CAZUL CLINIC NR.

I.CULEGEREA DATELOR:
1. Informații generale:
 Discuţii cu pacientul la internare, discuţii cu familia.
 Comportament.
 Examinare, atitudini.
Nume: V
Prenume: M
Vârsta: 50 de ani și 9 luni
Sex: F
Ocupaţia: pensionră
Domiciliul: Sibiu, Alea Sviș
Religia: otodoxă
Stare civilă: căsătorită
Naţionalitate: romană
Grup sangvin: B3, Rh +
Data internării: 8. 05. 2018
Data externării:

2. Anamneză:
A. Antecedente heredo-colaterale
- Mama:-
- Tata:-
B. Antecedente personale:
a) fiziologice
b) patologice
-Boli ale copilariei: le-a făcut pe toate
-Boli anterioare: nesemnificative
-Intervenții chirurgicale: nu a suferit
-Vaccinuri: le are facute pe toate
-Alergii: neagă
C. Condiţii de viaţă şi de muncă:
-Locuieşteîn condiţii bune, la casa, împreună cu soțul
- Pensionară
- Căsătorită
D. Comportare faţă de mediu:
-Fumează: nu
-Consumă alcool: nu
-Cafea: 1/zi
-Cooperează cu persoanele din jur

3. Motivele inernării:
-Durere la nivelul regiunii cervico-dorso-lombare
-Insuficiență funcțională relativă

4. Istoricul bolii:
Pacienta în vârstă de 50 de ani se prezintă cu simptomatologia menționată care a debutat
insidios. În urma examinării clinice și a investigațiilor paraclinice se decide internarea pe
secția de Ortopedie pentru tratament de specialitate.
1
5. Diagnosticul medical la internare:
-Cifoscolioză D-L

6.Examene clinice și paraclinice:

-Examen oncologic
-Consult neurologic
-Examen radiologic – coloana vertebrală
-Examene de labortor

7. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare 02.02.2018:

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

A.Respirația:
a)Respirația:
-Aspectul toracelui: torace normal conformat
-Simetria miscarilor: ridicare si coborare în timpul inspirației și expirației
-Tip respirator: costal inferior
-Frecvență, ritm, amptitudine: R=16respirțtii/minut
b)Prezența unor semne și simptome: (nu prezintă)
-Dispnee
-Tuse
-Expectorație
-Durere toracică
-Senzaţie de sufocare (asfixiere)
-Respiratie urăt mirositoare (helenă)
-Expirație forțată
-Rironee
B.Circulația:
a)Puls:
-Fregvență, ritm, amplitudine: AV=72bătăi/minut
b)Tensiunea arterială:
-T.A. sistolică si T.A. diastolică:T.A.= 130//90mmHg
c)Semne si simptome afecțiuni cardiovasculare:(nu prezintă)
-Durere precordială
-Palpiații
-Cianoză
-Paloare
-Turgescență venelor jugulare
-Oboseală la mers
-Durere cu sediul în gambă
-Edem la nivelul membrelor
d)Factori de risc:
-Sedentarism: nu este sedentară, merge zilnic pe jos la plimbări
-Mediul: nu lucrează și nu stă în mediu poluant
-Alimentația: echilibrată

2
 HEMOLEUCOGRAMĂ AUTOMATĂ CU MINIMUM 22
PARAMETRI
Nume analize Rezultat Valori normale
Număr leucocite 6,29 4-10
Număr eritrocite 4,56 3,8 – 5.4
Hemoglobina 14,0 12-15
Hematocrit 40,8 37-47
Volum eritrocitar mediu 89,5 82-100
Hemoglobina eritorcitară 30,7 27-34
medie
Concentrația medie a 34,3 32-36
Hb/eritrocit
Număr trombocite 300 150-400
Lărgimea distribuției 40,6 37-54
eritrocitare (SD)
Lărgimea distribuției 12,6 11-16
eritrocitare (CV)
Lărgimea distribuției 10,1 9-17
trombocitelor
Volum trombocitar mediu 9,5 9-13
Macrotrombocite 21,4 13-43
Trombocitocrit 0,29 0,17-0,35
Neutrofile (număr absolut) 2,60 2-7,5
Limfocite (număr absolut) 3,20 1,5-4
Monocite (număr absolut) 0,38 0,2-1
Bazofile (număr absolut) 0,01 0-0,2
Eozinofile (număr absolut) 0,10 0,07
Neutrofile (%) 41,3 30-75
Limfocite (%) 50,9 25-35
Monocite (%) 6,0 2-10
Eozinofile (%) 1,6 0-5
Bazofile (%) 00,2 0-1

Tabel 1- Analize de laborator efectuate la internare 8. 05. 2018 -HEMOLEUCOGRAMA

Denumire Valori Valori

Investigație Obținute Normale
Creatinină 0,79 0,5-0,9

Glicemie 83 74-106

Uree 26 16,6-48,5

Tabel2 - Analize de laborator efectuate la internare 8. 05. 2018 -BIOCHIMIE

3
 COAGULARE

Denumire Valori Valori

test Obținute Normale
PT(sec.) - 10,9 9,8-12,2
Timp de
protrombină PT Activitate protrombinică -101,8 82-126
(sec., %, INR)
INR – 0,98 8,86-1,1

