Partea teoretica

1. Enumerati mecanisme de semnalizare intercelulara

Sistemele de comunicare intracelulara sunt:

-sistemul nervos care interacţionează cu sistemul endocrin, prin intermediul

hipotalamusului; prin intermediul neuropeptidelor secretate de hipotalamus, a căror
secreţie poate fi influenţată de semnale de la nivelul sistemului nervos.

-sistemul endocrin: Hormonii sistemului endocrin acţionează la distanţă, după ce au fost

eliberaţi în fluxul sanguin şi activează receptorii specifici ţesuturilor ţintă. Acest mod de
acţiune este caracteristic hormonilor

-sistemul paracrin: hormonii pot acţiona şi asupra celulelor din imediata vecinătate a
celulei secretorii

-sistemul juxtacrin: unii hormoni peptidici pot rămâne legaţi de membrana celulei
secretorii şi interacţionează cu receptorul unei celule învecinate, este o varianta a
sistemului paracrin

-sistemul autocrin: Atunci când hormonul eliberat de o celulă acţionează asupra unor
receptori localizaţi pe aceeaşi celulă( ex: cresterea celulelor canceroase)

-sistemul intracrin: Hormonii pot acţiona şi în interiorul celulei, fără a fi nevoie să fie
eliberaţi

-sistemul imun: Protejeaza fata de agresiuni externe (bacterii,virusuri, fungi) sau

interne(malignitati)

2. Enumerati hormoni cu structura proteica/sterolica

PROTEICA: Insulina Glucagon Hormon de creștere (GH) Factor de eliberare a GH

Gonadoliberina (GnRH) FSH, LH Hormon de stimulare a tiroidei (TSH) Factor de
eliberarea a TSH Hormon de stimulare a adrenocorticalei (ACTH) Factor de eliberare a
ACTH Prolactina Parathormon Calcitonina Vasopresina Ocitocina Somatostatina Factor de
stimulare a melanocitelor (MSH)

STEROLICA: Estradiol Progesteron Testosteron Cortizol Aldosteron Vitamina D

3.Dati un exemplu de reglare hormonala prin feedback negativ

Majoritatea secreţiei hormonale este reglată prin feedback negativ, ceea ce înseamnă că
producerea și eliberarea hormonilor are un tonus pozitiv.

EX: reglarea secreţiei de glucagon: O scădere a glicemiei, detectată de celulele alfa de la

 nivelul insulelor Langerhans, duce la eliberarea glucagonului, care stimulează eliberarea
de glucoză de la nivelul ficatului şi astfel creşterea glicemiei. Odată cu revenirea
glicemiei la nivelul predeterminat, adică al setpoint-ului, secreţia ulterioară de glucagon
este inhibată. Mecanismul de feedback negativ acţionează practic protejând organismul.

4. Care sunt afectiunile intalnite in sindroamele de neoplazie endocrina multipla de tip

1 (MEN1)/ de tip 2 (MEN2)

Sindromul MEN 1 asociază hiperplazie sau adenomatoză/ neoplazie a paratiroidelor,

insulelor pancreatice şi adenohipofizei.

Afectarea glandelor paratiroide în MEN 1 implică de obicei toate glandele,

manifestându-se ca hiperplazie paratiroidiană. Atitudinea terapeutică de elecţie este
paratiroidectomia totală.

Tumorile pancreatice: screening-ul imagistic de rutină. Pot aparea: gastrinom,

insulinom, glucagonom. Rezecţia chirurgicală este în general recomandată.

În majoritatea cazurilor, tumorile pituitare asociate MEN 1 secretă prolactină sau sunt
nonfuncţionale; mai pot secreta si GH, ACTH şi chiar TSH. Simptome: amenoree,
gigantism leziunile pot fi suficient de importante pentru a produce sindrom de
chiasmă optică. Tumorile mici sau asimptomatice nu necesită tratament specific.
Pentru prolactinoame, tratamentul de elecţie este reprezentat de agoniştii de
dopamină. Pentru tumorile nefuncţionale sau pentru cele secretoare de GH sau ACTH
se indică tratamentul chirurgical sau radioterapic. În tumorile secretante de GH,
analogii de Somatostatin s-a dovedit a fi benefici.

MEN 2 asociaza:

– carcinom medular tiroidian (bilateral şi multicentric)

– feocromocitom (uni- sau bilateral)

– hiperplazie sau adenomatoză paratiroidiană

5. Acromegalia (diagnostic, complicatii, tratament)

DIAGNOSTIC: Laborator:

- glicemie crescută a jeun/ postprandial

- insulina crescută

- fosfor crescut

- posibil hipercalcemie cu calciurie crescută.

Diagnosticul hormonal se bazează pe testul de supresie a GH la hiperglicemia provocată de

administrarea a 75g glucoză: la normal hiperglicemia supresează secreţia de GH<1ng/ml, in
acromegalie nu se supreseaza.

Profilul de GH pe 24 de ore (5 probe in 12 ore) poate înlocui testul de supresie la pacienţii

diabetici. O medie a valorilor de GH peste 2,5 ng/ ml este definitorie pentru acromegalia
activă.

Dozarea IGF-I plasmatic, cu valori crescute pentru varsta si sex, are valoare de confirmare.

Imagistica - RMN/ CT hipofizar cu substanţă de contrast evidenţiază tumora (cel mai adesea
macroadenom) Diagnosticul imunohistochimic confirmă caracterul secretant al tumorii
pozitivă pentru GH sau GH si PRL.

Radiografiile pot evidentia modificarile generate de hipertrofia osoasă: prognatismul,

lărgirea sinusurilor frontale si maxilare, hiperostoză frontală.

COMPLICATII: Complicaţii cardiovasculare: - HTA secundara,BCI, Cardiomiopatie

hipertrofica,Aritmii, insuficiente valvulare,insuficientă cardiacă, Boli cerebro-vasculare.

Complicaţii endocrino-metabolice: - Rezistenţa la insulină cu scăderea toleranţei la

glucoză; - Diabet zaharat secundar apare la 25% din pacienti, Hipertrigliceridemie,
Hipogonadism hipogonadotrop.

Complicaţii respiratorii: - Sindromul apneei de somn obstructivă si centrală

Complicaţii ale metabolismul calcic si osos: Hipercalcemie,Artropatii

Complicaţii neuromusculare - Miopatie; Compresia rădăcinilor nervilor spinali cu sd.

 amiotrofic consecutiv, sd. tunel carpian.

TRATAMENT: are ca obiective indepartarea tumorii, controlul secretiei de GH, prevenirea

complicatiilor.

Tratamentul chirurgical transsfenoidal este de primă alegere atunci când tumora este
rezecabilă

Tratament medical: Analogii de somatostatină(Octreotid: RA: litiaza biliară, alterarea

tranzitului intestinal, uneori agravarea diabetului zaharat); Agoniştii
dopaminergici(Cabergolina, Bromocriptina); Antagoniştii de receptor pentru GH
(pegvisomant).

Radioterapia clasică sau astereotactică este considerată tratament adjuvant în acromegalie.

6. Hiperprolactinemia (diagnostic diferential, tratament in functie de cauza)

Diagnostic diferential:

Fiziologice: somn, stres,sarcina, lactatie

Afecţiuni hipotalamice: Tumori (metastaze, craniofaringioame, germinoame, chisturi,

glioame, hamartoame) Boli infiltrative ca sarcoidoza, tuberculoza, histiocitoza X,
granulomatoze Pseudotumor cerebri Iradiere craniană

Afecţiuni hipofizare: Prolactinom Acromegalie Boala Cushing Adenoamele nesecretante/

secretante de gonadotropi, Hipofizita limfocitară Secţionarea tijei hipofizare

Medicamente: Antagonişti dopaminergici (neuroleptice, medicație psihotropă, inclusiv

antidepresive, metoclopramid) Antihipertensive (metildopa, rezerpina, verapamil, labetalol)
Estrogenii Opiaceele: apomorfină, heroină, metadonă, morfină Cimetidină Anticonvulsivante
(fenitoina) Anestezice Agoniști colinergici

Alte situații patologice: Hipotiroidismul primar Insuficienţa renală cronică Ciroza hepatică
Leziuni ale peretelui toracic, herpes zoster, etc. Sindromul ovarelor polichistice Crize
epileptice Macroprolactinemia

Tratament:

În cazul microprolactinoamelor la care nu se ţinteste revenirea fertilității, tratamentul nu este

obligatoriu.

Tratamentul de primă alegere în prolactinoamele simptomatice este cel cu agonişti

dopaminergici(Cabergolina. RA: constipaţie, dureri abdominale, greaţă, vomă, hipotensiune
ortostatică, vertij și congestie nazală).

Tratamentul chirurgical: Are indicație în prolactinoamele rezistente la agonişti dopaminergici

sau în prezența compresiei optochiasmatice ce nu se ameliorează după tratamentul medical,
ori în cazul efectelor secundare severe la agoniști dopaminergici.

Radioterapia: in caz de rezistenta la tratament.

Daca e gravida: se opreste tratamentul cu agonistii dopaminergici si se monitorizeaza.

6. Adenoame hipofizare nefunctionale (diagnostic, tratament)

Diagnostic: sindrom tumoral și insuficienţă hipofizară, fiind adesea macroadenoame.

-imagistic: CT/RMN pentru evidentierea tumorii.

- investigațiile de laborator în tumorile nesecretante se efectuează în scopul diagnosticului

diferential al tipului tumoral si pentru identificarea hipopituitarismului. Valorile normale ale
IGF1 exclud secretia aberanta de GH, valori ale PRL<100ng/ml fac improbabil un
prolactinom, iar boala Cushing se poate exclude printr-un test de supresie la dexametazona 1
mg overnight. Imunohistochimic, aceste adenoame produc mici cantitaţi de hormoni care nu
determină manifestări clinice specifice.

Tratament: Tratamentul este in principal chirurgical.

Radioterapia este rezervată cazurilor cu resturi tumorale postoperatorii care cresc progresiv,
pentru evitarea riscului semnificativ de hipopituitarism.

7. Complicatiile chirurgiei hipofizare

Complicaţiile majore rar: rinoree cu LCR, meningită, hemoragii postoperatorii, amputarea

campului vizual. Diabetul insipid tranzitoriu poate apare între ziua 2- 14 post operator.Mai
poate aparea SIADH cu hiponatremie simptomatică între ziua 5-14 post operator.
Hipopituitarismul post operator se întâlnește rar la microadenoame, dar atinge o frecvenţă
de 5-10% la macroadenoame.
 8. Etiologia insuficientei hipofizare

- Defecte congenitale: hipo-/ aplazia hipofizară, sdr. Prader Willi, sdr. Kallman tumori
congenitale de SNC, encefalocel.

- Afecţiuni vasculare: infarctul hipofizar apare în context tumoral, al utilizării de

anticoagulante sau consecutiv hipovolemiei ori tulburărilor de coagulare legate de o
complicaţie hemoragică în sarcină (Sd. Sheehan). Poate avea manifestări acute mai ales în
cazul unui infarct tumoral cu apariţia comei hipofizare. Alte cauze vasculare: vasculite,
siclemie.

- Invazivă: macroadenoame hipofizare craniofaringioame, tumori paraselare, chist Rathke,

limfoame şi leucemii, metastaze hipofizare.

- Iatrogen: insuficienţa hipofizară este o complicaţie cronică relativ frecventă a terapiei

chirurgicale, dar mai ales radioterapiei adenoamelor hipofizare.

- Boli infiltrative ce interesează tija pituitară: sarcoidoza, hemocromatoza, histiocitoza X

- Autoimună: hipofizita limfocitară apare mai ales la femei în sarcină şi se asociază (50%) cu
alte afecţiuni endocrine autoimune. Poate da deficit izolat de ACTH, PRL.

- Traumatisme craniocerebrale.

- Infecţii: tuberculoză, sifilis, pneumocystis carinii, micoze (histoplasmoza), parazitoze

(toxoplasmoza).

- Izolată: această categorie include deficite izolate ale hormonilor hipofizari. Poate avea
cauze genetice sau idiopatice.

10. Diagnosticul pozitiv/diferential in insuficienta tiroidiana/corticosuprarenaliana,

gonadica secundara

Deficitul de gonadotropi instalat în perioada copilăriei va genera pubertate întârziată iar

dacă apare postpubertar se manifestă cu oligo-amenoree, infertilitate, scăderea libidoului,
dispareunie şi osteopenie la femei, respectiv scăderea libidoului şi disfuncţie erectilă la
bărbaţi.

Deficitul de TSH induce hipotiroidismul secundar. Este caracterizat de absenţa guşii,

intoleranţă la frig, astenie, constipaţie, creştere moderată in greutate, tegumente uscate,
 palme carotenice, bradicardie, bradipsihie si alte semne de deficit al hormonilor tiroidieni.

Deficitul de ACTH induce insuficienţa CSR secundara cu prezervarea secretiei de

mineralocorticoizi. Tabloul clinic este: astenie, anorexie, greaţă, varsături, scădere
ponderală,paloarea tegumentelor,hipoglicemie.

Teste de laborator:

Hemoleucograma: anemie

Hipoglicemia exprima un deficit plurihormonal (GH, ACTH/ cortizol, TSH/ h. tiroidieni).

Hiponatremie poate apare ca urmare a hipotiroidismului asociat hipocortizolismului.

Testele hormonale bazale evidentiaza: IGF1 scăzut; FSH, LH scăzute sau inadecvat normale
la femeile cu amenoree (estradiol scăzut), respectiv la bărbaţi cu testosteron prăbuşit; TSH
scăzut sau inadecvat normal pentru fT4 scăzut; Cortizol plasmatic matinal scazut; PRL poate
fi variabilă

Teste hormonale dinamice:

Teste de stimulare la insulină (ITT) permite aprecierea rezervei de GH si ACTH la stimuli

fiziologici precum hipoglicemia indusă de insulină. Este contraindicat la cei cu epilepsie sau
boala coronariana activa.

Testul la glucagon stimulează direct secreţia de GH si poate fi o alternativă a testului la

insulină când acesta e contraindicat.

- Testul de stimulare scurtă la ACTH sintetic (250 mcg) evaluează reacţia rapidă a CSR
la stimularea prin analog de ACTH sintetic.

Testul de stimulare cu GHRH + arginină poate fi o alternativă la testul la insulină pentru

aprecierea rezervei de GH.

11. Diagnosticul clinic si paraclinic al deficitului de GH la adult

Creşterea masei de ţesut gras cu dispoziţie centripetă, scăderea masei musculare şi a

raportului ţesut muscular/ adipos, tulburări metabolice cu risc cardiovascular crescut, masă
osoasă scăzută cu risc de fracturi, tulburări afective cu scăderea consecutivă a tonusului
psihic şi calităţii vieţii si mortalitate sporită.+ VEZI MAI SUS UN SUBIECT
 12. Tratamentul insuficientei hipofizare, in functie de liniile hormonale afectate

Pentru tratamentul de substituţie al insuficienţei hipofizare se folosesc hormonii glandelor

ţintă. Cronologia substituţiei este inversă cu cea a instalării deficitelor: se corectează
iniţial insuficienţa CSR, apoi cea tiroidiană, deficitul de GH la copil, apoi deficitul de
hormoni sexuali, iar deficitul de GH la adulţi se tratează doar dacă intruneşte scoruri de
severitate importantă. Nu se substituie in practica curentă deficitul de PRL.

-Hidrocortizon p.o.

-Substituţia tiroidiană se face cu levothyroxina sodica

-Substituţia hormonilor sexuali la bărbaţi se face cu esteri de testosteron administraţi

injectabil. Spermatogeneza poate fi restabilită prin tratament cu gonadotropine umane
recombinante sau hCG.

- La femei administrarea de estrogeni trebuie insoţită de administrarea ciclică sau continuă

de progesteron de cel puțin 10 zile pe lună pentru prevenirea hiperplaziei endometriale.
Administrarea combinată de FSH) si LH poate fi folosită pentru inducerea ovulaţiei la
femeile cu insuficienţă hipofizară.

- tratamentul diabetului insipid se face cu desmopresină.

- Tratmentul cu GH uman recombinant (somatropina) se administrază copiiilor în scopul

recuperării creşterii liniare şi adulţilor cu deficit foarte sever de GH pentru îmbunătăţirea
compoziţiei corporale si a calitaţii vieţii

13. Diabetul insipid (etiologie, forme clinice, diagnostic, tratament)

După mecanismul fiziopatologic, DI poate fi clasificat ca:

- DI central (hipotalamic, neurohipofizar), datorat deficitului AVP

-DI nefrogen, datorat lipsei de răspuns (rezistenței) renale la AVP

- DI gestațional, datorat degradării AVP de către vasopresinaza placentară

- DI dipsogenic, de regulă însoțind afecțiuni psihice afective.

