MAGDA PSCU

SENOLOGIE

UMF TIMISOARA
RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA
2015

Snul este emblema femeii exprimnd, poate mai bine dect fizionomia, starea
de echilibru somatopsihic al acesteia. De aici i necesitatea de a cunoate glanda
mamar n tot complexul dezvoltrii ei normale i patologice, aspecte pe care
putem apoi s le corelm cu psihismul att de complicat i greu de ptruns al
femeii.
Examinarea mamelei implic o munc de echip - clinician ( de preferin
chirurg ), radiolog, anatomopatolog i endocrinolog.
Edwin Smith Surgical Papyrus ( 3000 - 2500 dH ) a fost primul document
referitor la carcinomul de sn.
n secolul II d.H., Galen descrie o observaie clinic devenit clasic. " Am vzut
frecvent n sn tumori semnnd cu crabul. Aa cum acesta are picioare pe ambele
pri ale corpului, n aceast boal, venulele, pornind din creterea nenatural, iau
aspectul acestor picioare. Am tratat aceast boal frecvent n stadii incipiente, dar
cnd dobndete dimensiuni mari, nimeni nu a vindecat-o fr operaie ".
Diagnosticul precoce este cheia tratamentului i a prelungirii supravieuirii.
Supravieuirea la 5 ani este de aproximativ 90 % la pacientele cu boal localizat,
fa de 70 % pentru pacientele cu dezvoltare regional a bolii. Mamografia, cu
limitele ei, este o examinare ce poate, cu aparatur corespunztoare i cu radiologi
experimentai, pune diagnosticul precoce al cancerului subclinic.
n ultimii ani, lumea medical a fost confruntat cu noi metode de imagistic,
atrgtoare dar i costisitoare, precum ecografia, tomografia computerizat i
rezonana magnetic. Din punctul de vedere al examinrii snului, ecografia are o
mare importan, mai ales n completarea mamografiei, uneori fiind singura metod
utilizabil care are o serie de avantaje :
o permite obinerea unor imagini dinamice, n seciune pe orice plan;
o nu utilizeaz radiaii ionizante;
o este mobil putnd fi transportat i n slile de operaie;
o este ghidul ideal pentru puncie i pentru marcarea zonei suspecte,
nepalpabile;
o un alt avantaj, de loc de neglijat, este preul sczut al examinrii.
Pentru diagnosticul bolii n faz terapeutic util s-ar impune :
o ridicarea nivelului cultural I al eficienei sanitare, gsirea unor metode care
s minimalizeze sau s reduc factorii psihologici;
o ameliorarea mijloacelor de diagnostic i difuzarea acestora n reeaua
medico-sanitar;
o instruirea corespunztoare a medicilor.
Coeficientul de eroare I nesiguran al mamografiei se ridic la 10 - 20 %.
Asocierea ecografiei, a punciei ecoghidate citologice sau histopatologice i a
ecodopplerului color, acolo unde este cazul , ridic specificitatea spre 100 % n
leziunile mamare maligne.
CT i IRM nativ i cu substanta de contrast, cu indicaii clare, aduc informaii
deosebit de utile, mai ales in recidivele locale, pentru diferentierea dintre o tumora
sau o zon de fibroz.
ANATOMIA SNULUI
2

DEZVOLTAREA glandei mamare parcurge mai multe etape:

A) PERIOADA FETAL. Rudimente de gland mamar apar la foetusul uman la
ncepulul lunii a treia a vieii intrauterine sub forma crestelor mamare. Din aceste
linii se dezvolt " mugurii mamari primitivi " situai n regiunea pectoral. Din acetia
se dezvolt " cmpul glandular ". De aici pornesc mugurii epiteliali care ptrund n
adncime sub forma unor coloane celulare pline, n numr de 12 - 20, i care
reprezint rudimente ale canalelor galactofore. n ele se dezvolt coloane de gradul
l, ll I lll avnd dispoziie arborescent.
Cordoanele I corpusculii terminali se caviteaz, materialul celular difereniinduse glandular.
B) PERIOADA POSTNATAL Sub influena stimulilor hormonali materni, dup
natere se produce criza mamar a primelor zile cu o dezvoltare a elementelor
structurale i funcionale. Dup aceast criz mamar, pn la pubertate, aparatul
secretor i excretor intr n repaos dezvoltndu-se lent, fr s in pasul cu
dezvoltarea copilului.
C) PERIOADA PUBERTAL. Mamela crete prin burjonarea canalelor, proliferarea
acinilor i a esutului conjunctiv interlobular i intralobular.
D) SNUL FEMEII ADULTE
nainte de sarcin. ntre snul femeii adulte care nu a nscut i cel al adolescentei
exist o mare asemnare. n acest interval, snul sufer modificri ciclice
catameniale n raport cu starea hormonal.
PERIOADA PUERPERAL. n aceast perioad se descriu urmtoarele modificri:
o faza proliferativ;
o faza colostral;
o secreia lactat;
o nrcarea.
E) INVOLUIA DIN MENOPAUZ I SENESCEN -Se realizeaz o atrofie
glandular care atinge grade variate n raport cu structura mamelei, cu
antecedentele patologice mamare i cu climatul endocrin al subiectului.
Modificri ale snului n cursul vieii:
Embriogenez

Dezvoltare (pubertate)

Modificri ciclice Difereniere (sarcin apoi lactaie)

Involuie

Atrofie

EMBRIOGENEZA SNULUI

esutul mamar este provenit din ectoderm i dezvoltarea snului se deruleaz

n mai multe stadii:
ntre sptmna 4-6 de via embrionar apare o ngroare a ectodermului linia mamar. Aceasta se ntinde de la rdcina membrului superior la cea a
membrului inferior.
ntre a 6-a i a 7-a sptmn de dezvoltare apare creasta mamar avndu-i
sediul n treimea mijlocie a zonei toracice a liniei mamare. Aceast grupare de 4-6
celule formeaz schia corpului mamar primitiv. Involuia incomplet a liniei mamare
duce la formarea de esut mamar (gland i/sau mamelon) supranumerar. n
paralel, celulele epiteliale i mezenchimatoase se difereniaz, se formeaz vasele
primitive. n acest stadiu, corpul mamar primitiv i schimb de mai multe ori forma.
Mamelonul i areola sunt clar schiate.
ncepnd din sptmna a 13-a, apar ntre 15 i 25 de cordoane
mezenchimatoase pline - viitoarele canale galactofore principale. Astfel arhitectura
bazal, principal a snului este construit.
n cursul celui de al 2-lea trimestru, cordoanele mezenchimatoase se
transform n canale, apar schiele canalelor galactofore secundare, se difereniaz
celulele mioepiteliale
SNUL NORMAL LA NATERE
Clasic, dup criza genital, se admite c snul intr ntr-o perioad de repaus
pn la pubertate, dar de fapt se pare c diferenierea glandei mamare se continu:
ramificarea canalelor galactofore secundare i structurarea lobilor.
La nou-nscutul la termen, glanda mamar e un disc cu un diametru de 1cm. cu
3mm. grosime. Aceast gland prezint o secreie lactat tranzitorie (lapte de
vrjitoare) datorit scderii hormonilor steroizi placentari i materni.
SNUL LA PUBERTATE
Dezvoltarea snului e unul din primele fenomene care apare la pubertate; ea
precede menarha.
Cele 5 stadii ale lui Tanner explic aceast dezvoltare :
Std. 1 : infantil
Std. 2 : proeminena mamelonului, lrgirea areolei
Std. 3 : proeminena snului, areola i snul fiind n acelai plan
Std. 4 : aspect piriform al snilor, areola este n afara planului snului
Std. 5 : apariia anului submamar, areola se regsete n planul snului
Sub influiena FSH, LH i a estrogenilor, canalele galactofore se multiplic,
apare o hipervascularizaie a esutului conjunctiv.
Dup instalarea ciclurilor, apariia progesteronului permite formarea de acini i
oprirea proliferrii canalelor galactofore.
SNUL LA MENOPAUZ
Mamelele se atrofiaz treptat; involuia afecteaz att componenta glandular
ct i pe cea stromal - sni mai mici, duri i cu pielea zbrcit.
MAMELA LA BRBAT
Are consisten fibroas fiind format din esut conjunctiv dens, corpul are
aceleai elemente structurale ca la femeie dar reduse ca numr i dimensiuni. La
pubertate sau n condiii patologice, sub influene hormonale, poate aprea
ginecomastia.

REGIUNEA MAMAR este situata simetric de-o parte i de alta a regiunii sternale.
LIMITE - sus coasta a lll
- jos coasta VI, VII
- lateral linia axilar anterioar
- medial marginea sternului
- n profunzime - fascia pectoralului mare
- superior se continu cu regiunea subclavicular
- inferior se delimiteaz anul submamar
- ntre cele dou mamele se gsete o depresiune vertical, anul mamar
intern
FORMA - hemisferic sau con turtit; n centrul feei convexe - mamelonul
- variaz n funcie de vrst, ras, constituie, stri fiziologice sau
patologice
DIMENSIUNI - la femeia adult: 12cm transversal, 10cm vertical i 5cm
antero-post. Sunt mici la natere ( toate de 1 cm ), se dezvolt brusc la pubertate
i involueaz de la menopauz.
GREUTATE - 0,5g la natere, 200g la femeia adult, 500g la lehuz; nu au greutate
egal.
CONSISTEN - ferm, rezistent i elastic la femei tinere, nulipare apoi, moale,
elastic i flasc
NUMR - 2
o amastia - lipsa uni sau bilateral a snilor
o atelia - lipsa mamelonului
o hipermastia ( polimastia ) - mamele accesorii - de-alungul crestelor
mamare
Planurile constitutive ale mamelei
NVELIUL CUTANAT - subire, fin, neted i mobil; are 2 zone:
o zona periferic - structura tegumentului cu glande sudoripale i foliculi
piloi;
o zona central - constituit din:
areola mamar - este o regiune circular cu de 2,5 - 3 cm, diferit
pigmentat, cu 10 - 15 tuberculi Morgagni ( glande sebacee foarte
dezvoltate ) care devin tuberculi Montgomery n sarcin;
mamelonul - proeminen cilindric sau conic n centrul areolei,
mic la virgine, poate ajunge la 1,5cm dup alptat, poate fi turtit,
nfundat sau ombilicat, are o suprafa neregulat, rugoas cu mici
creste i depresiuni; pe vrful ei se deschid 15 - 25 de ducte
lactifere; pielea nu conine foliculi piloi sau glande sudoripale dar
are glande sebacee;
tegumentul ariei areolomamelonare are anexat un muchi pielos
neted cu fibre orientate circular i radiar; muchiul mamelonului are
la periferie fibre cu orientare spiralat i alte fibre centrale verticale
orientate de la baza la vrful mamelonului; sub tegument, pe lng
muchi, mamelonul este format din esut conjunctiv dens, fascicule
elastice, numeroase vase ( mai ales vene ) i numroi corpusculi
tactili
5

STRATUL CELULO ADIPOS PREMAMAR. Mai gros la periferie, se subiaz

progresiv reducndu-se la o lam subire dedesuptul areolei i dispare complet la
nivelul papilei
o aici se gsesc vase sanguine, limfaticele i nervii corpului mamelei
o este compartimentat prin tracturi conjunctive lamelare ntr-o serie de loji de aceea un abces se poate limita la o singur loj grsoas;
o uneori, grsimea unei loje anterioare strbate glanda i se continu cu
grsimea stratului retromamar - abcesul n buton de manon.
CORPUL MAMELEI - formaiune alb - glbuie, discoidal, cu contur neregulat,
prezint:
o o fa anterioar convex, neregulat - crestele Duret pe care se fixeaz
tracturi lamelare conjunctive - ligamentele suspensoare ale mamelei,
Cooper;
o o fa posterioar - plan sau uor concav - repauzeaz, prin intermediul
grsimii retromamare, pe fascia pectoralului mare i a dinatului anterior
o circumferina este neregulat fiind locul de plecare a prelungirilor n
diverse direcii
Corpul mamelei are 2 poriuni distincte:
o o poriune periferic, mai moale, vascularizat, friabil, de culoare uor
roiatic, format predominant din parenchim glandular
o o poriune central, albicioas, mai dens i mai rezistent, conine puini
acini glandulari fiind format din ductele excretoare ale glandei
nconjurate de strom.
STRATUL CELULO-GRSOS RETROMAMAR - ntotdeauna subire - bursa
retromamar Chassigneac
Unii consider corpul mamelei cuprins ntr-o loj fibroas care provie din
dedublarea fasciei superficiale

Structura corpului mamelei adulte

1.Parenchimul glandular - 10 - 25 lobi separai prin esut conjunctiv dens n care se

depoziteaz . adipos;
o lobii au form triunghiular cu vrful la mamelon
o fiecare lob este constituit dintr-o singur gland tubulo-acinoas
o ntreg sistemul canalicular alunui lob este tributar unui canal colector care
se dilat la baza mamelonului( sinusul lactifer ) i se deschide pe vrful ei
printr-un por lactifer. Ductele urmeaz o direcie radiar, converg spre
papil i nu se anastomozeaz ntre ele
o la nivelul parenchimului, ductele se divid ntr-o form arborescent ductele interlobulare care se termin n fund de sac - muguri de ateptare
o structura ductelor excretorii:
la exterior - membran bazal ( intralobular ) la tunic conjunctivo elastic ( interlobular i lactifer )
pe acestea stau 2 pturi de celule: cele externe sunt elemente
mioepiteliale, cele interne sunt de form cilindric
2. Stroma - conjunctivo-adipoas - este mai abundent
o este strbtut de nervi i o bogat reea capilar
o este de 2 tipuri:
strom dens, nefuncional - n jurul ductelor mari i mijlocii
stroma funcional - esut conjunctiv lax, mucoid i celular - situat
interlobular, cu remanieri importante n sarcin i lactaie
Mamelele, hormonodependente, prezint un accentuat dinamism morfologic i
funcional corelat cu cel utero-ovarian:
o n perioada menstrual, canaliculele intralobulare se retract
o n faza proliferativ a endometrului, ncepe o expansiune a canaliculelor
paralel cu uoar reducere a stromei funcionale
o n faza secretorie ( progesteron ), procesele anterioare se accentueaz
Mamela n graviditate i alptare
areola i mamelonul se modific pentru supt
grsimea pre i postmamar dispare
corpul mamelei crete prin proliferarea parenchimului glandular - prin acumulare
de colostru - lapte parcurgnd 2 stadii de modificri:
o stadiul proliferativ - ramificare a canaliculelor intralobulare; din mugurii de
ateptare se dezvolt acini sau alveole - uniti secretorii; stroma
funcional se reduce treptat rmnnd doar septele interlobulare. Doar
n aceast perioad glanda are structura complet tubulo-acinoas
o stadiul secretor - scade treptat proliferarea canaliculelor; celulele
secretorii prezint semne de activitate i elaboreaz colostru.
n decursul lactaiei, acinii secretori sunt n plin activitate. Eliminarea produilor
de secreie se face dup modalitatea apocrin pentru picturile de grsime i cea
merocrin pentru granulele proteice.
Evacuarea laptelui se face prin activitatea celulelor mioepiteliale alveolare i
ductale i prin suptul sugarului
Dup ncetarea alptrii, structura revine la aspectul de repaos , dar niciodat
nu la caracterele morfologice ale nuliparei.
7

REGLAREA HORMONAL A SNULUI N SARCIN

Iniial intervin hormonii ovarieni:
foliculina determin proliferarea canaliculelor
progesteronul determin constituirea acinilor secretori
Hormonii placentari intervin n faza urmtoare
Hipofiza intervine indirect prin releu ovarian
Lactaia este declanat i meninut prin prolactin - hormon adenohipofizar
ocitocina - hormon neurohipofizar determin contraciile celulelor mioepiteliale din
pereii alveolelor i a ductelor excretoare - eliminarea laptelui
VASCULARIZAIA SNULUI
ARTERELE PROVIN DIN:
o A. toracic intern cu ramuri perforante, ramuri mamare
o A. toracic lateral
o A. toracic suprem
o A. intercostale posterioare II, III i IV
Ele formeaz o reea premamar din care se rspndesc ramuri la lobi, lobuli i
acini. n jurul acinilor se formeaz o reea periacinoas.
Venele iau natere din reeaua capilar periacinoas, se adun n reeaua
superficial care devine foarte vizibil n lactaie ( reeaua Haller ). De aici, venele
urmresc traiectul arterelor i se vars fie n vena axilar fie n toracica intern;
comunic larg cu venele superficiale ale gtului i ale peretelui anterior al
abdomenului.
LIMFATICE I NERVI
Limfaticele se mpart, dup originea lor, n:
o superficiale - colecteaz limfa din piele, areol, mamelon
o profunde - iau natere dintr-o reea perilobular
ntre cele dou reele sunt anastomoze largi. Drenajul urmeaz 3 ci:
o calea axilar - principal - prin ggl.marginii inferioare a pactoralului mare
( Sorgius ), la ggl. axilari
o calea parasternal urmeaz colectoarele limfatice care nsoesc vasele
toracice interne i se vars n ggl. supraclaviculari sau, direct, n trunchiul
jugular. Limfaticele parasternale se anastomozeaz cu cile limfatice
profunde ( intercostale i mediastinale, parasternale contralaterale ) meta bronho-pulmonare, pleurale, mediastinale, n coloana vertebral
o calea transpectoral - vase care perforeaz fie numai pectoralul mare, fie
ambii pectorali i se vars n ggl. axilari sau supraclaviculari
NERVII
Ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, ramuri toracice ale plexului
brahial i fibre simpatice de pe traiectul arterelor
FIZIOLOGIA SNULUI
Snul femeii are urmtoarele funcii:
o este glanda lactaiei - caracter sexual primar
o este organul plastic al feminitii - caracter sexual secundar
o este un receptor neurohormonal sub influena variaiilor hormonale i
psihismul subiectului purttor

SECREIA LACTAT prezint mai multe etape:

o lactogeneza - sub dependena hormonilor hipofizari; dozele mici de
estrogeni sunt lactogene, dozele mari inhib lactaia
o galactopoeza - presupune integritatea hipofizei - prolactina, STH; ACTH,
axul hipotalamo-tiroidian
o galactogeneza - se datorete contraciei reelei mioepiteliale. Reflexul de
expulsie depinde de factori umorali, nervoi, psihici, mecanici; suptul sau
mulsul influeneaz galactogeneza prin reflex asupra secreiei hipofizare.
Mamogeneza este sub dependen hormonal:
o hormonii ovarieni - estrogenii cresc sistemul canalicular
o progesteronul dezvolt alveolele
o hormonii hipofizari anteriori: FSH dezvolt foliculii, LH produce ovulaia i
formarea corpului galben cu secreie de progesteron;
o corticosuprarenala - dezoxicorticosteronul acioneaz ca estrogenii
METODE DE EXAMINARE IMAGISTIC A SNULUI
MAMOGRAFIA
GALACTOGRAFIA, CHISTOGRAFIA
ECOGRAFIA
ECO DOPLLER
CT
REZONANA MAGNETIC
MICRO I MACROSCOPIA ACUSTIC
MAMOGRAFIA
Examinare radiologic a snului fr substan de contrast, veche de un secol.
Evoluia mamografului
nainte de 1965
1913
1930

1949

1966

1967
1970
1978

- tub convanional cu anod de tungsten

- prima publicare de ctre Solomon
- Warren - kilovoltaj: 50-60KV
o distan focal: 63cm
o gril antidifuzant
- Laborgne - kilovoltaj: 20-30KV
con lung localizator
compresie moderat
intoducerea de mici conuri pentru clase
localizate
- Gross - anod de molibden
compresie
principiul mamografului - proiecie multipl
- Senograful CGR - filtrarea beriliu
- Alte aparate consacrate i primele microfocare
- Introducerea grilei mobile (Philips Diagnost U)

1980
1981
1985
1987
1992
1994
1995

o Introducerea anodului rotativ (CGR) focar 0,6 apoi

0,3
o Logan i Norland: separarea port-caset (tubul
compresorului)
- compresia motorizat i comandat prin pedal i
expunerea automatic
- Primul focar fin cu anod rotativ i focar dublu 0,3-0,1
- Probleme referitoare la expuntorul automatic (Niklason)
- Primul generator de de nalt frecven (Siemens)
- Introducerea pistei anod adiional Rhodium (GE)
- Introducerea pistei anod adiional Tungsten (Siemens)
- Perfecionarea sistemelor de antidifuzare
Evoluia receptorilor de imagine

1960
1968
1971
1972
1974
1975
1978
1985
1986

- Waren - ecrane cu tungstat de calciu fin granulat

o film cu emulsie dubl Eastman Kodak
- Egan - film industrial fr ecran Eastman Kodak tip M
o Gros - film fr ecran AA
- Film fr ecran RPM Kodak developabil n 90 sec. ntr-o
main de developat
- Primul aparat de xeroradiografie comercializat
(primele xeroradiografe n 1964 Wolfe)
- Cuplu ecran-film n buzunar sub vid (DuPont) Cronex
LoDose cu ecran din tungstat de calciu
- Ecran cu soluri (substane) rare 3M
- Casete Min-R cu ecran Min-R i film Min-R
- Introducerea ecranului Gd 2o2S i a unui film
sensibil n lumina verde (Kodak)
- Probleme referitoarea la expuntorul automatic (Niklason)
- Dublu ecran Kodak

Caracteristicile mamografului modern - control de calitate

Un aparat care rspunde la exigenele actuale, trebuie s aib urmtoarele
caracteristici:
o bra rotativ port-tub (minimum 180 ntr-o direcie)
o tub cu anod circular adaptat la explorarea esuturilor moi
(molibden = rhodiu) cu filtrarea corespunztoare
o distan focal de 60cm
o gril mobil
o expuntor automatic
o generator puternic
o microfocar pentru mrire (cu excepia aparatelor de depistare)
o sisteme de expunere automatic
o indicarea i nregistrarea parametrilor

10

Lanul mamografic trebuie s fac obiectul unui control de calitate. Aceasta este
obligatoriu n cadrul depistrii (screeningului) n mas a cancerului la sn prin
mamografie.
Mamografa i mbuntiri tehnice
mbuntirile cele mai recente au fost fcute asupra spectrului de emisie al
anodului (anod rhodium), asupra sistemelor de antidifUziune (grile alveolare i grile
oscilante) i asupra sistemelor de compresie. Anodul Rhodium permite o
mbuntire a calitii imaginii i o diminuare a dozelor de iradiere de 40% n cazul
snilor grai i deni. De curnd au fost testate pe fantome sisteme de egalizare a
contrastului de tip AMBER, pentru a ameliora contrastul n regiunile de obicei
subexpuse.
Evoluia spre achiziia digital direct va permite o mai bun imagine utiliznd
posibilitile aparaturii.
Calitatea n mamografie poate fi definit dup 2 criterii:
o din punctul de vedere al femeii:
o femeia simptomatic - s fie tratat cu consideraie i competen;
ateapt explicaii, un dg.corect i respect pentru boal
o femeia sntoas este mai puin tolerant la timpul de ateptare i este
sensibil la atitudinea radiologului, cere de la mamografie mai mult dect
aceasta poate da.
n ambele situaii, garania calitii va include minim: monitorizarea timpului de
ateptare i completarea periodic a unui chestionar dup examinare, cu totul
anonim
o din punct de vedere profesional - serviciul trebuie s fie sigur, corect i potrivit se impune controlul calitii echipamentului.
DECT O MAMOGRAFIE DE SLAB CALITATE, MAI BINE NU FACI
EXAMINAREA
Calitatea n mamografie presupune programe de control
anual:
o msurtori focale n spot
o cantitatea i calitatea razelor X
o msurarea dozei de iradiere
o controlul expunerii automate
o condiiile de iluminare
la 3 luni:
o KV tubului
o mecanismul de compresiune
o sensibilitatea casetelor
lunar:
o calitatea imaginii i sigurana mecanismului de funcionare
o chimismul i mecanismul de procesare
sptmnal:
11

o acurateea KV
o expunerea automat
o analiza imaginilor, a rebuturilor, a pacientelor rechemate pentru erori de
echipament
zilnic:
o performana i sensibilitatea filmelor
o procesarea temperaturii
o controlul expunerii automate
MAMOGRAFIA TREBUIE S RSPUND ( singur sau cu alte metode )
NTREBRII DE NORMAL SAU PATOLOGIC

Calitatea imaginii implic:

expunere corect
compresiune adecvat
absena micrii
procesare corect
absena artefactelor
pliu cutanat liber i imaginea simetric a ambilor sni
Toate filmele trebuie s arate identitatea femeii, s fie apropiate de poziia
anatomic, s pun n eviden markerii, s fie inscripionat clinica radiologic i
data efecturii examinrii.
Anatomia mamografica snului - Tehnica mamografic i vizibilitatea structurilor
mamare
n jurul elementelor glandulare (lobului i canale), esutul conjunctiv comport dou
elemente diferite : un esut srac n fibre de colagen (esutul mantalei) care poate suferi
importante modificri fiziologice i un esut conjunctiv dens polilobular care sufer
puine modificri. Raportul esu epitelial / esut conjunctiv este ntre 1i 6. Radiologic
epiteliul glandular este puin vizibil.
Rezultate ale confruntrilor anatomo-historadiologice
Structuri histologice
epiteliu galactoforic
esut conjunctiv
Fibroz
esut grsos

Aspect radilogic
puin perceptibil
opacitate dens, omogen
opaciti liniare, dense, neregulate
imagine clar

Imaginile dense cele mai importante sunt date de focare de fibro-hialinoz

Distincia ntre esutul epitelial i cel conjunctiv nu e posibil dect pe seciuni tisulare
foarte fine folosind tehnici microradiografice.
Snul este o structur tridimensional i imaginea mamografic rezult din
sumaia tuturor elementelor anatomice care-l constituie. Scheletul fibros al snului va fi
cu att mai vizibil cu ct esutul grsos va fi mai abundent.

12

Una din dificultile examenului mamografic este distingerea sumaiei

elementelor fibroase, a anomaliilor de arhitectur i a reaciei stromale care nsoete
anumite leziuni tumorale i de a diferenia o opacitate patologic de o simpl
suprapunere de elemente fibroglandulare normale. n caz de dificulti, recurgerea la
cliee centrate mrite sau nu i la incidene uor modificate permite n general
rezolvarea problemei, desigur i cu ajutorul clinicii i eventual al ecografiei.
Distincia ntre leziune i pseudoleziune
SN NORMAL
LEZIUNE
aspect diferit corespunztor incidenelor
aspect similar corespunztor incidenelor
modificarea dup compresie localizat i mai clar pe clieele mai bine centrate i
adaptarea incidenelor
mai bine localizate
disocierea imaginilor la mrire
lipsa disocierii
perceperea mai bun a anomaliilor
arhitecturale
lipsa anomaliilor clinice
anomalii clinice
ecografie normal
anomalii ecografice
Dar : - s se verifice bine pentru ca imaginea s fie centrat pe imagine
- s nu se pun diagnosticul cert de leziune cnd ntr-o inciden se observ o
suprapunere de parenchim fibroglandular dens
n plan anatomic, snul comport un anumit numr de structuri care sunt
identificabile dac tehnica mamografic e adaptat. Anumite structuri neidentificabile
cnd sunt normale, pot deveni vizibile dac cresc n dimensiuni (ducte galactofore,
limfatice) sau dac se calcific.
Elemente anatomice ale snului
muchi
mamelon i nveliul cutanat
schelet fibros
esut glandular
ducte galactofore
vase sanguine
vase limfatice
ganglioni
Contrastul radiologic rezult din diferena de absorbie ntre grsimea mamar i
elementele fibroglandulare reprezentate n principal de esutul conjunctiv
Vizibilitatea unei structuri mamare e influenat de condiiile tehnice (tipul de
anod, mrimea focarului, kilovoltaj, receptorul de imagine, dar i de gradul de
compresie); ea depinde de densitate i de contrast. Pecepia vizual a contrastului este
variabil, corespunztoare densitii optice. O densitate optic ridicat crete
vizibilitatea cancerelor mici i mbuntete, n principiu, distincia ntre opacitatea
patologic si opacitatea fibroglandular banal. Mrirea geometric mbuntete
contrastul detaliilor ceea ce permite vizualizarea detaliilor fine de arhitectur i a
microcalcificrilor de talie mic.

13

Contrastul ap-grsime crete cnd scade kilovoltajul, dar scdera kilovoltajului

atrage dup sine o cretere a timpului de expunere, ceea ce risc s determine o
cinetic imprecis care va reduce rezoluia spaial. Convine aadar s se gseasc
un compromis care s permit n acelai timp diminuarea dozelor de iradiere.
Contrastul se amelioreaz, de asemenea, graie filtrrii care elimin fasciculele de
radiaii cu energie mic, care nu particip la formarea imaginii i pe cele cu energie
mare, responsabile de difuziune, care reduce rezoluia spaial i contrastul. Alte
elemente dect filtrul de molibden, modific i ele calitatea fasciculului care ajunge pe
receptorul imaginii : oglinda de simulare luminoas, snul, perna de compresie groas
sau fereastra de ieire a tubului de raze din tub. Grila permite, ntr-o anumit msur
s se menin un kilovoltaj mai ridicat, concomitent cu o cretere a contrastului i o
pstrare a rezoluiei spaiale.
Rolul receptorului imaginii este de a face vizibil modulaia de intensitatea a
razelor X care traverseaz snul. Dac se utilizeaz un film, structurile care vrem s fie
vizualizate trebuie s se proiecteze n partea rectilinie a curbei senzitometrice.
Rspunsul receptorilor numerici este linear, dar trebuie s se utilizeze un fenetraj
pentru vizualizarea pe ecran sau pe film.
Densitatea optic (d.o.) a filmelor e unul din factorii importani pentru calitatea
unei imagini mamografice.
Young a artat c procentajul de detectarea a cancerelor mici crete cu d.o. n
prima sa publicaie , pentru locurile a cror d.o. sub 1,2 procentajul de detectare a
cancerelor de dimensiuni mai mici de 10mm este de 1,12% 0,01% fa de 1,70%
0,01% pentru centrele cu d.o. peste 1,2. El propune s se recomande densiti de
referin situate ntre 1,4 i 1,8.
Robson a gsit o densitate optim de 1,7 pentru un cuplu ecran-film Kodak i de
1,6 pentru cuplu Fuji, asta independent de diametrele elementelor. n alte pri s-a
observat c variaia detectrii folosind contraste joase nu are aceeai evoluie pentru
cupluri ecran-film diferite.
ntr-un studiu personal pe fantome i noi am constatat o cretere a scorului
imaginii cu d.o. Maximum este obinut pentru o d.o. de 1,6 dar diza de iradiere trece de
la 5,4 la 7,2 mGy cnd d.o. trece de la de la 1,3 la 1,7 .
Se poate estima, per total, c densitatea optim e situat ntr-o gam de
densiti ridicate (1,4- 1,5), dar aceasta poate varia n cazul cuplurilor ecran-film diferite
i n funcie de condiiile de developare pentru filmul dat. Ideal ar trebui s se determine
pentru fiecare instalare d.o. optim n funcie de cuplul ecran-film utilizat i de condiiile
de developare.
Totui aceste d.o. ridicate au inconvenientul c necesit expuneri mai puternice,
surse poteniale de imprecizie cinetic, mai ales n cazurile de sni mari. Aceast
imprecizie cinetic risc s deterioreze imaginea, deteriorare ce poate fi determinat n
egal msur i de o supradoz. n cazul instalaiei noastre, la 28 KV, doza la suprafa
pentru un sn n medie de 45mm este de 5,4 mGy pentru un clieu cu d.o. de 1,3.
Doza este de 7,2 mGy pentru un clieu cu d.o. 1,7 , aceasta dnd cea mai bun
imagine. Doza maxim pe suprafa recomandat n Europa (10mGy) este atins la
28KV pentru 70 mAs la o d.o. de 2,25.
Petru citirea clieelor cu d.o. ridicate, recurgerea la condiii stricte de citire
devine indispensabil ; cu o luminozitate ambiental sub 50lux. Este deci mai dificil s

14

apreciem calitatea lor la ieirea din maina de develpat unde condiiile de citire sunt n
general puin propice.
Pentru alegerea d.o. , trebuie s se in seama de sensibilitatea i de contrastul
filmului utilizat. Un contrast slab ar putea recomanda lucrul cu d.o. ridicate de ordinul
1,5-1,6. Din contr, cnd se utilizeaz filme cu contrast ridicat latitudinea de expunere
este mai mic i sunt necesare tolerane mai mici a rspunsului expuntorului automat.
n funcie de sensibilitatea cuplului ecran-film, constngerea dozei poate fi un factor
limitant al creterii densitii optice.
Am sintetizat efectele factorilor tehnici asupra calitii imaginilor i dozelor, i
aciunile ntreprinse pentru optimizarea imaginii in tabelul urmator. Pentru vizualizarea
detaliilor foarte fine (microcalcificri, imagini spiculare), rezoluia spaial este factorul
principal, n timp ce pentru a arta diferenele de densitate (cancer sau microcalcificri
ntr-o zon fibroglandular dens) contrastul este cel care primeaz. Nu trebuie s se
uite nici c rezoluia spaial i contrastul sunt de fapt legate i c diminuarea
contrastului se nsoete n egal msur de o pierdere a rezoluiei spaiale.
Mrirea geometric- calitate imagine/doz : aciuni de ntreprins
tensiune
mai ridicat
grosime
factor de mrire

cuplu ecran-film

prezena/absena
grilei antidifuzante
spectrul

Calitatea imaginii
deteriorarea
general cu
creterea tensiunii

Doz
scdere
creterea
tensiunii

Aciuni
cu valoare de
compromis
tensiune/timpi
de
expunere
afecteaz mai ales cretere
compresie ferm a
contrastul
exponenial cu
snului
grosimea
ameliorare global cretere de 40%
optim ntre 1,5 i
cu creterea
oricare ar fi
1,8;
compromis
factorului de mrire
spectrul cnd
dac factorul e 1,5
(limitat la 1,5 cci
factorul de cretere i timpul de
aspectul geometric trece de la 1,5 la expunere mai mic
devine neclar
1,8
se reduce
datorit mrimii
imprecizia cinetic
focarului
deteriorare cu
diminuare de 60%
cupluri ecran-film
creterea vitezei
cn indicele de
mai rapide pt. snii
vitez trece de la
mari
120 la 180
pierdere slab a
diminuare de 50%
fr gril cnd
rezoluiei spaiale
cnd grila este
factorul de mrire
cnd grila este
retras
este la 1,5
retras
cretere a calitii diminuare cu 45%
utilizarea
cu tungsten sau cnd anodul rhodiu rhodiumului sau a
rhodiu n caz de
nlocuiete anodul
tungstenului pt sni
sni mari
molibden
mari

15

esutul fibroglandular normal

Bilanul radiologic trebuie s dea informaii privind aspectul parenchimului
mamar, fr a descrie ntotdeauna cu lux de amnunte variantele stucturii glandei
pentru a nu complica inutil descrierea patologiilor.
n ceea ce privete snul, definiia normalului este dificil. n definiia teoretic a
normalului, Lamarqe noteaz confuzia care exist ntre evoluia fiziologic i distrofie.
Aadar este numit normal, un sn nontumoral i patologic un sn de fat tnr (1516 ani) asimptomatic la care s-a practicat o reducie mamar cu viz estetic, fiind
descrise anatomopatologic leziuni de distrofie.
Se remarc faptul c pe plan clinic, 66% din femei semnaleaz mastodinii cel
mai frecvent ciclice. Absena durerii este aadar mai rar dect prezena durerilor
ciclice. Trebuie deci s se liniteasc pacientele n ceea ce privete caracterul normal
al mastodiniilor.
Pe plan fizic, densitile diferitelor structuri mamare sunt sczute i exist o
suprapunere ntre densitile esuturilor normale i a esuturilor mamare patologice.
Densiti ale diferitelor substane i elemente normale i patologice ale snului
Densiti
Ulei vegetal 0,853
Grsime vegetal - 0,861
Ap 1
Plexi 1,142
Structuri mamare
Grsime 0,86
Bloc de mastit sclero-chistic - 0,93
Fibroz 0,96
Mamelon 1,08
Piele i muchi 1,13
Epitelioame schiroase - 1,8
Hidratarea snului are un rol principal n vizibilitatea detaliilor sructurilor i
leziunilor. Cu ct proporia esutului gras este mai mare cu att detaliile fine sunt mai
bine individualizate. Concluziile principale care pot fi trase din experimentarea i din
analiza clinic sunt urmtoarele :
- esutul conjunctiv este prost definit n atmosfera hidric
- esutul fibros dens i linear e mai puin clar n atmosfer hidric
- opaciti pot s apar sau s dispar n funcie de gradul de hidratare a glandei
Exist aadar o veritabil imprecizie hidric.
O etalare bun a structurilor glandulare permite diminuarea aspectelor suspecte.
Modificarea unei opaciti prin schimbarea incidenei permite distingerea, diferenierea,
aspectelor de sumaie a diferitelor elemente normale de eventualele opaciti tumorale.
Glanda mamar este constituit din 15-18 lobi care dreneaz fiecare ntr-un
canal galactofor care merge spre mamelon. Fiecare lob este constituit din convergena
canalelor care dreneaz unitile ducto-lobulare terminale, a cror elemente sunt
nconjurate de un esut de conexiune (conjunctiv) lax, formnd lobuli. Unitile ducto-

16

lobulare terminale nu pot fi identificate n condiiile unei explorri obinuite, ele pot
deveni vizibile cnd cresc n dimensiuni sau cnd conin calcificri.
Repartizarea ntre grsime i esut fibroglandular este variabil; s inem cont c
nu toate femeile tinere au sni deni radiologic i c nu toate femeile n vrst au sni
predominant grsoi.
Reginea areolar i ductele galactofore
Aspectul regiunii areolare este variabil n funcie de modul de implantare a
mamelonului (exteriorizat, invaginat, ombilicat), n funcie de diametrul su (ntre 15 i
60 mm.) i de grosimea sa (3-10 mm.) Se pot vedea mici opaciti alungite n bob de
orez de 2-6 mm. care ar putea corespunde glandelor sudoripare. Conul conjuncivoglandular retroareolar este de densitate variabil, cu ductele galactofore mai mult sau
mai puin uor reperabile. n perioada post menopauz, ductele galactofore devin,
frecvent, mai uor vizibile pentru c sunt mai bine conturate de grsime.
Mamelonul trebuie s se proiecteze n principiu n afara conturului glandei pe
mamografie, dar se poate ntmpla, cnd incidena nu e corect, s se proiecteze pe
sn sub forma unei opaciti rotunde care este n general suficient de uor de
identificat.
Ductele galactofore sunt mai mult sau mai puin vizibile n funcie de mrimea lor
i de grsimea adiacent ce ajut la conturarea lor. Ele apar sub forma unei opaciti
puin dense, de forma unor panglici. Se vd mai bine ductele galactofore cnd sunt
cutate n mod sistematic. Dilataia canalelor galctofore nu este un semn preductiv de
cancer i nu este provocat de prezena papiloamelor care ar obtura lumenul lor ( nu
este necesar s existe o obstrucie a unui duct galactofor pentru formarea unui chist
mamar).
Ganglionii
Ganglionii se situeaz n principal spre prelungirea axilar, dar se pot afla
oriunde n glanda mamar (se vd n peste 50% din mamografii). Ganglionul se
prezint ca o opacitate nodular, ovalar cu contur regulat care poate fi diagnosticat cu
certitudine cnd se observ c are un hil grsos hipodens. Rareori este nevoie de o
confruntare histologic i cel mai frecvent se propune supravegherea cnd aspectul
este evocator.
Vasele sangvine i limfatice
Vizibilitatea vaselor este n funcie de talia lor, dar i de gradul de
compresibilitate (venele nu sunt n general vizibile pentru c se aplatizeaz n timpul
compresiei). Vasele limfatice dilatate sunt mai bine vizibile ecografic dect mamografic
pentru c marginile lor sunt terse datorit suprancrcrii hidrice determinate de
edemul care nsoete staza limfatic. Ansamblul reelei nu se vizualizeaz dect n
cazul unei injecii intraluminale cu substan de contrast.
Muchii
Muchiul pectoral trebuie s fie vizibil n incidena oblic, fapt ce constituie unul
din criteriile unui clieu bun. Conturul su apare convex sau concav n funcie de gradul
de relaxare al pacientei. Muchiul este vizibil n incidena anterioar n 30-40% cazuri.
Inseria sternal a muchiului pectoral poate fi vizibil i poate simula un cancer
mamar. Muchiul sternal poate fi vizibil, de asemenea, n anumite mamografii.
Pielea

17

Pielea trebuie s fie vizibil cel puin la examenul cu lampa forte. Vizibilitatea
porilor cutanai e un indicator martor al nivelului bun de contrast al mamografiei.
Poe a structurat grosimea pielii n mamografiile de screening i consider c o
grosime peste 2,5 mm. este expresia unei patologii.
Vizualizarea glandei mamare n mamografie
Incidena strandard i complementare
Trebuie s se aminteasc faptul c nici o inciden nu permite vizualizarea
ntregului parenchim mamar i c exist zone mai dificile de explorat, n special la
periferie i n partea profund a snului. ntr-un studiu efectuat pe mamografiile oblice
de depistare, incidena a fost considerat ca reunind toate criteriile unui clieu bun doar
14,5% din cazuri, dar cu toate acestea n 53,3% din cazuri calitatea a fost considerat
suficient pentru o interpretare fiabil.
n ceea ce privete tehnica mamografic, se are interesul s se raporteze la
referine care pun accentul pe incidene, pe factorii de calitate a imaginii ct i pe
problemele de marcaj a filmelor. Cele dou incidene fundamentale recomandate n
depistare sunt incidena de fa i incidena oblic extern. Utilizarea unei singure
incidene nu mai este recomandat, cu toate c permite diminuarea iradierii. Dac se
efectueaz i o inciden complementar de profil nu se contribuie practic cu nimic la
creterea eficacitii, aceasta este util pentru a localiza o eventual anomalie
deoarece ntotdeauna e dificil s localizezi o anomalie doar cu incidenele de fa i
oblic.
Naylar a studiat orientarea optim a snului n incidena cranio-caudal de
screening i recomand efectuarea unei incidene ct mai frontal posibil evitnd
rotaia snului fie spre exterior, fie spre interior.
Incidenele complementare sunt clieele centrale, centrate mrite i clieele cu
modificarea poziiei snului sau modificarea raporturilor anatomice ale glandei mamare.
Clieele centrate permit un contrast mai bun i o compresie mai bun n zona de
explorat.
Pearson a propus comparaia aspectelor cu modificarea gradului de oblicitate
etap dup etap pentru a distinge artefactele determinate de sumaii de leziunile
veritabile.
n mamografia convenional, rezoluia este limitat de aspectul imprecis
geometric, excepie fcnd obiectele la mai puin de 3cm. de film, unde factorul limitant
devine cuplul ecran-film. Mrirea geometric mbuntete vizibilitatea detaliilor de
mari dimensiuni i contrast slab, dar cu diminuarea contrastului de ansamblu i cu o
vizibilitate redus a obiectelor mari. Timpul de expunere crete deoarece focarul mic
este mai slab.
Cele mai bune rezultate sunt obinute pentru rapoartele de mrire situate ntre
1,5 i 2. Dac se renun la gril i se utilizeaz cupluri ecran-film mai rapide, se
reduce doza de iradiere fr a se altera calitatea imaginii.
La mrire doza la sn poate fi de 2-3 ori mai mare nu datorit creterii
constantelor radiologice, care sunt cu mult mai ridicate, ci datorit distanei surs-sn.
Proiecii standard
medial 45- mediolateral oblic o snul vizualizat n ntregime
o muchiul pectoral net, la fel i mamelonul

18

o m. pectorali la unghi de 20 - 30
o mamelonul are proiecie de profil
o unghiul submamar bine demonstrat
proiecia cranio - caudal - nu este niciodat folosit singur;
o snul nu este niciodat n ntregime cuprins pe radiografie
o muchiul pectoral net
o mamelonul are proiecie de profil
o grsimea retromamar
proiecia cranio - caudal furat - pacienta rsucit medial sau lateral n
funcie de examenul clinic
proiecia lateral - nu se folosete singur;
o snul nu este niciodat n ntregime cuprins pe radiografie
o partea lateral a snului este desfurat
o muchiul pectoral parial vizibil
o mamelonul are proiecie de profil
proiecia tangent pe leziune va evidenia micile retracii i cauza traciunii, n
funcie de examenul clinic
expunere spot pentru desfasurarea leziunilor suprapuse
mrirea mamografic - este limitat la aria de interes de pe mamografia
standard. Mrirea cea mai eficient este de 1,5 ori - beneficiu maxim pentru
doz de iradiere minim - obligator de verificat mrimea focarului.
Sensibilitatea i, mai ales, specificitatea n anumite tipuri de leziuni sunt mult
mbuntite; crete acurateea diagnosticului, scade numrul biopsiilor inutile
DEFECTE DE POZITIE
Se pierd in general, zonele profunde, sau nu se prinde mamelonul de profil
compresiuni gresite: prea sus sau prea jos
pliuri cutanate
Proiecii speciale se efectueaza in :
Anomalii clinice fara corespondenta radiologica
Modificari arhitecturale
Opacitate nodulara
Microcalcificari
FATA RASUCITA
o Vizualizeaza leziunile interne si posterioare sau prea extern
Spot compression
Centrata pe leziune
Mamografie tangenta pe leziune
Usor oblice.
Tehnica Eklund consta in ridicarea platoului din spate in asa fel incat glanda
mamara sa se etaleze spre anterior pentru a studia suprapunerile
Marcarea mamografiilor
Semnele se pun intotdeauna superior si extern.

19

Pe film se scrie numele si prenumele pacientei, varsta si data executiei

Se inscriptioneaza clinica la care a fost efectuata mamografia
Pe buletin trebuie sa apara numele operatorului, numele medicului care a
interpretat mamografia.
INTERPRETAREA MAMOGRAFIILOR TREBUIE FACUTA DE RADIOLOGI
SPECIALIZAI; 2 - 3 INTERPRETRI DIFERITE PENTRU SCREENING
negatoscop special cu 2000 luxi - diafragmare i spot
lup bine focalizat
redactarea rezultatului trebuie sa fie clara, concisa si concluziva

SEMIOLOGIA MAMOGRAFIC
OPACITI CIRCUMSCRISE
OPACITI STELARE
DEZORGANIZRI STRUCTURALE
CALCIFICRI
OPACITI STELARE
Opacitatea stelar corespunde unui centru dens compus din celule tumorale,
necroz (celule moarte) i fibroz reacional. Spiculii din jurul centrului dens
corespund unei reacii fibroase a stromei (esut conjunctiv).
Aceast descriere corespunde aspectului clasic de cancer. Dac tumora este
superficial, se asociaz uneori o ngroare i retracie cutanat. De notat c un cancer
poate s nu se prezinte de o manier att de tipic. Uneori nu apar spiculi ca de
exemplu n carcinomuls coloid.
OPACITI CIRCUMSCRISE
Prin opacitate circumscris se nelege o opacitate rotund sau ovalar cu
delimitare net. n faa unei astfel de imagini, trebuie s avem n vedere :
Un artefact tehnic : nas, mn, cot care se interpun ntre tub i film
leziune cutanat care prezint frecvent un lizereu aeric (radiotransparent )
perilezional. Diagnosticul este pus prin examinarea pacientei.
Un mamelon supranumeral sau nu.
imagine construit prin diferite superpoziii tisulare
(trebuie uor modificat incidena sau compresiunea snului i imaginea
dispare)
Un ganglion intramamar sau axilar : opacitate circomscris, frecvent reniform,
uneori cu centrul clar i situat de-a lungul unei structuri vasculare
O opacitate circumscris fr nici un semn clinic corespunde n 10 % din cazuri unei
leziuni maligne. Este foarte important s se in cont de vrst pentru un diagnostic
diferenial :
o La o femeie de sub 25 de ani, este vorba aproape exclusiv de
fibroadenom.
o La o pacient ntre 25 i 40 ani, cel mai frecvent este fibroadenomul dar
i leziunile chistice.

20

o La o patient ntre 40 i 60 ani, n 70 - 80% din cazuri leziunile se

dovedesc a fi chistice la ecografie. Fibroa denoamele devien rare la
aceast vrst dar crete carcinoamelor.
o Peste 60 de ani, 60 - 70 % din opacitile circumscrise corespund
carcinoamelor frecvent de tip canalar.
DEZORGANIZARE ARHITECTURAL
n faa unei dezorganizri arhitecturale mamare, nainte de toate, trebuie excluse :
O imagine construit : modificarea incidenei, a posiiei i/sau a compresiunii
este, n general suficient pentru dispariia acestui tip de imagini
O cicatrice postoperatorie, post-traumatic sau post-infecioas
Cicatricea radiar
Numit i centrul proliferativ Aschoff, cicatrice fibroas, leziune sclerozant ne
ncapsulat, epitelioz infiltrant, corespunde radiologic unui centru clar nconjurat de
lungi spiculi asimetrici i curbi spre piele. Aceast leziune benign este frecvent
asociat cu mici carcinoame tubulare i este considerat ca un factor de risc sau
leziune precanceroas. De aici indicaia unui tratament chirurgical n faa unei
asemenea leziuni.
MICROCALCIFICRI
Evidenierea microcalcificrilor necesit o mamografie tehnic perfect i o
examinare minuioas cu lupa.
Este un semn important cci permite, dac este prezent, un diagnostic precoce
a cancerului de sn.
Acest semn foarte sensibil este, n acela timp, puin specific (sub 20 % din
microcalcificri sunt de origine malign). De aici importana deciziei terapeutice n aa
fel nct s nu indicm excereze chirurgicale intempestive.
Microcalcificrile corespund n 10 % din cazuri oxalatilor de calciu de origine
secretorie. Aceti oxalai de calciu cristalizeaz, n general sub form poliedric Weddellite. n 95 % din cazuri , aceste microcalcificri sunt benigne.
n 90 % din cazuri, microcalcificrile corespund fosfailor de calciu de origine
secretorie sau necrotic. Ele au o multitudine de forme. Aceti fosfai de calciu pot fi de
origine benign sau malign.
Caracterizarea radiologic a microcalcificrilor
n faa unui focar de microcalcificri, decizia de biopsie depinde de semnele
radiologice (form, numr i repartiie) ca i de contextul general (vrsta pacientei,
compararea mamografiilor anterioare i antecedentele).
Morfologia microcalcificrilor
Aspectul microcalcificrilor nu poate fi judecat dect pe cliee de o excelent
calitate n incidene de fa, oblice, profil, cliee mrite i compresiune localizat. Exist
numeroase clasificri. Cea morfologic a lui Legal are meritul de a fi clar i larg utilizat.
Ea include 5 tipuri de microcalcificri :
Tipul 1 : microcalcificri anulare, arciforme sau poliedrice. Riscul de cancer al
snului este practic nul.
Tipul 2 : microcalcificri rotunde, de talie variabil. Risc de carcinom evaluat la
22 %.
Tipul 3 : microcalcificri pulverulente. Risc de cancer estimat la 36 %.
Tipul 4 : microcalcificri neregulate asociate unui risc de cancer estimat la 56 %.
21

 Tipul 5 : microcalcificri vermiculare sau ramificate. Risc de carcinome estimat la

91 %.
Numr
Numrul microcalcificrilor este un parametru important de luat n considerare.
Clieul centrat i mrit este important pentru precizarea acestui nmr. Unele
microcalcificri nu sunt vizibile dect pe aceste clieei. n practica curent, se
consider un focar dac exist cel puin 4 sau 5 microcalcificri grupate. Focarul de
microcalcificri este cu att mai suspect cu ct microcalcificrile sunt mai numeroase i
mai concentrate.
Topografia
Studiul modului de repartiie a microcalcificrilor ncearc s diferenieze pe cele
de origine lobular, benigne, de cele care sunt de tip canalar, a priori suspecte.
Dispoziiile liniar sau triunghiular cu vrful mamelonar sunt considerate ca
defavorabile pentru c ele indic o topografie de tip galactoforic. O mas conturat,
rotund este, cel mai probabil, benign (lobular) n timp ce o mas triunghiular sau
angular (trapez, rectunghiulare, ptrat, aripi de fluture este foarte suspect (canalar
MAMOGRAFIA DIGITAL
Mamografia este una din tehnicile a cror utilitate, n ceea ce privete reducerea
mortalitii, este cel mai bine demonstrat de ctre studiile randomizate. Progresele
nu au fost posibile dect mulumit unui progres tehnologic continuu att al
mamografelor ct i al receptorilor de imagine.
Evoluia receptorilor de imagine
1930 Warren: - ecrane din tungsten de calciu fin granulat, film cu emulsie dubl
Eastman Kodak
1960 - Egom: - film industrial fr ecran Eastman Kodak tip M
Gros: - film fr ecran AA
1968 - Film fr ecran RPM Kodak developabil n 90sec ntr-o main de developat
1971 - Primul aparat de xeroradiografie comercializat (primele xeroradiografii
realizate n 1964 de Wolfe)
1972 - cuplu ecran-film n buzunra sub vid (DuPont) Gronex LoDose cu ecran
din tungstat de Ca
1974 - Ecrane cu soluri rare 3M
1975 - Casete Min-R cu ecran Min-R i film Min-R (Kodak)
1978 - ntroducerea ecranului Gd2o2S i a filmului sensibil n lumina verde (Kodak)
1981 - Prima prezentare ntr-un comgres internaional a unui ecran radioluminescent cu memeorie (sistem Fuji)
2000 - Autorizarea de punere n funciune a primului mamograf digital (GE)
Sistemele digitale au n comparaie cu cuplurile ecran-film urmtoarele avantaje:
o dinamic mai mare, ceea ce crete dimensiunea pozei
o ameliorarea contrastului
o prelucrarea ulterioar a imaginii pentru optimizarea lecturrii ei
o transmisie, stocare, manipulare, ajutor la diagnostic
o disociaie a funciilor de lectur, stocare i transfer.

