FUNDAȚIA ECOLOGICĂ GREEN BRAȘOV

ȘCOALA POSTLICEALĂ FEG BRAȘOV

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE DIPLOMĂ

ÎDRUMATOR:
AS. MED. VLĂDĂU MARICICA

ABSOLVENT:
SECĂREA (FOLEA)
DIANA FLORENTINA

BRAȘOV
2020
 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENTEI CU FIBROM UTERIN

CUPRINS
 MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Nursingul promovează sănătatea, previne îmbolnăvirile, tratează bolnavii din

punct de vedere somatic şi psihic în orice unitate sanitară, comunitate şi are rolul
de a suplini nevoia afectată, pentru a recupera în timp util persoana bolnavă.
Asistenţa medicală este conştiinţa celui lipsit de conştiinţă, dragostea de viaţă
pentru un amput recent, vocea pentru cel prea slab ca să vorbească. Asistentei îi
revin o serie de sarcini pe care trebuie să le îndeplinească cu multă seriozitate şi
profesionalism, dintre care cea mai importantă este aceea de a ajuta bolnavul cu
tact, înţelegere, delicateţe şi atenţie.
Rezultatele studiilor întreprinse de echipe de cercetători din întreaga lume au
stabilit faptul că incidenţa acestei afecţiuni este extrem de îngrijorătoare, fiind
prezentă în rândul femeilor a căror vârstă depăşeşte 35 ani, în procent de 20%,
fibromul uterin nefiind întâlnit înainte de pubertate.
Am ales ca temă „Fibromul uterin” în urma acestor rezultate îngrijorătoare cât
şi în urma stagiului efectuat în secţia Ginecologie, considerând că profilaxia şi
tratarea afecţiunilor ginecologice, precum şi ocrotirea mamei şi copilului sunt cele
mai importante. Ca femeie, am fost impresionată de numărul destul de mare de
femei, care suferă de afecţiuni ginecologice şi de dorinţa lor de a avea copii. De
aici derivă sarcinile multiple ale unei bune asistente medicale şi de noi depinde
rezolvarea cu succes a problemelor, deseori vitale, pe care le ridică ginecologia şi
obstetrica.
Se spune că suntem tot atât de tineri ca şi credinţa noastră. Crezul meu este
acela al profesiei, de a dărui sfaturi şi înţelegere celor sănătoşi, îngrijiri celor
suferinzi, de a-i ajuta pe aceştia din urmă să depăşească momentele dificile ale
bolii pentru a se putea reintegra în familie şi societate.

SCURT ISTORIC AL AFECȚIUNII FIBROMULUI UTERIN

Fibromul uterin este o tumoră benignă care se dezvoltă prin proliferarea

miometrului la care se adaugă ţesut conjunctiv.
Aceste tumori au fost semnalate din cele mai vechi timpuri.
HIPOCRAT - a descris "pietrele" de la nivelul uterului (fibromioamele
calcificate).
 LOUIS - a făcut un studiu mai complet al acestor tumori uterine şi a prezentat
un memoriu la Academia de Chirurgie în 1775.
SIREDEY şi RICHELOT - mult mai târziu, în a doua jumătate a secolului
XIX-lea au dat informaţii anatomoclinice de o şi mai mare valoare ştiinţifică.

PARTEA GENERALĂ
 CAPITOLUL 1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA ORGANELOR
GENITALE FEMININE

1.1 ANATOMIA ORGANELOR GENITALE

Organele genitale feminine sunt situate în pelvis şi îndeplinesc funcţia de
reproducere. Ovarele sunt cele două glande sexuale care produc celulele sexuale
feminine - ovulele. Acestea sunt conduse în trompele uterine unde, se petrece
fertilizarea. Trompele sunt două conducte prin care oul fertilizat este condus în
uter, organul principal al gestaţiei. În uter se dezvolta oul fecundat până la naştere.
După uter urmează vaginul, organul prin care fătul este expulzat la naştere, dar
care totodată este şi organul copulaţiei. La intrarea vaginului se găsesc o serie de
formaţiuni, care împreună formează vulva.
Trompele uterine, uterul şi vaginul constituie căile genitale. Acestea împreună
cu ovarele alcătuiesc organele genitale interne. Formaţiunile vulvei se mai numesc
şi organele genitale externe.
Cuvântul "tumora" este derivat din latinescul "tumor" care înseamnă
umflătură. Pentru oncologi şi anatomopatologi, termenul de tumoră se referă numai
la acele creşteri ale ţesuturilor şi organelor rezultate prin multiplicarea celulelor.
Noţiunea de tumoră include ambele modalitaţi de proliferare celulară, şi
anume:
a) Multiplicarea de celule ce îşi păstrează capacitatea de diferenţiere, deci o
hiperplazie cu celule diferenţiate adulte, realizând tumorile benigne;
b) Multiplicarea celulelor transformate malign, care realizează tumorile
maligne prin hiperplazie neoplazică(cu celule canceroase).
Tumorile benigne sunt tumori cu evoluţie lentă, locală, creştere moderată,
neinfiltrativă, cu prognostic bun, în timp ce formele maligne sunt tumori cu
evoluţie rapidă, local infiltrativă, metastazantă, cu prognostic grav.
 Denumirile de fibrom, fibromiom, leiomiom sau leiomiofibrom sunt
echivalente.

Figura nr. 1.1.

Organele genitale feminine

Sursa: www.ginecologia.ro

1.2 FIZIOLOGIA
1.2.1 OVARELE
Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii şi determină caracterele sexuale
primare.
În ovare se produc ovulele. În afară de acest rol, ovarele mai îndeplinesc un
important rol de glande endocrine, prin secreţia hormonilor sexuali.
Ovarele împreună cu tubele şi ligamentele largi sunt numite de clinicieni
anexele uterului.
● FORMA: Ovarul a fost comparat cu o migdală verde; el are forma
unui ovoid puţin turtit.
 ● CULOARE: Ovarul este albicios la nou-născută; roz -palid la fetiţă;
la femeia adultă are o culoare roşiatică ce se accentuează în timpul menstruaţiei.
După menopauză devine albicios-cenuşiu.
● ASPECT: Ovarul este neted şi regulat până la pubertate. De la
această perioadă capată un aspect neregulat, suprafaţa sa fiind presărată cu
numeroase depresiuni, cicatrici, unele lineare, altele neregulate.Cicatricile rezultă
din involuţia corpilor galbeni.
● CONSISTENŢA: la femeia adultă este elastic, dar ferm, astfel că el
este palpabil la examenul ginecologic. După menopauză, capată o consistenţă dură,
fibroasă.
● NUMARUL: În mod normal sunt două. Pot exista ovare
supranumerare, după cum poate lipsi un ovar.
● DIMENSIUNILE: Cresc cu vârsta pâna la maturitate. La femeia
adultă, are aproximativ următoarele dimensiuni: 3-5 cm lungime, 3 cm lăţime, 1-2
cm grosime. După menopauză el se atrofiază progresiv. Culoarea, aspectul,
consistenţa şi dimensiunile ovarelor se modifică în raport cu vârsta şi perioadele
fiziologice ale femeii.
● GREUTATE: La femeia adultă este de aproximativ 6-8 g. În perioada
preovulatorie, ovarul care va elibera ovulul îşi măreşte volumul, devenind de două
sau chiar trei ori mai mare ca înainte. Şi în timpul gravidităţii, ovarul purtător a1
corpului galben are un volum mărit.
● SITUAŢIE: Ovarul se găseşte în compartimentul cavităţii pelvine
aflat înapoia ligamentelor largi, de o parte şi de alta a uterului în "CAVUM
RETROUTERIN".
● MIJLOACE DE FIXARE: Ovarul este suspendat de ligamentul larg.
El este fixat prin pedicul şi prin patru ligamente:
a) Ligamentul suspensor numit şi infundibulopelvic, este cel mai puternic
dintre mijloacele de fixare.
 b) Ligamentul propriu al ovarului numit şi ligamentul utero-ovarian- este un
cordon fibro-muscular situat în aripioara posterioară a ligamentului larg
c) Ligamentul tuboovarian- leagă extremitatea tubară a ovarului de
infundibulul tubei şi asigură contactul dintre aceste două organe.
d) Mezovarul este o plică a foiţei posterioare a ligamentului larg, prin care
ovarul este suspendat de acesta.
● RAPORTURI:
a) Faţa laterală priveşte spre peretele excavaţiei pelvine (faţa parietală) şi
răspunde fosei ovariene.
b) Faţa medială sau faţa tubară este acoperită de tuba uterină şi de
mezosalpinge, care cade peste ea.
c) Marginea mezovariană îndreptată anterior, este legată prin mezovar de
foiţa posterioară a ligamentului larg.
d) Marginea liberă sau posterioară vine în raport cu ansele intestinului
subţire.
e) Extremitatea tubară sau superioară e rotunjită şi dă inserţie ligamentelor
suspensor al ovarului şi tuboovarian.
f) Extremitatea uterină sau inferioară e mai ascuţită; pe ea se prinde
ligamentul propriu al ovarului.
Ovarul se gaseşte situat într-o pungă, numită bursă ovariană formată de tubă
şi de mezosalpinge.
● STRUCTURA OVARULUI: Ovarele sunt organele principale ale
aparatului genital al femeii.
● EPITELIU: este simplu, cubic sau turtit şi se opreşte brusc la nivelul
hilului; de aici se continuă cu mezoteliul mezovarului. Linia de separaţie
dintre epiteliu şi mezoteliu e foarte netă (linia lui Farre).Dedesubtul
epiteliului se găseşte o pătură foarte subţire, albicioasă, rezistentă formată
din fibre conjunctive - albugineea ovarului.
 ● SUBSTANŢA MEDULARĂ: are o culoare roşiatică şi e caracterizată
printr-o structură intens vascularizată. Este formată din ţesut conjunctiv
lax, care înspre hil cuprinde şi fibre musculare netede. Între aceste
elemente se găsesc numeroase vase sanguine şi limfatice.
● SUBSTANŢA CORTICALĂ: are o culoare galbenă-cenuşie şi conţine
următoarele elemente: foliculii ovarieni în diferite faze de evoluţie sau de
involuţie. Cea mai mare parte a corticalei este formată dintr-un ţesut
conjunctiv extrem de bogat în celule, cu unele caractere embrionare şi care
are semnificaţia de stromă. Stroma corticalei conţine foliculii ovarieni în
diferite faze de evoluţie. Forma iniţială o reprezintă foliculii primordiali,
care au aspectul unor corpusculi.
Urmează o lungă gamă de forme evolutive:
- foliculii primari , asemănători, însa ceva mai mari decât cei primordiali;
- foliculii secundari plini şi care devin apoi cavitari
- foliculii terţiari maturi de Graaf.
Dezvoltarea şi maturarea foliculilor ovarieni cuprinde o serie de transformări
succesive pe care le suferă ovogoniile (celulele sexuale) şi celulele foliculare
(celule satelite), pâna la eliberarea unui ovul prin fenomenul ovulaţiei.
După ovulaţie, evoluţia foliculului ovarian este încheiată. În cavitatea
foliculară se va organiza o nouă structură numită corpul galben.
Atât foliculul ovarian cavitar cât şi corpul galben au şi o importantă funcţie
endocrină. În timp ce foliculul ovarian cavitar are o dublă funcţie: la nivelul său se
desfăşoară procesele ovogenezei, dar unele structuri ale sale elaborează şi hormonii
sexuali feminini sau estrogenii, corpul galben are numai funcţie endocrină: el
produce progesteronul.
Dezvoltarea şi maturarea foliculilor ovarieni şi apoi constituirea în locul lor a
corpilor galbeni, sunt procese ritmice, periodice, care în mod normal se desfăşoară
într-un interval de 28 zile şi constituie în totalitatea lor ciclul ovarian.
 Raportate la un ciclu menstrual succesiunea aproximativă a fenomenelor este
următoarea: dezvoltarea şi maturarea foliculului ovarian se petrece între zilele I-a
şi a XIII-a; ovulaţia se produce în ziua a XIV-a; constituirea şi evoluţia corpului
galben au loc între zilele 15-25; iar între zilele 26-28 se produce degenerarea
corpului gaIben, care apoi va fi înlocuit cu un ţesut cicatricial numit corpul
albicans.Această evoluţie scurtă a corpului galben survine în împrejurări obişnuite,
în care fecundaţia nu a avut loc şi deci nu s-a instalat o sarcină. Este corpul galben
menstrual.
În cazul când ovulul este fecundat se formează corpul galben de sarcină care
ia o mare dezvoltare. Structuralizarea lui este completă în luna a-III-a, iar involuţia
lui începe din luna a-IV-a, când funcţiile lui sunt preluate de placentă. Diametrul
lui atinge 40-50 mm în stadiul de dezvoltare maximă.
● FUNCŢIA ENDOCRINĂ: a ovarului se instalează la pubertate
şi durează pâna la climacteriu. Această funcţie se desfăşoară sub
dependenţa hormonilor gonadotropi antehipofizari (FSH, LH sau ICSH
si LTH), aceştia la rândul lor fiind controlaţi prin factorii eliberatori
hipotalamici. Hormonii secretaţi de ovar sunt estrogenii şi
progesteronul.

1.2.2 TROMPELE UTERINE

Tubele sau trompele uterine sunt două conducte musculo-membranoase care
se întind de la coarnele uterine pâna la ovare. Tubele au un rol important în
captarea ovulului, apoi în vehicularea acestuia şi a spermiilor. În treimea sa laterală
se petrece fecundaţia. Ea oferă apoi condiţii favorabile pentru efectuarea primelor
diviziuni ale zigotului şi migrarea acestuia spre cavitatea uterină.
Trompa uterină are o lungime de 10-12 cm; ea prezintă patru segmente:
 a) Infundibulul tubei sau pavilionul, este segmentul incipient al ei. Are forma
unei pâlnii, cu baza evazată, foarte festonată, formată dintr-un buchet de 10-15
ciucuri sau fimbrii;
b) Porţiunea ampulară sau ampula trompei e segmentul cel mai lung al ei,
măsoară 7 -9 cm şi reprezintă aproape două treimi din lungimea totală a trompei;
c) Istmul este o porţiune mai îngustă a trompei, de consistenţă mai fermă, dur
la palpare. Pătrunde în comul uterului, între ligamentul rotund şi ligamentul
propriu al ovarului;
d) Porţiunea uterină sau interstiţială, străbate peretele uterului. Este scurtă (1
cm) şi îngustă (1 mm).
Sunt două orificii tubare:
- ostiul abdominal care se găseşte în centrul infundibulului şi are 2-3 mm
diametru;
- ostiul uterin are 1 mm diametru şi se deschide în unghiul superior al cavitaţii
uterine.
● CONSISTENŢA TROMPEI: este redusă; la palpare e moale.
● DIRECŢIA TROMPEI: este sinuoasă; ea explică importantele
raporturi cu ovarul.
● STRUCTURA: Peretele tubei este format din trei tunici:
a) Tunica seroasă - provine din ligamentul larg; este deci o dependenţă a
peritoneului. Înveleşte suprafaţa exterioară a tubei, inclusiv a infundibulului,
oprindu-se la nivelul marginii libere, sau a bazei acestuia (linia Farre).
b) Tunica subseroasă (se găseşte sub peritoneu) este un strat subţire de ţesut
conjunctiv lax, în care călătoresc principalele ramificaţii vasculare şi nervoase.
c) Tunica musculară este formată dintr-un sistem spiralat de fibre musculare
netede.
d) Tunica mucoasă e formată din lumină proprie (corion) şi dintr-un epiteliu
unistratificat cilindric (plasmatic). Acest epiteliu este constituit din celule ciliate şi
celule secretorii. Celulele secretorii elaborează un produs de aspect mucos, care
împreună cu lichidul absorbit din cavitatea peritoneală, formează secreţia sau
lichidul tubar. Aceasta umezeşte suprafaţa mucoasei trompei şi serveşte la nutriţia
zigotului şi a blastocitului în decursul migrării sale prin oviduct.

VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA OVARULUI ŞI A TROMPEI

UTERINE
● ARTERE: Artera primară a ovarului este artera ovariană, iar a tubei
artera uterină.
Artera ovariană ia naştere din aorta abdominală, coboară în bazin şi se
împarte în două ramuri: tubară şi ovariană.
Artera uterină este ramură a arterei iliace interne. La nivelul unghiului
uterului se divide şi ea în doua ramuri terminale, similare celor precedente: tubară
şi ovariană.
● VENELE: urmează în general dispoziţia arterelor.
Venele ovarului plecate din reţele capilare, prin vene flexuoase ajung în hilul
organului. Venele ovarului primesc reţeaua venoasă subtubară, apoi urcă alături de
artera ovariană spre abdomen. În fosa iliacă se unesc într-un unghi unic, vena
ovariană care se varsă în stânga în vena renală, iar în dreapta direct în vena cava
inferioară. Venele trompei merg paralel cu arterele, formând o reţea subtubară.
● LIMFATICELE: iau naştere dintr-o reţea capilară perifoliculară,
ajung în porţiunea lui medulară unde se formează un plex. De la nivelul trompei,
limfaticele coboară în mezosalpinge şi apoi, la marginea anterioară a ovarului, se
întâlnesc cu vasele limfatice ale acestuia şi cu cele ale corpului uterin. Astfel iau
naştere nişte colectoare limfatice, care se varsă în limfonodurile lombare pâna la
nivelul vaselor renale.
● NERVII: sunt de natură organo-vegetativă. Pentru ovar, provin în cea
mai mare parte din plexul ovarian şi în cea mai mica măsură din plexul uterin.
 Nervii trompei provin din plexul ovarian şi din plexul uterin; ei urmează
traiectul vaselor.

