GLANDELE PARATIROIDE

Conf.Dr.Cristina Ghervan

Sunt glande endocrine, de obicei în numär de patru, situate pe fața

posterioară a lobilor tiroidieni.

1. Anatomie

Paratiroidele au o formă ovalară, alungită sau reniformă, Dimensiunile

sunt mici: 3-6/2-4/0,5-2 mm, cu o greutate de 30 35 mg/glandă. Fiecare
glandă este încapsulată, având o suprafață netedä şi un hil vascular unic.
Culoarea paratiroidelor este galben-roŞcată, pe fondul roşu-violaceu al tiroidei,
iar consistența este mai scăzută decât a glandei tiroide
Sunt situate pe fața posterioară a lobilor tiroidieni, având raporturi cu:
fetele laterale ale esofagului, fetele antero-laterale ale traheei, nervii recurenți
( g. 1)

Fig. 1 Glandele paratiroide și raportul lor cu structurile invecinate. Vedere

dinspre posterior. A,Cparatiroidele superioare, B,D paratiroidele inferioare.

127
fi
 Chiar în contact intim cu tiroida, paratiroidele ramân extracapsulare. In
mod cu totul excepțional pot fi îinglobate în lobii tiroidieni.
Vascularizația este asigurată pentru paratiroidele inferioare, de ramuri din
arterele tiroidiene inferioare. Paratiroidele superioare, în 90% din cazuri, sunt
vascularizate tot de ramuri din tiroidienele inferioare, și doar în 10% din cazuri,
de ramuri din arterele tiroidiene superioare. Fiecare paratiroidă beneficiază de
câte o arteră unică, terminală.
Din punct de vedere embriologic, paratiroidele superioare derivä din a
4-a pungă branhială, iar cele inferioare din a 3-a pungă branhială, împreună cu
timusul, pe care îl urmează în descinderea lui cātre torace, intersectand
paratiroidele superioare. Aceasta explică frecventa mare a paratiroidelor
ectopice, în special a celor inferioare, care se pot gāsi la nivelul mediastinului
anterior, până la crosa aortei, sau chiar la nivelul pericardului. Aceste
paratiroide ectopice ridică mari dificultăți delocalizare atunci când sunt sediul
unui proces patologic (adenom secretant), identificarea lor fiind esențialā pentru
îndepărtarea chirurgicală şi vindecarea pacientului.

2.Histologia

Histologia tesutului paratiroidian este de tip endocrin, cu celule dispuse

în rețea, în traveele căreia se gāseşte o rețea capilară sinusoidalā. Tesutul
mezenchimal este moderat reprezentat: la tineri de tesut adipos, iar la adulți şi
vârstnici de tesut conjunctiv fibros. Celulele endocrine sunt de mai multe tipuri:
Celule principale "clare" şi "întunecate", acestea din urmă având
granulații citoplasmatice.
Celule acidofile, mai mari, cu nucleu mic şi citoplasmă cu multe
granulații acidofile.

3.Fiziologia

secretă parathormonul, hormon polipeptidic alcătuit din 84

Paratiroidele
de áminoacizi. Gena care codeazä PTH este localizată pe brațul scurt al
cromozomului 11 (în apropierea genelor calcitoninei, Bglobulinei, insulinei şi
IGF) și este alcătuită in 3 exoni și 2 introni. Exprimarea genei PTH are loc
numai in celulele paratiroidiene, ducând la sinteza unei molecule mai mari "pre-
pro-parathormon", moleculā inactivă. Secventele "pre" şi "pro" sunt îndepärtate
de către endopeptidaze specifice înaintea transportului către veziculele de
secretie. Rolul acestor secvemte este încā necunoscut.

128
 4.Reglarea

Reglarea genei PTH se realizează de către:

calciu, prin intermediul unui "receptor de calciu" recent identificat,
situat la nivelul celulelor paratiroidiene şi care foloseşte proteinele G ca
mesageri de oridin II. Hipocalcemia stimulând aceşti receptori
determină într-o primä etapă creşterea secreției de PTH, apoi creşterea
sintezei de PTH şi în ultimă instanță, dacă hipocalcemia persistă,
hiperplazia celulelor paratiroidiene. Hipercalecemia inhibä sinteza de
PTH inhibaând exprimarea genei PTH
vitaminele D, intervin şi ele, inhibând exprimarea genei PTH, dar inhibă
şi eliberarea hormonului existent în stoc, precum şi hiperplazia celulelor
paratiroidiene;
hormonii steroizi; s-a demonstrat cä estrogenii, progesteronul şi
glucocortizoizii stimulează sinteza PTH actionând la nivel
transcriptional. Cea mai e cace în acest sens este dexametozona.

Rolul PTH în homeostazia calciului este acela de a creşte concentrația

calciului plasmatic atunci când acesta are tendința la scădere. Pentru aceasta el
apelează la:
mobilizarea calciului osos prin activarea osteocitelor şi mai ales a
osteoclastelor;
ereşterea reabsorbției tubulare de calciu;
creşterea eliminării tubulare a fosfaților împiedicând formarea sărurilor
insolubile de fosfat de calciu.
favorizarea absorbției intestinale a calciului prin creşterea 1 a
hidroxilazei renale care activează vitaminele D.

Efectele PTH la nivel osos și renal se realizează prin intermediul unui

receptor o glicoproteină monomerică cu 7 zone de pasaj
specific,
transmembranar, cu o extremitate N-terminalā extracelulară și o extremitate C-
terminală intracelulară. Legarea PTH de acest receptor duce la asocierea
subunitäții a a Gs cu o moleculă de GTP şi la activarea
proteinei
adenilatciclazei cu formarea de cAMP. Dozarea cAMP urinar este deci o
modalitate indirectă de a aprecia activitatea PTH.
Despre efectul PTH asupra metabolismului fosfo-calcic şi mecanismele
de realizare a acestuia s-a vorbit în capitolul anterior.
fi
 HIPERPARATIROIDISMUL

Hiperparatiroidismul este un sindromul realizat de hipersecreția cronică

şi nemodulată de parathormon. Din punct de vedere patogenic se disting două
forme:
hiperparatiroidismul primar prin leziuni morfo-functionale ale
paratiroidelor
hiperparatiroidismul secundar unei hipocalcemii sau hiperfosfatemii
cronice.

Hiperparatiroidismul primar

Etiopatogenie

Hipersecreția de parathormon poate avea una dintre urmăoarele cauze:

Adenomul paratiroidian cu celule principale este cauza cea mai
firecventä. Este o tumoră benignă, unică, una dintre
interesând
paratiroide, cel mai frecvent una dintre paratiroidele inferioare. Rar au
fost identi cate două adenoame concomitente.
Hiperplazia globală a paratiroidelor este o cauză mult mai rară (5% din
cazuri) şi se întâlneşte mai ales în rarele forme familiale.
Cancerul paratiroidian este excepțional şi este semnalat de hipercalcemii
severe, greu de controlat, de invadarea locală şi de metastaze
Frecvența bolii este de 2-3 ori mai mare la femei decât la bărbați şi
creşte cu vârsta. Boala este excepțională la copii, și, atunci când survine trebuie
săridice suspiciunea unei adenomatoze endocrine multiple (MEN), fie de tip I
(sindrom Werner) în care se asociază adenom paratiroidian cu tumoră
pancreatică - gastrinom sau insulinom- și cu adenom hipofizar cel
mai ades
prolactinom , e MEN II (sindrom Sipple) în care se asociază adenomul
paratiroidian cu cancerul. medular tiroidian şi cu feocromocitomul. Aceste
sindroame au determinism genetic și se transmit autozomal de aceea au aspectul
de boli familiale, ereditare.

