Sunteți pe pagina 1din 50

MINISTERUL EDUCAŢIEI ŞI CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE

ŞCOALA POSTLICEALĂ “HENRI COANDĂ”


SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOMĂ

COORDONATOR :
DR.Bejinar Margareta

ABSOLVENT: Stanca Ramona

1
August 2019

CUPRINS
Argument
Cuprins
Cap.1. Noţiuni de anatomie şi fiziologie a glandelor mamare...……..…..4
1.2 Structura glandei mamare………………………………..……………5
1.3 Vascularizţia glandei mamare…………………………………………5
1.4 Inervaţia glandei mamare……………………………………..……….5
1.5 Fiziologia glandei mamare………………………………………........6
Cap.2. Neoplasm mamar……………………………………………......9
21 Definiţie………………………………………….………………..9
22 Etiopatologia neoplasmului mamar...................................................9
23 Semne si sintome…………………………………………………..12
2.4.Diagnosticul neoplasmului mamar....................................................13
2.5Tratament............................................................................................19
Cap.3. Rolul asistentului medical în sprijinirea pacienţilor cu neoplasm
mamar.......................................................................................................26
Cap.4 Norme de sanatate si securitate in munca...…....….......………....28
Cap 5 Studiu de caz..................................................................................31
Caz 1........................................................................................................31
Caz 2......................................................................................................39
Caz 3.....................................................................................................45
Cap.6.Concluzii…………...……………………….……………..…...47
Anexe....................................................................................................50
Bibliografie

2
Argument
Am preferat să susţin la examen, lucrarea de diploma „ÎNGRIJIREA
PACIENTEI CU NEOPLASM MAMAR”, din mai multe motive: mi-am dorit să
cunosc şi să-mi însuşesc cât mai multe cunoştinţe despre această afecţiune, cu ocazia
alcătuirii lucrării, am reţinut mai bine cauzele care pot duce la o asemenea afecţiune,
importanţa autoexaminării, a screeningului, a diagnosticului precoce, a începerii
tratamentului, din timp şi respectarea etapelor de tratament conform indicaţiilor
medicilor. Toate acestea contribuind la descoperirea neoplasmelor în stadii incipiente şi
astfel rata de supravieţuire fiind mai mare şi chiar ducând la vindecare dacă este tratată
şi îngrijită corect.
Rolul esenţial al asistentei medicale constă, in a ajuta persoana bolnavă sau
sanătoasă să-şi menţină sau să-şi recâştige sanătatea (sau să-l ajute în ultima clipă) prin
îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singură dacă ar fi putut. Asistenta
medicală trebuie să indeplinească aceste funcţii astfel încât să ajute bolnavii sa-şi
recapete independenţa cât mai repede posibil. În timp ce asistenta medicală calificată
acordă ingrijiri medicale de bază trebuie să asculte pacientul, să-l observe, să-l cunoască,
atât pe el cât şi familia sa, să-i evalueze nevoile şi să construiască o relaţie interumană
care este esenţială în acordarea îngrijirilor efectuate.

3
Cap.1. NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI
FIZIOLOGIE

Cap.1.1 Anatomia şi fiziologia glandei mamare

Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin şi aparatului genital


masculin.
Aparatul genital feminin este alcatuit din: organe genitale externe, organe genitale interne şi
organele genitale externe cuprind: muntele lui Venus, formaţiunile labiale (labiile mari si labiile
mici) şi organele erectile (constituite de bulbii vestibulari, clitoris şi corpusculii tactili speciali ai
labiilor mici).
Organele genitale interne cuprind: vaginul, uterul, trompele uterine şi ovarele (în număr de
două). Acestea sunt situate în micul bazin.
Glandele anexe ale aparatului genital feminin sunt: glandele lui Bartholin, glandele
periuretrale, glandele vestibulare şi glandele mamare.
Glanda mamară sau mamela aparţine exclusiv mamiferelor, şi are rolul de a secreta laptele
matern, substanţă nutritivă pentru creşterea copilului.
Evoluţia glandei mamare este în strânsă legătură cu evoluţia ovarelor şi dezvoltarea ei
constituie unul din caracterele sexuale secundare feminine.
Aşezare şi formă. Este situată pe peretele toracic într-o regiune numită regiunea mamară,
cuprinsă între coastele a 3-a şi a 7-a. Este separată de torace prin şanţul submamar.
Are formă hemisferică, fiind prevăzută cu un relief numit mamaelon. Consistenţa este
renitentă şi moale, în funcţie de vârstă. Volumul este redus prepuberata, după care creşte brusc, iar
la menopauză se reduce din nou. În perioadele menstruale şi în timpul gravidităţii, volumul creşte
din nou.
În porţiunea sa mijlocie, glanda mamară prezintă areola şi mamelonul.
Areola (fig. nr. 1) este o regiune circulară, care înconjoară mamelonul, culoare brună, care
conţine glande sebacee şi sudoripare voluminoase ce predomină, formând tuberculii Morgagani.
Areola este prevăzută cu peri, mai mari la periferie şi mai subţiri spre centru. În timpul sarcinii

4
diametrul ei creşte, se pigmentează intens, iar tuberculii Morgagani, devin glande mamare
accesorii care secretă colostrul, luând numele de tuberculii Montgomery. Sub tegumentul aerolei
se găseşte muşchiul subareolar care prin contracţie determină erecţia areolei.
Mamelonul (fig. nr. 2) este porţiunea preominentă situată în mijlocul areolei,în al cărui vârf se
deschid 15-20 de orificii ale canalelor galactofore.
În structura lui intră fibre musculare ce formează muşchiul mamilar, prin contracţia căruia se
produce erecţia mamelonului. (fig. 1).

FIG.1.
1.2 Structura glandei mamare

Este formată din 12-20 lobi, separaţi prin septuri conjunctive. Lobii se divid în

5
lobuli iar ultimile diviziuni se deschid în acinii glandulari care secretă laptele matern.
Glanda mamară are o structură neregulată, prezentând numeroase prelungiri,
cea mai frecventă fiind cea axilară.
Posterior glanda mamară este separată de muşchiul pectoral prin faseta retromamară.

1.3 Vascularizaţia glandei mamare

- arterele provin din:


 artera toracică internă, ramură a arterei subclavii;
 artera toracală laterală, ramură din artera axiliară;
 artere intercostale.
- venele sunt paralele cu arterele şi au acelaşi nume;
- limfaticele se varsă în ganglionii:
 axilari;
 supraclaviculari;
 toracici interni.
1.4 Inervaţia glandei mamare
Este asigurată de:
 nervii intercostali 4, 5, 6;
 ramurile supraclaviculare ale plexului cervical;
 ramurile toracice ale plexului brahial;
 simpaticul toracal (fibre secretorii).

1.5 Fiziologia glandei mamare

Conturul glandei prezinta 4 prelungiri (fig 1):


 Axilara sau externa, care e cea mai frecventă şi cea mai important din punct de
vedere patologic, constituind o "coadă" axilară. Este atât de mare, încât formează o masă axilară
vizibilă care se măreşte premenstrual, în cursul lactaţiei sau în congestiile mamare postpartum.

6
Această prelungire poate preta la confuzii cu lipoamele sau adeno-patiile regiunii axilare: de
asemenea, cand e sediul unui carcinom, poate induce în eroare pe clinician.
 Superioară sau subclavicula.
 Internă sau parastemală.
 Inferioară.
Pe secţiune verticală sânul prezintă urmatoarele straturi:
 pielea;
 tesutul celuloadipos pre- şi retromamar;
 fascia glandei mamare şi fascia axilară;
 glanda mamară.
Pielea (fig 2) este fină, subțire, cu puțini foliculi pilosebacei.
Aspectul pielii sub forma de "coaja de portocală" care apare în cancerul mamar prin marirea
foliculilor piloși cauzată de edemul dermic, consecință a stazei limfatice, secundară blocajului
limfatic prin celule canceroase. Pielea sânului din șantul submamar iși pierde mobilitatea și este
fixată la fascia pectoralului prin fibre conjunctive.
Areola mamară este o arie discoidală delimitată la periferie de o linie neregulat circulara,
avand un diamteru intre 15-25 mm. Ea contine glande sudoripare, sebacee, unele cu structura
intermediara si chiar glande mamare accesorii.
Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, proiectându-se adesea sub forma de mici
noduli pe suprafața areolei, numiți tuberculii Morgagni.
Aceștia se măresc în volum în timpul sarcinii și sunt cunoscuți sub denumirea de tuberculii
Montgomery. În luna a ll-a de sarcină se măreste și se închide la culoare, gradul de pigmentare
diminuă după lactație.
Zona centrală a areolei prezintă o proieminență cilindrică sau conică, numită mamelon,
proiectată în spațiul IV i. c. la nulipare, care are o lungime de 10-12 mm și o lățime de 8-10 mm,
având pe extremitatea liberă un număr de 15-20 de orificii mici, pori galactofori, prin care se
deschid canalele galactofore.
Uneori mamelonul nu proemină în timpul dezvoltarii prenatale, determinând dificultăți la
supt. În regiunea areolo-mamelonară, subdermic, se găsește mușchiul areolar alcătuit din fibre
musculare netede, dispuse într-un grup circular și altul longitudinal, care prin contracție

7
micșorează suprafața areolară și alungește sau retractă mamelonul. În spatele areolei și
mamelonului nu există țesut adipos subcutanat.
Țesutul adipos înconjoară glanda mamară în totalitate cu excepția zonei areolo-
mamelonare. El este dispus într-un strat premamar care devine mai gros spre periferia glandei
unde fuzionează cu stratul retromamar.
Fascia glandei mamare. Glanda mamară este invelită de o fascie (capsulă) fibroasă,
dependentă de fascia superficială, care la nivelul sânului se împarte într-un strat superficial și altul
profund, care fuzionează la periferia glandei și se continuă în sus până la claviculă, printr-un fel
de lamă conjunctivă imprecis delimitată, constituind un fel de ligament suspensor al mamelei, iar
în jos fuzionează cu fascia pretoracică. Fascia superficială are o structură foarte fină, e fenestrată
"ca un ciorap", dar bine delimitată, aderă intim cu masa glandulară. Fascia e mai dezvoltată în
partea inferioară a sânului.
Fascia axilară în regiunea mamară în afara de fascia glandei mamare pe care am descris-o și
care imbracă ca un ciorap glanda, mai există un întreg sistem de fascii fibro-conjuctice care
învelesc mușchii pectorali și iau parte la structura axilei.
Glanda mamară (fig. nr. 2) de formă hemisferică și puțin conică prezintă o față anterioară
convexă și una posterioară șor concavă. Volumul glandei variază, atât în funcție de cantitatea
țesutului celulo-grăsos cât și de dezvoltarea parenchimului glandular în cursul vieții, sub influența
factorilor neuroendocrini sau constituționali.
Este alcatuită din două elemente distincte:
 parenchimul glandular, format la rândul lui din canale galactofore și
acini;
 țesut cojunctiv care constituie storma organului respectiv.