1.2.3 UTERUL
Uterul este un organ musculos, cavitar, în care se dezvoltă oul; la sfârșitul
sarcinii el expulzează fătul și anexele lui. Este un organ median, nepereche.
Forma, dimensiunile, raporturile lui variază în funcție de vârsta femeii, diferite
stări funcționale, graviditate.1

A. CONFORMAŢIA EXTERIOARĂ
Uterul are forma unui trunchi de con turtit în sens antero-posterior, având
baza orientată în sus şi vârful trunchiat în jos.
a) Istmul uterului este reprezentat printr-un şanţ semicircular, adesea puţin
adânc, vizibil numai pe faţa anterioară şi pe feţele laterale.
b) Corpul uterului are un aspect conoid, turtit antero-posterior, caruia îi
descriem: două feţe, două margini, fundul şi două unghiuri tubare.
c) Colul uterin are formă cilindrică, uşor bombat la mijloc; el e comparat cu
un butoiaş. Extremitatea superioară a vaginei se inseră pe col de-a lungul unei linii
circulare, foarte oblice de sus în jos şi înapoi- înainte. Inserţia vaginei pe colul
uterin, îl împarte pe acesta în două părţi:
- porţiunea supravaginală
- porţiunea vaginală;
Vârful este perforat de un orificiu, ostiul uterin, care conduce în cavitatea
uterină.

Figura nr. 1.2.

1 V. Papilian, revizuită de Prof. Dr. Univ. I. Albu, Anatomia omului, Vol. III, Editura ALL, București, 2010, pag.
278.
 Ureterul în baza parametrelor (văzut dinspre posterior)

Sursa: www.ginecologia.ro
● OSTIUL UTERIN: numit de clinicieni orificiul extern al colului are
forme diferite:
La virgine, are un aspect rotunjit, punctiform.
La multipare ostiul uterin apare ca o despicătură transversală, lată de 10-
15mm, care împarte colul în două buze, una anterioară şi alta posterioară, unite
prin două comisuri laterale. Cu creşterea numărului de naşteri, ostiul uterin tinde
cât mai mult să rămâna întredeschis.
● DIMENSIUNILE UTERULUI:
 La femeia adultă, nulipară, sunt următoarele: lungimea de 6 cm; lăţimea la
nivelul fundului de 4 cm; grosimea de 2 cm.
La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm.
● CONSISTENŢA UTERULUI: fermă, dar elastică, uşor de perceput
la examenul ginecologic (tuşeul vaginal combinat cu palparea abdominală). În
sarcină uterul devine mai moale, păstos.
● GREUTATEA UTERULUI: este în medie de 50-70 g, mai uşor la
nulipare.
● NUMAR: în mod obişnuit, uterul este un organ nepereche, unic şi
median.
● SITUAŢIA UTERULUI: se află în centrul cavităţii pelvine; înapoia
vezicii urinare, înaintea rectului, deasupra vaginei. Corpul uterului este acoperit de
peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continuă cu ligamentele largi.
● DIRECŢIA UTERULUI:
Raportul dintre corpul şi colul uterului se numeşte unghi de flexiune. În mod
normal uterul se află în anteflexiune.
Raportul dintre colul uterin şi vagină se numeşte unghi de versiune. În mod
normal unghiul este deschis în anteversiune.
Raportul dintre uter şi excavaţia pelviană: axul uterului, înclinat de sus în jos
şi înainte-înapoi, corespunde cu axul excavaţiei, care este curb, cu concavitatea
orientată anterior.
● VARIAŢII PATOLOGICE ALE DIRECŢIEI UTERULUI:
În modificările unghiului de flexiune, colul îşi păstrează poziţia normală, iar
corpul se deplasează înapoi (retroflexiune) sau lateral (laterofIexiune).
În modificările unghiului de versiune: retroversiune( deplasare înapoi) şi
lateroversiune (deplasare laterală). De obicei retroversiunea se asociază cu
retroflexiunea (retroversiune- flexiune ).
● STATICA ŞI MIJLOACELE DE FIXARE ALE UTERULUI :
 Echilibrul dinamic al uterului este asigurat de o serie de mijloace:
Mijloace de suspensie: îl ancorează de pereţii excavaţiei pelvine.
Mijloace de susţinere: îl sprijină de jos în sus.
● MIJLOACELE DE SUSPENSIE:
Peritoneul acoperă cea mai mare parte a uterului.
Ligamentele largi sunt două cute peritoneale de formă patrulateră, întinse
între marginile uterului şi pereţii laterali ai excavaţiei pelviene.
Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche. Ligamentele
rotunde sunt adesea folosite de chirurgi pentru redresarea uterului din unele poziţii
vicioase.
Figura nr. 1.3.
Segmentele ureterului

Sursa: www.ginecologia.ro
 ● MIJLOACELE DE SUSŢINERE:
Aderenţele la vezică şi la rect.
Aderenţele la lamele sacrorectogenitopubiene.
Perineul constituie cel mai important şi mai valoros mijloc de susţinere al
uterului.
● RAPORTURILE UTERULUI:
Raporturile corpului uterin:
Faţa vezicală
Faţa intestinală
Marginile laterale vin în raport cu vasele uterine.
Fundul uterului este acoperit de peritoneu, vine în raport cu ansele intestinului
subţire şi cu colonul sigmoidian.
Raporturile colului uterin:
Porţiunea supravaginală: faţa anterioară în raport cu vezica; faţa posterioară în
raport cu ampula rectală; marginile laterale au raporturi cu uterul şi artera uterină.
Porţiunea intravaginală: predomină în interiorul vaginei.

B. CONFORMAŢIA INTERIOARĂ:
În mod normal, cavitatea uterină are aspectul unei fisuri, ai cărei pereţi vin în
contact. Ea este astfel o cavitate virtuală. Devine reală atunci când găzduieşte o
sarcină sau se dezvoltă o tumoră.
Cavitatea uterului este divizată printr-o ştrangulare situată la nivelul istmului
în două compartimente: cavitatea corpului şi canalul cervical.
● CAVITATEA UTERINĂ: are formă triunghiulară, cu baza spre
fundul organului şi vârful spre canalul cervical.
Cavitatea uterină este cuprinsă între doi pereţi: anterior si posterior. Dintre
cele trei margini, una este superioară şi două laterale.
 Cele trei unghiuri sunt marcate prin trei orificii. Orificiile superioare (laterale)
foarte înguste corespund deschiderii tubelor, iar orificiul inferior conduce în
canalul cervical.
● CANALUL CERVICAL: sau canalul colului are un aspect fuziform,
fiind, mai larg în partea mijlocie şi îngustat la cele două extremităţi. Cele două
orificii ale acestui canal sunt:
- orificiul intern care conduce în cavitatea uterină;
- orificiul extern care este chiar ostiul uterin şi se deschide în vagină.
● DIMENSIUNILE CAVITĂŢII UTERULUI: lungimea totală este mai
mică cu aproximativ 1 cm decât lungimea totală a uterului. Ea măsoară 5cm la
nulipare şi 6 cm la multipare.
● CAPACITATEA UTERULUI: de 3cm la nulipare şi de 4cm la
multipare.
● STRUCTURA UTERULUI:
a) Tunica seroasă sau perimetrul, este formată de foiţa peritoneală care
îmbracă uterul. Învelitoarea peritoneală este dublată pe faţa ei profundă de o pătură
subţire de ţesut conjunctiv numit stratul subseros.
b) Tunica musculară sau miometrul, are o grosime medie de 15mm şi este
stratul cel mai bine reprezentat.
Arhitectura miometrului arată trei straturi:
- Stratul extern conţine fibre longitudinale şi fibre circulare .
- Stratul mijlociu e constituit din fibre anastomozate şi se numeşte stratul
plexiform. El e străbătut de numeroase vase sanguine, mai ales vene, şi poartă
chiar numele de stratum vasculosum. Fibrele musculare au un important rol în
închiderea aeestor vase (hemostază fiziologică).
- Stratul intern este constituit din fibre longitudinale şi circulare. Fibrele
circulare formează sfincterul istmului.
 c) Tunica mucoasă sau endometrul aderă strâns la miometru, fără
interpunerea unei submucoase.
Mucoasa cavităţii uterine este netedă, are o culoare roz-roşiatică, e foarte
aderentă la miometru şi friabilă. Grosimea ei variaza între 2mm şi 9mm în funcţie
de etapele ciclului uterin sau menstrual. Epiteliu simplu, cuboprismatic, fără celule
mucipare, presărat cu celule ciliate, este înzestrat cu numeroase glande uterine de
tip tubular simplu. Ele sunt situate în lamină proprie, iar fundul lor ajunge până la
nivelul miometrului. Lamina proprie (corionul) este formată din ţesut conjunctiv
reticular. Mucoasa uterină este puternic hormonodependentă şi prin aceasta supusă
unor intense modificări ciclice. Sub influenţa hormonilor ovarieni - foliculină,
progesteron - mucoasa uterină se pregateşte lunar în vederea nidării zigotului. În
lipsa nidaţiei, stratul superficial sau funcţional al endometrului împreună cu o
cantitate de sânge, se elimină sub forma menstruaţiei. Din stratul profund sau
bazal, în care se găsesc fundurile glandelor uterine, se face regenerarea
endometrului.
Mucoasa istmului are aceleaşi caracteristici histologice cu cea a corpului.
Mucoasa canalului cervical( a endocolului) e de tip glandular. Epiteliu este
simplu, format din celule prismatice înalte, cu un număr mare de celule nulipare.
Glandele cervicale sunt foarte ramificate, de tip racemos. Mucoasa canalului
cervical este slab dependentă hormonal. Glandele colului secretă un mucus gros,
uşor alcalin, care ocupă canalul cervical şi predomină prin orificiul uterin sub
forma unui "dop mucos" sau gleră cervicală. El protejează cavitatea uterină
împotriva infecţiilor ascendente din vagină şi facilitează ascensiunea
spermatozoizilor spre această cavitate.
Mucoasa porţiunii vaginale (exocolului) este de tip pavimentos, stratificată,
necheratinizată.
Mucoasa exocolului suferă, împreună cu mucoasa vaginală, o descuamaţie
permanentă. Acest fapt are o mare importanţă practică, deoarece examenul
citologic al materialului recoltat poate depista unele forme incipiente de cancer al
colului.
La nivelul ostiumului uterin, mucoasa glandulară endocervicală este net
brusc, separată de mucoasa pavimentoasă necheratinizată a exocolului. Zona de
demarcaţie dintre cele două tipuri de epiteliu are o largime de 1-10 mm şi e numită
joncţiunea cervico-vaginală. Apare ca un lizereu roşu deschis, vizibil cu ochiul
liber.
VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA UTERULUI

Figura nr. 1.4.

Vascularizaţia uterului
 Sursa: www.ginecologia.ro

● ARTERELE:
a) Artera uterină
b) Artera ovariană
c) Artera ligamentului rotund
● ARTERA UTERINĂ: are un diametru de 2-3 mm în afară sarcinii şi
de 5-6 mm în timpul sarcinii. Ia naştere din artera iliacă internă, printr-un trunchi
comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene. De aici coboară pe peretele pelvian
pâna la nivelul ligamentului larg şi pătrunde în această formaţiune peritoneală.
Străbate transversal baza ligamentului larg îndreptându-se spre colul uterin şi o
distanţă de 1,5-2 cm de acesta se înconvoaie în sus descriind un "arc".
În traiectul său, artera uterină emite numeroase ramuri colaterale. Din
portiunea transversală se desprind ramuri peritoneale, ureterale, vezicale, precum şi
artera vaginală. Toate au un traiect flexuos, ceea ce le permite să se adapteze la
creşterea în volum a uterului gravid. Ramurile corpului, se divid într-un ram
anterior şi altul posterior, care merge fiecare pe faţa corespunzătoare a uterului.
Ramurile terminale sunt două:
- ramura ovariană, care merge prin mezovar şi se anastomozează cu ramura
similară a arterei ovariene formând arcada paraovariană;
- ramura tubară merge în mezosalpinge şi împreună cu ramura arterei ovariene
formează arcada subtubară.
● VENELE: Pleacă din toate tunicile uterului şi se adună mai întâi în
nişte canale speciale, situate în stratul plexiform al miometrului. Aceste canale sunt
cavităţi săpate în tunica musculară, şi se numesc sinusuri uterine. Din aceste
sinusuri,sângele se colectează spre marginile uterului, unde formează de fiecare
parte câte o reţea bogată de vene avalvulate care însoţesc artera uterină între foiţele
ligamentului larg- plexurile venoase uterine. Acestea comunică larg cu plexurile
venoase vezical şi vaginal.
Din plexurile uterine sângele este condus pe două căi: în jos spre venele
uterine care se varsă în iliaca internă; în sus prin venele tubei şi ale ovarului în
vena ovariană, care se deschide în dreapta în vena cavă inferioară, iar în stânga în
vena renală.
Din plexurile uterine pleacă şi venele ligamentului rotund, care se varsă în
vena epigastrică inferioară.
● LIMFATICELE: se strâng într-o reţea colectoare extrem de bogată,
situată sub peritoneu numită reţeaua subseroasă.
 Limfaticele corpului se adună aproape toate înspre unghiurile uterului. Aici se
unesc cu cele ale ovarului şi ale tubei şi împreună urcă alături de vena ovariană
până la limfonodurile lombare. Alte vase limfatice duc : unele pe calea
ligamentului rotund spre limfonodurile inghinale superficiale; altele prin
ligamentul larg spre nodurile iliace externe.
Limfaticele colului sunt anastomozate cu cele ale porţiunii superioare a
vaginei. Acestea primesc aferente şi apoi se îndreaptă către limfonodurile iliace
externe, altele urmând traiectul venelor uterine ajung la nodurile iliace interne. Din
partea posterioară a colului pornesc câteva vase limfatice, care trec pe feţele
laterale ale rectului, urcă pe faţa pelviană a sacrului şi se termină în nodurile
sacrate şi în cele ale bifurcaţiei aortei.
● INERVAŢIA UTERULUI: este de natura organo-vegetativă,
simpatică şi parasimpatică. O mică parte a nervilor provine din plexul ovarian care
se desprinde din plexul aortico-abdominal. Principala contribuţie în inervaţia
uterului provine din plexul uterovaginal, el însuşi o emanaţie a plexului hipogastric
inferior.

1.2.4 VAGINUL
Este un conduct musculo-conjunctiv, median şi nepereche. Prin extremitatea
superioară se inseră pe colul uterin, iar prin extremitatea inferioară se deschide în
vulvă.
● FORMA: conduct cilindroid, turtit antero-posterior pe cea mai mare
parte a întinderii sale. În împrejurări normale, fiziologice, vagina este o cavitate
virtuală, pereţii ei venind intim în contact.
● DIMENSIUNI: variabile în funcţie de vârstă; lungimea medie este de
8-9cm. Peretele posterior care se inseră mai sus pe colul uterin, este mai lung cu 1-
2cm decât cel anterior. Calibrul vaginei nu este uniform. Este mai largă la
extremitatea uterină şi mai îngustă la extremitatea vulvară. Fiind un organ extrem
de elastic, vagina se lasă dilatată cu mare uşurinţă (examenul cu speculul, dilatare
operatorie ).
● NUMAR: În mod normal, vagina este un organ unic.
● CONFORMAŢIA INTERIOARĂ: Suprafaţa mucoasei este
neregulată, încreţită. Atât pe peretele anterior cât şi pe cel posterior se găseşte câte
o proeminenţa longitudinală de pe care pleacă de o parte şi de cealaltă o serie de
plice vaginale transversale.
Coloana vaginală anterioară este mai proeminentă. Ea pleacă de la tuberculul
uretral al vaginei, situat la nivelul orificiului vaginal, la 2-3mm înapoia meatului
uretral.
Coloana vaginală posterioară coboară mai jos decât cea anterioară. Coloanele
şi plicele vaginei nu se suprapun, ci se alătură, închizând, în acest fel vagina.
Plicele vaginei se şterg după naşteri repetate şi la femeile în vârstă.
● SITUAŢIE ŞI DIVIZIUNE: Este situată în partea inferioară a
excavaţiei pelvine, în planul median. În traiectul său, vagina străbate hiatul uro-
genital al diafragmei pelvine, care o împarte în:
Porţiunea pelviană, cea mai mare parte a organului, situată deasupra
diafragmului.
Porţiunea perineală, mult mai scurtă.
● MIJLOACE DE FIXARE:
- Inserţia pe colul uterin
- Aderenţa anterioară de vezică şi uretră
- Aderenţa posterioară de rect
- Lateral este fixată de lamelele fibroase ale spaţiului pelvisubperironeal
- Centrul tendinos al peritoneului, reprezintă principalul mijloc de fixare
- Ridicătorii anali care susţin vagina deasupra centrului tendinos
● RAPORTURILE VAGINEI:
A. PORŢIUNEA PELVIANĂ: este partea cea mai mare a organului.
 - Peretele anterior sau peretele vezico-uretral
- Peretele posterior sau peretele perineo-rectal
- Pereţii laterali
- Două extremităţi: superioară şi inferioară
B. PORŢIUNEA PERINEALĂ:
- Înainte în raport cu uretra
- Înapoi în raport cu canalul anal
Inserţia vaginei pe colul uterin determină formarea unui şanţ circular, a unei
bolţi numite fornixul vaginei sau domul vaginal, care este împărţit în patru funduri
de sac: posterior, anterior şi laterale.
Fundul de sac posterior este acoperit de peritoneul excavaţiei recto-uterine
Douglas, care se prelungeşte şi pe peretele posterior al vaginei.
Fundurile de sac laterale vin în raport cu arterele şi venele uterine, cu vasele
vaginale şi apoi cu plexul nervos hipogastric inferior.
Fundurile de sac laterale şi anterior au raporturi importante cu ureterul .
● STRUCTURA VAGINEI:
Peretele vaginal are o grosime de aproximativ 3mm. El conţine numeroase
celule musculare netede, fibre colagene şi mai ales elastice.
a) Tunica externă sau adventiţia este de natură conjunctivo-elastică şi conţine
numeroase vase sanguine şi mai ales vene.
b) Tunica musculară: sistem musculo-elastic cu un grad ridicat de
adaptabilitate.
c) Tunica mucoasă sau mucoasa vaginală se continuă în sus cu mucoasa
exocolului, iar în jos cu mucoasa vestibulului .Are o culoare roz până la roşu-
violaceu în timpul menstruaţiei. Este elastică, rezistentă şi aderentă la musculară,
are 1 mm grosime. Histologic este constituită din epiteliu şi corion, aderă la
musculară fără interpunerea unei submucoase. Epiteliu este lipsit de glande, de tip
pavimentos, stratificat, necheratinizat.
 VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA VAGINEI
● ARTERE: Artera vaginală, ramură a uterinei, irigă regiunea
fornixului; ramurile vaginalei mijlocii vin din vezicala inferioară, ramură a
hipogastricei; ramurile inferioare vin din rectala mijlocie; mai sunt şi ramuri din
ruşinoasa internă.
● VENELE: pleacă dintr-o reţea mucoasă şi dintr-una musculară,se
strâng apoi la nivelul pereţilor laterali ai vaginei unde formează plexurile vaginale
care conduc în vena iliacă internă.
● LIMFATICELE: Din porţiunea superioară se îndreaptă spre nodurile
iliace. Din porţiunea inferioară merg spre nodurile sacrate şi altele spre nodurile
inghinale superficiale.
● NERVII: provin din plexul uterovaginal. În treimea inferioară vin
fibre somato-senzitive din nervul ruşinos.

