Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ETIOPATOGENIE
Mecanismul complex prin care iau nastere calculii renali este, in ciuda tuturor eforturilor
necunoscut.
Normal in urina din 24 de ore (1,5-2 litri) se pot elimina pana la 200 mg de calciu (7-8 mmol), intre
500-1100 mg fosfati (50 mmol), pana la 600 mg acid uric/urati (6mmol) sau pana la 45 mg
(5mmol) de oxalati.
Factori genetici
incidenta litiazei este semnificativ mai mare la cei care apartin grupului HLA B27;
cistinuria - maladie cu transmitere autosomal recesiva caracterizata printr-un defect de transport
a cistinei, ornitinei, lizinei si argininei in tubii renali si tractul gastro-intestinal;
Un aport lichidian redus sau deshidratarea, indiferent de etiologie (climat cald, temperaturi
ridicate la locul de munca ce provoaca transpiratie abundenta) favorizeaza cresterea
concentratiei sarurilor urinare si implicit, formarea calculilor urinari.
Factori alimentari
Consumul de lichide are o actiune benefica, crescand volumul urinar si scazand densitatea urinii -
volumul optim al diurezei la un adult de 70 Kg este de 1,5-2 litri.
Variatiile semnificative ale pH-ului urinar sunt secundare continutului alimentelor si lichidelor
consumate, medicamentelor administrate sau eventualei asocieri a unei infectii urinare cu
germeni ureazo-secretori. Se stie de mult timp ca acidul uric si cistina precipita in mediu acid
(pH< 5,5), iar fosfatii in mediu alcalin ( pH-7) - de unde necesitatea alcalinizarii urinilor la pacientii
cu litiaza urica si acidifierea lor la cei cu litiaza fosfatica.
Deficitul inhibitorilor cristalizarii:
hiperparatiroidism - PTH scade cantitatea de calciu filtrata si creste reabsorbtia tubulara de calciu
in tubii drepti proximali, portiunea ascendenta a ansei Henle si tubul contort distal;
hipercalciuria idiopatica - presupune absorbtia excesiva din intestin a calciului si reducerea
resorbtiei tubulare renale; nivelul calcemiei este normal. Se considera ca hipercalciuria idiopatica
initiaza afectiunea, singura sau in asociere cu alti factori, la aproximativ 65% dintre pacientii
litiazici;
sinteza de oxalat in exces - ereditara, prin deficit de vitamina B6 sau supradozaj cu metoxifluran;
absorbtia intestinala a oxalatului in exces prin aport alimentar crescut (spanac, nuci, alune,
cacao, ceai negru) sau printr-o absorbtie exagerata (sarurile biliare in exces si acizii grasi cu lant
lung cresc permeabilitatea epiteliului pentru oxalat;
boli intestinale caracterizate prin malabsorbtia acizilor grasi cu steatoree: boala Chron, sprue
celiaca, insuficienta pancreatica, by-pass ileo-colonic).
Hiperuricozuria
Aportul de urati din alimentatia nomala este de 1200mg/zi la barbati si 600mg/zi la femei. Nu doar
consumul excesiv de carne duce la aparitia acestui tip de litiaza. O distrugere proteica accentuata
(in timpul chimioterapiei la pacientii neoplazici) sau in alte stari catabolice furnizeaza material
litogenic.
Efectul de salting-out: prezenta unui cristal sau alt element de nucleatie in urina atrage
precipitarea altei sari din solutie aflata la concentratii inferioare celei de cristalizare.
Factori bacteriologici
Litiaza, la randul ei, poate favoriza aparitia unei infectii urinare cu germeni neproducatori de
ureaza prin staza urinara indusa de prezenta calculului ( partial sau complet obstructiv).
Staza urinara
Depunerea sarurilor este mult mai facila cand urina "stagneaza" sau curge mai lent decat este
normal. Afectiuni ce favorizeaza staza urinara sunt: maladia jonctiunii pielo-ureterale, stenoze
ureterale (frecvent TBC), tumori ureterale, compresiuni ureterale extrinseci (de obicei tumorale),
obstructii ale colului vezical (tumori maligne sau benigne de prostata, tumori vezicale in regiunea
colului), stenoze congenitale de uretra, stricturi uretrale.
