I.

CULEGEREA DATELOR

DATE GENERALE
Nume: C
Prenume: A
Vârsta: 28 ani
Sex: feminin
Stare civilă: căsătorită
Domiciliul: Timișoara
Ocupaţia: vânzătoare
Grup sanguin: O I
Alergii: nu prezinta alergi alimentare sau medicamentoase
Data internarii: 20.08.2016
Data externarii: 26.08.2016
Antecedente heredo-colaterale: neagă bolile dermato-venerice în familie
Antecedente personale :
- chist ovarian drept tratat
- boli infecțioase ale copilăriei
Aspectul gurii: mucoasa bucala umeda și roz,buze palide, limba cu aspect normal fara depozide
Aspectul faciesului: facies palid, crispat
Acuitate vizuală: în limite fiziologice
Acuitate auditivă: in limite fiziologice
Acuitate dureroasă: durere în etajul abdominal inferior în fosa iliacă stângă

MOTIVELE INTERNARII
-metroragie redusă cantitativ cu aspect sangvinolent;
-meteorism, nu are scaun;
-gemete, facies crispat, apatică;
-puls rapid

ISTORICUL BOLII
Pacienta nu foloseşte mijloace contraceptive. Pacienta este căsătorită şi nu are copii. Îi este frică de
operaţie, şi că nu va mai putea avea copii.

CUNOASTEREA PE NEVOI:
1.Nevoia de a respira și a avea o buna circulație
P= 80 b/min,
R= 20 r/min
TA: 85/55 mmHg
Pacienta este fumătoare.

2.Nevoia de a bea și a mânca

- mese haotice
- consum de lichide scăzut ( sub 500ml/zi: bauturi carbogazoaze,cafea)
- nu prezinta leziuni ale cavitatii bucale, dentitia e completa
- G = 60 kg
- I = 1.55
- abdomen dureros la palpare
1
3.Nevoia de a elimina
- scaun absent
- D = 500 ml

4.Nevoia de mișcare și de menținerea a unei bune posturi

- sistemul osteoarticular integru cu mobilitate articulară
- sistem muscular normoton
- postura inadecvată

5.Nevoia de a dormi, de a se odihni

- insomnie
- anxietate
- somn agitat

6.Nevoia de a se îmbrăca, dezbrăca

- dificultate în a se îmbracă și se dezbracă singură datorită durerii

7.Nevoia de a-și mentine temperatura în limite normale

- T= 36,60C
- tegumente palide reci

8.Nevoia de a fi curat cu tegumente și mucoase integre

- nu prezinta leziuni tegumentare
-tegumente palide
- părul: aspect normal
- unghiile fiind îngrijite, forma și consistența normale

9.Nevoia de a evita pericolele

- neliniste
- anxietate

10.Nevoia de a comunica.
- comunică cu personalul
- aude bine
- nu poartă ochelari
- este orientat temporo – spatial și la propria persoana

11.Nevoia de a acționa propriilor convingeri și valori

- este de religie baptistă
- se roagă zilnic

12.Nevoia de a se realiza
- angajată

13.Nevoia de a se recreea
- îi place să asculte muzica

14.Nevoia de învăța
- nu are cunostinte despre boală, tratament
2
II. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR
1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
Manifestari de dependenta: dispnee,
Sursa de dificultate: imobilizare la pat
Problema: complicații pulmonare, tromboembolice datorită imobilizării
2.Nevoia de a bea și a mânca
Manifestari de dependenta: alimentație deficitară
Sursa de dificultate: imobilizare la pat, regim alimentar
Problema: dificultate de a se alimenta
3.Nevoia de a elimina
Manifestari de dependenta: metroragie redusă, meteorism, constipație
Sursa de dificultate:intervenție chirurgicală, sonda urinară
Problema: disconfort abdominal
4.Nevoia de miscare si de mentinere a unei bune posturi
Manifestari de dependenta:durere
Sursa de dificultate:anxietate
Problema:alterarea miscarii
5.Nevoia de a dormi
Manifestari de dependenta: treziri frecvente, oboseală;
Sursa de dificultate: durerea
Problema:dificultate de a se odihni;
6.Nevoia de a se imbraca, dezbraca
Manifestari de dependenta: incapacitate provizorie de a se îmbrăca, dezbrăca
Sursa de dificultate: durerea
Problema: mișcări lente datorită intervenției chirurgicale
7.Nevoia de a-și mentine temperatura în limite normale
- nu prezintă probleme în satisfacerea nevoi
8.Nevoia de a fi curat cu tegumente si mucoase integre
Manifestari de dependenta:plagă operatorie;
Sursa de dificultate: intervenție chirurgicală,
Problema: întreruperea continuităţii tegumentelor;
9.Nevoia de a evita pericolele
Manifestari de dependenta: anxietate, neliniste
Sursa de dificultate: ingrijorare fata de boala pe care o are
Problema: incapacitate de reveni la starea de integritate fizică
10.Nevoia de a comunica
- nu prezinta probleme i satisfacerea nevoi
11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori
- nu prezinta probleme i satisfacerea nevoi
12.Nevoia de a se realiza
Manifestari de dependenta: neliniște privind șansele de a avea copii
Sursa de dificultate: salpingectomie stângă
Problema: incapacitate de a rămâne gravidă
13.Nevoia de a se recrea
Manifestari de dependenta: anxietate , neliniste
Sursa de dificultate: durere
Problema: incapacitate de a-si desfasura activitatile recreative