Incidența anualä a hiperparatiroidismului primar a crescut mult prin

dozarea sistematică a calcemiei în cadrul bilanțurilor de sänătate, ajungând in
ultimele statistici la 42-45 cazuril 100.000 locuitori/ an, ceea ce evidențiază
proportia mare de forme oligo sau asimptomatice, estimată la 80%.

Tablou clinic

Tabloul clinic este adesea estompat sau absent, aşa cum s-a subliniat
mai sus, totuşi asocierea urmātoarelor simptome trebuie să atragă atenția:
1. Semnele osteo-articulare au ca substrat demineralizarea osoasă realizată de
hipersecretia de PTH, $i sunt reprezentate de:

130
fi
fi
 Dureri osoase localizate la nivelul coloanei vertebrale, a tibiilor, a
coatelor, neameliorate de repaus.
Deformări osoase e sub forma unor neregularități pe suprafața oaselor
lungi, e sub forma tasărilor de corpi vertebrali care duc la: cifoză,
scolioză, reducerea înălțimii.
Fracturi spontane sau la traumatisme minime, care se consolideează lent
sauvicios.
Artralgii care au ca substrat artropatii erozive, calcifieri periarticulare,
condrocalcinoza. Leziunile articulare apar la aproximativ 20% din
cazuri şi se pare că nu se amelioreazä dupā tratamentul etiologic.
2. Semnele reno-urinare sunt expresia litogenezei crescute datorată
hipercalciuriei.
Litiaza renalā fosfo-calcică sau oxalo-calcică, recidivantă, cu toate
complicațiile ei: obstrucție, infecție, care în timp duc la distrugerea
parenchimului renal şi instalarea insuficientei renale.
Nefrocalcinoza este un alt tip de liziune renală care constă în depunere
de calciu în membrana bazalā a tubilor renali şi distrugerea
echipamentului lor enzimatic. In timp, şi ea determină insuficiență
renală.

3. Semne determinate de hipercalcemie

Sete cu polidipsie si poliurie.
Tulburări digestive: anorexie, greturi, vărsäturi, constipație. De
asemenea, hipercalcemia determină hipersecreție de gastrină favorizând
apariția ulcerului gastro-duodenal şi determină hipersecreție pancreatică
exocrinā, favorizând apariția pancreatitei.
Tulburări neurologice, sunt consecinta scăderii excitabilitäții neuro-
musculare se manifestă prin: astenie, cefalee, deficit motor mai ades
şși

proximal determinând atrotie musculară, tulburări senzitive de tip

polinevritic.
Tulburärile psihice se manifestă prin neurastenie, elemente depresive,
tulburäri de memorie, uneori manifestări psihotice.
Tulburāricardio-vasculare reprezentate prin palpitați, tahicardie,
dispnee de efort. Pe EKG apar extrasistole şi scurtarea intervalului Q-T.
Hipertensiunea arterială este favorizată de apariția insu cientei renale.
Cand hipertensiunea ia un caracter paroxistic poate semnala asocierea
unui feocromocitom în cadrul sindromului MEN II.

Depunerea de săruri de calciu în tesuturile moj se manifestă prin:

depunerea la nivelul limbului. cornean duce la inflamarea
conjunctivei şi aspectul de "ochi roşu";
depunerea încartilajele articulare determină condrocalcinoză;
depunerea la nivelul membranei bazale a tubilor renali determină
nefrocalcinoză;

131
fi
fi
fi
 depunerea la nivelul tegumentului determinä apariția unui prurit

persistent

Diagnosticul de hiperparatiroidism primar poate fi sugerat de semnele

clinice sau de descoperirea "intāmnplätoare" a unei hipercalcemii. El parcurge
două etape: etapa de a rmare a hiperparatiroidismului primar şi etapa de
localizare a leziunii.

A. Etapa de afirmare a hiperparatiroidismului foloseşte criterii

biochimice, hormonale şi radiologice.
1. Dozări hormonale
Dozarea PTH circulant, prin metoda imunoreactivă, este elementul cheie
al diagnosticului. Pentru diagnosticul de hiperparatiroidism primar este
sugestivä asocierea unui nivel crescut de PTH> 90 pg/ml cu o calcemie
crescută sau chiar normalä.
Creşte nivelul circulant la vitaminei D> 76 ng/ml ca urmare a stimulärii
I hidroxilazei renale de către PTH.
2.Dozari biochimice
Calcemia > 10,5mg/dl este constant prezentă, mai ales daca se fac
dozări mai multe zile consecutiv. Nu orice hipercalcemie înseamnă însä
hiperparatiroidism; studii statistice arătând că doar 30% au această etiołlogie.
Testul Dent permite diferențierea hipercalcemiei din
hiperparatiroidismul primar de alte cauze de hipercalcemie ca: intoxicatia cu
vitamina D, sarcoidoza, metastaze osoase, etc. Constă în administrarea de 150
cortizon timp de 10 zile şi repetarea dozärii calcemiei. in
hiperparatiroidismul primar calcemia, nu se modifică, dar scade în
hipercalcemiile de alte etiologii.
Fosforemia < 3mg/dl este un argument important, dar ea poate fi

normală la 2/3 din pacienți.

Calciuria 300mg/240re. Desi PTH determină creşterea reabsorbtiei
tubulare de calciu, în hiperparatiroidismul primar calciuria este crescută prin
ereşterea masivă a cantitäții de calciu ionic filtrat la nivel glomerular.
Fosfaturia >3gr/24ore este consecința efectului hiperfosfaturiant al
PTH.
Fosfataza alcalină > 60mU/ml este expresia accentuärii remanierii
OSoase
nivelului plasmatic al osteocalcinei.
Aceeaşi semnificatie 0 are creşterea
Creşterea cAMP-ului nefrogenic urinar este consecința hiperstimulārii
receptorilor renali ai PTH. Este un semn biologic important, fiind prezent la
97% din bolnavi.
3. Explorarea morfologică
Radiografiile osoase evidentiază diferite aspecte realizate prin
exacerbarea resorbției osoase sub acțiunea PTH.

132
fi
 eroziuni şi chiste subperiostale, subcondrale sau endostale, localizate
in special la tibie, claviculā, humerus. Proliferarea fibro-
osteoclactică poate uneori realiza "tumori brune", care dau aspect
radiologic de leziuni osteolitice "su ante", punând problema
diagnosticului diferențial cu tumori primitive osoase.
resorbtia extremității distale a ultimelor falange ale degetelor (aspect
de "degete de zahăr").
aspectul "vätuit" al cutiei craniene.
tasarea unuia sau mai multor corpi vertebrali, concomitent cu
creşterea în volum a discurilor intervertebrale.
dispariția "laminei dura" dentare.
Aceste aspecte radiologice sunt caracteristice, dar ele apartin formelor
severe, cu evoluție îndelungată şi sunt tot mai rare. Aspectul de osteoporoză
difuză este tot mai frecvent întālnit. Absența leziunilor osoase nu exclude
diagnosticul de hiperparatiroidism.
Histologia osoasă prin biopsie de creastă iliacă relevă atro e corticală,
creşterea numärului de osteoclaste, cu spații lacunare în jur, dar şi creşterea
numărului de osteoblaste şi a cantității de tesut bro- vascular. De asemenea,
apare broza medulară. Modi cările histologice sunt prezente la 90-95% din
bolnavi reprezentând un important criteriu diagnostic, mai ales în absenta
dozării PTH.