22

Pentru detecie, o rezoluie spaial de 0,1mm/pixel permite obinerea de

mamografii de calitate satisfctoare, dar fiabilitatea nu depinde numai e
dimensiunea pixelului ci i de profunzimea digitalizrii. Sistemele digitale nu au
nevoie de o rezoluie spaial ridicat pentru detectarea obiectelor de dimensiuni
mici (aprox. 100m) datorit mbuntirii raportului semnal/alterare. Ar fi necesar
o dimensiune a pixelului de ordinul a 50m pentru a caracteriza ceea ce ncepe s
fie perceptibil.
Mult timp, digitalizarea a fost secundar (transformarea unei imagini analogice n
imagine digital cu ajutorul unei camere CCD sau a unui scaner), ceea ce nu ddea
informaii suplimentare (dect n foarte mic msur) n cazul digitalizrii indirecte
secundare, nu se poate arta dect ceea ce era deja pe film, dar se poate facilita
vizualizarea anumitor detalii mulumit algoritmilor de evideniere.
Achiziia digital direct a fost posibil mai nti pentru stereotaxie, cu detectorii
cuplai la o camer CCD printr-un sistem de oglinzi sau prin fibre optice cu sistem
de reducie. Metoda era limitat de talia cmpului de explorare. La sistemele
stereotaxice se utilizeaz un scintilator de mici dimensiuni, cea ce limiteaz
posibilitile.
Utilizarea de detectori digitali n stereomamografie permite un ctig de timp fr
a sacrifica precizia repetrii. Ei pot echipa la fel de bine mesele clasice ct i
sistemele stereotaxice care sunt adaptabile la mamografie. Aceste sisteme se
utilzeaz n mamografiile de diagnostic pentru clieele centrate mrite. n ceea ce
privete sistemele de mamografie digital (numite plein champ), exist n prezent
mai multe sisteme n concuren. Trei dintre ele au fost prezentate nc din 1997 la
Congresul Radiologilor Nord-Americani (RSNA): sistemul Fischer, sistemul General
Electric, TREX (Lorad).
Majoritatea sistemelor sunt nc n stadiu de evaluare i vor continua s se
mbunateasc n viitorul apropiat. Au nceput testri multicentrice pentru validarea
mamografiei digitale, efectuate pe mamografii de depistare i pe mamografii de
diagnostic. General Elecric a obinut acordul de punere n funciune a mamografului
digital n ianuarie 2000. Recent a fost anunat punerea n funciune a ERLEM de
nalt definiie (Fuji).
Unul din punctele criticate ale mamografiei digitale este exploatarea imaginilor.
Mai trebuie realizat o staie de lectur bine adaptat i la un pre abordabil. Pentru
moment, ecranele disponibile nu permit vizualizarea integral a unei mamografii i
trebuie afiate cel mai frecvent mai multe imagini n acelai timp pentru a le
compara. Staiile de lucru vor trebui s fie ergonomice i eficace dar i la un pre
abordabil, ceea ce nu e uor de realizat.
Grupul Naional de Mamografie Digital (NDMG) a fost creat n SUA sub egida
NCI. El asociaz Universitaile din Toronto, Carolina de Nord (Chapel Hill), Univ.
Thomas Jefferson i Spitalul General Massachussets. Sunt privite trei sectoare de
activitate: achiziia digital, ajutorul la diagnostic i telemamografia
Imaginea digital
O imagine digital e caracterizat printr-o matrice de pixeli. Pixelilor le sunt
atribuite valori ale nivelelor de gri, care corespund profunzimii imaginii i care sunt
exprimate n bii. Rezoluia n contrast a monitoarelor e limitat la 8 sau 9 bii (sunt
necesari 10 bii pentu a obine 1024 nivele de gri). Detectorii digitali au o profunzime

23

de 12-14 bii, fapt ce face necesar fenestrarea imaginilor, ca la scanografie, pentru

a utiliza mai bine informaiile coninute de imagine.
Analiza detaliilor fine (de exemplu dimensiunea i forma microcalcificrilor)
depinde de dimensiunea pixelilor imaginii.
Eficacitatea quantic de absorbie
n toate sistemele de achiziie de imagine, prima operaie este identic. Ea
const n producerea unui semnal prin interaciunea quantelor de raze X cu
materialul detectorului. Probabilitatea de interaciune sau eficacitate quantic pentru
o quant (particul) depinde de energia ei, dar n egal msur i de natura
detectorului i de grosimea lui. Eficacitatea quantic este n general mai bun la
energii joase dect la energii nalte. n domeniul radiodiagnosticului, interaciunea
predominant este efectul fotoelectric n care interaciunea razelor X cu detectorul
genereaz un foton-electron de mare vitez. Cnd acestea i pierd energia n
detector, se produce o excitare sau o ionizare ceea ce produce un semnal secundar
(quante optice sau sarcini/ncrcturi electronice)
Rezoluia spaial
Rezoluia spaial n radiologie depinde de un anumit numr de factori
independeni sau n direct relaie cu detectorul (aspectul neclar al imaginii depinde
parial de factori geometrici, de talia focarului, geometria fascicolului, deplasarea
pacientului i a receptorului n timpul expunerii).
Detectorii utilizai n radiografia digital sunt frecvent compui din elemente
distincte care au cel mai frecvent aceeai talie i aceeai spaiere. Pentru un
detector dat, se poate definii coeficientul de umplere care corespunde prii active a
fiecrui detector, ceea ce permite ulterior calcularea deschiderii. Deschiderea
determin frecvena de rspuns spaial a detectorului. De exemplu, un detector cu o
deschidere de 50m va avea o frecven de seciune de 20 cicli/mm.
Un factor la fel de important este intervalul de eantionare al detectorului.
Teorema eantionrii spune c doar frecvenele spaiale sub 2p (frecvena lui
Nyquist) pot fi produse n mod fidel. Dac exist frecvene mai ridicate, se produce
un fenomen numit aliasing care adaug la frecvenele reale coninute n obiect,
frecvene mai joase.
Funcia de transfer de modulaii (FTM) evalueaz obiectiv pierderea de contrast
produs n momentul transmisiei unei variaii sinusoidale de frecven crescnd
(ICRV). La fiecare frecven, FTM este raportul ntre informaia nregistrat i
informaia disponibil. Se poate msura rezoluia spaial i printr-o metod
cantitativ, utiliznd o mir de rezoluie.
Criteriile de performan ale detectorilor de raze
Rezoluia spaial
Rezoluia spaial este definit ca o modulaie obinut prin expunerea unui
obiect de o anumit frecven spaial. Se poate defini, ca i FTM, plecnd de la
coordonana sinusoidal sau ca funcie de transfer de contrast (FTM), plecnd de la
un sistem de bare. Exist o diferen uoar ntre FTM i FTC. Se exprim
frecvena spaial n perechi de linii pe mm (o mir Funck care are barele de
100m, spaiile de 100m, are o frecven spaial de 5 perechi de linii pe mm). Se
poate exprima i n dpi (dot per inch; 1 inch=25,4mm, 600dpi corespund la 25,4/600
fie 0,042mm sau 42m). FTC este msurat expunnd o mir Funck cu frecvene

24

spaiale cunoscute i calculnd modulaia. Msurrile sunt complicate de factorul

limitant.
Metoda cea mai simpl pentru calcularea FTM este msurarea funciei de
dispersie linear (FLD).
n imageria digital, FTM i FTC depind de talia pixelilor i de deprtarea
(ecartamentul) lor. Un detector digital bun trebuie s aib o mrime a pixelilor sub
mrimea FLD
Eficacitatea quantic de detecie (DQE)
DQE reprezint o msur a eficacitii utilizrii expunerii n obinerea de
informaii. Un detector ideal are DQE =1. DQE este independent de doz,
proporional cu eficacitatea quantic de absorbie. Ea crete cu creterea
detectorului i FTM i scade n funcie de excesul de interferene generat de lanul
de detecie.
O eficacitate quantic de absorbie crescut, creterea FTM ct mai mult posibil
permit obinerea unei DQE ridicate.
DQE (0) a cuplurilor ecran-film este aprox. 20%, cea a ERM de 40% i cea a
detectorilor digitali de 60%.
Exigenele unui sistem de mamografie digital
Sistemele de detecie
Sistemul de detecie trebuie s aibe urmtoarele caracteristici:
rezoluie spaial crescut (0,1mm)
cmp de explorare suficient pentru explorarea ntregului sn (20x25cm).
Dac s-ar dori obinerea unei rezoluii de 20 perechi de linii pe mm, acesta ar
reprezenta o matrice de 12000x9600 pixeli. n realitate, se consider ca acceptabile
rezoluii de ordinul 5-10 perechi de linii/mm. Pentru a obine un contast suficient
trebuie o digitalizare pe cel puin 7500 niveluri pentru un sn dens (cu titlu de
comparaie, CT este digitalizat pe 4096 niveluri).
Prelucrarea informaiei
Se au n vedere mai multe modaliti de prelucrare a imaginii. Metoda cea mai
simpl utilizat e cea numit mas de transcodaj (look up table). Imaginea este
stocat sub form digital n general pe o scar de la 0 la 4095 (4095 reprezint
maximum de intensitate de transmisie a fasciculului primar). Pentru vizualizare
trebuie efectuate operaii de fenestrare selecionnd nivele potrivite ca n CT, ceea
ce permite, n raport cu mamografia, o mbuntire a contrastului.
Sisteme de vizualizare i stocare a imaginilor
Pentru a vizualiza imaginile, sunt necesare monitoare cu rezoluie foarte nalt.
Pentru o rezoluie de 10 perechi de linii/mm, trebuie un monitor 4KX5K (4000x5000
pixeli). Acest tip de monitor este disponibil pentru aplicaii industriale sau militare,
este foarte costisitor i nu permite vizualizarea dect a unei singure imagini, n timp
ce e nevoie, n mod curent, de examinarea simultan a 4 sau 6 incidene. Ar trebui,
aadar monitoare mai mari sau multiple. Trebuie apoi arhivate imaginile pe suport
magnetic i reproduse pe film.

25

Se observ aadar c punerea la punct a unui sistem mamografic n ntregime

digital rmne pentru moment o misiune dificil. Prerile asupra oportunitii lansrii
n prezent n acest tip de evoluie sunt impartite.
Ecranele radioluminescente cu memorie (ERLM)
Printre tehnicile digitale, dac se face abstracie de stereotaxia digital, doar
ERLM sunt n prezent utilizate n practica mamografic actual. Ele au ca avantaj
faptul c pot nlocui casetele cu cuplu ecran-film clasic n oricare mamograf. ERLM
este un detector cu o concepie apropiat de ecranul ntritor utilizat obinuit n
mamografie. Fosforul ERLM este o halogenur de bariu activat la europium.
Mecanismul complex de emisie luminoas fotostimulat poate fi explicat simplist in
modul urmtor: iradierea cristalului are ca efect crearea de perechi de electroni. n
cazul ecranelor ntritoare convenionale, perechile create se recombin imediat,
emind o luminescen care expune filmul argentic. n cazul ERLM, o proporie
important (~50%) din perechi este reinut. Concentrarea electronilor reinui este
proporional cu expunerea n fiecare punct. Aceast distribuie constituie imaginea
latent.
Fotostimularea printr-un fascicol de fotoni cu lungime de und adecvat (laser
HeNe, =637mm) permite electronilor captai s se recombine, provocnd emisia
luminoas (=390mm). Cantitatea de lumin emis n fiecare punct fotostimulat
este proporional cu expunerea. Luminescena emis, detectet de un
fotomultiplicator, convertit de un amplificator analogic digital, permite obinerea
imaginii digitalizate.
n cazul ERLM de tip vechi, pentru formatul 18x24, imaginea este digitalizat pe
o matrice 2370x1770 pixeli, cu o profunzine de 10 bii (1024 nivele de gri), la un pas
de eantionare de 0,1mm (5pl/mm). Pentru ERLM cu ecran de citire pe ambele fee,
rezolutia este de 20 pixeli/mm (10pl/mm)
Lanul imagistic comport urmtoarele componente:
- receptorul, ansamblul caset/plac-fosfor
- aparatul de citire a plcii laser
- consola de prelucrare a imaginii
- aparat laser de reproducere pe film a imaginii
Caseta care conine receptorul de imagine este introdus n aparatul de citire
care descarc automat placa expus i o nlocuiete cu una nou. O prelectur cu
ajutorul unui fascicol laser mare (diametru 2mm) de intensitate slab, permite
ajustarea sensibilitii. Sensibilitatea este corelat cu nivelul de expunere i
plajade intensiti ntlnite. Citirea este efectuat prin baleiaj cu un fascicol laser
fin pe toat suprafaa plcii, linie dup linie. Semnalul fotonic este amplificat,
transformat n semnal digital i tratat pentru a ajunge la o imagine vizibil pe ecran,
apoi reprodus pe film. Imaginea digitalizat este prezentat pe consola de
vizualizare pentru a fi eventual prelucrat naintea copierii ei pe film cu un reprograf
laser.
Se consider n general c, calitatea imaginii este echivalent celei obinute cu
un film-ecran clasic, dac este exploatat toat informaia furnizat (plecnd de la o
mrire de 2,7). Acest fapt merit s fie nuanat, deoarece n practic cele dou
sisteme sunt apropiate, dar nu furnizeaz neaprat aceleai detalii de imagine. Cu
noile ecrane performanele ERLM sunt mbuntite.

26

Avantajele ERLM
Cuplul ecran-film convenional este limitat de un compromis obligatoriu ntre
rezoluie i mrimea expunerii. Curba de rspuns a filmelor mamografice (curba
senzitometric) nu este liniar. n practica clinic se utilizeaz cel mai frecvent
acelai cuplu ecran-film, oricare ar fi densitatea i grosimea snului. Densitatea
snului este una din cauzele majore de rezultate fals negative n mamografie.
ERLM au o latitudine de expunere mult mai ridicat dect cuplurile ecran-film
(1000:1 fa de 100:1) ceea ce limiteaz consecinele supra- sau subexpunerilor.
Rspunsul ERLM este liniar i nu e afectat de curba senzitometric. Riscul de
supra- i subexpuneri este aadar limitat i de detaliile care, datorit densitii lor,
se situau la extremele curbei senzitometrice i pot deveni vizibile. Prelucrarea
ulterioar a imaginii permite, mulumit extinderii posibilitilor de reglaj, exploatarea
optim a informaiilor obinute prin achiziie. Trebuie adugat la avantajele de
reglaje multiple, posibilitatea de mrire i de inversie a densitilor. Imaginea ERLM
are toate avantajele imaginii digitalizate: stocaj, transfer, ajutor informatizat la
diagnostic i reproducii multiple. ERLM ar trebui, teoretic, s mbunteasc
vizibilitatea anomaliilor n snii deni; acest fapt nu e susinut n literatur i pare s
contrazic studiul pe fantom. n sfrit, se menioneaz c ERLM furnizeaz
imagini excelente n cazul protezelor mamare, chiar cele cu silicon. O singur
inciden permite verificarea integritii protezei sau detectarea unei rupturi intra sau
extracapsulare.
Inconvenientele ERLM
Inconvenientul principal cu vechile ecrane era legat de lipsa rezoluiei spaiale.
Cu toate acestea, diferenele ntre ERLM i cuplurile ecran-film convenionale erau
relativ mici.
Anumii autori nu gsesc nici o diferen n detectarea microcalcificrilor,
maselor sau micilor obiecte. Alte pubilcaii emit rezerve i insist asupra necesitii
de a se familiariza nti cu lectura mamografiilor digitale.
Din punct de vedere al radiologului, trebuie s se in cont nu numai de detecie
ci i de capacitatea de caracterizare a anomaliei descoperite. Faptul c unii
observatori ar avea o preferin subiectiv pentru imaginile mai contrastate, nu
nseamn n mod automat c posibilitile de diagnostic vor fi mbuntite. Lipsete
un numr suficient de studii fcute n condiii reale de diagnostic.
ntr-o tez prezentat la Bordeaux, studiile pe fantom permit constatarea de
performane diagnostice apropiate ntre sistemul convenional i ERLM. Teza arat
c doza optimal e mai mare pentru ERLM i c ERLM au un avantaj cnd se
ndeprteaz de tensiunile clasic utilizate.
Un studiu al lui Panizza a comparat 320 mamografii digitale cu 320 de filme
convenionale. Nici o leziune malign nu a fost ratat pe imaginile digitalice, dar o
leziune benign nu a fost identificat. Microcalcificrile erau mai bine vizibile, dar a
existat un rezultat fals pozitiv. Mamografia digital era totui inferioar cuplului
ecran-film tradiional n detectarea leziunilor mici de contrast jos i n caracterizarea
microcalcificrilor.
Nu exist de fapt un studiu cu o metodologie suficient de solid pentru a afirma
echivalenta mamografiei digitale cu plcile de prim generaie i mamografia
convenional cu cuplu ecran-film.

27

Cunotinele noastre privind ERLM trebuie s fie actualizate deoarece rezoluia

acestui tip de receptor a fost ameliorat.
Digitalizarea i iradierea
n ceea ce privesc dozele de iradiere, trebuie s se in minte faptul c n
mamografia clasic, filmul servete ca dozimetru chiar dac nu este o relaie uor
de apreciat ntre imaginea digitalic i doza utilizat pentru realizarea acestei
imagini. E cu att mai mult necesar supravegherea instalaiilor i evaluarea
dozelor administrate. Discuia este nc deschis n ceea ce privesc dozele
administrate n mod real n mamografia digital.
n concluzie, mamografia digital prin ERLM rmne pentru moment un
procedeu nc contestat. Este totui primul sistem digitalic care a fost testat n studii
clinice i acceptat doar explorarea protezelor.
Sistemele de digitalizare direct
Ele privesc sistemele ale cror captator este instalat definitiv pe mamograf.
Toate sistemele disponibile n momentul de fa folosesc un fosfor absorbant de
raze X, semnalul rezultat fiind cuplat la un sistem de citire fotoelectric. Unul din
detectoarele digitalice a fost conceput de Bennett (Copiag, New-York). Un scintilator
de dimensiuni 18x24cm pe iodur de cesiu este cuplat la un mozaic de 12CCD (3
iraguri de 4) prin 12 sisteme de reducie utiliznd fibre optice. Artificiile tehnice
permit ca limita ntre diferitele elemente ale mozaicului s devin imperceptibil.
Cum acest sistem nu are componente mecanice, poate fi instalat pe orice
mamograf convenional. Cu un anod de molibden i o filtrare de molibden sau
rhodiu, sistemul permite efectuarea de cliee de la 23 la 28 KV cu durate de
expunere de 1sec. sau mai puin. Detectorul este compus din 6400x 4800 de
elemente sensibile a cror dimensiune elemental e de 40m. Imaginile sunt
achiziionate cu o profunzime de digitalizare de 14 bii. Ele sunt apoi reproduse cu
un laser de nalt rezoluie sau vizualizate pe un monitor de 2,3x1,6 kpixeli.
O alt soluie a fost furnizat la Denver prin utilizarea unui sistem de baleiaj.
Fascicolul este colimatat la 24x1,4cm, ceea ce corespunde dimensiunii plcii
fosfor cuplat la un CCD. Acest sistem genereaz mai puin radiaie difuz, dar
necesit o sincronizare mecanic. Cu toate c timpul de baleiaj total este de mai
multe secunde, timpul de expunere pentru un sector anumit al snului e mai mic.
Totui, datorit duratei mari de expunere, sistemul utilizeaz un tub de tungsten i
stativul e corespunztor acestui tip de tehnic.
Sistemul pus la punct de General Electric (la Necta, New York) utilizeaz un
detector format dintr-un panou plat unic, n contact limitat cu placa-fosfor, care este
din iodur de cesiu. Panoul e constituit din diode foto din siliciu amorf, repartizate n
1800x2300 elemente (era prevzut ca sistemul s funcioneze cu o optare de 50m
cu un supraeantionaj deplasnd detectorul dup dou direcii ortogonale ntre
expunerea fiecrui sector). Semnalele determinate de fiecare element sunt citite
prin trimiterea de impulsuri la fiecare ir de detectori i digitaliznd semnalul electric
care apare de-a lungul liniilor conductoare a elementelor fiecrei coloane.
Detectorul a fost conceput pentru a fi instalat pe mamograful constructorului.

28

Sistemul mamografului digitalic la care lucreaz Instrumentarium Imaging

utilizeaz un captator din seleniu. TREX (Lorad) propune de asemenea un sistem
cu captator din seleniu.
Pentru moment e dificil de prezis care soluie tehnologic va fi cea mai bun sau
dac tehnologii diferite vor da rezultate echivalente n momentul evalurilor clinice.
Sistemele de ajutor informatizat
Ajutorul informatizat la diagnostic, computer-aided diagnosis (CAD) este un
domeniu care a suscitat numeroase cercetri n ultimii 10 ani. Acesta poate fi definit
ca un ajutor la diagnosticul radiologic printr-o opinie secundar furnizat informatic.
Este un complement la activitatea radiologic i nu o concuren. Primele publicaii
dateaz de acum 30 ani, dar doar din anii 1980 progresele tehnice au permis
dezvoltarea sa. Exist n lume peste 50 de laboratoare de cercetare a acestei teme.
Ajutorul informatic la diagnostic a fost introdus n practica clinic n 1999 la
Universitatea din Chicago unde mamografiile de depistare au fost digitalizate i
analizate pentru descoperirea de mase tumorale i calcificri.
Exist numeroase sisteme de ajutor la diagnostic care totui sunt dificil de
comparat datorit diferenei ntre parametrii luai n calcul i ntre bazele de date pe
care au fost dezvoltai algoritmii de calcul.
Se sper c n viitor sistemele de ajutor la diagnostic vor diminua rata de
rezutate fals pozitive i de biopsii inutile i vor permite n acelai timp o sensibilitate
mai mare.
Ajutorul informatic la detecie
Sistemele de ajutor au fost concepute pentru a facilita detecia i caracterizarea
leziunilor mamare. Ele nu sunt nc utilzate n condiii de rutin, dar sunt o
promisiune a unui viitor frumos, din momentul n care vom putea dispune de
mamografii direct digitalice.
Mai nti ne intereseaz obiectele cel mai uor de extras din imagini. Datorit
densitii lor importante, microcalcificrile sunt uor separabile de fond. Ratele de
detecie sunt de aprox. 99% cu doar unul sau dou rezultate fals pozitive/film. Limita
actual pentru operabilitatea acestei metode const n necesitatea de a converti
mai nti imaginile analogice n imagini digitalice cu o camer video sau un scanner,
operaie care se nsoete ntotdeauna de o pierdere de informaie.
Sunt utilizai diveri algoritmi de extracie (filtrajul Chan, instrumente fractale,
morfologia matematic, multirezoluia, metoda prin histerez). Se pot asocia i mai
multe metode pentru ameliorarea rezultatelor. ntr-o lucrare recent a Centrului de
Cerecetare n Automatic din Nancy, a fost fcut comparaia ntre morfologia
matematic n niveluri de gri, histerez i filtrajul Chan. Fiecare metod are limitele
ei. Filtrajul Chan are tendina s reduc talia microcalcificrilor. Instrumentul fractal
este o metod interesant dac se dorete concentrarea ateniei radiologilor pe un
anumit focar. Morfologia matematic pune problema alegerii elementului structurant
i al criteriului de oprire. Multirezoluia are ca principal dificultate faptul c regiunile
mici sunt adesea aglomerate lng cele mari adiacente i, n sfrit, metoda prin
histerez e foarte sensibil la interferene i d multe microcalcificri false.
Ajutorul informatic la caracterizarea leziunilor

29

Din moment ce e posibil extragerea microcalcificrilor i obinerea unei

informaii digitalice, era tentant s se ncerce utilizarea caracteristicilor
microcalcificrilor pentru a obine un diagnostic al naturii lor. Se pot utiliza parametri
de form (suprafa, dimensiuni, neregularitate, excentricitate, coeficient de
convexitate), parametri statici al nivelurilor de gri a unei regiuni ce ne intereseaz i
parametrii de distribuie n focar. Se pot apoi construi algoritmi folosind informaii a
priori (filtraje, segmentri, msuri statice) sau printr-o metod comportamental
(reele de conexiuni, algoritmi genetici, sisteme cu memorie) care conduc n
educarea mainii. Pentru a schematiza, se poate spune c sistemul de nvare a
mainii prin algoritmi genetici funcioneaz aprox. pe acelai principiu ca i selecia
natural: dezvoltarea de alogoritmi plecnd de la baze de date i mbuntire
progresiv. Se poate crede c, caracterizarea focarelor de microcalcificri va trece
n mod obligatoriu printr-o combinaie a celor dou metode (cognitiv i
comportamental).
Se pare c nu este posibil obinerea de parametri suficient de pertineni prin
metode specifice i c va trebui s se recurg la o metod comportamental pentru
obinerea direct a acestor date dintr-o baz de nvare, dar o metod generic ar
necesita un numr infinit de exemple pentru procesul de nvare.
Pentru moment, rezultatele clinice sunt insuficiente. De exemplu, n studiul lui
Jiang, valoarea predictiv negativ ntr-o serie de 53 cazuri este de numai 6%.
n Frana cteva echipe lucreaz n acest domeniu i au publicat cteva
rezultate. Lucrarea fcut recent la Nancy intereseaz reconstrucia 3D a focarelor
de microcalcificri
Teleradiologia
Evoluia sistemelor de comunicare medical tinde spre disponibilitatea
concomitent a informaiilor medicale n locuri care sunt geografic ndeprtate.
Digitalizarea mamografiei permite s se aib n vedre schimbul de informaii n timp
real. Standardul DICOM permite integrarea imaginilor mamografice, astfel poate fi
obinut un ajutor prin interpretarea la distan; mamografia digitalic permite
aplicarea uoar a procedeelor de teleradiologie.
Pentru transfer de imagini va trebui stabilit care sisteme de compresie de imagini
sunt compatibile cu conservarea ntregii informaii utile n diagnostic.
Digitalizarea i depistarea
Pentru depistare trebuie efectuat dubl citire a clieelor. Se poate avea n
vedere nlocuirea sau mbuntirea celei de a doua citiri mulumit sistemului de
ajutor informatizat la diagnostic. Arhivarea digitalic i transmisia permit facilitarea
dublei citiri, o mai bun confruntare cu clieele anterioare i gsirea unei soluii a
transmisiei clielor.
Aportul digitalizrii la algoritmul depistrii cancerului de sn
Algoritmul actual al depistrii
Chemarea pacientei la depistare

Ajutor la diagnostic- n al 2-lea

Realizarea mamografiei i
tur, teletransmisia din primul tur
prima citire

30

Trimiterea prin teletransmisie

Ajutor informatizat la diagnostic

Arhivare digitalic

Trimiterea clieelor la
centrul de recitire

A 2-a citire(3-a citire)-un al doilea

tur, confruntarea cu clieele
anterioare

Arhivarea clieelor din primul sau

al 2-lea tur

STEREOTAXIA
Folosirea mamografiei ca examen de screening a dus la descoperirea unor
leziuni nepalpabile ale cror caracteristici diagnostice s-au pus numai pe examenul
histopatologic. Pentru acest motiv se acord o mare importan tehnicii de puncie
ghidat.
Mamografia are dou roluri importante:
diagnostic - diferenierea leziunilor benigne de cele maligne, evitarea unei biopsii
inutile;
terapeutic - localizarea leziunii n faza preoperatorie pentru un abord adecvat.
Prin localizarea exact, se permite chirurgului abordul ideal, ridicarea esutului
sntos n cantitate minim. Localizarea leziunilor mamare nepalpabile a fost
descris pentru prima dat de Dodd n 1965. Din 1990 metoda a fost imbuntit
prin introducerea unui ac special cu o grosime variabil ntre 18 i 21 G i o
lungime de 5 - 15 cm. Prin acest ac se preleveaz material pentru examen
histopatologic i se poate introduce un fir n y ca ghid n leziunile nepalpabile.
Localizarea corect prin aceast metod, cu o mn priceput, dureaz 20 minute.
Leziunile mamare nepalpabile mai pot fi localizate i folosind colorani vitali. Aceast
metod este simpl i precis; elimin posibilitatea unei false ptrunderi a acului n
parenchimul mamar.
Tehnica biopsiei stereotaxice ne ajut :
s eliminm chirurgia inutil;
s rezolvm chirurgical oncologic util malignitatea verificat morfologic;
la marcarea preoperatorie a leziunii;
colectarea materialului pentru studii de factori prognostici ( receptori hormonali,
analiz AND ); crete acurateea i eficacitatea diagnosticului de cancer de sn
la femei asimptomatice.
METODE DE LOCALIZARE I PROCENTAJUL DE POZITIVITATE
PENTRU NEOPLAZIE MAMAR NEPALPABIL
AUTOR
AN
METODA DE
NR.CA
NR.TUMOR
LOCALIZARE
ZURI
I
BELUCI
1990
COMPRESIUNE
64
31 (48,4%)
CIATTO
1987
FIR GIDAT
512
152 (29,7%)
GENT
1986
NESPECIFICAT
187
40 (21,4%)
GISVOLD
1984
FIR GHIDAT
343
92 (26,8%)
31

HERMANN

1987

KOPANS
LIBSHITZ
MEYER
PAREKH
ROSENBERG
SILVERSTEIN
SIMONETTI

1985
1976
1984
1987
1987
1989
1991

ALBASTRU DE
METILEN
COMPPRESIUNE
FIR GHIDAT
COMPRESIUNE
COMPRESIUNE
FIR GHIDAT
FIR GHIDAT
FIR GHIDAT

220

77 (35%)

213
83
500
75
927
1014
223

18 (21,7%)
117 (23,4%)
268 (28,9%)
206 (20,3%)
67 (30%)

ECOGRAFIA MAMAR
Snul a fost unul din primele organe examinate ultrasonografic dar importana
imagisticii ultrasonice a bolilor snului rmne nc subevaluat. Imaginile
ecografice aduc elemente extrem de valabile pentru afirmarea afeciunilor mamare
i aceast informaie poate fi suveran pentru a permite o conduit corect vis a vis
de paciente. n cursul ultimilor ani, obinerea de imagini de nalt rezoluie a
contribuit, de o manier semni-ficativ, la acceptarea tehnicilor ecografice.
IMPERATIVE TEHNICE Exist numeroase tentative de realizare a unor
ecografe adaptate glandei mamare. Ecografia n timp real, cu sond de nalt
rezoluie, s-a dovedit uor realizabil. Snul, n totalitatea lui, se examineaz prin
multiple cupe succesive.
Pentru un diagnostic ct mai corect i pentru a depista micile leziuni ct mai
precoce, ecograful utilizat trebuie s aib urmtoarele caractere:
transducer de frecven egal sau superioar lui 7,5 MHz;
rezoluie spaial i contrast satisfctoare;
transducer liniar electronic sau sond sectorial mecanic cu o penetraie de 4
cm la 7,5 MHz;
o bun rezoluie proximal care poate fi obinut utiliznd un material de
interpoziie sau un material de focalizare i frecvene multiple.
CONSIDERAII TEHNICE Necesitatea unei bune rezoluii spaiale este baza
esenial a unui ecograf de nalt rezoluie i este indispensabil dac se vrea
studiul canalelor galactofore i studiul leziunilor solide de mici dimensiuni. Rezoluia
n contrast depinde de elementele descrise dar, n egal msur, i de rezoluia
spaial a transducerului n plan longitudinal i transversal, de importana lobilor
laterali i de zgomot.
Diferitele sonde utilizate n imagistica mamar sunt fie liniare elec-tronice, fie
sectoriale mecanice. Toate sondele au rezoluia lor optimal n plan orizontal.
n concluzie, sonda liniar are o rezoluie spaial lateral foarte corect dar
limitat n plan transversal, ceea ce degradeaz uor cmpul la cele dou
extremiti. Monocristalul are o rezoluie spaial simetric dar o focalizare limitat
datorit curburii fixe a transducerului. Sonda anular posed tot o rezoluie spaial
simetric i, innd cont de focalizarea dina-mic a fascicolului, are un cmp
omogen pe toat suprafaa de explorare.
32

Ecoanatomia sanului
Ecografic se pot diferenia urmtoarele straturi: pielea i mamelonul, grsimea
subcutan i preglandular, esut glandular, grsimea prepectoral, muchiul pectoral,
coastele i muchii intercostali.
Stratul cutanat are un aspect n contur dublu, 1-2mm grosime i este slab
ecogenic. n decubit dorsal, grosimea spaiului retroglandular i a muchiului pectoral
poate fi studiat prin teste dinamice i ecografia poate aprecia mai bine dect
mamografia eventuala infitrare parietal.
Posterior, planurile musculare determin formarea structurilor lamelare ecogene
i coastele care sunt responsabile de o atenuare important a fasciculului ultrasonic.
Parenchimul glandular are o ecogenitate care variaz n funcie de vrst i de
compoziia snului. La femeile tinere i n timpul graviditii i alptrii, aspectul este
cel mai frecvent hipoecogen i omogen; n perioada de fertilitate, esutul glandular are
un aspect hiperecogen i omogen, grosimea sa fiind n funcie de vrsta pacientei, un
asemenea aspect se regsete la peste 30% din femeile la menopauz; odat cu
vrsta, parenchimul devine neomogen datorit involuiei grsoase care determin
formarea unor structuri lobulare hipoecogene pseudonodulare, al cror diagnostic
diferenial cu o leziune organic poate fi efectuat uor, prin raportarea la structurile
grsoase adiacente i prin elasticitatea sub presiunea sondei. n cazul involuiei
lipomatoase, ecostructura snului este hipoecogen, ntretiat de structuri
hiperecogene n raport cu fibrele conjunctive i parenchimul rezidual.
SEMIOLOGIA ECOGRAFIC
Semiologia ecografic malign este ansamblul semnelor sau a semnalelor care
sunt astzi necesare i suficiente pentru a stabili diagnosticul de tumor malign a
snului.
DETALII TEHNICE
Fascicolul ultrasonic incident este atenuat, n cursul progresiei prin esuturile
mamare, n funcie de:
reflexie - care este baza tehnicii i a formrii imaginilor;
absorbia tisular de unde mecanice proporional cu frecvena utilizat.
Transducerele sunt barete electronice sau sonde, sectoriale i electronice, cu
frecvena egal sau mai mare de 7 MHz, cu scar de gri.
Examenul ecografic al planurilor superficiale trebuie s fie realizat cu material de
interpoziie transsonic.
Leziunile maligne absorb, difuzeaz i reflect de 2 - 3 ori mai multe ultrasunete
ca leziunile benigne.
Patru tipuri de semnale ecografice pot fi descrise evocnd, n diverse grade,
diagnosticul de malignitate:
o SEMNAL FIBROS
lacun hipoecogen, nestructurat, " bizar "- este un semnal major n 85 % din
cancere.
disociaie eco-clinic. Imaginea ecografic este ntotdeauna mai mic dect
tumora palpabil ( raport de 1 / 2, n general );
33

ecostructura este neomogen n 80 % din cazuri i / sau heterogen n 65 % din

cazuri;
conturul este neregulat,microlobulat, in trepte n 85 % din cazuri, difuz, infiltrativ
n 65 % din cazuri; uneori conturul este destul de regulat, rar are o coroan
hiperecogen ( 10 % din cazuri );
atenuarea posterioara apare doar n 30 % din cazuri;
axul mare al lacunei este vertical sau oblic orientat spre esuturile superficiale
ale glandei;
ntreruperea brutal a structurilor tisulare mamare i / sau a lamei adipoase
premamare ( comparabil cu " erupia unui vulcan " );
studiul ecoscopic al acestei leziuni hipoecogene arat " indicele de rezisten "
( ecoseismografia lui Kobayashi ) n raport cu leziunile benigne. Lacuna malign
se deplaseaz, sub presiunea transducerului, mpreun cu structurile vecine fr
a-i modifica forma i conturul;
de asemenea, prof. Tabar atrage atenia radiologului specialist n mamografie
asupra semnalului de alarm reprezentat de liniile hiperecogene cu direcie
nemamelonar.
Orice anomalie ecografic liniar, toate imaginile hipoecogene, toate conurile de
umbr necicatriciale, orice ngroare a unei creste Duret, imagini hiperecogene cu
contur discret infiltrativ, trebuie s trezeasc atenia medicului i impun un strudiu
aprofundat i patent al regiunii. Imaginea lacunar trebuie analizat n funcie de
mrime:
o lacun mic, cu diametrul mai mic de 10 mm - ecografia este n acest caz de
foarte mare interes :
o palparea nodulului este dificil sau imposibil;
o aparatura i tehnica necesar trebuie s fie performante; medicul va
trebui s repereze anomalia ecoscopic fr ajutorul simptomelor clinice.
Lacuna se prezint ca o imagine hipoecogen fr perete propriu, cu contur
adesea difuz, fluu, atenuat. Forma lacunei este frecvent rotund, cu diametrul
vertical superior sau egal cu diametrul orizontal. Atenuarea este frecvent slab n
spatele lacunei. Peretele posterior al lacunei este rar complet.
o lacun mai mare de 3 cm:
o este ntotdeauna palpabil. Imaginea ecografic nu este complet;
o este o oprire brusc a undelor care atrage atenia dnd un con de umbr
posterioar important;
o ecostructura intern este frecvent heterogen, cu zone de ecostructur
mixt necrotico-hemoragic;
o contururile lacunei sunt imprecise;
o superficial, semnele clinice de malignitate sunt evideniate ecografic prin
nterpunerea unei pungi de ap: retracia cutanat se poate nsoi de
ngroarea pielii i de creterea ecogenitii esutului adipos premamar.
Ombilicarea sau invaginarea mamelonului pot releva o leziune tisular
hipoecogen subiacent, dificil de palpat;
o n profunzime, n cazul unui cancer invadant, ecografic se evideniaz
invazia esutului adipos retromamar i a pectoralului.
34

Ecografia este deosebit de sensibil i de specific n decelarea adenopatiei

axilare, subclaviculare sau supraclaviculare. Polimorfismul tumoral malign mamar
explic marea variabilitate a imaginilor " suspecte ". Ele se pot schematiza astfel:
rarele leziuni maligne bine delimitate, hipoecogene, cu contur
destul de regulat, policiclic;
cancerele medulare sau coloide, cu o frecven de 2 %, vor fi
dificil de difereniat de leziunile benigne de tip fibroadenom.
leziunile ru delimitate, stelate, cu diametrul mai mare de 5 mm pot
fi detectate printr-un examen ecografic practicat cu mult atenie i
experien. Sensibilitatea i specificitatea metodei sunt invers
proporionale cu diametrul leziunii.
o
o
o SEMNAL MIXT FIBRO-CALCIC
Este un semn pe jumtate negativ. Este asocierea unei imagini hipoecogene sau
a unei dezorganizri arhitecturale cu un con de umbr variabil ca importan.
Calcificrile produc o oprire progresiv a ultrasunetelor pn la stop ecografic.
Conurile de umbr depind de numrul, mrimea, repartizarea i densitatea
calcificrilor. Microcalcificrile benigne sunt bine percepute prin ultrasonografie; cele
maligne nu sunt reperabile dect n primii centimetri cu sondele HRHF de 10 MHz i
trebuie s fie confruntate cu datele mamografice.
o SEMNAL CALCIC
Este un semnal negativ pentru malignitate. Un focar de microcalcificri maligne
care s dea semnal calcic trebuie s ndeplineasc anumite condiii: - mrime mai
mare de 250 microni;
o grupare suficient ( mai mult de 10 / cm2 );
o condiii anatomice particulare ( sni nu prea mari );
o situaie superficial i sond de nalt frecven.
50-60 % din cancerele mamare debuteaz prin microcalcificri izolate, fr
reacie fibroas n jurul calcificrii. Aceasta este limita ecografiei n diagnosticul i
supravegherea cancerului de sn i de aici triumful mamografiei.
o SEMNAL MIXT LICHID-SOLID
Distrofia fibrochistic este mastopatia benign cea mai frecvent ntlnit.
Ecografia este aici deosebit de performant. Cavitatea unui chist este, clasic,
anecogen, peretele este fin i regulat. Orice vegetaie intrachistic, orice ngroare
parietal mai mare de 3 mm sau orice cloazonare, sunt indicaii de excerez
chirurgical pentru diagnosticul de chist locuit.
Limitele ecografiei
Ecografia este continuarea natural a examinrii clinice i mamografice a
snului. Este o examinare dependent de performana aparaturii i de competena
examinatorului. El va fi contrat i limitat de:
o de o aparatur uneori necorespunztoare;
o de ecostructura snului;
o de timpul necesar studiului complet al ansamblului structurilor snului,
studiul radiar, galactoforic, anatomic i fiziologic

35

Ecografia mamar de calitate:

folosit singur, este periculoas n afara unor mini foarte experimentate i n
afara unor cazuri particulare;
acest examen este insuficient i neadaptat pentru depistarea neoplaziilor
subclinice;
ecografia permite examinarea pacientelor imobilizate, handicapate, care nu se
pot deplasa la mamografii.
Ecografia completeaz i continu examenul clinic:
la examen clinic negativ, ecografia poate evidenia leziuni infraclinice ( se pot
evidenia cancere infracentimetrice );
la examen clinic pozitiv, ecografia precizez, fr sau naintea mamografiei,
caracteristicile tisulare ale tumorii palpabile, sau descoper o tumor sub o
retracie mamelonar sau a pielii.
Ecografia, singur, se va face doar n condiii speciale:
lipsa unui mamograf;
n statele subdezvoltate, cu echipament radiologic neadecvat, sau cu filme
sensibile prea scumpe.
n condiii normale, ultrasonografia are un rol complementar n raport cu
mamografia pentru: - studierea ecostructurii unei leziuni tisulare;
- deciderea unei eventuale puncii ecoghidate;
- mamografie incert.
Nu trebuie subestimat ochiul radiologului ecografist competent al crui
diagnostic va fi superior ecografistului neradiolog. Discretele semne de malignitate
din neoplasmul mamar precoce in de cea mai perfect i incontrolabil "
subiectivitate " a medicului imagist. Diagnosticele ecografice pot deveni tot mai
corecte plecndu-se de la principii simple:
tot ce este net n ecografia mamar, este foarte puin suspect de malignitate;
orice imagine ecografic mamar dizarmonic, bizar trebuie s fac obiectul
unui studiu aprofundat, uneori completat cu puncie citologic sau bioptic
ecoghidat, CT sau chiar RMN.
INDICATIILE ECOGRAFIEI
Ecografia unei formatiuni palpabile mamare poate fi inutil, puin rentabil,
justificat sau indispensabil, totul fiind legat de indicaia acestui examen ntr-un
context particular care trebuie, ntotdeauna, apreciat nainte de a folosi sonda. Am
inut cont, pentru o bun indicaie, de cva factori de apreciere care sunt :
vrsta - element dominant pe care l-am luat ca fir conductor;
aspectul clinic al tumefaciei;
datele importante din antecedentele personale i familiale.
Ecografia este un complement util al mamografiei cu excepia cazurilor cnd
este, i trebuie s fie, de prim intenie - femei tinere, snul operat i snul iradiat,
protezat.
Ecografia are o deosebit sensibilitate i specificitate n tumorile palpabile dar nu
poate fi folosit la depistarea tumorilor nepalpabile.
Rolul ecografiei - Ecografia trebuie, dac este posibil, s deplaseze net
probabilitatea de malignitate prealabil, bazat pe criterii clinice, de vrst, semne
36

mamografice, dintr-o zon central de indecizie, spre o extremitate ( benignitate probabilitate 0 sau malignitate - probabilitate 1 ).
Elementele ateptate sunt :
Confirmarea existenei unei imagini anormale corespunztoare formaiunii
palpabile.
Precizarea naturii formaiunii - lichid, solid sau mixt.
Aducerea de argumente specifice n favoarea benignitii sau malignitii
(concordante sau neconcordante cu mamografia ).
Evidenierea unor posibile alte imagini anormale n afara masei cunoscute.
Eventuala puncie ecoghidat.
Am amintit deja c vrsta pacientelor am considerat-o ca un fir cluzitor.
Paciente sub 30 de ani
Probabilitatea de malignitate este, a priori, foarte mic; este vrsta dominat de
fibroadenoame. Uneori apare un chist sau un nucleu distrofic individualizat. Rar
este vorba de o tumor filod pe care o vom putea confirma cu ajutorul examenului
citologic. La acest vrst ecografia este indicat singur, de prim intenie, cu
excepia pacientelor cu examen clinic suspect sau la pacientele cu antecedente
familiare particulare ncrcate.
Pacientele ntre 30 i 50 de ani
Acest tran de vrst este dominat de patologia distrofic i chistic. De
asemenea, acum apare riscul de carcinom, risc care devine mai important pornind
de la 40 - 45 de ani. Examinarea snului n scop diagnostic se modific.
Mamografia este acum de prim intenie i apoi ecografia pentru detalii morfologice,
date suplimentare, eventual puncie ecoghidat citologic sau bioptic. Dup
mamografia efectuat, indicaiile ecografiei se pot schematiza n trei categorii
distincte n funcie de datele obinute mamografic:
Mamografia nu aduce informaii;
Mamografia este uor realizabil i uor citibil;
Mamografia evideniaz o opacitate sau microcalcificri foarte suspecte de
malignitate, corespunztoare masei depistate clinic.
Pacientele mai n vrst
La aceast grup de vrst, orice mas palpabil necunoscut anterior trebuie
considerat malign pn la aducerea argumentelor contrare. Mamografia de prim
intenie obiectiveaz, o imagine suspect sau cert malign; ecografia este necesar
dac snul este lipomatos sau dac considerm necesar confirmarea
diagnosticului prin puncie ecoghidat.
Cazuri particulare
Unele circumstane trebuie s modifice aceast schem de investigaii.
Pacienta deja tratat pentru cancer de sn; apariia unei tumori homo- sau
contralaterale este, cu mare probabilitate, malign. Se va recurge sistematic la
asocierea mamografie - ecografie - puncie.
O tumefacie inflamatorie la o femeie tnr, dificil de examinat mamografic,
beneficiaz de ecografie pentru diagnosticul de abces mamar i pentru
supraveghere dup ce s-a eliminat ipoteza tumoral.

37

Tumefacie aprut precoce ntr-un sn operat corespunde cel mai frecvent unei
complicaii postoperatorii - hematom, serom, mai rar abces. Ecografia este
examenul care confirm suspiciunea clinic i supraveghez regresia ulterioar.
n concluzie, ecografia snului, realizat cu aparatur corespunztoare este
util dar indicaiile trebuie s fie foarte bine standardizate. Este vorba de un examen
complementar mamografiei dar trebuie s se utilizeze i singur sau de prim
intenie n cazuri bine precizate. n explorarea unei tumori este foarte important s
nu se menin un exces de optimism ci s se recurg la toate metodele la orice
mic suspiciune de malignitate.
Criteriul vrst este esenial pentru a se evita un exces de greeli pozitive la
pacientele tinere i de rezultate fals negative la persoanele n vrst.
La Clinica de Radiologie i Imagistic Medical din Timioara am efectuat
ecografii mamare cu un ecograf Siemens Sonoline SI 450 cu o bun rezoluie.
Pacientele au fost selecionate dup criteriile expuse anterior. Am folosit transducer
sector mecanic cu frecven variabil de 5 - 6 - 7,5 MHz. Pentru studierea pielii, a
esutului grsos premamar i a leziunilor superficiale, am utilizat material de
interpoziie - pung cu ap degazat plasat ntr-un dispozitiv adaptabil pe capul
sondei. Am examinat sistematic fiecare cadran, regiunea retroareolar, prelungirile
axilare ale glandei, ntotdeauna comparativ. O atenie deosebit am acordat examinrii grupelor ganglionare axilare, sub i supraclaviculare. Ecografia este deosebit
de sensibil i specific n depistarea adenopatiei tumorale sau inflamatorii. Am
clasificat, ca i la mamografie, semiologia ecografic malign n semne directe i
semne indirecte.
Artefactele n ecografia mamar
Artefactele recunoscute n ecografia mamar sunt esenialmente legate de
proprietile fizice ale ultrasunetelor i parcursurilor lor prin materie. Dac ultrasunetele
pot fi uneori utile i contribuie la valoarea semiologic a imaginii, uneori ele o pot
degrada ducnd la erori de diagnostic. Erorile pot proveni i din alterarea tehnologic a
transducerului electronic sau a semnalului numeric, alterri ce trebuie recunoscute.
DIFERITE TIPURI DE ARTEFACTE OBSERVATE N ECOGRAFIA MAMAR
1) ARTEFACTE DE REZOLUIE :
- laterale i axiale
- volum parial
2) ARTEFACTE DE FOCALIZARE
3) ARTEFACTE DE PROPAGARE A FASCICOLULUI ULTRASONIC :
- reverberaie
- ecouri ntrziate
- refracie - atenuare
- lobi laterali
4) ARTEFACTE DE DISTORSIUNE CU ATENUAREA PRECIZIEI BALISTICE

38

ARTEFACTE DE REZOLUIE
Ele provin din degradarea rezoluiei, mai ales lateral, mai puin axial, fie n
profunzime n raport cu lrgimea fascicolului, antrennd un spaiu de linii ultrasonice,
fie la suprafa datorit apsrii i alterrii ecourilor de multiple interfee. Acuitatea
diagnostic este determinant n leziunile superficiale. Pentru a elimina aceast
suprapunere neregulat de ecouri se folosete un material de interpoziie care nu
antreneaz nici atenuarea, nici alterarea fascicolului (polimer). Singurul inconvenient
rezult din dificultatea de a menine acest material de interpoziie n planuri oblice i
faptul c face dificil palparea manual a unei anomalii sub ecoscopie. Soluia este un
dispozitiv ce se adapteaz eficient i solid pe transducer.
Sondele liniare, cu material de interpoziie astfel fixat, apar indiscutabil foarte bine
adaptate explorrii mamare, cunoscnd totodat ca alterri ale imaginii pot aprea n
afara zonelor de focalizare i n direcii perpendiculare pe axul mare al sondei.
Sondele anulare nu prezint acest inconvenient ; ele au fost concepute incluznd o
mic pung de ap, ceea ce asigur o excelent rezoluie spaial att n straturile
superficiale ct i n profunzime prin tehnologia multifrecvenial. Din pcate
deocamdat nu dispunem de o astfel de sond.
Artefactele volumului parial, ntlnite n toate procedeele imagistice n cup sunt
legate de limea fascicolului care trebuie s fie inferioar diametrului anomaliei
examinate) i de centrarea incorect pe leziuni. Astfel, n cazul unei mase lichidiene,
atunci cnd fascicolul intereseaz o parte din aceast mas i parenchimul nvecinat,
aspectul poate aprea ca o mas, plin sau semilichid, sau de ngroare parietal.
Pentru chistele mici se pot observa ecouri de semnal jos n raport cu grosimea cupei.
Acest artefact dispare sau se atenueaz dac se utilizeaz cupe fine cu frecven
ridicat. Astfel pot aprea false imagini de proliferare, sub form de ecouri localizate, n
lumenul canalelor galactofore dilatate.
Pentru mase pline, efectele de volum parial pot fi responsabile de aterrile de
contururi i ecostructur intern, riscnd orientarea diagnosticului spre malignitate.
Pentru reducerea acestor inconveniente este suficient s se utilizeze fascicolul ct
mai drept posibil i s se poziioneze pe zona de interes.
ARTEFACTE DE FOCALIZARE
Aceste artefacte erau mult mai frecvente cu sondele vechi. Se tie c rezoluia
lateral este maxim n zona de focalizare i c, cu toate progresele actuale,
sensibilitatea nu este la fel de bun ; n afara acestei zone se poate antrena o scdere
a capacitii de recunoatere a anumitor parametrii semiologici fundamentali. Astfel se
poate pune diagnosticul de cancer pe baza distorsiunii ecourilor situate n profunzime,
n afara zonei de focalizare. Un chist poate fi umplut cu fine ecouri difuze dac este
situat sub sau deasupra zonei de focalizare ( cele mai apropiate vor fi mai uor de
recunoscut).
ARTEFACTE DE PROPAGARE A FASCICOLULUI ULTRASONIC
Ecouri de reverberaie sau de repetiie apar dac fascicolul de ultrasunete ntlnete
o interfa. Fraciunea reflectat spre sond este cu att mai important cu ct
diferena de impedan ntre cele dou structuri este mai mare. n acest caz, fascicolul

39

ultarsonic n ntoarcere poate suferi o reflexie pe faa de intrare a sondei i poate reveni
spre interfa.
El poate astfel face mai multe traiecte nainte de a-i pierde energia. Apar astfel
benzio ecogene echidistante cu semnal ce se diminueaz spre profunzime, traducnd
localizarea spaial eronat a semnalului.
Artefactele de reverberaie pot fi generate de piele dac este folosit un material de
interpoziie sau de peretele anterior al unei colecii lichidiene, aici fiind incluse i
protezele mamare. Modificrile de presiune asupra transducerului, modificnd distana
dintre sond i reflector, vor antrena deplasarea ecourilor artificiale. Astfel, n chiste pot
aprea numeroase ecouri liniare localizate ntre peretele anterior i piele. Deplasarea
lor prin simpla presiune a transducerului permite identificarea.
N.B. : Un reglaj ridicat al gain-ului poate nu numai s produc ecouri prea
numeroase naintea peretelui anterior al chistului dar i n interiorul lui, putndu-se
diagnostica greit chist locuit.
Uneori ecourile de repleie pot s localizeze naintea peretelui posterior al chistului,
impunndu-se diagnosticul de proliferare endochistic.
Ecourile ntrziate corespund ecourilor care nu revin n linie dreapt la sond. Ele
vor fi responsabile de o fals ngroare a pereilor chistelor i pot de asemenea antrena
neregulariti de contur ale structurilor solide.
Refracia se produce clasic cnd fascicolul cade tangenial pe un perete sferic.
Raportul dintre cantitatea reflectat i refractat depinde de unghiul de inciden al
fascicolului. Fascicolul refractat converge ntr-o structur chistic i diverge n spatele
unei structuri solide,ambele fiind plasate ntr-un mediu de impedan acustic
diferit.Vom avea deci, pentru chiste, o ntrire posterioar mai ntins dect mrimea
chistului.
Acest artefact se dovedete a fi foarte util pentru diagnosticul micilor chiste care
msoar civa mm, dar care dau efect de convergen, inversul ntririi posterioare.De
semnalat c n chistele mari ntrirea posterioar important poate deveni un
inconvenient, mascnd o eventual imagine adiacent.
Artefactul de refracie poate fi nefast cnd este vorba de o umbr acustic creat de
un abord tangenial al fascicolului pe o structur fibroas, de exemplu o creast
DURET. Simpla presiune pe transducer permite suprimarea lor, modificnd oblicitatea
acestei expansiuni a ligamentului lui COOPER i de a elimina astfel uor o atenuare
acustic patologic.
Se crede c umbra posterioar retroareolar este datorat n mare parte refraciei
cauzate de mamelon i manonul fibros perigalactoforic.Ele vor fi responsabile de o
fals ngroare a pereilor, fiind obligatorie utilizarea cupelor recurente n acest caz.
Este, ntr-adevr, un contact greu de realizat al transducerului cu mamelonul, care are
o mare responsabilitate pentru calitatea proast a imaginilor obinute. Pentru
optimizarea lor se folosete un material de interpoziie.
Atenuarea acustic important pe suprafee largi refractante benigne poate masca
anomalii maligne asociate; lacune circumscrise foarte atenuante pot fi datorate unor
chiste benigne cu coninut bogat cristaloid.
Lobii laterali - n afara fascicolului principal al baretelor electronice mai exist unul
sau mai multe fascicole accesorii numite lobi laterali. Acetia sunt situai la distan de

40

axa fascicolului ultrasonic principal i pot determina imagini liniare artificiale la nivelul
interfeelor nalt refractante.
Aceti lobi laterali pot astfel determina apariia de multiple traiecte angulare, uneori
jennd punciile ecoghidate. Ei pot fi responsabili, de asemenea, de o alterare a
imaginii ca o estompare a unei coroane hiperecogene peritumorale care, se tie,
corespunde unei zone de invazie neoplazic.
ARTEFACTE DE DISTORSIUNE CU ALTERAREA PRECIZIEI BALISTICE
Dup cum am vzut deja, erorile de apreciere balistic se pot datora lobilor
laterali, dar ele pot fi i consecina altor cauze. Este vorba de refracia fascicolului
ultrasonic cu abordare oblic care duce la o localizare eronat a vrfului acului de
puncie, dac acesta ptrunde exact n axul fascicolului ultrasonic care este orientat
oblic.
Mobilizarea constant a acului, prin aceasta nelegndu-se rotaia sa sub control
ecoscopic, permite situarea cea mai bun a bizoului care difract fascicolul ultrasonic
i, n acest fel, se recunoate acest artefact.
n concluzie, utilizarea unei aparaturi performante adaptate ecografiei mamare i o
perfect cunoatere a anatomiei sunt absolut necesare pentru evitarea erorilor i a
artefactelor.
Dac reglarea automat memorizat a gain-ului este util, un reglaj mai fin este
indispensabil pentru fiecare pacient i pentru fiecare anomalie.
Un material de interpoziie, care permite deplasarea spre profunzime a focalizrii
fascicolului, trebuie s fie n permanen la dispoziia operatorului, evitndu-se astfel
erorile de interpretare datorate artefactelor de reverberaie i heterogenitii n
cmpurile apropiate.
Pentru a se asigura o rezoluie axial i lateral optim (respectiv de la 0,5 mm i de
la 1 mm pn la 4 cm profunzime), posibil acum datorit dezvoltrii tehnologiei
transducerelor, datorit electronicii i tratamentului semnalului numeric, controlul
calitativ al ecografiei este necesar fcnd apel la fantome. Ele conin mici incluziuni
lichidiene sau mici sfere de polistiren asociate firelor de nylon repartizate ntr-un gel de
atenuare apropiat de cel al snului( 0,7 db/ cm/ MHz).
Fantomele existente la ora actual permit testarea nu numai a rezoluiei axiale i
laterale, dar i a zonei de focalizare, degradarea imaginii datorate lobilor laterali,
valoarea de clipus, dar sunt mai puin performante pentru rezoluia n contrast.
ECOGRAFIA GANGLIONAR
Pentru stadializarea clinic a neoplaziei mamare, este necesar evidenierea
adenopatiei. Din acest punct de vedere ecografia este net superioar examenului clinic.
Explorarea axilar se poate face direct prin contactul sondei cu regiunea axilar i cu
ajutorul explorrii transpectorale care urmrete vasele axilare i pe cele
subclaviculare.
Cu ajutorul tehnologiei actuale se evideniaz i ganglionii normali, care trebuie
difereniai de adenopatia metastatic. Ganglionii normali sunt formaiuni ovalare
centrate de un hil ecogen, fr semnal n Doppler color. Raportul ntre diametrul

41

longitudinal i diametrul transversal este superior lui 2 ( indicele lui Solbiati ). Ganglionii
mrii inflamator au un aspect variabil dar indicele lui Solbiati rmne, n general, egal
sau superior lui 2. Ganglionii tumorali de mic dimensiune prezint, n general, un
aspect rotunjit i nu au hilul ecogen. n Doppler color exist o hipervascularizaie
constant. Pe plan semiologic, cel mai bun argument de difereniere benign / malign
este indicele SOLBIATI; diagnosticul de malignitate trebuie reinut atunci cnd acest
indice este inferior lui 1,5.
Ecografia se mai poate utiliza pentru recunoaterea nodulilor de permeaie. n
cazuistica noastr am ntlnit o bolnav de 72 de ani cu nodul de permeaie la nivelul
braului, faa intern, 1 / 3 superioar i o alt pacient, de 69 de ani, cu nodul de
permeaie n esutul celular subcutanat al peretelui abdominal epigastric.
ECOGRAFIA DUCTAL
Glanda mamar este ideal pentru explorarea ultrasonografic. De aceea, nc de
la debutul utilizrii ultrasunetelor, in 1951, snul a fost unul din primele organe studiate,
i, totui, astzi, ultrasonografia mamar este secundar fa de, ecografia cardiac,
ginecologic sau obstetrical.
Eecul . n afara unui interes iniial i n afara interesului permanent acordat
ultrasunetelor, ecografia snului n-a fost niciodat acceptat ca metod principal de
investigatie. De cnd a fost introdus aparatura " n timp real ", limitarea unui diagnostic
precoce de cancer este dat de:
rezoluie insuficient,
deficiene tehnice ( deformarea esuturilor, absena interfeei ntre transducer i
piele, etc.),
deficiene umane ( filozofia eronat de abordare care a neglijat anatomia glandei
mamare ).
Acest ultim factor a antrenat eecul ecografiei convenionale. Prin abordarea
examinarii ultrasonografice a snului innd cont de anatomie a luat fiin.
Principiul metodei se bazeaz pe explorarea avantajelor fizice specifice
ultrasunetelor pentru a diferenia esuturile mamare, pentru a vizualiza anatomia
structurilor ducto-lobulare printr-o tehnic de examinare bazat pe anatomie.
Avantajele fizice decisive ale ultrasunetelor
Legile fizice arat c ultrasunetele sunt extrem de sensibile la elasticitatea materiei
care determin nivele de energie uitrasonic transmis sau reflectat de fiecare
component al materiei n funcie de starea sa fizic ( solid, semilichid sau lichid ),
de dispoziia sa spaial i de micarea sa relativ care poate induce, n unele cazuri,
alunecare de frecven a ultrasunetelor ( efectul Doppler ). Rezult c ultrasunetele vor
putea vizualiza distinct dispoziia spaial a coninutului fluid din structurile ductolobulare, deci contururile lor, silueta esutului epitelial uni sau bicelular. n consecin,
dei esutul epitelial este prea fin pentru a fi perceput, caracterul su de interfa ntre
zone cu ecogenitate diferit va permite deducia dispoziiei sale spaiale. n plus,
epiteliul prezint caracteristicile fizice ale unui gel semisolid ( celular ) fr trame de
colagen. Astfel, epiteliul va prezenta o ecogenitate intermediar ntre hipoecogenitatea
de tip lichidian i ecogenitatea franc, de tip solid, a esutului conjunctiv. Se va putea
deci, cel puin teoretic, vizualiza prin ultrasunete orice patologie indus de creterea in

42

volum a esutului epitelial. Printre altele, n leziunile patologice se accetueaz diferena

ntre epiteliu (care devine mai hipoecogen ) i esutul conjunctiv ( care devine mai
hiperecogen ). Acest avantaj capital va permite ultrasunetelor s diferenieze
participarea epitelial i conjunctiv n patologie, i mai ales, n cea malign. Aceste
avantaje fizice explic posibilitatea vizualizrii permanente a structurilor ducto-lobulare
prin ultrasunete, excelenta sensibilitate a ultrasunetelor la alterrile precoce ale
structurii i superioritatea net a ecografiei ductale asupra mamografiei cci razele X
nu sunt capabile de o asemenea performan.
0 alt metod care pune n eviden galactoforele este ecografia radiar, n jurul
complexului areolo-mamelonar urmrind dispoziia radiar a galactoforelor.
Cu toate aceste avantaje fizice considerabile, ecografia convenional a euat i nu
a devenit o metod major de diagnostic n patologia mamar pentru c ea nu a inut
cont de anatomie. Problema a putut fi rezolvat prin utilizarea unui ecograf n timp real,
cu transducer liniar, realizndu-se cupe canaliculare ( ductale ) de unde vine i numele
de ecografie ductal.