3
14.Nevoia de a invata
Manifestari de dependenta: cerere de informatii
Sursa de dificultate: lipsa de informatii
Problema: lipsa de cunoastere a bolii

III PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
Problema: complicații pulmonare datorită imobilizării
Obiectiv: pacienta sa prezinte o respiratie normala
Diagnostic de nursing:dificultate in a respira manifestata prin dispnee
2.Nevoia de a bea si a manca
Problema: dificultate de a se alimenta
Obiectiv: reluarea alimentatiei normale
Diagnostic de nursing: alterarea nutritiei manifestata prin incapacitatea de a se alimenta
3.Nevoia de a elimina
Problema: disconfort abdominal
Obiectiv: sa prezinte un tranzit normal
Diagnostic de nursing: alterarea nevoi manifestata prin varsaturilor si al opririi tranzitului intestinal
4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Problema: alterarea miscarii
Obiectiv:eliminarea durerii si recapatarea independentei in miscare
Diagnostic de nursing:postura inadecvata manifestata prin durere
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
Problema: dificultate de a se odihni;
Obiectiv: pacienta sa aibe un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ
Diagnostic de nursing: dificulatate in a se odihni manifestata prin anxietate, durere
6.Nevoia de a se imbraca, dezbraca
Problema: mișcări lente datorită intervenției chirurgicale
Obiectiv: pacienta sa aibe un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ
Diagnostic de nursing:dificultate in a se odihni manifestata prin anxietate, durere
7.Nevoia de a fi curat cu tegumente si mucoase integre
Problema: întreruperea continuităţii tegumentelor;
Obiectiv: pacienta sa aibe un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ
Diagnostic de nursing:dificulatate in a se odihni manifestata prin anxietate, durere
8.Nevoia de a evita pericolele
Problema: incapacitate de mentinere a sanatatii
Obiectiv: mentinerea sanatatii
Diagnostic de nursing: perturbarea imaginii personale manifestata prin incapacitatea mentinerii sanatatii
9.Nevoia de a se realiza
Problema: incapacitate de a rămâne gravidă
Obiectiv: pacienta sa fie conştient de propria valoare
Diagnostic de nursing: perturbarea imaginii corporale din cauza salpingectomiei stângi manifestat prin
percepţia propriei persoane ca fiind mutilată, incompletă
10.Nevoia de a se recrea
Problema: incapacitate de a-si desfasura activitatile recreative
Obiectiv: pacienta să prezinte o stare de bine şi să se recreeze în limita posibilităţilor.
Diagnostic de nursing:dificultate de a se recrea din cauza spitalizării manifestat prin uşoară apatie.