74-106
Ttimp de APTT – 27,7
tromboplastină 16,6-48,5
parțială APTT Ratio (R) - 0,89

Tabel - Analize de laborator efectuate la internare 8. 05. 2018 -COAGULARE

2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

a)Obisnuințe alimentare:
-Orarul meselor: 2-3 mese/zi și 1 gustare/zi
-Alimente preferate: nu are
-Aversiune față de unele alimente: nu
-Modul de preparare al alimentelor: normal
-Lichide consumate: apă , ceai
-Cantitatea de lichide consumate: 2000ml/zi
-Restricții alimentare impuse de dietă, religie, cultura: nu
-Ingestie de lichide și alimente interzise: nu
-Utilizează vitamine și săruri minerale: nu
-Apetit: diminuat
-Consuma alcool: nu
-Refuză de a se alimenta: nu
-Folosirea mâncării ca recompensă sau reconfort: nu
-Factori care determina anumite comportamente: nu
b)Experiențe alimentare:
-Alergii alimentare: nu prezintă
-Alimente care au cauzat vărsături, constipații, diaree: nu
c)Cunoștințele pacientului:
-Alimente pe care pacientul le consideră benefice pentru sănătate:legumele și fructele
-Necesitatiile organismului de hranăși lichideîi sunt cunoscute: da
-Modul de alimentatie:îl consideră echilibrat
- Ii sunt cunoscute noțiuni de gastronomie:da
d)Greutatea corporala:
-Actuală: GActuală=80 kg
-Modul în care pacientulpercepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime: normale
e)Starea de nutriție:
-Casexie: nu
-Obezitate: nu

4
-Deshidratare: nu
-Inalțimea: 1,68 m
f)Dificultate în alimentație:
-Incapacitatea de a tăia alimentele, de a duce alimentele sau lichidele la gură:nu prezintă
-Prezintă o masticație usoară, eficace, gura inchisă
-Reflex de deglutiție prezent
-Mucoasa bucală roz
-Cavitatea bucală: dentiție fără lipsuri, mucoasa bucală roz și umedă, limba roz și gingii roz
aderentă dinților

3.Nevoia de a elimina
a)Mod de eliminare:
-Urină:cantitate eliminată (1000ml/zi),micțiunispontane nedureroase de 4-5/zi
-Materii fecale: scaun normal (1/zi), prezent dimineața după trezire
-Transpirație: redusă, reacția acidă pH=5.0 ușor alcalină
b) Motilitatea gastro-intestinală:
-Meteorism intestinal: nu;
-Zgomote intestinale: nu;
-Flatulenţă: nu;
-Tenesme: nu.
c)Semne si simptome prezente:
- Stare de vomă: da
-Vărsături: nu
-Dureri abdominale: nu
-Semne de deshidratare: nu
-Senzație de balonare: nu
-Glob vezical: nu
-Evacuare involuntară de urină și scaun: nu
d)Atitudinea pacientului
-Necesitatea intimităţii:nu
-Neadaptarea la utilizarea echipamentului sanitar: nu

4.Nevoia de a se mișca si de a avea o bună postură

a)Sistemul osteoarticular:
-Integritate: nu
-Amplitutinea mișcărilor: nu
-Mobilitate articulară: nu
-Forța musculară: da
b)Mersul:
-Mod de deplasare: singur
-Mijloace auxiliare: nu are nevoie
c)Echilibru:
-Gradul de dependență, deplasarea fiind deficitară: nu
d)Poziția corpului și a membrelor:
-Atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
e)Mobilizare:
-Dificultate de a se transfera de pe o suprafață pe alta: da
-Dificultateîn adaptarea unei poziții: da
f)Efectele imobilizării:(nu prezintă)
1) Fizice:
-muculo-scheletice
5
-insuficiența funcșională

2) Psiho-sociale:

-modificări de comportament

5.Nevoia de a dormi și de a se odihni

a)Obișnuințe de somn:
-Durata somnului în 24h: pacientuldoare în medie de 5 ore/noapte
-Modul de alternare al ritmului somn-veghe: pacientul prezintă
insomniedatorităhematomului;
-Capacitatea de adormire: pacientul adorme greu, folosește somnifere;
-Calitatea somnului: nesatisfacător
-Pacientul cunoaşte necesităţile de sonm ale organismului: da
b)Manifestări ale tulburărilor de sonm:
-Prezintă treziri frecvente pe noapte: da
-Trezire dimineața: obosit
-Coşmaruri:nu
-Aţipiri în timpul zilei:nu;
-Dificultate de concentrare în timpul zilei:nu
-Irascibilitate:nu
-Neliniște: nu
-Anxietate: da
-Durere: da
-Ochii încercănaţi:nu
-Tremurături ale mâinilor:nu
-Scăderea memoriei:nu
b)Factori care pot influenta somnul:
-Suprasolicitarea senzorială:nu
-Stresul emoţional: nu
-Mediu necunoscut:nu
-Durere: da
-Efort fizic:nu
-Medicamentele: nu
c)Masuri de ameliorare:
-Metode utilizate (masaj, relaxare, medicamente, etc.).

