Sunteți pe pagina 1din 45

CUPRINS

Cap 1.Anatomia si fiziologia aparatului genital feminin.......................................3


1.1 Anatomia aparatului genital feminin......................................................3
1.2 Fiziologia aparatului genital feminin...................................................13
CAP.2 Ingrijirea pacientului cu fibrom uterin....................................................16
2.1 Definitie................................................................................................16
2.2 Etiopatogenie.......................................................................................16
2.3.Simptomatologie .................................................................................16
2.4 Tablou clinic.........................................................................................18
2.5 Diagnostic medical...............................................................................19
2.6 Tratament.............................................................................................20
2.7 Complicatii............................................................................................22
CAP.3.Rolul propriu al asistentei medicale ..... ...............................................24
3.1.1 Examinarea clinica.............................................................................24
3.1.2 Supravegherea functilor vitale...........................................................24
1

3.1.3 Alimentatia pacientului......................................................................25


3.1.4 Educatia sanitara a pacientului..........................................................25
3.2 Rolul delegat al asistentei medicale......................................................26
3.2.1 Examinarea paraclinica......................................................................26
3.2.2 Administrarea medicamentelor..........................................................27
3.3 Descrierea unei tehnici........................................................................27
CAP.4 Studiu de caz.........................................................................................32
Bibliografie................................................................................................45

CAPITOLUL I
Anatomia si fiziologia aparatului genital
feminin
1.1 ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV
Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se
realizeaza prin participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul
fecundarii gametului feminin (ovul) de catre gametul masculin (spermatozoid).
Oul rezultat se grefeaza in cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se
dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii.
Diferentierea sexuala este prezenta inca din momentul fecundarii oului, dfar
diferentierea intersexuala somatopsihica are loc lent in timpul copilariei si se
realizeaza dupa pubertate ca urmare a activitatilor gonadelor. In copilarie,
hormonii sexuali secretati in cantitati reduse contribuie, impreuna cu ceilalti
hormoni, la cresterea si dezvoltarea armonioasa a organismului, iar dupa
2

pubertate, acesti hormoni secretati in cantitati crescute la femei cu anumite


caracteristici ciclice, intretin functia sexuala.
Organizarea morfofunctionala a sistemului reproducator la ambele sexe este
extrem de complexa, gonadele avand atat functia de a produce gameti (ovule si
spermatozoizi) cat si pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor
activitati asupra organelor genitale si asupra intregului organism, asigura conditii
optime pentru reproducere.
Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de
organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si
ovarele.
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.
Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa
interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de
dezvoltare.
VULVA reprezinta deschiderea in afara organelor genitale .
Este constituita din: - muntele lui Venus
-

labiile mari

labiile mici

clitorisul

himenul

glandele Bertholin

glandele Skene

bulbii vestibulari

glandele anexe regionale

perineul

La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele


Skene.

Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene,


acoperita, de la pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv,
oferindu-i un relief usor proeminent si o consistenta moale de perinita.
Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare si
tesut grasos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe
partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta
foliculi polisebatici pe fata externa si glande sudoripare a caror functie debuteaza
la pubertate.
Anatomic se unesc si formeaza comisura anterioara, extremitatile posterioare
se unesc, la fel intre ele si formeaza comisura posterioara (furculita). Contin un

bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza si


hematoame extinse.
Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre care
se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta cu un
epiteliu pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.
Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept
incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta
cu un fren.
Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv
bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.
Forma orificiului himenal poate fi:
-

semilunara

circulara

cribiforma

septata

fibriata

Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare a
vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din
lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie.
Glandele Skene : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale
orificiului uretral.
Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.
Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali si
profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi
Perineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia
osoasa a bazinului.
Organele genitale externe :

vaginul

uterul

- corp

- istm
- col (cervixul)
-

trompe
- portiunea interstitionala
- portiunea istmica
- portiune ampulara

ovarele
Organele genitale interne :

- Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul anteroposterior. Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste
drept canal trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii.
Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul
nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa
aceea sa revina la dimensiunile obisnuite.
La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformandu-se intrun conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si dinapoi,
inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm.

In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul in
partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu sunt
sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului.
Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe
straturi de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute
transversale, care pornesc de o parte si de alta a unor formatiuni mai ingrosate.
Aceste cute au un rol important in marirea suprafetei de contact in timpul actului
sexual si in mentinerea lichidului spermatic depus in vagin. Mucoasa vaginala se
modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism, in special cu
secretia de estrogeni.
Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se
deschide in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte in
raport cu vezica si uretra.
UTERUL
Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care
produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea
pelviana, pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice:
- anterior cu vezica urinara
- posterior cu rectul
- inferior se continua cu vaginul
- superior cu organele intestinale si colonul
- lateral cu ligamentele largi
Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la
multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm in
portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 3 cm.

Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul.


Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu
doua fete si doua margini.
- Fata anterioara usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde
acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.
- Fata posterioara mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de
peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal
posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas).
Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt
rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gasesc vasele
uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi
Gartner.
- Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita, concava
sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este
in contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite
coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie al
ligamentelor rotunde si utero-tubare.
ISTMUL - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia.

COLUL UTERIN - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are
forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite.
Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa divizand
colul in portiune supra si subvaginala.
- Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele postero-inferior al
vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor pe linia
mediana. Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac
Douglas. Marginile laterale sunt in raport cu baza ligamentelor largi si spatiul
pelvio-rectal superior.
- Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului
ce se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu
doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara.
- Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit si centrat
de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala ingusta,
fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5 cm. Buza anterioara mai
proeminenta si rotunjita, cea posterioara mai lunga creeaza asemanarea cu botul
de linx cu care este comparat. Colul este separat de peretii vaginului prin cele
patru funduri de sac.
Mijloace de fixare si sustinere.
Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate
de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:
- ligamente largi
- ligamente rotunde
- ligamente utero-sacrate
Ligamentele largi se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la
marginile laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene.
Fata anterioara este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm,
care de la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand formarea
aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoise angajeaza in canalul inghinal,
terminandu-se prin numeroase fascicule fibroase in tesutul celulo-grasos al
muntelui lui Venus si al labiilor mari.
Fata posterioara a ligamentului este ridicata inj portiunea mijlocie de catre ovar
si ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara posterioara .
9

Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se
continua una pe alta, fiind strabatute de trompa careia ii formeaza
mezosalpingele sau aripioara superioara. Baza ligamentului larg cu o grosime de
2.5 cm in plan sagital reprezinta hilul principal prin care penetreaza vasele si
nervii uterului si vaginului.
Tesutul celular din partea inferioara a ligamentului alcatuieste parametrele.
Ligamente utero-sacrate
Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la fata posterioara a
regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la nivelul
celei de a doua sau a primei gauri sacrate. Sunt alcatuite din fibre musculare
netede (muschiul recto-uterin), tesut conjunctiv condensat si fibre conjunctive
elastice proprii. Dar adevarata sustinere a uterului o realizeaza perineul prin
intermediul peretilor vaginali.
Vascularizatia si inervatia
Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde cel mai
frecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei ovariene.
Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul uteroovarian, se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului.
Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem de
sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se
formeaza marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele
dreneaza prin venele tubare si ovariene in vena ovariana. In jos, se formeaza
venele uterine ce se varsa in venele iliace interne. O mica parte din sangele
venos urmeaza calea ligamentului rotund.
Limfaticele
Pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o bogata retea mai
abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile
uterului se indreapte spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaza calea
ligamentului rotund si ajuns in ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin
ligamentul larg la cei iliaci externi. Limfaticele colului impreuna cu alte parti
inferioare ale corpului si superioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii
ganglionare.
10

1.

Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator iliac

intern si extern
2.

Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati.

3.

Este formata din ganglionii lombo-aortici.

Inervatia
Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului
hipogastric inferior cu predominenta simpatica.
Plexul utero-vaginal se prezinta ca o textura densa de fibre si ganglioni plasat in
parametre ce anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine.
Trompele uterine
Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea
superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata
superioara a ovarelor.
La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea
initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe
traiectul lor intra 2 4 cm pana la 6 8 cm, in partea terminala.
Fiecare trompa prezinta 4 parti:
- Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.
- Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 4 cm.
- Ampula cu o lungime de 7 8 cm mai dilatata.
- Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate
10 15 franjuri pe margine (fiimbrii)
Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.
Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum si
mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele
ovariene si arterele uterine.
Ovarele
Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie
endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor.
Sunt situate in cavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior.
Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si
grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor
neregulate. Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul
11

trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin
ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin mezoovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana
cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 12 arteriole care
patrund in ovar la nivelul hilului.
Functii ovariene
Ovarul, gonada feminina are functia de a forma si elibera in fiecare luna un ovul
si de a secreta hormonii care favorizeaza fecundarea ovulului si pregatesc
organismul feminin pentru graviditate.
A.

Ovogeneza consta dintr-o serie de transformari pe care le sufera celula

germinativa fuliculara (primordiala) pana la stadiul de ovul matur. Celula


germinativa primordiala are un numar complet (diploid) de cromozomi (44
somatici si 2 sexuali XX). Ea se divide formand ovogonii, iar prin diviziune
mitotica a acestora rezulta ovocitele de ordinul I.
In momentul ovulatiie se produce orima diviziune meiotica din care rezulta o
celula mare ovocitul II si primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin
ruperea foliculului, in trompas uterina, unde are loc a doua diviziune, rezultand
preovulul, care nu se divid si devine oul fecundabilcu numarul de cromozomi
redus la jumatate (22 + x) si al doilea globu;l polar. Ovulul ajunge prin trompele
uterine prin uter si daca nu a fost fecundat este eliminat cu secretiile uterine.
Daca ovulul nu este fecundat, corpul galben in aproximativ a douazeci si patra zi
a ciclului incepe sa degenereze, se cicatrizeaza. Daca ovulul a fost fecundat,
corpul galben persista, are o activitate endocrina intensa in primul trimestru al
sarcinii.
B.

Secretia de hormoni ovarieni

Consta din estrogen si progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizati de celule


foliculare in timpul maturarii foliculului, de celulele corpului galben, in timpul
sarcinii de placenta, iar in cantitati mai mici de catre corticosuparenale si testiculi.
Estrogenii actioneaza in primul rand asupra organelor genitale feminine,
simuland proliferarea mucoasei si a musculaturii uterine.
Progesteronul este secretat de catre celulele corpului galben, de
corticosuprarenale si in timpul sarcinii de catre placenta. Actiunile sale constau in

12

modificarea secretorie a mucoasei uterine. Secretia hormonala ovariana este


controlata de catre hormonii gonadotropi hipofizari.
Glanda mamara
Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral de
stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muschiului
pectoral si dintat. Poate prezenta anomalii numerice in plus sau minus; anomalii
de forma sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre
conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata plana spre torace, iar convexa libera,
centrata pe mamelon.
Dimensiunile sunt de 12 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 12 cm si greutatea
de aproximativ 150 200 grame. Consistenta este formata dar elastica.
Tegumentele sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 25 mm,
pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul areolei
proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 12 orificii galactofore.
Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte in lama preglandulara
care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara, ce asigura mobilitatea
fata de marele pectoral.

2.2 FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ


Menstruatia : consecinta coloratiilor neuro-hormonale la femeie, este
reprezentata de o hemoragie asociata cu necroza superficiala a mucoasei
uterine, care se produce ciclic, incepand cu pubertatea si sfarsind cu
menopauza, constituind expresia activitatii genitale feminine.
In realitate sunt mai multe cicluri, care converg si se conditioneaza reciproc:
ciclul hiptalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin si endocrin, ciclul uterin
(endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar si ciclul genital.
Ciclul endometrial:
Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterina este divizata in doua straturi
cu caracteristici anatomice si evolutive diferite:
-

startul profund sau bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a lungul ciclului

menstrual, este format din partea profunda a tubilor glandulari si a corionului.

13

Stratul superficial, numit si functional, care prezinta importante modificari

in cursul ciclului menstrual.


Ciclul menstrual se poate imparti in 3 faze: proliferativa, secretorie si menstruala.
Faza proliferativa
Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate rectilinii, devin treptat
hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc nici mucus,
nici glicogen. Spre ziua 13 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai
ondulat, sub influenta mucoasei F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu actiune
proliferativa asupra mucoasei.
Faza secretorie (progesteronica sau pregravidica)
In cea de-a 15 17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele
devin dantelete, glicogenul de deplaseaza spre partea apicala a celulei, pentru a
excreta catre ziua a 25-a. In acest moment partea spicala a celulei se incarca cu
mucus. Arterele spiralate se diferentiaza in zilele 25 27, tot acum stroma se
micsoreaza in grosime prin resorbtia edemului.
Determinismul fazei secretorie este: L.H. progesteron faza secretorie.
Faza menstruala
Dureaza in medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 10 cm in grosime si se
elimina. Menstruatia apare ca un clivajhemoragic al mucoasei uterine, realizat
prin jocul modificarilor vasculare.
Ciclul vaginului
In mod normal mucoasa vaginala, la femei in plina activitate sexuala are patru
zone de celule care se modifica in cursul ciclului menstrual.
Acestea sunt:

- zona superficiala

- zona intermediara
- zona parabazala
- zona bazala
In timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal creste si atinge maximum de
dezvoltare inainte de evolutie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de
asemenea si cele din zona intermediara, care se stratifica si cresc in volum.
Aceasta crestere rezulta din dezvoltarea celulelor si proliferarea lor.
Continutul celular in glicogen creste in aceasta faza. Spre sfarsitul fazei
estrogenice (avansata), straturile zonei superficiala se multiplica (conificare).
14

