NEFROPATII

MEDICAMENTOASE
 Rinichiul si medicamentele
• Este afectat rinichiul de medicamente?

• De ce este rinichiul afectat de medicamente?

• Factori de risc pentru afectarea renala

• Localizarea leziunilor renale

• Mecanisme patogenice

• Consecinte fiziopatologice (sindroame)

• Prevenirea afectarii renale

• Tratament
INCIDENTA IRA DE CAUZA MEDICAMENTOASA
 Probleme!!!!
1. De ce este rinichiul afectat de
medicamente = vulnerabilitate
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
 Probleme!!!!
1. De ce este rinichiul afectat de
medicamente = vulnerabilitate
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
 Vulnerabilitatea rinichiului la
toxice
Flux sanguin crescut - 20-35% din debitul
cardiac – eliberarea substantelor toxice in
cortexul renal.

Activitatea metabolica crescuta a celulelor

tubulare renale =vulnerabilitate la inhibitorii
metabolici.

Liganzii radicalilor – SH potential de blocare

a numeroase enzime renale
 Vulnerabilitatea rinichiului la
toxice
Mecanismele de concentrare in cotracurent, cresc
concentratia locala a medicamentelor la nivelul
medularei, la nivelul cel mai inalt din organism.

Epiteliul tubular este expus la cele mai crescute

concentratii toxice.

Schimbarile pH-ului urinar, afecteaza solubilitatea unor

medicamente excretate

Precipitare intratubulara

Afectare tubulara
 Vulnerabilitatea rinichiului la
toxice
Rinichiul cea mai mare arie endoteliala pe gram tisular

Mecanismele renale de transport intracelular ionic

faciliteaza patrunderea intracelulara a medicamentelor/

metabolitilor toxici

Suprafata epiteliului tubular foarte mare

Site-uri de legare / preluare a toxinelor

 Probleme!!!!
1. De ce este rinichiul afectat de
medicamente ?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
 Probleme!!!!
1. De ce este rinichiul afectat de
medicamente?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
 Factori de risc ce tin de bolnav
Factori potential modificabili
Factori nemodificabili
• Doza, frecventa durata administrarii
•Varsta > 60 ani
• Calea de administrare
•Sexul (feminin)
• Deshidratare/depletie volemica
•IC congestiva
•Boli renale preexistente • Terapie diuretica

•Boli hepatice preexistente • Administrarea concomitenta a mai multor

nefrotoxice
•Alergii preexistente la
medicamente • Solubilitatea in urina/pH-ul urinar

•Modificari farmacogenetice • Hipokalemia .Hipomagnesemia

ale transportorilor tubulari
• Acidoza metabolica .Sepsis.
•Polimorfismul P450
• Diabet
Factori de risc ce tin de bolnav
Factori de risc suplimentari la varstnici

• Modificarea de varsta a functiei renale:

– Scaderea FG
– Scaderea fluxului sanguin renal

• Cresterea rezistentei vasculare

• Factori de farmacocinetica
– Cresterea concentratiei libere a medicamentelor
(hipoalbuminemie, retentie de metaboliti)
– Scaderea cantitatii totale de apa
– Scaderea metabolismului hepatic cu alungirea timpului de
injumatatire
 Factori de risc aditionali la dializati
• Dializabilitatea
– Relatie inversa cu
• Gradul legarii de proteinele sanguine
• Volumul de distributie al medicamentului
– Suplimentarea dozei postdializa
- Medicamentele si timp de injumatatire
scurt se administreaza normal
- Medicamentele cu timp de
injumatatire lung – dozare
postdializa/suplimentarea dozelor

• Functia renala poate fi variabila –eliminare variabila medicamentoasa - risc

crescut de supradozaj/afectare renala

– IRA / rata FG instabila (<10ml/min in oligurie)

– Dializa
– Masa musculara anormala (casexie, distrofii musculare, traumatisme, rabdomioliza)

