Sunteți pe pagina 1din 68

LUCRARE DE DIPLOM

ngrijirea bolnavei cu:


CANCER AL COLULUI UTERIN

Coordonator:
Absolventa:

Promoia
2014

Motto:
Contiina, care ne inspir n ora
marilor decizii, aceast virtute
suveran
pavza

rmne
noastr

cluza

momentele

redutabile, cnd inem n minile


noastre viaa i moartea acelora
care sunt oameni ca noi.
(J.L. Faure)

CUPRINS

I. Partea teoretic
A. Noiuni teoretice de anatomia aparatului genital feminin
B. Generaliti ale afeciunilor ce pot aprea la nivelul colului uterin
C. Definiia cancerului de col uterin
D Clasificarea stadial clinic a cancerului de col uterin
E. Carcinogeneza colului
F. Etiologie
G. Simptomatologie
H. Tipuri de carcinoame de col uterin
I. Evoluie
J. Aspecte macroscopice
K. Diagnosticul cancerului de col uterin
L. Diagnostic diferenial
M. Tratamentul cancerului de col uterin
N. Complicaiile radioterapiei i tratamentului chirurgical n cancerul colului
uterin
O. Pronostic
P. Profilaxie
R. Reinseria bolnavelor cu cancer de col uterin
II. Procesul de ngrijire
III. Planurile de ngrijire a celor trei cazuri studiate n spital
o Caz I
o Caz II
o Caz III
o Foile de temperatur pentru fiecare caz n parte
Bibliografie

I. PARTEA TEORETIC

A. NOIUNI TEORETICE DE ANATOMIA


APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital feminin este alctuit din organele genitale interne, care sunt:
ovarele sau gonadele feminine, calea genital format din tubele sau trompele uterine,
uter, vagin; organul genital extern care este vulva i glandele anexe (glandele mamare).

Ovarul - gonada feminin, este un organ pelvian pereche situat n fosa ovarian,
sub originea vaselor iliace externe i interne. Este o gland cu dubl secreie: exocrin,

produce ovulul sau gametul feminin i endocrin, secret hormonii sexuali: foliculina i
progesteronul. Se dezvolt n regiunea lombar pe faa median a mezonefrosului i
printr-un proces de coborre se aeaz pe pelvis.
Ovarul are form ovoidal, uor turtit i prezint p fa medial, acoperit cu
franjuri sau fimbriile uterine i o fa lateral ce vine n contact cu peretele lateral al
pelvisului.
Are o margine, mezoovaric, la nivelul creia se afl hilul ovarului i care printr-o
plic peritoneal mezoovar, se leag de ligamentul lat al uterului i o margine dorsal.
Extremitatea uterin este legat de uter prin ligamentul propriu al ovarului
ligamentul utero-ovarian, iar extremitatea tubar este orientat lateral superior spre partea
infundibular a trompei tubei uterine.
Ovarul se leag de tuba uterin printr-o fimbrie mai lung fimbria ovaric i de
peretele lateral al pelvisului prin ligamentul suspensor al ovarului care este strbtut de
vasele ovariene n drumul lor spre ovar.
Tubele sau trompele uterine sunt ntinse ntre ovar i uter cu o lungime de
aproximativ 7 12 cm i prezint 4 poriuni: intrauterin (care strbate pereii uterului i
se deschide n cavitatea uterului), istmul trompei (mai strmt), ampula trompei (mai
dilatat, care se afl mai lateral) i infundibulul (n form de plnie) aceasta prezint un
orificiu prevzut cu o serie de franjuri (15-20) prin care se deschide n cavitatea
abdomeno-pelvian.
Uterul organul cel mai dezvoltat al cii genitale feminine este aezat ntre
tubele uterine i vagin. Organ cavitar nepereche, este situat median n cavitatea pelvian,
ntre vezica urinar i rect. El se dezvolt prin unirea pe linia median a canalelor Muller
dintre straturi, straturi care alctuiesc tunica muscular sau miometrul. Prin poziia sa,
uterul i ligamentele late care-l leag de pereii laterali ai pelvisului submpart cavitatea
pelvian ntr-o excavaie vezico-uterin alta recto-uterin.
Form i raporturi: Forma uterului este de par cu extremitatea mare orientat
superior, fiind uor turtit n sens antero-posterior. Extremitatea superioar de unde pleac
tubele uterine numit fundul uterului, care este continuat inferior cu istmul n prelungirea
cruia urmeaz extremitatea inferioar sau colul uterin. n mod normal, ntre axul
corpului i colului i axul pelvisului un unghi de anteversiune. n mod obinuit, poziia

uterului n pelvis este de uoar anteflexie i anteversiune. n abaterile de la normal,


uterul poate fi deviat retroversiune, retroflexie, lateroversiune. Fiind turtit n sens sagital,
i se disting: faa vezical anterioar i faa care vine n raport cu colonul sigmoid i ansele
intestinului subire. ntre corp i col se afl o poriune strmtorat numit istmul uterului.
Pe circumferina colului se inser extremitatea superioar a vaginului, care urc mai sus
pe faa posterioar a colului. Datorit acesteia, colul prezint o poriune supravaginal
situat deasupra inseriei vaginului i o poriune intravaginal situat deasupra vaginului.
Structura uterului: corpul uterului este acoperit la exterior de peritoneu, care se
reflect de pe feele anterioare i posterioare ale corpului uterin pe pereii laterali ai
pelvisului formnd ligamentele late care, mpreun cu peritoneul, acoper uterul formnd
perimetriumul. Colul uterin nu este acoperit de peritoneu.
Sub peritoneu se afl tunica muscular sau miometrul care reprezint stratul cel
mai dezvoltat al uterului. Tunica intern sau mucoasa uterului sau endometrul, format
dintr-un epiteliu cilindric unistratificat. La interior se afl cavitatea uterin care comunic
n jos cu vaginul prin orificiul uterin extern, iar n sus cu cele dou trompe. Cavitatea
uterin se submparte ntr-o cavitate a corpului uterin mai mare, i o cavitate canalul
cervical situat la nivelul colului uterin. Cele dou pri comunic ntre ele prin orificiul
uterin situat n dreptul istmului.
Inervaia este asigurat de plexul uterin. n grosimea ligamentelor largi, se gsete
un esut conjuctiv lax coninnd fibre musculare netede, vase, nervi, care constituie
parametrii.
Colul uterin sau cervixul poriunea inferioar este cuprins ntre istmul uterin
i polul inferior al organului. Are forma unui con cu vrful uor rotunjit dup sarcini
repetate, forma sa este cilindric. Axa colului mpreun cu axa corpului uterin formeaz
un unghi de anteflexie. Diametrul longitudinal este de aproximativ 3 cm, la pacientele
multipare poate ajunge la 2/3 din lungimea total a uterului.
La palpare colul prezint o rezisten reductibil. n graviditate colul prezint o
consisten moale catifelat. Culoarea colului este roz palid. n preajma menstruaiei sau
a unei sarcini devine rou violacee.

Inseria vaginului pe col l mparte pe acesta n dou poriuni: poriunea


supravaginal a colului uterin i poriunea intravaginal a colului uterin. Colul uterin este
strbtut de canalul cervical.
Poriunea supravaginal situat n cavitatea pelvin, este cuprins ntre inseria
vaginului pe col i un plan transversal ce trece prin orificiul intern al canalului cervical.
Aceast poriune vine n raport cu vezica urinar prin intermediul septului vezicocervical, care prezint o densificare a esutului conjuctiv subperitoneal.
Posterior, poriunea supravaginal a colului vine n raport cu rectul, lateral vine n
raport cu baza ligamentului larg i prin intermediul acestuia cu poriunea terminal a
uterului i artera uterin, ambele situate la circa 2 cm de col i 15 cm de fundul de sac
lateral al vaginului.
Canalul cervical este canalul ce strbate axul longitudinal al colului, avnd form
alungit fusiform, fiind strbtut de cele dou extremiti. Pereii si sunt acoperii de o
mucoas care la nivelul orificiului intern se continu cu mucoasa cavitii uterine, iar la
nivelul orificiului extern se continu cu poriunea vaginal a mucoasei colului uterin.
Canalul cervical comunic cu vaginul printr-un alt orificiu orificiul intern, care
apare ca un canal mai ngust dispus ntre dou caviti: uterin i a canalului cervical.
Rolul orificiului intern este de a nchide n mod virtual comunicarea cavitii uterine cu
canalul cervical i vagin.
Canalul cervical comunic cu vaginul prin orificiul extern situat la extremitatea
inferioar a colului.
Orificiul extern al canalului cervical mparte poriunea vaginal a colului n dou
buze: anterioar, mai mare i proeminent i una posterioar mai mic. Forma variaz n
funcie de vrst i de starea fiziologic a femeii.
n sarcin, colul uterin se hipertrofiaz uor prezentnd un proces progresiv de
ramolire, care ncepe din primele sptmni de sarcin la nivelul orificiului extern, n
timpul sarcinii avnd loc o dilataie a colului, canalul cervical obstrundu-se datorit
formrii i acumulrii de mucus.
Musculatura colului uterin este format din fibre musculare netede ce provin din
musculatura corpului uterin i din tunica muscular a vaginului. n poriunea superioar
colul este format din fibre spiralate ale arhimiometrului. Fasciculele musculare se

mpletesc strns i merg n apropierea canalului cervical. Sunt mai numeroase i mai
groase n poriunea supravaginal. Aceste fascicule se unesc ntre ele printr-un esut
conjunctiv elastic care mai ales n poriunea vaginal este foarte vascularizat. n jurul
vaselor de calibru mai mare fibrele musculare sunt mai groase, mai rare, iar esutul
conjunctiv este foarte bogat. Fibrele elastice devin tot mai numeroase spre poriunea
inferioar a colului unde fibrele musculare sunt mai rare.
La nivelul poriunii vaginale predomin un esut conjunctiv elastic, fibrele
musculare fiind n numr mai restrns i cu o dispoziie oblic.
Mucoasa colului uterin este constituit dintr-un epiteliu un corion. Epiteliul
pavimentos stratificat la nivelul poriunii vaginale sau exocolului i un epiteliu glandular
la nivelul canalului cervical sau mucoasei endocervicale. esutul conjunctiv al corionului
este foarte bogat n fibre colagene formnd papile dup traiecte ondulate. Sub zona
capilar, esutul conjunctiv este mai bogat n fibre colagene dispuse n fascicule ondulate,
orizontale i n fibre elastice.
Vascularizaia este sub form de reele capilare la nivelul papilelor i de reele
nervoase n straturile mai profunde. Mucoasa canalului cervical este constituit dintr-un
epiteliu cu un nveli cilindric, gland cervical i corion. Corionul mucoasei
endocervicale este bogat n fibre colagene i rare celule.
Celula de rezerv de la nivelul colului uterin celul de origine mezodermic
dispus la limita dintre epiteliul cervical i corionul subdiacent i pstreaz o mare
capacitate de regenerare i metaplazie amintind de celula mezenchimatoas nedifereniat
unii autori i atribuie un rol esenial n constituirea displaziilor i carcinoamelor colului
uterin. Displaziile colului uterin conduc uneori la carcinoame intraepiteliale i invazive
aprute iniial datorit hiperplaziilor celulelor de rezerv. Se vorbete despre o astfel de
hiperplazie cnd ntre celulele cilindrice ale epiteliului endocervical i membrana sa
bazal se constat prezena unuia sau mai multor straturi de celule primitive. De obicei,
aceast hiperplazie duce la apariia de 2-5 straturi celulare ajungnd ns i la 10-12.
celulele hiperplazice sunt mici, semnnd cu celulele startului bazal al epiteliului
pavimentos al colului cu nuclee mari n raport cu citoplasma.

