Curs 2

Conf. Dr. Horea URSU

PROLACTINOAME

In mod normal, limita superioara a prolactinei plasmatice este sub 25 ng/ml la femei si sub 20 ng/ml la barbati. Cauze de hiperprolactinemie sunt: - fiziologice (sarcina) - medicamentoase (estrogenii, metoclopramid, cimetidina, unele antidepresive si antipsihotice, verapamilul). - hipotiroidismul primar - insuficienta renala cronica

tumori hipotalamo hipofizare: prolactinom, acromegalie, adenoame hipofizare nesecretante mari (prin compresia tija pituitare), craniofaringiom, germinoame, metastaze. Se exclud succesiv sarcina, cauza medicamentoasa (prin anamneza amanuntita), hipotiroidismul primar (TSH si FT4 in limite normale), insuficienta renala cronica (creatinina, uree in limite normale). Dupa excluderea acestora, intra in discutie leziunile hipotalamo hipofizare enumerate.
-

Prolactinoamele sunt cele mai frecvente adenoame hipofizare secretante; cele cu diametrul sub 1 cm sunt microprolactinoame, iar cele cu diametrul peste 1 cm sunt macroprolactinoame. Nivelul plasmatic al prolactinei este de regula direct proportional cu masa tumorala; astfel, in macroprolactinoame, prolactinemia este de regula peste 250ng/ml. Prolactinoamele pot sa apara in cadrul neoplaziilor endocrine multiple tipul 1 (MEN 1). Utilizarea contraceptivelor orale nu creste prevalenta prolactinoamelor. Daca la femei predomina microprolactinoamele, la barbati predomina macroprolactinoamele.

Manifestari clinice de hiperprolactinemie la femei sunt sindromul amenoree-galactoree sau oligomenoree, infertilitate, iar la barbati constau din tulburari de dinamica sexuala, libido redus, hipogonadism, infertilitate, ginecomastie. Cand prolactinemia este peste 150 ng/ml, devine simptomatica. In caz de macroprolactinom (cu diametrul peste 1 cm), la manifestarile de hiperprolactinemie se asociaza cele de sindrom tumoral hipofizar (cefalee, defecte de camp vizual, manifestari de hipopituitarism).

Macroprolactinoamele pot determina hipogonadism hipogonadotrop, datorita compresiei exercitate asupra celulelor gonadotrope (efect de masa). Investigatii paraclinice. Determinarea prolactinei, examene imagistice (RMN sau tomografie computerizata) si evaluare oftalmologica (camp vizual, fund de ochi). Densitatea minerala osoasa trebuie masurata in caz de hipogonadism si poate fi normala sau scazuta (osteoporoza). Tratamentul are ca obiective normalizarea prolactinemiei crescute, reducerea volumului prolactinoamelor si reaparitia fertilitatii.

1. Agonistii receptorilor dopaminergici (bromocriptina, cabergolina ambii derivati de ergot) sunt eficiente in hiperprolactinemie deoarece dopamina are un efect inhibitor asupra secretiei de prolactina. Terapia medicamentoasa este de prima alegere. Tratamentul cu agonisti ai receptorilor dopaminergici este necesar in macroprolactinoame si la o parte din microprolactinoame: infertilitate, galactoree pronuntata, hipogonadism, oligomenoree sau amenoree, ginecomastie. Dozele trebuie crescute progresiv pana la atingerea dozei optime, pentru a reduce la minimum efectele secundare (hipotensiune arteriala ortostatica, greturi, cefalee).

Manifestarile psihotice sunt foarte rare. Terapia trebuie sa fie continua. In macroprolactinoame terapia medicamentoasa este necesara toata viata, in doze minime. Daca bromocriptina trebuie administrata zilnic, cabergolina are un efect prelungit si se administreaza 2 doze/saptamana.Agonistii receptorilor dopaminergici scad prolactina plasmatica, reduc volumul prolactinoamelor si duc la reaparitia fertilitatea. Daca este necesar, bromocriptina se poate administra pe parcursul sarcinii; date obtinute la peste 2500 sarcini releva faptul ca bromocriptina un creste riscul de malformatii congenitale.

Cabergolina determina mai putine efecte secundare si este mai eficienta decat bromocriptina; astfel prolactinemia s a normalizat la 83% din cazurile tratate cu cabergolina fata de 59% din cele tratate cu bromocriptina. Este posibil ca un tratament prelungit cu Cabergolina sa determine leziuni valvulare. In cursul sarcinii, apare o crestere clinic semnificativa la mai putin de 3% din microprolactinoame si la cca 30% din macroprolactinoame.