VIZUALIZAREA STRUCTURILOR DUCTO-LOBULARE

Problemele eseniale de rezolvat sunt cele anatomice.

Patologia important a snului este esenial. Deci epiteliul trebuie bine evaluat;
Epiteliul mamar tapeteaz sistemele ductale n interiorul lobilor mamari. Sistemul
ductal trebuie deci bine studiat.
Sistemele ductale sunt constituite din canale i lobuli, care sunt formaiuni tubulare
sinuoase. Aceste tuburi sinuoase trebuie s fie observate n seciuni longitudinale ceea
ce implic orientarea tranducerului de-a lungul axei longitudinale a canalului.
Sistemele ductale converg spre mamelon. Modalitatea examinrii va fi deci
radiar, flexibil pentru a putea seleciona planurile optime de scanare pentru
fiecare sistem ductolobular.
ASPECTUL ECOGRAFIC AL STRUCTURILOR
DUCTO- LOBULARE

43

Soluii:
Canalele sunt suple i nu au o variaie geometric important. Utilizarea unui
ecograf n timp real, cu transducer liniar lung, a permis vizualizarea unei lungi
poriuni din traiectul canalelor. Vizualizarea concomitent a unei lungi poriuni din
lob a permis, recunoaterea structurilor ducto-lobulare i analizarea a detaliilor
anatomice i anatomo-patologice ductale i lobulare.
Lobulii pornesc de la canale, de-a lungul traiectului, cel mai frecvent pornind de
la jumtatea superficial a peretelui ductal, i se orienteaz, n mod obinuit,
spre piele. Un transducer liniar le va vizualiza n ir indian printr-o seciune care
trece prin planul canalului.
Dezvoltarea intraepitelial ( neinvaziv ) a patologiei urmeaz structurile ductolobulare; ele vor fi deci vizualizate, urmrind axul cel mai mare al dezvoltrii lor,
cu maximum de detalii.
Dezvoltarea trans - bazal ( invaziv ) a patologiei precoce i moderat avansate
se ntinde predominant spre piele i de-a lungul canalelor. Transducerul liniar n
poziie de imagistic ductal va fi deci ideal pentru a reprezenta aceast
invazie.
Exploatarea avantajelor fizice ale ultrasunetelor.
Cele patru avantaje fizice decisive ale ultrasunetelor nu pot fi concomitent utilizate i
convenabil exploatate dect n ecografia ductal.
Prin comparatie:

mamografia nu vizualizeaz epiteliul i coninutul structurilor ductolo-bulare

care sunt mascate n radiodensitatea nveliului conjunctiv.

n ecografia conventional conturul epitelial este reprezentat de cupe

translobulare artnd seciuni in jur de 1 mm2 care apar pe scanri ca mici
puncte hipoecogene imposibil de evaluat.
Patologia epitelial, respectiv conjunctiv, provoac o exagerare a diferenei de
tent acustic existent ntre cele dou esuturi. Este deci lesne de neles c
ecografia ductal va oferi trei avantaje majore fa de mamografie:
reprezentarea specific i separat a participrii epiteliale i conjunctive n
patologie prin diferena de ecogenitate,
dubla posibilitate de evaluare, nu numai geometric ( bazat pe aspectul
deformrii anatomice ) dar i specific ( bazat pe tenta particular a
hipecogenitaii epiteliului patologic ),

44

cea mai mare precocitate de evaluare, n raport cu mamografia. Evideniind n

permanen conturul epitelial al structurilor ducto-lobulare normale, ecografia
ductal va putea recunoate direct primele alterri de atunci de cnd ele vor
depi perceptibilitatea.
n consecin, ecografia ductal prezint, fa de mamografie, un avantaj
capital vizualiznd malignitatea ntr-un stadiu foarte precoce
LACUNE IN MODALITATEA ACTUAL DE DIAGNOSTIC
AL CANCERULUI DE SN
Un ecografist competent nu descrie un calcul detectat n hipocondrul drept fr
a-i determina relaia cu cile biliare i fr a preciza eventualele alterri asociate.
Chirurgul nu opereaz fr a primi aceste informaii.
n prezena unui cancer de sn, chirurgul sau oncologul cere un bilan general
aprofundat, examene de laborator complete, o radiografie toracic, ecografie
hepatic, dozarea markerilor tumorali, un control izotopic al oaselor. n acelai timp,
avertizai de posibilitatea unei alte localizri n aceleai sau / i n alte structuri
intralobulare, aceiai practicieni nu cer evaluarea ecografic a relaiei malignitii cu
vecinatatea imediat, respectiv cu structurile ducto-lobulare. Practicienii nu cer
aceast informaie pentru c nu admit valabilitatea ecografiei, nencredere bazat
pe rezultatele modeste ale ecografiei convenionale care nu i are, nc, un loc n
protocolul preoperator. Nencrederea n metod este de dou categorii - una de
natur fizic i alta de natur conceptual.
Cauzele fizice - n modalitatea actual de diagnostic uzual, structura anatomic n
care se dezvolt malignitatea nu este analizat, lucru complet iraional i care nu se
ntlnete n ecografia altor organe.
Cauze conceptuale. Aceast anomalie constituie problema actual fundamental a
investigrii snului cci denot o concepie a crei repercursiune asupra
diagnosticului precoce al cancerului de sn este grav. Ea a condus la
abandonarea principiilor tiinifice de baz care conduc un diagnostic imagistic:
necesitatea unei corespondene sistematice ntre anatomie i anatomopatologie.
Aceast coresponden este singurul mijloc de nelegere a semnificaiei precise a
diferitelor componenete ale imaginii i, n ansamblu, de nelegere a sensului
general al cmpului ecografic. Ecografia ductal constituie singura modalitate
raional de evaluare a leziunilor snului cu structurile de origine. Corespondena cu
anatomia d imagisticii ductale superioritate net i, datorit acestei superioriti,
ecografia ductal este prioritar fa de celelalte metode n diagnosticul precoce al
cancerului de sn. Obligatorie este:
o ameliorare grafic a imaginii;
o transformare a semnificaiei imaginii aducnd o contribuie major la
interpretare.
Preceperea structurilor ducto-lobulare schimb nelegerea imaginii. Ea atribuie
o semnificaie anatomic ntregii cupe ecografice i permite recunoaterea
alterrilor structurilor anatomice, deci legarea patologiei de anatomie.
Aceast metod este deci capabil s furnizeze informaii din perioada
anterioar formrii masei tumorale. Ea va trebui mediatizat; practicienii,
chirurgii, ginecologii i oncologii vor trebui s introduc ecografia ductal n

45

protocolul investigaiei snului astfel nct, sistematic, s fie controlate structurile

epiteliale intralobulare i ligamentare locale. 0 msur pe care o consider obligatorie
va trebui s revin Ministerului Sntaii pentru un program de screening cu
scopul depistrii precoce a cancerului de sn i pentru un program de
educaie sanitar a populaiei feminine innd cont c neoplasmul mamar este pe
primul loc ca mortalitate prin cancer la femei.
Vizualizarea structurilor anatomice deschide calea unui diagnostic ntr-adevr
precoce n cancerul de sn. In stadiul precoce, malignitatea nu a constituit nc o
tumor clar i / sau simptomatologia tumoral nu a avut nc timp suficient pentru
a da semne radiologice fiabile. Dar maladia malign a epiteliului ducto-lobular exist
deja de mai muli ani. Inducia malign a structurilor periductolobulare i ligamentare
este deja realizat i se traduce prin semne ntinse ( pentru c ea provoac alterri
ale elasticitii modificnd reflexia ultrasunetelor ) i prin hiperecogenitatea
conjunctiv adiacent rapid perceptibil. Aceste semne ecografice sunt detectabile
nainte ca creterea intensitii radiologice s fie suficient pentru ca contrastul s
fie interpretabil mamografic. Pentru leziunile precoce, se observ o inversiune a
importanei relative a simptomatologiei directe i indirecte. Semnele indirecte ductolobulare i ligamentare devin semne primordiale n diagnosticul precoce.
Avantajele decisive ale simptomatologiei ecografice ductale
Simptomatologia ecografic ductal bazat pe anatomie prezint avantaje
considerabile:
o ea este legat de anatomia ducto-lobular i ligamentar;
o imaginea este constant cci vizualizeaz malignitatea nsi;
o este precoce i preced apariia semnelor tumorale;
o este permanent ( ea persist i acompaniaz formarea masei tumorale;
importana ei scade o dat cu accentuarea simptomului tumoral );
o este bine perceptibil cci este destul de ntins i in stadiile precoce;
o furnizeaz o reprezentare anatomopatologic precis;
o ea d o informaie specific;
o are o dubl funcie - de apel i de ghidaj pentru o dubl evaluare (vizual
i intervenional);
o metoda este utilizabil actual. Trebuie format doar medicul care s tie
s-i aleag cupele;
o metoda va deveni mai performant prin punerea la punct a tehnicii
tridimensionale a cupelor ( n curs de perfecionare pe plan mondial );
o trebuie s fie studiat i cunoscut pe imaginile bidimensionale existente
actual care furnizeaz datele de baz pentru interpretare;
o aduce veriga absent care realizeaz, pe baze logice, procedurile de
investigaie a snului ridicnd interesul lrgirii abordrii lui pe baza
filozofiei actuale.
Noua filozofie pentru abordarea diagnosticului precoce al cancerului de sn

46

Adaptarea conceptului tumoral al cancerului de sn nu permite ascunderea

caracterului sistemic al bolii. Protocolul de diagnostic convenional cere simultan
evaluarea tumorii i examene generale.
ntre conceptul de " tumor " i conceptul de " boal sistemic " este o veriga
lips - conceptul de " boal canceroas a nveliului epitelial al structurii ductolobulare ". Introducerea acestei verigi n elaborarea diagnosticului se traduce n
termeni de concept printr-o abordare tripl ( ducto-lobular, tumoral i sistemic ) a
diagnosticului prin evaluarea structurilor ducto lobulare cu ajutorul ecografiei
ductale. Diagnosticul precoce nu este compatibil cu conceptul " tumoral " att timp
ct aceasta noiune presupune ateptarea formrii " masei "; fr tumor organizat
nu este pus un diagnostic direct fiabil. Malignitile difuze, chiar pluricentrice, rmn
mult timp nediagnosticate clinic i mamografic pentru c ele nu prezint
caracteristici tumorale. Ori ecografia ductal vizualizeaz foarte bine malignitile
difuze. Ea arat, de asemnea, clar " masele coalescente " maligne de 0,5 cm.
Ecografia ductal confirm vizual aceast noiune artnd i alterrile asociate
ducto-lobulare i ligamentare care se ntind deja pe civa centimetri.
n concluzie, accesul la diagnosticul precoce al cancerului de sn implic
noiunea de " boal malign a sistemuiui ducto-lobular " structur care poate fi
vizualizat prin mijloacele tehnice actuale.
Practicienii vor trebui s apeleze cu mai mult ncredere la aceast metod iar
imagitii vor trebui s-i mbunteasc cunotiinele teoretice i s ctige
experien cu scopul comun de a scdea mortalitatea prin aceast boal a
femeilor tinere sau relativ tinere.

CITOPUNCIA ECOGHIDAT
Ecografia, prin viziunea sa ecoscopic n timp real, este o tehnic de ales pentru
ghidarea acului de citopuncie.
Citopuncia ecoghidat a anomaliilor nepalpabile. n principiu, toate leziunile
focale care pot fi puse n eviden ecografic, pot fi puncionate sub ghidaj ecografic
cu o bun ans de a obine o prelevare suficient pentru a fi analizat citologic.
Tehnica curent utilizat este citopuncia cu ac subire pe cale percutan cu aspiraie.
Aceast puncie ecoghidat se realizeaz ntotdeauna dup o mamografie
prealabil.
Transducerul se sterilizeaz cu precauie iar pielea este pregtit cu o soluie
antiseptic care servete, de asemenea, ca agent cuplant. Exist dou tehnici de
introducere a acului: fie vertical, fie oblic. Cel mai comun utilizat este modul de
introducere oblic care permite vizualizarea ntregii poriuni distale a acului. Aceeai
tehnic poate fi utilizat i pentru microbiopsii realizate cu ajutorul pistoletelor
automate. Tehnica numit " cu mna ridicat " este de preferat cci fiecare micare
a acului poate fi urmrit n timp real pe ecran, repoziionarea este uoar n caz de
deviaie a acului i datorit posibilitii de prelevare din mai multe direcii. n
carcinomul canalicular infiltrant, materialul citologic este obinuit foarte celular i
diagnosticul se poate stabili printr-o singur puncie de cele mai multe ori. ntr-o

47

serie de 325 puncii ( Rizzato ), sensibilitatea i specificitatea diagnostic a

cancerului era de 97 %, atunci cnd s-au asociat rezultatele pozitive cu cele
suspecte. Trebuie aici insistat pe faptul c citopuncia cu ac fin nu permite a se face
diferenierea ntre un cancer invaziv i unul neinvaziv. Citopuncia cu ac fin este fr
pericol, bine tolerat de paciente i rezultatele pot fi obinute n cteva minute.
Inconvenientele citopunciei cu ac fin sunt necesitatea absolut a unui citolog
experimentat i riscul materialului insuficient mai ales n tumorile fibroase ca
fibroadenoamele i cancerul schiros. Recent s-au introdus pistoletele automate care
folosesc ace mari, de 14, 18 G avnd avantajul prelevrilor mari, chiar i din masele
fibroase, care pot fi interpretate de toi anatomopatologii.
Avantajele ghidajului ecografic n raport cu ghidajul stereotaxic sunt legate de
calea de acces mai direct spre leziune, de posibilitatea de a urmri poziionarea
acului n timp real i a prelevrii multidirecionale cu acul fin. Trebuie de asemenea
incluse aici rapiditatea gestului i posibilitatea de a utiliza metoda i n leziunile
situate lng o protez mamar sau pentru precizarea naturii unei adenopatii

LOCUL PUNCIEI ECOGHIDATE I STEREOTAXICE

Material
Controlul
imaginii
Tehnic

PUNCIE
ECOGHIDAT
- obinuit
- permanent

se alege cea mai scurt

distan la int
-posibilitatea prelevrilor
multidirec.
Accesibilitate
risc
crescut
pentru anomalii
pentru
apropiate:
microbiopsii
-peretelui torac.
- fr risc dac acul
-proteze mam.
este fin
Adenopatii
- uor
Opaciti n sn
- uor
dens
Microcalcificri
- imposibil
suspecte

PUNCIE STEREOTAXIC
- aditive scumpe
- posibil pe mamograf digitalizat nc foarte scump
traiect impus
-deplasare limitat a acului numai n
sens axial; lateral nu
fr risc pentru c este
tangenial
- dificulti tehnice + risc ridicat
- imposibil
- dificil
pentru citopuncie
+ / - pt. microbiopsie
+ pentru reperaj

Localizarea ecoghidat a leziunilor mamare nepalpabile. Ecografia n timp real

poate fi utilizat pentru ghidarea plasrii de repere metalice ( ac sau fir ) n leziunile
nepalpabile dar cu corespondent ecografic. innd cont de calea mai direct de

48

urmat, introducerea vertical a acului este metoda de preferat. Localizarea leziunii

prin introducerea unei substane colorate injectate n regiunea proximal a masei
este o alternativ la indroducerea unui ghid metalic; ea poate fi uor realizat sub
ecografie.
n ceea ce privesc masele uneori bine evideniate mamografic i ecografic,
ghidajul ecografic este mult mai rapid, mai performant i mai puin stresant pentru
paciete ca tehnica de ghidaj mamografic.
n unele cazuri particulare, ecografia poate fi de asemenea utilizat n sala de
operaie cu scopul localizrii rapide i uoare a leziunilor nepalpabile, anterior
evideniate ecografic. Studiul piesei operatorii prin ultrasunete poate de asemenea
decela, n cteva secunde, dac excizia masei este suficient sau nu.
MICROBIOPSIILE MAMARE SUB ECOSCOPIE
n cazul n care prelevarea citologic este neconcludent se recurge la
microbiopsie percutan ecoghidat.
Tehnic - Se localizeaz ecografic leziunea. Vrful acului este plasat privind
leziunea de puncionat pe marginea ecranului. Acul se introduce perpendicular pe
piele, la profunzimea dorit i, uneori, cu senzaia de ptrundere n interiorul tumorii.
Attal a publicat n 1994 o confruntare a citopunciei cu microbiopsia ecoghidat
pe un lot de 34 mici chiste nepalpabile, cu diametrul sub 1 cm, dintre care la 16
cazuri s-a urmrit vrful acului iar la 18 cazuri nu.
Pentru prelevrile microbioptice folosim dou modele de ace:
un sistem semiautomat ( firma Bauer-Temno ) unde avansarea ferestrei de
prelevare se face manual i apoi secionarea poate fi acionat automat;
un sistem automat ( firma Bard ) cu avansare automat a ferestrei i a
secionrii.
Este de preferat sistemul semiautomat atunci cnd puncia este realizat la
nivelul unei leziuni care poate fi fixat de un ajutor i sistemul automat atunci cnd
leziunea este practic inaccesibil fixrii externe.
LOCUL AGENTULUI DE CONTRAST ECOGRAFIC
N TUMORILE SNULUI
Agenii de contrast n ecografie pot fi utilizai n diagnosticul tumorilor maligne; ei
sunt bazai pe creterea intensitii ecourilor dup introducerea unui agent care va
determina diferene de impedan acustic importante pentru diferite esuturi.
Agentul cel mai promitor face apel la bulele gazoase care acioneaz ca ageni
reflectizani aproape perfeci.
n viitor, agenii de contrast vor avea un mare succes punnd n eviden toate
modificrile snului, ajutnd la alegerea tratamentului celui mai util pentru fiecare
pacient n parte i prin cuantificarea superioar a acestor modificri.
ECOGRAFIA TRIDIMENSIONAL. PREZENT I VIITOR
APLICAII N SEINOLOGIE
Ecografia tridimensional beneficiaz actual de 5 ani de experien tehnologic
i clinic la Laboratorul de Electronic Philips, liderul acestei tehnologii. Actual multe
industrii, printre care Kretz, dezvolt logistici tridimensionale. Numai sistemul Kretz
este astzi comercializat cu sond de 7,5 MHz pentru sni.

49

Date tehnice. Ecografia tridimensional se face cu transducer cu baleiaj mecanic

prin procedeu manual i automat. Baleiajul electronic este n curs de concepie.
Aceasta va reprezenta un mare progres fa de baleiajul mecanic.
PENTRU VIITOR se lucreaz la 3D rapid. Achiziia se va putea face cu sonde de
baleiaj electronic. Se va orienta spre un timp real 3D ( printr-un baleiaj multifascicular ).
Datorit asocierii la realitile virtuale, ecografia va permite o facilitate de rezentare
intuitiv a structurilor tumorale n esutul gazd.
Aspectul CT n patologia mamar
INTRODUCERE
Examenul clinic, imagistica standard precum i puncia citologic n caz de
leziune palpabil, ne permit s stabilim dagnosticul n cea mai mare parte a
cancerului de sn.
CT mamar nu poate nlocui aceste examene dar n cazurile neclare, dificile,
poate veni n completare. Poate fi util n evaluarea cancerelor de sn tratate prin
chimioterapie neo-adjuvant.
CT mamar se bazeaz, ca i IRM mamar pe punerea n eviden a prizei de
contrast corespunztoare angiogenezei tumorale.
ISTORIC
Aceast tehnic a fost explorat pentru prima dat la sritul anilor 70 i
utilizeaz tomografe dedicate. Rezultatele erau ncurajatoare cu o sensibiltate de
mai mult de 90% n diagnosticul cancerului dar cu preul unei iradieri importante i a
unei doze crescute de substan de contrast. Dar mai ales aceast tehnic era
comparat cu mamografia n leziunile operabile, cel mai adesea palpabile, i al
cror diagnostic mamografic era usor. Absena ameliorrii sensibile a
performanelor n raport cu mamografia a condus la abandonul acestei tehnici.
Mai tarziu, atentia a fost ndreptat spre explorarea suspiciunii recidivelor
leziunilor maligne mamare tratate prin chirurgie conservatoare i radioterapie, apoi
asupra leziunilor mamare subclinice. n paralel, mai multe studii s-au ndreptat spre
evaluarea cancerelor de sn tratate prin chimioterapie neoadjuvant
TEHNICA DE EXAMEN
A evoluat n timp cu mbuntirea aparatelor de tomodensitometrie: mai nti n
ntregime n mod secvenial, apoi n mod secvenial i helicoidal i n sfrit
actualmente n mod helicoidal.
Tehnica cu expunere secvenional
Pacienta n decubit, cu minile sub cap.
Seciunile utilizate sunt unite secvenial la 5mm grosime, dobndite n apnee
inspiratorie.
Parametrii de expunere unt 120kv, matri 512x512, 210mA,2sec.
O expunere fr injectare de iod, explornd toat glanda mamar. Pe aceste
imagini vom repera zona de explorat n particular.
Dup injectarea rapid a 90cc iod, se efectueaz o prim expunere centrat pe
locul presupusei anomalii, comportnd un numr aproape 10 seciuni. Aceast
expunere este fcut la 1 minut dup debutul injectrii, cu un interval ntre injectare
i seciunea pe care captarea este calculat, cuprins ntre 1 i 4 minute (amnare
medie de 2 minute 30 sec.)

50

A treia expunere secvenial tardiv comport n aceeai msur seciuni unite

de 5mm grosime pe toat nlimea glandei mamare. Sunt date caracterele foarte
tardive ale acestei ultime secvene ( la 7 minute dup debutul injectrii), ea este
efectuat dup o injectare de 60cc iod (doza total 150cc). Ea permite explorarea n
totalitate a snului.
Cmpul de expunere este adaptat la dimensiunea snului, ferestrele sunt reglate
in conformitate cu compoziia glandular.
Criteriul pozitiv este o captare iodat de peste 45UH
TEHNICA N EXPUNEREA HELICOIDAL
Studiile asupra IRM mamar au artat ameliorarea specificitii n diagnosticul
leziunilor maligne cnd ntrirea contrastului este precoce, ntre 1 i 2 minute dup
debutul injectrii.
Aceast ntrire a contrastului precoce poate fi pus n eviden de ctre
cteva seciuni secveniale bine focalizate cnd leziunea mamar este de talie
suficient pentru a fi reperat la palpare sau pe seciuni fr injectare.
CT helicoidal pare singurul mijloc de explorare ntr-un timp rapid a unui volum
suficient de gland pentru a reui includerea unei mici leziuni care rmne cel mai
adesea non-reperabil pe seciunile fr injectare. Ea permite efectuarea mai multor
expuneri helicoidale ntr-un interval scurt, cu calculul imaginilor n timpul expunerii.
Ea va permite deci evaluarea captrii precoce care este cel mai bun semn de
diagnostic diferenial benign/malign.
Poziia pacientului:
- n procubit, snii atrnnd liberi ntre dou cale transversale de polistiren de
5cm grosime. Aceast poziie permite o mprire a greutii si o desfurare a
glandei mamare n planul axial. O uoar compresiune mamar cranio-caudal
permite o diminuare a nlimii glandei mamare, avnd ca avantaj o bun
imobilizare a glandei mamare, o bun coresponden a nivelurilor seciunulor pe
cele 3 expuneri efectuate fr apnee, n respiraie lent, o diminuare a timpului de
examen i o diminuare a dozei.
Talia cmpului de explorare este adoptat n funcie de talia snului. Pentru
aceasta, vom realiza la nivelul mamelonului o seciune preliminar de 3mm
grosime. Cmpul de explorare trebuie s includ vasele mamare interne permind
s controlm deci prezena substanei de contrast.
nlimea spiralei. nlimea de plecare i lungimea spiralei sunt determinate de
semnele clinice, mamografice sau ecografice ale leziunii. Pentru a limita iradierea,
este convenabil reducerea lungimii spiralelor la strict nlimea snului i este
suficient pentru evaluarea unei leziuni (n general 40 pn la 60mm nlime)
Conduita de examen
Actualmente realizm trei expuneri helicoidale: una fr injectare de iod, apoi
dou dup injectarea substanei de contrast. Parametrii sunt identici
Grosimea seciunilor este de 3mm pentru opaciti i 2mm pentru focarele de
microcalcificri, respectiv cu o deplasare a mesei de 3mm/sec. i 2mm/sec. , i un
pitch de 1. Imaginile vor fi fi constituite tot la 3mm n caz de opacitate i tot la 2mm
n caz de microcalcificri.
Utilizarea de seciuni fine permite obinerea unei mai bune rezoluii spaiale i
msurri ale densitii mai viabile.

51

n cele dou cazuri, vom utiliza ca parametrii 120kV cu 200mA, un timp de

rotaie de 0,75 sec. pe tur i o matrice de 512X512. Doza de iradiere la sn pentru
fiecare elice poate fi estimat la 7,8 mGy.
Expunerile dup injectare de iod se vor face la 1 minut i 4 minute 30sec. Doza
este de 1,5ml/kg corp. Injectarea se face cu o sering automat cu un debit de
3ml/sec. Debutul injectrii este timpul de referin.
Pentru alegerea ferestrelor recomandm o deschidere a ferestrei ntre 110 i
190UH i un nivel al ferestrei ntre 30 i 80 UH. Reglarea ferestrei trebuie s fie
fcut n aa fel nct parenchimul glandular i muchiul pectoral s apar ntr-un
gri sumbru nainte de injectare. Deschiderea i nivelul ferestrei trebuie s rmn
identicepe clieele celor 3 spire.
Msurarea densitii
Efectuarea msurtolor densitii prin tehnica obinuit ROI . Suprafaa ntririi
densitii trebuie s fie de mrime suficient, inferioar celei a ntririi contrastului
maxim n aa msur nct s nu minimalizeze valoarea prin fenomenul volumului
parial.
Criteriul pozitiv este o captare de 20UH pe expunere precoce la 1 minut
Diagnosticul pozitiv pus pe captarea iodat a spiralei precoce este mai specific.
Valoarea prag pe spirala tardiv nu este nc determinat prin aceast nou tehnic
i se situeaz probabil ntre 35 i 40UH.
Avantajele tehnicii cu achiziie helicoidal, pacienta n procubitus, sunt
urmtoarele:
o exploreaz un volum mamar suficient ntr-un timp scurt (20-30 secunde),
permind evaluarea captrii precoce care este cel mai sigur semn de
diagnostic
benign/malign i studierea leziunilor mamare invizibile pe
seciunile fr injectare;
o diminuarea grosimii snului i deci a timpului de examen i a dozei de
iradiere;
o utilizarea de seciuni fine permite obinerea unei mai bune rezoluii spaiale i
msurtori ale densitii mai viabile
Tehnica n expunerea secvenial i helicoidal
Aceast tehnic poate fi utilizat cnd tomografia nu permite dect o
expunere helicoidal limitat n timp i deci de nlime. Expunere helicoidal va
fii rezervat analize ntririi contrastului n timp precoce dup injectarea iodului,
celelalte dou expuneri (nainte de injectare i tardiv, dup injectare) fiind
secveniale.
Indicaii i rezultate
Indicaiile CT mamare se discut numai n cazurile unde bilanul tradiional nu
aduce dovada diagnostic. Datorit caracterului su iradiant, indicaiile care pot fi
puse fr rezerv sunt cele ce se adreseaz pacienilor al cror tratament are sau
trebuie s comporte o iradiere terapeutic. O alt indicaie este cuantificarea
tumoral a cancerelor de sn localizate, evaluate nainte i dup chimioterapie.
Diagnosticul recidivei locale la pacientele tratate prin tratament conservator
Descoperirea prin mamografii de anomalii suspecte, de talie mic are ca
urmare un tratament chirurgical mult mai mult limitat, urmat de radioterapie n caz
de malignitate. Astfel, n cazul leziunilor de mrime sub 3cm, depistate clinic, este

52

actualmente admis s practicm un tratament chirurgical conservator urmat de

radioterapie sub rezerva a dou condiii: obinerea unei rezecii pn n esuturile
sntoase i un rezultat estetic satisfctor. Riscul de recidiv local este cuprins
ntre 8 i 20%. Ele pot aprea pe locul iniial dar n egal msur i la distan n
acelai sn. Aceast ultim situaie va fi mult mai tardiv survenind la 6 pn la 20
ani dup tumora iniial.
Pentru carcinoamele canalare in situ de talie mic, un tratament chirurgical
conservator i radioterapia complementar sunt din ce n ce mai mult propuse.
Procentul de recidiv este cuprins ntre 5-18%.
Pentru tumorile mai mari de 3cm, mastectomia rmne tratamentul standard,
dar anumite echipe practic un tratament chirurgical parial cu radioterapie urmat
de o curie-terapie interstiial n patul tumoral sau o supradoz localizat n
radioterapia clasic. Poate, de asemenea, fi propus o radioterapie i o
chimioterapie de prim intentie, urmat de procedee chirurgicale conservatoare.
Necesita o supraveghere mult mai ndeaproape n cutarea unei recidive locale.
Diagnosticul recidivei locale este adesea dificil din cauza modificrilor datorate
chirurgiei i radioterapiei. Mamografia este examenul de supraveghere cel mai
performant n ciuda dificultilor tehnice. Calcificrile, imaginile cu spiculi/stelare,
dezorganizrile arhitecturale, anomaliile cutanate evocatoare ale unei leziuni
maligne sunt n egal msur prezente n aceti sni postterapeutici. Pe alt parte,
examenul clinic este frecvent nespecific. Modificrile imaginilor cicatriciale sunt
uneori moderate, cu dezvoltare lent i, deci, dificil de pus n eviden.
Ecografia poate fi utilizat, dar ca regul general, interesul ei este esenial
post-operator imediat pentru a evidentia complicaiile. Eficacitatea sa n distingerea
leziunilor sechelare fibroase de cele ale unei recidive este mai puin bun, imaginile
sunt mai puin specifice, microcalcificrile nu sunt vizibile. Citopuncia cu ac fin este
de o mare valoare, dar n 16 pn la 46% din cazuri recidivele sunt nepalpabile.
IRM dup injectare de gadolinium are o foarte bun sensibilitate ( peste 97%) i
o specificitate pentru diagnosticul recidivelor locale.
Scopul acestor examene diagnosticul cat mai precoce posibil al recidivei locale,
prognosticul lor fiind cu atat mai bun cu ct aceste leziuni sunt de talie mai mic.
Sensibilitatea CT cu SDC este cuprins ntre 90-93%.
Sensibilitatea calculat pe expunerea precoce n tehnica helicoidal este de
96%. Specificitatea n aceste indicaii este destul de ridicat. Valoarea predictiv
negativ este foarte bun ceea ce permite n caz de examen CT negativ s
eliminm cu certitudine o recidiv local.
n comparaie cu IRM, rezultatele sunt echivalente. Problema iradierii nu se pune
ntr-o manier crucial n cazul snilor tratai i care au fost supui radioterapiei.
CT are ca avantaj un cost mai puin important i o accesibilitate mult mai uoar.
Artefactele sunt mai puin numeroase. Putem de asemenea s efectum cu uurin
citopuncii ghidate prin CT la prizele de contrast anormale.
Cuantificare tumoral a cancerelor de sn local evoluate
Importana chimioterapiei neo-adjuvante n tratamentul cancerelor de sn local
evoluate (T2 peste 3cm, T3, T4 Pev II i III) i-a incitat pe oncologi ntr-o mai bun
apreciere a mrimii tumorale iniiale a acestor tumori, adesea multifocale i a
modificrilor ce apar sub tratamentul de inducie.

53

Metodele clasice de evaluare sunt examenul clinic, mamografia i ecografia.

Acest bilan clinic poate fi dificitar n special n cazul leziunilor stelare sau n cazul
leziunilor nconjurate de un esut glandular bogat. Pe alt parte, aceste cancere au
adesea forme complexe i multifocale, sau/i multicentrice. Examenele cu injectare
de substan de contrast, CT sau IRM sunt foarte performante.
CT mamar ne permite efectuarea unui bilan precis a acestor leziuni cu
cuantificarea tumoral prin msurarea bi sau tridimensional.
Tehnic
Snul trebuie explorat n totalitate.
Expunere nainte i dup injectarea produsului de contrast (1ml/kg); aceste
expuneri pot fi secveniale (la 5mm grosime, unite) sau helicoidale (la 3mm grosime,
pitch 1, reconstrucie tot la 3mm).
Examenele nainte i dup chimioterapie sunt efectuate n aceiai poziie.
Cmpurile de explorare i mrimea regiunilor ce servesc n interesul msurrii
captrii sunt indice pe CT nainte i dup chimioterapie.
CT permite o evaluare reproductibil i cuantificabil:
A mrimii tumorale pe zonele ce au captat iod. Aceste msurtori sunt adesea
dificile n caz de leziuni complexe.
A volumului tumoral. Aceast cuantificare nainte i dup tratamentul neo-adjuvant
este reproductibil i corelaiile anatomice sunt n ansamblu excelente. Ea poate fi
efectuat n dou moduri:
Pentru fiecare seciune centrm manual o zon de interes larg intramamar
care s includ glanda mamar n totalitate, dar s exclud pielea i peretele
toracic.
Experiena ne-a demonstrat c pragul de densitate cel mai viabil n descrierea
esut normal/esut tumoral este 70UH. Este pragul care este ales.
Pentru fiecare seciune, analistul face suma pixelilor care sunt captai peste
70UH. Aceti pixeli reprezint automatic o luminozitate i suprafaa total a acestor
pixeli este afiat pentru fiecare seciune.
Un clieu este sistematic efectuat pentru fiecare dintre aceste seciuni astfel
tratate. Calculm astfel suprafaa total.
Volumul tumoral CT se calculeaz fcnd produsul sumei suprafeelor pixelilor
captai peste 70UH (n cm) cu grosimea seciunii n cm (putem spune la o,5cm)
dac expunerea este secvenial (seciuni la 5mm grosime) sau cu un increment
anume distana ntre 2 imagini calculate dac expunerea este helicoidal (0,3cm n
tehnica noastr).
n concluzie, CT permite efectuarea unei cuantificaii viabile i reproductibile a
leziunilor tumorale nainte i dup tratamentul neo-adjuvant ceea ce i permite
oncologului s aib o evaluare tumoral pre-terapeutic precis, precum i o
evaluare a eficacitii tratamentului.
Bilanul diagnostic al leziunilor mamare primare
Diagnosticul precoce al cancerului de sn rmne unul din cele mai bune moduri
de diminuare a mortalitii. Mamografia este singurul examen suficient de sensibil i
reproductibil pentru a practica aceast depistare. Dar dac specificitatea sa este
mult mai redus, un mare numr de anomalii corespund de fapt unor leziuni
benigne. n cazurile dificile, n cazul imaginilor necaracteristice i pentru a evita

54

diagnosticcele fals pozitive, CT mamar poate s sporeasc valoarea predictiv

pozitiv a biopsiilor chirurgicale. Sensibilitatea sa n diagnosticul de malignitate a
leziunilor palpabile este aproape de 100% i, pentru majoritatea autorilor,
superioar a 85% n leziunile nepalpabile. Aceste rezultate sunt aproape
comparabile cu cele de la IRM.
Cu tehnica helicoidal i cu seciunile fine de 2mm grosime, sensibilitatea poate
atinge 94%. Rezultatele fals negative sunt practic inexistente n carcinoamele
invazive, ns performanele sunt mai puin bune cu 77% sensibilitate n cancerele
in situ.
CT mamar a fost evaluat cu succes n reperarea pre-operatorie a leziunilor
vzute pe o singur inciden.
Problema dificil a extensiei intracanalare a fost n egal msur abordat prin
CT cu rezoluie nalt. Problema esenial a CT mamar este, ca i n cazul IRM o
insuficient specificitate ce variaz de la 50 la 80%.
n cazul leziunilor nepalpabile, aceste tehnici imagistice cu injectare a substanei
de contrast concureaz n momentul de fa cu biopsiile stereotaxice care au
devenit foarte performante i n aceeai msur viabile n cazul focarelor de
microcalcificri datorit dispozitivelor de biopsie asistat prin aspiraie.
Indicatiile sunt:
o Studiul unei leziuni palpabile cu un bilan diagnostic clasic ce nu ne permite
s concludem ntr-o manier sigur i pentru care o intervenie chirurgical n
scop diagnostic nu este posibil.
o Cercetarea unui cancer ocult clinic, mamografic i ecografic cu descoperirea
unei adenopatii axilare metastatice a unui adenocarcinom.
o Explorarea unei imagini de dezorganizare arhitectural vzut pe o singur
inciden neconfirmat prin ecografie.
o Explorarea unei anomalii suspecte ecografic, fr modificri clinice sau
mamografice.
o Localizarea pre-operatorie a unei anomalii suspecte nepalpabile, vzut pe o
singur inciden i nainte de a fi operat. Atunci examenul este efectuat n
decubitus apropiat de poziia operatorie.
o Selecia pe criteriile ntririi contrastului a anomaliilor mamografice verificate
histologic (biopsie chirurgical sau stereotaxic) cnd este n prezena a mai
multor anomalii suspecte.
o Imaginile ce nu sunt accesibile biopsiei stereotaxice din motive topografice
sau de reperaj (microcalcificri n puseu, punctiforme monomorfe i care nu
sunt grupate).
Conduita de urmat
Criterii pozitive:
o n expunerea secvenial tardiv, valoarea prag a captrii este de 45UH.
o n expunerea helicoidal, valoarea prag a captrii precoce (1 minut) este
de 20UH. n caz de leziuni palpabile sau de leziuni infra-clinice vizibile pe
seciunile fr injectare, putem studia captarea precoce n monoseciune
secvenial centrat pe anomalie. Valoarea prag pe spirala tardiv este
cuprins ntre 35 i 45UH.
55

Diagnosticul se pune n prezent pe captarea iodat a spiralei precoce, cel mai

specific. Expunerea tardiv este accesorie, cu excepia cazului n care vrem s
studiem fenomenul de wash-ont, descris ca cel mai specific pentru leziunea
malign.
n cazul unui foarte mic focar de microcalcificri, msurarea densitii poate fi
dificil datorit densitii mari a calcificrilor nainte de orice injectare. Dup
injectare, putem uneori s afirmm pozitivitatea unui focar mic de microcalcificri,
nainte de majorarea aparent a taliei sale, asociat cu apariia unui caracter flu al
conturului su, dovedind ntrirea contrastului.
Conduita de urmat n funcie de tipul de captare
- O priza a contrastului focal este declarat pozitiv cu suspiciunea de malignitate
cnd ea corespunde topografic anomaliei clinice sau imaginii mamografice i/sau
ecografice suspecte.
- O priz a contrastului ru circumscris, mai mult sau mai puin difuz n parenchim
este posibil. n absena unei corespondene cu o imagine mamografic suspect,
aceast ntrire a contrastului, nu trebuie luat n seam, nici declarat pozitiv. Ea
poate corespunde unei captri psihologice sau distrofice. Reconstruciile pe snul
controlateral pot s ne ajute dac regsim acelai tip de captare difuz.
- n caz de priz a contrastului intens i focal, fr corespondent cu o imagine
mamografic sau ecografic suspect, aceast captare este considerat ca pozitiv
i face obiectul unei supravegheri. Este foarte util s efectum o nou analiz a
mamografiei, orientat pe topografia captrii CT aparent izolate. O competare a
examenului cu cliee localizate i o nou ecografie pot uneori releva o imagine
suspect pn aici nerecunoscuta. n caz de ntrire a contrastului izolat i
intens, o verificare chirurgical ghidat prin CT a putut pune n eviden o
localizare tumoral neprevzut. Aceast ipotez trebuie bine neleas, s fie luat
n consideraie n caz de adenopatie axilar metastatic cu cancer ocult.
- n caz de captri iodate multiple, intense i circumscrise fr corespondent cu
imaginile suspecte mamografice sau ecografice, diagnosticul CT al plurifocalitii
este de luat n consideraie. Cu toate acestea nu este practicat n mod curent i
rmne nc un proiect de evaluare. Bilateralitatea acestor captri multiple va
permite evocarea unei distrofii.
n concluzie
CT nu nlocuiete bilanul diagnostic clasic al cancerului de sn (clinic,
mamografic, ecografic, puncie citologic).
CT mamar este foarte util i nu prezint nici o contraindicaie n:
o diagnosticul recidivei locale dup tratament conservator al cancerului de sn
(sau dup mastectomii i reconstrucie mamar);
o evaluarea cantitativ a cancerului de sn nainte i dup chimioterapie;
o n cercetarea unui cancer de sn ocult (adenopatie axilar secundar unui
adenocarcinom).
Ea poate fi util n diagnostic n caz de indicaii bine precizate i particulare ce
intereseaz leziuni ambigue dup bilanul diagnostic clasic, insuficient suspectate
pentru a pune o indicaie chirurgical i care nu sunt abordabile prin tehnicile de
biopsie ghidat.

56

Dac CT are per global aceleai indicaii i aceleai rezultate ca i IRM, are o
serie de avantaje:
o accesibilitate mai bun;
o reperaj pre-operator posibil n decubit (poziie comparabil cu
chirurgia);
o prelevare, n particular citologic uoar;
o cuantificare a captrilor obiectiv i reproductibil;
o nu exist artefacte (problema sustragerilor utilizate n IRM )
n schimb, n afar de iradiere (7,8mGy/spiral), ea necesit injectarea de
substan de contrast iodat. Este de preferat IRM la pacientele cu un teren alergic
i la pacientele tinere.
ECOGRAFIA DOPPLER N SEINOLOGIE
De mai mult de 20 ani, numeroi autori au tentat definirea criteriilor unui flux
arterial tumoral pe baza unei analize prin efect Doppler continuu i ecografie
duplex. Dup 1987, aparatele de codaj color al fluxului sanguin, au permis studiul,
de o manier mai precis, al vascularizaiei din leziunile snului. Cele mai multe
studii din zilele noastre au ncercat s stabileasc o relaie ntre aspectul
caracteristic al fluxului sanguin tumoral i o leziune suspect clinic sau
mamografic. Tipic, un flux tumoral are o component sistolic ridicat i un flux
diastolic net marcat corespunznd unei artere cu rezisten sczut.
Primele lucrri cu ajutorul Dopplerului continuu au demonstrat deja asocierea
unui astfel de flux la leziunile maligne. Analiza fluxului se poate dirija spre arterele
peri sau intratumorale. Trebuie remarcat ns c prezena unui flux de slab
rezisten nu este neaprat specific unei leziuni maligne. Un " flux tumoral " se
ntlnete i n diverse stadii fiziologice ale snului. n plus, n unele tumori maligne
ale snului vasele sunt puin aparente i chiar absente n tumor sau la periferia sa,
deci aceste cancere nu au flux tumoral i nici arborescen vascular decelabil.
Demonstrarea arterelor de neoformaie, multe penetrnd leziunea focal, este
un alt criteriu n favoarea malignitii.
Pe plan terapeutic, analiza Doppler permite studiul vascularizaiei unei tumori
primare i a ganglionilor metastatici nainte i dup chimio-terapie. Ea permite, de
asemenea, o analiz semicantitativ a sensibilitii primare la tratament
nechirurgical, n particular la chimioterapie.
Pe planul cercetrii, analiza leziunilor tumorale maligne ale snului, n mod
particular cu ajutorul produselor de contrast, permite un studiu mai bun al
neovascularizaiei tumorale n general, snul fiind un organ superficial de
accesibilitate facil.
REZONANA MAGNETIC N PATOLOGIA SNULUI
ncepnd cu studiile lui Kaiser i Zeitler, rezonana magnetic a demonstrat o
mare sensibilitate n detectarea carcinomului de sn dup injectarea de Gadolinium.
Problema principal este determinarea rolului i locului acestei examinri dat fiind
costul mare i identificarea satisfctoare a diagnosticului prin asociere clinic mamografie - ecografie, completate cu aspiraia citologic cu ac fin sau biopsia cu
ac sub ndrumare ecografic sau stereotaxic.

57

IRM are indicaii precise n patologia malign a snului:

urmrirea recidivelor postoperatorii;
evaluarea snului dup iradiere;
snii voluminoi;
depistarea cancerului la pacientele care prezint un risc mare de malignitate iar
examinarea snului prin alte metode este dificil.
MICRO I MACROSCOPIA ACUSTIC
APLICAIILE LA STUDIUL ESUTULUI MAMAR
Semiologie macroscopic fiabil nu poate exista fr o baz fiabil n semiologia
microscopic.
n faa limitelor actuale a metodelor de imagistic medical care nu pot atinge
dect unele caracterizri tisulare ( excepie face IRM ), s-a proiectat o nou
metodologie de apropiere corelativ histo-ultrasonic. Obiectivul a fost o mai bun
nelegere a semiologiei tradiionale i de ncercare de determinare a semnalelor
ultrasonice fiabile i independente.
Microscopul acustic a fost dezvoltat de C.F. Quante i colaboratorii la
Universitatea din Santford n 1974. Metoda nu a fost suficient utilizat n domeniul
medical.
Rezultate. Imaginile acustice obinute prin mrirea de 1500 de ori sunt
comparabile cu cele din microscopia optic. Contrastul natural este suficient pentru
a permite o bun percepere a structurilor tisulare. Aceasta este legat de
proprietile mecanice ale esuturilor studiate, adic densitate, vscozitate i, mai
ales, elasticitate.
Diferitele tipuri de esut conjunctiv ca i diferitele esuturi epiteliale sunt net
percepute i difereniate.
Discuii. Utilizarea ultrasunetelor n imagistica medical nu ofer, n zilele
noastre, o semiologie caracteristic i patognomonic pe anumite afeciuni. Aceste
limite nu permit recunoaterea leziunilor canceroase n stadiul infraclinic i
inframamografic. Ideal ar fi de a putea depista i detecta stadiile limit, frontierele
precanceroase, de a vizualiza leziunile " in situ ". Acest ideal corespunde unui
studiu de cercetare a identificrii patologiei nainte de corespondentul clinic sau
mamografic. Evaluarea microscopiei ultrasonice este fcut pentru ncercarea de a
stabili o caracterizare ecografic macroscopic. Aceasta nu poate fi obinut fr
cunotiine fondate pe baze microscopice. Obiectivele sunt aceleai:
obinerea unei mai bune nelegeri sau o critic constructiv a semiologiei
clasice;
determinarea acelor semne ecografice care s fie fiabile i ct mai independente
de artefacte.
Microscopul acustic ofer o apropiere dinamic a elasticitii diferitelor
componente conjunctive, ceea ce nu se obine n microscopia optic clasic.
Corelarea imaginilor obinute n " transmisie " i " reflexie " permit o mai bun
nelegere a problemelor ntlnite n ecografia tradiional de explorare a snului,
mai ales n problemele legate de interaciunea ultrasunetelor n esuturi i cele
ocazionate de interfee.
Studiul simultan ( transmisie - reflexie ) permite o ncercare de apropiere a
caracterizrii tisulare, fie prin comparare analoag a imaginilor din aceeai zon
58

tisular, fie prin determinarea unui coeficient acustic dup digitalizarea imaginii.
Acest ultim element pare a fi cel mai bun criteriu de caracterizare tisular.
Macroscopia acustic s-a efectuat cu un macroscop acustic identic, n ceea ce
privesc principiile, cu microscopia acustic, dar nzestrat cu lentile diferite i lucrnd
cu frecvene mai mici. Obiectivul cercetrilor a fost obinerea unui aparat cu
ultrasunete care s permit identificarea patologiei mamare umane.
Rezultatele obinute n micro i macroscopie acustic demonstreaz posibiliti
tehnice pentru o mai bun apropiere cantitativ i calitativ a diverselor componente
ale matricei mamare.
BIOPSIA CHIRURGICAL
Intervenia chirurgical n anestezie general are posibilitatea de extindere a
interveniei dup rezultatul histologic extemporaneu. Abordul se face dup firul de
ghidaj. Piesa operatorie se radiografiaz din dou raiuni eseniale:
pentru a se vedea dac s-a ridicat ntreaga leziune
pentru a dirija anatomopatologul la
examinarea leziunii greu vizibile
macroscopic.
Microcalcificrile sunt mai bine vizualizate pe pies dect pe mamografia iniial.
n literatura de specialitate sunt multiple studii de localizare i diagnostic
morfopatologic n leziunile nepalpabile ale snului. Am sintetizat, n tabel, datele
cele mai sugestive din ultimii ani. A remarca numrul mare de tumori; pn la
48,4%.
n 1994, Paola Cosmacini i colaboratorii descriu modificrile mamografice
corelate cu rezultate histologice pe un lot de 344 paciente cu leziuni mamare
nepalpabile. Rezultatele le redau n tabelul urmtor.
Se remarc numrul mare de neoplasme mamare infiltrative dei tumorile sunt
subclinice ( 35,8% ).
CORELAII MAMOGRAFICE I HISTOLOGICE LA LEZIUNI NEPALPABILE
LEZIUNI
NUMR
BENIGN
CARCIN
CARCINOM
MAMOGR.
CAZURI
OM
INFILTR.
NEINFIL
TR.
MICROCALCIF
162(42,1%)
90(55,5%)
27(16,7
45(27,8%)
.
%)
OPACITATE
116(37,7%)
64(55,2%)
2 (1,7%)
50(43,1%)
OPACITATE+
66(19,2%)
30(45,5%)
8(12,1%)
28(42,4%)
MICROCALCIF
.
TOTAL
344(100%)
184(53,4% 37(10,8%)
123(35,8%)
Trebuie subliniat incidena mare a carcinomului infiltrativ ( 35,8 % ) la leziunile
mamare nepalpabile. De aici importana deosebit a programelor de screening
mamografic.
Patologia mamara

59

Vom studia ansamblul de tratamente medicale i chirurgicale care sunt

susceptibile de a modifica arhitectura glandei mamare de cnd aceste tratamente
servesc n scop diagnostic, terapeutic sau cosmetic
n urma unei operaii chirurgicale sau a unui traumatism pot s apar modificri
tisulare caracteristice i pronunate independente de cauza care le-a produs.
Distingem modificri acute i modificri tardive.
Modificri acute: hematom, revrsare seroas sau limfocel, edem, necroz
adipoas.
Modificri tardive: formare de cicatrici, retracii, calcificri, necroz adipoas
(cronic: chist grsos), granuloame hipofagice.
Imagistica, n special mamografia, joac un rol major n supraveghere.
Mamografia rmne examenul fundamental n supravegherea post-terapeutic n
patologia snului.
i alte tehnici imagistice s-au dezvoltat: ecografia, IRM i CT. Ele au un rol
important mai ales n diadnosticul complicaiilor post-oparatorii i pentru depistarea
recidivelor dup tratament chirurgical conservator pentru carcinom.
Vom studia succesiv supravegherea cancerelor de sn sub tratament medical i
apoi chirurgical i/sau radioterapie, aspectele post-terapeutice dup tratamentul
leziunilor benigne i aspectele dup chirurgia plastic mamar. Supravegherea n
oncologie este definit ca ansamblul controalelor periodice, programate ca urmare a
tratamentului iniial. Asecte obiective sunt pentru a ajuta bolnavul s triasc mai
mult timp i mai bine, pentru a ajuta n diagnosticul precoce al recderii i n
evaluarea complicaiilor i sechelelor.
Supravegherea cancerului de sn sub tratament medical

Tumorile mari (>3cm) sau tumorile cu cretere rapid, precum i

carcinoamele inflamatorii beneficiaz de chimioterapie neo-adjuvant i chiar de
hormonoterapie neo-adjuvant. Aceste tratamente vor fi completate mai mult
sau mai puin, n funcie de circumstane, cu un tratament chirurgical i/sau
radioterapie secundar.

