UNIVERSITATEA ,,DUNĂREA DE JOS’’ GALAȚI

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

SPECIALIZARE:ASISTENȚĂ MEDICALĂ
GENERALĂ

CANCER DE COL UTERIN

Coordonator științific, Studente,

Conf. Dr. Maftei Nicoleta Lungu Andrada-Denisa

Oprea Mirela Larisa

2022
 CUPRINS

Cuprins……………………………………………………………….….1
1. Introducere……………………………………………………………….2
2. Noţiuni teoretice de anatomia aparatului genital feminin……….
……………………………………………………………...4
3. Generalități ale afecțiunilor care pot apărea la nivelul colului
uterin………………………………………………………………………..10
4. Cancerul de col uterin…………………………………………………12
5. Tipuri de carcinoame de col………………………………………….14
6. Etiologia cancerului de col uterin………………………………….…16
7. Simptomatologie………………………………………………….……17
8. Evoluția cancerului…………………………………………………..…18
9. Diagnosticul cancerului de col…………………………………………20
10. Tratament………………………………………………………………22
Bibliografie……………………………………………………………….…26

1
 1. INTRODUCERE

Pe plan mondial cancerul de col uterin ocupă locul doi (după cancerul mamar) în
cadrul tumorilor maligne la femei, reprezentând 6% din totalul cancerelor la femei.
Introducerea în SUA si ţările din vestul Europei a programului de screening, constând
în examen clinic şi citologie cervicală, a determinat reducerea considerabilă a morbidităţii
şi mortalităţii prin cancer de col uterin.
În România cancerul de col uterin reprezintă 15% din totalul tumorilor maligne, fiind pe
primul loc în cadrul cancerelor genitale feminine (aproximativ 67% din cancerele sferei
genitale) şi a doua cauză de deces prin cancer la femei.
Incidenţa cancerului de col uterin este semnificativ mai crescută la femeile cu:
− status socio-economic scăzut,
− debut precoce a vieţii sexuale,
− număr crescut de parteneri sexuali,
− istoric de boli cu transmitere sexuală,
− sarcini – naşteri multiple,
− fumătoare,
− utilizatoare de contraceptive orale,
− anumite boli autoimune (riscul este crescut numai în cazul tratamentului cu
azatioprină),
− cu imunosupresie cronică (HIV, transplant renal).
Principalul factor etiologic al cancerului de col uterin şi al precursorilor săi este infecția
persistentă cu tulpini de risc înalt ale virusul Papilloma uman (HPV - Human Papilloma
Virus).
HPV, detectat prin tehnologie moleculară, este prezent în aproximativ 90% din
cancerele invazive ale colului uterin şi leziunile lor precursoare.
Pentru a putea progresa către o leziune neoplazică, infecţia HPV trebuie să aibă un
caracter persistent.
În țările cu incidență crescută a cancerului de col uterin, prevalența infeției cronice cu
HPV este între 10-20%, pe când în țările cu incidență scăzută doar 5-10%. Imunizarea
împotriva HPV previne infecția cu anumite genotipuri cu risc crescut, ceea ce duce la o
scădere a riscului de cancer de col uterin prin vaccinare.

2
 Prognosticul cancerului de col uterin este strâns corelat cu extinderea bolii în
momentul stabilirii diagnosticului.
Principalii factori de prognostic sunt:
− stadiul şi volumul tumorii
− invazia ganglionară pelvină şi para-aortică
− tipul histologic şi gradul de malignitate
− invazia vasculară şi limfatică.
Întrucât cancerul colului uterin are o lungă perioadă de evoluţie sub forma unor leziuni
precursoare, depistarea şi tratarea acestora reprezintă o măsură extrem de eficientă de
prevenire a cancerului de col invaziv.
Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului de col uterin este
conceput la nivel naţional.
Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului de col uterin
precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate
unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii
sanitare în care activează.
Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele
clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de
dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare.
Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate

3
 2. NOȚIUNI TEORETICE DE ANATOMIA
APARATUL GENITAL FEMININ

Aparatul genital feminin este alcătuit din organele genitale interne, care
sunt:ovarele sau gonadele feminine, calea genitală formată din tubele sau
trompele uterine, uter,vagin;organul genital extern care este vulva şi glandele
anexe(glandele mamare).
Ovarul - gonada feminină, este un organ pelvian pereche situat în fosa
ovariană,sub originea vaselor iliace externe şi interne. Este o glandă cu dublă
secreţie:exocrină, produce ovulul sau gametul feminin şi endocrină, secretă
hormonii sexuali: foliculina şi progesteronul. Se dezvoltă în regiunea lombară
pe faţa mediană a mezonefrosului şi printr-un proces de coborâre se aşează
pe pelvis.
Ovarul are formă ovoidală, uşor turtit şi prezintă o faţă medială, acoperită
cufranjuri sau fimbriile uterine şi o faţă laterală ce vine în contact cu peretele
lateral al pelvisului.
Are o margine, mezoovarică, la nivelul căreia se află hilul ovarului şi care
printr-o plică peritoneală – mezoovar, se leagă de ligamentul lat al uterului şi o
margine dorsală.
Extremitatea uterină este legată de uter prin ligamentul propriu al ovarului –
ligamentul utero-ovarian, iar extremitatea tubară este orientată lateral superior
spre partea infundibulară a trompei – tubei uterine.
Ovarul se leaga de tuba uterină printr-o fibrie mai lunga, fibria ovarică și
de peretele lateral al pelvisului prin ligamentul suspensor al ovarului care este
străbătut de vasele ovariene în drumul lor spre ovar.
Tubele sau trompele uterine – sunt întinse între ovar şi uter cu o lungime
deaproximativ 7 – 12cm şi prezintă 4 porţiuni: intrauterină, istmul trompei
ampula trompeişi infundibulul– aceasta prezintă un
orificiu prevăzut cu o serie de franjuri prin care se deschide în cavitatea
abdomeno- pelviană.
Uterul – organul cel mai dezvoltat al căii genitale feminine este aşezat între
tubeleuterine şi vagin. Organ cavitar nepereche, este situat median în cavitatea pelviană,
între vezica urinară şi rect. El se dezvoltă prin unirea pe linia mediană a canalelor Muller

