Sunteți pe pagina 1din 10

CAZ CLINIC NR. 2 Prezentarea cazului: Pacienta M.A. n vrst de 22 de ani,domiciliat n Vlcea, student, se prezint la data de 11.01.

2014 la Spitalul Judeean de Urgen Vlcea cu diagnosticul de: -coxartroz cu displazie luxant de old drept Motivele internrii: Pacienta s-a internat cu: -durere de old -mers neechlibrat prin scurtarea unui membru Profilul pacientei i percepia strii de sntate: Doamna M.A. este o persoan sociabil se poate comunica cu dnsa despre problemele personale,locuiete cu prinii ntr-un apartament cu trei camere n condiii bune. Antecedente medicale: -heredo-colaterale: mam,tat sntoi -personale fiziologice: a avut menarh la 14 ani,ciclu regulat -patologice: displazie luxant de old drept la vrsta de 1 an. intervenie cu aparat de distensie Hessing. Istoricul bolii:Pacienta n vrst de 22 de ani,a fost depistat la vrsta de 1 an cu displazie luxant de old drept.A fost tratat cu atele,dup metoda PaciiLorenz.La vrsta de 10 ani a suportat o intervenie cu aparat de distensie Hessing. Pacienta este reinternat cu simptomatologia pentru reevaluare chirurgical. Protocol medical actual : Examen fizic general -Greutatea 60 kg,talia 170 cm -Tegumente i mucoase normale -Stare de contien este cooperant i contient -Stare de nutriie normoponderal -Aparat respirator: -normal -16 respiraii/min -Aparat cardiovascular: -normal -TA: 120/70mmHg -AV: 76 bt/min -ritm cardiac regulat -Sistem urinar: -miciuni fiziologice -1400 ml/24h -Sistem nervos: -rspunsul la stimuli este prezent
110

-orientarea temporo-spaial normal -Aparat digestiv: -abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu micri respiratorii -tranzit prezent Pacienta preoperator prezint: -durere la nivelul oldului -mobilitate dezechilibrat -anxietate -inapeten -insomnie Examene de laborator efectuate preoperator: -TQ 14 -TH - 115 -HLG Hb 13,4g%,Ht 43% -AP 100% -Glicemia 76mg% -Uree 21mg% -TGO 40 UI/l -TGP 23 UI/l Tratament medicamentos preoperator: -ser fiziologic 1000 ml -glucoz 5% 500ml -xilin 1% -dextran 1fl. -dormicin 1f. -droperidol 1ml -ketalar 20ml -hidrocortizon 100mg Pacienta a fost alimentat i hidratat parenteral cu ser fiziologic i glucoz 5%. Postoperator Pacienta a prezentat: -grea postanestezie -dificultate la eliminare din cauza poziiei -nu a putut s se odihneasc suficient datorit poziiei impuse i confortului modificat. Evoluie postoperatorie bun.

111

Tratament postoperator medicamentos: -algocalmin 1f -zinacef 4fl -gentamicin 1f -oxacilin 4g -diazepam 1tb Aprecierea nursing a strii de dependen preoperator: 1.Nevoia de a evita pericolele alterarea strii de confort;nelinitea fa de alterarea propriei nfiri. 2.Nevoia de a bea i a se alimenta alimentaie i hidratare deficitar 3.Nevoia de a elimina dificultatea de a elimina 4.Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumenetele - posibilitatea de alterare a tegumentelor i mucoaselor 5.Nevoia de a dormi i a se odihni imposibilitatea de a dormi i a se odihni. Aprecierea nursing a strii de independen postoperator: 1.Nevoia de a respira bolnava prezint o respiraie normal 16 respiraii/min, empiric, fr effort, silenios, cu micri toracice. 2.Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnava are o temperatur constant adaptabil termic. 3.Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza bolnava este preocupat de coal i dorete s renceap activitatea colar ct mai curnd. 4.Nevoia de a se recreea bolnavul i petrece timpul liber n mod plcut, citete ,vizioneaz diverse programe. 5.Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea bolnava are multe informaii despre boala sa, pune ntrebri i coopereaz cu personalul medical. 6.Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori bolnava este de religie ortodox, este religioas, respectnd restriciile de religie. 7.Nevoia de a comunica bolnava este o persoan sociabil, se poate comunica cu ea despre problemele personale. 8.Nevoia de a se mbrca i de a se dezbrca bolnava cu toate c prezint displazie luxant de old drept are capacitatea de a se se mbrca i de a se dezbrca singur fr ajutorul personalului medical 9. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur bolnava se poate deplasa singur,nu are nevoie de ajutor medical.
112