1.2.5 ORGANELE GENITALE EXTERNE

● VULVA: are forma unei fante, alungită în sens sagital şi mărginită
lateral de către două repliuri cutanate, labiile mari şi mici.
● LABIILE MARI: sunt două repliuri cutanate (7-8cm) cu două feţe,
ambele acoperite de tegument, cea laterală prevăzută cu păr şi glande sebacee mari.
Se unesc anterior, spre simfiza pubiană, prin comisura anterioară a labiilor,situată
pe un relief median, acoperit de păr, numit muntele lui Venus, posterior se unesc
prin comisura posterioară, la câţiva cm anterior de anus.
● LABIILE MICI: sunt două cute simetrice situate medial de labiile
mari şi despărţite de ele prin şanţul interlabial. Spaţiul mărginit de labiile mici, pe
linia mediană, se numeşte vestibul vaginal, la care deosebim două zone: anterioară
(deschiderea orificiului extern a1 uretrei) şi posterioară (orificiul vaginal care,
lateral prezintă deschiderile canalelor glandelor vulvo-vaginale - Bartholin - ce
umectează intrarea în vagin).
Organele erectile ale vulvei sunt: clitorisul şi bulbii vestibulari (două organe
analoge corpului cavernos al uretrei la bărbat, situate la baza labiilor mari).
● VASCULARlZAŢIA: este asigurată de ramuri ale arterei ruşinoase
interne; venele se deschid în vena iliacă internă, iar limfaticele drenează limfa în
ganglionii inghinali superficiali.
● INERVAŢIA: este somatică şi vegetativă; cea somatică este dată de
nervul ruşinos intern şi de nervul ilio-inghinal, iar cea vegetativă de plexul
hipogastric şi nervul pelvic.
● CORPUL PERINEULUI: spaţiul situat între comisura vulvară
posterioară şi anus este cunoscut şi sub numele de corpul perineului. În
profunzimea sa este situat centrul tendinos al perineului.
Rupturile obstetricale ale corpului perineului sunt direct implicate în
patogenia prolapsului genital.

1.2.6 GLANDELE MAMARE

Mamela este formată din glanda mamară şi diferite parţi moi (ţesut
conjunctiv, adipos) care o înconjoară. Este o glandă pereche, anexă a aparatului
genital feminin, situată pe peretele toracic anterior, în intervalul dintre coastele III-
VII, de origine cutanată (ectodermală).

CAPITOLUL 2. FIBROMUL UTERIN

 2.1. DEFINIŢIE
Fibromul uterin este o tumoare benignă constituită din ţesuturi analoage celor
care alcătuiesc miometrul: fibre musculare netede, ţesut conjunctiv şi vase
sanguine, care se dezvoltă în peretele muscular uterin. Denumirea de fibrom
sugerează predominanţa componentei conjunctive, iar cea de leiomiorn, a
componentei musculare. O caracteristică a fibroamelor o reprezintă existenţa unei
pseudocapsule - densificare periferică a tumorii, prin care aceasta se delimitează de
miometrul adiacent.
Clasic se apreciază că 20% din femeile peste 30 ani au un fibrom uterin
cunoscut .
După vârsta de 35 de ani, 20% dintre femei sunt purtătoare de fibrom uterin,
acestea având incidenţă maximă între 40 – 50 de ani. Este foarte rar înainte de
pubertate şi involuează în menopauză până la dispariţie.2
Fibromul uterin este considerat de 3 ori mai frecvent la femeile de culoare
(Benett 2) probabil datorită unei predispoziţii genetice.
Deşi nu este considerată o boală ereditară, Wear (1957) descrie prezenţa
fibromului uterin la 9 din 15 femei din 3 generaţii ale aceleaşi familii, sugerând
posibilitatea transmiterii genetice a unui element predispozant, gena fiind
transmisă de bărbati.
Perioada de activitate genitală la femeile purtătoare de fibrom uterin este uşor
alungită, pentru că menarha apare obişnuit la vârsta de 10 -13 ani, dar menopauza
se instalează mai târziu (dupa 50 de ani ). O frecvenţă crescută se întâlneşte şi la
nulipare sau femei puţin fertile.
2.2 CLASIFICARE

● În funcție de localizare:

2 V. Ancăr şi C. Ionescu, Ginecologie, Editura Naţional, Bucureşti, 2008, pag. 73.

 a) Fibroamele de corp uterin sunt cele mai frecvente (95-96%). Dacă sunt
multiple, deformează suprafaţa uterului. Fibroamele unice, dacă sunt localizate
fundic, pot să atingă dimensiuni considerabile, fară să modifice prea mult forma
uterului;
b) Fibroamele istmului sunt rare, pot să se dezvolte înspre parametre şi să
determine, rapid, compresiuni ureterale;
c) Fibroamele colului, dacă interesează porţiunea supravaginală, se confundă
la examenul clinic cu fibroamele de istm. Fibroamele cervicale se pot mări şi să
deformeze colul. Alteori apar sub forma unor polipi fibroşi, situaţi în canalul
cervical.

 După cum sunt situate în raport cu peretele uterin, fibroamele pot

fi:
a) Subseroase;
b) Intramurale;
c) Submucoase.

Figura nr. 2.1.

Principalele tipuri şi localizări ale fibroamelor uterine
 Sursa: www.ginecologie.ro

a) Fibroamele subseroase (subperitoneale) pot fi şesile sau

pediculate.Fibroamele pediculate sunt adeseori confundate la examenul vaginal cu
tumorile ovariene. Uneori, ruptura pediculului se soldează cu hemoragie
intraperitoneală;
b) Fibroamele intramurale (interstiţiale) pot fi unice sau multiple. Pot să
atingă dimensiuni mari înainte de a fi depistate, nederanjând în mod deosebit
femeia. Pot alteori să producă compresiuni de vecinătate: vezicale, ureterale sau
rectale. Pot să degenereze edematos, hialin, uneori să se necrozeze, mai ales dacă
sunt mari şi apar tulburări de irigaţie;
c) Fibroamele submucoase (intracavitare) se formează prin progresia
fibromului intramural care cu timpul se proiectează în cavitatea uterină.
Endometrul supradiacent tumorii poate să prezinte leziuni distrofice sau chiar
ulceraţii. În timp, fibroamele intracavitare pot să devină pediculate. Se formează
polipi fibroşi intracavitari.

EVOLUŢIE ANATOMICĂ: Fibroamele pot să sufere o serie de transformări:

- edematoasă, explicată prin obstrucţia parţială a circulaţiei venoase din
tumoare;
- hialină, generată de afluxul arterial precar. Ţesutul conjunctiv este înlocuit
cu ţesut hialin, care apare acidofil la examenul microscopic;
- uneori, porţiuni din fibroame, transformate hialin, pot să sufere în continuare
degenerescenţe mucoide şi chistice;
- degenerescenţa limfangiectazică survine în urma dilatării canalelor
limfatice;
- degenerescenţa grasoasă face ca tumoarea să capete, pe secţiune, o culoare
galben pală;
- degenerescenţa carnoasă, echivalând cu infarctizarea fibromului, survine în
urma torsiunii tumorilor pediculate;
- necroza aseptică poate să intereseze fibroame pediculate sau să survină în
sarcină;
- necroza septică (infecţioasă) poate să intereseze fibroame submucoase,
pediculate, care au suferit procese de necroză;
- degenerescenţa calcară reprezintă stadiul final al necrozei sau al
degenerescenţei grasoase.
Pot să se constituie depozite calcare printre fasciculele de fibre, realizând
dispoziţia caracteristică în spirală. Dispunerea caracteristică a depozitelor calcare
este evidentă pe filmele radiologice;
- degenerescenţa sarcomatoasă este admisă de mulţi autori, însă este rară
(0,5%) din totalitatea fibromatozelor uterine. Este mai probabilă în climacteriu,
când tumori uterine, pâna atunci staţionare, cresc brusc în dimensiuni.
 ● LEZIUNI ASOCIATE FIBROAMELOR: hiperplazia endometrială,
adenomioza, infecţii ascendente ale salpingelor, existenţa cancerului endometrial,
prolapsul genital.

2.3. INVESTIGAȚII
Fibromioamele pot rămâne mult timp asimptomatice. Aproximativ 12% sunt
descoperite întâmplător, femeia neprezentând nici o acuză sugestivă.
Hemoragiile îmbracă, cel puţin în debutul sângerărilor uterine anormale,
aspectul menoragiilor. Ulterior, pot să survină şi metroragiile.
Menstrele se prelungesc, devin abundente, cu cheaguri. Apoi hemoragia poate
să capete un caracter anarhic, iar femeia este pusă în situaţia să nu mai poată
preciza datele calendaristice la care a avut menstruaţiile (menometroragii).
Hemoragiile sunt explicate prin leziuni distrofice ale endometrului şi prin
deficienţe de retracţie miometrială (factor implicat în realizarea hemostazei, după
detaşarea stratului funcţional al endometrului, pe parcursul menstruaţiilor). Mai
ales în preclimacteriu, sângerările anormale pot să se datoreze leziunilor
endometriale asociate (hiperplazii, adenocarcinom).
Leucoreea nu este, cel mai adesea, expresia existenţei fibromului. Se
datorează vaginitei asociate. A fost descrisă "hidroreea intermitentă" - apanaj al
fibromioamelor submucoase. Daca polipii fibroşi se sfacelează, pot să determine
pioreea.
Durerea poate să se manifeste, în cazul fibroamelor mari, sub forma unei
senzaţii de apăsare pelviană. Durerea propriu-zisă este apanajul fibroamelor
complicate: torsionate, necrobiozante, dacă au survenit grefe septice. Durerea
poate să se datoreze şi adenomiozei asociate (dismenoree).
Alte semne funcţionale pot fi de natură urinară şi sunt întâlnite la peste 50%
din femeile cu fibroame uterine. Polakiuria se datorează compresiei exercitate de
către fibrom sau de către uterul împins anterior asupra vezicii. Mult mai rar, poate
să survină retenţia acută de urină.
Mărirea de volum a abdomenului este arareori întâlnita. Este cazul
fibroamelor de corp uterin, mult timp asimptomatice, care ating dimensiuni ce
depăşesc nivelul cicatricei ombilicale.

2.3.1 INVESTIGAȚII CLINICE

a) Examenul clinic general poate pune în evidenţă semnele unei anemii
asociate. Palparea abdomenului permite sesizarea tumorii, dacă aceasta a trecut din
"stadiul pelvian" în "stadiul pelviabdominal sau abdominal".
b) Examenul cu valvele face posibilă depistarea unor leziuni asociate ale
colului uterin.
c) Tuşeul vaginal combinat cu palparea abdominală, conferă informaţiile cele
mai valoroase pentru diagnostic:
- situarea, dimensiunea, forma, numarul tumorilor. Fibroamele pot fi
localizate la nivelul corpului uterin, a unuia din pereţi, spre unul din borduri,
- regiunea fundică, istm sau col. Pot să deformeze uterul, să apară sub forma
unor boseluri sau proeminenţe cu suprafaţă netedă;
- un semn clasic, prin care fibroamele sunt diferenţiate de tumorile ovariene, îl
reprezintă "solidaritatea" cu uterul. Altfel spus, fibroamele "fac corp comun cu
uterul". Sunt antrenate în deplasările pe care le imprimăm uterului şi invers. În plus
între fibrom şi uter nu există "şanţ de delimitare". Aceste particularităţi nu sunt
prezente şi în cazul fibroamelor subseroase pediculate.
- consisteţa fibroamelor este ceva mai mare decât a peretelui uterin normal
(sunt dure). Dacă survine transformarea sarcomatoasă capătă o consistenţă
"fermă". Dacă degenerează edematos sau se necrobiozează, consistenţa lor se
diminuează.
 - în mod normal fibroamele sunt nedureroase. Devin dureroase dacă se
necrobiozează, se torsionează sau apar grefe septice. Tuşeul vaginal permite
depistarea eventualelor leziuni anexiale asociate.
d) Tuşeul rectal, fără să fie obligatoriu, este util în aprecierea proceselor
inflamatorii sau tumorale la nivelul colonului sigmoid şi rect.

2.3.2 INVESTIGAŢII PARACLINICE

Frotiurile citovaginale (al secreţiei cervicale, dozările urinare ale estrogenilor,
pregnadiolului) şi colposcopia sunt obligatorii pentru diagnosticul leziunilor
asociate ale colului uterin.
Histerometria relevă alungirea cavităţii uterine până la 15-25cm. Dar cavitatea
poate să apară scurtată şi deformată datorită nodulilor submucoşi sau pediculaţi.
Chiuretajul uterin fracţionat este obligatoriu ori de câte ori sunt prezente
sângerările anormale, pentru excluderea adenocarcinomului de endometru sau a
unui carcinom endocervical. Se face în scop terapeutic, bioptic şi explorator. Este
de dorit ca efectuarea controlului să fie făcută sub anestezie. În formele cu noduli
submucoşi sau la nulipare, pot surveni incidente la dilatarea colului şi la depăşirea
obstacolelor şi pragurilor întâlnite de chiuretaj. Orice produs recoltat prin controlul
instrumental al cavităţii uterine va fi examinat histo-patologic.
Histerosalpingografia executată cu substanţă de contrast, prin colul uterin cu
un aparat special, se injectează în cavitatea uterină şi apoi în trompe substanţa
opacă la raze X (Lipiodol). Se fac clişee radiologice în timpul injectării pentru a se
observa permeabilitatea colului, cavitatea uterină şi permeabilitatea trompelor.
Cavitatea uterină poate să apară deformată, alungită sub forma unei semilune de
diferite mărimi, cu un contur regulat, bine delimitat pentru nodulii endocavitari, iar
pentru cei intramurali, cavitatea apare deformată, alungită.
Radiografia simplă este utilă în cazul fibroamelor cu duritate excesivă prin
impregnare calcară.
 Urografia poate fi utilă dacă se suspectează o compresie ureterală extrinsecă.
În prezent este înlocuită de ecografie, care furnizează informaţii mai fiabile.
Ecografia permite diferenţierea fibroamelor de tumorile ovariene chistice.
Fibromul apare ecografic ca o tumoare bine delimitată, heterogenă, prezentând
multiple ecouri diseminate, de mici dimensiuni şi de intensitate redusă. Chisturile
sunt lipsite de ecouri, omogene, bine conturate. În cazul fibroamelor, fenomenul de
"amplificare posterioară" (accentuarea conturului posterior al tumorii) lipseşte.
Acest fenomen este propriu formaţiunilor cu conţinut lichidian;
Celioscopia nu este în mod expres indicată. Permite însă diferenţierea unui
fibrom pediculat de o tumoare ovariană;
Uroculturile pot să probeze o infecţie urinară asociată;
O serie de investigaţii sunt necesare pentru a evalua, preoperator, starea
bolnavei:
- hemoleucograma;
- glicemia;
- uree;
- colesterolemie;
- teste hepatice de disproteinemie;
- Rx. cord-pulmon;
- E.K.G.;
- teste de coagulare;
- tensiunea arterială;
- examenul complet de urina.
 2.4. TRATAMENTUL

Indicaţia terapeutică în fibromul uterin este dominată de cancerul benign al

tumorii. Atâta timp cât fibromul nu dă complicaţii, ne abţinem de la orice
tratament. Intervenţia chirurgicală este indicată în complicaţii ale fibromului,
compresie ca urmare a volumului mare, hemoragiei, degenerescenţă.3
Tratamentul fibromului uterin constă în:
- tratament medical;
- tratament chirurgical;
- tratament radioterapic;
Tratamentul medical se adresează hemoragiilor, anemiei secundare,
eventualelor infecţii urinare asociate.
Hormonoterapia: sunt utilizate progestativele administrate discontinuu, din
ziua a 10-a până în ziua a 25-a a ciclului menstrual sau în zilele 15-25 ale ciclului.
Progestativul previne recidivele hemoragiilor, dar numai dacă acestea
recunosc o cauză functională. Sunt eficace deci în hemoragiile prin hiperplazii
endometriale asociate şi nu în hemoragii datorate fibroamelor.
Dacă tumoarea este mică se face tratament cu hormoni antiestrogenici - tip
Testolutan (amestec între Testosteron şi Progesteron). Se mai administreaza
Testosteron şi Lutestan (preparate antagoniste).
Tratamentul medical mai este reprezentat de ocitocice şi hemostatice.
Dintre acestea cele mai frecvent folosite sunt:
- Ergomet - hemostatic cu acţiune ocitocică, predominant uterotonică;
- Oxitocina - provoacă contracţii uterine de tip fiziologic;
- Metilergometrina Maleat (Methergin) - hemostatic uterin, opreste hemoragia
acţionând ocitocic, cu creşterea tonusului miometrului şi comprimarea vaselor şi
sinusurilor sanguine, efectul fiind rapid (imediat după administrare I. V.; 1a 2-5