Localizarea
calculi renali: bazinetali, caliceali (superior, mijlociu si/sau inferior), coraliformi (bazinet + calice);
Calculii coraliformi pot fi clasificati la randul lor :
tip A - calculul ocupa intregul sistem pielocaliceal; tip B - calculul ocupa bazinetul si doua grupe
caliceale;
tip C - calculul ocupa bazinetul si un grup caliceal;
tip D - calculul coraliform intr-un grup caliceal (ramificatii in toate calicele secundare ale grupului
caliceal);
tip E - calculul ocupa intreg bazinetul si originea grupelor caliceale (fara masa litiazica caliceala);
tip F - calculul ocupa pielonul inferior a unei duplicitati pielo-caliceale.
calculi ureterali;
calculi vezicali;
calculi uretrali (la barbati).
Compozitia chimica:
oxalat de calciu monohidrat sau dihidrat ( cei mai frecventi - 65%); fosfat: hidroxiapatit, carbonat
apatit, calciu hidrogen fosfat dihidrat, P-tricalciu fosfat, fosfat amoniaco-magnezian hexahidrat
(struvit); acid uric;
urat: acid uric dihidrat, urat monoamonian, urat disodic monohidrat; Doar aproximativ 33% dintre
calculi au o structura monominerala, cel mai frecvent existand combinatii ale componentilor de
mai sus.
Radioopacitatea:
Numarul calculilor: litiaza unica; litiaza multipla (calculi situati pe aceeasi parte sau bilateral).
Dupa prezenta sau absenta recidivelor: litiaza nerecidivata; litiaza recidivata; litiaza multipla
recidivata (maligna). In functie de natura calculului rata de recidiva este de 60-100% daca nu se
iau masuri de supraveghere.
Durerea - tabloul clinic al pacientului litiazic este dominat de durere manifestata violent sub forma
"colicii nefretice" sau ca o jena sau senzatie dureroasa "surda" la nivel lombar. Durerea din colica
nefretica este data de stimularea presoreceptorilor din capsula renala, submucoasa bazinetului,
calicelor si ureterului lombar prin distensia acuta a caii urinare supraiacente obstacolului (calcul
partial/complet obstructiv), iar iradierea caracteristica a acesteia din unghiul costo-vertebral spre
flancul respectiv, abdomenul inferior si organele genitale externe este explicata de rapoartele
ureterului cu nervii ilio-inghinal si genito-femural. Durerea evolueaza in crize paroxistice intrerupte
de ameliorari pasagere, iar pacientul cauta o pozitie antalgica pe care nu o gaseste - "colica
frenetica".
Hematuria - apare dupa colica nefretica si are de cele mai multe ori un caracter provocat
(aparand dupa practicarea sportului, calatoriei cu un vehicol pe un drum cu denivelari, trepidatii
etc.) - "hematurie de efort". Are caracter total si poate fi insotita de cheaguri (macroscopica) sau
microscopica (decelata prin studiul sedimentului urinar sau proba Addis).
Febra - semnalizeaza retentia de urina infectata deasupra obstacolului litiazic, si evolutia spre
stare septica este foarte probabila daca nu se iau urgent masuri de drenaj ale acesteia (intern -
cu sonda ureterala autostatica "JJ" sau extern - nefrostomie percutanata). Febra insotita de
agravarea starii generale, tahicardie, hipotensiune, extremitati reci semnalizeaza instalarea
socului septic, situatie foarte grava.
Anuria - reprezinta o alta urgenta in litiaza si este data de obstructia ureterului rinichiului unic
(chirurgical, congenital sau functional) sau cand se obstrueaza simultan ambele uretere (varianta
mult mai rara). Impune interventia imediata prin cateterism ureteral sau in caz de esec al acestuia
trebuie efectuata nefrostomie percutanata.
Polakiuria, usturimi mictionale - sunt datorate fenomenelor iritative date de prezenta calcului pe
ureterul pelvin juxtavezical (cu origine embriologica si inervatie comuna cu a trigonului vezical) si
respectiv de eliminarea unor mici fragmente litiazice care irita mucoasa uretrala.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
Imagistica in litiaza reprezinta puntea de legatura intre diagnostic si tatament deoarece cuvantul
de ordine in aceasta patologie este localizarea calculului.
