe partea superioar a spinei omoplatului. Poriunea inferioar ascendent a muchiului, se inser pe apofizele spinoase i pe ligamentul supraspinos al vertebrelor dorsale i se unete la partea extern cu partea mijlocie a muchiului ca s se insere pe partea dinuntru a spinei omoplatului i anume pe un tubercul, care se afl la vrful suprafeei triunghiulare formate de ctre spin. Trapezul n ntregime este inervat de nervul spinal i ca aciune se asociaz la devierea gtului nspre el, cnd este contractat. Contribuie i
19

la mrirea gradului de scolioz cervico-dorsal, ca i la amplificarea diformit ii toracale la acel nivel, prin deplasarea omoplatului. Dreptul lateral al capului are lungimea i valoarea unui muchi intertransversal.El merge de la apofiza transvers a atlasului i anume pe faa superioar a ei, pn la faa inferioar a apofizei jugulare a occipitalului. Ca aciune, acest muchi, cnd se contract, nclin capul de partea sa, deci d coloanei cervicale o convexitate de partea opus. O contractur permanent a lui da o scolioz cervical accentuat. Spleniusul gtului se inser pe tuberculii posteriori ai apofizelor transversale ale primelor dou sau trei vertebre cervicale i merge pe apofizele spinoase ale vertebrelor dorsale T3-T6. Contractndu-se, nclin lateral capul i ntoarce i faa de aceeai parte, deci poate produce deviere scoliotic a rahisului cervical. Muchii rotatori sunt muchi mai profunzi asezai, sub muchiul multifid, n regiunea toracic, avnd o form patrulater i fiind n numar de 11 ntr-o singur parte. Se inser pe marginea inferioar i pe faa lateral a lamei vertebrale pn spre apofizele spinoase, apoi spre apofiza transvers a vertebrei urmatoare. Ei au ca aciune de a face rotaia vertebrelor n aa fel nct corpul vertebral sa ias n eviden de partea opus. Rolul lor este foarte important n alctuirea i agravarea scoliozei. Multifidul se ntinde de la axis i pn la sacru sub form de fascicule mai mult tendinoase dect crnoase. Pornesc n general de la apofizele spinoase ale unei vertebre de deasupra i merg (n regiunea toracic) la apofiza transvers a celei inferioare, iar n regiunea cervical pe apofizele articulare. Ca aciune ei nclin lateral segmente ale coloanei i, ca i rotatorii, roteaz corpii ctre partea opus. Aciunea acestor muchi trebuie mpiedicat ca s se poat obine o corectare a scoliozei. *Muchii toracelui O parte din aceti muchi au aciune n producerea unor scolioze. Marele dorsal este un muchi care se ntinde pe jumatatea inferioar a spatelui, precum i peste regiunea lombar. Se inser, n sus i nuntru, pe apofizele spinoase ale ultimelor 6 vertebre dorsale unde este acoperit n parte de muchiul trapez, iar mai jos ia o
20

inserie comun prin fascia lombar cu masa sacrolombar (sacro-iliac) ajungnd pn pe poriunea posterioar i pe marginea exterioar a crestei iliace. O parte din acest muchi are inserii n langhete pe ultimele coaste, mbrcndu-se cu inseriile inferioare ale muchiului oblicul mare. Masa musculara nconjur extremitatea inferioar a omoplatului, trece n form de ching pe partea lateral toracic, rsucindu-se ntr-o oarecare msur i se termin printr-un tendon naintea tendonului muchiului rotundul mare i se inser pe fundul anului bicipital de pe humerus. El poate avea un rol destul de important n devierea lateral a coloanei prin poriunea sa de inserie i n orice caz cunoaterea lui este foarte important, cnd se fac operaii pe grilajul costal pentru diformiti toracice, scoliotice. - Intercostalii interni i externi au o aciune important n scolioz prin faptul c n partea concav a deviaiei rahisului contribuie i ei a aduna laolalt extremitile posterioare ale coastelor, alctuind n total o palet care mpiedic ntr-o mare msur corectarea deviaiei coloanei vertebrale prin mijloace ortopedice. Acesti muchi se pare c au n acelai timp i aciunea de a da coastelor n aceast regiune o nfundare toracic, uneori destul de accentuat. - Muchii subcostali dezvoltai ctre partea inferioar a toracelui, prin felul cum sunt aezai, pot cobor i ei coastele, deci ajut la nfundarea lor, cnd exist o deviaie scoliotic. - Muchii ridictori ai coastelor sunt n numr de 12 de fiecare parte a coloanei. Se inser pe capetele apofizelor transverse ale vertebrei C7 i ale celor 11-vertebre toracice, iau direcii similare cu intercostalii externi i se inser rnd pe rnd dedesubtul vertebrei inferioare pe faa extern a coastei i ctre punctul de sprijin al lor fa de corpul vertebral. Ei flecteaz lateral coloana i o roteaz. - Muchiul micul dinat posterior i superior este subire avnd o form patrulater. Pornete de pe poriunea inferioar a ligamentului cervical posterior pe apofizele spinoase ale vertebrei a 7-a cervical i ale T 1 - T4, precum i pe ligamentul supraspinos, iar n jos prin patru poriuni crnoase, se inser pe feele externe ale coastelor a 2-a, a 3-a, a 4-a i a 5-a, nu departe de unghiurile pe care le fac ele fa de poriunea capital. Aceti muchi sunt acoperii de muchii romboizi. Ei ridic coastele, dar prin contracia lor dintr-o singur parte deviaz ntr-o mic masur i rahisul.

21

- Romboidul este compus n realitate din doi muchi: romboidul mic i romboidul mare. Cel mic pornete de pe partea inferioar a ligamentului cervical posterior i de pe apofizele spinoase ale vertebrelor C 7 i T1 i se inser n jos pe vrful spinei omoplatului. Romboidul mare pornete imediat de la inseriile celui precedent pe apofizele spinoase ale vertebrelor T2T5, iar inseria inferioar se face pe marginea intern a omoplatului pn la unghiul lui inferior, prin intermediul unei membrane subiri, dar i direct pe os. - Sacro-spinalul se afl aezat n anurile paravertebrale din regiunea toracic i lombar fiind acoperit n jos cu fascia lombar. n partea inferioar a sa, formeaz o mas muscular foarte puternic iar n sus se mparte n genere n trei fascicule lungi, care diminu att ca volum, ct i ca for i se inser pe vertebre i pe coaste. Muchiul sacro-spinal are partea sa inferioar foarte desfurat i puternic. Se inser pe creasta coxal la partea ei posterioar, att medial, ct i n poriunea mijlocie, apoi pe partea creasta sacral, pe apofizele spinoase lombare i ultimele dou toracice, pe ligamentele sacrosciatice i pe cel sacro-iliac posterior. ntreag aceast extremitate a muchiului formeaz o mas voluminoas muscular, care se ridic n sus n trei poriuni oarecum, distincte. Coloana medial, care este muchiul spinal propiu-zis, cu inserii cervicale i toracice, merge pn spre extremitatea cefalic. Fasciculul mijlociu sau cel mai lung (longissimus), are i el inserii toracice, cervicale i capitale i, n fine, fasciculul ilio-costo-cervical lateral. Acest muchi are o puternic aciune de a devia coloana vertebral ntr-un sens sau altul, dup cum este contractat sau paralizat.

*Muschii abdominali n aciunea de susinere a trunchiului, deci de meninere a coloanei vertebrale n poziie normal, cu micile sale deviaii antero-posterioare, muchii abdominali au o importan foarte mare. Ei realizeaz o aciune de echilibrare, prin tonusul lor, muchilor dorsali, n special muchiul sacro-iliac. Paralizia sau contractura unuia din muchii abdominali sau a mai multor grupuri, dau deviaiuni ale coloanei vertebrale, nu numai n sens antero-posterior, dar i lateral. Muchii abdomenului se pot mpri ntr-o grup de muchi antero-laterali i alta de muchi posteriori. Muchii antero-laterali sunt muchi lai i acoperii cu o fascie superficial puternic.
22

Fig. 8 Muchii abdominali (http://www.google.ro/images?um=1&hl=ro&tbs=isch%3A1&sa=1&q=muschii+abdominali&btnG=C%C4%83uta%C5%A3i&aq=0&aqi= g1&aql=&oq=muschii+abdomi&gs_rfai= )

Marele oblic al abdomenului este aezat la partea lateral i anterioar, are dimensiuni mari i este desfurat i superficial. Ca inserie pornete de pe feele exterioare i marginile inferioare ale celor opt coaste din urm, n aa fel c se mbrac cu faiile crnoase ale muchiului mare dinat i mare dorsal, nct linia de unire dintre inserii este oblic de sus n jos i posterior. Direcia muchiului n continuare este oarecum diferit, deoarece poriunea posterioar a muchiului este vertical, inserndu-se ctre partea anterioar a crestei iliace. Partea superioar i cea mijlocie a muchiului, mergnd mpreun n jos i nainte, se termin printr-o aponevroz ce merge de sub ombilic spre linia median, nclinndu-se ctre spina iliac antero-superioar. Muchiul propiu-zis, crnos, se termin de-a lungul liniei lui Schmacker. Micul oblic al abdomenului este un muchi cu aciune mai slab decat cel precedent. Pornete prin inserii separate de la ultimele trei coaste i ajunge n mod oblic la

23

ligamentul inghinal, la creasta iliac pn spre fascia lombar. n ceea ce privete aciunea acestui muchi, ea este aproape similar cu aceea a celui precedent. Transversul abdominal este un muchi mai profund, aezat sub oblicul mic i pornete de pe coasta a 12-a, de pe feele interne ale cartilajelor ultimelor coaste, mbricndui inseriile cu acelea ale diafragmului, iar n jos treimea lateral a ligamentului inghinal ctre creasta iliac i pe fascia lombar. O parte din muchi se inser prin aponevroza sa pe planul medial pn la linia alb, amestecndu-i cu aponevroza muchilor descrii mai sus. Prin tendonul unit inferior, deci amestecat cu acela al oblicului mic, se inser pe creasta i pe linia pectineal a pubisului i formeaz ligamentul lui Hesselbach. J. V. Basmajian, fcnd un studiu amnunit electromiografic al muchilor posturali, evidentiaz activitatea puternic, continu sau reflex, intermitent, a muchilor autohtoni ai coloanei vertebrate. Aceast activitate se menine sau chiar crete n momentul flexiei coloanei vertebrale. El evideniaz rolul muchilor de importan major n meninerea posturii, la nivelul diverselor articulaii (iliopsoai, cvadricepi, plantari etc.). Principalul scop al activitii lor (n repaus) este acela de a menine poziia dreapt a corpului, n lupta cu fora gravitaiei. Printre elementele pasive se mai poate meniona scheletul cutiei toracice, cu rol .deosebit n contracararea rotaiei i deviaiei laterale vertebrale. Importana elementelor pasive este demonstrat de modificrile suferite de acestea n cursul evolu iei unei scolioze. Bunaoara, gibozitatea costala este reactia coastelor la tendinta de rotatie a vertebrelor. De asemenea, coloana, n cursul deviaiei, i ia msuri de aprare, de fixare a poziiei: coastele se lesc i se sprijin una pe alta n dreptul arcurilor posterioare, micile articulaii formeaz adevrate artrodeze ntre ele, n dreptul concavitii curburii etc.

24

I.5. NOIUNI DE BIOMECANIC

Coloana vertebral, dup cum se tie, are o direcie uor sinuoas n plan sagital cnd omul se afi n ortostatism i n repaus. Aceast atitudine se menine graie jocului tenacitii musculare, a elasticitii i rezistenei ligamentelor, a discurilor, a capsulelor articulare i, n sfrit, din cauza mbinrii anatomice a celor 24 de segmente din care este compus coloana vertebral. Atitudinea coloanei vertebrale depinde nsa de vrst, de sex, de profesie, de starea de oboseal etc. Micrile coloanei, de mai mic sau mai mare intensitate, se fac prin uoare deplasri ale corpurilor vertebrale, care au loc la nivelul discurilor, precum i la nivelul articulaiei. Aceste micri executate sub aciunea muscular sunt limitate de rezistena ligamenteior i a articulaiilor dintre vertebre. La nivelul discurilor, micarea propriu-zis este posibil, att ct admite puterea de comprimare a esutului fibro-cartilaginos din care este compus discul. Micarea propiu-zis, care d mldierea ntregii coloane, este rezultanta, n primul rnd, a micilor deplasri intervertebrale, posibile numai graie prezenei nucleului pulpos de consistent, form i aezare normal. Micrile coloanei vertebrale se execut n disc, fiindc acesta are proprieti elastice, aa nct i poate schimba forma, poate s se turteasc ntr-o parte ori n alta i s revin la dimensiunile normale. n scolioza ireductibil discul se flbrozeaz puternic n poriunile de apsare continu. Micarea mai ampl are loc i pe nucleul pulpos, ca pe o ax. Acest rulment este n realitate o adevarata bil mecanic (rulment). Se nelege c pe o astfel de bil toate micrile sunt posibile; totui, acestea vor fi limitate sau cluzite de diferitele situaii ale apofizelor articulare, precum i de sistemul complex fibros, ligamentar i muscular. Nucleul pulpos, prin tensiunea lichidului aflat ntre elementele sale componente, are proprietatea de a fi rezistent n interiorul discului care este elastic. Aceste proprieti fac s fie posibile micrile coloanei ocurilor suferite de rahis. O apropiere a corpurilor vertebrale n partea lor anterioar, ntr-o atitudine de flexie forat, are loc prin comprimarea partial a discului n jumtatea sa anterioar i prin mpingerea uoar a nucleului pulpos-nspre partea posterioar; n extensie lucrurile se petrec invers. n micrile de lateralitate, nucleul este deplasat n partea convexitii.
25

Orice leziune cu caracter discopatic, orice traumatism care se soldeaz rau printr-un tratament greit efectuat, precum i boala reumatismal, aduc scolioze cu caracter specific i greuti n executarea micrilor. Acestea sunt deci posibile integral prin rolul de organ unitar, pe care-1 joac discul cu nucleul su. n micrile rotatorii, axiale pure, ce se fac ntre vertebre, nucleul nu-i schimb poziia n inelul fibros, dar amndou - adic i nucleul i inelul - sunt supuse aciunii de torsiune la care rezist doar fibrele circulare ale inelului fibres. Permanenta compresiune care se exercit asupra discurilor n ortostatism, este dovedit prin constatarea c dimineaa, dup repaus, talia omului este mai lung. Acest fapt poate fi explicat i prin circulaia apei n organism, care n eforturi prelungite se pierde diminundu-se elasticitatea discului, rezistena nucleului, ca i nlimea lor. Prin faptul c sacrul este fixat, coloana vertebral poate executa n ntregime micarea de flexie dar adevarata ndoire maxim are loc prin nsumarea micrilor din regiunea cervical i din zona dorso-lombar. Arcul cu concavitatea anterioar pe care-l formeaz coloana n ntregul su nu mai este un arc de cerc, ci o linie curb, compus din trei segmente i anume: unul cu raza mai mic pe care-1 formeaz coloana cervical, unul cu raza mai mare, care reprezint coloana dorsal, i n fine care prelungete axisul, ntretaie linia vertical, ntr-un unghi de 140. Micarea de flexie are amplitudinea cea mai mare la nivelul ultimelor dou dorsale i al primelor lombare, iar hiperextensia sa face n aceeai regiune, dar cu o amplitudine mai redus. Muchii, care iniiaz micarea de flexie, sunt aceia ai peretelui abdominal, mai ales dreptul abdominal i cei doi oblici legai prin fibre conjunctive puternice i lungi cu muchii subhiodieni, cu sterno-cleido-mastoidienii i cu scalenii anteriori. O dat micarea iniiat, grupul antagonist al extensorilor intr n aciune i modereaz flectarea trunchiului. Acelai lucru il face i elasticitatea ligamentelor galbene, a celor supraspinoase etc., solicitate de ctre micare. n extensie, lucrurile se petrec exact invers. Muchii anurilor vertebrale, n special sacro-iliacii, care se ntind de la coxal pn aproape de cap, iniiaz micarea la care se opune gradat grupul anatagonist anterior abdominal, nct extensia nu se face n mod brutal i nu depete o anumit msur. Micarea de lateralitate simpl este de mic amplitudine (30); ea este mai ampl n regiunea cervical. Numai cnd are loc un oarecare grad de rsucire a coloanei, trunchiul se poate
26

nclina lateral mai mult. Acest fapt poate explica oarecum necesitatea corpurilor vertebrale pentru mrirea gradului unei scolioze. Muchii, care fac nclinri laterale, sunt de asemenea multiplii. Ptratul lombilor, psoasul, intertransversali i dreptul lateral al capului, produc mpreun o micare pura de nclinaie lateral. De asemenea, contracia unilateral a grupului flexor poate provoca micarea; mai intervin uneori i muchii anurilor vertebrale i n special sistemul muscular transverso-spinos. Rotaia este maxim n regiunea cervical; coloana dorsal se roteaz puin i numai dac se nclin lateral. n coloana lombar micarea de rsucire se execut n extensie, mai ales n segmentul dorso-lombar. n flexie aceast micare aproape nu exist, deoarece condilii vertebrelor sunt aezai vertical n articulaie i opresc micarea; din aceast cauz nu se poate face nici nclinarea lateral. Rsucirea se execut prin oblicii abdominali i prin intercostali, care acioneaz folosind coastele drept prghii. Ei sunt ajutai de rotatori i de sistemul spino-transvers ai muchilor anurilor vertebrale. n condiiile acestea de extensie i de rotare se poate face i flexiunea lateral. 1. Coloana vertebral cervical ne intereseaz din punctul de vedere al articulaiilor C2C7. Aceste articulaii sunt de dou categorii: intersomatice (sau meniscosomatice, cuprinznd discuri intervertebrale, dar la care se adaug articulaiile unco-vertebrale) i interapofizare posterioare. Poziia normal a coloanei cervicale n ortostatism lordoza (35), cu vrful n regiunea C6-C7. Amplitudinea micrilor n aceast regiune: A. flexia: pn la contactul brbiei cu manubriul sternal; B. extensia: pn ia distana manubriu sternal-brbie de 18 cm; C. rotaii ale capului (dreapta i stanga): pn la 140-160; D. nclinaii laterale: pn la contactul pavilionului urechii cu umrul, linia umerilor rmnnd perfect orizontal. 2. Coloana vertebral toracal este articulat mai complex (articulaii intersomatice, interapofizare, costovertebrale i costotransversare). Poziia sa fiziologic, de funciune, este de cifoz (35), cu vrful la T5 T6. Mobilitatea sa este mai redus decat n regiunea cervical: flexia i extensia au o amplitudine de 40, flexiei aparinndu-i cea mai important excursie. Segmentele: superior i inferior ale coloanei sunt mai mobile, avnd discurile intervertebrale mai nalte. Extensia este redus din cauza imbricrii
27