Rspunsul la chimioterapie este primordial i este un factor de prognostic

foarte important; el influeneaz printre altele, tratamentele ulterioare i tipul de
chimioterapie post-operator. Un rspuns tumoral complet la chimioterapia neoadjuvant crete supravieuirea la aceti bolnavi, dei aceasta nc se mai
discut.

Elementul predictiv cel mai important a fost absena din punct de vedere
macroscopic a tumorii reziduale, resturile microscopice limitate nu intervin n nici
un fel sistematic, atunci cnd sunt practic constante i se regsesc n 95% din
rspunsurile clinice complete. Un excelent rspuns terapeutic este dificil prin
absena complet a masei tumorale macroscopic sau prin prezena unei mase
fibroase coninnd numai celule tumorale degenerate. Cel mai mare interes al
acestui tratament neo-adjuvant este s dizolve tumora iniial, pentru a putea
spera la un tratament conservator i a evita astfel mastectomia. Eficacitatea
acestor terapii curative sau paleative trebuie s fie controlat prin imagistic.
Aceasta din urm joac un rol important, cci n aproximativ 35% din cazuri,
exist discordan ntre evaluarea clinic i rezultatele mamografice.
Examenul clinic

60

Palparea unei mase fibroase i necrotice poate da impresia unei mase tumorale
reziduale.
n studiul lui Fedman, n 45% din rspunsurile clinice complete exist o tumor
la examenul histologic i invers, la 60% din pacieni fr rezidu la examenul
histologic au avut un rspuns clinic incomplet. Rezultatele sunt confirmate i de alte
studii. Tumorile n pusee evolutive sunt greu accesibile examenului clinic i regresia
fenomenelor inflamatorii este adesea singurul element obiectiv atunci cnd masa
tumoral se modific puin. De asemenea pentru adenopatii, sensibilitatea
examenului clinic pentru diagnosticul de invazie galglionar este slab, deoarece
este de aproximativ 50%.
Imagistica convenional: mamografia i ecografia
Definim ca un rspuns complet dispariia total a leziunii la tehnicile imagistice i
ca un rspuns parial o reducere cu 50% sau mai mult a leziunii.
Alegerea metodei imagistice pentru evoluarea regresiei tumorale depinde de
tipul radiologic de cancer mamar.
n toate cazurile trebuie urmrii urmtorii parametrii:
- volumul tumoral;
- densitatea tumoral;
- marginile (conturul);
- microcalcificrile;
- ngroarea cutanat i edemul.
Volumul tumoral
Msurarea a dou din cele mai mari diametre este metoda care ne permite s
apreciem cel mai bine volumul tumoral.
n leziunile cu spiculi, trebuie s lum n msur diametrul centrului dens i nu
cel al spiculilor.
Ecografia, cu noua aparatur, va fi superioar examenului clinic i mamografic,
aprecierea volumului tumoral este cu att mai exact cu ct tumora este mai
hipoecogen i dac este vorba de o opacitate flu sau distorsionare arhitectural.
Densitatea tumoral
Aceast densitate diminu progresiv. n caz de biopsie, aceast densitate poate
fi fals. Ecografia ne permite s apreciem mai bine zonele de necroz
intratumorale.
Contururile
Persist adesea o imagine rezidual fibroas.
Microcalcificrile
La nceputul tratamentelor, aceste microcalcificri maligne devin adesea mult
mai evidente producnd regresia densitii tumorale. Ele se rresc n cteva
sptmni. Persistena lor, nu indic n mod obligatoriu persistena unui focar
tumoral, cum dovedesc i examenele histologice. Cteodat calcificrile sunt
nontumorale (citosteatonecroz).
ngroarea cutanat i edemul
Bine apreciate prin ecografia de nalt frecven, semnificaia lor prognostic
este fundamental, cci ele sugereaz invadarea limfatic cutanat i interstiial.

61

n ceea ce privete adenopatia, ecografia este examenul de elecie pentru

supravegherea ariilor ganglionare superficiale i pentru depistarea adenopatiilor
subclaviculare considerate ca metastaze la distan.
Supravegherea cancerelor inflamatorii este dificil prin mamografie. Focarul
tumoral malign este mascat de ctre edem la examenul iniial i individualizat apoi.
Nenumeroasele studii cu privire la cancerele de sn inflamatorii par s arate c IRM
este o metod uoar comparativ cu examenul clinic i mamografia pentru a evalua
tumora restant dup chimioterapie. n cazul unui rspuns negativ la tratament, IRM
difereniaz, de o manier uoar n prezent, reziudul tumoral viabil
(neovascularizaia, angiogeneza tumoral) de necroza post-terapeutic (absena
surprinderii contrastului). Utilizarea teoretic a IRM n evoluarea rspunsului tumorii
la chimioterapie este dubl: msurarea volumului tumoral i aprecierea
vascularizaiei.
Bune corelaii, mai ales macroscopice ntre rezultatele obinute la IRM i cele
histologice au fost demonstrate.
Trebuie tiut c chimioterapia modific comportamentul tumorii. Surprinderea
contrastului rezidului tumoral este mai puin rapid n timp ce i mai puin intens.
Un IRM normal negativ nu este sinonim cu un rspuns complet i nu trebuie
evitat o biopsie chirurgical de control. IRM modific terapeutica sau abordul
chirurgical, cci ea aduce noi informaii despre mrimea, focare multiple
multicentrice i invazia parietal.
Tehnici imagistice moderne: IRM, eco doppler color
Supravegherea cancerelor inflamatorii este dificil prin mamografie. Focarul
tumoral malign este mascat de ctre edem la examenul iniial i individualizat apoi.
Nenumeroasele studii cu privire la cancerele de sn inflamatorii par s arate c IRM
este o metod uoar comparativ cu examenul clinic i mamografia pentru a evalua
tumora restant dup chimioterapie. n cazul unui rspuns negativ la tratament, IRM
difereniaz, de o manier uoar n prezent, reziudul tumoral viabil
(neovascularizaia, angiogeneza tumoral) de necroza post-terapeutic (absena
surprinderii contrastului). Utilizarea teoretic a IRM n evoluarea rspunsului tumorii
la chimioterapie este dubl: msurarea volumului tumoral i aprecierea
vascularizaiei.
Bune corelaii, mai ales macroscopice, ntre rezultatele obinute la IRM i cele
histologice au fost demonstrate.
Trebuie tiut c chimioterapia modific comportamentul tumorii. Surprinderea
contrastului rezidului tumoral este mai puin rapid si mai puin intens.
Un IRM normal, negativ, nu este sinonim cu un rspuns complet i nu trebuie
evitat o biopsie chirurgical de control. IRM modific terapeutica sau abordul
chirurgical, cci ea aduce noi informaii despre mrimea, focare multiple
multicentrice i invazia parietal.
Examenul doppler color este n prezent n studiu. Nu este nc o tehnic
suficient de reproductibil, dar anumite studii sunt foarte promitoare.
Ca i IRM, CT mamar este obiectul a numeroase lucrri despre:
o - studiul prizei substantei de contrast n dinamic a acestor tumori i
evoluia lor nainte i dup chimioterapie;
o - calcularea volumului tumoral i evoluia sa nainte i dup chimioterapie;

62

o - corelaia ntre varietile de surprindere a contrastelor tumorale nainte i

dup chimioterapie asupra variaiei volumului tumoral.
Leziunile inflamatorii acute benigne
Diagnosticul ntre mastita benign i malign este deseori dificil.
Contextul clinic este indispensabil
Difereniere ntre abcesele profunde i superficiale
Abcesele profunde sunt leziuni inflamatorii benigne care au semne clinice
evidente marcate de o durere intens i debut brutal, semne biologice cu creterea
VSH i hiperleucocitoz, febr i adenopatii axilare dureroase.
Secreia mamelonar inconstant, n stadiul de colecie exist o zon fluctuent,
deseori dificil de localizat datorit durerii produse de palpare.
Cauza abceselor profunde nu este uor de elucidat. Originea infecioas este
destul de uor de regsit dac exist o cale (poart) de intrare (perioada post
partum, embol septic n caz de septicemie) mai dificil de pus n eviden n caz de
localizare neobinuit sau profund (sinus, dini, vagin). Ectazia canalar a crei
etiopatogenie a fost bine studiat de M Rajoni, constituie deseori punctul de plecare
al acestei afeciuni.
Abecesele superficiale sau periareolare
Recidiveaz deseori i evolueaz rapid spre cronicizare. Se datoreaz unei
metaplazii malpighiene a epiteliului peretelui sinusului lactifer. Dismenorea
obstrucioneaz lumenul antrennd o ruptur a peretelui i reacie inflamatorie.
Locul lor aproape de mamelon le confer un caracter clinic i radiologic particular.
Evoluia se face spre fistulizare la baza mamelonului. Acest abces va recidiva atta
timp ct traiectul fistulei nu este excizat.
Cauza acestor abcese superficiale nu este elucidat. Unii emit ipoteza unei
anomalii congenitale, mai precis a unei inversiuni a mamelonului.
n ceea ce privete ectazia canalar ea nu este regsit ntr-o manier
constant. Recent autori americani au artat rolul nefast al tutunului asupra
canalelor galactofore, 85% din femei ce sufer de abcese recidivante periareolare
fiind fumtoare.
Aspect mamografic
n faza acut - predomin edemul cutanat extins, nfiltrare subcutanat,
densitate crescut parenchimatoas, dar examenul nu este specific atta timp ct
nfiltrarea este extins la ntregul sn. Dac este vorba de un episod acut de ectazie
canalar secretant, aspectul poate fi mai specific, canalele galactofore fiind mai
dilatate avnd forma unor opaciti prelungite, tubuliforme ce converg spre
mamelon.
n stadiul de colecie leziunea este mai precis cu densitate crescut, contururi
neregulate, aspect neclar, putnd adera la piele dac este superficial sau foarte
voluminoas.
Dificultile de interpretare se datoreaz compresiei insuficiente cauzate de
durere i hiperdensitii datorat edemului necesitnd realizarea unei ecografii
complementare.
Aspect ecografic

63

n faza acut regsim semnele obinuite ale inflamaiei:

o ngroare cutanat
o dispariia grsimii subcutanate
o hiperecogenitate global
Ectaziile canalare pot fi puse n eviden sub forma unor structuri hipoecogene
cu contururi neregulate, tubulare orientate spre mamelon.
n stadiul de colecie exist o imagine rotunjit, ovoid cu ecouri intense
neomogene n mrime i repartiie.
Contururile sunt mai mult sau mai puin neregulate i accentuarea posterioar
moderat, variabil, urmrind coninutul mai mult sau mai puin extins. Nu exist
atenuare posterioar pentru c pereii sunt ngroai. Pot aprea cteva cloazonri
interne precum i imagini de nivele lichidiene n caz de sedimentare a puroiului.
Acest examen idispensabil este primul i deseori singurul fcut tinerei fete. Este
neiradiant, puin dureros, deseori suficient pentru diagnostic, util n realizarea
prelevrilor i a supravegherii.
Puncia citologic
Trebuie fcut sistematic. Dac este prelevat puroi, pe lng c este realizat
diagnosticul abcesului, ea are un efect terapeutic, reducnd tensiunea prin
evacuarea mai mult sau mai puin complet a coleciei. Cel mai des n practic sunt
prelevate doar cteva picturi ale serozitii mai mult sau mai puin purulent.
Trebuie s ne asigurm c nu este vorba de o leziune malign, trimind o mic
parte a ceea ce s-a prelevar la examinarea citologic; iar cealalt parte la examenul
bacteriologic preciznd c trebuie cutai germeni aerobi, dar i anaerobi.
Stafilococul auriu este deseori regsit n mastitele puerperale, dac femeia este
tnr sau dac abcesul este profund. Abcesele superficiale se datoreaz mai ales
germenilor anaerobi. n plan practic, lichidul prelevat nu trebuie visat ntr-un tub, ci
lsat ntr-o sering obturat pentru a permite punerea n cultur (creterea)
germenilor anaerobi.
Studiu bacterian al sindromului inflamator al snului (60 boli)
Stafilococ coagulozo negativ +++
Peptostreptococ ++
Stafilococ auriu ++
Propioni bacterium +
Proteus mirabilis +
Bacteroides sp (nonfragilis) +
Streptococi
Corynebacterium
Escherichia Coli
Fusobacterium nucleatum
Haemophilus listeria
Pseudomonas
De asemenea exist cazul n care studiul bacteriologic al materialului prelevat
prin puncie citologic poate fi insuficient, n acest caz cultura de esuturi dup
microbiopsie fiind util. n acest caz germenii regsii deseori anaerobi. n cazul unui
puseu acut de ectazie canalar fr suprainfecie, nici un germen nu va fi pus n
eviden.
n concluzie:

64

Diagnosticul poate fi pus innd seama de: debutul brutal, intensitatea durerii,
febr, aspect ecografic i mai ales prezena puroiului.
Tratamentul variaz n funcie de stadiu i germen. n stadiul de debut tratament
antibiotic adaptat n funcie de antibiogram sau antibiotic de spectru larg,
asociat cu un antiinflamator steroidian sau nonsteroidian plus tratament local ar
putea stopa procesul inflamator. n stadiul de colecie devine deseori
indispensabil.
Tratamentul medical trebuie s determine regresia sau dispariia anomaliilor n
10-15 zile. Dispariia semnelor clinice i ecografice susin benignitatea leziunii
inflamatorii. Supravegherea trebuie fcut atent i n mod repetat. Dac
anomaliile persist poate fi vorba de un granulom inflamator hiperecogen a crui
evoluie nu este cunoscut: fibroz sau rensmnare, fiind preferat verificarea
histologic. n cazul unui nou rspuns trebuie s avem n vedere posibilitatea
unui carcinom de tip lobular.

Ectazia canalar secretant

Definiie
Se caracterizeaz prin dilatarea canalelor galactofore de calibru mare sau
mediu, mai nti n regiunea retro-areolar, fiind posibil apoi extinderea la canalele
mai mici. Exist o inflamaie pericanalar i o fibroz a peretelui.
Prezint o mare varietate de manifestri clinice, evolund de obicei prin pusee
mai mult sau mai puin acute, uneori avnd manifestri clinice ce simuleaz un
cancer inflamator.
Stadii evolutive ale ectaziei canalare
Corelaii anatomo-radio-clinice
Corelaii
Anatomie
Corelaii
mamografice
patologic
clinice
Imagini ale
ectaziei canalare

ECTAZIE

Secreie mamelonar
Inflamaie periductal

Rupere a canalelor

Opacitate neclar Granulom inflamator:

acut abces
cronic tumor pseudocarcinomatoas
(mastit
cu plasmocite)
Dezorganizarea
trabeculelor
Fibroz periductal Retracia mamelonului
glandulare
Mastit oblitarant Tumor pseudocarcinomatoas

65

Microcalcificri
tubulare i liniare Oblitararea canalar
total sau parial
Sni inflamai: patologie benign i malign
Aspect mamografic
Dilataii canalare vizibile:
o fie sub form de imagini radiotransparente alungite sau rotunjite uneori
umplute de material de secreie;
o fie sub form de opaciti tubuliforme, alungite care se ndreapt spre
mamelon;
o opacitate neclar cu dispoziie triunghiular i orientat spre mamelon
o calcificri, fie fine, fie mai grosiere liniare sau tubulare intracanalare sau
pericanalare n esutul de susinere.
Aspect ecografic
Dilataii canalare hipoecogene cu contururi mai mult sau mai puin regulate,
pereii ngroai, putnd conine material de secreie i orientate spre mamelon.
Puncia citologic sau biopsia
Materialul citopunciei este inflamator i puin specific.
Diagnosticul va fi stabilit inndu-se seama de argumente clinice, radiologice i
ecografice; confirmat de examenul histologic n momentul interveniei chirurgicale
care const deseori ntr-o piramidectomie.
Leziunile inflamatorii subacute
Fibroza i scleroza predomin n aceste leziuni. Existe numeroase diagnostice
posibile n funcie de etiologie (traumatism, infecie); specificitatea radiologic i
ecografic este slab. Examenul clinic i anamneza sunt deseori determinani.
Citosteatonecroza
Definiie: Este o necroz a esutului adipos, asociat cu reacie inflamatorie
secundar, de obicei macrofagic (cu macrofage).
Traumatismul nu este regsit ntotdeauna (doar n 32% din cazuri). Poate fi
direct (lovitur) sau poate fi legat de un act chirurgical (mai ales dup un hematom
care a necesitat drenaj). Cnd nici un traumatism nu poate fi regsit este vorba de
leziuni inflamatorii i ischemice.
Aspect clinic
Este vorba de o tumor ferm, mai mult sau mai puin limitat, ntr-un sfert din
cazuri fiind dureroas. Exist leziuni inflamatorii cutanate n proporie de 10% din
cazuri i reacii de aderen cutanat n viziunea unor autori n proporie de 50% din
cazuri (pentru I.G.R. n 30% din cazuri dintr-o serie de 29 pacieni).
Aspect mamografic
Caracteristicile cele mai specifice sunt legate de imaginile rotunde, mai mult sau
mai puin radio-transparente care se calcific la periferie. Ele corespund chisturilor
cu coninut uleios. Din pcate dunt puin frecvente (4 din 29 de cazuri ale I.G.R.).

66

Celelalte sunt mult mai dificil de recunoscut i de difereniat de o leziune malign;

este vorba de o opacitate prost limitat, iregulat, uneori stelar putnd conine
microcalcificri. n spatele unui traiect cicatrizant sau dup radioterapie nu rareori
sunt regsite calcificri cu centrul clar, destul de grosiere, caracteristice nsoind sau
nu ngroarea tramei conjunctive subiacente.
Aspect ecografic
Aspectul este puin specific n forma pseudotumoral cu zone prost limitate,
hipoecogene cu o atenuare suspect. n caz de chisturi uleioase diagnosticul este
mai uor, aprnd o imagine transonic bine limitat.
Puncia citologic
Este practicat ntotdeauna i repetat la nevoie; ea aduce material uleios,
bogat n adipocite.
Diagnosticul va fi pus pe baza traumatismului i/sau hematomului, dar n spatele
unei imagini stelare o verificare va fi deseori necesar. Dup intervenia chirurgical
sau radioterapeutic, imaginea arat o ngroare cutanat, fr modificri
subiacente. Diagnosticul unei recidive poate fi dificil pentru c inflamaia poate
aprea la distan, biopsia cutanat putnd ajuta diadnosticul.
Infeciile specifice
Tuberculoza mamar
Este rar n Europa i Frana: 0,6%, unele statistici arat cifre de 3-4,5% n
India, Africa sau Extremul Orient. Este favorizat de alptare i nuliparitate.
Semnalm un caz relevant o seropozitivitate HIV. Contaminarea se face pe cale
direct, retrograd. Inaugureaz boala n 80% din cazuri.
Aspect clinic- nu este specific.
Poate fi vorba de:
o tuberculoz lobular: este fie localizat n cadran, fie difuz n tot snul.
Evoluia se face spre scleroz, artnd un aspect schiros, sau spre
supurare cazeoas, abcesul rece fistulizndu-se.
o tuberculoz galactoforic: deseori nsoit de scurgeri i de o fistul
apropiat de mamelon.
Bineneles, semnele generale (adenopatii, febr, alterarea strii generale) sunt
asociate.
Aspectul mamografic- nu exist nici o specificitate n articolul lui Khaled.
Aspectul poate fi nelotr artnd anomalii asemntoare cancerului.
n articolul lui Khaled (70 de cazuri): n 16 cazuri imaginea radiologicera aceea
a unei opaciti mai mult sau mai puin circumscris, avnd sau nu calcificri. Mai
rar, era vorba de o dezorganizare sau de densitate difuz.
Aspectul ecografic
Acelai articol precizeaz aspectul deseori lacunar, prost limitat, hipoecogen,
heterogen, fr atenuare posterioar, cu sau fr microcalcificri, dect aspectul
lacunar, bine limitat heterogen.
Diagnosticul va fi pus n urma studiului bacteriologic al secreiei sau punciei
citologice eventual dup biopsie chirurgical.
Trebuie bineneles difereniat ntre o paramastit tuberculoas care corespunde
unei exteriorizri n partea posterioar a snului, de o leziune subiacent
(tuberculoz osoas sau pleural).

67

Chistul hidatic
Agentul cauzator este Echinococcus Granulosus.
20 de cazuri au fost raportate de Dr. Quedraogo din Tunisia ntre anii 1969-1982.
Localizarea este rar, doar n regiuni endemice. Grupa de vrst corespunde
perioadei activitii genitale.
Evoluia poate fi foarte lung i lent (20 ani), ceea ce explic masele
voluminoase, uneori multiple regsite.
Aspectul mamografic
Sunt descrise 4 tipuri mamografice:
Tip I - opacitate dens, rotunjit, bine limitat, fr microcalcificri.
Tip II - opacitate dens, circumscris ntr-o linie calcificat fin.
Tip III - opacitate rotunjit, calcificat n totalitate.
Tip IV - opacitate dens cu microcalcificri ngroate.
Puncia citologic
Aduce un lichid ap de roc tipic: o suprainfecie poate tulbura lichidul putnd fi
vizibil o sedimentare de nisip hidatic.
n acest studiu examenele imunologice i eozinofile nu au fost fcute sistematic.
La cei 20 de bolnavi exist o singur localizare hepatic.
Celelalte leziuni infecioase i parazitare: sarcoidoze, sifilis, finaloze nu au nici o
specificitate.
Mastitele granulomatoase
Definiie: Entitate histologic rar caracterizat prin prezena foliculilor epitelioizi
i gigantocelulari n urma unor leziuni specifice (tuberculoz, sarcoidoz): originea
bacteriana trebuie sistematic cutat n special asupra fragmentelor histologice, nu
germen Corynebacterium este deseori regsit.
n afara acestei cauze putem vorbi de mastit idiopatic. De obicei apare ntr-un
segment lobular. Apariia ei n urmtorii 5 ani de la natere, evoluia cronic i
recidivant sunt specifice. Ipoteza destul de rspndit este aceea a unui proces
autoimun. Rolul contraceptivelor orale a fost evocat n trecut pentru ca n prezent s
nu mai fie incriminate. Din contr mai muli autori raporteaz asocieri cu eritemul
nodos, monoartrit, care regreseaz sub tratamentul cu corticoizi, reconsidernd
teza maladiei autoimune, ca fcnd parte din bolile de sistem.
Clinic aceast leziune poate simula o leziune malign: nodulul antrennd
modificri cutanate.
Radiologic i ecografic nu exist specificitate, leziunea putnd simula o leziune
malign.
Diagnosticul va fi pus histologic dup puncie biopsic sau chirurgical.
Lobulita limfocitar
Definiie: Leziune care prezint infiltrate limfocitare perilobulare i perivasculare
asociate cu o fibroz i cu o atrofie lobular.
Etiologia- autoimun, echivalent mamar al sindromului Gougerot-Sjorgen al
glandelor salivare.
Clinic- foarte rar, atinge femei tinere sau de vrst mijlocie, cel mai des
diabetice. Durerea este variabil i nodulul fr particularitate. Au fost descrise
leziuni bilaterale n special la femeile purttoare ale maladiei Hoschimote.

68

Mamografic i ecografic nu prezint nici o specificitate. n unele cazuri descrise,

opacitile pot indica o leziune malign. Diagnosticul se face doar etiologic.
5.Originea vascular
Tromboflebita lui Mondor se recunoate uor prin examen clinic dup un episod
dureros n prezena unui cadru ndurerat, acesta fiind vizibil rareori radiologic,
uneori ecografic
Originea clinic exogen
Dup injecie cu silicon, dup galactografie, dup umplerea la loc a protezei;
injectarea voluntar a unui produs oarecare n tulburrile psihiatrice.
Nu exist specificitate radiologic, diagnosticul punndu-se pe baza anamnezei.
Calcificrile care pot fi eventual ntlnite sunt voluminoase, variabile n funcie de
tipurile diferite de injecie.
Chisturi i galactocele
Chistul inflamator este puin frecvent, l recunoatem dup caracterul dureros,
lichidul tulbure bogat citologic n elemente inflamatorii. Uneori poate fi izolat un
germen.
Mamografic
Este vorba de opaciti dense, rotunjite cu contururi mai puin clare dect
deobicei datorit edemului periferic. Dup chistografie pereii par ngroai.
Ecografic
Pereii sunt ngroai i imaginea transonic prezint ecouri, peretele posterior
fiind atenuat.
Galactocelele
Se ntlnesc n timpul alptrii. Pot persista mult timp. Un semn particular este
sedimentarea pe profilul din partea inferioar a produsului lactat dnd spontan un
nivel lichidian.
Doi arbori de decizie pot fi propui n funcie de stadiul clinic, punndu-se n
eviden leziuni acute sau subacute.

Leziuni inflamatorii acute

Examen clinic

Mamografie i/sau ecografie (n funcie de vrst)

Puncie citologic

puroi
serozitate specific
celule maligne

lez. Benigne
antibiogram
Leziuni inflamatorii subacute

69

Clinic

specific
- maladia lui Mondor
- post injecie

trat. adecvat
modificri

supraveghere clinic
-mamografia i ecogr.
fcute la distan

nespecific

mamografie i/sau injecie

modificri

specifice

puncie citologic/
vacu biopsie

lez. specifice

trat. adecvat
chirurgical

supraveghere
-citosteatonecroz
limfocitar
-tuberculoz
granulomat.
-chist inflamator
-galactocele
-ectazie canalar

nespecifice

puncie citologic/
vacu biopsie

lez. nespecifice

rezecie

-lobulit
-mastit
-ectazie canalar

n concluzie
Aceti arbori decizionali ne pot ajuta n demersul nostru pentru punerea
diagnosticului snilor inflamatori care este deseori dificil.
Este vorba de un diagnostic ce se sprijin pe: - imagistic
o citologie
o biopsie
Cancerul inflamator trebuie cutat sistematic i diagnosticat ct mai devereme.
Trebuie inut cont de toate aspectele pentru ca diagnosticul s fie pus ct mai
repede posibil i examenele citologice i bioptice repetate la nevoie. Trebuie
promovat o atitudine pluridisciplinar i o bun colaborare ntre clinicieni, radiologi
i patologi.
Patologia benign trebuie supravegheat clinic i radiologic dup ncetarea
procesului inflamator pentru c n anumite cazuri o leziune inflamatorie tumoral
poate masca un carcinom noninflamator.
Patologia mamara maligna
Cancer
Densitate
Ageni mutageni

Proliferare celular

70

Factori de cretere

Peroxidarea lipidelor
Hormoni

Factori de risc
Factori de risc
Ex. Acizi grai din diet
Ex. Paritatea
Antioxidani
Menopauza
Dieta
Lee a studiat cantitatea esutului glandular al snului comparnd IRM i
radiografii i a concluzionat c exist tendina de a supraestima cu aprox. 20%
cantitatea de esut fibroglandular pe mamografii.
Se ine cont n sfrit c densitatea snului estimat prin palpare nu este
corelat cu densitatea mamografic.
La femeile sub TAS, efectul asupra densitii snului depinde de hormonii
prescrii. Creterea densitii snului pare s se observe mult mai frecvent la femeile
care urmeaz un tratament estroprogestativ continuu dect care iau doar estrogeni sau
prescripii ciclice (fazice). Creterea densitii, dac survine, se produce precoce, chiar
de la primul control. Se noteaz c, pentru radiolog, interpretarea imaginii snilor deni
este mai dificil i c ncrederea n diagnostic diminu cnd se interpreteaz sni P2 i
DY Wolfe.
ntr-un studiu caz martor (875 de paciente afectate de carcinom din 2601
controlate), Sala confirm cretera riscului la pacienii P2- DY Wolfe i crede c
aspectele mamografice ale parenchimului sunt corelate cu studiul n care cancerul de
sn este detectat (dar comparaia cu seriile istorice e dificil deoarece muli din pacieni
era sub TAS.
Dup Lehman, densitatea snului este n egal msur un factor predictiv
important i un factor ce poate da mamografii fals pozitive. Plecn de la o populaie
american de 73247 femei de 35 ani i pest ( 46340 mamografii) se constat c riscul
de diagnostice fals negative crete n snii foarte deni (practic dedubleaz) atunci
cnd factorul vrst nu intervine. Van Gils, ntr-un studiu efectuat n rile de Jos, la
Nimigue, consider i el c densitatea snului poate masca cancerele.
n alt ordine de idei, un studiu al lui Boyd publicat n 1999 arat de asemenea
c la femeile cu antecedente heredo-colaterale de cancer mamar (cel puin un
antecedent) hiperdensitatea parenchimului mamar este puternic asociat cu riscul
personal de a dezvolta cancer la sn. Aceast constatre ar putea eventual servi ca
baz a unor strategii preventive sau a unor protocoale speciale de depistare.
Ochiul fiind considerat insuficient de fiabil, s-a ncercat utilizarea informaticii
pentru a estima, n mod automat pe mamografii proporia esutului fibroglandular.
n cercetrile RSNA din 1999 exist o bun aplicare a acestui abord.
Magnin i colaboratorii au utilizat analiza texturii pentru a mprii mamografiile
n patru grupe risc. Elementele de textur ca entropia, ineria, omogenitatea local au
fost studiate cu ajutorul a diverse matrici de concuren. Autorii au evaluat parametrii
texturii n 27 de pri dreptunghiulare ale mamogramei. Au constat c utilzarea acestei
texturi locale nu era n ntregime satisfctoare deoarece nu permitea distincia ntre
diferitele varieti de aspecte mamografice .

71

Caldwell i colaboratorii au calculat dimensiunea fractal. Aceasta e suficient de

bine corelat cu o analiz subiectiv a texturii imaginii efectuat de ochiul radilogului. Ei
utilizeaz o metod de analiz tridimensional. Sunt msurai doi parametri,
dimensiunea fractal medie i diferena absolut ntre dimensiunea fractal medie i
cea a unei regiuni situat aproape de mamelon. Ei au combinat apoi datele rezultate
utiliznd teorema lui Bayes. Concluzia lor e c se poate utiliza parametrul fractal pentru
a diferenia riscurile nalte de cele joase.
Byng i colaboratorii de la Universitatea din Toronto au conceput o metod
interactiv pentru evaluarea cantitativ a densitii mamare. ntr-un alt studiu, au
calculat dou elemente: momentul central de ordin 3 i dimensiunea fractal. Aceste
dou valori au fost considerate ca, corelate cu riscul de cancer.
Dup ce au numerotat imaginile, Huo i colaboratorii aleg regiuni de interes
pentru a studia variaiile de textur ale imaginii i slecioneaz urmtoarele elemente
pentru cuantificare: valori bazate pe valorile absolute a nivelelor de gri, valori extrase
din histograma gamei de griuri, elemente rezultate din analiza lui Fourier i elementele
bazate pe relaiile spaiale a nivelelor de gri din interiorul regiunii de interes. Plecn de
la aceast analiz ei regsesc faptul c pacientele cu risc ridicat au tendina s aibe
sni deni, a cror structuri fibroglandulare au aspect ngroat. Aceti autori estimeaz
c n viitor vor trebui combinate datele obinute din analiza mamografiei cu informaiile
clinice .
Boone a dezvoltat o metod informatic conceput pentru a fi paralel percepiei
densitii mamare pe care o are radiologul. El a calculat un index pe care l consider
ca avnd valoare pentru a evalua de exemplu riscul de cancer sau eficacitatea
depistrii n funcie densitatea snului.
Cancer snului i menopauza - THS - Tamoxifen
mbtrnirea fiziologic a esutului mamar asociaz :
Un proces de involuie a lobulilor, interesnd esutul epitelial i stroma
conjunctiv care involueaz complet sau se transform n colagen hialin, mai dens
dect esutul conjunctiv interlobular involuat. Plecnd de la acinii care se dilat i
conflueaz se pot forma microchisturi. Canaliculele intra i extralobulare se atrofiaz i
dispar, iar canalele de ordin 1i 2, n care se acumuleaz secreii, se dilat. Poate
apare i o cretere a esutului fibros pericanalicular care va face canalele retroareolare
mai bine vizibile.
O cretere a esutului grsos care nlocuiete progresiv stroma interlobular
care dispare.
O fibroz pericanalar i interlobulara.
Involuia grsoasa si fibroza evolueaza n proporii ce variaz de la o femeie la
alta si nu sunt repartizate ntr-o manevr omogen la nivelul snului: involuia grsoas
ncepe la nivelul cadranelor interne i inferoare, resturi dense pot persista n regiunile
central i superopextern. Mici zone de esut fibros pot alterna cu zonele zonele
grsoase i s dea un aspect radiologic de densitate focalizat uneori asimetric.
Involuia esutului conjunctiv intralobular poate determina apariia imaginii lobulilor sub
forma unor mici opaciti nodulare izolate de 1-2 mm. n esutul grsos. Din contra,
ngroarea acestui esut conjunctiv va da un aspect dens alb-cenuiu.
Involuia lobulilor i modificarea aspectului i densitii snului ncepe n jurul
vrstei de 35 de ani i se intensific n perioada menopauzei, apoi ncetinete

72

considerabil. Aspectul snului rmne apoi stabil pentru 50% din femei, snii iniial
foarte deni n general rmn aa definitiv; modificrile depind n principal de variaiile
individuale ale capitalului grsos. Se observ frecvent c snii devin mai clari i
interpretarea mai facil la o femeie cu exces ponderal oricare ar fi vrsta ei. Seobserv
din contr o densificare aspectului snilor n momentul unei pierderi ponderale
importante care poate fi obsevat la femeile n vrst n condiii de tulburri nutriionale
sau de pierdere protidic. La alte femei modificrile constau n timp ntr-o dispariie
progresiv a esutului conjunctiv fibros pericanalar ducnd n final la snul clar grsos.
Un studiu efectuat pe 1177 de femei ntre 35 i 85 de ani urmrite pe o perioad
de 12 ani, arat pentru 39% din femei care aveau snii deni la iniierea studiului
(clasele P2 i DY Wolfe) o involuie adipoas conducnd progresiv la un sn
radiotransparent. Involuia grsoas a esutului conjunctiv mamar nu este aadar nici
inevitabil, nici egal repartizat n populaie.
Un procentaj deloc neglijabil de 20-30%
din femeile de peste 70 de ani au un esut conjunctiv mamar nc bine reprezentat; 510% au snii foarte deni uneori micronodulari. Snii deni ai femeii nvrst nu au
aspectul nedefinit al snilor intens hidratai ai femeilor tinere: esutul fibros este
abundent, arhitectura nu mai e clar i contrastat, adesea concentrat n partea
central, retroarelar i superoextern. Sumaia lamelor ngroate de esut conjunctiv
poate fi la originea unui aspect micronodular, alb-cenuiu care nu trebuie interpretat ca
un aspect distrofic. Snul are uneori o densitate uniform. Densitile optice mai
ridicate faciliteaz analiza acestui tip de sn (imaginea digital cnd o va nlocui pe cea
analogic va facilita n mod sigur analiza).
Seriile retrospective de analiz a densitii mamare n funcie de vrst nu pot
reflecta dect o medie ntr-o tran de vrst dat, deoarece nu au fost urmrite n
totdeauna aceleai femei la intervale regulate; mai mult comparrile nu in cont de
evoluia tehnologic cu o mai bun penetraie i nici de densitile mai ridicate care
explic n parte o vizibilitate mai bun n secvena istoric . Mamografia apreciaz prost
i ntr-un mod reproductibil volumul de esut conjunctiv dens i grsos deoarece
contrastul i densitatea optic depind de condiiile tehnologice. Msurarea precis i
obiectiv a volumului de esut grsos i a volumului de esut conjunctiv poate fi fcut
dup cum mai deja am semnalat, prin IRM i studiile comparative care confirm
reproductibilitatea proast a aprecierii mamografice.
Exist n egal msur diferene etnice n ceea ce privete evoluia snului.
Anumite populaii pstreaz o proporie mami ridicat a snlior deni n grupele de
vrst ridicat.
Procentajul snilor deni este mai mic n seriile de depistare care nu au acelai
mod de selecie ca seriile clinice: 12,8% dup 70 de ani pentru studiul suedez al
SNBH.
Un studiu efectuat pe 1353 femei ntre 25 i 79 ani i mprind densitatea
mamar n 4 categorii prin trane de vrst arat c media densitii mamografice
descrete progresiv cu vrsta n aceste cohorte. Persist totui 9% din snii deni la
70-74 ani. Acest studiu demonstreaz de asemenea c densitatea mamar este
influenat de volumul mamar i paritate i c ea este crescut prin THS.
Modificrile legate de THS interfereaz mai ales cu supravegherea mamografic
a femeilor de 50-69 ani i privesc n msur mai mic femeile btrne. Totui, indicaiile

73

de prescriere tardiv, legate de osteoporoza grav cu ameninri de fractur, sunt din

ce n ce mai frecvente.
Tratamentul substitutiv poate antrena o densificare n general armonioas
moderat i simetric a esutului mamar n 20-27% din cazuri. Ecografic se confirm
atunci ngroarea esutului conjunctiv i se observ o dilatare a canalelor galactofore
vizibile pe o lungime mai mare. Modificrile sunt mai importante la pacienii cu
estrogenoterapie dect la cei cu terapie mixt estro-progestativ i mai puin
importante la cei cu tratamente ciclice dect la cei su tratamente continu, dar
diferenele nu sunt semnificative i n aceste studii merit s fie confirmate. n mai puin
de 5% din cazuri modificrile sunt considerabile cu o densificare peste 50% a
suprafeei mamare ; ele sunt n mod excepional unilaterale sau foarte asimetrice.
Apariia unor zone de distrofie focalizat i unor mici chisturi nu este
excepional; adenofibroame vechi pot s creasc n volum i s devin mai dense,
chiar n afara oricrui tratament hormonal, frecvent datorit variaiilor ponderale. Aceste
manifestri nu reprezint, n stadiul actual al cunotiinelor noastre o contraindicaie
pentru continuarea tratamentului. n sfrit un studiu de cost arat c supracostul legat
de consumul de examene complementare (mamografii de urmrire, ecografii, puncii) la
femeile sub THS este minim i nu trebuie s se contabilizeze aceste examene innd
cont de avantajele scontate.
Dup ce snul a fost iradiat modificrile su THS sunt minime. VANSOLUL
prescris la femeile care au snii deni diminueaz durerile, volumul i densitatea
snului i face analiza radiologic mai facil. Se noteaz, din contr c Tibolonul nu
modific semnificativ aspectul snilor.
n plan practic, cnd exist dificulti de interpretare n ceea ce privete o
opacitate mamografic aprut la o femeie sub THS trebuie nainte de a avea n
vedere o biopsie, s oprim tratmentul substitutiv pentru aprox. 10 zile, deoarece se
pare c aceast amnare este suficient pentru regresia anumitor anomalii.
Legtura ntre densitatea mamar i riscul de apariie a unui cancer de sn este
fr consecine practice asupra modului de supraveghere i asupra indicaiilor THS,
chiar dac urmrirea pe termen lung a unor serii importante de femei depistate arat c
exist o rat mai ridicat de cancere la femeile care au sni deni (clasele P2 i DY
Wolfe). innd cont de meta-analizele ce demonstreaz impactul THS prelungit asupra
riscului relativ de apariie al cancerului, nu a fost demonstrat c densificarea esutului
mamarsub THS s fie de una singur indicator de risc. Totui relaiile probabile ntre
densitatea mamar i riscul de cancer la sn, pot determina opiunea pentru
modalitile de tratament care influeneaz cel mai puin densitatea mamr.
Sensibiltatea i valoarea predictiv pozitiv (VPP) a mamografiei n detectarea
cancerelor la sn cresc cu vrsta . Asta explic dificultatea de a evidenia avantajele
depistrii n mas n materie de mortalitate la femeile de sub 50 ani, i c echilibrul
ntre avantajele i incovenientele depistrii nu ar fi neaprat favorabil n aceast grup
de vrst.
Un studiu al BCDPP efectuat pe 280000 examene clinice i mamografii
practicate la femei de 35-74 ani arat c detecia cancerlor infracentrimetrice merge de
la 2% la 70-74 ani la 0,3% la 35-39 ani. Un alt studiu efectuat pe o serie de 41747
mamografii de depistare arat c sensibilitatea primului tur de depistare crete cu
vrsta: mege de la 77,3% la 30-39 ani la 91,2% la 70 ani. Calculul unui test fals negativ

74

(probabilitatea pentru o femeie purttoare a unui cancer de sn s aib o mamografie

negativ raportat la probabilitatea ca o femeie indemn s aib acelai rezultat) arat
c aceasta diminu cu vrsta, adic rezultatul negativ devine din ce n ce mai mult
semnificativ pentru benignitate: merge de la 0,24 la30-39 ani la 0,09 la 70 ani.
Seriile de corelare histo-radiologic arat c VPP a cererii de biopsie
chirurgical crete direct proporional cu vrsta. Carcinoamele infiltrante sunt relativ
mai numeroase n raport cu formele in situ la femeile n menopauz dect la femeile
mai tinere. Efectele negative ale depistrii legate de biopsiile benigne, de detectarea
distrofiilor cu risc sau carcinoamelor in situ de grad mic n exces sau supradiagnosticri
sunt clar mai mici la femeile de peste 50 ani. Studiul american BCDDP arat c raportul
biopsii benigne/biopsii maligne, foarte ridicat n acest studiu datorit unui context
medico-legal particular, merge de la 16,4 la 35-39 ani la 2,7 la 70-74 ani.
THS contrabalanseaz parial avantajele mamografice ale mbtrnirii esutului
mamar prin efectul su de ntrziere a evoluiei adipoase n menopauz: ntre 38517
femei din depistarea organizat de Bas-Rhin, 36% din snii femeilor sub THS sunt
deni, fa de 42% la femeile n premenopauz i 21% la femeile n menopauz
netratate.
THS este susceptibil c diminueaz sensibilitatea i VPP a mamografiei la 2030% din femei; deci c alterez sensibilitatea depistrii i echilibrul ntre avantaje i
inconveniente. Acest efect este semnificativ pentru femeile sub tratament n momentul
depistrii, atunci cnd nu exist diferene semnificative ntre femeile netratate i cale
care au ntrerupt un THS. ntr-un program de depistare n mas efectuat pe 100000 de
femei, sensibilitatea la femeile de 50-69 ani este diminuat la 64,3% versus 79,8% i
specificitatea e sub 0,6% la femeile sub tratament.
n programul Royaune-Uni, rata de rechemare n turul doi i n tururile urmtoare
este semnificativ mai ridicat (cretere de 37%) la femeile sub THS. VPP a rechemrii
este de 3,7% sub THS fa de 12,9% pentru femeile la menopauz netratate. n
acelai program, riscul relativ de a dezvolta cancer dup dup intrarea n studiu, este
de 1,79 pentru femeile sub THS fa de femeile netratate, la care riscul de apariie a
unui cancer intercurant n primul ana dup mamografie este de 2,27.
n programul Bouches-Rhone incidena cancerelor intercurente este multiplicat
cu un factor de 3,5 pentru femeile tratate n raport cu cele netratate, sensibilitatea
depistrii este de 71% fa de 92%. Totui, cancerele intercurente survenite sub THS
au factori de prognostic mai buni dect cele care survin la femeile netratate.
Beneficiile atinse de THS depesc riscurile posibile, este totui important sse
aleag tratamentul care antreneaz minimum de manifestri mamare (mastodinii,
hiperdensitate radiologic). Condiiile de calitate ale depistrii mamografice, de dubl
citire i de evaluare ele rezultatelor sunt cu att mai imperative n caz de prescripie a
unui THS. Studii complementare efectuate asupr infuenei THS pe sensibilitatea
depistrii i pe cancerele intercurente, la femeile tratate sunt necesre.
Semnalm, n sfrit, c Atkinson a constata o reducere important a densitii
mamare sub Tamoxifen, asociat cu diminuaraea riscului de cancer la sn i se
concluzioneaz c aspectul snului e un marker potenial de risc.
Pot exista lipodistrofii asociate unor tulburri metabolice cu manifestri mamare,
mai ales la pacienii tratai cu inhibitori de proteaze.

75

Corelaii radio-histologice n patologia mamar

Obiectivul acestei expuneri este explicarea semilogiei radilogice a leziunilor
mamare benigne i maligne (noduli, microcalcificri) plecnd de la date
anatomopatologice. Detecia cancerelor infiltrante se bazeaz pe prezena unei reacii
stromale ce creeaz o opacitate mamografic,pe prezena unei fibroze retractabile,
surs de dezorganizare arhitectural, pe prezena de spiculi i de atenuri
ultrasonografice i pe evidenierea unei angiogeneze anormale. Absena spiculilor
traduce o leziune rapid evolutiv. Semiologia microcalcificrilor se bazeaz pe originea
lor secretorie sau necrotic i pe topografia lor (lobular sau canalicular).
Leziunile mai atipice vor fi analizate n msur (carcinomul lobular infiltrant,
mucinos i medular, cicatrici radiare). Cunoaterea acestor corelaii sensibilzeaz
radilogul la diferite diagnostice posibile i diminueaz rata diagnosticelor fals pozitive.

SEMIOLOGIA MAMOGRAFIC A CANCERULUI MAMAR

n ultimii 20 ani diagnosticul leziunilor maligne ale snului a devenit mai uor de
realizat datorit impactului pe care l-a avut introducerea mamografiei.
Succesul diagnostic depinde, n mod fundamental, de tehnica apli-cat cu
maxim de acuratee i apoi, dar nu n ultimul rnd, de contribuia persoanei care
interpreteaz. Este bine de reinut c o interpretare corect a naturii leziunii mamare
nu se poate rupe de examenul clinic.
Fazele interpretrii ar fi:
Se interpreteaz numai imaginile de calitate.
Recunoaterea tipului anomaliei evidente.
Analiz. naintea detectrii, leziunile trebuie s fie evideniate n detaliu, analizate
consecutiv dup cum urmeaz:
Opaciti circumscrise ( CO );
Opaciti stelate ( SO );
Calcificri ( C );
Variaii parenchimatoase ( PD ).
O dat ce anomalia a fost determinat, se analizeaz forma, densitatea,
structura i conturul. n acelai timp se urmrete variabilitatea i modificarea de
structur a opacitilor. Se analizeaz de asemenea numrul i distribuia tipurilor de
calcificri.
Aceste plurimodaliti de examinare mamografic trebuie integrate n datele
clinice. Sinteza tuturor datelor realizeaz concluzia diagnostic i sugereaz conduita
terapeutic de aplicat.
Am s redau simptomatologia mamografic n diversele forme de cancer
mamar. Am luat ca baz de discuii clasificarea TMN.
1) Carcinomul ductal " in situ ".
n 60 % din cazuri apar calcificri izolate avnd cte 2 - 3 mm sau conglomerate
ntr-un cadran sau n mai multe cadrane. Este necesar a se analiza n detaliu forma,
tipul, conturul, densitatea ca numr i distribuie a calcificrilor, elemente foarte
importante pentru diagnostic. La descrierea microcalcificrilor trebuie subliniate
urmtoarele aspecte:

76

Forma - a) granular, de densiti diferite, greu de numrat, neregulat grupate,

uneori foarte strnse ntre ele, asamblate " n bulgre de sare "
b) aruncate, azvrlite - calcificri care reprezint cel mai tipic semn pentru
DCIS.
Tip i dimensiuni - pot fi foarte mici - 250 - 400 microni - i neregulate, dispuse n
mnunchi sau n ciorchine.
Densitate - tipul granular i tipul mprtiat de calcificri are o mare variaie n ceea
ce privete densitatea.
Distribuia - calcificrile intraductale pot, de multe ori, bloca sau nchide un lob sau
un segment deservit de ductul respectiv.
Numrul - n prezent numrul calcificrilor nu este considerat ca fiind de mare
semnificaie. Detectarea DCIS innd cont de calcificri uureaz foarte mult citirea
mamografiei moderne. innd cont i de analiza semiologic, prezena calcificrilor
granulare n 50 % din cazuri , duce cu gndul la posibilitatea unei faze care precede
un DCIS sau, uneori, tipuri benigne de leziuni proliferative.
2) Carcinomul lobular " in situ "
CONSIDERAII MAMOGRAFICE - n multe cazuri mamografia nu clasific net
semnele i anomaliile atunci cnd acestea apar ntr-un cadru difuz. Biopsia este uzitat
pentru a decide tipul benign sau malign al leziunii, atunci cnd LCIS poate fi asociat cu
alte leziuni.
3) Carcinom lobular infiltrativ aceast form histologic se caracterizeaz prin
celule tumorale regulate, dispuse n ir indian, infitrnd esutul mamar fr a-l
dezorganiza (reacie stromal redus sau absent), fapt ce explic dificultatea
detectrii mamografice.
CONSIDERAII MAMOGRAFICE - Diagnosticul mamografic al carcinomului
lobular este recunoscut ca dubios i ca unul din cele mai dificile cu toat acurateea
tehnic i buna pregtire a radiologului.
Semnele comune sunt: opacitatea stelat sau circumscris, greu delimitabil i
cu contur neregulat; modificri parenchimatoase anarhice ca arhitectur - n 15 - 30 %
din cazuri; zona de densificare asimetric.
Densitatea leziunii este, n general, sub sau egal cu densitatea pa-renchimului.
n consecin poate fi detectat prin palpare sau descoperit ultrasonografic i
neevideniat mamografic; microcalcificrile sunt destul de rare n acest tip de
malignitate.
4) Carcinomul ductal infiltrativ - un cancer infitrant este constituit din celule
maligne nsoite de o reacie conjunctiv stromal de retracie (ce d schema
lezional), principala responsabil de opacitatea mamografic, de caracterul ei stelat,
ct i de atenuarea ultrasunetelor. Spiculii corespund, nu propagrii centrifuge a
cancerului, ci atraciei progresive a esutului fibros normal din vecintate (reacie
stromal retractil). Cu ct cancerul e mai difereniat (grad histologic SBR I) cu att
aspestul stelat mamografic este mai clar. Ecografic, aceast atracie se traduce printr-o
dezorganizare periferic hiperecogen. Din contr, un cancer rapid evolutiv (grad SBR
III) nu prezint sau prezint puini spiculi. De fapt, frontul de progresie rapid nu d
timp reaciei stromale s atrag esutul fibros. Aceast cretere este neregulat i
heterogen, explicnd aspectul neclar sau parial ters al contururilor pe mamografie, i
neregulate, microlobulate n ecografie. Un cancer infiltrant dezvolt o angiogenez
77

anormal n scopul creterii sale. Aceast neovascularizaie care si are sediul mai ales
la periferia leziunii (frontul de progresie), are o permeabilitate anormal, existnd de
asemenea i unturi artero-venoase. Acestea pot fi evideniate imagistic: eco doppler,
CT, IRM. Metabolismul anormal al celulelor canceroase (consum anormal de oxigen i
glucoz) poate fi exploatat i el n egal msur imagistic (PET scan).
CONSIDERAII MAMOGRAFICE - Cel mai frecvent i tipic semn pentru DIC
este opacitatea stelat care circumscrie o opacitate greu definit ca i contur, dar cu
calcificri - fie microcalcificri granulare, fie mprtiate - sau arii de densitate
asimetric. Analiza opacitilor stelate include att observarea conturului ct i structura
radiar, eventual prezena leziunii palpabile sau, i mai bine, localizarea indicat de
retracia tegumentar. n cazurile de carcinom schiros invaziv se observ ntotdeauna o
densitate central cu spiculi radiari n toate direciile. ntinderea acestor spiculi este
proporional cu dimensiunea leziunii. Ei determin modificrile tegumen-tare. n cazul
unui carcinom schiros mic centrul tumorii este imperceptibil, el este ntotdeauna
prezent. Spiculii se dezvolt n timp ca o structur fin, reticulat, ce pare ns cauzat
de parenchimul modificat care circumscrie leziunea, modificare parenchimatoas
ntotdeauna asimetric. n unele cazuri, spiculii sunt neomogeni, de proporii i lungimi
variabile dar respect punctul de pornire din centru. Uneori se prezint izolai iar alteori
se grupeaz ca un mnunchi unilateral.
Cnd sunt prezente calcificrile, ele sunt dispuse fie nuntrul, fie nafara leziunii
fiind de tip granular, mprtiat sau combinate.
Nefiind reprezentative prin dimensiune, rareori determin leziuni palpabile sau
retracie tegumentar. Cnd sunt prezente calcificrile regula-te sau mprtiate, n
timp, tumora poate deveni foarte dens.
5) Carcinomul tubular
CONSIDERAII MAMOGRAFICE - Cel mai frecvent semn ma-mografic n
carcinomul tubular este opacitatea stelat care este prezent la 50 % din cazuri. n 30
% din cazuri apare opacitate circumscris mai mult sau mai puin bine delimitat.
Calcificrile sunt rare.
Cel mai important diagnostic diferenial rmne n continuare cel cu leziunile
benigne proliferative de tipul adenomului scleros.
6) CARCINOMUL MEDULAR
aceast tumor malign, cu evoluie rapid, se caracterizeaz printr-o strom
mai ales de tip inflamator limfocitar. Contururile bine delimitate se explic prin absena
unei reacii stromale de tip fibros. Ecografic, bogia celular este la originea unei
hipoecogeniti cu ntrire posterioar. Trebuie deci acordat atenie reglajului (solid vs.
lichid) i analizate riguros contururile i forma leziunii.
CONSIDERAII MAMOGRAFICE - n majoritatea cazurilor, carcinomul medular
apare ca o opacitate circumscris, regulat, cu contur bine delimitat care, n timp, poate
deveni lobulat, cu un halou radiotransparent parial sau total. Densitatea tumorii este
similar sau superioar parenchimului din jur. Diagnosticul diferenial se face cu
fibroadenomul i carcinomul ductal infiltrativ bine circumscris. Natura malign a acestui
tip patologic poate fi sugerat, pn la siguran, de spiculii fini ce apar ntr-o parte a
leziunii sau de o neregularitate a conturului leziunii. Mamografia cu compresiune
dozat este esenial pentru localizarea i evidenierea acestor detalii fine. Apariia unei

78

opaciti solide, care la prima vedere pare benign, la o femeie de peste 30 de ani face
obligatorie biopsia cu examen morfopatologic de mare acuratee.
7) Carcinomul mucoid este o tumor malign foarte bine difereniat (evoluie
foarte lent), fr reacie stromal asociat (contururi regulate). Celulele tumorale,puin
numeroase, secret mucin care constituie principala component, explicnd aspectul
neltor pseudochistic n ecografie. Cu o bun prelucrare a datelor i o analiz
morfologic fin, diagnosticul poate fi pus: contururi microlobulate, form rotund,
ecouri intratumorale.
CONSIDERAII MAMOGRAFICE - aspectul de baz a carcinomului mucoid
este comparabil cu acela din carcinomul medular, crete lent, nu infiltrez i nu
modific esuturile din jur. Diagnosticul diferenial se face cu fibroadenomul. Evoluia
este lung.
8) Carcinomul papilar este o proliferare celular, benign sau malign, cu sedii
intracanaliculare organizat n jurul unui ax cojunctivo-vascular. Pe mamografie,
opacitatea este legat de fenomenul secretor i contururile nete de peretele canalului.
n caz de ischemie pot apare calcificri. Ecografic, aceast leziune se traduce printr-un
chist atipic, cu o dubl componen tisular i lichidian. Asocierea frecvent de
hipoplazie, mai mult sau mai puin atipic, implic o exerez chirurgical comlet.
CONSIDERAII MAMOGRAFICE - carcinomul papilar apare, n general ca o
opacItate circumscris, cu un contur regulat care poate fi, uneori, lobulat. Densitatea
tumorii este identic sau mai mare dect densitatea parenchimului nconjurtor. Poate
avea calcificri asociate i, n foarte rare cazuri, un halou calcificat. Asemenea leziuni,
aparent benigne, situate mai ales retroareolar trebuie suspectate de malignitate la cea
mai mic neregularitate de contur.
n concluzie, trebuie reinut importana integrrii paralele a cunotiinelor
teoretice i practice alturi de aparatur de vrf. n interpretarea imaginilor, numai i
numai de foarte bun calitate tehnic, trebuie luat n considerare momentul evalurii
precum i momentul apariiei primelor semne clinice. Numai coraborate toate aceste
date pot conduce la un diagnostic corect. Trebuie nc o dat subliniat importana
aparaturii de vrf, n permanen verificat, precum i colaborarea ntre radiolog, clinician i morfopatolog.
Limitele mamografiei
Unul din principalele lucruri pentru care radiologii sunt criticai este transmiterea
unor false rezultate care pericliteaz securitatea pacientei deoarece clinicianul, prin
simpl anamnez i examen clinic determin leziunea tardiv, actul chirurgical
nemaifiind benefic . De aceea controalele succesive sunt de mai multe ori justificate.
Nu exist factori care s determine conchiderea final a unui diagnostic cnd cel puin
unul din semnele radiologice sugereaz o evoluie ce ar putea influiena prognosticul.
Diagnosticul fals negativ determin modaliti terapeutice ulterioare regretabile.
Diagnosticul fals pozitiv are mai mic importan pentru pacient i pentru
radiolog . Oricum cunotiinele despre leziunile mamare care pot mima cancerul mamar
( metode clinice, radiologice i ultarsonografice ) trebuie supuse unui diagnostic
diferenial seriat naintea actului chirurgical.
Rata rezultatelor fals negative n mamografie a fost, n Clinica noastr de 10,4%
- 41 de cazuri, procentaj destul de mic care se datoreaz, n principal, prezentrii

79

tardive la consultaie a pacientelor, atunci cnd boala este n stadiul III, IV, cnd exist
deja multe semne radiologice asociate.
Am clasificat rezultatele fals negative n dou grupe:
1. Leziuni nedetectabile mamografic;
2. Leziuni vizibile mamografic;
Leziunile nedectabile mamografic sunt:
- Leziunile mici de regul scap deteciei radiologice. Am avut 7 cazuri care
prezentau leziuni mamare de tip benign care mascau mici leziuni maligne care au fost
confirmate bioptic ( 5 fibroadenoame i 2 mastoze fibrochistice care prezentau i leziuni
de cancer ductal infilrattiv ).
De asemanea, dou paciente cu neoplasm lobular infiltattiv au prezentat,
ecografic leziuni maligne n snul contralateral. Mamografia a fost negativ.
Alte 2 paciente au prezentat cancer multicentric, doar unul vizualizndu-se
mamografic.
- Cancerul neproiectat pe film 25 de cazuri. Exist leziuni care nu sunt
proiectate pe film datorit poziiei lor particulare.
n aceast situaie, examenul clinic premamografic este foarte important fiind
absolut necesar poziionarea exact n funcie de localizarea palpatoric a tumorii; 12
paciente au prezentat tumori de mici dimensiuni ( sub 2 cm ), situate profund ntr-o
gland voluminoas, iar 13 pacinete prezentau tumori n cadranul supero-extern, n
prelungirea axilar.
Pentru a diminua consecinele negative ale rezultatelor fals negative, rechemm
pacientele negative la un control mamografic dup 6 luni.
Cancerul fr senmne mamografice . De multe ori neoplasmele nepalpabile
apar pe mamografie dar i neoplasmele palpabile nu au, uneoir corespondent
radiologic. Compararea datelor clinice cu cele mamografice este obligatorie. Patru
paciente tinere, cu snii densi, nu au prezentat , pe mamografie neoplasmul palpabil
clinic. La 3 paciente operate conservator nu s-a evideniat mamografic o recidiv n
apropierea cicatricei, iar la alte 2 paciente cu snul iradiat, cu densitate crescut, nu sau evideniat semnele malignitii pe mamografie.
Desigur, pentru precizarea diagnosticului de neoplazie nu trebuie s ne limitm
doar la o mamografie simpl, ci vom recurge la toate metodele ce le avem la dispoziie.
Orice leziune distinctiv cvasinormal prin palpare dar neexplicat radiologic, n special
ntr-un sn dens, trebuie dirijat spre puncie citologic sau biopsie cu excepia celor
care ultarsonografic se demonstereaz a fi chiste sau fibroadenoame.
Ca o concluzie, cauzele rezultatelor fals negative mamografic le-am mprit n:
1. Erori ale radiologului cazul leziunilor prezente pe mamografie dar
necunoscute de radiolog;
2. Leziuni aparent benigne. Cel mai tipic exemplu este al carcinomului
circumscris medular sau coloid. Este o leziune rar care pare, la prima vedere benign
dar dac se examineaz toate detaliile, la negatoscop corespunztor i cu lupa, este
imposibil ca neregularitile minore ale marginii contururilor sau semne indirecte
asociate s nu ajute la suspicionarea unui cancer. Desigur calitatea mamografiei este
foarte important. Asocierea ecografiei i, eventual a punciei ecoghidate cu ac fin
pentru citologie sunt obligatorii la orice leziune mai mult sau mai puin circumscris.