4
dintre straturi, straturi care alcătuiesc tunica musculară sau miometrul. Prin poziţia sa,
uterul şi ligamentele late care-l leagă de pereţii laterali ai pelvisului subîmpart cavitatea
pelviană într-o excavaţie vezico-uterină și alta recto-uterină.
Formă şi raporturi: Forma uterului este de pară cu extremitatea mare orientată
superior, fiind uşor turtit în sens antero-posterior. Extremitatea superioară de unde pleacă
tubele uterine numită fundul uterului, care este continuat inferior cu istmul în prelungirea
căruia urmează extremitatea inferioară sau colul uterin. În mod normal, între axul corpului
şi colului şi axul pelvisului un unghi de anteversiune. În mod obişnuit, poziţia uterului în
pelvis este de uşoară anteflexie şi anteversiune. În abaterile de la normal, uterul poate fi
deviat retroversiune, retroflexie, lateroversiune. Fiind turtit în sens sagital, i se disting: faţa
vezicală anterioară şi faţa care vine în raport cu colonul sigmoid şi ansele intestinului
subţire. Între corp şi col se află o porţiune strâmtorată numită istmul uterului. Pe
circumferinţa colului se inseră extremitatea superioară a vaginului, care urcă mai sus pe
faţa posterioară a colului. Datorită acesteia, colul prezintă o porţiune supravaginală
situată deasupra inserţiei vaginului şi o porţiune intravaginală situată deasupra vaginului.
Structura uterului: corpul uterului este acoperit la exterior de peritoneu, care se reflectă
de pe feţele anterioare şi posterioare ale corpului uterin pe pereţii laterali ai pelvisului
formând ligamentele late care, împreună cu peritoneul, acoperă uterul formând
perimetriumul. Colul uterin nu este acoperit de peritoneu.
Sub peritoneu se află tunica musculară sau miometrul care reprezintă stratul cel mai
dezvoltat al uterului. Tunica internă sau mucoasa uterului sau endometrul, formată dintr-
un epiteliu cilindric unistratificat. La interior se află cavitatea uterină care comunică în jos
cu vaginul prin orificiul uterin extern, iar în sus cu cele două trompe. Cavitatea uterină se
subîmparte într-o cavitate a corpului uterin mai mare, şi o cavitate – canalul cervical –
situat la nivelul colului uterin. Cele două părţi comunică între ele prin orificiul uterin situate
în dreptul istmului.
Inervaţia este asigurată de plexul uterin. În grosimea ligamentelor largi, se găseşteun
ţesut conjuctiv lax conţinând fibre musculare netede, vase, nervi, care constituie
parametrii.
Colul uterin sau cervixul – porţiunea inferioară este cuprinsă între istmul uterin şi
polul inferior al organului. Are forma unui con cu vârful uşor rotunjit – după sarcini
repetate, forma sa este cilindrică. Axa colului împreună cu axa corpului uterin formează
un unghi de anteflexie. Diametrul longitudinal este de aproximativ 3 cm, la pacientele
multipare poate ajunge la 2/3 din lungimea totală a uterului.

5
 La palpare colul prezintă o rezistenţă reductibilă. În graviditate colul prezintă o
consistenţă moale catifelată. Culoarea colului este roz palidă. În preajma menstruaţiei
sau a unei sarcini devine roşu violacee.
Inserţia vaginului pe col îl împarte pe acesta în două porţiuni: porţiunea supravaginală
a colului uterin şi porţiunea intravaginală a colului uterin. Colul uterin este străbătut de
canalul cervical.
Porţiunea supravaginală situată în cavitatea pelvină, este cuprinsă între inserţia
vaginului pe col şi un plan transversal ce trece prin orificiul intern al canalului
cervical.Această porţiune vine în raport cu vezica urinară prin intermediul septului vezico-
cervical,care prezintă o densificare a ţesutului conjuctiv subperitoneal.
Posterior, porţiunea supravaginală a colului vine în raport cu rectul, lateral vine înraport
cu baza ligamentului larg şi prin intermediul acestuia cu porţiunea terminală auterului şi
artera uterină, ambele situate la circa 2 cm de col şi 15 cm de fundul de sac lateral al
vaginului.
Canalul cervical este canalul ce străbate axul longitudinal al colului, având formă
alungită fusiformă, fiind străbătut de cele două extremităţi. Pereţii săi sunt acoperiţi de o
mucoasă care la nivelul orificiului intern se continuă cu mucoasa cavităţii uterine, iar la
nivelul orificiului extern se continuă cu porţiunea vaginală a mucoasei colului uterin.
Canalul cervical comunică cu vaginul printr-un alt orificiu – orificiul intern, care apare ca
un canal mai îngust dispus între două cavităţi: uterină şi a canalului cervical. Rolul
orificiului intern este de a închide în mod virtual comunicarea cavităţii uterine cu canalul
cervical şi vagin.
Canalul cervical comunică cu vaginul prin orificiul extern situat la extremitatea
inferioară a colului.
Orificiul extern al canalului cervical împarte porţiunea vaginală a colului în două buze:
anterioară, mai mare şi proeminentă şi una posterioară mai mică. Forma variază înfuncţie
de vârstă şi de starea fiziologică a femeii.
În sarcină, colul uterin se hipertrofiază uşor prezentând un proces progresiv
deramolire, care începe din primele săptămâni de sarcină la nivelul orificiului extern,
întimpul sarcinii având loc o dilataţie a colului, canalul cervical obstruându-se datorită
formării şi acumulării de mucus.
Musculatura colului uterin este formată din fibre musculare netede ce provin din
musculatura corpului uterin şi din tunica musculară a vaginului. În porţiunea superioară
colul este format din fibre spiralate ale arhimiometrului. Fasciculele musculare se