2. Interventia neurochirurgicala pe cale transsfenoidala are ca scop rezectia prolactinomului. Postoperator poate sa reapara hiperprolactinemia. Cura chirurgicala se recomanda in caz de: apoplexie hipofizara, cresterea prolactinomului in pofida unor doze adecvate, compresie chiasmatica persistenta in pofida unor doze adecvate, macroprolactinoame refractare la terapia nedicamentoasa sau care nu tolereaza aceasta terapie, macroadenom asociat cu o boala psihiatrica (care contraindica agonostii dopaminergici). 3. Tratamentul hipopituitarismului asociat 4. Radioterapia hipofizara nu se recomanda in prolactinoame, deoarece acestea sunt radiorezistente.

HIPOPITUITARISMUL

Hipopituitarismul sau insuficienta hipofizara reprezinta absenta secretiei unuia sau mai multor hormoni hipofizari si poate fi clasificat atfel: - 1. dupa varsta de debut: a copilului (rezulta nanism hipofizar) sau a adultului. - 2. dupa numarul de hormoni hipofizari deficitari: monotropa (de exemplu, deficitul izolat de hGH), pluritropa sau globala (panhipopituitarism, insuficienta pe toate liniile hipofizare). - 3. dupa sediul leziunii: hipofizar sau hipotalamic

Cand la manifestarile clinice de hipopituitarism se asociaza un diabet insipid, aceasta asociere pledeaza pentru o leziune hipotalamica. Cauze de hipopituitarism la adult sunt urmatoarele (cei 6I, ca formula mnemotehnica): - Invazive (adenoame hipofizare, craniofaringiom) - Infarct hipofizar (necroza hipofizara postpartum sau sindromul Sheehan) - Traumatism cranio cerebral (TCC) (Injury) - Infiltrative (sarcoidoza si histiocitoza X, care sunt leziuni hipotalamice) - Iatrogena ( postoperatorie sau dupa radioterapie hipofizara) - Imunologica (hipofizita limfocitara, care este o boala autoimuna)

Un exemplu edificator de panhipopituitarism este reprezentat de sindromul Sheehan (necroza hipofizara postpartum). Pe fondul cresterii fiziologice a volumului hipofizei in cursul sarcinii, o sarcina complicata cu soc hemoragic poate determina necroza hipofizara postpartum. Deficitul de prolactina determina absenta lactatiei (agalactie), care deseori este primul semn de sindrom Sheehan. Deficitul de gonadotropi (LH, FSH) la femei este cauza amenoreei secundare si a disparitiei pilozitatii pubiene si axilare.

Deficitul de TSH este la originea hipotiroidismului de cauza hipofizara, cu un TSH scazut. Deficitul de ACTH determina manifestari de insuficienta corticosuprarenala (CSR); spre deosebire de insuficienta CSR primara (boala Addison), hiperpigmentarea si deficitul de aldosteron sunt absente. Deficitul de hGH determina scaderea masei musculare, cresterea masei adipoase, scaderea masei osoase; inaltimea nu este afectata cand deficitul de hGH apare la adulti.

Daca in caz de hipopituitarism se asociaza un deficit de hGH cu unul de ACTH, apare tendinta la hipoglicemie; deoarece ambii hormoni deficitari mentionati sunt hormoni hiperglicemianti. Tratamentul hipopituitarismului la adult consta din terapia substitutiva cu hormoni ai glandelor tinta si nu din administrarea de hormoni hipofizari. Astfel, in caz de insuficienta ovariana se administreaza estroprogestative (si nu hormoni gonadotropi), in caz de hipotiroidism se administreaza levotiroxina (nu TSH uman recombinant), iar in caz de insuficienta CSR se administreaza prednison (nu ACTH sintetic).

Terapia cu testosteron la barbatii cu hipogonadism este necesara pentru inlaturarea tulburarilor de dinamica sexuala, pentru mentinerea caracterelor sexuale secundare si prevenirea osteoporozei. Preparatele injectabile de testosteron sunt de prima alegere. La femei, estrogenii previn aparitia osteoporozei, inlatura simptomele vasomotorii de climax si mentin troficitatea organelor genitale. In caz de panhipopituitarism, prednisonul se administreaza totdeauna inaintea levotiroxinei; in caz contrar poate sa apara o insuficienta corticosuprarenala acuta, o urgenta endocrina astfel evitabila.

NANISMUL HIPOFIZAR (INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI)

Nanismul hipofizar este un nanism armonic (cu mentinerea proportiei normale dintre segmentele corpului) si cu un QI normal. Prin contrast, nanismul tiroidian (determinat de hipotiroidism) este unul dizarmonic si cu QI scazut (retard mental). Nanismul hipofizar poate sa fie monotrop (deficit izolat de hGH) sau sa fie asociat cu deficite de gonadotropi, TSH, ACTH (panhipopituitarism)

Cresterea staturala normala depinde de factori genetici, hormonali (hGH IGF1, hormonii tiroidieni, estrogenii, androgenii), nutritionali si psihosociali.
Pe glob, cea mai frecventa cauza de nanism este malnutritia, caracterizata printr un IGF1 plasmatic scazut si hGH plasmatic crescut.

