LITIAZA URINARA

Epidemiologie Litiaza ureterala

Etiopatogenie Anatomia Litiaza vezicala
calculului Clinica iitiazei Litiaza uretrala Indicatii terapeutice
urinare Formele clinice Tratament conservator Tratamentul urologic
Diagnostic Tratament al Iitiazei renoureterale Indicatii $i metode
Litotritia extracorporeala cu unde de soc Tratamentul urologic al Iitiazei aparatului urinar inferior
Chirurgia endoscopica Tratamentul profilactic al recidivei litiazice (metafilaxia)
Chirurgia deschisa Bibliografie selectiva
Litiaza renala
 Consemnata in scrieri medicale inca din antichi-
tate, litiaza aparatului urinar (urolitiaza) continua
sa reprezinte o problema de sanatate publica prin
incidenta in crestere si afectarea preponderenta a
segmentului de varsta tanara, social activ.
Expresia acestei preocupari o constituie
faptul ca, desi suntem inca departe de formula
terapeu-tica ideala (chemoliza medicamentoasa),
abordul terapeutic urologic a constituit terenul
predilect de manifestare a inovatiei in tehnologia
medicala. Te-rapia interventionala minim
invaziva, en vogue azi, a debutat in urologie in
anii 70 (litotritia endoscopica a Iitiazei renale si
ureterale), iar litotritia extracorporeala cu unde
de soc (ESWL) pentru calcul renal aparuta in
1982 a intregit paleta tera-peutica moderna,
capabila sa rezolve nesangerand peste 90% din
litiazele aparatului urinar superior.
EPIDEMIOLOGIE
Incidenta Iitiazei renale este de 0,1% Tn
popu-latia generala in tarile dezvoltate, fiind in
crestere in Europa, America de Nord si Japonia.
Distributia geografica este neuniforma:
ende-mica fn zona Asiei de sud-est si Orientul
Mijlociu, in India si coasta estica a SUA, este
extrem de rara in zona Africii tropicale de sud.
Sub raportul varstei, varful de incidenta il repre-
zinta segmentul 20-40 de ani, dar boala litiazica nu
este rara in copilarie (inca de la nastere) si nici la
varstnic.
Factorii de rise cuprind un complex de factori
climatici, ocupationali, de nutritie etc.
• factori endocrini/metabolici (tuiburari ale meta-
bolismului calcic, fosfatic, oxalic, al acidului uric
etc.);
• factori de mediu (deshidraterea favorizata de
temperaturile mari; compozitia chimica a apei cu
continut calcic crescut);
• factori alimentari (denutritia sau excesul ali-
mentar proteic; hidratarea insuficienta);
• factori ocupationali, regim de viata (profesiuni
cu rise de deshidratare prin expunere prelungita la
temperaturi crescute; privatiunile; starea de Tn-
cordare);
• factor^ genetici (tuiburari discrinice, dismeta-
bolice cu determinism genetic; ereditatea).
ETIOPATOGENIE
Nu exista un mecanism unic al litogenezei, ci un
complex de mecanisme patogenice actionand de
regula combinat. In cele ce urmeaza vom discuta
litiaza ,,boala de organism" (intr-un aparat urinar
 normal), excluzand litiaza ,,de organ" (conditie sau corp strain in urina suprasaturata; acesta
anatomica locala anormala). Vom reaminti ca urina va
• reprezinta o solutie apoasa metastabila, favoriza depunerea constituentilor urinari
supra- precipita-
saturata de cristaloizi si alte substante, rezultat al bili (la valori inferioare celei de saturatie) si
functiei de concentrare a rinichiului, ce nu se su- cres-
pune legilor pur fizice ale cristalizarii.
• contine un complex de factori inhibitori sau,
dimpotriva, favorizanti ai cristalizarii.
Cristalizarea substantelor dizolvate se produce
in tubul contort distal trecand prin etapele:
• microcristale (detectabile doar la examenul
urinei in lumina polarizata);
• macrocristale (detectabile la examenul
micro
scopic normal al urinei);
• microcalculi (vizibili cu ochiul liber).
Schematic, etiopatogenia litogenezei (Robertson)
se prezinta astfel:
Calcul
Factori -> Factori -» Factori -> Cristalune
de rise de rise de rise anormala
prerenali urinari chimic
varsta; t calciu; t suprasaturatia;
metabolici; t oxalat; 4- nivelul i nhibitiei.
genetici; t PH;
alimentari; i volum urinar
de mediu; t aciditatea urinii;
profesionali; i mucopoliza -
haride acide.

Teoriile patogenice care s-au impus sunt:

1. Teoria - suprasaturarea urinii. Suprasaturarea
unei solutii este definita de cresterea concentratiei
unei substante dincolo de cea care poate fi dizol-
vata in conditii standard. in cazul urinii acest lucru
survine clinic in doua circumstante: eliminarea exce-
siva a unei substante sau/si scaderea volumului
urinar (deshidratare). Echilibrul din solutie este rupt
si se produce precipitarea constituentilor in exces,
initiind formarea calculului.
2. Teoria matriciala. Studii clinice si experimen-
tale au decelat un element structural central comun
in compozitia chimica a tuturor calculilor: matricea or-
ganica. Este constituita din albumine, globuline, glico-
zaminoglicani, mucoproteine si ar reprezenta precur-
sorul viitorului nucleu de cristalizare. Un astfel de
precursor este substanta matriciala A; este puternic
antigenica putand fi decelata imunologic in urina
pacientilor litiazici (absenta la subiectii normali).
3. Teoria nudeului de precipitare. Elementul
pri
mordial de precipitare este reprezentat de un cristai
terea nudeului de precipitare prin apozitii succesive afectand varsta tanara (debut in copilarie) si carac-
(fenomen de salting out). terizata de o evolutie rapid progresiva, cu
4. Teoria inhibitorilor cristalizarii urinare. Urina numeroa-se recidive, ducand inexorabil la
contine principii ce se opun fenomenului de crista- insuficienta renala si deces timpuriu. Ignorarea
lizare, inhiband formarea calculilor: magneziul, zincul, analizei chimice a calculului si a profilului
potasiul, citratii, pirofosfatii, acidul ribonucleic, con- cristaluriei expune tanarul pa-cient, in mod
droitinsulfatul, anumiti glicozaminoglicani etc. iresponsabil, evolutiei susmentionate.
Absenta sau concentratia lor scazuta vor favoriza Din cauzele de litiaza urinara se pot
litogeneza. identifica:
In rezumat, aparitia concrementului litiazic este 1. sindroame tubulare renale (tubulopatii):
un proces complex, cu un determinism multifacto- • acidoza tubulara renala de tip I;
rial, care combina inegal, in mod propriu fiecarui caz • cistinuria.
teoriile patogenice expuse. Diagnosticul complet al 2. hipercalcemia
litiazei urinare va trebui obligatoriu sa precizeze etio- • idiopatica;
logia acesteia pe langa detaliile formei anatomo-
• hiperparatiroidism primar;
clinice. Tratamentul urologic al litiazei va trebui
completat obligatoriu cu masuri terapeutice adresate • sarcoidoza;
etiologiei bolii litiazice, asa-numita metafilaxie spe- • imobilizari prelungite (ortopedice,
cifica si nespecifica. neurolo-
Neinvestigarea condamnabila a mecanismului gice);
intim al litogenezei fiecarui caz, respectiv necorec- • sindromul lapte - alcaline;
tarea sa terapeutica va provoca mai repede sau • hipervitaminoza D;
mai tarziu recidiva litiazica. Morbiditatea insumata a • hipertiroidism;
recidivelor litiazice si tratamentelor urologice adre- • sindrom Cushing;
sate lor va duce in timp la afectarea progresiva, • boli neoplazice.
potential grava a rezervei funct,ionale renale. Cel
3. litiaza de acid uric
mai elocvent exemplu in sprijinul acestor afirmatii
este litiaza cistinica; tubulopatie de natura genetica, • idiopatica;
cu o incidenta de 1-4% in cadrul litiazei urinare, • guta;
 • sidroame mieloproliferative; 1. litiaza radioopaca;
• tratamente citostatice. 2. litiaza radiotransparenta.
4. enzimopatii Relatia continut calcic/incidenta si compozitia
• hiperoxaluria primara; chimica a calculului:
• xantinuria. - calculi calcici:
5. litiaze secundare 71% incidenta globala;
• hiperoxaluria de ingestie si inhalafie; 33% oxalat de calciu;
• infectii; 5% fosfat de calciu;
• derivatii urinare; 33% mixt (oxalat si fosfat de calciu).