6
împletesc strâns şi merg în apropierea canalului cervical. Sunt mai numeroase şi mai
groase în porţiunea supravaginală. Aceste fascicule se unesc între ele printr-un ţesut
conjunctiv elastic care mai ales în porţiunea vaginală este foarte vascularizat. În jurul
vaselor decalibru mai mare fibrele musculare sunt mai groase, mai rare, iar ţesutul
conjunctiv estefoarte bogat. Fibrele elastice devin tot mai numeroase spre porţiunea
inferioară a colului unde fibrele musculare sunt mai rare.
La nivelul porţiunii vaginale predomină un ţesut conjunctiv elastic, fibrele musculare
fiind în număr mai restrâns şi cu o dispoziţie oblică.
Mucoasa colului uterin este constituită dintr-un epiteliu un corion. Epiteliul pavimentos
stratificat la nivelul porţiunii vaginale sau exocolului şi un epiteliu glandular lanivelul
canalului cervical sau mucoasei endocervicale. Ţesutul conjunctiv al corionului este
foarte bogat în fibre colagene formând papile după traiecte ondulate. Sub zona
capilară,ţesutul conjunctiv este mai bogat în fibre colagene dispuse în fascicule ondulate,
orizontale şi în fibre elastice.
Vascularizaţia este sub formă de reţele capilare la nivelul papilelor şi de reţele
nervoase în straturile mai profunde. Mucoasa canalului cervical este constituită dintr-un
epiteliu cu un înveliş cilindric, glandă cervicală şi corion. Corionul mucoasei
endocervicale este bogat în fibre colagene şi rare celule.
Celula de rezervă – de la nivelul colului uterin – celulă de origine mezodermică dispusă
la limita dintre epiteliul cervical şi corionul subdiacent îşi păstrează o mare capacitate de
regenerare şi metaplazie amintind de celula mezenchimatoasă nediferenţiată –unii autori
îi atribuie un rol esenţial în constituirea displaziilor şi carcinoamelor colului uterin.
Displaziile colului uterin conduc uneori la carcinoame intraepiteliale şi invasive apărute
iniţial datorită hiperplaziilor celulelor de rezervă. Se vorbeşte despre o astfel de
hiperplazie când între celulele cilindrice ale epiteliului endocervical şi membrana sa
bazală se constată prezenţa unuia sau mai multor straturi de celule primitive. De obicei,
această hiperplazie duce la apariţia de 2-5 straturi celulare ajungând însă şi la 10-12.
Celulele hiperplazice sunt mici, semănând cu celulele startului bazal al epiteliului
pavimentos alcolului cu nuclee mari în raport cu citoplasma.
Vaginul – este un canal cilindric musculo-membranos extensibil şi elastic turtit însens
antero-posterior care la extremitatea superioară se inseră pe colul uterin şi inferior
prinorificiul vaginal şi se deschide în spaţiul dintre labiile mici denumit vestibul vaginal.
Pereţii cavităţii vaginale sunt în contact, cel anterior şi cel posterior. Dimensiunile sale
variază în medie având 8-9 cm lungime. Peretele posterior este mai lung decât cel

7
anterior deoarece se inseră mai sus pe colul uterin. La limita dintre vestibulul vaginal şi
orificiul vaginal se află o membrană numită himen care închide incomplet acest
orificiu;resturile himenului după primul contact sexual poartă nume de caruncule
himenale.
La inserţia colului uterin între pereţii vaginului şi col se află fornixul vaginului
subîmpărţit în: fornix anterior, posterior şi lateral (drept şi stâng). Peretele anterior al
vaginului are raporturi cu fundul vezicii şi cu uretra. Posterior are raporturi cu rectul iar
partea superioară (fornixul superior), cu excavaţia recto-uterină sau fundul de sac
Douglas unde peritoneul este în contact cu peretele vaginal. În părţile laterale, vaginul
aderă pe marginea mediană a muşchilor ridicători anali iar în partea inferioară vine în
raport cu bulbii vestibulari şi glandele vestibulare mari.

