Patologia chirurgical a snului

Dezvoltarea i evolu ia glandei mamare

 La na tere, glanda mamar are un aspect rudimentar i se g se te n acela i stadiu de dezvoltare la ambele sexe: 15-25 ducte 15galactofore ce se deschid la nivelul fosei mamare;  Procesul de proliferare glandular poate nregistra la nou n scut, o activitate secretorie tranzitorie, datorat probabil prolactinei din sngele matern;  Glanda mamar intr ntr-o perioad de lini te n care cre terea ntreste izometric . Canalele cresc propor ional cu restul corpului;  Nu exist diferen e histologice i func ionale ntre cele dou sexe;  Aceast perioad de stagnare este controlat printr-un mecanism printrde retrocontrol negativ predominant la nivelul axei hipotalamohipotalamohipofizohipofizo-ovariene.

Debutul dezvolt rii pubertare se face sub influen a hormonilor hipotalamici gonadotropinreleasing deversa i n sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar; Dezvoltarea snilor la pubertate (telarcha) se afl sub influen a hormonilor: E, PRL i a IGF-I; E i P produc dezvoltarea complet , canalicular , lobular , alveolar , a esutului mamar; De i exist o mare varia ie individual n privin a modific rilor fizice la pubertate, TANNER a descris 5 stadii de dezvoltare ale glandei mamare, desf urate pe o perioad medie de 5 ani.

Stadiul I: areol nepigmentat , u oar proeminen mamelonului;

 

Stadiul II: apari ia mugurelui mamar, snul i areola proemin ; Stadiul III: cre terea n continuare a snului i areolei, f r ca acesta s aib un contur bine delimitat; Stadiul IV: areola i mamelonul devin elemente distincte; Stadiul V: snul are aspect hemisferic, adult; areola se confund cu suprafa a snului, mamelonul este reliefat.

 

ANOMALII DE DEZVOLTARE ALE SNULUI

absen a congenital , uni- sau bilateral a snului datorit lipsei de formare a crestelor mamare sau regresiei lor excesive; - asocierea cu alte anomalii, ca expresie a unor defecte generalizate ce intereseaz esutul ectodermic, este cunoscut sub denumirea de sdr. Poland;
Amazia: mai frecvent - hipoplazia sau absen a Amastia:

fiind prezent.
Atelia:

ca amastia esutului mamar, mamelonul

absen a mamelonului, n condi iile existen ei unui esut glandular aproape normal dezvoltat.

Polimastia:

prezen a de glande mamare supranumerare; -se numesc accesorii dac se formeaz pe linia crestelor mamare i ectopice, dac apar n afara acestora, pot fi sediul unor tumori maligne!
Politelia: cea mai frecvent dintre anomaliile -const n prezen a mai multor mameloane Asimetria

snului

mamar : nu are o explica ie embriologic sau endocrinologic

Structura snului


Gl. mamar de tip tubulo-acinos este format din ducte ramificate i lobuli terminali secretori; Mai mul i lobuli mpreun cu esutul conjunctiv din jur, formeaz un lob mamar; Lobii mamari (15-20) sunt separa i de septuri fibroase, fiecare deschizndu-se la suprafa a mamelonului printr-un duct galactofor propriu - nr. lobulilor este acela i cu nr. ductelor galactofore; Ductul galactofor este nconjurat de vase i mu chi netezi ce confer mamelonului un caracter erectil; Canalele galactofore se ramific dichotomic chiar la baza mamelonului i aproape de terminarea lor prezint sinusuri galactofore.

ANATOMIA SNULUI LA FEMEIA ADULT



Forma i dimensiunile snului sunt variabile n func ie de factorii genetici, vrst , ras , alimenta ie, paritate: hemisferic, conic, piriform, aplatizat. Greutatea medie: 200-500 mg. Consisten : ferm-elastic flasc ; Limite: superior: coasta aII-a i a III-a; - inferior: coasta a IV-a - lateral dou linii verticale: parasternal medial i linia axilar ant. sau mijlocie. Volum: - snii acelea i femei sunt egali n volum, - snul drept poate fi mai mare.

