Litiaza

aparatului urinar
Litiaza aparatului urinar
Cunoscut i descris nc din antichitate de greci i romani (anul 4800 .e.n.).
Patogenia litiazei
Retenia particulelor urinare (Teoria nucleului de precipitare)
Suprasaturarea urinar
Teoria matriceal (cristale depuse pe o matrice organic)
Inhibitorii cristalizrii urinare (Mg, Zn, pirofosfai, citrai, fosfocitrai, ARN,
glicopeptide, condroitin sulfat, etc)
Locul anatomic al formrii calculilor
Depunerea calciului pe membrana bazal a tubilor colectori i pe suprafaa
papilei (plcile Randall)
Depunerea precipitatelor calcice n interiorul limfaticelor renale, obstrucia
lor, ruperea membranei ce le separ de tubii colectori (Teoria lui Carr)
Depozite intratubulare de material celular i calcificat sau chiar microcalculi
(litiaza intranefronal)
Compoziie
A. Analiza chimic
B. Cristalografie
C. Spectrofotometrie n infrarou
Calcici (71%)
oxalat de calciu preponderent = 33%
fosfat de calciu preponderent = 5%
mixt = oxalat + fosfat = 33%
Necalcici (29%)
fosfat amoniaco-magnezian = 20%*
acid uric = 6%
cistin = 3%
* se impregneaz secundar cu calciu, devine slab radioopac i este ncadrat,
n general, n prima categorie
Calculi rari
urai, proteine, xantin, medicamentoi
(acetazolamid, silicai, etc)
Morfologie
A. Unici
B. Multipli
C. Coraliformi
Densitatea calculilor urinari
raportat la gradul de opacitate
Densitate Grad radioopacitate
Fosfat de calciu 22 Foarte radioopac
Oxalat de calciu 10,8 Opac
Fosfat amoniaco-
magnezian
4,1 Moderat opac
Cistin 3,7 Slab opac
Acid uric 1,4 Neopac (radiotransparent)
Xantin 1,4 Neopac (radiotransparent)
Forme topografice ale litiazei urinare
Litiaza calicial






Litiaza bazinetal (pielic)



Forme topografice ale litiazei urinare
Litiaza coraliform







Litiaz bazinetal


Forme topografice ale litiazei urinare

Litiaza ureteral








Litiaza vezical




Litiaza uretral


Consecine anatomo-patologice ale litiazei urinare
Depind de localizare, numrul de calculi, gradul de obstrucie, asocierea
cu infecia urinar, etc.
I. Obstrucia
hiperpresiune n amonte:
1. Durere - colic
- nefralgie, etc.
2. Dilataie supraiacent
3. Extravazare urinar
Favorizeaz:
- infecia urinar
- atrofia parenchimatoas
II. Infecia urinar
1. Pielonefrit acut
2. Pionefroz litiazic
III. Metaplazia malpighian a mucoasei urinare
carcinom scuamos (epidermoid)
Tabloul clinic al litiazei urinare
I. Durerea
Colica nefretic
Nefralgia
Cu semne i simptome asociate i
manifestrile particulare n raport de
localizarea topografic a calculului.
IV. Obstrucia
Unilateral +/- durere,
+/- nefromegalie
Bilateral sau pe rinichi unic
(congenital, funcional, chirurgical)
risc nalt de suprimare a diurezei
= ANURIE
III. Infecia
Urinar
Parenchimatoas: - PNA
- Pionefroz
Septicemie/ Urosepsis
II. Hematuria
Macroscopic
Microscopic, de tip nonglomerular
V. Insuficiena renal
Acut anurie obstructiv
Cronic
Exist forme clinice de litiaz oligosimptomatic, care se descoper cu ocazia
unui examen sistematic: ecografic sau radiografie abdominal pe gol.
Bilanul diagnostic iniial al litiazei urinare
I. Evaluarea consecinelor
Debitul urinar (anurie ?)
Curba febril (PNA ?)
Examen citobacteriologic urinar
(frotiu direct) + urocultur
Funcia renal (IR ?)
Morfologia ap. urinar (dilataie ?)
II. Bilan metabolic
Sanguin: uree, creatinin, ionogram, calcemie,
fosfatemie, acid uric, magneziemie, etc.
Urinar: - urina proaspt: pH urinar, sumar i
sediment (cristalurie, cistin ?)
- urina din 24 ore: calciurie, fosfaturie, acid
uric, oxalurie, Mg, citrai, uree urinar,
creatinin, ionogram, proteinurie, etc.
Bilanul diagnostic iniial al litiazei urinare
III. Explorri paraclinice
Ecografie
RRVS + UIV
UPR (litiaza radiotransparent cu R. nefuncional)
TC (TC spiral)
Radioizotopi (scintigrama + renograma izotopic)
Endoscopie (uretroscopie, cistoscopie, ureteroscopie)