4
11.Nevoia de a invata
Problema: : lipsa de cunoastere a bolii
Obiectiv: acumulare de informatii asupra bolii
Diagnostic de nursing: : cunostinte ineficiente manifestate prin lipsa de cunoastere a bolii

IV. PLANUL DE INGRIJIRE

ZIUA 1
Problema Obiectiv Interventii Evaluare
Potenţial risc de Pacienta să- și reia Asiguram pacientului repaus fizic si psihic Pacienta respira
complicaţii respirația normală în -se aeriseste incaperea normal
pulmonare din 24 h -asiguram aport suficient de lichide pe 24h
cauza -se aseaza in pozitie antalgica
imobilizării. - la indicatia medicului se administreaza
tratamentul prescris
Algocalmin fiole 3x/zi;
Clexane 20 mg 2x/zi;
Ampicilină fiole 4x/zi;
Gentamicină fiole 2x/zi;
Măsor funcţiile vitale:T.A.,P,dimineaţa şi
seara;
Dificultate de a Pacienta să respecte Servesc pacientei ceai amar, iar la indicaţia Pacientul este
se alimenta restricţia alimentară medicului montez o perfuzie cu soluţie de hidratată
din cauza regimului glucoză 5% i.v.; corespunzător
impus de intervenţia
chirurgicală
Disconfort Pacienta să prezinte Asigur lenjerie de corp şi de pat curată, Pacienta prezintă
abdominal o stare de confort controlez tampoanele vaginale pentru a o stare optimă de
fizic şi psihic în observa culoarea, cantitatea pierderilor de confort în timpul
timpul metroragiei şi sânge; metroragiei şi o
să-şi menţină o bună Efectuez toaleta regiunii genitale externe bună igienă
igienă locală. de trei ori/zi cu apă caldă şi săpun în locală.
primele 2 zile, apoi sfătuiesc pacienta să îşi
facă singură toaleta, eu doar însoţind-o; Pacienta nu mai
Sfătuiesc pacienta să folosească tampoane prezintă
vaginale şi să le schimbe de câte ori este metroragii.
nevoie pentru a preveni infecţia;
Sfătuiesc pacienta să poarte lenjerie de
bumbac lejeră;
În caz de sângerări abundente anunţ
medicul;
Dificultate de a Pacienta să se Urmăresc caracteristicile durerii: Pacienta se
se mişca din deplaseze fără intensitate, frecvenţă, localizare, durată; deplasează fără
cauza durerii dificultate în decurs Durerea apare la strănut, tuse, la
dificultate pe hol.
manifestat prin de 3 zile. schimbarea poziţiei în pat, intensitate
slăbiciune şi moderată, la nivelul plăgii, simţită ca o
scăderea înţepătură;
activităţi fizice. Ajut pacienta sa-şi schimbe poziţia în pat,
sfătuind-o să-şi comprime plaga operatorie
5
 cu palma pentru a nu se produce dureri
suplimentare;
Sfătuiesc pacienta să efectueze mişcări ale
membrelor inferioare şi efectuez masaj ale
membrelor în sensul circulaţiei venoase.
Dificultate de a Pacienta să aibă un Pregătesc în salon un climat de Starea generala se
se odihni; somn odihnitor. semiobscuritate şi linişte; amelioreaza
Aerisesc salonul seara înainte de culcare;
Pregătesc patul pacientei: lenjerie curată,
cearceaf bine întins;
Recomand pacientei ca seara înainte de
culcare să bea o cană de ceai sau lapte cald;
Sfătuiesc pacienta ca înainte de culcare să-
şi găsească o activitae care să o liniştească
(cititul unei cărţi, reviste).
Fenobarbital 2x/zi;
Întreruperea Plaga pacientei să se Urmăresc plaga operatorie şi efectuez Plaga s-a vindecat
continuităţii vindece per primam pansamentul, respectând condiţiile de per primam.
tegumentelor; în decurs de 10 zile. asepsie şi antisepsie;
Supraveghez pansamentul pentru a observa
la timp dacă este îmbinat (serozităţi, sânge)
şi-l schimb de câte ori este nevoie;
În timpul efectuării pansamentului
urmăresc coloraţia şi starea tegumentelor
din jurul plăgii operatorii;
Incapacitatea de Pacienta sa-şi facă În prima zi efectuez toaleta pe regiuni, Confortul
a-și face igiena îngrijirile igienice urmărind coloraţia şi starea tegumentelor şi pacientei este
singură singură în decurs de toaleta organelor genitale de 2 ori/zi; crescut în urma
4 zile. igienei făcute.
Incapacitate de Combaterea tuturor -explic pacientei despre boala sa tratament -pacientul devine
mentinere a problemelor care o si ca urmarind sfaturile medicului si linistit increzator
sanatatii ingrjoreaza cadrelor de ingrijire se vor ameliora in sine si in
durerile cadrele medicale
-se recomanda sa respecte tretamentul
Incapacitate de Pacienta să prezinte Ascult pacienta cu multă atenţie şi o las să- Pacienta participă
a-si desfasura o stare de bine şi să şi spună despre activităţiile ce îi fac la activităţile
activitatile se recreeze în limita plăcere; recreative.
recreative posibilităţilor. Sugerez familiei să-i aducă pacientei cărţi,
aparat radio;
Lipsa de Pacienta să cunoască -explic pacientei lucruri despre boala, Pacienta incearca
cunoastere a evolutia si tratament sa devina receptiv
bolii prognosticul bolii dar pare inca
neincrezatoare

