MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII I INOVRII

COALA POSTLICEAL SANITAR DE STAT SUCEAVA

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOM
-NGRIJIREA BOLNAVELOR CU CANCER DE SN-

ABSOLVENT:
INCARI PAULA

COORDONATOR:
Prof. Instructor:
CURELARIU ELENA

2015

CUPRINS
CAP. I PARTEA TEORETIC ............................................................. 4
1. Noiuni de anatomie i fisiologie a snului.................................4
2. Istoric...........................................................................................7
3. Etiologie.......................................................................................8
4. Patologie ...................................................................................10
5. Simtomatologie..........................................................................14
6. Evoluie.......................................................................................15
7. Complicaii.................................................................................17
8. Diagnostic..................................................................................22
CAP. II NGRIJIREA BLNAVELOR CU CANCER DE SN...................24
1. Pregtirea general preoperatorie.............................................24
2. Ingrijiri postoperatorii.................................................................26
3. Examen de laborator..................................................................27
4. Prognostic...................................................................................35
5. Tratament...................................................................................38
6. Profilaxie..................................................................................43
CAP. III PREZENTAREA PROCESULUI DE NGRIJIRE......................46
CAP. IV CAZURI PRACTICE.............................................................48
CAP. V BIBLIOGRAFIE......................................................................74

GLANDA MAMAR

CAP. I PARTEA TEORETIC

1.Noiuni de anatomie i fiziologie a snului
Dezvoltarea glandei mamare ncepe precoce, nc din luna a doua a vieii
intrauterine, sub forma a dou proeminene ectodermice , numite creste
primitive, situate ntre rdcinile membrei superioare. Ulterior la nivelul
acestora, apar mugurii primitivi n numr de doi. Progresiv, la nivelul acestor
creste, apar 15-20 de cordoane epiteliale cilindrice, viitoarele canale galactofere.
Aceste cordoane, ncepnd din luna a asea, se alungesc i se ramific progresiv
pn la natere.
Snul adult este format din 15-20 de lobi glandulari de form ovoidal,
dispui n coroan, mai ales n profunzimea glandei i canalului supero-extern.
Aceast dispoziie topografic se explic prin vascularizaia mai accentuat a
acestei regiuni.
Exist mai multe tipuri de sni : sni cu mai mult de 25 de lobi, sau sni cu
mai puin de 15 lobi (sni hipoplazici) sau cu absen total a esutului glandular
(sni agenezici).
LOBII GLANDULARI sunt continui ntr-o conjunctiv, ligamentul lui
Cooper, distribuit astfel.
- esut periacinos, perilobular i interlobular;
- esut fibro-elastic;
- esut celulo-adipos traversat de canalele galactofere, artere, vase
limfatice i nervi mamari.
Ochiurile mai mari ale acestei reele, sunt ocupate de ctre paniculii
adipoi; la intervale regulate, ligamentul lui Cooper, emite o serie de prelungiri
fibroase, n n care se insinueaz esutul glandular.
ntreg complexul glandular este cuprins ntre dou lame adipoase:
anterioar superficial
posterioar profund

CANALELE GALACTOFERE
Sunt n numr de 15-25, formeaz un veritabil sector excretor , care
dreneaz lobul. De la terminaia sa i pn la orificiul mamelonar, canalul
prezint o scurt poriune terminal intramamelonar, conductul colector
terminal, poriune dilatat fuziform retroarelar, lung de 1-2 mm., larg de 3-4
mm., -sinus lactifer- n care se adun produsele de secreie, un traiect
interlobular care dreneaz lobul mamar i care este divizat n mai multe
canalicule de drenaj, al unui grup de acil.
ntreg acest ansamblu formeaz lobul mamar, n interiorul lobului canalul
mai emite cteva ramificaii interlobulare, pe feele laterale.
PIELEA
Descrie un fin lizereu regulat cu o grosime de 1 mm., care ns poate atinge
pn la 4 mm, n prile de cliv i n special, n regiunea inferioar intern.
Variaiile cutanate de grosime, i au expresia mai ales n diverse procese
inflamatorii sau n neoplazii.
AREOLA
Este un disc musculo-cutanat, care pe radiografie descrie o imagine
arciform, lung de 3-4 cm i larg de 5-10 cm. Exist ns areole gigante de 10
cm sau dimpotriv, foarte mici, de 1 cm, la care muchiul areolar poate lipsi
total. Pe versantul su cutanat, se observ uneori (mai ales n sarcin) tuberculii
lui Montgomerii, iar pe versantul posterior, imediat retroreola, cele 4 glande,
accesorii, care pe clieu dau imaginea unor capaciti lenticolore, dense, sub
form de bob de orez, cu diametrul de 5-6 mm. Ele se ntlnesc la 80 % din
femei, dar nu au expresie radiologic, dect n condiii optice favorabile i
prezint glandele sudoripare nalt difereniale i pot rspunde la incitaii
hormonale, pot produce colostru i lapte, i n acelai timp s fie sediul unor
procese patologice, inflamaii distrofice (umorale). Pot fi punctual de plecare al
rarelor forme de carcinoma pavimentos, ca i a oricrei forme histologice de
neoplazie de neoplazie mamar.

REGIUNEA RETROAREOLAR

Se mai numete i hil, este format din ansamblul celor 15-20 canale
galactofere terminale i mansoanele conjunctivo-vasculare, pe care le conin
ansamblul, care pe mamografie realizeaz aspectul, fie al unui trunchi de
piramid, fie al unei capacitate cilindrice; data fiind component
morfostructural. Aceast regiune este sediul frecvent al celor mai variate
procese (inflamatorii, distrofice i tumorale).
MAMELONUL
Are o configuraie foarte variat cu viraii individuale de volum, de la
gigant pn la punctiform. Absena lui congenital este farte rar i se numete
atelie. Mamelonul poate fi simetric, ombilicat invaginat sau introdus n deget de
mnu inapoiaplanului areolar. Aceste inflamaii cu retracta mamelonarei
consecutive, se ntlnesc mai frecvent la snii voluminoi, adipoi ai femeilor n
vrst.
ANOMALII MAMARE CONGENITALE
Cele mai frecvente sunt : polimastia i polialelia, cu prezena glandelor
mamare supranumerare, care pot ocupa orice loc de-a lungul liniei lactate
primitive, ntre coast i mamelon, dar au fost semnalate i pe obraz, umr,
spate, ureche.
Polialelia presupune existena izolat a unui mamelon, fr suport glandular.
Anomaliile se manifest i prin simpla prezen a esutului glandular, fr
mamelon localizat mai ales axilar sau prin existena unei glande complete.