Organele genitale externe:

Vulva – este alcătuită din labiile mari şi cele mici, spaţiul interlabial, aparatulerectil şi
glandele anexe.
Labiile mici sunt situate medial de cele mari şi mărginesc între ele pe linia median
vestibulul vaginului. Se unesc între ele pe clitoris formând prepuţul clitorisului. Aparatu
lerectil este format din: bulbii vestibulari şi clitoris. Glandele anexe ale vulvei sunt:
glandele Bartholin în număr de două, situate în dreapta şi stânga extremităţii inferioare a
vaginei. În porţiunea anterioară a vestibulului, pe feţele mediale ale labiilor mici se găsesc
glandele vestibulare mici ale căror secreţie intră în constituţia smegmei.
Vascularizaţia şi inervaţia: arterele provin din artera ruşinoasă internă. Venele se
îndreaptă spre vena cu acelaşi nume. Limfaticele se duc unele la limfonoduluii iliaci iar
altele la cei inghinali. Nervii vin din ramura perineo-vulvară a aceluiaşi nerv ruşinos intern.

8
Fig. 2.1. Uter

9
 3. GENERALITĂȚI ALE AFECȚIUNILOR CARE POT APĂREA
LA NIVELUL COLULUI UTERIN

Afecţiunile care pot apărea la nivelul colului uterin sunt:

1.Glerele cervicale infectate - în aceste condiţii aspectul fizic al mucusului cervical se
schimbă: devine tulbure, îşi pierde fluiditatea, îi creşte consistenţa, îi creştevâ cozitatea şi
după unii autori se modifică pH-ul care devine acid.
2.Insuficienţa de col reprezintă o lărgire anormală a orificiului intern al colului uterin
de etiologie diferită, a cărui rezultat sunt avorturile spontane mari şi repetate sau naşterile
premature prin lipsa deînchidere a colului uterin.
3.Sarcina cervicală (sarcina ectopică distală) constă în implantarea oului în mucoasa
canalului cervical sub orificiu intern.
4.Distociile colului uterin în travaliu. Distociile de dinamică, prin spasm al colului
uterin netratate duc la creşterea reactivă a conductibilităţii fundului uterin în prima fazăşi
apoi la trenarea travaliului prin epuizarea acestuia.
5.Inflamaţiile colului uterin (cervicitele) – se clasifică în funcţie de evoluţia lor:
înacute şi cronice (cele acute sunt mai rare). Cercivitele sunt o urmare a extensiunii
unui proces inflamator la vagin mai frecvent sau la cavitatea uterină.
6.Inflamaţiile specifice ale colului uterin, care sunt:
a.Tuberculoza
b.Sifilisul
c.Şancrul moale (ulcer superficial)
d.Limfogranulomatoza inghinală
e.Actinomicoza (noduli duri care se ramolesc şi abcedează)
f.Chistul hidatic (o extindere a infestaţiei miometrului).
7.Tumori benigne ale colului uterin:
a.Polipul cervical – tumoare benignă plecată de la nivelul glandelor cervicale.
b.Fibrioleiomiomul colului uterin – cea mai frecventă tumoare uterină,
cese poate localiza la orice nivel al uterului, chiar şi în col sau în ligamentele
largi.
8.Displaziile epiteliului cervical – sau maturaţia anormală, este un proces patologic
caracterizat prin modificarea aspectului, dispoziţiilor şi raporturilor normale ale celulelor

10
ce constituie un anumit ţesut (în special cel epitelial). După gradul de exprimare a atipiilor
displaziile se clasifică în:
a.Displazii simple sau benigme
b.Displazii atipice sau agravate
c.Eroziunea colului uterin
d.Chistul cervicale.Endometrioza cervicală.
9.Stări precanceroase ale colului uterin– reprezintă leziunile cervicale care de multe
ori pot evolua spre malignizare. S-au stabilit următoarele afecţiuni ale colului uterin ca
fiind expresia locală a unui teren favorabil transformării maligne şi deci stări
precursoare:
a.Anumite forme clinice şi stadii de evoluţie ale cervicitei cronice
b.Ulceraţii apărute pe cicatricile rupturilor de col
c.Leucoplaziile colului uterin
d.Boala lui Bowen a colului uterin.
Dintre caracterele locale importante pentru recunoaşterea unei leziuni precanceroase a
colului uterin se menţionează:
a.apariţia unui focar hiperplazic pe o leziune veche stabilizată;
b.indurarea colului la nivelul cervicitei sau apariţia unei cervicite pe un colindurat;
c.sângerarea cu uşurinţă la examenul genital;
d.persistenţa îndelungată a leziunilor fără regresiune spontană;
e.constatarea la examene colposcopice a următoarelor modificări:
•existenţa unor pete leucoplazice colposcopice, invizibile la examenul
cuochiul liber;
•existenţa unei baze de leucoplazie nedetectabile clinic;
•existenţa unui mozaic nedetectabil clinic care nu este întotdeauna unsemn
de precancer;