Monitorizarea contentratiei plasmatice medicamentoase/evolutiei clinice

 Factori de risc ce tin de
medicament
Modul de interactiune cu componentele renale :
• Reactivitate directa cu macromoleculele celulare sau componente
ale mebranei celulare ( aminoglicozide, amfotericina B)
• Metabolizarea in celulele tubulare genereaza metaboliti toxici (cis-
platinum, cefalosporine, acetaminofen)
AINS
Cantitatea administrata. IEC
Calea de administrare Aminoglicozide
Combinatii de nefrotoxice
Solubilitatea in urina Cisplatinium
Contrast
Durata de administrare pana la aparitia efectului toxic renal
• <24h- cefaloridina, metoxifluran,
• Zile - aminogiycozide , cisplatinum,
• Saptamani/luni- mitramicina
• Ani - analgezice, litium.
 Factori ce modifica toxicitatea
medicamentoasa
• Scaderea mecanismelor naturale de eliminare a
drogurilor (afectare hepatica si renala)

• Cresterea mecanismelor de bioactivare (P450) cu

cresterea concenrtratiei intermediarilor toxici)

• Reducerea detoxifierii sau citoprotectiei

• Scaderea siturilor de legare pe proteinele plasmatice (ex

warfarina se leaga 90% de albumina)

• Reducerea mecanismelor de reparare celulara

macromoleculara, datorita intermediarilor reactivi)
 Factori ce modifica toxicitatea
medicamentoasa
Varsta –tanara
-Rezistenta la toxicitatea la paracetamol, digoxin, teofilina
-Sensibilitate la antihistaminice,Pb, salicilati

Durata expunerii la toxice manifestari toxice diferite

• Expunerea acuta (<24 ore) - Expunere subacuta (<1 luni)
• Expunere subcronica (1-3 luni)
• Expunere cronica (>3 luni)
 Factori ce modifica toxicitatea
medicamentoasa
Nutritia.

- Prezenta alimentelor in stomac, poate descreste

absorbtia unor medicamente (-blocante, diazepam)
sau creste pe a altora (penilicilina, izoniazida).

- Malnutritia reduce absorbtia (tetraciclina, rifampicina)

- Metabolismul hepatic al medicamentelor este influentat

de starea de nutritie
 Factori ce modifica toxicitatea
medicamentoasa
Sistemul de matabolizare a medicamentelor
• P450
• N-acetiltransferaza
Toxicitatea receptor – mediata
posibilitatile scazute de metabolizare acumulare de toxic
augmentarea efectului nefrotoxic
Toxicitatea mediata prin produsi intermediari
nivelul de activitate crescut al P450/N-act cresterea
productiei de itnermediari cresterea efectului nefrotoxic
 Probleme!!!!
1. De ce este rinichiul afectat de
medicamente ?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
 Probleme!!!!
1. De ce este rinichiul afectat de
medicamente?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
 Localizarea leziunilor renale
1. Glomerulara

2. Tubulara

3. Interstitiala

4. Cai urinare
 Probleme!!!!
1. De ce este rinichiul afectat de
medicamente ?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
 Probleme!!!!
1. De ce este rinichiul afectat de
medicamente?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
 Mecanisme patogenice
• Afectare vasculara glomerulara -Microangiopatie trombotica

• Alterarea hemodinamicii intraglomerulare

• Toxicitate tubulara

• Inflamatie interstitiala

• Nefropatie cu cristale – nefropatia obstructiva medicamentoasa

• Rabdomioliza

• Afectarea autoreglarii presiunii glomerulare cu scaderea FG prin

actiune antiPG (AINS) sau antiangiotensina II (inhibitorii de AG II,
blocanti de receptori de angiotensina)
 Toxicitatea intrarenala
-afectarea vasculara-
• Lezarea endoteliala primara Microangiopatie trombotica
• Mecanism mediat imunologic
Agregare plachetara lezare
vasculara renala.