Ecografia
Ecografia trebuie sa afirme existenta litiazei (diagnostic pozitiv), sa stabileasca sediul si rasunetul
morfo-functional al calculului si sa diferentieze litiaza de alte afectiuni cu tablou clinic si/sau
imagistic similar (diagnostic diferential). Calculii urinari sunt diagnosticati ecografic prin prezenta
unei imagini hiperreflectogene cu forma ovalara, de diferite dimensiuni si insotita de con de
umbra acustica; acest aspect trebuie sa fie prezent pe cel putin doua sectiuni perpendiculare
pentru a putea fi considerat pozitiv. Imaginea ecografica nu este influentata de natura chimica
sau radioopacitatea calculilor. Ecografia este considerata metoda de electie pentru
diagnosticarea uropatiilor obstructive, in special la pacientii cu insuficienta renala, avand o
acuratete de peste 90%.
Avantajele ecografiei: poate fi efectuata in colica, fara o prealabila pregatire a pacientului; este o
metoda neinvaziva care poate fi repetata; poate fi practicata si la pacientii alergici la substanta de
contrast, cu insuficienta renala, hipertensivi etc; vizualizeaza direct calculul situat in calice,
bazinet, ureter lombar si pelvin, vezica urinara; releva rasunetul provocat de calculul migrat pe
ureter si consecintele distensiei asupra parenchimului renal (urereterohidronefroza gradul I, II sau
III); este deosebit de utila in cazul in care rinichiul este mut urografic; permite supravegherea
periodica a pacientilor cu risc de recidiva; permite diagnosticarea rapida a unei complicatii
aparute dupa litotritia extracorporeala (ex. hematom subcapsular) sau nefrolitotomie percutanata
(colectie perirenala).
Limitele metodei: imposibilitatea vizualizarii calculilor ureterali lombari inferiori, iliaci si pelvini
pana aproape de jonctiunea uretero-vezicala; imposibilitatea de a oferi informatii directe cu privire
la functia renala; vizualizarea dificila a calculilor mici sau a celor care nu sunt obstructivi;
Explorarea radiologica
Se incepe cu efectuarea unei radiografii renale simple care evidentiaza conturul rinichiului,
marginea muschiului psoas si eventuale opacitati ce se proiecteaza pe aria rinichiului, ureterului
sau vezicii urinare. Calculii radiotransparenti (de exemplu cei de acid uric puri) nu se vad pe
radiografia renala simpla, iar nu toate opacitatile vizibile pe radiografie sunt in realitate calculi:
nefrocalcinoza, placi de aterom ale arterei renale, tromboza venei renale, tumori renale, rinichi
polichistic, chist hidatic renal, abces renal, tuberculoza, bilharzioza, hematom intrarenal,
calcificari ale cartilajelor costale, ganglioni calcificati, calcului biliari, fleboliti, stercoliti etc. Tot pe
radiografia renala simpla mai pot fi descoperite leziuni degenerative osteo-articulare (spondiloza,
morb Pott etc.), deformari ale coloanei dorso-lombare, care pot explica simtomatologia dureroasa
a pacientilor considerati initial litiazici.
Urografia nu trebuie efectuata in colica sau imediat dupa ameliorarea ei deoarece se va obtine
imaginea clasica de "rinichi alb", nefrograma rezultata certificand obstructia, fara a preciza sediul
ei pe primele filme. Nu se efectueaza niciodata urografia inainte de a verifica functia renala (uree,
creatinina serice).
Ureteropielografia retrograda
Sunt situatii cand nici renala simpla, nici urografia si nici ecografia nu ne pot oferi raspunsuri certe
privind pozitia calculului si dimensiunile sale - este necesar atunci sa injectam o solutie diluata de
substanta de contrast retrograd, prin intermediul unei sonde ureterale, pentru a opacefia sistemul
uretero-pielo-caliceal si a identifica obstacolul. Indicatiile metodei: rinichi mut urografic cu
hidronefroza (ecografic), calcul pozitionat pe reper osos (apofiza transversa, sacrum), dar mai
ales suspiciunea de calcul radiotransparent, in special ureteral, la care urografia nu poate face
diagnosticul diferential precis cu tumora de uroteliu. Calculii radiotransparenti vor apare ca
imagini lacunare inconjurate pe toate suprafetele de substanta de contrast, spre deosebire de
tumori unde baza de implantare ramane neopacefiata).