IMAGINEA RADIOLOGIC A SNULUI DREPT

Parenchimul glandular ocup aproape totalitatea suprafeei mamare, arat
aspectul de opactitate vag triunghiular, din cauza coninutului relative adipos
redus, dar la o analiz fin i este format din mici opaciti floconoase, densitate
maxima. Prin supunerea reelei conjuncitve vasculare, n caz de esut vascular
mai puin abundant, imaginea evoc un mosaic de ochiuri relativ regulat. La
femeile slabe, esutul adipos interlobular i chiar celuloadipos subcutanat, poate
lipsi cu totul, n care caz, suprafaa glandei apare n ntregime opac, doar cu un
fin lizereu opac, ntre triunghiul glandular i piele. Densitatea glandei se
diminueaz progresiv, dup vrsta de 30 de ani, pe msura evoluiei glandulare
i nlocuirea acesteia cu esutul adipos.

2. ISTORIC
DEFINIIE
Prin neoplasm nelegem o polulaie celular caracterizat prin prolifierea
nebinuit, excesiv, care nu mai rspunde la mecanismele normale de contrl i
influienele esuturilor adiacente i are capacitatea de a disemina, pe diferite ci
la distana de locul de origine.
Termenul de neoplasm deriv din cuvintele greceti : -neos = non i
plassein = a forma. n accepiunea actual termenul de tumoare este utliziat ca
sinonim al pleonasmului, dei etimologic deriv din latinescul (tumor =
umfltur), desemnnd orice tumefacie tisular indifferent de natura acesteia.
Autorii anglosacsoni neleg prin neoplazii orice prolifiere celular excesiv,
recunoscnd dou aspect : neoplazie benign, cnd elementele celulare sunt
aparent normale (identice cu esutul de origine) i nu au character invaziv local

sau metastazant la distan ; neoplazie malign, cnd celulele prezint

proliferare necontrolat, anarhic prin invazie local i avnd capacitatea de a
metastaza la distan de localizarea initial.
Neoplasmul malign, este cunoscut i sub numele de cancer (cancer
termen provenit din limba latin).
Cancerul a fost descoperit n urm cu 500 de ani, dar nu a fost studiat,
dect n ultimul secol, datorit tehnicilor neaccesibile de studiere.
Istoric, studierea cancerului a fost iniiat de Collins n 1956, care
plecnd de la o anumit celul, observ c ea se divide la interval egale de timp,
rezultnd celulele fiice cu un volum egal cu a celulei mama. Astefel, volumul
tumorei crete n mod exponenial, adic tumoarea i dubleaz volumul la
interval egale de timp. Se consider c dup 30 de dublri, tumoarea atinge
diametrul de 1 cm, diametrul minim la are tumoarea mamar poate fi declarat
clinic i mamografic. Adesea, tipul comun de tumoare mamar are o evoluie de
5 ani, pn a deveni palpabil.

3. ETIOLOGIA
Factorii etiologici primari : n cea mai mare parte ei sunt necunoscui, ns sau determinat 4 tipuri de factori etiologici : fizici, chimici, virali i genetici. Dei
mecanismele virale ale transformrii maligne sunt necunoscute, indentificarea
agenilor carcinogeni este deosebit de important n prevenirea cancerului.
FACTORII EREDITARI prima meniune a fost facut de ctre un
medic, care a constatat c n familiile soiei sale, cancerul are o frecven foarte
ridicat.
FACTORII GEOGRAFICI joac un rol important n oncogenez i
dup cum stabilesc statisticile, cancerul are frecven mai mare n anumite zone
i incidena sczut n alte zone
FACTORII SOCIO-ECONOMICI din motive nc neelucidate, aceti
factori sunt considerai ca avnd, de asemenea, influen n oncogenez. Astfel
s-a constatat c, cancerul gastric i cel de col uterin, au o frecven de 3-4 ori
mai mare n poziiile socio-economice inferioare, n timp ce cancerul de sn are
o inciden mai mare n grupul socio-economic superior. Rata de cretere a
procesului malign este dependent direct de procesele biologice intime, ale
celulei maligne.
Rata de cretere a procesului malign este dependent direct de procesele
biologie intime, ale celulei maligne.

n Romnia, cancerul reprezint o cauz principal, mortalitatea fiind de 126

persoane la 100.000 locuitori.
FACTORII DE RISC etiopatogenia cancerul mamar ca pentru
majoritatea cancerelor, este legat de prezena urmtorilor factori de risc :
a) antecedente familiale frecvent se discut de noiunea de cancer mamar
familial, presupunnd transmiterea unui genocide cu predispziie n a
dezvolta cancerul mamar de interaciune cu factorii de risc individuali sau
de mediu;
b) nuliparitatea femeii - cresc de 2-3 ori, de a dezvolta cancer mamar, a
devenit clasic concluzie, conform creia, o sarcin la termen sub 25 ani,
protejeaz femeia de cancer mamar (se realizez o echilibrare a
estrogeniilor prin creterea estriolului);
c) strile precenceroase ale snului - sunt : hiperplazia epitelial, boala
Redus, papiloanele intraductale, mastoz fibrochistic.
d) existena unui cancer mamar n antecedentele personale - dac a fost
prezent un carcinoma lobular, la 25-50 % din aceste cazuri, se va dezvolta
un carcinoma la snul colateral ;
e) hormonii estrogeni se descriu diferite situaii clinice n care exist un
exces de estrogeni. Menarha precoce, pare s fie mai frecvent la femeile
cu cancer mamar, comparative cu femeile ce au menarha peste 12 ani.
Instalarea tardiv a menopauzei, dup 55 de ani se asociaz cu un risc de 3
ori mai mare de a dezvolta un cancer mamar, comparativ cu femeile la
menopauz a aprut la 45 de ani;
f) obezitatea asociat cu dieta bogat n grsimi i protein de provenien
animal, reprezint un factor de risc, deoarece apare depresia
progesteronului i creterea ponderal;
g) cerumenul glandele cerumenoase, ca i glanda mamar, au
caracteristicile fenotipice ale cerumenului (umed sau uscat). Exist i ali
factori etiologi, de mai mic importan, ca : stersul, consumul de alcool,
traumatismele locale i radiaiile ionizante;