3 V. Ancăr şi C. Ionescu, Ginecologie, Editura Naţional, Bucureşti, 2008, pag. 77.

min. dupa administrate I.M. şi după administrare orală în 5-10 min.); are acţiune
vasoconstrictoare slabă. Se administrează 1-2 fiole (0,2mg - 0,4mg)/ zi.
- Etamsilat;
- Adrenostazin - hemostatic prin cresterea rezistenţei capilare. Se
administrează 1-3 fiole/zi I.M. ATENŢIE! Injecţia este dureroasă. Nu se injectează
în aceeasi seringă cu vitamina C (incompatibilitate);
- Vitamina K (Fitomenadiona) - actionează antihemoragic prin perfectarea
sintezei hepatice a protrombinei şi ai altor factori ai coagulării; efectul este relativ
rapid - se instalează în 3-4 ore, fiind intens şi prelungit. Se administrează 1-3
fiole /zi. Soluţia injectabilă de fitomenadiona nu trebuie amestecată cu alte soluţii
pentru injectare sau perfuzie. Dozarea poate fi controlată prin timpul Quick
(normal 12-15 secunde);
- Venostat - hemostatic prin actiune de tip trombinic şi tromboplastinic,
scurtează timpul de coagulare prelungit şi timpul de sângerare (injectare S.C sau
I.M efectul se instalează în 45 min. şi durează 24 de ore; pentru I.V. efectul apare
în 15 min. şi durează 12 ore). Se administrează 1-2 fiole pe zi;
- Cortizon Acetat - hormon glucocorticoid, asigură homeostazia glucidică,
protejează organismul în condiţii de stres, are acţiune antiinflamatorie şi
antialergică, favorizează catabolismul proteic şi măreşte glicemia, creşte secreţia
gastrică, stimulează S.N.C.; favorizează retenţia hidrosalină. Durata efectului unei
doze este de 8-12 ore. Se vor administra 100-200 mg/zi.
Se va asocia medicaţia antianemică: fier asociat cu vitamina C.
Tratamentul chirurgical se va individualiza de la caz la caz, inaplicarea lui se
va avea în vedere pe cât posibil păstrarea funcţionalităţii sferei genitale.
 Este indicat dacă fibroamele uterine:
- s-au complicat cu hemoragii importante şi/sau care persistă, întreţinând
anemia secundară;
- au suferit complicaţii, cum sunt torsiunea şi necrobioza (rare), sau determină
compresiuni de vecinătate cu răsunet asupra funcţionalităţii arborelui urinar sau a
tractului digestiv;
- prin dimensiunile sau sediul lor sunt susceptibile să se complice.
Dimensiunile depăşind pe cele ale unei sarcini de 10 săptămâni (posibile
complicaţii prin compresiune), sediul istmic, fibroamele incluse şi inclavate (riscul
compresiei ureterale), pediculate (risc de torsiune) sau fibroamele submucoase
(riscul hemoragiei si necrobiozei);
- cu creştere rapidă - posibilă transformare sarcomatoasă;
Mijloacele chirurgicale sunt reprezentate de:
a) Chiuretajul utilizat pentru a asigura hemostaza de urgenţă, în hemoragiile
mari. Intervenţia este nu numai hemostatică, ci şi diagnostică - permite explorarea
cavităţii uterine şi examenul histopatologic al produsului de chiuretaj;
b) Intervenţii conservatoare: miomectomia unică sau miomectomii multiple
(ablaţia doar a tumorii sau a tumorilor, daca sunt mai multe), miometrectomia
(constând în ablaţia tumorilor împreună cu o parte din miometru şi reconstituirea
uterului) şi histerectomia (ablaţia uterului în totalitate);
Histerectomia fundică: indicată în salpingitele cronice bilaterale, unde
endometrul fundic este adesea atins. Î n practică, amputaţia fundică a uterului se
combină cu o salpingectomie sau anexectomie uni sau bilaterală. Acest procedeu
are drept scop să menţină funcţia endocrină şi menstruală a femeii. Succesele
functionale ale operaţiei depind de suprafaţa endometrului rămas şi de calitatea
ovarului păstrat.
Histerectomia subtotală: tehnică prin care se extirpă corpul uterin în totalitate,
secţiunea fiind făcută la nivelul istmului uterului. Deşi este o intervenţie radicală
pentru uter, pentru că se suprimă complet funcţiile acestuia (menstruaţia şi
posibilitatea de gestaţie), este totuşi o operaţie conservatoare, prin aceea că
păstrează anexele (menţine funcţia hormonală). Acest procedeu, în caz de leziuni
anexiale pronunţate se poate combina cu o salpingectomie sau anexectomie uni sau
bilaterală.
Histerectomia totală: tehnică prin care se extirpă uterul în totalitate (corpul
uterin împreună cu colul uterin). Operaţia poate fi executată cu păstrarea sau
extirparea anexelor uni sau bilaterale. Calea abdominală este cea mai frecvent
utilizată.
Rezecţia endoscopică (histeroscopica) a fibroamelor intracavitare;
Ablaţia prin torsiunea pediculului a fibroamelor acusate prin orificiul cervical.
Practicarea unui anumit tip de intervenţie depinde de:
- vârsta femeii şi dorinţa de a procrea;
- numărul, dimensiunile, situarea fibroamelor;
- existenţa unor eventuale leziuni asociate (prezenţa unei leziuni maligne
concomitente, implică tratarea cancerului şi nu a fibromului).
La femeile tinere sunt preferate intervenţiile conservatoare: miomectomia sau
miometrectomia. Sunt intervenţii care conservă funcţia de reproducere. După 45
de ani (cu unele oscilaţii în plus sau minus) este indicată histerectomia totală. După
această vârstă, se propune spre a fi îndepartate şi ovarele (anexele de fapt).
Riscul recidivelor în cazul intervenţiilor conservatoare este de 2-4%.
Tratamentul radioterapic: constă în aplicarea de raze Roentgen tumorilor de
dimensiune mijlocie, care sângerează abundent. Sub influenţa razelor Roentgen,
funcţia ovarului este inhibată, producând o menopauză artificială, aşa încât
tumorile nu mai cresc şi uneori chiar se micşorează.
 CAPITOLUL 3. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENTELOR CU FIBROM UTERIN

Asistenta medicală prin pregătirea şi cunoştinţele ei trebuie să facă faţă

cerinţelor individului, ale familiei şi ale comunităţii pentru a preveni şi vindeca o
boală.
Într-un serviciu de ginecologie se investighează şi tratează femei cu probleme
specifice acestei specialitati ca: avortul, sterilitatea, contracepţia şi disfuncţiile
sexuale.
Profilul asistentei medicale într-un astfe1 de serviciu este foarte complex,
asistenta trebuind să cunoască o vastă arie de noţiuni necesare investigării şi tratării
acestor afecţiuni.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientelor cu fibrom uterin este
deosebit de complex. Ea este în contact timp îndelungat cu pacienta. Ei îi revine
rolul în efectuarea investigaţiilor, executarea şi urmărirea tratamentului, dar are şi
un rol deosebit în consilierea pacientei, ceea ce contribuie la realizarea relaţiei
pacientă - asistentă medicală, relaţie ce trebuie să se bazeze pe încredere, atât din
partea pacientei cât şi din partea asistentei medicale.
Procesul de îngrijire constă în luarea de decizii în vederea satisfacerii nevoilor
fundamentale ale bolnavelor, până la revenirea stării de independenţă.
A îngriji reprezintă un complex de activităţi îndreptate spre menţinerea
sănătăţii, spre recâştigarea ei sau dacă nu este posibil, spre a-i oferi persoanei
bolnave o moarte liniştită.
Pentru asistenta medicală fiecare bolnavă este un caz aparte, o fiinţă
suferindă, unică prin universul sau socio-psihologic, care poate fi sustrasă de la
suferinţele sale prin mijloace ştiinţifice adecvate, prin tehnici medicale, la care se
adaugă ambianta armonioasă cu care este înconjurată, ceea ce o face să suporte cu
mai multă uşurinţă efectele morale şi fizice ale internării.
Histerectomia este o operaţie mutilantă, însoţită de tulburări emoţionale mai
ales la tinere: preocuparea pentru sterilitate, pierderea atracţiei sexuale şi indiferent
de vârsta pacientei teama de cancer, în final, de moarte. Toate acestea au o
influenţă negativă asupra psihicului pacientei şi implicit asupra tratamentului,
respectiv asupra intervenţiei chirurgicale acolo unde este necesară.
Atenţia, consideraţia, talentul, pasiunea, fineţea, eleganţa, râvna, zelul sunt
calităţi pe care asistenta medicală trebuie să le manifeste în cursul procesului de
îngrijire al pacientei, atât pentru a-i alunga teama de spital, de boală, de operaţie,
cât şi pentru a o ajuta să-şi redobândească starea de sănătate şi să-şi asigure roluri
obişnuite în familie, în comunitate, după convalescenţă scurtă; să accepte şi să facă
faţă noii imagini corpora1e modificate.
Conduita asistentei medicale într-un serviciu de ginecologie presupune nu
numai calităţi morale, ci şi o serie de calităţi fizice şi de bun tehnician care sunt la
fel de importante.
Din punct de vedere fizic asistenta medicală trebuie să aibă forţă fizică pentru
a face faţă unor acţiuni ca: transportul sau mobilizarea bolnavelor, rezistenţa fizică
necesară activităţii în ture şi timpul îndelungat petrecut de către personalul sanitar
mediu în picioare; mişcări sigure, coordonate.
Asistenta medicală trebuie să ştie cum să înlăture frica din conştiinţa bolnavei.
Aceasta trebuie să privească cu încredere procedurile de tratament şi mijlocul cel
mai bun pentru a obţine acest lucru este folosirea unei tehnici corecte,exercitată cu
instrumente bine întreţinute, care reduc durerea la minimum sau o înlătură complet.
Liniştirea bolnavei, pregătirea ei psihică, utilizarea anesteziei locale unde se
poate, menţinerea instrumentelor în stare perfectă de funcţionalitate sunt etape
pregătitoare, obligatorii, ale oricărei intervenţii de explorare sau de tratament.
 Prin respectarea criteriilor de mai sus,precum şi prin mânuirea atentă şi foarte
fină a lor, asistenta va putea câştiga încrederea bolnavei şi să întărească
convingerea în tratamentul primit.
Asigurarea condiţiilor de spitalizare ale bolnavelor cu fibrom uterin în secţia
de ginecologie.
Scopul spitalizării bolnavelor, în general, este vindecarea. Pentru a realiza
acest lucru trebuie create condiţii prielnice, necesare ridicării forţei de apărare şi
regenerare a organismului şi scoaterii lui de sub eventualele influenţe nocive ale
mediului înconjurător.
Internarea în spital - din cauza efectelor stresante ale îngrădirilor, scoaterii
bolnavei din mediul familial şi profesional, incertitudinilor privind investigaţiile şi
rezultatele acestora, în majoritatea cazurilor reprezintă pentru bolnavă o grea
încercare.
Cea mai mare parte din perioada internării, bolnava şi-o petrece în salonul în
care a fost repartizată la data internării sale în secţia de ginecologie.
Din acest motiv, saloanele, coridoarele şi încăperile anexe trebuie astfel
mobilate şi amenajate ca să se apropie cât mai mult de anturajul obşsnuit al
bolnavelor.
Saloanele să fie cât mai mici, cu 2-4 paturi, iar paturile să fie cât mai
distanţate pentru ca bolnavele să nu se deranjeze reciproc. Ferestrele să fie
prevăzute cu perdele uşor de spălat. Pe coridoare să se aşeze scaune cu măsuţe,
unde bolnavele în trecere pot să se odihnească pentru câteva minute. Mobilierul să
fie uşor de curăţat. Măsuţele vor fi acoperite cu feţe de masă. Colţurile şi
decorurile pot fi aranjate foarte bine şi estetic pentru acest scop. Atât pe coridoare,
cât şi în saloane să se pună flori.
Mesele, noptierele să fie acoperite cu şerveţele lucrate de mână.
Vesela, instrumentarul, precum şi orice obiect de inventar al secţiei trebuie să
fie în stare impecabilă.
 Cu puţină ingeniozitate, asistenta medicală va putea creea în saloane un
anturaj plăcut în care bolnavele să se simtă bine şi să stea cu plăcere.
Se vor înlătura toţi excitanţii auditivi, vizuali, olfactivi sau gustativi cu efecte
negative asupra sistemului nervos. Astfel, se va duce o luptă permanentă şi
susţinută împotriva zgomotului.
Personalul trebuie să poarte încălţăminte cu talpă de cauciuc. Picioarele
meselor, scaunelor, ale noptierelor, vor fi prevăzute cu garnituri de cauciuc pentru
a nu provoca zgomot cu ocazia mutării dintr-un loc în altul. Uşile vor fi unse
pentru a nu scârţâi şi de asemenea prevăzute cu garnituri de cauciuc pentru a nu
provoca zgomot la închidere. Trântitul uşilor, lăsarea robinetelor deschise,
zgomotul în curtea spitalului, mai ales sub ferestrele bolnavelor şi curăţirea
zgomotoasă a saloanelor în ore nepotrivite trebuie evitate.
Distribuirea mesei se va face în halate curate, îmbrăcate peste hainele de
protecţie, iar servirea meselor se va face în condiţii cât mai estetice, respectând în
limita permisă de regimul dietetic, preferinţele bolnavei.
Alimentaţia bolnavelor în sala de mese uşurează foarte mult îngrijirea lor şi
creează un aspect extraspitalicesc.
Crearea condiţiilor asemănătoare anturajului obişnuit al bolnavei presupune şi
lupta contra vicierii aerului din spitale cu substanţe medicamentoase şi
dezinfectante. Se vor înlătura complet din spitale dezinfectantele cu miros
patrunzator şi se vor înlocui cu cele fără miros.
Sticlele cu medicamente volatile, cu miros pătrunzător, vor fi ţinute închise.
Ploştile, pansamentele de pe plagi, puroiul evacuat trebuie îndepărtate imediat din
salon.
Colectarea urinii pentru determinări cantitative sau calitative trebuie făcută în
afara salonului. După utilizarea ploştilor se va face totdeauna aerisirea salonului.
Regimul terapeutic de protecţie ţine seama de odihna pasivă şi activă a
bolnavei ca mijloc terapeutic important.
 Patul trebuie aranjat după preferinţa bolnavei, asigurându-i acesteia poziţia
cea mai comodă, dacă boala nu contraindică acest lucru.
Dacă bolnava prezintă hemoragii, scurgeri vaginale la facerea patului se va
avea grija de utilizarea muşamalelor şi a traverselor. Schimbarea la nevoie a
traverselor şi întreţinerea muşamalei sunt sarcini elementare de îngrijire.
Se va respecta somnul bolnavei, care prin inhibiţia scoarţei cerebrale,
constituie un factor terapeutic important. Condiţiile create în spital trebuie să
asigure bolnavei un somn mai bun decât cel obişnuit. Pentru prelungirea somnului
fiziologic se introduce în programul de zi somnul de după masă.
Realizarea unui anturaj terapeutic de protecţie depinde în foarte mare măsură
de asistenta medicală. Ea este factorul principal care creează atmosfera de căldură
în secţie, însă trebuie să fie ajutată şi de ceilalţi membrii ai secţiei şi ai spitalului.
Asigurarea condiţiilor pentru realizarea unui regim terapeutic poate fi obţinută
numai prin munca comună a tuturor lucrătorilor unei instituţii sanitare.

- Primirea bolnavelor internate cu diagnosticul de fibrom uterin şi repartizarea

lor în secţia cu paturi.
De la serviciul de internare bolnava este condusă în secţia de ginecologie.
Aici, medicul şef al secţiei hotărăşte salonul în care va fi internată bolnava ţinând
seama de diagnostic şi de gravitatea bolii.
Asistenta medicală şefă are datoria de a înregistra datele de identitate de pe
foaia de observaţie în registrul de internări- ieşiri al secţiei, de a nota pe foaia de
observaţie numărul de înregistrare din registrul secţiei. Tot ea trebuie să
completeze o anexă la foaia de alimentaţie pentru ca bolnava să primească
alimentaţia necesară în ziua internării. Apoi, asistenta medicală de salon are
obligaţia să conducă bolnava în salon, să-i facă cunoştinţă cu celelalte bolnave, să-i
arate patul, să o ajute să-şi aranjeze obiectele personale în noptieră. O conduce
pentru a-i arăta secţia prezentându-i cabinetul asistentelor, sala de tratamente,sala
de mese, grupul sanitar.
Asistenta medicală trebuie să-i aducă la cunoştinţă regulamentul de ordine
interioară al secţiei şi îi va da explicaţii bolnavei cu privire la recoltarea produselor
pentru analize de laborator şi pregătirea pentru investigaţiile ce vor urma începând
cu a doua zi de internare.