IV. Analiza calculului (chimic + spectrometrie n infrarou)
V. Istorie clinic
Interogatoriu dietetic ingestii lichidiene; aport calcic, sodic,
proteic; tratamente anterioare: gut, ulcer g.-dd.,
vitamina C,D, diuretice (triamteren, hidroclorotiazid)
Antecedente familiale, condiii de munc, mediu
Depistarea cistinuriei
Litiaza calcic
70-90%
Inciden maxim: 30 50 de ani
Raportul brbai / femei: 3 / 1
Aportul alimentar normal:
500-1000 mg calciu / zi
Calciurie normal < 300 mg/24 ore
(4 mg/ kgcorp/ zi)
Hipercalciurie > 300 mg/zi
Citraturie normal > 300 mg/zi
Calculi oxalici
Fosfat
Fosfat coraliform
Hipercalciuria
> 300 mg/24 ore
1. Absorbtiv
2. Renal
3. Rezorbtiv
Prezent la 50-60% din bolnavii cu calculi oxalici
Acetia au o absorbie intestinal crescut a calciului
sub influena vitaminei D (hipercalcemie, depresia funciei
parotidiene, hipercalciurie)
I. Hipercalciuria absorbtiv
Cur de diurez (2-3 L/24 ore) = ap (cola, ceaiul, sucurile din fructe sunt
bogate n oxalai !!)
Restricie aport oral de calciu (glucide rafinate i proteine de origine animal)
Celuloz fosfat (3-6 g/zi) = rin schimbtoare de ioni (Na
+
cu Ca
++
) i reduce
absorbia intestinal a Ca
++
Ortofosfai (3-6 g/zi) = calciuria i eliminarea urinar de pirofosfai i citrai,
inhibitori ai cristalizrii calcice urinare
Tratament profilactic
pacieni cu hiperparatiroidism (4-6%)
B. Cushing, hipertiroidism,mielom multiplu, cancere metastatice,
imobilizri prelungite (ortopedice, neurologice)
Tratament profilactic chirurgia glandelor paratiroide / a bolii de baz
III. Hipercalciuria resorbtiv
Tratament profilactic:
Cur de diurez