INVESTIGATII DE LABORATOR
Pe langa investigatiile ”de rutina" ce trebuie efectuate pacientului litiazic (timp de sangerare, timp
de coagulare - in perspectiva oricarei interventii extracorporeale, intracorporeale sau chirurgicale
clasice; ureea si creatinina serica - pentru a stabili posibilitatea efectuarii urografiei; glicemia -
asocierea infectiei poate dezechilibra diabetul; hemoleucograma - martor al unei infectii urinare
inalte; examenul de urina si urocultura; EKG) mai exista o categorie de investigatii biochimice
speciale, obligatorii la pacientii la care riscul de recidiva litiazica este important: pacienti tineri, cei
descoperiti cu litiaza bilaterala, cu antecedente familiale de litiaza, pacienti cu frecvente recidive
litiazice. Acestea ar fi: calcemia, uricemia, fosfaturia, pH urinar, densitate urinara, volum, calciuria,
uricozuria, citraturia, oxalaturia, fosfaturia anorganica, cistinuria, amoniumuria.
Toate acestea sunt vitale pentru determinarea tipului de litiaza, a eventualelor dezechilibre
metabolice ce favorizeaza aparitia ei si nu in ultimul rand pentru stabilirea conduitei terapeutice
adecvate si de prevenire a recidivei.
obstructii endoluminale date de: cheaguri (hematurii abundente din glomerulonefrite, hemofilie,
tumori renale parenchimatoase sau de uroteliu, dupa punctii biopsii renale), emboli tumorali,
bezoari fungici (la pacientii imunodeprimati), necroza papilara renala (diabet zaharat);
compresiune extrinseca: obstructie infundibulara (ingustarea tijei caliceale), maladia jonctiunii
pielo-ureterale, fibroza retroperitoneala (idiopatica, postradioterapie, dupa interventii chirurgicale),
sindromul venei ovariene, stenozele ovariene (posttraumatice sau iatrogene);
dureri necolicative de cauza renala: infarctul renal, tromboza venei renale, anevrismul aortei
abdominale, pielonefrita acuta, abcesul renal cortico-medular/cortical, abcesul perinefretic,
glomerulonefrita streptococica, nefrita acuta interstitiala, tumorile renale (parenchimatoase sau de
uroteliu), rinichiul polichistic, nefropatia prin abuz de analgetice;
dureri de cauza neuromusculara sau osoasa: lombosciatica, eforturi intense prelungite,
traumatisme, nevralgia intercostala, zona Zoster, osteomielita iliaca;
afectiuni cardio-toracice: infarctul miocardic acut, pleureziile (TBC, pneumonii, lupus);
suferinte abdominale sau retroperitoneale: apendicita acuta (mai ales forma retrocecala),
colecistita acuta, litiaza veziculara, ocluzia intestinala, neoplasmul de colon, diverticulita, abcesul
splenic, infarctul enteromezenteric, hernia incarcerata;
suferinte ginecologice: salpingita acuta, sarcina ectopica, torsiunea ovariana sau a unui chist
ovarian;
Diagnosticul diferential al hematuriei macroscopice
Complicatii obstructive
Complicatii infectioase ce pot pune in pericol atat soarta rinichiului, cat si viata pacientului:
pielonefrita acuta - se manifesta prin dureri lombare, febra (39-400C) si foarte important, piurie
(urini tulburi); daca aceasta afectiune este incomplet diagnosticata si tratata poate evolua spre
cronicizare, iar in eventualitatea in care leziunile sunt bilaterale apare insuficienta renala;
hidronefroza infectata (uropionefroza) - in acest caz urinile sunt limpezi (urina purulenta nu poate
depasi obstacolul litiazic). Reprezinta o urgenta urologica maxima - drenajul percutan al urinii sau
insertia unei sonde ureterale "JJ" reprezinta primul gest ce trebuie facut;
pionefroza litiazica - reprezinta distrugerea completa a parenchimului si cailor intrarenale de
procesul supurativ cu evolutie indelungata, iar singura masura terapeutica este reprezentata de
nefrectomie;
Complicatii degenerative
Examenul ecografic ramane esential pentru diagnostic, in monitorizarea evolutiei si mai ales
tratament. Odata identificata ureterohidronefroza si eventual obstacolul (bazinet, ureter lombar,
ureter pelvin), vom institui un tratament cu antispastice (no-spa 2 tb. de 3 ori pe zi sau 1f de 3-4
ori pe zi,) alaturi de restrangerea la maxim a consumului de lichide si caldura locala.