• Medicamente implicate:

– Imunosupresive -ciclosporin,tacrolimus – toxicitate legata de doza

– Antiagregante plachetare - ticlopidina, clopidogrel- mecanism imun

mediat

– Antivirale- interferon , aciclovir – mecanism imun :IFN stimularea

expresiei HLA-DR la nivelul celulelor epidteliale glomerulare si
endoteliale tubulare facilitarea atacului limfocitelor activate
productie de autoanticorpi (ex antifosfolipidici)

Tratament : plasmafereza
 Toxicitatea intrarenala
-afectarea vasculara-
Anticoagulantele ( warfarina , heparina)
Tromboliticele (streptokinaza,activatorul tisular al plasminogenului

Deplasarea placilor de colesterol .inhibitia remodelarii cheagului de fibrina

arteriale
.hemoragii spontane in zona cheagului

Ocluzia lumenului vascular

(a arcuate, a interlobulare, • Poate sa apara in
arteriolele terminale, ore/zile/saptamani
capilare glomerulare)
• Tratament- suportiv renal
Ischemie renala
• IR este ireversibila
Necroza, infarcte
 Afectarea hemodinamicii
intraglomerulare
• Inhibitorii enzimei de conversie
• Blocanti de receptori angiotensina
• AINS
• Ciclosporina
• Tacrolimus

Mecanisme:
• Vasoconstrictia – inhibitorii celcineurinei, subst contrast,
amfotericina
• Alterarea complexa a hemodinamicii glomerulare –IEC, AINS

Masuri:
• Utilizarea AINS cu activitate antiprostaglandinica mica(paracetamol,
aspirina,sulindac)

• Monitorizarea functiei renale la inceputul tratamentului sau inaintea

cresterii dozelor
 Afectare tubulara si intestitiala
• Boli caracterizate prin afectare interstitiala
renala:

– Inflamatie
– Edem
– Fibroza

• Afectarea tubilor este secundara

• Etiologie variata
Cauza majora de INSUFICIENTA RENALA.
 • Medicamentoase

• Infectii: Inflamatie tubulointerstitiala + prezenta germeni

• Reactive

• Imun mediate : - cu Ac anti MBT

- cu depozite de complexe imune

• Tulburari metabolice (hiperuricemia,hipercalcemia)

ETIOLOGIE• Idiopatice - etiologie necunoscuta

• Neoplazii / mielom multiplu)

• Asociat glomerulonefritelor

• Obstructiv:
– cu infectie: pielonefrita / pionefroza
– fara infectie : hidronefroza
 Toxicitatea intrarenala
-afectarea tubulara-
• Afectare tubulara directa / indirecta (aminoglicozide,
chemoterapice, bisfosfonati, imunosupresive, radiocontrast)
•Afectare mitocondriala
• Mecanisme: •Interferarea transportului tubular
•Cresterea stresului oxidativ
– Toxic – afectarea ATP-azei K/Na •Formare de radicali liberi

– Ischemie tubulara prin vasoconstrictie acuta - imunosupresive, agenti

de contrast, amfotericina B

– Inhibitia calcineurinei (ciclosporina, tacrolimus)- stimularea

vasoconstrictiei a aferente/eferente
ANATOMO PATOLOGIC
– Inflamator – mecanism citokin-mediat Atrofie, vacuolizare,
microcalcificari, infiltrat
– Obstructiv inflamator interstitial tubular
proximal
 Toxicitatea intrarenala
-afectarea tubulara-
• Consecinte:
– Afectarea transportorilor tubulari (Na/K ATP-aza):
– Modificarea homeostaziei ionice celulare tubulare
–Natriureza
– Moarte celulara (necroza tubulara) –kaliureza
–scaderea excretiei
•Sedimentul urinar: renale de amoniu
–glicozurie
Diferit in functie de locul si mecanismul afectarii –proteinurie
–bicarbonaturie
•Hematurie –fosfaturie

•Leucociturie
•Proteinurie redusa GM mica
•Cristalurie
 Toxicitatea intrarenala
-toxicitatea interstitiala-
• Mecanism : reactie imuna indusa de depunere in interstitiu / Ac
antimembrana bazala tubulara (meticilina); non-doza dependenta

• Anatomo-patologic:
– Infiltrat interstitial cu limfocite, monocite, eozinofile plasmocite,edem
– Ocazional granuloame
– Tubulita – ruperea MB tubulare