Vaginul este un canal cilindric musculo-membranos extensibil i elastic turtit n


sens antero-posterior care la extremitatea superioar se inser pe colul uterin i inferior
prin orificiul vaginal i se deschide n spaiul dintre labiile mici denumit vestibul vaginal.
Pereii cavitii vaginale sunt n contact, cel anterior i cel posterior. Dimensiunile
sale variaz n medie avnd 8-9 cm lungime. Peretele posterior este mai lung dect cel
anterior deoarece se inser mai sus pe colul uterin. La limita dintre vestibulul vaginal i
orificiul vaginal se afl o membran numit himen care nchide incomplet acest orificiu;
resturile himenului dup primul contact sexual poart nume de caruncule himenale.
La inseria colului uterin ntre pereii vaginului i col se afl fornixul vaginului
submprit n: fornix anterior, posterior i lateral (drept i stng). Peretele anterior al
vaginului are raporturi cu fundul vezicii i cu uretra. Posterior are raporturi cu rectul iar
partea superioar (fornixul superior), cu excavaia recto-uterin sau fundul de sac
Douglas unde peritoneul este n contact cu peretele vaginal. n prile laterale, vaginul
ader pe marginea median a muchilor ridictori anali iar n partea inferioar vine n
raport cu bulbii vestibulari i glandele vestibulare mari.
Organele genitale externe:

\
Vulva este alctuit din labiile mari i cele mici, spaiul interlabial, aparatul
erectil i glandele anexe.
9

Labiile mici sunt situate medial de cele mari i mrginesc ntre ele pe linia
median vestibulul vaginului. Se unesc ntre ele pe clitoris formnd prepuul clitorisului.
Aparatul erectil este format din: bulbii vestibulari i clitoris. Glandele anexe ale vulvei
sunt: glandele Bartholin n numr de dou, situate n dreapta i stnga extremitii
inferioare a vaginei. n poriunea anterioar a vestibulului, pe feele mediale ale labiilor
mici se gsesc glandele vestibulare mici ale cror secreie intr n constituia smegmei.
Vascularizaia i inervaia: arterele provin din artera ruinoas intern. Venele se
ndreapt spre vena cu acelai nume. Limfaticele se duc unele la limfonoduluii iliaci iar
altele la cei inghinali. Nervii vin din ramura perineo-vulvar a aceluiai nerv ruinos
intern.

10

B. GENERALITI ALE AFECIUNILOR CARE POT


APREA LA NIVELUL COLULUI UTERIN

Afeciunile care pot aprea la nivelul colului uterin sunt:


1. Glerele cervicale infectate - n aceste condiii aspectul fizic al mucusului cervical se
schimb: devine tulbure, i pierde fluiditatea, i crete consistena, i crete
vscozitatea i dup unii autori se modific pH-ul care devine acid.
2. Insuficiena de col (insuficiena cervico-istmic lrgirea anormal a orificiului
colului uterin, dilatarea fr retractarea colului, incontinena colului), reprezint o
lrgire anormal a orificiului intern al colului uterin de etiologie diferit, a crui
rezultat sunt avorturile spontane mari i repetate sau naterile premature prin lipsa de
nchidere a colului uterin.
3. Sarcina cervical (sarcina ectopic distal) const n implantarea oului n mucoasa
canalului cervical sub orificiu intern.
4. Distociile colului uterin n travaliu. Distociile de dinamic, prin spasm al colului
uterin netratate duc la creterea reactiv a conductibilitii fundului uterin n prima
faz i apoi la trenarea travaliului prin epuizarea acestuia.
5. Inflamaiile colului uterin (cervicitele) se clasific n funcie de evoluia lor: n
acute i cronice (cele acute sunt mai rare). Cercivitele sunt o urmare a extensiunii
unui proces inflamator la vagin mai frecvent sau la cavitatea uterin.
6. Inflamaiile specifice ale colului uterin, care sunt:
a. Tuberculoza
b. Sifilisul (primar, secundar, teriar)
c. ancrul moale (ulcer superficial)
d. Limfogranulomatoza inghinal
11

e. Actinomicoza (noduli duri care se ramolesc i abcedeaz)


f. Chistul hidatic (o extindere a infestaiei miometrului).

7. Tumori benigne ale colului uterin:


a. Polipul cervical tumoare benign plecat de la nivelul glandelor
cervicale.
b. Fibrioleiomiomul colului uterin cea mai frecvent tumoare uterin,
ce se poate localiza la orice nivel al uterului, chiar i n col sau n
ligamentele largi.
8. Displaziile epiteliului cervical sau maturaia anormal, este un proces patologic
caracterizat prin modificarea aspectului, dispoziiilor i raporturilor normale ale
celulelor ce constituie un anumit esut (n special cel epitelial). Dup gradul de
exprimare a atipiilor displaziile se clasific n:
a. Displazii simple sau benigme
b. Displazii atipice sau agravate
c. Eroziunea colului uterin
d. Chistul cervical
e. Endometrioza cervical.
9. Stri precanceroase ale colului uterin reprezint leziunile cervicale care de multe
ori pot evolua spre malignizare. S-au stabilit urmtoarele afeciuni ale colului uterin
ca fiind expresia local a unui teren favorabil transformrii maligne i deci stri
precursoare:
a. Anumite forme clinice i stadii de evoluie ale cervicitei cronice
b. Ulceraii aprute pe cicatricile rupturilor de col
c. Leucoplaziile colului uterin
d. Boala lui Bowen a colului uterin.
Dintre caracterele locale importante pentru recunoaterea unei leziuni
precanceroase a colului uterin se menioneaz:
a. apariia unui focar hiperplazic pe o leziune veche stabilizat;

12

b. indurarea colului la nivelul cervicitei sau apariia unei cervicite pe un col


indurat;
c. sngerarea cu uurin la examenul genital;
d. persistena ndelungat a leziunilor fr regresiune spontan;
e. constatarea la examene colposcopice a urmtoarelor modificri:

existena unor pete leucoplazice colposcopice, invizibile la examenul


cu ochiul liber;

existena unei baze de leucoplazie nedetectabile clinic;

existena unui mozaic nedetectabil clinic care nu este ntotdeauna un


semn de precancer;

existena unei zone ionnegative bine delimitat.

C. DEFINIIA CANCERULUI DE COL UTERIN

Cancerul de col uterin se caracterizeaz prin proliferarea malign a celulelor


epiteliale ale colului uterin ce se manifest printr-o tumoare sau ulceraie care are tendina
de cretere invadant i distructiv.
Cancerul de col se prezint ca o tumoare n form de conopid sau ca nodoziti
n grosimea celulei.

13

D. CLASIFICAREA STADIAL CLINIC A


CANCERULUI DE COL UTERIN

A. Cancer preinvaziv: Stadiul 0 carcinom n situ sau intraepitelial (EI.E).


B. Cncerul invaziv:
-

stadiul I localizare strict la nivelul colului uterin.


o IA: carcinom microinvaziv (carcinom preclinic);
o IB: toate celelalte cazuri ncadrate n stadiul 0 (leziuni vizibile cu
ochiul liber, dar care nu depesc colul uterin);

stadiul II extensie dincolo de col dar nu pn la peretele excavaiei: invazia


vaginului cu respectarea treimii caudale.
o IIA: invazia treimii craniale a vaginului;
o IIB: invazia unui sau ambelor parametre n treimea medial;

stadiul III extensie pn la peretele excavaiei, invazia treimii caudale a


vaginului; toate cazurile de hidronefroz sau rinichi nefuncional.

14

o IIIA: invazia vaginului pn la treimea caudal;


o IIIB: invazia parametrelor pn la peretele excavaiei pelvine;
-

stadiul IV metastaz local sau la distan.


o IVA: invazia organelor din vecintate (rect, vezic);
o IVB: metastaz la distan.

n 1950 se adopt sistemul TNM de clasificare a cancerului de col uterin. Acest


sistem folosete din multitudinea factorilor care definesc gradul de extensiune a bolii 3
elemente clinice care sunt cele mai reprezentative i totodat cele mai uor de apreciat
obiectiv.
T tumoare primar
N adenopatie regional
M metastaz la distan
Prin definiie se descriu pentru fiecare categorie T mai multe trepte T 1-T4 la care
se mai adaug TIS(T0) echivalentul lui T pentru carcinomul intraepitelial.
La fel pentru N 4 grade, N 0-N3 la care se adaug NS, n cazul unei localizri
profunde n care categoria N nu poate fi stabilit.
Dup 1996 s-au mai adugat unele precizri de finee categorie N i anume
simbolurile + i , semnaliznd prezena sau lipsa de invazie microscopic a
adenopatiei i simbolurile a i b care precizeaz dac adenopatia palpabil este / nu
este clinic suspect de invazia neoplazic.
Categoria M are numai 2 trepte: M0 fr metastaze, M1 cu metastaze decelabile
prin examinri clinice i paraclinice curente.
Definirea TNM se face astfel:
T:
TIS: cancerul preinvaziv (CIE)
T1-T1a: cancer invaziv preclinic (diagnostic exclusiv histopatologic microcancer)
T1b: cancer invaziv clinic
T2-T2a: cancer cu extensie exclusiv la vagin, maximum 2/3 superioar
T2b: cancer cu extensie la parametru, cu sau fr cuprindere a vaginului

15

T3: cancerul cu invadarea treimii inferioare a vaginului, invadarea parametrelor


pn la peretele pelvin
T4:cancerul extins n afara pelvisului, invadarea vezicii sau a rectului
N:
Nr:adenopatie regional neaccesibil i nevizibil (N+ i N- cu sau fr invadare
neoplazic histologic dovedit)
N0: fr adenopatie regional palpabil
N1:ganglioni regionali deformai pe limografie
N2: mas palpabil fixat la peretele pelvin cu spaiu liber ntre acesta i tumor
M:
M0: fr metastaz la distan decelabil
M1:metastaze, inclusiv adenopatiile aflate deasupra bifurcrii arterelor iliace
comune.
Acestea fiind categoriile TNM exacte definite n funcie de evoluia bolii (stadiul
ei), ele se aplic astfel:
Stadiul 0 TIS: leziune limitat strict intraepitelial
Stadiul 1
Stadiul 1a (T1aNxM0) cancer microinvaziv sau microcancer, ambele preclinice,
diagnosticabile exclusiv histopatologic
Stadiul 1b (T1bNxM0) cancer clinic manifest cu leziune strict limitat la col
Stadiul 2
Stadiul 2a (T2aNxM0) cancerul a invadat exclusiv vaginul fr a atinge treimea
inferioar
Stadiul 2b (T2bNxM0) cancerul a invadat exclusiv parametrul de o parte sau de
ambele pri fr a atinge peretele pelvin; cancerul a invadat exclusiv corpul uterin mai
greu demonstrabil sau a invadat att vaginul ct i corpul uterin i parametrele.
Stadiul 3
T3NxM0 infiltrarea neoplazic a cuprins i treimea inferioar a vaginului sau a
invadat parametrul n ntregime pn la peretele pelvin
T1bN2M0

16

T2aN2M0 se consider prezena unei formaiuni ganglionare izolate palpabile la


nivelul peretelui pelvin, tumora primitiv fiind uneori foarte mic
T2bN2M0
Stadiul 4
T1-3Nx1,2M1 prezena oricrei metastaze la distan indiferent de gradul de
extensie a tumorii primitive i a adenopatiei
T4NM0 invadarea vezicii (examen citoscopic) sau a rectului (tueu rectal).