• obstructii de tract urinar; - calculi necalcici:
• medicamente. 29% incidenta globala;
Sindroamele de litiaza calcica idiopatica repre- 20% fosfat amoniaco-magnezian*;
zinta 70-80% din totalitatea cauzelor de litiaza in 6% acid uric;
tarile industrializate, in timp ce tubulo si enzimopa- 3% cistina.
tiilor le revine o pondere de numai 1%. Hiperpara-
- calculi rari:
tiroidismul primar este cea mai comuna cauza de
1% incidenta globala
hipercalcemie asociata litiazei urinare (5% din to-
talul litiazelor urinare). urati, xantina, proteine, droguri (salicilati,
Locul anatomic al formarii calculului. Teoriile acetazolamida etc.)
privitoare la locul exact unde se formeaza calculul * litiaza fosfat amoniaco-magneziana se impreg-
In aparatul urinar sunt: neaza secundar cu calciu, devenind slab radioopa-
1. Teoria lui Randall. Materialul litogen se de- ca, ridicand incidenta globala a calciului Tn structura
pune pe membrana bazala a tubilor colectori si pe calculilor urinari la 90%.
suprafata papilei renale, formind "placutele Randall"; Continutul calcic diferit al calculului se traduce
acestea se desprind si cad in cavitatea caliciala radiologic prin gradul variat al intensitatii imaginii
unde vor creste in dimensiuni prin apozitii succe- sale radioopace, acest lucru corelandu-se bine cu
sive, dand nastere calculului manifest clinic. densitatea fizica a calculului; parametrul continu-
2. Teoria lui Can. Depunerea precipitatelor li- tului calcic nu se coreleaza insa cu alt parametru
tiazice in interiorul limfaticelor renale este urmata important sub raportul deciziei terapeutice: duri-
de colmatarea acestora, ruperea membranei ce le tatea fizica!
separa de tubii colectori si patrunderea, in acest
fel, a nucleului de precipitare in calea urinara. TABELUL I
3. Teoria litiazei intranefronale. Depunerea ma- Relatia densitate calcul - radioopacitate
terialului celular amorf calcifiat sau chiar a micro-
Tipul Densitate Grad de
calculilor se produce ab initio in tubii renali. calculului radioopacitate
Compozitia chimica a calculilor urinari. Stu-
diul naturii chimice a calculului este obligatoriu in fosfat de calciu 22 foarte radioopac
diagnostic, tratament si profilaxia recidivelor, unele oxalat de calciu 10,8 radioopac
tipuri de litiaza avand un determinism endocrin sau fosfat amoniaco- 4,1 moderat radioopac
metabolic specific. magnezian
Studiul structurii chimice se face prin clasica cistina 3,7 slab radioopac
analiza chimica si - mai modern - prin spectro- acid uric 1,4 radiotransparent
fotometrie in infrarosu sau cristalografie.
xantina 1,4 radiotransparent
Studii multicentrice, pe loturi mari de pacienti,
au relevat prezenta majora a calciului in structura
calculilor urinari (aproximativ 90% din cazuri), con-
statare cu importanta practica. Datorita radioopa- Anatomia calculului
citatii pe care calciul o confera calculului; radio- Un criteriu important in planificarea strategiei si
grafia reno-vezicala simpla ramane un mijloc rapid, tacticii terapeutice este reprezentat de profilul ana-
ieftin si informativ la primul diagnostic sau de con-
tomic al litiazei. Sub raport morfologic si topografic
trol post-terapeutic la noua din zece cazuri.
litiaza urinara poate fi:
Din acest punct de vedere litiaza urinara se cla-
1. unica (caliciala, bazinetala, ureterala, vezica-
sifica in:
la, uretrala);
 2. multipla, homolaterala sau bilaterala (in calice
si bazinet, in calice si ureter etc.);
3. coraliforma: calculul muleaza cavitara renala,
asociind sau nu piese caliciale izolate, unice sau
multiple.
Consecintele fiziopatologice si anatomopato-
logice ale litiazei urinare.
Orice calcul este agresiv pentru aparatul urinar.
Mai lent sau mai rapid, tacut sau zgomotos clinic,
calculul urinar produce consecinte fizio si anatomo-
patologice ce depind de:
• caracteristicile litiazei: volum, numar, localiza-
re a calculilor;
• asocierea obstructiei de cale urinara: grad,
mod de instalare, durata;
• starea preexistenta a aparatului urinar.
Aceste consideratii permit clasificarea litiazei uri-
nare Tn functie de existenta si amploarea conse-
cintelor sale fizio si anatomopatologice in:
1. litiaze simple (necomplicate);
2. litiaze complicate (asociind dilatatia obstruc-
tiva a unui segment de cale urinara, infectia uri
nara, hematuria, insuficienta renala, HTA).
Obstructia urinara este produsa de obstacolul me-
canic reprezentat de calcul. Aceasta poate fi acuta
sau cronica (functie de modul instalarii si durata de
evolutie) si completa sau incompleta (functie de
dimensiunea, forma si localizarea calculului).
Consecutiv apare hiperpresiunea in calea uri-
nara suprajacenta obstacolului si expresia ei clinica
si anatomica corespunzatoare:
• durerea; este consecutiva stimularii barocep-
torilor capsulari renali si imbraca forma acuta
(colica renala/ureterala) sau cronica (nefralgia);
• dilatatia anatomica a segmentului de cale
urinara in amonte de obstacol (uretero-hidro-
nefroza, hidronefroza, hidro-calicoza); in timp,
aceasta va duce la subtierea pana la atrofie a
parenchimului renal, respectiv insuficienta pana
la compromiterea functionala a unitatii renale
afectate. Agresiunea morfo-functionala a fac-
torului hiperpresiune asupra parenchimului re
nal este potentate de frecventa asociere a
infectiei urinare. Expresia majora clinica a ve-
rigii obstructive este anuria obstructive, urgen-
ta maxima de diagnostic si tratament;
• extravazarea de urina consecutiv hiperpre-
siunii; se produce prin ruptura fornixului cali-
cial; urina infiltreaza sinusul renal si apoi spa-
tiul peripielic, perirenal, periureteral producand
o reactie inflamatorie cronica scleroasa (peri-
nefrita, peripielita etc.) ce impieteaza asupra
motilitatii caii urinare, agravand leziunile.
Infectia urinara este frecvent asociata litiazei,
fiind favorizata in aparitje de prezenta stazei prin
obstructie. Ades insa infectia urinara premerge li-
tiaza, constituind ea insasi un factor litogen (Jitiaza
de infectie"). Este exemplul clasic al infectiei uri-
nare cronice la femeie. Explicatia consta in capaci-
tatea ureazei (enzima prezenta la majoritatea ger-
menilor gram-negativi urinari) de a transforma ureea
urinara in amoniu, acesta combinandu-se cu fosfatii
urinari, producand litiaza fosfat amoniaco-magne-
ziana sau struvitica.
Forma clinica severa de infectie urinara asociata
eel mai frecvent litiazei este pielonefrita acuta litia-
zica, cu riscul ei major de soc endotoxic (urosepsis).
Aceasta forma este mult mai grava in consecinte si
evolutie decat forma primitiva, neraspunzand la
monoterapia antibiotica, reclamand obligatoriu un
gest urologic de dezobstructie. Netratata corespun-
zator, infectia pielonefritica poate progresa spre
distructia morfo-functionala a rinichiului prin supu-
ratia parenchimului, a cailor urinare intrarenale si a
spatiului grasos perirenal, realizand pionefroza li-
tiazica.
Metaplazia malpighiana (epidermoida) a urote-
liului in urma iritatiei cronice de contact cu calcului,
reprezinta o leziune preneoplazica, putand dege-
nera in carcinom urotelial epidermoid.
CLINICA LITIAZEI URINARE
Semnele si simptomele traduc in plan clinic
substratul fizio- si anatomopatologic al consecin-
telor prezentei calculului in diferitele segmente ale
aparatului urinar.
Manifestable clinice pot imbraca forme variate.
Acestea pot merge de la calculul complet asimpto-
matic, descoperit intamplator cu prilejul unei in-
vestigatii imagistice adresate altei suferinte abdo-
minale (exemplul tipic al ecografiei pentru cole-
cistopatii), la diferite forme clinic manifeste ajun-
gand la pionefroza sau soc endotoxic. Modalitatile
revelatoare clinic sunt:
1. Durerea. Apare frecvent, avand cel mai ade-
sea un caracter provocat (de efort, de aport lichi-
dian oral crescut).
Colica renala este durerea cu caracter paro-
xistic, unilateral, instalata brusc la nivelul regiunii
lombare, cu iradiere abdominala antero-inferioara
descendenta caracteristica, spre organele genitale
externe si fata interna a coapsei. Debutul abdomi-
nal cu iradiere inversa, ascendenta in lomba si
 asocierea semnelor de iritatie vezicala (polachiurie,
tenesme vezicale) caracterizeaza colica ureterala
prin calcul in ureterul distal. Colica traduce obstructia
litiazica completa, instalata brusc la nivelul jonc-
tiunii pieloureterale sau ureterului prin angajarea
unui calcul de regula mai mic.