6
ZIUA 2
Problema Obiectiv Interventii Evaluare
Potenţial risc de Pacienta să Fac mobilizare precoce; Pacienta începe să fie
complicaţii efectueze mișcări Masaj al membrelor inferioare în sensul activă.
tromboembolice permise pentru a circulaţiei de întoarcere venoasă.
. evita
complicațiile
tromboembolice
Dificultate de a Pacienta să Ofer pacientei ceai puţin îndulcit, biscuiţi Pacienta îşi respectă
se alimenta respecte restricţia şi supă strecurată; regimul alimentar
alimentară din
impus.
cauza regimului
impus de
intervenţia
chirurgicală
Potenţial risc de Pacienta să nu În timpul toaletei asigur intimitatea Starea generala se
infecţie urinară prezinte infecţia pacientei,izolând patul cu paravan şi îl amelioreaza
din cauza sondei căilor urinare. protejez cu muşama şi aleză.
urinare. Execut de trei ori/pe zi toaleta şi
dezinfectez organele genitale şi a meatului
urinar;
Urmăresc şi mă asigur că scurgerea urinei
se face corect şi supraveghez umplerea
pungii colectoare;
Golesc punga colectoare la 6-8 ore sau la
nevoie;
Sfătuiesc pacienta să isi schimbe
tampoanele vaginale la nevoie;
Efectuez toaleta organelor genitale înainte
şi după scoaterea sondei urinare;
Urmăresc apariţia eventualelor semne de
infecţie urinară (febră, hematurie, urină
tulbure, eventuala prezenţă a puroiului la
nivelul meatului urinar sau excoriaţie).
Alterarea Pacienta să-şi reia Mobilizez pacienta cât mai precoce pentru Pacienta şi-a reluat
eliminării tranzitul intestinal a stimula eliminarea gazelor; tranzitul intestinal.
intestinale a în decurs de 3 Sfătuiesc pacienta să facă mişcări active
gazelor şi zile. ale membrelor inferioare;
materilor fecale Urmăresc reluarea tranzitului intestinal şi
notez în foaia de temperatură, servesc
pacienta cu ceai de chimen neîndulcit
pentru a se stimula tranzitul intestinal.
Dificultate de a Pacienta să se Ajut pacienta să stea în poziţie Pacienta se
se mişca din deplaseze fără semişezând, sprijinită pe pernă; deplasează fără
cauza durerii dificultate în Mai târziu ajut pacienta să se plimbe pe dificultate pe hol.
manifestat prin decurs de 4 zile. coridor timp de 5-10 minute de 3-4 ori/zi;
slăbiciune şi Învăţ pacienta să-şi controleze ameţelile în