B. Diagnosticul de localizare a leziuni

Numeroase tehnici de imagistică au fost utilizate de-a lungul anilor
pentru a pune în evidență paratiroidele anormale. Tehnicile imagistice capabile
sã evidențieze leziunile paratiroidiene sunt cu exceptia ecografiei - scumpe,
laborioase, grevate de riscuri, de aceea sunt folosite doar dacă o primă
cervicotomie nu a permis identificarea și îndepärtarea leziunii.
1. Ecografia permite evidențierea adenoamelor paratiroidiene sau a
hiperplaziei sub formă de imagini rotunde, policiclice, cu
ovalare sau
ecostructură hipoecogenă față de parenchimul tiroidian şi situate înafara lui. Nu
poate identifica aden0amele cu localizare intratoracicā sau retro-faringo-
esofagiană. Ecografia Doppler aduce informații suplimentare asupra
vascularizaiei extra și endo-tumorale.
2. Tomografia computerizată regiunii cervicale prezintă avantajul
a
față de ecogra e de a putea identi ca leziunile paratiroidiene intratoracice şi
retro-faringo-esofagiene.
3. Scintigrafia dublā cu 20Thaliu şi TcMIBI şi cu
Technetiu sau cu
substracția computerizată a imaginii, este o metodă laborioasă care cere o
dotare costisitoare, dar dă rezultate foarte sensibile. Este practic singura metodă
ce identifică cu precizie o paratiroida anormală cu localizare ectopică (mai ales
intratoracică).

133
fi
fi
fl
fi
fi
fi
fi
 4. Arteriogra a paratiroidiană nu aduce un aport diagnostic decat dacă
injectarea substanței de contrast se face direct în arterele paratiroidiene, ceea ce
este extrem de greu de realizat tehnic și este grevat de rise trombo-embolic.
Dacă însã s-a reuşit cateterizarea, după arteriografie şi localizarea leziuni, se
poate face embolizare arterială în scop curativ.
5. Cateterizarea venoasă selectivă cu dozare de PTH stanga/dreapta
este grevată de aceleași complicații ca și arteriografia, și în plus, nu permite
localizarea paratiroidelor ectopice.

Diagnostic diferențial

1. Al hipercalcemiei_
Fosfataza
Calcemie Fosfatemie Calciurie Fosfaturie
alcalină
| Hiperparatiroidism
primar
Hiperparatiroidism
Secundar_
N sau f
Intoxicație cu vitamina

DMetastaze osoase N N sau

Mielom multiplu_ N sau N sau N
Sarcoidoza N sau _ N sau fL
Hipercalcemie
T N
idiopatică
Sindromul lapte-
|
N N sau N sau N
alcaline
Boala Paget N sau 1 N N
Hipercalciuria
N N sau t N
idiopatică
Osteomalacia_ N sau

Hiperparatiroidism
T
paraneoplazic_ T

O mentiune specialā trebuie făcută cu privire la hiperparatiroidismul

paraneoplazic datorat secreției unei polipeptide asemănătoare cu PTH (PTH
related peptide) de către unele tumori maligne: hipernefrom, cancer bronşic,
hepatic, pancreatic, colic, esofagian, ganglionar, care realizează un tablou de
hipercalcemie "malignă" având aceleaşi efecte ea şi PTH. Deoarece această
formă nu se diferentiază biochimic de forma primară, decât prin valori mai mari
ale calcemiei, există alte elemente care orientează diagnosticul: pacient de sex
masculin, fără antecedente litiazice sau semne osoase, prezentând o scădere
ponderală recentă, marcată. Biologic: anemie, hipercalecemie> 14mg/100ml,
cloremie < 102mEq/1, în absența vărsāturilor sau acidozei respiratorii.

134
fi
 Pe lângă aceste "constelații" biochimice, care permit diferențierea
cauzelor de hiperealcemie, există şi teste dinamice care diferențiază
hiperparatiroidismul primar de hipercalcemiile de alte etiologii. Testul de
incărcare cu calciu, la fel ca şi testul la PTH și testul la calciferol s-au dovedit
puin utile şi au fost abandonate. Singurul folosit încă este testul Dent, care
constă în administrarea de 150 mg cortizon timp de 10 zile și repetarea dozärii
calcemiei. In hiperparatiroidismul primar calcemia nu se modifică, dar scade în
hipercalcemiile de alte etiologii: intoxicatie cu vitamina D, sarcoidoza,
metastaze osoase, etc.

2. Al lacunelor osoase radiologice

cu sindromul Albright în care apar leziuni osoase strict unilaterale,

chistice, asociate cu pigmentare maculară homolaterală de-a lungul

traiectelor nervoase, pubertate precoce şi absenta anomaliilor
biologice fosfo-calcice.
Cu metastazele osoase prin topografia proximală și axială a
leziunilor, în timp ce în hiperparatiroidism leziunile sunt localizate
distal şi marginal.
Cu mielomul multiplu în care apare aspectul de leziuni multiple,
rotunde, la nivelul craniului, în timp ce în hiperparatiroidism apare o
eroziune mai difuzä a calotei: "craniu vätuit". De asemenea, este
prezentă gamapatia monoclonală şi proteinurie masivă.

Evolutie și complicații

Evoluția spontană a bolii este către agravare. Calitatea vieții este

progresiv alterată prin astenie, dureri osoase și apariția complicațiilor:
Insuficienta renală, ca urmare a litiazei renale şi nefrocalcinozei.
Complicatiile digestive - ulcer gastro-duodenal, pancreatită acută sau
cronică

Deformāri osoase şi fracturi cu urmări asupra locomoției sau cu

compresiuni la nivelul mäduvei sau a rădäcinilor nervoase.
Caşexia paratiroidiană.
In final, bolnavul moare prin aceste complicații. în carcinomul
paratiroidian evoluția este mai rapidă, iar decesul este adeseori consecinta
metastazării tumorale.