Sunt prezente semne si simptome cu determi-
nism reflex, pe prim plan situandu-se manifestarile
digestive (greata, varsaturi, ileus dinamic).
Violenta durerii nu se insoteste de pozitie antal-
gica precum in abdomenul acut, ci dimpotriva, pa-
cientul este anxios, agitat motor.
Nefralgia tradeaza obstructia cronica, incomple-
ta, caracteristica litiazei inclavate in tija caliciala
sau calculului bazinetal voluminos. Durerea este
surda, de intensitate medie, localizata in regiunea
lombara, fara iradiere. Semnul Giordano este pre-
zent.
Durerea hipogastrica accentuata la finalul mic-
tiunii, iradiind in gland si perineu sugereaza litiaza
vezicala, iar cea pelvi-perineala intensa, violenta,
iradiind in uretra, calcul uretral.
Istoricul litiazic sau urinar cunoscut, examenul
clinic atent, efectuarea unei radiografii reno-vezicale
simple, a unui examen ecografic al aparatului uri-
nar si examenul sumar de urina vor preciza etio-
logia urinara a suferintei dureroase.
2. Hematuria traduce mobilizarea calculului. Mai
rar izolata (singur semn), succede durerii si are in
mod tipic caracterul provocat descris anterior (he
maturia de efort). Poate fi microscopica (decelabila
la examenul sumar de urina, la proba Addis sau
Stansfeld) sau macroscopica cu caracter total,
uneori cu cheaguri.
3. Infectia se poate manifesta clinic ca infectie
urinara des prezenta (urina tulbure, piurie, fara alte
semne clinice), sau ca infectie de tip ,,parenchi-
matos" (pielonefrita acuta sau pionefroza litiazica),
ultima circumstanta clinica putand asocia semnele
socului endotoxic extrem de grav.
4. Nefromegalia traduce prezenta unei dilatatii
hidro sau pionefrotice suficient de mari pentru a
deveni accesibila examenului clinic, putand fi uni
sau bilaterala. In acest stadiu evolutiv avansat
coexista de regula alte semne si simptome ce usu-
reaza diagnosticul diferential al rinichiului mare: du-
rere, piurie, febra/frisoane, semne de insuficienta
renala.
5. Insuficienta renala domina tabloul clinic atunci
cand obstructia litiazica survine bilateral sau pe ri-
nichi unic (congenital, functional, chirurgical). In
functie de modul brusc, lent si complet, incomplet,
de instalare a obstructiei vom decela semne de:
# insuficienta renala acuta manifestate in cadrul
tabloului clinic al anuriei obstructive;
«insuficienta renala cronica trecand prin stadiul
compensat poliuric, uremic decompensat si
uremic terminal.
Insuficienta renala cronica de tip obstructiv are
drept particularitate lunga durata de evolutie a
stadiului compensat, valori serice relativ normale
ale azotemiei coexistind multa vreme cu leziuni
distructive parenchimatoase extreme.
Prezenta insuficientei renale la un pacient li-
tiazic renal cu rinichi controlateral normal morfo-
functional nu are determinism obstructiv per se, ci
traduce existenta unei colectii septice in rinichiul
litiazic.
6. Tulburari mictionale in caz de litiaza a apa-
ratului urinar inferior.
Polachiuria diurna, cu caracter provocat ,,de efort"
(simpla mobilizare a pacientului), asociind jena du-
reroasa hipogastrica accentuata la finalul mictiunii
si deja amintita hematurie de efort sugereaza calcul
vezical. Jetul urinar intrerupt brusc (ca ,,taiat cu
foarfeca") prin angajarea calculului Tn colul vezical
sugereaza acelasi lucru.
Calculul uretral este sugerat de dureri perineale
si uretrale intense, iradiate in gland, disurie mar-
cata, mictiuni cu jet slab, ,,in picatura" mergand pana
la retentia completa de urina si glob vezical.
FORMELE CLINICE
Formele clinice sunt dictate de sediul calculului,
prezenta/amploarea si vechimea obstructiei si/sau
a infectiei urinare inalte, statusul functional renal
controlateral. Fara a deveni exhaustivi in prezen-
tarea formelor anatomo-clinice de litiaza urinara,
vom rezuma ca:
- litiaza aparatului urinar superior (caliciala, pie-
lica, ureterala) se manifesta prin durerea de tip re
nal (colica sau nefralgie) la care pot fi asociate
semne de infectie urinara inalta (pielonefrita acuta)
sau de insuficierrta renala;
- litiaza aparatului urinar inferior (vezica urinara,
uretra) se manifesta prin dureri la nivel hipogastric
sau pelviperineal asociind tulburari mictionale mer
gand pana la retentia de urina; de regula nu aso-
ciaza semne de infectie urinara de tip parenchi-
matos.
Litiaza reno-ureterala la gravida prezinta un in-
teres particular datorita riscului obstetrical. Avand o
incidenta de 1/3000 de internari obstetricale si de
1/1500 de nasteri, ea se caracterizeaza prin epi-
soade frecvente de pielonefrita acuta pe fondul
unor infectii urinare persistente, refractare terapeu-
tic. Violenta colicilor si/sau episoadele repetate de
pielonefrita acuta impun masuri terapeutice (medi-
catie sau chirurgia litiazei) ce pot periciita calitatea
sarcinii sau sarcina in sine. In astfel de cazuri se
impune drenajul de urgenta, minim invaziv al caii
urinare superioare prin endoprotezare cu cateter
ureteral autostatic dublu J sau prin nefrostomie
percutanata a minima. Amendarea prompta a feno-
menelor obstructiv-septice permite finalizarea nor-
mala a sarcinii si rezolvarea ulterioara a litiazei.
Anuria litiazica reprezinta o urgenta medico-chi-
rurgicala de diagnostic si tratament. Riscul vital al
hiperpotasemiei prin insuficienta renala acuta im-
pune un diagnostic prompt si o rezolvare rapida.
Accidentul tradeaza existenta unui singur rinichi
functional sau anatomic (congenital sau chirurgical)
Suprimarea diurezei (vezica urinara goala, ,,uscata"
la cateterism uretrovezical) survine de regula la un
pacient litiazic urinar cunoscut, fiind precedata si
insotita de colici renale. Nu rara este insa ipostaza
,,fulgerului pe cer senin", anuria fiind prima mani-
festare de boala litiazica. Instituirea de urgenta a
unui drenaj intern sau extern al caii urinare supe-
rioare va permite reechilibrarea biologica a pacien-
tului, completarea setului de investigatii paraclinice
si adoptarea formulei terapeutice adecvate.
DIAGNOSTIC
Etapele diagnosticului in litiaza urinara urmaresc
stabilirea sediului si consecintelor morfo-functionale
ale acesteia asupra aparatului urinar, identificarea
factorilor etiopatogenici implicati in litogeneza si
evaluarea statusului biologic si al rezervelor functio-
nale ale pacientului. Acest ansamblu de informatii
va permite planificarea unei formule terapeutice
optime, adaptate la caz.
Protocolul diagnostic standard va include
Obligatoriu:
1. anamneza;
2. examen clinic general si urologic;
3. radiografia reno-vezicala simpla;
4. urografia intravenoasa cu cliseu mictional si
postmictional;
5. ecografia ap. urinar;
6. biochimie sangvina:
- uree sangvina;
- creatinina serica;
- acid uric sangvin.
7. examene ale urinii:
- examen sumar de urina;
- urocultura cu antibiograma;
- cristalurie.
8. analiza chimica a calculului eliminat spontan
sau extras terapeutic optional (in functie de parti
cularity ale cazului):
- pielografia retrograda/anterograda;
- uretrografie retrograda;
- scintigrama renala cu renograma izotopica;
- tomografia computerizata renala;
- explorari endoscopice (nefroscopie antergra-
da percutana; ureteroscopie retrograde;
uretrocistoscopie);
- analize sangivne:
1. calcemie;
2. fosfatemie;
3. pH sangvin;
4. ionograma serica;
5. rezerva alcalina;
6. fosfataza alcalina.
- biochimie urinara (urina din 24 ore):
1. uree urinara;
2. calciurie;
3. fosfaturie;
4. uricozurie;
5. oxalurie;
6. cistinurie.
- analiza calculului prin spectrofotometrie in
infrarosu.