11
 4. CANCERUL DE COL UTERIN

Definiţie si generalitati
Cancerul de col uterin este o boală cronică gravă, de mare importanţă medico-
socială, cu evoluţie foarte severă atunci când este depistată în stadii avansate. Boala
canceroasă, reprezintă una dintre cele mai complexe şi dificile probleme ale patologiei
umane.
Cancerul de col uterin este o afectiune maligna a celulelor ce captusesc suprafata
colului uterin. Colul este partea inferioara de deschidere ingusta a uterului, se deschide
in vagin siface conexiunea intre corpul uterin (uter) si vagin.
Maladia a înregistrat în ultimii 10 ani o creştere spectaculoasă şi a devenit a doua
cauză de deces după bolile cardiovasculare.
Boala reprezintă cea mai frecventă localizare a neoplasmelor sferei genita
le la femei – cca. 86,6 dintre cancerele genitale sunt cancere de col uterin. Alături de
cancerul mamar,constituie aproximativ 40% cauză de deces prin cancer.
In Romania, 3 femei mor in fiecare zi din cauza CCU. Cancerul de col uterin afecteaza
in fiecare an o jumatate de milion de femei la nivel mondial, iar jumatate din aceste cazuri
evolueaza nefavorabil.
Populatia cu risc crescut pentru cancerul de col uterin:
-femei cu debut precoce al vietii sexuale (inainte de 17 ani);
-parteneri sexuali multiplii, promiscuitate;
- numar mare de avorturi;
-mari multipare (numar mare de nasteri), mai ales daca primul copil a fost nascut
inainte de 20 ani;
-nivel socio-economic precar;
- boli cu transmitere sexuala;
-infectii genitale virale (virusul Herpes simplex II, HPV-HumanPapyloma virus)
- ruda de gradul I: mama, sora, matusa cu CCU in antecedente;
-scaderea imunitatii, ex.: infectia cu HIV, tratamente imunosupresive(pentru
unele boli autoimune sau alte forme de cancer).

12
 Fig.4.1. Localizarea cancerului de col uterin

celulele suferă modificări progresive de:

-displazie
-carcinom in situ
-carcinom invaziv

Anatomia patologică a leziunilor maligne ale colului uterin:

13
 5. TIPURI DE CARCINOAME DE COL

Tumorile colului uterin pot fi:

1.Tumori benigne – hiperplazia microglandulară, polipul cervical, papilomul colului
uterin, leiomiomul colului uterin.
2.Tumorile maligne– displaziile colului uterin, carcinomul invaziv, adenocarcinomul.
Hiperplazia microglandulară a mucoasei endocervicală este rezultatul stimulilor la
contraceptivele orale sau al inflamaţiei.
Diagnosticul se pune pe baza examenului biopsic.
Polipul cervical-este o formaţiune tumorală situată în canalul cervical, mică, benignă,
pediculată sauadesea sesilă. Provine cel mai adesea din endocervix. Are o incidenţă
foarte scăzută înainte de apariţia primei menstruţii şi este frecventă la multipare ce au
mai mult de 20 de ani. Are omărime de la câţiva milimetri la 2-3 cm diametru.
Formaţiunea tumorală are o structură fibroasă cu numeroase vase sanguine în centru.
Se manifestă prin sângerare intermenstruală sau postcoidală, leucoree şi
hipermenoreeca semne ce atenţionează bolnava.
La examenul de săecialitate, în cadrul examinării cu valve se vizualizează formaţiunea
tumorală în canalul cervical sau herniată prin orificiul extern.
Polipul se extrage electro-chirurgical, iar dacă există complicaţii infecţioase se
administrează antibiotice.
Displazia colului uterin:
Prin displazii de col uterin se înţeleg bolile precanceroase ale epiteliului acestuia.
Displazia poate fi uşoară, moderată sau severă.
Displazia severă este urmată de carcinomul in situ.
Afecţiunile nu pot fi decelate cu ochiul liber, dar pot fi evidenţiate prin colposcopie
sau prin aplicarea unei soluţii iodate. Iodul reacţioneză cu glicogenul din citoplasma
celulară normală marcând zonele sănătoase şi lasă necolorate zonele bolnave.
Aria nemodificată de substanţă aplicată constituie zona pozitivă. Aceasta însă nu este
un test diagnostic de fineţe, el apărând şi în cazul leucoplaziei, eroziunilor sau
ectropionului,dar poate orienta spre zona ce trebuie biopsiată.
Carcinomul invaziv
Este o leziune neoplazică care începe prin invadarea stromei colului uterin de către
celula unui carcinom in situ preexistent.