Nanismele endocrine pot fi impartite in cele asociate cu: - deficit hormonal: deficit de hGH, hipotiroidism primar congenital sau juvenil - exces hormonal: sindromul Cushing, pubertate precoce

Manifestari clinice de nanism hipofizar. Inaltimea la nastere este normala, deficitul statural aparand dupa varsta de 3 4 ani. Este un nanism armonic, inteligenta normala, cu un schelet gracil, musculatura slab dezvoltata, au o toleranta scazuta la efort, acromicrie (extremitati mici, in contrast cu cele din acromegalie), facies infantil, imatur si senescent in acelasi timp (datorita ridurilor periorificiale), voce pitigaiata datorita hipoplaziei laringelui, pubertate instalata tardiv si au micropenis (chiar daca secretia de LH, FSH este normala).

Aspecte legate de medicina dentara: micrognatie (mandibula mica) cu retrognatie si dinti inghesuiti (teeth are overcrowded), eruptia dentara este intarziata iar formarea smaltului poate fi deficitara.
Diagnosticul nanismului hipofizar. Saua turceasca este de mici dimensiuni, insa in caz de craniofaringiom poate fi mare, cu calcificari supraselare si intraselare. Examenele imagistice (RMN sau tomografia computerizata) sunt absolut necesare cand se suspecteaza o cauza tumorala.

 Deoarece

secretia de hGH este pulsatila,nivelul bazal al hGH nu este util pentru diagnosticul de deficit de hormon de crestere. Din acest motiv trebuie utilizat un test de stimulare a secretiei de hGH prin producerea unei hipoglicemii induse de administrarea de insulina
de hGH poate fi izolat sau asociat cu alte deficite hipofizare (TSH, LH, FSH, ACTH).

Deficitul

 Tratamentul

nanismului hipofizar. Se administreaza hGH uman recombinant, se corecteaza eventualele deficite asociate de TSH, LH, FSH, ACTH si se trateaza craniofaringiomul (cand exista).
tipic este de crestere cu 10 12 cm in primul an, 7 9 cm/an in anii 2 si 3. Din motive neclarificate, eficacitatea terapiei scade in timp.

Raspunsul

Boala Creutzfeld Jakob iatrogena si tratamentul cu hGH. Incepand din anul 1985 au fost documentate peste 160 cazuri de boala Creutzfeld Jakob iatrogena induse de tratamentul cu hGH obtinut din hipofize prelevate de la cadavre.
Este cea mai frecventa encefalopatie spongiforma transmisibila la om si o boala prionica umana; prionul este o particula proteica infectioasa, fara ADN sau ARN si care rezista scindarii enzimatice. Din anul 1986 se utilizeaza numai hGH recombinant. Aceasta deoarece in 1985 a fost intrerupta brusc utilizarea hGH obtinut din hipofize umane de la cadavru, in urma raportarii primelor cazuri de boala Creutzfeld Jakob.

Greutatea normala a tiroidei este de cca 1,5 grame la nastere, iar la adult este de 20 25 grame. In diverse boli tiroidiene, potentialul de crestere al tiroidei este remarcabil, o gusa putand sa ajunga la cateva sute de grame. Tiroida este alcatuita din 2 lobi legati printr un istm. Unitatea functionala a glandei tiroide este foliculul tiroidian, are forma sferica si este compus dintr un singur strat de celule epiteliale si o cavitate (lumenul folicular), care contine coloid. Coloidul contine o glicoproteina specifica, tiroglobulina, care este forma de depozitare intratiroidiana a hormonilor tiroidieni.

Hormonii tiroidieni (T3 si T4) sunt compusi din doua inele benzenice, conectate printr o legatura difenil eter. Daca T4 (tetraiodotironina) are 4 atomi de iod, T3 (triiodotironina) are trei atomi de iod. Hormonii tiroidieni nu au un anumit organ tinta, ci influenteaza practic toate tesuturile organismului; din acest motiv, manifestarile clinice de hipertiroidism sau de hipotiroidism au un caracter multisistemic.
La nivelul tiroidei exista 3 structuri antigenice (receptorul TSH, tiroperoxidaza, tiroglobulina), cu rol in etipopatogenia si in diagnosticul bolilor autoimune tiroidiene.

SINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI

1. CAPTAREA IODULUI ( N.I.S. ).
2. OXIDAREA IODULUI. 3. SINTEZA PRETIROGLOBULINEI. 4. EXOCITOZA PRETIROGLOBULINEI. 5. ORGANIFICAREA IODULUI.

6. CUPLAREA IODOTIROZINELOR ( MIT , DIT ).