Bilantul clinic initial va trebui sa identifice ab ini-
tio categoria pacientjlor ,,af rise", la care etapele de-
mersului diagnostic se vor decala, facand loc unor
gesturi terapeutice minim invazive de urgenta (ne-
frostomie percutana, endoprotezare ureterala dublu
J). Acestea vor permite amendarea decompensarii
uremice si/sau a riscului septicemic al unei colectii
septice cavitar renale (pielonefrita acuta, uropione-
froza, pionefroza), redresarea biologica si functio-
nala a pacientului si finalizarea protocolului dia-
gnostic si terapia Ja rece", in conditii de securitate. in
acest scop vom aprecia de la inceput criteriile de rise
prognostic:
- debitul urinar - pacient cu diureza conservata
sau anuric;
- curba febrila - pacient afebril sau cu stare
septica (rise de urosepsis);
- examen bacteriologic al urinii pentru identi
ficarea germenului si a sensibilitatii sale in vederea
unei antibioterapii ,,tintite";
- probele de functie renala - pacient cu functie
normala sau in insuficienta renala;
 - morfologia aparatului urinar - obstructja a de-
terminat deja dilatatia caii urinare suprajacente, re-
ducerea indexului parenchimatos renal, implicit a
rezervelor nefronale sau, dimpotriva, acestea lip-
sesc sau sunt incipiente, cu potential reversibil.
Anamneza va urmari decelarea unor informatii
semnificative sub raport diagnostic (istoric de rise
litogen):
- antecedente heredocolaterale de litiaza uri-
nara;
- antecedente personale de litiaza urinara (diag-
nosticata de medic; eliminata; operata); guta; he-
mopatii maligne;
- rezidenta geografica;
- ingestie lichidiana insuficienta;
- obiceiuri alimentare;
- conditii de mediu, munca (temperaturi mari;
pierderi lichidiene importante, necompensate);
- aport calcic crescut (alimentar; medicamen-
tos);
- tratamente medicamentoase: boala ulceroasa;
vitaminoterapie C, D;
- diuretice de tip hidroclorotiazida, Triamteren
(calculi de Triamteren);
- tratamente citostatice;
- infectia urinara persistenta, recidivanta (litiaza
nde infecfie").
Examenul clinic constata:
- semne clinice ale unor afectiuni asociind litia
za urinara (guta, sindrom Cushing, sarcoidoza, ve-
zica neurologica etc.);
- semne clinice tradand uremia asociata;
- semne clinice urinare (durerea renala sau pelvi-
perineala; rinichi palpabil, sensibil; tulburari mictio-
nale; modificari ale urinii: piurie, hematurie; palparea
unui calcul la nivelul uretrei etc.).
Explorarile imagistice includ:
- explorari imagistice:
- ecografia aparatului urinar - utilizata ab in-
itio; anodina, oricand repetabila; deceleaza
atat calculii radioopaci cat si radiotranspa-
renti situati fn rinichi si vezica urinara; ofera
informatii morfologice despre rasunetul ob-
structiv al litiazei (gradul de dilatatie cavi-
tara, grosimea parenchimului renal); nu ne-
cesita conditii speciale de efectuare, ideala
in urgenta; nu ofera informatii functjonale.
- radiografia reno-vezicala simpla (RRVS) - uti
lizata in diagnosticul primar si urgenta, fiind
capabila sa evidentieze 90% din calculi
(radioopaci); utila in diagnosticul calculilor
ureterali cand, de regula, ecografia semna-
leaza doar dilatatia cavitar renala consecutiva
obstructiei;
- urografia intravenoasa cu cliseu mictional si
postmictional - utila in diagnosticul calculi
lor radiotransparenti (lacuna cu ,,mantel
simptom"); test morfo-functional, este in
continuare indispensabila planificarii chirur-
giei renale percutane (alegerea calicelui
optim pentru punctie in vederea plasarii ca-
nalului de acces percutan in vederea pre-
lucrarii masei litiazice);
- opacifierea pieloureterala retrograda (UPR)
sau anterograda percutana (PGA) sunt tot
mai frecvent utilizate in practica zilnica, in
cadrul manoperelor de drenaj intern/extern
de urgenta, minim invaziv al caii urinare
superioare in staza; UPR reprezinta clasica
metoda radiologica de investigare morfo-
logica strict preoperatorie a caii urinare
superioare in rinichiul mut urografic;
- tomografia computerizata are indicatii foarte
restranse in abordul diagnostic al urolitia-
zei: reconstructia sterica a calculilor corali-
formi (in vederea alegerii optiunii terapeu-
tice chirurgicale) si diagnosticul diferential
cu anumite nefromegalii (pielonefrita xanto-
granulomatoasa);
- scintigrama renala cu nefrograma izotopica
este utila in cazul investigatiei morfo-func-
tionale a rinichiului mut urografic, la pa-
cientul uremic sau cu intoleranta la produse
iodate de contrast.
- explorarile endoscopice rigide sau flexibile retro-
grade (uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau antero-
grade (nefroscopie, ureteroscopie) permit diagnos-
ticul de visu si rezolvarea - cu indicatii precise -
minim invaziva a litiazei.
Bilantul metabolic (sangvin si urinar) si analiza
chimica a calculului (nucleul central) vor stabili pro-
filul etiopatogenic al bolii litiazice, orientand metafi-
laxia specifica dupa rezolvarea urologica a calcu-
lului. Afectarea functiei renale va fi evaluata prin
determinarea ureei, creatininei si ionogramei in
sange si urina.
TRATAMENT
Complexul de masuri terapeutice adresate uro-
litiazei se va adapta formei anatomo-clinice a bolii:
A. Tratament conservator (in litiaza caii urinare
superioare).
 B. Tratament urologic multimodal (monoterapie
sau tratament combinat):
1. neinvaziv - litotritie extracorporeala cu unde
de soc (E.S.W.L.):
2. interventional minim invaziv - chirurgie
endoscopica;
3. chirurgie clasica, deschisa.
C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia).
Complexul procedurilor terapeutice urologice cu-
prinde, in ordinea crescanda a agresivitatii:
Litotrifla extracorporeala cu unde de soc
Procedeu neinvaziv adresat litiazei reno-urete-
rale. Dezintegrarea calculului este realizata cu unde
de soc produse extracorporeal; acestea patrund in
corp fara pagube tisulare, fiind focalizate asupra
calculului pe care il dezintegreaza la fragmente mici,
eliminate spontan ulterior. Litotritoarele difera dupa
sistemul de generare, focalizare si transmitere a
undelor de soc, precum si dupa sistemul de locali-
zarea a calculului (radiologic sau/ si ecografic). Per-
fectionarea continua a acestei tehnologii confera
actualelor litotritoare de generatia a doua si a treia
posibilitati de utilizare deosebite in relatia cost-efi-
cienta: ESWL fara analgezie (pain free), ESWL in
unitati de lucru fixe sau mobile, itinerante. Corolarul
practic al acestor ameliorari tehnologice este faptul
ca o efectuam in peste 95% din cazuri fara aneste-
zie/analgezie, in conditii de ambulator sau de spi-
talizare de o zi.
Chirurgia endoscopica
Proceduri interventionale adresate litiazei uri-
nare cu orice localizare. Sunt efectuate in conditii
de sedanalgezie intravenoasa, rahianestezie, anes-
tezie peridurala sau locala in functie de varianta
procedurii alese, timpul de lucru si particularitati
anatomice si functionale ale pacientului. Set-up-u\
operator include: ©endoscopul operator (rigid sau
flexibil): uretro-
cistoscop, ureteroscop, nefroscop; #unitatea de
litotritie intracorporeala ce include sursa
(ultrasonica, balistica, electrocinetica,
electrohidraulica, LASER) si sonda activa care,
aplicata pe calcul prin canalul de lucru al endo-
scopului, va transmite energia dezintegratoare;
#instrumentar auxiliar utilizat pentru manipu-
larea calculului sau fragmentelor de calcul:
sonde extractoare (Dormia, Zeiss), pense
extractoare rigide si flexibile;
#masa operatorie uroradiologica" pentru proce-
durile adresate aparatului urinar superior, con-
trolul fluoroscopic al acestor interventii fiind
obligatoriu.
Varianta procedural-tehnica aleasa pentru rezol-
vare este dictata de forma clinicotopografica a li-
tiazei tratate, gama echipamentelor aflate la dispo-
zitie si experienta urologului endoscopist.
Terapia calculului se face in functie de dimen-
siunea si forma sa prin;
©extragere in toto - litolopaxie - cand dia-
metrul canalului de acces o permite;
#fragmentare si extragere - litotritie - cand
acest lucru nu este posibil.
Accesarea endoscopica a calculului se poate
face retrograd, prin calea anatomica preformata a
uretrei, vezicii urinare si ureterului: uretroscopie, ure-
trocistoscopie, ureterorenoscopie retrograda (URSR).
Prelucrarea calculului prin acest abord realizeaza
litolopaxia transuretrala, cistolitotritia transuretrala,
litotritia in situ prin ureteroscopie retrograda etc.
Litiaza aparatului urinar superior poate fi acce-
sata prin formarea unui canal de lucru percutan.