este de

proceselor spinoase, foarte oblice i dispuse unul peste altul n aceast regiune; rotaia este posibil cte 50 n ambele sensuri i este favorizat de orientarea proceselor articulare; nclinaia lateral este, normal, de 15-20 n fiecare parte. 3. Coloana vertebral lombar este corespunztor conformata (din punctul de vedere al articulaiilor intersomatice si interapofizare), pentru a asigura cele mai ample micri ale coloanei vertebrale n totalitate precum i trunchiului. n ortostatism, poziia sa fiziologic este de lordoz (50), cu vrful la L3-L4. Mobilitatea sa are urmtorii parametrii: - flexia coloanei lombare este de circa 40-45 din cele 150-160 ale ntregii coloane. Se mai poate aprecia, pentru stabilirea rezultatelor unui tratament, i scderea progresiv a distanei nas-planseu, bolnavul stnd cu genunchii n extensie. - extensia este, n mod normal, de 30 (din cele 140 ale ntregii coloane) amplitudinea normala flexie-extensie fiind deci de 70; - rotaia este de 20 de o parte i alta; - nclinaia lateral este de 35 in fiecare parte, al ntregii coloane. Cea mai mare parte a acestor micri se face n partea inferioar a coloanei vertebrale lombare i n articulaia lombo-sacrat. Un mare rol la acest nivel il joac discul intervertebral, supus unor solicitri deosebite. (n condiii statice, la un individ de 80 kg, ntre 25 kg - n decubit dorsal i 100 kg - n ortostatism, iar n condiii dinamice, pn la 175 kg - dup Cl. Baciu, 1974.) n funcie de reperele normale pe care le cunoatem (poziia coloanei vertebrale n repaus i micrile pe care le execut), putem, trage concluzii cu privire, precum i la programele de kinetoterapie destinate redresrii acestor diformiti. M. M. Panjabi i colaboratorii studiaz minuios proprietile mecanice ale coloanei vertebrale a omului prin variate metode moderne, rezultate reuind sa le transpun ntr-un model matematic. Principalele concluzii sunt: 1. mobilitatea coloanei vertebrale este cea mai mic n direcie axial; 2. coloana vertebral este mai flexibila cnd este n tensiune dect n compresiune; 3. de asemenea, este mai flexibil n flexie, dect n extensie; 4. clinostatismul confer flexibilitatea egal coloanei vertebrale, att n sens lateral, ct i antero-posterior.
28

I.6. MORFOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA SCOLIOZELOR STRUCTURALE IDIOPATICE

I.6.1. Anatomia i fiziopatologia scoliozei idiopatice Scolioza este o diformitate complex cu alterri osteoarticulare, musculoligamentare i ale organelor de vecintate. Deformaia de baz este deviaia n plan frontal, nsoit de rotaie vertebral. Modificrile structurale sunt caracteristice pentru curburile primare, n care vertebrele devin cuneiforme cu suprafee nclinate spre concavitate si anterior. Vertebrele de la extremitatea curburii devin romboidale i se apropie, morfologic, de cele normale (vertebrele neutre); modificrile respective sunt explicate prin presiunile gravitaionale i urmrile lor. Rotaia vertebral, al doilea element patogenic important, este mai exagerat spre apexul curburii i determin gibusul lateral caracteristic, prin mpingerea coastelor de partea convexitii. De partea concav, coastele se nfund i se apropie. n regiunea lombar, torsiunea vertebral determin un gibus moderat produs de proeminena apofizelor transverse. Consecutii toracele devine asimetric (toracele oblic ovalar): de partea convex, arcurile costale posterioare predomin, n timp ce arcurile anterioare se aplatizeaz. n hemitoracele opus, deformarea se inverseaz: arcurile costale posterioare se nfund cu micorarea i verticalizarea spaiilor intercostale, n timp ce anterior, arcurile costale bombeaz. Denivelarea consecutiv a snilor este un semn revelator al rotaiei vertebrale. n urma rotaiei progressive, corpul vertebral se ndreapt spre convexitate, iar apofiza spinoas spre concavitate. Pediculii i lamele vertebrale se scurteaz i se subiaz, iar gaura vertebral se strmteaz e partea concav. Discurile intervertebrale se micoreaz de partea concav i se lrgesc de partea convex, suferind modificri artrozice care vor complica evoluia. Musculatura jgheaburilor vertebrale se hipertrofiaz i are un tonus crescut de partea convex fapt demonstrate electromigrafic, ceea ce denot efortul spontan de reechilibrare a coloanei. Asimetria tonusului muscular ca i hipertonia musculatorii scurte i rotatorii favorizeaz rotaia. Consecutive unei cifoscolioz evoluat, apare i o lordoz compensatoare cu prognostic funcional med iocru.
29

n formle dorsolombare avansate, idiopatice sau poliomielit ice, prin tendina de prbuire a coloanei insuficiente echilibrate, ct i modificarile toracale, starea general ca i viscerele toracoabdominale se resimt.

I.6.2. Etiopatogenie Frecvena scoliozelor structural variaz Factori favorizani. factorul ereditar ntre 0,5-3%, cea mai ntlnit fiind genetic cu transmitere autosomal

forma idiopatic. Predomin la sexul feminin, n raport de 6/1 dup autori. dimonant intervine, dup opiunia lu i Keim (1978), n 90%din cazuri. n acest sens, Se prevede c o mam scoliotic poate s nasc, din trei copii, unul scoliotic; factorul endocrine:disfuncia hormonului hipofizar gonadotrop, intensificat la pubertate, pot saa explice frecvena la fete, iar mai trziu, sarcina, alptarea i osteoporoza verebral agraveaz evoluia scoliozei;nu explic de ce scolioza este mult mai rar ntlnit dup rahitism sau n regiunile slab dezvoltate economic; factorul condrodistrofic dup prerea lui Cotrel ar fi reinut. Cauza patogenic a scoliozelor idiopatice demonstreaz convingtor, rmane nc obscur, dei o serie de ipoteze au cutat, pe rnd, s elucideze aceast problem. Astfel, ipoteza neuromuscular cptat (paralizie incrimineaz un dezechilibru al musculaturii vertebrale a crei cauz este diferit interpretat: inervaie asimetric congenital sau spastic-Gruca); hipertonia musculaturii scurte (sistemul transversospinos), prin rotaia vertebral, declaneaz deviaia scoliotic (Forbes); un dezechilibru muscular produs de o poliomielit anterioar inaparent (Risser), decelabil prin E.M.G. Cert este c, pe lang aceste considerene, intervine i o hiperlaxit ate capsuloligamentar intervertebral caracteristic pubertii fetielor. Ipoteza osteopatic, n care deviaia ar avea la baz o osteocondroz de cretere (Cotrel, Monticelii s.a.) ca i ipoteza dismetabolic similar (Ponseti s.a.), care invoc o perturbare a colagenului plcii cartilaginoase vertebrale, rmn la fel de nesatisfctoare. n ultima instan, probabil ca mecanismul de producere este multiplu, diferii factori acionnd concomitent sau influentndu-se reciproc. Oricare ar fi patogenia, creterea
30

somatica contribuie la agravarea dezechilibrului (legea Wolf-Delpech): oprirea creterii epifizare de partea concav n timp ce creterea de partea convex continu s fie normal. Aa se explic de ce marea majoritate a scoliozelor structurale evolueaz n perioada de cretere i se agraveaz la pubertate. 1.6.3.Morfopatologia i fiziopatologia scoliozelor structurale idiopatice. Spre deosebire de atitudinea scoliotic care nu antreneaz modificri structurale ale rahisului (acestea apar cnd cauza deviaiei persist mult timp), scoliozele structurale afecteaz o serie de componente vertebrate (osteoarticulare i musculoligamentare) i ale organelor din vecintate. Deformarea rahisului const n deviaia n toate cele trei planuri, rezultnd o curbur sau mai multe, una fiind primar. Vertebrele din vrful curburii i modific forma n mod caracteristic: cuneiformizare ctre concavitatea scoliozei, cu aspect trapezoidal pe radiografia 5 rahisului de fa, datorit dezvoltrii asimetrice a corpului vertebral. De asemenea are loc i o rotaie n jurul axului lung rahidian, cu un maxim la nivelul vrfului curburii care poate atinge chiar 90 (vertebra din vrful curburii vzut pe radiografia de fa are aspectul de pe profil), determinnd gibusul costal de partea convexitii sau gibusul lombar ctre apofizele transverse lombare. Un alt tip de deformaie este inflexiunea n plan orizontal, n care rotaia corpurilor vertebrale este mai accentuat dect cea a arcurilor vertebrale posterioare, astfel nct pe radiografia de fa apofizele spinoase sunt mai aproape de linia median dect corpurile vertebrale. n aceasta, cu timpul se dezvolt leziuni artrozice la nivelul concavitii, uneori chiar cu simfiza articulaiilor mici interapofizare la vrsta adult. Are loc o deformare progresiv a canalului vertebral, a gurilor de conjugare i a apofizelor articulare cu deplasarea apofizelor spinoase spre concavitate. Compresia la nivelul concavitii antreneaz deplasarea nucleului pulpos spre convexitate cu blocarea lui n aceast poziie, contribuind la ireductibilitatea scoliozei. Modificrile artrozice intersomatice sunt mult mai evidente la nivelul curburilor lombare. Rotaia corpurilor vertebrale este urmat i de modificri ale toracelui care devine asimetric (torace oblic ovalar): proeminena arcurilor costale posterioare de partea convex cu
31

verticalizarea lor i cu aplatizarea hemitoracelui anterior corespunzator, iar de partea concav nfundarea arcurilor costale posterioare care sunt mpinse de apofizele transverse lateral i nainte cu tendina la orizontalizare; spaiile intercostale se micoreaz iar coastele bombeaz la nivelul hemitoracelui anterior. Hemitoracele de partea convex se turtete lateral, mrind diametrul anteroposterior i accentund gibusul. Scolioza odat constituit duce cu timpul la hipertrofia musculaturii jgheaburilor vertebrale de partea convex, cu creterea tonusului prin efortul de reechilibrare. Hipertonia musculaturii jgheaburilor vertebrale de partea convex i a musculaturii rotatorii de partea concav contribuie la rotaia rahisului la acest nivel, uneori asociat i cu o lordoz compensatorie ceea ce compromite i mai mult funcionalitatea coloanei. Odat cu instalarea deformrilor cutiei toracice se instaleaz progresiv insuflciena respiratorie i cordul pulmonar cronic. n poziia n picioare sunt observate dou ,,blocuri", unul toracic i unul pelvin, ntre ele situndu-se coloana lombar mobil i lordoza. Sarniera toracolombar alunec napoi n timp ce sarniera lombosacral alunec nainte.

Fig. 9 Scolioz idiopatic dorsal dreapt si lombar stng. (Curs Pediatrie, capitolul Scolioze)

Ca factori favorizati in aparitia scoliozelor idiopatice sunt incriminati: sexul feminin, ereditatea, factorul endocrin (pubertatea, disfunctia suprarenaliana si tiroidiana), factorul constitutional (longilinii prezinta mai frecvent tulburari de statica vertebrala), factori carentiali (alimentatia artificiala i carentiala a copilului, rahitismul, osteomalacia), factor distrofic de crestere (osteonecoze aseptice vertebrale fruste), factori toxiinfectiosi (forme fruste de poliomielita, miozita virala intrauterina, care ar putea conduce la asimetria tonusului muscular), factori structural! (inervatia asimetrica congenitala). Sarcina, alaptarea si osteoporoza varstnicului pot agrava scoliozele deja constitute. Este posibil ca acesti factori sa actioneze concomitent, influentandu-se unul pe altul.
32

I.7. PRINCIPII DE EVALUARE

I.7.1. Examenul clinic Anamneza bolnavului poate s informeze asupra datei apariiei deformaiei, indic momentul de instalare a pubertii, reper preios i eventualii factori favorizani. Scoliozele copilului nedureroase! Examenul local se nterprinde dup un anumit sistem care implic o investigaie static i dinamic a coloanei vertebrale. La inspecia n ortostatism a copilului se constat sediul, sensul i amploarea deviaiei, prezena unui umr mai ridicat sau a unui old proeminent. n continuare, se marcheaz cu dermatograful anumite proeminen,e osoase ca apofizele spinoase, spina omoplailor, crestele iliace, sternul .a., dup care se controleaz echilibrul coloanei vertebrale utiliznd firul de plumb aplicat la vertebra C7: dac firul cade n afara anului interfesier, scolioza este dezechilibrat. n continuare se msoar cu rigla lungimea sgeii curburii (distana dintre apex i firul de plumb, iar pe bolnavul aplecat se msoar nalimea gibusului. Supleea curburilor se aprecieaz prin suspensia copilului de cap de ctre examinator i prin nclinarea nainte a trunchiului care terge o curbur static dar exagereaz una structural, prin accentuarea rotaiei vertebrale, substratul mecanic al gibusului. Se inregistreaz, de asemenea lungimea membrelor pelvine, nlimea i greutatea copilului precum i ali indicatori cuprini ntr-o fi de investigaie pentru scolioz.

Fig.10 Masurarea unghiului gibozitii toracale in cazul unei scolioE idiopatice; Deformia cutiei toracice; Rotaia vertebral. (http://www.scoliose.org)

33

Examenul clinic, ns, primeaz n aceste cazuri, el fiind singurul care poate aprecia reductibilitatea unei curburi. O serie de elemente ne mai pot furniza indicii n legtur cu curbura primar: 1. n cazul a 3 curburi , cea din mijloc este curbura primar; 2. curbura care pstreaz gibozitatea cea mai persistent n flexie este primar; 3. curba cea mai lung (n cazul mai multor curburi) este primar.

I.7.2.Examen de laborator A) Investigaia radiografic este indispensabil pentru precizarea sediului

i a caracterelor curburilor, msurarea deviaiei i obiectivizarea evoluiei. Practic, se recurge la incidena de fa: n ortostatism, n decubit dorsal i n suspensie, n vederea aprecierii mobilitii. Radiografia de profil se execut facultativ. B) excepional se recurge la testele de nclinare (bending test Risser), planul de elecie (Du Peloux) C) tomografia axiala

Fig.11 Msurarea unghiului de nclinare a unei curburi scoliotice primare cu ajutorul metodelor Cobb. (Curs Pediatrie, Cap. Scolioze)

D)Investigaia respiratorie se concretizeaz prin msurarea perimetrelor toracice, a apneei, a probei de efort, precum i prin probele funcionale respiratoare care, n deviaiile avansate, indic o disfuncie respiratoare de tip restrictiv. Scderea sub 50% a C.V. este un semnal de alarm.

34

E) Msurarea gradelor

deviaiei frontale

se face

dupa

tehnica

Cobb,

care

nregistreaz unghiul complementar rezultat din ntretierea perpendicularelor duse la liniile drepte trecute prin cele doua vertebre neutre ale curburii. F) Rotaia corpilor vertebrali se obiectivizeaz prin msurarea n mm a distanei dintre pedicul i marginea lateral a corpului vertebral rotat la maximum (Moe).ntr -o evoluie favorabil valorile acestor msurtori scad. G) Pentru aprecierea creterii vertebrale i a evoluiei scoliozei, se recurge la testul de maturaie osoas (Risser-Cotrel) care marcheaz apariia dezvoltrii i fuziunea progresiv n 5 stadii, a nucleilor de osificare secundar de la creasta iliac. nceputul osificrii apare la spina iliac anterosuperioara, sub forma unei benzi curbe n 1-2 ani. Cnd osificarea este complet se consider creterea somatic, implicit a scoliozei, ca terminat. Dac, spre exemplu, nu a aprut nc nucleul de osificare se prevede o evoluie lung. La copii sub 12 ani, pentru evaluarea vrstei osoase, se apeleaz la radiografierea nucleilor osoi carpieni i interpretarea lor dup indicatorii din atlase speciale. Constant, n scolioza vrsta osoas este ntrziat n raport cu aceea cronologic. Alt test de maturaie osoas scheletal, care poate s prevad creterea somatic a copilului, este situaia plcilor cartilaginoase vertebrale dac acestea nc nu s-au osificat, creterea continu. H) Electromiografia care evideniaz valoarea activitii electrice musculare, este n msur s confirme c n 50% inervaie din scoliozele idiopatice exist perturbarea de ale musculaturii paravertebrale (Bouillet i Vincent) iar uneori, s

depisteze chiar o etiologie poliomielitic. I) Scintigrafia pulmonar de perfuzie i inhalaie cu izotopi 99 m Tehneiu sau Xenon radioactiv, dup modul de fixare pe arborele vascular bronhopulmonar, demonstreaz disfuncia respiratoare restrictiv n funcie de gravitatea formei anatomoclinice, existnd o corelaie ntre starea circulaiei i ventilaia pulmonar. I.7.3.Evoluia. Prognostic. Complicaii Aprecierea potenialului evolutiv este deosebit de important,n scopul anticiprii viitorului morfofuncional al coloanei afectate i a msurilor terapeutice corespunztoare. Evoluia unei scolioze structurale spre agravare este ineluctabil, fr posibilitatea precizrii exacte a momentului de oprire. Difer totui dup forma anatomoclinic i
35