6.Nevoia de a se îmbraca și dezbraca

a)Capacitatea de a se îmbraca și dezbraca:
-Pacientul are capacitatea de a se îmbraca și dezbraca singur: nu
-Necesită ajutor: nu
-Pacientul refuză să se îmbrace/dezbrace: nu
b)Atitudinea fața de ținuta vestimentară:
-Poartăîmbracăminte adegvată vârstei, anotimpului și situației: da

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

a)Temperatura corpului:
-Valoarea temperaturii: T = 36,6°C
b)Piele:
-Culoare roz, temperatura calduță
-Transpirație nocturnă: da
6
-Senzație față de frig sau caldură: da
c)Adaptarea comportamentului
-Pacientul se adaptează la temperaturi scăzute: se îmbracă bine, bea multe lichide calde
-Pacientul se adaptează la temperaturi ridicate: se îmbracă subțire, bea multe lichide reci
-Pacientul are cunoștințe suficiente despre mediul înconjurator și despre sine
-Temperatura mediului amibiental este 19-20° C
d)Semne şi simptome:
-Hipertermie:nu prezintă
-Hipotermie:nu prezintă

8.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja tegumentele și mucoasele

a)Părul:
-Aspect: părul este îngrijit, strălucitor
-Mod de ingrijire: tuns , odată la lună ,
b)Urechi:
-Configurația: normală
-Urechiile: curatate
-Mod de îngrijire: curață urechiile după fiecare duș
c)Nas:
-Mucoasa nazală: normală
c)Cavitatea bucală:
-Dentiție albă, completă, fără carii
-Mucoasa bucală umedăși roz
-Gingiile aderente dințiilor și roz
-Igena cavitații bucale: curată, se spală pe dinți de 2-3 ori pe zi
-Prezintă leziuni bucale: nu
d)Pielea:
-Tegumente și mucoase: prezintă excoriații
-Turgor: elasticitatea pielii este bună
-Intergritate: normală
-Colorație: normală
-Umiditate: normală
-Plurit: nu
-Mod de îngrijire:dă o mare importanță aspectului fizic.
e)Unghiile
-Aspect: curate și îngrijite
-Mod de îngrijire: tăiate scurt
-Culare: roz
f)Deprinderi igienice:
-Face duș zilnic
-Spală dinții de 2-3 ori pe zi
-Se spală pe păr de 2 ori pe saptamană
g)Atitudine față de îngrijirea personală:
-Preocupat de felul cum aratăși cum se îmbracă: da
-Interes față de îngrijirile igienice: da
-Ingrijiri repetate şi nejustificat: nu
-Exces de pudoare: nu
-Refuz de a se îngriji: nu.
h)Dificultăţi în efectuarea îngrjirilor igienice:
-Dificultate de a-şi spăla tegumentele, părul, etc.:nu
i)Cunoștintele pacientului:
-Cunoștinte despre importanţa îngrijirilor igienice și menținerea sănătății: da
7
9.Nevoia de a evita pericolele
a)Aprecierea riscului de accidente
-Stare emoţională: anxietate
-Mobilitate:bună
-Durere:da
-Percepţia senzorială:nu
-Gradul de conştienţă: ridicat
-Lipsa cunoştinţelor despre securitate:nu
-Accidente legate de modul de viaţă: nu
-Aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc:da
-Riscul de a face lucruri daunatoare lui sau a celor din jur: nu
b)Atitudinea pacientului
-Grija în satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii:da
-Utilizarea servicilor de sănătate: da
-Utilizarea mijloacelor de securitate:da
-Refuzu tratamentului:nu
-Violență:nu

10.Nevoia de a comunica
a)Capacitate senzorială:
-Intergritate:bună
-Prezența reacţiilor senzoriale: prezentă
b)Comunicare verbală:
-Limba vorbită: română
-Modul de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm, nu sunt obstacole în dezvoltarea
limbajului
-Scrisul: inteligibil
c)Comunicarea nonverbală
-Gesturile:sunt în concordanță cu mesajul verbal
-Expresii faciale: se poate citii pe fața lui sentimentele
d)Dorința de a comunica:
-Comunică cu membrii familiei, cu echipa de îngrijire: da
-Comunică cu personalul medical privind starea de sănătate și respectarea tratamentului
terapeutic:da
-Dorește să-și exprime sentimentele și emoțiile: da
-Comunică verbal fără dificultatede exprimare: da
e)Percepția mesajului:
-În concordanță cu realitatea
f)Starea mentală:
-Orientată tempo-spațial: da
-Prezintă tulburări de gandire: nu
-Capacitatea de concentrare: bună
-Memoria: bună