E. CARCINOGENEZA COLULUI
Anumite condiii de via intervin mrind incidena bolii dintre care amintim:
mediul social, economia precar i nerespectarea unei igiene riguroase a organelor
genitale (smegma are o aciune carcinogen), multiplele traumatisme mici i repetate
legate de viaa sexual (viaa sexual precar sau dezordonat, nateri numeroase
neasistate corespunztor complicate cu rupturi ale colului).
Mecanismul malignizrii: apariia cancerului la nivelul colului s-ar datora
producerii unor succesiuni de mutaii n genomul celulelor care provin din multiplicarea
celulelor mutante.
Acumularea unei succesiuni de astfel de mutaii poate duce la un moment dat la
transformarea unei celule normale n celul canceroas din care n anumite condiii se
poate dezvolta un cancer.

F. ETIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN

Factorii ce influeneaz apariia cancerului de col uterin sunt:

17

factori extrinseci, cei mai importani fiind: mediul, rolul igienei genitale
deficitare (rolul smegmei), rolul unor particulariti ale vieii sexuale, rolul
naterilor, al asistenei obstetricale deficitare i al avorturilor;

factori intrinseci, care, fr a li se atribui o ordine prioritar sunt: factori


endocrini, vrsta i factori care in de structura genetic.

Factori extrinseci
a)

mediul factori care au atras atenia printre primii n cadrul

cercetrilor de epidemiologie a cancerului. S-a artat ns c mediul ca stare socioeconomic incrimineaz ca factori prezena sau absena vieii sexuale i caracterul
acesteia, vrsta cstoriei, instabilitatea marital, cstoriile multiple, parteneri multipli,
prostituie, frecvena unor boli venerice, rolul naterilor i al avorturilor, rolul
anticoncepionalelor;
b)

rolul igienei genitale (rolul smegmei) s-a constatat c incidena

cancerului de col uterin este redus la maximum la femeile care se abin de la viaa
sexual (virgine, clugrie, adepte ale unor secte religioase puritane). n opoziie, viaa
sexual dezordonat cu numeroi parteneri, nsoit de o inciden crescut a bolilor
venerice determin un risc mai mare de mbolnviri. O a doua categorie de observaii
atest incidena sczut a cancerului de col uterin la femeile cu parteneri circumcii,
lipsii de smegm. Fie c este vorba de un carcinogen chimic sau de un factor viral
vehiculat prin smegm, avnd n vedere prostatic, nu putem s nu atribuim acesteia cel
puin un rol parial n prevenirea cancerului de col uterin. Esenial pentru practic este c
igiena genital ca element de profilaxie a cancerului colului uterin trebuie respectat nu
numai de femei, ci i de partenerii acestora;
c)

rolul unor particulariti ale vieii sexuale: lipsa de maturitate

biologic a colului uterin (lips de maturare a mucoasei exocervicale, dimensiuni mici ale
vaginului, axului vaginal n raport cu axul corpului mai verticalizat la fetie), aceasta face
ca exocervixul s reprezinte zona de receptivitate crescut i de rezisten sczut la
aciunile carcinogenelor n cadrul crora nu poate fi neglijat nici rolul factorului traumatic
sau infecios, cstoria la vrste foarte tinere importana debutului precar al vieii
sexuale;

18

d)

rolul naterilor, al asistenei deficitare i al avorturilor: calitatea

sczut a asistenei la natere creeaz un risc crescut de mbolnvire.


Factori intrinseci:
a) rolul factorilor endocrini se poate recunoate la bolnavele de cancer de col
uterin cel puin un grad de ntrziere n instalarea menopauzei, de unde i o prelungire a
duratei activitii genitale i mai ales a duratei de menopauz, perioadei de furtun
hormonal care poate fi incriminat n pregtire terenului de apariie a cancerului de col
uterin;
b) rolul vrstei se consider n general c ntre 35-60 de ani se grupeaz marea
majoritate a cazurilor de mbolnvire a cancerului de col;
c) rolul factorilor genetici n cancerul colului uterin influena factorilor
ereditari este mult mai vag exprimat fa de celelalte localizri ale cancerului (mamelar,
corp uterin, colon, etc.).

G. SIMPTOMATOLOGIE
Simptomele majore ale bolii leucoree, dureri, sngerri intermenstruale sau n
menopauz, sngerri prin contact, asocierea acestora sau lipsa total de simptome.
Mai mult de jumtate din cazuri au declarat prezena unui singur simptom i n
marea majoritate din cazuri acesta a fost leucoreea. Leucoreea i sngerrile n
menopauz, sngerrile la contact au fost simptome legate cu o mare frecven de
prezena unui cancer. Evident o leziune neoplazic avnd o astfel de simptomatologie de
cele mai multe ori nu este precoce, dar cum aceleai simptome exist i n stadiul 1 ca i
n stadiul 2 i 3 nu este indiferent n care din aceste stadii se descoper boala.

H. TIPURI DE CARCINOAME DE COL

19

Tumora malign caracteristic colului uterin este carcinomul.


A.Carcinomul colului uterin se prezint sub 3 forme histologice (Patten, 1969):
1.

Carcinomul pavimentelor care constituie marea majoritate a

neoplaziilor cervicale (87%).


2.

Adenocarcinomul (5%).

3.

Forma mixt pavimentoas i glandular (8%).

B. Dup gradul de extensie, carcinomul de col se clasific n:


1.

Carcinom intraepitelial;

2.

Carcinom microinvaziv;

3.

Carcinom invaziv.

1. Carcinomul intraepitelial (in situ)


La nivelul colului uterin se pot ntlni reacii superficiale intraepiteliale, avnd
toate caracterele morfologice ale unui cancer. Aceast leziune este originea carcinomului
invaziv. n 1961 Comitetul Internaional de Terminologie Histologic pentru leziunile
colului uterin a adoptat urmtoarea definiie: Pot fi clasificate carcinom in situ numai
acele cazuri care n absena invaziei prezint un epiteliu de suprafa n care, pe toat
grosimea sa, nu se produce o difereniere. Procesul poate interesa i glandele cervicale
fr s constituie prin aceasta un nou grup. Se recunoate c celulele straturilor
superficiale pot prezenta o anumit aplatizare. Cazurile foarte rare i de altfel
caracteristice de carcinom in situ prezentnd un grad mare de difereniere, aparin unei
excepii pentru care nu se poate prevedea o clasificare.
Carcinomul intraepitelial a mai fost numit carcinom neinvaziv, carcinom
superficial, carcinom zero, cancer incipient, neoplazie cervical intraepitelial sau
modificare carcinoructoid. Carcinomul intrepitelial a fost gsit la femei a cror vrst
varia ntre 22-91 ani, incidena maxim la 37+42 ani.

2. Carcinomul microinvaziv

20

n ultimul timp se utilizeaz tot mai mult termenul de carcinom microinvaziv


pentru a defini cazurile n care infiltraia neoplazic nu depete o profunzime de 5 mm
i care nu pot fi recunoscute clinic. Importana carcinomului microinvaziv a crescut n
ultimul timp datorit faptului c, n urma ameliorrii metodelor de detectare a cancerului
cervical, tot mai multe cazuri sunt cuprinse n acest stadiu. Celulele tumorale pot
ptrunde sub forma unor ace sau cuie printr-o ptrundere masiv. n prima eventualitate,
invazia stromei este mai uor de stabilit ntruct se constat rupturi sau discontinuiti ale
liniei netede care separ carcinomul de strom. Mai dificil este stabilirea invaziei de
ctre nmuguririle tumorale masive, n lipsa unor semne clare de depire a limitei
epiteliilor sau de invazie a limfocitelor. n jurul zonei de invazie se poate constata
prezena unui carcinom intraepitelial, dar mai frecvent modificri displazice ale
epiteliului cervical, care exprim o susceptibilitate genetic mrit pentru malignizarea
epiteliului respectiv.

3. Carcinomul invaziv
De obicei apare la nivelul orificiului extern al canalului cervical sub forma unei
mici suprafee granulate, de consisten ferm, de culoare mai deschis, aparent bine
circumscris, simulnd o simpl ngroare a epiteliului. Leziunea sngereaz cu uurin
la atingerea sau chiar n urma tergerii uoare cu un tampon de vat. De multe ori aceast
modificare se ntlnete la nivelul unei inflamaii sau eroziuni mai vechi, situat n
apropierea orificiului i iese n eviden prin caracterul ei uor vegetant sau capilar,
consistena ferm i muscularitatea crescut cu o tendin pronunat la hemoragii. ntrun stadiu ceva mai naintat se poate ntlni o mic ulceraie cu margini fin delimitate dar
cu baza indurat i fondul glandular hemoragic.

4. Adenocarcinomul
Este o tumoare localizat de obicei la nivelul orificiului extern al canalului
cervical, cu originea n celulele epiteliului de suprafa i n glandele cervicale; se poate
extinde la nivelul colului i un adenocarcinom al cavitii uterine.

21

Microscopic, tumora se caracterizeaz printr-o structur glandular cu sau fr


formarea de prelungiri papilare, lumenele au form regulat, celulele care delimiteaz
prezentnd semne reduse de malignizare, iar membranele bazale aprnd intacte. Exist
i poriuni n care celulele sunt dispuse (sub) n form de cordoane sau placarde lipsite de
difereniere glandular, realiznd aspectul unui carcinom masiv.
Aceste forme histologice prolifereaz rapid, extensiv i distructiv ptrunznd n
profunzimea miometrului sau prinznd fundurile de sac vaginale. De multe ori
adenocarcinoamele plecate din canalul cervical conin insule circumscrise de celule
pavimentoase, unele din aceste insulte prezentnd chiar procese de cheratinizare.
5. Tumorile sarcomatoase
Acestea sunt: leiomiosarcomul, reticulosarcomul, fibrosarcomul sau sarcoamele
nedifereniate.
Sarcoamele colului uterin

se ntlnesc mult mai rar. Colposcopic sarcomul

cervical apare ca o mas palpabil de culoare cenuie hemoragic. Sarcomul cervical


prezint o cretere rapid dnd frecvent metastaze n pulmon. Pentru precizarea stadiului
clinic este nevoie de un examen clinic minuios i asociere obligatorie a examenelor
paraclinice (colpoxia, citologia, biopsia, citoscopia, urografia, retroscopia i uneori
histerografia).
.

I. EVOLUTIA
n evoluia sa cancerul de col uterin trece prin mai multe stadii.
Stadiul 0 stadiu nceptor, leziunea este limitat la col (exocol sau endocol),
caracterele obinuite ale cancerului nu sunt prezente la examenul ginecologic, carcinomul
intraepitelial fiind descoperit la examenul hispatologic. Macroscopic, se observ celule
mari cu nuclee mari i neregulate. Boala este descoperit ntmpltor cu ocazia unor
consultaii pentru o alt boal sau la consultaii medicale periodice.