14
 Tumora devine periculoasă când invadează stroma cervicală din situaţia intraepitelială
existentă. Invazia precoce poate apărea în mai multe locuri simultan. La punctul de
invaziecelulele sunt bine diferenţiate: 95% din cancerele cervicale sunt carcinoame cu
celule scuamoase.
Histologic i s-au descris trei grade evolutive.
Macroscopic tumora este o masă fibroasă roşie-gălbuie ce se dispune în jurul orificiului
extern al colului. Uneori este ulcerată, cu secreţie sanguinolentă sau purulentă.
Sângerează uşor la atingere.
Tumorile endofitice produc o mărire a colului, fără ulceratie. Tumora se extinde local
vaginal, iar în sus endometrial, difuzând apoi limfatic şi sanguin.
Din punct de vedere histologic cancerele invazive pot fi:
85% carcinoame pavimentoase – epirdemoide.
5% adenocarcinoame.
7-8% tumori mixte şi glandulare.
Excepţional – tumori mezenchimatoase şi teratoide.
Adenocarcinomul
Reprezintă 5% din cancerele cervicale.
Ele sunt tumori ale endocervixului şi cresc sub formă ulcerată, papilară sau polipoidă.
Tumorile rămân neobservate clinic până în stadiile avansate, deoarece invazia nu
seface pe suprafaţa epiteliului, ci spre profunzimea stromei. Cancerul cervical produce
moartea
prin uremie – rezultată din compresiunea ureterelor – sau prin infecţie sau hemoragie.
În diagnosticarea cancerului de col uterin trebuie remarcată sângerarea
intermitentă, petele de sânge postcoit şi sângerarea din postmenopauză.
Durerea şi pierderea în greutate apar în stadiile avansate inoperabile. Tratamentul
cancerului de col uterin este complex, în funcţie de stadialitate.
Tumorile maligne se dezvoltă atât local, cât şi la distanţă, iar caracterele lor se
modifică din această cauză în cursul evoluţiei. Stadializarea este operaţia de stabilire şi
consemnare a gradului dezvoltării locale şi eventual, şi al extinderii la distanţă a unei
neoplazii.
Referitor la gradul de malignizare, tumorile cu celule nediferenţiate sunt cele mai
maligne, iar cele cu celule bine diferenţiate au potenţial malign cel mai scăzut.

15
 6. ETIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN

Factorii ce influenţează apariţia cancerului de col uterin sunt:

•factori extrinseci, cei mai importanţi fiind: mediul, rolul igienei genitale deficitare (rolul
smegmei), rolul unor particularităţi ale vieţii sexuale, rolulnaşterilor, al asistenţei obstetricale deficitare şi al
avorturilor;
•factori intrinseci, care, fără a li se atribui o ordine prioritară sunt: factori endocrini, vârsta
şi factori care ţin de structura genetică.
Factori extrinseci:
a. Mediul
b. Rolul igienei genital
c. Rolul unor particularități ale vieții sexuale
d. Rolul nașterilor, al asistenței deficitare și al avorturilor
Factori intrinseci:
a. Rolul factorilor endocrine
b. Rolul varstei
c. Rolul factorilor genetici

7. SIMPTOMATOLOGIE
16
 Simptomele majore ale bolii – leucoree, dureri, sângerări intermenstruale sau în
menopauză, sângerări prin contact, asocierea acestora sau lipsa totală de simptome.
Mai mult de jumătate din cazuri au declarat prezenţa unui singur simptom şi în marea
majoritate din cazuri acesta a fost leucoreea. Leucoreea şi sângerările în menopauză, sângerările la
contact au fost simptome legate cu o mare frecvenţă de prezenţa unui cancer.Evident o leziune
neoplazică având o astfel de simptomatologie de cele mai multe ori nu este precoce, dar
cum aceleaşi simptome există şi în stadiul 1 ca şi în stadiul 2 şi 3 nu este indiferent în care din aceste
stadii se descoperă boala.

8. EVOLUȚIA CANCERULUI

17
 În evoluţia sa cancerul de col uterin trece prin mai multe stadii.
Stadiul 0 – stadiu începător, leziunea este limitată la col (exocol sau
endocol),caracterele obişnuite ale cancerului nu sunt prezente la examenul ginecologic, carcinomul
intraepitelial fiind descoperit la examenul hispatologic. Macroscopic, se observă
celulemari cu nuclee mari şi neregulate. Boala este descoperită întâmplător cu
ocazia unor consultaţii pentru o altă boală sau la consultaţii medicale periodice.
Stadiul I – caracterizat printr-un cancer limitat strict pe col, tumora invizibilă
creşte după o perioadă de timp îndelungată, prin biopsie este depistă,
e s t e m i c ă , nedureroasă, ganglionii din jur nu sunt măriţi, se vindecă foarte uşor prin
operaţie sautratament cu raze. Histologic, în stadiul I se încadrează cancerul cu aspect
invaziv, clasic sau microcarcinom.
Stadiul II – se caracterizează printr-un cancer fie că infiltrează parametrul uni –sau
bilateral, fără a atinge peretele pelvin (stadiul „parametru”), este vorba de
cancer
endocervical propagat la corp (stadiul „corp”). În stadiul II tumora este mai
mare,ganglionii sunt măriţi, mobili, tumora este mai mobilă nu aderă la planurile profunde
şi continuă să fie nedureroasă, este vindecabilă, dar pot apărea şi recidive după tratament.
Stadiul III – se caracterizează prin infiltrarea neoplazică a parametrului cu
atingerea peretelui pelvin, uni – sau bilaterală (stadiul III parametru), fie prin infiltrare
neoplazică până în treimea inferioară a vaginului (stadiul „vagin”), fie prin existenţa mai
multor metastaze izolate pe peretele pelvin, tumora primitivă a colului putând fi încă mică(stadiul III
metastază pelvină localizată). În acest stadiu apar dureri. Tratamentul se face prin
operaţie şi raze.
Stadiul IV – caracterizat printr-un cancer care invadează fie vezica, evidenţiat ptrintr-
o fistulă vezico-vaginală, sau la examenul citoscopic (stadiul IV vezical), fie rectal(stadiul
IV rect), fie când există o propagare a cancerului în afara micului bazin sau când există
metastaze la distanţă (stadiul IV cu diseminare la distanţă).