80

3. O imagine radiologic fr motive de suspiciune. Cnd clinic nu exist nici

cele mai mici semne de suspiciune iar radiologul pune diagnosticul de tumor benign
mai ales la femeile foarte tinere. Atunci cnd n anamnez este specificat o inflamaie
trecut sau o traum, atunci cnd pacienta afirm prezena leziunii de un mare numr
de ani fr ca acesta s se schimbe - datele clinice care pot duce n eroare radiologul
trebuie coroborate cu vigilena oncologic i experina radiologului.
Rezultatele fals pozitive nu le-am monotorizat n mod deosebit plecnd de la
premiza c importana lor este mai redus. Am reinut 38 paciente ( 9,60%) la care
rezultatul radiologic a fost fals pozitiv.
Am calsificat imaginea fals pozitiv mamografic n dou categorii :
1. leziuni cu microcalcificri;
2. opaciti neregulate.
Microcalcificri, oarecum tipice pentru neoplazie s-au dovedit a fi adenom
scleros benign intraductal (8 cazuri ), 1 caz a prezentat bioptic papilom ductal, 5 cazuri
au fost dilataii ductale iar 11 erau fibroadenoame.
Opaciti neregulate. De multe ori oapciti neregulate, similare cu cele din
cancerul schiros, nu sunt altceva dect celule plasmatice din mastite ( 2 cazuri ) sau
adenoame scleroase ( 3 paciente). Opacitile neregulate care nu sunt tipice de
malignitate le-am observat dup traumatism hematoame urmate de necroz sau n
leziunile inflamatorii.
Aparatura de nalt performan ( focar ct mai mic ), filme de excelent calitate
( cu granulaii fine) i acurateea tehnicii contribuie substanial la reducerea erorii n
mamografie. Desigur, asocierea ecografiei, a punciei cu ac fin ecoghidate i a
microbiopsiei, scade mult procentul rezultatelor false. Mamografia i ecografia,
mpreun cu experiena imagistului fac ca numrul acestor cazuri s fie din ce n ce
mai sczut . Prezena clinicianului este foarte important.
Prin asocierea ecografiei, rezultatele fals negative au rmas, n cazuistica
noastr doar de 3,45% ( 6 paciente la care diagnosticul a fost ntrziat cu 6 12 luni din
173 cazuri care au beneficiat de ambele examinri ).
Caracteristicile ecografice ale malignitii
Contururile unghiulare: din punct de vedere istoric reprezint semnul cel mai
fiabil de cancer. Unghiurile pot fi ascuite, obtuze sau drepte.
Spiculii: ei corespund aspectelor mamografice i sunt reprezentai de structuri
lineare dispuse n mod radiar la suprafaa masei tumorale, fiind alternativ hiper i
hipoecogene. n funcie de mediul tisular grsos (hipoecogenic) sau fibros
(hiperecogenic) doar spiculii hiperecogenici respectiv hipoecogenici vor fi vizualizai.
Prezena unui halou gros, mai bine vizibil pe marginile laterale a masei maligne are
aceeai semnificaie ca i spiculii. Ei sunt manifestarea infitrrii tumorale i pot s nu fie
decelai mamografic cnd mediul este dens i n aceste cazuri ecografia are o
importan diagnostic mare. Acest semn are valoarea predictiv de malignitate cea
mai important n semiologia ecografic.
Raportul grosime/lime: un segment sau masa n ntregime pare mai mare n
sens anteroposterior dect n sens transversal sau sagital. Acest raport devine
important cnd tumora msoar sub 15mm n diametru transversal. Acest semn e

81

suspect deoarece sugereaz o dezvoltare perpendicular pe planurile normale tisulare,

invers dect fibroadenoamele.
Ecostructura clar hipoecogen: trebuie s fie apreciat n raport cu
ecostructura esutului adipos i nu cu cea esutului fibros (mai ecogen). 2/3 din cancere
sunt clar hipoecogene, 1/3 sunt ca i fibroadenoamele izoecogene sau slab
hipoecogene i nici acest aspect nu este totui linititor. A nu se neglija si cancerele
hiper si izoecogene
Calcificrile punctiforme : sunt hiperecogene n ecografie i mai frecvent
vizibile n leziunile maligne dect n cele bengne. Ele sunt mai uor vizibile n masele
foarte hipoecogene i omogene.
Extensia canalar i aspectul ramificateste extensia masei radial n sau n
jurul ductelor galactofore,n direcia mamelonului. Acest semn este dificil de
individualizat, are o sensibilitate slab, dar specificitate nalt i necesit efectuarea de
seciuni radiare.
Microlobulaiile numeroase, foarte mici (1-2mm) la supratfaa masei tumorale
i au corespondent n aspectele mamografice. Riscul de malignitate crete direct
proporional cu numrul lor.
Umbra acustic posterioar: ntreruperea fasciculului de ultrassunete n spatele
unei mase tumorale poate fi moderat sau parial, n funcie de reacia stromal a
cancerului. Ea este prezent ntre 39 i 76% din cazuri n diferite serii de studiu, mai
frecvent se regsete ns n cancerele ductelor galactofore de grad mic i n cancerele
tubulare, fiind corelat i cu talia leziunii. Dinpotriv, tumorile cu celularitate ridicat,
cancerele medulare, formele hemoragice sau necrotice cu mai ales un fascicul
ultrasonic posterior normal sau accentuat. O umbr acustic posterioar exist n 510% din fibroadenoame.
Numeroase structuri normale de tip fibros creaz conuri de umbr izolate, corelate cu
componenta lor epitelial hialinizat sau calcificat. Acestea se regsesc n aprox. 17%
din cancerele de dimensiuni mici n seria lui Pamlo.
Alte semne sunt reprezentate de ngroarea cutanat i creterea ecogenitii
grsimii subcutanate prin invazie tumoral direct sau prin edem determinat de embolii
limfatice.
Caracteristicile ecografice ale benignitii
Ecostructur clar hiperecogen: cnd o formaiune omogen ntr-o mas
circumscris este corelat cu o formaiune fibroas
Cotururile ovalare
Lobulaiile clare, slab curbate i puin numeroase la marginea unei mase
ovalare sunt un semn de benignitate. Ca i la mamografie, acest semn depinde de
vrsta pacientei
Pseudocapsula fin i ecogen, bine circumscris sugereaz o leziune cu rat
mic de cretere, noninfiltrant, benign. Ea se regsete n 75% din masele benigne
i poate fi dificil de vizualizat dac masa tumoral e nconjurat de esut fibroglandular
ecogen.
Multiplicitatea
Compresibilitatea este un factor semnificativ : 87,4% din leziunile benigne sunt
compresibile fa de 28% din leziunile maligne n seria studiat de Chao, cuprinznd

82

3093 de tumori de sn. Acest caracter poate indica prezena de esut adipos n leziune.
Mobilitatea este n egal msur un semn de benignitate.
Valoarea i limita semiologiei ecografice
Cercetarea acestei semiologii ecografice permite obinerea unei sensibiliti
ecografice de 86,1- 98,4% i a unei specificiti de 66,1-78,5% n seriile studiate de
Chao, Skaane i Stavros pentru diagnosticul de malignitate. Semnele predictive cu
valoarea cea mai mare sunt: neregularitatea contururilor, axul vertical al formaiunii i
umbra acustic posterioar. VPN a semnelor ecografice de benignitate este de 98,8100%. Forma ovalar, capsula fin ecogen, lobulaia slab sunt semne care au
fiecare o VPN de 99%. Referitor la alte aspecte semiologice descrise clasic n
publicaiile mai vechi, nu trebuie reinute:
- caracterul omogen sau heterogen a ecostructurii. Acest aspect este legat de
mrime, masele mici maligne apar frecvent omogene (59% n seria lui Fornage);
heterogenitatea ecostructurii este legat de diferitele componente ale masei tumorale
(esut necrotic n tumorile maligne, hialinizri n fibroadenoame)
- caracterul izoecogen sau slab hipoecogen a grsimii se regsete n 84,3% din
tumorile benigne i n 30,4% din cancere
- ntrirea posterioar a fasciculului ultrasonic sau absena modificrii acestuia
sunt semne foarte variabile care sunt prezente n 45-95% din leziunile benigne i n 2541% din cancere.
n concluzie analiza semilogic este fundamental crescnd n mod clar
specificitatea pentru leziunile benigne, este clar ns faptul c un singur semn ecografic
de malignitate exclude benignitatea. Aceast clasificare semiologic permite reducerea
considerabil a numrului de biopsii inutile i definirea, ca i la mamografii, a unui
subgrup de leziuni cu probabilitate redus de cancer.
n ceea ce privete anomaliile infraclinice, nu toate au expresie ecografic n
ciuda progreselor tehnice, depistarea cancerelor de sn nu poate fi efectuat doar prin
metoda ecografic. n ansamblu pentru cancerele infraclinice, rata de detecie
ecografic care era cuprins ntre 30-55% cu sonde de 4,5 i 5 MHz a trecut la 61% cu
sonde de 7,5 MHz i la 64% cu sonde de 10MHz, evideniind faptul c o cretere a
frecvenei contribuie mai mult la o bun analiz semiologic dect la detecia leziunilor.
Aceast rat, nc mediocr de detecie se altur ratei ridicate de microcalcificri n
cancerele infraclinice. Cu toate acestea, normalitatea unui examen ecografic nu poate
n nici un caz exclude o leziune infraclinic detectat printr-o opacitate mamografic: n
acest caz ecografia elimin probabilitatea unui chist i trebuie s presupunem mai
degrab c leziunea este solid dect c nu exist nici o leziune.
Concluzii
Noiunile clasice care limitau ecografia la distincia solid-lichid i la manevre
ecoghidate, sunt nlocuite mulumit progreselor tehnice, de un nou abord diagnostic al
leziunilor mamare. Ctigul obinut prin VPN a acestei semiologii ecografice este
important n diminuarea numrului de biopsii cu 25% n seria lui Hilton, 31% n cea a lui
Ciatto i 60% n cea a lui Stavros. Creterea ratei de detectare e controversat, n ceea
ce privete, pentru unii, cancerele infradiagnostice datorit ratei de rezultate fals
pozitive greu de acceptat, pentru alii i mai ales la snii deni, detecia ecografic a
cancerului de novo nu e neglijabil dac se ia n considerare ansamblul de cancere
detectate doar prin metode imagistice. Cu toate acestea, pentru Zonderland valoarea

83

ajuttoare a ecografiei, n ceea ce privete sensibilitatea de la 83 la 91% cnd cela

dou tehnici sunt combinate; ctigul fiind mai important la femeile tinere de sub 50 ani.
Tehnicile de imagerie mamar sunt supuse la importante variaii de interpretare,
mai mari pentru ecografie, mai mici cnd cele dou tehnici sunt asociate.
Aceste variaii de interpretare reduc eficacitatea ecografiei, fcnd necesar
nvaarea riguroas a metodei i o standardizare a semiologiei.
Patologia mamara a adolescentei
Mastodiniile adolescentei
Mastodinia este un factor de consutaie mult mai rar la adolescent dect la femeia
adult. Ca n orice sindrom subiectiv, este dificil de determinat cnd o tensiune banal
devine durere, cnd un sindrom psihologic devine patologic prin intensitatea sau durata
sa.
La femeia adult, ntrebarea primordial naintea unei mastodinii este dea diferenia
clinic o durere extramamar referitoarea la sn i o durere de origine mamar;
mamografia este indispensabil. Problematica este un pic diferit la tinere. Este
mastodinia fiziologic? O tensiune mamar, foarte frecvent la aceast vrst,
susine o patologie mamar, ceea ce este mai rar. Examenul clinic mamar trebuie
s respecte pudoarea tinerei paciente. Examenul general studiaz toracele n
cutarea punctelor cheie al unui sindrom miofascicular; totui originea extra
mamar este mai rar la aceast vrst dect la femeia adult i n mod esenial
rahidian: vor trebui cutate tulburrile de static mai frecvente.
Mastodinia izolat difuz
Tensiune dureroas este obinuit n perioada pubertii. Atta timp ct secreia
de gonadotropine nu a dobndit caracter ciclic, primele cicluri sunt anovulatorii,
secreia estrogenic este iniial responsabil de o vasodilataie cu edem. Durerea
este mai pronunat dect disconfortul obinuit premenstrual, n intensitate sau
persisten (mai mult de 7 zile). Aceast durere este adesea bilateral, iradiind n
spate sau n umeri, n funcie de stadiul dezvoltrii mamare. Durerile sunt ciclice, de
obicei nu s-a observat durere cronic non ciclic. Aceste mastodinii ciclice se
nscriu n 20% din cazuri n cadrul unui sindrom premenstrual. Frecvent se gsete
la palpare un aspect nodular al snilor.
Examenele biologice (estradiol, progesteron i prolactin plasmatic) sunt
inutile: dezechilibrul estroprogestativ este adesea moderat i nu se exprim dect la
nivelul esutului mamar. Mamografia nu are indicaie naintea vrstei de 30 ani, dac
examenul clinic este normal (fr carcinom canalar infiltrativ nainte de 20 ani). Se
poate discuta efectuarea unei ecografii care va permite linitirea complet a
pacientei i medicului.
Aceste dureri ale tinerelor trebuie s fie tratate dac ele sunt invalidante. Multe
dintre ele aprute n a doua decad a vieii au tendina de a persista ani de zile:
dac mastodinia ciclic debuteaz n jurul vrstei de 20 ani, se observ 10 ani mai
trziu 25% mastodinii non ciclice.
Mastodinii difuze cu anomalie de dezvoltare

84

Asimetria - mic diferen de volum n cursul dezvoltrii snului este obinuit i

n general se estompeaz n stadiul S5 Tanner (sn adult, o mic asimetrie este
nc frecvent, adesea snul stng este puin mai dezvoltat). Snul cel mai
dezvoltat, ncordat, poate fi sediul mastodiniilor. Recurgerea la ecografie este n
general inutil i nu trebuie s fie luat n considerare dect pentru a calma o
nelinite.
Hipertrofia
n momentul hipertrofiei juvenile (n perioada peripubertar) sau constituionale
(mai tardiv), snii sunt fermi, fr mase palpabile n glandele voluminoase.
Dezvoltarea exagerat a snilor, mai ales dac este rapid, poate antrena greutate,
chiar durere. Se invoc n fiziopatologia acestei dureri o staz venolimfatic.
Va trebui apreciat rsunetul asupra pielii i asupra staticii vertebrale (cifoza), ca
i problema psihologic. Mamografia standard este puin util, glandele fiind
impenetrabile; ecografia are limite n funcie de talia snilor. Mamografia numerizat
i imagistica prin rezonan magnetic nuclear poate fi interesant pentru
eliminarea unui proces tumoral subiacent (mai ales un hamartom cnd hipertrofia
este asimetric).
Mastodinii ale plcii areolo-mamelonare
Mastodinii retroareolare cu palparea mugurului mamar.
n stadiul S2 Tanner apare o proeminen a mamelonului i o lire a areolei,
mugurele este palpabil napoia areolei, discoid, puin dur, sensibil. Accesul este
adesea unilateral, trecnd mai multe luni pentru a ajunge simetric.
Mastodinii retroareolare asociate unui mic nodul
Este indicaia principal a ecografiei: diferenierea unui coninut lichid de un
coninut solid.
Chistul retrolareolar este datorat frecvent dilatrii unei mici galande mamare
accesorii, al crei canal se deschide la suprafaa areolei. Apare la ecografie rotunjit
sau alungit, uneori ca o panglic, transonic pur sau cu un nivel corespunznd
lichidelor n faze diferite. Se va preveni tnra pacient c acest chist regreseaz n
general spontan, c se poate evacua (scurgere transareolar). Tratamentul
antiinflamator este indicat n momentul puseelor inflamatorii cnd mastodiniile sunt
vii i devin difuze. Chistul nu este totui ntotdeauna palpabil i se poate traduce
doar printr-o sensibilitate vie.
Ecografia arat mai rar un caninut solid: exist adenofibroame retroareolare, n
care sensibilitatea poate fi atribuit localizrii lor ntr-o regiune foarte inervat.
Senzaia de furnicturi retroareolare cu sau fr scurgere:
Ectazia canalar se poate observa la tinere. Durerea non ciclic este de tipul
furnicturilor, arsurii sau de tip perimamelonar fugace; poate iradia spre cadranul
superointern; este exacerbat de frig, reproductibil la contact, mai ales nocturn.
Scurgerea asociat uneori ectaziei canalare este verde sau brun nchis.
Galactografia nu are indicaie n cazul acestui tip de scurgere. Ecografia poate arta
canalele galactofore moderat dilatate sau de calibru normal: este deci esenial s se

85

coreleze semnele clinice cu rezultatele radiologice. Antiinflamatoarele pot fi

prescrise pentru calmarea durerii.
Mastodiniile i nodulul sau placardul palpabil
Poate fi vorba de puseul evolutiv al unei tumori benigne, de un placard de
mastopatie fibrochistic, de un hematom post-traumatic, de un abces asociat unui
sindrom inflamator.
Durerea psihic idiopatic
O cauz organic a fost eliminat. Dar durerea nu mai este aici simpla
modificare cantitativ a unui fenomen psihologic, este o stare autentic anormal.
Percepia senzitiv este modificat de anxietate, de viziunea personal a corpului,
de conflicte familiale. Nelinitea poate fi cea care determin fetele s-i simt snii
crescnd nainte de a-i vedea i aceast naintare spre lumea necunoscut a femeii
este redutabil. Imaginea corpului legat de istoria individual, de experienele sale
emoionale, poate genera dureri i complexe: o disgraie poate deveni o adevrat
dismorfofobie, necesitnd psihoterapie, chiar chirurgie estetic.

Anomaliile de dezvoltare mamar

Embriogeneza explic o parte din dezvoltarea mamar, dar multe rmn de
cauz necunoscut. Nu exist criteriu de normalitate a mrimii i formei snului,
aprecierea fiind mai mult intim dect clinic, medicul trebuie s ncerce s
neleag caracterul tranzitor al unei dismorfii i s lase sperana unei corecii
chirurgicale a anomaliilor celor mai grave.
Anomaliile minore
Ele necesit o urmrire clinic dac se nsoesc de o suferin psihic
(hipoplazie, hiperplazie, asimetrie de volum sau de form, disarmonie). Amintim c
arsurile n coplirie cu ap fierbinte sau cataplasme prea calde, pot mpiedica
dezvoltarea ulterioar a mugurelui mamar.
Anomaliile majore pun probleme specifice. Actul chirurgical va fi realizat n
msura posibilitii o dat la pubertate i ncetarea creterii.
Absena total a dezvoltrii unui sn - sau amastie - este foarte rar, mai
degrab unilateral, izolat sau asociat cu alte malformaii.
Atelia este absena dezvoltrii plcii areolo-mamare. Sindromul Poland asociaz
n grade diferite o agenezie a fascicolului sterno-costal al muchiului pectoral mare,
uneori dorsal mare, anomalii costale, o hipoplazie a membrului superior, dar fr
rsunet funcional asupra umrului. Exist n acest sindrom o mare variabilitate a
dezvoltrii mamare care poate consta ntr-o amastie, o aplazie (prezena unei plci
areolo-mamelonare dar fr gland subiacent), sau o hipoplazie responsabil de o
asimetrie major.

86

Aplazia izolat poate fi datorat unei agenezii ovariene. Mamografia arat doar
esut grsos fr nici o structur glandular i permite de altfel diferenierea cu o
hipoplazie.
Hipertrofia juvenil apare n perioada pubertii, evolueaz n 3 pn la 9 luni,
cei doi sni crescnd ntr-un mod disproporional n raport cu structura fetiei.
Excesul de dezvoltare are loc n acelai timp n esutul glandular i n esutul
conjunctiv. Din cauza rapiditii dezvoltrii mamare, se pot observa probleme trofice
(pielea este subiat, apare un desen venos) i probleme ale staticii rahidiene. Jena
psihologic i psihic poate duce la o chirurgie de urgen, fr a atepta
stabilizarea hipertofiei i terminarea creterii. Trebuie s se tie c o chirurgie de
reducere poate fi urmat de o recidiv n 6-8 luni i c unii preconizeaz atunci o
mastectomie subcutanat cu protez.
Polimastiile sau snii supranumerari, cu sau fr plac areolo-mamar, rezult
dintr-un regres anormal al liniei mamare. Aceast linie mamar apare n a 4-a pn
n a 5-a sptmn de via intrauterin i regreseaz ncepnd cu a 6-a
sptmn, pentru a forma o singur ngroare n treimea mijlocie a regiunii
toracice. Localizarea obinuit a acestor sni supranumerari este axilar, dar s-a
descris o localizare inghinal, descoperit n momentul biopsiei unei mase
considerat ca o adenopatie.
Alte malformaii sunt mai mult sau mai puin uor de corectat chirurgical, ca i
dismorfiile primitive care se refer la forma snului sau la placa areolo-mamelonar.
Snii pot fi puin alungii, avnd areolele foarte largi. Nu este uor pentru medic s
ndeprteze ofensa narcisist provocat de snii care nu corespund schemei snilor
din reviste sau snilor sperai.
Adenofibromul fetei sau femeii foarte tinere
Tipic, de dimensiune mic
Atinge mai curnd tnra n perioada pubertii, prevalena sa este important
ntre 15-16 ani. Msoar n medie 2-3 cm. Atenie la supradiagnosticul de
adenofibrom n perioada peripubertii, naintea nodulilor mai mici de un cm mai
bine vorbim de nuclee adenofibromatoase, care au toate ansele s dispar,
corespunznd unei exagerri a fenomenelor fiziologice i care nu constiutuie un
proces patologic. Scderea dimensiunii este n mod semnificativ mai frecvent la
fetele sub 20 ani la care adenofibromul este unic sau multiplu, inferior sau superior
la 2 cm.
Puternica celularitate stromal, superioar adesea celei a adenofibromului la
femeia adult, determin la ecografie ecogenitatea adesea ridicat i o important
atenuare posterioar.
naintea vrstei de 30 ani, aspectul clinic i ecografic este evocator pentru
diagnostic, cu att mai mult cu ct sondele ecografice de foarte nalt frecven
ofer o mai bun analiz a leziunilor i s-au introdus noi criterii ecografice mai
fiabile. Rar sunt necesare o puncie sau o microbiopsie, atunci cnd este vorba de
un chist cu coninut dens.Un adenofibrom de 3 cm poate fi supravegheat clinic i
ecografic. Dac este aprut recent, un tratament progestativ va fi ales n timpul
ctorva cicluri dac tnra dorete o contracepie; apoi va fi ales un estroprogestativ

87

normodozat cu o puternic component progestativ. Dac adenomul continu s

creasc i depete 3cm, va trebui s se in seama de exereza sa.
Nodulii multipli
Conduita este dificil n momentul adenofibromatozei, care se observ n 1020% din cazuri, n mod sincron sau succesiv, n particular la tinerele de ras
neagr. Miza supravegherii este evitarea interveniilor. Un nodul stnjenitor de 45cm va fi scos, de teama unei tumori.
Sindromul tumoral cu evoluie rapid
La fel de caracteristic nainte de 20 ani este puseul evolutiv al unui adenofibrom,
atingnd dimensiuni importante, responsabil de probleme trofice, pielea devenind
fin, puin violacee, cald prin creterea vascularizaiei locale; a nu se confunda cu
un sindrom inflamator. Dimensiunea tumorii i rsunetul su trofic impune o
exerez.
Tumora phyllode
Este excepional. Cea mai tnr vrst evideniat n literatur este 10 ani.
Lezrile bilaterale i/sau multiple de novo sau plecnd de la o adenofibromatoz, se
observ mai ales la adolescent i femeia tnr. Timpul de dedublare este adesea
inferior la 3 luni. Dimensiunea de 6-7cm este mai ridicat la tnra fat dect la
adult, dar tumora phyllode are adesea la aceast vrst un potenial evolutiv mai
mic i un prognostic mai bun.
Consistena este de obicei mai ferm dect cea a adenofibroamelor gigante. Un
aspect ecografic evocator este prezena zonelor lichidiene intratumorale, periferice,
de 3-10mm.
Evoluia este dominat de riscul de recidiv local, care va putea fi tratat n mod
conservator.
Adenofibromul i sarcina ulterioar
Trebuie s se scoat adenofibromul la o femeie foarte tnr care are intenia
de a rmne nsrcinat?
Prerile sunt mprite (riscul creterii dimensiunii tumorale n timpul sarcinii; dar
riscul lrgirii unei cicatrici recente la o femeie nsrcinat).
Sindromul inflamator i infecios
Reprezint mai puin de 4% dintre leziunile mamare ale adolescentei.
Abcesul centromamar, ca la femeia adult, survine adesea pe o ectazie
canalar. La tnra fat, secvena evenimemtului ar fi puin dificil: mai muli autori
au artat c ar exista o inflamaie periductal marcat n jurul unui canal puin
destins. Ecografia permite urmrirea evoluiei sub tratament medical antiinflamator
i antibiotic oral cu spectru larg eficace pe flora aero i anaerob.
Abcesul superficial sau paraareolar este datorat infeciei recidivante a prii
proximale a unui canal galactofor, care se rupe la jonciunea piele-areol, zon cu
rezisten mai sczut. Tutunul ar fi incriminant. Tratamentul este medical, dar
evoluia este dominat de riscul de recidiv i trecerea la cronicizare care i face pe

88

pacient i medic s-i piard sperana. Va trebui atunci s se ia n considerare nu

doar drenajul abcesului, dar i exereza canalului patologic care ntreine infecia.
Mastopatia fibrochistic
Istoria natural
Studii de autopsie au descoperit aspecte histologice de mastopatie fibrochistic
cu chiste, hiperplazie epitelial la 10% dintre femeile sub 21 ani. Leziunile
histologice, multifocale, pot ncepe devreme, la tinerele prezentnd mastodinii
persistente. Cadranele supero-externe sunt atinse cel mai frecvent.
Micro sau macronoduli sau placarde palpabile apar ncepnd de la 30 ani,
durerile se accentueaz n intensitate i durat. Aceste femei prezint pe la vreo 40
ani o mastopatie fibrochistic cu dureri cvasipermanente, jenante i chiste palpabile.
Chistele simple
Manifestrile precoce ale chistelor n jurul vrstei de 20-24 ani sunt rare, chiste
unice sau multiple. Chiar dac survin precoce, aceste chiste nu cresc riscul de
cancer. Chistele sunt de mrime variabil, dei de peste 1cm survin mai ales dup
40 ani. Radiologul trebuie s fie atent la alegerea termenilor pe care i folosete, unii
risc s urmreasc tnra pacient toata viaa, n mod suprtor. Tnra femeie
creia i se spune, de exemplu avei sni mastozici abandoneaz domeniul
normalului deoarece, cum remarc Brettes, ncepnd din momentul n care un
cuvnt medical se aplic snului su, acesta este obligatoriu patologic. Neinstein
indic termenul modificri mamare benigne.
Adenoza sclerozant
Cea mai tnr vrst de adenoz sclerozant evideniat n literatur este 11
ani. Noi am observat un caz de mastopatie complex la o tnr de 23 ani, care
prezenta o retracie a celor dou cadrane inferioare, traducndu-se printr-o discret
supradensitate mamografic, fr traducere ecografic, evideniat pe IRM. Tabloul
radio-clinic era att de suspect, nct s-a vorbit de mastectomie. Examenul
extemporaneu a artat leziuni benigne, de adenoz sclerozant i de adenoame
umplnd mai multe canale.
Aceasta este tocmai la tnra femeie la care se observ formele pseudotumorale de mastopatie fibrochistic (media de vrst 30 ani).
Cicatricea radiar
Cea mai tnr vrst evideniat n literatur de cicatrice radiar este 21 ani.
Este vorba n general de cicatrici microscopice, dar au fost de asemenea descrise
n literatur la femei sub 35 ani forme traduse prin imagini stelare infraclinice sau cu
nodul palpabil. Criteriile mamografice de benignitate ale imaginilor stelare sunt
aleatorii. La femeia tnr, valoarea predictiv pozitiv de malignitate pentru astfel
de imagini este mai mic dect la femeia adult, deoarece incidena cancerului este
mai redus.
Leziunile complexe fr atipie
Leziunile evocate mai sus pot fi asociate.

89

Microbiopsia nu poate fi practicat n cazul imaginilor stelare sau placardelor

heterogene, orice leziune trebuie s fie analizat.
Urmrirea acestor paciente va fi stabilit n funcie de riscul relativ al fiecrei
leziuni, pentru a determina vrsta la care s nceap depistarea.
Hiperplazia atipic
Media de vrst la care apare este de 49 ani la femeia adult, dar au fost
descrise cazuri ncepnd cu vrsta de 32 ani, chiar mai devreme la fete.
Distrofiile adolescentei
n afar de aceste leziuni elementare asemntoare celor ale femeii adulte,
unele distrofii sunt particulare pentru adolescent.
Papilomatoza juvenil
Rosen, n SUA, a individualizat papilomatoza juvenil ca o entitate anatomoclinic. Entitate anatomic, deoarece este vorba de o distrofie fibrochistic
localizat i non difuz ca distrofia femei adulte. Chistele sunt umplute cu produse
de secreie; se asociaz leziuni de hiperplazie de tip canalar, florid i uneori atipic.
Entitate clinic, deoarece papilomatoza se observ ncepnd de la vrsta de 12 ani,
n medie la 23 ani. Modul de prezentare este adesea cel al unui placard neregulat i
sensibil de 3cm n medie, dar aspectul poate fi cel al unui adenofibrom. Ecogafia
este evocatoare artnd mici chiste la periferia unei plaje hipoecogene. O mas
ambigu trebuie s determine practicarea cel puin a unui clieu mamografic,
evideniind noduli conflueni, o dezorganizare arhitectural, i n 3 cazuri din 4
microcalcificri polimorfe. Mamografia poate fi negativ cnd conjunctivul este prea
dens. Exereza placardului cu examen histologic este diagnostic i terapeutic.
Raporturile ntre papilomatoz i cancer nu sunt stabilite. Rosen consider c
pacientele nu au risc particular de dezvoltare a unui cancer de sn nainte de 30
ani. Rolul clinicianului va rmne dificil atta timp ct potenialul evolutiv al acestei
leziuni nu va fi stabilit.
Hiperplazia canalar ductal a femeii foarte tinere
Puin mai trziu, Rosen a regrupat aparte o alt mastopatie proliferativ, la care
media de vrst este nc puin mai tnr i care cuprinde aspecte de papilom
solitar, papiloame multiple, hiperplazie epitelial uneori atipic, dar fr chiste. Astfel
descrise, aceste leziuni nu au specificitate, se pot ntlni la orice vrst, n special
ntre 40 i 50 ani. Dar n faa raritii acestor aspecte la o vrst precoce, posibila
lor relaie cu papilomatoza juvenil, relaia lor nc neelucidat cu cancerul, pare
preferabil s le regrupm aparte.
Patologia malign
Reprezentarea cancerului la tinere
Un studiu de Algalarrondo a avut ca obiect cunotinele, atitudinile i
comportamentele tinerelor fa de cancere, interognd 247 biei i fete ntre 16 i
24 ani, n momentul unui examen de sntate sistematic n Centrul de Medicin
Preventiv Nancy-Vandoeuvre. Mediatizarea cancerului este datorat faptului c
aceast patologie este un subiect de nelinite pentru 74% dintre biei i fete (85%
dintre 150 tinere) i o angoas pentru 7%. Totui, este o patologie care frapeaz

90

excepional la aceast vrst i nu este uor de a incita la o urmrire medical

regulat de exemplu.
Doar cancerul de sn a fost considerat de prognostic bun, majoritatea tinerilor
estimnd c se vindec n 70% din cazuri. Esenialul cunotinelor lor provine din
campaniile de informare a publicului difuzate de mass-media, dar aceste campanii
pot declana fric sau ntrebri. Medicul pare n msur s rspund la ntrebri n
cadrul unei consultaii personalizate.
Riscul cancerului ereditar
Trebuie s avem rspunsuri la ntrebrile mamelor atinse de cancer de sn
ngrijorate pentru fiicele lor de riscul care se spune, 10% dintre cancerele mamare
survenind ntr-un context ereditar. Argumentele pentru un cancer probabil ereditar
sunt cel puin trei cazuri de cancer de sn sau de ovar, la subiecii din aceeai
bran parental n care doi prini sau dou cazuri de cancer de sn legate la
primul grad i dintre care unul a survenit nainte de 40 ani.
Sindoamele cu sfere anatomice diferite corespund unei maladii Cowden
(maladia hamartoamelor i cancerelor multiple) prin mutaia genei PTEN recent
izolat, unui sindrom Li-Fraumeni cu sau fr alterarea proteinei P53. Genele
BRCA1 i 2 sunt implicate n cazurile de concentrare familial a cancerelor de sn.
Cancerele de sn legate la BRCA1 sunt precoce, bilaterale, de grad nalt chiar
nedifereniate.
Consultaiile de oncogenetic s-au dezvoltat n aceti ultimi ani, dar problema
tinerelor paciente nu este reglat. Scopul analizei moleculare este de a caracteriza
o mutaie germinal responsabil de agregarea familial a cancerelor de sn. Dac
mutaia a fost pus n eviden de exemplu la mam, sora mai mare sau mtua n
via i atinse de cancer, se dispune atunci un test biologic uor de pus n practic
la ceilali membri ai familiei, n special la o femeie tnr ngrijorat de viitorul su.
Faptul de a nu regsi mutaia, semnific, c tnra nu a motenit predispoziia, un
test negativ n acest stadiu are valoare. Problema informaiei privind transmiterea la
descendeni este crucial. Vor trebui precizate limitele testului, pacientele ateptnd
adesea un beneficiu disproporionat. Va trebui avertizat, de asemenea, c
cercetarea mutaiei genice nu poate fi efectuat dect ncepnd cu majoritatea,
subiectul trebuind s fie adult pentru a alege s cunoasc statutul su vis-a-vis de
riscul de cancer.
n ceea ce privete anxietatea tinerelor consultate, se tie c femeile care au
asistat la boala mamei lor apoi la decesul su, integreaz mai ru informaia privind
riscul ereditar, exemplul lor familial negativ interfernd cu informaia medical.
Raportul exerezei colective INSERM a precizat modalitile depistrii femeilor
foarte tinere predispuse genetic (la care s-a gsit o mutaie genic BRCA1 sau 2 i
expuse unui risc de dezvoltare a cancerului de cel puin 20%). Se recomand un
examen clinic de 2-3 ori/an ncepnd de la vrsta de 20 ani. Bazndu-se pe opinia
experilor privind beneficiul presupus al depistrii mamografice, raportul INSERM
recomand ncepnd cu vrsta de 30 ani, chiar mai devreme n funcie de contextul
familial i individual (5 ani naintea vrstei la care a survenit cancerul cel mai
precoce n familie). Aceast depistare va cuprinde dou incidene, va fi anual, cu o
dubl citire, limitnd doza eliberat printr-un control riguros al calitii.

91

Efectele carcinogene ale Razelor X

Beneficiul depistrii trebuie s compenseze riscul ipotetic dar probabil de cancer
radio-indus. Efectele carcinogene ale razelor X au fost apreciate prin urmrirea pe
termen lung a adolescentelor avnd radioscopii pentru tuberculoz sau scolioz
rahidian. Radiosensibilitatea glandei mamare este foarte puternic nainte de 19
ani, scade ntre 20 i 29 ani, apoi rmne stabil.
La femeile atinse de sindromul Li-Fraumeni, apariia cancerului este n mod
particular precoce i determin nceperea foarte devreme a depistrii, dar n acest
sindrom radiosensibilitatea celular este mrit i radiaiile ionizante pot accelera
procesele canceroase.
Dimpotriv, hipersensibilitatea la razele X a femeilor purttoare de mutaii BRCA
nu a fost demonstrat dar este posibil. Este prudent s nu se nceap
supravegherea mamografic prea devreme i s se limiteze numrul incidenelor i
doza eliberat.
Cancerele radio-induse au fost descrise iniial la femeile expuse la bombele
atomice. Mai multe echipe studiaz actualmente apariia unui cancer de sn la
femeile tratate prin iradiere n manta n boala Hodgkin. Majoritatea cancerelor apar
n interiorul cmpului de iradiere sau la margine. Riscul relativ este cu att mai mult
crescut cu ct iradierea a avut loc nainte de 20 ani. Radioterapia i chimioterapia
acioneaz sinergic. Factori genetici de susceptibilitate la radiaii intervin de
asemenea.
n toate studiile, cancerul a survenit dup 10-15 ani de la iradiere, deci la o
vrst tnr (cea mai tnr este de 16 ani) i adesea bilateral. Se indic
practicarea unei mamografii anuale 8-10 ani dup iradiere, o inciden cuplat cu o
ecografie la femeile sub 30 ani cu glande dense.
Tumorile maligne
Tumorile primitive
Malignitatea este excepional nainte de 20 ani i nu este evocat niciodat
naintea unei tumori. ntre 20 i 35 ani, cancerul de sn este rar, nu difer de
cancerul adultului, mai ales carcinoame canalare infiltrative i carcinoame lobulare
infiltrative. La copil i adolescent exist forme specifice de carcinoame i sarcoame.
Tratamentul trebuie s in seama de prognosticul favorabil al unor tipuri histologice
i s ncerce s fie conservator.
Carcinomul juvenil este format mai frecvent din spaii cribriforme ale cror
caviti conin o secreie de mucin. Au fost descrise cteva cazuri izolate de
carcinoame infiltrative la fetie.
Dintre sarcoame, sarcomul phyllode este cel mai rar. Contrar adultului,
metastazele hematogene sunt excepionale, prognosticul la aceast vrst este mai
bun. Cellalt tip de sarcom ntlnit la aceast vrst este rabdomiosarcomul
alveolar.
n fine, localizrile primitive izolate ale limfoamelor i maladiei Hodgkin au fcut
obiectul ctorva descrieri; recunoaterea lor este fundamental pentru a pune n
practic tratamentul chimioterapeutic.
Localizrile secundare

92

Este vorba de localizrile limfoamelor, leucemiilor, rabdomiosarcomului alveolar

n cadrul unei difuziuni metastatice. Puncia cu ac fin afirm diagnosticul naintea
unui nodul dur.
Concluzii
Strategia diagnostic naintea unui nodul palpabil < 3cm este diferit la aceast
vrst: puncia poate fi util pentru a goli un chist, dar rolul su nu este bine definit
deoarece exist puine leziuni restante ambigue dup un examen ecografic de
nalt frecven. Trebuie de asemenea s se tie c la femeile sub 30 ani, surplusul
de fali pozitivi dup puncia cu ac fin este mai ridicat. De asemenea, microbiopsia
nu a fost evaluat la femeia foarte tnr.
Imagistica snului masculin
Mamografia
Rezultate : 1. Ginecomastia
2. Alte afeciuni benigne
3. Cancerul snului masculin
Cu excepia ginecomastiei care este cauza cea mai frecvent a consultaiei
snului masculin, leziunile privind patologia mamar la brbat sunt rare.
Literatura privind imagistica snului masculin este puin abundent; datorit
raritii afeciunilor lipsesc studiile.
Mamografia este rar efectuat la brbat; imagistica mamar va fi interpretat
dup examenul clinic, innd cont de vrsta pacientului, de antecedentele sale, de
contextul hormonal i administrarea de medicamente. Examenul clinic al snului la
brbat este mult mai uor dect la femei pentru c glanda este mai atrofic. Se va
face sub forma unei palpri a glandei, a ariilor glandulare, axilare, supra i
subclaviculare. Vom cuta o leziune cutanat sau scurgere mamelonar.
Mamografia folosete aceleai tehnici i incidene ca i la femei dar realizarea
sa este mai dificil datorit volumului mic al glandei mamare.
Galactografie n caz de scurgere mamelonar unilateral poate fi util.
Ca i la femei ecografia poate fuirniza informaii suplimentare mai ales n zonele
radioopace.
Investigarea ecografic a snului brbatului nu este foarte diferit din punct de
vedere tehnic de investgarea snului femei.
Citopuncia cu ac fin poate fi utilizat ca la femei, precum i microbiopsia dar
trebuie efectuat prudent inndu-se cont de proximitatea peretelui toracic. Mai
degrab se va utiliza o abordare paralel cutiei toracice dect una perpendicular,
folosindu-ne i de un eventual ghidaj ecografic.
Rezultate normale
n stadiu normal pot fi vzute cteva trasee lineare retroareolare pe faa
profund a mamelonului care se mprtie rapid n esutul grsos subcutanat i
cteva vase. La brbatul n vrst se remarc i calcificri arteriale. Mamografia
permite recunoaterea adipomastiei obezilor i adolescenilor care din punct de
vedere clinic poate fi pseudotumoral. Mamografia permite punerea diagnosticului
de adipomastie.

93

Ginecomastiile
Reprezint motivul cel mai frecvent al consultaiilor. Reprezint 85% din
tumefaciile mamare clinice la brbai. Termenul de ginecomastie reprezint sursa
unor confuzii pentru c acoper o descriere clinic, radiologic i histologic.
Clinic
Clinic, ginecomastia reprezint o cretere uni sau bilateral a snului brbatului,
bine limitat, central la nivelul mamelonului, mobil n raport cu planul cutanat, de
consisten elastic, asimetric cu predominan la stngul. Ea poate fi dureroas
n formele recente i se poate nsoi de galactoree clar sau lptoas. Areola poate
fi hiperpigmentat cu umfltura a tuberculilor Montgomery.
Histologie
Ginecomastia corespunde unei hiperplazii canalare epiteliale cu proliferarea
arborizrii galactoforice a snului cu o strom conjunctiv mai mult sau mai puin
hidratat.
Ginecomastiile recente trec printr-un stadui fluid n primele luni cu o strom
celular elestic (nedens). Dac aceste ginecomastii persist mai mult de un an,
stroma celular devine fibroas. n stadiu avansat leziunile sunt fixate i persist.
Un tratament medical n acest stadiu nu va mai fi eficient.
Mecanismul apariiei ginecomastiei
Se consider a fi de origine hormonal datorit dezechilibrului nivelului de
testosteron i estradiol cu diminuarea raportului testosteron/estradiol.
Ginecomastiile se dezvolt deci sub influena estrogenilor sau a substanelor
care au un efect estrogenic. Mecanismele de hiperestrogenie sunt variabile: secreii
directe printr-o tumor testicular sau prin reacie de cromatizare periferic a
androgenilor.
Etiologie:
ginecomastiile fiziologice
Ginecomastia nou nscutului va disprea n cteva sptmni. Nu necesit
investigaii
La pubertate: o ginecomastie poate exista la adolescen n 60-70% din cazuri. Va
regresa n cteva luni, pn la 2 ani i corespunde canalelor ectazice care ar fi bine
vizualizate dac s-ar realiza o galactografie. Ne putem lipsi de alt examen
complementar.
La subiectul n vrst, ginecomastia este aproape fiziologic, chiar n lipsa unei
dereglri hormonale. La autopsie se remarc ginecomastie la 40% din subiecii n
vrst de peste 50 ani.
ginecomastiile prin deficit de testosteron
Insuficienele gonadice primare congenitale determin sindromul Klinefeiter, n
care testicolele sunt foarte mici, dure i nedureroase. Ginecomastia se asociaz n
30-50% din cazuri. Subiecii prezint un risc mare de cancer i mai precis acest risc
de cancer de sn se nsoete cu cel al femeii.
n plan histologic aceti subieci contrar altor ginecomastii au lobuli cu acini
precum glanda mamar feminin. Insuficienele glandei dobndite au cauze
multiple: otite virale, sechele post radioterapie sau chimioterapie, traumatisme,
insuficiene renale cronice, unele boli neurologice, adenoamele hipofizare cu
prolactin.

94

 ginecomastiile prin exces de producie a estradiolului

Testicolele pot secreta n exces estrogeni mai ales n caz de tumor a celulei
Leyding. Aceste tumori se asociaz frecvent cu ginecomastia. Tumora testicular
este observabil ecografic. Alte tumori, ca de exemplu tumorile celulelor geminale
secret HCG care va duce la hiperproducie de estradiol i ginecomastie. HCG este
frecvent secretat n cursul sindroamelor paraneoplazice. Carcinomul bronic
reprezint cauza cea mai frecvent.
Tumorile suprarenale n special cele corticosuprarenale secretante meligne
secret deseori estradiol. Regsim mecanisme analoage n patologia hepatic,
ciroz, hepatom i hiperparatiroidie.
ginecomastia medicamentoas
Dac este posibil ntreruperea medicamentului, ntr-o lun ginecomastia se
retrage, cel puin parial.
ginecomastii idiopatice
La adult 25% din cazuri rmn idiopatice. Acestea se pot explica prin anomalia
receptorilor hormonali.
Rezumat: la adult
- idiopatic
25%
- post pubertate
25%
- medicamentoas
10-20%
- malnutriie, ciroz
8%
- tumor testic.
3%
- hipogonadism secundar
2%
La subiectul sportiv trebuie luat n calcul posibilitatea lurii de anabolizante. n
orice ginecomastie trebuie neaprat cerut o ecografie testicular mai ales n
ginecomastia adultului tnr n cutarea unei tumori a celulelor Leydig.
n practic, n faa unui pacient ce prezint intumescen mamar, trebuie s ne
punem dou ntrebri:
o Este vorba ntradevr de o ginecomastie?
o Dac da, este idiopatic sau ascunde o perturbare mai grav?
Deci ne vom ajuta de examenul clinic, de mamografia i de ecografia mamar,
avnd n vedere i o ecografie testicular.
Tratament - va fi etiologic. Doar ginecomastiile recente pot regresa utilizarea
percutanat a dihydrotestosteronului (ANDRACTIM): poate constitui o prim intenie
a tratamentului ginecomastiei. n cazul unui eec n special n ginecomastii fixate i
fibroase, putem s ne gndim la soluii chirurgicale care innd cont de tehnicile
actuale dau rezultate estetice satisfctoare.
Aspectul radiologic al ginecomastiilor
Mamografia
Pentru a nelege bine aspectele mamografice trebuie s ne amintim c exist
dou tipuri histologice de ginecomastii.
o Tipul florid edematos produs de o proliferare neregulat a canalelor
galactofore nconjurate de un esut conjunctiv lax. Proliferarea epitelial
este de importan veritabil.
o Tipul fibros alctuit dintr-o strom conjunctiv dens cu puine elemente
epiteliale. Nu exist nici edeme, nici grsime ca n cazul tipului florid.