Tratamentul

Tratamentul hiperparatiroidismului primar constă în îndepărtarea

chirurgicalā a leziunii responsabilä de hipersecreția PTH. El urmäreşte
îndepärtarea adenomului (sau adenoamelor paratiroidiene, în caz de leziuni
multiple). In caz de eşec al primei cervicotomii, se apelează la mijloacele

135
 "grele" de explorare în vederea evidențierii localizării, probabil ectopice a
leziunii paratiroidiene. In eaz de hiperplazie, se îndepärteazä trei dintre cele
patru paratiroide, iar din a patra se lasă doar o cantitate egalä cu o paratiroidă
normală. Aceasta se implantează în musculatura antebrațului, unde va fi mult
mai uşor de găsit în caz de recidivă, evitänd o nouă cervicotomie.
In cancerul paratiroidian, se efectuează o disecție largă a gâtului,
lobectomie tiroidiană homolaterală, limfadenectomie și îndepärtarea muşchilor
subhioidieni. Carcinomul paratiroidian nu este sensibil la chimioterapie iar
sensibilitatea la radioterapie nu a fost dovedită.
Tratamentul preoperator nu este necesar decât în marile calcemii
simptomatice (peste 14 mg/dl). Calcemia peste 16 mg/dl implicā un risc vital
imediat. Se foloseşte Furosemidul în doze de până la 400 mg/zi, care are ca
efect creşterea masivă a calciuriei şi scăderea rapidă calcemiei, dar şi a.
pierderea de apă şi sodiu, motiv pentru care pacientul trebuie rehidratat
corespunzätor, fie per os, fie parenteral dacă prezintă greturi și vărsäturi.
Calcitonina, în doze de 100UL/zi, este de asemenea eficace. Perfuziile de
i.v.,

fosfati, mithramicină, sau radioterapia externă au fost abandonate,

După îndepärtarea chirurgicală a leziunii, sinmptomatologia
ameliorează rapid şi spectaculos. Dispar: astenia, durerile osoase, pruritul. In
schimb apar crize de tetanie paratireoprivä datorită inhibärii funcționale a
celorlalte paratiroide şi datorită "setei de calciu a oaselor" (hungry bone
syndrome). Tratamentul este cu preparate de calciu, la început intravenos, apoi
intramuscular, şi după câteva zile per os, în asociere cu preparate de vitamina D
activată (Tchistin sau AT10). Dozele vor fi descrescute progresiv, în funcție de
evoluția clinică şi de valorile calcemiei, astfel încât să se favorizeze reluarea
secretiei endogene de PTH.

Prognostic și recuperare

In absenta tratamentului chirurgical, prognosticul este räu, atât în

formele benigne cât mai ales în cele maligne. Postoperator, prognosticul este
bun în formmele benigne, deşi unele complicații odată instalate nu mai remit. De
exemplu: insuficiența renală, tasările vertebrale, fracturile consolidate vicios,
calcificärile tesuturilor moi, sunt ireversibile. Deci, cu cât diagnosticul se face
mai rapid, cu atât şansele de recuperare complectă sunt mai mari.
Recidivele sunt rare în adenomul paratiroidian, mai frecvente în
hiperplazie, şi frecvente în carcinomul paratiroidian, unde apar și metastaze
locale sau la distanță înräutāțind prognosticul.

Hiperparatiroidsmul secundar

Hiperparatiroidismul secundar este caracterizat prin

un sindrom
hipersecretie de PTH cu caracter cronic, secundară unei stări de hipocalcemie

136
 şi/sau hiperfosfatemie îndelungată, aparută în cadrul insuficienței renale cronice
sau a bolilor cu malabsorbție calcică.

Etiopatogenie

Cea mai frecventă cauză de hiperparatiroidism secundar o reprezintă

insuficienta renală cronică (IRC). Stimularea secreției de PTH in IRC implicā
factori direci şi factori indirecti.

Factorii indirecți sunt cei care concură la realizarea hipocalcemiei:

Reducerea aportului alimentar de calciu în cadrul regimului hipoproteic
Reducerea vitaminei D activă datorită
Scăderii numärului de nefroni şi prin aceasta scaderea cantității
de 1-hidroxilază
Hiperfosfatemie care inhibă activitatea 1-hidroxilazei
Acidozei metabolice care favorizează hiperfosfatemia
Retenției toxicelor uremice care şi ele inhibä 1-hidroxilaza
Reducerii aportului de precursori ai vitaminei D prin regimul
hipoproteic
Reducerea calciului ionic prin legarea lui de către fosfații în exces, sub
formă de fosfat de calciu.

Factorii direcți sunt: hiperfosfatemia, hipocalcemia şi scăderea

vitaminei D active, facturi care stimulează sinteza PTH la nivel transcriptional
şi hiperplazia celulelor paratiroidiene.

Alte cauze de hiperparatiroidism secundar sunt toate bolile care prin

diferite mecanisme determină hipocalcemie. Hipocalcemia induce o
hipersecreție reactivă de PTH. In aceste cazuri însă, este vorba despre o secreție
adaptativă, iar amploarea ei nu devine factor patogen, aşa ca în insuficienta
renală cronică. Tratamentul se va adresa deci factorilor etiologici şi nu
hipersecreției de PTH. Astfel de boli sunt: rahitismul, osteomalacia, boli
insotite de malabsorbție severă (boala celiacā, sprue, pancreatopatii cronice,
etc...)

Tablou clinic

Semnele clinice se manifestă într-un stadiu avansat al boli, de obicei

când bolnavii se gäsesc îin dializă cronică. Tonuşi, bolnavii care au o evoluție
lentă spre IRC (ex. uropatiile malformative sau nefropatiile prin analgezice) sau
care au asociat un sindrom de malabsorbție sau un deficit sever de vitamină D,
pot deveni simptomatici înainte de dializă. In aceste cazurí şe constată o acidozā
severă care favorizează, în acelaşi timp, osteomalacia şi osteita broasă.

137
fi
 Semnele osoase Sunt caracteristice durerile osoase la nivelul zonelor
solicitate mecanic (ex durerea în cālcâie la coborârea scărilor). Durerea osoasă
in repaus sau durerea osoasä localizată, spontană, sunt neobişnuite în osteita
fibroasă și trebuie să atragă atenția asupra existenței altor anomalii. Un alt
aspect este durerea articulară cu caracter acut - "pseudogutä" - localizată mai
ales la genunchi şi care este rezultatul depunerii intraarticulare de cristale de
fosfat de calciu. Deformările osoase și fracturile patologice sunt rare. Pot apare
tasări vertebrale care determină reducerea înălțimii trunchiului. O altă leziune

posibilă este acro-osteoliza - pierdere erozivä a extremitäților osoase, care la

nivelul degetelor dă un aspect hipocratic.
Calcifierile la nivelul țesuturilor moi realizează diferite aspecte:
La nivelul ochiului, depunerea de fosfat de calciu la nivelul limbului
cornean determină o iritație cronică cu: congestie, conjunctivalā,
hiperlacrimație, senzație de corp străin, realizând sindromul "ochiului
roşu" din IRC.
La nivelul tegumentului apare prurit intens, rebel la tratamente locale şi
generale. In formele severe pot apare chiar leziuni de necroză cutanată
cu sediul, mai ales la nivelul extremităților.
Calci cări la nivelul mediei pereților arteriali pot fi. evidențiate
radiologic, dar nu dau tulburări de tip ischemic decât dacă sunt deosebit
de extinse.
Calcificările viscerale. La nivelul plămânului, nu dau tulburări
functionale. La nivelul miocardului sunt periculoase dacă interesează
sistemul excito-conductor, fiindcă determină: bradicardii sinusale,
blocuri atrio-ventriculare, blocuri intraventriculare. Calcificările la

nivelul rinichiului, deteriorează şi mai mult functia renală.