- Investigaţiile ginecologice şi analizele de laborator ce trebuiesc efectuate

unei paciente internată cu diagnosticul de fibrom uterin.
Investigaţiile ginecologice constau în examenul secreţiei vaginale, testul
Lahm-Schiller, colposcopie şi histerosalpingografie.
Examenul secreţiei vaginale vizează determinarea PH-ului, examenul
bacteriologic şi parazitologic, examenul citovaginal hormonal şi examenul
citologic de depistare a cancerului genital. PH-ul vaginal la femeia adultă de-a
lungul ciclului, exceptând perioada menstruală, este de 4,5-5; PH-ul este acid la
introitul vaginal (conferă protecţie împotriva infecţiilor) şi alcalin în fundul
vaginului şi în jurul orificiului extern al colului (favorizează motilitatea şi
ascensiunea spermatozoizilor); PH-ul creşte în infecţiile vaginale, chiar la femeia
normală, depăşind valoarea de 5 (candidozele fac excepţie, deoarece PH-ul acid
favorizează dezvoltarea parazitului).
Examenul bacteriologic are ca scop determinarea antibiogramei. Flora
vaginală saprofită la femeia adultă normală impregnată hormonal este reprezentată
în mod preponderent de către bacilii lactici Doderlein.
Examenul parazitologic pune în evidenţă în cursul infecţiilor sau infestărilor
vaginale germeni patogeni ca: Trichomonas vaginalis ( protozoar flagelat),
Monillia albincans, Neisseria gonorhaeae.
 Examenul citologic hormonal permite cercetarea epiteliului microscopic
precum şi studiul impregnării hormonale. Se recoltează secreţia pe două lame şi se
examinează.
Examenul citologic Babeş-Papanicolau se efectuează pentru depistarea
precoce a cancerului colului sau al corpului uterin şi trompei. În raport cu
examenul histopatologic, precizia sa este de 90-95%.
Un alt examen paraclinic deosebit de important este testul Lahm-Schiller
(testul la Lugol) folosit în decelarea stărilor precanceroase ale colului uterin.
Acesta se efectuează după recoltarea secreţiilor pentru examen
citobacteriologic şi frotiu Babeş-Papanicolau. Se îndepărtează secreţiile de la
nivelul colului şi fundului de sac cu un tampon uscat, apoi se badijonează colul cu
un tampon de vată îmbibat în soluţie Lugol 1-2%. În mod normal mucoasa colului
este colorată în roz. Rezultatul testului este pozitiv când mucoasa exocervicală se
colorează uniform în brun-acaju şi negativ când apar zone cu contur net care nu se
colorează cu solutie Lugol, zone care se numesc zone iod negative. Testul Lugol
negativ corespunde unor forme variate de leziuni, de la leziuni benigne tipice până
la forme extinse de cancer.
Colposcopia este o metodă de examinare ginecologică executată cu ajutorul
colposcopului pentru depistarea leziunilor colului uterin.
În vederea examinării, asistenta medicală va pregăti în afară de colposcop,
materiale pentru efectuarea toaletei organelor genitale externe, specule vaginale cu
valve, pense vaginale drepte şi curbe, tampoane de vată, tifon, soluţie Lugol l%,
soluţie de acid acetic 3%, nitrat de argint 5%, spatule, lame pentru frotiuri, alcool
medicinal.
Colposcopia se poate efectua fără nici o pregătire a bolnavei. Examenul
colposcopic se efectuează de către medic, dar asistenta medicală trebuie să
cunoască însă toate etapele examinării pentru a-l putea ajuta.
 Bolnava va fi aşezată pe masa de examinare în poziţie ginecologică. I se va
face toaleta externă şi apoi cu ajutorul valvelor vaginale se va pune în evidenţă
colul uterin. Acesta este badijonat cu o soluţie de acid acetic 3% pentru a face mai
vizibile eroziunile cervicale. Se şterge apoi colul cu un tampon uscat şi se
badijonează cu soluţie Lugol, care colorează în brun mucoasa colului, cu excepţia
regiunilor lipsite de epiteliu pe care medicul le va examina cu mai multă atenţie.
După terminarea examenului, bolnava poate să părăsească camera de
examinare fără să necesite nici o îngrijire ulterioară.
O altă metodă de examinare prin care pot fi evidenţiate radiologic uterul şi
trompele uterine, prin introducerea în cavitatea lor a unei substanţe de contrast este
histerosalpingografia. Aceasta este o intervenţie intrauterină, care necesită aceeaşi
precauţie şi condiţii de asepsie ca orice intervenţie chirurgicală ginecologică.
Ca substanţă de contrast se foloseşte IODIPINUL sau LIPIODOLUL.
Asistenta medicală va pregăti instrumentarul necesar compus din valve
vaginale, pensă uterină, histerometrul, aparatul Schultze, tampoane pe
porttampoane, substanţă dezinfectantă pentru spălături vaginale, irigatorul precum
şi substanţă de contrast. Examenul se practică între a7-a şi a18-a zi a ciclului
menstrual. Cu 2-3 ore înaintea examenului se va face o clismă evacuatoare. În
acest timp se administrează o fiolă de Papaverină şi o tabletă de Romergan.
Înaintea începerii examenului se va face o spălătură vaginală cu o substanţă
antiseptică. Colul uterin va fi badijonat cu tinctură de iod sau altă substanţă
dezinfectantă preferată de către medic. Histerosalpingografia se practică sub
protecţie de antibiotice.
Pentru examenul radiologic, bolnava va fi culcată pe masa de radiologie în
poziţie ginecologică şi se vor aplica valvele pentru evidenţierea colului uterin. Cu
ajutorul aparatului Schultze se va introduce substanţa de contrast, sub control
radiologic, cu o presiune de l00-200mmHg, după care se execută radiografia. După
terminarea radiografiei se îndepărtează aparatul Schultze şi se spală uterul şi
vaginul, bolnava rămânând la pat încă o jumătate de oră. Întrucât radiografia se va
repeta peste 24 de ore, bolnava nu va primi medicamente care ar putea să
influenţeze interpretarea imaginilor grafice.
Pentru o evaluare cât mai obiectivă a stării de sănătate a pacientei, pe lângă
aceste investigaţii ginecologice, medicul recomandă şi recoltarea de sânge şi alte
produse biologice şi patologice în vederea investigaţiilor de laborator.
Pentru hemoleucogramă se recoltează 2ml de sânge pe E.D.T.A prin puncţie
venoasă. Valorile normale ale elementelor figurate sunt:
- Hematii: 4,5- 5milioane/mm3;
- Leucocite: 4000-8000/mm3;
- Trombocite: 300.000/mm3;
- Hemoglobina: 12-16g%;
- Hematocrit: 42-47g%.
Pentru V.S.H se recoltează 1,6 ml de sânge pe 0,4 ml de citrat de Na 3,8%
prin puncţie venoasă fără stază. Valorile normale ale V.S.H sunt:
- 3-8 mm/1h;
- 10-20 mm/2h;
- 20-50 mm/24h.
Pentru coagulogramă ( Timpul Quick şi Timpul Howell) se recoltează prin
puncţie venoasă 4,5ml de sânge cu 0,5 ml oxalat de Ca sau citrat de Na în eprubeta
de centrifugare. Valorile normale:
- Timpul Quick 12-16 secunde;
- Timpul Howell 60-120 secunde;
- Timpul de sângerare este perioada care se scurge din momentul înţepării
lobului urechii sau a pulpei degetului până la oprirea sângerării;
- Valorea normală: 1-3 minute.
Recoltarea sângelui pentru examene biochimice se face tot prin puncţie
venoasă, recoltându-se 5 ml de sânge simplu pentru a determina:
 - Glicemia 65-11O mg/dl;
- Uree 20-40 mg/dl;
- Creatinine 0,5-1,2 mg/dl;
- Amilaza 230-2700 UI/L;
- Bilirubina totală 0-1 mg/dl;
- TGO 10-40 U/L;
- TGP 7-37 U/L;
- CK 24-190 U/L;
- Na+ 134-145 mmoli/l;
- K+ 3,6-5 mmoli/l.
Investigaţiile pentru analizele de laborator mai cuprind şi examenul sumar de
urină, iar în unele cazuri şi urocultură.
Pentru examenul sumar de urină, se recoltează prima urină de dimineaţă într-
un recipient curat după toaleta organelor genitale externe. Aceasta se etichetează şi
se trimite la laborator. Examenul sumar de urină se mai poate realiza şi din urina
colectată pe 24h: la ora stabilită bolnava urinează şi această urină se aruncă; urina
de la celelalte micţiuni, timp de 24h este colectată în borcanul curat şi păstrat la
rece; a doua zi la sfârşitul celor 24h, bolnava urinează şi urina se adaugă în borcan.
Se trimit 500 ml de urină omogenizată la laborator.
Urocultura constă în cercetarea bacilului Koch, Tific şi colibacilului din urină.
Pentru un rezultat cât mai real se impune ca recoltarea urinei să se realizeze în
condiţii de asepsie, într-o eprubetă sterilă cu dop de vată.
Recoltarea urinei pentru urocultură, se efectuează direct din mijlocul jetului
urinar, 10-20 ml de urină într-o eprubetă sterilă cu dop de vată sau prin sondaj
vezical, având grijă ca gura eprubetei să se flambeze înainte şi după introducerea
urinei şi să se astupe cu dopul de vată. Trebuie menţionat faptul că bolnavei nu
trebuie să i se administreze antibiotice cu 10 zile înainte de recoltare, nu trebuie să
consume lichide cu 12 h înainte de recoltare şi nu urinează cu 6 h înainte de
recoltare.
După efectuarea investigaţiilor paraclinice, medicul programează pacienta la
operaţie, iar asistenta medicală are obligaţia de a efectua pregătirea preoperatorie.
Pregătirea preoperatorie şi îngrijirile postoperatorii acordate unei paciente cu
fibrom uterin. Pregătirea preoperatorie se va face în funcţie de felul intervenţiei (pe
cale abdominală sau pe cale vaginală), de starea fiziologică a pacientei şi de
eventualele boli însoţitoare, cum ar fi anemia. În multe afecţiuni ginecologice
sângerarea este importantă şi repetată, ceea ce predispune la complicaţii
postoperatorii ca: şoc, tromboze. La nevoie se va face transfuzie. Pregătirea
preoperatorie are în vedere examenul clinic şi paraclinic, pregătirea psihică,
îngrijiri igienice, urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative, regimul dietetic
preoperator. Pe lângă investigaţiile paraclinice descrise anterior, trebuie să se
determine grupul sanguin şi RH-ul.
Deosebit de importantă pentru reuşita operaţiei este pregătirea psihică a
bolnavei. Asistenta medicală trebuie să cunoască stările sufleteşti prin care trece
pacienta, să o linişteascăă, să-i facă cunoscute procedurile preoperatorii şi câteva
din cele postoperatorii. Starea de anxietate a pacientei poate fi redusă prin
informaţii sumare privitoare la intervenţia care o aşteaptă şi prin cunoaşterea altor
paciente care au suferit o astfel de operaţie. De asemenea, bolnava va fi informată
despre eventualele riscuri şi complicaţii intra şi postoperatorii şi i se va cere
consimţământul. Pe tot parcursul internării, bolnava va păstra legătura cu familia şi
prietenii.
La indicaţia medicului, se vor administra calmante.
Îngrijirile igienice se referă la baia sau duşul pe care bolnava o va face zilnic
(dacă starea ei o permite), urmată de igiena cavităţii bucale, îngrijirea părului. De
asemenea, se are în vedere asanarea focarelor de infecţie,se efectuează control
stomatologic, urmat de tratament (acolo unde este cazul).
 Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative constă în măsurarea şi notarea
pulsului, respiraţiei, tensiunii arteriale, diurezei şi scaunului,observarea apariţiei
unor schimbări în starea bolnavei (apariţia febrei); regimul dietetic preoperator va
fi normocaloric, uşor de digerat şi bogat în vitamine.
Pregătirea din preziua intervenţiei chirurgicale constă în asigurarea repausului
fizic, psihic şi intelectual. Seara se va administra un somnifer la indicaţia
medicului. Alimentaţia va fi compusă din alimente uşor digerabile, iar evacuarea
intestinului se va face prin efectuarea unei clisme seara şi dimineaţa. Se mai are în
vedere şi asigurarea igienei corporale prin baie, duş, sau toaleta pe regiuni la pat.
Pregătirea locală din preziua intervenţiei constă în pregătirea timpului
operator. Se curăţă pielea săpunind regiunea şi insistându-se la pliuri şi ombilic.
Pielea păroasă se rade cu grijă, evitându-se să se producă mici tăieturi. Se
degresează pielea cu comprese sterile îmbibate cu eter şi se va dezinfecta cu un
antiseptic (alcool ).
În dimineaţa intervenţiei, bolnava nu va mânca cu cel puţin 12h înaintea
operaţiei, va fi îmbrăcată cu o cămaşă de noapte şi şosete în picioare, părul lung va
fi prins într-o bonetă, bijuteriile vor fi predate familiei. Este necesară îndepărtarea
lacului de pe unghii şi a rujului de pe buze pentru a putea fi mai bine urmărite
funcţiile circulatorie şi respiratorie a căror tulburare intraoperatorie se evidenţiază
prin cianoza buzelor şi a unghiilor. Bolnava va fi atenţionată pentru micţiune
voluntară sau se va efectua sondaj vezical ( la indicaţia medicului).
Se va administra un hionotic (rnorfină rnialgin) sau un barbituric
(fenobarbital).
După efectuarea unei intervenţii care a presupus anestezie generală, asistenta
medicală trebuie să acorde bolnavei îngrijiri postoperarorii. Acestea încep imediat
după intervenţia chirurgicală şi durează până la vindecarea completă a bolnavei.
 Bolnava operată sub anestezie generală trebuie supravegheată cu toată atenţia
până la apariţia reflexelor de deglutiţie, de tuse, faringian şi cornean până la
revenirea completă a stării de cunoştinţă, dar şi în orele care urmează.
Transportul din sala de operaţie se efectuează astfel: bolnava va fi aşezată în
decubit dorsal cu capul într-o parte. Bolnava se acoperă cu un cearşaf pentru a nu
răci, iar transportul trebuie să se facă silenţios,cu blândeţe, fără zdruncinături (care
pot deveni factori socogeni). Se supraveghează pulsul la carotidă, eventual
vărsătură şi apariţia cianozei. Se supraveghează perfuzia şi drenurile.
După instalarea bolnavei în pat (în decubit dorsal cu capul într-o parte) se va
supraveghea faciesul. Se urmăreşte apariţia palorii însoţită de transpiraţii reci şi
răcirea extremităţilor care indică starea de şoc. Apariţia cianozei, chiar redusă,
indică insuficienţa respiratorie sau circulatorie.Se administrează oxigen pe sonda
endonazală.
După trezire, bolnava poate să prezinte o stare de agitaţie, urmată de
smulgerea pansamentului, drenurilor, perfuziei. Va fi imobilizată dacă este nevoie.
Asistenta medicală trebuie să supravegheze funcţiile vitale şi vegetative:
respiraţia trebuie să fie ritmică, cu amplitudine normală. Dacă apare jena
respiratorie, ea poate trăda: încarcarea bronşică cu mucozităţi (fiind necesară o
aspiraţie faringiană), căderea limbii, prevenită prin menţinerea pipei Guddel până
la trezirea completă a bolnavei; inundarea căilor respiratorii cu vomismente (se
poate preveni prin poziţia bolnavei, aspiraţie, intubaţie traheală).
Pulsul trebuie să fie bătut, regulat, puţin accelerat, rărindu-se în mod
progresiv. Pulsul filiform este semn de hemoragie sau de altă stare critică.
T.A. va fi controlată ritmic. Prabuşirea T.A. concomitent cu reducerea
tensiunii diferenţiale, însoţită de accelerarea pulsului, indică starea de şoc
provocată de hemoragie. Se anunţă de urgenţă medicul şi se va pregăti pentru
reintervenţie, transfuzie şi oxigenoterapie.
Pansamentul trebuie să rămână uscat, să nu se îmbibe cu sânge sau serozitate.
 Asistenta medicală mai are obligaţia de a preveni apariţia escarelor de
decubit. Astfel se vor efectua frecţii cu alcool la nivelul regiunii dorsale şi a
călcâielor, evitarea umezelii şi schimbarea poziţiei bolnavei cât se poate de des.
La 6h de la operaţie, bolnava trebuie să aibă prima micţiune. Dacă aceasta nu
are loc, se va monta o sondă vezicală la indicaţia medicului.
Pentru asigurarea unui somn odihnitor şi reconfortant, seara se va administra
un hipnotic uşor.
În primele 2 zile de la operaţie, vor fi supravegheate funcţiile vitale şi
vegetative, se vor efectua îngrijiri igienice, se vor preveni escarele, bolnava va fi
învăţată să facă exerciţii respiratorii, va fi mobilizată şi se va supraveghea reluarea
tranzitului alimentar.
Dimineaţa şi seara se va măsura şi nota temperatura. În prima zi se poate
produce o uşoară hipertermie 37, 8-38°C (febră de resorbţie); T.A. şi pulsul sunt
urmărite cu atenţie pentru că şocul şi hemoragia sunt principalele complicaţii ce
pot surveni în primele două zile după intervenţie.
Se urmăreşte diureza şi se stabileşte bilanţul hidric. Se va efectua toaleta
bolnavei în fiecare zi, acordându-se îngrijiri cavităţii bucale dacă bolnava nu o
poate face singură. Se reface patul de mai multe ori pe zi, schimbându-se lenjeria
de câte ori este nevoie.
Asistenta medicală învaţă bolnava să facă gimnastică respiratorie şi o
mobilizează chiar din prima zi pentru a preveni flebita.
Alimentaţia în prima zi va fi hidrică cu ceai neîndulcit. După evacuarea
spontană a gazelor, semn de reluare a tranzitului intestinal, bolnava va primi
ceaiuri neîndulcite, citronade, supă de legume strecurată, lapte.
Supravegherea şi îngrijirile acordate în ziua a 3-a de la intervenţia
chirurgicală au din nou în vedere supravegherea temperaturii (seara şi dimineaţa).
Hipertermia este semnul unei infecţii. Aceasta poate fi la nivelul plăgii, însoţită de
durere locală, înroşirea tegumentului sau pot fi complicaţii infecţioase pulmonare
sau complicaţii infecţioase urinare.
Pulsul şi tensiunea arterială sunt măsurate şi notate dimineaţa şi seara.
Creşterea frecvenţei pulsului indică flebita. Se vor controla timpul de coagulare şi
timpul de protrombină.
Supravegherea respiraţiei constă în urmărirea apariţiei unei dispnei asociată
cu cianoza.
Supravegherea tranzitului intestinal are în vedere apariţia primului scaun.
Întârzierea apariţiei primului scaun se poate datora unei ocluzii intestinale.
După reluarea tranzitului intestinal şi evacuarea gazelor, bolnava poate fi
alimentată cu piureuri, iaurt, începând din ziua a 3-a. După apariţia primului scaun,
în alimentaţie se pot introduce compotul şi carnea albă. Începând cu ziua a 6-a sau
a 7-a poate fi reluată alimentaţia normală cu carne, legume, pâine.
În ziua a 6-a sau a 7-a se vor scoate firele (cu multă prudenţă la bolnavele
caşectice ).
Pentru recuperarea cât mai rapidă fizică şi psihică a pacientei, asistenta
medicală trebuie să fie ajutată şi de membrii familiei acesteia. Ei vor trebui să fie
alături de ea în aceste momente, să o ajute să depăşească situaţia de criza, să fie tot
timpul la curent cu starea ei de sănătate.
 PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL 4. STATISTICA

Material şi metodă.
Am realizat un studiu pe o periadă de un an (01.06.2012 – 31.05.2013) pe un
număr de 134 de paciente cu fibrom uterin internate în Spitalul Judeţean Argeş,
secţia Ginecologie – Obstetrică.
Am analizat următorii parametrii şi varibile: vârstă, mediul de provenienţă,
profesie, simptomatologie.
1. Date statistice cu privire la vârsta pacientelor. Conform tabelului nr.5.1. am
luat pentru studiu paciente cu vârsta cuprinsă între 35 şi 60 ani, împărţindu-le în 3
grupe după cum se observă în tabel.