  

Mamelonul
  

Proeminen situat dedesubtul i nafara centrului snului; frecvent la nivelul celui de al patrulea spa iu intercostal; Form conic , cilindric , sau turtit n func ie de factorii genetici, nervo i, hormonali; Uneori, chiar la maturitate, mamelonul poate s - i men in aspectul nfundat din perioadele timpurii ale ontogenezei, f cnd dificil al ptarea; Culoarea: roz la nulipare spre nuan e de maron ro cat n func ie de melanizarea general a corpului.

Diferite forme ale mamelonului: A.- normal, B.- scurt, C.- invaginat, D.Ombilicat, E-retractat

Areola mamar
 

 

Zon de form circular , aprox. 5 cm. diametru, pigmentat , n jurul mamelonului; Pielea areolei - peri mari izola i la periferie i al ii mai sub iri spre centru; Derm, hipoderm - glande sudoripare, gl. sebacee i gl. mamare accesorii; Gl sebacee - i m resc volumul n sarcin . Secre ia lor uleioas are rol protector n lacta ie; n sarcin tuberculii Montgomery se hipertrofiaz ; Sub pielea areolei: mu chiul subareolar cu fibre circulare dense la baza mamelonului i fibre radiare n prelungirea celor din structura mamelonului

Areola mamar

la nulipar

i n sarcin

GLANDA MAMAR

STRUCTURA LOBULAR

Lobulii sunt unit i secretorii ale glandei. Structura lor variaz n func ie de statusul func ional; La femeia adult , fiecare lobul este format din (alveole acini) ce converg spre un duct alveolar; Un lobul con ine 10-100 alveole; 10Alveolele reprezint unitatea de baz a sistemului secretor, locul secre iei laptelui.

 

Dezvoltarea i diferen ierea esutului glandular mamar

 

UTDL unitatea func ional a snului STROMA

UTDL :  Reprezentat de lobuli, ducte intra i extralobulare i ducte galactofore;



Sistemul ducto-lobular este ductoorganizat pe 2 straturi: - intern: celule epiteliale - extern: celule mio-epiteliale mioStratul intern: epiteliul ductoductoalveolar este format din 2 tipuri de celule specializate A i B diferite microscopic, ultrastructural, imunohistochimic i func ional

Ducte alveolare n repaus i n lacta ie

Duct interlobular conducnd spre UTDL Unitatea terminal ducto-lobular

METODE DE EVALUARE
 Anamneza

clinic  FNA - punc ia aspira ie mamar aspi  Mamografia  Biopsia

 Examenul

semiologia glandei mamare trebuie sa fie dominata de urmatoarele principii: orice tumor a snului poate fi un cancer; nici unul din elementele clinice, izolate si uneori chiar combinate, nu sunt suficiente pentru a elimina posibilitatea unui cancer certitudinea n stabilirea unui diagnostic pentru o afec iune mamar , n special neoplazie, nu este dat dect de un examen histopatologic care trebuie realizat de fiecare dat , f r amnare, cnd se ridic o asemenea problem

 

Examenul fizic al snilor se face n jurul zilei a 7-a a 7ciclului menstrual cnd densitatea glandular i congestia mamar regreseaz n unele cazuri dup un tratament progestativ sau de reducere a congestiei; Adev ratele zone palpabile sunt n general asimetrice, distincte i caracteristice prin contur, margini, densitate, mobilitate, sensibilitate; Procesele benigne ntlnite n special la femeile tinere se pot nso i premenstrual de adenopatii axilare; axilare; Femei sub 30 ani: glanda are structur dens Femei peste 30 ani: predomin esutul adipos

 

Anamneza
 

Vrsta pacientei - rareori tumorile sunt maligne sub vrsta de 30 ani v De ct timp a fost observat forma iunea, c iunea, rela ia dintre aspectul ei si ciclul menstrual, dintre menstrual, modificarea dimensiunii modificarea dimensiunii - cresterea tumorilor benigne este lent tumorilor - tumorile maligne au o crestere rapida de luni de zile - cre terea brusc , rapid de la nceput evoc terea posibilitatea unei tumori maligne, o tumor maligne, poate avea un debut lung, lent, insidios dup care se poate instala evolu ie rapid Durerea - forma iunea a fost dureroas de la nceput sau este dureroasa n prezent