Explorări paraclinice

1. Dozari hormonale
PTH mult crescut> 150-200 pg/ml
2. Dozări biochimice
hipocalcemie sau calcemie normală
hipocalciurie < 100mg /24ore
hiperfosfatemie> 4,5 mg/100ml
hipofosfaturie < 1 gr/24 ore
fosfataza alcalină normală sau uşor crescuta
3.Semne radiologice de osteită broasă
a) Semne de accentuare a resorbției osoase.
resorbtia subperiostală este mai evidentä la nivelul marginii radiale a
falangelor mijlocii ale degetelor, la nivelul extremitāții distale a
claviculelor şi la nivelul craniului unde apare un aspect granulat "sare și
piper".

138
fi
fi
 osteoliza extremităților falangelor
corticala osoasä subțiată, cu aspect striat
osul trabecular cu aspect flu, transparent.
b) Lärgirea spațiilor intraarticulare, imagine evidentă la nivelul articulaților
sacro-iliace, acromio-claviculare și la nivelul simfizei pubiene.
c) Osteoscleroza manifestă radiologic prin: creşterea densitāții platourilor
tibiale, meta zelor radiale și tibiale precum și a diploelor.
a
d) Accentuarea apoziției periostale
4. Evidentierea radiologică a calci cărilor de jesuturi moi: periarticulare,
vasculare, viscerale, cutanate.

Tratament

Tratamentul medical,
urmäreşte în primul rând să reducā
hiperfosfatemia, și în felul acesta să suprime o parte dintre verigile patogenetice
care determinā hiperplazia paratiroidiană și hipersecreția de parathormon.
Tratamentul trebuie instituit filtratul glomerular scade sub 60
imediat ce
ml/minut la adult şi sub 80 ml/minut la copil. Mijloacele folosite sunt multiple,
unele adresându-se aportului de fosfați, altele absorbției intestinale.
Restrictiaalimentară de fosfați, pentru a eficentă, trebuie să e sub 600
mg/zi, ceea ce este di cil de tolerat, mai ales de către copii.
Complexanții intestinali ai fosforului urmäresc să împiedice absorbția
acestuia. Carbonatul şi hidrixidul de aluminiu au fost abandonați fiindcă au
determinat osteopatie adinamică aluminică, encefalopatie mioclonică şi anemie.
Dintre sărurile alcaline de calciu, cel mai folosit este carbonatul de calciu în
doză de 3 gr/zi, administrat imediat după mesele bogate în fosfor. Pe lângā
efectul chelator, are avantajul de a alcalinizant şi de a aduce un supliment de
calciu. Dezavantajul constă în crşterea riscului de hipercalcemie și de calcificäri

in tesuturile moi. Carbonatul de magneziu și hidrohidul de magneziu în doze

moderate (2 gr/zi) în asociere cu carbonatul de calciu sunt bine tolerate şi
eficiente în controlul hiperfosfatemiei.
Vitamina D este folosită pentru actiunea ei de inhibare a sintezei de
PTH și a hiperplaziei glandulare., precum şi pentru efectul favorabil asupra
mineralizări ososase. Doza de Vitamina D de 5000 10000 UI / säptämânā
este e cientă. Nu se administrează derivați 1 hidroxilați ai vitaminei D atunci
când se adminstreză säruri de calciu, pentru că se realizează o creştere a
absorbtiei intestinale de calciu şi fosfați. In concluzie, administrarea vitaminei
D trebuie să se limiteze la stadiile incipiente ale IRC, când încă nu există
hiperfosfatemie, sau la stadiul de dializă.
Tratamentul chirurgical trebuie luat în considerare numai atunci când
tratamentul medical nu mai poate stäpani hiperparatiroidia. Indicațiile absolute
sunt: Hipercalcemie indusā de tratamentul medical, asociată cu hiperfosfatemie
şi nivele foarte ridicate ale PTH (> 7X limita superioară a normalului) sau
139
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 apariția necrozelor cutanate ca rezultat al calci laxiei. Indicațiile relative sunt:
Osteita fibroasă, incomplect controlată prin tratament medical, precum și
pruritul intens, rebel la tratament medical. Intervenția chirurgicalä constā în
indepärtarea paratiroidelor hiperplaziate, cu lāsarea unui fragment de 150-200
mg, fie pe loc, fie implantarea lui la nivelul musculaturii antebrațului, unde va fi
mai usor de abordat în caz de recidivä. Ameliorarea simptomelor este
spectaculoasă imediat dupa intervenție, în schimb apare un risc mare de
hipocalcemie şi hipofosfatemie prin "setea de calciu a osului". De asemenea,
apare hiperpotasemie, posibil cu tulburäri acute de ritm cardiac. Bolnavii
necesită deci o monitorizare biologicā atentă 10-14 zile după intervenție pentru
corectarea tulburărilor electrolitice.

Prognostic și recuperare

Prognosticul hiperparatiroidismului secundar este bun, dacă se aplică

tratamentul medical amintit. Dacă hiperplazia este deja importantă şi se impune
intervenția chirurgicalā, aceasta va ameliora substanțial atât tabloul clinic cât și
cel biologic.

Hiperparatiroidismul tertiar

modalitate evolutivă a. hiperparatiroidismului secundar este cätre

"autonomizarea" hipersecreției paratiroidiene prin transformarea adenomatoasä
a hiperplaziei. In acest caz, hiperparatiroidismul îşi continuă evoluția şi după
remiterea insuficienței renale prin transplant renal. Această formă este denumită
hiperparatiroidism terțiar. Tratamentul säu este chirurgical, prin îndepărtarea
paratiroidelor transformate adenomatos.

HIPOPARATIROIDISMUL

Hipoparatiroidismul un sindrom realizat de de ciul de

este
parathormon sau de actiunea lui ineficientă, având ca rezultat hipocalcemie și
hiperfosfatemie cu hiperexcitabilitate neuro-musculară.

Etiopatogenie

Aşa cum arată şi definiția, există două forme distincte de

-

hipoparatiroidism: insuficiența secretorie a PTH şi rezistența perifericã la

actiunea lui.
1. Cauze ale insuficienței secretorii:

140
fi
fi
 Absenta congenitală a glandelor paratiroide, anomalie sporadică, sau cu
transmitere autosomal recesivă. In acest caz, manifestările clinice apar
imediat după naştere.
Agenezia timusului şi paratiroidelor prin disembriogeneza areului Ill
branhial (sindrom Di George). Clinic se manifestă prin dismorfism
facial, malformații cardiace, hipoparatiroidism și deficit imunitar care
determinā decesul la vârstă mică al pacienților.
Sindromul Whitaker - boală genetică cu transmitere autosomal recesivă,
care asociază: candidoză cutaneo-mucoasă rezistentă la tratament,
hipoparatiroidism, insuficiențä corticosuprarenalä; la care se mai pot
adäuga: tiroidită Hahimoto, anemie Biermer, hepatită cronică. Sunt
prezenți în circulație autoanticorpi antiglandulari
Lezarea autoimunā izolată a paratiroidelor este cauza cea mai frecventă
de hiperparatiroidism primar.
Hipoparatiroidismul post chirurgical este o complicație a intervențiilor
pe glanda tiroidă. Indepărtarea accidentalā sau ischemierea
paratiroidelor prin ligaturi vasculare extinse va determina
hipoparatiroidism postoperator. In majoritatea cazurilor, aceste forme
sunt tranzitorii, paratiroidele restante preluînd complect funcția
secretorie într-un intreval de 2-6 luni. Există însă şi forme definitive,
atunci când distrucția paratiroidelor a fost totalä.
După cura chirurgicală a hiperparatiroidismului, apare un
hipoparatiroidism tranzitor, datorită inhibärii funcționale a celorlalte
paratiroide. Funcția paratiroidiană, în acest caz se restabileşte în 2-3
luni.
După tratamentul cu iod radioactiv al bolilor tiroidiene poate să apară
hipoparatiroidism prin iradierea concomitentäā paratiroidelor. Aceste
cazuri sunt însä rare şi nu sunt determinate de mărimea dozei de iod
radioactiv administrată.
In hemosideroză, poate apare hipoparatiroidism. prin infiltrarea
hemosiderinică masivă a fesutului glandular paratiroidian.
Leziuni metastatice la nivelul paratiroidelor, sunt o cauzä foarte rară de
hipoparatiroidism.
Hiperparatiroidismul matern determină un hipoparatiroidism tranzitor al
nou-născutului, prin inhibarea paratiroidelor fătului. de către
hipercalcemia maternä.