Diuretice tiazidice
Normocalciuria
Alte anomalii metabolice asociate cu
litiaz urinar calcic
formeaz calculi micti de oxalat i de fosfat de calciu
au hipercalciurie (absorbtiv, datorit creterii sensibilitii
epiteliului intestinal la D3) i nevelelor serice de vit. D3
Tratament = corticosteroizi (corectarea hipercalciuriei)
A. Sarcoidoza
B. Acidoza tubular renal (ATR)
Tip I
ATR distal = 70% din pacieni sunt femei i 70% din acetia formeaz
calculi calcici
Dozri hormonale:
- n ser: CO3H-, K+, fosfataza alcalin, acidoz ( pH arterial)
- n urin: nivel citrai, hipercalciurie demineralizare osoas
* Sindrom clinic caracterizat prin acidoz metabolic persistent.
Aceti pacieni sunt incapabili s-i acidifice urina sub pH = 6
Formeaz calculi datorit: hipercalciuriei, nivelului de citrai
Calculii sunt pur fosfatici - nefrocalcinoz
Pacienii cu ATR incomplet nu au acidoz sistemic, dar formeaz
calculi i acidifiaz urina pn la pH = 5,4 dar nu mai jos.
Tratament profilactic
Tip II
ATR proximal = resorbie incomplet a bicarbonatului
n tubul renal proximal
Nu formeaz calculi.
Cur de diurez
Alcalinizare urinar cu: bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu i potasiu
Hiperoxaluria
> 50 mg/zi
1. Primar
2. De ingestie i inhalaie
3. Enteric
Acidul oxalic = produs de catabolism (din ac. ascorbic i ac. glioxalic
Aportul alimentar: 80 2000 mg/zi (vegetale, ceai, migdale, prune,
cola, cafea, etc)
Se absoarbe doar 2,3 - 12% n tubul digestiv
Oxaluria normal: 10 50 mg/zi
Este insolubil, solubilitatea n urin nu este influenat de pH
afeciune genetic, transmis autosomal recesiv
bolnavii (copiii) fac litiaz oxalo-calcic recidivant, nefrocalcinoz, IR i exitus,
de regul, nainte de 40 de ani
Tipul I - deficit enzim glioxalat carbogliaz
Tipul II - deficit de D-glicerat dehidrogenaz
Diagnostic: Excreie constant crescut >100 mg/24 ore, de oxalat urinar
Tratament a). Cur de diurez
profilactic: b). Diet cu reducerea ingestiei de oxalai
c). Vitamina B6: 100-400 mg/zi fracionat ( oxaluria)
d). Inhibitori urinari ai formrii calculilor (Mg
++
i fosfat)
1. Hiperoxaluria primar
II. Hiperoxaluria de ingestie i inhalaie
Etilen glicol
Acid ascorbic
Metoxifluran
Consecutiv ingestiei de alimente i buturi bogate n oxalai
(ciocolat, cola, ceai, spanac, etc)sau ingestiei sau inhalaiei
de substane care, metabolizate, elibereaz oxalat:
III. Hiperoxaluria enteric
Secundar unor boli digestive inflamatorii sau n by-pass chirurgical
de intestin subire hiperabsorbie de oxalai
Tratament profilactic:
a) Cur de diurez (3-4 L/zi)
b) Scderea aportului alimentar de oxalai
Diet srac n grsimi (scade steatoreea i calciul astfel legat, care
se elimin digestiv)
c) Administrarea de Ca (cu oxalatul formeaz un complex inabsorbabil
n intestin), sau de antiacide ce conin aluminiu (leag oxalat fr
a genera hipercalciurie)
Litiaza de infecie
Calculii de struvit (triple phosphate)
Mai frecvent apare la femei: F / M 2/1
reprezint 15-20% din totalitatea calculilor urinari
Studii cristalografice amestec cu struvita (fosfat amoniaco-magnezian) cu carbonat apatit
Se formeaz la bolnavii cu infecii urinare cronice cu urea-splitting bacteria (secretori
de ureaz), urina fiind suprasaturat cu Mg, amoniac, fosfai i carbonat de apatit
Urina steril rmne nesaturat, cristalele de struvit neformndu-se
Dac infecia urinar este prezent, dar pH-ul rmne sub 5,85 atunci
calculii de struvit nu se formeaz (calculii de struvit se formeaz la
pH peste 7)
Germenii secretori de ureaz: Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, stafilococ
Foarte adesea calculii sunt coraliformi
Tratament profilactic:
Antibioterapie prelungit
Inhibitori de ureaz: ac. acetohidroxamic, hidroxiureea
Acidifiere urinar
Corectarea cauzelor anatomice care favorizeaz staza i infecia urinar
Calcul struvitic
Litiaza uric
Reprezint 5-10% din totalitatea litiazelor urinare
Ac. uric este produsul de catabolism al bazelor purinice
(baze purinicexantin xantin-oxidaz ac. uric
uricaz alantoin)
Ac. uric este insolubil n ap. Se prezint sub dou forme:
a. ac. uric insolubil
b. sruri uratice (de 20 ori mai solubile ca ac. uric)
La 37
0
C i pH urinar=5 saturarea urinar se obine la 60 mg/l de acid uric,
iar la pH=6 la 220 mg/l de ac. uric
Categorii de litiaze urice:
1. Litiaza uric idiopatic (ac. uric seric i urinar n limite normale, urin
cu pH acid)
2. Calculii asociai cu hiperuricemie (N: brbai < 7 mg%, femei< 5,5 mg%)
- 25% din bolnavii cu gut fac calculi de ac. uric
- limfoame
- chimioterapie pentru tumori maligne, etc.
3. Calculii asociai cu deshidratare cronic (diaree cr., perspiraii cr., ileostomii)
4. Calculii la hiperuricozurici fr hiperuricemie
Uricozurie normal: brbai < 800 mg/24 ore, femei< 750 mg/24 ore)
Diureticele tiazidice i salicilaii pot provoca hiperuricozurie calculi
Oxalat + urat
Calculii de acid uric sunt radiotranspareni
Evaluare diagnostic
Echografie
RRVS + UIV = defect de umplere n sistemul colector
UPR
TC
Diagnostic diferenial cu tumorile uroteliale
Tratament profilactic:
1. Cura diurez (>2L/24 ore)
2. Alcalinizare urinar: 6,2 6,8
a. Oral: bicarbonat de sodiu (650-1000 mg/6-8 ore, bicarbonat de potasiu,
citrat de potasiu, Polycitra, Uralyt U
- acest tratament dizolv calculii de ac. uric dup 3-4 luni de adm. intensiv
b. irigaii ureterale, renale cu bicarbonat de sodiu
c. Intravenos lactat 1 mol/1, i.v. (Lewis)
3. Diet srac n nucleoproteine (carne de animal tnr, vnat)
4. Allopurinol pt. hiperuricemie 200-600 mg/zi
Acid uric
Litiaza cistinic
Afeciune genetic, transmis autosomal recesiv
Anomalia const n reabsorbia diminuat a aa. dibazici din tubul renal i
tractul gastrointestinal (cistin, lizin, ornitin, arginin)
Incidena: 1/20.000 locuitori, 1-4% din calculii urinari
Cistina nu este solubil n urin
pH-ul urinar: 4,5-7, solubilitatea cistinei (300-400 mg/l) crete cu pH-ul
Normal se excret: <100 mg/zi
Clinic se manifest din copilrie sau imediat dup pubertate
Ex. urin pH acid, cristale hexagonale cistinice prezente