Cauze de DI central:

idiopatic

tumori hipotalamice și leziuni infiltrative ale hipotalamusului și tijei hipofizare (histiocitoza

cu celule Langerhans, sarcoidoza, hipofizita limfocitară, leucemii și limfoame).
sindromul de tija hipofizară (prin compresia înaltă a tijei/ infundibulului de către tumori –
include și insuficiența hipofizară și hiperprolactinemie).

traumatisme.

DI hipotalamic familial

Cauze de DI nefrogen:

dobândite: boli renale (afectează funcția tubulară și gradientul osmotic medular, de ex. boala
polichistică renală), medicamentos (litiul – afectarea reversibilă a funcției tubulare),
hipokaliemia (de ex. hiperaldosteronismul primar – afectarea sintezei AQP2 și scăderea
gradientului osmotic medular)

congenitale: DI nefrogen familial

Diagnostic: Suspiciunea este clinică, bazată pe poliurie și polidipsie. Anamneza și examenul

clinic detaliat sunt esențiale, putând releva elemente cheie în diagnostic, legate de tumori
maligne (în antecedente sau în prezent), traumatisme, tumori hipotalamice/ hipofizare, boli
infiltrative, istoric familial de diabet insipid, vârsta la debut (DI nefrogenic familial – de la
naștere, DI hipotalamic familial – din copilărie, DI idiopatic – mai frecvent la adulți).

Confirmarea poliuriei și hipoosmolalității urinare se face prin măsurarea osmolalității urinare

bazale (în urina de dimineață, fără aport nocturn de lichid, dacă pacientul tolerează) și
colectarea urinei timp de 24 ore, cu măsurarea volumului și osmolalității urinare.

Teste de laborator suplimentare: glicemia, glicozuria, calcemia și calciuria, proteinuria,

aldosteronul și renina plasmatică, ionograma serică (pentru kaliemie), sunt necesare pentru
excluderea poliuriei osmotice (diabet zaharat cu glicozurie, hipercalcemia cu hipercalciurie,
proteinuria – sd. nefrotic) și a hiperaldosteronismului primar.

Confirmarea diagnosticului și precizarea formei fiziopatologice se face prin testul indirect de

deshidratare. Principiul testului constă în stimularea osmotică a secreției vasopresinei, prin
oprirea ingestiei de lichide. În prezența diabetului insipid (central sau nefrogen), răspunsul
este fie absent - persistența hipo-osmolalității urinare și a unei diureze inadecvate sau scădere
ponderală >3-5% din greutatea inițială.

Investigatii imagistice pentru etiologie, biopsie pentru a identifica boli infiltrative

Tratament:

DI central: desmopresina

DI nefrogen: AINS
14. Diagnosticul pozitiv in statura joasa datorata deficitului de GH
Anamneză: vârsta gestaţională, greutatea şi lungimea la naştere, traumatisme perinatale
(forceps, travaliu prelungit, asfixie), dezvoltare psihomotorie, boli cronice în antecedente,
istoric nutriţional, circumstanţe sociale, consangvinitatea, istoric familial al creşterii, talia
părinţilor.

Investigaţii generale: a) măsurarea taliei (înălţimii); b) ritmul creşterii (cm/ an); c) vârsta
osoasă; d) stadiul sexualizării, după Tanner; e) dezvoltarea intelectuală (în funcţie de
vârstă, educaţie şi mediu social); f) analize uzuale (hematologie, biochimie, electroliţi,
examen sumar urină, examen coproparazitologic); g) cariotip la fetele cu statura joasa
fără o cauză evidentă şi la băieţii cu statură mică şi anomalii genitale.

greutate şi lungime la naştere normale, cu excepţia cazurilor cu deficit congenital sever de

IGF-1, care au retard de creştere intrauterină.

 înalţime sub 2-3 DS față de media pentru vârstă şi sex

 vârsta osoasă cu peste 2 ani sub vârsta cronologică

 antropometric armonios, cu proporții conforme vârstei cronologice

 musculatura hipotonă, obezitate capitonată

 tegumente subțiri, fin ridate, de culoare ceroasă

 inteligenţă normală

 ± deficit al tropilor hipofizari: -gonadotropi: infantilism sexual, microfalus

-tiroidian: aspectul tegumentelor, frilozitate, tulburări neuropsihice, scăderea performanței

intelectuale.

-suprarenal: lipsa adrenarhei, tegumente depigmentate, TA scăzută, astenie fizică

- hipoglicemie neonatală, icter prelungit,

Laborator:

GH seric bazal și în teste de stimulare: nivelul seric al GH in timpul hipoglicemiei

induse prin administrarea iv de insulină rapidă. În nanismul hipofizar, GH în cursul
hipoglicemiei insulinice ramâne de regulă sub 7.

IGF-1 seric scazut

Dozări ale tropilor hipofizari

Diagnostic pozitiv al nanismului hipofizar: Nanism armonic, mental normal, cu deficit

de GH şi IGF-1. SE FAC MINIM 2 DETERMINARI.
15. Diagnosticul mixedemului congenital

Severitatea tabloului clinic va fi maximă în mixedemul congenital. La naştere, copilul cu

mixedem congenital este deja infiltrat, somnolent, ţipă răguşit, suge rar; macroglosia,
hernia ombilicală şi abdomenul de batracian sunt frecvente. Icterul neonatal este
prelungit. Greutatea şi înălţimea sunt normale până la 3 luni, apoi se observă scăderea
ritmului de creştere liniară, întârzierile psihomotorii (nu ridică la 3 luni capul, nu stă în
şezut la 6 luni, nu stă în picioare la un an), întârzierea osificării (nas turtit, trilobat,
hipertelorism, disproporţii morfometrice).

Leziunile cerebrale sunt ireversibile dacă lipsa de hormoni tiroidieni persistă peste vârsta
de 3 ani. Dacă acest deficit persistă după vârsta de 10 ani, se compromite şi creşterea
staturală, cu menţinerea proporţiilor embriofetale.

Laborator:

-T4 liber scăzut

-T3 este de obicei scăzut

-TSH crescut

-Cardiomegalie, anemie macrocitara

16. Indicatii si contraindicatii tratament rGH

Indicatii:

 Deficit GH copii/adulti
 Retardul cresterii intrauterine – cazurile care nu recupereaza deficitul de crestere pana
la varsta de 2 ani
 Sd Turner
 Sd Prader Willi
 IRC
 Statura mica idiopatica – talie sub -2,5DS, viteza redusa de crestere, varsta osoasa
intarziara, IGF1 normal/scazut

Contraindicatii:

 Boli severe acute

 Neoplazii active
 HIC benigna
 Retinopatie diabetic pre/proliferative
Reactii adverse:

 Pseudotumor cerebri (HIC idiopatica)

 Luxatie epifiza cap femoral
 Retentie hidrosalina
 Modificari comportamentale
 Nevi cutanati,scolioza,cifoza,hipertrofie amigdaliana si adenoida
 Apnee in somn, ginecomastie pubertara
 Nu induce recurenta tumorilor SNC dar se recomanda evaluara periodica a acestor
pacienti, datorita riscului intrinsic de recidiva a tumorii
 Nu induce leucemie, dar o poate agrava

Monitorizare

- La 3-6 L evaluam rata cresterii, avansul varstei osoase, maturarea sexuala, glicemia

17. Etapele pubertatii fiziologice la fete/baieti

Debut: la ambele sexe:

In perioada copilariei, GnRH este inhibat de SNC, apoi, spre pubertate incepe
dezinhibarea. La fete, nivelele de FSH cresc progresiv cu 1 an inaintea LH-ului iar la
baieti LH si FSH cresc concomitent.

La baieti

 LH stimuleaza celulele Leydig pt a produce testosteron => caract sexuale

secundare masculine
 Testosteronul moduleaza secretia de LH; defineste caracterele sexuale
masculine, procesul de crestere si maturarea osoasa
 FSH ocupa receptorii sai din celulele Sertoli testiculare si induce spermatogeneza
 Spermatogeneza depinde de interactiunea complexa intre variatii factori paracrine,
autocrini si hormonali
 Inhibina B produsa de celulele Sertoli exercita feedback negative pe secretia FSH
 SHBG scade => androgenii liberi cresc

La fete

 LH stimuleaza proliferarea celulelor foliculare tecale si in timpul fazei foliculare a

ciclului menstrual induce secretia de androgeni din celulele tecale
  FSH: induce proliferarea celulelor granuloase foliculare, creste expresia R de LH
in celulele granuloase, creste activitatea aromatazei cu conversia
androstendionului in estrona si a testosteronului in estradiol
 Creste producerea progesteronului
 Estradiol – activeaza R de FSH din celulele granuloase inducand proliferarea
celulelor foliculare
 Induc aparitia caract sexuale secundare, redistributia ginoida a t.adipos si maturarea
osoasa
 Progesteronul – asigura feedback negative la nivelul axului HT-hipofizar si participa
la dezvl tesutului mamar si dezvl endometrului
 Inhibina A+B – inhiba secretia de FSH si au rol in selectia foliculului dominant
 Ovulatia – rezulta din interact LH,FSH,E2 in dezvoltarea foliculului primordial
 SHBG descreste la pubertate dar in mai mica masura fata de baieti

Ax GH-IGF1

- Creste secretia GH la pubertate: incepand cu stadiul Tanner 2 al dezvoltarii mamare

la fete si stadiul 3 pubertar la baieti
- La ambele sexe peakul secretiei GH coincide cu peakul vitezei de crestere in
inaltime
- IGF1 creste in pubertate concomitant cu GH

Insulina creste in timpul pubertatii creste si rezistenta la insulina

Leptina = h.secretat de adipocyte cu rol in reglarea apetit-satietate, implicat in debutul

pubertatii si mentinerea fertilitatii (doar atingerea unei greutati critice permite initerea
pubertatii)

18.Pubertate precoce (definitie, etiopatogenie, diagnostic, tratament)

Definitie: debutul pubertar la o vârstă cu 2,5 deviații standard mai scăzută decât vârsta
medie de debut pubertar pentru populația de referință. Limita inferioară a vârstei normale
de debut pubertar este de 8 ani la fete și 9 ani la băieți .

Clasificare:

I) Pubertate precoce gonadotropin-dependentă se datorează maturizării precoce a

axului hipotalamo-hipofizogonadal (apariția piscurilor serice intermitente de LH și
FSH nocturn determinate de secreția pulsatilă de GnRH hipotalamic). Se
caracterizează prin maturizarea concordantă a tuturor structurilor implicate în
pubertate - ca și în pubertatea normală - dar la o vârstă mai mică
II) Pubertate precoce gonadotropin – independentă este o dezvoltare sexuală
prematură în absența maturării axului hipotalamo-hipofizar; -se datorează
excesului de hormoni sexuali (estrogeni sau androgeni) proveniți din: gonade,
 suprarenale, surse exogene de steroizi sexuali sau producție ectopică de
gonadotropi din tumori ale celulelor germinale (hormon corionic gonadotrop). Se
caracterizeaza prin: hipertrofia tesuturilor tinta a hormonilor secretati in exces;
regresia structurilor care uzual secreta hormoni pubertari; avansul maturizarii
osoase, accelerarea ratei de crestere

III) Pubertate precoce incompletă:

-telarhă precoce = dezvoltare prematură, izolată, a țesutului mamar la fete; apare de

regulă în perioada de sugar sau la vârsta preșcolară în absența altor simptome și semne de
maturizare sexuală.

-adrenarhă precoce = pilozitate pubiană și/ sau axilară, acnee, miros de transpirație tip
adult atât la fete cât și la băieți datorită creșterii androgenilor suprarenali mai devreme
decât vârsta normală. Nu se însoțește și de alte semne pubertare.

-menarha prematură = apariția sângerării menstruale prematur, în absența altor simptome

și semne de precocitate sexuală.

Cauze de pubertate precoce gonadotropin – dependentă:

-idiopatica

-leziuni SNC: astrocitom, gliom optic, chiste, inflamatii, traume

-genetice: muatii ale genelor Kiss1

-hipotiroidismul primar netratat

-pubertate precoce adevărată secundară când organismul unui copil a fost expus timp
îndelungat la hormoni sexuali din surse interne

Cauze de pubertate precoce gonadotropin-independentă:

LA FETE:

-Chiste autonome de ovar

-Tumori ovariene

LA BAIETI:

-Tumori Leydig

-Tumori ale celulelor germinale

-Testotoxicoza – determinată de mutații activatoare ale genei receptorului LH ceea ce

determină maturare prematură a celulelor Leydig și secreție de testosteron.
LA AMBELE SEXE:

-estrogeni exogeni

-tumori adrenale

-sdr McCune Albright

Evaluarea copilului cu pubertate precoce

Istoricul medical și familial: se înregistrează date despre debutul pubertar al părinților și

fraților; dacă există cefalee sau dureri abdominale; dacă există istoric de boli sau
traumatisme ale SNC; dacă există expunere la steroizi sexuali din mediu;

Examinare fizică: aprecierea clinică a stadiului pubertar, examinarea pielii (pete cafe au
lait, neurofibroame), fund de ochi, câmp vizual (proces înlocuitor de spațiu cerebral);

Auxologie: înălțime, greutate, viteză de creștere în înălțime (raportate la media normală

pentru vârstă și sex),vârstă osoasă;

Radiografie pumn – vârsta osoasă avansată față de vârsta cronologică (în concordanță cu
vârsta taliei în pubertatea precoce gonadotropin-dependentă și de obicei mai mare decât
vârsta taliei în pubertatea precoce gonadotropin-independentă)

Determinări hormonale:

- FSH și LH bazal cu profil pubertar în pubertatea precoce gonadotropin-

dependentă sau supresați în pubertatea precoce gonadotropinindependentă;

-FSH și LH în test de stimulare cu GnRH sau superagonist GnRH

-steroizii sexuali

-androgenii adrenali

Imagistica:

-ecografie pelvina

-CT/RMN craniu, adrenala

-test ADN pt bolile genetice

Tratament

Pubertatea precoce gonadotropin-dependentă

Se utilizează agoniștii superactivi de GnRH (GnRH a) care interferă cu acțiunea GnRH

pulsatil endogen la nivelul receptorilor GnRH hipofizari: Agonist superactiv de GnRH:
Triptorelinum - injecție depot i.m. Terapia se întrerupe când vârsta cronologică atinge
vârsta de 10-11 ani sau când vârsta osoasă este de 12 ani.
 Pubertatea precoce gonadotropin–independentă

Tratament chirurgical la cei cu tumori de testicul, ovar, adrenală.

Tumorile secretante de HCG vor fi operate și radio și chimiotratate.

În cazurile de defecte în steroidogeneza adrenală (hiperplazie adrenală congenitală prin

vicii enzimatice) – tratament cu glucocorticoizi.

În Sindromul McCune – Albright la fete: inhibitori de aromataza, blocant al receptorului

estrogenic

În Sindromul McCune –Albright la băieți: Testolactona asociat cu Spironolactona,

Fltuamide

19.Pubertare intarziata (definitie etiopatogenie, diagnostic, tratament)

20. Clasificarea tireotoxicozelor in functie de TSH si radioiodocaptare

TSH

 Hipertiroidism primar = TSH scazut, T4, T3 crescute

 T3 toxicoza = TSH scazut, T4 scazut, T3 crescut
 Hipertiroidism subclinic = TSH scazut, T4,T3 n
 Hipertiroidism secundar = TSH crescut, T4,T3 crescute
 Rezistenta la hh tiroidieni = TSH crescut/n , T3,T4 crescute

RIC

 Boala Graves = RIC crescuta, tiroida difuz marita

 Gusa multinodulara hipertiroidizata = RIC crescuta, tiroida marita, arii calde/arii reci
 Tiroidita = RIC scazuta, nu se vizualizeaza
 Nodul toxic = RIC marita/n, arie solitara calda, restul tiroidei inhibate
 Tireotoxicoza factita = RIC scazuta, nu se vizualizeaza

21. Boala Graves (etiopatogenie, clinica, diagnostic, tratament)

= forma autoimuna de tireotoxicoza, care asociaza gusa difuza si oftalmopatie Graves +/-
mixedem pretibial (aspect coaja de portocala la nivelul tibiei)

Etiopatogenie: sinteza de TRAb (anticorpi antireceptor TSH), care au efect agonist asupra
receptorilor de TSH de la nivelul tiroidei, stimuland secretia excesiva de hh tiroidieni
CLINIC

 Manifestari de tireotoxicoza
- Metabolism bazal crescut – scadere in greutate, polifagie(dg dif cancer unde e
inapetenta)
- Termofobie
- Frecventa cardiaca crescuta -> palpitatii (flutter,FiA)
- TAS crescuta (efect batmotrop,inotrope,cronotrop pozitiv) iar TAD n/scazuta
(vasodil periferica)
- Poate evolua spre IC disdinamica, refractara la digitalice
- Tegumente calde,catifelate,transpirate
- Hiperhidroza palmara
- Accelerare tranzit intestinal -> hiperdefecatie
- Tulb ciclu menstrual (tahi/oligomenoree)
- Miopatie – tremor fin al extremitatiilor
- Astenie fizica
- ROT accentuate
- Agitatie
- Logoree, fuga de idei (=/ hipotirodie: bradilalie,bradipsihie)

 Gusa – la cele mari se poate palpa freamat si ausculta suflu datorita

hipervascularizatiei
 Oftalmopatia Graves – sd exoftalmic simetric +/- edeme palpebrale, conjunctiva
hiperemica, cornee edematiata, retractie palpebrala (precoce in sd exoftalmic!)