95

Tipul florid reprezint prima faz proliferativ. Tipul fibros reprezint evoluia
tardiv. n principiu nu vor fi regrsii lobuli.
n plan mamografic distingem 3 forme: - o form nodular
- o form dentritic
- o form difuz
Ginecomastiile nodulare se caracterizeaz printr-o opacitate mai mult sau mai
puin triunghiular n vrful mamelonului, de cele mai multe ori simetric. Aspectul
este deseori sferic cu o opacitate discoidodens retromamelonar, bine centrat n
jurul areolei, cu centrul rotunjit i mai precis n regiunile anterioare i prelungiri mai
neregulate n regiunile posterioare. Aspectul corespunde unei ginecomastii de tip
histologicflorid.
Ginecomastiile de form dentritic: observm n plan mamografic opaciti care
pleac din mamelon pentru a se adnci n esutul adipos subiacent. Aspectul
corespunde unei ginecomastii de tip histologic fibros; probabil o evoluie pe termen
lung a formei precedente.
Ginecomastiile cu form difuz se aseamn cu triunghiul conjunctivo-glandular al
snului feminin.
n sfrit, imaginile observate sunt foarte diverse plecnd de la un nucleu rotunjit
perfect opac, regulat, retromamelonar pn la imaginea unui sn feminin obinuit,
fie c este triunghiular sau poate dens analog imaginii snului unei fete tinere.
Radiologia poate descoperii c ginecomastia este bilateral n timp ce noi
credem c este unilateral.
Ginecomastiile nodulare pot masca un carcinom subiacent, dar ecografia va
releva adevrul.
Ecografia
Structura snului la brbat este la fel cu structura lui la femeie.
Aspectul este variabil n funcie de stadiul evolutiv al ginecomastiei, dac ea este
mai mult sau mai puin edematoas sau fibroas.
n formele de debut exist o zon hipoecogen triunghiular retro-areolar
relativ omogen. Prin urmare, zona anormal devine mai ecogen i seamn cu o
ecostructur a snului feminin extrem de dens. Va putea fi util n problemele de
diagnostic diferenial, n special n ginecomastiile nodulare care pot masca un
cancer.
Chiar la nceput n stadiul edematos, ginecomastia poate fi hipoecogen i poate
pune probleme de diagnostic diferenial cu carcinomul. Puncia citologic sau
microbiopsia ecoghidat pot reprezenta un raport util.
Aspect scanografic
n scanografie ginecomastiile nodulare apar ca nite mase de esut care se
unesc cu mamelonul.
IRM
Exist puine studii n literatur. Ar putea permite aprecierea n funcie de
cinetica produsului de contrast, formele edematoase floride, formele fibroase fixate
i o mai bun apreciere a sensibilitii terapeutice.
Concluzii
n prezena unei tumefacii a unui sn sau a amndurora aprut la brbatul
adult, o mamografie este necesar, chiar dac la adolescent acest lucru este
96

discutabil va face posibil diferenierea unei adevrate ginecomastii de o

pseudoginecomastie de tip adipomastic sau eventual a unei alte leziuni. n
majoritatea cazurilor anamneza precis prin care se investigheaz administrarea de
medicamente permite descoperirea factorului etiologic asigurator.
Alte afeciuni benigne
Chisturile sunt foarte rare. Sunt deseori galactoforice, uor de recunoscut la
ecograf. Pot fi eventual puncionate.
Tumorile solide sunt rare. Papiloamele intracanalare pot ca i la femei s fie
responsabile de secreia mamelonar.
Fibroamele
Hematoamele ne pot face s credem c este vorba de un cancer de sn la fel ca
i la femei.
Leziuni inflamatorii, contextul clinic este important pentru diagnosticul lor. Pot fi
observate abcese ale snului a cror semiologie este apropiat de cea a femeilor.
Citosteatonecroza au fost raportate cteva cazuri. Survine la pacieni care au
pierdut n greutate rapid i mult i care sufereau anterior de adipomastie. Clinic
pielea poate fi ngroat putnd fi regsii noduli multipli duri. Poate avea loc o
retracie mamolonar. Pe mamografie se evideniaz o ngroare cutanat i o
accentuare a tramei conjunctivo-glandular care devine foarte dens.
Leiomioamele subcutanate pot fi citate pentru c aspectele lor mamografice pot fi
neltoare datorit prezenei de spiculi foarte periferici, ngroarea i retracia pielii.
Cancerul de sn la brbai
Cancerul de sn la brbai reprezint n rile Occidentale n jur de 1% din toate
cancerele mamare i n jur de 15% n rile Africane i n Asia. Cancerul mamar
reprezint 0,2-1,5% dintre cancerele masculine i 23% din cancerele feminine.
n SUA n jur de 1000 de cazuri sunt raportate pe an. Vrsta medie de apariie
(63 ani) este mai mare cu 5-10 ani vrstei de apariie la femei. Formele avansate
sunt frecvente. Secreia mamelonar este regsit ntre 9 i 29% din cazuri.
Diagnosticul de cancer de sn la brbai se pune n general trziu, ntr-un stadiu
mai avansat dect la femei. n felul acesta se explic reputaia lui de cancer cu
prognostic prost.
Prognosticul este acelai ca n cazul cancerului de sn la femei n cazul
acelorai stadii. n acelai stadiu nivelul de supravieuire la brbai este mai crescut
dect la femei. Din punct de vedere obiectiv n acelai stadiu prognosticul este
acelai ca i la femei, ceea ce trebuie fcut este perfecionarea metodelor
diagnostice prin toate mijloacele.
Bilateralitatea (1,7%) este mai puin frecvent dect n cazul femeilor. Cancerul
de sn reprezint deci o entitate foarte rar a crui inciden nu este n cretere n
SUA.
Factorii de risc
Etiopatogenia cancerului de sn la brbat nu este cunoscut.Unele dezechilibre
estrogenice i endrogenice pot interveni precum i unele ginecomastii.
Mecanismele fiziopatologice care conduc la acest dezechilibru sunt multiple: fie

97

creterea estrogenilor din circulaie, fie scderea endrogenilor din circulaie i n

toate cazurile modificarea echilibrului testosteron/estradrol; hiperprolactinemie.
Raportul ntre cancerul de sn la brbat i ginecomastii rmne nesigur pentru
c frecvena acestora din urm variaz n funcie de persoanele analizate i de
modalitile de investigare clinic i histologic.
Factorii de risc n discuie:
o antecedentele de tipul traumatismelor sunt descrise
o asocierea frecvent cu o ginecomastie nu este probabil ntmpltoare
o este descris i posibilitatea unui cancer radio-indus.
Asocierea anomaliei testiculare i a cancerului de sn este prezent n orhite i
sindroamele Klinefelter. La cel din urm, frecvena cancerului mamar este crescut
cu pn la 30 de ori. Sindromul asociaz trisomia XXY, hipogonadismul, sterilitatea
i ginecomastia. Frecvena cancerului de sn la aceti pacieni este similar
frecvenei feminine. Legtura dintre sindromul Klinefelter i cancerul de sn ne pot
face s ne gndim c anumii factori legai de cromozomul X pot repretenta cauza
acestuia. De aceea vom investiga dac exist antecedente de cancer de sn n
familie. Descoperirea genelor de cancer de sn, n special BRCA2 se afl n
legtur strns cu cancerul de sn masculin, fapt care trebuie luat n considerare
pe viitor. n prezent se deruleaz studii care evalueaz eventualii factori de risc
profesionali (precum expunerea la cmpuri electro-magnetice) precum i factori
antropometrici, socio-culturali i religioi. O frecven crescut a fost nregistrat la
brbaii de origine iudaic. Atingerea snului stng este mai frecvent dect a celui
drept.
Cancerul de sn este mai des asociat cu un alt tip de cancer la brbai dect la
femei, acesta fiind diagnosticat fie nainte, fie dup cancerul de sn.
Aspecte clinice
Din observaiile anterioare reiese faptul c pacientul vine la consultaie n medie
dup 9 luni de la primele simptome, iar n jumtate de cazuri abia dup 1 an.
Motivul consultaiei este reprezentat de o tumefacie mamar. Clinic este vorba de
un nodul dur, prost limitat care poate adera la piele i la planul pectoral, mrimea lui
ajungnd la 2cm n momentul diagnosticului. Nodulul este retromamelonar mai mult
sau mai puin fixat de mamelon, acesta putnd fi i el ulcerat.
Clinic este vorba de un nodul dur, nedureros, mobil n raport cu planul profund,
n plan superficial fiind poziionat juxto sau para-areolar, rareori fiind centrat n
raport cu mamelonul. Cu ct aceast excrescen se va mri, cu att nodulul va
prea suspect. Motivul consultaiei poate fi un prurit, o secreie mamelonar, mai rar
o retracie mamelonar sau boala lui Paget.
Atrofia retroareolar i slaba ngroare a esutului glandular explic frecvena
crescut a formelor avansate cu fixitate pectoral sau ulceraie cutanat.
Adenopatiile axilare palpabile n momentul diagnosticului sunt regsite n 2554% din cazuri.
Metastazele iniiale, mai ales pulmonare i/sau osoase sunt regsite n 6-16%
din cazuri (cifr superioar celei la femei).
n cadrul diagnosticului diferenial trebuie fcut diferenierea cu tumorile
benigne ale snului care sunt extrem de rare. i mai rar: ginecomastia care este

98

adeseori dureroas, bilateral i simetric, n timp ce cancerul este nedureros i

dur.
Factorii de prognostic sunt aceiai ca la femeie, n funcie de mrimea tumorii i
invadarea ganglionar axilar. Un numr mare de pacieni au un nivel ridicat de
receptori de estrogeni i sensibilitate la hormonoterapie, la fel ca femeile.
Histologie
n literatur se regsete o mare predonderen a carcinomului canalar infiltrant.
Acestea sunt mai bine difereniate dect la femeie, existnd o proporie crescut a
carcinoamelor papilare i a bolii Paget.
Frecvena carcinoamelor canalare in situ variaz ntre 0-17%. Deci sunt extrem
de rare. n principiu nu exist carcinoame lobulare, pentru c nu exist lobul n afara
pacienilor cu sindrom Klinefelter. Dac este vorba de un carcinom canalar in situ,
histologia este asemntoare cu cea a femeii.
Anomaliile clinice pot fi de asemenea o boal Paget, secreie mamelonar
sangvin sau o ginecomastie.
Aspecte radiologice ale cancerului de sn
Aspecte mamografice
Cancerul de sn se traduce prin opacitate subareolar, deseori la distan de
mamelon, dar acest semn este inconstant. Opacitatea poate fi rotund, ovalar sau
neregulat. Mrimea opacitii este de obicei ntre 1-2cm. Cancerul este deseori
mai mic dect leziunile benigne.
Microcalcificrile sunt excepional observate. Cnd exist, aceste microcalcificri
sunt deseori neregulate i maligne. Au tendina de a aprea n form punctat. Sunt
rotunde, mai degrab voluminoase i apar dispersate, nu grupate. Pe lng
semnele descrise se observ o ngroare atenuat, retracia mamelonului i a
ganglionilor axilari.
La femeie n cadranul supero-extern predomin esutul glandular, la brbat urma
glandular este retroareolar. n felul acesta se explic localizarea cancerului n
aceste locuri.
De asemenea se mai observ opaciti stelare tipice caracteristice prin
prelungirea lor spre mamelon, ele fiind foarte bine individualizate. Se mai observ i
opaciti rotunjite, n special n cazul formelor localizate la nivel mamar, n
metastazele cancerului de prostat.
Ca i la femei, necesitatea mamografiei const n supravegherea snului controlateral care poate deveni locul instalrii unei a doua localizri.
Aspecte ecografice
Sunt asemntoare celor feminine. Aspecte de leziuni hipoecogene cu contururi
neregulate. Hipoecogenitatea fasciculului este discutabil, plecnd de la ntrirea
posterioar la conul de umbr posterior acustic, ceea ce reprezint semn de
malignitate. Ar putea fi util n studiul carcinomului intrachistic aprnd o formaiune
mixt, solid i chistic i existena unor vegetaii (foarte rare). Vom cuta i o
adenopatie.
n cazul ginecomastiei, trebuie fcut neaprat o ecografie pentru a evidenia o
eventual leziune tumoral, care ar putea fi ascuns i care apare sub forma unei

99

lacune hipoecogene. Ecografia permite i ghidarea unei eventuale puncii citologice

sau microbiopsiei.
Galactografia
Nu are nimic special fa de cea la femei. Ar putea descoperii una sau mai multe
lacune intracanalare n zona suspect.
IRM
n prezent nu exist o descriere a aspectelor cancerului de sn n IRM. Ne
putem gndi c este vorba cel mai adesea din punct de vedere histologic de un
carcinom invaziv. Comportamentul tumorii fa de produsul de contrast (Gadolinium)
nu are motive s fie diferit de cel descris la femei.
Prognostic
Este identic cu cel al cancerului de sn la femeie, aflat n acelai stadiu.
Reputaia lui de cancer cu prognostic prost este legat probabil de frecvena
crescut a cancerelor diagnosticate cnd sunt deja ntr-o form avansat.
Tratament:
o esenial chirurgical (mastectomie radical modificat + evidare
ganglionar)
o radioterapie complementar (mai mult sau mai puin) asupra peretelui
toracic, relee mamare interne i apoi claviculare.
Indicaiile sunt numeroase innd cont de prezena frecvent a factorilor de risc,
a recidivelor locale (dermice sau musculare). Marjele de securitate sunt deseori
reduse datorit grosimii glandulare slabe.
Tratament local, tratament general
Aportul tratamentelor adiacente rmne foarte dificil de evaluat. Exist puine
studii asupra tratamentelor adjuvante, fie c este vorba de chimioteratie sau
hormonoterapie datorit raritii acestor cancere.
inndu-se seama de vrsta deseori naintat, de prezena unor afeciuni
cronice i de frecvena crescut a pozitivitii receptorilor, tratamentul adiacent ar
putea consta n terapie antiestrogenic.
Chimioterapia se face la pacienii tineri N+ sau Rh- acetia scpnd de
hormonoterapie n faza metastatic. Datorit raritii afeciunii au fost fcute pn n
prezent puine studii randomizate pentru a putea rspunde la aceste ntrebri.
Concluzii
Cancerul de sn la brbai este o afeciune rar. Fiind important un diagnostic
precoce trebuie s investigm bine orice tumefacie mamar la brbai care au n jur
de 60 ani. Trebuie fcut o mamografie completat eventual de o ecografie cnd ne
confruntm cu orice tumefacie mamar la brbai peste 50-60 ani.
Cancerul de sn la brbat beneficiaz de pe urma progresului cercetrilor n
domeniul snului feminin. Aceste cercetri necesit o colaborare multidisciplinar n
care radiologii ocup un loc fundamental.
Ca i la femei, poate surveni bilateralizarea simultan sau succesiv,
supravegherea clinic i mamografic fiind foarte importante.
ECOGRAFIA l MAMOGRAFIA N SUPRAVEGHEREA SNULUI OPERAT

100

Este indubitabil c n ultimii ani asistm la o cretere semnificativ, totui

insuficient, a examenelor imagistice ale snului prin participarea unui numr tot
mai mare din populaia feminin, probabil prin creterea educaiei sanitare. Pe de
alt parte, avem aparatur mai performant ( mamograf i ecograf competitive )
care pot identifica leziuni nepalpabile sau de mici dimensiuni.Creterea numrului
de biopsii n scop diagnostic i tratamentele conservatoare pun chirurgii s
realizeze un abord estetic, uneori la distan de leziune i s remodeleze snul.
Trebuie deci cunoscut tehnica operatorie pentru a putea apoi analiza imaginea
post terapeutic.
Modificrile precoce i complicaiile interveniilor chirurgicale
COMPLICAll POST OPERATORII PRECOCE
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%

hematom

abces

limfocel

epans.post
op..

Sensibilitatea ecografiei n detectarea complicaiilor precoce dup excerez

parial este net superioar mamografiei, ecografia permind caracterizarea lor n
95 % din cazuri.
Mamografia este rar indicat n perioada postoperatorie imediat atta timp ct
cicatricea este indurat i sensibil. sar evacuarea.
Supravegherea ulterioar
Scopul urmririi tardive a snului operat este diagnosticul precoce al recidivelor.
n cazuistica noastr, avem n urmrire 35 de paciente cu mastectomie sectorial
pentru carcinoame n urm cu cel puin un an, 33 dintre ele au fcut i radioterapie.
Ele au fost urmrite mamografic i ecografic. Indicaia clinic pentru examinrile
imagistice a fost suspiciunea de recidiv, mastodinie important persistent sau
mastita.
Examenul clinic pune diagnostic corect la 2 din cele 7 cazuri de recidiv.
Mamografia a fost corect la 5 din 7 cazuri iar ecografia a diagnosticat 4 din 7
recidive, un caz fiind incert ecografic. Ecografia nu a diagnosticat cele 2 cazuri cu
microcalcificri.
Cu privire la alte sechele post operatorii, ecografia a evideniat 15 nchistri
lichidiene pericicatriciale de mici dimensiuni, 2 nchistri lichidiene de dimensiuni
importante i 1 abces.
Examenul mamografic nu poate individualiza micile revrsate lichidiene
intraparenchimatoase. Abcesul, cauza unei opaciti de structur a mamelei, nu a
fost identificat prin mamografie.

101

La cele 35 de paciente urmrite, ecografia, cu limitele sale ( microcalcificrile ), a

fost benefic. Din contr, opacitile structurale difuze ale snului nu au putut fi
corect diagnosticate radiologic n 28,2 % din cazuri. De aici concluzia ca
mamografia, mai ales n perioada de dup intervenia chirurgical i dup
radioterapie, are mari limite; n aceast perioad, staza limfatic secundar
traumatismului chirurgical sau terapiei iradiante, constituie un important obstacol
pentru explorarea mamografic.
DISCUII
Medicul radioimagist este deosebit de important n evaluarea snului post
chirurgical i / sau post radioterapie. Examenul clinic are scopul de a supraveghea
i indica examenul imagistic.
Imagistica va avea dou obiective:
o Diagnosticul recidivei neoplazice, n general pericicatriciale, i a o
diferenia de fenomenul de fibro-cicatrizare.
o Evaluarea, n ansamblu, a snilor pentru a exclude noi tumori primare sau
metastatice.
ECO SI MAMO IN URMARIREA SANULUI IRADIAT
Radioterapia antreneaz modificri care se aseamn cu cele datorate
chirurgiei. Edemul i reacia inflamatorie sunt n apogeu la sfritul unei iradieri i
regreseaz apoi n cteva luni. Mamografic, snul este global mrit n volum, mai
dens; pielea este ngroat, edemul planurilor superfi-ciale realizeaz o tram
reticular la nivelul lamei grsoase anterioare care ia un aspect de grilaj. Trama
conjunctiv pare a fi fluu i ngroat. Aceste aspecte predomin la nivelul regiunii
centrale i inferioare. Ele sunt cu att mai importante cu ct doza a fost mai mare i
dac s-a fcut chimioterapie asociat. Ecografia nu este jenat de efectul
radioterapiei; cea mai mare densitate a conjunctivului i aplatizarea contrastului
grsos pot, din contr, uura analiza ecografic.
Dac ecografia este superioar mamografiei pentru a identifica i caracteriza
complicaiile i remanierile benigne dup tratamentul conservator, ea rmne mai
puin performant pentru decelarea recidivelor maligne. n acelai timp, datorit
ameliorrii tehnologice care permite o nalt rezoluie geometric n ecografia
mamar, ea are un rol tot mai important atunci cnd bilanul radio clinic este pus n
dificultate, n mod particular n cazul recidivelor nodulare fr calcificri n snul
dens.
Ecografia, atunci cnd permite vizualizarea lacunei n snul remaniat post
terapeutic, este examenul cel mai precis i, n plus, foarte simplu pentru ghidarea
punciei sau a microbiopsiei ghidate.
Ecografia prezint n acelai timp anumite limite: atenuarea posterioar a
cicatricei poate simula un cancer sau masca o anomalie malign. De asemenea,
trebuie subliniat c ecografia are un caracter medic - material dependent, deci este
o metod de importan limitat att timp ct nu exista, ca n mamografie,
posibilitatea unei a 2-a citiri de ctre un alt expert.
STRATEGIA DECIZIONAL
Posibilitile financiare restrnse ale sntii publice fac ca ri chiar
industrializate s nu-i poat permite sa angajeze resurse ale colectivitii n aciuni
de sntate neevaluate i care nu i-au demonstrat utilitatea n materie de

102

supravieuire i / sau de confort. Supravegherea dup tratament al unui cancer de

sn face parte din conceptele vis-a-vis de care, de obicei, prescrierea trebuie
evaluat ( 18 ). Pare evident c n etapa actual a posibilitilor noastre terapeutice,
detectarea precoce a maladiei metastatice nu are o inciden favorabil n materie
de supravieuire i c examinrile care trebuie practicate de rutin ( radiografia
pulmonar, bilanul biologic, scintigrafia osoas, ecografia hepatic ), nu sunt nici
rentabile nici utile; anticiparea diagnosticului prin markeri biologici nu i-a facut,
nc, proba eficacitii sale. Din contr, este unanim admis c diagnosticul precoce
al unei reprize evolutive locale accesibile unei chirurgii cu intenie curativ este
singurul lucru util pentru pacient. Diagnosticul precoce al unei recidive locale
infraclinice, prin metode imagistice, este urmat de o net ameliorare a supravieuirii
la 5 ani n raport cu supravietuirea dup diagnosticul clinic ( 50 % fa de 11 % ).
Examenul clinic i mamografia sunt, deci, singurele examene care sunt propuse de
rutin n supravegherea cancerului de sn tratat.
n acest context, indicaiile ecografiei, ca examen complementar mamografiei,
nu trebuie s fie sistematice dar trebuie s fie bine precizate.
Supravegherea ulterioar
Imagistica nu are loc n supravegherea post mastectomie radical. Dup
tratamentul conservator se poate propune un examen clinic i mamografic la fiecare
6 luni n primii 2 ani, apoi anual ( fr a fi uitat snul contralateral ). Indicaia
ecografiei, de secund intenie, nu trebuie s fie sistematic. n acelai timp, dac
exist dificulti de analiz a mamografiei, fie datorit densitii snului, fie datorit
intensitii sechelelor post terapeutice, fie pentru c exist o disociere radio - clinic,
ecografia trebuie practicat. n toate cazurile cu dificulti de analiz se poate deci
propune, de o manier destul de sistematic, efectuarea acestor examinri de 2 ori
pe an n primii 2 ani, iar apoi anual.
Strategia diagnostic asociind examenul clinic i mamografic cu sau fr
ecografie, cu sau fr puncie dirijat, permite rezolvarea n cvasi-totalitate a
problemelor puse de snul operat sau iradiat.
EXPLORAREA IMAGISTIC A PROTEZELOR MAMARE
n ultimul timp, i n Timioara, la Clinica de Chirurgie Plastic, s-au efectuat
intervenii estetice de micorare/ mrire a snului prin implantarea de proteze semi
umplute, gonflabile sau cu lambou muscular.
Prezena protezei jeneaz examenul mamografic.
Ecografia este uor de realizat. Ecografic se pot decela:
ruptura implantului; formaiuni nodulare anecogene n esutul mamar periprotetic
nedepresibile de presiune ( spre deosebire de coleciile lichidiene periprotetice);
ecografia identific doar coleciile de dimensiuni mari. Ea pune diagnosticul n
epanamentele precoce, hematom, limfocel sau serozitate inflamatorie ( colecie
transsonic periprotetic deformabil );
ecografia este, n fine, util n diagnosticul mastopatiilor benigne sau maligne.
Ea va putea, eventual, preciza natura unei opaciti de pe mamografie;
ecografia nu va evidenia microcalcificrile.
Radiologie intervenional la sn

103

Realizarea radiografiilor de depistare duce la descoperirea unor anomalii care

nu corespund toate cancerelor. Chiar dac analiza semiologic face posibil trierea
acestor imagini, o caracterizare exact nu este ntotdeauna posibil doar pe baza
criteriilor mamografice. Nu toate imaginile neclare pot fi repetate, datorit
caracterului invaziv, necesitrii spitalizrii i costului interveniei. Supravegherea
poate produce anxietate pacientei i poate sta la originea unui diagnostic ntrziat,
n special dac pacienta nu se supune examinrilor de control propuse. Prelevrile
sub ghidaj imagistic permit punerea unui diagnostic citologic sau histologic printr-o
metod mai puin agresiv i costisitoare n raport cu biopsia chirurgical. n funcie
de vizibilitatea leziunii i de materialul disponibil, pot fi utilizate diferite sisteme de
ghidaj.
Mijloace de ghidare
Palparea
mas bine identificat poate fi puncionat clinic, dar un ghidaj ecografic permite
un ghidaj precis dac leziunea este dificil de reperat sau pentru verificarea
evacurii complete a coninutului unui chist cloazonat. Unele anomalii palpabile
pot s nu aib nici o expresie mamografic sau ecografic i nu pot fi
puncionate dect ghidndu-se prin palpare.
Ecografia
Dac leziunea este vizibil ecografic, aceast metod este uor de utilizat
pentru a ghida o prelevare. Aceasta se refer n special la imaginile nodulare i n
anumite cazuri chiar i microcalcificrile grupate pot fi regsite n ecografie i
prelevate prin acest mod de ghidaj.
Avantajele n raport cu ghidajul mamografic sunt reprezentate de rapiditatea
instalrii i de disponibilitatea materialului.
Inconvenientul semnalat este urmtorul: datorit absenei imobilizrii snului,
introducerea acului poate antrena deplasarea leziunii de examinat, dar controlul
echoscopic fcut la timp permite corectarea traictoriei.
Mamografia
Doar sistemele stereotaxice permit un ghidaj precis.
n prezent exist 2 tipuri de aparate de stereotaxie:
o sistemele care sunt adaptate unui mamograf convenional cu ajutorul
crora biopsia poate fi fcut pacientei n poziie aezat sau n decubit
lateral.
o sistemele specialefcute pentru stereotaxie, care nu pot fi utilizate n
realizarea mamografiilor diagnostice, cu ajutorul acestora fcndu-se
biopsia n procubitus. Snul este trecut printr-un orificiu al mesei de
examinare. Ele permit o utilizare uoar a dispozitivelor de prelevare
macrobiopsice care pot fi utilizate pentru sisteme adaptabile cu ajutorul
unui suport complementar.
Fiecare tip de sistem are avantaje i dezavantaje.
Al doilea tip de sistem are avantajul c permit o mai bun imobilizare a pacientei
n timpul procedurii i evitarea reaciilor vagale. Neajunsul lor privete leziunile
profunde apropiate de peretele toracic i poziia prelungit (procubitus) care nu este
confortabil pentru paciente. Sunt costisitoare, necesit un loc spaios i nu pot fi
utilizate dect pentru stereotaxie.

104

Majoritatea sistemelor actuale de stereotaxie sunt dotate cu un sistem de primire

direct a imaginilor numerice ceea ce reduce durata procedurii. Numerotarea
permite manipularea imaginilor, fiind posibil mbuntirea vizualizrii leziunilor n
special a microcalcificrilor prin optimizarea scalei de contrast, a luminozitii,
posibilitatea de mrire i de accentuare a contururilor.
Ghidajul stereotaxic are limite:
o legate de leziuni:
mrime
topografie- leziunile apropiate de peretele toracic sau situate n
prelungirea axilar nu sunt accesibile
profunzime- o marj de securitate este necesar n spatele
leziunii
vizibilitate- rezoluia spaial i contrastul sunt diferite pentru
imaginile numerice i pentru imaginile standard n cuplul ecran-film; unele
o microcalcificri sau opaciti mai puin dense pot s nu fie
regsite n
clieul numeric de reperare
o legate de pacient:
mrimea (grosimea) snului comprimat trebuie s fie suficient
pentru a realiza procedura
pacienta trebuie s poat s suporte fizic i psihic procedura,
poziia i imobilizarea, acestea nefiind deloc confortabile
Materialul de prelevare
Ac fin
Analizate de citologi experimentai, punciile citologice cu ac fin permit o
caracterizare a imaginilor nodulare. Sunt utilizate n cazul leziunilor vizibile la
ecograf datorit simplitii realizrii lor. Ele reprezint deseori prima i singura etap
n caracterizarea unui chist sau a unui fibroadenom.
n caz de malignitate, ele nu permit identificarea caracterului invaziv sau in situ
al unei leziuni. Prelevarea se realizeaz cu un ac tip intramuscular prin aspiraie. n
acest caz utilizarea unui pistolet port-sering faciliteaz realizarea manevrei.
Ac pentru prelevarea materialului histologic
Permit prelevarea unui fragment tisular pentru analiza histologic. Calibrul acelor
poate varia de la 20G (1mm) la 14G (2,1mm) sau 12G. Acele de 14G dau cele mai
bune rezultate comparativ cu acele de calibru mai mic. n leziunile fibroase
prelevate sub ecografie, utilizarea acelelor de 18G sau 16G pot permite o mai bun
penetrare n esut. Pentru microcalcificri este dovedit faptul c trebuie utilizat un
calibru de cel puin 14G pentru a avea rezultate. Aceste ace sunt utilizate cu
pistolei automai. Cele dou micri succesive ale acului se realizeaz cu rapiditate
i putere datorit unui resort. Un minim de 3 pasaje este recomandat ntr-o mas i
mini 6-10 sunt necesare pentru a aprecia o zon de microcalcificri.
Sisteme asistate de aspiraie
Noi sisteme de prelevri (Mannotome, BreastCare, Mibb Tyco) permit
extragerea unor multiple mostre tisulare mai voluminoase i de o calitate mai bun
printr-un singur punct de intrare cutanat i o singur penetrare a acului.
Aspiraia atrage esutul mamar care trebuie prelevat, acesta este apoi secionat
cu o lam cilindric printr-o micare de rotaie. Aceste dispozitive au fost iniial

105

utilizate cu ac de 14G, apoi cu ac de 11G i 8G (diametru de 4mm). O leziune de

mrime mic (opacitate sau microcalcificare) poate fi extras n totalitate prin
prelevri, fapt care simplific supravegherea. Este deci necesar amplasarea unui
reper metalic n vederea unei eventuale reperri preoperatorii ulterioare.
Materiale de biopsie
Sistemele recente permit prelevarea de esut cu diametru 50-20mm (ABBI,
Tyco) sau de 15mm (SITE SELECT, BREAST CARE).
Dup reperarea stereotaxic o lam cilindric este fixat n acel loc. Un fir
metalic n bucl secioneaz partea distal a fragmentului cilindric.
Avantajul acestor sisteme:
Comparativ cu o biopsie chirurgical sub anestezie general:
o prelevarea se face n ambulatoriu fr anestezie general, este
nedureroas;
o ghidajul i controlul mamografic preoperator permite o prelevare precis;
o costul global mai mic;
o timpul de indisponibilitate socio-profesional redus.
Comparativ cu prelevarea stereotaxic cu ac:
o permite extragerea complet a leziunii de talie mic;
o analiza se va face asupra ntregii leziuni i a ceea ce o nconjoar;
Aceasta permite:
o reducerea riscurilor de subestimare histologic;
o reducerea indicaiilor de biopsie complementar;
o dispensarea de supraveghere mamografic.
Dezavantaje
Comparativ cu biopsia chirurgical sub anestezie:
o leziunea trebuie s fie compatibil cu procedura;
o poziia inconfortabil: unele paciente prefer intervenia sub anestezie;
o alegerea cii de abordare este limitat de tehnic.
Comparativ cu prelevrile stereotaxice cu ac:
o procedura este foarte invaziv, dar mai bine tolerat;
o complicaiile sunt mai frecvente (hematoame);
o cantitatea de esut sntos prelevat este mai mare, cee ce poate avea
consecine estetice;
o cicatricea este puin mai mare.
Indicaii
Trebuie fcut o selecie a imaginilor care necesit o prelevare i o alegere a
materialelor de prelevare.
Opacitate nodular
Dac la ecografie imaginea poate corespunde fie unui chist, fie unui
fibroadenom, o simpl puncie cu ac fin ghidat de ecografie stabilete diagnosticul.
Dac nodulul este solid, pot fi fcute i microbiopsii ghidate ecografic pentru a
obine o caracterizare histologic. Dac leziunea nu este vizibil la ecografie,
prelevrile pot fi ghidate prin stereotaxie.

106

Prelevrile asistate prin aspiraie pot reprezenta o alternativ dar nu s-a dovedit
c aceast metod ar fi mai eficient dect microbiopsiile a cror rezultate sunt
excelente.
Obinerea unui diagnostic histologic are mai multe avantaje. n cazul unei leziuni
benigne, permite punerea unui diagnostic precis.
n cazul unei leziuni maligne, diagnosticul histologic preoperator permite
mbuntirea actului terapeutic. Determinarea caracterului invaziv al tumorii
permite dispensarea de examenul extemporaneu i realizarea evidrii n aceai
timpi operatori.
Confirmarea existenei unei leziuni multifocale sau extinse sau a unei recidive
ntr-un sn tratat determin indicarea unei mastectomii imediate.
Dac chimioterapia neo-adjuvant este ntrevzut n faa unei tumori
neaccesibile rapid, microbiopsia, eventual ghidat prin ecografie permite un
diagnostic histologic i o evaluare a receptorilor hormonali.
IMAGINE STELAT
Dac nu este identificat un centru dens prin mamografie sau ecografie se
recomand efectuarea unei exereze chirurgicale a ntregii imagini pentru c un
nodul carcinomatos intracanalar poate fi dificil de identificat doar cu ajutorul
prelevrilor parcelare. Dac imaginea stelar este de talie mic (<10mm), o biopsie
stereotaxic ABBI sau site select poate fi o alternativ.
Microcalcificri
Citopuncia cu ac fin sau microbiopsiile cu ac de calibru mic nu permit obinerea
unui diagnostic fiabil al microcalcificrilor. Microbiopsiile cu ac de 14G sunt eficace
dac se obin eantioane reprezentative i dac rezultatele histologice sunt
interpretate n corelaie cu aspectul mamografic.
Dac se dispune de un sistem sistat de aspiraie, este de preferat prelevarea
microcalcificrilor cu acesta. Interesul de a obine un diagnostic histologic al
micocalcificrilor este acelai ca pentru imaginile nodulare. n microcalcificri, ne
confruntm mai des cu leziuni la limit (hiperplazie atipic). Dac se obine un
asemenea diagnostic printr-o microbiopsie sau o prelevare asistat prin aspiraie,
se recomand efectuarea unei exereze chirurgicale pentru c se poate asocia cu
leziuni maligne. Aceast subestimare este mai puin frecvent n cazul sistemelor
asistate prin aspiraie (n jur de 10% din cazuri) dect n cazul microbiopsiilor cu
pistolet (50%). Ea nu exit n biopsiile stereotaxice.
Se poate realiza de asemenea o subevaluare a leziunilor invazive asociate
leziunilor intracanalare n care doar cancerul in situ este identificat microbiopsiile cu
ac.
Concluzii
Dezvoltarea acestor tehnici intervenionale d un loc important radiologului n
bilanul diagnostic a leziunilor mamare infraclinice, iar aceast evoluie trebuie s
se integreze ntr-un demers pluridisciplinar.
Deciziile sunt luate ntr-o manier colegial ntre radiologi, chirurgi,
anatomopatologi, ginecologi i ali clinicieni. Informarea pacientei i luarea n
considerare a preferinelor ei sunt elemente importante n egalmsur.
Descrierea prelevrilor percutanate prin stereotaxie pe masa radiologic
MIBB/ABBI: indicaii, contraindicaii, rezultate.

107

Caracterul invaziv, spitalizarea, costul sunt deseori asociate actului exerez biopsie chirurgical.
Dezvoltarea imagisticii leziunilor infraclinice st la originea apariiei unei
alternative la exerez - biopsie. Este vorba de micro sau macrobiopsii care
desemneaz prelevri practicate n ambulatoriu i ghidate imagistic. Prelevrile
variaz n funcie de tipul de imagistic utilizat pentru ghidaj i n funcie de
materialul pe care i-l adoptm, n vederea extragerii de fragmente a glandei
mamare.
Distingem ntre ceea ce se relev din ghidaj i ceea ce privete materialul de
prelevat.
Ceea ce se relev din ghidaj
Ecografia - aceast tehnic permite vizualizarea anomaliilor. Imaginile nodulare,
microcalcificrilenu au traducere ecografic.
Cel mai adesea, localizarea n spaiu a unei leziuni infraclinice se face cu
ajutorul stereotaxiei mamare. Se determin astfel coordonatele punctului care
trebuie puncionat pe sn, plecnd de la cliee centrate cu un unghi de nclinare a
tubului simetric n raport cu perpendiculara la plan a receptorului imaginii.
Trei concepte diferite de ghidaj prin aparat stereotaxic sunt propuse:
n stereotaxia accesorie oncologic : dificultatea i costul sunt reduse pentru c
se realizeaz adaptarea la un mamograf. Pacienta este aezat sau n decubit
lateral. Inconvenientele se leag de confortul sczut att pentru manipulare care
este mai lung ct i pentru pacient care asist la fiecare etap. Reprezint un
factor de anxitate i delipotimie pe parcursul actului.
n stereotaxia accesorie numeric , imaginile se obin mai rapid. Inconvenientele
sunt legate de costurile dispozitivelor i de insuficiena confortului pentru
pacient.
Mesele dedicate acestora vin din SUA. Ele ilusteaz grija pentru dezvoltarea
metodelor alternative ambulatorii. Cea mai mare ameliorare in de confortul
pacientei care se ntinde pe burt pe mas i nu mai vede aparatele care se
gsesc pe mas. Timpul examinrii este redus. La aceste mese pot fi adaptate o
mare gam de tehnici. Inconvenientele acestor mese in de costul lor i dac
procedura de prelevare este ceva mai lung confortul scade datorit rigiditii
anumitor elemente ale mesei. Dou mese sunt distribuite: FISCHER i LORAD.
II Materialele prelevrilor
Ne vom referi doar la dispozitivele care permit o prelevare tisular, chiar dac
citopuncia cu ac fin a demonstrat utilitatea sa, facilitatea ei de a fi pus n prectic.
Microbiopsiile standard utilizeaz ace .... dezvoltate din acele Tru Cut. Ele pot fi
acionate prin pistolei automai. Calibrul acelor disponibile variaz de la 21 la 12G,
iar cantitatea de prelevare variaz ntre 10 i 25mm.
Prelevrile microbioptice cu pistolet automat pot fi practicate sub ecografie sau
sub stereotaxie. Chiar cu o tehnic riguroas pot aprea efecte negative datorit
microcalcificrilor.
Pentru a crete fiabilitatea echipele americane au dezvoltat din 1995 sisteme
care asociaz o aspiraie prin vid a esutului mamar prelevat cu ajutorul unui ac prin
stereotaxie. Dou concepte principale au fost dezvoltate: Mammotomul i MIBB.
108

 Mammmotomul poate fi utilizat pe o mas special (Fischer) i sub ecografie. El

permite realizarea prin puncie a unor prelevri multiple cu un ac coaxial de 14 sau
11G, n unghi de 360.
MIBB (biopsie minimal invaziv a snului) este realizat pe masa Lorad. Permite
realizarea unor prelevri multiple de 3mm grosime i 2cm lungime. Se utilizeaz ac
de 8G care se ntoarce la 360, asistat de un vid i o lam cilindric euimat printr-o
micare de rotaie.
Caracterul fragmentat al materialului obinut poate ngreuna evaluarea precis a
taliei leziunii, precum i interpretarea analizei marginilor. Imaginea este de talie mic
dar dispariia sa la sfritul procedurii nu-i confer valoare terapeutic n patologia
neoplazic. Un reper metalic poate fi pus n acel loc pentru a ghida o eventual
intervenie chirurgical ulterioar. Aceste sisteme sunt mai scumpe comparativ cu
microbiopsiile standard, pentru c este nevoie de acea mas special. Posibila
apariie a unui hematom trebuie adus n atenia pacientei.
Pentru a se reduce riscurile subestimrii histologice i pentru a oferi o alternativ
ambulatorie exerezei - biopsiei chirurgicale s-au dezvoltat proceduri ale
macrobiopsiei. Este vorba de acte chirurgicale practicate sub anestezie local cu o
incizie cutanat. Pentru aceast intervenie este nevoie de o sal special. Sunt
propuse dou proceduri: ABBI (Biopsie avansat a snului) i SITE SELECT.
Sistemul ABBI este ataat unei mese speciale Lorad. Datorit unui pistolet cu
canul de diametrul 5, 10, 15 sau 20mm el permite extragerea unui cilindru de
gland mamar ncepnd din regiunea subcutanat pn n punctul extrem de
introducere a canulei, sistemul stereotaxic asigur fiabilitatea exerezei anomaliei
infraclinice coninut n cilindrul gladular.O ans diatermic permite secionarea apoi
cauterizarea cilindrului glandular. Acest sistem este agreat ca metod de diagnostic
de FDA. Rmne s fie evaluat n timp ca opiune terapeutic.
Sistemul SITE SELECT este ataat la o mas Lorad i presupune utilzarea unei
canule non motorizate de 15 sau 25mm diametru. Diferena fa de precedentul
este c permite prelevarea unei pri cilindrice glandulare ncepnd din punctul de
penetrare cutanat, ceea ce ne poate fi un lucru apreciabil n cazul unei leziuni
situate profund n sn.
Comparativ cu prelevarea stereotaxic, fie prin MIBB sau Mammotom fiabilitatea
macrobiopsiilor este nc mai bun.
Dac este vorba de o tumor benign procedura este suficient.
Dac este vorba de cancer, trebuie continuat tratamentul, n principui trebuie
intervenit ntr-o manier convenional.
Faptul c se poate aprecia ntreaga leziune i ceea ce o nconjoar, permite
reducerea riscului subestimrii histologice pentru leziunile la limit (hiperplazia
canalar atipic). Este o alternativ sigur comparativ cu biopsia chirurgical
complemantar i supravegherea radiologic.
Aceste tehnici au anumite limite care sunt legate de leziune sau de pacient.
Factorii limitani ai leziunii sunt mrimea (<10 sau 15mm), topografia, proximitatea
peretelui toracic, prelungirea axilar i vizibilitatea pentru anumite imagini puin
dense. Factorii care se leag de pacient sunt: grosimea snului comprimat care
pentru sistemul ABBI trebuie s fie mai mare sau egal cu 26mm i pe de alt parte
menionarea unei poziii n procubitus mai mult sau mai puin prelungit.

109

Inconvenientele macrobiopsiilor
o costul materialului, participarea unei ntregi echipe
o necesitatea seleciei zonei vizate de o echip pluridisciplinar
o prezena cicatricii
Avantajele se leg direct de calitatea indicaiei ntrevzut sub forma unei
alternative ambulatorii exerezei - biopsiei. Inconfortul relativ al procedurii care
uneori dureaz este uitat datorit rezultatelor bune. Un avantaj indirect este
reprezentat de luarea n grij de o pluridisciplinar de senologie.
III Rezultate
1.Experiena prelvrilor asistate prin aspiraie MIB sau CAV
Centrul Alexis Yantrin dispune de un sistem de recoltare prin aspiraie de tip
MIBB. Din 01.1999 pn n 10.2000, au fost efectuate 99 de intervenii la 95
paciente. n 90 de cazuri, era vorba de grupare de microcalcificri. n 9 cazuri era
vorba de opaciti dar n acest tip de imagine, se realizeaz de preferat microbiopsii
cu pistolet ghidat ecografic, datorit faptului c opacitatea are traducere ecografic
bine identificabil i ghidate prin stereotaxie pe o mas special chiar dac nu e
cazul.
Microcalcificrile erau de tipul I ntr-un caz, de tip II n 11 cazuri, de tip III n 32
cazuri, de tip IV n 34 cazuri i de tip V n 12 cazuri.
Numrul mediu de prelevri dintr-un focar era de 13,7 (3 la 36).
Un control mamografic a fost efectuat sistematic la sfritul procedurii. O
dispariie complet a microcalcificrilor a fost constatat n 32 de cazuri i un reper
metalic a fost pus n 25 cazuri.
Un control radiografic a fragmentelor prelevate a fost realizat: microcalcificrile
erau vizibile n 87 cazuri (96,7%) histologic, prelevrile corespundeau leziunilor
benigne 47 (52,2%), 12 hiperplazii atipice (13,3%) i 31 leziuni maligne (34,5%)
dintre care 8 carcinoame invazive (8,9%), 5 microinvazive (5,5%) i 8 carcinoame
intracanalare (20%).
La acea vreme o intervenie chirurgical a fost realizat n 25 de cazuri.
Diagnosticul de benignitate sau malignitate a fost confirmat de histologia
fragmentului prelevat n 24 de cazuri. Nu s-a produs dect o eroare. A fost vorba de
un mic grup de microcalcificri de 7mm diametru. Au fost realizate 13 prelevri.
Analiza histologic a identificat un esut fibro-adipos cu rare structuri epiteliale
fr microcalcificri.
n dou cazuri prelevrile asistate de aspiraie nu au permis identificarea dect a
leziunilor carcinomului intracanalar n timp ce leziunile invazive au fost regsite prin
biopsia chirurgical: era vorba de un carcinom canalar asociat cu numeroase
carcinoame intracanalare i cu un carcinom canalar microinvaziv de tip tubulos de
0,1cm.
Procedura a fost bine tolerat n majoritatea cazurilor. Dureri au fost semnalate
n 5 cazuri. O sngerare important a fost constatat n 9 cazuri dar nu s-a ajuns la
un drenaj chirurgical. O durere vagal a aprut n 3 cazuri n cursul procedurii, dar
nu a mpiedicat realizarea prelevrilor.
2 Experiena naional a macrobiopsiilor ABBI
Dr. Feiller de la Centrul Jean Perrir a sintetizat experiena francez privind
utilizarea sistemului ABBI n 4 centre.

110

ntre aprilie 1997 i aprilie 2000, 363 de proceduri au fost realizate la paciente cu
vrsta medie de 57 ani (25-87 ani) pentru microcalcificri n 272 cazuri (75%) i
opaciti n 91 cazuri (25%). Au fost utilzate canule de 15 sau 20mm n majoritatea
cazurilor (93%).
Excizia complet a anomaliei a putut fi obinut n 359 cazuri (98,9%).
Procedura s-a derulat fr dificulate n 321 cazuri. Cnd a aprut o problem
aceasta s-a datorat sistemului de secionare a extremitii profunde a prelevrii.
Durata medie a fost de 60 minute, 25 de paciente (7%) s-au plns de dureri n
timpul procedurii, 18 au prezentat o durere vagal. N-a fost necesar nici o
intervenie chirurgical datorat complicaiilor.
Pentru 98 de leziuni maligne, locurile exciziei se gseau la mai puin de 1mm de
leziune, n 67 cazuri l (68%) fiind necesar o alt intervenie chirurgical.
leziune neoplazic rezidual a fost regsit n dou sfreturi din cazuri. n 3
cazuri un carcinom invaziv a fost regsit n piesa chirrgical n timp ce un
carcinom intracanalar a fost identificat n piesa ABBI.
Aceste consatri subliniaz necesitatea unor prelevri complementare n cazul
unei leziuni maligne.
n concluzie
Evantaiul mijloacelor de evaluare histologic a unei anomalii mamare infraclinice
se diversific: microbiopsie standard cu pistolet, microbiopsie pe mas special
asiastat prin vid sau mammometru, sub ecografie, microbiopsie. Apropierea
pluridisciplinar a acestor anomalii permite creterea fiabilitii i oferirea unei
alternative.
Supravegherea cancerului de sn sub tratament medical
Tumorile mari (>3cm) sau tumorile cu cretere rapid, precum i carcinoamele
inflamatorii beneficiaz de chimioterapie neo-adjuvant i chiar de hormonoterapie
neo-adjuvant. Aceste tratamente vor fi completate mai mult sau mai puin, n
funcie de circumstane, cu un tratament chirurgical i/sau radioterapie secundar.
Rspunsul la chimioterapie este primordial i este un factor de prognostic foarte
important; el influeneaz printre altele, tratamentele ulterioare i tipul de
chimioterapie post-operator. Un rspuns tumoral complet la chimioterapia neoadjuvant crete supravieuirea la aceti bolnavi, dei aceasta nc se mai discut.
Elementul predictiv cel mai important a fost absena din punct de vedere
macroscopic a tumorii reziduale, resturile microscopice limitate nu intervin n nici un
fel sistematic, atunci cnd sunt practic constante i se regsesc n 95% din
rspunsurile clinice complete. Un excelent rspuns terapeutic este dificil prin
absena complet a masei tumorale macroscopic sau prin prezena unei mase
fibroase coninnd numai celule tumorale degenerate. Cel mai mare interes al
acestui tratament neo-adjuvant este s dizolve tumora iniial, pentru a putea spera
la un tratament conservator i a evita astfel mastectomia. Eficacitatea acestor
terapii curative sau paleative trebuie s fie controlat prin imagistic. Aceasta din
urm joac un rol important, cci n aproximativ 35% din cazuri, exist discordan
ntre evaluarea clinic i rezultatele mamografice.
Examenul clinic

111

Palparea unei mase fibroase i necrotice poate da impresia unei mase tumorale
reziduale.
n studiul lui Fedman, n 45% din rspunsurile clinice complete exist o tumor
la examenul histologic i invers, la 60% din pacieni fr rezidu la examenul
histologic au avut un rspuns clinic incomplet. Rezultatele sunt confirmate i de alte
studii. Tumorile n pusee evolutive sunt greu accesibile examenului clinic i regresia
fenomenelor inflamatorii este adesea singurul element obiectiv atunci cnd masa
tumoral se modific puin. De asemenea pentru adenopatii, sensibilitatea
examenului clinic pentru diagnosticul de invazie galglionar este slab, deoarece
este de aproximativ 50%.
Imagistica convenional: mamografia i ecografia
Definim ca un rspuns complet dispariia total a leziunii la tehnicile imagistice i
ca un rspuns parial o reducere cu 50% sau mai mult a leziunii.
Alegerea metodei imagistice pentru evoluarea regresiei tumorale depinde de
tipul radiologic de cancer mamar.
n toate cazurile trebuie urmrii urmtorii parametrii:
- volumul tumoral;
- densitatea tumoral;
- marginile (conturul);
- microcalcificrile;
- ngroarea cutanat i edemul.
Volumul tumoral
Msurarea a dou din cele mai mari diametre este metoda care ne permite s
apreciem cel mai bine volumul tumoral.
n leziunile cu spiculi, trebuie s lum n msur diametrul centrului dens i nu
cel al spiculilor.
Ecografia, cu noua aparatur, va fi superioar examenului clinic i mamografic,
aprecierea volumului tumoral este cu att mai exact cu ct tumora este mai
hipoecogen i dac este vorba de o opacitate flu sau distorsionare arhitectural.
Densitatea tumoral
Aceast densitate diminu progresiv. n caz de biopsie, aceast densitate poate
fi fals. Ecografia ne permite s apreciem mai bine zonele de necroz
intratumorale.
Contururile
Persist adesea o imagine rezidual fibroas.
Microcalcificrile
La nceputul tratamentelor, aceste microcalcificri maligne devin adesea mult
mai evidente producnd regresia densitii tumorale. Ele se rresc n cteva
sptmni. Persistena lor, nu indic n mod obligatoriu persistena unui focar
tumoral, cum dovedesc i examenele histologice. Cteodat calcificrile sunt
nontumorale (citosteatonecroz).
ngroarea cutanat i edemul
Bine apreciate prin ecografia de nalt frecven, semnificaia lor prognostic
este fundamental, cci ele sugereaz invadarea limfatic cutanat i interstiial.

112

n ceea ce privete adenopatia, ecografia este examenul de elecie pentru

supravegherea ariilor ganglionare superficiale i pentru depistarea adenopatiilor
subclaviculare considerate ca metastaze la distan.
Supravegherea cancerului de sn dup tratamentul conservator
Vom ine seama mai ales de modificrile dup tratamentul de iradiere.
Prin tratament conservator combinat cu iradiere se nelege o tumorectomie,
segmentectomie sau cadronectomie urmat de radioterapie. Aceast metod a
devenit tehnica terapeutic standard a cancerelor de sn < 3-4cm i un numr
crescut de paciente beneficiaz de acest concept terapeutic. O cooperare optim
interdisciplinar ntre chirurg, radiolog, radioterapeut i anatomopatolog precum i
cu oncologul este o cerin indispensabil pentru succesul acestui tratament.
Aceast supraveghere privete fazele post-terapeutice imediate i tardive.
Aspectele normale sunt n raport cu alegerea terapeutic (tehnica chirurgical,
doza de iradiere) i tipul de sn (volumul snului, proporia ntre esutul glandular i
esutul adipos mamar).
Stadiul post-terapeutic imediat
Aspect normal
Imediat dup rezecia tumorii exist o ngroare cutanat observat nainte de
radioterapie i n mod constant o dezorganizare a lobulilor. La mamografie,
cicatricile chirurgicale sunt la originea anomaliilor de intensitate variabil conform cu
volumul exciziei, cu densitatea parenchimului mamar i cu realizarea sau nu a unei
remodelri a snului.
Ecografic- traiectul chirurgical al tumorectomiei poate fi vzut sub forma unui
traiect ecogen. Pe perioada radioterapiei exist un edem epidermic (cutanat)
calificat - radiodermit. Un eritem cutanat poate s apar n sptmna a III-a sau a
IV-a de tratament (efectul unei arsuri solare).
Radioterapia este la originea edemului i a unei reacii inflamatorii cutanate.
Snul este lipsit de suplee, pielea este ngroat, mamelonul este ters. Aceast
ngroare este maxim pe locul operaiei i n regiunea periareolar. Aceste
fenomene precoce i aceste manifestri fibro-cicatriciale sunt n funcie de teren:
mrimea snului, esutul adipos, tehnica chirurgical, tehnica de iradiere i ntr-o
anume msur sau n totalitate o chimioterapie prealabil sau simultan.
Examenul ecografic al snului dup un tratament conservator trebuie fcut cu un
aparat performant i de nalt frecven putnd s emit 10-13MHz corect
focalizat. Ecografia nu este indicat n mod sistematic n urmrirea post-operatorie
imediat, existena unei colecii pe locul tumorectomiei este constant i fr
consecine practice. Pe de alt parte, n prezena unor semne clinice evocatoare ale
unei complicaii, ecografia este examenul de prim intenie.
Complicaiile post-operatorii, precoce, imediate
Ele sunt n numr de trei i survin n urma unei intervenii chirurgicale i sunt
reprezentate prin: hematom, abces i limfocel. Mamografia nu se face n general i
ecografia este examenul de referin i de prim intenie.
Hematomul: n faza acut apare ca o plaj hiperecogen, ru delimitat. El
dispare n 1-2 sptmni pentru a deveni hipoecogen i chiar anecogen cu ntrire

113

posterioar, ecou-intern i fini perei despritori pot fi observai. Evacuarea

hematomului nu este sistematic i ecografia permite urmrirea involuiei sale
progresive n una pn la dou luni n marea majoritate a cazurilor. Apariia de
ecouri intracavitare i a unei ngrori parietale ne orienteaz spre o suprainfecie i
conduce la efectuarea unei puncii. La distan de hematom, dou dou aspecte
sunt descrise: fie o ntoarcere la normal, fie o zon ecogen fibroas absorbant de
utrasunete.
Abcesul: este cel mai des suspectat din punct de vedere clinic: durere, cldur,
eritem local. La ecografie apar plaje hipoecogene ru delimitate cu perei ngroai
i neregulai.
Ecografia este determinant n urmrirea i tratamentul abceselor post-operatorii.
Cnd arat multiple mici caviti abcedate n centrul unei zone hipoecogene, un
tratament medical specific este de ales, cnd arat o colecie mic, deschis, un
drenaj chirugical va fi de preferat. Regsim o ngroare a planurilor superficiale.
Puncia este consimit pentru a confirma dianosticul i a adopta tratamentul.
Limfocelul nu pune probleme din punct de vedere l diagnosticului. Colecia este
situat preferenial n prelungirea spaiului axilar i este perfect anexogen cu
ntrire posterioar. Puncia nu este indicat dect n caz de discomfort sau n cazul
suspicionrii unei suprainfecii. Colecia este adesea voluminoas, anecogen i
apare compartimentat ecografic.
Problema cancerelor reziduale dup tumorectomie
Examenul clinic este puin performant n acest caz, datorit modificrilor postoperatorii precoce. Mamografia este insuficient n argumentarea induraiei
cutanate, a edemului i a densitii locului operatoriu.
Ecografia face n mod dificil partajul ntre cavitile reziduale, ntre colecie
precoce i formaiunea tumoral.
O perfect colaborare multidisciplinar este deci necesar. Rolul radiologului
este s fac cea mai precis stadializare pre-operatorie, o localizare riguroas preoperatorie a leziunilor ce nu sunt palpabile. O radiografie preoperatorie a piesei ce
va fi extirpat este realizat n caz de microcalcificri pentru a detecta zonele
evidente de rezecie incomplet. Ne asigurm de o excizie complet a calcificrilor
printr-o mamografie post-operatorie la distan. Pentru leziunile palpabile un control
anatomopatologic va preciza limitele exciziei i ne va orienta de asemenea asupra
conduitei de urmat n timpul interveniei.
n concluzie n faza post-operatorie precoce, mamografia nu este indicat din
cauza importanei modificrilor radiologice i a dificultilor compresiunii care va fi
dificil i dureroas. Pe de alt parte dac exist semne clinice care s evoce o
complicaie, ecografia este examenul de prim intenie.
Faza post-terapeutic tardiv
Aspect normal: studiile randomizate comparnd diferitele studii de
supraveghere, conferinele i expertizele colective ne permit editarea
recomandrilor pentru a organiza i optimiza practicile terapeutice. Toate aceste
studii au ajuns la concluzia c numai a sta de vorb cu pacientul, examenul clinic i
mamografia realizate sistematic i la intervale regulate rspund la obectivele
supravegherii.

114

Supravegherea n general a unui pacient cu cancer de sn va fi completat i de

ctre alte examne imagistice care vor putea fi prescrise, argumentate de un
simptom sau de o anomalie clinic.
Mamografia este examenul complementar de baz, de cele mai multe ori
suficient pentru a supraveghea cancerul de sn, tratat prin tratament conservator.
Recomandrile privind ritmul mamografiilor de supraveghere n Frana
Recomandrile Ageniei Naionale de Acreditare i Evaluare a Sntii au funcii
de referine oficiale.
Mamografia post-operatorie nu are indicaie dect dac exist ndoial asupra
existenei de calcificri reziduale. n afara acestui caz supravegherea complicaiilor
post-operatorii revine examenului clinic i ecografiei.
Primul control ecografic este realizat la 6 luni dup sfritul tratamentului locoregional, dup regresia sechelelor imediate. Va aprecia aspectele post-terapeutice
i va servi ca baz pentru supravegherea comparativ ulterioar. Trebuie s fie din
punct de vedere tehnic perfect i reproductibil. Controalele urmtoare sunt
anuale.
innd cont de posibilitatea recderii tardive pn la 20 de ani, aceast
supraveghere nu va avea alte limite n timp, dect apariia de elemente intercurente.
Supravegherea dup tratamentul unui carcinom canalar este identic cu cea a
formei infiltrative. Aceast mamografie trebuie s fie precedat de un examen clinic.
Ea comport cel puin 3 incidene (fa, profil i oblic extern) la nivelul snului
tratat i 2 incidene (fa i oblic) la nivelul snului contro-lateral. Radiologul trebuie,
bineneles s examineze pacientul, s aprecieze supleea snului, locul leziunii. El
detecteaz zonele indurate sau fixate ajutndu-se de incidenele complementare,
de mrimea sau de cliee n compresiune localizat. Interesul acestei supravegheri
este nainte de toate n a permite detectarea unei mici recidive locale. Diagnosticul
precoce al recidivei va permite fie o mastectomie de ctig, fie dac recidiva este
strict localizat un tratament locoregional conservator.
Semiologie mamar
Aspectele normale dup tumorectomie i iradiere pot fi cu uurin recunoscute
dup 6 luni.
Modificrile cutanate: cicatricea cutanat, aproape tot timpul vizibil pe piele,
poate s nu aib traducere radiologic. Ea va fi vizibil prin esen pe clieele
tangeniale. Deformrile cutanate i retracia mamelonar exist n 60% din cazuri
i sunt legate de cicatricea cutanat. Ele se modific puin i pot chiar s creasc.
ngroarea cutanat i edemul: ating un maxim de intensitate n luna a VI-a dup
iradiere. ngroarea localizat periareolar persist pn la 3 ani, datorat fibrozei
cicatriciale. n cazul complicaiilor tardive o fibroz cutanat i teleangiectozie pot s
apar desemnnd cmpurile de iradiere 18 luni pn la 2 ani dup sfritul iradierii
i cu att mai mult cu ct zona iradiat este expus la soare. Iradierile cu electroni
antrenai are ca dezavantaj sechelele cutanate comparativ cu iradierea realizat cu
fotoni.
Snul tratat este adesea mult mai mic dect snul controlateral.
Pierderea esutului glandular: va fi proporional cu sacrificarea glandular, dar de
cele mai multe ori greu de apreciat ntr-un sn dens.