Tratament profilactic principii:
A. Scderea concentraiei cistinei n urin
B. Creterea solubilitii cistinei n urin
C. Scderea excreiei urinare de cistin
Calcul cistinic
Tratament profilactic:
Cur de diurez 5-7 litri/zi


Alcalinizare urinar cu scopul creterii solubilitii cistinei
(pH-ul urinar 7,5)

Droguri chelatoare de cistin:
- D-penicilamin (Cuprenil
)
- pt. nceput 150 mg x 3 /zi
- pt. dizolvarea calculilor existeni 1-2 g/zi
- -mercaptopropionil glicin

Restricia de metionin (precursorul dietetic al cistinei)
TRATAMENT
adaptat formei anatomo-clinice a bolii

Tratament conservator (pentru litiaza caii urinare superioare)

Tratament urologic multimodal (monoterapie sau combinat)

- Indicaii generale de tratament urologic

- Modaliti de tratament urologic
1. litotriie extracorporeal cu unde de oc (E.S.W.L.)
2. intervenional minim invaziv chirurgie endoscopic
3. chirurgie clasic, deschis
Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia)

- Metafilaxia nespecific

- Metafilaxia specific

TRATAMENT INDICAII GENERALE
LITIAZA APARATULUI URINAR SUPERIOR
Indicaii absolute:
calculii cu > 1 cm (eliminare spontan improbabil)
calculii asociind durere necontrolat medicamentos ("calcul ru tolerat clinic")
calculii asociind obstrucia cii urinare (hiperpresiunea prelungit, secundar
obstruciei litiazice induce degradarea progresiv a parenchimului renal)
calculii asociind infecia urinar (risc de pielonefrit, pionefroz i urosepsis)
Indicaii relative:
calculii caliciali "prozonieri", inactivi clinic + metabolic

LITIAZA APARATULUI URINAR INFERIOR
Indicaie absolut de tratamentul urologic (clasic sau endoscopic)
Obligatoriu: rezolvarea concomitent a patologiei obstructive cauzale a litiazei:
HBP, strictura de uretra, diverticulul uretral, valva uretral, etc.)