8
Fig. nr. 2 Glanda mamara

Parenchimul este format din aproximati 20 de lobi glandulari dispusi radial în jurul areolei,
fiecare continuându-se cu un canal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul mamelonului,
printr-un orificiu numit por galactofor, prezentând la baza mamelonului o dilatație fuziformă,
denumită sinus galactofor. Fiecare lob glandular, unitate morfofunctională a sânului se împarte în
lobuli iar aceștia în acini.
Spre profunzime canalele galactofore se ramifică în canale excretoare interlobulare, care la
rândul lor se continuă cu canalele intralobulare, la capătul cărora se găsesc formațiunile secretării:
acinii glandulari sub formă de alveole.
Canalele galactofore cu un diametru de 2-4 mm, prezintă cute longitudinale, proeminente în
lumen, fiind formate de un epiteliu bistratificat având un strat interior de celule cilindrice și altul
exterior din celule cubice.
Acinii, formați dintr-un epiteliu cu un singur rând de celule cubice sau cilindrice, au la
exterior celule turtite, ramificate, de natură mioepitelială, formând un dispozitierectil sub formă
de coșuleț.
Stroma este formată din tesut conjunctivo-vascular, care timentează parenchimul epitelial al
glandei în acini, lobi și lobuli. Se disting două feluri de țesut conjunctiv: lax intralobular, bogat în
9
vase și elemente celulare, care are un rol activ participând la toate modificările histopatologice ale
parenchimului glandular și se dezvoltă odată cu acesta și tesutul conjunctidens, bogat în fibre
colagene situat perilobular, formând septuri care separă lobii și lobulii.

CAP. 2. NEOPLASMUL MAMAR

10
Cap.2.1 Definitia bolii
Cancerul mamar este o tumoră malignă, dezvoltată de obicei din epiteliul canalelor
galactofore sau al acinilor glandulari. Prin frecvenţa sa în continuă creştere şi prin gravitatea
evoluţiei sale în faze avansate ale bolii, cancerul de sân continuă să fie o problemă de mare
actualitate. Într-adevar, astăzi frecvenţa cancerului de sân este foarte ridicată, 1 la 12 femei fiind
afectate de această boală, în Franţa înregistrându-se 30.000 de cazuri noi în fiecare an. În ţara
noastră, această localizare se situează, de asemenea, pe primul loc în patologia oncologică la
femei, ponderea cancerului de sân, în 1978 faţă de 1960, fiind dublă, 13,5 faţă de 6,9. La fel, deşi
sânul este accesibil examinării clinice, deoarece neoplasmul mamar evoluează de obicei tăcut,
aproximativ 1/3 din bolnave ajung la medic în stadii avansate, când terapia este practic ineficace.
Populaţia cu risc crescut pentru cancerul de sân:
 femeile ale caror mame, surori, mătuşi sau alte rude apropiate au avut
cancer de sân;
 nuliparele (femeile care nu au născut) sau femeile care au avut prima
sarcina la vârsta de peste 35 de ani;
 celibatarele;
 femeile care nu au alăptat;
 menarha (prima menstruație) precoce (înainte de 12 ani) și/sau
menopauză (ultima menstruație) tardivă (peste 50 de ani);
 vârsta peste 40 de ani;
 displazie mamară în antecedente;
 femeile care au avut cancer la un sân (risc major de apariţie la celălalt, chiar dupa
10 ani);
 terapia cu estrogeni prelungită după menopauza.

Cap 2.2 Etiopatogenia neoplasmului mamar

11
Frecvenţa – dacă în anul 1960 cancerul glandei mamare avea o pondere de 6,9 % din
totalitatea tumorilor maligne, în 1978 ponderea acestei localizări s-a ridicat, ajungând la 13,5 %,
fiind pe primul loc în patologia oncologică la femei.
Distribuția pe sexe și grupe de vârstă – după Trestioreanu când se vorbește de cancer mamar
se vorbește despre cancerul mamar întâlnit la femei, cel la bărbați fiind rar, raportul dintre cele
două sexe este de 98/2.
În ceea ce privește vârsta, grupele cele mai afectate sunt cuprinse între 45-50 de ani, deci
înainte de instalarea menopauzei și mai ales între 55-65 de ani, deci în postmenopauză. Acest
lucru este datorat tulburărilor metabolismului hormonal, care joacă un rol deosebit în patogenia
cancerului de sân, recunoscut ca fiind în mare măsură hormonodependent.
Hormonodependența – se aplică tumorilor care iși au originea într-un țesut a cărei dezvoltare
este sub control endocrin și a caror evoluție poate fi modificată printr-un tratament hormonal.
Dependența hormonală înseamnă, de fapt, ca în anumite situații tumora malignă iși menține unele
asemănări biologice cu țesutul din care a provenit. Creșterea tumorii depinde de prezența
anumitor hormoni circulanți specifici (estrogeni), situație care se întâlnește în 30-40 % în cancerul
de sân. În 60-70 % din cazuri, dependența inițială se pierde, având o durată prea scurtă pentru a fi
sesizată clinic, printr-un mecanism biologic, insuficient lămurit. Sistemul hormonodependent al
cancerului de sân este, în stadiul actual al cunoștințelor, sistemul estrogeno-dependent, care pune
în joc receptori celulari citoplasmatici și nucleari, având drept consecința creșterea celulară. Acest
sistem poate fi studiat prin cercetarea receptorilor specifici de estrogeni din țesuturile canceroase
ale sânului. Celelalte structuri și sisteme hormonale ca progesteronul și androgenii (blocanți) sau
prolactina (în sinergie) gravitează în jurul sistemului estrogenic, fie blocându-l, fie acționând
sinergic. Interacțiunea acestor diferiți hormoni în sistemul estrogenic este una dintre bazele
eficacității diferitelor terapeutici hormonale. Așadar, hormonii estrogeni pot avea un rol stimulator
asupra cancerului constituit, dependent hormonal.
Mai mulți factori asociați cu lungă expunere la un exces de estrogeni pot crește incidența
cancerului de sân:
 instalarea mai precoce a menarhei (prima menstruație), o menopauză
tardivă, antecedente de dismenoree sau tumefiere a sânilor premenstrual, în fond, o expresie a
răsunetului funcției ovariene în aceste cazuri;
 absența sarcinilor sau nașterea primului copil după 30-34 ani;

12
 lipsa alăptării la sân, sau intreruperea precoce a lactației. Legat de alăptare, se pare
că există o legătură între incidența foarte scăzută a cancerului mamar la femeile japoneze și
faptul că acestea alaptează foarte mult, timp de 1,5-2 ani. Alăptarea conduce efectiv la o blocare a
ovulației, ceea ce ar constitui o formă de castrare care ar reduce riscul de apariție al cancerului
mamar;
 tratamente hormonale intense și dezordonate, în special cu estrogeni și probabil și
folosirea pilulelor anticoncepționale, discuțiile fiind contradictorii. Cert este faptul că
anticoncepționalele pot accelera creșterea celulelor maligne, preexistente, lucrările actuale
insistând asupra selectării populației feminine (antecedente familiale de cancer de sân sau leziuni
hiperplazice înaintea prescrierii anticoncepționalelor, Cottler si Gorrins);
 antecedente familiale de cancer de sân, factori genetici, în special
existența în familie, la rude directe, de cazuri de cancer mamar. Astfel, femeile ale caror mame au
avut un neoplasm de sân prezintă un risc important de a contracta un cancer. Totuși nu se poate
afirmă că este vorba de o ereditate specifică, mai bine zis ar putea fi vorba de transmiterea pe linie
maternă a unei constelații hormonale, care în prezența unor factori endo- sau exogeni, ar putea
explica caracterul familial al anumitor cancere ale sânului.
 antecedentele personale de patologie mamară benignă ca mastoza
sclerochistică (afecțiune caracterizată prin prezenta unui chist bine individualizat, intâlnit la peste
50 % din femeile de peste 40 ani), fibroadenomul mamar (tumoare benignă mobilă prezenta la
femeile sub 30-36 ani) și papilomul intracanicular (entitate clinică cunoscută sub numele de
mamela sangeranda, manifestată clinic printr-o secreție mamelonară, de obicei sangvinolentă). Nu
există o dovadă sigura asupra caracterului premalign al acestor afecțiuni, ele trebuie atent
supravegheate, producerea tumorii putând fi legată de stimularea estrogenică a țesutului mamar
(Haagensen). Notăm și hormonul somatotrop (GH) care produce proliferarea tisulară prin
intermediul factorilor de creștere: IGF, EGF si TGF;
 hipofuncția glandei pineale (epifiza) poate favoriza dezvoltarea cancerului de sân,
ipoteza sugerată de coexistentă cancerului de sân cu excesul de estrogeni, dar și de observația ca
hormonul glandei epifizare, melatonina – inhibă secreția de estrogeni. Cea mai elocventă dovadă
a cancerului de sân asociat cu hipofuncția glandei pineale, este corelarea dintre procentul de
calcificare al glandei și incidența cancerului de sân. Într-adevar, calcificarea glandei pineale este
întalnită mai frecvent în țările cu procente ridicate de cancer de sîn și mai puțin întâlnită în zonele

13
cu incidența scăzută a bolii. Subliniem și posibilul rol al prostaglandinelor, crescute la nivelul
tumorilor mamare și a vitaminei D3;
 legat de factori hormonali, endocrini, unii autori incriminează ca factor favorizant
și hipotiroidia sau hipersecreția de prolactina din sindromul amenoree-galactoree sau cea indusă
medicamentos, prin diverse droguri ca rezerpina sau dopamina. Sistemul bombensinelor, peptide
cu factor de creștere, receptorii acestora evidențiindu-se în cancerul mamar;
 țesutul adipos abundent al glandei mamare poate fi, de asemenea, un factor
favorizant al cancerului de sân, constituind un depozit pentru agenții carcinogeni, solubili în
grăsimi de origine atât endogenă cât și exogenă;
 alimentația bogată în grăsimi este un alt factor care suscită actualmente interesul
cercetătorilor în țările nordice (Danemarca, Olanda, Anglia), unde se consumă multe grăsimi,
frecvența cancerului de sân fiind mult mai mare (Bremond). Aceasta crește nivelul prolactinemiei,
estrogenilor, catecolaminelor și serotoninei cerebrale;
 traumatismele mamare, în special cele mici și repetate, expunerea prelungită,
intensă și repetată la acțiunea razelor solare, ca și instabilitatea neuro-hormonală, labilitatea sau
traumele psihice, sunt alți factori favorizanți incriminați în etiologia cancerului mamar.

Cap 2.3.Semne si simptome

Cel mai frecvent simptom al cancerului de sân este apariția unui nodul sau a unei zone
de țesut îngroșat, nedureroase, la nivelul sânului, cu margini neregulate.
Există cazuri în care tumorile sunt moi și rotunjite. Ele pot fi chiar dureroase. Din acest
motiv, este important ca orice modificare a sânilor sau orice nodul nou apărut să fie
verificat de către un cadru medical cu experiență în diagnosticarea bolilor de sân.

Alte simptome posibile ale cancerului de sân includ:

 Tumefierea totală sau parțială a unui sân, în special în cazul în care aceasta apare
pe o singură parte (chiar dacă nu se simte niciun nodul distinct);
 Iritație, încrețirea pielii sau apariția unei cruste la nivelul sânului;
 Retracția pielii la nivelul unei zone a sânului;
 Apariția unei senzații de durere în oricare dintre sâni, la nivelul mamelonului sau
în zona axilei, fără a fi legate de menstruație;

14
 Iritație în jurul mamelonului sau apariția unei cruste la nivelul mamelonului
(unele femei descriu această crustă ca fiind similară cu textura cojii de
portocală);
 Retragerea mamelonului spre interior;
 Secrețiile mamelonare (altele decât laptele matern) apărute spontan, hemoragice
sau incolore, în special cele unilaterale.