18
Fig.8.1. Fazele cancerului cervical

19
 9. DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE COL

Clinic, constă în anamneză, urmată de efectuarea examenului vaginal cu valvele şituşeul vaginal şi
rectal şi completat de investigaţiile paraclinice. Diagnosticul poate fi precoce şi infraclinic (se referă la
leziunile incipiente – precancerul intraepitelial, cancerul microinvaziv şi microcancerul) şi precoce clinic.
Diagnosticul de certitudine se obţine prinexamenul histopatologic precedat de biopsie.
•Examenul citologic Babeş – Papanicolau – ocupă primul loc, între metodele de depistare a
cancerului genital.
Clasa I – frotiu negativ cu celule normale.25
Clasa II – frotiu negativ cu celule obişnuite reprezentând unele anomalii microscopice etichetate ca
benigne.
Clasa III – frotiu suspect de celule atipice, însă gradul de atipie nu este caracteristic pentru a fi etichetată
ca malignă.
Clasa IV – frotiu pozitiv cu celule atipice, însă nu prea numeroase.
Clasa V – frotiu pozitiv cu celule atipice şi în număr mare.Acest examen are o mare valoare
internaţională.
•Colposcopia – este o metodă de investigaţie în leziunile colului uterin ce permite reducerea unui mare
număr de biopsii, cu ajutorul ei putându-se face o clasificare a leziunilor, se intercalează între examenul
clinic şi celhistopatologic. Colposcopia directă utilizează reactivi chimici cu care se badijonează colul
pentru o mai bună evidenţiere a leziunilor. Apariţia neoplasmului de col este provocată de modificări
precanceroase ale epiteliului exocolului (modificări inflamatorii, displazice, distrofice). Cu ajutorul
colposcopiei putem diferenţia un col dur neregulat prin existenţa microchistelor, putem diferenţia o pată
leucoplazică de aspectul ce nu apare în cadrul zonelor de transformare prin înconjurarea orificiului
glandular decătre epiteliul malpighian sau diferenţierea de glandele colului ectopic.
•Testul Lahm-Schiller – se utilizează soluţie lugol badijonându-se colul.Locurile cu epiteliu normal apar
sub forma unor zone clare, normal mucoasa colului este uniformă, rozată, zonele clare cu contur
neregulat evocă displazii epiteliale agravate sau chiar maligne.
•Tuşeul rectal – apreciază gradul de infiltrare al parametrelor şi de mobilitate a uterului.
•Examenul cu valvele – pune în evidenţă leziuni sugestive doar în formele avansate: burjoni friabili,
ulceraţii cu marginile neregulate, sângerânde la atingere, sau colul hipertrofiat în butoiaş, în cancerele
endocervicale. În fazele mai puţin avansate, la inspecţia colului poate fi identificată adeseori doar o zonă
mai roşie.

20
•Tuşeul vaginal – permite palparea tumorii sau perceperea unei durităţi acolului în formele avansate.
Permite aprecierea extensiei (infiltrării neoplazice), interesând vaginul şi parametrele.
•Biopsia– este cea care conferă diagnosticul definitiv. Diagnosticul lezional de certitudine presupune
examinarea histopatologică a fragmentelor de ţesut prelevate în acest scop. Câteva din modalităţile de
biopsare ale colului uterin sunt în prezent acceptate: biopsia dirijată colposcopic ( şi doar de excepţie
numai prin testul logol), biopsia cu ansă diatermică şi con-biopsia.Biopsia cu ansă permite şi presupune
ridicarea zonei de transformare (ZT)în totalitate. Chiuretajul endocervical este pozitiv, semnalează
existenţa unei neoplazii.
•Alte investigaţii: ecografia, urografia, citoscopia, rectoscopia, irigoscopia,tomografia computerizată,
Rx pulmonar, limfografia.

Fig.9.1. Colposcopia Fig.9.2. Pap Test

Fig. 9.3. Ecografie cancer de col uterin

21
 10.TRATAMENT

Principalele mijloace terapeutice utilizate în carcinoamele de col uterin sunt

reprezentate de tratamentul chirurgical şi radioterapie.
În formele avansate poate fi utilizată în scop paliativ asociată radioterapiei şi
chimioterapia, cu rezultate încă incerte.
Fiecare din cele două mijloace terapeutice principale (chirurgia şi radioterapia) prezintă
avantaje şi dezavantaje. Nu există o soluţie absolut unitară în tratamentul cancerului de
col uterin.
Preferinţele pentru una sau alta din măsurile terapeutice depind de stadialitate,vârstă,
disponibilităţi tehnice, şcoala oncologică.
Tratamentul chirurgical în exclusivitate este utilizat numai în tratarea carcinoamelor in situ şi a
microcarcinoamelor. Unele şcoli oncologice preferă în cancerul de col uterin utilizarea în
exclusivitate a radioterapiei (externă sau intracavitară).
Radioterapia rămâne principalul mijloc terapeutic disponibil în stadiile 3-4 în care tratamentul se aplică
doar cu intenţie paleativă şi nu curativă.