Clasificarea litiazei reno-ureterale (Smith, 1974)
1. Chirurgical activ
2. Metabolic activ
3. Metabolic i chirurgical inactiv
4. Nedeterminat
1. Infecia urinar recidivant, refractar la tratament
2. Deteriorarea morfologic + IR progresiv
3. Obstrucia urinar
4. Durerea renal persistent
Tratamentul urologic al litiazei renale - Indicaii
Primele dou categorii din clasificaia Smith necesit intervenia urologului
n majoritatea cazurilor, intervenia acestuia poate fi temporizat pn la
efectuarea unei evaluri metabolice complete
n obstruciile urinare severe sau urosepsis, drenajul urinar se va asigura
de urgen, prin nefrostomie percutan sau cateter ureteral JJ
I. ESWL litotriia extracorporeal
procedeu neinvaziv
prima opiune n tratamentul
urologic al litiazei renoureterale
indicaii absolute: calculi renali cu
maxim de 1,5 cm + calculi ureterali
lombari i pelvini
indicaii relative: calculii renali cu 1,5 -
3 cm
condiii obligatorii pentru ESWL:
- rinichi funcional, fr o dilataie mare de caviti, fr PN ac.
- cale urinar liber n aval
- teste de coagulare, probe de funcie renal i TA normale

acoper 90% din terapia
litiazei renoureterale
II. Chirurgia endoscopic
Tehnici de chirurgie endoscopic a litiazei nalte:
a) nefrolitotomie percutanat (NLP)
b) ureterorenoscopie anterograd percutanat (URSA)
c) ureterorenoscopie retrograd (URSR)
Tehnici de chirurgie endoscopic a litiazei joase
d) cistoscopie + extragere/prelucrare
e) uretroscopie + extragere/dislocare n vezic + prelucrare
Terapia calculului (dimensiune + forma) prin :
- extragere in toto litolopaxie
- fragmentare litotriie i extragere
acoper 8-10%
din terapia litiazei
renoureterale
III. Chirurgie clasic
Litiaz renal
Pielolitotomia
Pielocalicotomia
Pielonefrolitotomia
Coagulum pielolitotomia
(fibrinogen uman + trombin)
Nefrotomia radiar
Nefrolitotomia anatrofic
Nefrectomia parial
Ex vivo bench surgery + autotranplant renal
Nefrectomia total
(rinichi compromis morfo-funcional)
Litiaz ureteral Ureterolitotomia (lombar, iliac, pelvin)
Litiaz vezical Cistolitotomia
Litiaz uretral Uretrolitotomia

acoper 1-2%
din terapia litiazei
renoureterale
Tratamentul calculilor ureterali
I. Expectativa
31-93% din calculii ureterali se elimin spontan
Diametrul < 5 mm
Hidratare i analgezice
RRVS la aprox. 2 sptmni progresia calculului
PNA obstructiv endourologie sau chirurgie
II. Litotriia extracorporeal cu unde de oc
III.
Ureteroscopie (retrograd + anterograd)
Sonde mecanice extractoare (Dormia)
Litotriie ultrasonic, electrohidraulic, laser, etc.
IV. Chirurgie deschis
Ureterolitotomia (lombar, iliac, pelvin)
Endourologie
Litiaza vezical
De regul secundar unui obstacol subvezical, formndu-se n
urina stagnant i infectat
Obstrucii urinare adenom prostatic, stricturi uretrale, etc.
Pacienii cu sonde uretro-vezical dmure vezici neurologice
Corpi strini intravezicali
Calculii eliminai din ureter, etc.

Evaluare diagnostic
Clinic: polachiurie, hematurie (de efort), disurie, miciune ntrerupt,
retenie de urin, dureri hipogastrice, etc.
Echografie
RRVS + UIV (clieu micional i postmicional) incidene oblice
Cistoscopie
Tratament
Litotriie (mecanic, ultrasonic, electrohidraulic, laser) transuretral + TURP
Extragerea chirurgical transvezical a calculului i deblocarea colului vezical
TV, corpi strini intra-vezicali, chiaguri, calcul n ureterocel, calcificri pelvine
Dg. diferenial