11.Nevoia de a acționa conform propiilor convingeri și valori, de a practica religia

a)Comportamente şi atitudini
-Participă la serviciul religios: în fiecare duminică
-Citeşte cărţi religioase: da
-Respectă restricţiile impuse de religie: da
-Acționează conform propriile credințe sau dorințe: da
-Conflicte între credinţa sa şi practica medicală: nu
8
-Solicită asistenţă medicală în anumite momente: da
-Percepe boala ca pe o pedeapsă: nu
-Autoacuzaţii: nu
b)Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
-Acceptarea asistenţei medicale calificate:da
-Acceptarea unor proceduri:da

12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

a)Performanța rolului:
-Rolul asumat în familie:își asuma rolul de casnică
-Capabilă să îsi îndeplinească rolul: da
-Integritate fizica si psihica: da
b)Atitudinea pacientului:
-Solicitarea şi acceptarea ajutorului: da
-Recunoaşterea progreselor:mulțumit de ceea ce a realizat până acum
-Participă la îngrijiri: da
-Integrarea cu ușurințăîn societate: da
-Incredere în propiile forțe: da
-Tendința de a lua hotărâri pe baza chibzuinței proprii: da
- Prezintă iritabilitate din cauza sentimentului de devalorizare

13.Nevoia de a se recreea
a)Obiceuil de a se recrea:
-Destinderea: se simte relaxat când își petrece timpul liber
-Satisfacția: este mulțumit de el
-Îi place săse uitela TV, să citească presa
b)Reacţiile pacientei faţă de activităţi recreative
-Interes
-Capacitate
-Capabil de a efectua activități recreative

14.Nevoia de a învața cum să-și pastreze sănătatea

a)Nivelul actual de cunoștință:
-Cunoștințe despre starea de sănătate actuală, tratament, consecințe, etc.: îl știe
b)Voinţă, dorințăși interesul de a învăţa:
-Pune întrebări:este receptiv la recomandarile făcute de medic
-Se informează: despre starea lui de sănătateși de tratamentul care i se efectuează
c)Factorii care influenţează învăţarea
-Forţa fizică, coordonarea, mișcarile: nu
-Prezența dificulațiilor senzoriale: nu
-Starea generală: nu
-Mediul:nu

Tabel -Grilă de stabilire a gradului de dependenţă la internare 02.02.2018:

Nr.Cr Nevoi fundamentale Dependent Independent
t.
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie X
2. Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata X
3. Nevoia de a elimina X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni X
9
 6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbracă X
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în X
limite normale
8. Nevoia de a fi curat,îngrijit, de a-șiproteja X
tegumentele şi mucoasele
9. Nevoia de a evita pericolele X
10. Nevoia de a comunica X
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri X
şi valori ,de a-şi practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării X
13. Nevoia de a se recreea X
14. Nevoia de a învăţa cum să-și păstreze sănătatea X

II. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR:

Nevoi prioritare alerate:
1 Nevoia de a evita pericolele
2 Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
3 Nevoia de a dormi şi a se odihni

Diagnostic de ingrijire:
1.Durere legată de procesul inflanmator la nivelul coloanei vertebrale manifeată prin limitarea
mișcarilor.
2.Insuficiență funcțională fizică legată de boală, manifestată prin poziție antalgică
3. Insomnie legată de durere, manifestată prin treziri repetate în timpul somnului

Tabel – Obiective și intervenții:02.02.2018

III. Obiective IV. Interventii autonome V. Interventii delegate VI. Evaluare

1. Pacienta să nu Se face psihoterapie s-a administar la -Pacienta nu

mai prezinte indicatia medicului: mai prezintă
durere *Algocalmin. durere.
2. Pacienta să Îndemnarea pacientei să Procesul
stea la repaos la respecte repausul la pat inflamator se
pat ameliorezaă.

3. Pacientul să Pacienta să adopte o s-a administrat la - Pacientul a

se poată odihnii pozitie antalgică în pat. indicația medicului: avut un somn
corespunzător *Diazepam seara aproximativ
corespunzător
pe toată durata
somnului

10
 A. Îngrijiri preoperatorii:
a) Pregătirea psihică:I s-a explicat pacientului necesitatea efectuarii operației pentru a
evacua hematomul, s-a liniștit pacientul spunandui-se că operația nu este complicată, nu
durează mult și că totul va fi bine.
a) Pregatirea fizică:
 În ziua precedentă: regim alimentar ușor digerabil, consum de lichide.
 În seara zilei precedente: clismă evacuatorie, baie generală, raderea pilozității din
regiunea scalpului, badijonaj cu alcool si aplicare de pansment antiseptic uscat, regim
alimentar lejer.
 În ziua intervenției: pacentul nu mănâncă si nu bea, cu patru ore înaintea intervenției
se mai efectuază o clismă i s-au îndepărtat bijuteriile și proteza s-a rebadijonat cu
alcool regiunea rasă.
S-a pregătit foia de observație iar pacientul a fost însoțit la sala de operație de catre
asistenta medicală

Tehnica operatorie: craniectomie partea dreaptă, eliminarea hematomului extradural drept.