4. PATOGENIA
Examenul minuios trebuie s precizeze detaliile referitoare la gradul de
malignitate al tumorii, la extensia tumorii, la glanda mamar, la muchii i
fasciile pectoral i mai ales la invazia ganglionilor axilari.
Astzi se utilizeaz n mod curent puncia biopsic, biopsia fiind prin foraj
i biopsia chirurgical prin sectoremie. Primele dou metode practicate foarte
corect i interpretarea competent, pot fi rezultate n proporie de 90-95 % din
cazuri, dar exist i situaii fals negative ; un rezultat fals negativ, nu exclude
cancerul.
Biopsia chirurgial este cea mai bun metod de punere a diagnosticului
sigur, n cazurile dubioase chirurgical se limiteaz la edina operatorie
respective la sectomie, executnd examen histopatologic la parafin. Aprecierea
malignit cancerului mamar se face dup schema lui Ackerman.

TIPUL I neinvaziv, include carcinomul intracanalicular papilar i lobular,

n care invazia stromei este exclus;
TIPUL II rar metastazat, totdeauna invaziv, cuprinde carcinomul medular
cu infiltraia limfoid i formele bine difereniate de adenocarcinoma;
TIPUL III moderat metastazat, ntotdeauna invaziv, lipsit de angajament
glandular sau tubular i de reacia interstiial inflamatorie.

CLASIFICAREA PATOLGIC, CRITERII DE

CLASIFICARE A CANCERELOR

1.CARCINOMUL INTRADUCTAL se ntlnete n 4 % din cancerele

mamare, are uneori dimensiuni apreciabile, dar intereseaz foarte rar pielea .
Microscopic se caracterizeaz prin aspectul canalelor galactofere, dar sunt
distincte de celulele tumorale. Frecvent se ntlnesc focare de necroz sau
calcificri. Pe seciune se constat c pe structura membrane bazale, este de
multe ori ngroat printr-o hiperplazie de fibre colagene i elastic, dar intacte.
Ruperea membrane bazale confer acestui tip, malignitatea formelor obinuite
de cancer mamar.
2.CARCINOMUL LOBULAR apare rar la persoanele tinere i intereseaz
civa lobuli din apropierea areolei. Acetia sunt mrii de volum prin hiperplazii
celulare, prin evideniere. Aceast form reprezint probabil cancerul mamar
surprins ntr-un stadiu precoce, are un diagnostic mai favorabil, dar necesit
mastectomie radical.
3.CARCINOMUL PAPILAR - este o form rar, care apare la femei ntre
30-60 de ani. Se localizeaz de obicei central, are dimensiuni apreciabile, dar
metastazele axilare sunt rare. Microscopic pare sub forma de papile
intracaniculare tipice cu zonele de invazie. Aceasta sugereaz o malignizare a
papilomului. Se va explora atent regiunea mamelonar pentru depistarea unui
focar neoplazic purificat.
4.CARCINOMUL MEDULAR se ntlnete la femei sub 50 de ani,
are dimensiuni mari i delimitarea net, apparent intracapuscular, are aspectul
unui adenofibron. Microscopic este format din placarde mari de celule, cu
dimensiuni destul de uniforme, dar cu numeroase mitoze i zone necroze. n
jurul acestor placarde se constat abundene infiltrate limfoide i delimitarea
tumorii pintr-o zon de esut conjunctiv, ambele aspecte fiind considerate o
expresie a rezistenei active, a organismului. Are o evluie benign, tumorile sub
5 cm metastaznd rar.
6. CARINOMUL ADENOID CHISTIC este o form rar de tumoare
malign, cu localizare predilect retromamelonar. Microscopic se constat
lumene glandular chistice, ce amintesc de adenoamele chistice, ale glandelor
salivare. Metastazele sunt inexistente sau excepionale.

7. CARCINOMUL INFLAMATOR (mastia carcinoas) este forma

cea mai grav, se nlocuiete destul de rar n forma sa caracteristic, asociat cu
fenomene inflamatorii (edem, roea). Microscopic apare ca o form
nedifereniat de cancer mamar cu aspect constante de invazie limfatic i
vascular. Interferarea vaselor subcutanate i hiperemia plexului subpapilar sunt
responsabile n primul rnd de fenomene cutanate.
8.CARCINOMUL PAVIMENTOS este de asemenea o raritate
prezentnd zone de metaplazie celular pavimentoas. Tumoarea plecat din
epiteliul canalelor galactoferesub form de placarde de celule pavimentoase ce
formeaz perle epiteliale.
9.BOALA PAGET prezint o form rar i particular de cancer
mamar, ce se manifest printr-o leziunea descumativ-ulceraia mamelonului.
Microscopic se constat la nivelul epiteliului areola a unor grmezi de celule
mari cu citoplasm vascular i nudei atipici, celule Paget, care reprezint
invazia mamelonului de ctre un carcinoma subiacent, plecat de obicei din
canalele galactofere principale. Semnele clinice de malignitate sunt : duritatea
tumorii, conturul neregulat i difuz, fixarea tumorii n parenchimul glandular
aderent la tegumente, refracia mamelonar i prezena adenopatiei; semne de
baz care pot stabili diagnosticul de cancer mamar, la 60-65 de cazuri.

Ganglionii supraclaviculari, trebuie corect explorai, deoarece de multe ori

ei apar idemni, dar palpnd cu atenie unghiul format din muchiul
sternocleidomastoidian si clavicul, descoperim ganglionul canceros ascuns.
Exist situaii cnd cancerul de sn debuteaz prin adenopatie axilar, fapt care
oblig cutarea atent a tumorii, fie clinic, fie paraclinic. Obligatoriu trebuie
examinai ganglionii contralaterali axilari.