Transonicitatea modificata a urinii aflate in distensie deasupra obstacolului si/sau aparitia febrei
impune instituirea unui drenaj: prin sonda JJ sau, daca tentativa de cateterism esueaza, prin
nefrostomie percutana. Subliniem faptul ca ambele manevre vor fi efectuate doar sub control
ecografic si sub protectia unei antibioterapii cu cefalosporine, mai putin nocive pentru sarcina.
Dupa cateterism gravida va fi monitorizata pana ce devine afebrila, iar ulterior va continua la
domiciliu tratamentul conform antibiogramei (ZINNAT, etc). Este recomandata schimbarea sondei
JJ la un interval de 3-4 luni, si, dupa nastere, reinternarea pacientei intr-un serviciu de urologie in
care se realizeaza tratamentul multimodal al litiazei, pentru rezolvarea afectiunii urologice.
Cu exceptia calculilor de acid uric puri care, sub tratament strict supravegheat cu alcalinizante, au
sanse sa se dizolve complet si sa se elimine nu suntem inca in posesia unui tratament "minune"
care sa topeasca pietrele din rinichi sau ureter. Putem insa, in urma unor riguroase analize de
laborator, sa corectam anumite tulburari sau dezechilibre, indepartand riscul recidivei litiazice.
Daca hiperoxaluria nu poate fi redusa prin masuri dietetice, atunci se poate incepe tratamentul
medicamentos. La o hipercalciurie de 5-8mmol/24 ore, alcalinizarea urinii la un pH 6,8-7 este
prima masura si aceasta se face cu: citrat alcalin de sodiu/ de sodiu si potasiu/ potasiu si
magneziu - Blemaren, Uralit-U, Kalinor, Polylicitra-K (9-12g/zi) sau cu bicarbonat de sodiu (5-
10g/zi).
La o hipercalciurie de peste 8mmol/24 ore tratamentul trebuie sa fie mai sustinut cu: diuretice
tiazidice (Nefrix) care induc cresterea reabsorbtiei calciului in tubii colectori distali sau cu celuloza
fosfatica de sodiu (3-5g/zi) ce se leaga in intestin de ionii de calciu si magneziu avand drept
rezultat scaderea concentratiei serice a acestora sau cu ortofosfati (Sandoz-Phosphate 1-2gx3/zi)
ce cresc excretia de pirofosfati (inhibitori de cristalizare) si scade excretia de calciu, si inhibitori
de prostaglandinsintetaza: Celebrex (1 tb./zi), Arthotrec 75mgx2/zi.
Daca se asociaza o uricozurie de peste 4mmol/24 ore vom recomanda restrangerea aportului
proteic alimentar, alcalinizarea urinilor (Blemaren sau bicarbonat de sodiu) si administrarea de
xantinoxidaza (Allopurinol, Milurit 100-300mg/zi).
La un calcul de acid uric neobstructiv tratamentul medical este suficient. Insa atunci cand acesta
devine obstructiv, migrand pe ureter, este obligatorie insertia prealabila a unei sonde ureterale
autostatice "JJ" sau realizarea unei nefrostomii percutanate. Indiferent de localizare, calculul este
bine sa fie fragmentat in prealabil prin ESWL, deoarece fragmentarea creste suprafata de contact
intre calcul si substanta dizolvanta.
Tratamentul medical al acestui tip de litiaza are drept scop eradicarea infectiei urinare prin
antibioterapie tintita, dupa antibiograma si supravegheata prin uroculturi repetate. In strategia
eradicarii infectiei, alaturi de antibioterapie se afla acidifierea urinii cu :
clorura de amoniu 200-500mgx3/zi astfel incat pH-ul urinar sa fie mentinut sub 6,2;
L-methionine 1000mgx3/zi.