Data: 03.02.2018

B. Îngrijiri postoperatorii imediate:

a) Pregătirea salonului:
- Salonul se aeriseşte
- Se schimbă lenjeria de pat
b) Transportul pacientului în salon:
- Se aşează în decubit dorsal
- Se urmăresc funcţiile vitale
- Supraveghez în continuare starea pacientului

Nr.Cr Nevoi fundamentale Dependent Independent

t.
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie X
2. Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata X
3. Nevoia de a elimina X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni X
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbracă X
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în X
limite normale
8. Nevoia de a fi curat,îngrijit, de a-șiproteja X
tegumentele şi mucoasele
9. Nevoia de a evita pericolele X
10. Nevoia de a comunica X
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri X
şi valori ,de a-şi practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării X
13. Nevoia de a se recreea X
14. Nevoia de a învăţa cum să-și păstreze sănătatea X

11
Nevoi prioritare alterate postoperator03.02.2018 - 08.02.2018:

1. Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata

2. Nevoia de a evita pericolele
3. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
4. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja tegumentele şi mucoasele
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni

Diagnostic de ingrijire:
1. Imposibilitatea de a se alimenta și hidrata legată de imobilizarea la pat, manifestată prin
dezhidratare și senzaștia de foame
2.Perturbarea liniștii legată de evoluția bolii, manifestată prin axietate.
3.Alterarea stării generale de confort, manifestată prin imposibilitatea de a se mișca.
4.Alterarea integrității tegumentelor legată de plaga chirurgicală.
5.Imposibilitatea de a se odihnii din cauza durerii de la nivelul plăgii chirurgicale,

manifestată prin iritabilitate.

12
III. Obiective IV. Interventii autonome V. Interventii delegate VI. Evaluare

1. Pacienta sa fi Se face alimentarea și se administrează la Pacienta nu se

ehilibrată hidric hidratarea parenterală indicatia medicului: mai simte
și caloric dezhidratată
Solutie Ringer /500 ml
dar inca are
Glucoză 5% senzaștia de
foame

2. Pacienta să Se face psihoterapie se administrează la -Pacienta este

fie calmă indicatia medicului: calmă
Lorazepam
2. Pacienta să nu Îndemnarea pacientei să Se administrează la Durerea
mai simtă respecte repausul la pat indicația medicului: dispare
durerea Tramadol temporar

3. Pacienta să Toaleta plăgii se administrat la - Pacientul a

indicația medicului: avut un somn
Antibiotice!!!! aproximativ
corespunzător
pe toată durata
somnului
4.. Pacientul să Pacienta să adopte o se administrat la
se poată odihnii pozitie antalgică în pat. indicația medicului:
corespunzător *Diazepam seara

13
8. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la externare 08.02.2018:
1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
A. Respirația:
a)Respirația:
-Aspectul toracelui: torace normal conformat
-Simetria miscarilor: ridicare si coborare în timpul inspirației și expirației
-Tip respirator: costal inferior

-Frecvență, ritm, amptitudine: R= 16respirțtii/minut

b)Prezența unor semne și simptome:(nu prezintă)
-Dispnee
-Tuse
- Expectorație
- Durere toracică
- Senzaţie de sufocare (asfixiere)
- Respiratie urăt mirositoare (helenă)
- Expirație forțată
- Rironee
B. Circulația:
a)Puls:
-Fregvență, ritm, amplitudine: AV=72 bătăi/minut
b)Tensiunea arterială:
-T.A. sistolică si T.A. diastolică:T.A.= 130//80mmHg
c)Semne si simptome afecțiuni cardiovasculare: (nu prezintă)
-Durere precordială
-Palpiații
-Cianoză
-Paloare
14
-Turgescență venelor jugulare
-Oboseală la mers
-Durere cu sediul în gambă
-Edem la nivelul membrelor
d)Factori de risc:
-Fumează: 1-2țigări/zi
-Sedentarism: nu este sedentar, merge zilnic pe jos la plimbări
-Mediul: nu lucrează și nu stă în mediu poluant
-Alimentația: echilibrată

HEMOLEUCOGRAMĂ AUTOMATĂ CU MINIMUM 22

PARAMETRI
Nume analize Rezultat Valori normale
Număr leucocite 12,60 4-10
Număr eritrocite 2,75 3,8 – 5.4
Hemoglobina 8,4 12-15
Hematocrit 25,0 37-47
Volum eritrocitar mediu 90,9 82-100
Hemoglobina eritorcitară medie 30,5 27-34
Concentrația medie a 33,36 32-36
Hb/eritrocit
Număr trombocite 175 150-400
Lărgimea distribuției eritrocitare 41,9 37-54
(SD)
Lărgimea distribuției eritrocitare 13,1 11-16
(CV)
Lărgimea distribuției 10,5 9-17
trombocitelor
Volum trombocitar mediu 9,4 9-13
Macrotrombocite 20,5 13-43
Trombocitocrit 0,17 0,17-0,35
Neutrofile (număr absolut) 11,26 2-7,5
Limfocite (număr absolut) 0,92 1,5-4
Monocite (număr absolut) 0,41 0,2-1
Bazofile (număr absolut) 0,01 0-0,2
Eozinofile (număr absolut) 0,0 0,07
Neutrofile (%) 89,3 30-75
Limfocite (%) 7,3 25-35
Monocite (%) 3,3 2-10
Eozinofile (%) 0,0 0-5
Bazofile (%) 0,1 0-1