5. SIMTOMATOLOGIE
Astzi se consider c neoplaziile epiteliale se dezvolt n glanda mamar,
esut int pentru hormonii sexuali pe seama clonului malign care se
transform n microcancer.
Clonul malign este o aglomerare de celule de acelai fel, numai n
neoplaziile epiteliale, are dimensiuni microscopice, nu are legturi vasculare cu
glanda, se hrnete prin inhibiie : poate fi multiplu.
Tumoarea propriu-zis este construit din dou elemente celulare maligne
i stroma conjunctivo-vascular, astfel nct ea are legturi certe pe seama creia
se dezvolt.
Primul semn de malignitate histologic, deci de construire a cancerului,
este ruptura membranei bazale, prin care prolifierea epitelial invadeaz esutul
conjunctiv. Din acelai clon malign se nasc focare multiple de tumori maligne
(nuclei canceroi).
Tumora odat aprut, invadeaz glanda n dou sensuri :
1. Spre suprafa progresia ei determin staza limfatic, astfel inct
drumul dermul ia aspectul de coaj de portocal, apare invazia esuturilor
din jurul canalelor galactofere retracta mamelonului, progresia spre
suprafa intereseaz n final i pielea care poate ulcera.
2. Invazia n profunzime din aproape n aproape, sunt invadai muschii
netezi pectorali, ganglionii interpectorali, peretele toracic, coastele =
mamela zidit, pleura (pleurezie neoplazic). Monerocitomul malign,
generat de tumora primitiv, iar uneori de colonul malign care nu este
sesizat, determin apariia regional pe cale limfatic a invaziei
ganglionare, n special auxiliare.
Sunt interesai astfel, nti ganglonii centrali, apoi toracali i subcapsulari.
Invazia ganglionilor mamari interni este rar i numai n localizrile
supero-interne i infero-interne, ale tumorilor mamare.
Semnele de alarm sunt :
-prezena unei mici tumori la sn;
-apariia prin mamelon a unei secreii;
-pierderea controlului regulat al snului;
-retracia mamelonar sau a pielii;

-prezena unui nodul axilar.

Autoexaminarea trebuie practicat imediat dup menstruaia lunar ; la
simpla inspecie a regiunii mamare se pot constata urmtoarele semne
revelatoare :
-asprimea snilor, dat de prezena tumorii voluminoase;
-existena unui desen vascular accentuat, ocup tot snul.
Prezena adenopatiei axilare, nu este sufiecient pentru afirmarea
cancerului mamar, dac adenopatia axilar este n cadrul unei poliadenopatii,
trebuie suspicionat o boal de sistem, la o bolnav care are i o formaiune
mamar. Adenopatia izolat homolateralsau heterolateral, se va aprecia, dac
are carectere inflamatorii.
6.EVOLUIE
n general cnd o tumoare malign produce o simptomatologie evident,
ea este ntr-o faz avansat a evoluiei. Pentru acest motiv este deosebit de
important depistarea bolii canceroase, ntr-o ct mai precoce faz a evoluiei ei,
nainte de a se produce disiminrii la distan, tratamentul aplicat n aceast faz,
avnd cele mai mari anse de vindecare.
Pentru sn, controlul periodic poate evidenia modificrile de structur,
survenite la nivelul glandei mamare, modificri ce nregistreaz pe o mamogam
i care pot fi investigate prin termografie :
Apar cele apte semne periculoase :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Modificri n tranzitul digestiv sau evacuarea vezicii urinare;

Prezena unor regiuni sau ulceraii;
Sngerri sau scurgeri de secreii neobinuite;
Prezena unor formaiuni nodulare la nivelul snului;
Disfagie;
Modificri evidente la nivelul nervilor;
Tuse, rgual;

Tumorile afecteaz organismul din cauza caracterului lor invaziv i

metastazei, precum i modificrile secundare degenerative sau degenerescente,
acestea completndu-se cu hemoragii sau super infecie.

Bolnavii canceroi prezint frecvent :

-Anemie, determinat de hemoragii ce pot fi decelate clinic sau paraclinic;
-Emaciere progresiv;
-Imunodeficien ce predispune la procese septice.
Simtomatologia clinic este determinat de creterea lor expansiv,
infiltraia neoplazic i procese de necroz ce se petrec n mas tumoral.
Semnele creterii infiltrative sunt expresia infiltrrii neoplazice a plexurilor
nervoase, a nervilor adiaceni, constnd n dureri, anestezii i paralizii.
Frevent, semnele infiltaiei nervoase au semnificaie prognostic grav, fiind
semne ale incubilitii cancerului, plus fixarea snului la peretele toracic.
Semnele procesului de necroz sunt : sngerarea i infecia, necroza se
produce n partea central a tumorii, cu irigaie insuficinent, realizndu-se
aspete cavitare sau ulcerative. Cnd se produce suprainfecia, apar dureri i
febr, determinate de inflamaia peritumoral satelit.
Tumoarea i mrete dimensiunile prin procesul inflamator al esuturilor
peritumorale. Necroza tumoral poate produce febr, lecocitoz, creterea
vitezei se sedimentare, anorexie.
Manifestrile sistematice ale tumorilor maligne se ncadreaz n sindromul
paraneoplazic, nefiind legate direct de creterea tumoral i de funcia secretorie
a celulelor maligne care pot produce hormoni identici cu cei naturali, substane
nc nesemnificative, substane toxice sau cu alt efect antigenic.
1. Manifestri cutanate = dermatomiozita paraneoplazic
2. Manifestri vasculare = tromboflebite migratorii
3. Manifestri hormonale i metabolice = prin secreia de paranthormon
sau distrucii osoase
4. Manifestri neuro-musculare i articulare = leucoencefalopatia
multiplicat, miopatii.
Dup tratament pot aprea si recidive, datorit persistenei i proliferrii
celulare neoplazice, ale tumorii iniiale. Persistena celulelor umorale este
posibil caracterului invaziv al tumorilor maligne care fac ca celulele tumorale
s fie prezente n esuturile adiacente la distan de masa tumoral iniial sau
imposibilitatea obiectiv de a ndeprta tumoarea n totalitate.
Recidiva apare n general dup un interval de timp necesar proliferrii

celulelor, pn la formarea unei mase ce poate fi pus n eviden clinic. Uneori,

acest interval lung este de mai muli ani, acest fapt explicndu-se prin starea
dormnd a ei.
NGROAREA CUTANAT poate fi recunoscut pe mamografie cu mult