etiologic,existnd i forme de evoluie favorabil la sugari. Criteriile de apreciere prognostic sunt: a) Vrsta: Toate scoliozele structurale, indiferent de etiologie, se accentueaz pe toat perioada creterii somatice (Risser) cu excepia unor scolioze infantile care se corecteaz spontan. Evoluia este proporional mai grav, cu ct debutul este mai precoce, cu recrudescen recunoscut n perioada pubertar, cnd curbura primar se deterioreaz rapid, cu circa 1 pe lun (Stagnara). O dat cu terminarea creterii osoase, ntre 16-18 ani la fete i 18-20 la biei, se admite c scolioza se stabilizeaz, cu excepia scoliozelor idiopatice cu curbura peste 50, scoliozelor congenitale i a celor neuropatice, care pot s evolueze i dup maturaia scheletal. Discopatia i osteoporoza pot s reactualizeze o veche scolioz stabilizat, care pentru prima dat devine dureroas. b) Dup localizarea curburii structurale, cele dorsale i cele dorsolombare au o evoluie mai sever i mai indelungat. c) Modificrile structurale ale curburii primare, cu ct sunt mai precoce i mai difuze, prevestesc o evoluie mai prelungit. d) Dup etiologie, evoluia difer dup cum urmeaz: Scolioza congenital osteopatic are, n primii ani, o evoluie lent. La pubertate nsa, se accentueaz rapid prin asimetria creterii, cu posibile complicaii neurologice i discartroza secundar. Scolioza dup poliomielit, frecvent altdat, reprezint forma cea mai sever i mai dificil terapeutic. Deviaia vertebral, nsoit de aceea a bazinului, oblic este determinat de paralizia complex a musculaturii vertebrale, a trunchiului i a membrelor pelviene. Retracia musculaturii antagoniste, cu diformiti secundare ca inegalitatea membrelor, accentueaz scolioza care-i continu progresiunea i dup terminarea creterii generale. n final, rezult perturbri staticodinamice infirmizante. Scolioza din neurofibromatoza Recklinghausen, dup Vereanu, este mai frecvent dect se crede. Aceast form, cu prezena revelatoare a petelor cutanate de ,,cafea
36

cu lapte" i cu deviaii dorsale rigide, pe lng alte localizri, i continu dezvoltarea dup oprirea creterii osoase, atrgnd tulburri neurologice cu rsunet grav. Complicaiile scoliozei idiopatice: - Complicaiile cardiorespiratoare survin n forme grave (peste 50-60%), n localizrile dorsale i dorsolombare, prin deformarea toraco-ventral cu compresie pulmonar. Apariia unui cord pulmonar cronic este inevitabil, bolnavii devenind astenici, apatici cu o receptivitate crescut la infeciile respiratoare, rareori atingnd vrsta a 3-a. - Complicaiile digestive, cu inapetenta si tranzit anevoios, facilitatea de ridicarea diafragmului,-accentueaza alterarea starii generale. - Complicaiile nervoase apar n circa 2% dup o statistic a clinicii de ortopedie a Spitalului Brncovenesc. Modificrile mecanice lente i progresive de traciune, torsiune i compresie, dar mai cu seam modificrile ischemice ale vascularizaiei spinale, pot s produc leziuni nervoase ndeosebi la nivelul sediului dorsal. Parapareza spastic progresiv este o expresie a acestei complicaii. Evoluia scoliozelor n funcie de: 1. vrst -vrsta tnar i pueuri de cretere multe = evoluie mai grav -scolioza sugarului = evoluie bun, disprnd la 2-3 ani 2. sexul este favorizant al evoluiei accelerate, n special n perioada prepubertar 3. sediul curburii primare Scoliozele toracale care debuteaz n jurul vrstei de 10 ani par apoi s stagneze i se agraveaz brusc la vrsta pubertii, mai ales dac se insoete de un puseu de cretere. Scolioza toraco-lombar are tendina s se compenseze, dar nu este mereu echilibrat. Scolioza lombar are evoluia i pronosticul cel mai bun. 4. momentul apariiei rotaiei vertebrale precoce i mai mare determin o agravare accelerat. 5. tipul i eficacitatea tratamentului: indicele harrington (unghiul Cobb al curburii/numrul vertebrelor interesate n aceasta curbur) <5 indic axarea pe un tratament ortopedic + tratament recuperator. 6. bolile intercurente anergizante, tipul constituional debil, profesiile dup
37

rahisinteza agraveaz evoluia. Au,n general,o evoluie nefavorabil i un prognostic rezervat, n funcie de: a) Gravitatea i numrul malformaiilor vertebrale b) Asocierea unor leziuni neurologice c) Tulburrile endocrine d) Sudurile vertebrale, bara, etc. Au toate un prognostic defavorabil dac sunt dezechilibr ate i

elementele agravante ale prognosticului sunt: a) Sediul nalt al curburii primare Vrsta mic de debut Prbuirile vertebrale Detectarea tardiv a scoliozelor paralitice frustre. b) Numrul mare de vertebre interesate n curbura primar c)

d) Asocierea altor sechele ale poliomielitei e) f)

Elemente de gravitate a evoluiei: 1.rapiditatea formrii curburii principale i precocitatea apariiei curburilor compensatorii. 2.precocitatea apariiei gibozitii costale posterioare ca rezultat al rotaiei vertebrale. Gradul 1:curbura mic, supl, corectabil n flexie anterioar a trunchiului. Gradul 2:rotaia vertebrelor curburii, care devine incompetent reductibil n flexie i la care se adaug curburile compensatorii. Gradul 3:curbura principal este ireductibil, apare rotaia i ireductibilitatea partial a curburilor compensatorii. Gradul 4: scolioza fix, sudat.

I.8. PRINCIPII DE TERAPIE

1.8.1. Obiective mbuntirea strii generale ntrzierea sau oprirea progresiunii bolii Meninerea sau corectarea posturii i aliniamentului corpului, a supleei articulare i a tonusului muscular
38

 Meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile

1.8.2. Tratament fiziokinetoterapic - Kinetoterapia este o metod de gimnastic analitica. Care are la baz cunoaterea amnunit a anatomiei i biomecanicii i care, vizeaz corectarea diformitilor i insuficienelor funcionale i recuperarea bolnavului. Planul terapeutic se elaboreaz n funcie de stadiul bolii, tipul scoliozei, caracteristicile psihosomatice ale bolnavului etc. Procedeele trebuie s fie nedureroase acceptate uor de bolnav, pentru ca aceasta s poat colabora. Kinetoterapia ncepe chiar din momentul de repaus la pat, sub aparat gipsat, cu contracii musculare izometrice. Treptat, la programele kinetoterapice simple sau la cele de gimnastic complex, se vor adaug procedee combinate (hidroterapie, balneo -terapie, ergoterapie). Kinetoterapia, sub toate formele ei-(pasiv, activ, combinat etc.), se aplic n toate fazele scoliozei, pn la recuperarea i rencadrarea bolnavului. mbinarea kinetoterapiei pasive cu cea activ este deosebit de important, pentru c ea se adreseaz unor situaii diferite care intervin n mecanismul aceleiai boli. Nu trebuie s uitm c muchii nu sunt toi la fel. Exist muchi de micare, cu excursii lungi i finee mare (ca muchii membrelor, de exemplu), i muchi de susinere (cum sunt muchii trunchiului), cu activitate tonic, amplitudine de micare mic i leni. De aceea tratamentul prin micare se va adresa muchilor membrelor prin contracii rapide, dar de mic intensitate, "care le cresc contractilitatea i elasticitatea, iar muchilor de susinere, prin contracii statice, puternice i lente, pentru a le dezvolta fora, tonusul i rezistena. De asemenea, trebuie avut n vedere, nainte de reeducarea activ a muchilor, redresarea diformitii sau, n orice caz, asuplizarea sa. De aceea, n scolioze n primul rnd se va viza redresarea curburilor prin ntindere progresiv pasiv i complet a musculaturii concavitii, solicitarea sa la contracie fiind mic, pe cnd musculatura convexitii se indic procedeul invers, adic exersarea n contracie complet i ntindere ct mai mic. Nu se mai recomand azi dezvoltarea, musculaturii de corecie n scolioze, ci mai curnd redresarea pasiv a curburilor, n vederea trecerii la tratamentul ortopedico chirurgical.
39

- Ergoterapia sau terapia ocupaional completeaz kinetoterapia, fiind o metod complex psihosomatic, de reeducare activ. Adaptat la specificul scoliozei, se pot stabili activiti cu rol terapeutic, n care o foarte mare importan o are precizarea: - poziiei de lucru a bolnavului; - tipului de micri ce trebuie fcute de ctre acesta (durat, ritm, intensitate); - membrului i segmentului de corp ce trebuie cel mai mult solicitat izometric sau izotonic. Scopul ergoterapiei este de a completa mobilizarea pasiv i activ a complexelor musculo-osteo-articulare vertebrale i ale centurilor din punctul de vedere al amplitudinii i forei de micare, precum i de a fora autocontrolul coreciei diformitii. La sfritul acestui tratament, bolnavul i-a format deja deprinderi utile n orientarea sa profesional i rencadrarea social. Balneoterapia este rareori utilizat singur n scolioze. Putem vorbi mai curnd de balneoterapie, adic de proceduri kinetoterapice aplicate n bazine cu ap dulce sau mineral. Avantajele acestei metode constau n aciunea fizic a apei de a descrca micrile n mare parte de aciunea gravitaiei. De asemenea, apa opune o rezisten la micare, ceea ce face ca partea izometric a contraciei s reprezinte mai mult din micare, crescnd astfel tonusul muscular. La aceast aciune se mai adaug efectele termalitii apei asupra vasomotricitii i efectele tonifiante asupra sistemului nervos central i periferic. n cazul apelor minerale, este de adaugat efectul binefacator al srurilor i bulelor de gaz degajate. De asemenea, masajul subacvatic (manual, hidromasajul) sau talasoterapia pot da rezultat e bune. Noi insistm asupra a dou metode de valoare excepional n tratamentul profilactic, preoperator i postoperator al scoliozelor: notul i gimnastica respiratorie. - notul la scoliotici trebuie s fie simetric i fcut muli ani la rnd (bras, spate, fluture, delfin). Este un excelent mijloc activ de autocontrol, de reechilibrare a centurilor i curburilor coloanei vertebrale i de dirijare a dezvoltrii simetrice a toracelui. - Gimnastica respiratorie n ap se face sub form de not sau programe speciale de micri respiratorii, n ritm de 10-15/min., bolnavul fiind cu ap pn la brbie, membrele inferioare ntinse i atingnd cu vrfurile degetelor de la picioare fundul bazinului. Aceast gimnastic asuplizeaz curburile, niveleaz centurile, stimuleaz autocontrolul poziiei bolnavului i favorizeaz dezvoltarea simetric a toracelui i creterea capacitii vitale.
40

- Fizioterapia are unele aplicaii n scolioz. Rolul su este de a reduce retraciile i contracturile, prin nclzirea profund a regiunii (ultrascurtele, curenii diadinamici), de a asupliza musculatura i ligamentele retractate i sclerozate (ionizrile cu iodur de potasiu 4 -5%, ultrasunetele cu hidrocortizon 1% sau fenilbutazona), de a limita efectele dureroase sau calcifierile ankilozante ale artrozelor secundare (roentgenterapie). Contracturile musculare, mai ales cele dureroase la solicitrile pasive, de ntindere, mai pot beneficia de bi de lumin, infraroii, vibroterapie, masaje, iar hipotoniile musculare, de termoterapie, algitoniflux (cureni aperiodici de joas frecven), curenti faradici i galvanici. - Climatoterapia poate fi luat n discuie n masura n care poate asigura condiii de tonifiere a organismului (climatul de altitudine medie sau mare, cu aer ozonat, stimulent al hematopoiezei, sau climatul marin) i de aplicare a procedurilor balneokinetofizioterapice n condiii de mediu deosebite (mare, munte). Tratamentul kinetoterapic complex presupune obiective precise, reguli pentru pacient ca i pentru kinetoterapeut, mijloace i, metode de lucru, toate subordonate obiectivelor majore, care sunt: - Controlul poziiei vicioase - Creterea mobilitii articulare - Meninerea tonusului musculaturii erectoare - Realizarea unei poziii erecte a trunchiului pentru asigurarea volumelor respiratorii mobilizabile - Lupta mpotriva posibilelor algii n cazul n care caracteristicile morfofuncionale ale afeciunii s-au stabilizat, obiectivele menionate anterior, ce au caractere de ,,evitare" sau ,,limitare" a infirmitii, capt i pe acelea de ,,corectare" sau ,,compensare". Astfel, programul kinetoterapeutic trece progresiv de la unul profilactic la unul terapeutic, n practic ele completndu-se reciproc. Principalele etape ale tratamentului kinetic: Etapa I: Meninerea i corectarea posturilor i aliniamentului corpului. Adoptarea de posturi corective n activitile vieii zilnice, de mai multe ori pe zi, crescnd progresiv durata lor n funcie de tipul posturii, algiile asociate i timpul disponibil. Exerciii contiente de corectare poziional
41

Etapa II: Kinetoterapia activ Exerciii fizice, sistematizate ntr-un program, vor fi introduse ct mai precoce, avnd urmtoarele scopuri: - Asigurarea mobilitii coloanei vertebrale i a articulaiilor centurilor - Meninerea unei poziii corecte i evitarea atitudinilor vicioase - Tonifierea musculaturii posturale antigravitaionale - Prevenirea contracturilor i retracturilor - Meninerea mobilitii i complianei cutiei toracice - Stimularea mecanismelor respiratorii i circulatorii - mbuntirea strii generale - Asigurarea tonusului psihic. Etapa III: Kinetoterapia la domiciliu Un program kinetic scurt,complex i relativ uor de executat la domiciliu are rolul de a consola efectele obinute n unitile medicale de profil. Gimnastica n scolioze Obiectivele gimnasticii n scolioze sunt de a dirija creterea coloanei vertebrale i a ntregului organism n condiii ct mai apropiate de cele normale. Creterea odat terminat, este foarte greu s se obin redresri ale curburilor. De asemenea, gimnastica la scoliotici urmrete s amelioreze funciile vitale ale viscerelor toracice. Principiile acestei gimnastici sunt urmtoarele: 1. Lmurirea bolnavului asupra formei i gravitii bolii sale, precum asupra modalitilor de evoluie i de influenare a acesteia prin tratament susinut, de lung durat. 2. Reducerile passive, prin elongaii i traciuni progressive, menite s asuprizeze aparatul musculo-ligamentar al coloanei vertebrale. 3. Stimularea autocoreciei bolnavului, att prin mijloace statice, gimnastic postural, ct i prin mijloace dinamice, n micare. Formele de gimnastic n profilaxia, tratamentul formelor incipiente i pregtirea preoperatorie a scoliozelor sunt urmtoarele: A. Gimnastica respiratorie B. Gimnastica de autocontrol C. Gimnastica de asuprizare a coloanei vertebrale D. Gimnastica bolnavilor cu corsete ortopedice
42

A. Gimnastica respiratorie. Bolnavii cu scolioz au cel mai adesea, reduceri mai mult sau mai puin importante ale funciilor respiratorii i cardiace, de ordin restirctiv. Cel mai mult sufer din acest punct de vedere bolnavii prezentnd scolioze paralitice, pentru c diformitile lor toracice i se mai adaug i paralizia unor muchi respiratori (diafragmul,intercostalii etc.) cel mai puin sufer cei cu scolioze congenitale , dac nu sunt complicate bineneles cu malformaii cardiace, pulmonare sau ci aeriene superioare. Nu trebuie sa ateptm din partea tratamentului corector ortopedico-chirurgical amelioarea acestor funcii, ci creearea unor condiii noi de lucru pentru aparatul cardio-vascular, condiii care amelioreaz cel puin subiectiv funcia ventilatorie sau cardiac. Gimnastica respiratorie are ca scop reeducarea respiraiei, mrirea ampliaiilor toracice, ci nlesnirea travaliului cardiac prin mrirea aportului de ntoarcere venoas. Sunt dou mari posibiliti de a efectua o gimnastic respiratorie: a) programul complex de gimnastic respiratorie i gimnastica de redresare a curburilor coloanei vertebrale (programul Schroth). b) notul. Programul Scroth cuprinde: a) Integrarea programului de gimnastic respiratorie n programul de kinetoterapie zilnic. b) Dirijarea contient a micrilor respiratorii nspre segmentele toracice corespunztoare curburilor coloanei vertebrale, n scopul corijrii acestora. c) Corectarea curburilor colonaei vertebrale. Principalele tipuri de micri care se execut n cadrul unui program complex sunt urmtoarele: a) Exerciii n decubit dorsal: - anteducia alternativ (90, apoi 180), apoi simultan a membrelor superioare, cu revenire.Se fac grupe de trei micri ,repetate de 2-10 ori, progresiv. La nceput inspiraia i expiraia se fac n ritmul micrilor (inspiraie la anteducie, expiraie la revenire), apoi din 2 n 2 i din 3 n 3 timpi; - acelai exerciiu, dar fr repaus ntre grupele de 3 micri.