Daca exista si o hipercalciurie peste 8mmol/24 ore se vor administra diuretice tiazidice (Nefrix
25mgx1-2/zi). Daca fosfaturia depaseste 35mmol/zi putem administra hidroxid de aluminiu ce
inhiba absorbtia intestinala a fosfatului formand un complex insolubil cu acesta. Doza este de 2,5-
3,5gx3/zi.
Si aici sunt valabile masurile generale privind preventia recidivei litiazice (consum abundent de
lichide, greutate ideala, odihna suficienta etc.) insistand si asupra altor 2 factori: prevenirea
infectiei urinare (evitarea expunerilor prelungite la frig, umezeala, igiena perineala riguroasa,
verificarea periodica a uroculturii) si activitate fizica adecvata varstei (formarea calculilor de oxalat
de calciu poate fi favorizata de imobilizarea prelungita la pat).
Litiaza de struvit
Si aici tratamentul infectiei urinare ramane unul dintre scopurile principale ale tratamentului. Acest
deziderat se realizeaza, ca si in cazul precedent, printr-o antibioterapie tintita (si controlata) si
acidifierea urinii. Este evident ca eradicarea infectiei urinare nu este posibila decat daca sunt
indepartate toate fragmentele de calcul!
Litiaza de cistina
Pentru a creste solubilitatea cistinei este necesara cresterea pH-ului urinar peste 7,5 cu citrat
alcalin (Blemaren etc.) sau bicarbonat de sodiu.
Trebuie exclusa coexistenta unei infectii urinare sau tratamentul antibiotic sustinut daca aceasta
este prezenta. Un alt obiectiv este cresterea citraturiei la 3-3,5mmol/24 ore prin administrarea de
acid ascorbic (3-5g/zi -tablete efervescente de vitamina C deoarece tabletele obisnuite acidifica
urinile); deoarece dozele mari de vitamina C au reputatia de a provoca hiperoxalurie, oxaluria
trebuie verificata periodic.
Litiaza de xantina
La momentul actual nu exista optiuni medicamentoase pentru tratamentul xantinuriei primare.
Singurele masuri utile s-au dovedit cura de lichide (3 l/zi) si o dieta cu un continut redus de
proteine.
Chemolitoliza calculilor de urat de amoniu nu este posibila, de aceea pentru calculii ce nu se pot
elimina spontan se impune un tratament endourologic (litotritie extracorporeala, nefrolitotomie
percutanata, ureteroscopie retrograda). Tratamentul infectiei urinare reprezinta o prioritate. Daca
dupa tratamentul infectiei pH-ul urinar se mentine peste 6,8 se recomanda acidifierea urinii
(clorura de amoniu). Daca uricozuria este mai mare de 4mmol/zi se va folosi Allopurinol.
Calculul migrat pe ureter -> obstructie -> acumulare de urina in amonte -> dilatarea cavitatilor
pielo-caliceale -> secretia si eliberarea de prostaglandina E2 care determina :
vasodilatatie arteriolara -> cresterea fluxului sanguin renal -> creste diureza -> cresterea
distensiei pielo-caliceale;
sensibilizarea nervilor periferici la substante ca bradichinina si histamina -> activarea receptorilor
durerii;
cresterea contractilitatii musculaturii netede a tractului urinar (spasm).
Intreruperea acestui lant fiziopatogenic este realizata de antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS)
care inhiba sinteza de PGE2 astfel incat AINS ocupa un loc central in tratamentul colicii nefretice
prin diminuarea semnificativa a durerilor si reducerea fenomenelor inflamatorii. Cele mai eficace
s-au dovedit inhibitorii specifici ai ciclooxigenazei 2: Celebrex (celecoxib) 1-2tb./zi, Dynastat
(parecoxib) 40mg/zi im/iv, Ketanov (ketorolac) 30mg x 1-4/zi im.