1. TRATAMENT CHIRURGICAL
În cancerele invazive ale colului uterin, intervenţia de tip este reprezentată de
histerectomia radicală (lărgită) căreia i se asociază limfadenectomia pelviană. Dacă
bolnava este supusă unui tratament radio-chirurgical, intervenţia va succede radioterapiei
la un interval de 4-6 săptămâni.
Histerectomia radicală (lărgită) presupune ablaţia:
-uterului şi colului uterin;-structurilor conjunctivo-ligamentare paracervicale (pediculii
supra – şisubuterali, ultimii în jumătăţile lor interne), ligamentelor vezico-cervicale şi
ligamentelor utero-sacrale;
-treimii şi jumătăţii superioare a vaginului;
-anexectomia bilaterală.
Intervenţiei chirurgicale i se reproşează printre altele: complicaţii
preoperatorii(hemoragii, complicaţii anestezice, leziuni uretrale – 1-5%), complicaţii
postoperatorii(infecţii, fistule uretorale, vezicale, rectale).

22
2. RADIOTERAPIA
A fost introdusă în tratamentul cancerului de col tot la începutul secolului.
Tehnicile de iradiere utilizate în oncologia ginecologică sunt:
-iradierea externă (radioterapia externă, teleradioterapia, teleteropia);
-iradierea internă (radioterapia internă, brahiterapia)
a)iradierea externă– sursa de radiaţii se află la distanţă de tumoare, penetrabilitatea şi
doza în mediul iradiat depinde de energia radiaţiei, relaţia fiind direct proporţională.
În funcţie de nivelul de energie au fost preferate mai multe forme de iradiere externă:
-radioterapia superficială, cu energii de 60-120keV (penetrabilitatea în profunzime este
de câţiva cm);
-radioterapia convenţională cu energii de 160-300keV, sursa de radiaţii –aparatul
Rontgen, randamentul în profunzime la 10 cm este de 30-35%;
-radioterapia de supravoltaj cu energii de 300-500keV nu se practică încă;
-radioterapia cu radiaţii de mare energie de la 0,6MeV la 35-45MeV.Randametul în
profunzime la 10 cm este de 50-80%.Obţinerea de energie radiantă în domeniul MeV
este posibilă prin utilizarea de:
-radioizotopi: Co60(1,25MeV) şi Cs137(0,66MeV)
-acceleratori liniari de particule (6-35MeV)
-betatroane (42MeV).
Pentru menajarea ţesuturilor sănătoase se utilizează două sau mai multe fasciculecare
concentrează doza de radiaţii în masa tumorală.
b)iradierea internă – presupune plasarea sursei în contact intim cu tumora înimediata sa
vecinătate sau chiar în ţesutul tumoral.
Doza de radiaţii eliberată depinde de:
-cantitatea totală a materialului radioactiv;
-repartizarea lui în masa tumorală;-durata expunerii.
Radioizotopii cei mai utilizaţi în branhiterapie sunt:
•Ra226 cu energie gamma de 1,4MeV
•Ir 192 cu energie gamma de 0,3MeV
•Cs137 cu energie gamma de 0,66 MeV
•I131cu energie gamma de 0,35 MeV
•Co60 cu energie gamma de 1,25MeV.29

23
3. TRATAMENTUL COMBINAT RADIOCHIRURGICAL
Este indicat pentru stadiile curabile ale carcinoamelor invazive de col uterin, dozade
radiaţie administrată preoperator poate fi redusă.
Utilizarea dozelor „complete” comportă riscul aparaiţiei fistulelor postoperatorii
cuincidenţă crescută.
-stadiul I (A şi B) – iradiere intracavitară, transvaginală, după 6-8 săptămâni se practică
histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină;
-stadiul II – radioterapie intracavitară + iradiere externă, după 6-8 săptămâni se practică
histerectomia radicală cu limfadenectomie. După alte 6-8 săptămâni se efectuează
iradiere externă postoperatorie.
4. TRATAMENTUL CARCINOAMELOR ÎN STADIIAVANSATE
În stadiile III şi IV tratamentul prezintă doar intenţie paleativă. Se efectuează iradiere
externă cu doze mari.
5. CHIMIOTERAPIA
Este utilizată cu titlu de adjuvant. Se folosesc:
-hidroxiuree, cisplatinium, methorexat etc. + iradiere în stadiile Iib şi III.
-misonidazol, cu rolul de sensibilizant al celulelor tumorale la acţiunea radiaţiilor
ionizante.
6. INDICAIILE TERAPEUTICE ÎN RAPORT CU STADIALITATEA
Carcinom microinvaziv – în funcţie de profunzimea invaziei stronale se practică: la
femei tinere conizaţia sau histerectomia simplă.
Stadiile I şi II (stadii curabile)
-curie-terapie urmată de pauză de 4-6 săptămâni;
-colpohisterectomia lărgită cu limfadenectomie şi anexectomie;
-iradiere externă, în circumstanţele invaziei ganglionare, după o altă pauză de 4-6
săptămâni;
Stadiile III şi IV
-iradiere externă;
-iradiere intracavitară
;-eventual chimioterapie;
-eventual intervenţii chirurgicale paleative.

24
Fig. 10.1.

Fig. 10.2.

25
 BIBLIOGRAFIE

file:///C:/Users/Lenovo/AppData/Local/Microsoft/Windows/INetCache/IE/9FKG5OW7/
Cancerul-de-col-uterin[1].pdf
https://ro.scribd.com/doc/206654577/144618197-Lucrare-Licenta-Nursing-Ia-Bolnave-Cu-
Cancer-de-Col-Uterin
https://ro.scribd.com/doc/246774476/124683550-104058905-Licenta-Ioana-Cancer-de-
Col-Uterin-PDF-1

26