În cazul în care identificați o schimbare inexplicabilă în forma sau dimensiunea sânilor,


mai ales dacă aceste modificări sunt unilaterale, este bine să cereți părerea unui
specialist (deși este normal ca o femeie să aibă un sân puțin mai mare decât celălalt, în
cazul în care această asimetrie este recentă, ea trebuie verificată).
Uneori, cancerul de sân se poate răspândi la nivelul ganglionii limfatici sub braț sau în
jurul claviculei provocând un nodul sau o umflătură, chiar înainte ca tumora din țesutul
mamar să fie suficient de mare pentru a fi simțită. Orice marire in volum a ganglionilor
limfatici ar trebui, de asemenea, raportată medicul specialist.

Cap 2.4 Diagnosticul neoplasmului mamar

A. Diagnosticul clinic presupune:


 anamneza;
 inspecția;
 palparea.
Anamneza: o anamneză atentă trebuie să urmărească în primul rând obținerea de date privind
factorii de risc în etiologia cancerului mamar: antecedentele heredocolaterale privind patologia
mamară sau existentă altei localizări a bolii canceroase, antecedentele personale fiziologice
privind data primei menstruații, numărul sarcinilor și a nașterilor, vârsta de instalare a
menopauzei, antecedentele personale patologice, cu referiri mai ales la existența leziunilor
displazice sau tumorale benigne ale sânului și la eventualele traumatisme sau tratamente
hormonale efectuate.
În al doilea rând, anamneza va stabili natura acuzelor mamare, mai ales data apriției primului
simptom, felul și ritmul evoluției ulterioare a bolii. Cel mai frecvent simptom întalnit este tumora,

15
în 84,5 % (Hangensen, 1956) descoperită de obicei de bolnavă însăși, fie prin palpare
întâmplătoare, fie prin autoexaminare. În aproximativ 8 % din cazuri, primul simptom pentru care
se prezintă bolnava este durerea, care are cele mai diverse caractere: localizată sau cu iradiere la
distanță, continuă sau intermitentă, sub forma de înțepături, junghiuri sau arsuri. De subliniat
faptul ca durerea nu este caracteristică pentru cancer, dar atrăgând atenția bolnavei asupra sânului,
o alarmează și o determină să consulte medicul.
În restul cazurilor, simptomele inițiale acuzate de bolnave sunt: secrețiile mamelonare, în
special sero-hematice sau sangiolente (în aproximativ4-5% din cazuri), retracția tegumentelor și a
mamelonului, sau chiar a întregului sân (5-6 % din cazuri), pruritul și eroziunea mamelonului,
marirea de volum a sânului.
În cazuri foarte rare, simptomul de debut poate fi ingroșarea tegumentelor mamare, cu edem
și aspect clasic de „coaja de portocală”, realizând forma particulară de cancer mamar cunoscută
sub denumirea de mastita carcinomatoasă, care este însă un stadiu foarte avansat al bolii. În
aproximativ 2 % din cazuri, primul simptom este reprezentat doar de adenopatia axilară, sânul
fiind aparent normal.
Inspecția – necesită o bună iluminare; se face în ortostatism și/sau în poziție șezândă, inițial
cu brațele pe șolduri și apoi cu ele pe ceafă sau întinse deasupra capului. Prin inspecție se va
acorda o atenție specială simetriei, aspectului exterior, stării areolei, și mamelonului și retracției
pielii.
Se va observa comparativ conturul și volumul ambilor sâni, notând anomaliile de formă,
asimetria, creșterea în dimensiuni a unui sân, existența de depresiuni exterioare sau de
proeminente anormale. Aspectul exterior, starea tegumentelor au, de asemenea, o mare importanță
semiologică, observând culoarea (roșeața, eritemul), dilatarea venelor subcutanate, edemul.
Edemul care însoțește cancerul de sân este dat de un blocaj mecanic al vaselor limfatice
cutanate de către celulele neoplazice. Acest tip de edem, cauzat de obstrucția limfaticelor, este
denumit limfedem. Aspectul edematos al tegumentelor într-un cancer de sân este frecvent
desemnat sub denumirea de „coaja de portocală”.
Se continuă apoi cu inspecția atenta a areolei și mamelonului,
pentru a evidenția o eventuală scurgere, anomalii de formă și de volum, existența de cruste sau de
ulcerații, retracția pielii. În stadiile inițiale ale cancerului de sân și în particular la obeze, o ușoară
retracție a pielii poate constitui un semn fizic foarte precoce, permițând orientarea diagnosticului.

16
Se continuă cu inspecția regiunilor axilare și foselor supraclaviculare.
principalele zone de drenaj limfatic, pentru a descoperi o eventuală adenopatie care deformează
această regiune, edem sau o modificare în tenta tegumentelor.
Palparea – constituie cea mai importantă metoda clinică pentru stabilirea diagnosticului de
cancer mamar. Pentru un examen complet al sânului, bolnava va fi examinată in poziție sezândă și
în poziție culcată (decubit dorsal). În ambele situații, se face mai întâi examenul cu brațele întinse
pe langă corp, apoi cu brațele ridicate și așezate pe cap.
Pentru perceperea unei eventuale tumori, poziția cea mai favorabilă este dată de introducerea
unei perne sub hemitoracele examinat. Palparea se execută cu mâna intinsă și cu degetele
apropiate, explorând sânul în întregime, de la stern și până la marginea anterioară a marelui dorsal
și de la clavicula până la șantul submamar, folosind mâna stângă pentru jumatatea dreapta.
În situația în care se constată o masă tumorală în sân, examinatorul va stabili întâi localizarea,
sediul leziunii și dimensiunile, apoi va nota caracterele tumorii însăși. Pentru stabilirea sediului
leziunii sânul s-a împărțit convențional în 5 cadrane: două externe, două interne și unul central.
Linia de separare între ele este data de doua linii perpendiculare, care trec prin mamelon și linia
paralelă cu marginea areolei și situată la 1 cm distanța în afara ei.
Dimensiunile tumorii trebuie obligatoriu exprimate în centimetri, după diametrul sau cel mai
mare, deoarece atât clasificarea stadială, cât și urmărirea evoluției ei în timp țin seama de aceasta
prima apreciere dimensională.
Cât privește caracterele tumorii, se vor cerceta: forma, conturul, consistența,
limitele, mobilitatea și sensibilitatea, cunoscut fiind faptul că o tumoră malignă este de obicei
dură, cu margini neregulate, cu limite difuze, imobilă (devenind fixă pe măsura ce invadează
țesuturile învecinate) și, în cele mai multe cazuri, indoloră (nedureroasă) – deși există și excepții
de la această regulă.
Raporturile tumorii cu tegumentele constitue un element important pentru diagnostic, în
special în fazele precoce, prin aceasta întelegându-se semnele cutanate ale neoplaziei subiacente,
care atrag atenția asupra malignității acesteia.
Este vorba de fapt de prezența aderentei, de cele mai multe ori incompletă, în
care egumentele, deși mobile pe tumora, sunt deprimate la nivelul ei, fie spontan, fie provocat,
prin manevre ușoare de tracțiune ale sânului, exercitate în diferite sensuri, fie excentric, fie

17
concentric. Pentru diagnosticul precoce, un semn de mare finețe este cercetarea paralelismului
pliurilor cutanate, a cărui absență traduce o aderență incipientă.
Cât privește raporturile tumorii cu mușchiul pectoral sau peretele toracic, prezența acestora
sunt de domeniul stadiilor avansate, având prognostic rezervat. Pentru a evidenția aceste raporturi,
mobilitatea sânului se cercetează inițial, cu pectoralul relaxat, și apoi în timpul contracției
mușchiului, realizată prin presiunea pe un plan tare pe care bolnava o face cu brațul de aceeași
parte, sau punând bolnava să apropie cu putere de corp în timp ce examinatorul se opune acestei
mișcări (manevra lui Tillaux). În acest fel se apreciază diferențele de mobilitate, stabilind cele
două grade de fixare: completă și incompletă. Dacă sânul este imobil pe torace, chiar și atunci
când mușchiul pectoral este relaxat, această situație este considerată ca fixare la peretele toracic.
În continuare, se trece la explorarea ganglionilor limfatici regionali, începând cu regiunea
axilară, moment fundamental pentru diagnostic și continuind cu regiunea supraclaviculară și
subclaviculară (ganglionii loco-regionali).
Dat fiind faptul că 90 % din cancerele de sân sunt descoperite de bolnave, a aparut un aspect
deosebit al depistării precoce – autoexaminarea. Într-adevăr, în depistarea precoce a cancerului de
sân, femeile pot avea o contribuție importantă, printr-o observație atentă, periodică și sistematică,
putând să-și descopere singure modificările anormale de la nivelul sânului.
Femeia trebuie să-și stabilească un plan regulat de examinare lunară a sânului. Este
recomandat ca autoexaminarea să se facă imediat după menstruații (la 1-2 zile), deoarece un
examen facut în timpul menstruației poate fi nesatisfăcător, din cauza modificărilor temporare în
consistență și sensibilitate sau în aceeași săptămână din lună la femeile aflate la menopauă.
Femeia va fi instruită să consulte medicul imediat ce descoperă formațiunea tumorală, palparea
atentă a sânilor putând depista noduli mici care se traduc prin modificarile precoce date de un
proces neoplazic. Ea va fi de asemenea prevenită să se alerteze de îngroșarea pielii sau a
mamelonului, impastarea sau schimbarea consistenței, de orice modificare a simetriei sânilor sau
de o eventuală scurgere din mamelon.
Ca tehnică, autoexaminarea lunară se efectuează în oglindă, inițial cu mâinile pe șolduri,
observând și căutând cu atenție orice modificare anormală la nivelul sânului. În continuare,
femeia iși va schimba poziția capului și brațelor, modificările sânilor fiind astfel mai evidente,
după cum urmează:
 femeia va sta în picioare, în fața oglinzii, cu brațele în jos;