2. Rezistenta periferică la parathormon, numită "pseudo-hipoparatiroidsm" se

Tealizeză prin două mecanisme:
Secreția unei molecule de PTH cu anomalii structurale, ceea ce o face
inactivă la nivel de receptor. Această situație este extrem de rară şi este
coretabilä prin administrare exogenā de PTHsau de vitamină D activată.

141
 Existenta unei anomalii a receptivității celulare la PTH care se poate
realiza
la nivelul receptorului speci c, prin anomalii de structură, ducând la
scãderea cAMP-ului urinar,
la nivel de postreceptor, caz în care cAMP-ul urinar nefrogen este
normal.

Atat deficitul de PTH, cât şi ineficienta lui, determină hipocalcemie şi

hiperfosforemie. Hipocalcemia' determină hiperexcitabilitate neuro-musculară

prin actiune la nivelul plācii neuro-motorii musculare.

Tablou clinic

Tabloul clinic este dominat de manifestările cronice şi acute ale

hiperexcitabilitäții neuro-musculare, la care se asociază manifestări neuro-
psihice și tulburări trofice.
Criza de tetanie este maifestarea cea mai sugestivă pentru
hiperexcitabilitatea neuro-musculară. Criza debutează cu parestezii periorale și

la nivelul extremităților urmate de contrctură musculară ireductibilă şi foarte

dureroasă, realizând diferite aspecte în functie de localizare
contractura flexorilor mâainii realizează aspectul de "månă de mamoş"
contractura carpo-pedală cu hiperflexia plantarä a piciorului și degetelor
contractura maseterilor realizând "trismus"

mai rar, contractura musculaturii peribucale realizând aspectul de "bot

de ştiucă"
uneori, apare contractură generalizată cu opistotonus.
Și alte grupuri musculare pot fi interesate; astfel, s-au descris
contracturi: diafragmatice, gastrice, intestinale, bronhospasm şi, mai ales la
sugar și copil, laringospasm care asociat cu contractura muşchilor intercostali
realizează tulburări respiratorii grave. S-au descris și sincope prin tulburare de
excitabilitate miocardică.
Semne şi simptome intercritice. In intervalul dintre crizele de tetanie,
bolnavii prezintä:
1. Simptome de hiperexcitabilitate neuro-musculară manifestate prin:
parestezii peribucale ale extremitāților, crampe musculare şi mioclonii,
şși

mai ales la nivelul fefei. Semnele prin care hiperexcitabilitatea neuro-

musculară poate fi obiectivată sunt urmätoarele:
semnul Chwostek -
percuția cu ciocānelul de re exe la jumätatea
distanței dintre tragus şi comisura labială determină contracția reflexă a
orbicularului buzei de aceeaşi parte (gr. I) sau contracția și a aripioarei
nazale de aceeaşi parte (gr. I) sau contracția hemi-feței (gr. III). Semnul
Chwostek gr. I nu este patologic, fiind întālnit la 5-20% din populație, în
special la femei.

142
fl
fi
 andPIhE

semnul lui Trousseau ischemia cu ajutorul manşetei tensiometrului la

o presiune cu 20 mm
Hg mai mare decât TAmax, determină în
maximum 2 minute apariția contracturii mâinii în "mână de mamoş"
dacă pacientul arehiperexcitabilitate neuro-musculară. Proba poate
sensibilizatä prin hiperpnee care realizează alcaloză, crescând
hiperexcitabilitatea neuro-musculară.
2. Manifestări psihice pot apărea ca şi consecință a hipocalcemiei. Sunt
frecvent intâlnite: anxietatea, nervozitatea, sindrom depresiv, uneori chiar
episoade confuzionale cu delir și halucinați.
3. mai frecventă decât in populația
Manifestări neurologice. Comițialitatea este
generală. Se însoteşte de anomalii EEG tipice, este rezistentă la tratamentul
anti-convulsivant şi se ameliorează sau dispare după normalizarea
calcemiei. Este mai frecventă lacopii.
Edemul papilar și hipertensiunea intracraniană, cu patogenie încă neclară,
remit dificil, după săptämâni de tratament. Deşi rare, aceste modificări pot
aprea in cadrul hipocalcemiei, însă, înainte de a le interpreta în acest
context, desigur, trebuie exclus un proces expansiv intracranian.
Calcificările nucleilor gri apar după ani de evoluție a bolii şi pot detemina
manifestäri extrapiramidale.
Modificäri ale fanerelor se datorează hipocalcemiei şi tulburărilor în
troficitatea celulară pe care aceasta o produce. Unghiile sunt striate
longitudinal şi casante, părul devine subțire şi fragil, pielea este uscată,
uneori exematizată. La copiii cu hipoparatiroidism smalful dentar este
hipoplazic, striat, cu carii multiple şi erupție neregulată.
5. Cataracta este o complicație majoră a hipoparatiroidismului, constituind un
semn revelator în formele latente. Este cauzată de o tulburare de hidratare a
brelor eristalinului în relație directă cu hipocalcemia, care inhibă transferul
activ al cationilor la nivelul epiteliului utilizarea glucozei la
şi împiedică
nivel celular. Sunt sugestive pentru această etiologie opacitățile cristalinier
multiple, de formă variabilă, localizate subcapsular anterior sau posterior,
respectând nucleul central, survenind la persoane sub 50 de ani. Tratamentul
hipoparatiroidismului nu vindecă leziunile deja instalate, dar opreşte
progresiunea lor.

6. Tulburările cardio-vasculare. efectul inotrop al calciului este

Deşi
important, nu au fost descrise decât rare cazuri de insu ciență cardiacă prin
hipocalcemie. Normalizarea calcemiei în aceste cazuri duce la dispariția
insuficientei cardiace.