PARACLINIC

 TSH scazut, fT4,T3 crescute

 Scintigarama tiroidiana – gusa difuza cu captare omogena
 Ecografie tiroidiana – gusa difuza hipoecogena; Doppler – dg dif circulatie accentuate
cu tiroiditele distructive unde circulatia e redusa
 TRAb (TSH Receptors Ac) = marker patogenie autoimuna
 Exoftalmometrie (exoftalmometru Hertel) – distanta dintre ungiul extern al orbitei si
polul anterior al globului ocular >16mm (n<16mm)
 Exoftalmie unilaterala, CT/IRM/ECO orbita pt dg (hipetrofie
musculatorii extraoculare, compresie nerv optic)

DG+: clinic,hormoni,TRAb,scintigrama

- Daca nu se trateaza, complicatiile tireotoxicozei: casexie, IC, criza tireotoxica

TRATAMENT

1. Tireotoxicoza – antitiroidiene de sinteza (derivati de imidazol/tiouree): initial doza de

atac, urmarinduse normalizarea hh tiroidieni si regresia simptomatologiei (cateva
saptamani), apoi doze de intretinere / varianta “block and replace”: tratam cu
metimazol pana la obtinerea eutiroidisimului (3-6L), apoi asocierea acestuia cu
LT4(eficacitate similara cu schema clasica, dar scade riscul de hipoT iatrogen)

2. Oftalmopatie
 Evitare frig, lumina puternica, pozitie decliva a capului
 Picaturi propranolol 2%
 Corticoterapie sistemica PEV/oral
 Radioterapie oribara in cazuri severe/refractare la corticoterapie
 Decomprimarea orbitara chirurgicala
 Blefarorafie in caz de lagoftalmie severa

! Tireotoxicoza in sarcina: scadere fiziologica TSH la sfarsitul primului trimestru (hCG

activeaza R de TSH); se trateaza cu ATS (de preferat derivati derivati de tiouree deoarece
metimazolul are efect teratogen) ; dozele se reduc progresiv catre minimul necesar pentru
controlul simptomatologiei si mentinerea fT4 la limita superioara a normalului ; monitorizare
atenta a TRAb in trimestrul 3, pt ca traverseaza placenta si pot produce boala Graves
neonatala = autolimitata, se remite dupa 4-12 sapt, moment ce coincide cu scaderea TRAb

 Terapie pentru copil: nutritive adecvata,ATS,solutie

Lugol,propranolol
- Alaptarea e permisa cu ATS

22. Nodulul autonom si gusa polinodulara hipertiroidizata (diagnostic, tratament)

1. Nodul autonom = Sd.Plummer = forma de tireotoxicoza prin adenom tiroidian unic,
cu secretie autonoma
- Benign
- Clinic: nodul tiroidian unic +/- semne de tireotoxicoza
- Scintigrafie: nodul “cald” hipercaptant; restul tiroidei nu capteaza deoarece
secretia autonoma de hh tiroidieni de catre adenoma inhiba TSH prin feedback
negativ
- Eco : nodul solid, bogat vascularizat, >3cm, hipofunctie/atrofie parenchim
tiroidian din afara nodulului
- Tireotoxicoza e in general subclinical => pentru confirmare sunt necesare
dozare TSH ultrasensibil/ test la TRH (la administrarea de TRH iv 400mcg,
se observa ca TSH ul nu creste la 30’ fata de valoarea bazala, ceea ce este
diagnostic pt hipertiroidism)
 - Tratament: ATS doar daca tireotoxicoza este clinica; radioiod/chirurgie

2. Gusa multinodulara hipertiroidizata = tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusa

veche multinodulara, adesea din zone endemic; HiperT adesea indus de excesul de iod
in contextul in care nodulii au tendinta de functionare autonoma
- Clinic – semne de tireotoxicoza, gusa polinodulara aparuta cu multi ani
inantea tireotoxicozei0
- Scintigrama: captare neomogena: alternanta zone calde-reci
- Eco: parenchim neomogen, fibroza,noduli solizi,transformare chistica
- Tratament: ATS, tratament radical
 Ablatia cu radioiod: gusi mici-medii, persoane peste 40 de ani cu
risc anestezic, chirurgical
 Interventie chirurgicala: gusti retrosternale,voluminoase,efect
compresiv cu suspiciune de malignitate, pacienti tineri

23. Criza tireotoxica (conditii de aparitie, diagnostic, tratament)

= forma extrema de tireotoxicoza, ce pune in pericol viata prin efect exagerat la nivel
tisular al hh tiridieni; relativ rara , cu prognostic rezervat (=thyroid storm)

Conditii de aparitie:
- infecţii (cel mai frecvent)
- substanţe de contrast iodate
- intervenţii chirurgicale (tiroidectomie/interv. extratir)
- accidente vasculare cerebrale
- infarct miocardic acut
- embolii pulmonare
- traumatisme
- cetoacidoza diabetică

DIAGNOSTIC – strict clinic!

 Febra, transpiratii profuse, deshidratare

 Sindrom CV: aritmii,IC,TA prabusita,soc
 Sindrom GI: dureri abd,diaree,varsaturi,icter
 Sindrom cerebral: agitatie,tremor,manie,delir,confuzie,stupor,coma
 Semnele de tireotoxicoza sunt anterioare crizei
- T4,T3 si RIC nu diferentiaza o tireotoxicoza severa necomplicata de o criza
tireotoxica

DG dif: infectii febrile, boli cardiac cu tahiaritmii, psihoze maniacale

TRATAMENT

Obiective: echilibrare hidrovolemica si CV, scaderea conc T3 T4 liberi, setare, eliminare

factori declansatori, tratam complicatiilor(artimii,IC)

 ATS
 Betablocante: propranolol,atenolol,metoprolol initial iv apoi po
 Perfuzii ser fiziologic + glucoza 5% 2l/zi
 HHC 100mg iv la 6h
 Iod la 1h dupa ATS: Lugol,NaI,KI
 Carbonat de litiu (simultan cu ATS)
 Fenobarbital – accelereaza clearenceul hh tiroidieni
 Dobutamid / digitalice iv + o2
 Scaderea temperaturii corporale: impachetari reci + clorpromazina
NU aspirina – elibereaza hh tiroidieni de pe prot de legare, crescand fractia libera

** reactii adverse ATS –eruptii alergice, agranulocitoza, icter colestatic la metimazol,

hepatotoxicitate, vasculita

24. Insuficienta tiroidiana (etiopatogenie, clinica, diagnostic, tratament)

= hipotiroidism = sd clinic det de scaderea cantitatii de hh tiroidieni

Mixedem = hipotiroidie severa cu infiltrarea tesuturilor

hipoT subclinic(TSH crescut, fT4 si T3 n)<hipoT<mixedem<coma mixedematoasa

Clasificare patogenica:

1. hipoT primar = lez tiroidiana (TSH crescut)

2. hipoT secundar = lez hipofizara (TSH scazut)
3. Sd de rezistenta la hh tiroidieni: generalizat (sd Refetoff) - cu secretie normal de hh
tiroidieni dar lipsa de raspuns in periferie / selectiv la nivel hipofizar – perturbare
mecanism feedback

Patogenie:

 deficitul hh tiroidieni scade catabolizarea colesterolului si mucopolizaharidelor, cu

acumularea acestora in tesuturi; prin hidrofilie det retentie de apa in tesuturi,
caracteristica mixedemului, cu infiltrarea faciesului, pericardita, ascita,
hidrotorax, cardiomiopatie, infiltrarea tubului digestive cu malabs;
 pulmonar – scade rasp ventilator la hipercapnie si hipoxie (Insuf respiratorie in coma
mixedematoasa) ;
 renal – scare RFG si capacitatea de a excreta apa => risc de intoxicatie cu apa
  anemie – 4 mecanisme
- scade EPO
- deficit de fier prin scaderea abs intestinale (hipocroma microcitara)
- deficit folat prin scaderea abs intestinale a acidului folic
- anemie pernicioasa autoimuna prin deficit de vit B12 (megaloblastica)

CLINIC

 tegumente groase, uscate, reci, palide/portocalii(carotenodermie palmara si plantara)

 intoleranta la frig
 fatigabilitate
 constipatie
 bradicardie, cardiomegalie
 bradipsihie, bradilalie
 bradichinezie, ROT diminuate
 parestezii, sd de tunel carpian
 facies infiltrat
 voce ingrosata
 serozite: pericardita, pleurezie, ascita
 la copil: nanism dizarmonic ; hipoT aparut inainte de 2-3 ani => intarziere mentala
ireversibila

PARACLINIC

 primar – TSH crescut,fT4 si T3 scazute; secundar – TSH scazut, fT4 si T3 scazute

 anemie normocitara/macrocitara, dislipidemie mixta, transaminaze crescute
 Rx toracica – cardiomegalie, pleurezie
 EKG – bradicardie, complexe QRS hipovoltate +/- modificari ischemice
 Anticorpi tiroidieni – ATPO, ANTI Tgl

DG+ clinica, dozare hh (TSH de electie)

TRATAMENT – substitutiv cu hh tiroidieni

 La adultul varstnic/cardiac se face cu doze progresiv crescande, incepandu se cu doze

ft mici; la copilul mic se incepe cu doze mai mari (8-10mcg/kgc) decat cele necesare
adultului (1,7mcg/kgc)
 Sd Schmidt – prednisone inainte de a se incepe tratam cu hh tiroidieni
 Priza unica, cu 30 min inainte de masa, zilnic, toata viata (in hipoT permanent)
 Mijloace: LT4, Novothyral=T3+T4,Tiroton=T3
 LT4 25 mcg/zi (12.5 mcg/zi la cardiac), se creste progresiv pana
la doza optima de 150mcg/zi
 25. Tiroidita subacuta (etiopatogenie, clinica, diagnostic, tratament)
= tiroidita granulomatoasa, cu celule gigante, acuta non-supurativa

Etiologie: virus urlian, adenovirusuri, Coxackie

Clinica – debut dupa un episode de infectie intercurenta a CRS

 Febra,frison
 Crestere a trioidei rapida, in cateva zile, care devine dureroasa spontan si
la palpare – sediul durerii se modifica in cursul evolutiei
 Durerea in reg cervicala anterioara, iradiere retroauricular/la baza gatului/in
umar, se poate insoti de disfagie
 Tireotoxicoza

Paraclinic

- VSH crescut
- RIC scazut, scintigrafia nu se face
- Eco: aspect hipoecogen al zonei inflamate
- T3,T4 crescute/limita sup a N
- TSH n/scazut

DG+: clinica+VSH crescut+RIC scazut

- Evolutie cu restitution ad integrup dupa cateva saptamani, autolimitata

TRATAMENT: AINS 6-10 saptamani cu monitorizare VSH

26. Tiroidita cronica autoimuna (etiopatogenie, clinica, diagnostic, tratament)

= Hashimoto

- Cea mai frecventa tiroidita, apare predominant la femeie

- Adesea agregare familiala
- Clinic: gusa omogena la inceput/nodulara dupa o perioada, ferma, bine
delimitate ; posibile semne de hipoT subclinic; rar la debut pot aparea semne de
hipertiroidism (hashitoxicoza)
- Paraclinic: AC ATPO,AC anti TGL ; daca apar TRAb evolutia este spre
mixedem ; tendinta de crestere a TSH sugereaza evolutie spre hipoT
- DG+ : clinic+Ac
- Anatomie patologica: specific infiltrate limfoplasmocitar ; tiroida marita de volum
- Tratament: LT4 ; supraveghere clinica, putand evolua spre hipotiroidie/miexedem
 27. Sindroame poliglandulare autoimmune – clasificare

SPA I = ICSR + hipoparatiroidism + candidoza cutanata

 Defect gena AIRE pe cz21

 DG+ : minim 2/3 manifestari SAU 1 manifestare la o ruda de gr I a unui pacient
cunoscut cu SPA I
 Hipotiroidism, DZ I, hipogonadism, vitiligo, alopecie, hepatita autoimuna, poliartrita
reumatoida, keratoconjunctivita

SPA II = sd Schmidt = ICSR primara + tiroidita autoimuna + DZ II

 HLA DR 3,DR4
 Manifestari:
- Pigmentarea tegumentelor la nivelul
- Fatigabilitate accentuate progresiv
- hTA datorata deficitului de aldosteron
- ameteala, tulburari de echilibru, tulb de vedere, palpitatii
- Tulb digestive: inapetenta,greata,varsaturi,diaree cu steatoree,pseudoabdomen
acut; asociere ulcer g-d, nevoie imperioasa de a manca alimente sarate si
acidulate
- Scadere G importanta
- Alopecie, hipogonadism, diabet insipid, vitiligo, boala parkinson, purpura

28. Gusa endemica – definitie, etiopatogenie, evaluare paraclinica

= manifestare obisnuita la nivelul tiroidei a deficitului de iod, se exprima initial prin
crestere difuza apoi nodulara a tiroidei, la indivizii predispusi, in conditiile geoclimatice
ale deficitului de iod, frecvent zone montane, inclusiv RO

Etiologie: deficit iod + predispozitie genetica + substante goitrogene: tiocianati, fenoli,

nitrati, hidrocarburi aromatice (deficit de seleniu = factor agravant, contribuie la dezvl hipoT
si a formei mixedematoase de cretinism)

Patogenie:
 deficitul de iod scade productia de hh tiroidieni, ceea ce stimuleaza TSH ul, iar
acesta activeaza tiroectiele => efectul cronic det hipertrofia difuza a tiroidei
 Hipertrofia tiroidiana difuza este urmata de hiperplazie focala
 Initial hiperplazia este dep de TSH, ulterior nodulii devin autonomi (indep de TSH
 si de reglarea prin feedback) => nodulii autonomi pot provoca hipertiroidism daca
apare un aport neasteptat, exogen de iod
 Ulterior, gusa netoxica tsh dependenta evolueaza catre gusa toxica tsh nedependenta
 Crestere ff lenta a V gusei, spre deosebire de cancere unde cresterea e rapida

CLASIFICARE
Grad 0 – fara gusa vizibila/palpabila
Grad 1 – gusa palpabila dar nevizibila cu gatul in pozitie normal
Grad 2 – gusa vizibila cu gatul in pozitie normala si palpabila

Simptome de compresie: disfonie,disgafie,dispnee

Semn Pemberton = jugulare turgide la ridicarea membrelor superioare deasupra capului

PARACLINIC
- TSH, fT4 n
- Raport T3/T4crescut fara valoare dg
- Se prefera fractiile libere ale hh in zonele endemice, cu exceptia gravidelor la
care se dozeaza fT4 (TBG creste in sarcina)
- La nou nascut dupa a3-a zi de viata, TSH si T4 din picatura de sange uscata
recoltata din haluce (pt depistare mixedem congenital)
- TSH crescut => hipotiroidie
- TGL(tiroglobulina) creste proportional cu V tiroidian
- Eco: V tiroidian crescut, nodulii, zone chistice, calcificari
- Tranzit baritat esofagian: compresie pe esofag
- Scintigrafie: captare difuza, neomogena, alternanta arii calde-reci, RIC
n/scazuta/crescuta in fct de aportul de iod si de nivelul TSH

TRATAM – profilaxie iod, curative cu iod, chirurgie pt gusile compresive

 29. Cancerul tiroidian diferentiat cu punct de plecare foliculara- diagnostic,
tratament, monitorizare
- Suspiciune anamnestica
 Varsta <20 sau >60-70 ani
 Sex M
 Istoric de iradiere externa cap/gat sau expunere la radiatii ionizante
 Istoric familial de CMT,MEN2, carcinoma papilar
- Dozare TSH, fT4,T3 – permit excluderea din algoritmul de diagnostic al unor
noduli hipersecretanti
- TSH supresat => scintigrafie tiroidiana: nodul “cald” => benign; nodul rece
=>benign/malign
- Eco tiroidiana – obligatorie pt orice nodul descoperit la palpare
 Suspiciune de malignitate:
o Hipoecogenitate
o Microcalcificari
o Vascularizatie intranodulara
o Margini neregulate
o Halou incomplete
o Diametru cranio-caudal mare fata de latero-lateral
- Daca nodulul este suspect se face citologia tiroidei prin punctie-biopsie
aspirativa cu ac subtire (FNAB) GOLD STANDARD