2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

a)Obisnuințe alimentare:
-Orarul meselor: 2-3 mese/zi și 1 gustare /zi
-Alimente preferate: nu are
-Aversiune față de unele alimente: nu
-Modul de preparare al alimentelor: normal
-Lichide consumate: doar apă
-Cantitatea de lichide consumate: 2200ml/zi
15
-Restricții alimentare impuse de dietă, religie, cultura: nu
-Ingestie de lichide și alimente interzise: nu
-Utilizează vitamine și săruri minerale: nu
-Apetit:normal
-Consuma alcool: nu
-Refuză de a se alimenta: nu
-Folosirea mâncării ca recompensă sau reconfort: nu
-Factori care determina anumite comportamente: nu
b)Experiențe alimentare:
-Alergii alimentare: nu prezintă
-Alimente care au cauzat vărsături, constipații, diaree: nu
c)Cunoștințele pacientului:
-Alimente pe care pacientul le consideră benefice pentru sănătate:legumele și fructele
-Necesitatiile organismului de hranăși lichideîi sunt cunoscute: da
-Modul de alimentatie:îl consideră echilibrat
- Ii sunt cunoscute noțiuni de gastronomie: da
d)Greutatea corporala:
-Actuală: GActuală=78 kg
-Modul în care pacientul percepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime: normale
e)Starea de nutriție:
-Casexie: nu
-Obezitate: nu
-Deshidratare: nu
-Inalțimea: 1,68 m
f)Dificultate în alimentație:
-Incapacitatea de a tăia alimentele, de a duce alimentele sau lichidele la gură:nu prezintă
-Prezintă o masticație usoară, eficace, gura inchisă
-Reflex de deglutiție prezent
-Mucoasa bucală roz
-Cavitatea bucală: dentiție fără lipsuri, mucoasa bucală roz și umedă, limba roz și gingii roz
aderentă dinților

3.Nevoia de a elimina
a)Mod de eliminare:
-Urină:cantitate eliminată (1200ml/zi),micțiunispontane nedureroase de 4-5/zi
-Materii fecale: scaun normal (1/zi), prezent dimineața după trezire
-Transpirație: redusă, reacția acidă pH=5.0 ușor alcalină
b) Motilitatea gastro-intestinală:
-Meteorism intestinal: nu;
-Zgomote intestinale: nu;
-Flatulenţă: nu;
-Tenesme: nu.
c)Semne si simptome prezente:
- Stare de vomă: nu mai prezintă
-Vărsături: nu
-Dureri abdominale: nu
-Semne de deshidratare: nu
-Senzație de balonare: nu
-Glob vezical: nu
-Evacuare involuntară de urină și scaun: nu
d)Atitudinea pacientului
-Necesitatea intimităţii:nu
16
-Neadaptarea la utilizarea echipamentului sanitar: nu

4. Nevoia de a se mișca si de a avea o bună postură

a)Sistemul osteoarticular:
-Integritate: da
-Amplitutinea mișcărilor: da
-Mobilitate articulară:da
-Forța musculară: da
b)Mersul:
-Mod de deplasare: singur
-Mijloace auxiliare: nu are nevoie
c)Echilibru:
-Gradul de dependență, deplasarea fiind deficitară: nu
- Nu mai prezintă vertij, cefalee
d)Poziția corpului și a membrelor:
-Atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
e)Mobilizare:
-Dificultate de a se transfera de pe o suprafață pe alta: nu
-Dificultate în adaptarea unei poziții: nu
f)Efectele imobilizării:(nu prezintă)
1) Fizice:
- muculo-scheletice
- gastro-intestinale
- respiratorii
- urinare
2) Psiho-sociale:
- depresia
- modificări de comportament

5. Nevoia de a dormi și de a se odihni

a)Obișnuințe de somn:
- Durata somnului în 24h: pacientul doare în medie de 7ore/noapte
-Modul de alternare al ritmului somn-veghe: pacientul nu mai prezintă
insomniedatorităhematomului;
- Capacitatea de adormire: pacientul adorme ușor, folosește somnifere;
- Calitatea somnului: satisfacător
-Pacientul cunoaşte necesităţile de sonm ale organismului: da
b)Manifestări ale tulburărilor de sonm:
- Prezintă treziri frecvente pe noapte: nu
- Trezire dimineața: odihnit
- Coşmaruri:nu
- Aţipiri în timpul zilei:nu;
- Dificultate de concentrare în timpul zilei:nu
- Irascibilitate:nu
-Neliniște: nu
-Anxietate:nu
-Durere: nu
- Ochii încercănaţi:nu
- Tremurături ale mâinilor:nu
- Scăderea memoriei:nu
b)Factori care pot influenta somnul:
- Suprasolicitarea senzorială:nu
17
- Stresul emoţional: nu
- Mediu necunoscut:nu
-Durere:nu
- Efort fizic:nu
- Medicamentele: nu
c)Masuri de ameliorare:
-Metode utilizate (masaj, relaxare, medicamente, etc.).