22

Stadiul I caracterizat printr-un cancer limitat strict pe col, tumora invizibil


crete dup o perioad de timp ndelungat, prin biopsie este depistat, este mic,
nedureroas, ganglionii din jur nu sunt mrii, se vindec foarte uor prin operaie sau
tratament cu raze. Histologic, n stadiul I se ncadreaz cancerul cu aspect invaziv, clasic
sau microcarcinom.
Stadiul II se caracterizeaz printr-un cancer fie c infiltreaz parametrul uni
sau bilateral, fr a atinge peretele pelvin (stadiul parametru), este vorba de cancer
endocervical propagat la corp (stadiul corp). n stadiul II tumora este mai mare,
ganglionii sunt mrii, mobili, tumora este mai mobil nu ader la planurile profunde i
continu s fie nedureroas, este vindecabil, dar pot aprea i recidive dup tratament.
Stadiul III se caracterizeaz prin infiltrarea neoplazic a parametrului cu
atingerea peretelui pelvin, uni sau bilateral (stadiul III parametru), fie prin infiltrare
neoplazic pn n treimea inferioar a vaginului (stadiul vagin), fie prin existena mai
multor metastaze izolate pe peretele pelvin, tumora primitiv a colului putnd fi nc
mic (stadiul III metastaz pelvin localizat). n acest stadiu apar dureri. Tratamentul se
face prin operaie i raze.
Stadiul IV caracterizat printr-un cancer care invadeaz fie vezica, evideniat
ptrintr-o fistul vezico-vaginal, sau la examenul citoscopic (stadiul IV vezical), fie rectal
(stadiul IV rect), fie cnd exist o propagare a cancerului n afara micului bazin sau cnd
exist metastaze la distan (stadiul IV cu diseminare la distan).

J. ASPECTE MACROSCOPICE
Carcinomul colului uterin imbrac formele obinuite ale proliferrilor
carcinomatoase. Se poate prezenta ca form polipoid vegetant sau infiltrativ.
Leziunile incipiente apar ca o mic suprafa granular, ferm, bine circumscris
aparent, simulnd o ngroare albicioas a epiteliului, de cele mai multe ori localizat la
nivelul unor vechi eroziuni ale colului, n apropierea orificiului extern al canalului

23

cervical. Cu timpul, proliferarea tumoral intereseaz n ntregime buza pe care a luat


natere dup care tinde s invadeze buza cealalt i vaginul. Tumorile cu punct de plecare
n canalul cervical prezint de obicei la nceput o evoluie infiltrativ, dar dup ce
depesc orificiul extern al canalului cervical pot lua o evoluie vegetant.
Forma polipoid ncepe ca o mic denivelare cu suprafaa granular care
ulcereaz destul de repede, se dezvolt repede printr-o proliferare vegetant
conopidiform, prezentnd necroz i ulceraii de consisten friabil, sngernd la cel
mai mic traumatism. Se poate menine la nivelul locului de origine sau s cuprind largi
poriuni i chiar colul n ntregime. Cu timpul, ntr-un stadiu avansat, carcinomul poate
duce la distrugerea complet a colului, la prinderea vaginului, acest stadiu fiind
caracterizat printr-o form vegetant ulcerat, suprafeele ntinse de necroz duc la
suprainfecie cu flor saprofit, anaerob, transformnd poriunea necrozat ntr-o mas
putred, urt mirositoare. Forma infiltrativ a cancerului de col ncepe cu ngroarea
uoar a mucoasei care ulcereaz curnd, dispus pe un fond indurat. Leziunea crete n
dimensiune, prinznd o zon mai larg a mucoasei i putndu-se extinde pn la grosimea
musculaturii uterine spre parametre. Aceast form se prezint ca o ulceraie a colului, cu
marginile neregulate, crateriforme, rigide, dure, cu aspect crnos, sngernd cu uurin,
uneori se suprainfecteaz, supureaz. n evoluia carcinomului de col uterin leziunea
poate deveni invaziv, poate rmne intr-un stadiu neinvaziv o perioad lung de timp i
poate regresa.

K. DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE COL


Clinic, const n anamnez, urmat de efectuarea examenului vaginal cu valvele i
tueul vaginal i rectal i completat de investigaiile paraclinice. Diagnosticul poate fi
precoce i infraclinic (se refer la leziunile incipiente precancerul intraepitelial,
cancerul microinvaziv i microcancerul) i precoce clinic. Diagnosticul de certitudine se
obine prin examenul histopatologic precedat de biopsie.

24

Examenul citologic Babe Papanicolau ocup primul loc, ntre


metodele de depistare a cancerului genital.

Clasa I frotiu negativ cu celule normale.


Clasa II frotiu negativ cu celule obinuite reprezentnd unele anomalii microscopice
etichetate ca benigne.
Clasa III frotiu suspect de celule atipice, ns gradul de atipie nu este caracteristic
pentru a fi etichetat ca malign.
Clasa IV frotiu pozitiv cu celule atipice, ns nu prea numeroase.
Clasa V frotiu pozitiv cu celule atipice i n numr mare.
Acest examen are o mare valoare internaional.

Colposcopia este o metod de investigaie n leziunile colului uterin ce


permite reducerea unui mare numr de biopsii, cu ajutorul ei putndu-se
face o clasificare a leziunilor, se intercaleaz ntre examenul clinic i cel
histopatologic. Colposcopia direct utilizeaz reactivi chimici cu care se
badijoneaz colul pentru o mai bun evideniere a leziunilor. Apariia
neoplasmului de col este provocat de modificri precanceroase ale
epiteliului exocolului (modificri inflamatorii, displazice, distrofice). Cu
ajutorul colposcopiei putem diferenia un col dur neregulat prin existena
microchistelor, putem diferenia o pat leucoplazic de aspectul ce nu
apare n cadrul zonelor de transformare prin nconjurarea orificiului
glandular de ctre epiteliul malpighian sau diferenierea de glandele
colului ectopic.

Testul Lahm-Schiller se utilizeaz soluie lugol badijonndu-se colul.


Locurile cu epiteliu normal apar sub forma unor zone clare, normal
mucoasa colului este uniform, rozat, zonele clare cu contur neregulat
evoc displazii epiteliale agravate sau chiar maligne.

Tueul rectal apreciaz gradul de infiltrare al parametrelor i de


mobilitate a uterului.

Examenul cu valvele pune n eviden leziuni sugestive doar n formele


avansate: burjoni friabili, ulceraii cu marginile neregulate, sngernde la
atingere, sau colul hipertrofiat n butoia, n cancerele endocervicale. n
25

fazele mai puin avansate, la inspecia colului poate fi identificat adeseori


doar o zon mai roie.

Tueul vaginal permite palparea tumorii sau perceperea unei duriti a


colului n formele avansate. Permite aprecierea extensiei (infiltrrii
neoplazice), interesnd vaginul i parametrele.

Biopsia este cea care confer diagnosticul definitiv. Diagnosticul


lezional

de

certitudine

presupune

examinarea

histopatologic

fragmentelor de esut prelevate n acest scop. Cteva din modalitile de


biopsare ale colului uterin sunt n prezent acceptate: biopsia dirijat
colposcopic ( i doar de excepie numai prin testul logol), biopsia cu ans
diatermic i con-biopsia. Biopsia cu ans permite i presupune ridicarea
zonei de transformare (ZT) n totalitate. Chiuretajul endocervical este
pozitiv, semnaleaz existena unei neoplazii.

Alte investigaii: ecografia, urografia, citoscopia, rectoscopia, irigoscopia,


tomografia computerizat, Rx pulmonar, limfografia.

L. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
a. n forma vegetant polipul acuzat n vagin, cnd este sfacelat i infectat.
b. n forma ulcerat ulceraii tuberculoase, sifilis.
c. n forma indurat fibromul de col, chistul.

M. TRATAMENT
Principalele mijloace terapeutice utilizate n carcinoamele de col uterin sunt
reprezentate de tratamentul chirurgical i radioterapie.

26

n formele avansate poate fi utilizat n scop paliativ asociat radioterapiei i


chimioterapia, cu rezultate nc incerte.
Fiecare din cele dou mijloace terapeutice principale (chirurgia i radioterapia)
prezint avantaje i dezavantaje.
Nu exist o soluie absolut unitar n tratamentul cancerului de col uterin.
Preferinele pentru una sau alta din msurile terapeutice depind de stadialitate,
vrst, disponibiliti tehnice, coala oncologic.
Tratamentul chirurgical n exclusivitate este utilizat numai n tratarea
carcinoamelor in situ i a microcarcinoamelor. Unele coli oncologice prefer n cancerul
de col uterin utilizarea n exclusivitate a radioterapiei (extern sau intracavitar).
Radioterapia rmne principalul mijloc terapeutic disponibil n stadiile 3-4 n care
tratamentul se aplic doar cu intenie paleativ i nu curativ.

1.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

n cancerele invazive ale colului uterin, intervenia de tip este reprezentat de


histerectomia radical (lrgit) creia i se asociaz limfadenectomia pelvian. Dac
bolnava este supus unui tratament radio-chirurgical, intervenia va succede radioterapiei
la un interval de 4-6 sptmni.
Histerectomia radical (lrgit) presupune ablaia:
-

uterului i colului uterin;

structurilor conjunctivo-ligamentare paracervicale (pediculii supra i


subuterali, ultimii n jumtile lor interne), ligamentelor vezico-cervicale i
ligamentelor utero-sacrale;

treimii i jumtii superioare a vaginului;

anexectomia bilateral.

Interveniei chirurgicale i se reproeaz printre altele: complicaii preoperatorii


(hemoragii, complicaii anestezice, leziuni uretrale 1-5%), complicaii postoperatorii
(infecii, fistule uretorale, vezicale, rectale).

27

2. RADIOTERAPIA
A fost introdus n tratamentul cancerului de col tot la nceputul secolului.
Tehnicile de iradiere utilizate n oncologia ginecologic sunt:
-

iradierea extern (radioterapia extern, teleradioterapia, teleteropia);

iradierea intern (radioterapia intern, brahiterapia).

a)

iradierea extern sursa de radiaii se afl la distan de tumoare,

penetrabilitatea i doza n mediul iradiat depinde de energia radiaiei, relaia fiind direct
proporional.
n funcie de nivelul de energie au fost preferate mai multe forme de iradiere
extern:
-

radioterapia superficial, cu energii de 60-120keV (penetrabilitatea n


profunzime este de civa cm);

radioterapia convenional cu energii de 160-300keV, sursa de radiaii


aparatul Rontgen, randamentul n profunzime la 10 cm este de 30-35%;

radioterapia de supravoltaj cu energii de 300-500keV nu se practic nc;

radioterapia cu radiaii de mare energie de la 0,6MeV la 35-45MeV.


Randametul n profunzime la 10 cm este de 50-80%.

Obinerea de energie radiant n domeniul MeV este posibil prin utilizarea de:
-

radioizotopi: Co60(1,25MeV) i Cs137(0,66MeV)

acceleratori liniari de particule (6-35MeV)

betatroane (42MeV).

Pentru menajarea esuturilor sntoase se utilizeaz dou sau mai multe fascicule
care concentreaz doza de radiaii n masa tumoral.
b) iradierea intern presupune plasarea sursei n contact intim cu tumora n
imediata sa vecintate sau chiar n esutul tumoral.
Doza de radiaii eliberat depinde de:
-

cantitatea total a materialului radioactiv;

repartizarea lui n masa tumoral;

durata expunerii.

Radioizotopii cei mai utilizai n branhiterapie sunt:


28

3.

Ra226 cu energie gamma de 1,4MeV

Ir192 cu energie gamma de 0,3MeV

Cs137 cu energie gamma de 0,66 MeV

I131 cu energie gamma de 0,35 MeV

Co60 cu energie gamma de 1,25MeV.

TRATAMENTUL

COMBINAT

RADIO

CHIRURGICAL
Este indicat pentru stadiile curabile ale carcinoamelor invazive de col uterin, doza
de radiaie administrat preoperator poate fi redus.
Utilizarea dozelor complete comport riscul aparaiiei fistulelor postoperatorii
cu inciden crescut.
- stadiul I (A i B) iradiere intracavitar, transvaginal, dup 6-8 sptmni se
practic histerectomia radical cu limfadenectomie pelvin;
- stadiul II radioterapie intracavitar + iradiere extern, dup 6-8 sptmni se
practic histerectomia radical cu limfadenectomie. Dup alte 6-8 sptmni se
efectueaz iradiere extern postoperatorie.