43

b) Exerciii n decubit dorsal cu genunchii flectai: anteducia membrelor superioare (180) alternativ, apoi simultan, urmat de flexia membrelor n timp ce bolnavul inspir i extensia braelor, cu expiraie. La nceput se fac grupe de 3 micri cu pause, apoi se mrete numrul mirilor; inspiraie forat cu presiune n regiunea epigastric, exercitat de kinetoterapuet, i n acelai exerciiu, cu dirijarea micrilor respiratorii spre abdomen.Se fac grupe de regiunea strernal, n expiraie; micri , n 1-2-3 timpi; - respiraii forate , n grupe de cte 3 cu pause de 10 secunde, inspiraii cuprinznd doi timpi, iar expiraia trei timpi; - aceleai exerciii, dar crescnd raportul la 2/3; - exerciii de respiraie forat toracal superioar, apoi abdominal. Pentru inspiraia toracal superioar, bolnavul va suge abdomenul i-l va relaxa n expiraie, iar pentru respiraia abdominal, invers; - inspiraii forate urmate de expiraii n: spirometru, baloane sau camere de minge; baloane sau camere de minge cufundate n ap. c) Exerciii n decubit dorsal cu membranele superioare fixate: - cu minile prinse de prima treapt a spalierului, se fac micri de flexie ale membrelor inferioare din articulaiile oldului i genunchiului, cu rezisten aplicat la nivelul gleznei. n acest timp se inspir. Revenirea, lent, cu expiraie. d) Exerciii n decubit dorsal ventral: - cu brbia sprijinit pe mini, se duce minile lateral cu inspiraie - revenindu-se n expiraie; - acelai exerciiu, cu extensia alternativ a membrelor inferioare (ambele exerciii se fac n grupe de 2-3, cu pauze de 5-10 minute, apoi se mresc grupele de micri succesive); - membrele superioare - ntinse pe lng cap - apuc un baston, pe care il trece peste cap, pe omoplai, n inspiraie, urmnd apoi revenirea n expiraie. Se face tot n grupe de cte 3-4 micri. Din aceste patru categorii de exerciii se vor alege cte 1-2 din fiecare, altele n fiecare zi, ncat programul sa fie cat mai variat i s dureze cel mult 10 minute. Este recomandabil s se aplice de 2 ori pe zi (dimineaa i dup-amiaza).
44

B. Gimnastica de autocontrol se desfoar n grupe de mai muli bolnavi , n faa oglinzii solicitndu-se colaborarea bolnavului. n general se utilizeaz doua procedee: a) Poziia de drepi, n faa oglinzii, cu membrele superioare n rotaie extern i brbia retropulsat. Bolnavii se controleaz singuri, n oglind sau unii pe alii. b) Diferite posturi dirijate prin poziionarea deosebit a membrelor superioare i inferioare, pentru corectarea curburilor coloanei vertebrale: - pentru curburile toracale, n decubit dorsal se va face abducia gradat a membrului superior de partea concav, cu sac de nisip sub gibozitate; - -pentru curbura lombar n decubit ventral se recomand bascularea membrelor inferioare, unite, ctre partea convex a curburii. oldul de partea convex va fi ridicat pe o pern, pentru diminuarea rotaiei vertebrale. Exerciiul se poate face i eznd; - pentru curbura primar toraco-lombar se combin cele doua posturi de mai sus, n decubit ventral: membrul superior din partea concav se ridic n abducie, iar membrele inferioare se transleaz lateral, de partea convex a curburii; - pentru scoliozele combinate, att membrul superior, ct i membrele inferioare vor executa micarea de aceeai parte: membrele inferioare, de partea convex a curburii inferioare. c) Diferite micri n faa oglinzii: - ridicri alternative pe unul din vrfurile picioarelor; - ridicri pe ambele vrfuri, cu meninerea echilibrului; - ridicri pe vrfurile picioarelor, cu membrele superioare n sus n inspiraie, cu revenire n expiraie; - mers normal i pe vrfuri cu minile pe cap, minile pe umeri, mingea medical (de greutate mic) pe cap ; - mers pe brn sau pe banca de gimnastica. Toate aceste exerciii se vor face cu educarea atent a respiraiei de ctre kinetoterapeut. Gimnastica kinetic, recomandat de o serie de, autori n urm cu civa ani, urmrete combaterea dezechilibrelor musculo-ligamentare i dezvoltarea grupelor musculare necesare meninerii coreciei obinute prin gimnastic de autocontrol (Y. Lambling).
45

Se pare c n mna unor experi, aceast gimnastic d rezultate uneori spectaculare, dar astazi i se acord din ce n ce mai puin credit de ctre chirurgii ortopediti. Deseori am ntlnit agravri i dezechilibrri mari ale unor scolioze idiopatice, chiar numai dupa cteva luni de practicare a acestui tip de gimnastic. S amintim totui principiile sale: - Se face cu coloana vertebrala n extensie, pentru ca n flexie procesele articulare se ndeprteaz i favorizeaz astfel deviaiile laterale. - Toate segmentele corpului neinteresate n curbura scoliotic se blocheaz n poziie corijat. - Cinezele (exerciiile) active corective se vor adresa curburii principale fie direct (prin aciunea muchilor autohtoni ai spatelui), fie indirect (prin aciunea centurii scapulare sau pelviene). Se aplic, eventual alternativ, att exerciii corective cu scurtare (contracii la nivelul convexitii), ct i cu alungire (elongaii, traciuni, la nivelul concavitii), ajutate de procedee fiziokinetoterapeutice (masaje, solux, bi de lumin), deoare ce pot fi dureroase (M.Tellier) De asemenea, se va acorda o atenie sporit lordozei lombare, pentru care se va aciona prin exerciii posturale de cifoz sau exerciii n decubit ventral cu sac de nisip sub abdomen. Au mai fost recomandate i alte procedee (Zander) sau programe de gimnastic ( Schroth, Niederhoffer, Klapp, Burger-Wagner, Schaw, Delpech, Pravaz, Zander), care urmresc asuplizarea coloanei, fortificarea muscular i antrenamentul respirator, dar sunt tot mai puini cei ce le ntrebuineaz. Mai valoros, din punctul de vedere al rezultatelor, pare a fi programul recomandat de R. Klapp, aa-numita metod cvadrupedic. Principiile acestei metode sunt, pe scurt urmatoarele: - paralelismul gimnastica de corecie; - n aceast poziie, musculatura coloanei vertebrale se relaxeaz la maximum; - plecnd de la poziiile iniiale (lordozat sau cifozat), se fac exerciiile de mers cvadrupedic:
46

coloanei

vertebrale

cu

solul

nlatura

aciunea

gravitaiei, deci

favorizeaz reducerea curburilor de aceea poziia patruped este optim pentru

a) obinuit (ncruciat), ca al animalelor patrupede - are efect asupra curburilor unice; b) n buestru (ridicnd membrele de aceeai parte), cu efect asupra curburilor combinate. Toate aceste programe vor cuta, spre sfrit, s realizeze readaptarea" bolnavilor" la gesturile uzuale, din viaa cotidian, precum i la deprinderile profesionale. C. Gimnastica de asuplizare a coloanei vertebrale se face n vederea pregatirii bolnavului pentru tratamentul ortopedic (corsete de corecie de tip Milwaukee sau halotraction) sau ortopedico-chirurgical (redresri ortopedice urmate de corecie i fixare chirurgicala a coloanei vertebrale) Este greit ideea potrivit creia acest tratament trebuie s se aplice do ar bolnavilor care urmeaz s fie operai. Asuplizarea coloanei vertebrale nlesnete corecia curburilor i deci a rotaiei vertebrale, care pot fi astfel meninute cu ajutorul corsetelor de anumite construcii (Milwaukee) pn la oprirea creterii i evo luiei bolii. Gimnastica de asuplizare ncepe dup gimnastica respiratorie i de autocontrol i continu, apoi, concomitent cu acestea. Pentru ca efectul urmrit s fie mai marcat, se va cuta prevenirea contracturilor musculare i durerilor, prin fiziokinetoterapie (masaje, bai de lumin, solux, cureni diadinamici, ultrascurte calde) pe regiunea interesat. lat principalele tipuri de exerciii: Mersul cu ridicarea alternativ, la 3-4 pai, a membrelor superioare, apoi cu arcuirea lateral, alternativ , a membrelor superioare. De asemenea, mersul aplecat cu cte o mn spre vrful piciorului cte 3-4 pai, alternativ i mersul ghemuit cu minile sus, apoi sprijinite pe sol (n echer). eznd cu picioarele deprtate: - ridicarea alternativ a genunchilor la piept, cu coloana vertebral, alternativ,n flexie i extensie; - circumducia capului i a trunchiului n ambele sensuri; - arcuiri laterale cu minile apucnd treptele spalierului; Culcat pe spate: - apucat cu minile de prima treapt a spalierului flexii pasive i active ale coapselor pe abdomen i ale genunchilor, urmate de abducia membrelor inferioare.
47

eznd pe genunchi, sprijinit n palme: - flexia trunchiului i revenirea n lordoz forat; - aceeai micare cu coapsele din ce n ce mai flectate (90-100-110-120) - completarea, la sfrit a exerciiului de mai sus, cu trecerea din lordoz n cifoz forat, cu opunerea de rezisten (sac de nisip, minge medicinal, minile kinetoterapeutului). Atrnat cu minile de bar fix sau de spalier: - pendularea membrelor inferioare lateral; - flexii-extensii ale membrelor inferioare. Atrnat cu membrele inferioare de bar fix: - pendulri laterale cu membrele superioare lipite de corp; - pendulri laterale i flexii-extensii cu membrele superioare ntinse pe lng cap; - atrnarea unor greuti progresive (de la 1-10 kg) de cap, cu ajutorul unui cpstru, n funcie de greutatea bolnavului i gradul sau de suportabilitate. Se fac edinte de 10 secunde-5 minute, urmate de edine de pendulare n toate direciile; - aceleai exerciii cu greuti efectundu-se de ctre bolnav rotai ale trunchiului, kinetoterapeutul fixnd pelvisul; - atrnarea unor greuti ntr-o mn (de partea concavitii curburii principale), de la 500g la 20 kg, urmat de pendulri laterale, antero-posterioare i rotaii, cu pelvisul fixat; - atrnarea progresiv de greuti simetrice de membrele superioare, cu pendulri n toate sensurile i rotaii de trunchi, cu pelvisul fixat; - dac bolnavul suport, atrnarea cu ajutorul unui cpstru de cap i pendulri n toate sensurile. Aceste traciuni se vor face progresiv, avnd grij s dirijm respiraia bolnavului n timpul efecturii lor. D. Gimnastica bolnavilor cu corsete ortopedice se face att cu corsetul instalat, ct si fr corset. Vom descrie un program de gimnastic alctuit pe schema lui Blount, destinat purttorilor de corsete Milwaukee.
48

Gimnastica respiratorie cuprinznd exerciiile descrise, n ortostatism i decubit dorsal. La aceste exerciii se vor aduga probe de spirometrie, umflare a baloanelor i camerelor de mingi, etc. Exerciii n ortostatism: - ridicri i coborri de brae, cu inspiraii i expiraii la 1-2-3 timpi; - idem, dar cu anteducia i coborrea braelor; - abducie-adducie i circumducii ale membrelor superioare, cu ritm de respiraie la 1-2-3 micri. Exerciii n decubit dorsal: - abducii-adducii ale braelor, cu micri de respiraie; - anteducii-reveniri ale braelor cu micri de respiraie; - flexie-extensie i abducie-adducie ale membrelor inferioare cu ritmarea respiraiei ca la exerciiile de mai sus. Exerciii n decubit ventral: - abducie-adducie a braelor; - retroducie-revenire a braelor, cu i fr rezisten; - presiuni cu palmele pe saltea, crescnd ca ritm i durat, membrele superioare fiind n abducie la 90; - abducia-adducia i extensii ale membrelor inferioare; Exerciii n decubit lateral: membrelor superioare i inferioare. Exerciii n poziia atrnat: atrnat cu minile de inele sau de bar, cu vrfurile picioarelor sprijinite de podea: mers, srituri, flexii alternative ale coapselor de bazin. Toate aceste exerciii se fac n grupe de cte 3-4 cu pauze de 10 sec., cte 4-5 reprize. n tot timpul exerciiilor se va educa respiraia bolnavului, nct un ciclu respirator s dureze, la nceput, ct o execuie de micare complet, apoi ct doua execuii, apoi ct trei i aa mai departe, n funcie de durata i de dificultatea micrii. Sportul. n general, sporturile care solicit organismul n mod armonios i simetric (gimnastica, voleiul, alergrile, notul) au un efect bun aspura scoliozelor, mai ales n faza de debut, ca s nu mai vorbim de valoarea profilactic.
49

abducie-adducie,

flexie-extensie

i circumducie

Se recomand n special notul, care ntrunete o serie de caliti deosebit de valoroase din punctual de vedere al tratamentului scoliozei: a) Se face n condiii de descrcare maxim a coloanei vertebrale (la orizontal i n ap). b) Constituie o excelent gimnastic respiratorie. c) Dezvolt, prin solicitare egal simetria centurilor i trunchiului. d) Are efect tonic general foarte important. ntotdeauna va fi recomandat un stil de not simetric (bras, fluture, spate, delfin). Sintetiznd recomandrile fcute de diveri autori, planuri de recuperare kinetoterapeutic a unei scolioze idiopatice este urmtorul: 1. Determinarea vrstei osoase a bolnavului. 2. Determinarea formei clinice i a prognosticului tuturor curburilor ( i a celor compensatorii) 3. Stabilirea unui cadru terapeutic general n care s se desfoare kinetoterapia (tratament medicamentos climato-balneoterapie,opoterapie etc.) 4. Stabilirea scopului kineteterapiei: meninerea doar a acestui tratament, pregtirea bolnavului pentru un program mixt ortopedico-kinetoterapic, pregtirea pentru tratament chirurgical, etc. 5. Scoliozele toracale fixate vor fi dirjate spre gimnastic respiratorie i tonic general. 6. Scoliozele adultului vor fi tratate din punctul de vedere al complicaiilor (artroze dureroase ) i tulburrilor cardio-respiratorii.n aceast faz se intervine prin fizioterapie i balneoterapie antireumatic etc. 7. Un deosebit accent se va pune pe gimnastica respiratorie la scoliotocele nsrcinate. Gimnastica n scoliozele operate Rahisinteza nu amelioreaz ntotdeauna obiectiv funciile respiratorii, uneori chiar agravndu-le. i mai proaste sunt rezultatele n aceast direcie, n urma toracoplastiilor fcute pentru corectarea gibozitilor costale. Gimnastica dup rahisinteze este orientat spre dou obiective: - ameliorarea funciei respiratorii; - ntreinerea coreciei obinute.
50

1) Gimnastica respiratorie: se face dup modelul exerciiilor descrise mai sus. notul este, de asemenea, foarte indicat. Primele micri respiratorii dirijate ncep n prima zi dup operaie. 2) Gimnastica de ntreinere: - n decubit dorsal se vor face exerciii de a nteducie alternative, apoi simultan, a membrelor superioare, cu revenire. Dup cteva cicluri (3-4) de astfel de exerciii se vor asocia la micrile membrelor superioare i flexii simultane ale membrelor inferioare. - n decubit ventral se vor face cicluri de retroducii ale membrelor superioare, la nceput izolate, apoi asociate cu extensia membrelor inferioare (leagnul). - Circumducii ale membrelor n decubit ventral, dorsal i lateral. - Contraeii izometrice urmate de flexii i extensii ale trunchiului, n decubit ventral i dorsal. Aceste programe de gimnastic vor fi completate zilnic cu programe de gimnastic de autocontrol. Programul kinetoterapic conine: Exerciii de asuplizare a coloanei vertebrale, de corectare a tonusului muscular i de rectigare a sincronismului musculo-articular. Principii generale: Scopul principal este tonifierea muchilor erectori vertebrali i a celor abdominali, secundar a celor dorsali. Este recomandat ca orice program kinetic i n special a unuia solicitant s nceap cu un program de relaxare, fiind binecunoscut interdependena dintre fizic i psihic. Jacobsen spunea: ,,Corpul i mintea realizeaz o unitate funcional bazat pe contracia muscular". I.8.3. Tratament ortopedic Metoda ortopedic se adreseaz formelor de 30-50 asociatz cu kinetoterapia. Metoda i propune s corecteze deformaia, s dirijeze creterea i s neutralizeze puseul evolutiv prepubertar stabilind deviaia la un unghi acceptabil, sub 45, fr prejudiciu funcional i estetic. n formele severe de peste 50, tratamentul ortopedic va realiza o redresare a coloanei, ceea ce pregtete i faciliteaz viitoarea intervenie chirurgical.
51

Mijloacele ortopedice sunt multiple: repausul relativ la pat tare cu traciune cranian pe plan oblic (de preferat), postul de autocontrol, pat gipsat pentru copiii mici i diverse corsete gipsate sau ortopedice de corecie i meninere a rezultatelor pn la maturaia scheletal. Corsetele corectoare se bazeaz pe utilizarea forelor de traciune axial cranio vertebral i de presiune antirotatoare, aplicat pe gibusul costal. Dintre acestea, mai utilizate, dup form i experien sunt: corsetul gipsat de tip Risser sau de tip Cotrel, aplicate pe un cadru special ,,localizator, ca i corsetul gipsat articulat de elongaie progresiv Donaldson-Engh-Stagnara, preferat de noi. Dup obinerea coreciei (3 -6 luni) se continu cu meninerea rezultatelor ortopedice din masa plastic, pn la terminarea creterii osoase. Dintre corsetele ortopedice mai folosit este corsetul suspensor Blount (Milwaukee). Aparatul realizeaz o elongaie progresiv i un efect antirotator. Prin calitile sale, eficient, uor i amovibil, cu menajarea funciei cardiorespiratorie i musculare, corsetul suspensor tinde s se generalizeze nlocuind treptat corsetele gipsate greoaie. Corsetul lyonez sau variantele lui: corsetul scurt tip Michel, sau tip Boston, din material plastic (plexidur sau sticril I.P.O.P.Bucureti) sunt destinate consolidrii rezultatelor obinute prin tratamentul ortopedico-chirurgical. n ultimul timp, dispozit ivul de corecie prin elongaie progresiv cu halou cranian.(Nickel i Perry, 1958 ) sub form de halou-gips pelvian, procedeul curent, haloucerc pelvian sau halou femural, n formele cu bazin oblic poliomielitic, obine rezultate superioare n curburile rigide de peste 80. Contrar aparenelor, procedeul este surprinztor de bine suportat, reduce deficitul cardiac, respirator i permite mersul, dei nu este total lipsit de riscuri ca: sepsis, tulburri nervoase, osteoporoz etc. Reprezint o etap indispensabil pentru pregtirea interveniei chirurgicale. Contenia permanent n corsete ortopedice fiind foarte lung va fi alternat cu perioade de eliberare parial sau total, repaus relativ i kinetoterapie sistematic.