Acest lucru se realizeaza prin punctia lombara per-
cutana a unui calice, dilatarea canalului de acces
astfel creat si vizualizarea calculului prin nefrosco-
pie sau ureteroscopie anterograda (URSA). Prelu-
crarea calculului pe aceasta cale realizeaza nefro-
litotomia/paxia percutanata (NLP), respectiv lito-
tritia/paxia prin ureteroscopie anterograda.
Lipsa plagii operatorii reduce spectaculos durata
spitalizarii (3-5 zile pentru NLP; pentru litiaza uri-
nara joasa si ureterala necomplicata 24 de ore).
Morbiditatea redusa si costul social mic permit ra-
pida reinsertie socio-familiala postoperator.
Nu putem incheia aceasta sumara trecere in re-
vista a procedurilor interventionale adresate urolitia-
zei fara a aminti categoria procedeelor auxiliare
minim invazive, care permit terapia nesangeranda
si evitarea riscurilor chirurgiei deschise (adeseori in
urgenta):
1. manipulari ureterale retrograde, sub rahianes-
tezie si control fluoroscopic:
• push back renal al unui calcul ureteral in
vederea ESWL;
• endoprotezare ureterala cu cateter auto-
static de tip Cook pentru drenajul intern al
caii urinare superioare dupa jbypass-area
unui calcul ureteral complicat clinic; pentru
largirea indicatiilor terapiei ESWL; pentru
protectia rinichiului unic fata de complicatia
obstructive a impietruirii ureterale post-
ESWL (Steinstrasse).
 2. nefrostomia percutanata ,,a minima" efectuata
in conditii de anestezie locala, sub control ecografic
sau fluoroscopic (obstructie litiazica severa ± re-
tentie renala septica; uremie obstructive*) pentru dre-
najul extern al caii urinare superioare.
Nefrostomia percutana este si premisa chemo-
lizei locale, administrarea intermitenta a unor solutii
medicamentoase (bicarbonat de sodiu, Renacidina,
N-acetilcisteina) pe cateter in calea urinara putand
dizolva in timp calculul de acid uric, struvita sau
cistina. Metoda nu s-a impus in practica datorita
duratei lungi de tratament, costului ridicat, discon-
fortului pentru pacient si experientei clinice reduse.
Chirurgia deschisa
Litiaza renala
Abordul chirurgical pentru extragerea unui calcul
renal se face prin lombotomie (transperitoneal in
caz de rinichi in potcoava, in ectopie pelvina sau
incrucisata) sub anestezie generala cu intubatie oro-
traheala. Extragerea propriu-zisa a calculului din
cavitatile renale se face prin incizia bazinetului -
pielotomie - sau parenchimului renal - nefrotomie
- sau combinat. Maniera de extragere chirurgicala
va fi decisa de anatomia rinichiului (grosimea pa-
renchimului renal, configuratia intra/extra sinusala a
bazinetului, gradul de dilatare a cavitatilor, particu-
laritati de vascularizatie), topografia calculului (ca-
licial, bazinetal, litiaza multipla) si morfologia aces-
tuia (dimensiune, forma).
Coexistent^ supuratiei cavitare, dilatatia impor-
tanta, insuficienta renala sau restanta litiazica deli-
berata dicteaza montarea unui drenaj renal extern
(nefrostomie) sau intern (sonda Cook) la finele tim-
pului de exragere a calculului.
Pielotomia constituie abordul standard; este izo-
lat ureterul lombar si disecat ascendent pana la
bazinet. In cazul bazinetului intrasinusal, acesta va
fi expus cat mai mult posibil, incizia pielonului va
menaja jonctiunea pieloureterala pentru a evita o
stenoza cicatriciala sechelara. Extragerea calculului
este urmata de sutura etansa a transei cu fire izo-
late de vicryl sau catgut si refacerea planului gra-
sos peripielic. Pielotomia largita impusa in cazul
calculilor voluminosi sau multipli, complecsi, se rea-
lizeaza prin prelungirea inciziei la unui sau doua
calice (pielocalicotomie, calicopielocalicotomie) si, la
nevoie, in continuitatea pielocalicotomiei in paren-
chim renal (pielotomia si nefrotomia in continuitate).
Abordul prin nefrotomie (cu exceptia parenchi-
mului atrofiat hidrostatic) este un gest complex, cu
grad sporit de dificultate, grevat de rise hemoragic
si septic. Amploarea nefrotomiei (nefrotomii izolate,
multiple, polare sau bivalva) si complexitatea ex-
tragerii calculului pot necesita izolarea si clamparea
arterei renale (sau a unui ram segmentar), coloratie
intravitala (solutie de albastru de metilen administra-
ta intravenos) in vederea delimitarii planului pauci-
vascular de incizie si hipotermia locala la 20-22°C
(refrigeratie externa cu gheata sterila) pentru a re-
duce la minim hipoxia renala. Abordul prin nefroto-
mie este impus de calculi caliciali cu tija ingusta si
litiaza pielocaliciala coraliforma, cu bazinet intrasinu-
sal inaccesibil. In varianta marii nefrotomii anatrofi-
ce pentru calcul coraliform cu bazinet intrarenal, rini-
chiul este deschis ca o carte. Dupa extragerea calcu-
lilor este refacut sistemul colector si efectuata nefro-
rafia, declampata artera si completata hemostaza.
,,Bench surgery" si autotransplantul renal sunt
operatii speciale, indicate in cazul litiazelor com-
plexe, pe rinichi unic, cu cale urinara impracticabila.
Nefrectomia partiala pentru litiaza (polara supe-
rioara sau inferioara) este indicata in cazul litiazelor
polare asociind dilatatia importanta a cavitatii si
atrofia zonala a perenchimului renal (pol inferior eel
mai ades), context in care operatia de simpla litoto-
mie ar fi urmata de recidiva rapida si reinterventie.
Nefrectomia totala este indicata in cazul litia-
zelor complicate, cu rinichi distrus morfo-functional
prin hidro sau pionefroza litiazica.
Litiaza ureterala
Abordul pentru litiaza ureterala se face prin inci-
zie lombara, iliaca sau pelvina sub rahianestezie.
Calculii vor fi extrasi prin ureterotomie longitudinala
,,pe calcul"; se verifica permeabilitatea ureterala in
amonte si aval pana in vezica si sutureaza bresa
cu fire izolate de vicryl sau catgut. Concomitenta
pielonefritei acute, a litiazei renale de aceeasi parte
sau rinichiul unic impun asocierea unei forme de
drenaj prin ureterostomie in situ sau cateter Cook.
Litiaza vezicala
Abordul litiazei vezicale se face prin talie hipo-
gastrica sub rahianestezie. Cistotomia longitudinala
si extragerea calculului va fi urmata de rezolvarea
concomitenta a obstacolului subvezical, eel mai free-
vent prin adenom prostatic (adenomectomie trans-
vezicala). Drenajul vezical cu o sonda autostatica si
cistorafia biplan, cu surjet de catgut cromat sau
vicryl, incheie operatia. Uretra impracticabila im-
pune drenajul vezical prin cistostomie.
 Litiaza uretrala
Scopul chirurgiei litiazei uretrale consta in extra-
gerea calculului si corectarea chirurgicala a patolo-
giei uretrale favorizante (strictura, diverticul). Se
efectueaza sub anestezie generala sau rahianes-
tezie, prin uretrotomie externa urmata de corectia
chirurgicala a leziunii uretrale asociate, drenaj ure-
trovezical modelant cu sonda autostatica sau Neo-
plex. Calculii din uretra prostatica vor fi extrasi ca
cei vezicali.
Indicatii terapeutice
Clasificarea bolii litiazice sub raport evolutiv
(Smith, 1974) ramane in continuare practica si
valida sub raportul indicatiei terapeutice:
1. Litiaza chirurgical activa: litiaza care produce
colici subintrante, rebele la tratamentul simpto-
matic, obstructii severe, infectii urinare agresive cli
nic; aceste complicatii impun o forma de tratament
chirurgical.
2. Litiaza metabolic activa: pacientii cu formarea
sau eliminarea unui calcul in ultimul an, sau cei la
care un calcul cunoscut a crescut in ultimul an;
acesti pacienti sunt candidati pentru o forma de
tratament urologic.
3. Litiaza chirurgical si metabolic inactiva: pa
cienti litiazici stabili sau fara recidiva litiazica timp
de trei ani minimum.
4. Litiaza nedeterminata: pacienti la care mani-
festarea clinica litiazica este incerta sau perioada
de evaluare este sub un an.
Ultimele doua categorii de pacienti sunt desti-
nate supravegherii active si terapiei profilactice
(metafilaxiei).