Contraindicatiile AINS: reactii alergice la aspirina, alimente sau conservanti, ulcer gastro-
duodenal, colita ulceroasa, diabet zaharat, insuficienta hepatica si renala severa, sarcina.
analgezicele de tip narcotic: Morfina, Mialgin, Tramadol, Fortral; numeroase efecte adverse au
facut sa existe retineri in utilizarea lor: depresie respiratorie, dependenta, greturi si varsaturi,
constipatie si retentie de urina, bronhospasm, vasodilatatie cu hipotensiune;
antispasticele: Papaverina, NoSpa (drotaverina clorhidrat - 40mg- 1-2fiole/tableteX3/zi); efecte
adverse: cefalee, ameteli, greturi, palpitatii, hipotensiune, accentuarea ileusului intestinal;
algocalminul - calmeaza partial si pasager durerea din colica.
Alte recomandari utile in colica nefretica:
este interzis consumul de lichide m colica! - deoarece duce la cresterea diurezei si a presiunii
intrapielice cu accentuarea durerii si in plus provoaca noi varsaturi; este contraindicata si
instalarea de perfuzii i.v.;
aplicarea de caldura local, in regiunea lombara, poate sa calmeze intr-o oarecare masura si pe
timp limitat durerile colicative.
TRATAMENTUL DE EXPULZIE
Indiferent de compozitie, calculii de mici dimensiuni (3-4mm) sau fragmentele rezultate in urma
litotritiei extracorporeale, ureteroscopiei sau nefrolitotomiei percutanate au toate sansele sa se
elimine spontan in proportie de 90% prin asa numitul "tratament de expulzie".
Factorul primordial il constituie consumul de lichide, ce creste implicit si fluxul urinar care va juca
rolul unui adevarat "piston".
Pentru calculii ureterali pelvini s-a dovedit eficienta si asocierea a-blocantelor selective (utilizate
in tratamentul hiperplaziei benigne de prostata): Omnic (tamsulozin) sau Xatral SR (alfuzosin)-
1tb./zi.
Este cea mai putin agresiva dintre toate metodele eficiente, nu este nevoie de anestezie; poate
rezolva peste 80-85% dintre toate cazurile de litiaza urinara ce impun un tratament interventional;
poate fi repetata dupa 1421-28 zile.
ESWL = Extracorporeal Shoc Wave Litotripsy (litotritie cu unde de soc produse extracorporeal);
aceste unde de soc se obtin prin descarcarea unor energii mari (15000-24000 volti) in cuve cu
apa degazeificata sau prin deplasarea unei suprafete activate prin descarcari electrice
(emitatoare piezoelectrice sau electromagnetice). Energia acestor unde este descarcata la
interfata dintre mediul lichidian (urina) si calcul. Modalitatile de reperaj ale calculului (pentru a
putea fi adus in focarul undelor de soc) sunt fluoroscopic si/sau ecografic.
Indicatiile ESWL:
calculi caliceali superiori/mijlocii/inferiori - singura conditie fiind o tija caliceala suficient de larga
care sa permita fragmentelor sa "plece" spre bazinet, iar pentru calicele inferior - si un unghi
infundibulo-pelvin peste 700;
calculi caliceali mai mici de 2-2,5 cm diametru;
calculi ureterali lombari pana la 1,5 maxim 2 cm;
calculi ureterali iliaci - se suprapun peste structurile osoase ce se vor afla in calea undelor de soc
si in plus fac reperajul radiologic mai dificil;
calculi ureterali pelvini -ESWL reprezinta prima optiune terapeutica, inaintea ureteroscopiei.
Contraindicatiile ESWL:
absolute: sarcina, tulburari de craza sanguina necontrolabile, obstacol distal calculului de tratat
(stenoza ureterala, alt calcul etc.), pacient comatos, necooperant, HTA necontrolabila, pacienti la
care calculul nu poate fi adus in focar (obezitate gradul III, deformari ale coloanei lombare);
relative: HTA (risc crescut de complicatii hemoragice), infectie urinara (este necesar mai intai un
tratament conform antibiogramei), calculi ureterali pelvini la femeia aflata in perioada fertila
(posibile efecte negative asupra ovarului sau uterului), tratament cu anticoagulante, aspirina sau
alte AINS (risc crescut pentru hematoame intra- sau subcapsulare), calculi ureterali voluminosi
complet obstructivi radioopaci (sanse reduse de fragmentare), litiaza urinara la copil (posibile
tulburari in dezvoltarea oaselor bazinului, este necesara protectia ariilor pulmonare cu folie de
plumb sau styrofoam), obezitatea (pentru a evita defectarea aparatului), anevrisme aortice si/sau
ale arterei renale, pacienti cu pace-maker cardiac.