timp nainte ca ea s devin clinic. Obinuit, tegumentele nscriu pe clieu acel

lizereu opac, fiind uniform, a crui grosimi nu depete 1 mm. Orice ngroare
cutanat difuz sau segmentar, este asociat cu o opacitate tumoral, trebuie
suspectat de o infiltrare cu caracter malign, dac nu este justificat de ctre
antecedente (inflamatorii, traumatice, chirurgicale) staz dup hormonoterapie
estrgenic n carcinoamele situate profund, ngroarea cutanat poate lipsi.
n stadiul de debut, lizerul cutanat, se lrgete fuziform, numai
paratumoral, apoi progresiv i pierde supleia i netitatea, devine sinuos
conturat subderm. n cancerele totale i n mastita carcinomatoas, grosimea
tegumentului poate atinge 10-15 cm cu aspect clinic de coaj de portocal.
REFRACIA CUTANAT este consecutiv fixrii spicurilor i nveliului

lor fibros pe faa profund a dermului. Micul rid cutanat care, clinic, poate
trece neobservat, devine progresiv fosita i odat cu retracia i infiltraia
fibroas tumoral capiton.
Refracia este cu att mai precoce, cu ct leziunea este situat superficial,
dar ea se poate i la distan n tumorile existente profund pretoracic; acestea
emit pn la derm, spiculi lungi, ntini cu o coard rigid.
REFRECIA MANTELONAR - este consecina acelorai mecanisme cu

fibroza retractil i infiltrrii tumorale i este n special pronunat n tumorile

retroareolare care cointereseaz faa profund a areolei i mamelonului.
EXTENSIA N PROFUNZIME n cancerele situate profund, extensia, se

face mai ales ctre peretele toracic, infiltrnd mai nti fascia superficial i
spaiul retromamar (bursa grsoas=>aderen).
MODIFICRI PARENCHIMATOASE pe baz de studiu anotomopatologis-a

descris prezena n vecintatea unor carcinoame a unui grup de canale

galactofere cutanate.
Aspectul ar fi consecina, fie a unei hiperplazii epiteliale reactive difuze
intracaniculare, fie o modalitate de propagare a leziunii pe aceast cale, mai ales
n carcinoamele cu punct de plecare intracanicular.

CRETEREA CALIBRULUI VASCULAR are o valoare diagnostic

limitat dat fiind faptul c poate fi nlocuit n toate leziunile asociate cu

inflanaie i chiar n boala chistic.
Prezena ganglinilor limfatici aberani n glanda mamar, n caz c sunt
mrii ca volum, este vizibil pe film sub aspect de opaciti ovale sau rotunjite,
care pot fi confundate cu fibroadenomur.
8.COMPLICAIILE
Metastaza este cauza major a eecurilor terapeutice, prezint un focar
tumoral malign situate la distan de tumora primitiv, constituind n urma
migrrii active a celulelor canceroase de tumoare.
Unele cancere sunt metastazate precoce, n timp ce altele, localizate n
acelai organ, rmn localizate timp de ani de zile. Uneori, metastazele domin
tabloul clinic, n timp ce tumora primar rmne latent i asimtomatic.
Cancerul mamar poate determina metastaze n orice organ al corpului.
Exist ns sedii prefereniale la distan: os, plmni, creier, ficat.
Semnificaia clinic a prezenei metastazei este n general favorabil doar
prognosticului imediat i rspunsul la tratament este diferit n funcie de sediul
localizrii principale i de volumul tumoral. Principalele localizri metastazice
ale cancerelor mamare, sunt : metastazele osoase, cerebrale, hepatice, pleuropulmonar i locale dup mastectomie.
Metastazel osoase (vertebrale, costale, pelvine, craniene, oase lungi) sunt
frecvent la 60-80 % i pot fi de tip osteolitic, osteoblastic i mixte. Sunt rar
ntlnite ca forme izolate i evolueaz perioade lungi de timp. Determin variate
tipuri de complicaii : sindrom localizat dureros la un segment, fracturi
patologice n segmente osoase afectate, deficient neurologice, anemie
hipogenerativ i hipercalcemie. Radioterapia este indicate n leziunile cu
localizri ce prezint riscul de fracturi patologice.
Factura patologic de oase lungi poate fi prevenit prin fixarea ortopedic
profilactic, atunci cnd sperana de via depete 6 luni. Hipercalcemia poate
fi prezent la 5-10 % din paciente, n diferite momente ale evoluiei bolii i
apare dup tratamentul endocrin.
Simtomele clinice nu sunt ntotdeauna n relaie cu nivelul hipercalcemiei.
Formele medii se caracterizeaz prin : oboseal, letargie, confuzie mental,
astenie, anorexie i constipaie. Formele severe ce constituie o urgen
oncologic, cuprind : grea,vrsturi, ileus dinamic, confuzie i coma, (poliuria
i polidipsia, nu sunt trsturi contante).

Tratamentul, const n : 3 l. ser fiziologic, diuretice Furosemin 20-40

mg i.v sau i.m ; Prednison, cte 20 mg/zi, la ase ore ; Pamidronatul 30-60
mg/i.v. Calcitonia sintetic i exercit aciunea sa hipocalceminat, inhibnd
rebsoria osoas de calciu care inhib direct rebsoria de calciu. Cel mai des
utilizat este nitratul de calciu, care inhib direct resorbia osoas i crescnd
eliminarea renal de calciu.
METASTAZELE LA NIVELUL SISTEMULUI NERVOS-CENTRAL
Cancerul mamar poate determina : metastaze cerebrale, compresiune
medular, meningit carcinomatoas i metastaze coroidale.

METASTAZELE PULMONARE I PLEURALE

Metastazele pulmonare se pot manifesta sub forma nodulilor pulmonari,

limfagitei carcinomatoase, sau pleurezei, i sunt sensibile la terapia citostatic n
40-80 % din cazuri.
Introducerea intrapleural de ageni sclerozai, duce la un control mai
bun al pleurezei. Se utilizeaz mai muli ageni : talcul, Quinacina, Bleomicina
(60 mg), Tetraciclina i ageni biologici. Corynebacterium Pavum 5-10 mg sau
BCG. Dintre ageni sclereozani, Tetraciclina n doze de 500 mg 3g
intrapleural, s-a dovedit mai avantajoas (toxicitatea i pre de cost sczut).
Controlul pe termen lung al pleurezei la pacientele cu stare general
bun, se poate obine prin toractomie i pleureza cu talc (instilare de talc 2-5 g
pe un tub de drenaj).