Ovulatia se caracterizeaza prin debutul modificarilor regresive care se manifesta


prin oprirea dezvoltarii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc si sunt eliminate in
placarde. Pe masura ce faz estrogenica avanseaza, activitatea epiteliului
inceteaza iar descuamarea lui se continua.
Faza estrogenica se caracterizeaza printr-o proliferare a celulelor si o crestere a
acidofilei si aindicelui picnotic.
Faza progesteronica se caracterizeaza prin descuamarea celulelor care se
plicaturizeaza si se elimina in cantitate foarte mare.
Ciclul mamar
In cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificari
morfofiziologice sub actiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina si progesteronul.
Foliculina, in prima faza a ciclului ovarian determina hiperplazia tesutului
conjunctiv si a canalelor galacto-fore. In faza a doua sub actiunea
progesteronului are loc dezvoltarea tesutului lobulo-alveolar.
In timpul sarcinii, sub actiunea foliculinei, glandele mamare se maresc si sunt
dureroase. La examinarea mamelonului chiar in primele luni, va aparea colostrul.
Mamelonul si areola se pigmenteaza mai intens. De asemenea, circulatia devine
mai intensa, venele superficiale se dilata si devin foarte evidente prin transpiratia
pielii, constituind reteaua Haller.
Dupa nastere, se declanseaza lactatia, in ziua a 3-a a 4-a datorita inceperii
secretiei de proladina, precum si datorita excitarii mamelonului prin actul suptului,
intervenind si o cale neuroflexa.

15

CAPITOLUL.2
Ingrijirea pacientului cu fibrom uterin
2.1.DEFINITIE
Fibromul uterin este o tumoare benign format din esut muscular neted de
tip miometrial i din esut conjunctiv.
- este cea mai comun tumor benign uman i cea mai frecvent;
-se dezvolt din musculatura neted a peretelui uterin ( miom ), dar prezint i o
component conjunctiv, de unde i denumirea de fibrom;
-a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca i pietre ale uterului.
2.2 ETIOPATOGENIE
Majoritatea opiniilor indic originea tumorii in elementele musculare ale
uterului, prerea difer ins dac tumora se dezvolt in fibrele muscular proprii
miometrului sau din musculature pereilor musculari.
- Originea celulelor generatoare ale tumorii:
a) Studiile histologice: au admis c fibromul uterin ia natere din celulele
muscular netede tinere ins incomplete difereniate, dar fcand parte din
elementele normale ale
muchiului uterin.
b) Originea vascular a fibromului uterin este susinut iniial de Klebs, care
consider
reeaua vascular drept surs de dezvoltare a tumorii. Astfel, in sprijinul teoriei
vasculare a fibromului uterin vine descrierea unor tipuri particulare de leiomiom,
in care aspectul histopatologic arat o dispunere ordonat a nucleelor sub efectul
dezvoltrii i creterii celulelor tumorale in jurul vaselor.
2.3.SIMPTOMATOLOGIE
Fibromul uterin se manifest foarte variat, in funcie de numrul, mrimea i
localizarea
16

tumorilor.
- Fibromul asimptomatic : Evideniat de cele mai multe ori cu ocazia unui
examen
ginecologic de rutin sau descoperit in timpul explorrii chirurgicale a prlvisului.
- Hemoragiile uterine : Sangerrile uterine reprezint simptomul cel mai
frecvent intalnit la femeile cu fibrom uterin. Sangerrile uterine se prezint foarte
variat clinic. Explicaia lor este dat de vascularizaia crescut a uterului,
mrimea cavitii uterine i de o deficien in contracia muscular pentru a
asigura hemostaza. In ordinea frecvenei se intalnesc :
- Menoragia: hemoragia menstrual reprezint cea mai obinuit i
caracteristic form de sangerare la femeile cu fibromiom. Menoragiile nu se
instaleaz niciodat brusc, menstruaiile devin progresiv mai abundente, frecvent
cu cheaguri, dureaz mai mult de o sptman, sfarind cu o serozitate rozacee.
- Menometroragiile: sunt sangerri care continu o menstruaie abundent pan
la menstruaia urmtoare. Se intalnesc cu o frecven de aproximativ 22% din
cazuri.
- Metroragiile: Sunt mai rare, intalnindu-se in 13% din cazuri; ele survin intre
menstruaii,discontinuu, fiind revelatoare mai ales pentru un miom submucos sau
un polip fibros.
- Hidroreea : In perioada menopauzei se intalnesc hemoragii continue cu
exacerbri.
Leucoreea se intalnete sub form hidroreic. Hidroreea const intr-o pierderede
lichid
clar, apos, albicios, al crei cantitate poate ajunge pan la 1 litru/ 24h. Pioreea
sau
pierderi purulente pot releva cateodat un polip fibros pe cale de necrozare.
Leucoreea
banal nu este un semn de fibrom.
- Leucoreea :
- abundent premenstrual, este un simptom comun; in fibromul uterin secreia
cervical este filant, translucid sau murdar cand se insoete cu endocervicit
i/sau endometrit

17

- in obstruciile canalului cervical pot fi prezente descrcri intermitente de


coninut seropurulent,
sangvinolent de tip vomic uterin.
- Fibroamele dureroase : Apariia durerilor avertizeaz c exist ceva mai mult
decat un fibromiom banal. Durerea rezult din degenerrile ce urmeaz
tulburrilor circulatorii,
infecioase, torsiunii unei tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului
sau
printr-o leziune asociat.
Durerile au caractere diferite :
- dureri cu caracter colicativ, spasmodic reflect contraciile uterine ce tind s
exclud din cavitatea uterin un nodul submucos sau un polip fibromatos; uneori
durerea ia aspectul dismenoreei particulare, atunci cand fibromiomul constituie
un obstacol in evacuarea sangelui menstrual; femeia acuz o jen pelvian sau
veritabile dureri lombo-abdominale, insoite de o sangerare redus, urmat apoi
de cheaguri, care sfaresc criza dureroas;
- dureri intense cu caracter lanciant insoite de semne de iritaie peritoneal,
virsturi, subocluzie
survin in cazul fibroamelor intracapsulare;
- dureri cu caracter de crampe sfaietoare iar cand se adaug febr, frisoane,
leucocitoz, se constituie semnul supuraiei i abcedrii unui nodul
fibromiomatos.
Creterea rapid a unui fibrom uterin se insoete de o stare de tensiune
hipogastric. Inclavarea unui fibrom uterin in micul bazin se exprim prin dureri
caracteristice cu iradieri in membrele inferioare, prin compresiunea realizat de
tumor pe rdcinile sciaticului.
- Perceperea masei tumorale . In hipogastru sau abdomen de ctre bolnav
este posibil atunci cand tumoarea a depit micul bazin.
- Tulburri funcionale ale organelor de vecintate
In funcie de mrimea i localizarea lui, un fibrom uterin poate avea rsunet
asupra organelor vecine, generand o serie de simptome de imprumut.
2.4 TABLOU CLINIC
18