18
 femeia se apleacă apoi în fața, prin înclinarea de la mijloc, poziție în
care sânii, atârnând departe de corp, o eventuală retracție sau neregularitate, invizibilă anterior,
devine evidentă;
 se ridică apoi brațele și se apasă ceafa cu mâinile;
 femeia va apăsa cu putere mâinile pe șolduri, încordându-și mușchii
pectorali și ai brațelor.
Autoexaminarea permite decelarea tumorilor mai mari de 1 cm.
În continuare, femeia se asează în decubit dorsal, întinsă în pat, cu o pernă sub umeri; brațul
din partea sânului ce urmează a fi controlat il va ține sub cap, palparea făcându-se cu mâna din
partea opusă (mâna dreaptă pentru sânul stâng și învers).
Palparea trebuie efectuată cu grija și blândețe, cu palma întinsă și degetele lipite și nu cu
vârful acestora. Prin palpare se va căuta prezența unor eventuali noduli, o modificare de
consistență sau prezența unor ganglioni mariți la nivelul axilei (subsuoară).
Palparea se efectuează în urmatoarea ordine:
 se ridică mâna stângă deasupra capului, iar cu mâna dreaptă se palpează jumătatea
internă a sânului stâng de sus și de la mamelon spre stern;
 se palpează jumatatea externă de jos în sus și de la mamelon spre
partea laterală a toracelui;
 se palpează cu mare atenție zona axilară;
 se repetă aceeași manevră pentru sânul și axila dreaptă, folosind pentru
palpare mâna stângă.
Executată corect, și numai dacă este folosită regulat, autoexaminarea dă rezultate foarte
bune, fiind popularizată ca mjloc eficace de depistare precoce a cancerului mamar.
În sfârșit, un examen clinic complet va aprecia starea generală, cercetând și prezența,
urmatoarelor metastaze: pleuro-pulmonare, viscerale (hepatice, cerebrale, ovariene) sau osoase.
B. Diagnosticul paraclinic
Mamografia – constă din examinarea radiologică standard a sânului, în câte două incidente
obligatorii, evidențiind, fără palpare, aspectul părților moi.
În cancerul de sân, mamografia arată o opacitate densă mai mult sau mai puțin omogenă, cu
contur neregulat, conținând microcalcifieri în mijlocul zonei opace și distorsionarea țesutului
conjunctiv în contact cu tumora tradusă prin imagini radiologice de spiculi, coada de cometă sau

19
nodul stelat și, în sfârșit, aspectul deedem peritumoral sau cutanat, care se poate observa
radiologic cu mult înainte de a deveni evident clinic, sub forma unui lizereu cutanat îngrosat.
Mamografia are avantajul că descoperă cancerele debutante într-un stadiu infraclinic, că
situează exact tumora și ca măsoară extensia neoplaziei.
Examenul radiologic simplu poate fi completat, dacă este necesar, prin
galactografie, care implică injectarea de substanțe de contrast prin cateterismul canalelor
galactofore sau prin chistopneumografie (Iacobovici) care constă din introducerea de aer după
evacuarea unui chist, urmată de radiografia sânului.
Acuratețea mamografiei este, prin confruntare cu examen histopatologic, foarte mare,
atingând 90-95% rezultate corecte, motiv pentru care a fost propusă ca mijloc de depistare în
masă a cancerului mamar. Dat fiind faptul că la ora actuală costul examinarii este încă ridicat, iar
exigențele tehnice și de interpretare ale metodei sunt crescute, se impune inițial o triere a cazurilor
care urmează a fi supuse mamografiei, evitând o radiografie inutilă a femeilor sănătoase care
trebuie testate, lucru pe care-l face termografia.
Termografia de contact – această tehnică se bazează pe observația ca temperatura pielii este
crescută deasupra unui cancer mamar. Punctele termice de pe suprafața sânilor se inregistrează
electronic, cu un aparat de concepție romanească, fie la distanță, printr-un dispozitiv electronic
utilizând o cameră de infraroșu, fie prin termoviziune . Fiind o metodă caracterizată prin
inocuitate și având și un cost redus, termografia este deosebit de utilă în acțiunile de screening.
Ecografia ultrasonică – permite localizarea leziunilor, dar in special diferentierea
formatiunilor chistice de cele solide, proportia rezultatelor corecte fiind de 85 % din cazuri.
Aceasta metoda se bazeaza pe principiul absorbtiei diferentiate a undelor ultrasonice in functie de
caracteristicile fizice ale mediului examinat si de frecventa de emisie a fasciculului utilizat.
Ecografia mamară
Metodele de examinare în afecțiunile sânului sunt: consult clinic, mamografie,
ecografie, RMN, analize de sange ( HLG, VSH, PCR, FA, LDH, AST, ALT, GGT, FSH, LH,
CEA, CA 15-3 etc).
Ecografie glanda mamară (sau ecografie sân) este o examinare ultrasonografică a glandelor
mamare, a țesuturilor învecinate și regiunii axilare.
Ecografia de sâni este prima investigație indicată mai ales tinerelor sub 35 ani, gravidelor,
celor care alaptează, femeilor cu sâni mici. Ecografia sânului este indicată pacientelor cu

20
simptomatologie clinică și o mamografie neconcludentă, pentru evaluare și urmarirea
modificărilor diagnosticate anterior, pentru ghidarea punctățiilor diagnostice și/sau terapeutice.
Avantajele ecografiei mamare față de alte metode sunt: lipsa iradierii, metoda neinvazivă,
se poate efectua oricând în cursul ciclului menstrual, durează 20-30 minute și are un cost redus.
Leziuni lichidiene: chist mamar, abces, galactocel sau leziuni nodulare: fibroadenom, lipom,
fibrolipom, fibroepiteliom, și mai ales carcinom, precum adenopatii regionale pot fi diagnosticate
precoce prin investigații medicale periodice.
Examenul citologic al secrețiilor mamelonare – arată prezența unor anomalii morfologice
și de colorabilitate ale celulelor descuamate. Deși acuratețea metodei este de aproximativ 80 %,
diagnosticul nu este decat de suspiciune, fiind necesară verificarea și confirmarea prin examenul
histopatologic, lucru valabil și pentru o alta metodă, larg raspandită și de mare valoare, folosită
astăzi ca examen de rutină – examenul citologic prin puncție aspirativă.
Examenul citologic prin puncție aspirativă – puncția aspirativă transcutanată a tumorii se
efectuează cu un ac obișnuit de scurgere, fiind facilitată de reperajul radiologic sau de
termografie. Este o metodă simplă, rapidă, ușor acceptată de bolnavă și cu o mare eficiență,
acuratețea diagnosticului fiind de 90%. Totuși, ca rezultat negativ sau îndoielnic nu exclude
posibilitatea existenței unui cancer. În aceste cazuri se va recurge la excizia sectorială și
verificarea histopatologică.
Excizia sectorială cu examen histopatologic – conferă diagnosticul de certitudine. Excizia
se face până la țesutul sănătos, la distanța de tumoră, sub anestezie generală. În funcție de
rezultatul obținut după examenul histopatologic, actul chirurgical se rezumă doar la aceastî
exereză sectorială sau se va continua cu una din tipurile de mastectomie, după stadializarea
cazului.
Alte metode paraclinice sunt destinate aprecierii extensiei cancerului: limfografia, pentru
constatarea unei invazii ganglionare, flebografia mamară internă, tehnica delicată, trasajul cu
radioizotopi vizând decelarea metastazelor.

Cap 2.5 Tratament

 Tratamentul profilactic – profilaxia cancerului mamar implică, în primul rând,


evitarea factorilor de risc implicați în etiologia acestei afecțiuni. Astfel, este cunoscut faptul că
neoplasmul mamar apare mai frecvent la femeile care nu alaptează, eforturile medicului se vor

21
îndrepta spre munca de convingere a viitoarelor mame, insistând asupra avantajelor alăptării la
sân și pledând pentru alimentația naturală a nou-născutului. La fel se vor evita traumatismele
mamare, mai ales cele mici și repetate și traumatismele psihice, tratamentele hormonale
intempestive și dezordonate, în special cu estrogeni, ca și expunerile prelungite, intense și repetate
la acțiunea razelor solare.
Educației sanitare, educației oncologice le revin, de asemenea, roluri de prim ordin, prin
popularitatea metodei inspecției și autoexaminarii sânilor. O atenție deosebită trebuie acordată
femeilor din preajma menopauzei (între 55-65) de ani care trebuie instruite și convinse la
autoexaminarea corectă, periodică și sistematică a sânilor.
Tot în scop profilactic, leziunile considerate precanceroase (mastoza chistică papilomul
intracanalicular) vor fi supravegheate periodic și timp îndelungat, atât clinic, cât și paraclinic
(mamografie, ecografie etc.), asociind eventual și tratament cu progesteron.
 Tratamentul curativ indicația terapeutică trebuie să fie pluridisciplinară
individualizată și strict adaptată fiecărui caz în parte, tinând cont de biologia foarte complexă a
cancerului mamar.
 Tratamentul chirurgical – cu intenția de radicalizare, constituie terapeutica de
bază în cancerul mamar. Principiul radicalității constă din extirparea glandei mamare împreuna cu
tumora, a țesutului perimamar, a tegumentelor de înveliș ale glandei, a căilor limfatice și a
principalelor grupe ganglionare regionale.
 Ablația tumorii primare și eventual a metastazelor ganglionare axilare reduce
masa tumorală și implicit numărul celulelor tumorale, oferind posibilitatea organismului de a le
elimina prin mecanisme imune, pe de altă parte în aceste condiții citostaticele pot fi mai eficiente.
 Radioterapia – are un rol important în tratamentul cancerului de sân,
iradiațiile fiind în funcție de stadiul bolii. În formele operabile, se asociază la tratamentul
chirurgical, iar în formele avansate la chimioterapie și hormonoterapie. În formele cu metastaze,
radioterapia are un caracter paleativ. Ca modalitate de iradiere se folosește roentgenoterapia, deci
radiația conventională, cu energie mică, care realizează foarte greu doza totală cu efect tumoricid,
motiv pentru care se asociază cu telegammaterapie, telecobaltoterapia, fie preoperator dar cel mai
frecvent postoperator. Radioterapia postoperatorie vizează completarea acțiunii actului
chirurgical, diminuând numărul celulelor tumorale, previne recidivele locale și propagarea
procesului neoplazic. Iradierea începe la 10-15 zile după intervenția chirurgicală și durează 5-6

22
săptămâni. Iradierea preoperatorie urmărește reducerea volumului tumorii, oprirea procesului
evolutiv și dezvoltarea proliferarii conjunctive, care va reduce diseminarea vasculară și limfatică.
Intervenția chirurgicalîă se face la 10-30 de zile de la ultima sedință de iradiere.
 Chimioterapia – constituie o armă eficace în arsenalul terapeutic al
cancerului mamar, fiind indicată sub forma de polichimioterapie, postoperatorie, ca și în recidive
și metastaze.
Curele de polichimioterapie se aplică secvențial intensiv, intermitent și prelungit, în medie la
3 săptămâni, timp necesar pentru refacerea țesuturilor expuse la acțiunea toxică a citostaticelor,
mai ales a țesutului hematopoetic. O subliniere aparte merită asocierea postoperator, a
chimioterapiei și radioterapiei. Dacă radioterapia vizează distrugerea celulelor tumorale rămase în
regiunea operației, chimioterapia distruge și celulele neoplazice care au pătruns în circulația
generală. Dezavantajul asocierii chimioterapiei cu radioterapia constă în acțiunea inhibitorie
asupra hematopoiezei. Din acest considerent, pentru refacerea hematopoiezei se recomandă o
pauză de 30-45 de zile între terminarea seriei de chimioterapie și începerea radioterapiei.
Schemele de polichimioterapie folosite postoperator sunt numeroase și cu grade variate de
complexitate.
 Hormonoterapia – are la bază conceptul de hormonodependență a cancerului de
sân, recurgându-se la la mai multe metode:
 hormonoterapia de adiție – este eficace mai ales în recidivele locale și
metastaze. Se utilizează progesteron sau derivate de 17-hidroxiprogesteron. Androgenii
(testosteronul), datorită posiblității de metabolizare în estrogeni și efectelor masculinizate, se
folosesc astăzi tot mai puțin, ca și estrogenii (dietilstilbestrol, etinilestradiol), datorită efectelor
secundare (hipercalciurie, accidente tromboembolice, retenție hidrică 0. Tot datorită efectelor
secundare, în special metabolice și corticoizii folosiți pe scară largă pentru activitatea
antitumorală asociați la polichimioterapie, trebuie administrați cu prudență. În sfârșit, pentru
inhibiția prolactinei, se poate recurge la administrarea de bromergocriptină.
 hormonoterapia de supresie – principalele surse naturale de estrogeni (ovarele,
suprarenelele și chiar hipofiza anterioară) pot fi suprimate pe cale radiologică sau chirurgicală,
noțiunea de chirurgie endocrină în cancerul mamar fiind corolară cu cea de hormono-dependentă.
 Castrarea sau coforectomia – curent indicată la femeile în plină activitategenitală
sau când menopauza este de data recentă, în primii 2 ani de la instalarea acesteia în cazul în care,