- Carcinomul folicular nu poate fi diferentiat de tesutul benign prin FNAB,

diagnosticul punandu se prin examen histopatologic

TRATAMENT
- Indiferent de marime:
 Tiroidectomie totala
 Evidare ganglionara
 Ablatie cu Iod radioactiv 131 a resturilor tiroidiene (radiosensibilitate mai mare
comparative cu a celui papilar)
  Tratam supresiv cu LT4 (TSH< 0,1 mUI/I)

TERAPIA SUPRESIVA CU LT4

Doze: 2-2,2 µg/kg c
• TSH tinta: - risc scazut: 0,1-0,4 µUI/ml - risc crescut < 0,1 µUI/ml
• RA: osteoporoza, tahiaritmii, angina
• se opreste cu 4-6 saptamani anterior Tg, scinti whole body
• sau inlocuire cu T3 oprit cu 2 sapt inainte
• sau inlocuire cu TSH recombinant (hipopituitarism, IC, IRC etc)

Urmarire pe termen lung

1. TIREOGLOBULINA- marker tumoral
- la pac vindecat – valoare supresata
-Tg detectabila (>0.2 ng/ml) postoperator = boala persistenta
- crestere= RECIDIVA SAU METASTAZARE
- utilitate in aprecierea:
• eficientei terapiei
• aparitiei metastazelor
• numai postoperator!
2.SCINTIGRAMA INTREGULUI CORP
- necesita TSH crescut (deci oprirea administrarii de rhTSH tsh recombinat)
- numai la cei cu tioridectomie totala
- dupa admin de I 131

Pregatire pt I131
 Se adm la cateva luni dupa interventia chirurgicala, intial pacientul intra pe trat
supresiv cu LT4
 Excluderea sarcinii pt femei de varsta reproductiva
 Asigurarea unui TSH crescut (>30mU/ml) prin oprirea sau administrarea rhTSH
 Evitarea administrarii de preparate ce contin iod, dieta saraca in iod
 Inainte de administrarea I 131 se masoara TGL si TSH
Terapia cu I131:
 - Se adm I 131 in doza ablativa
- Ulterior se efectueaza scintigrama intregului corp
- Daca scintigrama este negativ si Tg nedozabila, pacientul va fi urmarit
periodic
- Daca scintigrama este pozitiva si Tg crescuta -> se repeat evaluarea la 6L
- Se poate repeta administrarea I 131 de mai multe ori la 6-12L, cat timp
resturile tumorale capteaza I131 (sunt vizibile la WBS)

30. Carcinom medular tiroidian – dg, tratament, monitorizare

- Origine in ceulele parafoliculare (secreta calcitonina,
histaminae,prostaglandine,serotonina, ACTH -> induce Cushing
paraneoplazic, ACE)
- NU capteaza iod, nu e TSH dependent, nu secreta TGL
CLINIC
 Nodul tiroidian dur, uneori bilateral, putand genera fenomene compresive
(disfonie,disfagie,dispnee)
 Adenopatii
 Sd Cushing prin secretie paraneoplazica de ACTH
 Flush uri, diaree apoasa, scadere G prin secretia de
prostaglandine,kinine,serotonina,VIP
 Asociere cu hiperparatiroidism primar si feocromocitom (MEN 2A) sau cu
feocromocitom,habitus marfanoid si neurinoame mucoase (MEN 2B)

PARACLINIC
- Calcitonina serica crescuta bazal/dupa stimulare cu calciu sau
pentagastrina (rezultate fals positive in: IRC, tiroidita
autoimuna,mastocitoza,tumori neuroendocrine nontiroidiene secretante de
calcitonina)
- Eco tiroidiana: nodul solid, adenopatii
- Scintigrama: nu capteaza iod
- Tumora >12 cm => risc metastaze crescut: CT cervical, eco/CT/IRM
abdomen, CT toracic, CT/IRM cranian
- Alti marker: ACE, cromogranina A, ACTH
 - Exam histologic: rosu Congo
- Imunohistochimie: pozitiva pt calcitonina
- Screening sd MEN, screening genetic

Diseminare: limfatica (gg cervicali,mediastinali) ; sangvina (plaman,os,ficat)

TRATAMENT
-indiferent de marirme: tiroidectomie cvasitotala + evidare ganglionara
RA postoperator: hipoparatiroidism, pareza nerv laringeu recurrent
+/- radioterapie,chimioterapie
NU ablatie cu I131, NU tratament supresiv cu LT4

Calcitonina crescuta = boala recurenta/metastaze

- Orice recivida locala se reopereaza (indicatie pt calcitonina=150pg/ml si
recidiva >1cm)
- Metastaze la distanta -> embolizare, chimioterapie,interventii ablative
percutane

MONITORIZARE
- Calcitonina, CEA la 2-3L postop
- Calcitonina nedetectabila – repeta la 6-12L, apoi anual
- Calcitonina crescuta (sub 150pg/ml) => eco/FNAB si dozare calcitonina in
lichidul de spalare de la FNAB
- Calcitonina >150pg/ml => cautare extensive a metastazelor CT toracic/RMN
ficat/RMN osos,coloana vertebrala,pelvis/scintigrafie osoasa

31. Algoritm de evaluare a nodulului tiroidian

CLINIC
– Într-o glandă normală sau o guşă difuză, nodulul tiroidian poate fi solitar sau multiplu;
cresterea e lenta de regula
– Riscul de malignitate este similar în nodulii solitari hipofuncţionali şi în guşile
multinodulare
– Durerea, tensiunea, creşterea rapidă pot fi consecinţa unei hemoragii
 – Nodulii benigni au consistenţă elastică şi sunt mobili la deglutiţie
– Nodulii tiroidieni mari pot determina simptome şi semne de compresie: dispnee,
disfonie, disfagie, (stridor)

FACTORI DE RISC
– Istoric familial de CMT/MEN2, carcinom papilar ( 3% familial )
– Istoric de iradiere externa cap-gat/expunere la radiatii Ionizante
– Sex M
– varsta < 20 or > 60-70 ani
INVESTIGATII:
1. TSH, freeT4, freeT3: funcţia tiroidiană;
2. ATPO: pentru diagnosticul tiroiditei cronice;
3. Calcitonina: crescută în carcinomul medular tiroidian (atenţie la creşterile din
insuficienţa renală, tumorile neuroendocrine cu secreţie ectopică, hipergastrinemia, tiroidita
Hashimoto!);
4. ecografia tiroidană: poate decela caracterul nodulilor tiroidieni (solizi/ chistici),
prezenţa capsulei, a eventualelor calcificări intranodulare şi adenopatii de câţiva
milimetri; poate ghida puncţia cu ac fin.
5. scintigrama tiroidiană: utilitatea ei s-a restrâns la pacienţi cu TSH supresat; detectează
prezenţa de noduli autonomi; un nodul hiperfuncţional este aproape întotdeauna benign;
nodulii reci pot fi atât benigni cât şi maligni;
6. puncţie tiroidiană cu ac fin (FNAB), ideal ghidată ecografic (rata scazută a puncției
nondiagnostice), indicată în nodulii mai mari de 1 cm şi cu criterii ecografice de suspiciune;
este standardul de aur. Puncţia trebuie să rezulte în extragerea unui număr suficient de
celule tiroidiene (fără de care este non-diagnostică). Aspectul celular poate fi benign (75%),
malign (4%) sau echivoc (20%); în ultimele 2 cazuri se indică intervenţia chirurgicală. Prin
puncţie se pot diagnostica adenoamele benigne, carcinomul papilar, cel anaplastic şi cel
medular; nu însă cel folicular. Aşadar, limitele metodei sunt reprezentate de neoplazia
foliculară, unde FNA nu poate diferenţia proliferările benigne de cele maligne.
7. examen histologic: diagnostic de certitudine;
8. imunohistochimia pentru markeri neoplazici nu este specifică şi nici sensibilă. Dozarea de
tireoglobulină nu are rol în evaluarea nodulilor tiroidieni, valoarea ei corelânduse mai mult cu
mărimea tiroidei decât cu natura nodulilor. Utilitatea ei se restrânge la monitorizarea
biochimică a pacienților cu cancer tiroidian diferențiat, postoperator şi postradioiod.
Diagnostic pozitiv: clinic + ecografie + puncţie tiroidiană cu ac fin

32. Hiperparatiroidismul primar (diagnostic, tratament)

– HPP este o hipercalcemie cu PTH crescut sau nesupresat având o expresie clinică
care merge de la o hipercalcemie asimptomatică până la forme clinic severe (osteitis
fibrosa chistica).
DIAGNOSTIC
 Se bazeaza pe teste de laborator
 Conditiile cheie sunt hipercalcemia (valori normale Ca total = 8,5-10,2 mg/dl) si
nivelurile crescute ale PTH.
 Fosforul seric este de obicei la limita inferioara a normalului sau net scazut, iar
fosfataza alcalina este crescuta la pacientii cu afectare osoasa importanta.
 Markerii biochimici ai turn-overului osos sunt mult crescuti (markeri de resorbtie
osoasa: N-telopeptid, C-telopeptid, Deoxypiridinoline(free si total); markeri de
formare osoasa: bone specific alkaline phosphatase (BSAP), Osteocalcin, procollagen
type 1 N -terminal propeptide (P1NP1))
 Calciuria este crescuta la 30-40% din pacienti.
 Concentratiile 25OHD sunt adesea scazute, ceea ce poate atenua nivelul
hipercalcemiei.

TRATAMENT
• Chirurgical - Paratiroidectomia este singurul tratament curativ al HPP
Management postoperator:
- Postoperator calcemia scade timp de 3 - 5 zile pânã ce glandele anterior supresate îsi reiau
secretia.
- Hipocalcemia simptomatica necesita administrarea de calciu iv. lent (de exemplu 1 fiola a
10 ml calciu gluconat 10%, adica 93 mg calciu elementar), cu continuarea perfuziilor cu 100
mg/ora cu monitorizarea calcemiei.
- Suplimentarea orala cu calciu 2-3g/zi si vitamina D
HPTH asimptomatic
• Indicatii pentru interventia chirurgicala in HPTH asimptomatic:
– calcemia cu 1mg peste limita superioara a normalului
– clearance la creatinina sub 60 ml/min
– Fracturi si/sau densitate minerala osoasa scazuta: scor T sub –2,5 DS (orice localizare –
coloana lombara, sold, radius distal)
– Litiaza renala, nefrocalcinoza
• Monitorizarea pacientului cu HPTH asimptomatic fara indicatie chirurgicala
– Calcemie, PTH anual
– DEXA anual
– Clearance la creatinina – anual
– Ecografie renala – anual
– Localizare la pacientii cu localizare negativa initial
TRATAMENTUL MEDICAL AL HIPERPARATIROIDISMULUI PRIMAR
• Tratamentul hipercalcemiei:
- acute, severe: bifosfonati iv, denosumab
- cronice - cinacalcet
• Tratamentul osteoporozei
- bifosfonati
- denosumab

33. Hipercalcemia severa (definitie, etiopatogenie, tratament)

 Hipercalcemia acută, severă (calcemie mai mare de 15 mg/ dl) este o urgenţă
medicală.
 Indicaţia pentru terapia de urgenţă este dictată mai ales de prezenţa simptomelor de
hipercalcemie severă, decât de nivelul absolut al calcemiei.
 Simptomele hipercalcemiei severe sunt de obicei gastrointestinale, renale şi
neurologice: astenie fizică, letargie, anorexie, greaţă, dureri abdominale,
poliurie, polidipsie; aritmiile cardiace pot fi prezente, de obicei bradiaritmii sau
blocuri.
 Tratament:
 1. Rehidratarea bolnavului - necesară de la valori ale calcemiei peste 12 mg/ dl; - 2-4
l/ zi ser fiziologic; administrarea de sare stimulează excreţia urinară a Ca.
2. Diureza forţată - este mai degrabă rezervată situaţiilor în care rehidratarea nu a
ameliorat o hipercalcemie severă, ca şi pentru prevenirea apariţiei insuficienţei
cardiace congestive. - perfuzie salină - 2-4 litri/ 24 ore, câteva zile; - furosemid 20-40
mg iv/ perfuzie salină în primele 12 ore (dupa rehidratare şi mai ales când există
probabilitatea decompensării cardiace).
3. Medicamente care inhibă rezorbţia osoasă: bifosfonaţi administraţi iv
(pamidronatul şi zoledronatul), care inhibă direct funcţia osteoclastică, reprezintă
tratamentul de elecţie.

34. Etiopatogenia hipocalcemiei

Există patru categorii mari de cauze de hipocalcemie:
- hipoparatiroidismul (congenital sau dobandit)
- anomalii ale metabolismului vitamiei D,
- metabolism anormal al magneziului,
- o categorie de factori multipli (pancreatită, septicemie, boli acute severe).

Clinica: in functie de durata, severitate si bruschetea instalarii

 Consecinta a cresterii excitab neuromusc: crampe şi spasme musculare, parestezii
periorale şi ale extremităţilor, iar, mai ales la copii, manifestările pot fi severe,
bronhospam, laringospasm şi convulsii. Hipocalcemia acută se manifestă în mod
caracteristic la adult prin criza de tetanie
 Alte manifestări sunt complicaţii ale hipocalcemiei cronice din hipoparatiroidismele
congenitale:
o cataractă prematură,
o pseudotumor cerebri,
o calcificări în ganglionii bazali,
o anomalii cardiace (prelungirea intervalului QT, insuficienţa cardiacă).
Hipoparatiroidisme - Pot fi congenitale sau dobândite, dar o clasificare mai utilă din punct de
vedere clinic este abordarea fiziopatologică.
 35. Osteoporoza (complicatii, diagnostic, tratament)
Definitie: Osteoporoza se defineşte ca o boală scheletică sistemică caracterizată prin
rezistenţă osoasă scazută, ceea ce conferă un risc crescut de fractură. Rezistenţa osoasă
reflectă atât densitatea cât şi calitatea osului. + definitie in functie de DMO si FRAX
CLASIFICARE:
 Primara
o Juvenila/idiopatica
o De involutie:
 Tip I: OP de postmenopauza
 TipII: OP de varsta
 Secundara

COMPLICATII:
 Fracturi osteoporotice (radius distal, vertebre, sold) – complicatii + principala
caract
o Apar ca urmare a caderii de la propria inaltime = fracturi de fragilitate
o Fracturile şoldului sunt asociate cu cea mai mare morbiditate şi mortalitate
şi produc cele mai mari costuri directe pentru serviciile de sănătate;
incidenţa lor creşte exponenţial cu vârsta, la ambele sexe
o Fracturile vertebrale au mortalitate crescuta; 1/3 fr vertebrale are expresie
clinica: durere localizată după cădere sau ridicarea unui obiect greu de la
 nivelul solului; fracturile vertebrale nu se însoțesc de obicei de semne
neurologice
o Fracturile non-vertebrale sunt evidente clinic și se confirmă radiografic:
șold, humerus, radius, bazin, claviculă, coaste.
Alte complicatii ( ce am mai gasit pe net)
1. Scaderea mobilitatii => crestere in greutate – osteoartrita articulatiilor purtatoare de
greutate (sold si genunchi) : creste risc de BCV si DZ
2. Depresie
3. Durere- din cauza fracturilor

DIAGNOSTIC:
 Anamneza trebuie orientată către identificarea factorilor majori de risc cum sunt:
menopauza precoce, corticoterapia, tirotoxicoza, hiperparatiroidismul primar,
istoric familial de fracturi de fragilitate.
 Prin anamneză pot fi relevaţi şi alţi factori (minori) de risc cum sunt cei care ţin de
modul de viaţă şi alimentaţie: aportul de calciu și vitamină D, activitate fizică,
fumatul.
 Situatii care cresc probabilitatea de a cădea şi implicit riscul de fractură: vârsta
înaintată, tulburările de echilibru, acuitatea vizuală scăzută, medicaţie
hipotensoare, psihotropă, neuromusculară, mediu defavorizant.
 Examenul fizic trebuie orientat în scopul diferenţierii cauzelor principale de cele
secundare prin evidenţierea semnelor clinice de hipercorticism, tireotoxicoză, boli
genetice (osteogenesis imperfecta).
 Determinarea înălţimii, evaluarea cifozei dorsale, şi testele simple de performanța
musculară sunt manevre utile
 Paraclinic: stabilire dg, elucidare cauza, dg diferential
 În centre specializate investigațiile adiționale sunt: PTH, 25OH-vitamina D,
markerii biochimici ai metabolismului osos.
 Rx simpla: obligatorie pentru confirmarea fracturilor, care au valoare diagnostică
în osteoporoză. Sunt descrise ca sugestive pentru osteoporoza vertebrală
accentuarea aparentă a conturului vertebrei şi accentuarea tramelor verticale la
nivelul corpilor vertebrali (aspect striat). Un alt aspect extrem de important relevat
de explorarea radiologică sunt deformarile corpilor vertebrali. Ele sunt consecinţa
fracturilor sau tasărilor vertebrale din osteoporoză sau alte boli osoase.
Diagnosticul fracturilor vertebrale este radiologic şi necesită radiografii de profil
ale coloanei centrate pe T7 și L2
 Explorarea standard include determinarea DMO la nivelul coloanei lombare în
proiecţie antero-posterioară şi la nivelul colului femural
  Markeri biochimici ai turn-overului oso crescut: Din punct de vedere practic, se
măsoară în ser un marker al formării osoase (osteocalcina sau izoenzima osoasă a
fosfatazei alcaline) şi a un marker al resorbţiei osoase (N-Telopeptid sau C-
Telopeptid). Markerii osoşi nu discriminează modificările locale ale turn-over-ului
osos ci dimpotrivă reflectă modificările globale nete ale resorbţiei şi formării
osoase. Predictia a 3 lucruri: pierdere de masa osoasa, risc de fractura, efect
antifractura