Tabelul nr.5.1.
Repartiţie pe categorie de vârstă a pacientelor cu diagnostic de fibrom uterin

Vârsta 30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani

Nr. paciente 27 94 13

Figura nr. 5.1.

 Repartiţie pe categorie de vârstă a pacientelor cu diagnostic
de fibrom uterin
80%
70%
60%
50% Vârsta
40%
30%
20%
10%
0%
30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani

Incidenţa cea mai mare s-a înregistrat la grupa de vârstă cuprinsă între 40-55
ani, reprezentând perioada cea mai favorabilă de apariţie a fibromului uterin.

2. Date statistice cu privire la mediul de proveniență.

Tabelul nr.5.2.
Repartiţia pacienţilor pe medii de provenienţă
Mediul de proveniență Urban Rural
Nr. paciente 80 54

Figura nr. 5.2.

 Repartiţia pacienţilor pe medii de provenienţă

40%

rural
urban

60%

În urma statisticii 60% (80 paciente) provin din mediul urban și doar 40% (54
paciente) din cel rural. Numărul pacientelor ce suferă de fibrom uterin este mai
mare în mediul urban pentru că acestea folosesc metode și tehnici avansate (pilule,
diafragme, anticoncepționale) ce duc la creșterea cantității de progesteron sau
estrogen și determină tumora fibroasă.

3. Date statistice cu privire la profesie.

Tabelul nr.5.3.
Repartiția pacientelor pe profesie
Profesie Diverse domenii Intelectual Agricultură
Nr. paciente 71 34 29

Figura nr.5.3.
 Repartiția pacientelor pe profesie

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Diverse domenii
Intelectual
Agricultură

Nr. paciente

Pacientele provin din toate mediile profesionale și am constatat pe studiul

meu: 71 de cazuri muncitoare în diverse domenii (53%), 34 de cazuri intelectuale
(25%) și 19 cazuri agricultoare (22%).

4. Date statistice cu privire la simptomatologia fibromului uterin.

Tabelul nr.5.4.
Repartiţia pacientelor în funcţie de simptomatologie
Sângerări
Probleme Avort
Simptomatologie menstuale Dureri
urinare spontan
anormale
Nr. paciente 87 32 12 3
 Figura nr.5.5.

Repartiţia pacientelor în funcţie de simptomatologie

Sângerări menstuale anormale

Dureri
Probleme urinare
Avort spontan

În urma datelor prezentate reiese că cele mai multe paciente (65%) se prezintă
la medic din cauza sângerărilor menstruale abundente, urmate de durerile în timpul
contactului sexual sau urinării frecvente (de cele mai multe ori fibromul apasă
asupra vezicii urinare).

CAPITOLUL 5. PREZENTAREA CAZURILOR

5.1. CAZUL 1

NUMELE: R.
PRENUMELE: D.
VÂRSTA: 30 de ani, sex feminin
 NAŢIONALITATE: română
RELIGIA: ortodoxă
OCUPAŢIA: contabilă
STARE CIVILĂ: căsătorită
DATA INTERNĂRII: 12.01.2013
DATA EXTERNĂRII: 19.01.2013
MOTIVELE INTERNĂRII: menoragie, metroragie
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fibrom uterin cu hemoragie
ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE: tata (HTA)
ANTECEDENTE PERSONALE:
- neagă antecedente personale patologice;
- menarhă la 14 ani;
- ciclu menstrual la 28 de zile, regulat, durata 4-5 zile, până în urmă cu 6 luni;
- sarcini = 2, naşteri = 2, avorturi = 0.
CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:
- nu fumează;
- nu consumă alcool;
- tratament cu Orgametril, timp de 3 luni.
COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU : orientată temporo – spaţial.

ISTORICUL BOLII:
Boala actuală a debutat de aproximativ 6 luni, cu menoragie, motiv pentru
care pacienta solicită un consult de specialitate. Se efectuează un chiuretaj uterin în
scop hemostatic, iar examenul ecografiac evidenţiază un fibrom uterin 5 cm / 5 cm.
De aproximativ 3 luni, pacienta prezintă metroragie. Tot de 3 luni, este sub
tratament cu Orgametril, sub care simptomatologia nu remite.
 Se internează în sectia Ginecologie pentru diagnostic şi tratament de
specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

- G = 52kg, Î = 160cm;
- tegumente şi mucoase : normal colorate;
- ţesut celular subcutanat : normal reprezentat;
- sistemul ganglionar superficial : nu se palpează;
- sistem muscular : normoton, normokinetic;
- sistemul osteo-articular : integru, mobil;
- aparat respirator : torace normal conformat, sonoritate pulmonară;
- aparat cardio-vascular : relaţii normale; P = 88 bătăi/min.; TA = 120/80
mmHg;
- aparat digestiv : abdomen suplu, elastic, participă la mişcările respiratorii,
sensibil, spontan la palpare; la nivelul hipogastrului se palpează o formaţiune de
dimensiuni până la 4/5 cm, suprasimfizar;
- aparat renal : loji renale libere, Giordano negativ.

EXAMEN LOCAL DE SPECIALITATE :

- abdomen sensibil spontan şi la palpare, în hipogastru se palpează o
formaţiune dură, până la 4/5 cm, suprasimfizar;
- vulva, vaginul normal conformate, cu sânge fluid şi cheaguri;
- col de multipară în axul vaginului, fără leziuni epiteliale, cu orificiul extern
închis, prin care se exteriorizează sânge;
- uter mărit de volum, cât o sarcină de 12 săptămâni, dur, sensibil, cu
dezvoltare predominant spre stânga;
- anexele nu se palpează.
 EXAMEN EKO :
- uter de 12,5 / 9 cm, cu un nodul intramural bine individualizat, de 7,8/7,5
cm, cu dezvoltare spre stânga, ce deformează cavitatea uterină.

Tabelul nr.5.1.
Examene de laborator pentru pacienta R.D.
EXAMENE DE LABORATOR Valori normale
Glucoză 101 mg./dl. 65 – 120mg/dl
Uree 26,6 mg/dl. 15,0 – 45,0mg/dl
Creatinină 7 mg./dl. 6 – 1,3mg/dl
T.G.O. 19 U/L. 15 – 50U/L
T.G.P. 31 U/L. 15 – 65U/L
Fibrinogen 492mg. % 180 – 350 %
APTT 40,1’’ 26 – 36 ’’
Hemoglobină 13,7 g% 11,5 – 17 g%
Hematocrit 41,5 % 35 – 74 %
Leucocite 6400/mm³ 4000-100000/mm³
Ts 2´40˝
Tc 2´55˝
SUMAR DE URINĂ REZULTAT
Acid ascorbic Negativ
Bilirubina Negativ
Corpi cetonici Negativ
Glucoză Negativ
pH 6
Proteine Negativ
Urobilinogen Negativ
Nitriţi Negativ
Densitate urinară 1010
EXAMENUL SECREŢIEI
Trichomonas – micoză
VAGINALE
- Babeş Papanicolau : frotiu de tip II – celule
superficiale, intermediare, rare celule metaplazice imature
şi mature;
- infiltrat inflamator redus + Trichomonas, Candida –
EXAMEN CITOLOGIC negativ;
- flora bacteriană – coci.

INTERVENŢII CHIRURGICALE: 13.01.2013

- asistenta pregăteşte medicaţia pentru anestezie, i.v. cu : Mialgin ½ f.,
Algocalmin ½ f., Diazepam ½ f., ser fiziologic, anestezie locală cu Xilină 1 %;
- intervenţia a fost bine suportată;
 - postoperator -la deschidere se constată uterul transformat, fibromatos, cât un
cap de făt, ovarul stâng chistic, cât o nucă;
- se decide şi histerecomie subtotală cu anexectomie stângă;
Măsurarea funcţiilor vitale este obligatorie zilnic, urmărindu-se în timpul
operaţiei şi postoperator, deoarece se dau date privind apariţia eventualelor
complicaţii.

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII :
- monitorizarea funcţiilor cardio – vasculară (T.A., puls), respiratorie
(frecvenţa respiratorie, capacitatea), temperatura, diureza, cantitatea de lichid
exteriorizat pe tubul de dren;
- se administrează: perfuzii cu Glucoză 10% 2x500ml; ser fiziologic 500ml;
antialgice, Clexane pentru profilaxia trombozelor;
- se începe mobilizarea după 48 de ore;
- după 48 de ore se reinstalează tranzitul intestinal;
- se suprimă tubul de dren, se reîncepe alimentaţia (supe strecurate, iaurt,
brânză de vaci), se suprimă sonda vezicală;
- se continuă urmărirea funcţiilor vitale şi controlul plăgii până când pacienta
va fi externată.

CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

- frecvenţa respiratorie este de 16 respiraţii pe minut;
- amplitudinea respiraţiei este superficială, cu pauze egale între respiraţii;
- respiraţia este liniştită, zgomote normale;
- ambele hemitorace prezintă aceeaşi mişcare în timpul inspiraţiei şi
expiraţiei;
 - tipul respirator : costal superior, datorită măririi diametrului antero-posterior
în timpul inspiraţiei;
- mucoasa respiratorie este umedă, de culoare roz;
- pacienta are puls de 75 pulsaţii pe minut şi TA = 120/80 mmHg;
- tegumentele sunt calde, de culoare roz.

2. Nevoia de a bea şi a mânca

- cavitate bucală integră, mucoasă bucală umedă , de culoare roz, gingiile sunt
aderente la dinţi;
- nu prezintă proteză dentară, masticaţia fiind uşoară şi eficace cu gura
închisă;
- reflexul de deglutiţie este prezent, digestia este lentă;
- îi plac alimentele de origine animală, brânzeturile, fructele;
- consumă 2500 ml de lichide pe zi;
- are bogate cunoştinţe culinare, de aceea îi place mult să gătească pentru
familie şi să servească masa împreună cu ei;
- pacienta are o greutate de 52kg, la 160cm înălţime;
- după intervenţia chirurgicală, bolnava a fost hidratată prin perfuzie până s-a
reluat tranzitul intestinal, apoi a avut regim hidric, zeamă de compot, sucuri de
fructe, în cantităţi suficiente, fără a depăşi 1500ml în 24h; alimentaţia se
îmbogăţeşte treptat cu supă de zarzavaturi, iar după primul scaun se introduce
pâine prăjită, brânză de vaci, iaurt, carne fiartă;
- alimentaţia devine apoi variată şi vitaminizantă.

3. Nevoia de a elimina
 - pacienta prezintă micţiuni spontane, nedureroase, cu o frecvenţă de 5 – 6
micţiuni pe zi, de culoare galbenă, cu aspect clar, transparent;
- pacienta avea o diureză de 1600 – 1800 ml/24h;
- la internare, prezenta micţiuni frecvente, cu cantităţi mici de urină, datorită
compresiunii fibromului pe vezica urinară;
- după intervenţie, numărul micţiunilor scade la 3/zi;
- eliminarea fecalelor este normală, un scaun pe zi, de obicei dimineaţa
imediat după trezire, în cantitate de 100 – 150 g, cu o consistenţă păstoasă,
omogenă şi o culoare de obicei brună.

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

- aparat locomotor integru şi mobil, ceea ce îi permite pacientei o
independenţă totală în mişcare, atât ca amplitudine, cât şi ca mobilitate articulară;
- din cauza pierderii de sânge, pacienta s-a simţit doborâtă;
- postoperator capacitatea de efort este redusă, pacienta prezentând oboseală;
nu are forţă fizică, prezintă ameţeli;
- după intervenţia chirurgicală s-a mobilizat cu ajutor, apoi singură, motiv
pentru care a prezentat un mers încâlcit, dar echilibrat;
- acceptă o poziţie de decubit dorsal cu capul într-o parte, stă mai mult în pat;
- postoperator se indică mişcări pasive şi active.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni

- înainte de internare durata somnului erade 6-7 ore pe noapte;
- pacienta adoarme cu uşurinţă, somnul era fără întreruperi, fără coşmaruri,
odihnitor şi regenerator;
- deprinderi înainte de culcare : lectura;
- acum, datorită spitalizării, durata somnului s-a redus la 4 ore pe noapte,
adoarme greu, iar somnul îi este întrerupt de dureri datorate plăgii operatorii.
 6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
- îi place să se îmbrace modern, poartă vestimentaţie corespunzătoare
temperaturii, mediului înconjurător, activităţii pe care o depune;
- acum nu are nevoie de ajutor, pentru că este stabilă după actul operator.

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

- bolnava a fost afebrilă;
- după intervenţia chirurgicală a prezentat subfebrilitate (37,7 ºC), iar după
trei zile revine la 36,5 – 37 ºC.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, a-şi proteja tegumentele şi mucoasele

- pacienta prezintă tegumente curate, netede, elastice, normal pigmentate;
- mucoasa bucală este integră, fosele nazale libere;
- pacienta este foarte interesată de a fi curată şi îngrijită, de obicei îşi
efectuează toaleta singură;
- după intervenţia chirurgicală, bolnava necesită pansament steril 4 zile,
schimbat zilnic;
- după 5 zile plaga este curată, iar tegumentele normal colorate;
- în fosa iliacă dreaptă are un tub de dren, care s-a menţinut 4 zile.

9. Nevoia de a evita pericolele

- pacienta este o persoană prudentă, ştie pe cât posibil să evite pericolele;
- acum persistă o teamă în ceea ce priveşte intervenţia chirurgicală, uneori
plânge şi atunci devine pesimistă.

10. Nevoia de a comunica

 - îi place să converseze cu cei din jur, abordând discuţii pe teme diferite;
- acum vorbeşte uneori cu întreruperi, se bâlbâie, devine timidă şi chiar
plânge;
- din partea familiei are multă înţelegere.

11. Nevoia de a-şi practica religia

- pacienta este de relifie ortodoxă;
- frecventează des slujbele religioase;
-seara citeşte dintr-o carte de rugăciuni.

12. Nevoia de a fi util, a se realiza

- pacienta este mulţumită de realizările obţinute până acum;
- acum se nelinişteşte pentru cei doi copii, în ceea ce priveşte alimentaţia lor
şi menajul;
- se simte inutilă şi este complexată de faptul că nu poate fi alături de familie.

13. Nevoia de a se recreea

- pacienta obişnuia să vizioneze anumite programe TV;
- îi place mult să citească romane de acţiune;
- acum, datorită condiţiilor spitaliceşti, nu este capabilă să-şi îndeplinească
obiceiurile recreative.

