Sunteți pe pagina 1din 10

I.

CULEGEREA DATELOR

DATE GENERALE
Nume: C
Prenume: A
Vrsta: 28 ani
Sex: feminin
Stare civil: cstorit
Domiciliul: Timioara
Ocupaia: vnztoare
Grup sanguin: O I
Alergii: nu prezinta alergi alimentare sau medicamentoase
Data internarii: 20.08.2016
Data externarii: 26.08.2016
Antecedente heredo-colaterale: neag bolile dermato-venerice n familie
Antecedente personale :
- chist ovarian drept tratat
- boli infecioase ale copilriei
Aspectul gurii: mucoasa bucala umeda i roz,buze palide, limba cu aspect normal fara depozide
Aspectul faciesului: facies palid, crispat
Acuitate vizual: n limite fiziologice
Acuitate auditiv: in limite fiziologice
Acuitate dureroas: durere n etajul abdominal inferior n fosa iliac stng

MOTIVELE INTERNARII
-metroragie redus cantitativ cu aspect sangvinolent;
-meteorism, nu are scaun;
-gemete, facies crispat, apatic;
-puls rapid

ISTORICUL BOLII
Pacienta nu folosete mijloace contraceptive. Pacienta este cstorit i nu are copii. i este fric de
operaie, i c nu va mai putea avea copii.

CUNOASTEREA PE NEVOI:
1.Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie
P= 80 b/min,
R= 20 r/min
TA: 85/55 mmHg
Pacienta este fumtoare.

2.Nevoia de a bea i a mnca


- mese haotice
- consum de lichide sczut ( sub 500ml/zi: bauturi carbogazoaze,cafea)
- nu prezinta leziuni ale cavitatii bucale, dentitia e completa
- G = 60 kg
- I = 1.55
1
- abdomen dureros la palpare
3.Nevoia de a elimina
- scaun absent
- D = 500 ml

4.Nevoia de micare i de meninerea a unei bune posturi


- sistemul osteoarticular integru cu mobilitate articular
- sistem muscular normoton
- postura inadecvat

5.Nevoia de a dormi, de a se odihni


- insomnie
- anxietate
- somn agitat

6.Nevoia de a se mbrca, dezbrca


- dificultate n a se mbrac i se dezbrac singur datorit durerii

7.Nevoia de a-i mentine temperatura n limite normale


- T= 36,60C
- tegumente palide reci

8.Nevoia de a fi curat cu tegumente i mucoase integre


- nu prezinta leziuni tegumentare
-tegumente palide
- prul: aspect normal
- unghiile fiind ngrijite, forma i consistena normale

9.Nevoia de a evita pericolele


- neliniste
- anxietate

10.Nevoia de a comunica.
- comunic cu personalul
- aude bine
- nu poart ochelari
- este orientat temporo spatial i la propria persoana