TRATAMENT:
 Nutritie: Aport adecvat de Ca (între 800 şi 1200 mg/ zi) si vit D (între 800- 1000
UI/ zi); alţi factori nutriţionali care influențează necesarul de calciu, ca: ingestia
de sodiu, proteine, cafeină, fibrele; Exercițiile fizice regulate şi o nutriție adecvată
(in special proteine) contribuie la prevenirea reducerii masei musculare cu vârsta
(sarcopenie).
 Terapia farmacologică: Există mai multe opţiuni farmacologice care pot fi
clasificate în funcţie de mecanismul de acţiune. Cele două mari clase de
medicamente utilizate în tratamentul osteoporozei sunt:
▪ agenţii antiresorbtivi, care blochează resorbţia osoasă prin inhibiţia activităţii
osteoclastelor şi
o TEP (terapie estro-progestativa): histerectomizate – doar estrogeni VS
nehisterectomizate – estrogeni + progesteron pentru a preveni carcinomul
endometrial. Efectul este dependent de doză dar nu se menţine după
 oprirea terapiei, rata pierderii osoase revenind la nivelul de menopauză.
Terapie de prevenţie de primă linie pentru femeile în post menopauză cu
tulburări vasomotorii și masă osoasă scăzută precum şi la femeile cu
menopauză precoce.
o SERM – ef agoniste pe os si antagoniste la niv sanului. Efectele adverse
importante sunt tromboembolismul venos și accentuarea tulburărilor
vasomotorii. Raloxifenul poate fi utilizat ca terapie de primă intenție în
prevenţia fracturilor vertebrale la femeile tinere în post-menopauză.
o Bisfosfonatii - consideraţi ca terapie de primă intenţie în osteoporoza de
postmenopauză. (cei mai prescrisi) Biodisponibilitatea orală este scăzută
(absorbţie digestivă 1-3% din doza ingerată), iar administraţi intravenos
pot produce un sindrom pseudogripal și creșteri ale creatininei serice.
Durata tratamentului este de 3-5 ani, individualizat. Recent, s-au publicat
observaţii care sugerează posibilitatea apariţiei unor complicații după
administrarea cronică: fracturile subtrohanteriene atipice și necroză de
mandibulă.
o Denosumab - anticorp monoclonal uman anti-RANKL, ceea ce conduce la
inhibiția formării OC și la supresia profundă a resorbției osoase, mai mare
decât după BF. Principalele reacții adverse sunt infecțiile, adesea localizate
la nivelul injecției sc.; s-au citat și cazuri de necroză de mandibulă,
asemănător BF.
o Calcitonina – sc. sau im. Are proprietăţi analgezice şi este administrată în
special la pacienţii cu fractură vertebrală recentă; efectele pe fracturile
non-vertebrale și de șold sunt incerte. Terapie de lini a II a, risc de aparitie
a neoplaziilor la trat indelungat
o Analogi sintetici vit D (calcitriolul si alfacalcidolul) - Reduc incidenţa
fracturilor vertebrale şi non-vertebrale mai ales la pacienții vârstnici cu
osteoporoză severă; ef musculotrope directe
▪ agenţii anabolici, care stimulează formarea osoasă acţionând primar asupra
osteoblastelor.
o PTH - stimulează remodelarea osoasă ceea ce produce atât creşterea
formării osoase cât şi a resorbției osoase. Recomandarea curentă este că
tratamentul cu PTH trebuie limitat persoanelor cu osteoporoză severă, iar
 durata tratamentului să nu depăşească 2 ani.
o Ranelat de strontiu - stimulează formarea osoasă şi reduce resorbţia
osoasă, inducând o decuplare pozitivă între formarea şi resorbţia osoasă,
cu o calitate normala a osului format. Reacțiile adverse sunt de tip
tromboembolic și alergie cutanată; recent a apărut contraindicația la cei cu
boală coronariană și HTA necontrolată.
Osteoporoza cortizonica - riscul este crescut la doze mai mari de 7,5 mg prednison/ zi, timp
de mai mult de 3 luni. PTH efect mai bun decat bisfosfonatii
Osteomalacia si rahitismul - Rahitismul afectează osul în creştere, transformarea cartilajului
în os, cu lărgirea platourilor epifizare şi întârzierea creşterii, în timp ce osteomalacia apare la
adult. Principalele cauze de osteomalacie sunt deficitul de vitamina D și hipofosfatemia
cronică. Se utilizează mai degrabă vitamina D decât metaboliții săi activi, deoarece
metaboliții activi nu corectează deficitul vitaminei D ci scurtcircuitează această deficiență. De
aceea, suplimentarea cu vitamina D se face cu ergocalciferol (vitamina D2) sau cu
colecalciferol (vitamina D3). Deficitul de fosfați se tratează cu comprimate de fosfat de sodiu
sau potasiu (ex.: Neutraphos 250 mg) 2-3 g/ zi, în 4-5 prize.

36. Cauze endocrine de osteoporoza secundara

- sdr cushing, hiperparatiroidism primar, tireotoxicoze, hipogonadism, turner, klinefelter,
hipotituitarism, hiperproleactinemie, DZ, acromegalie

37. Sindromul Cushing (clasificare, complicatii) *

Definitie: Sindromul Cushing reprezintă expresia clinică a hiperfuncţiei corticosuprarenale
Cea mai frecventă cauză este forma iatrogenă, datorată administrării exogene de
glucocorticoizi.
Etiopatogenic se descriu:
1. Forme independente de ACTH:
- tumori benigne sau maligne de corticosuprarenală (sindrom Cushing) - 15-20% din cazuri.
- hiperplazia adrenală ACTH-independentă, care poate fi micronodulară sau macronodulară.
- formele familiale care cuprind o serie de sindroame genetice, cum ar fi:
 Sindromul McCune-Albright;
 Displazia adrenală nodulară primară pigmentară (PPNAD = primary pigmented nodular
adrenal dysplasia) care se întâlnește în cadrul complexului Carney;
sindromul Cushing iatrogen prin administrare de glucocorticoizi.
2. Forme dependente de ACTH:
- leziune hipofizară prin adenom hipofizar hipersecretant de ACTH (boala Cushing) - 70%
din cazuri;
- leziune hipotalamică cu hipersecreţie de CRH şi consecutiv de ACTH (sindrom Ițenko -
Cushing) - foarte rar, controversat;
- leziune paraneoplazică cu secreţie ectopică de ACTH în: tumori bronşice, timice, gastrice,
pancreatice (15% din cazuri) sau/ şi secreţie de CRH ectopic: tumori intestinale, pancreatice,
hepatice;
- iatrogen prin ACTH exogen;
- sindromul pseudoCushing alcoolic;
- hipercortizolismul din depresiunea nervoasă endogenă;
- hipercorticism reactiv.
În cazul tumorii corticosuprarenale hipersecretante de glucocorticoizi, prin supresia CRH şi/
sau ACTH se produce hipoplazia până la atrofia adrenalei controlaterale. În formele
dependente de ACTH, apare o hiperplazie corticosuprarenală bilaterală iniţial difuză dar care,
în condiţiile unei stimulări crescute cronice cu ACTH se poate transforma în hiperplazie
micronodulară apoi macronodulară, situaţie în care secreţia corticosuprarenalei devine
autonomă.
Complicaţii:
- miopatia cortizolică
- osteoporoza cu fracturi
- cardiovasculare: accidente vasculare, boală coronară, insuficienţă cardiacă
- ulcer gastro-duodenal
- litiază renală
- psihosindrom
- diabet sterolic
- tromboembolice
- infecţii
- amenoree, infertilitate

38. Sindromul Cushing (diagnostic pozitiv si diferential, tratament)

DIAGNOSTIC
1. Testele de screening – își propun documentarea hipersecreției de glucocorticoizi și
verificarea ritmului circadian de secreție al acestora și se realizează prin:
a. Dozarea cortizolului liber urinar, cel puțin două măsurători;
b. Dozarea cortizolului salivar (cel puţin două măsurători) şi/ sau seric dimineaţa
la ora 8 şi seara la ora 23.
Dacă valorile sunt normale şi totuşi suspiciunea există se recomandă reevaluarea pacientului
peste 6 luni.

Testele de screening sunt indicate în cazul:

 Pacienţilor care dezvoltă anumite trăsături clinice, care sunt neobişnuite vârstei lor
(HTA, osteoporoză, etc.);
 Pacienţilor care prezintă semne şi simptome caracteristice hipercortizolismului,
multiple şi progresive (echimoze cu uşurinţă, facies pletoric, miopatie, vergeturi);
 Copiilor cu creştere în greutate şi scăderea vitezei de creştere în înălţime;
 Pacienților cu incidentaloame adrenale;

2. Testul diagnostic care confirmă sau infirmă diagnosticul de sindrom Cushing este
testul de inhibiție cu Dexametazonă 1mg overnight (seara la ora 23) cu interpretare
similară testului de inhibiție cu Dexametazonă în doză mică: 2mg x 2 zile (acesta
având o specificitate mai bună decât testul de inhibiţie cu 1mg overnight).

La indivizii normali, administrarea unei doze farmacologice de dexametazonă determină

supresia secreţiei de cortizol sub 1,8 µg/ d1 (50 nmo1/ 1). La pacienţii cu sindrom Cushing
endogen, indiferent de etiologia acestuia, secreţia de cortizol nu se supresează după dozele
mici (1mg overnight sau 2mg x 2 zile) de glucocorticoizi sintetici administraţi
Pentru a exclude sindromul Cushing trebuie ca valoarea cortizolului plasmatic să scadă sub 5
µg/ d1 (138 sau <140 nmol/l)

3. Teste pentru încadrare în forma etiopatogenică:

În următoarea etapă a diagnosticului trebuie efectuate teste pentru stabilirea formei
etiopatogenice a sindromului Cushing:
 Dozarea ACTH-ului plasmatic, care va diferenţia formele de Cushing ACTH-
dependente de cele ACTH-independente;
 Teste pentru diagnosticul diferenţial al formelor ACTH-dependente:
o Testul de inhibiţie cu dexametazonă în doză mare: 8mg x 2 care se utiliza
tradiţional, dar care are o acurateţe diagnostică de 70-80%;
o Testul la CRH, bazat pe faptul că adenoamele hipofizare secretante de ACTH
îşi păstrează capacitatea de a răspunde la CRH, spre deosebire de tumorile cu
secreţie ectopică de ACTH care nu au receptori;
o Cateterizarea bilaterală a sinusului pietros inferior cu dozarea ACTH după
stimularea cu CRH, reprezintă metoda de elecţie în diferenţierea formelor de
sindrom Cushing ACTH-depende hipofizare de cele ectopice.

4. Teste imagistice
- B Cushing: IRM cu subst de contrast (gadolinium) e superioara CT-ului
- Secretie ectopica ACTH: CT, IRM, PET-CT şi în cazuri selecţionate bronhoscopii,
endoscopii sau metode înalt performante ca Octreoscan - scintigrafia cu analogii de
somatostatin (111In-pentreotide), FDG PET/ CT, GaDotatoc PET/ CT.
- Procedurile imagistice disponibile pentru explorarea leziunilor adrenale cuprind:
ecografia, tomografia computerizată. Evaluarea imagistică funcţională a patologiei
adrenale presupune: scintigrafia cu iodcolesterol şi PET, iar în cazuri selecţionate
evaluarea poate necesita completarea cu arteriografii şi biopsie ghidată tomografic.

5. Investigatii adjuvante:
o Hemoleucograma: policitemie, cu scăderea limfocitelor şi a eozinofilelor;
trombocitele sunt crescute;
o Ionograma nu este de regulă modificată, dar apariţia hipokaliemiei,
 datorată hipersecreţiei excesive de glucocorticoizi, sugerează diagnosticul
de sindrom Cushing prin secreţie ectopică de ACTH sau carcinom
adrenocortical; totodată poate apărea hipercalcemia;
o Glicemia a jeun poate fi crescută; diabetul zaharat şi toleranţa inadecvată
la glucoză apar ca o consecinţă a insulinorezistenței şi hiperinsulinismului
induse de excesul de glucocorticoizi;
o Lipidograma poate releva creșterea lipemiei și colesterolului;
o Investigarea metabolismului proteic relevă creșterea ureei și creatininei.

Diagnosticul pozitiv: sugerat de clinică este confirmat de testele de supresie şi investigaţiile

imagistice.
Diagnosticul diferenţial:
Hipercorticism reactiv – la sportivi, obezi, sarcină.
Sindroame pseudo-Cushing: alcoolism, depresia endogenă, anorexia nervosa.
Alte entităţi: obezitate, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, astenia musculară,
osteoporoza, hirsutismul, tulburările menstruale.
TRATAMENT:
1. Terapia chirurgicala
a. Hipofizara: adenomectomia selectivă hipofizară transfenoidală este terapia de
elecţie a bolii Cushing. Alternativele terapeutice în cazul recidivei sau
persistenţei bolii după intervenţia chirurgicală sunt: repetarea chirurgiei,
iradierea hipofizară, adrenalectomie bilaterală sau terapie medicamentoasă
adrenolitică.
b. Adrenala
i. Adrenalectomia unilaterală este terapia de elecţie în cadrul tumorilor
adrenale. În perioada postoperatorie se instalează un status de
insuficienţă adrenală ce necesită substituţie glucocorticoidă pre, intra-
şi postoperator
ii. Adrenalectomia bilaterală reprezintă metoda terapeutică de elecţie în
hiperplazia adrenală bilaterală ACTH-independentă

Complicatii: persistenţa şi/ sau recidiva hipercortizolismului; insuficienţa adrenală cronică

necesitând terapie de substituţie; sindromul Nelson - creşterea adenomului hipofizar cu
transformarea lui într-un macroadenom cu expansiune supraselară, manifestat clinic prin
sindrom de chiasmă optică, hiperpigmentare şi insuficienţă corticosuprarenală cronică.
Iradierea hipofizară poate preveni apariţia sa.
2. Radioterapia hipofizară convenţională, reprezintă în prezent o a doua alternativă
terapeutică
în managementul bolii Cushing, cu rate de remisiune cuprinse între 83%, în medie 50-60% la
3-5 ani. Atât după chirurgie, cât şi după iradierea hipofizară, pacienţii trebuie reevaluaţi
pentru eventualul hipopituitarism asociat acestor proceduri terapeutice.

3. Terapia medicamentoasa
- Inhibitorii de steroidogeneză pot fi eficace în controlarea hipercortizolismului, dar fără a
controla tumora sau a restabili funcţionalitatea normală a axului hipotalamo-hipofizo-adrenal.
Metiraponul inhibă 11 β-hidroxilaza şi poate avea ca reacţii adverse hipokaliemie, edeme,
hipertensiune, efecte adverse gastrointestinale.
Ketoconazolul este un derivat de imidazol cu activitate antifungică, extrem de eficient în
terapia hipercortizolismului. În cursul terapiei cu ketoconazol, trebuie monitorizată funcţia
hepatică, datorită riscului de citoliză. Alte reacţii adverse includ: efecte gastrointestinale,
prurit, rush, ginecomastie. Se începe cu o doză de 200-400 mg/ zi, cu creştere progresivă,
doza maximă fiind de 1200 mg/ zi.
- Mitotanul (o,p'-DDD) este un agent terapeutic cu efecte adrenolitice, care controlează
eficient hipercortizolismul, dar al cărui efect se instalează lent și care asociază importante
reacții adverse digestive, neurologice (ataxie, astenie), dislipidemie, insuficiența adrenală.
Medicația se administrează sub controlul atent al mitotanemiei.
- Recent a fost aprobat în tratamentul bolii Cushing un nou agent terapeutic,
Pasireotidul, un analog de somatostatin, cu spectru larg, cu afinitate de legare pentru
subtipurile 1,2,3 şi 5 de receptori de somatostatin, care se anunţă a avea efecte
promiţătoare anti-tumorale în boala Cushing;
- Agoniştii dopaminergici (Cabergolina) pot fi uneori o alternativă terapeutică.