6.Nevoia de a se îmbraca și dezbraca

a)Capacitatea de a se îmbraca și dezbraca:
- Pacientul arecapacitatea de a se îmbraca și dezbraca singur: da
- Necesită ajutor: nu
- Pacientul refuză să se îmbrace/dezbrace: nu
b)Atitudinea fața de ținuta vestimentară:
- Poartăîmbracăminte adegvată vârstei, anotimpului și situației: da

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

a)Temperatura corpului:
- Valoarea temperaturii: T = 37°C
b)Piele:
- Culoare roz, temperatura calduță
-Transpirație nocturnă: nu
-Senzație placută față de frig sau caldură: da
c)Adaptarea comportamentului
-Pacientul se adaptează la temperaturi scăzute: se îmbracă bine, bea multe lichide calde
-Pacientul se adaptează la temperaturi ridicate: se îmbracă subțire, bea multe lichide reci
-Pacientul are cunoștințe suficiente despre mediul înconjurator și despre sine
-Temperatura mediului amibiental este 19-20° C
d)Semne şi simptome:
-Hipertermie:nu prezintă
-Hipotermie:nu prezintă

8.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja tegumentele și mucoasele

a)Părul:
-Aspect: părul este îngrijit, strălucitor
-Mod de ingrijire: tuns scurt, odată la lună
b)Urechi:
-Configurația: normală
-Urechiile: curatate
-Mod de îngrijire: curață urechiile după fiecare duș
c)Nas:
-Mucoasa nazală: normală
c)Cavitatea bucală:
-Dentiție albă, completă, fără carii
-Mucoasa bucală umedă și roz
-Gingiile aderente dințiilor și roz
-Igena cavitații bucale: curată, se spală pe dinți de 2-3 ori pe zi
-Prezintă leziuni bucale: nu
d)Pielea:
-Tegumente și mucoase: nu maiprezintă excoriații
-Turgor: elasticitatea pielii este bună
18
-Intergritate: bună
-Colorație: normală
-Umiditate: normală
-Plurit: nu
-Mod de îngrijire:dă o mare importanță aspectului fizic.
e)Unghiile
-Aspect: curate și îngrijite
-Mod de îngrijire: tăiate scurt
-Culare: roz
f)Deprinderi igienice:
-Face duș zilnic
-Spală dinții de 2-3 ori pe zi
-Se spală pe păr de 2 ori pe saptamană
g)Atitudine față de îngrijirea personală:
-Preocupat de felul cum aratăși cum se îmbracă: da
-Interes față de îngrijirile igienice: da
-Ingrijiri repetate şi nejustificat: nu
-Exces de pudoare: nu
-Refuz de a se îngriji: nu.
h)Dificultăţi în efectuarea îngrjirilor igienice:
-Dificultate de a-şi spăla tegumentele, părul, etc.:nu
i)Cunoștintele pacientului:
-Cunoștinte despre importanţa îngrijirilor igienice și menținerea sănătății: da

9.Nevoia de a evita pericolele

a)Aprecierea riscului de accidente
- Stare emoţională:nu mai prezintăanxietate
- Mobilitate:bună
-Durere:nu
- Percepţia senzorială:nu
- Gradul de conştienţă: ridicat
- Lipsa cunoştinţelor despre securitate:nu
- Accidente legate de modul de viaţă: nu
- Aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc:da
- Riscul de a face lucruri daunatoare lui sau a celor din jur: nu
b)Atitudinea pacientului
- Grija în satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii:da
-Utilizarea servicilor de sănătate: da
- Utilizarea mijloacelor de securitate:da
- Refuzu tratamentului:nu
-Violență:nu

10.Nevoia de a comunica
a)Capacitate senzorială:
-Intergritate:bună
-Prezența reacţiilor senzoriale: prezentă
b)Comunicare verbală:
-Limba vorbită: română
-Modul de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm, nu sunt obstacole în dezvoltarea
limbajului
-Scrisul: inteligibil
c)Comunicarea nonverbală
19
-Gesturile: suntîn concordanță cu mesajul verbal
- Expresii faciale: se poate citii pe fața lui sentimentele
d)Dorința de a comunica:
- Comunică cu membrii familiei, cu echipa de îngrijire: da
-Comunică cu personalul medical privind starea de sănătate și respectarea tratamentului
terapeutic:da
- Dorește să-și exprime sentimentele și emoțiile: da
-Comunică verbal fără dificultatede exprimare: da
e)Percepția mesajului:
- În concordanță cu realitatea
f)Starea mentală:
- Orientată tempo-spațial: da
- Prezintă tulburări de gandire: nu
- Capacitatea de concentrare: bună
- Memoria: bună

