PARATIROIDA

Conf. Dr. Daniel Grigorie

Distributia calciului in organism
Balanta calciului
 ACTIUNILE PTH
• PTH este un hormon hipercalcemiant prin actiunile sale
directe pe rinichi si os si indirecte pe intestin.

Actiunile PTH pe rinichi

PTH are trei actiuni biologice majore care sunt esentiale
pentru homeostazia minerala:
• Stimularea reabsorbtiei Ca
• Inhibitia reabsorbtiei fosfatilor
• Stimularea sintezei calcitriolului (1alfa hidroxilarea
25hidroxi-vitaminei D, ultima etapa in sinteza calcitriolului).
 Actiunile PTH pe os
• Clasic - hormon rezorbtiv.
• PTH stimuleaza atat rezorbtia cat si formarea osoasa,
efectul dominant depinzind de doza, calea si mai ales modul
de administrare:
– continuu ->domina efectul asupra rezorbtiei osoase
-> efect net = eliberarea Ca din oase si reducerea masei
osoase, mai ales corticale;
– administrarea sc, zilnica a unor doze mici de PTH intact
determina o crestere neta a masei osoase, mai ales
trabeculare.
• PTH stimuleaza rezorbtia osoasa prin cresterea raportului
RANKL/OPG.
 Pierderea osoasa odata cu varsta:

formare osoasa redusa

Resorbtia
Osteoclaste Pre-osteoblaste Osteoblaste = Formarea

Osteoblaste: numar Formare osoasa

Osteoclaste Formarea
si functie reduse redusa
< Resorbtia

Subtierea trabeculelor
Osteoblastele controleaza remodelarea osoasa
prin RANKL / OPG
Diferentierea Osteoclas
RANK t
osteoclastelor

OPG
RANK
Bone
RANKL RANKLs

Os
Osteoblaste / Celule stromale
Adaptat dupa Khosla, Endocrinology, 2001, 142 (12): 5050
 VITAMINA D
• hormon steroid, actiunile sale fiind mediate de 1,25 (OH) 2D3 =
calcitriol
Existã 2 vitamine D:
- ergocalciferolul (D2) – produs din ergosterolul iradiat din plante;
- colecalciferolul (D3) – provine din iradierea (UV) a 7
dehidrocolesterolului în tegumente.
Pentru a deveni activã, vitamina D suferã 2 hidroxilãri:
- ficat – 250HD, indicator al depozitelor de vitamina D, dar care nu
este biologic activã; masurarea concentratiei serice a 25OHD
este considerata indicatorul cel mai fidel al statusului nutritional
al vitaminei D.
- rinichi - 1,25 (OH)2D3 - are toate actiunile biologice dar nu reflectã
depozitarea de vitamina D.
 Actiuni
• Actiunea fiziologica majora =este mentinerea calcemiei la un nivel
fiziologic acceptabil necesar desfasurarii unor variate functii metabolice,
semnalizarii intracelulare si activitatii neuromusculare.
• Aceasta actiune este consecinta interactiunii calcitriolului cu receptorul
sau din intestinul subtire, avand drept consecinta inducerea unui canal
de calciu epitelial si a unor proteine de transport intracelular al calciului
(calbindina D, calmodulina, etc.).
=>calcitriolul stimuleaza absorbtia calciului (mai ales in duoden) si
fosfatilor (jejun si ileon).
• Alta actiune fiziologica majora a calcitriolului este mentinerea unui
produs calciu-fosfor in circulatie suprasaturat in conditii normale, ceea
ce determina mineralizarea pasiva a osteoidului produs de osteoblaste .
Holick, 2007
 CALCITONINA
• Hormon peptidic de 32 aminoacizi, secretat de celulele
“C” ale tiroidei (derivate din creasta neurala).
• Principala actiune biologica a calcitoninei este inhibitia
rezorbtiei osoase osteoclastice.
• In consecinta, calcitonina poate avea un efect
hipocalcemiant’ dar numai in situatiile in care turn-overul
osos este crescut. Celelalte actiuni care i-au fost atribuite
sunt mai degraba efecte farmacologice.
• Pe baza efectelor sale, anti-rezorbtiv si analgezic,
calcitonina este utilizata in tratamentul osteoporozei de
postmenopauza.
 ADAPTAREA LA PRIVAREA
CRONICA DE CALCIU

• Cresterea absorbtiei intestinale

• Cresterea reabsorbtiei tubulare
renale
• Cresterea rezorbtiei osoase
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR

DEFINITIE:Este un sindrom
caracterizat prin hipersecretia de PTH
în absenta stimulãrii antecedente prin
hipocalcemie.
 Etiologie