Aprecierea nursing a strii de dependen postoperator 1.Nevoia de a evita pericolele alterarea strii de confort legat de poziia impus (DD). 2.Nevoia de a comunica alterarea strii de sntate fizic i psihic, alterarea imaginii de sine. 3.Nevoia de a se mica i a avea o poziie corect potenial de adoptare a unei poziii vicioase necorespunztoare vindecrii. 4.Nevoia de a-i pstra igiena corporal potenial de alterare al tegumentelor i al mucoaselor 5.Nevoia de a dormi i a se odihni perturbarea programului de somn, calitatea somnului nesatisfctoare. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca potenial de alterare a aparatului gipsat. 7.Nevoia de a se alimenta i hidrata aport nutriional i hidric sczut. 8.Nevoia de a elimina stare de disconfort datorit imposibilitii de a elimina normal. Aprecierea nursing a strii de independen postoperator 1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie -bolnava prezint o respiraie normal,fr efort,cu micri toracice simetrice 16 respiraii/min.Prezint reflexul de tuse,secreii minime,mucoas umed. 2.Nevoia de a menine temperatura corporal n limite normale pacienta are o temperatur constant,adaptabil termic. 3.Nevoia de a fi ocupat i realizat - bolnava este preocupat de coal i dorete s-i renceap activitatea colar ct mai curnd. 4.Nevoia de a se recreea - bolnava i petrece timpul liber n mod plcut,citete,vizioneaz diverse programe tv. 5.Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea - pacienta are multe informaii despre boala sa.Pune ntrebri i coopereaz cu personalul medical 6.Nevoia de a aciona conform propriilor cerine i valori - bolnava este de religie ortodox,practicant,respect i practic valorile spirituale. Bolnava se roag respectnd restriciile impuse de religie.

113

Proces de ngrijire ngrijirea pacientei preoperator


Probleme de Manifestri dependen de dependen -durere la -irascibilitate nivelul -anxietate oldului -mers -risc crescut neechilibrat de complicaii -anticipare (staza evenimentelor pulmonar, negative 1. Nevoia de a atrofie evita muscular) pericolele -risc de accidentare. Nevoia fundamental Sursa de dificultate -Necunoaterea efectelor postoperatorii -pierderea imaginii de sine. Dignostic nursing Intervenii Obiective Delegate -algocalmin -ser fiziologic 10% -glucoz 5% -adrenalin 1f. -xilin 1% -dexton 1f -dormicin 1f. -ketalar 20ml -ser fiziologic 10% -glucoz 5% Evaluare -obiectiv atins. Autonome -alterarea -psihote-discut cu strii de rapie bolnava despre confort -recoltarea eventuala interv. -nelinitea analizelor -pentru calmare fa de -combate- i ofer un ceai de alterarea rea durerii tei i i adm un propriei -pregtirea algocalmin nfiri. preoperato contra durerii. rie n vederea conduitei.

-alimentare i -inapeten i -spitalizare -alimentaie hidratare anxietate -durere, i hidratare ineficient anticiparea deficitar. 2. Nevoia de a evenimente bea i a se lor negative alimenta

-s fie echilibrat hidric i nutriional n vederea interv.

-am explicat necesitatea unei bune hidratri i am avut grij ca pacienta s bea lichide nendulcite i care nu provoac gaze.

-obiectiv atins.

92

Nevoia fundamental

Probleme de Manifestri dependen de dependen -constipaie. -stres -anxietate -lipsa activitii psihice.

Sursa de dificultate -spitalizare -alimentarea deficitar.

Dignostic nursing -dificultatea de a elimina

Intervenii Obiective -pacienta s poat elimina. Autonome Delegate -administrez bolnavei cteva g de ulei de ricin n seara premergtoare interveniei. -n ziua interv. verific dac pacienta mai are probleme digestive i m asigur c i evacuez vezica. -n dimineaa interveniei pregtesc cmpul operat. -batijonarea zonei de intervenie cu antiseptice colorate +1/2 din coaps i o protejez cu pansament steril. Evaluare -obiectiv atins.

3. Nevoia de a elimina

-incapacitatea de a-i acorda igiena personal. 4. Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele

-durere la nivelul oldului -mobilitate dezechilibrat.

-necoordonarea n micri -durere

-posibilitatea de alterare a tegumentelor i mucoasei.

-s nu fie sursa de infecie nozo combial -pregtirea cmpului operator.

-obiectiv atins.

93

Probleme de Manifestri dependen de dependen -dificultate n -durere a adormi -confort modificat -nelinite 5. Nevoia de a -anticiparea dormi i a se elementelor odihni negative. Nevoia fundamental

Sursa de dificultate -durere -anticiparea evenimentelor negative -spitalizare.

Dignostic nursing

Intervenii Obiective Delegate -algocalmin 1f. -diazepam 1tb. Evaluare -obiectiv atins.

Autonome -imposibilita- -calmarea -adm diazepam tea de a pacientei pentru ca ea s dormi i a se -combate- poat dormi odihni. rea durerii -administrez -creearea algocalmin unui pentru confort calmarea fizic i durerii. psihic.