11.Nevoia de a acționa conform propiilor convingeri și valori, de a practica religia

a)Comportamente şi atitudini
- Participă la serviciul religios: în fiecare duminică
- Citeşte cărţi religioase: da
- Respectă restricţiile impuse de religie: da
-Acționează conform propriile credințe sau dorințe: da
- Conflicte între credinţa sa şi practica medicală: nu
- Solicită asistenţă medicală în anumite momente: da
- Percepe boala ca pe o pedeapsă: nu
- Autoacuzaţii: nu
b)Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
- Acceptarea asistenţei medicale calificate:da
- Acceptarea unor proceduri:da

12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

a)Performanța rolului:
- Rolul asumat în familie:își asuma rolul de casnic
- Capabilă să îsi îndeplinească rolul: da
- Integritate fizica si psihica: da
b)Atitudinea pacientului:
- Solicitarea şi acceptarea ajutorului: da
- Recunoaşterea progreselor:mulțumit de ceea ce a realizat până acum
- Participă la îngrijiri: da
- Integrarea cu ușurințăîn societate: da
- Incredere în propiile forțe: da
-Tendința de a lua hotărâri pe baza chibzuinței proprii: da
- Nu mai prezintă iritabilitate din cauza sentimentului de devalorizare

13.Nevoia de a se recreea
a)Obiceuil de a se recrea:
- Destinderea: se simte relaxat când își petrece timpul liber
-Satisfacția: este mulțumit de el
- Îi place săse uitela TV, să citească presa
b)Reacţiile pacientei faţă de activităţi recreative
- Interes
20
- Capacitate
- Capabil de a efectua activități recreative

14. Nevoia de a învața cum să-și pastreze sănătatea

a)Nivelul actual de cunoștință:
-Cunoștințe despre starea de sănătate actuală, tratament, consecințe, etc.: îl știe
b)Voinţă, dorințăși interesul de a învăţa:
-Pune întrebări:este receptiv la recomandarile făcute de medic
-Se informează: despre starea lui de sănătateși de tratamentul care i se efectuează
c)Factorii care influenţează învăţarea
-Forţa fizică, coordonarea, mișcarile: nu
-Prezența dificulațiilor senzoriale: nu
-Starea generală: nu
-Mediul:nu

Tabel – Grilă de stabilire a gradului de dependență la externare 08.02.2018

Nr.Cr Nevoi fundamentale Dependent Independent
t.
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie X
2. Nevoia de a se alinenta şi a se hidrata X
3. Nevoia de a elimina X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni X
6. Nevoia de a se îmbrăca /dezbracă X
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite X
normale
8. Nevoia de a fi curat,îngrijit, de a-și proteja X
tegumentele şi mucoasele
9. Nevoia de a evita pericolele X
10. Nevoia de a comunica X
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri X
şi valori, de a-şi practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării X
13. Nevoia de a se recreea X
14. Nevoia de a învăţa cum să-și păstreze sănătatea X

9. Epicriză:
Pacientul B.Mîn vârstă de62 de ani se interneazăîn secția neurochirurgie a ,,Spitalulul Clinic
Judetean de Urgenta Sibiu”, acuzând: cefalee, vărsături, somnolență. Pe baza examenelor
clinice și paraclinice s-a stabilit diagnosticul de,,Contuzie temporală dreaptă, hematom
extradural drept, fractură parietală dreaptă’’. În spital ii se efectuază tratament
medicamentos și chirurgical, evoluția bolnavuli fiind favorabilă. Se externează după7 de
spiatlizare, în stare bună.

10. Recomandări:
- Repaus fizic
- Protejarea regiunii operate
- Control după 30 de zile de la externare

21
 10. Plan terapeutic:
Tabel – Planterapeutic

Nr. Denumire Zile 02.02 02.03 02.04

Crt. medicament de
boala
Ziua Ziua1 Ziua 2 Ziua 3
1. Ser fiziologic X X X
2. Glucoză 10% X X X
3. Vit. B6 X X X
4. Vit. B1 X X X
5. Algocalmin X X X
6. Metoclopramid X X X
7. Diazepam X X X
8. Edere - X X

Tabel –Supravegherea functiilor vitale pe toata perioada spitalizării

Data T.A. Pulsul Respirați Temperatura Diureza Scaunul
a
02.02.2018 130/90 72 16 36.6oCdimineața 1000 ml Normal
bătăi minut
mmHg /min respitații/ 36.8oC seara

03.02.2018 120/80 74 18 36.8oCdimineața 1200 ml Normal

bătăi minut
mmHg /minut respitații/ 36.8oC seara
04.02.2018 120/80 74 17 36.8oCdimineața 1200 ml Normal
bătăi minut
mmHg /min respitații/ 37 oC seara
05.02.2018 130/90 72 17 37oCdimineața 1400 ml Normal
bătăi minut
mmHg /min respitații/ 37oC seara
06.02.2018 120/70 70 16 36.8oC dimineața 1200 ml Normal
bătăi minut
mmHg /min respitații/ 37oC seara
07.02.2018 120/70 72 17 36.8oCdimineața 1400 ml Normal
bătăi minut
mmHg /min respitații/ 37.2oC seara
08.02.2018 130/80 72 16 37oCdimineața 1200 ml Normal
bătăi minut
mmHg /min respitații/

22