Tulburri vezicale:
- apar tulburri micionale;
- polakiuria( miciuni mai frecvente) cu caracter diurn;
- retenia de urin : se intalnete mai rar, se manifest mai ales premenstrual,
rareori ia aspect de
retenie acut.
Compresiunea colorectal : in general sunt puine tensiune, constipaie, ocluzie
mecanic.
Compresiunea venoas :poate fi sursa unui edem al membrelor inferioare.
Asocierea unei infecii latente in micul bazin i a unei hipercoagulabiliti creeaz
condiiile apariiei
flebitelor spontane.
Compresiunea ureterului in fibromul intraligamentar poate produce:
- hidroureter
- hidronefroz
2.5 DIAGNOSTIC MEDICAL
Diagnosticu pozitiv : se bazeaz pe datele concrete clinice i paraclinice i pe
cele ale
examenului ginecologic.
- Diagnosticul diferenial
De cele mai multe ori fibromul uterin se recunoate uor prin examen clinic, dar
procesul de diagnosticare trebuie s aib in vedere i alte stari fiziologice i
patologice ce determin marirea uterului:
sarcina in care oprirea menstruaiei i nu sangerarea este semnul cel mai
important, iar examenul vaginal ne arat caracterele speciale ale uterului gravid
(moale, globulos,
contracii); reaciile biologice de sarcin elimin aceast posibilitate;
sarcina extrauterin sau hematocelul;
cancerul de col uterin apare in jurul menopauzei sau dup ea, sangerarea
este fr
legtur cu menstruaia neregulat;
inflamaiile i tumorile anexiale;
19

chist vegetant;
chist dermoid;
tumori chistice de ovar solid fibrom de ovar;
uterul fibromatos este deosebit de fibromul uterin, se intalnete la femeile
multipare (in apropierea menopauzei), manifestandu-se cu menstruaii
neregulate, insoite de balonri i dureri abdominale; la examenul clinic uterul
este mrit, forma neregulat, dur, cavitatea uterin este mai mare, dar regulat;
adenomioza determin o mrire neregulat, nedepind o sarcin de 12
sptmani i apare la femeile tinere;
uterul malformat;
pelviperitonita static.
2.6 TRATAMENT
Tratamentul profilactic :
se recomand combaterea factorilor ce pot determina dereglri hormonale
metabolice. Un scop important este intreinerea unui echilibru hormonal, cu
evitarea incrcturilor
hormonale i combaterea sindromului de congestie pelvin. In perioada de
activitate
genital a femeii, msurile profilactice se realizeaz treptat. Profilaxia fibromului
uterin
const in :
la pubertate se supravegheaz intreaga dezvoltare a funciei genitale a femeii;
combaterea cauzelor de congestie pelvin i a disfunciilor neuroendocrine;
atenie in utilizarea tratamentelor cu estrogeni i a contraceptivelor;
stimularea natalitii la varst tanr;
depistarea tumorilor in fazele incipiente latente, prevenirea dezvoltrii i a
complicaiilor prin medicaie decongestiv i igien riguroas;
evitarea interveniilor chirurgicale timpurii i repetate pe sfera genital;
prevenirea recidivelor dup operaii, cauzele favorizante care sunt congestia
pelvin i
incrcturile hormonale, vor fi combtute;

20

pentru o bun profilaxie este necesar consultul periodic i dispensarizarea


cazurilor cu riscde imbolnvire ( femei care au fcut tratamente hormonale,
intervenii chirurgicale
genitale, sterilitatea primar, pubertatea patologic);
supravegherea tumorilor depistate i tratate.
Tratamentul curativ
tratament farmacodinamic cu decongestionante;
ca msur de urgen se aplic tratamnt medicamentos pentru oprirea imediat
a
hemoragiilor sau pentru prevenirea repetrii lor;
tratamentul fibromului uterin este chirurgical.
Tratamentul medicamentos este indicat numai in cazul tumorilor mici, fr
semne clinice deosebite, necomplicate , in preajma menopauzei, cand exist
posibilitatea supravegherii bolnavei i contraindicaii de ordin general sau local
pentru actul chirurgical. Scopul terapeuticii medicale este combaterea
hemoragiei; se administreaz ocitocice : Ergomet sau Methergin in injecii i.m.,
o fiol la
12 ore. Cand exist hemoragii mari, se pot administra i i.v. Fiolele de Ergomet
se pot administra i per os, o fiol la 6 ore.
Oxistinul are efect rapid i de scurt durat se poate administra i.v. diluat in
20ml glucoz, dar se poate administra i i.m.
Medicamente cu efect asupra coagulrii : Vit. K1 ( 3 fiole/zi, dup mese),
Venostat (1 2 fiole/zi, i.v. sau s.c.), Vit. C ( 5 tb. De 200mg/zi sau 2tb. de
500mg/zi), Prednison ( 30 mg/zi).
Tratamentul cu progestative de sintez : este un tratament de mare importan,
trebuie inlturat cu progestativ asociat estrogenitiv, datorit riscului puseului. Se
folosesc : 10 mg de progestativ in zilele 20, 23 i 26 ale ciclului menstrual, pe
cale oral sau parenteral. Poate fi asociat cu androgeni, un singur progestativ
doar. La intreruperea tratamentului exist pericolul de noi i abundente
hemoragii.
Tratamentul este de lung durat i necesit controlul permanent al uterului.
Antagonitii de gmFH (Zoladex) pot reduce mult volumul tumorilor si
simptomatologiei.
21

Chiuretajul uterin este un procedeu sigur de oprire a hemoragiei i are scop


explorator i biopsic. Sunt foarte limitate indicaiile : cand bolnava refuz
operaia, cand starea general a bolnavei nu permite intervenia chirurgical i
ca terapie adjuvant de hemostaz temporar pentru refacerea bolnavei i
pregtirea preoperatorie.
Tratamentul chirurgical are indicaia atunci cand bolnava prezint un fibrom cu
dimensiuni mai mari ca ale unei sarcini de 3 luni, determinand o sangerare
persistent la tratamentul medicamentos, cu dureri secundare. Tratamentul
chirurgical se impune in cazul :
- fibromului mrit de volum;
- miomul este posterior i antreneaz tulburri de compresie;
- fibromul lateral cu riscul de compresiune pe uretre;
- polipi intracavitari cu risc de infecie;
- miomul compresiv sau dureros;
- cand apare o cretere brusc a unui fibrom care era mic;
- cand hemoragia persist peste 3 luni;
- cand apar tulburri asociate secundare;
- inainte de menopauz, pentru a vindeca o sterilitate, a favoriza graviditatea i a
trata
avorturile repetate;
- contextul psihologic i social.
Tratamentul chirurgical este cel mai eficient prin extirparea fibromului. Se
efectueaz prin : miomectomie, miometrectomie i histerectomie. Operaiile
acestea se fac pe cale vaginal sau abdominal. Calea de abordare se face in
funcie de volumul i topografia fibromului. Mai nou, se recurge la tehnici
operatorii conservatoare miomectomia, miometrectomia , care s pstreze
intact sau s restaurezetoate funciile aparatului genital : gestativ, hormonal i
menstrual.
Miomectomia urmrete pstrarea integritii funciilor genitale i statica
organelor pelvisului, extirparea tumorilor sau a tumorilor fibromatoase cu
pstrarea uterului i anexelor sale.
2.7 COMPLICATII
22