11.Nevoia de a aciona propriilor convingeri i valori


- este de religie baptist
- se roag zilnic

12.Nevoia de a se realiza
- angajat

13.Nevoia de a se recreea
- i place s asculte muzica

14.Nevoia de nva
2
- nu are cunostinte despre boal, tratament
II. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR
1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
Manifestari de dependenta: dispnee,
Sursa de dificultate: imobilizare la pat
Problema: complicaii pulmonare, tromboembolice datorit imobilizrii
2.Nevoia de a bea i a mnca
Manifestari de dependenta: alimentaie deficitar
Sursa de dificultate: imobilizare la pat, regim alimentar
Problema: dificultate de a se alimenta
3.Nevoia de a elimina
Manifestari de dependenta: metroragie redus, meteorism, constipaie
Sursa de dificultate:intervenie chirurgical, sonda urinar
Problema: disconfort abdominal
4.Nevoia de miscare si de mentinere a unei bune posturi
Manifestari de dependenta:durere
Sursa de dificultate:anxietate
Problema:alterarea miscarii
5.Nevoia de a dormi
Manifestari de dependenta: treziri frecvente, oboseal;
Sursa de dificultate: durerea
Problema:dificultate de a se odihni;
6.Nevoia de a se imbraca, dezbraca
Manifestari de dependenta: incapacitate provizorie de a se mbrca, dezbrca
Sursa de dificultate: durerea
Problema: micri lente datorit interveniei chirurgicale
7.Nevoia de a-i mentine temperatura n limite normale
- nu prezint probleme n satisfacerea nevoi
8.Nevoia de a fi curat cu tegumente si mucoase integre
Manifestari de dependenta:plag operatorie;
Sursa de dificultate: intervenie chirurgical,
Problema: ntreruperea continuitii tegumentelor;
9.Nevoia de a evita pericolele
Manifestari de dependenta: anxietate, neliniste
Sursa de dificultate: ingrijorare fata de boala pe care o are
Problema: incapacitate de reveni la starea de integritate fizic
10.Nevoia de a comunica
- nu prezinta probleme i satisfacerea nevoi
11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori
- nu prezinta probleme i satisfacerea nevoi
12.Nevoia de a se realiza
Manifestari de dependenta: nelinite privind ansele de a avea copii
Sursa de dificultate: salpingectomie stng
Problema: incapacitate de a rmne gravid
13.Nevoia de a se recrea
Manifestari de dependenta: anxietate , neliniste
Sursa de dificultate: durere
3
Problema: incapacitate de a-si desfasura activitatile recreative
14.Nevoia de a invata
Manifestari de dependenta: cerere de informatii
Sursa de dificultate: lipsa de informatii
Problema: lipsa de cunoastere a bolii

III PLANIFICAREA INGRIJIRILOR


1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
Problema: complicaii pulmonare datorit imobilizrii
Obiectiv: pacienta sa prezinte o respiratie normala
Diagnostic de nursing:dificultate in a respira manifestata prin dispnee
2.Nevoia de a bea si a manca
Problema: dificultate de a se alimenta
Obiectiv: reluarea alimentatiei normale
Diagnostic de nursing: alterarea nutritiei manifestata prin incapacitatea de a se alimenta
3.Nevoia de a elimina
Problema: disconfort abdominal
Obiectiv: sa prezinte un tranzit normal
Diagnostic de nursing: alterarea nevoi manifestata prin varsaturilor si al opririi tranzitului intestinal
4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Problema: alterarea miscarii
Obiectiv:eliminarea durerii si recapatarea independentei in miscare
Diagnostic de nursing:postura inadecvata manifestata prin durere
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
Problema: dificultate de a se odihni;
Obiectiv: pacienta sa aibe un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ
Diagnostic de nursing: dificulatate in a se odihni manifestata prin anxietate, durere
6.Nevoia de a se imbraca, dezbraca
Problema: micri lente datorit interveniei chirurgicale
Obiectiv: pacienta sa aibe un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ
Diagnostic de nursing:dificultate in a se odihni manifestata prin anxietate, durere
7.Nevoia de a fi curat cu tegumente si mucoase integre
Problema: ntreruperea continuitii tegumentelor;
Obiectiv: pacienta sa aibe un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ
Diagnostic de nursing:dificulatate in a se odihni manifestata prin anxietate, durere
8.Nevoia de a evita pericolele
Problema: incapacitate de mentinere a sanatatii
Obiectiv: mentinerea sanatatii
Diagnostic de nursing: perturbarea imaginii personale manifestata prin incapacitatea mentinerii sanatatii
9.Nevoia de a se realiza
Problema: incapacitate de a rmne gravid
Obiectiv: pacienta sa fie contient de propria valoare
Diagnostic de nursing: perturbarea imaginii corporale din cauza salpingectomiei stngi manifestat prin
percepia propriei persoane ca fiind mutilat, incomplet
10.Nevoia de a se recrea
Problema: incapacitate de a-si desfasura activitatile recreative
Obiectiv: pacienta s prezinte o stare de bine i s se recreeze n limita posibilitilor.
4
Diagnostic de nursing:dificultate de a se recrea din cauza spitalizrii manifestat prin uoar apatie.
11.Nevoia de a invata
Problema: : lipsa de cunoastere a bolii
Obiectiv: acumulare de informatii asupra bolii
Diagnostic de nursing: : cunostinte ineficiente manifestate prin lipsa de cunoastere a bolii