I.8.4. TRATAMENT CHIRURGICAL Metoda chirurgical preia ,,tafeta" terapeutic la ineficiena tratamentului ortopedic n curburile grave peste 50, de elecie n acelea dorsale i dorsolombare. Se execut de la vrsta de 12 ani dup ncetarea puseului de cretere pubertar, precedat ntotdeauna de o pregtire kineto-ortopedic. Reprezint singurul remediu cert n recuperarea morfo52

funcional favorabil scoliozelor importante. Procedeul preferat actualmente este artrodeza vertebral posterioar cu adaos de grefe spongioase la curburile structurale, dup introducerea instrumentaiei de corecie i stabilizare Harrington (1960). Corecia se obine printr -o tij de elongaie n concavitatea curburii, singur sau uneori asociat cu o tija de compresie, de partea convexa a curburii. Inovaii tehnice remarcabile au adus Cotrel (D. T.T.) n 1978 i Luque (instrumentaia segmentar spinal), n 1982 prin dispozitive de traciune transversal, montate la tija vertical din concavitatea curburii, care micoreaz sgeata i scade gradul deviaiei scoliotice. Post operator se imobilizeaz n corsete pn la obinerea fuziunii osoase. Operaia poate s fie urmat de complicaii (care nu-i scad nsa meritele) ca: sepsis, tulburri neurologice (paraplegie prin elongaie), ileus paraliti (cast syndrome), pseudartroze, degradarea montajului, pierderea unghiului ctigat cu aproximativ 10 etc., care se pot preveni printr-o tehnic corect i prin supraveghere atent postoperatoare. n unele centre se folosete, dup situaie procedeul Dwyer (1969) sau varianta Zielke care, prin abord anterior, redreseaz curbura, folosind un cablu sub tensiune fixat la corpii vertebrali, mai cu seam n curburile lombare suple ns cu rezultate degradabile n timp. n formele avansate se pot combina procedeul Dwyer cu instrumentaia Harrington. Un alt procedeu promitor pentru corecia scoliozei este utilizarea instrumentaiei electrospinale de stimulare, introdus ca un pace maker la musculatura parii convexe a curburii, tehnica imaginat de ctre Bobechko, Herbert i Friedman (1973), n curs de experimentare clinic. Indicaii terapeutice particulare n funcie de form anatomoclinic (schematic): n scolioza congenital - tratamentul este precoce i energic, n ciuda vrstei: pat gipsat, halou-traciune i tratament chirurgical prin abord posterior sau abord anterior pentru corecie sau pentru decompresiune, n forme vertebroneurale cu cifoscolioz sever; scolioza infantil necesit la nceput paturi gipsate, apoi corsete suspens oare, halou-traciune i, ulterior, intervenii chirurgicale similar formei idiopatice; n scolioza adultului se trateaz sindromul dureros produs de artroze vertebrale (lombalgia cronic) sau de pseudartroze secundare unui artrodeze conservator (recuperare functional complex) sau chirurgical (reluarea artrodezei); scolioza postural (funcional) implic remedii ortopedice i chirurgicale ca: nclminte ortopedic, operaii pentru inegalitatea membrelor (scurtri sau alungiri) sau osteotomii de corecie.
53

II. PARTEA SPECIAL

II.1. SCOPUL LUCRRII

Analiza eficienei terapiei complexe de recuperare a scoliozei idiopatice juvenile gradul I (form uoar) i gradul II (form medie), diagnosticat precoce din perspectiva teoriei ediopatologice i a dezechilibrului musculo-ligamentar.

II.2. MATERIAL I METOD

Au fost luai n studiu 12 pacieni (8 fete i 4 baiei) cu vrste ntre 7 i 15 ani (vrsta medie fiind de 11 ani), cu diagnosticul precoce de scolioz idiopatc juvenil de grad I i grad II, dup valorile unghiului Cobb, care au fost studiai o perioad de 6 luni de zile. Pacienii au fost divizai n 3 loruri, aplicndu-se o terapie difereniat pe lot: la lotul 1 - pacieni cu scolioz idiopatic juvenil de gradul I, s-a aplicat numai kinetoterapie, pentru 3 fete i un biat. la lotul 2 - pacieni cu scolioz idiopatic juvenil de gradul II, s-a aplicat: kinetoterapie + electroterapie special asupra musculaturii paravertebrale + corset ortopedic pentru 2 fete i 2 biei. la lotul 3 - pacieni cu scolioz idiopatic juvenil de gradul II, s-a aplicat n plus fa de lotul 2, un program simplificat de kinetoterapie la domiciliu pentru 3 fete i un biat. Fiecare pacient a beneficiat de 30 de edinte terapeutice, 1 sedinta / 3 zile.

54

Structura loturilor de subieci pe sexe

33%

67%
Masculin Feminin

Fig.1.Repartiia subiecilor luai n studiu n funcie de sexe

Deficiene fizice evideniate prin examenul somatoscopic:

Fig.2. Deviaii ale umerilor i omoplailor

55

Scoliozele provoac inegalili de lungime a membrelor inferioare pe fond de insuficien musculo-ligamentar n proporie destul de mare, aceast afectare a pacienilor va determina urmarea unui tratament generalizat de recuperare.

Fig.3. Deformaii ale bazinului i inegaliti ale membrelor inferioare

n figura de mai jos pacienii prezint urmtoarele tipuri de afeciuni associate:cifoza, obezitate i torace n cavern, n funcie de aceastea s-a realizat un program de recuperare individualizat pentru fiecare pacient n parte.
4 3 2 1 0 Lotul 1 Lotul 2 Lotul 3 Cifoz Obezitate Grad I Torace in cavern

Fig.4.Prezentarea bolilor asociate n funcie de loturi

56

Prezint numrul de pacieni care au participat la programul de recuperare, acesta s-a realizat prin diverse mijloace n funcie de gravitatea afeciunii i bolile asociate acestei patologii.
4 3 2 1 0 Lotul 1 Lotul 2 Lotul 3 TENS FANGO Masaj manual Kinetoterapie individual Kinetoterapie cu aparate Ultrasunet

Fig.5.Metodele de tratament urmate de pacieni pe perioada recuperrii

Tipuri de deviaii ale coloanei n plan frontal

17% 33% 8%
Scolioz Dorso-lombar sinistro convex Scolioz Dorso-lombar, dorsal st, lombar dr Scolioz dorsal dextro convex Scolioz dorso-lombar, dorsal dr i lombar st

42%

Fig.6.Deviaiile rahisului cel mai des ntlnite

57

3 Lotul 1 0

1
1 1 2 3 Lotul 3 0

Contractur bilateral Contractur stng Contractur dreapt

Lotul 2

1
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Fig.7. Sediul contracturii la nivelul spatelui

n studiul efctuat se observ un procentaj net superior pentru persoanele care prezit contractur bilateral, datorat scoliozelor n S , care are o frecven superioar celorlalte diagnostice.

II.2.1. METODE DE EVALUARE

S-a efectuat: - evaluarea iniial (naintea perioadei terapeutice) i evaluare la 6 luni de la nceputul curei terapeutice cu ajutorul: - msurrii unghiului Cobb - scalei analog vizual (VAS) - mobilitii coloanei vertebrale.

58

Scale de evaluare Scalele de evaluare a intensitii durerii variaz n funcie de tipul i numrul indicatorilor fixai, dintre care amintim: a) scala analog vizual (VAS), (figura 1) b) scala de evaluare numeric. (figura 2) a. Scala analog vizual (VAS) Scala analog vizual cuprinde o linie, de obicei de 10 cm, fie vertical fie orizontal, cu fixare verbal sau pictural, indicnd o continuitate de la absena durerii pn la durere sever. VAS este un instrument simplu, robust, sensibil, care permite pacientului s i exprime durerea, marcnd intensitatea acesteia dealungul liniei cu ajutorul unui dispozitiv care culiseaz. Cea mai obinuit scal de acest tip cere pacientului s indice durerea pe care o experimenteaz ntr-un punct de-a lungul celor 10 cm ai liniei. Evalurile copiilor asupra propriei dureri pe scala analog vizual sunt corelate att cu evalurile efectuate de prini, medici i asistente ct i cu msurtorile comportamentale prin care, n mod indirect, sunt nregistrate experienele dureroase ale acestor copii. b. Scala de evaluare numeric Scala de evaluare numeric reprezint cea mai folosit scal de evaluare. Pacienii i evalueaz durerea pe o scal de la 0 la 10 sau de la 0 la 5, unde 0 reprezint fr durere iar 5 sau 10 constituie cea mai mare durere imaginabil. Numerele utilizate pe aceste scale (ex. 0-5; 0-10; 0-100) sunt aezate n ordine cresctoare indicnd astfel creterea gradat a intensitii durerii. Aceste scale de evaluare numeric, dezvoltate de Hester, Richardson i Colab au avantajul de a nu necesita materiale complicate i sunt uor nelese de personalul care le utilizeaz. Termometrizarea durerii const n scale de evaluare numeric aezate vertical i notate de la 0 la 10 sau de la 0 la 100, superpozabile pe scala analog vizual. Se solicit copilului s indice locul pe termometru care corespunde intensitii durerii sale. Pentru siguran, scorul obinut pe termometrul durerii este corelat cu scorul obinut cu ajutorul altor scale de evaluare a durerii. .

59

II.2.2.PREZENTAREA LOTULUI DE PACIENI:

Nume Vrst Sex Diagnostic Scolioz idiopatic juvenil dorsolombar de jonciune sinistroconvex, form medie, decompensat, parial reductibil, M hiperlordoz lombar compensatorie pe fond de sacru incurvatum. Tratament Tens, col.D-L, I=furnictur, 10' ATM11,program C, I=furnictur,10' ATM21,F05,I=furnictur, 10 min. Masaj manual dorso- lombo-sacrofesier,relaxant. 1.Kinetoterapie individual 2.Kinetoterapie cu aparate,1 i 2 se vor face progresiv. 30' Tens, program 2, vibraie, 10' Masaj manual dorso-lombar stimulant, 10' 1.Kinetoterapie individual,30' 2.K inetoterapie cu aparate,10' ( 1 i 2 se vor face progresivintensiv)/ 20 sedine

C.A.

13

C.V.

12

Cifoscolioz idiopatic juvenil dorso-lombar n S,form uoar, pe fond de obezitate grad I, deficit funcional uor/mediu.

60

B.M.

14

Scolioz idiopatic juvenil dorsolombar n S, form medie cu dominan lombar dextroconvex, decompensat, parial reductibil, pe fond de sindrom de insuficien musculo-ligamentar. Torace n carena form uoar . Disfuncie respiratorie restrictiv secundar. Scolioz idiopatic juvenil dorsolombar,dextroconvex, form uoar. Solioz dubl dorso-lombar, forma sever, parial reductibil. Hipostatur, deficit de hormon de cretere.

ATM21,Program B, vibraie, 10' TENS, program 1, vibraie, 10' Masaj manual dorso lombar stimulant, 10' 1.Kinetoterapie individual,30' 2.kinetoterapie cu aparate,10' (1 i 2 se vor face progresiv+ gimnastic respiratorieintensiv) 1.Kinetoterapie individual 2.Kinetoterapie cu aparate: minge, spalier.(1 i 2 durat 30) Corset Cheneau Fango 45C Kinetoterapie individual: Klapp, Cotrel. Kinetoterapie la domiciliu. TENS, program 2, vibraie, 10' Masaj manual dorso-lombar stimulant, 10' 1.Kinetoterapie individual,30' 2.K inetoterapie cu aparat,10' (kinetoterapie intensiv) Tens, dorsolombar, 10' ATM11,program B, 10' Masaj manual dorso-lombar, stimulant 1.Kinetoterapie individual 2.Kinetoterapie cu aparate, (1 i 2 se vor face progresiv. 30'/10') Fango dorso-lombar, 45C, 15' ATM21, F00 dorsal, furnictur, 10' Kinetoterapie individual: Klapp, Cotrel. Kinetoterapie la domiciliu. Fango ATM21,Program B, vibraie, 10' Masaj manual dorsolombar. 1.Kinetoterapie individual 2.Kinetoterapie cu aparate, (1 i 2 se vor face progresiv. 30'/10')

B.A.

S.S.

15

S.I.

11

S.D.

15

Scolioz idiopatic juvenil dorsolombar n S, form uoar/medie, deviaii axiale multiple ale tractului inferior cu tendinopatie secundar la suprasolicitare. Tulburri de static mers. Scolioz idiopatic juvenil dorsolombar sinistroconvex, form medie, decompensat, parial reductibil. Deficit funcional mediu.

B.C.

12

Scolioz dorso-lombar n S, sinistroconves dorsal i dextroconvex lombar, form uoar, parial reductibil.

C.R.

12

Scolioz dorsal dextroconvex i lombar sinistroconvex, parial reductibil, cu umar stng ascensionat, cu gibus drept i bombarea anterioar a rebordului costal stng.

61

Scolioz dorsal dextroconvex. deviaii axiale secundare. Tulburri de static. Deficit funcional mediu. G.I. 10 F

H.T.

S.D.

15

TENS+ATM vibraie Fango Kinetoterapie individual: Klapp, Cotrel. Kinetoterapie cu aparate: asuplizarea coloanei vertebrale dorsale a musculaturii paravertebrale stngi; tonifierea musculaturii paravertebrale drepte Deviaii axiale multiple vertebrale ATM21, F07, I=vibraie uoar periferice: scolioz dorso-lombar Masaj manual generalizat, n S, dorsal dextroconvex, iar stimulant lombar sinistroconvex, pe fond de 1.Kinetoterapie individual insuficien musculo-ligamentar. 2.Kinetoterapie cu aparate, (1 i 2 se vor face progresivintensiv 20'/10') Scolioz idiopatic juvenil dorsoATM21, F00, dorso-lombar, 10' lombar sinistroconvex, forma TENS spectru 2, dorsal medie, parial reductibil. paravertebral stanga. ULS dorsal i lombar 0.5 W/cm, 6' Kinetoterapie individual: Klapp, Cotrel, kinetoterapie la domiciliu 15' Unde scurte dorsal i lombar, doz 3continuu, 10'

Alturi de tratamentul de mai sus se va ine cont i de: - msuri de igien ortopedic - msuri de coala spatelui - sistem Hessing - regim igienodietetic i de via - control i tratament periodic de recuperare medical - not, cure balniomarine.

Cazul 1: Pacienta B.A. n vrst de 7 ani, diagnosticat cu scolioz idiopatic juvenil dorsolombar, form uoar, care se reduce prin flexia trunchiului la 90(scolioza de gradul I este mobila si reductibil).
62

Tratament medicamentos : antiinflamatoare (ibuprofen, fenilbutazona, aminofenazina, aspirina), decontracturante, vitamine din grupurile D, B si vitamina C. Masaj manual regiunii dorso-lombar. Kinetoterapie individual. Kinetoterapie cu aparate. Scala VAS iniial = 1,5 ____________________ Scala VAS final (dup 6 luni) =0,5 ____________________

Fig. 2 Fig. 1 Exerciii la spalier (colecie personal) Fig. 3

Fig. 1

Fig. 2 Exerciii pentru ameliorarea funcii respiratorii (colecie personal)

63

Fig. 3

Cazul 2 : Pacienta B.M., 14 ani, prezint scolioz idiopatic juvenil dorso-lombar n S, form medie cu dominan lombar dextroconvex, decompensat, parial reductibil, pe fond de sindrom de insuficien musculo-ligamentar. Torace n carena form uoar . Disfuncie respiratorie restrictiv secundar. Tratament medicamentos : antiinflamatoare (ibuprofen, fenilbutazona, aminofenazina, aspirina), antalgice si decontracturante, vitamine din grupurile D, B si vitamina C. Tratament fizical cu kinetoterapie i electroterapie: - ATM21, Program B, vibraie, 10 minute. - TENS, program 1, vibraie, 10 minute. - Masaj manual dorso lombar stimulant, 10 minute. - Kinetoterapie individual, 30 minute. - Kinetoterapie cu aparate, 10 minute. (kinetoterapia se va face progresiv+ gimnastic respiratorieintensiv). Scala VAS iniial = 3 ____________________ Scala VAS final (dup 6 luni) = 1,5 ____________________

Fig. 1 Exerciii din patrupedie (colecie personal)

64

Fig. 2

Fig.3 Exerciii la scar fix (colecie personal)

Fig.4

Fig. 5 Exerciiu pentru respiraie (colecie personal)

Fig. 6 Metoda Clapp (colecie personal)

Sistem Hessing (http://ortomed.ro/prodpic/big/hessing.jpg) Cazul 3: Pacientul prezint scolioz dubl dorso-lombar, forma sever, parial reductibil. Hipostatur, deficit de hormon de cretere. Tratament medicamentos : antiinflamatoare (ibuprofen, fenilbutazona, aminofenazina, aspirina), antalgice si decontracturante, vitamine din grupurile D, B si vitamina C. Tratament fizical cu kinetoterapie, electroterapie i termoterapie:
65

ATM21,Program B, vibraie, 10' Masaj manual dorsolombar Fango 45C Kinetoterapie individual: Klapp, Cotrel. Kinetoterapie cu aparate. Metoda cu mingea Bobath. Kinetoterapie la domiciliu. Scala VAS iniial = 4,5 ____________________ Scala VAS final (dup 6 luni) = 2,5 ____________________

Fig. 1 Corset Cheneau

(http://www.ortotika.cz/mobil/images/cheneau.gif)

Fig. 2

Fig. 3

66

Fig. 4

Fig. 5 De la fig.2 fig. 6 Exerciii pe mingea Bobath (colecie personal)

Fig. 6

Fig. 7 Fig. 8 Exerciii de elongaie (colecie personal)

Fig. 7

Fig. 8

67

II.2.3. KINETOTERAPIA APLICAT PACIENILOR DIN TOATE CELE 3 LOTURI: Obiectivele kinetoterapiei n scolioze sunt: a) Ameliorarea poziiei coloanei. b) Creterea flexibilitii coloanei. c) Cretera forei muscular (abdominal i paravertebrale). d) Ameliorarea respiraiei.

a) Ameliorarea posturii: Este vorba de corectare cifozelor i lordozelor i apoi a scoliozei propriu zise care se face prin: 1.Posturi fixe meninute :corectoare sau hipercorectoare: decubit dorsal, lateral, ventral, din eznd, din ortostatism: se utilizeaz perne, suluri, sptarul scaunului, peretele etc. Pentru corectarea hiperlordozei lombare, a cifozei dorsale i ,desigur, a scoliozei, poziionarea membrelor superioare sau inferioare este o modalitate current folosit. Posturile se menin n pauzele programului de gimnastic, dup cum i atunci cnd se scoate corsetul. 2.Exerciii de corectare postural, axate pe: - Contientizarea nclinrii pelvisului pentru delordozare - Scdera cifozei dorsal prin exerciii de ntindere a coloanei din cele trei poziii de baz (decubit, eznd, ortostatism) de fapt, contientizarea poziiei a sta nalt sau a sta drepi. Se controleaz n oglind, urmrind alungirea gtului i trunchiului n ax. Pentru realizarea acestor exerciii de ntindere, asistentul, cu palma, aplic pacientului o uoar presiune pe cretetul capului. Scderea curburii scoliotice prin: Utilizrea poziionrile corpului i membrelor pentru corectarea curburillor, cu ruperea poziiei, urmat din nou de poziionarea corectoare. Treptat, se ajunge la contientizarea staticii scoliotice i a poziiilor care o corecteaz. Controlul n faa oglinzii are un bun efect.