• Clinic -febra/rash/artralgii/simptome tip hipersensibilizare (1/3)

• Biologic -eozinofilie

• Sediment urinar
– Piurie
– Cilindrii leucocitari
– Eozinofile
– Hematii
– Proteinurie mica/moderata
 Toxicitatea intrarenala
-toxicitatea interstitiala-
• Medicamente:
– Peniciline cefalosporine Aur
– Fenitoin tiazide Bismut
– Furosemid cimetidina Propranolol
– Ranitidina rifampicina Captopril
– Alopurinol interferon Indapamid
– AINS Claritromicina Fenobarbital
– Telitromicina COX-2 inhibitori (rofecoxib)
– Inhibitori de pompa de proptoni (omeprazol, pantoprazol)

• Tratament
– Intreruperea administrarii tratamentului
– Monitorizare volemica/reechilibrare
– Steroizi (?)
 Rabdomioliza

• Efect direct secundar pe miocit

• Fact de risc:
– Afectare hepatica
– Diabet zaharat
– Hipotiroidie

• Medicamente -statine+ 150 alte

medicamente
 Obstructie postrenala - calculoasa
• Medicamente implicate:aciclovir, ganciclovir, indinavir
• Factori favorizanti
– Diureza scazuta
– Anomalii de pH urinar
– Hipercalciurie
– HIpocitraturie
– Doze mari de medicamente cu excretie urinara crescuta si solubilitate
redusa
• Patogenie: precipitare cu formare de calculi
• Clinic:
– Colica renala,disurie

• Tratament:
– Preventiv – diureza, reducerea dozelor, modificarea pH-ului urinar
– Curativ - al litiazei
 Obstructie postrenala -
necalculoasa
– Obstructie ureterala extrinseca prin fibroza
retroperitoneala

– Medicamente – metisergid, hidralazins,

metildopa, pindolol, atenolol, ergotamins ,
dihidroergotamina

– Dg: evidentierea hidronefrozei

 Pseudo-nefrotoxicitatea
• Competitia cu creatinina asupra resorbtiei tubulare
(trimetoprim , cimetidina) mimarea IRC prin cresterea
creatininemiei, dar fara modificari urinare (sediment ,
Addis)

• Hipercatabolismul ( steroizi , tetracicline) - cresterea

ureei disporportionat fata de creatinina.

• Interferarea reactiilor de determinare a creatinine

(ascorbic acid, cefoxitin, cefalotina, flucitozina, levodopa
metildopa)
– absenta altor semne clinice sau biologice
– revenirea la normal la intreruperea tratamentului
 Probleme!!!!
1. De ce este rinichiul afectat de
medicamente ?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
 Probleme!!!!
1.De ce este rinichiul afectat de
medicamente?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
 Sindroame renale induse de
medicamente

• Hipertensiune arteriala • Piurie sterila

• GN • Sdr Fanconi
• SN • Acidoza tubulara renala
• Nefrita cu pierdere de sare • Uropatie obstructiva
• HiperK • Diabet nefrogen
• IRA • Azotemie prerenala
• IRC
 Probleme!!!!
1. De ce este rinichiul afectat de
medicamente ?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
 Probleme!!!!
1.De ce este rinichiul afectat de
medicamente?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
 Prevenirea toxicitati renale
medicamentoase

• Evaluarea factorilor de risc ce tine de bolnav

sau medicament

• Cresterea intervalului dintre doze

• Reducerea dozelor cu pastrarea frecventei de

adminsitrare

• Combinatia celor doua

 Probleme!!!!
1. De ce este rinichiul afectat de
medicamente ?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
 Probleme!!!!
1. De ce este rinichiul afectat de
medicamente ?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
 Tratamentul IRA medicamentoase

• Corectarea factorilor de risc asociati (TA, depletie volemica)

• Corectarea anomaliilor metabolice -acidoza,hipercalcemia, hiperuricemia.