Complicaiile fibromului uterin se impart in patru categorii:


- Complicaii locale
infecioase : apar in fibromul submucos, iar apariia unei infecii se traduce prin
semnele ei
caracteristice : febra, durerea, alterarea atrii generale; fibromul infectat, rar
intalnit, se
mrete in volum i devine mai moale;
complicaiile anexiale: pot fi acute sau cronice;
endometrita (inflamaia endometrului) este insoit de mrirea cavitii uterine i
deformare, se manifest cu leucocitoz i uoar hipertermie i se exteriorizeaz
sub formde leucoree;
necrobioza septic sau gangrena unui polip produs de col se manifest cu
dureri pelvine de tip exploziv, insoite de pierderi rocate; polipul devine friabil i
sangereaz la atingere;
hemoragiile : apar foarte des in fibromul submucos; hemoragia este un simptom
i poate deveni i o complicaie prin repetare, mult mai des decat prin abunden;
uneori pot fi foarte abundente, necesitand o intervenie chrurgical de urgen;
complicaii mecanice : hemoragii intraperitoneale, torsiunea acut sau lent a
unui fibrom, ocluzie intestinal, compresiunea pe organele din jur (compresiuni
vezicale sau rectale);
complicaii vasculare : edemul (procesul nu este reversibil i tratamentul este
chirurgical);
degenerescenele fibromului uterin pot fi benigne ( degenerare chistic,
degenerare ficoza coloidal i calcaroas) sau maligne ( degenerarea malign
sarcomatoas, foarte rar i foarte grav); degenerrile maligne pot fi atunci
cand fibroamele cresc rapid i se insoesc de metroragii.
Complicaii generale
aparatul respirator : apar semne de suferin prin reducerea capacitii sale,
datorit
tumorilor voluminoase care ridic diafragmul;
aparatul circulator : apar dureri pericardice, palpitaii, dispnee paroxistic,
tahicardie, HTA,
edem, flebite ale venelor membrelor inferioare sau a micului bazin;
23

aparatul urinar : disurie, polakiurie, retenie urinar, hidronefroz, fenomene


datorate
compresiunii prin dezvoltarea tumorii;
obezitatea : este frecvent i este un factor defavorabil cand este vorba de un
act
chirurgical;
tulburri ale croazei sanguine ( a posibilitilor organice de a-i regla
hemoragia) explic in parte pericolul trombogenozei fibroamelor.
Complicaii obstetricale
sterilitate;
la asocierea cu sarcina pot aprea : compresiune asupra plexului solar, vezicii
urinare,
rectului ( manifestate prin tenesme vezicale, pelvialgii, polakiurie, disurie,
tenesme rectale,dureri lombo-sciatice) i chiar, in cazul fibroamelor mari, avorturi,
nateri premature,inserii joase ale placentei

24

CAPITOLUL 3
Rolul propriu al asistentei medicale
3.1.1 EXAMINAREA CLINICA
Asistenta medical are un rol important in ingrijirea postoperatorie, ea
efectuand atat ingrijiri autonome, cat i delegate la indicaia medicului. Alturi de
asistent particip o intreag echip.
Perioada postoperatorie este intervalul dintre sfaritul operaiei i vindecarea
complet a bolnavei.
In timpul operaiei, asistenta pregtete salonul i patul pentru primirea
bolnavei, intr-un salon cu paturi puine, cat mai izolat de zgomote; temperatura
camerei s nu depeasc 20-22 C, lumina s fie cat mai redus; patul s fie cu
lenjerie curat, prevzut cu muama i alez i accesibil din trei pri.
Transportul bolnavei de la sala de operaii se face cu cruciorul.
Asistenta medical pregtete la patul bolnavei sursa de oxigen, seringi i
ace sterile de unic folosin, garou, alcool, tvi renal, sonde vezicale, plosc
urinar, medicamente ( cardiotonice,analeptice, calmante) necesare in urgen.
In perioada postnarcotic, pan la revenirea total, bolnava se va supraveghea
foarte atent, pan la apariia reflexelor de deglutiie, tuse. Bolnava este
transportat din sala de operaie cu o perfuzie fixat de asistenta anestezist.
Asistenta de salon va verifica poziia acului i ritmul perfuziei, supraveghind-o cu
atenie.
3.1.2 SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE
Dup sosirea bolnavei in salon, asistenta va monitoriza permanent : TA,
pulsul, respiraia i faciesul pacientei, va nota in F.O. calitatea lor i va raporta
medicului orice schimbare survenit. Monitorizarea funciilor vitale se va face
pan la revenirea complet a contienei, deoarece pot aprea complicaii ca :
tulburri respiratorii, circulatorii, asfixie.
Poziia pacientei in pat va fi in decubit dorsal, fr pern, cu capul intr-o
parte, pentru a se evita inecarea cu vrsturi i a greurilor. De asemenea,
asistenta va administra medicaia prescris postoperator i, de cate ori este
necesar, medicaie calmant prescris de medic.
25

Asistenta medical va supraveghea bolnava, pe zile, pan la externare.


Imediat postoperator, asistenta va urmri : aspectul general (facies, tegumente),
temperatura, semnele vitale (respiraie, puls,TA), reluarea tranzitului intestinal,
diureza, aspectul pansamentelor pe plag, combaterea durerilor, rehidratarea i
reechilibrarea hidroelectrolitic, alimentaia.
3.1.3 ALIMENTATIA PACIENTULUI
Alimentarea se face prin regim hidric cu ceai amar in cantiti moderate i
fracionate, dac s-a reluat tranzitul intestinal.
In a doua zi, asistenta hidrateaz pacienta per os i va incepe mobilizarea ei,
pentru a produce o stimulare a circulaiei de intoarcere la nivelul membrelor
inferioare. Se vor face micri pasive la inceput i apoi active ale membrelor
inferioare.
In a treia zi alimentaia se imbogete treptat, trecandu-se la sup strecurat,
dup primul scaun se introduce paine prjit, branz de vaci, iaurt. Daca mai
este nevoie, se vor combate durerile. Se scoate tubul de dren, dac nu este
productiv.
In a patra zi, daca tranzitul intestinal s-a reluat spontan, la indicaia medicului, se
administreaz o fiol de Miostin, urmat la 30 minute de clism evacuatorie. Se
completeaz alimentaia cu carne slab i piureuri de zarzavat. Se urmrete
plaga operatorie i se face mobilizarea mai intens, se permite deplasarea prin
salon.
In a cincea zi, asistenta ajut pacienta s se plimbe dar s nu oboseasc, va
ajuta medicul s scoat o parte din fire.
In a asea zi se trece la o alimentaie complet, variat, vitaminizant.
In a aptea zi asistenta va ajuta medicul la scoaterea restului firelor.
Externarea dup operaie se face dup scoaterea firelor, dac nu intervin
complicaii.