Ultima menstrua ie - important deoarece forma iunile care apar n primele dou s ptamni ale ciclului au sanse mai mari de a persista dect cele care apar imediat nainte de menstrua ie relatia dimensiunii tumorii cu ciclul menstrual, variaz sau nu? Scurgerea mamelonar - a existat vreo scurgere mamelonar ? ce aspect a avut? Antecedentele genitale - pubertate, apari ia ciclurilor menstruale, frecven a, regularitatea i durata acestora, sarcinile si avorturile, al ptarea, menopauza Antecedentele heredo-colaterale - exist rude care au avut afec iuni mamare sau interven ii chirurgicale asupra glandei mamare urmeaz pacienta vreun tratament medicamentos sau contraceptiv

Examenul clinic - inspec ia



examinarea lenjeriei pentru eventuale scurgeri mamelonare-insistnd asupra debutului, periodicit ii, cantit ii u urin ei de producere (spontan sau la presiune) inspec ia snilor care trebuie facut comparativ bilateral n condi ii de iluminare corespunzatoare i n poz ie seznd sau n otostatism cu membrele superioare n repaus si apoi ridicate n sus pielea din regiunea pectoral este este intins prin aceast manevr eviden iind retrac ia tegumentului sau a mamelonului de form iunea tumoral

-starea tegumentelor, integritatea lor dac este sau nu prezent vreo ulcera ie sau o forma iune tumoral la acest nivel -re eaua venoas subcutanat , mai accentuat la snul bolnav -la inspec ie se observ existen a pielii cu aspect de coaja de portocal expresia prezen ei unui edem inflamator sau a stazei limfatice care d pielii un aspect caracteristic, cu depresiuni punctiforme la nivelul porilor l rgi i -deformatiile mamelonului (retractat, invaginat,ombilicat),trebuie apreciate bilateral doarece in anumite situatii constitu ionale ea poate fie simetric i atunci sa nu aib nici o semnifica ie patologic -retrac ia mamelonului sau modificarea sa de pozi ie este foarte important fiind determinat de fixitatea sa de ireductibilitatea la trac iune, de accentuarea acestei retrac ii prin mobilizarea tumorii

Examen clinic - palparea



manevra manevra clasic a lui Velpeau, Velpeau, dinainte napoi, n toate direc iile, rotativ, aplicnd aplic lobulii glandulari pe planul toracic palparea se efectueaz cu delicate e, cu palma ntins cu degetele reunite, att n at pozi ie seznd ct i culcat sez se ncepe de preferin cu partea s n toas care d o senza ie de consisten , o anumit duritate, lobulat u or grunjoas prin palparea prin compara ie se poate aprecia mai u or prezen a unei forma iuni intra sau extraglandular , unic sau multipl

     

forma - de ex. rotunjit , neregulat , aplatizat , etc. dimensiunile - n cm suprafa a neted , regulat sau nu lobulat marginile - conturul bine definit sau nu consisten a - moale, dur , chistic mobilitatea mobil sau nu n esutul mamar i pe planurile profunde (m.pectoral) i superficiale (tegument).

 

Fixitatea la tegument - este demonstrata cel mai bine prin inspectie atent semnul clasic al aderen ei tumorilor mamare la piele este coaja de portocal , are o valoare important dar relativ putnd fi ntlnit i n afec iuni benigne care determin nt staz limfatic limf important pentru stabilirea existentei fixitatii la capitonajul tegument este capitonajul care se eviden iaz prin semnul plicii cutanate, realizat prin pensarea tegumentelor ntre police i index pol n mod normal tegumentul poate fi u or plicaturat, n plicaturat, cazul existen ei acestei invazii manevra va produce o ncre ire carcteristic a tegumentului retractat de ncre carcte procesul tumoral Fixitatea pe planul profund musculo-aponevrotic musculo( m.pectoral) - manevra Tillaux studiaz mobilitatea studiaz mobilitatea tumorii pe planurile profunde contractura muscular se ob ine punnd bolnava s pun apropie cu putere bra ul de corp iar noi ne opunem acestei manevre, mobiliznd snul mpreun cu tumora n mobiliznd sens transversal i vertical ceea ce ne arata gradul de fixitate