14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi protejezi sănătatea

- nu are cunoştinţe în ceea ce priveşte auto-îngrijirea după externare;
- doreşte să afle cât mai multe informaţii despre evoluţia postoperatorie, de
aceea pune multe întrebări.
 În urma culegerii datelor pe cele 14 nevoi fundamentale, am stabilit
următoarele nevoi alterate:
- nevoia de odihnă;
- nevoia de a evita pericolele;
- nevoia de a comunica;
- nevoia de a fi curat şi de a păstra tegumentele integre;
- nevoia de a se mişca;
- nevoia de a învăţa.
 Tabelul nr.5.2.
Planul de îngrijire al pacientei R.D.
Nevoia Diagnostic Sursa de Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare
nursing dificultat autonome delegate
e
Nevoi Alterarea Durerea Pacienta va I-am explicat Am adm. Peste 1h
de a stării de avea durerea Pacientei să-şi Pacientei pacienta
evita confort, prin ameliorată caute poziţia calmante ale nu amai
pericole durere. peste 1h. cea mai bună, durerii: prezentat
le Se manifestă Pacienta nu în care să nu algocalmin 1f. dureri de
prin facies va mai avea prezinte de 2m i.m. , intensita-
palid, ochi dureri peste 2 durere. 1 – 0 – 1. te mare
încecănaţi şi zile. la nivelul
diaforeză. plăgii, iar
după 2
zile nu a
mai
prezentat
deloc.
Nevoi Dificultăţi în Dificulta Srabilirea I-am I-am adm. Pacienta
de a a se odihni, te in a unui orar de recomandat Diazepam 1 se
dormi se manifestă stapani somn : pacientei dacă tb/zi, de 10mg odihneşte
si a se prin stresul pacienta să poate să facă seara, noaptea
odihni insomnie. doarmă 7h pe plimbări în Fenobarbital şi are un
noapte,fără timpul zilei. 1f./zi de 15 mg somn
treziri Am asigurat seara. liniştit.
noaptea şi condiţii optime
fără sedative. de
microclimat.
Nevoi Alterarea Intervent Pacienta nu Am explicat Am făcut După 4
de a fi tegumentului ia va prezenta pacientei toaleta plăgii zile
curat, prin prezenţa chirurgic complicaţii la importanţa cu tinct. de iod postoper
ingrijit, plăgii ala nivelul plăgii păstrării şi cu benzină ator,
de a operatorii. operatorii. tegumentului iodată. pacienta
pastra curat la nivelul Am tamponat prezintă
tegume plăgii şi plaga cu apă tegumen-
ntele protejarea ei. oxigenată, te
integre tampoane integre,
uscate,apoi am curate şi
pansat plaga. fără
După 4 zile complica
am scos tubul ţii.
de dren.
Am ajutat
medical la
scoaterea
 firelor.
Nevoi Dificultate de Diminua Pacienta să Am planificat Am Pacienta
de a se a se misca rea aibă tonusul un program de administrat prezintă
misca mobilită- muscular exerciţii, în tratamentul un tonus
si a ţii, normal şi funcţie de prescris de muscular
avea o manifest forţa capacitatea medic normal şi
buna ata prin musculară paciantei. forţa
postura dificultat păstrată. Am participat muscula-
ea zilnic la ră
schimbă- mobilizarea este
rii de pacientei păstrată.
poziţie. postoperator,
prin mişcări
passive şi apoi
active.
Nevoi Comunicare Perturbar Pacienta nu I-am explicat Am Pacienta
de a ineficace la ea va mai fi pacientei ne- administrat şi-a
comuni nivel afectiv imaginii anxioasă cesitatea tratamentul recăpătat
ca se peste 3 zile. intervenţiei prescris Echili-
manifest Pacienta va chirurgicale de medic brul
ă prin avea o ima şi eficacitatea psihic
anxietat, gine de sine ei,am după 3
pierderea pozitivă, în încurajat-o zile.
imaginii decurs de 3 cu privire Pacienta
de sine. zile. la actul s-a
operator. adaptat
Am discutat traumei
cu pacienta chirurgic
pentru ale.
înlăturarea
ideii
mutilante.
Am rugat-o
să evite frigul
şi efortul.
Nevoi Deficit de Refuz in Pacienta va I-am explicat Auto- Pacienta
de a cunoaştere a accepta înţelege toate pacientei administrarea a luat la
invata despre boala restricţiile necesitatea de calmante cunoştin-
autoîngrijire. privitoare la respectării pentru ţă despre
dietă, unor controlul autoîn-
controlul restricţii,cum durerii. grijirea
durerii şi a ar fi: regim la
efortului alimentar domici-
fizic, cât şi la bogat în liu.
limitarea proteine,
activităţii limitarea
sexuale. efortului fizic
la munci grele
în gospodărie
 timp de 1 lună
şi interdicţia
raportului
sexual timp de
2 luni.
Tabel nr.5.3.
Gradul de dependenţă al pacientei R.D.
Dependenţă Dependenţă
Nevoia fundamentală Independenţă
minoră majoră
1. Nevoia de a respira şi de
X
a avea o bună circulaţie
2. Nevoia de a bea şi a
X
mânca
3. Nevoia de a elimina X
4. Nevoia de a se mişca şi a
X
menţine o bună postură
5. Nevoia de a dormi şi a se
X
odihni
6. Nevoia de a se îmbrăca şi
X
a se dezbrăca
7. Nevoia de a menţine
temperatura corpului în X
limite normale
8. Nevoia de a fi curat,
îngrijit şi a-şi proteja X
tegumentele
9. Nevoia de a evita
X
pericolele
10. Nevoia de a comunica
X
cu semenii
11. Nevoia de a acţiona
conform propriilor
X
convingeri şi valori de a
practica religia
12. Nevoia de a fii
preocupat în vederea X
realizării
13. Nevoia de a se recrea X
14. Nevoia de a învăţa şi a
X
descoperi
TOTAL 4 6 4
 EVALUARE FINALĂ
Pacienta R.D. se externează la data de 19-01, în stare de vindecare.
Clinic s-a stabilit diagnosticul de fibrom uterin cu metroragie. După stabilirea
diagnosticului medical a stabilit tehnica operatorie: histerectomie subtotală cu
anexectomie stângă.
După intervenţia chirurgicală şi tratamentul administrat, pacienta a prezentat o
evoluţie favorabilă spre vindecare. S-a echilibrat hidro-electrolitic şi volemic
pacienta.
Se externează la indicaţia medicului cu urmatoarele recomandări:
- igienă locală;
- repaus fizic şi sexual 8 săptămâni;
- reluarea treptată a activitătii, control la 30 zile.
 5.2. CAZUL 2

NUMELE: N.
PRENUMELE: I.
VÂRSTA: 60 de ani, sex feminin
NAŢIONALITATE : română
RELIGIA: ortodoxă
OCUPAŢIE : muncitoare
STARE CIVILĂ: divorţată
DATA INTERNĂRII: 30.02.2013
DATA EXTERNĂRII: 07.03.2013
MOTIVELE INTERNĂRII :
- meno-metroragiile de 10 – 12 luni;
- apariţia formaţiunilor tumorale hipogastrice.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fibrom uterin cu hemoragie
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: neagă.
ANTECEDENTE PERSONALE:
- apendicectomie la 13 ani;
- HTA formă medie;
- ciclu menstrual regulat la 20 de zile, cu durată de 3 – 4 zile, dar cu flux
abundent;
- sarcini = 2, naşteri = 1, avorturi = 1.
CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ: parţial corespunzătoare.
 COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU: orientată temporo-spaţial.

ISTORICUL BOLII
Boala a debutat insidios, de circa 5 luni, prin menoragie din ce în ce mai
abundentă şi apariţia unei formaţiuni tumorale hipogastrice.
Se prezintă la secţia Ginecologie pentru diagnostic şi tratament de
specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL

- G = 80 kg; I = 167 cm;
- tegumente şi mucoase: normal colorate;
- ţesut celular subcutanat: normal reprezentat;
- sistemul ganglionar superficial: nu se palpează;
- sistem muscular: normoton, normokinetic;
- sistemul osteo-articular : integru, mobil;
- aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară;
- aparat cardio-vascular: relaţii normale; P = 70 bătăi/min.; TA = 110/80
mmHg;
- aparat renal: loji renale libere, Giordano negativ.
- S.N.C - echilibrat

EXAMEN LOCAL DE SPECIALITATE

- abdomen suplu, elastic, participă la mişcările respiratorii, nedureros;
- organe genitale externe de multipară;
- la examenul cu valve: vagin cu pereţi supli, col de multipară, pe baza
posterioară o zonă erozivă semilunară, nu pierde sânge în timpul examinării;
 - la tuşeu vaginal: vulvă, vagin – suple, elastice; col în butoiaş, orientat spre
dreapta, formaţiune tumorală cât un grapefruit, ce face corp comun cu uterul,
contur policiclic, consistenţă fermă, mobilă, nedureroasă;
- Anexele nu se palpează.

INTERVENŢII CHIRURGICALE : 31.02.2013

- se face chiuretaj uterin;
- se practică anestezie i.v. cu Mialgin ½ f., Algocalmin ½ f., Diazepam ½ f. şi
anestezie locală cu Xilină 1 %;
- intervenţie bine suportată;
- în urma diagnosticului de polifibromatoză uterină complicată cu hemoragie,
se practică histerectomie subtotală, cu anexectomie bilaterală.
Am urmărit funcţiile vitale ale pacientei în timpul operaţiei, cât şi
postoperator, deoarece dau date privind apariţia unor complicaţii.

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
- pacienta a fost ţinută sub observatie restul zilelor, până la externare;
- pacienta prezintă o stare bună;
- pacienta s-a degajat a doua zi postoperator; tot atunci a început alimentaţia
per os cu lichide, supe strecurate, brânză de vaci, carne fiartă;
- a treia zi postoperator am ajutat pacienta să se ridice din pat şi să facă
mişcări treptate, fără să obosească;
- în urma intervenţiei chirurgicale, pacienta prezintă o stare generală bună;
- postoperator se administrează : Glucoză 5%, 2 x 500 ml; Ser fiziologic 2 x
500 ml; Mialgin 1 fiolă; Diazepam 1 fiolă; Algocalmin 1 fiolă.

CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
 - pacienta prezintă torace normal conformat, care participă simetric la
mişcările respiratorii;
- frecvenţa respiratorie, datorită stării postnarcotice, este de 18 respiraţii/min.;
- ritmul respirator este regulat;
- amplitudinea respiraţiei este superficială;
- pulsul = 70 pulsaţii/min., TA = 110 / 80 mmHg;
- tegumente integre.

2. Nevoia de a bea şi a mânca

- pacienta are o greutate de 80 kg, la o înălţime de 167 cm, ştie că este
supraponderală, dar nu o deranjează;
- cavitate bucală integră, nu prezintă edentaţie;
- orarul meselor era de 2 mese principale şi 2 gustări;
- după intervenţia chirurgicală prezintă dificultăţi în a se alimenta din cauza
stării postoperatorii, până la reluarea tranzitului intestinal
- setea este prezentă, având un grad uşor de deshidratare, datorită pierderii de
sânge;
- în această perioadă, pacienta a avut un regim hidric cu ceai amar;
- în a patra zi, i se administrează sucuri naturale de fructe, zeamă de compot;
- alimentaţia se îmbogăţeşte treptat cu ciorbe sau supe de zarzavat, iar după
primul scaun s-a introdus pâine prăjită, brânză de vaci, iaurt, carne fiartă;

3. Nevoia de a elimina
- eliminarea urinei se face spontan, nedureros, cu o frecvenţă de 5-6 micţiuni
pe zi, de culoare galbenă, cu aspect clar;
- diureza este cuprinsă între 1800 – 1900 ml / 24h;
- pacienta a prezentat metroragie în cantitate de 100 ml, din cauza căreia s-a
manifestat prin sete, pliu cutanat persistent.
 4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
- aparat locomotor integru şi mobil;
- îi permite pacientei o independenţă totală în ceea ce priveşte mişcarea, ca
amplitudine şi mobilitate articulară;
- acum capacitatea de mişcare este redusă şi prezintă oboseală, slăbiciune
fizică;
- postoperator, pacienta adoptă o postură de decubit dorsal cu capul întors
într-o parte; îşi schimbă singură poziţia în pat.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni

- înainte de internare, pacienta avea un somn liniştit, adormea uşor, durata
somnului era de 8 ore pe noapte, obişnuia să doarmă şi în timpul zilei 1- 2 ore,
după orele de program de la serviciu;
- cu ocazia internării, durata somnului s-a redus la 4 ore pe noapte, seara
adoarme greu, somnul îi este agitat.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

- pacienta se îmbracă adecvat cerinţelor şi circumstanţelor.

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

- pacienta este afebrilă;
- după intervenţia chirurgicală prezintă subfebrilitate, dar după două zile
temperatura revine la limitele fiziologice.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele

- pacientei îi place să fie tot timpul curată;
- acum prezintă dificultăţi în a-şi efectua singură igiena, necesitând ajutor;
 - tegumentele sunt palide datorită metroragiei îndelungate;
- după actul chirurgical, pacienta prezintă o plagă operatorie în regiunea
abdominală;
- pacienta necesită pansament steril timp de 3 zile, schimbat zilnic;

9. Nevoia de a evita pericolele

- pacienta este prudentă, nu îi place să rişte prea mult, ştie să evite pe cât
posibil pericolele;
- este anxioasă, îi este teamă de complicaţii;

10. Nevoia de a comunica

- pacienta are o fire sociabilă;
- îi place să dicute cu celelate paciente.

11. Nevoia de a-şi practica religia

- pacienta este de religie ortodoxă;
- acordă o importanţă deosebită respectării intimităţii şi politeţii;
- se roagă în fiecare seară pentru familie;
- când are timp, merge la biserică.

12. Nevoia de a fi util

- pacienta este mulţumită de realizările sale profesionale.

13. Nevoia de a se recrea

- îi place să se plimbe, să tricoteze, citeşte şi este vizitată de prieteni, colegi şi
rude.
14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
 - pacienta este interesată să afle cât mai multe despre evoluţia postoperatorie
şi despre ce ar putea şi ce nu ar putea să facă după externare.
În urma studierii datelor, am stabilit nivelul de independenţă – dependenţă cu
remarcarea următoarelor nevoi alterate:
- nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie;
- nevoia de a bea;
- nevoia de a pastra tegumentele integre.

Tabelul nr.5.4.
Planul de îngrijire al pacientei N.I.
Nevoia Diagnostic Sursa de Obiectivele Intervenţiile Intervenţiile Evaluare
fundam Nursing dificultate bolnavului asistentei asistentei
entala medicale cu medicale cu
rol autonom. rol delegat

1.Nevoia Alimentaţie Obişnuinţe Bolnava să Comunicarea Administrarea Obiectiv

de a bea inadecvată alimentare fie capabilă cu bolnavul tratamentului în curs de
şi a prin surplus. deficitare să consume privind dieta prescris de evaluare.
mânca. o cantitate zilnică medic
de alimente
în Recoltarea
concordanţă analizelor de
cu nevoile laborator.
sale
energetice

2.Nevoia Dificultate Intervenţia Bolnava să Comunicarea Administrarea Obiectiv

de a în a respira chirurgicală respire fără cu bolnava tratamentului parţial
respira dificultate privind rolul prescris de atins.
regimului medic.
dietetic în
viaţă. Măsurarea şi
observarea
Să învăţ celorlalte
pacienta, funcţii ale
exerciţii organismului,
 respiratorii tensiunea
care să arterială (T.A.)
favorizeze şi a pulsului.
respiraţia.
3.Nevoia Incapacitate Intervenţia Bolnava Ajut bolnava Administrarea Obiectiv
de a de se chirurgicală să-şi facă să îşi facă tratamentului atins.
păstra îngrijiri de singură baie îi prescris de
tegumen igienă igiena efectuez medic.
tele toaleta pe
integre regiuni. Observarea şi
notarea
modificărilor
ce pot apărea
la nivelul
tegumentelor

Tabel nr.5.5.
Gradul de dependenţă al pacientei N.I.
Dependenţă Dependenţă
Nevoia fundamentală Independenţă
minoră majoră
1. Nevoia de a respira şi de
X
a avea o bună circulaţie
2. Nevoia de a bea şi a
X
mânca
3. Nevoia de a elimina X
4. Nevoia de a se mişca şi a
X
menţine o bună postură
5. Nevoia de a dormi şi a se
X
odihni
6. Nevoia de a se îmbrăca şi
X
a se dezbrăca
7. Nevoia de a menţine
temperatura corpului în X
limite normale
8. Nevoia de a fi curat,
îngrijit şi a-şi proteja X
tegumentele
9. Nevoia de a evita
X
pericolele
 10. Nevoia de a comunica
X
cu semenii
11. Nevoia de a acţiona
conform propriilor
X
convingeri şi valori de a
practica religia
12. Nevoia de a fii
preocupat în vederea X
realizării
13. Nevoia de a se recrea X
14. Nevoia de a învăţa şi a
X
descoperi
TOTAL 5 5 4

EVALUARE FINALĂ
Pacienta N.I. se externează la data de 07-03, în stare de vindecare.
Clinic s-a stabilit diagnosticul de fibrom uterin cu metroragie. După stabilirea
diagnosticului medical a stabilit tehnica operatorie : histerectomie subtotală, cu
enexectomie bilaterală. După intervenţia chirurgicală şi tratamentul administrat
pacienta a prezentat o evoluţie favorabilă spre vindecare. S-a echilibrat hidro-
electrolitic şi volemic pacienta.
Se externează la indicaţia medicului cu următoarele recomandări:
- igienă locală;
- repaus fizic şi sexual 8 săptămâni;
- reluarea treptată a activităţii,control la 30 zile.
5.3. CAZUL 3

NUMELE: I.
PRENUMELE: A.
VÂRSTA: 47 de ani, sex feminin
NAŢIONALITATE: română
RELIGIA: ortodoxă
OCUPAŢIA: muncitoare
STARE CIVILĂ: căsătorită, mamă a doi copii
DATA INTERNĂRII: 09.02.2013
DATA EXTERNĂRII: 16.02.2013
MOTIVELE INTERNĂRII:
- menoragie de 5 – 6 luni;
- apariţia formaţiunilor tumorale hipogastrice.
 DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fibrom uterin cu hemoragie
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: neagă.
ANTECEDENTE PERSONALE :
- apendicectomie la 13 ani;
- HTA formă medie;
- menarha la 18 ani;
- ciclu menstrual regulat la 28 de zile, cu durată de 3 – 4 zile, dar cu flux
crescut de 5 – 6 luni;
- sarcini = 2, naşteri = 2, avorturi = 0.
CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ: corespunzătoare.
COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU: orientată temporo-spaţial.

ISTORICUL BOLII
- boala a debutat insidios, de circa 5 luni, prin menoragie din ce în ce mai
abundentă şi apariţia unei formaţiuni tumorale hipogastrice;
- se prezintă la secţia Ginecologie pentru diagnostic şi tratament de
specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL

- G = 78 kg; I = 165 cm;
- tegumente şi mucoase: normal colorate;
- ţesut celular subcutanat: normal reprezentat;
- sistemul ganglionar superficial: nu se palpează;
- sistem muscular: normoton, normokinetic;
- sistemul osteo-articular: integru, mobil;
- aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară;
- aparat cardio-vascular: relaţii normale; P = 88 bătăi/min.; TA = 120/80
mmHg;
 - aparat renal: loji renale libere, Giordano negativ.

EXAMEN LOCAL DE SPECIALITATE

- abdomen suplu, elastic, participă la mişcările respiratorii, nedureros;
- organe genitale externe de multipară;
- la examenul cu valve: vagin cu pereţi supli, col de multipară, pe baza
posterioară o zonă erozivă semilunară, nu pierde sânge în timpul examinării;
- la tuşeu vaginal: vulvă, vagin – suple, elastice; col în butoiaş, orientat spre
dreapta, formaţiune tumorală cât un grapefruit, ce face corp comun cu uterul,
contur policiclic, consistenţă fermă, mobilă, nedureroasă;
- anexele nu se palpează.