IV. PLANUL DE INGRIJIRE


ZIUA 1
Problema Obiectiv Interventii Evaluare
Potenial risc de Pacienta s- i reia Asiguram pacientului repaus fizic si psihic Pacienta respira
complicaii respiraia normal n -se aeriseste incaperea normal
pulmonare din 24 h -asiguram aport suficient de lichide pe 24h
cauza -se aseaza in pozitie antalgica
imobilizrii. - la indicatia medicului se administreaza
tratamentul prescris
Algocalmin fiole 3x/zi;
Clexane 20 mg 2x/zi;
Ampicilin fiole 4x/zi;
Gentamicin fiole 2x/zi;
Msor funciile vitale:T.A.,P,dimineaa i
seara;
Dificultate de a Pacienta s respecte Servesc pacientei ceai amar, iar la indicaia Pacientul este
se alimenta restricia alimentar medicului montez o perfuzie cu soluie de hidratat
din cauza regimului glucoz 5% i.v.; corespunztor
impus de intervenia
chirurgical
Disconfort Pacienta s prezinte Asigur lenjerie de corp i de pat curat, Pacienta prezint
abdominal o stare de confort controlez tampoanele vaginale pentru a o stare optim de
fizic i psihic n observa culoarea, cantitatea pierderilor de confort n timpul
timpul metroragiei i snge; metroragiei i o
s-i menin o bun Efectuez toaleta regiunii genitale externe bun igien
igien local. de trei ori/zi cu ap cald i spun n local.
primele 2 zile, apoi sftuiesc pacienta s i
fac singur toaleta, eu doar nsoind-o; Pacienta nu mai
Sftuiesc pacienta s foloseasc tampoane prezint
vaginale i s le schimbe de cte ori este metroragii.
nevoie pentru a preveni infecia;
Sftuiesc pacienta s poarte lenjerie de
bumbac lejer;
n caz de sngerri abundente anun
medicul;
Dificultate de a Pacienta s se Urmresc caracteristicile durerii: Pacienta se
se mica din deplaseze fr intensitate, frecven, localizare, durat; deplaseaz fr
cauza durerii dificultate n decurs Durerea apare la strnut, tuse, la
dificultate pe hol.
manifestat prin de 3 zile. schimbarea poziiei n pat, intensitate
slbiciune i moderat, la nivelul plgii, simit ca o
scderea neptur;
5
activiti fizice. Ajut pacienta sa-i schimbe poziia n pat,
sftuind-o s-i comprime plaga operatorie
cu palma pentru a nu se produce dureri
suplimentare;
Sftuiesc pacienta s efectueze micri ale
membrelor inferioare i efectuez masaj ale
membrelor n sensul circulaiei venoase.
Dificultate de a Pacienta s aib un Pregtesc n salon un climat de Starea generala se
se odihni; somn odihnitor. semiobscuritate i linite; amelioreaza
Aerisesc salonul seara nainte de culcare;
Pregtesc patul pacientei: lenjerie curat,
cearceaf bine ntins;
Recomand pacientei ca seara nainte de
culcare s bea o can de ceai sau lapte cald;
Sftuiesc pacienta ca nainte de culcare s-
i gseasc o activitae care s o liniteasc
(cititul unei cri, reviste).
Fenobarbital 2x/zi;
ntreruperea Plaga pacientei s se Urmresc plaga operatorie i efectuez Plaga s-a vindecat
continuitii vindece per primam pansamentul, respectnd condiiile de per primam.
tegumentelor; n decurs de 10 zile. asepsie i antisepsie;
Supraveghez pansamentul pentru a observa
la timp dac este mbinat (seroziti, snge)
i-l schimb de cte ori este nevoie;
n timpul efecturii pansamentului
urmresc coloraia i starea tegumentelor
din jurul plgii operatorii;
Incapacitatea de Pacienta sa-i fac n prima zi efectuez toaleta pe regiuni, Confortul
a-i face igiena ngrijirile igienice urmrind coloraia i starea tegumentelor i pacientei este
singur singur n decurs de toaleta organelor genitale de 2 ori/zi; crescut n urma
4 zile. igienei fcute.
Incapacitate de Combaterea tuturor -explic pacientei despre boala sa tratament -pacientul devine
mentinere a problemelor care o si ca urmarind sfaturile medicului si linistit increzator
sanatatii ingrjoreaza cadrelor de ingrijire se vor ameliora in sine si in
durerile cadrele medicale
-se recomanda sa respecte tretamentul
Incapacitate de Pacienta s prezinte Ascult pacienta cu mult atenie i o las s- Pacienta particip
a-si desfasura o stare de bine i s i spun despre activitiile ce i fac la activitile
activitatile se recreeze n limita plcere; recreative.
recreative posibilitilor. Sugerez familiei s-i aduc pacientei cri,
aparat radio;
Lipsa de Pacienta s cunoasc -explic pacientei lucruri despre boala, Pacienta incearca
cunoastere a evolutia si tratament sa devina receptiv
bolii prognosticul bolii dar pare inca
neincrezatoare