Tratament conservator
Se considera ca 80% din calculii aparatului uri-
nar superior cu dimensiunea sub 8-10 mm in dia-
metru pot fi eliminati pe cale naturala cu masuri
adjuvante corespunzatoare (vezi tratamentul con-
servator), fara a necesita un tratament interven-
tional. Notiunea de ,,eliminabil spontan" are o anu-
mita incarcatura subiectiva si este influentata de
particularitati individuale, atat ale medicului cat si
ale pacientului. intre pacientii ce elimina calculi cu
diametre peste 1 cm, fara suferinta clinica si cei
care se chinuie cateva saptamani sa elimine un con-
crement de 3 mm diametru, exista o gama larga de
situatii clinice. Analog, in anumite profesii, expec-
tativa interventionala fata de un calcul calicial sub
8-10 mm diametru este discutabila (pilotii de avion,
sportivi de performanta); riscul colicilor renale prin
migrarea in ureter intr-un moment nepotrivit (cursa
aviatica, intrecere sportiva) dicteaza indepartarea
activa a concrementului litiazic prin interventia uro-
logului (ESWL).
Calculii mici si asimptomatici vor fi urmariti pe-
riodic (la 6 luni) ecografic si cu urocultura; in caz
de infectie persistenta sau recidivanta a tractului
urinar se impune tratamentul activ, neputandu-se
exclude rolul calculului in intretinerea infectiei.
Calculii simptomatid (durere) vor fi tratati cu anal-
getice si spasmolitice; in cazul in care durerile sunt
mari si necontrolate medicamentos se indica nefro-
stomia percutanata. Drenajul percutan al cavitatilor
renale anuleaza hiperpresiunea secundara obstruc-
tiei caii urinare superioare, suferinta clinica dispa-
rand prompt. Este un procedeu simplu si rapid, cu
complicatii reduse. Sub protectia drenajului percu-
tan, ureterul detensionat isi reia peristaltica nor-
mala, ceea ce va permite eliminarea calculului. In
cazul lipsei de progresie in eliminare se indica in-
terventia activa a urologului (ESWL in situ, extra-
gere percutana sau prin URS retrograda).
Tratamentul urologic al litiazei renoureterale
Ultimele doua decenii au produs o veritabila re-
volutionare a tratamentului urologic adresat litiazei
caii urinare superioare. Progresul tehnologic al in-
strumentarului endoscopic si echipamentului de li-
totritie intra si extracorporeala au redimensionat
literalmente abordul clasic chirurgical al acestui tip
de litiaza. In consecinta, la ora actuala, in practica
urologica aproximativ 90% din calculii renoureterali
sunt abordati prin litotritie extracorporeala (ESWL),
8-10% prin tehnici endoscopice, nefrolitotomie per-
cutanata (NLP), uretroscopie ante- sau retrograda
(URS) si doar 1-2% pe cale chirurgicala.
Perfectionarea continua a instrumentarului en-
doscopic, in special ureteral si al echipamentelor
de litotritie in situ (ultrasonica, electrohidraulica, la-
ser, impactor balistic si electromecanic) conjugat cu
ameliorarea tehnicii operatorii au rasturnat complet
conceptia specialistului urolog in fata calculilor
renoureterali. La aceasta se adauga valul de pre-
siune al pacientilor ce solicita noul mod de trata-
ment datorita suferintei clinice reduse (clasica plaga
operatorie lunga de 10-15, chiar 20 cm fiind redusa
la dimensiunea unei butoniere cutanate de 1 cm, in
cazul NLP, sau chiar absenta, in cazul URS sau
ESWL) si inabilitatii fizice postoperatorii minimale,
permitand reintegrarea rapida in mediul socio-fa-
 milial. La aceasta se adauga lipsa spitalizarii (95%
din terapia ESWL) sau spitalizarea redusa (2-4 zile
pentru cazurile de rutina in NLP) si durata mica de
incapacitate temporara de munca dupa externare,
ceea ce se traduce in final prin costul medical si
social semnificativ mai redus al acestor procedee
moderne de tratament interventional.
Aceasta restructurare a optiunii terapeutice a
urologului devine imperioasa in cazul litiazei
renale ,,problema". Exemplul eel mai concludent
este eel al litiazei multiple, recidivante, complexe,
(unde rein-terventia deschisa risca nefrectomia de
necesitate) sau al litiazei pe rinichi unic, multiplu
operat, al litiazei renale la bolnavul uremic, septic.
In toate aceste situatii, chirurgia deschisa, chiar in
mainile unui chirurg rutinat, este o actiune foarte
dificila, laborioasa, uneori foarte riscanta, grevata de
o rata deloc neglijabila de morbiditate si mortalitate
post-operatorie.
In toate aceste situatii, chirurgia endoscopica
percutanata isi gaseste o indicatie valida datorita
avantajelor sale: trauma operatorie mult mai mica
(nu se diseca riscant si prelungit; nu comporta
ischemia deliberate a organului prin clampare vas-
culara; nu necesita nefrotomii ample sau multiple);
trauma anesteziologica mai mica (se efectueaza in
anestezie peridurala, rahidiana, chiar intravenoasa
si locala); caracterul ,,fixat" al rinichiului multiplu
operat anterior, datorita fibrozei cicatriceale perire-
nale, permite o manipulare percutana mai sigura in
cursul instrumentarii endocavitare; in plus, operatia
percutana poate fi intrerupta oricand, daca acest
lucru devine necesar, fara riscuri, cu lasarea pe loc
a unui tub de nefrostomie si reluata pe acelasi
traiect de indata ce conditiile bioumorale sau func-
tionale ale pacientului o permit.
Indicatii $i metode
Indicatiile clasice ale tratatamentului urologic al
litiazei raman valabile si dupa introducerea meto-
delor noi (ESWL, nefrolitotomie percutanata si ure-
teroscopie).
Interventia activa a urologului Tn scopul Tnde-
partarii calculului din calea urinara superioara este
indicata Tn urmatoarele cazuri:
- calculi cu diametru mai mare de 1 cm (eli-
minare spontana improbabila);
- calculi asociati cu dureri persistente, necon-
trolate medicamentos (,,calcul rau tolerat clinic");
- calculi asociati cu obstructia caii urinare (hiper-
presiunea prelungita secundara obstructiei litiazice
induce degradarea progresiva a parenchimului re-
nal);
- calculi asociati cu infectia urinara (rise de
pielonefrita, pionefroza si urosepsis).
O indicatie relativa au in mod clasic calculii ca-
liciali ,,prizonieri", inactivi clinic (asimptomatici, cu
urina sterila) si metabolic (fara tendinta la crestere).
Caracterul potential simptomatic (calcul calicial este
un posibil viitor calcul ureteral) justifies tendinta
actuala de tratament activ a acestor calculi prin
ESWL, tratament neinvaziv rezultand in eliminarea
planificata (sub forma de fragmentare) a acestora.
O data stabilita indicatia de rezolvare urologica,
ramane a se decide asupra modului de abordare.
Daca in etapa chirurgiei deschise acest lucru nu
comporta multe discutii, in etapa actuala a trata-
mentului multimodal, adoptarea strategiei terapeu-
tice optime necesita o evaluare atenta a fiecarui
caz in parte.
Tratamentul multimodal cuprinde in ordinea cres-
catoare a agresivitatii:
1. ESWL (tratament neinvaziv).
1. Procedee endourologice: NLP, URS (tratament
minim invaziv).
2. Chirurgie deschisa.
Raspunsul la primoterapia printr-una din meto-
dele mentionate va dicta necesitatea si modalitatea
unui tratament adjuvant printr-una din celelalte me-
tode.
Conceptul multimodalitatii terapeutice are la baza
doua principii ce calauzesc decizia, adaptand-o la
cazul clinic concret:
Principiul minimei invazivitati (se incepe cu me-
toda terapeutica optima cea mai putin invaziva si,
dupa nevoie, se asociaza metode mai agresive).
Principiul minimei morbiditati (se va reduce pe
cat posibil suferinta perioperatorie a pacientului).
Din acest punct de vedere, monoterapia ESWL
reprezinta prima optiune terapeutica
Indicatiile ESWL sunt:
- calculi renali cu diametrul maxim de 2-3 cm;
- calculi ureterali lombari si pelvini,
in conditiile unui rinichi functional, fara o dilatatie
cavitara renala mare si a libertatii caii urinare in
aval. Asocierea insuficientei renale, a tulburarilor
echilibrului fluido-coagulant si graviditatea contrain-
dica absolut aplicarea procedeului; pielonefrita acuta
si tuberculoza urinara netratata constituie contrain-
dicatii relative.
ESWL este metoda minim agresiva, neinvaziva,
asociind morbiditatea comparativ cea mai redusa;
ESWL acopera global 80-90% din indicatii.
 Pentru calculii cu diametru < 2 cm, litotritia
extracorporeala reprezinta in mod principial terapia
de prima linie (vezi indicative ESWL), considerand
caracterul ei neinvaziv si rata succesului terapeutic
de 80-90% in 1-3 sedinte. Dar si In aceste cazuri
indicatia ESWL comporta nuantari si anumite limi-
tari.