Diagnosticul clinic, sugerat de prezența anamnestic a erizelor de tetanie

sau/şi de manifestările intercritice necesită confirmare prin:

143
fi
fi
fi
 Exploräri paraclinice

1. Dozări hormonale
dozarea PTH arată valori scăzute< 20 pg/ml, uneori chiar
indetectabil.

2. Dozări biochimice
calcemia <9 mg/100ml. Interpretarea ei trebuie făcutä cu prudență
în functie de proteinemie: scāderea, în special a albuminelor
plasmatice, ducând la scăderea calcemiei prin scăderea fractiei
legate.
fosforemia> mg/100ml este un semn important de
4,2
hipoparatiroidism (în absența insuficienței renale).
calciuria 100 mg/24ore.
fosfaturia <1 gr/24ore este un semn cu valoare semiologică redusă.
magneziul seric şi urinar sunt normale.
3. Explorări electrice
Electromiograma prezintă modificări caracteristice în
hipoparatiroidism, în sensul apariției de dublete sau multiplete pe
traseul electric, (fig.l) fie spontan, fie după sensibilizarea probei
prin ischemie cu manşeta tensiometrului şi prin hiperpnee. Aceste
modificări ale traseului electric sunt expresia hiperexcitabilității
neuro-musculare.

Figura ar. ELECTROMIOGRAMA

EMG nomala

EMG cu activilate repetiiva

speci ca hiperexctabidati neuro-muscutare

144
fi
 Electocardiograma prezintă şi ea modificări specifice hipocalcemiei:
alungirea intervalului Q-T şi a segmentului S-T, unde T înalte sau
inversate.
Electroencefalograma. La aproximativ jumătate dintre pacienții cu
hipoparatiroidism apar şi modificäri de traseu EEG, cu disritmii lente pe
care se pot grefa bufee de unde lente. Normalizarea calcemiei duce la
dispariția acestor modi cări.
4. Exploräri radiologice. Mod cări radiologice nu apar decât la copil, şi
constau în îngroşarea corticalelor şi densificarea globală a oaselor.
5. Examenul oftalmologic evidențiazā, în unele cazuri, cataractă subcapsulară.

Forme clinice de hipoparatiroidism în functie de vârstă.

La nou-născut tabloul clinic este nespeci c, fără crize de tetanie sau
convulsii, caracterizándu-se prin insuficiență respiratorie cu apnee și

cianoză și tulburäri neurologice cu hipertonie și agitație.

La sugar, frecvent .apar convulsi, uneori apare laringospasm cu
insuficientă respiratorie obstructivă manifestată prin: cormaj, tiraj și

cianoză. Rareori, apar crize de tahicardie neexplicate. Criza de tetanie

clasică este mai puțin întâlnită la această vârstă.
La copil, criza de tetanie este manifestarea cea mai frecventă, dar pot
apärea și crize comițiale tipice sau atipice, localizate sau generalizate.
La femeia gravidä, hipoparatiroidismul latent poate deveni manifest
prin "sustragerea" a aproximativ 30 de grame de calciu pentru edi carea
scheletului fetal. Sarcina evoulează relativ normal, deşi avorturile și
naşterile premature sunt mai frecvente. Repercusiunile asupra fătului
sunt însă importante, hipocalcemia maternã determinând un
hiperparatiroidism secundar la nou-născut, ceea ce are ca şi consecințā o
importantă rarefacție osoasä, uneori agravată de un rahitism precoce.

PSEUDO-HIPOPARATIRODISMUL

Pseudo-hipoparatiroidismul este produs de rezistența periferică la PTH,

prin deficitul receptorului pentru PTH la nivelul organelor tintă. Este o boalä
genetică cu transmitere dominantā legată de cromozomul x, care asociază:
semne clinice și biologice de hipoparatiroidism, valori crescute ale PTH,
sindrom dismorfic şi retard intelectual.
1. Semnele clinice de hipoparatiroidism au fost menționate anterior. Ele apar
încă din perioada de nou-näscut, luând aspectele descrise la "Evoluția în
functie de várstă".
2. Sindromul dismorfic este caracterizat prin: talie micā, adeseori obezitate,

facies rotund cu träsăturile "impāstate", mâini şi picioare scurte,

145
fi
fi
fi
fi
 bradimetacarpie şi bradimetatarsie, care în formele minore interesează
umai al V-lea metacarpian, respectiv metatarsian.
3. Retardul intelectual este frecvent, dar nu depāşeşte o debilitate mintală
medie.
Diagnosticul pozitiv, sugerat de sindromul dismorfic, retardul
intelectual şi manifestärile clinice de hiperexcitabilitate neuro-musculară, vor fi
confirmate prin analizele biochimice, hormonale și radiologice:

Explorari paraclinice

. Dozări hormonale
PTH are valori crescute > 90 pg/ml în discordanță cu hipocalcemia
2. Dozari biochimice
calcemia<9 mg/100ml.
fosforemia> 4,2 mg/100ml
calciuria 100 mg/24ore.
fosfaturia <1 gr/24ore
magneziul seric și urinar sunt normale.
dozarea cAMP-ului urinar permite diferențierea
pseudohipoparatiroidismului prin anomalie de moleculă de PTH (in care
administrarea de PTH exogen duce la creşterea cAMP-ului urinar) de
forma prin deficit a receptorilor pentru PTH, in care administrarea de
PTH exogen nu modifica valorile scăzute ale cAMP-ului urinar.
3. Explorari electrice: electromiograma, electrocardiograma
electroencefalograma prezintă aceleasşi modificări ca şi in hipoparatiroidism.
4. Radiologic, pe langă bradimetacarpie şi bradimetatarsie, se pot evidenția
calcificări ale nucleilor cenuşi, densificarea structurilor osoase la copi, noduli
subcutanați calcificați.

PSEUDO-PSEUDO-HIPOPARATIROIDISMUL

Esteun sindrom genetic în care este prezent numai dismorfismul şi

uneori retardul intelectual, în timp ce tabloul biologic şi hormonal, inclusiv
răspunsul cAMP-ului urinar la PTH sunt normale.

Diagnosticul diferențial

1. Diagnosticul diferențial al crizelor de tetanie:

Cu spasmofilia, în care semnele clinice de hiperexcitabilitate neuro-
musculară sunt asemănătoare celor din hipoparatiroidism, dar calcemia
rämâne în limitele nomalului şi nu se însoteşte de hiperfosforemie.
Administrarea de calciu şi vitamina D are efect redus şi tranzitor asupra

146
 --ieilar falanaelnr

excitabilității neuro-musculare, a cărei etiologie este în mare parte

psihogenă, putând fi amplificată de un deficit de magneziu.
Cu crizele de tetanie prin hipopotasemie din hiperaldosteronismul
primar sindrom Cohn - care se însoțesc de hipertensiune arterială
permanentă sau paroxistică. Alte cauze de hipopotasemie ca:
hiperaldosteronismul secundar, abuzul de laxative, diuretice, sau
pierderi digestive prin värsäturi și diaree pot de asemenea să declanşeze
crize de tetanie.
Alcaloza, în special alcaloza respiratorie prin hiperventilație (frecvent în
context de distonie neurovegetativă sau pitiatism) poate declanşa de
asemenea crize de tetanie. Expresia participării tuturor acestor factori la
hiperexcitabilitatea neuro-musculară este reflectată de formula lui
Szentgyorgy:

K' x HCO, x HPO--=.K

Ca x Mg" x H*

Creşterea factorilor de la numărător, sau scădereea celor de la numitor,

determină creşterea excitabilității neuro-musculare.