• - adenom solitar - 80%. Adenomul paratiroidian este o

colectie de celule principale incojurata de o margine de
tesut normal.
• - hiperplazia celor patru glande paratiroide – 15-20%;
poate fi sporadica sau o componenta a sindroamelor de
neoplazie endocrina multipla I si II.
• - carcinom paratiroidian - 1%. Ca si in cazul altor
malignitati endocrine, prezenta mitozelor, a invaziei
capsulare si vasculare nu sunt decisive pentru diagnostic,
certitudinea fiind data de prezenta metastazelor.
 FORME CLINICE
1. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR CLASIC

• Simptomele hiperparatiroidismului primar sever

sunt consecinta hipercalcemiei si afectarii renale
si osoase.

• Simptomele hipercalcemiei severe sunt de obicei

gastrointestinale, renale si neurologice : astenie
fizică, letargie, anorexie, greaţă, dureri
abdominale, poliurie, polidipsie; aritmiile cardiace
pot fi prezente, de obicei bradiaritmii sau blocuri.
 FORME CLINICE
1. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR CLASIC
• Afectarea osoasa clasica =osteitis fibrosa chistica si este
consecinta cresterii generalizate a rezorbtiei osoase
osteoclastice asociata cu transformarea fibrovasculara a
maduvei osoase si cresterea activitatii osteoblastice.
• Aspectele radiografice includ:
- demineralizarea generalizata a osului cu îngrosarea paternului
trabecular; rezorbtia subperiostala caracteristica, mai adesea
evidenta la falangele mâinii, care poate progresa pâna la
rezorbtia corticala;
- chistele osoase, de obicei multiple, situate în regiunea medulara centrala
a diafizelor metacarpienelor,coaste sau pelvis si care respecta periostul;
 Afectarea renala
• ostoclastoame sau “tumori brune” alcatuite din osteoclaste
multinucleate (“celule gigante”) celule stromale si matrice,
localizate frecvent la nivelul mandibulei, oaselor lungi si coastelor
si fracturi patologice.
• Craniul prezinta leziuni osteolitice mici care realizeaza aspectul
de “sare si piper” sau “craniu mâncat de molii”.
• Radiografiile dentare releva eroziuni sau disparitia laminei dura
prin rezorbtie subperiostala.
• Din punct de vedere clinic aceste modificari produc dureri si
deformari osoase.

•
 Manifestarile renale includ

• nefrolitiaza calcica recidivanta,

nefrocalcinoza si anomalii
functionale, care merg de la scaderea
capacitatii de concentrare a urinii
pâna la insuficienta renala cronica.
• Simptomele asociate sunt durerea în
flanc recidivanta, poliuria si polidipsia.
• Alte manifestari clasice de hiperparatiroidism primar sever
sunt: calcificarile conjunctivale, keratopatia în banda,
hipertensiunea, simptomele gastrointestinale (anorexie,
greata, voma, constipatie dureri abdominale), ulcer,
pancreatita acuta sau cronica. Asocierea cu ulcer,
pancreatita si HTA este considerata controversata.
• Manifestari neuropsihiatrice care se coreleaza slab cu
nivelele calcemiei: astenie, fatigabilitate, apatie, depresie si
chiar psihoza.
• De asemenea, uneori este prezent un sindrom
neuromuscular care consta din: deficitul muscular
proximal, atrofie musculara, fasciculatii ale limbii,
hiperactivitatea reflexelor; testarea EMG arata ca leziunile
sunt de tip neuropatic.
 2. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR ASIMPTOMATIC
• Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici si au o
hipercalcemie usoara care nu progreseaza spre hipercalcemie
severa sau alte complicatii semnificative.
• Anomaliile osoase sunt mai subtile decât în forma clasica:
desi rezorbtia si formarea osoasa sunt crescute, dezechilibrul
lor net este variabil, astfel încât masa osoasa scade, se
mentine sau chiar creste. Din motive înca necunoscute
rezorbtia osoasa domina în osul cortical, în timp ce în osul
trabecular se produce acretie minerala.
• Litiaza renala - la 10 - 25% din pacienti; un grad de disfunctie renala
(reducerea clearanceului la creatinina sau scaderea capacitatii de
concentrare) se constata la o treime din pacientii asimptomatici.
 Istoria naturala a HPTH asimptomatic