4. TRATAMENTUL CARCINOAMELOR N STADII


AVANSATE
n stadiile III i IV tratamentul prezint doar intenie paleativ. Se efectueaz
iradiere extern cu doze mari.

5. CHIMIOTERAPIA
Este utilizat cu titlu de adjuvant. Se folosesc:
29

- hidroxiuree, cisplatinium, methorexat etc. + iradiere n stadiile Iib i III.


- misonidazol, cu rolul de sensibilizant al celulelor tumorale la aciunea radiaiilor
ionizante.

6. INDICAIILE TERAPEUTICE N RAPORT CU


STADIALITATEA
Carcinom microinvaziv n funcie de profunzimea invaziei stronale se
practic: la femei tinere conizaia sau histerectomia simpl.
Stadiile I i II (stadii curabile)
-

curie-terapie urmat de pauz de 4-6 sptmni;

colpohisterectomia lrgit cu limfadenectomie i anexectomie;

iradiere extern, n circumstanele invaziei ganglionare, dup o alt


pauz de 4-6 sptmni;
Stadiile III i IV

iradiere extern;

iradiere intracavitar;

eventual chimioterapie;

eventual intervenii chirurgicale paleative.

N. COMPLICAIILE RADIOTERAPIEI I
TRATAMENTULUI CHIRUGICAL N CANCERUL
COLULUI UTERIN
a) Complicaiile tratamentului chirurgical al cancerului colului uterin

30

Hemoragiile care survin prin lezarea plexurilor venoase ale fazei obturatorii sunt
destul de greu de stpnit. Complicaiile postoperatorii pot fi imediate i tardive. O
complicaie imediat este n primul rnd complicaia urinar.
Ca alte complicaii: seromul superitoneal (colecie limfatic n fosele
obturatorii); celulita pelvian, hematomul pelvian.
b) Complicaiile tratamentului radioterapeutic ale colului uterin
1. Complicaii care pot aprea n cursul tratamentului:
- complicaii anatomice provenite ca urmare a extensiunii bolii sau
datorit unor tratamente anterioare;
- infecii;
- leziuni ale pielii i esutului cutanat;
- modificri sanguine;
- leziuni ale intestinului i rectului;
- leziuni ale vezicii urinare;
- efecte asupra strii generale a bolnavei.
2. Complicaii post-terapeutice ce pot aprea tardiv:
- modificri ale pielii i esutului subcutanat;
- reacii vezicale tardive; simptomele de menopauz;
- modificri osoase tardive; inflamaii pelvine tardive;

O. PROGNOSTIC
Acesta este n funcie de vrst, localizare, natura histologic, asocierea cu alte
stri patologice sau fiziologice i n funcie de stadiu.
Pot aprea complicaii locale sau generale prin iradiere. Procesele inflamatorii pot
duce la instalarea de piometrie, pelviperitonit sau peritonit generalizat sau chiar
septicemii.
Steroza canalului cervical apare la cteva luni de la radioterapie, responsabil de
piometria cronic manifestat prin fenomene locale i generale: sindrom febril prelungit,

31

stare general alterat, durere n etajul abdominal inferior, tulburri de tranzit intestinal i
vezical.
Se vor face drenajul cavitii uterine prin eliminarea coninutului purulent,
antibiotice pe baza antibiogramei, splturi ale cavitii uterine sau histerectomia.
Rata supravieuirii la 5 ani n raport cu stadiul cancerului este: stadiul I 80%,
stadiul II 58%, stadiul III 34%, stadiul IV 9%.

P. PROFILAXIA
Msurile pentru depistarea i tratamentul bolnavilor de cancer:
depistarea i tratarea formelor precanceroase i de cancer prin screening;
respectarea strilor de igien;
efectuarea de controale ginecologice periodice 1-2/an;
tratarea strilor precanceroase;
sutura dup natere a rupturii colului;
interzicerea folosirii pentru splturi vaginale a substanelor chimice prea
concentrate i a preparatelor anticoncepionale iritante;
cercetarea diferitelor cauze care contribuie la dezvoltarea bolii canceroase
(alimentare, medicamentoas, hormonal, tulburri metabolice, psihice), evitarea
toxicelor, a vieii sexuale dezordonate, schimbarea ntr-o via cumptat, linitit i
igienic, via normal n care alimentaia, munca i somnul, recreaia, s fie n mod
armonios mbinate fr s se fac excese.

R. REINSERIA BOLNAVELOR CU CANCER DE


COL UTERIN

32

Impactul emoional al bolii neoplazice asupra echilibrului psihic al pacientelor


este o problem care preocup din ce n ce mai mult specialitii implicai n asistena
pentru sntate.
Kubler distinge 5 stadii sugestive (stri) ale tririi emoionale a acestor bolnavi.
Primul stadiu negarea anxioas urmeaz imediat dup comunicare i aflarea
diagnosticului i reprezint mecanismul radical de aprare. Este o stare de oc din care
persoana i revine treptat.
Al doilea stadiu este furia ndreptat asupra a tot ceea ce ar putea suscita interesul
pacientului: familie, mediul curant, personalul mediu sanitar sau Dumnezeu. Urmeaz
apoi o etap n care pacientul ncearc s obin o amnare a inevitabilului ce se va
produce. Este ceea ce aici este numit stadiul tocmelii sau nvoielii. Bolnavul accept tot
mai mult realitatea creia nu i se mai poate sustrage. Dorina pe care o are ns acum este
de prelungire cu un timp a vieii sale sau a perioadei de evoluiei fr dureri.. trgul
acesta ncearc s-l fac cu medicul curant sau cu preotul. Dup aceast stare urmeaz
cea n care bolnavul se confrunt cu sentimentul unei mari pierderi. Starea depresiv n
care bolnavul intr cuprinde ntreaga gam a semnelor i simptomelor: dispoziie proast,
pierderea intereselor fa de preocuprile sale anterioare i insomnie, pierderea stimei de
sine, culpabilizarea, ideaie suicidar. n stadiul final, cel al acceptrii, pacientul i va
atepta sfritul ntr-o stare de linite i mpcare. Acceptarea este o stare ce se instaleaz
de obicei naintea sfritului.
Considerm c stadiile amintite pot fi parcurse ntr-o alt dinamic, c strile
menionate pot coexista sau c este posibil doar ca una din stri s fie dominant i
persistent. Ceea ce de fapt nsoete n permanen pacientul este sperana de vindecare
n ciuda evenimentelor ce adesea exclud aceast posibilitate.
Dac un pacient nceteaz s spere, acest fapt este un semn de apropiere a
morii.
Putem structura concluziile asupra acestei probleme astfel:
- necesitatea stringent a asistenei psihologice de specialitate sau neleas ca
parte integrant a demersului evolutiv i terapeutic;
- necesitatea suportului social al pacientei neoplazice din partea familiilor,
grupurilor sociale, de apartenen i societii n general.

33

34

PARTEA A II-A
PROCESUL DE NGRIJIRE

Procesul de ngrijire reprezint un procedeu de analiz i rezolvare n ngrijire,


orientat spre nevoile i problemele specifice ale pacientului. El este compus din mai
multe capitole care se succed logic. Se descriu 4 comportamente principale:
a) identificarea pacientului;
b) planificarea ngrijirilor, stabilirea obiectivelor i a msurilor;
c) realizarea ngrijirilor planificate;
d) evaluarea msurilor aplicate.
A. Culegerea sistematic a datelor despre starea de sntate a pacientei.
Aceste date se analizeaz i stabilesc nevoile i problemele pacientei. Aceast etap se
compune din: culegerea datelor i stabilirea problemelor.
A.Culegerea datelor de culegerea depinde calitatea procesului de ngrijire. La
datele obinute la primirea pacientului vom aduga i cele aflate pe parcurs: starea fizic a
pacientului, starea psihic, starea emoional i social, obiceiuri, dorine mai ales n
legtur cu activitile vieii zilnice, ce tie pacientul i aparintorii despre boal, ce
sper pacientul.
Cum se obin aceste date? Prin observarea pacientei, declaraia ei, informaiile
primite de la aparintori, conversaii, informaiile primite de ctre medic (de la
rezultatele investigaiilor examinrilor). Datele obinuite se pot mpri n: date obiective
(ce se pot vedea i msura) i date subiective (cele spuse de pacient).
B. Stabilirea problemelor vorbim de o problem atunci cnd pacientul pierde
parial sau total independena n unul din domeniile vieii.
C. Punctul de plecare al planificrii ngrijirilor este starea prezent a
pacientului i se refer la acea stare pe care o dorim s o obinem. Planul se compune din
dou elemente:

35

- stabilirea obiectivelor (rezultate ateptate);


- alegerea msurilor.
Stabilirea obiectivelor: rezultatele ateptate reprezint situaia fa de care se va
evalua succesul sau insuccesul ngrijirilor. La fiecare problem se pot stabili unul sau mai
multe obiective care trebuie s fie formulate dar centrate spre pacient, s in cont de
dorinele i reaciile pacientului. La externarea pacientului se va scrie pe scurt un raport
despre starea bolnavului privind realizarea msurilor.
Alegerea msurilor: prescripiile de ngrijire se fac de cadrele sanitare cu
diplom i au ca scop rezolvarea unei probleme n termenul stabilit. n aceast faz este
de mare importan interaciunea dintre pacient i asistenta planificatoare pentru a ctiga
participarea activ a pacientului la propria ngrijire.
Realizarea ngrijirilor planificate: depinde de starea general a pacientului i de
urgena cu care trebuie s acionm. Din punct de vedere al componenei deosebim
prescripiile de ngrijire:
-

a asistentului medical i executate de el;

a medicului i executate de asistentul medical;

decizii luate n comun i executate de asistentul medical.

Evaluarea msurilor: se face cantitativ i calitativ. Procesul de evaluare


are 4 etape componente:

alegerea unui criteriu de msurare n legtur cu obiectivele dorite; aprecierea


rezultatelor n raport cu obiectivele propuse;
modificarea planului de ngrijire dac este nevoie; culegerea informaiilor
necesare prin observare sau conversaie.

36

III. PLANURILE DE NGRIJIRE A CELOR TREI


CAZURI STUDIATE N SPITAL

CAZUL I
Culegerea datelor:
Nume i prenume: B.D.
Sex: F
Data naterii: 10.01.1955
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Ocupaie: pensionar
Domiciliu: Constanta
Motivele internrii:
Bolnava relateaz c n ultima vreme este astenic, are o durere persistent n
hipogastru, sngerare spontan prin vagin, scdere n greutate.
Condiii de via i munc: normale
Antecedente personale:
Pacienta a avut prima menstruaie la 16 ani, cicluri menstruale repetate, 3 la 30
zile i nu a avut nicio sarcin.
Antecedente heredo-colaterale:
Relateaz c n familie nu cunoate cazuri cu aceast boal.
Istoricul bolii:
Debut insidios cu sngerare spontan prin vagin, la nceputul lunii iulie 2013 i
dureri n etajul inferior al abdomenului. Se prezint la consult ginecologic suspicionnduse clinic cu neoplasm al colului uterin. Se preleveaz biopsie i se confirm carcinom

37

anaplazic al colului uterin i polifibromatoz uterin pentru care se interneaz pentru


urmarea tratamentului de specialitate.