 

dup stabilirea caracterelor tumorale ale caracterelor tumorale glandei mamare, se practic cercetarea ariilor ganglionare tributare se vor descrie localizarea, num rul, m rimea, localizarea, rimea, mobilitatea, mobilitatea, consisten a + sensibilitea sensibilitea adenopatiilor primul releu - axilar grupului mamar extern situat n partea superioar a peretelui intern al axilei i posterior marelui pectoral, n dreptul celei de a 2-a si a 3-a coaste se face cu sistemul musculomusculo-aponevrotic axilar relaxat

Grupul brahial va fi cercetat napoia tendoanelor marelui pectoral i al coraco-brahialului coracoGrupul scapular inferior se palpeaz u or cu mna n m prona ie pe peretele axilar posterior Grupul subclavicular fiind situat foarte sus n dreptul claviculei se va palpa cu mna n supina ie, cu sprijinul m minii opuse inii Grupul axilar central poate fi perceput n cursul explor rii grupurilor ganglionare precedente prin comprimarea u oar cu mna a esutului celular axilar m pe unul din pere ii explora i Se va da o aten ie deosebit explor rii ganglionilor supraclaviculari i cercet rii adenopatiei ncruci ate

FNA - punc ia aspira ie



se prinde forma iunea ntre degetul mare i index i se aduce spre suprafa sau se imobilizeaz se inser n centrul forma iunii un ac de calibru 21 ata at unei seringi de 10 sau 20 ml la p trunderea n forma iune se poate percepe o senza ie de rezisten dur dat de carcinom atunci cnd se p trunde spre ex. ntr-un chist apare senza ia caracteristic de c dere n gol se aspir i apoi se injecteaz pe o lam ob innd un frotiu care va fi examinat de anatomo-patolog

Mamografia
Caracteristicile unei mamografii care sugereaza cancerul sunt: 1. forma carcteristic de rac, cu alterarea structurii normale 2. microcalcific ri la nivelul forma iunii 3. ngro area tegumentelor suprajacente prin edem precoce


Biopsia
prin aspira ie - se realizeaz cu un ac fin  cu un ac gros - n aceast tehnic se excizeaz un mic cilindru din leziune utiliz utiliznd un ac special  biopsie excizional chirurgical


Examenul histologic histo

sec iunile la parafin : - esutul este mai nti inclus n parafin i esutul nti fixat iar apoi se sec ioneaz i se coloreaz - procesul dureaza 3-4 zile 3 sec iunile congelate  esutul proasp t este congelat i sec ionat imediat  diagnosticul histologic este disponibil in diagnosticul general dupa 15-20 minute 15 calitatea acestor diagnostice este inferioara celor de la parafina


Boli inflamatorii acute ale snului

Abcesul tuberos - proces inflamator cu originea n glandele sudoripare ale areolei  Abcesul premamar - apar in esutului adipos premamar  Abcesul glandei mamare sau mastita acuta - cea mai frecvent form de inflama ie acut a glandei mamare - se poate intlni cel mai ades n timpul lacta iei dar i n afara acesteia


Tratamentul - incizia i drenajul



MASTOZA FIBROCHISTICA (BRODIE-RECLUS)



apare la femeia tnar reprezentnd o t reprezent degenescen chistic a glandei mamare cu fibroz asociat elementul anatomo-patologic de baza este anatomohiperplazia cnd proliferarea epitelial a acinilor este pronun at se produc cavit i glandulare dilatate chistic cnd elementul fibro-conjunctiv predomin ca fibrodezvoltare neoforma iile conjunctive intereseaz att acinii ct i spa iul interacinos, constituind at c varianta anatomo-patologica de fibroz anatomoClinic - nodozit i alternnd forma iunile chistice alternnd i elementele fibroase care pot fi parcelare sau pot cuprinde ntreaga gland , adeseori cuprinde dezvoltndudezvoltndu-se bilateral Consisten a este aspectul de alice de plumb. Dg. dif.- fibroadenom,TBC mamara, dif. galactocel,limfangiom,hemangiom,mastita galactocel,limfangiom,hemangiom,mastita cronic , chist solitar, neoplasmul mamar solitar, Tratamentul Tratamentul - conservator hormonal si chirugical cu o supravegehere atenta ulterioar

 

Tumorile benigne ale glandei mamare

  