94

ngrijirea pacientei postoperator


Nevoia fundamenta l 1. Nevoia de a evita pericolele Probleme de dependen -poziie impus n decubit dorsal -perturbarea imaginii de sine. Manifestri de dependen -irascibilitate -tahicardie -transpiraie -imobilitate -incapacitate de a efectua activiti -modificarea dinamicii familiare. Sursa de Diagnostic dificultate nursing -intervenia chirurgical recent -reacia post anestezie -constrngeri fizice (aparat gipsat, sonda urinar, PEV). -alterarea strii de confort legat de poziia impus(decubit dorsal). Obiective Intervenii Autonome Evaluare Delegate -ser fiziologi c 10% -glucoz 5% -algocalmin 1f -zinocif i.v. (2f,0,12) gentamicin 2f oxacilin 4g diazepa m 1f metoclopramid. -obiectiv realizat.

-am avut grij ca poziia bolnava s fie n decubit dorsal i s aib piciorul operat n uoa-r abducie -pt evitarea ncrcrii pulmonare i-am fcut pac tamponamente pe spate cu alcool -am msurat TA 120/70mm Hg i P 80b/min -dup scoaterea sondei urinare ajut pacienta s foloseasc plosca i bazinetul. -i fac masaj la membrele sntoase. -am supravegheat perfuzia 2. Nevoia -alterarea -reacii -sindrom de -alterarea strii -favoriza-ncurajez bolnava de a imaginii de negative imobilizare de sntate rea comu- s i exprime comunica sine. legate de -intervenii fizic i psihic nicrii sentimentele alterarea chirurgicale. -alterarea -ncuraja-creez o ambian integritii imaginii de rea bolnava vesel fizice. sine. s -conving pacienta -supravegherea perfuziei -prevenirea pneum oniei hipo statice -prevenirea atrofiei musculare -supravegherea funciilor vitale -meninerea unei poziii adecvate.

-obiectiv realizat. -

95

-refuz de a-i privi partea operat i de a o atinge. 3. Nevoia -restricia -incapacitade a se micrii tea de a se mobiliza impus de mica conduita -diminuarea terapeutic. forei musculare

4. Nevoia -poziia de a-i impus pstra igiena corporal

5. Nevoia -intervenie de a dormi chirurgical i a se recent. odihni

-am grij ca pacienta s stea n decubit dorsal cu piciorul drept n uoar abducie.Pt aceasta pun deoparte i de alta a piciorului 2 perne pt a mpiedica schimbarea poziiei piciorului. -incapacita-constrnge- -potenial de -s aib -dimineaa ajut tea de a-i ri fizice alterare a tegumentele bolnava s-i satisface i a (aparat tegumentelor i integre acorde igiena acorda gipsat). mucoaselor. -pstrarea bucal la pat singur igiena aparat -am grij cnd corporal. gipsat curat folosete plosca s fr pete nu murdreasc sau gipsul aeznd deteriorat. bolnava pe o muama -ore de somn -poziia -perturbarea -asigurarea -administrez 1f insuficiente impus modului de odihnei algocalmin i 1 tb -calitatea -confort somn necesare diazepam somnului modificat -calitatea refacerii -creez pacientei un deficitar. -constrnsomnului dup cadru intim i geri fizice. nesatisfctoare intervenie linitit pentru a se . putea odihni.

vorbeasc i s-i ating zona operat. - constrn- -potenial de -meninegeri fizice adoptare a unei rea bolnavei (aparat poziii vicioase n poziia gipsat) necorespunzto decubit -intervenie are. dorsal n chirurgical. primele 48 de ore. -imobilizare pasiv apoi activ.

s participe la activiti cotidiene.

-algocalmin

-obiectiv atins.

-obiectiv atins. -

-algocalmin diazepa m

-obiectiv atins.

96

6. Nevoia de a se alimenta i hidrata

-hidratare i ingestie de alimente nesatisfctoare.

-intoleran la activiti -grea post anestezie.

-efect secundar anestezic -alimente deficitare.

-aport -prevenirea nutriional i deshidrathidric sczut. rii -asigurarea unui aport nutriional adecvat.

-Asigur pacientei -regim hidratarea cu ceai alimentar nendulcit . -n urmtoarele 4 zile postoperatorii i asigur o mas bogat n vitamine i proteine.

-pacienta este alimentat i hidratat -nu prezint semne de deshidrat are. -bolnava nu prezint probleme de miciune sau de fecale.

7. Nevoia -poziia de a impus elimina decubit dorsal

-dificultatea de de a elimina.

-poziie neadecvat eliminrilor.

-stare de disconfort datorit imposibilitii de a elimina normal.

8. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

-restricia efecturii micrii de a se mbrca i dezbrca impusa de conduita terapeutic.

-incapacitatea de a se mbrca i dezbrca.

-intervenia chirurgical (aparat gipsat).

-potenial alterare aparatului gipsat.

-monitorizarea eliminrilor -educarea pacientei cu privire la modul de eliminare -asigurarea igienei. de -menineal rea bolnavei n poziia decubit dorsal n primele 24 de ore -ajutarea pacientei n scopul satisfacerii nevoii.

-ajut pacienta s urineze la plosc evitnd udarea sau murdrirea pansamentului i meninerea posturii corecte -am grij ca dup urinare s asigur bolnavei igiena intim. -ajutarea pacientei n efectuarea integral a tehnicii -pregtirea lenjeriei la ndemna pacientei.

-obietiv realizat.

97