Calculii uretrali
Evaluare diagnostic
Clinic
- retenie complet de urin precededat de o durere perineal intens
- palparea uretrei (anterioare la brbat) sau prin T.V. la femeie - localizare
Paraclinic RRVS + uretrografie retrograd la brbat
primitivi calculi formai n uretr (diverticul, stricturi, corpi strini,
fistule uretrale cronice, stenoze de meat uretral, etc)
secundari calculi formai n rinichi sau vezic, eliminai i inclavai
n uretr
39 63% se fixeaz n uretra anterioar, pn la 42% n uretra
membranoas sau la nivelul sfincterului extern, iar 11%
se fixeaz n fosa navicular
Tratament
Chirurgical: uretrolitotomie i desfiinarea cauzei (diverticul, strictur,
stenoz meatal, etc)
Endoscopic: uretroscopie i extragere cu sonda Dormia sau dislocare
retrograd n vezic i cistolitotriie
Litiaza urinar n timpul sarcinii
Frecvena: 1/188 1/3.800 internri obstetricale
Media: 1/1.500 nateri
Clinic
Colica reno-ureteral
P.N.A.
I.U. Recidivante, refractare la tratament
Tratament
Conservator: 50% din calculi se elimin spontan
- hidratare
- analgezice
n obstrucii severe, urosepsis drenaj urinar:
- sond dublu J (cateter Cook)
- nefrostomie percutan
n cazuri extreme, extragerea chirurgical a calculului, n
prezena obstetricianului
Anuria obstructiv
Imposibilitatea scurgerii urinii n vezic = obstruare mecanic a cilor
urinare superioare
Dg. se stabilete dup 24 de diurez suprimat, n condiiile unei hidratri
normale, a absenei pierderilor lichidiene pe alte ci i n condiiile unei
hemodinamici normale
Anuria obstructiv litiazic = fulger pe cer senin la bolnavii cu istoric
clinic ndelungat, putnd fi prima manifestare clinic a litiazei
- se instaleaz brusc, precedat de colica reno-ureteral care
nsoete migrarea calculului
- alteori, diureza scade treptat, bolnavul devenind anuric
- este consecina obstruciei unicului rinichi funcional existent,
cel opus fiind absent congenital, chirurgical sau nefuncional
Cauze
Obstrucia litiazic
Anuria prin invadarea neoplazic a ureterelor
Anuria prin ligatura accidental a ureterelelor
Diureza
Poliurie > 2.500 ml/24 ore
Oligurie 300 - 700 ml/24 ore
Oligoanurie < 300 ml/24 ore
I. Faza de toleran clinic
Semne loco-regionale:
bolnavul este anuric
vezica urinar este goal la cateterism
starea general este bun
dureri n partea rinichiului obstruat, rinichi mare palpabil
tulburrile humorale lipsesc
II. Faza critic sau uremic
n aceast faz, dominante sunt semnele clinice ale I.R. n timp
ce manifestrile loco-regionale trec pe plan secundar
tulburri digestive
tulburri cardio-vasculare
tulburri respiratorii
tulburri hematologice
tulburri neuro-psihice, etc.
Anuria obstructiv evolueaz n dou faze clinice:
Sindromul umoral
hiperazotemie (uree, creatinin, ac. uric, etc)
tulburri hidrice: hiperhidratare global, predominent intracelular
tulburri electrolitice: hipoelectrolitemie global, dar cu hiperkaliemie
acidoz metabolic
tulburri hematologice, etc.
Diagnostic
antecedente caracteristice litiazei
colica reno-ureteral
semne locale
vezica urinar goal la cateterism uretro-vezical
explorri paraclinice
- echografie
- RRVS 90% din calculii urinari sunt radioopaci
cateterism ureteral explorator
Tratament
urgen medico-chirurgical = restabilirea diurezei
nefrostomie percutanat sau cateterism ureteral (drenaj intern cu sonda JJ)
concomitent se trateaz dezechilibrele electrolitice, infecia urinar, etc.
uneori (hiperpotasemie > 6,5 mEq/l) este necesar hemodializa de urgen
concomitent cu dezobstrucia cii urinare superioare
extragerea calculului (chirurgical, endourologic, etc.) efectuat ulterior, la rece

Endoprotez ureteral stg.
dublu J
Nefrostomie dr. (cateter
Foley)


Catetere ureterale autostatice
dublu J ( cateter Cook)
Set de nefrostomie percutanat
(cateter mono J)
Litiaz renal bilateral (NLP bilateral succesiv)
Calcul coraliform C1 (NLP)


Calcul coraliform drept + calcul ureteral pelvin stng
(URSR + LB, apoi, la 7 zile, NLP)
Litiaz n diverticul calicial stng (NLP)

Litiaz calicial inferioar stng + calcul ureteral
pelvin stng
Ureterostomie sigmoidian bilateral (extrofie vezical)


NLP + URSA flexibil cu
litolopaxie (sonda Dormia)
Abord percutan la copil
Calcul vezical pe corp strin
Ghid metalic flexibil





fir de a chirurgical
Calcul pielocalicial
inferior stng - NPL

Calcul pielocalicial
inf. stg. (cistin) - NLP