23
castrarea profilactică de „principiu” nu și-a dovedit eficacitatea. Uniunea Medicală Canadiană
recomandă renunțarea la această metodă. Castrarea terapeutică este utilă în recidive și mai ales în
metastazele osoase, se preferă castrarea chirurgicală, castrarea prin iradiere fiind recomandată în
cazurile la care se prevede un risc operator crescut ( Dr. Oncolog Sîrbu). În prezent se utilizează
în același scop antagoniștii și agoniștii de GnRH care suprimă temporar activitatea gonadică,
determinând o castrare tranzitorie.
 Suprarenalectomia bilaterală ca și hipofizectomia rezervată pentru metastaze,
sunt metode aproape abandonate astăzi, prin sinteza unor substanțe care pot realiza o
suprarenalectomie medicamentoasă eficientă (aminoglutimida), blocând sinteza de corticoizi și
care se administrează în asociație cu Dexametazona.
 Hormonoterapia antagonistă – antiestrogenii nesteroidici de tipul
Tamoxifenului constituie o achiziție importantă în tratamentul cancerului mamar, având
capacitatea de a se fixa competitiv pe receptori estrogenici citoplasmatici și impiedică, astfel,
efectul stimulator al estrogenilor asupra diviziunii celulelor neoplazice. Dozele sunt de 20-30
mg/zi timp îndelungat (luni sau chiar ani) iar indicațiile principale sunt femeile impare și
postmenopauza, castrate radiologic sau chirurgical și la care,daca a fost posibil, s-a constatat
prezența receptorilor celulari pentru estrogeni.
Antagonizarea prolactinei se face prin utilizarea bromergocriptinei, antagonizarea factorilor
de creștere se realizează prin utilizarea analogilor sintetici de somatostatin ca BIM -23.014, iar
antagonistii bombesinelor (B-850-35) acționează competitiv pe receptori.
 Imunoterapia – întărește mecanismele naturale de aparare organismului,
stimularea prin vaccin BCG preconizată de Mathe dând rezultate încurajatoare, promițătoare.
Tratamentul cancerului mamar asociat cu sarcina pune probleme deosebite, spre deosebire de
oncologi, obstetricianul privind problema și din punct de vedere al fătului, nu numai al mamei.
Tratamentul acestei forme clinice trebuie individualizat, atat în raport cu momentul de apariție în
timpul sarcinii, cât și în stadiul clinic. În sarcina putin avansată, înainte de viabilitatea fătului, se
indică rezolvarea cât mai rapidă și completă a tumorii, întreruperea terapeutică a sarcinii, urmată
sau nu de iradiere, interesul mamei având deci, prioritate.
În perioada de viabilitate teoretică a fătului (săptămânile 28-34) la primipare, după
mastectomie, sarcina ar putea fi lasată să mai evolueze câteva săptămâni în caz de dorința a

24
mamei și copil dorit, după care să se evacueze prin operație cezariană, cu aceasta ocazie
efectuându-se și castrarea chirurgicală.
În perioada de viabilitate sigură a fătului (după săptămâna 34) se recomandă rezolvarea într-
un singur timp a cazului, constând din mastectomie asociată cu operația cezariană și castrarea
chirurgicală, urmată de radioterapie și polichimioterapie, după schemele obișnuite.
Tratamentul pe stadii – în stadiul 0, carcinom „în situ” descoperit la mamografie (cu
microcalcificări sau imagini stelare), beneficiază doar de tratament chirurgical urmat de
radioterapie; rezultatele sunt favorabile în 80-90% din cazuri, fără recidive la 10 ani. În stadiile I
si II în care este vorba de leziuni cu un diametru de până la 5 cm și fără adenopatie regională sau
cu adenopatie mobilă, clinic invadată sau nu, indicația inițială este chirurgicală, recurgându-se la
rezecția sectorială a glandei mamare cu examen histopatologic intraoperator al tumorii în scopul
stabilirii diagnosticului de certitudine. Extinderea intervenției este în funcție de raporturile tumorii
cu mușchiul marele pectoral, daca tumora este mobilă față de mușchi (T1a sau T2a) se
recomandă operația Patey (Mastectomia sau operația Patey reprezinta ablația chirurgicală a
glandei mamare. O mamectomie este practicată, în principal, în cazul cancerului de sân, care este
frecvent asociată cu o evidare a ganglionilor axiali. Mastectomia parțială privește unul dintre cele
4 sferturi; cu simpla ablație a tumorii, ea respectă mai mult anatomia și silueta feminină.
Reconstrucția sânului are uneori loc în același timp cu ablația sa. Ea face apel fie la punerea unei
proteze, fie la tehnicile de reconstrucție utilizând mușchii adiacenți ai peretelui toracic sau
abdominal), iar dacă tumora este aderentă la mușchiul marele pectoral (T1b sau T2b) se
recomandă operația Halsted (Procedeu de cură chirurgicală a cancerului mamar prin amputația
mamelei la care se asociază evidare ganglionară regională și rezecția mușchilor pectorali), prin
care se îndepartează în bloc sânul, mușchii pectorali cu complexul fascial și țesutul
limfoganglionar axilar.
În continuare conduita este dictată de prezența sau nu a metastazelor ganglionare. În absența
acestora bolnava va fi expusă la controale periodice timp de minim 10 ani, fără nici un fel de
tratament. Dacă se constată prezența metastazelor ganglionare și dacă numărul ganglionilor
afectați este până la 3, se va proceda la iradiere postoperatorie. În situația în care numărul
ganglionilor invadați este peste 3, tratamentul este complex: radioterapie, castrare chirurgicală
sau, radiologică la femeile cu activitate genitală sau în menopauză recentă, hormonoterapia

25
antagonistă (tamoxifen timp de cel puțin 1 an) și polichimioterapie (10-12 cure cu pauză de 3- 4
săptămâni între cure).
În stadiul III–se reîncearcă reconvertirea cazurilor prin iradiere, supresia funcției ovariene
prin castrare, hormonoterapia antagonistă cu Tamoxifen. Dacă s-a reușit reconvertirea cazului, la
4-5 săptămâni de la terminarea iradierii se practică operatia Halsted, urmată de chimioterapie
aditivă. Cazurile care nu au putut fi reconvertite vor fi supuse în continuare la polichimioterapie
timp de 13-28 luni. În stadiul IV – tratamentul nu are decât un caracter paleativ, bazându-se pe
polichimioterapie, hormonoterapie și eventual imunoterapie (Trestioreanu).
Boala Paget (Fig nr 6)

26
CAP.III. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI
ONCOLOGIC

Cancerul îmbracă la acest sfârșit de mileniu un aspect pandemic, constituie un mănunchi


sau un model de probleme și dileme bioetice. În practica medicală, cele două principii primordiale
în îngrijirea pacienților sunt: cel de a face bine și cel de a nu face rău.
Cancerul a devenit o componenta importantă (fie și numai emoțională) muncii oricărui
personal medical, care nu poate rămâne departe de importantele progrese obținute în acest
domeniu. Explozia progresului tehnico-stiințific în ultimii 15 ani a permis succese fără precedent
în confruntarea cu boala canceroasă. Spre deosebire de trecut, cancerul este astazi mult mai
tratabil; pentru fiecare tip de tumora, pentru fiecare stadiu de boală canceroasă, sunt disponibile
strategii particulare de tratament. Asistentei medicale îi revine un rol vital în coordonarea echipei
de îngrijire a unui pacient cu cancer. În același timp, asistenta care lucrează în domeniul
oncologiei este obligată să-și actualizeze permanent bagajul de cunoștințe pentru a face față
asaltului de informații. Asistentele medicale trebuie să fie alături de pacientul muribund, să-i
acorde îngrijiri, să-i încurajeze dragostea de viatță, pacientul să simtă că viața îi este protejată, că
avem grija de viața lui. Acționând expresiv, moral, responsabil, cu multă înțelegere, relația cu
pacientul va fi de încredere, de egală valoare, considerându-l ca pe o persoană valoaroasă și
independentă, vom putea cunoaște și înțelege gândurile pacientului pe cale de a muri. Este o
înțelegere pe care o vom putea folosi și când acționăm pe plan cognitiv și în ceea ce privește
intervențiile; lucru de mare interes pentru tratamentul durerii, administrarea de perfuzii, hrana la
pat etc și acțiunile vor fi de asemenea, înfăptuite pe baza cerinței continută de ingrijirea etică.
Pacientul trebuie să trăiască viața care există căpătând curaj și acceptând moartea, astfel are un
sfârșit al vieții cu sens.
Experiențele și reacțiile pacienților față de moartea iminentă în cazul bolilor incurabile sunt
descrise de către psihologul american Elisabeth Kubler Ross, în cartea sa “Moartea și
muribundul”. Aceasta subliniază cele 5 etape prin care trec pacienții în stadii terminale:
 negarea și izolarea;
 mânia;
 tocmeala și negocierea;
 depresia;
 acceptarea.
Negarea și izolarea este prima reacție naturală la aflarea disgnosticului și a sentinței la
moarte „Nu, nu poate fi adevarat”. Pacientul face tot posibilul să alunge acest gând. E.K. Ross
arată că negarea pentru un timp este sănătoasă, pentru ca îi dă timp pacientului să reflecteze, să-și
adune gândurile.
Rolul asistentei medicale in prevenirea cancerului de san:
- prezentarea la controlul medical anual
- efectuarea anuala a investigatiilor necesare depistarii cancerului de san
- prezentarea la ginecolog la orice suspiciune de afectare a sanului
- reconandarea alaptarii la san pe timp indelungat
- evitarea tratamentelor hormonale fara recomandare
- mamografi la 2 ani dupa 40 de ani
- recomandarea de regim alimentar

28
CAP.IV.NORME DE SĂNĂTATE SI SECURITATE ÎN
MUNCA
Spitalul, în calitate de angajator, are obligaţia să ia măsurile necesare pentru protejarea
vieţiişi sănătăţii salariaţilor în conformitate cu prevederile Legii securităţii şi sănătăţii în
muncă, cumodificările şi completările ulterioare. Spitalul are obligaţia să asigure
securitatea şi sănătatea salariaţilor în toate aspectele legate demuncă.
În cadrul responsabilităţilor sale spitalul are obligaţia să ia măsurile necesare
pentruasigurarea securităţii şi protecţiei sănătăţii salariaţilor, inclusiv pentru activităţile
de prevenire ariscurilor profesionale, de protejare a maternităţii la locurile de muncă, de
informare şi instruireşi pentru asigurarea cadrului organizatoric şi a mijloacelor necesare
cu respectarea următoarelorprincipii generale de prevenire:
1) evitarea riscurilor profesionale;
2) evaluarea riscurilor profesionale care nu pot fi evitate;
3) adaptarea muncii la om, în special în ceea ce priveşte proiectarea locurilor demuncă
şi alegerea echipamentelor şi a metodelor de muncă, în vederea reducerii
monotonieimuncii şi a diminuării efectelor acestora asupra sănătăţii.
4) luarea în considerare a evoluţiei tehnicii şi introducerea noilor tehnologiimedicale
moderne;
5) înlocuirea proceselor şi substanţelor periculoase cu procese, tehnici,
substanţeinofensive, sau mai puţin periculoase;
6) adoptarea măsurilor de protecţie colectivă cu prioritate faţă de măsurile deprotecţie
individuală;
7) aducerea la cunoştinţa salariaţilor a instrucţiunilor corespunzătoare privindmăsurile de
protecţie a muncii, cunoaşterea şi aplicarea Precauţiunilor universale.
8) dezvoltarea unei politici de prevenire coerente privind organizarea
activităţii,condiţiile de muncă, relaţiile sociale şi influenţa factorilor interni.