Astfel, ESWL este imposibila tehnic, limitata in
aplicare sau previzibil slab eficienta in anumite
conditii dictate de:
1. particularitati ale pacientului:
- obezitatea excesiva impiedica localizarea
ecografica a calculului, datorita grosimii
stratului parietal si perirenal;
- anomalii scheletice (cifoscolioza marcata).
2. particularitati ale litotritorului:
- cele cu localizare exclusiv radiologica a
calculilor nu permit fragmentarea calculilor
radiotransparenti;
- cele cu localizare ecografica nu permit lo
calizarea calculilor ureterali pelvini.
3. Anomalii renale de pozitie (nu permit loca
lizarea / bombardarea calculului):
- rinichi in ectopie pelvina;
- rinichi in ectopie incrucisata.
4. Calculi pe rinichi transplantat;
5. Anomalii ale caii urinare superioare (nu per
mit eliminarea fragmentelor):
- calcul in diverticul calicial;
- calcul asociat cu disfunctie (stenoza de jonc-
tiune pieloureterala - JPU);
- calcul asociat cu strictura ureterala;
6. Calcul asociat cu dilatatia importanta a sis-
temului cavitar renal.
7. Localizarea calicial inferioara a calculului (rata
mare de restante litiazice).
8. Calcul ureteral fixat, impactat.
9. Localizarea calculilor in ureterul iliac si pelvin.
10. Chimia calculilor (calculii cistinici si de oxalat
monohidrat au o duritate redutabila).
Analog, litiaza renala ,,la limita" (diametrul cal-
culului intre 2-3 cm) si masa litiazica mare (calculii
cu diametru peste 3 cm, litiaza multipla cu volum
mai mare de 5 cm3, calculii coraliformi partiali sau
completi), desi abordabila prin ESWL cu conditia
insertiei prealabile a cateterului ureteral autostatic
dublu J, necesita un efort terapeutic prelungit.
Acest lucru se traduce printr-un numar semnificativ
mai mare de sedinte ESWL, spatiate de perioade
de cateva luni chiar.
Costul terapeutic mai mare se insoteste de o
insumare a morbiditatii procedurale si de proportia
semnificativa a restantelor litiazice. In astfel de ca-
zuri, rata succesului terapeutic (stone free) scade
la 30-40%, fata de monoterapia prin NLP Tn care
rata succesului se situeaza in jur de 80-85%.
Nu trebuie uitata definitia clasica a succesului
terapeutic in litiaza renoureterala sub mirajul inva-
zivitatii reduse a ESWL: indepartarea completa, cat
mai rapida a masei litiazice, pe calea eel mai putin
agresiva pentru parenchimul renal, cu sterilizarea
urinii si asigurarea libertatii caii urinare. Corolarul
acestei definitii este statusul de stone free la finele
terapiei.
Din acest punct de vedere nu trebuie neglijate
fragmentele reziduale Jnofensive", cu potential de
eliminare pe cale naturala. Orice calcul poate pro-
voca o colica renala, iar pacientul nu poate fi con-
vins de faptul ca suferinta clinica produsa de con-
crementele litiazice rezultate in urma fragmentarii
extracorporeale va fi mai mica. In plus, aceste
fragmente constituie sursa (analog clasicei restante
intraoperatorii) si, in cazul infectiei tractului urinar, a
recurentei si persistentei acesteia.
Nu trebuie neglijata perioada lunga de tratament
pentru obtinerea starii de free stone, in speta nu-
marul crescut de sedinte terapeutice ca masura a
morbiditatii si costului terapetic.
Pentru informarea cititorului vom aminti ca:
- societatile de asigurare americane estimeaza
costul unei singure sedinte de ESWL la cateva mii
de dolari, pret nu mult diferit de eel al rezolvarii
endoscopice a aceluiasi calcul intr-o singura se-
dinta;
- aparenta inocuitate a ESWL asociaza in fapt
leziuni parenchimatoase microscopice, dupa cum o
dovedesc studiile enzimelor urinare, hematuria macro-
scopica imediat postprocedurala (60-70% cazuri)
ca si posibila corelatie cu HTA;
- hematomul renal postprocedural, rar manifes-
tat clinic, este mai frecvent observat ecografic; rup-
tura renala produsa de tratamentul cu unde de soc
este extrem de rara si poate obliga la nefrectomie.
Aceste consideratii nu contesta rolul de pivot al
ESWL in protocolul terapeutic actual al urolitiazei,
ci invita la o indicatie terapeutica judicioasa sub as-
pect medical si, de ce nu, economic. Astfel litiaza
renala ,,problema" invita la renuntarea fata de prin-
cipiul minimei invazivitati (ESWL) in favoarea celui
a minimei morbiditati (NLP, chirurgie deschisa),
pentru ca procedeul mai invaziv asigura o perioada
de tratament si o morbiditate cumulata mai mica.
Monoterapia prin nefrolitotomie percutanata (NLP)
este preferata Tn indicatia terapeutica primara a:
1. calculilor mari, cu diametru > 3 cm;
2. calculilor coraliformi;
 3. calculilor cistinici;
3. calculilor asociind stenoza jonctiunii
pieloure-
terale.
La aceste indicatii se adauga esecul celorlalte
metode (ESWL in principal), precum si indicatiile
relative, cum ar fi cele dictate de solicitarile anu-
mitor profesii ce impun rezolvarea rapida a calcu-
lului (piloti, sportivi de performanta). In aceste
cazuri NLP se impune fata de ESWL si chirurgia
deschisa.
Spectrul actual al indicatiei de NLP se reduce
la o pondere globala de 8-10% din cazurile de
litiaza renala.
Desi principial indicata de volumul litiazic mare,
NLP devine riscanta, chiar contraindicata tehnic
sau imposibila in anumite situatii clinice: cifoscolio-
za marcata, splenomegalie; sistem cavitar renal in-
gust, dendritic; rinichi in potcoava, in ectopie
pelvina sau incrucisata.
Procedeul comporta un grad sporit de
dificultate in executie (curba lunga de invatare);
In plus, caracterul pretentios al executiei
tehnice este accentuat si de faptul ca situatiile
clinice in care NLP este preferata tind sa devina
mult mai complicate. Caracterul minim invaziv
tradus prin bresa cutanatS mica de acces nu poate
eluda riscul inerent oricarui gest chirurgical pe
parenchimul renal (rise hemoragic si septic),
riscuri ce asociaza o morbiditate comparativ mai
mare fata de ESWL si care pot ajunge la operatii
deschise corectoare, inclusiv nefrectomia de
necesitate.
Nu vom incheia subcapitolul abordului percutan
al litiazei fara a aminti celalalt principiu terapeutic
ce utilizeaza aceasta cale: chemoliza topica. Cu
indicatie limitata, desi eficienta, aplicarea metodei
nu s-a impus de rutina datorita costului sau, duratei
lungi de tratament si premisei sale (nefrostomia
percutanata) imposibil de realizat (si de purtat a la
tongue) in toate cazurile.
Ureteroscopia (URS) poate fi efectuata antero-
grad (URSA), percutan transrenal in cazul calculilor
ureterali lombari, sau retrograd (URSR); in acest
ultim caz, procedeul isi gaseste principala indicatie:
calculul ureteral pelvin (rata succesului terapeutic
de 95%) si calculul ureteral iliac. Localizarile mai
inalte ale calculului, desi rezolvabile prin URSR,
asociaza o rata mai mare a insuccesului sau a
complicatiilor. Rata succesului scade la 60% pentru
calculul ureteral lombar, ceea ce plaseaza URSR
ca indicatie terapeutica secundara dupa ESWL.
Indicatia de URSA vizeaza litiaza ureteralS lombara
proximala complicata cu fenomene obstructive im-
portante sau retentia septica. In aceste cazuri,
indi-
tia primara de plasare a unei nefrostomii percu-
tanate va permite - de indata ce starea clinica o
face posibil - accesul instrumentar endoscopic in
ureter prin tunelul percutan, transcavitar renal si
indepartarea obstacolului litiazic.
Chirurgia deschisa ii limiteaza indicatia actuala
(1-2%), adresandu-se esecurilor noilor metode,
precum si anumitor forme de litiaza renala in care
terapia neconventionala este imposibila, foarte ris-
canta sau ilogica:
1. litiaza coraliforma dispusa preponderent in
calice (peste 50% din masa litiazica), cu
sistem
cavitar ingust, dendritic;
2. litiaza renala pe rinichi Tn ectopie pelvina
sau
incrucisata;
3. litiaza renala cu rinichi compromis morfo-
funcfional (indicatie de nefrectomie).
In rezumat, cu mentiunea ca nu exista inca un
consens unanim in privinta calculilor ,,problema"
(calculi cu 0 intre 2-3 cm; litiaza multipla cu volum
> 5 cm3; calculi coraliformi) si ca preferinta pentru o
anumita rezolvare difera inca de la un serviciu la
altul si chiar de la un urolog la altul in funcfie de
dotare/experienta in tehnicile expuse, vom prezenta
un algoritm terapeutic al tratamentului urologic al
litiazei reno-ureterale.