6
ZIUA 2
Problema Obiectiv Interventii Evaluare
Potenial risc de Pacienta s Fac mobilizare precoce; Pacienta ncepe s fie
complicaii efectueze micri Masaj al membrelor inferioare n sensul activ.
tromboembolice. permise pentru a circulaiei de ntoarcere venoas.
evita
complicaiile
tromboembolice
Dificultate de a Pacienta s Ofer pacientei ceai puin ndulcit, biscuii Pacienta i respect
se alimenta respecte restricia i sup strecurat; regimul alimentar
alimentar din
impus.
cauza regimului
impus de
intervenia
chirurgical
Potenial risc de Pacienta s nu n timpul toaletei asigur intimitatea Starea generala se
infecie urinar prezinte infecia pacientei,izolnd patul cu paravan i l amelioreaza
din cauza sondei cilor urinare. protejez cu muama i alez.
urinare. Execut de trei ori/pe zi toaleta i
dezinfectez organele genitale i a meatului
urinar;
Urmresc i m asigur c scurgerea urinei
se face corect i supraveghez umplerea
pungii colectoare;
Golesc punga colectoare la 6-8 ore sau la
nevoie;
Sftuiesc pacienta s isi schimbe
tampoanele vaginale la nevoie;
Efectuez toaleta organelor genitale nainte
i dup scoaterea sondei urinare;
Urmresc apariia eventualelor semne de
infecie urinar (febr, hematurie, urin
tulbure, eventuala prezen a puroiului la
nivelul meatului urinar sau excoriaie).
Alterarea Pacienta s-i reia Mobilizez pacienta ct mai precoce pentru Pacienta i-a reluat
eliminrii tranzitul intestinal a stimula eliminarea gazelor; tranzitul intestinal.
intestinale a n decurs de 3 Sftuiesc pacienta s fac micri active
gazelor i zile. ale membrelor inferioare;
materilor fecale Urmresc reluarea tranzitului intestinal i
notez n foaia de temperatur, servesc
pacienta cu ceai de chimen nendulcit
pentru a se stimula tranzitul intestinal.
Dificultate de a Pacienta s se Ajut pacienta s stea n poziie Pacienta se
se mica din deplaseze fr semieznd, sprijinit pe pern; deplaseaz fr
7
cauza durerii dificultate n Mai trziu ajut pacienta s se plimbe pe dificultate pe hol.
manifestat prin decurs de 4 zile. coridor timp de 5-10 minute de 3-4 ori/zi;
slbiciune i nv pacienta s-i controleze ameelile n
scderea timpul plimbrilor (s in capul sus,
activiti fizice. privirea nainte, s inspire i s expire
profund);
Alterarea Pacienta sa aibe -se linisteste pacientul inainte de culcare Pacienta doarme sub
somnului un somn linistit -se identifica nivelul si cauza anxietati se administrare de
de 7-8 ore pe invata pacientul tehnici de relaxare sedative
noapte -se observa si se noteaz calitatea somnului
-la indicatia medicului se administreaza
sedative
Dificultate de a Pacienta s se Asigur pacientei o lenjerie de corp larg, Pacienta se mbrac
se mbrca i mbrace i comod, uor de mbrcat pentru a asigura i dezbrac cu ajutor.
dezbrac din dezbrace cu ajutor confortul i o schimb de cte ori este
cauza durerii n decurs de 2 nevoie.
manifestat prin zile.
micri lente.
ntreruperea Plaga pacientei s Urmresc plaga operatorie i efectuez Plaga s-a vindecat
continuitii se vindece per pansamentul, respectnd condiiile de per primam.
tegumentelor; primam n decurs asepsie i antisepsie;
de 10 zile. Supraveghez pansamentul pentru a
observa la timp dac este mbinat
(seroziti, snge) i-l schimb de cte ori
este nevoie;
n timpul efecturii pansamentului
urmresc coloraia i starea tegumentelor
din jurul plgii operatorii;
Incapacitatea de Pacienta sa-i n prima zi efectuez toaleta pe regiuni, Confortul pacientei
a-i face igiena fac ngrijirile urmrind coloraia i starea tegumentelor este crescut n urma
singur igienice singur i toaleta organelor genitale de 2 ori/zi; igienei fcute.
n decurs de 4
zile.
Incapacitate de Pacienta s Ascult pacienta cu mult atenie i o las Pacienta particip la
a-si desfasura prezinte o stare de s-i spun despre activitiile ce i fac activitile recreative.
activitatile bine i s se plcere;
recreative recreeze n limita Sugerez familiei s-i aduc pacientei cri,
posibilitilor. aparat radio;
Lipsa de Pacienta a -explic pacientului lucruri despre boala , Pacienta incearca sa
cunoastere a cunoasca evolutia tratament si mai ales devina receptiv
bolii si prognosticul
bolii