Internat n secia de oncologie se recomand urmtoarele investigaii:


- recoltarea de snge pentru examen de laborator
VSH = 30mm/h (5-10mm/h)

Uree sg. = mg/dl (15-40mg/dl)

Hb = 13,1g% (12-14%)

VDRL negativ

Ht = 38% (42%)

Glicemie 70mg/dl (70-110)

L = 6900 (6-8 mii)

Recoltarea urinei

Monocite = 2% (4-8%)

urobiliogen - normal

Limfocite = 14% (26%)


-

reacie neutr

albumin absent

glucoz absent

pigmeni biliari abseni

Funciile vitale se ncadreaz n valorile normale.


T.A. = 140/70mmHg
T = 36-36,5 grade C
R = 18-20 min
P = 75-78/min

38

Observarea clinic privind cele 14 nevoi fundamentale


Nr.

Nevoia

Manifestri de dependen

crt.
1.

De a se alimenta i hidrata

- dureri abdominale
- inapeten

2.

- scdere n greutate
- astenie

De a dormi i a se odihni

- fatigabilitate
3.
4.

De a elimina

- somn ntrerupt de durere


- metroragii intermitente

De a evita pericolele

- deshidratare
- dureri
- astenie
- inapeten
- nelinite, team
- anemie
- neputin, sentiment de incompeten

5.

De a fi util

6.

- astenie, fatigabilitate
De a se mica i a menine o bun - astenie

7.
8.

postur

- absena activitilor fizice

De a nva

- limitarea amplitudinii micrilor


- dificultatea de a nelege informaia

De a avea tegumente curate

- cunotine insuficiente
- sngerare intermitent
- transpiraii
- paliditate

OBIECTIVE URMRITE LA

NGRIJIREA BOLNAVEI:

o echilibrarea psihic a bolnavei;


39

o pacienta s aib o alimentaie bogat-hiperproteic;


o calmarea durerilor;
o oprirea sngerrii vaginale;
o suprimarea pe ct posibil a tumorei;
o asigurarea unui somn odihnitor;
o administrarea corect a tratamentului.

40

PLAN DE NGRIJIRE
Nr.
Numele i prenumele Diagnostic medical: CARCINOM ANAPLAZIC AL Bolnav preluat n ngrijire la data de:
crt.
Data
1.

bolnavei: B.D.
Probleme

COLULUI UTERIN T1bNxM0


10.07.2013
de Obiective
Intervenii autonome i delegate

Evaluare

dependenta
-inadaptarea

la -

- n primele zile de spitalizare

condiiile

de favorabile de spitalizare

10.07 spitalizare
ruperii

de

s-i

asigur

condiii - am asigurat salonul


- am

asigurat

bolnavei

un

datorit - lenjerie de pat i corp confortabil i lenjerie de pat curat


mediul curate

pat bolnava este ngrijorat, dar n


urma informaiilor primite, a

- i-am prezentat bolnavi care aveau ateniei acordate i a ngrijirilor

familial i a lipsei de - s-i asigur linite i aer aceeai boal

corespunztoare

ea

are

cunoatere

curat

- am informat-o despre boal

ncredere n personalul medical

-agitatie

- s pun bolnava n legtur

- am masurat functiile vitale

i se adapteaz la condiiile de

-anxietate

cu ali bolnavi cu aceeai

- T.A = 135/70 mm HG

spitalizare

-stres

boal

- P = 80/min

- bolnava este afebrila

- s-i dau informaii despre

- R = 16/min

- s-a stabilizat emotional

boal
2.

- linistirea pacientei
-modificarea - s pregtesc bolnava psihic - i-am explicat bolnavei tehnica de - n urma recoltrii analizelor
constantelor biologice i fizic

11.07

recoltare a analizelor i i-am spus c rezultatele au fost:

- problem potenial

- s pregtesc materialele nu are voie s mnnce nainte de VSH = 30mm/h (5-10mm/h)

- stare de oboseala

necesare

recoltrii recoltare

produselor de laborator

L = 6900 (6-8 mii)

- am pregtit materialele necesare Hb = 13,1g% (12-14%)

41

recoltrii

Monocite = 2% (4-8%)

- la indicaia medicului am recoltat Ht = 38% (42%)


snge pentru: VSH, Hb, Ht, L, M, L Limfocite = 14% (26%)
uree sangvin, glicemie, VDRL i Uree sg. = mg/dl (15-40mg/dl)
urin pentru sumar urin.

VDRL negativ

- T.A = 130/70 mm Hg

Glicemie 70mg/dl (70-110)

- respiratii = 17 r/min
- P = 79 b/min
3.

-modificarea - s pregtesc materialul i - am pregtit bolnava fizic


funciilor

vitale

instrumentarul

13.07 problem potenial

necesar - i-am explica n ce constau tehnicile

msurrii funciilor vitale

- pacienta prezinta - s pregtesc bolnava fizic


cafalee

4.

- valorile funciilor vitale se

- s msor funciile vitale

- am pregtit materialul necesar

n foaia de temperatur anexat la R = 18-20 min


foaia de observaie a bolnavei

- usoara iritabilitate

- linistirea pacientei

P = 75-78/min

- am administrat un 1cp Algocalmin.


-disconfort abdominal - pacienta s aib o stare de - i-am asigurat repaus fizic i psihic
abdominale

durerii confort fizic, s se poat din alimenta

regiunea hipogastric

- s diminueze durerea

T.A. = 130/70mmHg

- am msurat i notat funciile vitale T = 36-36,5 grade C

- greturi matinale

datorit

pstreaz n limite normale:

i-am

asigurat

hipercaloric

regim

bolnava

dureri

dietetic abdominale n primele zile de


spitalizare dar dup interveniile

- am pregtit pacienta pentru explorri efectuate

42

acuz

medicamentele

14.07

- masurare functii

funcionale

vitale

administrate

durerile

se

- am administrat medicaia prescris amelioreaz

- tranzit intestinal

de medic: piafen-dj-2/zi, mialgin-f.-

absent

2ml-1/zi-i.v;

- functii vitale in limite

calmogastrin-1- normale.

2cp/3ori/zi nainte de mese

- T.A = 130/170 mm Hg

- la indicaia medicului am nsoit

- puls = 80/min

bolnava la Rx pulmonar, ECO-

- respiratii = 17/min

abdominal. EKG

- temperatura 37 grade Celsius

- la indicatia medicului s-a efectual


5.

scurgeri

neadecvate
i

calitativ

alterrii
colului

clisma evacuatorie.
vaginale - pacienta s aib o stare de - i-am asigurat repaus la pat
cantitativ bine, de confort i securitate

uterin -

15.07 (leziunilor)
-

leucoree

- am observat numrul i cantitatea adesea metroragii spontane dar

datorate - pacienta s aib o stare de metroragiilor


integritii bine psihic
s

observ

- la internare pacienta prezenta


pe parcursul spitalizrii n urma

- am pregtit pacienta fizic i psihic administrrii


eliminrile n

cantitativ i calitativ

scopul

interveniilor:

genital, examenul secreiei vaginale, pacienta

datorat - s asigur igiena vaginal examinri radiologice

leziunilor canceroase prin splturi

examen tratamentului,
nu

corecte

la

externare

mai

prezint

metroragii

- linitea pacientei n legtur cu - n primele zile bolnava este

(neoplazice)

- s efectuez pansament problema sa

- cefalee persistenta

absorbant

- la indicaia medicului efectuarea edinele de curie-terapie pe

- masurarea functiilor vitale

de

43

splturi

nelinitit n ceea ce privete


vaginale

cu

soluii care trebuie s le fac, dar n

antiseptice (dup ce s-a recoltat urma discuiilor purtate despre


secreie

vaginal

pentru

examen acest tratament s-a mai linitit

bacteriologic i citologic)

- a suportat bine edinele de

- am fixat un pansament absorbant n curie terapie


form de T

- in limite normale.

- nsoirea pacientei la examene de

- T.A = 130/80 mm Hg

curie-terapie

- R= 16/18/min

administrarea

corect

- P = 80 b /min

tratamentului la indicaia medicului:


cloramfenicol-1f/zi-local;
adrenostazin-f-5-10ml
6.

- anxietate datorit - s diminuez anxietatea


necunoaterii

bolii msurile

manifestat

prin complicaiilor

nelinite

perfuzie

venoas lent.
- am nvat-o s pstreze raportul - pacienta este echilibrat psihic

- s o informez despre fizic i psihic

prognosticului
16.07 ngrijorare,team,

de

prevenire

- cunoate regimul de via

a - i-am favorizat un climat de linite i impus


securitate

coopereaz

- s cunoasc regimul de - am pregtit-o psihic n vederea medical


via pe care trebuie s-l tuturor investigaiilor i tratamentelor
respecte

- am informat-o despre boal i


regimul de via
-

la

44

indicaia

medicului

am

cu

personalul

administrat tratamentul: meprobamat7.

-alimentaie -

s-i

asigur

un

cp 1/zi
regim - pacienta s aib un regim bogat -

17.0 insuficient cantitativ alimentar preferenial


7

hiperproteic

cantiti mici la intervale indicaia

17.07

medicului

cauza

durerilor

abdominale, bolnava nu are

i calitativ datorit - - s consume alimente n - am alimentat bolnava parenteral: la poft


anorexiei

din

am

de

mncare

este

instituit alimentat parenteral

dese

perfuzie cu ser gluconat 5%; vit.B, - dup ameliorarea durerilor

- s-i asigur legume, fructe

vit.B6, vit. C

bolnava ncepe s se alimenteze

-am masurat functiile vitale

oral cu alimente bogate n

- T.A = 140/80 mm Hg

proteine

- AV = 78 b/min
- R = 16/min
8.

alterarea

- T = 37 grade Celsius
strii - s urmresc starea general - am urmrit funciile vitale ale - dup cteva zile de spitalizare

generale datorit bolii


18.07

a bolnavei

bolnavei

cantitatea i ritmul metroragiilor

- s ameliorez scurgerile - am urmrit caracterele metroragiilor

se diminueaz, iar la externare

vaginale

bolnava

- s nu mai prezinte astenie

metroragii dar starea de astenie


persist.

45

nu

mai

prezint

Epicriza:
Bolnava se interneaz cu fenomene de evoluie la nivelul colului uterin (exocol),
n cadrul unui carcinom anaplazic din data de 10.07.2013. Efectueaz curie-terapie
endocavitar preoperatorie cu Cs137 cu o doz total DT = 5000cGy.
Se externeaz cu fenomene de remisiune clinic local de peste 50% i cu o
radioepitelit secundar. Nu se semnaleaz complicaii radiale i/sau semitardive ale
curiei-terapiei endocavitare. Va veni la control pe data de 18.09. 2013

Diagnostic la externare:
1.Gastrita cronica fara tulburari de evacuare.
2.Diabet zaharat Tip1
3.Carcinom anaplazic

Recomandri:
-regim alimentar;
-intreruperea contactului sexual timp de 6 saptamani;
-respectarea tratamentului conform indicatiilor;
-revenirea la control dupa 8 saptamani.