26

3.2 Rolul delegat al asistentei medicale


3.2.1 EXAMINAREA PARACLINICA
Investigaii de laborator:
Hb (hemoglobin), Ht (hematocrit), leucocite, trombocite, timp de coagulare
( TQ,
TH, TS), VSH, grupa sanguin, Rh.
Examene biochimice ale sangelui: uree sanguin, glicemie, tymol, proteinemie.
Examen de urin: urocultur, test de sarcin.
Examen cardiologic: EKG, msurarea TA, puls.
- Examinri complementare:
histerometria: permite evidenierea cavitii uterine, alungite, deformate sau
alteori pare scurtat prin noduli submucoi intracavitari;
chiuretajul uterin: se face cu scop explorator, terapeutic, biopsic;
histerosalpingografia: indicat in diagnosticarea unui fibrom submucos, se
efectueaz cu o substan de contrast lipo- sau hidrosolubil;
radiografia simpl: evideniaz tumorile calcifiate, ca pete alburii sau alb-cenuii
rotunjite;
flebografia uterin: metod radiologic de vizualizare a vascularizaiei pelvine,
utilizand calea endouterin de injectare a substanei de contrast;
examenul ecografic: apreciaz dimensiunile, numrul i chiar topografia
tumorilor,
excluzand o sarcin; d detalii asupra situaiei fibromului, depisteaz leziuni
asociate i
permite supravegherea tratamentului;
examen colposcopic i citologic;
histeroscopia: vizualizeaz baza de implantare a unui fibrom endocavitar;
celioscopia;
cistografia;
clisma baritat.
3.2.2 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
pansament gastric pentru stress;
- regim hidric prin perfuzie;
27

- Glucoz 10 %, 2 x 500ml;
- Clexane s.c. 20 mg;
- controlul plgii.
- pansament gastric;
- Glucoz 10 %, 2 x 500 ml;
- Clexane;
- regim hidric prin perfuzie;
- controlul plgii.
- Clexane;
- alimentaie per os lichide i proteine;
- mobilizare treptat

3.3 DESCRIEREA UNEI TEHNICI


PUNCIA VENOAS

Definiie: Puncia venoas reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven


prin intermediul unui ac de puncie.
Scop:
Explorator- recoltarea sngelui pentru examene de laborator
biochimice, hematologice, serologice i bacteriologice
Terapeutic administrarea unor medicamente sub foema injeciei i
perfuziei intravenoase:
- recoltarea sngelui n vedere transfuzrii sale
- executarea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui
- sngerarea 300-500 ml n edemul pulmonar acut,
hipertensiune arterial
Locul punciei:
28

venele de la plica cotului, unde se formeaz un M venos prin


anastomozarea lor
venele antebraului
venele de pe faa dorsal a minii
venele subclaviculare
venele femurale
venele maleolare interne
venele jugulare i epicraniene mai ales la sugari i copii mici
Pregtirea punciei:
Materiale:
De protecie: - pern elastic pentru sprijinirea braului
- muama i alez
Pentru dezinfecia tegumentului tip I protecia cmpului cutanat ap i
spun, aparat de ras, alcool iodat, tinctiur de iod, alcool medicinal,
pense porttampon, cmpuri sterile pentru izolarea locului.
Pentru dezinfecia i protecia minilor: ap i spun, alcool medicinal,
mnii sterile din cauciuc.
Instrumentar i materiale sterile: ace de 25-30 mm, diametrul 6/10,
7/10, 10/10 mm n funcie de scop, seringi de capaciti diferite n
funcie de scop, pense, tampoane, mnui chirurgicale.
Alte materiale: garou, eprubete uscate i etichete, cilindru gradat, fiole
cu

soluii

medicamentoase,

soluii

perfuzabile,

(materialele se vor folosi n funcie de scopul punciei).


29

tvi

renal;

Pregatirea pacientul
Pregtirea psihic: se informeaz asupra punciei
Pregtirea

fizic:

pentru

puncia

la

venele

braului,

antebraului:
- se aeaz ntr-o poziie confortabil att pentru pacient ct i pentru persoana
care execut puncia
- se examineaz calitatea i starea venelor avnd grij ca hainele s nu
mpirdice circulaia de ntoarcere la nivelul braului
- se aaz braul pe perni i muamaua n abducie i oxtensie maxim
- se dezinfecteaz tegumentele
- se aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului punciei, strngndu-l
astfel nct s opreasc circulaia venoas fr a comprima artera
- se recomand pacientului s strng pumnul, venele devenind tengescent
Execuia punciei
asistentul mbrac mnuile sterile i se aeaz vis-a-vis de bolnav
se fixeaz vena cu policele minii stngi la 4-5 cm sub locul punciei,
executnd o uoar compresiune i traciune n jos asupra esuturilor
vecine.
se fixeaz seringa, gradaiile fiind n sus, acul ataat cu bizonul n sus,
n mna dreapt, ntre police i restul degetelor.
se ptrunde cu acul traversnd, n ordine, tegumentul ndirecie oblic
( unghi de 30 grade) apoi peretele venos nvingndu-se o rezisten
elastic, pn cnd acul nainteaz n gol.
30

se schimb direcia acului 1-2 cm n lumenul venei


se controleaz ptrunderea acului n ven prin aspiraie cu seringa
se continu tehnica, n funcie de scopul punciei venoase: injectarea
medicamentoas, recoltarea sngelui, perfuzie.
n caz de sngerare, se prelungete acul perfuziei cu un tub din
polietilen care se introduce n vasul colector, garoul rmnnd legat
de bra.
Se ndeprteaz staza venoas dup executarea tehnicii prin
desfacerea garoului i pumnului.
Se aplic tamponul mbibat n soluie dezinfectant la locul de
ptrundere a acului i se retrage brusc.
Se comprim locul punciei 1-3 minute, braul fiind n poziie vertical.
ngrijirea ulterioar a pacientului
se face toaleta local a tegumentului
se schimb lenjeria dac este murdar
se asigur o poziie comod n pat.
se supravegheaz pacientul.

31

CAPITOLUL 4
STUDIU DE CAZ
PACIENTA: C.R.
VRSTA: 44 ani
DOMICILIUL: Brasov
NAIONALITATE: romn
RELIGIA: ortodox
OCUPAIA: contabila
STARE CIVIL: cstorit

DATA INTERNRII : 12.02.2013


DATA EXTERNRII : 19.02.2013

MOTIVELE INTERNRII: menoragie de 6-7 luni


32

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fibrom uterin


Anamneza:
1. ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE:
- neag
2. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:
- menarha la 16 ani;
- cicluri menstruale regulate la 28 de zile, durata menstruaiei 5-6 zile, flux crescut in
ultimele 6-7 luni;
- sarcini: dou; nateri: dou; avorturi: 0.

3. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:


-apendicectomie la 17 ani
4. CONDIII DE VIA I MUNC:
- corespunztoare: nu fumeaz, nu consum alcool;
5. COMPORTARE FA DE MEDIU: orientat temporo spaial.
6. ISTORICUL BOLII:
Boala actual a debutat aproximativ acum 6-7 luni, prin menoragii din ce n ce mai
abundente, motiv pentru care pacienta solicit un consult de specialitate. Examenul
ecografiac evideniaz formaiuni tumorale hipogastrice
Se interneaz n Clinica Ginecologie I pentru diagnostic i tratament de specialitate.
La internare s-au efectuat urmtoarele investigaii:
1. EXAMEN CLINIC GENERAL :
- G = 75 kg, = 160 cm;
- tegumente i mucoase: palide;
- esut celular subcutanat: normal reprezentat;
- sistemul ganglionar superficial : nu se palpeaz;
33

- sistem muscular: normoton, normokinetic;


- sistemul osteo-articular: integru, mobil;
- aparat renal: miciuni spontane;
- aparat cardio-respirator:
-

torace normal conformat, simetric, particip la micarile respiratorii;

frecvena respiraiei: 16 respiraii pe minut;

puls bine btut: 78 pulsaii pe minut

TA = 120/80 mm Hg;

2. EXAMEN DE SPECIALITATE :
- abdomen sensibil la palpare, elastic
- organele genitale de multipar, nu pierde snge n timpul examinrii
- tueu vaginal: - vulva, vaginul suplu, elastic;
- col n buta, orientat spre dreapta;
- formaiuni tumorale ct un grapefruit, care fac corp comun cu uterul,
contur policiclic, consisten ferm, nedureroas;
- anexele nu se palpeaz.
- Examen Citologic
-Babe Papanicolau: - frotiu de tip II, sunt prezente celule pavimentoase,
superficiale, intermediare celule metapalzice, rare celule de tip ganglionar;
- Flora bacterian: coci redui;
- Examen secreie vaginal: negetiv;
- Examen sumar de urin:
Acid ascorbic

Negativ

Bilirubina

Negativ
34

Corpi cetonici

Negativ

Glucoza

Negativ

Ph

Proteine

Negativ

Urobilinogen

Negativ

Nitrii

Negativ

Densitate urinar

1010

- Examen de laborator:
Valori normale
Glucoz

99 mg./dl.

65 120 mg/dl

Uree

26 mg/dl.

15,0 45,0 mg/dl

Creatinin

1,4 mg./dl.

6 1,3 mg/dl

T.G.O.

25 U/L.

15 50 U/L

T.G.P.

27 U/L.

15 65 U/L

Fibrinogen

356 mg. %

180 350 mg. %

APTT

38,4

26 36

Hemoglobin

11,7 g%

11,5 17 g%

Hematocrit

31,15 %

35 74 %

Leucocite

6300/mm

4000-100000/mm

Ts

240

Tc

255

VSH

12 mm/lh

35

NGRIJIRI POSTOPERATORII :
- monitorizarea funciilor cardio vascular ( TA, puls ), respiratorie (frecvena
respiratorie, capacitatea), temperatura, diureza, cantitatea de lichid exteriorizat pe tubul
de dren;
- se administreaz : perfuzii cu Glucoz 10% 2x500ml; ser fiziologic 500ml; antialgice,
Clexane pentru profilaxia trombozelor;
- se ncepe mobilizarea dup 48 de ore;
- dup 48 de ore se reinstaleaz tranzitul intestinal;
- se suprim tubul de dren, se rencepe alimentaia (supe strecurate, iaurt, brnz de
vaci), se suprim sonda vezical;
- se continu urmrirea funciilor vitale i controlul plgii pn cnd pacienta va fi
externat.
CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1.
-

Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

pacienta prezint torace normal conformat, care particip simetric la micrile


respiratorii;

frecvena respiratorie datorit strii post narcotice este de 23 respiraii/minut;

ritmul respiraiei este regulat;

amplitudinea respiraiei este superficial, cu pauze egale ntre respiraii;

ambele hemitorace prezint aceeai micare n timpul inspiraiei i expiraiei;

tipul respirator : costal superior, datorit mririi diametrului antero-posterior n


timpul inspiraiei;

mucoasa respiratorie este umed, de culoare roz;

pacienta are puls de 78 pulsaii pe minut i TA = 120/80 mmHg;

coloraia tegumentelor este palid.

2.

Nevoia de a bea i a mnca

- pacienta are o greutate de 75 kg i168 cm nlime;


36

cavitate bucal integr, nu prezint edentaie, mucoas bucal umed , de culoare


roz, gingiile sunt aderente la dini;

nu prezint protez dentar, masticaia fiind uoar i eficace cu gura nchis;

reflexul de deglutiie este prezent, digestia este lent;

ororul meselor era de trei mese principale i dou gustri

prefer lactatele, alimentele de origine animal, brnzeturile, fructele; legumele,


pastele finoase;

se hidrateaz normal, 2000 ml/zi prin consum de: sucuri, ap mineral, ciorbe,
supe;

dup intervenia chirurgical, pacienta prezint dificulti n a se alimenta din cauza


strii postoperatorii, avnd un uor drad de dezhidratare, manifestat prin sete
datorit pierderii de snge

pacienta a fost alimentat permanent timp de trei zile prin perfuzie cu glucoz 5%,
n aceast perioad avnd un regim hidric cu ceai amar;

dup trei zile s-a restabilit tranzitul intestinal i se ncepe alimentaia cu supe
strecurate, zeam de compot, sucuri de fructe, n cantiti suficiente, fr a depi
1500 ml n 24h; mbogindu-se treptat cu sup de zarzavaturi, iar dup primul
scaun se introduce pine prjit, brnz de vaci, iaurt, carne fiart;

alimentaia devine apoi variat i vitaminizant.

3.
-

Nevoia de a elimina

eliminarea urinei se face prin miciuni spontane, nedureroase, cu o frecven de


ase miciuni pe zi, de culoare galben, cu aspect clar, transparent, diurez fiind
cuprins ntre 1600 1900 ml/24h;

pacienta a prezentat metroragie n cantitate de 100 ml, din acest cauz are
tegumentele palide, uscate, pliu cutanat persistent, sete

eliminarea fecalelor este normal, un scaun pe zi, de obicei dimineaa imediat


dup trezire, n cantitate de 100 150 g, cu o consisten pstoas, omogen i o
culoare de obicei brun.

4.

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

37

aparat locomotor integru i mobil, ceea ce i permite pacientei o independen


total n micare, att ca amplitudine, ct i ca mobilitate articular;

din cauza pierderii de snge, pacienta s-a simit slbit;

postoperator capacitatea de efort este redus, pacienta prezentnd oboseal,


ameeli i slbiciune fizic;

dup intervenia chirurgical s-a mobilizat cu ajutor, apoi singur, motiv pentru care
a prezentat un mers nclcit, dar echilibrat;

accept o poziie de decubit dorsal cu capul ntors ntr-o parte, genunchii felctai cu
o patur facut sul sub genunchi i si schimb singur poziia;

postoperator se indic micri pasive i active.