Neexistind o metoda unica, potrivita extragerii tu-
turor calculilor renali si ureterali, chirurgul urolog trebu-
ie sa fie pregatit sa utilizeze o gama variata de teh-
nici pentru a asigura beneficiul terapeutic maxim prin
formula terapeutica optima, adaptata fiecarui caz.
Tratamentul urologic al litiazei
aparatului urinar inferior
Odata fixat, tratamentul chirurgical (clasic sau
endoscopic) este obligatoriu, neexistand indicate de
tratament conservator. Concomitent se va
rezolva si patologia obstructiva cauzala a litiazei,
calculul avand eel mai ades caracter secundar, de
organ (hipertrofia prostatei, strictura de uretra",
diverticul, valva uretralS etc.).
Litiaza' vezicala are indicatie chirurgicala des-
chisa in calculii mari, duri, multipli, imposibil de
fragmentat endoscopic sau in asocierea cu un vo-
luminos adenom de prostata (cistolitotomie si adeno-
mectomie concomitente).
Fragmentarea endoscopica se adreseaza calcu-
lilor mici; concomitent se va rezolva endoscopic
obstacolul subvezical: strictura de uretra (sectiune
optica interna), rezectia transuretrala a adenomului
prostatic.
 TABELUL II
Schema de abord urologic a litiazei renoureterale

A. Litiaza renala, oppuni terapeutice.

Litiaza renalS
Caracteristici Optiuni terapeutice
< 2 cm diametru ESWL
2-3 cm diametru ESWL cu cateter Cook (ESWL probator)
multipla, cu volum < 5 cm3 NLP (primar sau dupa ESWL probator)
Masa litiazica mare, litiaza coraliform§
cavitati nedilatate ESWL cu cateter Cook
Chirurgie deschisa
cavitati dilatate NLP ± ESWL secundar
rinichi in potcoava Chirurgie deschisa
Masa litiazica foarte mare, multipla Chirurgie deschisa
Rinichi in ectopie pelvina sau incrucisata Chirurgie deschisa
Cifoscolioza severa asociata Chirurgie deschisa
Rinichiul distrus morfo-funcjional Chirurgie deschisa

B. Litiaza ureterala, oppuni terapeutice.

Ureter lombar
ESWL in situ; esec-> Push back renal si ESWL;
esec-> URS retrograda cu litotritie in situ sau push
back renal si ESWL; esec-> URS anterograda (de
preferat in prezenfa nefrostomiei percutanate);
esec-> Ureterolitotomie (sau ab initio in caz de
uroseosis).
Ureter iliac
URS retrograda cu litotritie in situ
sau Push back renal si ESWL;
esec-> Ureterolitotomie; ESWL in
situ (procedeul nu este acceptat
unanim).
Ureter pelvin
ESWL in situ (probator); esec-> URS
retrograda cu litotritie in situ sau
extrac(ie cu sonda Dormia/Zeiss;
esec-> Ureterolitotomie (sau ab initio
in caz de urosepsis)
 Calculul uretral va putea fi extras chirurgical
(uretrotomie externa) sau dislocat retrograd in ve-
zica urinara si fragmentat endoscopic in functie de
localizarea la nivelul uretrei anteriore/posterioare,
de particularitatile sale morfologice (neted/rugos,
forma regulata/neregulata) si de tipul leziunii uretra-
le cauzale asociate (strictura, diverticul).
Tratamentul profilactic al recidivei litiazice
(metafilaxia)
Solutia terapeutica ideala a dizolvarii medicamen-
toase a oricarui calculul urinar s-a concretizat din
pacate doar in litiaza urica si partial in cea de cis-
tina. Pana atunci, etapa metafilaxiei succede obliga-
toriu rezolvarii terapeutice sau prin eliminare spon-
tana a calculului si cuprinde un ansamblul de masuri
generale (nelegate de natura chimica a calculului)
si specifice (dictate de compozitia calculului si sta-
tusul metabolic al pacientului). Exista din pacate o
tendinta criticabila atat din partea medicului curant
cat si a pacientilor litiazici, de a neglija aceste ma-
suri. Acest lucru se datoreaza pe de-o parte incre-
derii in eficienta tratamentului neconventional modern,
minim agresiv, cat si greutatii de-a respecta terapii me-
dicamentoase prelungite sau diete stricte, nesfarsite.
Cea mai importanta si in acelasi timp eficienta
masura profilactica generala este cura de diureza,
aportul lichidian oral cresut trebuind sa asigure o
diureza zilnica in jur de 2,5-3 litri. In cazul litiazei
cistinice aceasta cantitate trebuie sa ajunga la 5-7
litri pe zi! Pentru a fi eficienta, ingestia crescuta de
lichide trebuie sa fie ritmica, acoperind 24 de ore;
in acest fel sunt combatute perioadele de restrictie
hidrica si implicit de hiperconcentrare a urinei. Se
are in vedere in mod special perioda fiziologica de
rise din cursul noptii, cand - pe fondul lipsei prelun-
gite de aport - diureza scade dramatic, pana la
suspendare. Pacientul va fi sfatuit sa bea lichide
atat inainte de culcare, cat si de cateva ori in cursul
noptii. Hiperdiureza constanta va realiza dilutia im-
portanta a urinii, impiedicand suprasaturarea aces-
teia; flutful urinar abundent va permite in acelasi
timp eliminarea microagregatelor cristaline deja con-
stituite.
Asociat curei de diureza se mai recomanda evi-
tarea pierderilor prin transpiratie abundenta, a ex-
punerilor solare (hiperactivitatea vitaminei D, mobili-
zarea calciului, hipercalciurie) si a imobilizarilor pre-
lungite (acelasi rise de hipercalciurie prin mobili-
zarea calciului din oase).
 Metafilaxie specifics.
Litiaza calcica beneficiaza in principal de admi-
nistrarea de hidroclorotiazide (cresc absorbtia tubu-
lara a calciului, scazandu-i eliminarea). Hipercal-
ciuria prin absorbtie intestinala crescuta (60% din
litiazele oxalo-calcice) impune dieta restrictive in
calciu (proteine animale, glucide rafinate) si admi-
nistrarea de celulozo-fosfati (rasina schimbatoare
de ioni) si ortofosfati. Hipercalciuria renala (10% din
litiazele calcice) impune administrarea de hidro-
clorotiazide (Nefrix) si ortofosfati, iar hipercalciuria
rezorbtiva (5% din litiaza calcica) tratamentul bolii
de baza (hiperparatiroidism, boala Cushing, mielom
multiplu, imobilizari prelungite, sarcoidoza). Hiper-
calciuria prin acidoza tubulara renala va fi tratata
prin administrarea de bicarbonat de sodiu.
Litiaza oxalica primara si hiperoxaluria de inges-
tie vor fi tratate prin administrare de vitamina B6
(reduce oxaluria) si pirofosfati, dieta restrictive Tn
oxalati (ciocolata, ceai, cola, cafea).
Litiaza struvitica beneficiaza de chimio si anti-
bioterapie tintita, prelungita a infectiei urinare, co-
rectia chirurgicala a anomaliilor anatomice ale caii
urinare ce o intretin si acidifiere urinara, adminis-
trarea de inhibitori de ureaza (acid
acetohidroxa-mic, hidroxiuree).
Litiaza urica necesita restrictia aportului
alimen-tar de proteine animale, alcalinizare urinara
(pH 6,2-6,8) prin administrarea orala de bicarbonat
de sodiu, citrat de sodiu si potasiu, Uralyt U. In
hiperuricemie se va asocia un inhibitor al
xantinoxidazei (Alliopurinol).
Litiaza cistinica presupune restrictia dietetica
a metioninei (precursorul cistinei), alcalinizare
urinara (pH 7,5) si administrarea de chelatori de
cistina: D-penicilamina (Cuprenil) sau alfa-
mercaptopropio-nil-glicina.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
Constantiniu R. (1998) - Tratamentul intervenponal al
litiazei renoureterale, Tn Urologie Clinica sub red. I.
Sinescu, Cap. 14, Ed. Med. Amaltea, Bucure?ti,
Denstedt J. (1993) - Endourology and Laparoscopy
Course, St. Joseph's Health Centre, London, Ontario,
Canada.
, Eisenberger F., Miller K. (1987) - Urologische
Steitherapie, ESWL und Endourologie, Georg Thieme
Verlag, Stuttgart
. Eisenberger F., Miller K., Rassweiler J. (1991) - Stone
Therapy in Urology, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New
York.
. Sinescu I. (1998) - Litiaza aparatului urinar, Tn Urologie
Clinica sub red. I. Sinescu, Cap. 11, Ed. Med. Amaltea,
Bucuresti.