Tratamentul sindromului de secreție ectopică de ACTH:

Terapia de primă intenţie este chirurgia, cu extirparea tumorii de bază, cu scop curativ. De
multe ori acest lucru nu este posibil (lipsa localizării, stadii avansate, etc.).
Terapii alternative pentru tumora de bază sunt: radioterapia, ablaţia prin radiofrecvenţă şi
chemoembolizarea pentru controlul determinărilor secundare, sau terapii sistemice,
chimioterapie, terapie cu analogi de somatostatin în tumorile neuroendocrine bine şi moderat
diferenţiate, terapie cu interferon.
Terapia adresată adrenalelor poate fi medicamentoasă pentru controlul hipercortizolismului,
sau chiurgicală (adrenalectomie bilaterală) în cazul formelor cu simptomatologie severă sau
când tumora de bază nu a fost localizată sau nu poate fi extirpată.

39. Hiperaldosteronismul primar (indicatii de testare, diagnostic pozitiv, tratament)

Hiperaldosteronismul primar reprezintă producţia autonomă de aldosteron, nesupresibilă la
încărcarea cu sare, asociată cu hipertensiune arterială (HTA) şi supresia activităţii reninei
plasmatice (ARP).
Elemente clinice de suspiciune – indicaţii de screening
 Hipertensiune arterială cu hipokaliemie
 Hipertensiune arterială cu simptome neuromusculare (slăbiciune musculară, crampe),
astenie, parestezii, poliurie - semne sugestive pentru hipopotasemie
 HTA moderată – severă, rezistentă la tratament antihipertensiv
 Afectarea organelor ţintă – HVS disproporţionată faţă de nivelul TA, reversibilă
 HTA la tineri sub 40 de ani
 HTA şi prezenţa unui incidentalom suprarenal
 HTA cu istoric familial de HTA sau AVC la < 40 ani
 HTA şi rude de gradul I cu hiperaldosteronism primar
 Hipokaliemie spontană sau indusă de diuretice;

Investigatii paraclinice
1. Testele de screening – testul preferat este raportul aldosteron/ renină, după
îndeplinirea următoarelor condiții:
o Corecţia hipokalemiei;
o Aport sodat liber;
o Oprirea spironolactonei, eplerenonei, dureticelor care pierd potasiu, a
licoricelor, cu minim 4 săptămâni anterior;
o Medicamentele permise sunt verapamil retard, hidralazină, prazosin,
doxazosin, terazosin;
Raportul plasmatic aldosteron/ renină este crescut din cauza supresiei sistemului renină-
angiotensină de către aldosteronul în exces. O valoare a raportului dintre nivelul de
aldosteron seric (în ng/ ml) şi ARP (în ng/ml/oră) mai mare de 20 (specificitatea creşte la o
valoare de peste 40) sau/ și o concentraţie plasmatică a hormonului > 15 ng/ dl este un test
screening pozitiv pentru hiperaldosteronismul primar. Se poate doza și tetrahidroaldosteronul
urinar după regim normosodat şi 6 ore de repaus.

2. Teste pentru confirmarea hiperaldosteronismului primar sunt cele care dovedesc

secreția crescută nesupresibilă de aldosteron.
o testul încărcării saline (oral sau perfuzie): 300 mmol NaCl pe zi, 3 zile sau
adminstrarea i.v. a doi litri de ser fiziologic în 4 ore; lipsa supresiei
aldosteronului sub 140 pmol/ l (5 ng/ dl) este un indicator al hipersecreției
autonome de mineralocorticoizi;
o testul la Fludrocortizon;
o testul la Captopril.
o testul la Losartan.

3. Teste pentru precizarea etiologiei hiperaldosteronismului primar (pentru precizarea

subtipului sau a lateralizării) sunt investigaţiile imagistice care permit evidenţierea şi
localizarea tumorii: examene radiologice, arteriografie, ultrasonogramă, 225
scintigrafie suprarenală cu iod-colesterol, tomografie computerizată, RMN. CT si
IRM recomandate ptr cei cu teste de screening si confirmare pozitive

4. Teste funcţionale indirecte:

Ionograma serică şi urinară repetată la 3-4 zile consecutiv, sub regim sodic normal şi
nefolosirea diureticelor şi/ sau a laxativelor în timpul probelor sau în zilele ce le preced,
evidenţiază:
o hipokalemie cu valori sub 2 mEq/ l;
o hiperkaliurie peste 60-70 mEq/ 24 ore;
o hipernatremie moderată (138-152 mEq/) cu hipercloremie;
o alcaloză hipercloremică
o Raportul urinar şi salivar Na+ / K+ este scăzut sub 2.

TRATAMENT
 Regim hiposodat - sub 2 g clorură de sodiu zilnic + Suplimentele de potasiu - în
 cazurile cu hipopotasemie; Se pot administra şi preparate tip aspartat de potasiu şi
magneziu.
 Tratament medicamentos
Preoperator, în formele hiperplazice, în cazuri inoperabile sau la bolnavii cu leziuni
renovasculare şi cardiace avansate, se utilizează terapia antialdosteronică, cu:
- Spironolactonă: 100-300 mg/ zi în tratamente de durată şi 5-7,5 mg/kg/zi preoperator;
Efecte adverse: tulburări de ciclu menstrual, scăderea libidouui, ginecomastie
- Amilorid sau Triamteren (blocante de canale de Na)
- Eplerenona este un antagonist selectiv de receptor mineralocorticoid fără acţiune pe
receptorul androgenic sau progesteronic.
În situaţiile în care spironolactona nu este suficientă ca medicație hipotensoare se poate
adăuga un inhibitor de enzimă de conversie sau blocant de receptor angiotensinic de tip
losartan.
În cancerul glomerular se poate utiliza Cisplatin (Platinol).

 Tratament chirurgical - În adenomul glomerular se practică adenomectomie sau

adrenalectomie subtotală sau totală (în funcţie de dimensiuni şi aspectul histologic) cu
controlul adrenalei controlaterale. Adrenalectomia este terapia de elecţie în adenomul
de glomerulară şi hiperplazia adrenală unilaterală. Se recomandă suprarenalectomie
laparoscopică unilaterală, pentru a minimiza reacţiile adverse. În hiperplazia adrenală
bilaterală macro- sau micronodulară se indică suprarenalectomia bilaterală totală sau
subtotală.

40. Feocromocitomul (indicatii de testare, diagnostic pozitiv, tratament)

Elemente clinice de suspiciune – indicaţii de screening
 Hipertensiune însoţită de crize sugestive pentru feocromocitom (triada clasică: cefalee
severă, palpitaţii, transpiraţii; anxietate, tremurături, paloare, greaţă)
 HTA rezistentă la tratament antihipertensiv combinat
 HTA cu hipotensiune ortostatică
 Hipertensiune cu labilitate marcată a valorilor tensionale
 HTA cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică  Istoric familial de feocromocitom, sindrom
de neoplazie endocrină multiplă (MEN 2), boala von Hippel-Lindau sau neurofibromatoză
 Hipertensiune severă sau şoc inexplicabil apărute la inducerea anesteziei, naştere,
intervenţii chirurgicale sau alte proceduri invazive
 Hipertensiune severă precipitată de anumite medicamente (antidepresive triciclice,
metoclopramid, fenotiazine, betablocante) sau alimente (vin roşu, brânzeturi maturate ce
conţin tiramină)
 Mase adrenale descoperite întâmplător

DIAGNOSTIC POZITIV
- Işi propune să demonstreze secreţia sangvină crescută de catecolamine caracteristică
feocromocitomului
- Se pot doza direct catecolaminele plasmatice şi urinare sau metaboliţii acestora.
- Metaboliţii principali în diagnostic sunt metanefrina şi normetanefrina
- Concentraţiile mult crescute (peste 3-4 ori valoarea superioară a normalului) confirma
diagnosticul
- Daca diagnosticul nu este clar - testul la clonidină (care are ca principiu supresia
secreţiei de catecolamine şi normetanefrine provenite din sistemul nervos).
Localizare: testele imagistice se fac numai dupa confirmarea testelor biochimice!!!
- În condiţiile unui diagnostic biochimic cert de feocromocitom evaluările imagistice
indicate sunt CT si IRM - mase abdominale bine delimitate, mai densă la periferie şi
neomogenă, hipodensă central (datorită necrozei intratumorale)
- Dacă evaluarea abdominală este negativă, investigarea imagistică se extinde în torace
şi pelvis. Ecografia abdominală nu are valoare în explorarea feocromocitomului.
- Dacă se suspectează un feocromocitom malign cu posibile metastaze sau dacă s-a
decelat o tumoră cu localizare necaracteristică atunci se poate efectua o scintigrafie cu
metaiodobenzilguanidină (MIBG)

Diagnostc genetic: - acuratete in preventia tertiara; Testarea genetică implică de regulă gena
RET (asociată sindromului de neoplazie endocrină multiplă tip 2), NF-1 (asociată
Caracteristicile feocromocitomului care recomandă testarea genetică sunt istoricul familial,
vârsta la debut sub 50 de ani, feocromocitomul malign sau dacă se constată prezenţa unor
tumori multiple. Testarea genetică este de asemenea indicată dacă feocromocitomul asociază
alte afecţiuni ce compun sindroamele mai sus menţionate.
TRATAMENT
- Obiectiv: indepartarea completa, curativa a tumorii – realizabil doar prin
 interventie chirurgicala – se realizeaza, de obicei, laparoscopic (in centrele cu
experienta)
- Riscuri interventie chirurgicala: evenimente cardiovasculare precum criza
hipertensivă, aritmii, edem pulmonar sau ischemie miocardică declanşate de
variaţiile importante ale catecolaminelor plasmatice induse de manipularea
intraoperatorie a tumorii
- Premedicatie specifica ptr preventia acestor fenomene: (indiferent de prezenţa sau
intensitatea simptomelor) De elecţie se administrează fenoxibenzamină (alfa-
blocant neselectiv necompetitiv ireversibil) orală în doza maximă tolerată. Atunci
când fenoxibenzamina nu este disponibilă se utilizează alfa 1-blocante orale
urmate de propranolol. Durata tratamentului trebuie să fie de minim 7-10 zile şi se
asociază cu un aport crescut de lichide şi sare.
- Tratamentul crizei hipertensive: se face clasic cu fentolamină (alfa-blocant
neselectiv) sau nitroprusiat de sodiu injectabil. Indisponibile in RO: se face cu
blocante de canale de calciu urmate de alfa 1-blocante orale.

41. Insuficienta corticosuprarenaliana primara cronica (etiopatogenie, diagnostic

pozitiv,tratament)
Actual, cea mai frecventa cauza este cea autoimuna.

DIAGNOSTIC POZITIV
- Investigaţiile paraclinice în boala Addison confirmă deficitul hormonilor
glucocorticoizi, mineralcorticoizi şi a androgenilor adrenali.
- Cortizol scazut si ACTH crescut
- Explorări dinamice: Stimularea suprarenală cu ACTH în doză mică (1 µg Cosyntropin
injectat intramuscular sau intravenos) sau în doza standard (250 µg Cosyntropin)
poate evidenţia un deficit de secreţie suprarenală. (Mod de realizare: Lipsa creşterii
nivelului de cortizol este sugestivă pentru insuficienţa corticosuprarenală, dar nu
permite stabilirea etiologiei primare sau secundare a deficitului. La pacienţii fără
insuficienţă CSR valoarea cortizolului creşte peste 20 g/ dl (500 nmoli/ l) sau cu
peste 8 g/ dl (200 nmoli) faţă de valoarea iniţială, după 30 sau 60 minute de la
injectarea de ACTH. În condiţiile absenței ACTH sintetic de 250 g sau 1g, se poate
folosi și forma depot de ACTH sintetic 1 mg, cu administrare im, cu măsurarea
cortizolemiei la 4h şi la 24h de la administrarea ACTH, testul având aceeași
interpretare ca și testul scurt la ACTH. În cazul pacienţilor la care testul de stimulare
este negativ şi se pune diagnosticul de insuficienţă suprarenală, o dozare de ACTH
plasmatic permite stabilirea diagnosticului diferenţial între o cauză primară (ACTH
crescut) şi o cauză secundară (ACTH scăzut).)
- ± TSH, fT4 (in cazul formelor autoimune), FSH, LH, estrogen/testosteron, IGF-1,
PRL (celelalte linii hipofizare) - La pacienţii cu insuficienţă suprarenală secundară
trebuie dozaţi ceilalţi hormoni hipofizari.
- Pacienţii cu insuficienţă suprarenală primară netratată asociază valori crescute ale
activităţii plasmatice a reninei şi valori scăzute de aldosteron plasmatic şi ale DHEAs.
- Pentru stabilirea cauzei:
o teste de imagistică suprarenală sau hipotalamo-hipofizară; Tomografia
computerizată sau RMN de suprarenale evidenţiază:
- suprarenale atrofice în boala Addison de etiologie autoimună;
- hipertrofice, cu calcificări, în cazul etiologiei tuberculoase;
o dozare de anticorpi antiadrenali sau acizi graşi cu lanţ foarte lung de carbon.

Alte investigaţii utile:

 ionograma serică şi urinară: sodiul scade în ser şi creşte în urină, iar potasiul creşte în ser şi
scade în urină;
 hematocritul creşte prin hemoconcentraţie;
 eozinofilele sunt crescute;
 glicemia este scăzută;
 electrocardiograma evidenţiază semne de hiperpotasemie;
Diagnosticul pozitiv al bolii Addison sugerat de semnele clinice, este confirmat de dozările
hormonale şi testul de stimulare la ACTH negativ.

TRATAMENT
 implică corectarea insuficienţei hormonilor corticoadrenali cu substituţie
glucocorticoidă, care asigură şi supresia hipotalamo-hipofizară şi respectiv,
mineralocorticoidă ± sexosteroizi ca medicatie adjuvanta pentru efectul lor
anabolizant
 O deosebită importanţă o are educaţia pacientului pentru a preveni decompensarea
suprarenală în timpul infecţiilor intercurente. Pacientul şi familia trebuie instruiţi că în
cazul bolilor intercurente doza de hidrocortizon trebuie dublată până vindecarea
clinică, iar în caz de vărsături sau intoleranţă digestivă este necesar tratamentul
injectabil, cu administrarea de 25-50 mg hidrocortizon de 4 ori pe zi. + cauze similare:
intervenţiilor chirurgicale, a travaliului, sau în orice condiţii care se constituie într-un
stres acut pentru pacient.
 Terapia cronică trebuie să respecte ritmul fiziologic, circadian de secreţie al
cortizolului
 Substituţia glucocorticodă: Doza de substituţie de hidrocortizon este de 15-25 mg/ zi
la adult, de obicei cu administrarea de 10-15 mg dimineaţa şi 5-10 mg, în a doua
jumătate a zilei; monitorizare: greutatea corporală, tensiunea arterială, profilul
electroliţilor. În cazul în care hidrocortizonul este dificil de obţinut se pot folosi
glucocorticoizi sintetici de tipul Prednisonului (în doze de 5-7,5-10 mg/zi).
 Substituţia mineralocorticoidă: fludrocortizon; Dozele necesare variază, se începe cu
o doză unică de 0,1 mg/zi dimineaţa şi se modifică în funcţie de necesarul pacientului.
Ajustarea dozei se face pe baza datelor clinice şi paraclinice (ionograma).
 Medicaţia steroidă anabolizantă: se pot utiliza hormoni steroizi anabolizanţi derivaţi ai
 hormonilor androgeni (Decanofort, Decadurabolin, Naposim, Madiol, etc.) sau
DHEAS în doze de 30-50 mg pe zi.
 Regimul alimentar trebuie să fie normosodat, echilibrat, hiperproteic, hiperglucidic,
cu evitarea alcoolului şi a alimentelor conservate, iar regimul de viaţă trebuie să aibă
în vedere evitarea eforturilor fizice şi a stresurilor de orice fel.