• Recunoasterea precoce a toxicitatii si IRA:

– cresterea creatininemiei cu 50% fata de start sau
– cu 0.5 mg/dL la creatinenmie <2mg/dl sau
– Cu 1mg/dl la creatininemie >2mg/dl

• Monitorizarea functiilor vitale

• Monitorizarea functiei renale

• Intreruperea administrarii medicamentului

• Corectare volemica (hidratare)

 Tipuri de afectare renala
medicamentoasa

•Acuta
•Cronica

• Prerenala
• Renala
• Postrenala
NTI ACUTE
NTI ACUTE MEDICAMENTOASE
70% din NTI ac – MEDICAMENTOASE

30% Antibiotice
AGENTI ANTIMICROBIENI Nitrofurantoin PIROXICAM ALTE MEDICAMENTE
Norfloxacin
Pirprofen ALLOPURINOL
Acyclovir Oxaciclina
Sulfasalazina Alfa – metildopa
AMPICILINA PENICILINA G
Piperacilin Sulindac Azatiprin
Amoxicilina Suprofen Betanidin
Aztreonam Acid piromidic
Polimixina TOLEMATIN Saruri de bismut
Carbenicilina ZOMEPIRAC Captopril
Cefaclor Chinina
ANALGETICE Carbimazol
Cefamandol RIFAMPICINA
Aminopirine Clorpropramid
Cefazolin SULFAMIDE
Teicoplanin Antipirine Ciclosporina
Cefalexin Antrafenin CIMETIDINA
Cefaloridin Tetraciclina
Clometacin Clorfibrati
Cefalotin Vancomicina
Floctafenin Clorfibrati
Cefapirina AINS INCLUSIV SALICILATI
Glafenin Clozapina
Cefadrina Alclofenac
Metamizol Ciametazina
Cefixitin Azapropazona
Noramidopirin D – penicilamina
Cefotetan ASPIRINA
ANTICONVULSIVANTE Fenofibrati
Cefotaxim Benoxaprofen
Carbamazepina Saruri de aur
CIPROFLOXACINA Diclofenac
Diazepam Griseofulvin
Cloxacilina Fenclofenac
Fenobarbital Interferon
Colistin FENOPROFEN
Flurbiprofen FENITOINA Interleukin-2
Cotrimoxazol Valproat de sodiu OMEPRAZOL
Eritromicina IBUPROFEN
FENINDION
Etambutol INDOMETACIN
DIURETICE Fenotiazin
Foscarnet Ketoprofen
Clortalidona Fenilpropranolamin
Gentamicina Acid mefenamic
Acid etacrinic Probenecid
Indinavir Meloxicam
Mesalazina FUROSEMID Propranolol
Interferon Hdroclorotiazid Propiltiouracil
Izoniazida NAPROXEN
Indapamid Ranitidina
Lincomicina Acid niflumic
Acid tielinic Streptokinaza
METICILINA Fenazona
FENILBUTAZONA Triamteren Sulfinpirazona
Mezlocilin
 Medicamente frecvent implicate
• Antibiotice
– Peniciline
– Cefalosporine
– Sulfamide
– Chinolone

• AINS

• Diuretice (tiazide, furosemid)

• Alopurinol

• Fenitoina

• Rifampicina

• Interferon alfa

• Inhibitori de pompa de protoni

Caracteristici clinice generale
• Debut brusc (zile de la expunerea la
medicamente / luni la AINS)

• IRA (15% din IRA)

• Simptome similare (cu exceptia

rifampicinei si AINS)
– Febra (27%)
– Rash maculopapular (15%)
 Caracteristici biologice generale
• Proteinurie absenta / moderata (AINS – proteinurie SN

• Hematuria poate fi microscopica

• Eozinofilia (23%)
• Eozinofilurie
• Hiper IgE
• Aminoacidurie, glicozurie, acidoza tubulara renala

• Poate fi prezenta piurie sterila

• Biopsia renala poate fi facuta pt precizarea dg – 1% din PBR

• Oprirea medicamentului poate duce la vindecare completa

 NTI acuta la AINS -IRA

• Incidenta:
– 2% dintre consumatori
– 5% dintre consumatorii cu afectare hepatica
– 53% dintre pacientii cu insuficienta hepatica
fulminanta