• Intr-un studiu prospectiv de cohorta, pe durata a

15 ani, numai 37% dintre pacienti au dezvoltat
criterii de interventie chirurgicala (hipercalcemie
simptomatica, calculi renali, fracturi). De aceea
monitorizarea pe termen lung a pacientilor
neoperati este esentiala.
 DIAGNOSTIC
Diagnosticul hiperparatiroidismului primar se bazeaza pe teste
de laborator.
Conditiile cheie sunt hipercalcemia si nivelurile crescute ale
PTH.
- Fosforul seric este de obicei la limita inferioara a normalului sau
net scazut, iar fosfataza alcalina este crescuta la pacientii cu
afectare osoasa importanta.
- Markerii biochimici ai turn-overului osos sunt mult crescuti
- Calciuria este crescuta la 30-40% din pacienti.
- Unii pacienti prezinta o usoara acidoza hipercloremica.
- Concentratiile serice ale calcitriolului sunt crescute la unii
pacienti
- Concentratiile 25OHD sunt adesea la limita inferioara a
normalului, ceea ce poate atenua nivelul hipercalcemiei.
 Localizarea preoperatorie a tesutului
paratiroidian anormal
• - desi un chirurg experimentat gaseste paratiroidele anormale
mai frecvent (peste 95%) decit mijloacele imagistice, acestea se
practica de rutina chiar si inainte de prima interventie;
• -mijloacele de localizare sunt obligatorii dupã ce prima explorare
chirurgicalã a fost ineficientã si atunci cind se planifica o
paratiroidectomie minim invaziva;
• -echografie de înaltã rezolutie 60- 70%, in localizarile cervicale
• - CT/RMN – de obicei utile in localizarile traheoesofagiene si
mediastinale- 60- 70%;
• - scintigramã - substractia thaliu - technetiu 50%
• - Tc 99 m sestamibi  95% (MIBI + SPECT)
• Intraoperator – PTH rapid
 Diagnosticul diferential al
hipercalcemiei:
• I. Dependente de PTH
- hiperparatiroidism primar
- tratament cronic cu litiu
- hipercalcemia hipocalciurica familiala
• II. Boli maligne
- tumori solide cu metastaze:
- tumori solide cu secretie de PTH rP;
- boli hematologice(mielom)
• III. Dependente de vitamina D
- intoxicatie cu vitamina D;
- sarcoidozã.
• IV. Turn-over osos crescut
- hipertiroidisme
- imobilizare;
-diuretice tiazidice;
- intoxicatie cu vitamina D;
• V. Cu insuficienta renala cronica
- Hiperparatiroidism secundar sever;
- intoxicatie cu aluminiu
 TRATAMENT
• Chirurgical - Paratiroidectomia este singurul tratament curativ
al HPP si se accepta in general ca orice pacient cu HPP
documentat trebuie operat, in principal datorita efectelor pe
termen lung asupra masei osoase.
• Acuratetea scanarii cu sestamibi a permis explorarea
chirurgicala tintita (paratiroidectomie minim invaziva) bazata pe
localizarea sestamibi.
• Chirurgul indeparteza adenomul localizat anterior si nu mai
face efortul cautarii celorlalte 3 glande. Dupa excizia
chirurgicala, testarea rapida a PTH (dupa 10 minute)
demonstreaza reducerea nivelelor PTH cu mai mult de 50% la
cei vindecati. La cei 5-10% din pacienti, la care studiile cu
sestamibi sunt negative, este necesara explorarea clasica a
celor 4 glande.
 Managementul postoperator
- Postoperator calcemia scade timp de 3 - 5 zile pânã ce
glandele anterior supresate îsi reiau secretia.
- Hipocalcemia simptomatica necesita administrarea de calciu
iv. lent (de exemplu 1 fiola a 10 ml calciu gluconat 10%, adica
93 mg calciu elementar), cu continuarea perfuziilor cu 100
mg/ora cu monitorizarea calcemiei.
- Suplimentarea orala cu calciu 2-3g/zi si vitamina D (compusi
1alfa-hidroxilati 0,25-1 mcg/zi) este obligatorie la cei cu
demineralizare importanta si valori mult crescute al fosfatazei
alcaline, care dezvolta un sindrom caracterizat prin
hipocalcemie, hipofosfatemie, calciurie mica, cu necesar
important de calciu pentru remineralizare ("hungry bone
syndrome").
• Masa osoasa creste postoperator timp de cel putin un an,
incat pare prudenta suplimentarea cu calciu.
 HPTH asimptomatic
• Indicatii pentru interventia chirurgicala in HPTH asimptomatic:
– calcemia cu 1mg peste limita superioara a normalului
– scaderea clearance-ului la creatinina sub 60 ml/min
– densitate minerala osoasa scazuta: scor T sub –2,5 DS (orice
localizare – coloana lombara, sold, radius distal)
– varsta sub 50 de ani
• Monitorizarea pacientului cu HPTH asimptomatic fara indicatie
chirurgicala
– Calcemie, PTH anual
– DEXA anual
– Clearance la creatinina – anual
– Ecografie renala – anual
– Localizare la pacientii cu localizare negativa initial
 HIPERCALCEMIA ACUTĂ
• Hipercalcemia acută, severă (calcemie mai mare de 15
mg/dl) este o urgenţă medicală.
• Indicaţia pentru terapia de urgenţă este dictată mai ales de
prezenţa simptomelor de hipercalcemie, decât de nivelul
absolut al calcemiei. Cel mai adesea pacienţii devin
simptomatici la calcemii mai mari de 12mg/dl, deşi la cei
cu hipercalcemii cronice pragul ar putea fi mai ridicat.
• Simptomele hipercalcemiei severe sunt de obicei
gastrointestinale, renale si neurologice : astenie fizică,
letargie, anorexie, greaţă, dureri abdominale, poliurie,
polidipsie; aritmiile cardiace pot fi prezente, de obicei
bradiaritmii sau blocuri.
 Tratament:

• Rehidratarea bolnavului
- necesară de la valori ale calcemiei peste 12 mg/dl
- 2-4 l/zi ser fiziologic; administrarea de sare
stimulează excreţia urinară a Ca.
• Deshidratarea, accentuată de vomă/poliurie conduce
la scăderea RFG, ceea ce scade calciuria si
natriureza. Rehidratarea iniţială, urmată de
administrarea de diuretice de ansă nu este eficace în
zilele următoare decât dacă s-a administrat de
asemenea un antirezorbtiv puternic.
 Medicamente care inhibă rezorbţia osoasă:
• Bifosfonaţii administraţi iv inhibă rapid rezorbţia osoasă şi
reprezintă tratamentul de elecţie al hipercalcemiei severe
produse prin acest mecanism.
Cel mai adesea sunt utilizaţi pamidronatul şi zoledronatul.
Pamidronatul se administrează într-o perfuzie lentă (2-4 ore),
în volum mic (250 ml ser), în doză unică de 60 - 90 mg.
Efecte se menţin timp de 1- 2 săptămâni şi sunt evidente
după 2 zile; posibile efecte adverse sunt: hipofosfatemia,
hipomagneziemia, iritaţie locală, simptome “ flu- like”
• Calcitonina, care inhibă direct funcţia osteoclastică, este
utilizată pentru un control iniţial mai rapid (câteva ore) . Se
utilizează doze de 4-8 UI/kg sc la 6-12 ore; efect analgezic
la pacienţi cu fracturi sau metastaze.
 TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL
HIPERPARATIROIDISMULUI PRIMAR
• Tratamentul osteoporozei – sunt demonstrate scaderea
turnoverului osos si cresterea densitatii minerale osoase
cu bifosfonati (alendronat – 70 mg/saptamana)

• Tratamentul cu calcimimetice (cinacalcet) – are ca efect

scaderea calcemiei si PTH, fara modificarea masei
osoase.
Calcimimeticele sunt compusi care moduleaza alosteric
CaSR, crescindu-i astfel sensibilitatea la concentratiile
calciului circulant si reducind secretia PTH.
 HIPOCALCEMIA
• Hipocalcemia este o problema clinica relativ
frecventa si este definita ca un nivel seric scazut
al calcemiei totale sau ionice.

• Exista patru categorii mari de cauze de

hipocalcemie:
- hipoparatiroidismul,
- anomalii ale metabolismului vitamiei D,
- metabolism anormal al magneziului
- o categorie de factori multipli (pancreatita,
septicemie, boli acute severe).
 Clinica hipocalcemiei
• este variabila si dependenta de durata, severitatea si
bruschetea instalarii hipocalcemiei.
• Simptomele sunt, cel mai adesea, consecinta cresterii
excitabilitatii neuromusculare: crampe si spasme musculare,
parestezii periorale si ale extremitatilor, iar, mai ales la copii,
manifesterile pot fi severe, bronhospam, laringospasm si
convulsii.
• Alte manifestari sunt complicatii ale hipocalcemiei cronice din
hipoparatiroidismele congenitale:
– cataracta prematura,
– pseudotumor cerebri,
– calcificari in ganglionii bazali,
– anomalii cardiace ( prelungirea intervalului QT, insuficienta cardiaca).
 HIPOPARATIROIDISMELE