Tabelul nr.5.6.
Examene de laborator pentru pacienta I.A.
EXAMENE DE LABORATOR Valori normale
Glucoză 80 mg./dl. 65 – 120mg/dl
Uree 26 mg/dl. 15,0 – 45,0mg/dl
Creatinină 7,5 mg./dl. 6 – 1,3mg/dl
T.G.O. 17 U/L. 15 – 50U/L
T.G.P. 33 U/L. 15 – 65U/L
Fibrinogen 485mg. % 180 – 350 %
APTT 40,1’’ 26 – 36 ’’
Hemoglobină 9,7 g% 11,5 – 17 g%
Hematocrit 31,7 % 35 – 74 %
Leucocite 6300/mm³ 4000-100000/mm³
 Ts 2´40˝
Tc 1´33˝
SUMAR DE URINĂ REZULTAT
Acid ascorbic Negativ
Bilirubină Negativ
Corpi cetonici Negativ
Glucoză Negativ
pH 6
Proteine Negativ
Urobilinogen Negativ
Nitriţi Negativ
Densitate urinară 1015
EXAMENUL SECREŢIEI
Negativ
VAGINALE
- Babeş Papanicolau: frotiu de tip II – sunt prezente celule
pavimentoase superficiale, intermediare, rare celule de tip
EXAMEN CITOLOGIC ganglionar;
- flora bacteriană – coci reduşi.

INTERVENŢII CHIRURGICALE : 10.02.2013

- în urma diagnosticului de polifibromatoză uterină complicată cu hemoragie,
se practică histerectomie subtotală, cu enexectomie bilaterală;
Am urmărit funcţiile vitale ale pacientei în timpul operaţiei, cât şi
postoperator, deoarece dau date privind apariţia unor complicaţii.

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
- pacienta a fost ţinută sub observatie restul zilelor, până la externare;
- pacienta prezintă o stare bună;
- pacienta s-a degajat a doua zi postoperator; tot atunci a început alimentaţia
per os cu lichide, supe strecurate, brânză de vaci, carne fiartă;
 - a treia zi postoperator am ajutat pacienta să se ridice din pat şi să facă
mişcări treptate, fără să obosească;
- în urma intervenţiei chirurgicale, pacienta prezintă o stare generală bună;
- postoperator se administrează: Glucoză 5%, 2 x 500 ml; Ser fiziologic 2 x
500 ml; Mialgin 1 fiolă; Diazepam 1 fiolă; Algocalmin 1 fiolă.

CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
- pacienta prezintă torace normal conformat, care participă simetric la
mişcările respiratorii;
- frecvenţa respiratorie, datorită stării postnarcotice, este de 23 respiraţii/min.;
- ritmul respirator este regulat;
- amplitudinea respiraţiei este superficială;
- pulsul = 80 pulsaţii/min., T.A. = 120 / 80 mmHg;
- tegumente palide.

2. Nevoia de a bea şi a mânca

- pacienta are o greutate de 78 kg, la o înălţime de 165 cm, ştie că este
supraponderală, dar nu o deranjează;
- cavitate bucală integră, nu prezintă edentaţie;
- orarul meselor era de 3 mese principale şi 2 gustări, de preferinţă paste
făinoase, fripturi de carne de porc, legume, fructe;
- după intervenţia chirurgicală prezintă dificultăţi în a se alimenta din cauza
stării postoperatorii, până la reluarea tranzitului intestinal ( care s-a reluat în a treia
zi postoperator);
- setea este prezentă, având un grad uşor de deshidratare, datorită pierderii de
sânge;
 - după intervenţia chirurgicală, pacienta a fost alimentată parenteral trei zile,
prin perfuzii de Glucoză 5%;
- în această perioadă, pacienta a avut un regim hidric cu ceai amar;
- în a patra zi , i se administrează sucuri naturale de fructe, zeamă de compot
în cantităţi suficiente, fără a depăşi 1000 – 1500 ml/zi;
- alimentaţia se îmbogăţeşte treptat cu ciorbe sau supe de zarzavat, iar după
primul scaun s-a introdus pâine prăjită, brânză de vaci, smântână, iaurt, carne
fiartă;
- alimentaţia devine bogată şi vitaminizantă.

3. Nevoia de a elimina
- eliminarea urinei se face spontan, nedureros, cu o frecvenţă de 6 micţiuni pe
zi, de culoare galbenă, cu aspect clar;
- diureza este cuprinsă între 1800 – 1900 ml/24h;
- pacienta a prezentat metroragie în cantitate de 100 ml, din cauza căreia s-a
manifestat prin sete, tegumente şi mucoase uscate, pliu cutanat persistent.

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

- aparat locomotor integru şi mobil;
- îi permite pacientei o independenţă totală în ceea ce priveşte mişcarea, ca
amplitudine şi mobilitate articulară;
- acum capacitatea de mişcare este redusă şi prezintă oboseală, slăbiciune
fizică;
- postoperator, pacienta adoptă o postură de decubit dorsal cu capul întors
într-o parte; îşi schimbă singură poziţia în pat.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni

 - înainte de internare, pacienta avea un somn liniştit, adormea uşor, durata
somnului era de 7 – 8 ore pe noapte, obişnuia să doarmă şi în timpul zilei 1- 2 ore,
după orele de program de la serviciu;
- cu ocazia internării, durata somnului s-a redus la 4 ore pe noapte, seara
adoarme greu, somnul îi este agitat şi se gândeşte mereu la consecinţele actului
operator.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

- pacienta se îmbracă adecvat cerinţelor şi circumstanţelor;
- acum necesită ajutor, deoarece este slăbită după pierderile de sânge prin
metroragie şi actul operator.

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

- pacienta este afebrilă;
- după intervenţia chirurgicală prezintă subfebrilitate, dar după două zile
temperatura revine la limitele fiziologice.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele

- pacientei îi place să fie tot timpul curată;
- acum prezintă dificultăţi în a-şi efectua singură igiena, necesitând ajutor;
- tegumentele sunt palide datorită metroragiei îndelungate;
- după actul chirurgical, pacienta prezintă o plagă operatorie în regiunea
abdominală;
- pacienta necesită pansament steril timp de 3 zile, schimbat zilnic;
- în primele două zile postoperator, necesită toaleta organelor genitale externe
la pat;
- a treia zi, pacienta este capabilă să-şi realizeze singură îngrijirile igienice;
- în fosa iliacă dreaptă prezintă un tub de dren adaptat la o pungă colectoare.
 9. Nevoia de a evita pericolele
- pacienta este prudentă, nu îi place să rişte prea mult, ştie să evite pe cât
posibil pericolele;
- este anxioasă, îi este teamă de complicaţii şi neoplasm.

10. Nevoia de a comunica

- pacienta are o fire sociabilă;
- îi place să dicute cu celelate paciente din salon;
- întreţine bune relaţii cu soţul;
- şi-a exprimat sentimentele în legătură cu problema sa.

11. Nevoia de a-şi practica religia

- pacienta este de religie ortodoxă;
- acordă o importanţă deosebită respectării intimităţii şi politeţii;
- se roagă în fiecare seară pentru familie;
- când are timp, merge la biserică.

12. Nevoia de a fi util

- pacienta este mulţumită de realizările sale, atât profesionale, cât şi familiale;
- doreşte să se însănătoşească repede, pentru a se ocupa de îngrijirea soţului şi
a copiilor;

13. Nevoia de a se recrea

- îi place să se plimbe, să tricoteze, citeşte şi este vizitată de prieteni, colegi şi
rude.
 14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
- pacienta este interesată să afle cât mai multe despre evoluţia postoperatorie
şi despre ce ar putea şi ce nu ar putea să facă după externare.

În urma studierii datelor, am stabilit nivelul de independenţă – dependenţă cu

remarcarea următoarelor nevoi alterate:
- nevoia de a se misca si a avea o buna postura;
- nevoia de a evita pericolele;
- nevoia de a bea;
- nevoia de a fi curat şi de a păstra tegumentele integre.

Tabelul nr.5.7.
Planul de îngrijire al pacientei I.A.
Nevoia Diagnostic Sursa de Obiective Interventii Interventii Evaluare
Nursing Dificultate Autonome Delegate
De a se Durere Dificultate Pacienta va I-am asigurat Am adm. Peste 1h
mişca si postoperatorie în a se avea durerile pacientei o pacientei pacienta
a avea o manifestată mişca ameliorate poziţie bună, în Algocalmin nu mai
bună prin facies peste 1h. care nu va mai 1f. de 2ml, prezintă
postură palid, Pacienta nu prezenta durere i.m. 1-0-1. dureri la
diaforeză, stare va mai La indicaţia nivelul
generală prezenta med. am plăgii.
alterată dureri peste 2 adm. şi În 24h
zile Fortral 1f. durerea a
i.m. cedat în
 intensitate.
După 2
zile
pacienta
nu mai
prezintă
durere.
De a Risc de Sursa de Pacienta nu Am explicat Am făcut După
evita apariţie a ordin va prezenta pacientei cât toaleta plăgii operaţie
pericole- complicaţiilor psihic: complicaţii la este de cu tinc. de pacient va
le la nivelul anxietatea nivelul plăgii importantă iod şi benzină prezenta
plăgii păstrarea iodată, de tegumente
operatorii tegumentelor 2ori/zi, după integre şi
curate la nivelul care am curate,
plăgii. pansat-o cu fără să
Cât timp pansament apară
pacienta a fost uscat complica-
în narcoză, am protecor. ţii.
menţinut o După 4 zile,
igienă riguroasă am scos tubul
la nivelul plăgii de dren şi am
şi în jurul ei. izolat bine
plaga.
Am ajutat
medicul să
scoată firele.
De a fi Deshidratare Alterare Pacienta va Am făcut La indicaţia După 12h
curat si (alterarea stării mucoasei avea bilanţul lichi medicului am pacienta
îngrijit generale prin bucale. tegumente şi delor intrate si montat este
deshidratare) şi mucoase eliminate. perfuzie cu hidratată
perturbarea curate. În Glucoză 5%, corespun-
echilibrului decurs 1500 ml, 60 zător; va
hidro- de 6h. pic./min. avea te
electrolitic pacienta va fi gumentele
echilibrată şi
hidroelectroli mucoasele
tic. curate.
De a bea Alimentaţie Fizic: La 4 zile de La ieşirea din Până la După 2h
şi a inadecvată prin durerea la operaţie, narcoză am iesirea din pacienta
mânca deficit, datorită Psihologic: pacienta se supravegheat anestezie i- nu mai are
intervenţiei anxietatea va putea vărsăturile, am am umezit vărsături.
chirurgicale, alimenta şi obs. aspectul, buzele cu După 24h
manifestată hidrata mirosul şi ceai amar, s-a
prin greaţă şi normal cantitatea. apoi hidratat şi
vărsături, Am aşezat am hidratat-o alimentat
datorită pacienta cu conform normal,
anesteziei capul într-o indicaţiilor fără să
parte, fără pernă medicului, iar prezinte
pentru a după 3 zile semne de
 împiedica pacienta a deshidra-
aspirarea reluat treptat tare.
vărsăturilor. alimentaţia
diversificată.

Tabel nr.5.8.
Gradul de dependenţă al pacientei I.A.
Dependenţă Dependenţă
Nevoia fundamentală Independenţă
minoră majoră
1. Nevoia de a respira şi de
X
a avea o bună circulaţie
2. Nevoia de a bea şi a
X
mânca
3. Nevoia de a elimina X
4. Nevoia de a se mişca şi a
X
menţine o bună postură
5. Nevoia de a dormi şi a se X
 odihni
6. Nevoia de a se îmbrăca şi
X
a se dezbrăca
7. Nevoia de a menţine
temperatura corpului în X
limite normale
8. Nevoia de a fi curat,
îngrijit şi a-şi proteja X
tegumentele
9. Nevoia de a evita
X
pericolele
10. Nevoia de a comunica
X
cu semenii
11. Nevoia de a acţiona
conform propriilor
X
convingeri şi valori de a
practica religia
12. Nevoia de a fii
preocupat în vederea X
realizării
13. Nevoia de a se recrea X
14. Nevoia de a învăţa şi a
X
descoperi
TOTAL 6 5 3

EVALUARE FINALĂ
Pacienta I.A. se externează la data de 16.02.2013 în stare vindecată. Clinic s-a
stabilit diagnosticul de fibrom uterin cu metroragie, anemie secundară.
După stabilirea diagnosticului medical s-a stabilit tehnica operatorie:
- histerectomie subtotală, cu enexectomie bilaterală. După intervenţia
chirurgicală şi tratamentul administrat, pacienta a prezentat o evoluţie favorabilă
spre vindecare. S-a echilibrat hidro-electrolitic şi volemic pacienta.
Se externează la indicaţia medicului cu urmatoarele recomandări:
 - igienă locală;
- repaus fizic;
- reluarea treptată a activităţii, control la 30 zile.

CONCLUZII

În urma elaborării lucrării de faţă, reiese că fibromul uterin este o boală ce

pune probleme majore organismului uman, de aceea, în activitatea noastră, noi,
asistentele medicale, trebuie să dăm dovadă de o conduită corectă în îngrijirea şi
educaţia bolnavelor.
 Astfel, responsabilităţile esenţiale ale asistenţei medicale sunt de a promova,
păstra sănătatea şi înlăturarea suferinţei.
1. În ultimii ani s-a observat o creştere accentuată a fibromului uterin la
femeile cu vârsta cuprinsă între 40-50 ani, deoarece se produce un dezechilibru
hormonal. Una din cauze este cantitatea crescută de estrogen din timpul sarcinii, ce
poate favoriza apariţia unei mese celulare ce se poate dezvolta la nivelul uterului
numită fibrom uterin.
Odată cu înaintarea în vârstă (peste 50 ani) aceasta se micşorează pentru că se
instalează menopauza.
2. În perioada 01.06.2012 – 31.05.2013 cele mai multe femei au descoperit
întâmplător, la un examen ecografic că suferă de fibrom uterin, deoarece nu
prezentau simptome specifice.
3. Boala este predominantă la femeile ce provin din mediul urban (60%)
pentru că acestea folosesc într-un procent mai mare produse ce pot determina
apariţia fibromului (pilule, foiţe chinezeşti, anticoncepţionale). Consumul crescut
al acestor hormoni poate determina creşterea unor tumori benigne. Femeile din
mediul rural sunt mai puţin familiarizate cu aceste produse şi de aceea numărul
celor care sunt diagnosticate cu fibrom uterin este mai mic (40%).
4. Infecţia este una dintre cauzele apariţiei fibromului uterin, iar femeile ce
lucrează în diverse domenii de activitate pot fi mai uşor infectate (53%), decât cele
ce lucrează într-un mediu mai puţin poluat (agricultură).
5. Simptomatologia se pate dezvolta încet, în câţiva ani sau rapid în câteva
luni. Majoritatea pacientelor cu fibrom uterin prezintă simptome uşoare sau sunt
asimptomatice şi nu vor avea nevoie niciodată de tratament. Dintre simptomele
cele mai frecvente sunt sângerările menstruale anormale (65%), urmate de dureri:
la presiune, la contact sexual. Problemele urinare precum, micţiuni frecvente,
dureroase, incontinenţă urinară sunt în procent de 9%.
 6. Cele 3 paciente care au fost menţionate în partea practică a lucrării mele au
avut aceleaşi motive de internare, şi anume meno-metroragii, au făcut parte din
cele 3 categorii de vârstă ce au fost prezentate în statistică şi au lucrat atât în
domeniul intelectual, cât şi în agricultură.
7. În cazul fibromului uterin evoluţia este favorabilă, pacientele fiind
externate în stare de vindecare şi ci indicaţia de a reveni la control în 30 zile.

BIBLIOGRAFIE

1. BONGERS MY, MOL BWJ, BROLMANN HAM, Current treatment of

dysfunctional uterine bleeding, Editura Maturitas, 2004;
2. C. Ionescu, Elemente de laparoscopie în patologia ginecologică benignă, Editura
Naţional, Bucureşti, 2009;
3. C. Rădulescu, Ginecologie, Vol. II, Editura Medicală, Bucureşti, 2003;
4. E. Proca, Tratat de patologie chirurgicală, Vol. VII, Editura Medicală,
Bucureşti, 2001;
5. EDWARDS RD, MOSS JG, LUMSDEN MA, et al: Committee of the
randomized trial of embolization versus surgical treatment for fibroids. Uterine-
artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids. N Engl J Med,
2007;
6. F. Grigorescu Sido, Anatomia Omului. Îndrumător de lucrări practice, Editura
Naţional, Bucureşti, 2010;
7. F. Hălălău, C. Ardeleanu, Anatomie patologică. Vol. I - Partea generală, Editura
Medicală, Bucureşti, 2002;
8. G. Baltă, Tehnici generale de îngrijirea bolnavilor, Vol. I, Editura Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti, 2002;
9. I. Negruț şi O. Rusu, Obstetrică – Ginecologie, Vol. I și vol II, Editura Didactică
şi Pedagogică, Bucureşti, 2003;
10. L. Titircă, Ghid de nursing, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti,
2004;
11. N. Crișan și Dr. D. Nanu, Obstetrică – Ginecologie, Editura Științifică și
Tehnică, București, 2002;
12. N. Gheorghiu, I. Lemnete și I. Radulescu, Obstetrică – Ginecologie, Editura
Medicală, București, 2002;
13. P. Vârtej și I. Vârtej, Ginecologie endocrinologică, Editura ALL, București,
2003;
14. V. Ancăr şi C. Ionescu, Ginecologie, Editura Naţional, Bucureşti, 2008;
15. V. Henderson, Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavului, Vol. I, Editura
Consiliul internaţional al asistenţilor Medicali, Bucureşti, 1995;
16. V. I. Surcel în colaborare cu O. Rotaru şi S. Toader, Fibromul uterin, Editura
Dacia, Cluj, 1990;
17. V. Nițescu, Obstetrică și Ginecologie, Editura Didactică și Pedagogică,
București, 2002;
18. V. Papilian, Anatomia Omului, Vol. II, Editura ALL, București, 2006;
19. V. Papilian, revizuită de Prof. Dr. Univ. I. Albu, Anatomia omului, Vol. III,
Editura ALL, București, 2010;
20. W. W. Beck Jr., Obstetrică şi ginecologie, Editura Amaltea, Bucureşti, 1998;
21. *** www.ginecologia.ro.