68

Iat cteva exemple de astfel de exerciii: Exerciiul 1 n ortostatism, cu braul ridicat (de partea concavitii curburii dorsale); idem din eznd. Exerciiul 2 n 4 labe, cu ridicarea la orizontal a unui membru superior sau inferior. b) Creterea flexibilitii coloanei Creterea scoliotic este o coloan rigid, ci mobilitate limitat mai ales n zona scoliotic. esuturile moi (ligament, muchi) contribuie prin retractur la aceast limtare a mobilitii. ncercarea de mobilizare global a coloanei nu va realize dect micri n zonele neafectate. Din acest motiv, exerciiile de flexibilitate se fac din posturi special care blocheaz segmente de coloan, lsnd posibil micarea doar n segmentele dorite. 1. Metoda Klapp a intrat n tradiie. Din postura n genunchi, Klapp descrie dou tipuri de poziionri ale trunchiului: a) poziii lordozante, care, n funcie de nclinarea trunchiului, faciliteaz mobilizarea unei anumite zone vertebrale. Exist trei poziii redresate (deasupra orizontalei), una orizontal i dou coborte (sub orizontal). Cum se vede i n figur, poziia 1 redresat corespunde segmentului L4 - L5; poziia 2, lui L1 L2; poziia 3, lui T11-12; poziia 4 orizontal, lui T8-10; poziia 5, lui T7-6; poziia 6, lui T5-6.

(Cursul de pediatrie prezentarea PPT tema scolioze)

69

Din aceste poziii se execut flexi laterale. b) poziii cifozante Klapp. n numr de 5, sunt asemntoare celor de mai sus, dar trunchiul este meninut n cifozare dorsolombar. n aceste poziii, flexibilitatea coloanei dorsal este obinut n poziiile redresate, iar a coloanei lombare, n cele coborte (sub orizontal) adic invers dect poziiile lordozante. Poziiile Klapp se execut din postura n genunchi, studiul urmrind: Poziia redresat: trunchi aplecat 20 de la vertical, cu minile la spate Poziia semiredresat: trunchi aplecat la 40, cu minile la spate Poziia orizontal: trunchi la 90, cu minile la spate. Poziia semicobort: trunchi la 100, cu minile n olduri Poziia cobort: trunchi la 110, cu minile n olduri Au mai fost studiate cteva variante, i anume: Poziia redresat cu minile n olduri Poziia redresat cu minile la ceaf Poziia redresat cu braele ridicate n sus pe lng cap Poziia orizontal cu minile la ceaf Poziia cobort cu braele nainte pe lng cap Concluziile: Pentru musculatura cervical, poziia cea mai bun este cea cobort cu braele nainte Pentru musculature coloanei dorsal, poziia de elecie este cea orizontal cu minile la ceaf Pentru musculature coloanei lombare, aceeai ca pentru cea cervical. n general, n toate poziiile trunchiului cu asocierea braelor extinse pe lng cap sau cu minile la ceaf se realizeaz fore muscular mai mari dect n aceleai poziii cu minile ns la spate sau n olduri.

(http://www.josonline.org/PDF/v11i1p59.pdf)
70

2 .Tehinca Cotrel este cea mai apreciat n prezent: decubit ventral, cu membrele inferioare ntinse ct mai complet, membrele superioare ntinse i ele pe lng urechi; se ntinde ntregul corp, apoi treptat se extind braele, corpul se lordozeaz, membrele inferioare se extind din olduri (arcuire pe extensie ct mai mare). Corectarea curburii: un membru superior se duce ndrt spre old, care se extinde; cellalt membru superior, pe lng ureche, n sus. Tot aici intr i mobilizarea toracic din poziia n genunchi, cu fesele pe taloane, trunchiul aplecat nainte braele ntinse pe lng urechi, minile pe sol. n acest fel, coloana lombar este complet blocat. Se face nclinarea lateral minile pind cu degetele spre stnga (scoliz toracic stng) sau spre dreapta (scolioz dreapt); se revine, apoi se repet. Pentru scoliozele lombare, Cotrel recomand decubitul ventral pe mas, minile prinznd marginile laterale ale acesteia i blocnd astlel toracele. Asistentul prinde ambele membre inferioare, translndu-l spre stnga(scolioz lombar stng) sau spre dreapta (scolioz dreapt). Cotrel a utilizat i exerciii de trre sau notul pe uscat: decubit ventral,membrele de pe o parte sunt ntinse, celelalte se apropie flectarea CF i G, mna fiind orizontal spre coaps. Exerciiile Cotrel curbeaz mai nti coloana (spre membrele apropiate), dup care se revine la poziia dreapt sau se trece spre poziia interesat. 3. Patrupedia Klapp, cu mersul n patru labe. Se pornete din poziia neutr a spatelui sau chiar puin cifozat i se ajunge la poziia lordozant: pentru curbura unic se utilizeaz mersul obinuit i patrupedelor: de exemplu se duce nainte membrul superior stng i genunchiul drept pentru corectarea unei scolioze drepte; invers, pentru o scolioz stng; se revine cu membrele paralele, apoi se reia pairea. pentru o dubl curbur se utilizeaz pasul camilei singurul animal carepete concomitent cu membrele de pe aceeai parte: de exemplu pentru o curbur toracic dreapt i lombar stng se duc nainte membrele de pe partea stng; se revine, apoi se reia pirea. 4. Elongaia Cotrel este o autotraciune cu posibilitatea de a redresa scolioza: decubit dorsal, un cpstru de traciune cervical de la care o coard trece pe dup un scripete (ndrtul i puin deasupra capului), ndreptndu-se spre picioare, de care se fixeaz. ntinderea complet a membrelor inferioare va ntinde coloana; mobiliznd concomitent membrele inferioare spre stnga sau dreapta, se realizeaz corectarea curburii scoliotice.

71

5. Exerciiul de derotare se execut sub corsetul Milwaukee: se basculeaz pelvisul pentru delordozare (component foarte important a exerciiului), se impinge anterior hemitoracele cu gibozitate, ncercndu-se desprinderea lui de pe peretele posterior al corsetului; cellalt hemitorace este mpins posterior pe barele corsetului, concomitent cu inspiraia. Exesciiul se repet n timpul zilei pentru creterea amplitudinii micrii 6. Sporturile indicate n scolioz: notul, scrima, voleiul, baschetul. Ulterior se realizeaz o serie de posturi stretching cu efect imediat materializat prin creterea mobilitii i tardiv prin poziii i atitudini apropiate de cele normale. Timpul de execuie este de 5 minute. Stretchingul se bazeaz pe principiul contracie-relaxare-ntindere i are ca efect diminuarea tensiunii musculare i o mai mare libertate de micare. mbuntete mobilitatea articular i determin o relaxare i o contracie muscular cu valori mult mai bune.

Fig. 2

Fig.1

Exerciii de Stretching (colecie personal)

Fig. 3

c) Creterea forei muscular: 1. Tonifierea musculaturii abdominal, care este obligatorie. Se practic de obicei ridicrile de trunchi cu genunchii flectaii, pentru ntrirea drepilor i oblicilor; minile pe lng corps au nainte, minile la ceaf, minile deasupra capului reprezint tot attea etape i la alte capitol.
72

2. Tonifierea fesierilor mari prin tehnicile i exerciiile discutate i la alte capitile. 3. Tonifierea i reechilibrarea musculaturii paravertebrale obiectiv principal al recuperrii scoliozei. Este dovedit c ntre musculatura concavitii i cea a convexitii exist un dezacord funcional care are la baz modificri histochimice. Astfel, unele studii au dovedit c pe partea convex exist mai multe fibre roii (tonice) dect fibre albe (fazice). n plus, fibrele roii sunt scurtate nu numai n concavitate (ar fi normal), ci i pe convexitate. Aceste elemente ar jusifica idea c dezechilibrul muscular nu ar fi consecina, ci cauza scoliozei genetice. Cu metodologia curent, se utilizeaz: TEHNICILE KABAT Din decubit ventral: ridicarea capului, umerilor, membrelor superioare, pentru tonifierea musculaturii dorsal superioare bilateral; ridicarea ambelor membre inferioare tonific musculatura lombar; ridicarea membrelor ipsilaterale tonific musculature unilateral paravertebral respectiv. Desigur c treptat se aplic progresiviti, prin nsi structura exerciiului sau prin adugarea de greuti. Tehnica Wagner-Brger, care de fapt nu este altceva dect poziionarea tip Klapp, de unde se execut contracia izometric pe partea dorit. din genunchi, cu trunchiul aplecat i nasul la podea se execut ridicarea trunchiului: gradarea forei este dat de poziia braelor i de susinerea sau nu a picioarelor. Ridicarea (extensia) trunchiului se face concomitent cu nclinarea lateral, cu rotaie sau direct n funcie de necesiti.

d) Ameliorarea respiraiei: Obiectiv de mare importan, cunoscnd faptul c la cifoscoliotici se instaureaz cu timpul o disfuncie ventilatorie restrictiv, care va determina hipoventilaia alveolar, cu toate consecinele ulterioare. Cifoscoliozele paralitice, datorit interesrii

diafragmului, sunt mai grave.

73

n vederea realizrii acestui obiectiv, se recurge la: 1. Kinetoterapia corectoare a scoliozei, discutat mai sus, care va avea un effect benefic i asupra respiraiei, fapt probat prin creterea volumelor respiratorii mobilizabile. n mod particular se va urmri reegalizarea scalenilor prin ntinderea celor retracturai pe partea convex a curburii, petru compensare, ca i deblocarea scapulelor, refacerea capacitii de alunecare pe grilajul costal: minile la ceaf, coatele se ridic treptat, antrennd astfel bascularea scapulelor. 2. Creterea expansiunii toracice localizate n acele zone n care mobilitatea toracic este evident deficitar. Se utilizeaz tehnica de lucru care recurge la presiunile exercitate de minile kinetoterapeutului; de asemenea, se urmresc reeducarea hemitoracic i creterea amplianei coastelor inferioare. 3. Scderea travaliului ventilator prin asuplizarea toracovertebral i prin sporirea contribuiei ventilaiei diafragmatice (respiraie abdominal). 4. Creterea randamentului pompei muscular respiratorii prin ameliorarea raportului dintre lungimea muchiului respirator i tensiunea lui n urma aplicrii urmtoarelor exerciii:
- exerciii de translare a ventilaiei spre volumul respirator de rezerv(VER), ceea

ce va lungi muchiul prerespirator. Se va pune accentual deci pe creterea timpului expirator, cu reducerea volumului abdomino-toracic (mpingerea ndrt a peretelui abdominal), ceea ce conduce la ascensionarea diafragmatic nsoit de alungirea fibrei musculare (se mrete raza de curbur)
- exerciii de cretere a forei muscular respiratorii, ceea ce nseamn mbuntirea

capacitii metabolice a muchilor.

74

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3 Exerciii pentru ameliorarea capacitii respiratorii (colecie personal)

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

75

- gimnastica respiratorie i reeducarea respiratorie (meninerea i creterea

volumelor respiratorii mobilizabile). Controlul areului la nivelul cilor respiratorii superioare.

- respiraia nazal este cea mai fiziologic form de respiraie. Inspirul cu

rezisten determin tonifierea musculaturii respiratorii; fosetele nazale i narinele fiind cele care determin o rezisten crescut n calea fluxului aerian.
- expirul se realizeaz de obicei tot pe cale nazal.

Expirul oral prin tehnica respiraiei cu buzele strnse creeaz o regularizare presional, prin prisma conceptului punctului de egalizare presional, ce determin un process dinamic de obstrucie bronhic n expir.
- reeducarea respiraiei costale - reeducarea respiraiei diafrgmatice

Diafragmul nu poate fi tonifiat direct ci apelnd la jocul presional abdominal prin mobilizarea peretelui abdominal. Se realizeaz astfel respiraia abdominal (bombarea peretelui abdominal n inspir i suciune lui n expir), pacientul fiind antrenat cu rbdare i atenie.

76

II.2.4.Programe complexe de kinetoterapie aplicate pacienilor din cele trei loturi n funcie de localizarea curburii scoliotice.
1.Program de exerciii aplicat pacienilor cu atitudine scoliotic .

a) din mers, ducerea braelor prin nainte-sus deasupra capului, cu executarea a dou tensiuni, apoi coborrea braelor si mers normal. b) din mers, opriri cu executarea unei fandri, cu ducerea braelor lateral, cu dou tensiuni dup care se continu mersul; dip 3 sau 5 pai oprire cu cellalt picor nainte i executarea fandrii. c) stnd, braele ntinse deasupra capului, trunchiul ndoit la 90, pieptul sprijinit pe mas: imitarea notului bras cu desprinderea pieptului de pe mas i inspiraie; la revenire expiraie. d) eznd cu picioarele ntinse din genunchi i braele ntinse deasupra capului: ntinderea trunchiului pe vertical ct este posibil. e) culcat pe spate, cu braele ntinse deasupra capului: rostogolirea lateral, conducnd micarea din old, iar trunchiul i picioarele s fie mereu ridicate de pe sol n extensie i rostogolirea n sens invers. f) eznd cu picioarele ntinse din genunchi, palmele sprijinite pe sol napoi: ridicarea ezutei rmnnd n extensie, capul, trunchiul i picioarele s fie pe acceai linie. g) culcat nainte: trrea cu ajutorl braelor care se ntind simultan, sprijin pe sol i tragerea nainte, dup care se ntind din nou pentru a face o nou traciune. h) culcat nainte, braele ntinse deasupra capului: micarea de tampon cu trunchiul i picioarele n extensie, ridicarea trunchiului i coborrea picioarelor i invers ntr-un balans continuu. i) culcat pe spate: ducerea braelor prin nainte sus peste cap, cu extensia i desprinderea spatelui de pe sol i inspiraie; coborrea braelor pe acelai drum, cu sprijinirea trunchiului pe sol i expiraie. j) culcat nainte, cu braele ntinse i apucat de prima ipc a scrii fixe: mutarea
77

braelor alternativ, din ce n ce mai sus pe scar, cu ridicarea trunchiului n extensie; revenirea treptat pe acelai drum. k) culcat nainte, cu palmele sprijinite pe sol n dreptul umerilor: flotri pe brae, cu trunchiul meninut pe aceeai linie cu picioarele; execuia s se fac simultan i egal pe ambele brae, fr torsiuni de trunchi. l) din mers, aruncarea mingii de baschet la un co imaginar, cu ambele mini, i ntinderea corpului dup minge; uoar alergare dup minge i repetarea aruncrii.
2. Program de exerciii aplicat pacienilor cu scolioz n C dreapta cu exerciii simetrice i asimetrice Mers prin sal cu braul stng ridicat, braul drept jos lng corp. a) Mers ghemuit (mersul piticului) cu minile sprijinite pe olduri i trunchiul meninut drept pe vertcal. b) Mers pe genunchi cu sprijin pe palme, n cerc spre dreapta. c) Culcat nainte, braele ntinse deasupra capului: extensia trunchiului cu ridicarea braelor de pe sol i inspiraie; revenire cu expiraie. d) eznd cu faa la oglind i braele lateral: exerciiil de translaie mutnd trunchiul spre stnga, pstrnd braele pe orizontal. e) Culcat pe partea dreapt cu un sac cu nisip sub torace: respiraie cu expansiunea hemitoracelui stng. f) eznd pe scaun cu greuti de 1 kg n mini: aplecarea trunchiului la 45 cu spatele n extensie, braele se duc n sus deasupra capului cu inspiraie i revenire n poziia de plecare cu expiraie. g) Atrnat cu faa spre scra fix, apucat cu braele de acelai nivel: ridicarea picioarelor napoi n extensie, apoi revenirea cu sprijinirea picioarelor pe o treapt. h) Stnd cu spatele la scara fix i apucat de treapta de deasupra capului: ghemuirea ambelor picioare deodat cu expiraie; coborrea i sprijinirea picioarelor pe sol i inspiraie n pauz. i) Stnd cu spatele la scara fix: pirea cu un picior, trunchiul n extensie, iar braele se duc prin fa sus pn ating scara; revenire, apoi se repet cu pire cu cellalt picior.
78

Mers pe vrfuri cu o minge inut cu minile ntinse deasupra capului. 3.Program de exerciii aplicat pacienilor cu scolioz n S dorsal dreapt lombar stng. a) Stnd cu faa la scara fix: ntinderea trunchiului i a braelor deasupra capului; dup cteva repetri se trece n atrnat la scara fix, lsnd trunchiul ct mai relaxat. b) eznd pe scaun cu bastonul n mini, inut la limea umerilor: aplecarea trunchiului nainte cu ducerea bastonului deasupra capului, cu extensia trunchiului i inspiraie; revenire cu expiraie. c) Culcat nainte cu pieptul pe banchet, picioarele pe sol: ridicarea picioarelor peste orizontal ntinse din genunchi; revenirea cu sprijinirea tlpilor pe sol. d) Culcat pe spate, picioarele ndoite din genunchi, tlpile pe sol, minile ncletate la ceaf: inspiraie ampl i ntinderea gambelor n prelungirea coapselor cu expiraie; revenire. e) Culcat nainte, pe banchet, pieptul n afar, braele sprijinite pe scaun, clciele inute de specialist: ridicarea trunchiului n extensie cu inspiraie; revenirea cu sprijinirea braelor pe scaun i expiraie f) Culcat pe partea stng, cu piciorul drept ndoit la 90, specialistul sprijinind genunchiul pe partea intern: se cere pacientului s trag genunchiul n jos (aducia coapsei), specialistul opunnd rezisten, rezultatul fiind redresarea curburii scoliotice din regiunea lombar. g) Culcat nainte, braele ntinse deasupra capului:ridicarea trunchiului i a picioarelor n extensie apoi revenire cu pauz. h) Culcat pe partea dreapt, cu brail stng dus peste cap i apucat de o ipc a scrii fixe: ridicarea (abducia) piciorului stng ct permite i meninerea n aer cteva secunde (izometrie); revenirea cu pauz mai lung. i) Culcat nainte cu minile ncletate la ceaf: ridicarea trunchiului n extensie i coatele trase napoi cu inspiraie; revenirea cu expiraie; specialistul sprijin clciele. j) Culcat nainte: specialistul apucnd piciorul drept de glezn opune rezisten micrii de rotaie intern i de aducie pe care trebuie s o fac pacientul (izometrie). k) Agat cu faa la scara fix, tlpile sprijinite pe o ipc: extensie cu deprtarea picioarelor de scar, meninndu-le ntinse din genunchi i apropiate unul de cellalt; revenire cu tlpile pe scar i pauz cu expiraie.
79