• Functia renala revine spontan la normal in

1-4 saptamani
 NTI acuta la AINS
•Varstnici > tineri , femei 5x>barbati Diagnostic
• Istoric de dureri cronice / utilizare de AINS/ dureri epigastrice

• debut: modalitati variabile

- in medie la 10 zile
-  diureza, oligo / anurie

• proteinurie:
- sub 1 g/zi
- peste 3,5 g/zi (70%)

• hematurie microscopica (Nu macroscopica)

• Anemie

• Piurie sterila

• IRAc / IRCr cu agravare rapida

 NTI acuta la AINS
Tratament
• oprirea AINS

• monitorizarea: diureza, ionograma, creatinina

• tratament suportiv /corectiv al dezordinilor hidro-electrolitice

si acido-bazice

• tratament farmacologic
 NTI acuta la AINS
Tratament farmacologic

•PROBLEME
•absenta studiilor
•controverse privind momentul instituirii

• CONTROVERSE privind corticosteroizii si imunosupresivele

• NECESITATEA PBR

-beneficiaza leziunile inflamatorii acute

- nu beneficiaza leziunile cronice fibroase !!!

 NTI acuta la AINS
Tratament farmacologic

• Corticosteroizii
- raportari ocazionale
- doza initiala 0.75 mg/kg/zi
- durata medie 10 - 14 zile (7 - 28 zile)
- beneficii: - rata normalizarii creatininei 
- rata normalizarii diurezei 

• Ciclofosfamida
- raportari ocazionlale
- doza initiala 1 - 2 mg/kg/zi
- durata medie 14 - 28 zile
- rezultate: - impredictibile
- rata reluarii diurezei 
 NTI acuta la AINS
Tratament farmacologic

• Ciclosporina A

- raportari ocazionale (rar)

- indicatie:
- cazuri non-responsive la CS /ACTH

- rezultate:
- nu pot fi trase concluzii (cazuri putine)
 NTI acuta la AINS
Tratament non-farmacologic

• Tratamentul epurativ

- plasmafereza
- terapie complementara
- indicatii:
- cazuri non-responsive farmacologic
- protocol:
- 3 - 4 l / zi
- 5 zile consecutiv
- rezultate:
- succese ocazionale

- hemodializa / hemodiafiltrare
 Nefropatia indusa de rifampicina
Tablou clinic
• debut brusc dupa reluarea tratamentului
• febra, mialgii, artralgii
• greata, varsaturi
• oligo-anurie

Asociaza: - hepatita acuta forma colestatica

• anemie hemolitica
• trombocitopenie autoimuna

Tratament
• intreruperea RMP
• corticoterapia – fenomene autoimune hematologice
• substitutia functiei renale
NTI CRONICE
 1. Toxica

Etiologie 2. Boli cu mecanism imun

3. Boli metabolice

4. Boli infectioase

5. Boli hematologice

6. Boli granulomatoase

7. Obstructia de tract urinar

8. Boli ereditare

9. Boli endemice

10. Diverse

11. Idiopatica
 Etiologie

-Toxica

-metale grele (expunere profesionala sau de mediu): Pb, Cd

-medicamente sau aditivi (utilizare, incorecta, abuz)

- ciuperci sau toxine din plante (expunere iatrogena sau de mediu):

ochratoxine, acizi aristocholici
 NTI CRONICE
MEDICAMENTOASE
 Nefropatia cr la analgezice
• F>M, 5:1, varsta 40-50 ani, progresie lenta, 1-3% din IRC
• Analgezice implicate - acetaminofen, aspirina, (2–3 g/zi) fenacetina, AINS
- mixturi cu cafeina/codeina

• Anatomo-patologic

– Afectarea este predominant medulara

– Scleroza vasa recta (incipient)
– Necroza papilara renala (leziune primara)
– Fibroza interstitiului medularei, atrofia ansei Henle
– Nefrita interstitiala (leziune secundara) – infiltrat mononuclear