NORME DE PREVENIRE I STINGERE A INCENDIILOR SPECIFICE


SPITALELOR

29
Angajatorul are următoarele obligaţii principale privind prevenirea şi stingerea
incendiilor:
1) să stabilească, prin dispoziţii scrise, responsabilităţile şi modul de organizare
pentruapărarea împotriva incendiilor în unitatea sa, să le actualizeze ori de câte ori apar
modificări şi săle aducă la cunoştinţa salariaţilor, utilizatorilor şi oricăror persoane
interesate;
2) să asigure identificarea şi evaluarea riscurilor de incendiu din unitatea să şi asigure
corelarea măsurilor de apărare împotriva incendiilor cu natura şi nivelul riscurilor;
3) să solicite şi să obţină avizele şi autorizaţiile de securitate la incendiu, prevăzute de
lege, şi să asigure respectarea condiţiilor care au stat la baza eliberării acestora; în cazul
anulării avizelor ori a autorizaţiilor, sădispună imediat sistarea lucrărilor de construcţii
sau oprirea funcţionării ori utilizării construcţiilor sau amenajărilor respective;
4) să permită, în condiţiile legii, executarea controalelor şi a inspecţiilor de prevenire
împotriva incendiilor, să prezinte documentele şi informaţiile solicitate şi să nu
îngreuneze sau să obstrucţioneze în nici un fel efectuarea acestora;
5) să permită alimentarea cu apă a autospecialelor de intervenţie în situaţii de urgentă;
6) să întocmească, să actualizeze permanent şi să transmită inspectoratului lista cu
substanţele periculoase, clasificate potrivit legii, utilizate în activitatea să sub orice
formă, cu menţiuni privind: proprietăţile fizico-chimice, codurile de identificare,
riscurile pe care le prezintă pentru sănătate şi mediu, mijloacele de protecţie
recomandate, metodele de intervenţie şi prim ajutor, substanţele pentru stingere,
neutralizare sau decontaminare;
7) să elaboreze instrucţiunile de apărare împotriva incendiilor şi să stabilească
atribuţiile ce revin salariaţilor la locurile de muncă;
8) să verifice dacă salariaţii cunosc şi respectă instrucţiunile necesare privind măsurile
de apărare împotriva incendiilor şi să verificer espectarea acestor măsuri semnalate
corespunzător prin indicatoare de avertizare de către persoanele din exterior care au
acces în unitatea sa;
9) să asigure întocmirea şi actualizarea planurilor de intervenţie şi condiţiile pentru
aplicarea acestora în orice moment;

30
10) să permită, la solicitare, accesul forţelor inspectoratului în unitatea să în scop de
recunoaştere, instruire sau de antrenament şi să participe la exerciţiile şi aplicaţiile
tactice de intervenţie organizate de acesta;
11) să asigure şi să pună în mod gratuit la dispoziţie forţelor chemate în ajutor
mijloacelet ehnice pentru apărare împotriva incendiilor şi echipamentele de protecţie
specifice riscurilor care decurg din existenta şi funcţionarea unităţii sale, precum şi
antidotul şi medicamentele pentru acordarea primului ajutor;
12) să informeze de îndată, prin orice mijloc, inspectoratul despre izbucnirea şi
stingerea cu forte şi mijloace proprii a oricărui incendiu, iar întermen de 3 zile lucrătoare
să completeze şi să trimită acestuia raportul de intervenţie;
13) să utilizeze în unitatea să numai mijloace tehnice de apărare împotriva incendiilor,
certificate conform legii;
14) să îndeplinească orice alte atribuţii prevăzute de lege privind apărarea împotriva
incendiilor;
15) asigură fondurile şi mijloacel enecesare achiziţionării materialelor pentru
desfăşurarea activităţi iinstructiv educative şi tematica de instruire;
16) aprobă graficele şi tematica de instruire;
17) asigură şi amenajează spaţii speciale pentru desfăşurarea procesului de instruire.

31
CAP.V. STUDIU DE CAZ
CAZUL I
Nume și prenume: S. S
Vârsta: 55 ani
Sex: feminin
Înălțime: 1,68cm
Greutate: 78 kg
Naționalitate: română
Religie: ortodoxă
Ocupație: casnică
Stare civilă: căsătorită
Mediul de proveniență: rural
Domiciliul: com. Giroc
Condiții de viață: corespunzătoare
Data internării: 03.08.2018
Data externării: 27.08.2018
Diagnostic la internare: neoplasm mamar drept.
Antecedente personale:
-Prima menstruație: la 14 ani
-Ciclu menstrual: regulat la 28 zile/6-7zile
-Nr. sarcini la termen: 3
-Nr.avorturi: 3
-Menopauza la vârsta de: 49 ani
-Neagă boli cronice și infecto-contagioase
-Alte afecțiuni (apendicectomie în 1998; prolaps genital operat, chist ovarian
stg.operat)
Antecedente heredocolaterale:
-Bunica paternă-neo de col uterin
Condiții de viață: corespunzătoare

32
Istoricul bolii: debut clinic de aproximativ 2 luni, când bolnava sesizează prezența unei
formațiuni tumorale la nivelul sânului drept, dureroasă la palpare, care începe să crească în
dimensiune. Se prezintă la secția de oncologie pentru consult de specialitate, diagnostic și
tratament.
Examenul clinic și mamografic relevă prezenta unui neoplasm mamar.
Examenul biopsic din tumoară relevă prezenta unui carcinoma invaziv intrachistic.
Examenul radiologic (RX) - nimic activ pleuro-pulmonar.

În comisia de sân a centrului de tumori mamare din IOC-N, se hotăraște în prim timp
intervenția chirurgicală, decizia finală este de mastectomie radicală modificată de tip Madden.
Pregatirea pentru operație:
fizică - părul ras din axila homolaterală
- duș
- capul acoperit cu batic
psihică - i-am explicat pacientei ce fel de intervenție v-a suferi și necesitatea efectuarii
acesteia.
- am încurajat-o și am sustinut-o moral.
Culegerea datelor după cele 14 nevoi fundamentale:
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:
- toracele simetric, normal conformat
- respirație de tip costal superior
- frecvența 20 resp./min.
- nefumătoare
- ritm respirator regulat
- puls 80 pulsații/ min
- TA 145/70 mmHg
- zgomote cardiace bine bătute
- amplitudine respiratorie medie
- colorația tegumentelor normală
2. Nevoia de a bea lichide și a mânca:
- servește masa de 3 ori pe zi

33
- consuma lichide puține (sucuri, ceaiuri)

- alimentele preferate sunt supele, detestă dulciurile


- nu este alergică la alimente
- ține post la sărbătorile religioase mai importante
- cafea , alcool nu consumă
- mediu intraspitalicesc nu deranjează în alimentație
3. Nevoia de a elimina
- diureza 1500/24 h;
- micțiuni 3-4/zi;
- pacienta are un scaun pe zi;
- a intrat la menopauza la 49 ani.
4. Nevoia de a se mișca, a menține o bună postură
- sistem osteoarticular integru, mobil;
- post-operator-limitarea mișcărilor brațului drept din cauza durerlor cauzate de
intervenția chirurgicală;
- se deplasează singură nu are nevoie de ajutor.
5. Nevoia de a dormi :
- durata somnului 8h/ noapte (înainte de internare);
- nu doarme în timpul zilei;
- data cu internarea prezintă insomnie (doarme aproximativ 4h/noapte somn întrerupt);
- somnul de noapte este întrerupt din cauza durerilor postoperatorii și din cauza
anxietății, (neliniștii).
6. Nevoia de a se îmbrăca, a se dezbrăca:
- înainte de operație nu necesită ajutor la îmbrăcare;
- din cauza operatției nu se poate îmbrăca/ dezbraca singură, are nevoie de ajutor; nu-i
place să fie îmbracată gros.

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:


- temperatura obisnuită 36,8*C;
- după operație se constată o ușoară creștere a temperaturii la 37,2*C

34
8. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre:
- înainte de operatie obisnuia să facă duș;
- prezintă cicatrici abdominle din cauza intervențiilor suferite în antecedente;
- cavitatea bucală este bine îngrijită, se spală pe dinți regulat;
- pacienta prezintă dificultate în efectuarea toaletei din cauza interveției chirurgicale,
are dureri axilare și nu prezintă o bună mobilitate a membrului inferior drept. Din cauza
mastectomiei în bloc cu fascia marelui pectoral și a evidării axilare drepte, pacienta este
dependentă de ajutorul asistentei medicale în efecuarea toaletei personale.
9. Nevoia de a evita pericolele:
- neliniște și suspiciune în legatura cu evoluția bolii;
- voce tremurată din cauza anxietății;
- sentiment de frustare în urma intervenției chirurgicale mutilante.
10. Nevoia de a comunica:
- pacienta nu poartaă ochelari;
- este în bune relații cu familia;
- în general este sociabilă și comunicativă;
- comunică bine cu echipa de ingrijire;
- odată cu apariția bolii este putin dezorientată.
11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori:
- este de religie ortodoxă; are încredere în Dumnezeu;
- participă la slujbele religioase ortodoxe.
12. Nevoia de a fi ocupat și a se realiza:
- înainte de operație iși indeplinea activitățile casnice și gospodărești cu usurință;
- odată cu operația are sentimentul de incompetență și nesiguranță, cere ajutorul celor
din jur;
- acceptă ajutorul cadrelor medicale.
13. Nevoia de a se recrea:
-ascultă radioul, urmăreste programul TV;
14. Nevoia de a invața:
- nu are cunoștințe despre modul în care se poate realiza recuperarea funcțională a
membrului superior în urma intervenției chirurgicale;

35
- doreste să știe cat mai multe despre boala să și despre tratamentul ce trebuie efectuat
în continuare (radioterapie, chimioterapie) și cere informații.