2. Diagnosticul diferențial al hipocalcemiilor.

In rabitismul sugarului sau osteomalacia bätrânului, pe lângă
hipocalcemie, apar: hipoforsoremie şi creşterea fosfatazei alcaline. PTH-
ul este normal există semne clinice şi radiologice caracteristice.
şi

In hipomagneziemiile severe poate apare secundar hipocalcemie cu

cize de tetanie. Numai corectarea hipomagneziemiei va ameliora tabloul
clinic.
In tulburările de absorbție intestinală a calciului şi vitaminei D,
secundare unor sindroame. de malabsorbție severe sunt prezente:
denutriția, anemia, semnele altor deficite vitaminice, precum şi

antecedentele patologice digestive care orientează diagnosticul.

In insuficiența renală cronică, hipocalcemia este secundară
hiperfosforemiei și tulburărilor în metabolismul vitaminei D. Cel mai
frecvent, această hipocalcemie este asimptomatică, dar trebuie corectată
pentru a preveni hiperparatiroidismul secundar.
Hipocalcemii iatrogene pot apārea în cazul transfuzării unor cantitäți.
mari de sânge citratat. In acest eaz, calciul ionic e legat sub formă de
citrat de calciu, devenind inactiv. Apariția crizei de tetanie la un bolnav
transfuzat necesită administrarea de doze mari de calciu intravenos,
până la obtinerea relaxärii musculare.

147
 In pancreatita acută apare hipocalcemie a cărei patogeneză nu a fost
încă elucidată. Tabloul elinic şi biologic sunt însă caracteristice şi nu
pun problema de diagnostic diferențial al hipocalcemiei.

Tratament

Criza de. tetanie este o urgență medicalā datorită riscului de

laringospasm şi de crizā convulsivă. Contractura tetanică cedeazā la injectarea
intravenoasă de calciu gluconic 1 fiolă de 1 gr/ 10ml, lent, urmatā de o perfuzie
cu încã o fiolä in 500 ml ser fiziologic. Se poate adäuga olă Diazepam i.m.,
care are atât un efect miorelaxant cât şi combätând anxietatea şi
sedativ,
hiperventilația care favorizează hiperexcitabilitatea neuro-musculară. Se trece
apoi la administratrea de calciu per os, în dozä medie de l gr/ zi, asociat cu
preparate de vitamina D, de preferințä derivați hidroxilați, care au o acțiune
rapidă şi efectului.
o persistențā mai mică a
Dedrogil (25OH vit. D) 3 x 100 g
în prima zi, apoi 2 x 100 ug/zi.
Alpha D3 B(1 OH vit. D) în dozā de 3 x 0,25 g/zi.
Crizele de tetanie pot fi uneori tranzitorii, de exemplu dupā extirparea unui
adenom paratiroidian, caz în care dozele de vitamina D şi calciu trebuie să fie
regresive pentru a permite reluarea funcției paratiroidelor inhibată de
hipercalcemie. Dacă hipocalcemia este definitivă se trece la tratamentul cronic:
aportul alimentar este suplimentat cu 0.5- 1 g calciu/ zi.
vitamina D este necesară pentru creşterea absorbției intestinale a
calciului. Există multe preparate de vitamina D:
preparatele clasice vitamina D2 (ergocalciferol) şi vitamina D3
(colecalciferol) se administrează în doze zilnice de 20.000 - 100.000
u.i., doze mari, dar necesare datorită hidroxilārii renale deficitare în

absenta PTH. Limita îngustā între dozele eficiente şi cele toxice, cu

risc de hipercalcemie, precum şi persistența îndelungată în organism,
de ordinul a 5-6 luni, fac ca aceste preparate să fie greu de utilizat în
tratamentul hipoparatiroidismului.
AT108, derivat obținut prin iradierea u.v. a tahisterolului şi
hidroxilarea lui în poziția 5 şi 6, are avantajul de a deveni activ după
hidroxilarea hepatică färă să necesite hidroxilare renalā. Pentru acest
motiv este util în hipocalcemia din' IRC şi hipoparatiroidism.
Actiunea sa este mai scurtă şi hipercalcemiile mai uşor de controlat.
Dozele sunt de 1-5 ug/zi.
25 OH vit. Ds (Dedrogil®) are o aciune rapidă și de durată mai mică
(15-20 de zile). Necesită hidroxilare renală pentru a deveni activ.
Dozele sunt 75-300 ug/zi.
I OH vit. D, (Un-Alpha®, Alpha D3®) analog de sinteză care

necesită doar hidroxilare hepatică. Are acțiune rapidă, puternică şi

148
fi
 de scurtă durată, ceea ce permite adaptarea rapidă a dozelor. Doza
este de 0,5-1 ug/zi.
1,25 (OH)2 vit. D3 (Rocalırol®) este vitamina activă. Acțiunea sa
este rapidā, puternică, cu durată de numai câteva ore. Accidentele

hipercalcemice sunt excepționale şi cedează rapid la reducerea

dozelor. Doza este de 0,25 - ug/zi.
1

Prognostic şi recuperare

Prognosticul este bun în formele tranzitorii post-chirurgicale, în care

functia paratiroidiană se normalizează în câteva luni. In formele definitive,
netratate, evoluția cataractei va determina pierdereea progresivă a vederii. Viata
bolnavului este penibilă în condițiile hiperexcitabilității neuro-musculare,
împiedicând desfäşurarea uneiactivități profesionale și sociale normale.
Tratamentul cu calciu şi vitamina D ameliorează mult calitatea vieții
acestor bolnavi şi îndepārtează complicațiile. Cataracta odată instalată, nu
remite la tratament, dar nu mai progreseazā. Tulburările psihice se ameliorează
lent după uni de la instituirea tratamentului.
Problema tratamentului nu este aceea de a menține
în hipoparatiroidism
o calcemie normală, ci de a evita hipercalcemia. Noile preparate de vitamina D
hidroxilate, cu acțiune rapidă și de scurtā duratäā, permit manevrarea mai uşoară
a dozelor.
In pseudo-hipoparatiroidism tratametul este acelaşi ca şi în
hipoparatiroidism, în timp ce în pseudo-pseudo-hipoparatiroidism, tratametul
nu e necesar.

Bibliografie selectivă

1. Bastepe M, Juppner H Pesudohyperparathyroidism. New insights into an

old disease. Endocrinol Metab Clin North Am 2000, 29:569.
Brasier AR,Nussbum SR Hungry bone syndrome. Clinical and biochemical
predictors of its occurrence after parathyroid surgery. Am JMed 1988, 84:659.
Bringhurst FR, Demay B Marie, Kronenberg HM- Hormones and mineral
disordersof mineral metabolism - in Williams Textbook of Endocrinology
9-th ed. WB Saundes, 1998, p.1 155-1197.
4. Bringhurst FR - Calcium and Phosphate distribution, turnover and
metabolic actions in Endocrinology, Leslie J DeGroot, WB
Saunders, 1995, p.1015-1043. Macintyre I - Calcitonin: Physiology,
biosinthesis, secretion and mode of action in Endocrinology, Leslie J
DeGroot, WB Saunders, 1995, p.978-989.
5. Goodman WG Calcimetric agents for the treatment of hyperparathyroidism.
Curr Opin Nephrol Hypertens 2001, 10:575.

149