METASTAZELE HEPATICE

n prezena icterului obstructiv, determinat de adenppatiile metastatice,

din hilul hepatic, tratamentul recomandat este radioterapia (25-30 Gy) i
tratamentul sistematic. Rate crescute de rspuns ale metastazelor hepatice de
cancer mamar sunt observate la regimuri de coninut Doxorubicin.
Asocierea hormonoterapiei nu prezint avantaje (metastazele hepatice nu
prezint RE).

RECIDIVELE LOCALE DUP MASTECTOMIE

Cancerul mamar poate recidiva local i la nivelul ganglionilor regionali.
Recidivele locale prezint aceeai semnificaie ca metastazele n alte organe :
aproape toate pacientele vor deceda prin cancer mamar.
Excizia eliptic simpl, este tehnica cea mai des utlizat. Ideal, o elips,
este astfel plasat, nct axul su mare s fie paralel cu conturul formaiunii i s
fie de aproximativ 4 ori mai mare fa de axul scurt. Excesul de piele poate I
ndeprtat, fie prelungind excizia eliptic, fie prin excizia unui triunghi din zona
de exces. Excizia circular las o zon de defect cutanat, care va fi acoperit cu o
gref de piele.
Cnd recidivele locale sunt nsite de metastaze la distan;
chimiohormonoterapia, se recomand cu tratamentul initial, i radioterapia este
rezervat situaiilor n care, fie c recidiva local este simtomatic, fie c nu
rspunde la terapia sistematic.
n funcie de cale de disiminare, se cunosc 4 metode de metastaze :
1.Extensia direct a celulelor maligne prin spaiile adiacente;
2.Diseminarea pe cale limfatic;
3.Diseminarea pe cale vascular;
a. Intralumenar;
b. n caviti seroase;
c. n timpul exciziei chirurgicale
Constituirea unei metastaze, necesit succesiunea n cascad a unor
elemente fundamentale : eliberarea celulelor tumoral; diseminarea prin una din

cile de matestazare; fixarea celulelor diseminate n organul sau esutul int;

proliferarea la nivelul organismului i constituire secundar prin metastazarea
din metastaze.
1. Metastazarea prin extensie direct este realizat prin migraiunea
activ a celulelor n spaiile tisulare adiacente, caracterizat la unele
neoplasme ca sarcoame ale esuturilor moi.
2. Metastazatea pe cale limfatic se face prin invadarea vaselor
limfatice, prin procesul permenane limfatic ; prin migrarea elementelor
celulare maligne libere n lumenul limfatic ; embolizarea malign n
embrionul corespunztor. Studii recente arat existena unor comunicaii
directe ntre vasele de calibru mic i limfaticele aferente.
Invadarea capsule ganglionare se face tardive, n general cnd
dimensiunea ganglionului ajunge la 3 cm. Este posibil ca, celulele tumorale,
s treac prin vasele limfatice direct n canalul toracic, fr staie ganglonar
i de aici n circulaia sangvin, prin vasele de la baza gtului.
Evoluia celulelor tumorale n ganglioni :
celulele tumorale pot fi reinute n ganglionii i distruse de celulele
imunolgice corespunztoare;
celulele tumorale pot rmne n stare drmind;
celulele tumrale pot prolifera la nivelul ganglionilor, genernd metastaze.
Capacitatea ganglionului limfatic de a limita procesul malign este
incomplete i limitat : dac este capabil de la nceput s reacioneze mpotriva
celulelor tumorale, aceast capacitate este mai curnd sau mai trziu depit ;
ganglionul devenind el nsui o staie de difuzare.
3.Metastazele pe clase sangvine celulele canceroase ptrund n
circulaia general, fie prin intermediul circulaiei limfatice prin canalul
thoracic, fie prin marea ven limfatic ce se deschide n circulaia venoas de la
baza gtului.

Celulele tumorale izolate migreaz cu torentul circulator n cadrul citemiei

canceroase, oprindu-se la un moment dat la un sistem capilar, n general n
primul sistem ntlnit. Etapele metastazrii pe cale sangvin, sunt :
ptrunderea celulelor maligne n sistemul circulator (intravazarea);
faza de citemie canceroas sau embolizarea malign;
oprirea emboliilor maligne n patul capilar al unor organe la distan;
introducerea stromei vasculare i constituirea astfel, a unei tumori.
Extravazarea, se face prin 3 mecanisme :
1.Prin migrarea activ a celulelor maligne, prin emiterea unui pseudopop,
care se instaleaz n spaiile lacunare dintre celulele endoteliate, extravazarea
judecndu-se printr-un spaiu intracellular, fr a se leza peretele vascular ;
2.Prin efracia peretelui vascular datorit emiterii de celule canceroase a
numeroaselor pseudopope ce comprim endteliul vascular, producnd leziuni de
endoteliu i membran bazal.
3.Prin cretera intralumenar a emboului tumoral, acesta se comprim i
distruge pereii vasculari, invadnd spaiile extravasculare.

4.Metastazarea prin implantare

Se face n urma desprinderii celulelor tumorale din masa tumoral i
grefrii lor n funcie de spatial n care are loc acest proces.
Apar i tumori secundare ale actului chirurgical datorat desprinderii n
timpul acestuia a celulelor tumorale i implantarea acestora pe suprafeele
seroase adiacente sau esuturile secionate. Studii experimentale asupra
metastazrii actului chirurgical, demonstreaz c un rol important n grearea
celulelor maligne l au perfuziile cu glucoz efectuate, intra i postoperator.
Pentru acest motiv este recomandat s nu se foloseasc soluii de glucoz de 10
% n cursul operaiilor pentru cancer sau n perioada imediat postoperatorie.

Studii experimentale efetuate la Intitulul de Oncologie, Cluj, de prof.

Chiricu, au demonstrate c imunodepresia indus prin diferite procedee

(iradiere, cortizon, neuroleptice majore) are efect de stimulare nespecific cu

Polidin, reduce incidena metastazelor, autorii recomandnd ultilizarea acestora
n tratament cronic pre i postoperator, n interval de 1-2 sptmni.
A fost de asemenea studiat rolul factorilor de coagulare ale echilibrului
fluidocoagulant, n procesul aderrii celulelor tumorale n endoteliul vascular,
prin utilizarea substanelor anticoagulante (Heparin, Tromboscop) constatnduse c terapia anticoagulant mpiedic aderarea celulelor maligne, la endoteliul
capilar, determinnd scderea metastazelor.