36
Problema Obiective Interventii Evaluare
1.Anxietate marcată datorită 1.Ameliorarea anxietății în 2 Intervenții delegate: administrarea Bolnava a început să
mrm, teama de cancer și de zile de la internare medicației anxiolitice și antidepresive la indicația comunice mai ușor despre
moarte 2. Pacienta să-și exprime medicului temerile ei, ale căror
temerile și să discute Intervenții autonome: acord suport psihologic rezultate au fost scăderea
deschis. pacientei și familiei anxietății. Bolnava
- încurajez pacienta și familia sa înțelege informațiile
discute despre teama și anxietatea cu privire la despre controalele
operație și diagnostic necesare și despre terapia
- susținerea morala a pacientei și pe care trebuie să o
familiei, prezentarea unor cazuri cu evoluție urmeze în continuare.
favorabilă; explic necesitatea drenării secrețiilor
din plaga operatorie cu ajutorul tubului și a pungii
de dren.
2. Alterarea somnului datorită 1.Pacienta să nu mai Intervenții delegate: administrarea medicației După 2 zile pacienta
durerii și anxietății prezinte dureri în 3-4 zile de antialgice la nevoie; administrarea de sedative cu reușește să doarmă 6 h/
la operație. ½ h înainte de culcare (1 tb diazepam), la indicația noapte, somn neântrerupt.
2.Pacienta va fi capabilă să medicului. După 4 zile pacienta se
doarma 6 h/noapte, somn Intervenții autonome: asigurarea unui mediu obisnuiește cu condițiile
neântrerupt în următoarele 4 corespunzător pentru un somn liniștit, odihnitor; din spital și are un somn
zile. așezarea bolnavei în poziție de decubit dorsal sau mai liniștit.
cu toracele ușor ridicat astfel încat cotul să fie mai

37
sus decât umărul, mâna mai sus decât cotul,
relaxată; reducerea anxietății prin explicarea unor
procedee; ajut pacienta să pună brațul pe pernă.
3. Alterarea integrității Pacienta nu va avea Urmăresc semnele de infecție și Incizia nu este roșie, nu
tegumentelor la nivelul complicații infecțioase la inflamație prin verificarea în permanență a este inflamată și nu este
cicatricii postoperatorii nivelul tegumentelor. pansamentului; efectuez toaleta plăgii zilnic; se infectată.
verifică pansamentul să nu strângă și controlez
tubul de dren; evit
măsurarea ta, recoltarea de sânge și
injecțiile iv pe brațul afectat; explic semnele de
infecție ce cuprinde roșeața, căldura, inflamația și
scurgerea de lichid din plagă;
- se va controla contractura mușchilor bolnavei,
prezența tonusului și a sensibilității.
4. Incapacitatea de a mișca Pacienta să-și - explic necesitatea efectuării de exerciții fizice în După 2 săptămâni
brațul drept din cauza redobândească mobilitatea limita posibilităților; pacienta este capabila să-
intervenției chirurgicale brațului în 2 săptămâni. - explic necesitatea evitării mișcărilor bruște și folosească brațul pentru
pentru a nu se deschide plaga. efectuarea autoângrijirilor.
5. Diminuarea capacității de Obiectiv pe termen lung: - încurajez pacienta în legatura cu Pacienta se va reintegra în
a-și efectua obligațiile pacienta va reuși să-și evoluția bolii, și efectele benefice ale exercițiilor activitățile sociale în
casnice și sociale îndeplinească obligațiile brațului pentru a putea fi independentă în decurs de 2 luni.
casnice în cel mult 2 luni. activitățile sale.

38
3.2 CAZUL II
Nume și prenume: M. C
Vârsta: 44 ani
Sex: feminin
Înălțime: 65cm
Greutate: 60kg
Naționalitate: romana
Religie: ortodoxă
Ocupație: funcționar
Stare civilă: casatorită , 1 copil
Mediu de provenientă: urban
Domiciliul: jud. Timis, loc Timisoara
Condiții de viață : corespunzătoare
Data internari: 30/04/2018
Data externarii:30.05.2018
Diagnostic la internare: tumoară mamară stg.
Antecedente personale:
-prima menstruatie: la varsta de 14 ani
-ciclul menstrual: ultima menstruație. 24/06/1999
-nr.sarcini la termen:1
-nr.avorturi:0
Antecedente heredocolaterale:
-neagă boli în familie
Alte afectiuni: -neagă
Stări, factori, riscuri cancerigene: etilism-nu; tabagism-nu

Istoricul bolii:
Boala actuală a debutat afirmativ în urma cu 2 luni, bolnavă depistând prin autopalpare o
formațiune tumorală axilară pentru care se prezintă la medic, fiind îndrumată la secția oncologie
pentru diagnostic și tratament. Urmează 4 sereii de chimioterapie și în urma bilanțului terapeutic i
se recomandă intervenția chirurgicală.

39
Clasificarea tumorii: t2n2m, std.iii - a
Puncția citologică: din tumoara pozitivă
Examen mamografic: relevă prezența unei tumori de 4/4 cm.
Examenul radiologic: - nimic activ pleuro-pulmonar
În comisia de sân a centrului de tumori mamare, de la secția oncologie medicală din Spitalul
Județean TIMIS se decide administrare de polichimioterapie neoadjuvantă tip EC. Se
administrează 4 cicluri PCT x EC la intervale de 21 de zile între cure. După administrarea ultimei
cure de chimioterapie se face o nouă evaluare a bolii. Se constată ca nodulul axilar și tumora a
scăzut în dimensiuni, motiv pentru care se consideră oportună intervenția chirurgicală. Operația ce
v-a urma este MRM de tip Madden.
Pregătirea fizică: pregătirea pentru operație constă în raderea părului din axila, dus și
acoperirea capului cu batic sau perucă.
Pregătirea psihică: cuprinde încurajarea bolnavei, reducerea anxietatii pe cât posibil
explicarea tipului de operație pe întelesul pacientei.
Culegerea datelor după cele 14 nevoi fundamentale:
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:
- torace normal conformat; 18 resp/ min;
- respiratie de tip costal superior;
- puls 80 p/ min; TA 120/ 80 mmhg;
- colorația fetei, tegumentelor, extremităților normală.
2. Nevoia de a bea a mânca:
- consuma lichide în cantitate de 1500-2000 ml pe zi;
- consuma cafea ocazional; nu are preferinte alimentare;
- nu este alergica la alimente; Greutate = 60 kg; Înălțime = 65cm;
3. Nevoia de a elimina:
- 3-4 micțiuni pe zi; diureză 1800 ml/ zi;
- urina normal colorată, fără elemente patologice;
- un scaun pe zi de consistența normală.
4. Nevoia de a se mișca, a menține o bună postură:
- pacienta nu prezinta dificultate în efectuarea mișcărilor;
- se deplasează singură, nu are nevoie de însoțitor;

40
- sistemul osteoarticular integru, mobil.
5. Nevoia de a dormi, a se odihni:
- somnul este întrerupt din cauza mediului intraspitalicesc; o deranjează
zgomotul; somnul de noapte este întrerupt de apariția durerii;
- durata somnului din 24 ore este de 6 ore.
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:
- o face singură, nu necesită ajutor; iși alege hainele în funcție de ocazii și anotimp.
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:
- temperatura obisnuită 36,5*c; temperatura în salon este corespunzătoare.
8. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre:
- pielea este de culoare normală și este integră; igiena corporală deosebită;
- se spală pe dinți după fiecare masa, iși clătește gura cu soluții antiseptice;
- părul este foarte scurt se reface în urmă alopeciei apărută ca efect secundar al
chimioterapiei al chimioterapiei;
- în fiecare săptămână își face manichiura și iși unge unghile cu vitamina A și E.
9. Nevoia de a evita pericolele:
- neliniște și suspiciune în legatură cu evoluția bolii;
- teama de a nu se mai trezi după anestezie;
- neliniște în legatura cu aspectul fizic după efectuarea operației și integrarea în
familie.
10. Nevoia de a comunica cu semenii:
- este sociabilă și comunicativă; are un limbaj adecvat, vorbește în ritm moderat;
- nu este o fire inchisă, spune tot ce are pe suflet și comunică orice lucru mic care o
deranjează; este în bune relații cu familia.
11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori:
- este o persoană religioasă;
- foarte frecvent ține post;
- participă la slujbele religioase care au loc în capela institutului .
12. Nevoia de a fi ocupat:
- are o singura fiică de care are grijă și se ocupa mult de ea;

41
- dorește să-și desfasoare activitatea de a munci în continuare pentru a se simți utilă dar
se teme ca dupa intervenția chirurgicală nu va mai putea face față locului de muncă.
13. Nevoia de a se recreea, a se destinde :
- este o plăcere să se plimbe și să converseze;
- în timpul liber citește foarte mult;
- la sfirșit de săptămână se recrează la cabana personală de la pădure.
14. Nevoia de a învăța:
- solicită ajutorul asistenței medicale;
- nu se opune la propunerile cadrelor medicale;
- dorește să fie informată despre boală;
- este la curent cu noutățile, citește ziare, reviste, etc;
- dorește să știe cât mai multe în legătură cu evoluția bolii.

42
Problema Obiective Interventii Evaluare

1. Alterarea 1.Ameliorarea durerii în Pacienta este echilibrată


Intervenții delegate: administrez la indicația
confortului fizic din ore. fizic, nu prezinta dureri
medicului postoperator calmante, antialgice
cauza durerii în urma 2. Pacienta își va regăsi în decurs de o săptămână
(algocalmin, piafen, fortral)
intervenției echilibrul fizic într-o de la intervenția
Intervenții autonome: evaluez durerea și notez în foaia
chirurgicale săptămână chirurgicală.
de observație caracteristicile și mijloacele folosite
pentru calmare; îi explic pacientei că poate avea o
senzație fantomă din cauza lipsei sânului.
2. Alterarea Pacienta să fie echilibrată Administrez anxiolitice la indicația medicului; Pacienta este capabilă să-
confortului psihic din psihic și să-și am determinat pacienta să-și exprime neliniștea, teama și exprime deschis
cauza fricii de moarte redobândească cu privire la operație și evoluția bolii; am informat sentimentele și emoțiile
și a evoluției bolii încrederea în sine și în pacienta despre posibilitatea protezării ulterioare a legate de evoluția bolii și
efectele benefice ale sânului; acord suport psihologic familiei și îi sfătuiesc are cunostințe suficiente
intervențiilor aplicate de să fie în permanență alături debolnava și să o despre boală.
către echipa de îngrijire. încurajeze; încurajez pacienta pentru a-și privii
cicatricea.
3.Somn insuficient Pacienta va avea un somn Intervenții delegate: administrarea unui somnifer Dupa 3 zile pacienta este
cantitativ si calitativ liniștit fără întreruperi, de tipul ciclobarbitalului, fenobarbital la capabilă să doarma 7 h/
din cauza anxietății și timp de 7-8 h/ noapte în indicația medicului noapte, somn neântrerupt.
a durerii următoarele 3 zile. Intervenții autonome: am asigurat un microclimat
corespunzător, salon aerisit, temperatura potrivită,
lenjerie de pat curată; am recomandat pacientei să

43
consume înainte de culcare un ceai sau lapte cald, să
citească o revistă reconfortantă.
4. Risc de complicatii Obiectiv permanent Controlez drenajul, efectuez toaleta și tratarea plăgii în Pacienta nu prezintă
la nivelul plăgii, prevenirea complicațiilor. condiții de perfectă asepsie pentru vindecarea cat mai semne care să
hemoragii, infecții rapidă; urmăresc aspectul pansamentului, apariția demonstreze instalarea
durerii locale sau a temperaturii; respect normele de complicațiilor.
prevenire a infecțiilor nosocomiale.