115

 Modificrile arhitecturale: corespund unei modificri pariale sau totale ale

arhitecturii conului conjunctivo-glandular. Ele vor fi apreciate prin cliee preoperatorii. Se caracterizeaz prin zone dense mai mult sau mai puin fibrilare cu un
aspect convergent. ntreruperea convergenei la nivelul mamelonului este adesea
observat. Arhitectura unui cadran sau a snului n totalitate poate fi bulversat
cnd exist o remodelare a conturului mamar dup excizie. Aceste modificri
arhitecturale sunt destul de frecvente (50% din cazuri).
Cicatricea fibroas: o cicatrice n urma unei tumorectomii antreneaz o reacie
fibro-cicatriceal variabil, aprnd la 50% din paciente ca o imagine stelat.
Centrul va fi mai mult sau mai puin dens, mai degrab fr centru dens. Este vorba
de fapt de o imagine pseudo-stelat convergent ctre un centru mai puin dens, n
general mic, chiar inexistent. Aceti spiculi se repartizeaz de o manier neregulat
i asimetric n jurul centrului i rmn tot timpul la distan de cicatricea cutanat,
ceea ce este foarte important, cci n caz de suspiciune de recidiv imaginea
acestori spiculi pot s ajung pn la cicatricea cutanat. Diametrul centrului dens
(d) este mic n raport cu diametrul total al imaginii (D); (Centru + Spiculi), raportul
D/d >2.
Diagnosticul este pus pe noua variabilitate de forme a acestei cicatrici, a
densitii sale, conform cu incidena analizat. Va trebui s ne ajutm de clieele
tangeniale ale cicatricii cutanate care vor arta n mod clar raportul ntre
modificrile cutanate i manifestrile cicatriciale, de examenul clinic i bineneles
de examenul ecografic.
Din punct de vedere histologic proporia variabil a fibrozei i modificrile sale
acino-ductale se dezvolt fr nici o relaie cu doza de iradiere. Cu timpul, se
instaleaz atrofia i aceasta contribuie la diminuarea severitii aspectelor
mamografice.
Evoluia acestor imagini post-operatorii se face spre a atenuare lent i
progresive a imaginii n 6 luni pn a 2 ani. Ea poate fi incomplet n 20-25% din
cazuri, o cicatrice stelat fix, un rest dezorganizat fix, pot pune problema unui
diagnostic dificil cu o recidiv. De aceea stabilitatea acestei imagini trebuie s fie
studiat n incidenele comparative. Cicatricile sunt variabile de la o inciden la alta
i apar tot timpul mai puin dense, mai bine disociate pe una din incidene, ceea ce
le difereniaz de imaginile tumorale, unde aspectul variaz puin dup inciden.
Citosteatonecroza: este constituit din celule grsoase necrozate limitate de o fin
capsul fibroas i mult fragmentat observat dup un hematom post-operator sau
o radioterapie local survenind ntr-un sn voluminos i cu esut grsos n
abunden, de asemenea n caz de infecie i cnd excizia este intit asupra
regiunii retroareolare. n studiul iniial de chist uleios, diagnosticul mamografic este
uor, artnd clasic o imagine clar, de jur mprejur fin ncercuit, pe cnd ecografia
este neltoare, artnd o imagine lichidian, transonic sau hipoecogen.
Calcificri pot apare n citosteatonecroz sau n pereii chistelor grsoase. Ele sunt
arciforme i discontinue, dar cnd procesul de calcificare ncepe ele pot fi foarte
dificil de caracterizat. Atunci cnd este vorba de o complicaie chirurgical, exist un
efect sinergic, probabil al radioterapiei n geneza acestei necroze grsoase.

116

O alt form de citosteatonecroz mai puin specific este o ngroare cutanat

cu o cretere a densitii inflamatorii prost delimitat, o opacitate stelat
corespunznd leziunilor fibroase i fac diagnosticul dificil.
Vom vedea la mamografie o imagine de convergen cu centru foarte clar.
Diagnosticul poate fi dificil, va trebui s ne ajutm de incidenele suplimentare.
Mai mult citosteatonecrozele sunt tradive cu o fibroz puin vascularizat, mai
mult specificitatea IRM-ului va fi mare.
Calcificrile
Ele sunt foarte frecvente de vreme ce survin la 40% din pacientele tratate prin
tumorectomi + iradiere. Calcificrile grosolane ale materialului de sutur sau
calcificrile arciforme ale chistelor grsoase sunt recunoscute cu uurin
mamografic.
Mai problematici sunt microcalcificrile benigne aprute la locul exciziei. Ele sunt
n raport fie cu o necroz tisular fie cu o activitate tisular crescut datorat
iradierii i survine la aprox. 7% din paciente. n caz de microcalcificri atipice,
trebuie s reflectm la protocolul operator:
- pacienta a fost operat pentru un focar de microcalcificri ?
- extirparea a fost complet sau nu ?
- exist o radiografie a piesei operatorii ?
- o mamografie imediat post-opertor n cutarea unei microcalcificri
reziduale a fost efectuat ?
Aceste elemente sunt deci necesare pentru supraveghere. Complicaiile pot
pune o real problem de diagostic, puinele semne mamografice permit, totui, s
difereniem calcificrile post-terapeutice de calcificrile unei recidive locale.
Singurele argumete pstrate n favoarea benignitii sunt o apariie mai trzie
comparativ cu apariia recidivelor i o topografie corespunztoare focarului operat.
Putem descrie microcalcificri benigne cu centru clar de-a lungul cicatricilor,
microcalcificri n jurul canalelor galactofore secundare.
Trebuie s tim c radioterapia faciliteaz calcificarea leziunilor preexistente ca:
chiste, adenofibroame, ecatzii canalare i traiectele firelor de sutur. Mici calcificri
subcutanate de jur mprejur pot aprea. Ele corespund zonelor de liponecroz
superficial.
Complicaii benigne
Granulomul cicatricial se impune des clinic pentru o recidiv cutanat. La
mamografie vom avea un aspect de spiculi corespunznd imaginii stelare
cicatriciale.
Ecografic vom putea vedea o plaj hipoecogen atenuat, chiar un aspect
nodular hipoecogen. Interpretarea ecografic trebuie s in seama de context;
evoluia n timp va fi criteriul esenial.
Ecografia doppler color ne arat o neo-vascularizaie important periferic,
putnd s aduc argumente suplimentare n favoarea unei recidive. Diagnosticul
este bineneles stabilit pe toate aceste argumente, ajutat de o puncie i/sau biopsie
chiar biopsie-excizie.
Complicaiile maligne, recidivele

117

n caz de tratament conservator, 80-90% din recidivele locale survin n primii 5

ani. Dup aceast perioad, riscul de recidiv nu dispare i se impune urmrirea
supravegherii locale, fr limit n timp. Dup ANAES, depistarea recivivelor locale
se face prin examen clinic i mamografie cu citirea comparativ a vechilor cliee.
Mamografia este examenul cel mai sensibil pentru a detecta aceste recidive.
Ecografia, RMN i prelevrile ghidate sunt plasate pe locul al II-lea n caracterizarea
unei leziuni detectate clinic sau mamografic.
- 80% din recidivele locale precoce apar n locul tumorectomiei.
- 30-50% din recidivele locale up tratamentul conservator sunt detectate numai
prin mamografie; restul sunt detectate jumtate clinic, i jumtate prin asocierea
examenului clinic plus mamografie.
- recidiv este definit ca apariia unei leziuni n locul iniial n cei 5 ani dup
tratament. Detectarea unei recidive locale depinde de aptitudinea radiologului de a
depista apariia unei imagini anormale. Trebuie deci s dispunem de tot dosarul
radiologic al pacientului.
Diagnosticul clinic al unei recidive locale se pune dificil n prezena unei fibroze
pseudo-tumorale n locul tumorectomiei datorat tratamentului chirurgical i/sau
radioterapiei i n prezena de mase care pot constitui insulie de necroz adipoas.
n sfrit, n anumite cazuri recidivele locale nu se manifest dect printr-o retracie
difuz i progresiv a ntregului sn, foarte particulat pentru cancerele lobulare
invazive.
Diagnosticul clinic
Cnd tratamentul iniial a fost conservator riscurile de recidiv local sunt de 1%
pe an. Semnificaia este diferit, dup cum recidiva este precoce n cei 4 ani dup
diagnosticul iniial (supravieuirea la 10 ani: 50%) sau tardiv, dup 4 ani
(supravieuirea la 10 ani: este de 78%).
Diagnosticul precoce este deci foarte important pentru a permite pe plan
chirurgical fie o mastectomie, fie cnd recidiva este foarte localizat un tratament
loco-regional nc conservator. Indicaia unui tratament general asociat pentru a
preveni evoluia metastatic este admis de toi, chiar dac nu exist un consens
asupra acestor modaliti.
Semne radiologice mamografice ale recidivei
Recderile locale n locul tumorii iniiale au o prezentare radiologic similar cu
cea a tumorii primitive n 59% pn la 80% din cazuri. Atunci ele sunt diferite, mai
nodulare, cnd survin ntr-un alt cadran.
Cnd tumora primitiv este un carcinom canalar in situ, indicat prin
microcalcificri, recidiva este n 80% din cazuri indicat prin microcalcificri de
acelai tip, situate n acelai cadran, chiar dac n jur de 40% din aceste recderi
sunt invazive.
Semnele mamografice ale recidivei sunt cele ale cancerelor n general, dar
valoarea predictiv pozitiv a anomaliilor detectate depinde mai mult de criteriile
evolutive ntemeiate dup compararea examenelor succesive dect de criteriile pur
descriptive.

118

Semnele mamografice evocatoare pentru o recidiv sunt:

Apariia unei opaciti nodulare cu un contur regulat, pierdut sau spiculat n locul
tumoral sau la distan. Ea are o valoare predictiv pozitiv mult mai mare n
depistare cci apariia unui chist sau a unui adenofibrom ntr-un sn iradiat este
puin verosimil. n marea majoritate a cazurilor microbiopsia ecoghidat va permite
diagnosticul prechirurgical al recidivei. Aceste imagini trebuie s fie clasate ACR5.
Creterea de volum a unei opaciti regsit n antecedente pe filme preterapie
care a regresat puin i care ncepe din nou s creasc este evocatoare pentru o
localizare secundar iniial necunoscut, controlat prin iradiere. Imaginea trebuie
s fie clasat ACR5.
ntrirea densitii unei cicatrici sau a unui schelet lezional poate fi dificil de
interpretat. Poate fi vorba de constituirea unei fibroze cicatriciale progresive.
Interesul clieelor n extindere i localizare este esenial. Spiculii cicatricial sunt
asimetrici, liniari, discontinu i rmn la distan de cicatricea cutanat. Centrul este
mai mult sau mai puin dens, n general mic, chiar inexistent. Spiculii neoplazici sunt
plasai simetric de jur mprejurul tumorii, sunt foarte drepi, baza lor este piramidal
i se ndreapt de la tumor direct spre nveliul cutanat. Centrul este n general
dens i omogen i dac existena unui halou clar este adesea inconstant el ajut
mult la diagnostic. Ecografia este adesea dificil de interpretat n acest context. Este
vorba de una dintre cele mai bune indicaii de IRM. Cnd hiperdensitatea progresiv
se asociaz cu o cretere a taliei centrului dens, recidiva este foarte probabil i
imaginea este clasat ACR5.
Apariia unei hiperdensiti focale i/sau o distorsionare a arhitecturii la distan n
zona lezional este foarte evocatoare pentru o recidiv. Aceste imagini sunt cel mai
adesea observate cnd tumora primitiv a avut o prezentare de acelai tip, n
particular n cazurile de carcinoame lobulare infiltrative. Imaginile pot fi clasate
ACR5.
Apariia de microcalcificri: este semnul cel mai frecvent. Este cel mai bine pus n
eviden de ctre clieele n mrire. Constituie singurul semn mamografic care
crete pe perioada supravegherii post-terapie. Apariia de microcalcificri pe locul
tumoral sau la distan, sau creterea numrului de microcalcificri reziduale sunt
modurile cele mai frecvente de detectare a recidivelor n mamografie. Dup seriile
retrospective, acest semn detecteaz 70% din recidivele subclinice. Trebuie s ne
ajutm, pentru interpretarea lor de documentele anterioare, de amnrile survenite
i de factorii predictivi ai recderii locale (vrsta, mrimea tumorii, calitatea exerezei
chirurgicale, prezena unei componente intracanalicular extensiv, multifocalitatea,
creterea rapid, gradul histologic). Este deci primordial pentru radiolog s aib
cunotiin de datele clinice, histologice i terapeutice ale cancerului iniial de sn.
Cnd leziunea a fost indicat prin microcalcificri, 80% din recderi se traduc prin
microcalcificri de acelai tip ca i pe imaginile iniiale (mai ales cnd leziunea
iniial a fost un carcinom canalicular in situ). n cazurile unde un carcinom
canalicular revine sub form infiltrativ, recidiva este acompaniat n 70% din cazuri
de microcalcificri comparabile cu imaginile iniiale.
Microcalcificrile sunt cteodat dificil de vzut ntr-un sn dens i modificat.
Apariia de microcalcificri ntr-un sn tratat este n general clasat ACR5.

119

Un control histologic este indicat. Atunci cnd este posibil din punct de vedere
tehnic, trebuie s fie fcut pe cale precutanat, cu o trus special pentru
macrobiopsie.
n absena acestui material, o tumorectomie n scop diagnostic se impune. A
reopera un sn tratat nu este cu toate acestea, niciodat anodin. Acesta este un
sn cu risc, fragilizat. Va trebui s inem cont de criteriile de prognostic ale recidivei
locale. Diagnosticul va fi bineneles dificil, nainte de apariia de microcalcificri n
zona lezional n raport cu citosteatonecroza. Extinderea va fi determinant.
Putem recurge, n aceei msur, dup caz, la examen ecografic, chiar la IRM i la
CT. Dac microcalcificrile sunt aprute precoce dup tratament n timpul primilor 3
ani i dac ele sunt mai puin numeroase, aceast amnare a apariiei mai scurt
poate fi n favoarea benignitii. Totui o supraveghere riguroas poate fi propus la
4 i 6 luni cu extindere comparativ. Evoluia va putea fi linitit i s arate c ia
forma unei manifestri benigne.
Limitele mamografiei
Mamografia poate eua n detectarea recidivelor nodulare fr calcificare,
distorsionrilor discrete sau a hiperdensitii focale aprute la nivelul unor sni
foarte deni i foarte modificai prin tratament. Aceasta va confirma importana
ecografiei i RMN. Recderile oculte la mamografie survin cel mai frecvent cnd
tumora primitiv a fost ea nsi ocult, n special n formele lobulare.
Mamografia are limite n aprecierea multifocalitii, a extensiei reale a leziunilor i
a unui eventual contingent intracanalicular. RMN este indicat n aceste situaii.
Cnd ne arat o mrire localizat sau difuz a edemului i a ngrorii cutanate, a
are o unic contribuie pentru diferenierea modificrilor sechelare tardive de o real
recidiv inflamatorie. n aceste situaii sunt privilegiate biopsiile precutanate, chir
cutanate pentru a confirma diagnosticul.
Toi autorii au czut de caord n recunoaterea importanei primei mamografii
post-terapeutice realizat la 6 luni dup tratament. Ea servete mai mult n
aprecierea sechelelor tratamentului dect pentru a detecta o eventual recidiv. n
acest caz, este important s nu dm rezultate fals pozitive, chiar i n caz de analiz
dificil, dar de a da acestei mamografii valoare de referin. Regresia n timp a
aspectelor post-terapeutice, sau mai ru, stabilitatea lor, sunt semne de remisiune.
Dac utilizm examenul mamografic pentru un sn tratat, clasificarea imaginilor
n funcie de gradul de suspiciune B-I-R-A-D-S propus de ctre ACR (Colegiul
American de Radiologie) i retranscris de ctre ANAES toate aceste imagini postterapeutice trebuie s fie clasate ACR2. Supravegherea mamografic este deci
fundamental.
i alte examene complementare i au locul:
Ecografia
Examenul ecografic al snului dup tratamentul conservator se supune acelorai
exigene tehnice ca i examenul ecografic mamar n general. Trebuie s fie
practicat cu aparate performante i cu o barette de nalt frecven (10-13 MHz).
Examinatorul trebuie s aib cunotiin de istoricul pacientului, de criteriile de
prognostic i de tratament suferite. El trebuie s cunoasc n egal msur locul
tumorectomiei, chiar abordul i locul iniial al leziunii. Trebuie s examineze

120

pacienta i s completeze examenul ecografic cu o mamografie. Trebuie de

asemenea s exploreze i snul controlateral.
Ecografia este mai puin performant dect mamografia n detectarea unei
recidive n patul cicatricial. Distincia este dificil ntre fibroza cicatricial atenuat,
rigid i o repriz evolutiv.
Semnele n favoarea unei recidive sunt apariia sau ntrirea unei lacune
hipoecogene, cu contur flu, neregulat, cu spiculi, cu axul mare perpendicular pe
planul superficial cu o atenuare posterioar. Ecografia poate fi util pentru a efectua
o puncie percutanat ecoghidat.
Examenul ecografic are o contribuie mai mare n cazurile de recidive nodulare
n sni deni, mai ales de lng locul extirprii sau la distan, uneori puin sau
deloc vizibile la mamografie. Descoperirea unei imagini de acest tip ntr-un sn
iradiat, chiar dac este infraclinic i infraradiologic trebuie s conduc tot timpul la
un examen histologic pentru verificare.
Aspectul ecografic al acestor recidive difer puin de aspectul ecografic al
cancerului de sn de talie mic. Aceast ecografie are aceeai contribuie i cnd
snul tratat este purttorul unei proteze.
Utilizarea examenului eco doppler n supravegherea snului tratat nu este
evoluat n prezent i nu poate fi recomandat de rutin, n afar de echipele foarte
antrenate.
IRM
IRM are ca scop punerea n eviden a unei captri intense a SDC legat la
angiogeneza tumoral. n cazurile cu recidive locale dup tratamentul conservator,
IRM cu secvene dinamice are o specificitate cuprins ntre 85-100%, dup autori o
specificitate de 75 pn la 100%. Cazurile fals pozitive sunt cele cu fibroz
cicatricial i un puseu evolutiv.
Interesul major al acestui examen este valoarea sa predictiv negativ (VPN100%), n asemenea msur c negativitatea sa permite practic eliminarea unei
recidive.
Examenul IRM nu poate fi realizat dect la distan de actul chirurgical i de
radioterapie. Pentru Heywang, specificitatea creterii semnalului n IRM este de
73% nainte de 9 luni, 76% ntre 10-18 luni i 100% dac IRM este realizat la mai
mult de 18 luni dup sfritul iradierii. Mai mult, IRM va fi fcut la distan de
tratamentul conservator cu +/- iradiere, mai mult vom ctiga n specificitate. El este
n aceeai msur de un mare interes pentru a depista recidivele multifocale la
distan de locul tumorectomiei. Metoda este interesant, de asemenea, pentru a
explora leziunile planului profund, pn nainte de muchiul pectoral.
CT mamar
Tomografia n spiral cu seciune fin dup injectarea substanei de contrast
poate da rezultate apropiate celor de la IRM. Are inconveniena de a fi iradiant. Este
propus de ctre autorii francezi ca alternativ la IRM, cnd acest examen este
indispensabil.
Microbiopsiile mamare stereoghidate
Ele se pot realiza fie sub stereotaxie accesorie, fie pe o tabl dedicat i au ca
avanjat c atunci cnd sunt pozitive stabilesc un diagnostic de certitudine.
Sensibilitatea lor este diferit conform cu semnele de apel sau tehnica utilizat.

121

Pentru opacitile nodulare realizarea de cel puin 5 prelevri cu un ac de 14

permite un diagnostic de recidiv cu o sensibilitate de 99% oricare ar fi metoda
utilizat. Pentru microcalcificri performanele sunt funcie de calibrul acului i de
numrul prelevrilor.
Stereotaxia accesorie
Sensibilitatea va fi mult mai bun dect pe tabla dedicat cu un sistem de
prelevare coaxial asistat de vid. Prezena de microcalcificri n prelevri este de
100%. Diagnosticul este precis.
Biopsia chirurgical
Ea este avantajoas cnd leziunea este palpabil i aduce un diagnostic de
certitudine. n caz de leziune nepalpabil precizia sa depinde de cea a reperajului
preoperatoriu. Ea are ca inconvenientfaptul c este invaziv i presupune o
anestezie general. Mai mult, cnd biopsia chirurgical este negativ, atrage dup
ea noi modificri postoperatorii, vor jena puin mai mult supravegherea clinic,
mamografic i IRM i vor compromite rezultatul estetic.
PET
Tomografia cu emisiune de pozitroni sau PET const n injectarea pe cale
intravenoas a unui marker emitor de pozitroni fixat pe un compus biologic activ.
Compusul utilizat n cancerologia mamar 18 FDG (Fluro-Desoxi-Glucose) care se
fixeaz efectiv pe celulele tumorale poate fi un ajutor complementar la diagnosticul
recidivei cnd IRM nu este probant. Ca i IRM, dificultatea de accesorii a acestor
aparate nu le favorizeaz utilizarea.
n concluzie, ce fel de strategie diagnostic poate fi propus naintea unei
suspiciuni de recidiv local a unui cancer de sn tratat?
nainte ca microcalcificrile s apar, putem recurge la realizarea de
microbiopsii, chiar macrobiopsii sub ghidaj stereotaxic.
n timpul celor 12-18 luni care urmeaz radioterapiei putem discuta fie de
realizarea de prevelri percutanate, fie de realizarea unui IRM n funcie de
disponibilitile locale i eventual de cele 2 tehnici. Cnd semnele de apel sunt prost
localizate i cnd bnuim o recidiv multicentric ntr-un sn dens, IRM este
examenul de elecie. La fel i dac suspectm o recidiv profund, pectoral, chiar
retrosternal. IRM va fi examenul de elecie i dac exist o contraindicaie pentru a
realiza microbiopsia: fie o contraindicaie psihologic, fie un tratament
anticoagulant; s nu uitm c tomografia mamar n caz de suspiciune de recidiv
are aproape acelai rezultat ca i IRM mamar.
De fiecare dat cnd ipoteza diagnostic a recidivei este foarte puin probabil i
cnd avem toate argumentele pentru a ne gndi la o fibroz post-terapeutic; dac
argumentele clinice, mamografice i ecografice sunt insuficiente i dac exist un
interval > de 2 ani de la radioterapie, RMN va fi propus n prim instan.
Biopsia chirurgical nu va avea indicaie diagnostic numai atunci cnd nu am
reuit cu celelalte metode s ajungem la un diagnostic.
Depistarea cancerului de sn: pentru cine? pentru ce?

122

Cancerul de sn rspunde ca i cancerul de col uterin, criteriilor definite de OMS

pentru ca o afeciune s poat face obiectul unei depistri n mas ; constituie
datorit frecvenei i gravitii sale o ameninare pentru sntatea public.
n lume, cancerul de sn este cauza cea mai frecvent de deces prin cancer, la
femei. Incidena crete regulat dup 30 de ani. Un studiu recent n 15 ri
industrializate arat c mortalitatea prin cancer de sn crete n toate aceste ri.
Creterea anual se situeaz ntre 0,3 i 1,2% n funcie de regiuni. n majoritatea
rilor, incidena crete cel mai mult la grupa de vrst 65-74 ani.
n rile dezvoltate cancerul de sn este cancerul cel mai adesea diagnosticat la
femei i n rile n curs de dezvoltare a ajuns pe locul 2 n raport cu cancerul uterin
i de stomac. Comparaia pe grupe de femei imigrante n Statele unite arat c
aceste femei au un risc de cancer mai ridicat dect cel al unui grup similar din ara
de origine, ceea ce tinde s demonstreze importana factorilor nconjurtori i
alimentari n raport cu eventuali factori genetici.
Cancerul de sn este nc prima cauz de mortalitate feminin prin cancer
(34000 noi cazuri pe an, mai mult de 10000 de decese n Frana). Se estimeaz c
n rile occidentale, pe toat durata vieii, riscul de dezvoltare a unui cancer de sn
este de 13%, fie 1 femeie din 8. gravitatea prognosticului este legat de riscul de
recidiv uneori tardiv, riscul de recidiv fiind constant n timpul primilor 10 ani.
Supravieuirea la 5 ani este de 65% i de 50% la 10 ani. Fr tratament ar fi de 20%
la 5 ani. Astzi n majoritatea rilor cancerul de sn este nc descoperit n 80%
cazuri de ctre pacientele nsei.
Nu exist prevenie primar a cancerului de sn.
Factorii de risc sunt puin cunoscui (hormonali, alimentari) sau neutilizabili
(genetici) i nu permit determinarea populaiilor cu risc suficient de mic pentru a fi
scutite de acest test . 50% din cancere sunt depestate la femei care nu au nici un
factor de risc i 75% la femei fr nici un natecedent familial. Doar vrsta i sexul
sunt factorii de risc utilizabili pentru a definii populaiile int: brbatul poate fi exculs
i n populaia general, incidena cancerului de sn nainte de 40 ani este suficient
de sczut pentru a exclude femeile care au mai puin de 40 ani de la o depistare.
Exist untratament, a crui eficacitate a fost demonstrat, care poate fi aplicat
subiecilor depistai.
Testul de depistare este sensibil i specific, suportabil de ctre toat populaia
int i eficacitatea depistrii, reducerea mortalitii a fost demonstart de studiile
randomizate de anvergur i metodologie indiscutabile.
I.Definiia i scopul depistrii
Depistarea n mas organizat (DMO) are scop izolarea ntr-o populaie definit
a unui grup susceptibil de a avea un cancer de sn nc nediagnosticat i un grup
de persoane care probabil nu prezint aceast afeciune. DMO nu a dat o concluzie
absolut asupra prezenei sau absenei unui cancer, dar clasific populaia studiat
n 2 grupe. Grupul de femei care are un test pozitiv va fi supus la examene intite
pentru diagnostic, pentru a tii dac ele au sau nu un cancer.
Procedura depistrii este diferit de procedura diagnostic.
Depistarea este o aciune de sntate public - subiecii sunt aparent ntr-o stare
bun de sntate; examenul se face pe o populaie n ansamblu; este mai puin
precis dect un examen diagnostic clasic i comport un risc inevitabil de cancere

123

ratate i de reconvocri ale femeilor indemne ; este mai puin costisitor ; nu este
luat nici o decizie terapeutic.
n situaia de diagnostic: subiecii au un simptom sau un test de depistare
pozitiv; examenele sunt efectuate pe o persoan ; sunt mai precise, mai costisitoare
(examen clinic, mamografie, ecografie, puncie), ceea ce permite luarea unei decizii
terapeutice.
DMO este de asemenea diferit de depistarea prin prescripie individual (DPI),
care adesea se numete depistare spontan i care utilizeaz aceleai metode
ca cele de diagnostic. Este un act propus de ctre medic n cadrul unei consultaii
pentru alt patologie. DPI se nrudete n realitate mai mult cu un diagnostic
precoce dect cu o depistare n direcia sntii publice ; este costisitoare. Este
mai bine repartizat de civa ani pentru femeile ntre 50 i 59 ani cu nivel socioeconomic sczut. Actualmente, n majoritatea departamentelor unde exist un
program de depistare n mas organizat, proporia depistrii prin prescripie
individual este la fel de mare ca i proporia depistrii n cadrul campaniei.
Scopul depistrii este de a reduce mortalitatea legat de boal n ansamblul
populaiei, dar trebuie de asemenea luat n considerare calitatea vieii i
morbiditatea : diminuarea tratamentelor mutilante i recurgerea la chimioterapie,
reinserie socio-profesional.
Care sunt testele utilizabile ?
Examenul medical luat izolat nu este eficace pentru reducerea mortalitaii.
Trebuie s fie ncurajat individual , dar n studiile de depistare n mas, asocierea
examenului clinic mamografiei majoreaz costurile fr a avea un beneficiu
suficient. Dimpotriv, la femeile sub 50 de ani, examenul clinic amelioreaz
rezultatele n ceea ce privete numrul cazurilor de cancer depistate, talia i
mortalitatea.
Autopalparea snilor
Costul unui program de nvmnt i de incitare la autoexaminare este departe
de a fi neglijabil. Autopalparea poate fi o o metod complementar care nu trebuie
denigrat sistematic, dar nu trebuie ca ea s se fac n detrimentul altor examene.
Mamografia
Este actualmente singura metod eficace de depistare a cancerului de sn. n
depistare, se tinde la nlocuirea termenului de mamografie cu mamotest pentru a
evita confuzia cu examenul diagnostic. Acest mamotest poate cuprinde o inciden
oblic extern sau dou incidene , oblic extern i incidena de fa. Eficacitatea
mamografiei n diagnosticul cancerelor ntr-un stadiu precoce a fosta fost
demonstrat de numeroasele studii de corelaii anatomo-radilogice. n toate seriile
de depistre, performana mamografiei (mamotest) n diagnodticul cancerelor mici
a fost demonstrat.
Sensibilitate sa (sau capacitatea de a nu face fali negativi sau de asemenea
proporia rezultatelor anormale la subiecii n-tradevr bolnavi) este de 97%. n
depistare, se aprecieaz sensibilitate prin numrul de cancere n plus care apar
ntre dou ture (cancer de interval) i prin numrul n plus de tumori de 2 cm i mai

124

mult care se detecteaz la al doilea tur i la urmtoarele : ea concretizeaz

eficacitatea depistrii .
Diagnosticul cancerelor de interval este acelai cu al tumorilor depistate
spontan(Burell).
Specificitatea mamografiei (capacitatea de a nu face fali pozitivi sau proporia
de rezultate normale la subiecii sntoi ) este mult mai puin bun mai ales dac
snii sunt deni i distrofici, specificitatea are un impact asupra costului i
posibilitii depistrii. n depistarea n mas, ea se concretizeaz prin numrul n
plus de reconvocri, care nu ar trebui s depeasc 5 pn la 7% i prin raportul
biopsii maligne/biopsii benigne, sau prin valoarea predictiv pozitiv (VPP) a cererii
de biopsie chirurgical. n depistarea n mas, acest raport trebuie s fie de ordinul
1 (VPP=50%) pentru a fi suportabil n mod colectiv. n practic, VPP este de 15
pn la 30% n SUA, unde contextul medico-legal este particular i de 30 pn la
50% n Europa.
Regulile depistrii
Calitatea tehnic
Este esenial ; interpretarea clieelor incorecte are un impact evident asupra
numrului n plus de cancere ratate i de reconvocri. n situaia depistrii, un
control regulat al acestei caliti tehnice trebuie s aib loc n mod regulat. Nu
trebuie s ncepem o depistare n mas dect dup ce n prealabil am pus la punct
un program complet de control al calitii.
Acest control al calitii implic constrngeri asupra alegerii echipamentelor
mamografice (caiet de sarcini), o verificare cotidian a dezvoltrii printr-un test
sensitometric, evaluri a calitii imaginii i testri regulate a bunei funcionri a
mamografului.
Citirea mamotestelor
Este ntotdeauna un exerciiu dificil; n depistare raportul face untriaj i este
evident c exist un numr de cazuri de cancere nediagnosticate i de reconvocri
inutile. Posibilitatea pentru radiolog de a avea un refugiu i o referin sunt
indispensabile sub forma unei duble i chiar triple citiri, ceea ce permite optimizarea
rezultatelor. O formaie de radiologi este indispensabil pentru citirea mamotestelor
de depistare nainte de ancepe un program.
Condiiile unei bune citiri trebuie s fie imperativ respectate (negatoscop, lup,
ambian luminoas, afiaj simetric al clieelor, mascarea zonelor neutilizate ale
negatoscopului).
Raportul este binar i cuprinde test pozitiv (anomalie putnd corespunde unui
cancer) sau test negativ (fr anomalie evocnd prezena unui cancer). Pacientele
reconvocate sunt supuse dup aceea la examene de diagnostic.
Anomaliile care se ntlnesc mamotestele sunt opaciti, distorsiuni arhitecturale
sau microcalcificri. Pentru fiecare anomalie, radiologul trebuie s determine un
prag de la plecarea cruia va considera c testul este pozitiv. Sunt necesare multe
luni pentru a adapta criteriile sale de interpretare i a diminua numrul de
reconvocri.
Cancerele de interval sunt una dintre problemele majore ale citirii mamografiilor
de depistare. ntr-un studiu de Daly, 25% dintre cancerele detectate ntr-un alt val
dect primul tur erau potenial decelabile la un examen precedent. n majoritatea

125

cazurilor era vorba de opaciti prost delimitate care erau cel mai adesea situate n
periferia glandei, n ceea ce autorii numesc review areas ale snului. Totui
numai 7% dintre mamografii artau elemente care puteau fi recunoscute clar ca
suspiciune de malignitate (Daly 1998).
Manotestul trebuie s fie slab iradiant
La ora actual, cu cuplurile ecran-film mamografice i fr gril, doza de intrare
la piele se situeaz n mod curent ntre 1 i 3 mGy (0,1-0,3rad) ceea ce corespunde
la doze medii la sn de 0,3 la 0,8 mGy (0,03-0,08rad). NCRP American (Consiliul
naional al Proteciei Radiaiilor) recomand ca pentru un sn de 4,5cm grosime
atunci cnd este comprimat, doza medie la sn s fie mai puin de 1mGy (0,1rad)
pentru o mamografie cu gril. Se va aminti totui c asupra planului optimizrii
clieelor, nu exist consens chiar ntre centre specializate europene.
Pacientele avnd o gen de susceptibilitate la dezvoltarea cancerului sunt un
caz particular i ne putem ntreba dac la ele riscul de iradiere a snului nu este
superior celui din populaia general i c preocuparea de a reduce la maxim
dozele este la aceste paciente pe primul plan.
Incidena mamografic a depistrii
Cu toate c a fost demonstrat c realizarea de dou incidene pentru fiecare sn
(de fa i oblic extern) mrete sensibilitatea i scade numrul de reconvocri,
incidena oblic extern este cea care n cursul ultimului deceniu a fost incidena de
referin n toate campaniile de depistare n mas n Frana. Ea acoper cea mai
mare parte a snului i etaleaz mai bine suprapunerile. Tehnica sa de realizare
trebuie s fie ireproabil.
Unele protocoale ale DMO recomand incidena oblic la 45. Dup alii este
preferabil ca incidena oblic s fie adaptat la morfologie pentru ca axul muchiului
pectoral s fie paralel cu filmul, partea inferioar a pectoralului trebuie s fie situat
la jumtatea nlimii filmului, partea inferioar a snului trebuie s fie explorat,
ceea ce este confirmat prin prezena pliului submamar i a tegumentelor peretelui
toracic. Trebuie s vizualizm lama grsoas posterioarpe toate nlimea filmului.
Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate (ANAES) a recomandat
n 1999 s se fac duo incidene pentru fiecare sn.
Incidenele trebuie s fie perfect simetrice i reproductibile cci aceasta are un
impact asupra numrului n plus de cancere ratate sau de reconvocri.
Vrsta de la care se face depistarea i pacientele care trebuie s participe la
depistare.
Eficacitatea DMO este demonstrat la femeile de peste 50 ani. Controversele se
refer la grupul de vrst ntre 40-50 ani. Argumentele unora i altora nu vor fi
amintite aici. Pentru mai mult precizie, vom putea s ne referim la editorialul lui Flig
(Flig 1996), Kopans n 1999 i la textul de recomandri al Colegiului American de
Radiologie (ACR) (Flig 1998).
La femeile cu risc genetic depisterea trebuie s se fac conform recomandrilor
consensului INSERM din 1998.
Mamografii de depistare recomandate la femeile recunoscute precis sau
purttoare a unei predispoziii ereditare:

126

o debut la 30 ani sau cu 5 ani naintea vrstei cancerului de sn familial

cel mai precoce;
o urmrirea supravegherii att timp ct beneficiul sperat nu este
compromis de sperana de vrst limitat;
o mamografiile bilaterale anuale cuplate cu un examen clinic;
o dou incidene pe sn (fa i oblic extern);
o prima citire s se fac imediat, permind s decidem o inciden
suplimentar sau o ecografie i compararea sistematic cu clieele
anterioare;
o ecografie dac mamografia este apreciat ca nesatisfctoare sau n
caz de anomalie clinic;
o a doua citire sistematic;
o practicarea unei mamografii naintea unei sarcini i n luna a asea
post-partum;
o n cazul unei anomalii nesigure (categoria 35 ACR), decizia de a
efectua o biopsie sau de supraveghere este luat n manier
colegial.
Exist controverse n ceea ce privete depistarea cancerului de sn la femeile
sub tratament hormonal substitutiv (THS). Sub THS densitatea snului poate crete,
ceea ce face mamografia mai puin eficace i crete de asemenea riscul falilor
pozitivi, dar n marea majoritate a cazurilor, aceast cretere de densitate nu
constituie un obstacol major pentru interpretarea imaginilor. Totui faptul c clieele
de mamotest s nu fie transmise (n majoritatea programelor) medicilor care
prescriu aceste tratamentepune o real problem i constituie o surs de dificulti
pentru acceptarea depistrii n mas.
Termenul dintre duo examinri.
Acest termen optim este la femeile de peste 50 ani de 2 ani. Numrul n plus de
cancere de interval urc din nou ntr-adevr, n mod clar ntre al doilea i al treilea
an. Chiar la femeile mai n vrst de 64 ani, o depistere anualpermite decelarea
mai mult a tumorilor incipiente i mai puin a tumorilor evaluate dect o depistere la
2 ani (Field 1998). Totui, din motive de constrngeri bugetare i dificulti de
organizare, majoritatea campaniilor DMO franceze i europene au fost bazate pe un
termen de 3 ani. Recomandrile ANAES sunt n prezent: mamografia bianual.
Avantajul participrii.
Nu exist un prag dincolo de care eficacitatea s se opreasc brusc, dar
organizatorii campaniei sper o acoperire a populaiei de cel puin 60%. Cu ct
partea DPI n acoperirea mamografic a unei regiuni este important, mai puin
nsemnat va fi participarea DMO, ceea ce poate compromite eficacitatea/costul
operaiunii de sntate public. Paradoxal, n termeni de eficacitate global pentru
populaia int, dezvoltarea DPI paralel cu DMO, uneori sub influena publicitii
legate de campanie, mrete favorabil acoperirea global a populaiei, cu ct
asigurarea calitii legate de DMO are repercursiuni favorabile asupra omogenitii
i calitii DPI. Coexistena celor dou sisteme prejudiciaz totui imformarea
pacientelor i face discursul medical incoerent.
Anomalia depistat trebuie s fie diagnosticat i tratat.

127

Astfel depistarea nu servete la nimic. Atunci cnd o anomalie este pus n

eviden, pacienta trebuie s accepte practicarea examenelor diagnostice i chiar
s accepte tratamentele.
Subterfugiile interpretrii n depistarea n mas
Aceste subterfugii pot altera validitatea rezultatelor care se obin n experienele
de depistare n mas. Efectul lor este ntr-o anumit msur diminuat atunci cnd
studiile sunt randomizate i mai ales dac se adreseaz unor populaii suficient de
numeroase.
Exist subterfugii: selecia pacientelor naintea diagnosticului, selecia formelor
cu prognostic bun i de asemenea subterfugiile interpretrii anatomopatologice.
Atunci cnd se ncepe o depistare, crete morbiditatea din cauza subterfugiilor
naintea diagnosticului. Depistarea prelungete viaa clinic a cancerului pe seama
vieii sale clandestine.
La primul tur, numrul de cancere detectate este mult superior numrului de
cancere ateptat: cuprinde cancerele prevalente (numrul de cazuri nregistrate ntro populaie dat, nglobnd cazurile noi i cele vechi) i cancerele incidente
(numrul de cazuri noi aprute n timpul unei perioade date).
La tururile urmtoare, numrul n plus de cancere rmne superior incidenei
ateptate, excesul de cancere fcndu-se pe seama tumorilor mici.
Chiar dac se oprete depistarea, incidena rmne inferioar celei ateptate,
cci populaia a fost epurat de cancere prevalente.
Depistarea poate de asemenea s cerasc incidena cancerului de sn pentru
c recruteaz un procentaj mare de forme lent evolutive i noninvazive (subterfugii
de recrutare a formelor cu prognostic bun) .
n studiile nentrerupte, incidena rmne superioar la 30% din incidena dup 7
ani. Exist deci o important anticipare a diagnosticului pentru unele cancere
noninfiltrative i unele cancere cu evoluie lent, un veritabil supradiagnostic, aa
numitele cancere create prin depistare: cancere in situ care poate nu ar deveni
nici odat infiltrative i cancere infiltrative la femei care ar deceda din alte cauze,
naintea diagnosticului clinic de cancer.
Urmrirea pe termen lung a experienelor de depistare permite estimarea
numrului n plus de cancere supradiagnosticate prin depistare: va reprezenta un
exces de 5 pn la 10% cancere.
Organizarea unei depistri n mas a cancerului de sn
Organizarea practic a depistrii n mas pentru grupe de populaie este o
sarcin dificil. Trebuie seleconat populaia int, definit intervalul ntre teste i
condiiile de interpretare. Trebuie n acelai timp s interprindem programul de
control al calitii. Indiactorii de urmrire sunt numrul n plus de cancere depistate,
de cancere de interval, raportul dintre biopsiile benigne i numrul n plus de
reconvocri ca i caracteristicile clinice, stadiul i tipul histologic al cancrelor
depistate. La femeile mai n vrst de 50 ani unde eficacitatea depistrii
mamografice este demonstrat n prezent, nu mai este necesar s se fac un studiu
randomizat, dar este necesar o urmrire regulat a tuturor indicatorilor enumerai
nainte.
Organizaia EUREF finanat de comunitile europene are drept scop sprijinirea
proiectelor pilot; dispune de consultan i experi.

128

n practic, depistarea se poate face n uniti specializate fixe sau mobile ( i n

caest caz este mai uor s asigurm controlul ansamblului elementelor din
program) sau prin utilizarea instalaiilor deja existente. Aceasta este alegerea fcut
n Frana.
Structurile mobile (camioane) au un pre redus i permit acoperirea cu uurin a
zonelor rurale. Structurile fixe sau mobile pot fi considerate ca i concurente n
regiunile n care necesitile sunt deja acoperite de instalaiile preexistente. n
aceast ultim situaie, controlul calitii este mai dificil, dar nu exist investiie
material suplimentar i exist o implicare de ansamblu a radiologilor i o
ameliorare a nivelului lor de competen.
Organizarea unei depistri n mas trebuie s in seama de nivelul socioeconomic al rii n care se efectueaz i de natura structurilor sistemului de
sntate. Mijloacele de punere n practic sunt importante i pot concura alte
obiective de sntate public.
n SUA nu exist un program naional, dar ACR a publicat n 1998 recomandri
asupra condiiilor n care aceast depistare poate fi organizat pe baza unei
participri individuale.
Exist n Frana cteva particulariti care influeneaz modul n care se poate
lua n considerare organizarea depistrii:
o nu exist lista populaiei complet, la zi i accesibil unei ntreprinderi
cu activitate medical
o populaia nu este obinuit cu msurile de prevenire care i sunt
propuse i rspunde de obicei fr plcere la convocri
o corpul medical nu este pregtit, nici format pentru prevenire i
depistare; medicii generaliti nu integrat nc toi msurile de
prevenire n practica lor cotidian
o sistemul medical francez se sprijin pe libera alegere a medicului
o n afara campaniilor programului naional, radiologii, chiar familiarizai
cu examenele de diagnostic, nu sunt formai pentru depistare
n Frana, caietul de sarcini al Direciei Generale de Sntate pentru
departamentele pilot definea foarte precis condiiile n care o depistare n mas a
cancerului de sn poate fi organizat pe o baz departamental. Noul caiet de
sarcini francez prevede un sistem unic de depistare, n condiii mai mult sau puin
dificile, depistarea n mas i depistarea prin prescripie individual care era mai
ales un diagnostic precoce prin prescripie individual.
Dac se proiecteaz un studiu tiiific pentru grupe de femei la care eficacitatea
depistrii nu a fost nc demonstrat (de exemplu femeile ntre 40 i 50ani) trebuie
s lum precauii maxime i s ne sprijinim pe o metodologie care va fi prin urmare
inatacabil, dar acest tip de studiu devine din ce n ce mai dificil de conceput.
n revista publicat de Tristant n 1998, n Jurnalul Snului se pot gsi
numeroase date actualizate i comentate care vor putea completa informaiile date
n acest text.
Studiul cost-beneficiu al depistrii
Costul depistrii

129

Este o problem dificil de abordat deoarece sntatea nu are pre. Depistarea

pune indiscutabil o problem de finanare, fie c este vorba de depistare prin
prescripie individual sau depistare n mas. Problema se pune n mod diferit
pentru fiecare ar n funcie de tipul de afeciuni i probleme de sntate.
Evaluarea costurilor trebuie s ia n seam costurie directe ale depistrii
(organizarea, realizarea, urmrirea), dar i costurile indirecte i costul consecinilor
depistrii (intervenii chirurgicale inutile). Trebuie luat n considerare i costul
psihologic (anxietatea pacientelor i rsunetul asupra vieii familiale i profesionale).
Nu se pot aduga costurile examenelor complementare i tratamente pentru c
aceast cheltuial a fost fcut n alt mod, nu retrgnd economiile pentru un
diagnostic precoce pentru c prelungirea vieii se traduce ntotdeauna prin cheltuieli
suplimentare de sntate.
O evaluare economic a campaniilor de depistare a fost fcut de CREDES
(Centrul de cercetare n economia sntii) ncepnd cu octombrie 1992, costul pe
femeie participant era de 400F.
Repartiia cheltuielilor variaz considerabil de la un loc la altul.
Costul pe an de via salvat se situeaz dup protocoale ntre 10.000 i 20.000
$ (Tristan 1998).
n studiul lui Leivo (1998) pentru programul finlandez, anul de via ctigat
cost 18.955$ pe caz.
Estimarea costului extinderii depistrii
Costurile variaz bineneles foarte mult de la o ar la alta. Trebuie s le
raportm la eficacitate, adic la numrul n plus de cancere detectate i la numrul
de ani de via ctigai graie diagnosticului precoce (este dificil totui s estimm
echivalentul monetar al unui an de via ctigat).
Ar trebui de asemenea s se intervin n analizarea economic a preului nonorganizaiei de depistare n mas pentru c depistarea prin prescripie individual
are un cost ridicat.
Costurile non-financiarea ale depistrii
Exist i costuri individuale non financiare, dar care se pot evalua, legate de
efectele negative (Dilhuydy). Nu sunt aceleai femei care pot obine un beneficiu
(foarte puin numeroase) sau pot suferi efectele negative (de departe cele mai
numeroase) ale depistrii. Extinderea naional a unei campanii trebuie s ia n
considerare efectele nagative care trebuie s fie analizate i controlate (anxietate,
consecinele falilor pozitivi i falilor negativi, morbiditatea dinaintea diagnosticului,
rsunetul psihologic al noiunii de risc i punerea sub observaie atent a unor
imagini suspecte neoperate, dezndejdea i frustrarea celor care cred c au fost
salvate prin depistere i care au o recidiv local sau metastatic, culpabilitatea i
solitudinea celor care prin refuz sau prin neglijen, nu au participat i care au
cancer de sn).
Toate aceste efecte negative ale depistrii ar trebui s fac parte din informaia
dat participantelor. n practic nu este cazul adesea, deoarece campaniile de
publicitate pentru depistare se vor atractive pentru a mri participarea, ceea ce nu
este ntotdeauna conciliant cu o informare riguroas care ar putea descuraja
populaia invitat.
Beneficiile depistrii

130

Ctigurile n supravieuire
Principalele studii sunt cele ale HIP (Health Insurance Plan) care a inclus
paciente ntre 1963 i 1970, studiul lui BCDDP (Breast Cancer Detection
Demonstration Perfect, 1973-1981), studiul suedez n dou comitate, care a nceput
n 1977 n comitatul Kopparberg i n 1978 n comitatul Ostergotland, studiul din
Malmo (1976), din Stockholm (1981), studiile caz martori olandez (1975), italian
(Florena 1970), englez (1979) i canadian.
Dup estimri, reducerea mortalitii s-a obinut ntre 30-50% cazuri.
O meta-analiz fcut n 1995 de Kerlikowske i care are ca obiect 13 studii
randomizate de anvergur suficient, arat o reducere semnificativ a mortalitii la
femeile ntre 60 i 74 ani, dup 7 pn la 9 ani de supraveghere. Dimpotriv, la
femeile ntre 40-49 ani eficacitatea este mai redus i nu este semnificativ n nici
un studiu, chiar dac compilaia de date arat un beneficiu redus i tardiv n
favoarea depistrii. Eficacitatea depinde n aceast tran de vrst, de protocolul
aplicat (examen clinic, dou incidene mai degrab dect una singur, intervalul
ntre dou teste de 1 sau 2 ani) i de intervalul de observare, cu o ridicat
supramortalitate n grupul depistat (riscul relativ de mortalitate este de 1,02 pentru
studiile sub 10 ani i de 0,83 pentru cele care dureaz mai mult de 10 ani).
Exist deci o controvers n ceea ce privete depistarea cancerului de sn la
femeile ntre 40-49 ani. Studiile randomizate arat n prezent o reducere
semnificativ a mortalitii de 24% pentru femeile sub 50 ani, dar analizarea datelor
arat c s-ar dori mai mult depistarea femeilor mai tinere printr-un examen anual.
Concluzia unei reuniuni care s-a inut la Societatea American de Oncologie Clinic
(ASCO) n 1996 este c asocierea unei mamografii anuale i a unui examen clinic
ar permite reducerea mortalitii prin cancer de sn de cel puin 25-30% pentru
femeile din aceast grup de vrst. n cadrul unei depistri n mas, ar trebui
evaluat valoarea adugat a examenul clinic care ar fi practicat n completarea
mamotestului.
n 1998, ACR a publicat recomandri privind depistarea cancerului de sn la
femeile de 40 ani i peste aceast vrst. Concluziile desprinse din articolul lui Feig
publicat n Jurnalul American de Radiologie (AJR) sunt urmtoarele: beneficiile
depistrii trebuie s fie comparate cu riscurile. Cu toate c n final decizia de
participare la o depistare relev o decizie individual a fiecrei femei, multe
elemente ale acestei decizii sunt complexe i dificil de neles. Din acest motiv
ndrumtorii i recomandrile experilor bazate pe cunotiinele actuale au interes
cert. ACR recomand ca femeile asimptomatice de 40 ani sau mai mult s aib un
examen mamografic de depistare anual, a autoexaminare mamar lunar i un
examen clinic anual, cu toate c beneficiul acestora nu este stabilit tiinific i c
depistarea mamografic naintea vrstei de 40 ani ar putea avea la femei un nalt
risc de cancer de sn. Frecvena i tipul examinrilor vor varia dup simptome i vor
trebui s fie determinate de un medic responsabil.
Pentru precizri suplimentare, se va putea consulta n Radiologia 2000 un
material complet privind depistarea cancerului de sn la femeie ntre 40 i 49 ani.
Datorit mbuntirilor tehnologice i asigurrii calitii, nu mai trebuie s
argumentm snul dens la femeia sub 50 ani i numrul mai important de biopsii,
n aceast grup de vrst, legate de densitatea snului. Nu exist o modificare

131

brutal la 50 ani i sunt multe biopsii inutile din cauza constatrilor clinice i a
anomaliilor mamografice. Se constat, totui , c la femeile sub tratament hormonal
substitutiv numrul n plus de reconvocri tinde s fie mai ridicat i sensibilitatea
mai diminuat mai ales pentru tumorile incipiente.
Dac aproape nimeni nu mai contest eficacitatea depistrii mamografice, o
lucrare de Sjonell i Stahle pune un semn de ntrebare artnd c depistarea
mamografic nu aredus ntr-o manier semnificativ mortalitatea prin cancer de sn
n Suedia. n ianuarie 2000, o echip irlandez a repus la ndoial reducerea
mortalitii obinute prin depistarea mamografic a cancerului de sn. n urma
criticilor metodologice, ei nu au reinut dect 2 studii din 8, care au fost realizate cu
criterii metodologice corecte. Analiza acestor dou studii nu arat reducerea
mortalitii prin cancer de sn. Reducerea mortalitii demonstrat prin cellalte
studii nu este valabil.este vorba despre o manier de prezentare a lucrurilor care
nu se sprijin dect pe argumente epidemiologice. Prin urmare, Lancet a dat
cuvntul unui alt autor irlandez, Harry J. De Koning, care a refcut analiza studiilor
incriminate i care aduce elemente convingtoare demonstrnd c prezentarea lor
era corect. Ali specialiti au fost de asemenea provocai s se exprime asupra
acestui subiect i toi au expus aceleai critici i rezerve privind publicaia lui
Gotzsche. Pentru medicii implicai n depistarea cancerului de sn, aceast
repunere n drepturi a beneficiilor depistrii prin mamografie este binevenit n
msura n care exist riscul ca un anumit numr de paciente s revin la o
depistare, atunci cnd beneficiile depistrii sunt evidente pentru toi cei care
lucreaz n domeniul medical. Cancerele depistate n campaniile de depistare sunt
mult mai mici i prezint mai rar extinderi ganglionare dect cele care erau
diagnosticate nainte s se recurg la depistarea mamografic. Rezult tratamente
mai puin grele; mai puine tratamente chirurgicale mutilante i tratamente
adjuvante. Pe de alt parte exist multiple argumente care tind s demonstreze c
atunci cnd se diagnosticheaz suficient de devreme cancerele de sn, acestea nu
i-au exprimat nc potenialul lor metastatic i sunt datorit acestui fapt curabile. Ar
fi complet rezonabil s se repun n drepturi depistarea mamografic i oncologii
care au vzut pe teren cum au evoluat lucrurile n cursul ultimilor 25 ani sunt n mod
sigur convini de acest fapt.
Un articol recent de Tabar pare s arate c beneficiul real n ceea ce privete
reducerea mortalitii este mai important i ar putea atinge 50% la pacientele care
au participat efectiv la depistare.
Reducerea mrimii tumorale
Cancerele grupelor depistate sunt mai mici dect cele ale grupelor martor (80%
tumori sub 2cm n BCDDP dintre care 40% sub 1cm cu numai 11% invazie
ganglionar; 61,2% sub 2cm n studiul pe 2 comitete, fa de 36,7% la martore acest studiu arat de asemenea c dup 7 ani, tumorile mai mari de 2cm sunt
eradicate la femeile peste 50 ani).
Aceast diminuare a stadiului tumorilor permite mai multe tratamente
conservatoare (70% n grupul depistat fa de 30% n grupul martor) i o reducere a
tratamentelor radio i chimioterapeutice.
Calculul cost-eficacitate

132

Este iluzoriu s vrei s obii un beneficiu (n termeni monetari) organitnd o

depistare n mas a cancerului de sn. Scopul final al depistrii nu este n mod sigur
economisirea de bani. Este, dimpotriv, obinerea de ani de via i reducerea
suferinelor. Eficacitatea se poate msura n numrul de cancere diagnosticate, de ani
de via ctigai i reducerea greutii tratamentelor.
Adeziunea este un factor capital pentru eficacitate. Trebuie s fie de cel puin 60%
pentru ca numrul de cancere detectate i anii de via salvai s permit costuri unitare
acceptabile. Aceste costuri sunt oricum importante, de ordinul a mii de dolari pe via
ctigat, de exemplu n SUA. n unele ri cum ar fi Suedia, s-a obinut o cretere a
numrului de participri de ordinul 75-90%. Acesta este dificil de evaluat n ri cum ar fi
Frana. Motivaia ntregului corp medical i a medicilor generaliti n particular este
capital. La femeile de peste 50 ani, se pot reduce costurile de depistare fr a diminua
remarcabil eficacitatea, nefcnd dect o inciden, suprimnd examenul clinic i rrind
testele.
Calitatea este un factor capital al raportului cost/eficacitate. Aceast calitate trebuie
s fie global: pentru organizarea programului i concepia asupra cancerelor
depistate, realizarea i interpretarea mamotestelor i urmrirea cazurilor depistate.
Este indispensabil o educare prealabil a tuturor celor care intervin (generaliti,
ginecologi, radiologi, chirurgi, histopatologi, terapeui). Evaluarea trebuie s fie
permanent i centralizat.
O publicaie recent arat totui, c pe o perioad de urmrire mamografic i
clinic de 10 ani, riscul de a alerta femeia n absena cancerului este de 30% ceea ce
impune necesitatea imperioas de a reduce la maxim falii pozitivi.
Programele Europa mpotriva cancerului
Au fost alese 7 locuri: provincia Anvers i Zimburg (Belgia), provincia Navarre
(Spania), Bas-Rhin (Frana), Peloponezia Occidental (Grecia), Dublin Nord i 2
regiuni din nrd-este (Irlanda), Florena (Italia), regiunea Coimbra (Portugalia).
Numrul n plus de participri variaz ntre 24 i 86% i surplusul de detectare
este de n jur de 6.
Programele franuzeti i rezultatele lor
Programele franuzeti au fost puse n practic ncepnd cu 1989. Pentru
moment, dac anumii indicatori sunt satisfctori, programele puse n practic sunt
departe de a atinge totalitatea obiectivelor n materie de participare i indicatori.
Surplusul de participri insuficient se explic prin probleme de organizare local,
o participare moderat a medicilor care nu cunosc existena programului de
depistare sistematic, de dificulti de ordin financiar i de concurene legate de
depistarea prin prescripie individual.
Programele de depistare franuzeti actuale sunt puse n practic la nivel
judeean prin Asociaii care reunesc reprezentani de stat nsrcinai de ctre
Comitetul de Pilotaj al Organizaiei Naionale, Consiliul Regional care asigur
finanarea i funcionarea local i responsabilii Caselor de Asigurri care au n
sarcin costul manotestelor. Trebuie s participe toate cabinetele de radiologie
publice i private. Acestea semneaz o convenie garantnd calitatea testelor de
depistare (controlul aparatelor i recitirea clieelor).
Se vor gsi n buletinul epidemiologic (Ancelle-Park) i buletinul cancerului
(Seradour), cifrele programului naional publicate n 1997.