• Pot fi congenitale sau dobindite, dar o

clasificare mai utila din punct de
vedere clinic este abordarea
fiziopatologica.
 Distructia sau indepartarea tesutului
paratiroidian
• Rezerva secretorie paratiroidiana este foarte mare, o singura
glanda fiind suficienta pt. a acoperi fiziologia.
• Indepartarea indvertenta este mai rara decit leziunile ireversibile ale
vascularizatiei, de obicei dupa tiroidectomii totale, paratiroidectomii
pt. hiperplazie sau multiple reinterventii pt adenoame nelocalizate
imagistic, disectia radicala a gitului pt unele cancere cervicale.
• Distructia autoimuna poate fi izolata sau componenta a sindromului
poliglandular autoimun tip 1.
• Depunerea de metale grele: fier ( hemocromatoza), cupru( boala
Wilson).
• Iradierea, rar externa si de asemenea rar dupa iod radioactiv
• Infiltrarea metastatica, situatie de asemenea rara.
 Diminuarea reversibila a secretiei si
actiunii PTH

• Depletia sau excesul de magneziu pot produce

hipocalcemie prin inducerea unui
hipoparatiroidism functional, reversibil dupa
corectia statusului magneziului.
• De asemenea Mg poata activa CaSR, avind
drept consecinta reducerea reversibila a
secretiei PTH.
 Hipoparatiroidisme congenitale
• a. Agenezia paratiroidiana. Sindromul Di George (absenta
congenitala a timusului si paratiroidelor) afecteza 1 din 4000
noi nascuti vii.
• b.Disgenezii paratiroidiene, prin: mutatii in gena pre-proPTH
(hipoparatiroidism izolat); mutatii in genomul mitocondrial si in
genele unor factori de transcriptie (hipoparatiroidism familial).
• c. Activarea constitutiva a CaSR produce una din cele mai
frecvente situatii de hipoparatiroidism congenital, manifestat
ca hipocalcemie autosomal dominanta.
• d.Sindroamele de rezistenta la actiunile PTH
(pseudohipoparatiroidisme) - Diagnosticul se stabileste in
prezenta hipocalcemiei cu hiperfosfatemie, PTH intact crescut
si status normal al vitaminei D (deficit si rezistenta excluse).
 DIAGNOSTIC
• Anamneza poate sugera cauza hipocalcemiei: antecedente de chirurgie
cervicala, istoricul familial, asocierea cu alte endocrinopatii autoimune sau
imunodeficiente, etc.
• Examenul clinic - semne Chvostek si Trousseau.
• Evaluarea paraclinica
– calcemia totala corectata scazuta
– fosforul seric crescut sau la limita superioara
– PTH intact scazut sau inadecvat normal
– Magneziu seric scazut sau normal
– 25- hidroxi vitamina D- determinare esentiala pt a exclude deficitul si
insuficienta vitaminei D, situatie in care PTH seric poate fi crescut
(hiperparatiroidism secundar); in deficitul clasic (25OHD sub 10 ng/ml)
fosfatemia este scazuta.
– Calciurie
– Teste genetice pt etiologie
 TRATAMENT
Obiectivul tratamentului consta in controlul simptomelor si
minimizarea complicatiilor, ceea ce inseamna mentinerea calcemiei
la limita inferioara a normalului si o calciurie cit mai aproape de
normal.
Principiile tratamentului:
• -urgenta tratamentului si calea de administrare(iv vs oral) sunt
dictate mai ales de natura si severitatea simptomelor (convulsii,
laringospasm, bronhospasm, insuficienta cardiaca) chiar daca
calcemia este moderat redusa (7 – 8 mg/dl)
• -tratamentul de substitutie al hipoparatiroidismului nu se face inca cu
PTH asa cum ar trebui ci cu calciu si vitamina D; dezavantajul major
al acestei atitudini terapeutice este ca reabsorbtia tubulara a calciului
ramine nesubstituita si pacientii fac hipercalciurie si litiaza.
• -injectiile iv cu calciu au efect tranzitor si adesea este nevoie de
perfuzii cu calciu si cu monitorizarea frecventa a calcemiei.
 MIJLOACE

• Tratament de urgenta: calciu gluconat 1g iv; sau 1-2 g in

perfuzie cu glucoza 5% cu monitorizare clinica si EKG.
• Tratament cronic
– calciu elementar cel putin 1 – 2 g/zi, in trei prize
– vitamina D si analogi activi; se prefera calcitriol (0,25 – 1
mcg) o data sau de doua ori pe zi, sau alfacalcidol (0,5 – 2
mcg).
• MONITORIZARE
– calcemia, fosforemia si creatinina se masoara saptaminal,
apoi lunar pina la stabilizare
– calciuria se masoara la 6 luni pt a evita hipercalciuria.