CAP. II - INGRIJIREA BOLNAVELOR CU CANCER DE SAN

1.Examenu de laborator
Examenul clinic
Valoarea examenului clinic depinde de acurateea i de redarea
observatiilor culese. In acest scop, informatiile vor fi attenuate prin inspectie si
palpare. Se va abserva, comparativ contural, si volumul depresiunii sau reliefarii
anormale, circulatia venoasa superficiala, edemul, precum si si culoarea
tegumentelor din jur.
Modificarile areolare si mamelonului, privind : forma, volumul, refrectia,
devierea axului mamelonar, precum si existenta de eroziuni, cruste, scurgeri
mamelonare, vor fi consegnate si analizate atent.
Pentru depistarea unei formatiuni la sani, cea mai utilizata tehnica, este
tehnica palparii, propusa de Haagensen: cu faa pulpar a indexului i a
mediusului, se examineaz snul, comprimndu-l pe peretele thoracic,
examinarea fcndu-se de la mamelon, areola spre periferia snului pe fiecare
raz, imaginndu-se snul ca un cadran de ceasornic. Nu trebuie uitat c
structura de gland se poate gsi incepnd de la stern, la marginea internoextern a marelui dorsal, si de la circular, la rebodul costal.
Cnd se gsete o tumor la sn, se va aprecia sediul acesteia, mrimea ei,
numrul, consecinele i limitele.
Mobilitatea pielii pe tumor trebuie cutat atent, deoarece sunt tumori
mici, care invadnd pielea, se ncadreaza in alt categorie T4, alt protocol
therapeutic si alt prognostic; aderena de multe ori este parial, retractnd pielea
numai intr-o anumit zon pe care o depresioneaz, vizualizandu-se mai bine la
manevra pe care o facem, de mobilizare a tumorii. Cutarea pliului cutant ne
poate ajuta la depistarea tumorii la piele; astfel pliul pe care il face pe
formaiune, nu mai este suplu, format din multiple pliuri mici, egale, paralele
intre ele, ci la aspectul de piele ingroat, dedublat , ceea ce poart denumirea
de semnul capitonajului. La aceasta manevr, datorit stazei limfatice
intradermice, se pot forma mici gropie in piele, aspect cunoscut sub numele de
semnul de coaj de portocala.
Mobilizarea formaiunii, pe planurile profunde, mobiliznd formaiunea n
sens transversal, n timp ce bolnava ii contract pectoralii de pe partea
examinrii, tumora poate avea mobilitatea micorat sau disparut. Uneori snul,
n totoalitatea este fixat la pererele toracic.
Traciunea de formaiune, poate retracta mamelonul, ceea ce
demonstreaz infiltraraea ctre tumora canalelor galactofore. Dup examinarea
snului controlat, se palpeaz atent axilele, bolnava relaxndu-i pectoralii prin
sprijinul membrului superior, pe antebraul si braul examinatorului, nu orice
ganglion din axial avnd semnificaia de invazie neoplazic. Se consider

invadai, ganglionii mai mici de 2 cm i de consistena dur, precum i

gangilonii mai mari de 2 cm, indiferent de consisten. Ganglionii unii ntre ei,
sub forma unui bloc, au semnificaia spargerii capsulei ganglionare de ctre
procesul malign.

EXPLORARI PARACLINICE IN STABILIREA DE

MAMAR

CANCER

Mamografia O problem pentru diagnostic o reprezint tumorile mici,

mai ales cele situate in snii voluminoi, precum si varianta gam de manifestari
clinice a displaziilor mamare; diagnosticul clinic al acestor leziuni, de multe ori,
este afirmat cu certitudine, fr utilizarea metodelor de investigaie paraclinice,
care s furnizeze date suplimentare. Din aceste metode face parte i
mamaografia, a crei valoare este prezent n diagnosticul precoce.
Indicaiile acestei expertize, vizeaz:
a. orice formaiune format n sn, confirmnd un diagnostic clinic eronat
sis a evote n acest mod surpriz malignitii pentru o leziune etichetat clinic
malign;
b. modificri ale pielii snului (roea, ingroare i refracii) chiar i n
absena unei formaiuni de celabile prin palpare;
c. durerea snului, cu caracter de presiune, difuz ntr-un cadran sau ntr-un
punct fix, persistent, nelegat de perioada premenstrual;
d.orice scurgere mamelonar (seroas, serosanghinolent, sanguinulent)
unilateral; cele bilaterale, cel mai frecvent, sunt determinate de tulburri
endocrine i nu sunt de resort chirurgical;
e. bolnavele au adenopatie auxiliar, cu caracter malign, chiar dac
examenul clinic nu deceleaz nimic n sn;
f. bolnavele iradiante pentru carcionom fcnd posibil aprecierea
rspunsului (tumora radiosensibil sau radiorezistent); de asemenea se poate
aprecia rspunsul la terapia cu citostatice, la bolnavele supuse la aceste secvene
terapeutice naintea chirurgiei;
g. la pacientele cu tumora mic, depistarea mamografic a celei de-a doua
tumori, va infulena decizia de radicalizare a interveniei;