4. Exerciii aplicate pacienilor cu scolioz total stng. a) eznd cu fesa stng mai ridicat, coloana corctat: ntinderea n sus a braului drept i nclinarea uoar a trunchiului spre stnga, cu inspiraie; revenire cu expiraie. b) Agat cu spatele la scara fix, braul drept apucat mai sus dect cel stng: atrnarea simpl. c) Mers pe vrfuri cu ridicarea genunchiului stng spre piept, simultan cu ntinderea braului drept n sus. d) Stnd cu latura stng spre scara fix, ndoirea trunchiului spre scar apucnd cu braul drept deasupra capului, iar piciorul drept trage n jos e) Atrnat cu faa la scara fix, braul drept apucat mai sus: specialistul duce picioarele pacientului spre stnga, fixnd bazinul. f) Pe genunchi cu sprijin pe palme, piciorul drept sprijinit la orizontal, ridicarea i ntinderea braului drept cu extensia spatelui; revenire dup care se repet aceeai micare. g) Fandare, piciorul drept ntins napoi, braul drept ntins n sus, braul stng ndoit la umr. h) Echilubrul pe piciorul stn, braul i piciorul drept sunt ntinse n prelungirea trunchiului care este n cumpn. i) Pe genunchi, braul drept ndoit la umr, braul stng pe old: aplecarea trunchiului la orizontal, spatele drept i ntinderea braului drept. 5.Exerciii aplicate pacienilor cu scolioz n S dorsal dreapt lombar stng. a) Cu spatele la scara fix, braul stng apucat mai sus, genunchiul stng ghemuit, iar piciorul drept ntins: atrnri n aceast poziie. b) Stnd pe piciorul stng: ntinderea braului stng ct mai sus. c) Pe genunchiul stng cu palma dreapt, mnastng apucde ipc, piciorul drept ridicat la orizontal: specialistul trage de piciorul drept napoi. d) Fandare nainte cu ntinderea braului stng n sus, piciorul drept napoi. e) eznd pe scaun cu fesa stng mai ridicat, braul stng ntinsn sus, trunchiul ndoit spre dreapta: inspiraie i specialistul preseaz pe gibozitatea dorsal dreapt i trage braul stng napoi.
80

f) Culcat pe spate cu un sac sub regiunea dorsal, braele ndoite la umeri, specialistul sprijin umrul drept i partea anterioar a toracelui stng: dup o inspiraie braul stng se ntinde pe lng ureche; revenire cu expiraie. g) Latura stng spre scara fix, urcat pe ea cu sprijin pe piciorul stng i apucat sus cu mna stng: traciune n jos cu piciorul drept. h) Sprijin pe piciorul stng, braul stng ntins n sus: piciorul drept se ntinde n prelungirea trunchiului care se nclin uor spre stnga. i) Braul drept sprijinit pe old, braul stng ntins n sus, piciorul stng sprijinit pe genunchi, dreptul ntins lateral, sprijinit pe sol: ndoirea trunchiului spre stnga n prelungirea piciorului drept. j) Pe genunchi cu sprijin pe palme: ntinderea braului stng napoi i a piciorului drept napoi sus. k) Pe genunchi cu sprijin pe coate: extensia braului stng n sus-nainte i spre dreapta i piciorul drept ntins n sus-napoi i spre stnga.

II.2.5. ELECTROTERAPIA APLICAT PACIENILOR LOTULUI 2 I 3

a) Ultrasunetul: local paravertebral segmentar cu i=0,5 1,0 w/cm cu durata de 5-10 minute i un numr de edine de 5-15. b) Curenii diadinamici (CDD) DT: D=2 min PL: D=4 min S-au folosit electrozi transversali paravertebrali. Aceste forme de electroterapie au fost alese pentru o nclzire profund a musculaturii paravertebrale a regiunii scoliotice; electrostimularea.

Fig. 1 Electrostimularea Paravertebral (colecie personal)

81

c) Ionizri cu salicilat de sodiu 2-4%, cu i=5mA i durat de 5-10 minute. d) Ultrasunete cu hidrocartizon; fenil-butazona: local paravertebral segmentar cu i=0,5 1,0 w/cm, cu durat de 5-10 minute. Aceste formule s-au folosit pentru asuplizarea musculaturii i ligamentelor sclerozate i retractate. e) radiaii infraroii (RIR): sub forma de : bi de lumin pariale: 12-16 becuri X25-60W, durata de 10 15 minute iradieri locale: bec 1000-2000w (lampa fiind prevazut cu reflector i localizator) f) Vibroterapia la o amplitudine mic (0,7mm) i o frecven mare (aprox. 40 Hz). n cteva cazuri s-au utilizat vibratoare portabile care simultan cu vibroterapia aplica i/sau RIR (ZEPTER)

Fig. 2 Vibromasaj (Cursul de pediatrie prezentarea PPT tema scolioze)

Aparatul poate funciona fie n regim radiator IR fie n regim radiator IR+ vibrator.

II.2.6. MASOTERAPIA S-a efectuat decontracturant pe musculature paravertevral tuturor pacienilor n funcie de localizarea curburii scoliotice i masaj conjunctiv profund pe punctele de miogelaz, precedent de termoterapie. S-au aplicat tehnici multiple pentru combaterea dezechilibrului muscular paravertebral.

82

Fig.1.Netezirea

Fig.2. Efleurajul

Fig. 3.Vibraiile

Fig. 4.Bateri (cu)

Fig. 5. Presiuni

Fig. 6.Tapotament (colecie personal)

83

II.2.7. PROGRAME SIMPLIFICATE DE KINETOTERAPIE LA DOMICILIU Pacienilor lotului 3 li s-a aplicat timp de 6 luni un program de kinetoterapie la domiciliu, dup nvarea corect a exerciiilor n prezena unui kinetoterapeut:

Sptmnile 1, 2 1. Stnd: iniierea i nvarea redresrii coloanei vertebrale prin ntinderi active ale acesteia, alternate cu relaxarea (poziie necontrolat a corpului). 2. Stnd: din poziia controlat a trunchiului: ducerea braelor nainte, revenire, ducerea braelor lateral, revenire. 3. Stnd: ducerea braelor prin nainte sus, revenire prin lateral. 4. Stnd: iniierea i nvarea respiraiei corecte: exerciii simple pentru inspiraie i expiraie (nazale); exerciii de respiraie forat. 5. Stnd: din poziia controlat a trunchiului, ducerea braelor nainte cu ridicarea alternativ a unui genunchi la orizontal. 6. Stnd: repetarea exerciiului 2 cu ridicare pe vrfuri, concomitent cu micrile braelor. 7. Stnd: repetarea exerciiului 3 cu ridicare pe vrfuri, concomitent cu aducerea braelor prin nainte sus, revenire prin lateral. 8. Stnd deprtat: aplecarea cu ndoire; revenirea trunchiului la orizontal cu braele lateral, revenire. 9. Stnd deprtat: extensia total a coloanei vertebrale, revenire. 10. Stnd deprtat: extensie toracal, revenire. 11. Stnd deprtat cu minile pe olduri: ndoirea trunchiului spre stnga i spre dreapta. 12. Stnd deprtat: rsucirea trunchiului spre stnga i spre dreapta, revenire. 13. Stnd deprtat cu minile pe olduri: circumducii de trunchi spre dreapta i spre stnga. 14.Stnd cu minile pe olduri: diferite micri ale capului i gtului (flexie, extensie, circumducii, rsuciri). 15.Stnd deprtat cu trunchiul la orizontal i minile pe olduri: micri ale capului (flexie, extensie, rsuciri, circumducii).
84

Sptmnile 3, 4 1.Stnd: ducerea braelor lateral cu arcuire, revenire, apoi ducerea braelor sus cu arcuire, revenire. 2. Stnd: ex.1 cu ridicri pe vrfuri la ducerea braelor sus i lateral. 3. Stnd: ducerea braelor lateral cu arcuire i ridicarea alternativ a unui genunchi spre piept. 4. Stnd: ducerea braelor prin nainte sus i ridicarea alternativ a unui genunchi spre piept. 5. Stnd deprtat: aplecarea trunchiului la orizontal cu ducerea braelor lateral, revenire; la fel cu ducerea braelor prin nainte sus, revenire prin lateral jos. 6. Stnd cu minile aplecat la spate jos: genoflexiuni, revenire. 7. Culcat pe spate: ndoirea alternativ a unui genunchi la piect i arcuire. 8. Culcat pe spate: ducerea laternativ a unui picior nainte sus. 9. Culcat pe spate cu braele ntinse sus: ridicarea n eznd ghemuit cu minile pe genunchi, revenire. 10. Culcat nainte cu braele ntinse sus: ducerea braelor lateral cu extensie, revenire. 11. Culcat nainte cu braele ntinse sus: arcuirea unui bra napoi cu arcuirea piciorului opus. 12. eznd pe clcie cu faa la scara fix, apucat de ipca a IV-a sau a V-a: extensia spatelui cu arcuiri, revenire. 13. Culcat nainte cu braele ntinse sus, picioarele fixate (sub scara fix): ducerea braelor lateral cu extensia trunchiului. 14. Culcat pe spate cu braele lng corp, picioarele fixate (sub scara fix): ridicarea trunchiului cu ducerea braelor prin nainte lateral. 15. Stnd deprtat cu faa la scara fix, apucat de scar, trunchiul la orizontal, revenire. 16. Stnd cu spatele spre scara fix, braele apucat sus: extensia trunchiului cu arcuiri alternative cu ndoiri i arcuiri jos. Sptmnile 5, 6 1. Stnd: arcuirea braelor lateral cu redicarea unui genunchi spre piept, arcuirea braelor sus cu arcuirea aceluiai picior napoi, apoi la fel cu cellalt picior. 2. Stnd: ducerea braelor lateral cu avntarea unui picior lateral, cderea n fandare lateral cu ducerea minilor la ceaf, revenire. Se repet cu cellalt picior.
85

3. Stnd deprtat, minile apucate napoi-jos: trei arcuiri cu trunchiulu sub orizontal, revenire. 4. Stnd: genoflexiunea cu ducerea braelor pri nainte sus cu arcuire, revenire prin val. 5. Snd deprtat: aplecarea trunchiului cu arcuire nainte jos, redresarea lui la orizontal cu braele sus, revenire la vertical cu braele sus, apoi braele prin lateral jos. 6. Snd deprtat cu minile la ceaf: fandare lateral, alternative la stnga i la dreapta, revenire. 7. Culcat pe spate: ridicarea alternativ a unui genunchi spre piept, apoi ridicarea alternativ a unui picior ntins, revenire. 8. Culcat pe spate cu picioarele sprijinite, minile ntinse sus, ridicarea trunchiului cu aplecare nainte, redresarea lui pe vertical cu braele sus, aplecare, revenire. 9. Culcat nainte, minile sprijinite pe sol la nivelul umerilor: ridicarea i ducerea ezutei spre clcie, alternate cu ridicarea n echer. 10. Culcat nainte cu braele ntinse sus, minile ncletate: extensia total a corpului cu arcuire, meninerea extensiei braelor i picioarelor 2 timpi, revenire. 11. Culcat pe spate, cu minile la ceaf: aplecarea trunchiului nainte, redresarea lui la vertical, revenire. 12. Culcat nainte, apucat de ipca a IV-a sau a V-a: ducerea minilor la ceaf, revenire. 13. Culcat pe spate apucat de prima ipc: ducerea picioarelor la scara fix, apoi pire n jos din ipc n ipc pn la prima revenire. 14. eznd cu spatele la scara fix, braele ntinse sus, apucat de ipc: arcuiri de trunchi alternante cu aplecri nainte. 15. eznd cu spatele la scara fix, braele ntinse sus, apucat de ipc, ex. 14: dup arcuiri minile se desprind de la scara fix i se menine extensia (1, 2, 3 timpi), revenire. 16. eznd cu spatele la scara fix, picioarele deprtate, braele ntinse sus, apucat de ipc: ridicarea avansat n extensie, revenire. 17. Snd deprtat cu faa spre scara fix, minile apucate de ipc la nivelul umerilor: arcuiri cu braele ntinse i extensii ale trunchiului, alternante cu ndoiri. Sptmnile 7, 8 1. Mers cu rotarea braelor prin nainte sus cu ridicarea alternativ a unui genunchi spre piept, cu ridicarea pe vrful piciorului de sprijin. 2. Mers cu rotarea braelor prin nainte sus cu ridicarea alternativ a unui genunchi spre piept cu uoar sritur pe piciorul de sprijin- opt pai, alternat cu opt pai normali.
86

3. Alergare obinuit alternat cu patru pai ai trengarului. 4. Snd deprtat cu minile pe olduri: ducerea unui bra oblic sus napoi cu arcuirea i rsucirea trunchiului, ndoirea lui cu ducerea braului la piciorul opus i arcuire. Se repet cu cellalt bra. 5. Snd deprtat cu minile pe olduri: ducerea unui bra oblic sus napoi cu rsucirea trunchiului, ndoirea genunchiului de aceeai parte, ndoirea trunchiului cu ducerea braului la piciorul opus i arcuire. Se repet cu cellalt bra. 6. Culcat pe spate cu braele lateral: ndoirea genunchilor spre piept, balansarea lor spre stnga i spre dreapta pn la sol, revenire. 7. Culcat nainte longitudinal pe lada de gimnastic, apucat lateral, picioarele atrnnd n afara suprafeei de sprijin: ridicarea picioarelor la orizontal. 8. Culcat pe spate, braele lateral: ridicarea picioarelor ntinse la vertical, ndoirea genunchilor i coborrea lor pn la sol, ntinderea la vertical, coborrea spre dreapta, ntindere la vertical, revenirea n poziia iniial. 9. Atrnat cu faa spre scara fix, un picior ndoit sprijinit pe scar: ridicarea trunchiului ci ntindera piciorului cu traciune n brae, se repet cu cellalt picior. 10. Culcat pe spate, cu minile la ceaf: ridicarea trunchiului cu picioarele sub ipca a IV-a, a Va i din nou sub a IV-a. 11. Atrnat cu spatele la scara fix: ridicarea genunchilor spre piept, alternat cu ridicarea picioarelor ntinse peste orizontal, revenire. 12. eznd cu spatele la scara fix, picioarele puin deprtate, braele ntinse sus, apucat: ridicarea n stand cu extensie, revenire. 13. Culcat pe o latur cu piciorul dinspre sol ndoit , cellalt sprijinit sub prima ipc a scrii fixe, antebra peste antebra: ridicarea n eznd cu faa spre scar, revenire. Se repet pe cealalt parte. 14. Culcat nainte longitudinal pe lada de gimnastic, cu trunchiul atrnnd n afara suprafeei de sprijin, braele ntinse sus: ridicarea n extensie cu ducera braelor lateral, revenire. 15. Mers alternat cu joc de glezne. 16mers cu arcuirea braelor lateral la fiecare trei pai, ndoirea trunchiului nainte la fiecare urmtorii trei pai. 17. eznd deprtat cu spatele spre scara fix pe vrfuri, braele ntinse sus, apucat: Extensii ale trunchiului, alternate cu ndoiri nainte spre un picior, revenire. La fel spre cellalt picior.
87

18. Stnd cu spatele spre scara fix, braele uor ndoite, apucat de ipc: ndoirea genunchilor pn la ntinderea braelor, pendularea lor spre stnga i spre dreapta, revenire. Sptmnile 9, 10 1. Joc de glezn alternat cu alergare uoar. 2. Mers normal trei pai, alternat cu trei pai cu ghemuire i rotarea braelor prin nainte sus. 3. Mers cu fandare pe fiecare pas. 4. Mers normal 4 pai, 4 srituri din ghemuit n ghemuit, cu rotarea braelor ntinse prin nainte sus. 5. eznd pe banca de gimnastic, cu picioarele ntinse, minile apuc de marginea bncii: ndoirea genunchilor la piept i fruntea pe genunchi, ntinderea picioarelor la orizontal. 6. Culcat pe o latur, minile la ceaf: ridicarea picioarelor la vertical cu ntoarcere pe spate, coborrea pe cealalt latur. 7. Culcat nainte cu picioarele sprijinite sub scara fix, braele uor ndoite cu hantel n mini: ridicarea n extensie, meninere 2 timpi n amplitudine mic, mijlocie i mare, revenire. 9. Stnd, deprtat, minile la ceaf: fandare lateral spre stnga, revenire. Se repet spre dreapta. 10. Culcat pe spate, braele ntinse sus: ridicarea n eznd cu picioarele ndoite i minile pe genunchi, echer cu braele lateral, ghemuit cu minile spre genunchi, revenire. 11. Culcat nainte, palmele sprijinite pe sol la nivelul umerilor: ridicarea n echer, revenire. 12. Culcat nainte longitudinal pe lada de gimnastic, picioarele n afara suprafeei de sprijin, apucat leteral: ridcarea picioarelor ntinse la orizontal, forfecarea lor de 4 ori, revenire. 13. eznd cu spatele spre scara fix, braele ntinse apucat de ipc: ridicare n stand cu extensie mare, apoi ridicare n extensie cu un genunchi ndoit la piept, de 2 ori. 14. Culcat nainte longitudinal pe lada de gimnastic, cu picioarele sprijinite de un partener, trunchiul n afara suprafeei de sprijin, braele ntinse sus cu o haltera de 2 kg: ridicare la orizontal, meninere 2-3 timpi. 15. Mers cu ndoirea trunchiului la picior la fiecare pas. 16. Culcat pe spate cu capul spre scara fix, braele sunt apucate prima ipc: ducerea picioarelor ndoite pe ipcile a II-a i a IV-a; ntinderea picioarelor, revenire. 17. Culcat pe spate, genunchii la piept, apucat cu braele: balans uor nainte-napoi (leagnul). 18. Atrnat cu spatele spre scara fix: rsucirea bazinului spre stnga i apoi dreapta, de 4 ori, revenire.
88