8
ZIUA 3
Problema Obiectiv Interventii Evaluare
Dificultate de Pacienta s respecte La micul dejun servesc pacienta cu iaurt Pacienta i respect
a se alimenta restricia alimentar i biscuii; regimul alimentar
din cauza regimului
La prnz:sup de fidea i piure de impus.
impus de intervenia
chirurgical cartofi;
La cin: gri cu lapte.
Alterarea Pacienta s-i reia Mobilizez pacienta ct mai precoce Pacienta i-a reluat
eliminrii tranzitul intestinal n pentru a stimula eliminarea gazelor; tranzitul intestinal.
intestinale a decurs de 3 zile. Sftuiesc pacienta s fac micri active
gazelor i ale membrelor inferioare;
materilor Urmresc reluarea tranzitului intestinal
fecale i notez n foaia de temperatur, servesc
pacienta cu ceai de chimen nendulcit
pentru a se stimula tranzitul intestinal.
Dificultate de Pacienta s se Sftuiesc pacienta s mearg singur Pacienta se deplaseaz
a se mica deplaseze fr pn n captul holului asigurnd-o c o fr dificultate pe hol.
dificultate n decurs urresc n permanen.
de 4 zile.
Dificultate de Pacienta s se n primele zile ajut pacienta s-i Pacienta se mbrac i
a se mbrca mbrace i s se schimbe lenjeria de corp, iar n ziua a 3- se dezbrac singur.
i dezbrac dezbrace singur n a las singur pacienta s se mbrace i
decurs de 3 zile. dezbrace.
ntreruperea Plaga pacientei s se Urmresc plaga operatorie i efectuez Plaga s-a vindecat per
continuitii vindece per primam pansamentul, respectnd condiiile de primam.
tegumentelor; n decurs de 10 zile. asepsie i antisepsie;
Supraveghez pansamentul pentru a
observa la timp dac este mbinat
(seroziti, snge) i-l schimb de cte ori
este nevoie;
n timpul efecturii pansamentului
urmresc coloraia i starea
tegumentelor din jurul plgii operatorii;

EVALUARE
Pacientul s-a internat in urm cu 3 zile n sectia de obstetric i prezenta metroragie redus cantitativ
cu aspect sangvinolent, nsoit de meteorism datorat constipaiei, facies crispat, apatic, puls rapid. In
urma examinarilor clinice si paraclinice se precizeaza diagnosticul de sarcina extrauterin tubar stng
rupt.
n urma operaiei evolutia este favorabil, se externeaza cu urmatoarele recomandarii:
- evitarea efortului fizic, ridicrii greutilor < 3kg
- repaus sexual pe o perioada de 3 sptmni
- evitarea sarcinii n urmtoarele 6 luni

9
- control la 30 de zile

10