7
scăderea timpul plimbărilor (să ţină capul sus,
activităţi fizice. privirea înainte, să inspire şi să expire
profund);
Alterarea Pacienta sa aibe -se linisteste pacientul inainte de culcare Pacienta doarme sub
somnului un somn linistit -se identifica nivelul si cauza anxietati se administrare de
de 7-8 ore pe invata pacientul tehnici de relaxare sedative
noapte -se observa si se noteaz calitatea somnului
-la indicatia medicului se administreaza
sedative
Dificultate de a Pacienta să se Asigur pacientei o lenjerie de corp largă, Pacienta se îmbracă
se îmbrăca şi îmbrace şi comodă, uşor de îmbrăcat pentru a asigura şi dezbracă cu ajutor.
dezbracă din dezbrace cu ajutor confortul şi o schimb de câte ori este
cauza durerii în decurs de 2 nevoie.
manifestat prin zile.
mişcări lente.
Întreruperea Plaga pacientei să Urmăresc plaga operatorie şi efectuez Plaga s-a vindecat
continuităţii se vindece per pansamentul, respectând condiţiile de per primam.
tegumentelor; primam în decurs asepsie şi antisepsie;
de 10 zile. Supraveghez pansamentul pentru a
observa la timp dacă este îmbinat
(serozităţi, sânge) şi-l schimb de câte ori
este nevoie;
În timpul efectuării pansamentului
urmăresc coloraţia şi starea tegumentelor
din jurul plăgii operatorii;
Incapacitatea de Pacienta sa-şi În prima zi efectuez toaleta pe regiuni, Confortul pacientei
a-și face igiena facă îngrijirile urmărind coloraţia şi starea tegumentelor este crescut în urma
singură igienice singură şi toaleta organelor genitale de 2 ori/zi; igienei făcute.
în decurs de 4
zile.
Incapacitate de Pacienta să Ascult pacienta cu multă atenţie şi o las Pacienta participă la
a-si desfasura prezinte o stare de să-şi spună despre activităţiile ce îi fac activităţile recreative.
activitatile bine şi să se plăcere;
recreative recreeze în limita Sugerez familiei să-i aducă pacientei cărţi,
posibilităţilor. aparat radio;
Lipsa de Pacienta a -explic pacientului lucruri despre boala , Pacienta incearca sa
cunoastere a cunoasca evolutia tratament si mai ales devina receptivă
bolii si prognosticul
bolii

ZIUA 3
Problema Obiectiv Interventii Evaluare
8
Dificultate de Pacienta să respecte La micul dejun servesc pacienta cu iaurt Pacienta îşi respectă
a se alimenta restricţia alimentară şi biscuiţi; regimul alimentar
din cauza regimului
La prânz:supă de fidea şi piure de impus.
impus de intervenţia
chirurgicală cartofi;
La cină: griş cu lapte.
Alterarea Pacienta să-şi reia Mobilizez pacienta cât mai precoce Pacienta şi-a reluat
eliminării tranzitul intestinal în pentru a stimula eliminarea gazelor; tranzitul intestinal.
intestinale a decurs de 3 zile. Sfătuiesc pacienta să facă mişcări active
gazelor şi ale membrelor inferioare;
materilor Urmăresc reluarea tranzitului intestinal
fecale şi notez în foaia de temperatură, servesc
pacienta cu ceai de chimen neîndulcit
pentru a se stimula tranzitul intestinal.
Dificultate de Pacienta să se Sfătuiesc pacienta să meargă singură Pacienta se deplasează
a se mişca deplaseze fără până în capătul holului asigurând-o că o fără dificultate pe hol.
dificultate în decurs urăresc în permanenţă.
de 4 zile.
Dificultate de Pacienta să se În primele zile ajut pacienta să-şi Pacienta se îmbracă şi
a se îmbrăca îmbrace şi să se schimbe lenjeria de corp, iar în ziua a 3- se dezbracă singură.
şi dezbracă dezbrace singură în a las singură pacienta să se îmbrace şi
decurs de 3 zile. dezbrace.
Întreruperea Plaga pacientei să se Urmăresc plaga operatorie şi efectuez Plaga s-a vindecat per
continuităţii vindece per primam pansamentul, respectând condiţiile de primam.
tegumentelor în decurs de 10 zile. asepsie şi antisepsie;
; Supraveghez pansamentul pentru a
observa la timp dacă este îmbinat
(serozităţi, sânge) şi-l schimb de câte ori
este nevoie;
În timpul efectuării pansamentului
urmăresc coloraţia şi starea
tegumentelor din jurul plăgii operatorii;

EVALUARE
Pacientul s-a internat in urmă cu 3 zile în sectia de obstetrică și prezenta metroragie redusă cantitativ
cu aspect sangvinolent, însoțită de meteorism datorat constipației, facies crispat, apatică, puls rapid. In
urma examinarilor clinice si paraclinice se precizeaza diagnosticul de sarcina extrauterină tubară stângă
ruptă.
În urma operației evolutia este favorabilă, se externeaza cu urmatoarele recomandarii:
- evitarea efortului fizic, ridicării greutăților < 3kg
- repaus sexual pe o perioada de 3 săptămâni
- evitarea sarcinii în următoarele 6 luni
- control la 30 de zile