5.
-

Nevoia de a dormi i a se odihni

nainte de internare pacienta avea un somn linitit, adormea uor, durata somnului
fiind de 7-8 ore pe noapte;

deprinderi nainte de culcare: ascultarea radioului sau lectura;

n timpul spitalizrii, durata somnului s-a redus la 4 ore pe noapte, pacienta


adoarmind greu, iar somnul i este ntrerupt de dureri la nivelul plgii operatorii.

6.

Nevoia de a se mbrca i dezbrca

pacienta prefer vestimentaia uoar i comod , nclmintea joas;

acum necesit ajutor, pentru c este stabil datorit actului operator.

7.

Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

bolnava a fost afebril;

dup intervenia chirurgical a prezentat subfebrilitate ( 37,7 C ), iar dup trei zile
revine la 36,5 37 C.

8.

Nevoia de a fi curat, ngrijit, a-i proteja tegumentele i mucoasele

pacienta prezint tegumente curate, netede, elastice, normal pigmentate;

mucoasa bucal este integr, fosele nazale libere;

38

pacienta este foarte interesat de a fi curat i ngrijit, de obicei i efectueaz

toaleta singur;
dup intervenia chirurgical, bolnava necesit pansament steril 4 zile, schimbat

zilnic;
-

dup 5 zile plaga este curat, iar tegumentele normal colorate;

n fosa iliac dreapt are un tub de dren, care s-a meninut 4 zile.

9.

Nevoia de a evita pericolele

pacienta este o persoan prudent, tie pe ct posibil s evite pericolele;

acum persist o team n ceea ce privete intervenia chirurgical, uneori plnge i


atunci devine pesimist.

10. Nevoia de a comunica


- i place s converseze cu cei din jur, abordnd discuii pe teme diferite;
- acum vorbete uneori cu ntreruperi, se blbie, devine timid i chiar plnge;
- din partea familiei are mult nelegere.

11. Nevoia de a-i practica religia


-

pacienta este de relifie ortodox;

frecventeaz des slujbele religioase;

seara citete dintr-o carte de rugciuni.

12. Nevoia de a fi util, a se realiza


-

pacienta este mulumit de realizrile obinute pn acum;


acum se nelinitete pentru cei doi copii, n ceea ce privete alimentaia lor i
menajul;

se simte inutil i este complexat de faptul c nu poate fi alturi de familie.

13. Nevoia de a se recreea


39

pacienta obinuia s vizioneze anumite programe TV;

i place mult s citeasc romane de aciune;

acum, datorit condiiilor spitaliceti, nu este capabil s-i ndeplineasc


obiceiurile recreative.

14. Nevoia de a nva cum s-i protejezi sntatea


-

nu are cunotine n ceea ce privete aotu-ngtijirea dup externare;

dorete s afle ct mai multe informaii despre evoluia postoperatorie, de aceea


pune multe ntrebri.

n urma culegerii datelor pe cele 14 nevoi fundamentale, am stabilit urmtoarele nevoi


alterate:
-

nevoia de odihn;

nevoia de a evita pericolele;

nevoia de a comunica;

nevoia de a fi curat i de a pstra tegumentele integre;

nevoia de a se mica;

nevoia de a nva.

40

41

PLANUL DE NGRIJIRE AL PACIENTEI CU FIBROM UTERIN

Problema

Obiective

Intervenii
autonome

1.Alterarea strii de

Pacienta va avea dure- I-am explicat pacientei

confort, prin durere.

re ameliorat peste 1h.

Intervenii
delegate

Am adm. pacientei cal- P

s-i caute poziia cea mai mante ale durerii:

Se manifest prin fa Pacienta nu va mai avea bun, n care s nu prezin- Algocalmin 1f. de 2ml

in

cies palid, ochi ncer- dureri peste 2 zile.

lu

te durere.

i.m. , 1 0 1 .

cnai i diaforez.

d
2.Dificulti n a se

Srabilirea unui orar de

I-am recomandat pacientei I-am adm. Diazepam

odihni, se manifest

somn : pacienta s

dac poate s fac plim 1 tb/zi, de 10mg seara, n

prin insomnie.

doarm 7h pe noapte,

bri n timpul zilei.

Fenobarbital 1f./zi de

fr treziri noaptea i

Am asigurat condiii opti-

15 mg seara.

fr sedative.

me de microclimat.

li

3.Alterarea tegumen- Pacienta nu va prezenta Am explicat pacientei im-

Am fcut toaleta plgii

Tului prin prezena

complicaii la nivelul

portana pstrrii tegu-

cu tinct. de iod i cu

to

plgii operatorii.

plgii operatorii.

mentului curat la nivelul

benzin iodat. Am

plgii i protejarea ei.

tamponat plaga cu ap
oxigenat, tampoane
uscate,apoi am pansat
plaga. Dup 4 zile am
scos tubul de dren. Am
ajutat medicul la scoaterea firelor.

42

4.Diminuarea mobilit- Pacienta s aib tonusul Am planificat un program

ii, manifestata prin di- muscular normal i for-

de exerciii, n funcie de

ficultatea schimbrii

capacitatea paciantei. Am

fo

participat zilnic la mobili-

a muscular pstrat.

de poziie.

zarea pacientei postoperator, prin micri pasive


i apoi active.
5.Perturbarea imaginii se
Pacienta nu va mai fi

I-am explicat pacientei ne-

manifest prin anxie- anxioas peste 3 zile.

cesitatea interveniei chi-

tate, pierderea imaginii Pacienta va avea o ima- rurgicale i eficacitatea ei,

de sine.

gine de sine pozitiv, n am ncurajat-o cu privire

decurs de 3 zile.

la actul operator.
Am discutat cu pacienta
pentru nlturarea ideii
mutilante.
Am rugat-o s evite frigul
i efortul.

6.Deficit de cunoaterePacienta va nelege toa- I-am explicat pacientei ne- Auto-administrarea de

despre auto-ngrijire.

calmante pentru con-

ti

trolul durerii.

te restriciile privitoare

cesitatea respectrii unor

la diet, controlul durerii restricii,cum ar fi: regim


i a efortului fizic, ct

alimentar bogat n protei-

i la limitarea activitii

ne, limitarea efortului fi

sexuale.

zic la munci grele n


gospodrie timp de 1 lun
i interdicia raportului
43

sexual timp de 2 luni.

BIBLIOGRAFIE

44

1. Prof. Dr. N. Angelescu Propedentica medico chirurgical, Ed. Medical,


Bucureti, 1995
2. Dr. G. Balt Tehnici generale de ingrijirea bolnavilor, vol.I, Ed. Didactic
i Pedagogic, Bucureti, 1988
3. I. Negruiu i colab. Obstetric Ginecologie, Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1981
4. E. Proca Tratat de patologie chirurgical, vol.VII, Ed. Medical, Bucureti, 1986
5. C. Rdulescu Ginecologie, vol. II, Ed. Medical, Bucureti, 1995
6. V.I. Surcel Fibromul uterin, Ed. Dacia, Cluj-Napoca,1990
7. L.Titirc Ghid de nursing, Ed. Viaa Medical Romaneasc, Bucureti, 1995

45