133

Tabelele urmtoare arat principalii indicatori la primul val de depistare pentru

cinci departamente ale programului naional.
Primul val % medii (externe)
Femei supuse unei biopsii chirurgicale
1,1 (1-1,5)
Valoarea pedictiv a biopsiei
48,3 (32-53,2)
Surplusul de cancere detectate
0,54 (0,49-0,59)
Tab. 1: indicatori de calitate - 5 program
Surplusul de biopsii i de cancere detectate (%) dup Seradour
primul val % medii (externe)
Carcinoame in situ
13,7 (10,2 - 17,5)
Cancere
10 mm
30 (28,1 - 34,4)
11-20 mm
36,8 (33,8 - 39,5)
21-50 mm
18 (14,6 - 19,4)
> 50 mm
1,5 (0 -3,5)
Total
100
Cancere n invazie ganglionar
29,8 (28,1 - 32,1)
Tab. 2 Indicatori de eficacitate - 5 programe
Cancere detectate (dup Seradour)
0-11 luni
Femei depistate
N
Cancere de interval
n
Surplusul de cancere de
n/N
interval
Referire european
Tab. 3 Indicatori de eficacitate - 5 programe
Cancere de interval (dup Seradour)

198.908
110
0,55
1,06)
< 0,60

(0,39-

12-23 luni
186.956
197
1,05
(0,851,45)

Generalizarea la ntrega Frana a fost anunat, dar condiiile n care se va face

nu sunt nc cunoscute. n tot cazul, s-ar orienta spre cteva lucruri care s-ar nrudi
mai mult cu diagnosticul precoce dect cu depistarea n mas.
Concluzii
Succesul unui program de depistare mamografic depinde de modul n care a
fost planificat. Este important pentru un program ca debitul pacientelor s fie ridicat
i continu n timp. Factorii care necesit n mod particular s fie considerai sunt
urmtorii: - distincia ntre depistarea n mas i activitile mamografice de
diagnostic
- alegerea de locuri de depistare n funcie de posibilitile locale i de
structurile preexistente de sntate
- studiul financiar al programului i reducerea maximal a costurilor
- formarea iniial apoi continu a ntregului personal medical i
paramedical
- punerea n pactic a unui program de asigurare de calitate i controlul
permanent pentru a se asigura c s-au produs filme mamografice de
nalt calitate
134

- coordonarea aciunilor viznd asigurarea i obinerea unei participri

suficiente i continue n timp a populaiei feminine
- participarea ntregului personal din sntate la program (radiologi,
ginecologi, medici generaliti i medici de sntate public)
- organizarea riguroas a interpretrilor, a stocrii de documente
supraveghind n mod particular respectarea termenelor pentru
interpretarea i pentru transmiterea informaiilor
- punerea n practic a unei structuri de evaluare solid care va urmrii
evoluia programului n cursul timpului remediind toate deficienele
eventuale.
Aceste condiii sunt indispensabile, dar duficil de obinut. Ele sunt efectuate n
prealabil depistrii n mas i trebuie s fie meninute imperativ n timp. Cnd
programul rspunde la toate aceste condiii, el permite efectiv atingerea obiectivului
depistrii care este de a reduce mortalitatea prin cancer de sn la un cost
acceptabil pentru comunitatea care l pune n practic.
Clasificarea ACR
BI - RADS: Referatul
Aranjarea referatului
Referatul ar trebui s fie concis i organizat dup urmtoarea structur: o
meniune indicnd c examenul zilnic a fost comparat cu mamografia anterioar, ar
trebui s fie inclus. Dac ea lipsete ar trebui s prsupunem c nici o comparaie
nu a avut loc.
O descriere concis a compoziiei snului
Este vorba de o evaluare a cantitii esuturilor mamare capabile s atenueze
razele X, atrgnd atenia asupra posibilitii ca o leziune s fie mascat de esut
normal. n general, esuturile sunt grsoase, mixte sau dense. Cum mamografia nu
poate detecta toate cancerele de sn, examenul clinic rmne un element esenial
al depistrii. Este important s atragem atena clinicianului asupra faptului c,
capacitatea de detectare mamografic a cancerelor incipiente de sn este redus n
caz de sni deni radiografic. Cu toate c mamografia este ntotdeauna util
acestor paciente, examenul clinic (care este ntotdeauna important) are mai mult
importan. Datele tiinifice nu sunt n favoarea utilizrii tipurilor morfologice
mamare pentru a determina frecvena intervalului de depistare.
n caz de implant mamar, prezea sa i un cod descriptiv al implantului trebuie s
figureze n raport.
Pentru o mai bun standardizare, densitatea snului trebuie s facparte din
raport pentru toate pacientele, utiliznd descrierile de densitate urmtoare:
o snul este aproape n ntregie grsos (grsos omogen)
o snul cuprinde densiti fibro-glandulare dispersate (grsos
heterogen)
o esutul mamar este dens n mod heterogen (dens heterogen), aceasta
poate limita sensibilitatea mamografiei
o esutul mamar este extrem de dens, ceea ce poate masca o leziune
pe mamografie (dens omogen)

135

O descriere clar a anomaliei semnificative:

Se presupune c anomaliile cele mai semnificative sunt de apariie recent.
Masa:
Talia
Tipul de leziune i modificri
Calcificri asociate
Anomalii asociate
Localizare
Calcificri:
Morfologie - tip sau form i modificri
Distribuie
Anomalii asociate
Localizare
Distorsiunea arhitecturii:
Calcificri
Anomalii asociate
Localizare
Cazuri particulare
Calcificri asociate
Anomalii asociate
Localizare
Localizarea clinic a anomaliei este extrapolat de poziia pe mamografie (se
poate utiliza o definiie orar sau poate indica cadranul)
Impresia de ansamblu (rezumat):
Trebuie s fie dat o recomandare final pentru fiecare leziune a crei categorie
a fost n ntregime definit i calificat. Avizul nu este nedeterminat dect n situaia
depistrii n care explorrile imagistice complementare au fost cerute nainte s se
poat da o opinie final.
n situaia depistrii, se pot face sugestii pentru urmrirea investigaiilor dac
examenul nu permite concluzionarea (radiografie mrit, ecografie).
Interpretarea este facilitat de recunoaterea faptului c majoritatea
mamografiilor pot fi mprite n rubrici puine. Dac este detectat o anomalie
suspect, raportul trebuie s indice necesitatea unei biopsii. Acest tip de propunere
vrea s spun c radiologul are suficiente elemente pentru a spune c biopsia
trebuie fcut dac exist alte motive pentru care pacienta sau medicul ar putea
dori aceast biopsie.
Categorii de evaluare
Evaluarea este incomplet
Categoria O
Evaluarea necesit completri imagistice.
Anomalii pentru care este necesar o completare imagistic. Aceast categorie
este aproape ntotdeauna utilizat n situaia depistrii i rar ar trebui utilizat n
cadrul unui examen complet. O recomandare pentru o investigaie complementar
de imagistic include utilizarea unei compresii localizate, radiografii mrite,
incidene mamografice speciale, ecografie.

136

Radiologul trebuie s indice n ce msur urmrirea investigaiilor precedente

este imperativ.
b)Evaluarea este complet - categorii finale
Categoria 1
Negativ
Nu se face nici un comentariu. Snii sunt simetrici i nu exist opacitate,
distorsiune arhitectural sau calcificare suspect.
Categoria 2
Consatri benigne:
Acestea corespund practic unei mamografii negative, dar radiologul care face
interpretarea dorete s descrie o anomalie: fibroadenom calcificat n involuie,
calcificri secretorii multiple, leziuni coninnd grsime ca i chisturile uleioase,
lipoame, galactocele i hamartoame cu densitate mixt, care toate sunt anomalii n
care caracterele radiologice sunt specifice i care pot fi etichetate cu mult
ncredere n interpretare. Cel care interpreteaz examenul poate dori s descrie
ganglionii limfatici intramamari, implanturi, n concluzie tot ce nu este anomalie
mamografic sugernd existena unei leziuni maligne.
Categoria 3
Anomalie probabil benign - propunere de urmrire pe termen scurt:
anomalie care este plasat n aceast categorie trebuie s aib o probabilitate
foarte mare de a fi benign. n acest caz, ne ateptm s nu existe modificri n
timpul perioadei de urmrire, dar radiologul prefer s aib certitudinea c leziunea
este stabil. Datele din literatur sunt disponibile, ceea ce permite susinerea
eficacitii strategiei de urmrire pe termen scurt. Pentru moment, este vorba de o
atitudine intuitiv. Este probabil c n viitor vor exista modificri, atunci cnd mai
multe cifre vor fi disponibile pentru a valida intervalul necesar pentru un alt examen
i tipul de anomalie pe care s o urmrim.
Categoria 4
Anomalie suspect - o biopsie trebuie s fie luat n considerare.
Exist leziuni care nu au caracterele morfologice ale unui cancer de sn, dar
care au o probabilitate important s fie maligne. Radiologul are elemente
suficiente pentru a hotr efectuarea unei biopsii. Dac este posibil, elementele
semnificative trebuie s fie indicate pentru ca pacienta i medicul su s poat lua
decizia privind conduita ce va fi adoptat n final. Aceasta categorie are 3
subcategorii ( a,b si c ) in functie de cat de probabil maligna i se pare radiologului
leziunea.
Categoria 5
Mare probabilitate de malignitate - trebuie ntreprins o aciune.
Aceste leziuni au o probabilitate mare s corespund unui cancer de sn.
Categoria 6
Leziune maligna confirmata morfopatologic.
Redactarea raportului
Cnd aceasta este considerat necesar de ctre cel care face interpretarea,
examenul trebuie s fie comparat cu cele anterioare i acest lucru trebuie indicat n
raport. Rapoartele trebuie s cuprind o descriere concis a compoziiei snului i
constatri pertinente, urmate de evaluare. Raportul trebuie s fie succint i s

137

utilizeze o terminologie provenit din lexicul aprobat, fr adugri personale.

Notele nsoind exemplele de rapoarte, definiiile i descrierile termenilor din lexic nu
trebuie s apar n raportul narativ. Trebuie indicat n acelai timp categoria de
evaluare i terminologia lexicului pentru evaluare. Cellalte aspecte aspecte ale
datelor raportului trebuie s fie n conformitate cu ACR Standard Communication.
Raportul i clasificarea ACR/ANAES/BIRADS a imaginilor:
calitate, derivaii, evaluare
Principii i aranjarea raportului mamografic
Detectarea de cancere latente la femeile asimptomatice este obiectivul principal
al mamografiei. Interpretarea trebuie s fie just, clar, precis i complet, dar
succint. Ceea ce se concepe bine, se enun clar. Calitatea raportului este
determinant i nelegerea sa de ctre toi practicienii este important pentru
coordonarea ngrijirilor n senologie. Ea este indispensabil pentru a fixa corect
modalitile de urmrire i a formula indicaiile bune pentru investigaii
complementare i prelevri tisulare prin puncie sau chirurgical.
Aranjarea raportului
Raportul mamografic trebuie redactat ntr-o ordine logic:
o nume, prenume, data naterii i adresa pacientei
o identitatea medicului care l redacteaz
o tipul de examen
o motivul examenului
o statutul hormonal i tratamentele n curs
Arhivarea automatic a acestei date ar permite cunoaterea mai precis a
efectului tratamentului hormonal substitutiv la menopauz (THSM) asupra densitii
snului.
o antecedente personale de afeciune mamar i tratamente urmate
o factori de risc principali, preciznd vrsta de apariie a cancerelor de
sn sau de ovar la rudele apropiate
o date ale examenului clinic
o densitatea mamar i dificulti de analiz
Este vorba despre o evaluare general a tipului morfologic de sni. Ea
informeaz asupra fiabilitii mamografiei i asupra nivelului de risc asociat. Riscul
de dezvoltare a unui cancer de sn este corelat cu densitatea mamar i estimarea
acestei densiti este reproductibil.
o descrierea imaginilor anormale
Scopul final al mamografiei este de a detecta cancerul de sn ct mai devreme
posibil i descrierea imaginilor suspecte sau maligne trebuie s primeze altor
anomalii. Modificrilor snului cu vrsta i statutul hormonal sunt fenomene naturale
nonpatologice. Este inutil s fie descrise printr-un vocabular imprecis sau inadaptat
(sni n primul rnd grsoi sau mastozici, sni global distrofici, sni remaniai prin
fibroz). Comparaia cu examenele anterioare faciliteaz reperarea leziunilor puin
aparente.
Raportul trebuie s precizeze incidena n care anomalia este cel mai bine
vizibil. Descrierea sa trebuie s fie completat de localizarea sa, preciznd
138

caracterele ariei sale de proiecie. Termenii descriptivi trebuie s fie inteligibili i

trebuie s se insiste asupra necesitii de a respecta calificativele i clasificrile
validate de colegiile de experi.
o ipotezele diagnostice i conduita considerat
Cnd nu exist anomalie mamografic, este suficient s se menioneze absena
semnului de malignitate.
n caz de anomalie, concluziile raportului reiau n cteva cuvinte constatrile
eseniale, evitnd contradiciile. Propunerile pentru conduit pot fi o urmrire,
preciznd ritmul su sau modalitile sale sau o cerere de investigaii
complementare.
o identificarea redactorului raportului
Raportul radiologic implic responsabilitatea autorului su. Semntura
dactilografiat l identific, semntura scris reprezint acordul su. Raportul
nesemnat poate fi transmis prin fax sau prin ordinator medicului. Un exemplar
semnat identic trebuie s fie pstrat e radiolog.
Clasificarea ACR/ANAES
Principiile clasificrii
Ca s standardizeze rapoartele mamografice , un comitet semantic al ACR a
dezvoltat Breast Imaging Raporting and Data System (BI-RADS), la iniiativa mai
multor grupuri, care cuprinde un dicionar de termeni utilizai n mamografie i un
clasament al imaginilor n funcie de gradul lor de suspiciune; este un instrument de
asigurare a calitii, pentru standardiza i clarifica rapoartele mamografice i
controlul rezultatelor. Nu este vorba de o lucrare destinat radiologilor experi, ci de
un manual practic elementar, ilustrat n a treia ediie a imaginii tipice clasice.
Alegerea termenilor este important pentru c poate fi utilizat ntr-un sistem de cod
conceput pentru ordinatoare.
Raportul mamografic trebuie s precizeze tipul morfologic al snilor examinai,
clasificndu-i n patru categorii, n funcie de densitatea lor.(a,b,c,d )
Anomaliile sunt desrise dup tipul lor (mas, calcificare, distorsiune
arhitectural, gradaia sau asimetria densitii, asimetria tisular), numrul lor,
dimansiunea lor, forma, conturul i densitatea lor, apoi dup caracterele asociate
(localizarea n sn, aria de proiecie, modificri cutanate).
De exemplu, o mas este un spaiu ocupat de o leziune vizibil n dou
incidene. Termenul opacitate este rezervat imaginilor opace vizibile pe o singur
inciden. Densitatea este puternic, medie, slab sau mixt (coninnd grsime).
Forma poate fi rotund, oval, lobulat sau nregulat.
Conturul este circumscris, ondulat , microlubulat, nedistinct,estompat, mascat
sau spiculat.
Diversele tipuri de depuneri calcare sunt de asemenea definite n funcie de
aspectul lor i anomaliile asociate. Descrierea complet a calcificrilor include
numrul lor (dac este posibil), morfologia i aria lor de proiecie.
Constatrile sunt rezumate n concluzie i imaginile sunt clasificate n una din
cele ase categorii care determin luarea deciziilor.
ANAES, n RPC1 a adoptat clasificarea BI-RADS ncorpornd clasificarea
microcalcificrilor a lui Le Gal, nc la fel de rspndit n Frana, dar numerotat

139

diferit, ceea ce este o surs de erori i ambiguitate. Clasificarea Le Gal este pur
morfologic, n timp ce cea BI-RADS este fondat pe gradul al imaginilor, ceea ce
este i scopul final al depistrii. Semiologia radiologic a calcificrilor rmne
aceeai. Traducerea francez a celei de a treia ediii oficiale a BI-RADS, controlat
de Societatea Francez de Radiologie, este disponibil din octombrie 2001.
Aceasta este noua referire prnru rapoartele mamografice i tiinifice, cu att mai
mult cu ct de mai muli ani, numeroase reviste cer autorilor s utilzeze treminologia
validat de ACR pentu articolele publicate.
Clasificarea imaginilor n funcie de gradul lor de suspiciune
n cea de a treia ediie a BI-RADS, imaginile mamografice se repartizeaz n
ase categorii:
Categoria 0: sunt necesare completri imagistice
Aceast categorie este rezervat cazului n care comparaia cu un examen
precedent neraportat de pacient se dovedete necesar i pentru alte cazuri n
care citirea mamografiilor a fost diferit, ceea ce nu a permis completarea imediat
a examenului prin incidene utile sau printr-o ecografie.
Categoria 1: rezultat negativ
Nu exist anomalie vizibil
Categoria 2: anomaliile au un aspect tipic benign
Riscul asocierii unui cancer este insignifiant n practic. Nu este cazul s
urmrim investigaiile.
o mase sau opaciti rotunde cu microcalcificri
o mase sau opaciti ovale cu centrul clar (ganglioni intramamari)
o anomalii cu densitate grsoas sau mixt (chiste uleioase, lipoame,
galactocele, hamartoame mixte)
o remanieri cicatriciale
o calcificri cutanate
o calcificri vasculare
o microcalcificri ale fibroadenoamelor
-calcificri mari n coji de ou depuse la suprafaa chistelor i
citosteatonecroz
o calcificri distrofice ale snilor iradiai
o calcificri ale suturilor
o calcificri canalare benigne n bastonae n mastita plasmocitar
o calcificri secretorii diverse, rotunde sau punctiforme, multiple i
dispersate, calcificri anulare ale microchistelor, calcificri rombice de
oxalat de calciu (menionate n BI-RADS)
Categoria 3: anomalii foarte probabil benigne (probabilitatea de malignizare <5%).
Este sugerat un control pe termen scurt. Pentru moment, este vorba de o
atitudine intuitiv. Este probabil c vor exista modificri n viitor cnd mai multe
cifrea vor fi disponibile.
o mase sau opaciti rotunde sau ovale, discret lobulate, necalcificate,
cu contururi regulate n ntregie vizibile

140

o asimetrii de densitate focale cu limite concave sau amestecate cu

grsime
o mici grmezi rotunde sau ovale de calcificri prfuite sau amorfe, puin
numeroase, evocnd un debut de calcificare de adenofibromsau o
grmad de calcificri lobulare
Categoria 4: anomalie suspect sau nedeterminat
Probabilitatea de malignizare este de 10 pn la 50%. Este necesar o
verificare histologic.
-imagini spiculate fr centru dens
o mase opace solide rotunde sau ovale, cu contur microlobulat, mascat
sau estompat
o asimetrii de densitate focal evolutive sau cu limite convexe
o microcalcificri numeroase, grupate n grmezi neregulate, prea subiri
pentru a putea fi analizate morfologic
o microcalcificri rotunde, regulate cu dispoziie canalar (ocupnd o
arie cu contururi unghiulare, orientat spre mamelon)
o microcalcificri puin numeroase, polimorfe i neregulate
o distorsiuni arhitecturale
Categoria 5: malignitate foarte probabil
o mas spiculat cu contur dens
o mas dens cu contur neregulat, imprecis
o microcalcificri neregulate, numeroase i grupate sau cu dispoziie
canalar
o microcalcificri vermiculare, n bastonae neregulate sau sudate sau
ramificate; aceste calcificri evocatoare a unei comedo-necroze
sugereaz vrful tumoral neregulat al unui canal galactofor invadat de
tumor.
Este recomandabil s se exprime procentual probabilitatea de malignizare a
anomaliei descrise. Comparaia cu examenele precedente i contextul (vrst, risc
nalt, sn tratat) pot determina reclasificarea anumitor anomalii ntr-o clas
inferioar sau superioar. Constatrile mamografice nu nltur aprecierea clinic a
strii snului. Cnd mamografia nu dezvluie natura unei leziuni palpabile, decizia
de a efectua o biopsie trebuie s fie bazat pe date clinice i ecografice.
Calitate, evaluare
Evaluarea calitii raportului mamografic se sprijin pe studiul concordanei
interpretrilor din acelai dosar de ctre mai muli cititori i recitirea sa de ctre un
acelai cititor, pe studiul corelaiilor dintre descrierile radiologice i constatrile
histologice, pe studiul valorii predictive pozitive a aspectelor mamografice i
sensibilitatea i specificitatea mamografiei.
Analiza divergenelor de interpretare a categoriilor ACR4 i ACR5.
Consecine practice
Obiectivul principal al mamografiei este detectarea cancerelor la timp, adica la un
stadiu n care sunt definitiv curabile. Punctul crucial este de adecele cel mai precoce
posibil cancerele cele mai agresive, care dup publicaiile recente Tabar, sunt
cancerele dezvluite de calcificrile mulate vermiculare i ramificate, dei nu exist
extensie ganglionar axilar. Posibiltatea de detectare la un stadiu precoce prin
141

mamografie a acestor tumori potenial fatale, are un interes fundamental. Pentru

aceasta, utilizarea riguroas a lexicului BI-RADS este foarte eficace i radiologul
trebuie s fie vigilent.
La prima vedere, rezultatele publicate par heterogene, chiar decepionante. n
realitate, trebuie nuanat aceast impresie, cci anumite divergene de terminologie
n descrierea anomaliilor mamografice nu modific clasificarea lor n grupele ACR i nu
au nici o consecin practic asupra lurii deciziilor. Cteva cifre publicate cu privire la
concordana celor care citesc mamografiile, pentru clasificarea calcificrilor ramificate
sunt relativ mediocre (Kappa de 0,39 pentru Simpson i de 0,37 pentru Berg) dar nu e
cazul n studiul lui Zou unde Kappa este de 0,50,63 pentru calcificrile polimorfe i
heterogene, ramificate i vermiculare.
Rezultatele decepionante pot fi doar aparente, cci nu semnific faptul c,
calcificrile nu au fost clasate corect n grupele ACR4 sau ACR5. Unii cititori pot ezita
ntre aceste dou categorii, dar concordana lor este n general excelent n
recomandrile lor de investigaii complementare sau biopsii. Ea a fost de 9097%
pentru cancerele vzute n cursul depistrii mamografice i de 91 96% pentru
cancerele diagnosticate. Aspectele avnd cea mai puternic VPP (contururi spiculate,
forme neregulate, morfologie liniar i distribuie segmentar sau liniar) justific
clasificaria ACR5 pentru majoritatea cititorilor. n studiul lui Kim, cea mai ridicat VPP a
fost observat pentru calcificrile liniare subiri i ramificate i pentru distribuia
segmentar. Pentru leziunile ACR5, VPP este de 97% pentru Orel i de 81% pentru
Ziberman. Pe de alt parte, metodologia studiilor avnd ca obiect concordana
cititorilor, se poate preta la critic. De exemplu n studiul fcut de Baker autorii au cerut
radiologilor care clasificau anomaliile mamografice dup BI-RADS s le defineasc
printr-un singur calificativ. Nu era deci posibil s descrie n acelai timp forma i
conturul unei mase, ceea ce modific evident clasificarea n categoriile ACR. n
publicaia lui KerliKowske, radiologii nu cunoteau nici factorii de risc, nici vrsta
pacientelor. Doar doi radiologi au participat la citire, ceea ce nu permite generalizarea
rezultatelor i dup autori, concordana descrierilor ar fi fost mai bun dac era
analizat la sfritul nu la debutul studiului.
Analiza divergenelor de interpretare n categoria ACR3
Consecine practice
Cele mai numeroase discordane de interpretare se observ n clasificarea
anomaliilor n categoria ACR3, cci este la fel de subiectiv, pe ct urmrirea nu este
ntotdeauna posibil sau acceptat (adeziunea nesigur a pacientelor, risc familial nalt,
graviditate, tratament hormonal substitutiv iminent, cancerofobie), ceea ce determin
clasificarea de fapt a anomaliilor corespondente n ACR4. Limita cu aceast categorie
ACR4 i ntr-un grad mai mic cu categoria ACR2 este imprecis. n studiul lui Berg,
Kappa a fost de 0,17, cu 4% leziuni maligne de gravitate neprecizat.
Din fericire, probabilitatea de malignitate a anomaliilor ACR3 este inferioar la 10%
i cancerele descoperite n momentul urmririi sunt puin numeroase i puin agresive.
O uoar ntrziere a diagnosticului nu antreneaz nici o pierdere a ansei, cci
tratamentul i prognosticul sunt neschimbate. Nici un cancer nu a fost observat n
aceast categorie n scurta serie a lui Ziberman. n seria lui Orel, cuprinznd 1312
localizri, 863 (66%) leziuni erau benigne i 449 (34%) erau cancere , 141 leziuni

142

(11%) au fost clasificate ACR3; VPP a fost de 2% (trei cancere la 141 leziuni) i cle trei
cancere observate erau CCIS de tip non comedomatos. n seria lui Sickles, 3184 femei
asimptomatice, cu vrste de 2896 ani (media-52,6) avnd anomalii mamografice
clasificate probabil benigne au fost urmrite mamografic n timpul a 3-3,5 ani. 17
cancere au fost detectate n cursul acestei supravegheri i nu a existat nici o recidiv
dup o urmrire de 5 ani.
De notat c discordanele cele mai semnificative sunt observate la femeile care au
sni deni dect la cele care au sni grsoi. Se poate spera reducerea acestor
discordane i ameliorarea semnificativ a citirii mamografiilor cu dezvoltarea tehnicilor
numerice i optimizarea automatic a prezentrii esuturilor glandulare dense, grsimii
i pielii.
Cum corectm disfuncionrile
Utilizarea reelelor neuronale artificiale pentru caracterizarea anomaliilor
Sunt n curs de dezvoltare modele de reele neuronale destinate s prezic
malignitatea i caracterul infiltrant al leziunilor mamare prin analiza combinat a
multiplelor lor caracteristici. O echip de cercettori a ncercat s determine dac 1027
leziuni erau benigne sau maligne i dac cele 337 cancere recunoscute erau in situ sau
infitrative, ncepnd de la baz de date coninnd vrsta pacientelor i pentru fiecare
anomalie mamografic 10 calificative BI-RADS i alte 5 elemente din anamnez.
Suprafaa su curba ROC a fost de 0,830,01. Pentru o sensibilitate de 98% (6 cancere
la 377 nevzute), specificitatea a fost de 31% (evitnd 214 din 690 biopsii benigne) i
VPP a fost de 41%. Ameliorarea urmririi pacientelor purttoare de leziuni mamare i
reducerea numrului de biopsii inutile trebuie confirmate.

Diagnostic asistat de un calculator

Un avantaj major al mamografiei numerice este posibilitatea de a integra un sistem
automatic de diagnostic asistat de un calculator (DAO). Cele dou sisteme
comercializate sunt Imaginea Checker de la R2 Technology i Second Look de la
Medical System. Morfologia, textura i topografia microcalcificrilor i maselor
anormale sunt analizate automatic, subliniind zonele de interes pe imaginea
mamografic, ceea ce ar trebui s amelioreze performanele cititorilor. Dup Jiang,
aceast ameliorare ar crete sensibilitatea mamografiei de la 73,5% la 87,4% i
specificitatea sa de la 31,6% la 41,9%. nalta sensibiltate ajutorului automatizat de
diagnostic ar reprezenta deci o oportunitate de ameliorare semnificativ a depistrii
mamografice i sistemul ar permite poate s se elibereze de dubla citire. Datorit DAO,
a fost posibil s se pun n eviden o anomalie pe mamografiile anterioare interpretate
ca normale ntr-un sfert din cancerele diagnosticate ulterior. Testat pentru recitirea
mamografiilor de depistare multimetric, un sistem recent a permis creterea detectrii
de cancere n 12,8% cazuri. Nu se dispune totui de un studiu prospectiv comparnd
performanele diagnostice i costurile unei duble citiri cu performanele diagnosticului
asistat de un calculator, ceea ce ar permite msurarea precis a posibilitii de a
substitui o citire asistat unei duble citiri.
Colectarea rapoartelor i ameliorarea practicilor individuale

143

Este posibil s se organizeze colectarea i analiza datelor medicale de ctre

calculatoare. n cadrul Mammoraphy Quality Standards Act, USA pune n practic un
sistem de arhivare individual i naional a datelor mamografice, fondat pe BI-RADS.
Are drept scop de comparat i amliorat practicile individuale i de a le standardiza.
Radiologul completeaz un formular unde figureaz un anumit numr de date minimale
i adresa unei instituii unde performanele sale sunt controlate de semenii si.
Clasificarea anomaliilor este n parte subiectiv. Datele pimite permit reflectarea i
gsirea de rspunsuri problemelor puse prin utilizarea unei terminologii standardizate i
dificultilor de clasificare.
Pentru ca sistemul s fie eficace i pentru a evalua n mod valabil sensibilitatea i
specificitatea mamografiei ca i VPP i VPN ale aspectelor mamografice, trebuie
colectate i rezultatele histologice. n plus, aceste evaluri nu au semnificaie dect
dac, calitatea referatelor histologice este verificat.
Pentru a ameliora practicile cotidiene ntr-un sistem descentralizat, ar trebui ca
radiologii s fie inui la curent cu urmtoarele date la propunerile lor i s primeasc
rapoartele operatorii i histologice. n activitatea sa individual, radiologul neexersnd
ntr-un centru de decizie, ignor rezultatele investigaiilor pe care le-a cerut dup
descoperirea unei anomalii mamografice sau nu mai posed clieele corespondente. El
are deci puine anse de a corecta spontan practicile mediocre. Graie dezvoltrii
mamografiei numerice, se pote spera c va fi curnd posibil s se confrunte rezultatele
histologice ale imaginilor care vor fi patrate cu ntregul dosar al pacientei n memoria
calculatorului su.

Concluzii
Concordana cititorilor este bun pentru anomaliile de tip 5 i n special pentr
clasificrile de tip comedo, ceea ce este fundamental pentru eficacitatea depistrii,
chiar dac exist diferene semnificative n descrierea anomaliilor.
Pare clar c benignitatea leziunilor clasificate ACR3 este nalt probabil i c o
urmrire pe termen scurt reduce numrul de biopsii efectuate pe leziuni benigne, fr
pirederea de ans apreciabil pentru paciente. Discordanele cititorilor care clasific n
ACR3 mai degrab dect n ACR4 anomliile mamografice au ca inconvenient principal
reducerea specificitii microbiopsiilor i biopsiilor chirurgicale. n toate cazurile,
precizia i caltatea indicaiilor depinde mult de cea a cititorilor.
Un control de calitate eficace nu poate trece de un minim de evaluri. Cunoaterea
modului de aciune al radiologilor ar permite sublinierea i corectarea insuficienelor lor,
ar ajuta cercetarea i ar avea o utilitate practic medico-legal. Ar fi foarte bine ca
radiologul s poat confrunta diagnosticul su cu concluziile histologice. nainte de a
organiza pe plan naional un consiliu profesional de radiologi, ar trebui poate s ne
gndim s punem n practic un registru naional de cancere.
CONCLUZII
Cancerul mamar afecteaz predominant femeile n perioada de premenopauz cu
un maxim de frecven ntre 40 i 50 de ani.
Se localizeaz predominant n cadranul supero-extern al snului stng.

144

Cancerul mamar a avut, n cazuistica noastr, localizare bilateral n 2,03 % din

cazuri i a fost multicentric n 2,8 % din paciente.
51 % din paciente s-au prezentat n stadiile III i IV ale bolii; doar 10,15 % n
stadiile 0 i I ; 89,84 % din paciente au fost operate. Din punct de vedere
histopatologic au predominat carcinoamele ductale infiltrative ( 67,75 % ).
Nu exist semne clinice patognomonice pentru malignitate sau benignitate.
Diagnosticul clinic de malignitate a fost corect la 73 % din cazuri.
Mamografia este examinarea de prim intenie pentru diagnosticul de cancer
mamar. Sensibilitatea mamografiei a fost de 79 % n cazuistica noastr; n 10 % din
cazuri diagnosticul a fost fals pozitiv iar n 11 % a fost fals negativ;
1. semnele radiologice directe de malignitate cu cea mai mare frecven n
cazuistica noastr au fost :
o opacitatea mixt, cu contur infiltrativ, de dimensiuune mai mic dect
cea apreciat clinic, cu microcalcificri de tip II ( punctiform, granular
sau liniar + pilitur );
o microcalcificrile au aprut n 81,23 % din cancerele ductale infiltrative
simple sau asociate cu cancerul lobular infiltrativ;
2. semnele radiologice indirecte au fost :
o retracia pielii i a mamelonului ( n 20 % din cazuri );
o opacifierea regiunii retroareolare n 15 % din cazuri;
o accentuarea vascularizaiei mamare ca numr i calibru (n 15 % din cazuri );
o ngroarea pielii, care devine cel puin dubl fa de normal ( 12,19 % );
n diagnosticul radiologic al neoplasmului mamar incipient intervin nu att
multitudinea semnelor mamografice, ct discernmntul cu care ele sunt interpretate.
3. rezultatele fals negative au fost, n cazuistica noastr de 11 %. Cauzele s-au
datorat:
o unor erori ale radiologului;
o leziuni aparent benigne.
4. rezultatele fals pozitive - aproape 10 % - au prezentat :
o leziuni cu microcalcificri;
o opaciti cu contur neregulat.
Aparatura de nalt performan, acurateea tehnic, buna pregtire i experiena
radiologului contribuie substanial la reducerea erorii n mamografie. Prin asocierea
ecografiei, rezultatele fals negative au rmas de 3,45 % ( 6 paciente la care
diagnosticul a fost intrziat cu 6 - 12 luni ).
Ecografia mamar trebuie s deplaseze net probabilitatea de malignitate dintr-o
zon central de indecizie spre o extremitate - benignitate sau malignitate;
1. confirmarea existenei unei imagini anormale corespunztoare formaiunii
palpabile;
2. precizarea structurii formaiunii - lichid sau solid;
3. aducerea de argumente specifice n favoarea benignitii sau malignitii - ele pot
fi concordante sau nu cu semnele mamografice
4. evidenierea unei posibile imagini anormale n afara masei
cunoscute;
5. efectuarea, eventual, a punciei ghidate.
Semnele ecografice directe de malignitate cel mai frecvent ntlnite n cazuistica
noastr au fost:
145

o lacuna hipoecogen ( 90,05 %);

o ecostructur heterogen ( 60,71 % );
o contur neregulat ( 86,16 % );
o atenuare posterioar ( 84,42 % ):
Semnele indirecte pe care s-a bazat diagnosticul de malignitate au fost:
o modificrile cutanate i subcutanate prezente la 37,5 % din paciente;
o ngroarea bazei crestei Duret ( 23,26 % din cazuri );
o con de umbr posterioar ( 16,08 % ).
Dac 3 din semnele directe sau indirecte de malignitate sunt prezente, prezumia de
malignitate este foarte mare; n prezena a 2 semne, suspiciunea este foarte mare;
dac este observat un singur semn, se indic citopuncia care, dac este negativ, va
determina monitorizarea femeii.
Cauzele de eroare sunt artefactele care pot fi de mai multe feluri: de rezoluie, de
focalizare, de propagare i de distorsiune.
Ecografia ganglionar este deosebit de valoroas pentru stadializarea bolii i este
net superioar examenului clinic. Adenopatia tumoral este rotunjit, cu un indice
Solbiati sub 1,5; nu prezint hilul ecogen iar capsula nu este bine conturat. Ecografia
recunoate nodulii de permeaie.
Ecografia ductal prezint, fa de mamografie, un avantaj capital vizualiznd
malignitatea ntr-un stadiu foarte precoce.
1. stabilete dac semnele mamografice precoce dar nespecifice, sugernd o
malignitate, sunt legate sau nu de o alterare epitelial i n consecin evalueaz
semnele radiologice dubioase.
2. presupune absena unei maligniti peste 0,5 cm dac nu exist alterri epiteliale
perceptibiie, prezumie ce trebuie controlat printr-o investigaie comparativ peste
cteva luni.
3. localizeaz specific gruprile de celule maligne anatomic n structuri
ductolobulare, foarte important pentru microprelevri, i geometric, n spaiu, ceea ce
amelioreaz considerabil eficacitatea citoaspiratiei alegnd cele mai bune locuri de
puncie.
Simptomatologia ecografic ductal bazat pe anatomie prezint avantaje
considerabile:
o ea este legat de anatomia ducto-lobular i ligamentar;
o imaginea este constant cci vizualizeaz malignitatea nsi;
o este precoce i precede apariia semnelor tumorale;
o este permanent ( ea persist i acompaniaz formarea masei tumorale;
importana ei scade o dat cu accentuarea simptomului tumoral );
o este bine perceptibil cci este destul de ntins i n stadiile precoce
( alterarea
elasticitii care modific reflexia liga-mentar, d semne
centimetrice cnd zona de coalescen malign epitelial este nc sub 0,5
cm );
o furnizeaz o reprezentare anatomopatologic precis ( ea arat componenta
epitelial cu zona sau zonele de coalescen la fel ca i extensia sau
extensiile n structurile ducto-lobulare i ligamentare );
o ea d o informaie specific;

146

o are o dubl funcie - de apel i de ghidaj pentru o dubl evaluare;

o metoda este utilizabil actual. Trebuie format doar medicul care s tie s-i
aleag cupele;
o metoda va deveni mai performant prin punerea la punct a tehnicii
tridimensionale a cupelor;
o trebuie s fie studiat i cunoscut pe imaginile bidimensionale existente
actual, care furnizeaz datele de baz pentru interpretare;
o aduce veriga absent care realizeaz, pe baze logice, procedurile de
investigaie a snului ridicnd interesul lrgirii abordrii lui pe baza filozofiei
actuale.
4. diagnosticul precoce n cancerul mamar nu este compatibil cu conceptul " tumoral
" att timp ct aceasta noiune presupune ateptarea formrii " masei "; fr tumor
organizat nu este pus un diagnostic direct fiabil. Malignitile difuze, chiar
pluricentrice, rmn mult timp nediagnosticate clinic i mamografic pentru c ele nu
prezint caracteristici tumorale. Ori ecografia ductal vizualizeaz foarte bine
malignitile difuze. Conceptul de "zon tumoral" este mai aproape de imagistic.
Rmne tardiv pentru c presupune forma- rea masei.
Practicienii vor trebui s apeleze cu mai mult ncredere la aceast metod iar
imagitii vor trebui s-i mbunteasc cunotiinele teoretice i s ctige
experien cu scopul comun de a scdea mortalitatea prin aceast boal a
femeilor tinere sau relativ tinere.
5. Ultrasonografia ductal este superioar mamografiei datorit capacitii sale de
a reprezenta, prin doua tente opuse, continutul epitelial ( hipoecogen ) i esutul
conjunctiv ( ecogen ). n plus, patologia accentuez aceast diferen acustic n
timp ce mamog- rafia este limitat la o singur modalitate de reprezentare - o opacitate variabil.
6. Ecografia ductal are urmatoarele performane:
o vizualizarea specific a patru maladii benigne:
o ectaziile ductale;
o hiperplaziile;
o papilomatozele;
o adenosclerozele.
o specificitate crescut a diagnosticului tuturor maladiilor benigne ale snului;
ameliorarea semnificativ a diagnosticului de cancer focal i a diagnosticului
malignitilor difuze.
7. La modul general, ecografia ductal a determinat progresul n diagnosticul
tuturor patologiilor specifice ale snului datorit:
o unei mai bune vizualizri a cancerului din prejma sistemului ducto-lobular
care a permis:
nelegerea semnificaiei anatomopatologice a imaginii;
indicarea zonelor de preferin pentru formarea i dezvoltarea precoce a
cancerelor;
o percepie tridimensional a formei leziunilor, a orientrii lor n spaiu
raportat la anatomie;
reprezentarea distinct a participrii epiteliale i conjunctive;

147

vizualizarea separat a implicrii ductale i lobulare n leziunile din

stadiile precoce sau moderat avansate.
o evaluare mai exact a caracterului malign al leziunilor determinnd zonele
optimale ale microprelevrilor prin vizualizarea specific a zonelor particulare de
esut epitelial malign.
Rezult de aici c ecografia ductal a devenit metoda cea mai eficace pentru
diagnosticul leziunilor egale sau mai mari de 5 mm.
8. Coroborarea radio-clinic trebuie ntotdeauna folosit cci:
o semnele clinice rmn importante pentru c peste 10 % din cancerele cu semne
clinice nu sunt diagnosticate mamografic, o parte doar din acestea sunt vizibile
ecografic. Deci examenul clinic nu trebuie abandonat;
o semnele mamografice precoce, chiar nespecifice sau indeterminate, trebuie s
fie semnale de alarm care s determine folosirea ecografiei ductale, care a
demonstrat capacitatea sa de a rezolva ambiguitile radiologice;
Mamografia i pstreaz deci rolul i locul su pentru screening. Ea
rmne prima investigaie de efectuat.
9. n acelai timp, coroborarea radio-clinic s-a demonstrat a fi insuficient pentru
un diagnostic precoce; rolul su trebuie reevaluat n funcie de posibilitile limitate
de diagnostic al cancerului focal precoce sau moderat avansat i de diagnostic al
malignitilor difuze de orice mrime. n consecin, combinarea radio-clinic trebuie
utilizat pentru evidenierea anomaliilor dar evaluarea i diagnosticul vor fi mai
corecte prin tehnica de ecografie ductal.
Ecografia ductal permite o mai bun evaluare vizual datorit imaginii sale fiabile,
specifice, difereniate i precise, incontestabil i incomparabil superioar geometric i
anatomic. Ea detecteaz cancerele ce nu se vd radiologic i sunt infraclinice.
Furnizeaz mai multe informaii i arat mai bine extensia probabil a patologiei
epiteliale. n acest fel, ecografia ductal evalueaz malignitatea i ajut la procedeele
de microprelevri i de marcaj ecoghidat; este mai uor de efectuat, mai rapid i mai
precis ca tehnicile radiologice.
10. Aceste prime ncercri de introducere a ecografiei ductale trebuie continuate i
acumulat experien. Informaiile aduse sunt multiple i importante. Vor trebui luate
n consideraie malignitile difuze multiductale, focarele i extensiile rmase
neidentificate, dispersia celulelor maligne imperceptibile din interiorul i exteriorul
structurilor ducto-lobulare, imaginile " dubioase " i alterrile " benigne " asociate,
percepute n amonte i n aval de leziunea malign, ca i extensia malignitii spre
zonele ganglionare.
Ameliorarea diagnosticului precoce al cancerului de sn rspunde astzi la
urmtoarele ase noiuni eseniale:
o detectarea anomaliilor care pot duce la diagnosticul precoce al neoplasmului
mamar poate fi realizat clinic, mamografic sau ecografic i este de preferat
aceast ordine;.
o trebuie recunoscute structurile ducto-lobulare i, numai dup aceasta se
poate spera la perceperea i evaluarea convenabil a malignitii ntr-un
stadiu precoce; de aici avantajul abordrii ducto-lobulare a imagisticii i a
diagnosticului;

148

o superioritatea reprezentrii grafice i mai buna evaluare vizual separat a

prii epiteliale reale a malignitii i alterrile asociate induse de malignitate
sunt furnizate de imagistica precis, fiabil i difereniat din ecografia
ductal i nu de mamografie;
o procedeele de evaluare vizual secvenial i elaborarea diagnostic este de
preferat s fie ecografia ductal i nu mamografia;
o evaluarea mai fiabil este realizat prin microprelevrile ecoghidate n partea
epitelial real a malignitii care este vizualizat prin ecografie i nu prin
mamografie;
o afirmarea diagnosticului cert de malignitate este microscopic i nu
imagistic. sticului de la mamografie la ecografie.
Astzi, n mod asemntor, posibilitatea de difereniere a alterrilor esutului
epitelial de cele ale esutului conjunctiv, transfer acest domeniu al diagnosticului de la
mamografie la ecografia ductal. n consecin, toate alterrile mamare, inclusiv
malignitatea, trebuie investigate prin aceast metod imagistic.
Glanda mamar masculin prezint o patologie divers. Ea trebuie examinat
clinic. Mamografia este, n mod cert, tehnica cea mai sensibil pentru relevarea unei
ginecomastii chiar minime; se ntmpin multiple dificulti de ordin tehnic. Ecografia
are o utilitate particular n cazurile de gland dens i n urmrirea pacienilor, n
special a celor tineri, la care este preferabil s se evite folosirea repetat a radiaiilor
ionizante.
1. Semiologia mamografic a carcinomului mamar masculin nu este
patognomonic, ca i n cazul celui feminin; diferenierea formelor benigne de cele
maligne este dificil.
2. Mamografia i ecografia sunt complementare; asocierea lor este
util
i
necesar pentru obinerea unui procent ridicat de diagnostice pozitive corecte.
3. La cea mai mic suspiciune de malignitate, este bine s se recurg la biopsie,
procedeu care, actualmente, este prea puin utilizat n patologia mamar.
Medicul radioimagist este deosebit de important n evaluarea snului post
chirurgical i / sau post radioterapie.
Imagistica va avea dou obiective:
a) Diagnosticul recidivei neoplazice, n general pericicatriciale, i a o diferenia de
fenomenul de fibro-cicatrizare.
b) Evaluarea, n ansamblu, a snilor pentru a exclude noi tumori primare sau
metastatice.
Mamografia standard difereniaz greu recidiva neoplazic de cicatricea
postoparatorie. Executarea mamografiei suplimentare, mai ales n incidene
tangeniale, pot uneori diferenia cele dou cauze ale opacitii.
Un ajutor diagnostic important n difereniere este ecografia.
Rezultatele obinute prin ecografie la cele 7 cazuri de recidiv neoplazic confirm
una din limitele cele mai importante ale aceste metode - individualizarea
microcalcificrilor, semn radiologic important n neoplazie.
Ecografia este, n mod particular, cu acuratee maxim n diferenierea nchistrilor
lichidiene de foarte mici dimensiuni.
Din analiza celor 7 cazuri de recidiv neoplazic verificat se poate schematiza:
o slaba acuratee diagnostic a examenului clinic ( 2 / 7 );

149

o ridicata acuratete a mamografiei ( 5 / 7 ) i, n mod particular,

semnificaia diagnostic a microcalcificrilor prezente i corect
interpretate n 2 cazuri din 7;
o cele dou erori ale mamografiei se datoreaz opacitii
structurale ridicate care nu permite individualizarea leziunii;
o ecografia a evaluat corect 4 recidive din 7, nediagnosticnd 2
neoplazii care prezentau doar microcalcificri mamografice; n
ultimul caz, rezultatul ecografic era de interpretare incert;
o din cele 4 examene ecografice pozitive, 2 au fost diagnosticate
i mamografic; celelalte 2 erau mamografic fals negative dintre
care una era clinic evident;
o asocierea celor dou metode imagistice nltur limitele
fiecareia n parte.
Pentru snul iradiat diagnosticul recidivelor este esenial bazat pe clinic,
mamografie i ecografie i pe compararea documentelor succesive. Mamografiile
trebuie s fie reproductibile, de o excelent calitate; interpretarea trebuie s fie
comparativ radiologul dispunnd de totalitatea dosarului de referin i a contextului
clinic i terapeutic.
1 Semnele radiologice ale reprizelor evolutive sunt:
o apariia unei opaciti nodulare sau spiculare la nivelul patului de excerez
sau la distan;
o ntrirea unei opaciti reziduale, " scheletul " lezional devenind mai dens i /
sau mai voluminos;
o apariia unor microcalcificri suspecte;
o aspectul mai peiorativ al numrului, gruparea i / sau modificarea morfologiei
microcalcificrilor;
o apariia sau ntrirea unei zone de densitate crescut i / sau dezorganizarea
structural;
o ntrirea localizat sau difuz a edemului i a ngrorii cutanate.
Diagnosticul este cu att mai dificil cu ct sechelele post terapeutice sunt mai
importante.
Ecografia i trage indicaiile, complementar examenului radio clinic i n a doua
intenie, din aceste dificulti. Ecografia evideniaz recidiva n aprox. 70 - 75 % din
cazuri; restul recidivelor sunt detectate pe baza apariiei sau modificrilor
microcalcificrilor, ceea ce explic limitele ecografiei.
Dac ecografia este superioar mamografiei pentru a identifica i caracteriza
complicaiile i remanierile benigne dup tratamentul conservator, ea rmne mai puin
performant pentru decelarea recidivelor maligne.
Semnele ecografice care permit suspectarea unei reprize evolutive sunt apariia sau
ntrirea unei sau a mai multor lacune hipoecogene prezentnd criteriile semiologice de
malignitate, cu sau fr atenuare posterioar. Semnele indirecte de malignitate i, n
mod particular, modificarea i distorsiunea arhitectural, sunt mult mai dificil de apreciat
datorit remanierilor post terapeutice.
Ecografia, atunci cnd permite vizualizarea lacunei n snul remaniat post
terapeutic, este examenul cel mai precis i, n plus, foarte simplu pentru ghidarea
punciei sau a microbiopsiei ghidate.
150

Ecografia prezint n acelai timp anumite limite: atenuarea posterioar a cicatricei

poate simula un cancer sau masca o anomalie malign. De asemenea, trebuie subliniat
c ecografia are un caracter medic - material dependent, deci este o metod de
importan limitat att timp ct nu exista, ca n mamografie, posibilitatea unei a 2-a
citiri de ctre un alt expert. Analiza ecografic a snului tratat pentru cancer este
dificil, minutioas. Ecografia nu trebuie, deci, niciodat utilizat izolat rmnnd, n
diagnosticul recidivelor neoplazice, un examen complementar mamografiei.
STRATEGIA DECIZIONAL n urmrirea bolnavelor tratate de neoplasm mamar.
1. Pare evident c n etapa actual a posibilitilor noastre terapeutice, detectarea
precoce a maladiei metastatice nu are o inciden favorabil n materie de
supravieuire i c examinrile care trebuie practicate de rutin ( radiografia
pulmonar, bilanul biologic, scintigrafia osoas, ecografia hepatic ), nu sunt nici
rentabile nici utile; anticiparea diagnosticului prin markeri biologici nu i-a facut,
nc, proba eficacitii sale. Din contr, este unanim admis c diagnosticul precoce
al unei reprize evolutive locale accesibile unei chirurgii cu intenie curativ este
singurul lucru util pentru pacient. Diagnosticul precoce al unei recidive locale
infraclinice, prin metode imagistice, este urmat de o net ameliorare a
supravieuirii la 5 ani n raport cu supravietuirea dup diagnosticul clinic ( 50 % fa
de 11 %).
2. Examenul clinic i mamografia sunt, deci, singurele examene care sunt propuse
de rutin n supravegherea cancerului de sn tratat.
3. Indicaiile ecografiei, ca examen complementar mamografiei, nu trebuie s fie
sistematic dar trebuie s fie bine precizat.
4. Dosarul de referin al pacientei tratate de neoplazie mamar conine
ntotdeauna o mamografie efectuat nainte de tratament. Ecografia a fost
practicat complementar dac condiiile de analiz mamografic sunt dificile
datorit densitii snului sau pentru precizarea extensiei tumorale, o mai bun
msurare a leziunilor, pentru o apreciere obiectiv a regresiei sub tratament
medical de inducere i / sau pentru a decela semnele de multifocalitate.
5. n operatorul imediat, metodele imagistice nu sunt utile cu exceptia a dou
situaii:
o dup excereza microcalcificrilor maligne i atunci cnd caracterul
exhaustiv nu este cert; se va face o mamografie;
o dac semnele clinice sunt evocatoare pentru o complicaie, i, mai
ales, pentru o colecie post operatorie voluminoas, ecografia este
examenul de prim intenie att pentru diagnostic ct i pentru o
eventuala golire i, apoi, pentru urmrirea evoluiei complicaiilor.
6. Supravegherea ulterioar
Imagistica nu are loc n supravegherea post mastectomie radical. Dup
tratamentul conservator se poate propune un examen clinic i mamografic la fiecare 6
luni n primii 2 ani, apoi anual ( fr a fi uitat snul contralateral ).
Evoluia calitii mamografiei, evoluia indicaiilor de tratament n urma depistrii
(tratament conservator i iradiere cu doze mici ce nu depesc 50 Gy pe ansamblul
snului ) fac ca dificultile de interpretare a unei mamografii s fie tot mai mici.
Indicaia ecografiei, de secund intenie, nu trebuie s fie sistematic. n acelai
timp, dac exist dificulti de analiz a mamografiei, fie datorit densitii snului, fie

151

datorit intensitii sechelelor post terapeutice, fie pentru c exist o disociere radio clinic, ecografia trebuie practicat; se poate deci propune, de o manier destul de
sistematic, efectuarea acestor examinri de 2 ori pe an n primii 2 ani, iar apoi anual.
Dac exist o anomalie clinic sau / i mamografic suspect care indic citologie
sau microbiopsie ghidat prin imagine, ecografia va fi ntotdeauna practicat; dac ea
permite localizarea cu precizie a anomaliei, este tehnica cea mai precis i mai simpl
pentru ghidarea punciei.
n ultimul timp, i n Timioara, la Clinica de Chirurgie Plastic, s-au efectuat
intervenii estetice de mrire a snului prin implantarea de proteze semi umplute,
gonflabile sau cu lambou muscular. Intervenia se poate complica precoce prin
epanament seros, hematom sau infecie, iar tardiv prin retracie periprotetic, ruptura
implantului semi umplut sau spargerea protezelor gonflabile.
1. Prezena protezei jeneaz examenul mamografic:
o n primul rnd prin faptul ca toate protezele sunt radio-opace i acoper
esutul mamar supra i subiacent;
o apoi implantul antreneaz o mpingere a esutului mamar nainte, crete
densitatea snului, reduce contrastul i poate jena identificarea micilor leziuni
sau a unei distorsiuni arhitecturale;
o n fine, proteza nu permite compresiunea.
2. Ecografia este uor de realizat. Protezele gonflabile i semi umplute se recunosc
ecografic. Muchiul este uor de recunoscut datorit structurii sale fibrilare i
permite precizarea situaiei pre- sau retropectorale a implantului.
Ecografic se pot decela:
o ruptura implantului;
o ecografia identific doar coleciile de dimensiuni mari. Ea pune diagnosticul
n epanamentele precoce, hematom, limfocel sau serozitate inflamatorie;
o ecografia este, n fine, util n diagnosticul mastopatiilor benigne sau maligne;
o ecografia nu va evienia microcalcificrile.

152