44
CAZUL III
Pacienta, Mihai Camelia, în vârstă de 57 de ani, a fost internată în secția de oncologie a
Spitalului Județean Timisoara în ianuarie 2018 fiind trimisă cu suspiciunea de eritroleucemie.
Principalele acuze la internare ale pacientei au fost: metroragii abundente, astenie fizică,
scădere ponderală importantă – 10 kg în 6 luni – simptomatologie pentru care se adresează unei
secții de Medicină Internă.
Din antecedentele patologice reținem: Boala Behcet de 10 ani, tratată cu
Prednison, Imuran și intermitent cu Ciclofosfamida, osteoporoză de 6 ani, tratată cu Miacalcic și
Fosamax, hipertensiune arterială de 6 ani. De asemenea, în timpul internării în clinica medicală,
pacientei i s-a descoperit o formațiune nodulară tumorală la nivelul sânului drept.
Examenul clinic a evidențiat tegumente palide, cu echimoze diseminate, microadenopatii
laterocervicale și axilare, ficatul cu marginea inferioară la 2 cm sub rebordul costal și splină la 1
cm sub rebordul costal. Tabloul clinic orienta către o afecțiune de sistem cu răsunet general, o
posibilă neoplazie.
Date paraclinice:
Hematologic, pacienta prezenta anemie severă, trombopenie importantă și tablou
leucoeritroblastic.

La examenul genital uterul apărea mărit de volum, neomogen, cu o anexă stângă


voluminoasă.
Din bilanțul clinic, biologic și hematologic s-au ridicat următoarele supoziții de diagnostic:
 Eritroleucemie – LAM6, diagnostic de suspiciune ridicat de tabloul
hematologic periferic (descărcarea importantă de eritroblaști, apariția câtorva forme tinere pe seria
granulocitară, prezența anemiei și a trombocitopeniei severe periferice), în concordanță și cu
sindromul de impregnare tumorală (scădere ponderală), cu hepatosplenomegalia, cu hiperuricemia
și cu sindromul hemoragipar cutaneo-mucos.
 Sindrom mieloproliferativ cronic (posibil MMM- metaplazie mieloidă cu
mielofibroză) incriminat în diagnosticul diferențial din cauza tabloului leucoeritroblastic cu
anizopoikilocitoza importantă, cu hepatosplenomegalie și sindrom hipercatabolic de impregnare
tumorală.

45
 Neoplasm cu punct de plecare genital (uter sau anexă) sau neoplasm mamar cu
determinări secundare medulare, tablou leucoeritroblastic și coagulopatie de consum.
S-a efectuat puncție medulară care a fost albă, la o dublă execuție, neputând astfel orienta
diagnosticul.
Imunofenotiparea realizată prin citometrie în flux din sângele periferic a evidențiat o
populație de celule nucleate corespunzătoare imunologic eritroblaștilor (Glicoforin A+ CD33+ -
populația de culoare verde), dar fără a putea stabili natura lor leucemică.
Testele de hemoliză efectuate au evidențiat prezența unui grad de hemoliză imună (test Coobs
direct pozitiv ++) și o tara talasemică (electroforeza hemoglobinei sugestivă).
Biopsia medulară a fost cea care a transat diagnosticul prin identificarea metastazelor
medulare compacte excluzând totodat o afecțiune hematologică cu tablou periferic și medular.
Astfel, examenul histopatologic a arătat prezența metastazelor masive de carcinom mamar
reprezentate de celule cu citoplasmă bogată ce determină o reacție stromală importantă cu
dislocarea marcată a hematopoiezei normale.
Testele imunohistochimice au evidențiat natura epitelială a celulelor metastatice (CK7
pozitiv și MNF 116 pozitiv) care exprimă în cca 50% receptori pentru estrogeni, în 60% receptori
pentru progesteron; pozitivitatea pentru GCDFP15 atestă originea mamară a metastazelor
medulare. Totodată, slaba expresie a CerbB2 este un factor de prognostic pozitiv și un element
important de orientare a tratamentului.
Investigațiile s-au orientat apoi preferențial către formațiunea tumorală mamară. Astfel,
markerii tumorali de neoplasm mamar au fost găsiți cu valori crecute: CA 153 cu valoarea
de647ul/ml (valoarea normală fiind sub 30ul/ml). Ecografia mamară a identificat la nivelul
cadranului intern al sânului drept o formațiune hipoecogenă cu diametrul cd 1,3 cm, imprecis
delimitată.
Documentația mamografică ulterioară a trasat diagonsticul evidențiind nodulul mamar, cu
metastaze medulare osoase.

46
CAP.VI. CONCLUZII

Cancerul mamar este o tumoră malignă, dezvoltată de obicei din epiteliul canalelor
galactofore sau al acinilor glandulari.
Populaţia cu risc crescut pentru cancerul de sân:
 femeile ale caror mame, surori, mătuşi sau alte rude apropiate au avut
cancer de sân;
 nuliparele (femeile care nu au născut) sau femeile care au avut prima
sarcina la vârsta de peste 35 de ani;
 celibatarele;
 femeile care nu au alaptat;
 menarha (prima menstruație) precoce (înainte de 12 ani) și/sau
menopauza (ultima menstruație) tardivă (peste 50 de ani);
 vârsta peste 40 de ani;
 displazie mamară în antecedente;
 femeile care au avut cancer la un sân (risc major de apariţie la celălalt,
chiar dupa 10 ani);
 terapia cu estrogeni prelungită după menopauză.
Cancerul mamar recidivant este acea formă de cancer care reapare dupa ce a fost tratat.
Cancerul poate reaparea la sân, în peretele toracelui sau în alte părți ale corpului. Riscul de
recidivă a cancerului de sân este mai mare în primii 5 ani de la încetarea tratamentului, însă
maladia poate reaparea și până la 30 de ani după diagnosticul inițial. Recidiva locală indică
reapariția bolii în sân, după extirparea tumorii și radioterapie, sau pe pielea peretelui toracic,
după mastectomie.
Documentația mamografică ulterioară a trasat diagonsticul evidențiind nodulul mamar,
cu metastaze medulare osoase.
După diagnosticarea cancerului de sân se fac investigații pentru a depista dacă
celulele canceroase s-au răspândit în interiorul glandei mamare sau în alte părți ale
organismului.

47
Procesul prin care se depistează dacă tumora s-a răspandit în interiorul glandei
mamare sau în alte părți ale organismului se numește stadializare. Informația obținută în
urma realizarii procesului de stadializare determină stadiul de boală.
În cazul I S.S pacientă în vârstă de 55 ani, sex feminin, internată pentru neoplasm mamar
drept i s-a aplicat medicația anxiolitică și antidepresive la indicația medicului, la nevoie i s-a
administrat medicamente antialgice, i s-a administrat sedative înainte de culcare cu ½ h
(diazepam 1 tb.).
Pacientei i se acordă tratament psihologic.
Se hotăraște intervenția chirurgicală, decizia finală fiind de mastectomie radicală
modificată de tip Madden.
Este pregătită pentru operație:
 pregătirea fizică - părul i se rade din axila homolaterală, i se face duș, capul
acoperit cu batic;
 pregătirea psihică - i-am explicat pacientei ce fel de intervenție v-a suferi și
necesitatea efectuarii acesteia, am încurajat-o și am sustinut-o moral.
În cazul al doilea pacienta M.C, în vârstă de 44 ani, s-a internat cu diagnosticul tumoră
mamară stângă, i se va face operație MRM de tip Madden.
Pregătirea pentru operație:
Pregătirea fizică: pregătirea pentru operație constă în raderea părului din axila, dus și
acoperirea capului cu batic sau perucă.
Pregătirea psihică: cuprinde încurajarea bolnavei, reducerea anxietatii pe cât posibil
explicarea tipului de operație pe întelesul pacientei.
I se administrează sedative pentru a avea un somn liniștit.
Cazul III: Pacientă în vârstă de 45 ani, Mihai Camelia este suspectă de eritroleuce- mie.
Din bilanțul clinic, biologic și hematologic s-au ridicat următoarele supoziții de
diagnostic:
 eritroleucemie;
 sindrom mieloproliferativ cronic;
 neoplasm cu punct de plecare genital (uter sau anexă)neoplasm mamar
cu determinări secundare;

48
S-a efectuat puncție medulară care a fost albă, la o dublă execuție, neputând astfel orienta
diagnosticul.
Examenul histopatologic a arătat prezența metastazelor masive de carcinom mamar
reprezentate de celule cu citoplasmă bogată.
Investigațiile s-au orientat apoi preferențial către formațiunea tumorală mamară. Astfel,
markerii tumorali de neoplasm mamar au fost găsiți cu valori crecute: CA 153 cu valoarea
de647ul/ml (valoarea normală fiind sub 30ul/ml). Ecografia mamară a identificat la nivelul
cadranului intern al sânului drept o formațiune hipoecogenă cu diametrul cd 1,3 cm, imprecis
delimitată.
Documentația mamografică ulterioară a trasat diagonsticul evidențiind nodulul mamar, cu
metastaze medulare osoase.
După diagnosticarea cancerului de sân se fac investigații pentru a depista dacă
celulele canceroase s-au răspândit în interiorul glandei mamare sau în alte părți ale
organismului.
Procesul prin care se depistează dacă tumora s-a răspandit în interiorul glandei
mamare sau în alte părți ale organismului se numește stadializare. Informația obținută în
urma realizarii procesului de stadializare determină stadiul de boală

49
BIBLIOGRAFIE

1. Anatomia și fiziologia omului, Dr. Roxana Maria Albu, Dr Valeriu Bistriceanu, Dr. Mioara
Mincu (coordonator), Editura Universal, București, 2001.
2. Anatomia omului Vol II, Victor Papilian, Ediția V, Editura didactică și pedagogică,
București, 1982.
3. Forme clinice particulare ale cancerului de sân, Radu Şerban Palade, Dănuţ Vasile, Ed. BIC
ALL, Bucureşti 2001.
4. Tratamentul complex al cancerului, U. Bunescu O. Costachel, Editura Medicală, București
1961.
5. Tehnica îngrijirii bolnavului, Lucreția Titircă, Editura Viața Medicală Românească, 2008.
6. Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Lucreția Titircă, Editura
Viața Medicală Românească, 2008.
7. Titirca Lucretia- “Ghid de nursing”.
8. Practica medicală-vol 2, Nr4(8), an 2007.
9. Nu hrăni cancerul, editura Christiana, 2012, dr. Pavel Chirilă (medic primar boli interne),
Mădălina Popescu (specialistă în inumologie şi alergologie clinică) şi Cristela Georgescu.

50