 

  

adenom, fibrom si fibroadenom 75% din totalitatea tumorilor mamare benigne Fibroadenomul intracanaliculare, mai frecvent la femeile n vrst se caracterizeaz prin predominen a esutului fibros care se proiecteaz n lumenul ductelor de la nivelul adenomului Fibroadenomul pericanalicular - insule mici rotunde de esut adenomatos nconjurate de vrtejuri de esut fibros Fibroadenomul gigant (cystosarcomul phylloides) - apare la femeia tn r , mas lobulat enorm - cre terea sa este lent , dimensiunile pot fi enorme, caracterele de benignitate sunt p strate, frecventi esutul conjunctiv tumoral se transforma par ial ntr-un esut mixomatos Clinic - forma iune tumoral bine delimitat , mobil pe planurile profunde i superficiale de obicei n cadranul supero-extern afec iunea evolueaz lent cu perioade de cre tere i de sta ionare Tratament - chirurgical

Chistul solitar
  

 

  

forma localizat de mastoz fibrochistic const dintr-un chist unic, mare. dintrunic, chistul are o individualitate anatomoanatomopatologic net : perete propriu format la exterior de esut conjunctiv dens, la interior tapetat cu epiteliu cilindric sau cubic procesul inflamator din jur pu in exprimat Clinic afec iunea intereseaz femeile n preclimax preclimax - forma iune tumoral rotund bine delimitat , sensibil dureroas la palpare, far conexiune cu tegumentul sau tegumentul straturile profunde din cauza secre iei progresive de lichid iei tumora devine dur crescnd rapid. crescnd secre ia mamar si adenopatia lipsesc Tratamentul = chirurgical

Mastita cu plasmocite
afec iune rar cu etiopatogenie neclar  apare la c iva ani de la c al ptare  microscopic esutul glandular i intersti ial este infiltrat cu plasmocite  are poten ial crescut de degenerare malign


Neoplasmul de sn
 etiopatogenie  neoplasm

hormono-dependent hormono neoplasm estrogeno-dependent estrogeno factori genetici gradul I de rudenie diagnosticat cu neoplasm mamar implic la persoanele de sex feminin un risc de 50% de a dezvolta neoplasm mamar  factorii locali traumatismele

Clasificarea anatomo-patologic a anatomoneoplasmului mamar



Carcinom simplu sau infiltrativ - nodul dur, alb, pe suprafa de sec iune, imprecis delimitat, cu prelungiri neregulate, infiltrativ n esutul adiacent - prin raclarea suprafe ei de sec iune aceasta se retract , devenind concav , particularitate care l deosebe te de fibroadenomul mamar la care, dup raclare suprafa a devine convex - form a-p. cu grad mijlociu de malignitate Carcinomul schiros - apare ca o tumor de dimensiuni mici, dur , cu mamelonul retractat - datorit boga iei de travee fibroase, sunt bine delimitate i au o evolu ie de mai lung durat - malignitate redus Carcinomul medular sau encefaloid este un cancer cu dezvoltare rapid , voluminos moale pe suprafa de sec iune - n masa tumoral esutul conjunctiv este slab reprezenat- are malignitate crescut Carcinomul mucipar (coloid sau secretant),forma mai rar , nodului de consisten a moale, cavit i umplute cu o mas solid de aspectul mucusului

Evolu ia dezvoltare local , regional limfatic

i generalizare

Extensia se face prin  prin contiguitate  invadarea pielii i a planurilor profunde  extensia pe cale nervoase  extensie pe cale sanguin - embolii tumorale, neoplasmul mamar este un cancer osteofil  extensia pe cale limfatic - limfangita carcinomatos - prin scleroza perilimfatic care se produce i obstruarea vasului limafatic se va dezvolta la nivelul respectiv un proces tumoral care se nume te nodul de permea ie Semnifica ia adenopatiei
  

reac ie la toxinele neoplazice reticuloza ganglionar reactional ca ntr-un proces inflamator invadarea propriu-zis a ganglionilor de neoplazie

Forme anatomo-patologice microscopice

 carcinoame

nediferen iate cu grad mare de malignitate  carcinoame diferen iate cu malignitate mai redus  ntr-un neoplasm mamar se pot gasi mai ntrmulte forme anatomo-patologice anatomo-