46

CAZUL II
Culegerea datelor:
Nume i prenume: C.A.
Sex: F
Data naterii: 2.04.1963
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Ocupaie: educatoare
Domiciliu: Constanta
Motivele internrii:
Bolnava relateaz c ncepnd cu aproximativ o lun n urm are o durere
intermitent abdominal, sngerare pe cale vaginal, prezint polakiurie, leucoree alb cu
striuri sangvinolente , astenie si anorexie marcata .
Condiii de via i munc: normale
Antecedente personale:
Pacienta a avut prima menstruaie la 15 ani, cicluri menstruale regulate, sarcini 5
(2 nateri, 2 avorturi i o sarcin extrauterin). La 36 de ani a avut un fibrom uterin operat
(histerectomie subtotal).
Antecedente heredo-colaterale:
Relateaz c n familie, mama ei a suferit o intervenie chirurgical de fibrom
uterin.
Istoricul bolii:
Pacienta se afl la menopauz indus chirurgical la 36 de ani (histerectomie
subtotal), prezint sngerri aproximativ de o lun pe cale vaginal, polakiurie, dureri
abdominale intermitente. Se interneaz la secia ginecologie unde se practic biopsia la
nivelul colului uterin restant. Este ndrumat pentru tratament de specialitate n urma
rezultatelor biopsiei. Bolnava este internat cu diagnosticul de carcinom atipic al colului

47

uterin (exocol) restant stadiul T1bNxM0 cancer clinic manifestat cu leziune strict limitat la
col. n timpul spitalizrii, bolnava a efectuat urmtoarele examene:
- recoltarea de snge pentru examen de laborator
VSH = 24mm/h (5-10mm/h)
Hb = 12,3g% (12-14%)

VDRL negativ

Ht = 38% (42%)

Glicemie 85mg/dl (70-110)

L = 7000 (6-8 mii)

Recoltarea urinei

Monocite = 8% (4-8%)
Limfocite = 17% (26%)
-

albumin absent

glucoz absent

pigmeni biliari abseni

urobiliogen normal

n sediment

hematii 8-10/cmp
leucocite 20-30 cmp; 1-2/cmp

Funciile vitale se ncadreaz n valorile normale.


T.A. = 170/100mmHg
T = 36,6 grade C
R = 19resp/ min
P = 96/min
Observarea clinic privind cele 14 nevoi fundamentale
Nr.

Nevoia

Manifestri de dependen

crt.
1.

De a se alimenta i hidrata

- dureri abdominale
- inapeten

2.

- scdere n greutate
- anxietate

De a dormi i a se odihni

- durere
- stare depresiv
- dificultate n a stpni stresul
48

3.

De a elimina

- metroragii intermitente
- deshidratare

4.

- polakiurie
- dureri

De a evita pericolele

- astenie
- risc de infecii
- nelinite, team
- anemie
- neputin, sentiment de incompeten

5.

De a fi util

6.

- astenie, fatigabilitate
De a se mica i a menine o bun - oboseal slbiciune

7.

postur

- lipsa interesului

De a avea tegumente curate i integre

- durere
- sngerare intermitent
- transpiraii
- deshidratare

- perturbarea imaginii de sine


OBIECTIVE URMRITE LA NRGIJIREA BOLNAVEI
echilibrarea psihic a pacientei
tratarea polakiuriei
calmarea durerilor
oprirea sngerrii vaginale
suprimarea pe ct posibil a tumorei
asigurarea unui somn odihnitor
pacienta s fie ncurajat
administrarea corect a tratamentului.

49

PLAN DE NGRIJIRE
Nr.
Numele i prenumele Diagnostic medical: CARCINOM APLAZIC AL Bolnav preluat n ngrijire la data de: 28.11.2012.
crt.
data
1

bolnavei: C.A.
Diagnostic de nursing
-inadaptarea

COLULUI UTERIN T1bNxM0


Obiective
Intervenii autonome i delegate
la -

s-i

asigur

condiii - am asigurat salonul

condiiile de spitalizare favorabile de spitalizare


28.11 datorit

ruperii

la

internare

bolnava

este

- am asigurat bolnavei un pat confortabil ngrijorat n privina pronosticului

de - lenjerie de pat i corp i lenjerie de pat curat

mediul familial i a curate

Evaluare

bolii, dar n urma informaiilor

- i-am prezentat bolnavi care aveau primite, a ateniei acordate i a

lipsei de cunoatere

- s-i asigur linite i aer aceeai boal

ngrijirilor corespunztoare ea are

- anxietate

curat

- am informat-o despre boal

ncredere n personalul medical i

- fatigabilitate

- s pun bolnava n

- am linistit-o psihic

se adapteaz la condiiile de

- cefalee

legtur cu ali bolnavi cu

- i-am administrat Mialgin la indicatia spitalizare.

- dezorientare

aceeai boal
-

s-i

dau

despre boal

medicului
informaii

- T.A = 150/70 mm Hg
- A.V = 70/min
- T = 37,2 grade Celsius

2.

-modificarea - s pregtesc bolnava - i-am explicat bolnavei tehnica de - n urma recoltrii analizelor
constantelor biologice - psihic i fizic

29.11 problem potenial

recoltare a analizelor i i-am spus c nu rezultatele au fost:

- s pregtesc materialele are voie s mnnce nainte de recoltare

50

VSH = 24mm/h (5-10mm/h)

- astenie

necesare

recoltrii -

produselor de laborator

am

pregtit

materialele

necesare L = 7000(6-8mii)

recoltrii

Hb = 12,3g%(12-14%)

- masurarea functiilor - la indicaia medicului am recoltat snge Monocite = 8%(4-8%)


vitale

pentru: VSH, Hb, Ht, L, M, L uree Limfocite = 17%(26%)


sangvin, glicemie, VDRL i urin pentru VDRL negativ
sumar urin.

Glicemie 85mg/dl (70-110)

- T.A = 130/80 mm Hg

Sumar urin:

- A.V = 75 b/ min

- reacie neutr - albumin - abs

- T = 36,9 grade Celsius

- glucoz abs
- pigmeni biliari abs.
n sediment: - hematii 8-10/cmp

3.

- modificarea funciilor - s pregtesc materialul - am pregtit bolnava fizic

30.11 vitale

potenial

problem i instrumentarul necesar - i-am explica n ce constau tehnicile


msurrii funciilor vitale

- am pregtit materialul necesar

- leucocite 34/cmp
- valorile funciilor vitale uor
modificate:
T.A.=140/100mmHg-

- s pregtesc bolnava - am msurat i notat funciile vitale n 150/80mmHg

4.

fizic

foaia de temperatur anexat la foaia de T = 36,8 grade C

- s msor funciile vitale

observaie a bolnavei

- disconfort abdominal - pacienta s aib o stare - i-am asigurat repaus fizic i psihic
datorit

durerii de confort fizic, s se - i-am asigurat regim dietetic hipercaloric

51

R = 96 pulsaii/min
P = 19 respiraii/min
- bolnava acuz dureri abdominale
n primele zile de spitalizare dar

01.12 abdominale din regiunea poat alimenta


hipogastric

- s diminueze durerea

- am pregtit pacienta pentru explorri dup


funcionale

interveniile

efectuate

medicamentele

administrate

-meteorism abdominal

- am administrat medicaia prescris de durerile se amelioreaz

- scurgeri vaginale cu

medic: meprobamat-cp-3/zi, ibuprofen-dj-

striuri sangvinolente

200mg-2ori/zi, mialgin-f.-2ml 1/zi-i.v;


- la indicaia medicului am nsoit bolnava
la Rx pulmonar, ECO-abdominal. EKG
- la indicatia medicului am efectuat
spalatura vaginala , apoi am folosit
pansament absorbant.

5.

scurgeri

vaginale - pacienta s aib o stare - i-am asigurat repaus la pat

- la internare pacienta prezenta

02.12 neadecvate cantitativ i de bine, de confort i - am observat numrul i cantitatea adesea metroragii spontane dar pe
calitativ
alterrii

datorate securitate

metroragiilor

parcursul

spitalizrii

integritii - pacienta s aib o stare - am pregtit pacienta fizic i psihic n administrrii

colului uterin restant

de bine psihic

urma

corecte

scopul interveniilor: examen genital, tratamentului, la externare pacienta

- dureri in abdomneul - s observ eliminrile examenul secreiei vaginale, examinri nu mai prezint metroragii
inferior

cantitativ i calitativ

radiologice

52

- n primele zile bolnava este

- senzatie de greata

- s asigur igiena vaginal - linitea pacientei n legtur cu problema nelinitit n ceea ce privete

- dificultate in a stapani prin splturi


stresul

sa

edinele de curie-terapie pe care

- s efectuez pansament - la indicaia medicului efectuarea de trebuie s le fac, dar n urma


absorbant

splturi vaginale cu soluii antiseptice discuiilor purtate despre acest


(dup ce s-a recoltat secreie vaginal tratament s-a mai linitit
pentru examen bacteriologic i citologic)

- a suportat bine edinele de curie

- am fixat un pansament absorbant n terapie


form de T

- usoara modificare a functiilor

- nsoirea pacientei la examene de curie- vitale

6.

- deficit de volum -

03.12 lichidian

pacienta

datorit echilibrat

inapetenei,

s
volemic

terapie

- T.A = 150/90 mm Hg

- administrarea corect a tratamentului la

- P = 85 b/min

indicaia medicului: cloramfenicol-1f/zi-

- T = 37,1 grade Celsius

local;

- R = 19/min

adrenostazin-f-5ml

perfuzie

venoas lent.
fie - - am fcut bilanul zilnic ntre lichidele i ingerate i cele eliminate (ingesta-excreta)

nutriional corespunztor

pacienta

este

echilibrat

nutriional

- am administrat pe cale parental soluiile - la externare nu prezint semne de

transpiraiilor

perfuzabile prescrise:

- manifestat prin astenie

ser

- tegumente uscate

administrat hidroxin-2cp/zi

53

glocozat

5%;vit.B1,B6,C

deshidratare
si

am

7.

- anxietate datorit - s diminuez anxietatea

04.12 necunoaterii

- am nvat-o s pstreze raportul fizic i - pacienta este echilibrat psihic

- s o informez despre psihic

- cunoate regimul de via impus

prognosticului

bolii msurile de prevenire a - i-am favorizat un climat de linite i - coopereaz cu personalul medical

manifestat

prin complicaiilor

securitate

- functii vitale in limite normale.

ngrijorare,team,

- s cunoasc regimul de - am pregtit-o psihic n vederea tuturor

- T.A = 130/75 mm Hg

nelinite

via pe care trebuie s-l investigaiilor i tratamentelor

- A.V = 70/min

respecte

- T = 37.2 grade Celsius

- am informat-o despre boal i regimul de

masurarea functiilor vitale via


- la indicaia medicului am administrat
tratamentul: jidroxizin-2cp/zi pentru a
diminua anxietatea
8.

- posibilitatea apariiei - s asigur repaus la pat

05.12 unor complicaii

- s previn infeciile
-

respecte

dietetic

- am masurat functiile vitale


- repaus la pat

- la externare bolnava nu prezint

- am supravegheat funciile vitale, diureza

complicaii

regimul - i-am indicat regimul dietetic


- la indicaiile medicului am administrat

- pacienta s prezinte medicaia


perioade de acalmie ct antibiotice:
9.

mai lungi
-alterarea,strii - s urmresc

- functii vitale in limite normale.

pentru

infecia

urinar:

kanamicin-fl-1g/zi-i.m.,

efitar-i.m. la 12h
starea - am urmrit funciile vitale ale bolnavei

54

- T.A = 130/70 mm Hg
- A.V = 70/min
- T= 36.9 grade Celsius
- dup cteva zile de spitalizare

06.12 generale datorit bolii

general a bolnavei

- am urmrit caracterele metroragiilor

cantitatea i ritmul metroragiilor se

- s ameliorez scurgerile

diminueaz,

vaginale

bolnava

- s nu mai prezinte

metroragii, iar starea de astenie se

astenie

amelioreaz.