42 Managementul insuficientei corticosuprarenaliene acute

Clinic: episodul acut este precedat de accentuarea bruscă a semnelor preexistente: agravarea
melanodermiei şi asteniei, adinamie, prăbuşire tensională, scădere ponderală rapidă.
Hipotensiunea este prezentă şi în condiţii de clinostatism şi poate fi suficient de severă încât
să determine colaps vascular. Pacienţii asociază greaţă, vărsături şi dureri abdominale care
pot mima un abdomen acut chirurgical. Pot aparea hipertemie şi deshidratare. Asocierea
şocului hipovolemic, hipoglicemiei, tulburărilor hidroelectrolitice severe (hiponatremie,
hiperpotasemie) pot duce la comă şi deces în lipsa tratamentului specific.
Investigaţiile de laborator arată perturbări majore ale echilibrului hidroelectrolitic cu:
hemoconcentraţie, hiponatriemie severă, hiperkalemie precum şi hipoglicemie,
hiperazotermie, acidoză. Cortizolul plasmatic este prăbuşit.

Aplicarea tratamentului este precedată de măsurarea cortizolului plasmatic şi a

analizelor biochimice, dar nu este condiţionată de aflarea rezultatelor, deoarece în lipsa
unui tratament rapid şi eficient evoluţia este spre comă şi deces.
 Tulburările electrolitice, hipotensiunea, deshidratarea şi hipoglicemia se corectează
prin perfuzii endo-venoase cu soluţie gluco-salină 5-10%, 2-3 1/ zi, doză de 120 ml/
kgc la sugar şi 50 ml/ kgc la adult
 Terapia glucocorticoidă constă în administrarea a 100 mg hemisuccinat hidrocortizon
i.v. în bolus, repetat din 6 în 6 ore în prima zi, urmat de 100-200 mg de hemisuccinat
de hidrocortizon pe zi (administrat în 4 doze fracţionte) până la iniţierea tratamentului
per os. La aceste doze farmacologice, glucocorticoizii au şi efect mineralocorticoid,
astfel încât de regulă, nu este necesară şi administrarea de mineralocorticoizi.
 Dozele zilnice se ajustează în funcţie de starea pacientului. Dozele injectabile se scad
progresiv, cu o treime din doza zilei precedente, după ce starea clinică a pacientului s-
a ameliorat şi apoi se continuă cu tratamentul per oral.
  Când doza de hemisuccinat de hidrocortizon a scăzut la 100 mg/ zi, este regulă
necesară şi asocierea substituţiei mineralcorticoide. – cu fludrocortizon
 Vasopresoare (colaps) sau solutii de bicarbona (acidoza) – in conditii extreme
 Administrarea de antibiotice cu spectru larg este necesară numai în cazul în care febra
nu cedează după supleerea cortizonică.
 Tratamentul factorilor determinanţi este obligatoriu
 Bolnavul trebuie încălzit şi supravegheat până la ieşirea din criză.

43 Boli endocrine ce asociaza HTA secundara

HTA de cauză endocrină:
1. Suprarenaliană
- Feocromocitom
- hipersecreţie de mineralocorticoizi
 hiperaldosteronism primar
 exces de deoxicorticosteron (DOC) sau alţi mineralocorticoizi
 hiperplazie adrenală congenitală prin deficit de 11 β sau 17 α
hidroxilaza
 exces aparent de mineralocorticoizi
- Sindrom Cushing
- Sindrom de rezistenta la glucocorticoizi
2. Alte endocrinopatii – acromegalie, hiperparatiroidism, hipertiroidism

44 Boli endocrine ce aociaza diabet zaharat secundar

-Acromegalie – creste rezistenta la insulina
Sdr Cushing – stimuleaza GNG hepatica; cresc semnalizarea pe linia glucagonului;
lipotoxicitate asupra celulelor beta pancreatice
Feocromocitom
Glucagonom – hipersecretie de glucagon de la niv celulor beta pancreatice
Somatostatinom – secretia de somatostatin din cel D pancreatice
Vipom – secretie de VIP de la niv cel tumorale, cel mai frecvent pancreatice
Hipertiroidism
 Sindrom de ovar polichistic
Hiperparatiroidism
Hiperaldosteronism primar

45. Etapele diferentierii sexuale normale

Diferenţierea sexuală reprezintă totalitatea evenimentelor care conduc la apariţia
fenotipului sexual, masculin sau feminin.

I. Sexul cromozomial
Sexul cromozomial se referă la cromozomii sexuali prezenţi în cariotipul unui individ.
Sexul cromozomial este decis în momentul fertilizării când cei doi gameţi haploizi (ovulul şi
spermatozoidul) care conţin fiecare 22 de cromozomi autozomali şi un cromozom sexual se
unesc şi rezultă un zigot diploid cu 46 de cromozomi, dintre care 22 de perechi de cromozomi
autozomali şi o pereche de cromozomi sexuali XX sau XY. Ovulele conţin întotdeauna un
cromozom X, în timp ce spermatozoizii pot conţine un cromozom X sau Y, determinând
astfel sexul cromozomial al produsului de concepţie. .

II. Diferenţierea gonadelor

De la nivelul crestei urogenitale se formează gonada indiferentă (bipotenţială) care

ulterior va deveni testicul sau ovar.

III. Diferenţierea ductelor genitale

În prezenţa testiculului fetal funcţional, celulele Sertoli vor produce hormon anti-Mullerian
(AMH). Celulele Leydig sintetizează testosteron care acţionează pe receptorul de androgeni
de la nivelul ductelor Wolffiene şi determină diferenţierea acestora în epididim, duct
deferente şi vezicule seminale (Fig. 1).
În absenţa testiculului funcţional şi deci a producţiei de AMH se dezvoltă trompele
uterine, uterul şi cele două treimi superioare ale vaginului.

IV. Diferenţierea organelor genitale externe

Până în săptămâna 8 de viaţă intrauterină organele genitale externe ale fătului sunt
identice la fete şi băieţi. La băieţi diferenţierea organelor genitale externe ambivalente ca
organe genitale externe masculine are loc sub influenţa dihidrotestosteronului. Astfel, se
formează scrotul, corpul penisului, glandul si prostata .
La fete în absenţa dihidrotestosteronului din tuberculul genital se diferenţiază clitorisul,
pliurile labio-scrotale devin labii mari şi din pliurile uretrale se formează labiile mici.

V. Diferenţierea psihosexuală

Diferenţierea psihosexuală cuprinde următoarele aspecte: identitatea de gen, definită ca

felul în care fiecare individ se identifică ca femeie sau bărbat; rolul de gen se referă la
aspectele comportamentale prin care bărbaţii/ băieţii diferă de femei/ fete, cum ar fi preferinţa
pentru anumite jucării şi nivelul agresivităţii fizice; orientarea sexuală care constă în
alegerea partenerului sexual (heterosexual, homosexual, bisexual).
Multă vreme s-a crezut că la naştere copiii sunt neutri din punct de vedere psihosexual,
diferenţierea psihosexuală având loc ulterior sub influenţa factorilor de mediu (educaţie,
exemple, identificarea cu persoanele din jur). În momentul de faţă se ştie ca influenţele
prenatale sunt de asemenea importante în diferenţierea psihosexuală, un rol aparte revenind
androgenilor.
Astfel, o parte din copiii cu tulburări ale diferenţierii sexuale care au fost expuşi la
testosteron în viaţa intrauterină, dar care au fost crescuţi ca fete au identitate de gen
masculină şi aleg să fie băieţi. Faptul că o parte din aceşti copii au totuşi identitate de gen
feminină demonstrează ca testosteronul are un rol important, însă nu determinant în apariţia
identităţii de gen. Un argument în acelaşi sens îl reprezintă pacienţii transsexuali care au fost
expuşi în viaţa intrauterină la influenţe hormonale normale şi cu toate acestea au dezvoltat o
identitate de gen neconformă cu sexul cromozomial, gonadic şi fenotipic.

46. Sindromul Turner (definitie, diagnostic, tratament)

= lipsa completa/partiala unui cz X la femeie (cariotip 45 XO)

Semne clinice

 Hipotrofie staturala (1,45m), Implantare joasa a urechilor, micrognatie, implantare

joasa a parului la nivelul fruntii si cefei, cubitus valgus, scurtarea metacarpianului IV
 Amenoree primara, infantilism genital, infertilitate
 Malformatii congenitale cardiace (bicuspidie aortica, coarctatie de aorta), malformatii
renale, surditate
 +/- tiroidita autoimuna, boli inflamatorii intestinale

Diagnosticul se pune:

- Clinic
- Cariotipare(45XO)
- Test Barr negative
! cariotiparea poate indica prezenta unor resturi de cz Y => risc crescut de gonadoblastom

! alte investigatii:

- Eco cord la diagnostic si dupa 5-10 ani pt a decela MCC

- Eco renala
- Examen oftalmologic: surditate
Dg prepubertar este sugerat de hipotrofia staturala dizarmonica iar pubertar este
sugerat de amenoreea primara si infantilism genital

Dg prenatal:

 S11 VIU – ecografia evidentiala cresterea translucatiei nucale, care insa este
prezenta si in Sd Down
 S16-18 VIU – eco evidentiaza hidrops+MCC
 Triplu test = alfa fetoproteina + HCG + estriol neconjugat ; cvadrublu test
(+inhibina A)
 Cariotipare din lichidul amniotic (amniocenteza)/ biopsie corionica
Tratament:

 GH – tratam se administreaza inaintea celui estrogenic (estrogenii desi stimuleaza

cresterea staturala, determina si inchiderea mai rapida a cartilajelor de crestere)
- Eficienta mai scazuta comparative cu nanismul hipofizar
- Se poate asocial un anabolizant: Oxandrolon
- Trebuie administrat cand inaltimea scade sub percentila 5 (la 2-5 ani)

 Substitutie gonadica cu estrogeni – initial estradiol in doze mici, care ulterior se

cresc progresiv pentru maturarea sanilor si a organelor genital
- Ulterior se adauga progesteron pentru prevenirea hiperplaziei endometriale

 Tratamentul fertilitatii
- Fertilizare in vitro cu donor de ovocit, care depinde de gradul de dezvoltare al uterului
- Crioprezervarea ovocitelor proprii inainte de degenerescenta/impiedicarea senescentei
rapide ovariene care caracterizeaza sindromul

47. Sindromul Klinefelter (definitie, diagnostic, tratament)

- Sindromul Klinefelter este cea mai frecventă formă de aneuploidie a cromozomilor
sexuali.
- Forma clasică a sindromului Klinefelter este definită de cariotipul 47XXY, existând şi
forme cu mozaicism 46XY/ 47XXY (10% din pacienţii cu sindrom Klinefelter) sau
variante cu mai mulţi cromozomi X sau Y
- Excesul cromozomilor sexuali şi a genelor conţinute de aceştia determină anomalii ale
dezvoltării testiculelor, creierului şi creşterii în înălţime, principalele consecinţe fiind
hipogonadismul, ginecomastia şi problemele psihosociale.
- este afectată diferenţierea gonadei care va fi un testicul datorită prezenţei
cromozomului Y, însă cu tubi seminiferi hialinizaţi, nefuncţionali, celule Leydig
degenerate şi celule germinale absente => testicule mici şi ferme, hipogonadism şi
azoospermie
- Hipogonadismul determină pilozitate corporală redusă, reducerea masei musculare,
distribuţia feminină a ţesutului adipos, ginecomastie, osteoporoză.
- Inteligenţa acestor pacienţi este afectată, IQ-ul fiind în medie redus cu 15 puncte,
aceasta fiind consecinţa cromozomilor X supranumerari, severitatea retardului mental
fiind direct proporţională cu numărul cromozomilor X.

DIAGNOSTIC
- Evidentiaza insuficienta gonadica primitiva
- TT plasmatic & urinar ▲
- FSH>>LH plasmatic ▲
- Gonadotrofinele hipofizare (FSH,LH) urinare ▼
- Inhibina B, AMH (prod cel Sertoli) ▼
- Cromatina sexuala ( corpusculul Barr)
o Pozitiva
o Negativa
 Exceptional
 Suspiciune mozaicism cromozomial
- Cariotip 47XXY
- Biopsie: Leziuni esentiale:
o Hialinizarea tubilor seminiferi cu alterarea liniilor de spermatogeneza
 o Fibrozarea tesutului intertubular cu celule Leydig putine/
dispersate/aglomerate in microadenoame
- Spermograma: AZOOSPERMIE → lipsa completa a spermatozoizilor din lichidul
seminal

TRATAMENT
- Tratamentul hipogonadismului constă în terapie de substituţie cu testosteron încă de la
vârsta pubertară pentru a asigura sexualizarea corespunzătoare, cu doze progresiv
crescânde şi adaptate vârstei.
- Infertilitatea poate fi tratată apelând la tehnici de reproducere asistată, în cazul acestor
pacienţi putându-se efectua extracţia prin microchirurgie a spermatozoizilor din
testicul şi utilizarea acestora pentru ICSI (intracytoplasmic sperm injection)
- Pentru problemele psihosociale derivate din reducerea inteligenţei şi modificările
comportamentale este utilă terapia comportamentală, educarea limbajului şi consiliere
psihologică iniţiată precoce.
- SDR KLINEFELTER (din curs)
- • NN trt topic cu testosteron
- • Copil/ adolescent- substitutie hormonala
- • Consiliere psihologica/ logoped
- • Mamoplastie de reductie
- • Tehnici de reproducere asistata

48. Hiperplazia adrenala congenitala prin deficit de 21 hidroxilaza (clasificare,

diagnostic,tratament)
- Este cea mai freventă formă de HAC
- Secundar deficitului enzimatic apare o sinteză deficitară a cortizolului, creşterea
ACTH şi creşterea steroizilor produşi anterior deficitului enzimatic (17-
hidroxiprogesteron şi androgeni suprarenali)
- Excesul androgenilor suprarenali este prezent încă din viaţa intrauterină
 o organe genitale ambigue la un făt cu cariotip 46XX, severitatea ambiguităţii
depinzând de severitatea excesului de androgeni.
o La un făt cu cariotip 46XY poate apărea macrogenitosomie

- Severitatea deficitului enzimatic este variabilă rezultând trei forme de boală:

1. forma cu virilizare şi pierdere de sare - este forma cu deficitul enzimatic cel mai
sever, rezultând în reducerea importantă a sintezei de cortizol şi aldosteron care
determină pierderea de lichide şi electroliţi imediat după naştere => hiponatremie,
hiperpotasemie, deshidratare şi colaps; Masculinizarea OGE la feţii cu cariotip 46XX
tinde să fie mai severă în această formă a deficitului de 21-hidroxilază
2. forma cu virilizare simplă - reducerea producţiei de cortizol, fără alterarea
semnificativă a sintezei de aldosteron, motiv pentru care pierderea de lichide şi
electroliţi nu apare; virilizare mai putin severa; Excesul de androgeni la aceşti pacienţi
poate determina un ritm accelerat de maturare, debut pubertar precoce, manifestări de
exces androgenic la fete (acnee, hirsutism)
3. forma non-clasică sau cu debut târziu - nu determină TDS, este secundară unui deficit
enzimatic uşor şi devine manifestă clinic târziu în copilărie sau la pubertate în special
ca hirsutism la fete.

DIAGNOSTIC – trebuie avut in vedere la:

a) copii cu organe genitale ambigue, cariotip 46XX şi uter şi ovare prezente; se stabileşte
prin dozarea 17-hidroxiprogesteron
b) copii fenotipic băieţi cu criptorhidism bilateral
c) copii cu şoc şi hipoglicemie
d) băieţi/ fete cu semne de exces androgenic prepubertar

Pentru diagnostic sunt necesare măsurarea 17- hidroxiprogesteronului şi a celorlalţi steroizi

adrenali bazal şi după stimulare cu ACTH.