– Calcificari renale papilare

• Sdr analgezic:
– Renal – poliurie/hematurie macroscopica (necroza papilara)
– Altele:anemie, ulcer gastric/duodenal, infectii de tract urinar, ateroscoleroza
 Nefropatia cr la analgezice
• Mecanism:
– Inhibitia PG vasodilatatoare ischemie medulara

– Metabolitii se concentreaza in medulara- maximum la

nivel papilar;

– Peroxidare lipidica printr-un intermediar toxic N-

acetilimidoquinona generat de P450, asociat cu
depletia glutationului

– Medicamentele ce cresc activitatea P450 (fenobarbital,

fenitoin, rifampicina,carbamazepina) cresc
nefrotoxicitatea acetaminofenului
 Nefropatia cr la analgezice - IRC
• Nefrotoxicitatea este dependenta de doza

• Fenacetina = 1kg scade FG, 2-3kg = nefropatie

– 6 ani /6tb zilnic

– Aspirina asociata potenteaza efectul nefrotoxic prin

depletia glutationului

– Alcoolicii au risc nefrotoxic la doze mici

 Nefropatia cr la analgezice
Dovezi epidemiologice
 Prevalenta NTI coreleaza cu consumul analgezice
 sex: F > B (6/1)
 varsta
 geografie: zone cu consum ridicat
- Elvetia: 10 - 35%
- Belgia: 18%
- Scotia si Scandinavia: 33 - 41%
- Brisbane, Australia: 49%

 Necroza papilara corealeaza cu consumul analgezice

 Riscul relativ = 17
 cantitatea medie de analg necesara: 25,3 kg
 Nefropatia cr la analgezice
Tablou clinic
•Consum zilnic de mixturi analgezice (fenacetina, codeina,
cofeina)

•Sex feminin 80%

•Cefalee 80%

•Tulburari gastrointestinale 40%

•Infectii tract urinar 30-50%

•Necroza papilara 20%

•Calcificari papilare 65%

• Neoplazii de uroteliu 9%
 Nefropatia cr la analgezice
Tablou biologic
 Anemie

 IRC +

 Leucociturie: 50 – 100%

 Hematurie: 30 – 60%

 Proteinurie: 60 –80%

 Scade capacitatea de concentrare

 Nefropatia cr la analgezice
Explorari imagistice

Eco si / sau CT

• volumul renal  (95%)

• contur nodular

• calcificari papilare (97%)

• volum redus + contur neregulat (90%)

 Nefropatia cr la analgezice
Diagnostic

Criteriu Sb % Sp %
Scaderea dimensiunilor renale 95 10

Contururi boselate 50 90

Calcificari papilare 87 97
 Tratament
1. Intreruperea administrarii medicamentului

2. Corectare volemica (hidratare) – hidratare

100ml/h sf

3. Corectarea anomaliilor metabolice

-acidoza,hipercalcemia, hiperuricemia

3. N acetilcisteina 600mgx2/zi 4 doze

4. Identificarea si corectarea factorilor de risc

asociati
 Nefropatie cu cristale
• Mecanism: precipitarea medicamentului/metabolitilor in
tubi

• Medicamente implicate: antibiotice, antivirale - aciclovir,

cidofivir,indinavir, metotrexate, sulfonamide, triamterene.

• Prevenire:
– Intreruperea tratamentului
– Reducerea dozelor
– Cresterea intervalului dintre doze
– Hidratare
– Administrare orala
 Nefrotoxicitatea aminoglicozidelor
• Incidenta – depinde de durata tratamentului(10% - 40% dupa 7 – 14 zile
respectiv)

• Manifestari ; IRA non-oligurica ↓Mg++, ↓K+, glicozurie

• Mecanism: Necroza tubulara proximala prin lezare lizozomala/alterarea

fosfolipazei

• Factori de risc:
– Doza/durata > 10 zile
– Depletie de volum/ ↓RFG (boala renala anterioara, varsta)
– Alte nefrotixice/ischemie concomitenta
– Hepatopatii/hipoalbuminemie

• Preventie
– Estimarea functiei renale anterior tratamentului apoi de 2/3ori/saptamana
– Inlaturarea factorilor de risc
– Dozarea medicamentelor <1 µg/mL