55

iar
nu

la

externare

mai

prezint

Epicriza:
Bolnava se interneaz n data de 28.11.2012 n secia oncologie cu fenomene de
evoluie la nivelul colului uterin restant (exocol) n cadrul unui carcinom atipic,
nedifereniat. Efectueaz curie-terapie endocavitar cu Cs137 cu o doz de DT = 2660cGy.
Evolueaz fr fenomene clinice iradiere sau semitardive. n paralel se efectueaz
tratament conform antibiogramei cu kanamicin 1g/24h pentru infecie urinar cu
germeni n grupul Klebsiella. Va reveni pentru evaluare i decizie terapeutic pe data de
2.02.2013.
Diagnostic la externare:
-

Spasmofilie marcata

Carcinom atipic nediferentiat

Recomandari:
-

urmarea tratamentului conform indicatiilor

regim alimentar

evitarea alcoolului si al tutunului

evitarea efortului fizic

interzis contact sexual timp de 6 saptamani.

revenirea la control dupa 4 saptamani.

56

CAZUL III
Culegerea datelor:
Nume i prenume: A.P.
Sex: F
Data naterii: 12.05.1959
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Ocupaie: confecioner
Domiciliu: Constanta
Motivele internrii:
Bolnava relateaz c de cteva luni este astenic, prezint cefalee, durere
abdominal n etajul inferior, sngerare pe cale genital, leucoree abundent alb-glbuie
urt mirositoare, pierdere involuntar de urin, dureri la contact sexual.
Condiii de via i munc: normale
Antecedente personale:
Pacienta a avut prima menstruaie la 14ani, sarcini 3, nateri 3, nici un avort.
Antecedente heredo-colaterale:
Relateaz c n familie nu cunoate aceast boal.
Istoricul bolii:
Pacienta se prezint cu dureri abdominale, secreie vaginal alb-glbuie, sngerare
pe cale genital. Se prezint la medicul de familie i se recomand internarea interneaz
n secia ginecologie. Se interneaz n secia ginecologie n luna septembrie 2013 cu
incontinent urinar, se preleveaz biopsie la nivelul colului, se efectueaz analize i se
confirm diagnosticul de carcinom malpighian i se interneaz pentru tratament de
specialitate. Bolnavei i se recomand tratament chirugical histerectomie.

57

Observarea clinic privind cele 14 nevoi fundamentale


Nr.

Nevoia

Manifestri de dependen

crt.
1.

De a comunica

- anxietate
- iritabilitate

2.

De a se mica i a avea o bun postur

- neadaptare la situaie
- astenie
- adinamie
- durere n etajul abdominal inferior

3.
4.

- lipsa interesului
- se mbrac i se dezbrac ajutorat
- pierdere involuntar de urin

De a se mbrca i dezbrca
De a elimina

5.
6.

scurgeri

vaginale,

hidratare

De a dormi i se odihni

neadecvat
- insomnie, anxietate

De a evita pericolele

- dificultate n a stpni stresul


- dureri
- anemie
- nelinite, team
-

dificultatea

de

adaptare

modificare
- inapeten
- astenie
7.

- pierderea imaginii de sine


- inapeten

De a se alimenta i hidrata

- dureri
- scdere n greutate
- stare depresiv
8.
9.

De a fi util

- neacceptarea bolii
- sentiment de incompeten

De a avea tegumente curate

- neputin
- dificultatea de a se mica
- slbiciune

58

la

- stare depresiv
10.

11.

- perturbarea imaginii de sine


De aciona dup propriile credine i - neacceptarea bolii
valori

- frica de moarte

De a se recrea

- neadaptarea la un rol nou


- durere
- stare depresiv
- slbiciune/oboseal
- lips de interes
- anxietate

OBIECTIVE URMRITE LA NRGIJIREA BOLNAVEI


pacienta s-i revin la nivelul su optim de sntate
s-i asigure roluri obinuite n familie, n comunitate, dup o
convalescen scurt
s accepte i s fac fa noii imagini corporale alterate
calmarea durerilor
echilibrarea psihic a bolnavei
suprimarea pe ct posibil a tumorei
asigurarea unui somn odihnitor
administrarea corect a tratamentului.

59

PLAN DE NGRIJIRE
Nr. crt. Numele i prenumele bolnavei: Diagnostic
A.A.

medical: Bolnav preluat n ngrijire la data de: 4.09.2013

CARCINOM

MALPIGHIAN

1.

AL COLULUI UTERIN
Diagnostic de nursing
Obiective
Intervenii autonome i delegate Evaluare
- deficit de cunotine privind - pacienta s fie informat - am observat reacia pacientei - teama i preocuparea pacientei privind

04.11

perioada preoperatorie

despre

- stare depresiva

preoperatorii

pregtirile preoperatorii

- lipsa de interes

- linistirea pacientei

- agitatie

procedurile privind intervenia chirurgical i ntrebrile fr rspuns vor afecta

informarea

clasificarea

pacientei nenelegeri

recuperarea psihic a bolnavei, vor


oricror influena evoluia postoperatorie

legate

de

- functii vitale in limite normale.

operaiei,

de

- T.A = 120/65 mm Hg

despre boala

consecinele

- masurare functii vitale

ntreruperea vieii sexuale

- P = 68 b/min

- am informat bolnava c dup

- T = 36,7 grade Celsius

intervenie

- R=17 r

va

intra

menopauz artificial
- acordm timp bolnavei pentru a
pune ntrebri legate de viaa n
cuplu, a-i exprima temerile
- susinerea moral a pacientei i
2.
05.11

-posibila alterare a ritmului cardiac dincauza sngerrii

pacienta

s-i

a soului ei, a membrilor familiei


poat - se msoar funciile vitale

controla pierderile de snge - se verific tampoanele vaginale

60

- valorile funciilor vitale se pstreaz


n limite normale:

-dureri in regiunea hipogastrica

determinate de operaie

- la indicaia medicului am T.A.=130/80mmHg

-echilibrare

recoltat snge pentru Hb, Ht spre T=36 grade C

hidro-electrolitica

a depista anemia
-

am

R= 18resp/min

observat

faciesul, P=79 puls/min

tegumentele, unghiile

D= 1500 ml/zi

- am montat perfuzie cu solutie - rezultatele analizelor


NaCl

Hb=13,1g%

- am administrat o fiola Mialgin Ht=32% (42%)


2ml/IV la indicatia medicului
3.
06.11

- posibila alterare a irigrii a - pacienta s tie cum s esuturilor

periferice

datorit previn

semnele

repausului la pat tromboflebite tromboflebit

am

observat

de inferioare

la

(apariia
induraia

nivelul

de

temperatur

membrele - bolnava este ngrijorat de apariia


gambei tromboflebitei,

zone
local

de-a

dar

urma

roii, informaiilor primite i va modifica


ridicat, stilul de via

lungul

venei,

dureri severe)
- s observ eventuala discordan
4.
07.11

dintre temperatur i puls


- durere legat de incizia - pacienta s nvee s-i - i-am asigurat repaus la pat
am

abdominal, vaginal

controleze durerea

- stare de disconfort

- s diminuez durerea

antialgic prescris de medic: face ca aceasta s nu fie capabil s se

61

administrat

- n primele zile de spitalizare bolnava

medicaia prezint o durere accentuat, ceea ce

- greata, varsaturi

- evaluarea functiilor vitale

mialgin-f-2ml-i.v; piafen-dj-2/zi- ridice din pat. Dup tratamentul corect


i.m; diclofenac supozitoare
-

am

observat

administrat pacienta poate s coboare

durerea din

pat.

Spre

sfritul

spitalizrii

preoperatorie la 1-2 ore dup durerea s-a ameliorat.


administrarea medicamentelor

- functii vitale in limite normale

- am nvat pacienta s-i - T = 110/70 mm Hg


comprime

cu

palma

plaga

operatorie atunci cnd tuete i

- P = 75 b/min
- T = 37/3 grade Celsius

cnd i schimb poziia n pat


5.

- am masurat functii vitale


-deficit de cunotine despre - pacienta s neleag toate - am educat pacienta i familia

08.11

autongrijirea dup externare

- pacienta este echilibrat psihic

restriciile, dieta, controlul - contactul sexual i se permite - cunoate regimul de via impus

-prezinta deficit de autoingrijire durerii

activitii sexuale

limitarea dup 4-8 sptmni

- coopereaz cu personalul medical

- s elimine efortul fizic, s nu


urce pe scri 1-2 sptmni, apoi
se

acomodeaz

treptat

pn

ajunge la normal
- s limiteze munca grea, nu
ridic obiecte grele 4 sptmni
- s consume un regim bogat n
proteine

62

6.

-perturbarea imaginii corporale - pacienta s se adapteze la - am purtat discuii de ncurajare - n primele zile de spitalizare pacienta

09.11

dup

intervenie,

evideniat imaginea corporal

ca i cum nimic nu s-ar fi este anxioas, dar n urma discuiilor

prin percepia propriei persoane - s cunoasc regimul de ntmplat


ca fiind lipsit de feminitate, via pe care trebuie s-l datorit pierderii uterului

purtate este echilibrat psihic

s-i

respecte

sentimentele

- masurare functii vitale

nesiguran,

mprteasc
de

team,

de

persoanelor

- asigurarea suportului importante din anturaj


psihic

- am informat-o despre boal i


regimul de via

63

- functii vitale in limite normale


- T.A 130/75 mm Hg
- P = 78 b/min
- T = 37 grade Celsius

Epicriza:
Bolnava a fost diagnosticat cu carcinom malpighiform al colului uterin. Este
internat n secia de oncologie unde cazul acestei este propus pentru tratament
chirurgical histerectomie.
Recomandri: dispensarizare la cabinetul Oncologie Constanta, igienizare
corect a organelor genitale. Va veni la control peste trei sptmni.
Diagnostic la externare:
-

gastrita cronica

colecistopatie cronica alitiazica

carcinom malpighiform

Recomandari:
-

interzicerea efortului fizic

consultarea unui psiholog

respectarea igienei corporale

revenirea la control la 8 saptamani

contact sexual interzis 6 saptamani.

64

BIBLIOGRAFIE:
A.Alexu-Ungureanu, Maria Leziunile colului uterin
B.Banceanu, Gabriel Obstetrica i ginecologia
C.Constantinescu, Paula; Morariu, Vasile Cancerul colului uterin
D.Crian, N.:Nanu, D. Ginecologie
D.Micle, M. Rodica Depresia i anxietatea reacii emoionale specifice n cancerul
mamar i genital feminin
E.Titiric, Lucreia Ghid de nursing
F.Titiric, Lucreia Breviar de explorri funcionale i de ngrijiri speciale
G. Titirca Lucretia Dictionar de termeni medicali

65

AGENDA TERMENI MEDICALI

HIPERPLAZIE cresterea benigna a volumului unui tesut prin multiplicarea


celulelor care il constituie
POLAKIURIE reprezinta emisiuni frecvente in cantitati mici de urina
POLIURIE - se caracterizeaza prin cresterea diurezei peste 2000 ml/zi
STROMA retea de suport a unui organ alcatuita din tesut conjuctiv, vase si
nervi.
DISPAZIE CERVICALA afectiune caracterizata de prezenta unor celule
anormale pe suprafata colului uterin.
LIMFODENECTOMIE ablatie chirurgicala a unui mici parti din sistemul
limfatic.
METRORAGII sangerare vaginala survenita in afara fluxului menstrual.
ANEXECTIMIA operatia prin care se inlatura trompa uterina impreuna cu
ovarul.
HISTERECTOMIA indepartarea pe cale chirugicala a uterului
BRAHITERAPIA reprezinta forma de radioterapie in care sursa radioactiva
este amplasata in apropierea tintei.
PIOMETRIE acumularea de puroi in uter
PELVIPERITONITA reprezinta inflamatia peritoneului zonei pelvine.
FATIGABILITATE oboseala musculara
INAPETENTA diminuarea apetitului
LEUCOREE scurgere vaginala de lichid albicios, mucos, uneori purulent

66

ANEXE

67

68