Complicatiile ESWL
(nu este chiar o procedura "nevinovata"): hematuria macroscopica, hematoame subcapsulare si
intraparenchimatoase, hematoame perirenale, pierderi de tesut renal "nobil" ce poate evolua spre
insuficienta renala si/sau HTA; complicatii foarte rare: pancreatite, eroziuni gastrice, echimoze ale
mucoasei colonului, ruptura splenica, fistula uretero-colica, aritmii cardiace, contuzii pulmonare.
LITOTRITIA INTRACORPOREALA
Consta in introducerea percutanata in rinichi a unui nefroscop prin intermediul caruia calculii vor fi
dezintegrati si apoi fragmentele extrase.
Principalele avantaje sunt reprezentate de: agresiunea redusa asupra parenchimului renal
(comparativ cu tehnicile chirurgicale clasice), este repetabila ("second-look"- in caz de fragmente
restante), timp de recuperare scurt.
Indicatiile NLP
calcul bazinetal voluminos (peste 2,5-3 cm) sau litiaza multipla localizata in bazinet;
calcul coraliform;
calcul anclavat de mult timp in jonctiunea pielo-ureterala cu rinichi mut urografic;
litiaza renala unica sau multipla secundara stenozei congenitale sau castigate a jonctiunii pielo-
ureterale (ocazie cu care se practica si endopilotomie);
Contraindicatii
absolute: tulburari de craza sanguina, sarcina (risc crescut de malformatii in contextul expunerii la
radiatii X), pacienti necooperanti, in coma;
relative: diabet zaharat decompensat, afectiuni cardio-respiratorii decompensate, ulcer duodenal
in faza activa, infectii urinare netratate, tratament cu anticoagulante, anomalii de forma si de
pozitie a rinichilor (se pot insoti de anomalii de vascularizatie) - rinichi in potcoava.
Chiar daca este considerata o procedura "minim invaziva", aceasta are si complicatii:
Ureterul reprezinta segmentul care se poate obstrua cel mai usor datorita calibrului sau ingust (in
special la nivelul "stramtorilor fiziologice"-jonctiunea pieloureterala, incrucisarea cu vasele iliace,
jonctiunea uretero-vezicala) si lungimii sale.
Ureteroscopia presupune vizualizarea lumenului ureteral (si implicit a calculului) cu ajutorul unui
aparat special numit ureteroscop. Daca acesta este introdus pe uretra in vezica si de aici prin
orificiul ureteral pe ureter se numeste ureteroscopie retrograda; daca este introdus transcutan
prin calicele mijlociu (pe un traiect de nefrostomie) si, ulterior, prin jonctiunea pieloureterala,
descendent - procedura se va numi ureteroscopie anterograda. Prin canalul de lucru al
ureteroscopului se introduc diferite instrumente accesorii ce permit prelucrarea calculului si
extragerea fragmentelor litiazice.
Indicatiile ureteroscopiei anterograde: calculi duri obstructivi, anclavati in ureterul lombar la care
ESWL a esuat; extragerea sondelor care in timpul manevrelor endourologice s-au rupt in zona
ureterului lombar superior.
Complicatii:
intraoperatorii: acces imposibil pe ureter, leziuni ale mucoasei ureterale, perforarea ureterului,
migrarea calculului inapoi pe ureter, ruperea si dezinsertia ureterului ("stripping ureteral"),
complicatii septice, hematurie, hemoragii (la practicarea nefrostomiei).
postoperatorii: dureri lombare, hematurie, reflux uretero-vezical, stenoze ureterale.
Dupa fragmentarea si extragerea calculului procedura se incheie cu plasareaunei sonde ureterale
"JJ".
Complicatiile, mai frecvente decat ale celorlalte metode, justifica rezervele practicienilor:
atelectazie pulmonara, pneumotorax, embolie pulmonara, hemoragii, deteriorarea functiei renale
(dupa nefrolitotomia anatrofica), fragmente caliceale restante, complicatii infectioase, fistule
urinare, stenoze de cai urinare.
©Actinmed 2019