Clinic
 debut

cu mult inainte de descoperire  tumora, nodulul mamar descoperit umora, nodulul intimpl tor  retrac ia mamelonului  durere difuz  scurgeri mamelonare  eroziuni tegumentare sau mamelonare mamelonare  cre tere de volum a snului s  adenopatia axilar

Tumorile maligne vegetante intracanaliculare

carcinom vilos intracanalicular, epiteliom dendritic intracanalicular, chist adenom papilifer.  anatomo-patologic - leziunea caracteristic const natomodintrdintr-un numar oarecare de chisturi de m rimi diferite, cu aspect de tumor ncapsulat  tumora este format din chisturi i membrana conjunctiv care le delimiteaz de restul esutului glandular, iar glandular, iar con inutul chistului are aspect chi sanguinolent  Clinic - scurgere spontana de singe sau lichid sanguinolent prin mamelon -forma iune tumoral situat central, sub mamelon, bine delimitat elastic de m rimi diferite  Tratamentul - chirurgical


Forme clinice cu evolu ie particular - evolu ie grav



   

Mastita carcinomatosa Klotz-Volkmann Klotz- apare la femei n perioada de lacta ie, afecteaz ambele mamele care cresc repede n volum devin dureroase cu circula ie colateral abundent , consistent dur la palpare - ganglionii sunt afecta i de la nceput Neoplasmul mamar dezvoltat din timpul sarcinii, evolu ie sarcinii, rapid , generalizare timpurie Neoplasm mamar bilateral (simultan, succesiv dup 2 ani) neoplasmul an ului submamar neoplasmului cadranelor interne

TNM
        

T1=0T1=0-2cm

T2=2T2=2-5cm T3=>5cm T3=>5cm T4 tumora cu extensie la peretele toracic (coaste, mu chi intercostal, din at anterior) T4a cu fixare la peretele toracic T4b cu edem, infiltra ie sau ulcera ie a pielii snului s (inclusiv aspectul de coaj de portocal ) T4c cu caractere comune T4a i T4b/ T4d carcinomul inflamator

T1a=sub T1a=sub 0,5 cm T1b=0,5T1b=0,5-1 cm T1c=1T1c=1-2 cm

Categoria N
  

Categoria M M0 f r metastaze meta M1 cu metastaze metastaze

 

N0 - nu se palpeaz ggl n axil homolateral N1 - ggl axilari homolaterali palpabili, mobili N1a - cu caracter clinic care permite s se aprecieze c nu are metastaze N1b - cu caracter clinic de metastaz N2 - ggl axilari homolaterali fixati intre ei sau la forma iuni anatomice vecine i care clinic au carcater metastatic N3N3-ggl mamari interni

 

Tratament
 Chirurgical  Radioterapie  Chimioterapie  Hormonoterapie

Tratamentul chirurgical
 Lumpectomia

par ial  Mastectomie simpla sau total  Mastectomie radical modificat  Mastectomie radical

 Mastectomia

Chimioterapia
 ciclofosfamida,

(CMF)  ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), fluorouracil (CAF)  epirubicin (farmorubicin), ciclofosfamida, cu sau fara paclitaxel (Taxol) sau docetaxel (Taxoter )  doxorubicin (adriamycin), urmat de CMF

methotrexat, fluorouracil

Radioterapia
 Radioterapia

este tratamentul cu radia ii de energie nalt administrat n scopul de a distruge sau de a inhiba dezvoltarea celulelor neoplazice  Radia iile pot fi emise de aparate externe (iradiere extern ) sau pot fi emise de materiale radioactive plasate direct n tumor (iradiere interna sau implant radioactiv) - brachiterapie

Imunoterapia


Trastuzumabul (herceptinul) se ata eaz de o protein promotoare a cre terii, ca HER2/neu, care este prezent n cantit i mici pe suprafa a celulelor mamare normale i a celulelor maligne exprim masiv aceasta protein , care determin dezvoltarea i diseminarea mai rapid a cancerului Herceptinul poate opri proteina HER2/neu de a determina cresterea celulelor neoplazice, ajutnd totodata sistemul imun s atace mai eficient celulele neoplazice celulele