h. bolnavele care au prezentat un cancer mamar, valoarea fiind pentru

supravegherea n timp a snului opus.
In sintez, un examen de radiologie bine condus are valoare:
-diagnostica, confirmnd un diagnostic clinic evident, rectificand un
diagnostic clinic de benignitate, depistand un cancer ocult ;
-de evitare a biopsiilor, pentru chisturile mamare la care punctia
evidentiaza un lichid serocitrin, evacuarea continutului, poate fi de multe ori si
rezolvarea terapeutica ; daca lichidul este hemoragie sau tulbure, este un indiciu
al unei proliferari parietale sau a unei suprainfectari ale chistului. In acest caz,
insuflarea de aer endochistic, ci. gazoasa ne informeaza asupra caracterului
acestuia;
-de control, eficienei tratamentului citoreductiv (chimiradioterapia) ;
-prognostiva pentru cancere la care evideniaz existent unor fenomene
pseudoinflamatorii (a puseului evolutiv), fenomen mai greu de declarat clinic n
cancerele mici ; valoarea pentru aceast categorie, este data de faptul c biopsia
este contraindicate formal.
Mamografia este eficient dac se repet riguros o serie de elemente de
principiu, att n ceea ce privete tehnica, ct i criteriile de interpretare a
clieelor:
a.mamografia de calitate nu poate fi obinut oriunde i cu orice tip de
aparat; este necesar un mamograf care folsete un kilovoltaj sczut i un
miliamperaj ridicat, filme cu granulaii fine, care s fie lucrate cu
minuiozitate i rbdare ; clieele de calitate mediocre sunt periculoase prin
imaginile confuse care ntrzie diagnosticul ;
b.dictonul vede cine tie i gsete perfect locul n interpretarea unei
mamografii care trebuie citit cu mult discernmnt de ctre un radiolog
antrenat, familiarizat cu anatomia i fizionmia snului. ;
c.radiologul va examina mai nti bolnava, cu scopul de a alege indicele
cele mai potrivite i a putea formula concluzii referitoare la volumul i
caracterul leziunilor ;
d.chirurgul trebuie s cunoasc limitele mamografiei, astfel s acorde o
rezerv interpretrii clieului. Aceste limite pot fi create de :
- modificarea arhitecturii snului n funcie de vrst, astfel : la femeia
tnr, la care esutul glandular este abundent, o tumor mica se poate pierde;

-la fel se ntmpl i la femeile aflate n perioada n perioada de sarcin,

alptare, care prezint distrofii difuze sau multiple intervenii n antecedent pe
snul respectiv ;
-mamaografia poate sugera uneori la femeia tnr, o imagine
pseudobenign, circular, cu structur omogen, care n realitate s fie malign ;
Din acest motiv, prezena unei tumori benigne la femeia tnr, dup 30
de ani, va fi privit cu mult reinere, urmnd ca examenul histopatologic
extemporaneu s traseze diagnosticul ; rezultatele fals pozitive pot fi date de :
tuberculoz, un lipogranulom posttraumatic, mtile plasmo citate, chisturi
solitare i adenoz scleroz.

SINDROMUL RADIOLOGIC DE MALIGNITATE

Sindromul de malignitate, cuprinde:
a.opacitatea tumorii, care este de intensitate crescut, fr contur precis,
de form neregulat, contur adesea dantelat, stelat, cu prelungiri sub form de
spiculi, orientate n direcia canalelor galactofere, a limfaticelor sau spre
mamelon ;
b.microcalciferele fine, intra/extra tumorale, cu sau fr tumoare, n irag
sau dispersate ordonat, pot fi primul semn de carcinom mamar inflamator;
c.edemul peritumoral se traduce printr-un halou clar radio-transparent,
semn de cancer inflamator;
d.retracia cutanat sau a mamelonului, ngroarea pielii prin infiltrare sau
edem, hipervascularizaia, ngroarea mamelonului, modificri stromale, sunt
semne secundare, care nsoesc valoarea unui semn direct, puin vizibil.
Rolul mamografiei n depistarea unor cancere neinvazibile, ca i n
descoperirea unor cancere neinvazive mici, a fcut obiectul unor studii n ultimii
ani.
Diametrul la cele mai multe leziuni (70%) are 20 mm sau mai puin,
forma microcalciferelor este uneori limitat (35%), gr anular (52%) sau mixt.
Femeile cu vrsta mai mic sau egal de 49 ani, au mai frecvent
microcalcifieri i mai rar anomaliti ale unor mase de esut gras, comparativ
femeile peste 50 de ani.

4.Plan de ngrijire
Nume i prenume: R.A.
Diagnostic: Neoplasm mamar

Nr

Data

-dureri la
nivelul
snului
-anxietate i
insomnii

Problema

24.05.
2015

-senzaia de
grea

Obiective

-s i se
calmeze
durerea
-s i se nltur
anxietatea i
insomnia
-prevenirea
complicaiilor

-combaterea
senzaiei de
grea

Intervenii proprii

Intervenii delegate

Evaluare

-i asigur un climat de
linite i o poziie
comfortabil;
-i msor funciile vitale:
Rd=16 resp/min
Rs=17 resp/min
TAd=110/60mmHg
TAs=120/70mmHg
Pd=77b/min
Ps=78b/min
Td=36,8C
Ts=36,9C
D=1200ml

La indicaia i n
prezena medicului,
administrez:
-Piafen: 3f/zi;
-recoltarea de
produse pentru
examenul de
laborator;
-pregtirea bolnavei
pentru mamografie,
radiocopie
-ngrijirea bolnavei
dup efectuarea
explorrilor;
-identificarea
mpreun cu
pacienta a cauzelor
anxietii i ridicarea
moralului

-diminuarea n
intensitate a
durerii
-bolnava se
odihnete mai
bine

-supraveghez bolnavul la
efectuarea toaletei
corporale;
i msor funciile vitale:
Rd=17 resp/min
Rs=18 resp/min
TAd=120/70mmHg
TAs=110/80mmHg
Pd=77b/min
Ps=78b/min
Td=37,9C
Ts=38C
D=1200ml

-administre cu
puntualitate
tratamentul,
meninnd aceleai
doze ca n ziua
precedent;
-Metroclopramid:
3f/zi;
-urmrirea bolnavei
s-i ia medicaia.

-starea pacientei
este una bun;
-funciile vitale
sunt n limite
normale,
-senzaia de
grea
persistent

25.05.
2015

2627.05.
2015

-inapeten

-nlturarea
inapetenei

-astenie fizic -combaterea

i psihic din asteniei
cauza
anemiei

i msor funciile vitale:

Rd=16 resp/min
Rs=17 resp/min
TAd=110/40mmHg
TAs=110/80mmHg
Pd=78b/min
Ps=78b/min
Td=37C
Ts=37,4C
D=1200ml

i msor funciile vitale:

Rd=17 resp/min
Rs=17 resp/min
TAd=120/70mmHg
TAs=120/70mmHg
Pd=77b/min
Ps=78b/min
Td=37,5C
Ts=37,3C
D=1200ml

-i administrez
tratamentul;
-lmurirea bolnavei
s mnnce

-ameliorarea
situaiei

-ncurajarea bolnavei
s se alimenteze
corespunztor;
-se incearc un
tratament;
-favorizarea unui
climat de linite;
-amelioararea
-lmurirea bolnavei
situaiei;
s mnnce
-bolnava se
odihnete mai
bine