Sptmniile 11-24 1. Mers cu arcuirea braelor lateral, doi pai, doi pai mers cu braele jos. 2. Mers cu arcuirea braelor sus, doi pai 3. Mers: ex.1 cu ridicarea pe vrfuri la arcuirea braelor lateral. 4. Mers ex.2 cu ridicarea pe vrfuri la arcuirea braelor. 5. Joc de glezne 8 timpi, pai normali 8 timpi. 6. Mers, la 3 pai ndoirea alternativ a unui genunchi la piept apucat cu braele, traciune. 7. Mers cu rotarea braelor i ridicarea alternativ a unui genunchi la piept. 8. Mers: ex.7 cu ridicare pe vrful piciorului de baz, concomitent cu ducerea braelor sus. 9. Mers: la 3 pai ghemuire cu ducerea braelor lateral. 10. Joc de glezne alternat cu uoar alergare. 11. Culcat pe spate: ridicarea ambelilor genunchi spre abdomen, revenire. 12. Culcat pe spate: ridicare ambilor genunchi spre piecpt, altrnat cu ridicarea trunchiului la vertical. 13. Culcat pe spate, braele ntinse sus: ridicare n eznd cu picioarele ncruciate i minile la ceaf, revenire. 14. Culcat pe spate, picioarele sprijinite la scara fix, braele ntinse sus, aplecarea i ndoirea trunchiului nainte, redresarea lui la verticl cu braele sus. 15. Seznd cu spatele spre scara fix, braele sus apucat de ipc: ridicarea unui picior ntins sus, trunchi n extenie, alternative, cu ndoirea unui picior, cu extensia trunchiului. 16. Culcat nainte, palmele sprijinite pe sol la nivelul umerilor: ridicarea ezutei spre clcie, alternat cu ridicarea n echer. 17. eznd cu spatele spre scara fix, braele ntinse sus, apucat de ipc: extensii ale trunchiului cu arcuiri alternate cu ndoiri nainte. 18. Pe genunchi cu faa spre scara fix: rotarea braelor prin jos napoi cu ridicarea corpului n val de dou ori, urmat de apucarea ipcii a VI-a, arcuire cu extensie pe brae. 19. Stnd deprtat cu faa spre scara fix, apucat la nivelul i lrgimea umerilor: arcuiri pe brae, apoi suspendat deasupra ipcii, alternat cu ndoiri ale trunchiului nainte. 20. Joc de glezne alternat cu alergare. 21. Stnd deprtat: respiraii cu ducerea braelor oblic jos napoi, revenire.
89

II.3.Rezultate:
Tabelul 3.1.Valorile unghiului Cobb nainte i dup tratamentul aplicat pacienilor n funcie de loturi i forma deviaiei rahisului.
L1 (Scolioz toracal sinistroconvex) Iniial Unghiul Cobb 16 Final 2 L2 (Scolioz dorso lombar sinistro) Iniial 28 Final 11 L3 (Scolio dorsal stang, lombar dreapt) Iniial D= 51 L= 41 Final D= 18 L= 15

Din graficul de mai jos se observ o evoluie bun pentru pacienii din lotul 1, care au folosit kinetoterapia, dar i pentru lotul 3 cu deviaii majore ale coloanei vertebrale, cu folosirea unui program complex de recuperare.

Graf.1.Valorile unghiului Cobb nainte i dup tratament Evaluarea unghiului Cobb a fost realizat cu ajutorul radiografiei. Se exemplific cte un caz din fiecare lot de pacieni:
90

Fig.1.Radiografie exemplificat pentru lotul 1

Fig.2. Radiografie exemplificat pentru lotul 2

Radiografia de coloan vertebral se efectueaz din fa i din profil.Amplitudinea curburii se cuantific prin msurarea unghiului Cobb, care se definete ca fiind unghiul dintre linia tangent la platoul superior al vertebrei superioare deviate i linia tangent la ultima vertebr inferioar deviat.

91

Fig.3.Radiografie exemplificat pentru lotul 3 nclinarea lateral sau micarea de lateralitate- are o amplitudine de 200-350.Cu subiectul n poziie ortostatic se msoara distana dintre dactilion i capul fibulei.Se poate msura cu goniometrul: - braul fix aezat vertical pe linia apofizelor spinoase, orientat de la S1-C7 - braul mobil urmeaz linia S1-C7 dup nclinare - ca variant braul fix al goniometrului se plaseaz orizontal pe linia bicret iar braul mobil urmeaz linia S1-C7 care se nclin.

Fig. 4 Micrile coloanei dorsolombare n plan frontal

92

Tabelul 3.2.Evaluarea iniial a pacienilor n funcie de micarea de lateralitate: nlime (h) 1,10 1,30 (m) Scolioz toracl dextroconvex Scolioz dorsolombar sinistroconvex Scolioz n S, dorsal dreapta, lombar stnga Scolioz n S, dorsal stnga, lombar dreapta Lateralitate dreapta Lateralitate stnga Lateralitate dreapta Lateralitate stnga Lateralitate dreapta Lateralitate stnga Lateralitate dreapta Lateralitate stnga 10 25 28 12 5 9 5 8 1,30 1,50 (m) 7 20 25 10 4 8 3 6 1,50 1,65 (m) 5 15 22 9 3 7 2 5

Graf. 2. Evaluarea n funcie de nlime i amplitudinea micrii de lateralitate, naintea nceperii programului de recuperare.
93

Tabelul 3.3. Evaluarea final a pacienilor n funcie de micarea de lateralitate.

nlime (h) 1,10 1,30 (m) Scolioz toracl dextroconvex Scolioz dorso-lombar sinistroconvex Scolioz n S, dorsal dreapta, lombar stnga Scolioz n S, dorsal stnga, lombar dreapta Lateralitate dreapta Lateralitate stnga Lateralitate dreapta Lateralitate stnga Lateralitate dreapta Lateralitate stnga Lateralitate dreapta Lateralitate stnga 25 32 34 27 20 16 17 18 1,30 1,50 (m) 21 30 32 24 18 20 13 19 1,50 1,65 (m) 17 25 30 20 17 22 14 17

Graf. 3. Evaluarea n funcie de nlime i amplitudinea micrii de lateralitate, la sfritul programului de recuperare.
94

Din rezultatele afiate n cele dou grafice se observ c la pacienii crora li s-a insituit un tratament prococe i nu au prezentat un grad de curbur ridicat au avut un prognostic favorabil n recuperare. Tabelul 3.4.Evaluarea durerii la loturile de pacieni VAS (mm) Nume pacient C.A. C.V. B.M. B.A. S.S. S.I. S.D. B.C. C.R. G.I. H.T. S.D. Media Iniial 35 20 41 11 48 17 22 15 30 26 38 44 28,6667 13,6667 Final 16 7 25 0 20 9 10 5 11 10 22 29 21,2916 Standard 25,5 13,5 33 5,5 34 13 16 10 20,5 18 30 36,5

Am analizat aprecierea eficacitii tratamentului de ctre pacieni, la cele 3 loturi luate n studiu, utiliznd scala VAS. Astfel pentru fiecare pacient n parte am notat scorul iniial al durerii pe care a perceput-o i la sfritul tratamentului de recuperare s-au obinut scoruri net inferioare , ceea ce denot eficacitatea tratamentului aplicat loturilor de pacieni. n graficul ce urmeaz se pot evidenia diferenele comparative ale dureii iniiale i finale obinute la sfritul curie terapeutice.

95

30 25

28,6667

20
15 10 5 0 Iniial Final

13,6667

Graf.4.Evoluia durerii pe perioada studiului. Tabelul 3.5.Eficiena tratamentului evideniat prin scderea valorilor scalei vizuale VAS(mm) Scala VAS 0-100 (mm) Lotul 1 Initial Final 15,75 5,25 Lotul 2 Initial Final 28,25 11,75 Lotul 3 Initial Final 42,75 25

Pe graficul de mai jos se observ o ameliorare a durerii la fiecare lot dup tratamentul efectuat.

5,25
Lotul 1

15,75

11,75
Lotul 2

Final 28,25 Iniial

25
Lotul 3

42,75

10

20

30

40

50

Graf.5.Valorile scalei VAS n funcie de loturi

96

II.4. DISCUII:
Programul de kinetoterapie aplicat pacienilor a dus la mbuntirea apreciabil a calitaii vieii.

Metodele de evaluare diverse au evideniat rezultate bune att la lotul 1 (cu form uoar),
ct i la lotul 3, n comparaie cu lotul 2, la finalul curei terapeutice. n cadrul fiecrui lot de rezultatele au fost similare la biei i fete. S-a observat c la cazurile diagnosticate precoce evoluia general a fost favorabil. Pacienolor crora li s-a aplicat terapie complex, rezultatele au fost mai bune, inclusiv la domiciliu, dei lotul 3 a prezentat scolioz idiopatic juvenil de gradul II. Deformaiile vertebrelor corelate cu deformaiile toracice au avut consecine grave asupra funciei respiratorii. Aplicnd tratamentul corectiv al deviaiilor vertebrale nsoit de exerciii de respiraie, s-a mbuntit nu numai statica vertebral, ct i funcia respiratorie. Prin asocierea corsetelor corective (adaptate condiiei evolutive a deformaiilor vertebrale i implicit toracale), cu executarea gimnasticii medicale, a notului i a poziionrii corecte a coloanei vertebrale, fra a limita micrile respiratorii, s-a ajuns la mbuntirea calitativ ( ntrun timp relative scurt) a modificrile patologice i funcionale a subiecilor. Intervenia chirurgicl este indicat numai n cazul deformaiilor toracice cu disfuncii respiratorii severe. Evoluia scoliozelor este, n general lent, insidioas i se poate observa aici o nrutire a acestora n perioada de cretere.

97

II.5. CONCLUZII
Prin aplicarea unei terapii complexe, rezultatele au fost net superioare fa de tratamentul de recuperare n care nu s-a nclus kinetoterapia la domiciliu. Terapia complex a scoliozelor, dei necesit timp, ndemnare i costuri ridicate este foarte important pentru pacient, pentru ducerea unei viei normale din punct de vedere socio-economic, prin redarea lui societii, prin performarea activitiilor cotidiene i creterea capacitilor de munc. Bolnavul scoliotic care prsete spitalul este un bolnav ameliorat i nicidecum vindecat. Continuarea tratamentului complex balneofiziokinetoterapeutic i ortopedic se impune pentru nc cel puin 1-2 ani, timp n care bolnavul nu trebuie s neglijeze celelalte preocupri (coala, jocul etc). Idealul pentru aceti bolnavi ar fi organizarea unor mari centre curative i recuperare, capabile s-i conduc la stabilirea diagnosticului, la faza de redare lor societii, ca indivizi utili. Aceti bolnavi trebuie urmrii sistematic, mai ales cu ocazia unor perioade n cursul crora scolioza la poate crea unele naplceri. Evaluarea corect i complex a coloanei verterale, a durerii i a mobilitii datorate deformrii rahisului constituie o component important n programul de recuperare, n acest scop evideniinduse necesitatea utilizrii unor scale standardizate prin intermediul crora se pot cuantifica i compara evolutiv progresele nregistrate. Abordarea terapeutic n recuperarea pacienilor cu scolioz trebuie s fie complex, s cuprind toate verigile fiziopatogenice i necesit mijloace asociate de recuperare:medicamentos, fizical-kinetic respectiv igieno-ortopedic Prin mijloacele terapeutice folosite a avut loc o scdere a durerii la toi pacinii, n toate momentele de evaluare, cu precizarea c reducerea parametrului durere semnificativ indiferent de sexul i vrsta pacienilor Evaluarea funcional a coloanei vertebrale din punct de vedere al mobilitii, a avut un prognostic favorabil indiferent de nlimea i vrsta pacientului. Se poate remarca faptul c pacienii din lotul 1, au prezentat recuperare funcional aproape complet, evideniat i prin evaluare radiologic cu msurarea unghiului Cobb. Prin rezultatele obinute am reuit s subliniem rolul kinetoterapeutului n evaluarea i recuperarea funcional a consecinelor datorate scoliozelor juvenile structurale idiopatice n scopul fundamentrii obiectivelor, metodelor i mijloacelor kinetice din cadrul programului complex de recuperare funcional. Un fapt este sigur n evoluia scoliozei: netratat sau tratat insuficient, aceasta scurteaz viaa bolnavului.
98

II.6. BIBLIOGRAFIE
1. Baciu Cl. Aparatul locomotor (Anatomia funcional biomecanic, semiologie clinic, diagnostic diferenial). Editura Medical, Bucureti, 1981. 2. Papilian V. - Anatomia omului Aparatul locomotor vol. 1. Editura Bic All, Bucureti, 2001. 3. Sbenghe T. Kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare. Editura Medical, Bucureti, 1987. 4. Andrei Rdulescu Electroterapie, Editura Medical, Bucureti, 1993. 5. Prundeanu H. Noiuni de biomecanic. Editura August, Timioara, 2001. 6. Drgoi Mihai Curs de electroterapie i fototerapie, LITO U.M.F. Timioara, 2001. 7. Neme I.D.A. Masoterapia: masaj i tehnici complementare. Editura Orizonturi Universitare, Timioara, 2001. 8. Neme I.D.A., Drgoi M., Totorean Alina Masoterapia Lucrri practice. Editura Orizonturi Universitare, Timioara, 2003. 9. Neme I.D.A., Drgoi M., Totorean Alina Kinetoterapie Lucrri practice. Editura Orizonturi Universitare, Timioara, 2003. 10. Neme I.D.A, Drgoi M. Durerea lombar joas: aspect terapeutice Revista Fundaiei Romne de Osteoartrologie Osart i a Societii Romne de Reumatologie Primar supliment la Prima Conferin Naional OSART cu participare internaional, Cluj Napoca, 4-6 aprilie 2002, p. 48. 11. Marcu Vasile, Matei Corina Facilitare Neuroproprioceptiv n Asistena Kinetic. Editura Universitii din Oradea, 2005. 12. Marcu Vasile, Dan Mirela, Bogdan Radu, Pncotan V., Patzai Elisabeta, Patzai Zoltan, Matei Corina Kinetoterapie/Phzsiotherapy. Editura Universitii din Oradea, 2006. 13. Mihailov Mariana, Cevei Mariana Recuperarea funcional n boli reumatologice. Editura Universitii din Oradea, 2006. 14. Albu C., Ghergu A., Albu M. Dicionar de kinetoterapie. Polirom 2007. 15. Vasile Liliana, Alexa A., Lazr E.i colab. Discul vertebral lombar normal i patologic. Editura Mirton, Timioara, 1999.

99

16. Hertling Darlene, Kessler M. Randolph Management of Common Musculoskeletal Disorders Physical Therapy. Principles and Methods Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkins 2006. 17. Kendall Peterson Florence, McCreary Kendal Elizabeth, Provance Geise Patricia Muscles. Testing and Function with Posture and Pain Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkins 2005. 18. Dumitru Dumitru Reeducarea funcional n afeciunile coloanei vertebrale. Editura Sport-turism, Bucureti, 1984. 19. Conf. Dr. Laurian dic Kinetoterapia n recuperarea algiilor i a tulburrilor de static vertebral. Editura Medical, Bucureti, 1982. 20. Arseni C., Stnciu M. Discopatiile vertebrale lombare. Editura Medical, Bucureti, 1970. 21. Jaroslav Kiss Fiziokinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile aparatului locomotor. Editura Medical, Bucureti, 1999. 22. Constantin Albu, Tiberiu Leonard Vlad, Adriana Albu Kinetoterapia pasiv. Editura Polirom, Iai, 2004. 23. Sbenghe Tudor, Kinesologie tiina micrii, Editura Medical, Bucureti, 2002; 24. Banciu Mioara, Curs de balneofizioterapie, reumatologie i recuperare, vol. I, Litografie UMF Timioara, 1997; 25.. Plas, F.; Hagron, E., 2001, Kinetoterapia activ, Bucureti, Ed. Medical 26. Roxana Popescu, Luminia Marinescu, Bazele fizice i anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo- articular. Editura AGORA, Craiova, 1999 27. Adriana Sarah NICA: Compendiu de medicin fizic i recuperare Ed. Universitar Carol Davila, 1998 28. Poenaru Dan V. i colab., Traumatologie i recuperare funcional la sportivi, Editura Facla, Timioara, 1985; 29. Diaconescu N., Veleanu C., Klepp H. Coloana vertebral. Bucureti: Ed. Med., 1977. 30 Marcu V. Bazele teoretice ale exerciiului fizic n kinetoterapie, Ed. Universitii, Oradea (1995) 31. dic Laurian Coloana Vertebral (patologie, Editura Medical, an 1982. 32. Dr Gh. Moraru, Vasile PANCOTAN: Recuperarea kinetic n reumatologie Ed. Imprimeriei de Vest, 1999
100

33. Cordun M. (1999) Kinetologie medical, Bucureti, Ed. AX 34. Harrison - Principii de medicin intern, Ediia 14, Editura Teora, Bucureti 2003. 35. Costea Aurel Constantin Patologia neurochirurgical, Editura Mirton, Timioara 2001. 36. Ptracu P. Indicaiile chirurgicale n hernia de disc lombar, Revista de Recuperare Medicin Fizic i Balneologie, 2003. 37. Popa Diana, Popa V. Terapia ocupaional pentru bolnavii cu deficiene fizice, Ed. Universitii Oradea, 1999. 38. Walker BF The prevalence of low back pain, J. Spinal Disord. 2000. 39. Popescu, D.Eugen Reumatologie, Editura Naional, 1997. 40. Popescu, Roxana i colab. Ghid de evaluare clinic i funcional n recuperarea medical, Vol. I, Craiova, Editura Medical Universitar, 2004. 41. Popa Ghe. Metodologia cercetrii tiinifice n domeniul educaiei fizice i sportului, Editura Orizonturi Universitare, Timioara, 1999. 42. Sbenghe T.- Recuperarea medical la domiciliu bolnavului, Ed. Medical, Bucureti, 1987. 43. www.graysanatomyonline.com

101