TRATAMENT
- Afirmarea identitatii feminine (În cazul HAC prin deficit de 21-hidroxilază şi 11-
hidroxilază şi cariotip 46XX şi în cazul rezistenţei complete la androgeni în
majoritatea situaţiilor identitatea de gen este feminină, motiv pentru care sexul atribuit
 poate fi feminin)
- Castrarea postpubertara (risc crescut malignizare gonadala)
- Terapie de substitutie estrogenica
- Ţinând cont de complexitatea acestor condiţii şi impactul psihologic deosebit asupra
pacienţilor şi familiei, informarea permanentă a acestora, participarea la deciziile
terapeutice şi susţinerea psihologică permanentă reprezintă aspecte esenţiale pentru
succesul terapiei

49. Sindromul de rezistenta la androgeni (semne si simptome clinice, profil paraclinic)

 este datorat defectelor receptorului de androgeni care induc rezistenţa la androgeni.
 Receptorul androgen → esential pentru medierea actiunilor androgenilor, inclusiv
diferentierea OGE si OGI.
 2 FORME CLINICE de rezistenta la androgeni:
o Completa
o Incompleta
Forma completa (SINDROMULTESTICULULUI FEMINIZANT/ al"femeilor fara par“/
Sdr. Morris)
o Genotip 46 XY
o Fenotip feminin →OGE sunt feminine
o lipsesc derivatele wolffiene (insensibilitate la testosteron)
o lipsesc derivatele mülleriene (datorita secretiei de AMH)
o lipseste diferentierea OGE in sens masculin (insensibilitate la testosteron),
 Diagnosticul se stabileste de obicei la pubertate: Amenoree primara, uter absent,
vaginul este orb, "in deget de manusa", pilozitatea pubiana si axilara sunt absente
 Sanii se dezvolta normal (conversiei periferice a testosteronului de catre aromataza)
 Clinic
o Absenta uterului
o Localizarea testiculelor
 cel mai frecvent in labiile mari (hernia inghinala este rarisima la fete)
 Intraabdominal →risc de degenerare maligna >20% dupa aparitia
pubertatii (sunt specialisti care recomanda castrarea prepubertar pentru
a evita malignizarea)
 Laborator: LH, FSH,Testost,Estradiol→▲
  Genetic→cariotip 46,XY, Barr negativ,
 Ulterior pacienta va fi tratata cu estrogeni si daca este necesar se va recurge la plastie
chirurgicala vaginala

Forma partiala: Raspuns partial/ variabil la actiunea testosteronului + grad variat de

ambiguitate al OGE ( de la micropenis<2,5cm, hipospadias, criptorhidism, iar derivatele
wolffiene sunt bine diferentiate).
 Castrarea este obligatorie →riscul de malignizare fiind de peste 50% pentru cazurile
cu criptorhidism ( indiferent de localizarea extrascrotala)
 Ulterior →tratament substitutiv hormonal in concordanta cu sexul fenotipic ales.

50. Algoritm diagnostic in hipogonadismul masculin

- Termenul de hipogonadism poate fi utilizat pentru oricare din cele două situaţii, dar în
general este utilizat pentru a desemna sindromul cauzat de expunerea insuficientă a
ţesuturilor ţintă la androgeni (testosteron). Hipogonadismul este probat de
demonstrarea unui nivel al testosteronului circulant subnormal.
- Dozarea testosteronului pune diagnosticul. Se măsoară testosteronul total – valorile
sub 2.5 ng/ mL (8.67 nmol/ L) (metodă radioimunologică sau imunometrică) confirmă
hipogonadismul. Măsurarea unui amestec a trei probe, colectate dimineaţa la 20
minute interval elimină posibilitatea influenţării rezultatului de către pulsaţiile
ultradiene. Valori între 2.5-3 ng/ mL pot fi verificate prin măsurare fracţie liberă a
testosteronului (măsurat direct prin dializă de echilibru sau calculat în funcţie de
nivelul testosteronului total şi al SHNBG circulant – (Fig. 10)); valori sub 4 ng/ dL
(140 pmol/ L) susţin diagnosticul.

51. Tratamentul hipogonadismului masculin

Tratamentul substitutiv se face cu testosteron:
-Per os – Undestor (testosteron undecaonate dizolvat în acid oleic, 40 mg pe cpr) 3-4 cpr pe zi
iniţial 2 săpt – apoi 1-3 pe zi în 2 prize pe zi
-Inj im – Nebido (testosteron undecaonate 1000 mg pe fiolă) 1 fiolă iniţial, apoi la 6 săpt,
apoi la 10-12 săpt – im foarte lent
-Ext – Androgel (plic de 5 g cu un gel incolor ce conţine 50 mg testosteron) – se aplică o dată
pe zi dimineaţa
-testosteronul injectabil enantat
-Alte tipuri de administrare: Implant subcutanat, dispozitiv de eliminare la nivelul mucoasei
gingivale, plasturi cutanati.

52. Algoritm de diagnostic in amenoreea secundara

-dozarea beta HCG pentru excluderea sarcinii.
-dozarea PRL, FSH,TSH pt excluderea hiperprolactinemiei, a insuf. Ovariene si a unei boli
tiroidiene
-dozarea testosteronului pt excluderea deficitului de 21 hidroxilaza si a DHEAS pentru a
exclude o sursa de andogeni din suprarenala.
-evaluarea statusului estrogenic: testul la progesteron, grosimea endometrului evaluata
ultrasonografic; masurarea concentratiei de estradiol
-RMN hipofizar: in prezenta hiperprolactinemiei
-daca FSH este crescut-> anticorpi antiadrenali sau determinarea cr. X fragil
-daca FSH este normal sau scazut->evaluare pentru insuf hipofizara
-invesigatii de laborator normale, istoric de avort sau ablatie endometriala
-hiperandrogenism

53. Sindromul ovarelor polichistice (diagnostic, tratament)

Diagnosticul pozitiv: pentru diagnostic sunt necesare cel putin 2 criterii din cele de mai jos:
-prezenta ovarelor polichistice la examenul ecografic
-hiperandrogenism dovedit clinic sau biochimic
-oligo sau anovulatie cronica
Tratament:
-scadere ponderala
-acnee, tratament timp de 3 luni: peroxid de benzoil, eritromicina, anticonceptionale orale
-hirsutism: anticonceptionale orale ; antagonisti de receptori de androgeni(Ciproteronul,
Flutamid); Finasteridul
-amenoree: anticonceptionale orale
-inducerea ovulatiei: Clomifen, Metformin( in special la cele care au intoleranta la glucoza,
FSH recombinat si apoi cu HCG
-chirurgical: rezectia ovarelor
-fertilizare in vitro la femeile care nu pot obtine sarcina
54. Algoritm diagnostic in infertilitatea feminina
1. Demonstrarea ovulatiei:
-dozarea progesteronului seric. O valoare peste 3ng/ml este indice de ovulatie.
-curba temperaturii bazale cu o crestere sustinuta cateva zile dupa ovulatie
-ecografie transvaginala: urmareste cresterea foliculilor
-varful de LH seric si urinar
-biopsia de endometru: o histologie endometriala intarziata cu peste 2 zile fata de data
ciclului, pe 2 biposii endometriale consecutive, indica un deficit de faza luteala.
2. Determinarea rezervei ovariene de folicului recomandata la femeile peste 30 ani cu
infertilitate si se realizeaza prin dozarea:
-FSH seric. Valori sub 10 au un prognostic bun, valori peste 20 arata cu nu mai este rezerva
funcionala->indicatie de reproducere asistata cu ovocit donat.
-inhibina B serica: valori sub 45 ng/ml indica un prognostic prost.
-AMH: indica rezerva ovariana scazuta la valori <0.5micrograme/L
-estradiol seric in ziua a 3a a ciclului menstrual:daca este peste100- indice de prognostic
prost.
TESTE:
-testul la Clomifen
-testul la GnRH-determina rezerva hipofizara de FSH si LH
-numarul foliculilor antrali: sub 4 folicului in ziua 2-4 a ciclului menstrual-rezerva scazuta.
3. Evaluarea permeabilitatii tubulare: histeroscopia
4.Anticorpii IgG anti Chlamydia tachomatis-sugestivi pentru boala tubala.
5.Testul postcoital:arata posibilitatea spermatozoizilor de a penetra mucusul cervical.

55. Menopauza (definitie, profil paraclinic, tratament)

Menopauza reprezinta un eveniment natural, care consta in incetarea functiei ovarelor ca
urmare a epuizarii rezervei de foliculi ovarieni, fenomen datorat imbatranirii reproductive.

Modificarile hormonale încep din perioada reproductivă tardivă când odată cu scăderea
numărului de foliculi ovarieni, încep să scadă nivelele inhibinei B, continuă scăderea
factorului antimüllerian iar nivelele de FSH cresc. O valoare serică a FSH peste 10 UI/ l,
precoce în faza foliculară reprezintă primul semn de scădere a rezervei foliculare, deci de
îmbătrânire reproductivă.
În perioada precoce a tranziţiei menopauzale continuă scăderea AMH, creşterea FSH
şi a LH, scăderea inhibinei B, scăderea progesteronului în faza luteală, şi nivele variabile sau
crescute ale estradiolului în faza luteală. Nivelele uneori crescute ale estradiolului în unele
cicluri menstruale, se datorează unui fenomen fiziologic numit LOOP: ”luteal out-of-phase”,
şi se explică prin faptul că nivelele crescute de FSH pot antrena recrutarea unui al doilea
folicul în timpul fazei luteale, ceea ce antrenează o creştere a secreţiei de estradiol similară
fazei foliculare, care însă se suprapune peste faza luteală a ciclului ovulator respectiv,
concomitent cu un nivel scăzut al progesteronului în faza luteală.
În perioada tardivă a tranziţiei menopauzale, numărul ciclurilor anovulatorii creşte
asociind nivele scăzute de progesteron, nivelele de estrogeni sunt variabile, fenomenele
LOOP pot continua, dar mult mai rar, iar spre sfârşitul acestei perioade se înregistrează şi o
marcată scădere a secreţiei de estrogeni ovarieni. În această perioadă pot să apară simptomele
vasomotorii, atrofia vaginală, uneori însoţită de durere la contactul sexual (dispareunie). FSH
şi LH continuă să crească.
În perioada postmenopauzală, ciclurile menstruale sunt absente, nivelele de FSH şi
LH sunt mult crescute (de 10-15 ori), cu scăderi marcate ale nivelelor serice de estrogeni.
Raportul dintre estronă (E1) şi estradiol (E2) se inversează, estrona devenind principalul
estrogen circulant, dar cu valori serice scăzute comparativ cu perioada reproductivă. Sursa
majoră a estronei în postmenopauză o reprezintă conversia periferică din androstendion. De
asemenea, raportul dintre estrogeni şi testosteron scade, iar la femeile obeze nivelele
circulante de estrogeni pot fi crescute uneori ca urmare a aromatizării androgenilor în ţesutul
adipos. Valoarea testosteronului scade de asemenea la femeie pe măsura înaintării în vârstă,
ca şi valorile dehidroepiandrosteronului (DHEA), precum şi a variantei sale sulfat (DHEA-S).
Tratament: terapie de substitutie hormonala
Se recomanda inceperea tratamentului in perimenopauza si precoce in postmenopauza, in
perioada „fereastra de oportunitate” cand endoteliul este intact iar estrogenii sunt
cardioprotectivi.
Calea de administrare:
-orala
-transdermala preferata la femeile cu HTA
-vaginala
Regimul de administrare presupune doar estrogeni la femeile histerectomizate si asocierea de
estrogeni si progresteron la cele care au uterul intact.
-combinat ciclic: progestative pentru 10-14 zile in fiecare luna
-combinat continuu: cu doza mica de progestative administrat zilnic
-terapie „long cycle” : se administreaza progestative pentru 14 zile la 3 luni.
Indicatii pentru terapia de substitutie hormonala:
-tratamentul simptomelor vasomotorii moderate si severe
-tratamentul simptomelor urogenitale
-preventia osteoporozei

SUBIECTE LP

1.Semne si simptome clinice in sindromul tumoral hipofizar

-cefalee frontala/retroorbitala/parietala, uneori cu caracter migrenos

-sindromul optochiasmatic consta in reducerea campului vizual. Modificarea specifica este

hemianopsia bitemporala.

-pareza nervilor cranieni III,IV si VI cu ptoza palpebrala si diplopie prin invazia sinusului
cavernos

-rinoree cu LCR prin extensia inferioara a tumorii in sinusul sfenoid

-diabet insipid sau obezitate hipotalamica prin compresia structurilor hipotalamice in cazul
tumorilor gigante

-dementa, psihoza, anosmie, tulburari de personalitate prin extensia unei tumori selare in
masa cerebrala.

-insuficienta hipofizara prin compresia tesutului sanatos

-largirea diametrelor seii turcesti, eroziuni ale peretilor acesteia.

2.Semne si simptome clinice datorate excesului de GH in acromegalie

Simptomatologia se instaleaza insidios, nesfecific.

-TEGUMENTE: groase, hiperhidroza, seboree,acantosis nigricans

-MUSCULOSCHELETAL: latirea extremitatilor,artralgii,artroze,miopatie proximala

-RESPIRATOR: apnee de somn

-CARDIOVASCULAR: HTA, cardiomiopatie, BCI

-DIGESTIV: macroglosie, macrocheilie, hepato-splenomegalie

-RENAL: litiaza renala

-REPRODUCTIV: impotenta, amenoree, infertilitate

-NEUROLOGIC: sdr de tunel carpian

-ENDOCRIN: gusa, galactoree, hipopituitarism

-METABOLIC: diabet zaharat, hipertrigliceridemie, hipercalcemie

-SDR DE COMPRESIE TUMORALA: cefalee, tulburari de camp vizual, pareze de nn.

cranieni

3.Semne si simptome clinice in hiperprolactinemie

Pubertate intârziată la adolescent

Sdr. amenoree secundară - galactoree- infertilitate la femeia matură

Tulburări de dinamică sexuală și infertilitate la bărbatul adult

Femeile la menopauză și bărbații cu prolactinom au de obicei sindrom tumoral în

momentul diagnosticului cu cefalee și hemianopsie bitemporală, aceste manifestări fiind
dependente de dimensiunile tumorii care variază de la micro- la macroadenoame.

Barbatii sunt diagnosticati mai frecvent cu macroprolactinoame si au in momentul

diagnosticului manifestarile sindromului tumoral si al insuficientei hipofizare pluritrope pe
langa hipogonadism. Se dezvaluie prezenta de mai multi ani a scaderii libidoului, infertilitatii,
scaderea ritmului de crestere a parului facial. Reducerea testosteronului plasmatic la nivele
prepubertale în timp îndelungat poate de asemenea induce scăderea densităţii minerale
osoase/ osteoporoză.

4.Testul de deshidratare

Se realizeaza pentru precizarea formei fiziopatologice a diabetului insipid. Principiul

testului constă în stimularea osmotică a secreției vasopresinei, prin oprirea ingestiei de
lichide, ceea ce duce în mod fiziologic la reabsorbția renală a apei, cu reducerea diurezei și
creșterea osmolalității urinare la valori de peste 500-700 mOsm/ Kg, prevenind eficient
deshidratarea. Acest tip de răspuns este observat la persoanele fără diabet insipid și la
pacienții cu diabet insipid dipsogen.

Pacientul se cantareste dimineata, se masoara TA, alura ventriculara si se opreste

ingestia de lichide si golesc vezica urinara.

Se monitorizeaza din ora in ora si se determina densitatea, osm , volumul urinar si

greutatea pacientului.

Daca raspunsul diureza este inadecvata, hipoosm. Urinara persista sau greutatea
pacientului scade cu 3-5%, insotita de sete si semne de deshidratare-diabet insipid.

In cazul in care s-a stabilit absenta raspunsului adecvat la privarea de apa, se

administreaza imediat desmopresina.

5.Testul la Synacthen

Testul scurt la Synacthen se foloseste pentru depistarea unei insuficiente CSR

Se administreaza 250mcg Synacthen i.v sau i.m la orice ora a zilei si se colecteaza cortizolul
plasmatic la 0 si 30 min. Raspuns normal: cresterea corizolului plasmatic >18-20 mcg/Dl.

Testul lung la Synacthen: se administreaza 1 mg i.m si se colecteaza cortizol la 0, 1, 4 si 24h.

Valori normale-ca la testul scurt.

Testul la Synacthen pentru diagnosticul hiperplaziei adrenale congenitale.

Se administreaza Synacthen 250mcg i.v sau 1 mg i.m si se colecteaza 17OH progesteron

dimineata, la femei in faza foliculara si la 60 min( pt. i.v) sau la 24h (pt i.m). Raspuns
normal: cresterea 17OHP< 10ng/ml.

6.Evaluarea clinica a staturii joase la copil

Anamneză: vârsta gestaţională, greutatea şi lungimea la naştere, traumatisme perinatale

(forceps, travaliu prelungit, asfixie), dezvoltare psihomotorie, boli cronice în antecedente,
istoric nutriţional, circumstanţe sociale, consangvinitatea, istoric familial al creşterii, talia
părinţilor.
Clinica: nanisme armonice, cu proporţii corporale normale pentru vârstă (de ex., întârzierea
constitutională a creşterii, statura mică familială, nanismele hipofizare) si dizarmonice (cu
proporţii corporale de tip embriofetal, de ex., acondroplazia ,hipotiroidismul,
mucopolizaharidoza, sindromul Turner, sindromul Down, rahitismul hipofosfatemic ş.a.).

a) măsurarea taliei (înălţimii);

b) ritmul creşterii (cm/ an);

c) vârsta osoasă;

d) stadiul sexualizării, după Tanner;

e) dezvoltarea intelectuală (în funcţie de vârstă, educaţie şi mediu social);

f) analize uzuale (hematologie, biochimie, electroliţi, examen sumar urină, examen

coproparazitologic);

g) cariotip la fetele cu statura joasa fără o cauză evidentă şi la băieţii cu statură mică şi
anomalii genitale.

Diagnosticul formei etiopatogenice: necesită o serie de investigatii speciale (de ex, teste
hormonale:TSH, Ft4, cortizol, Ca, PTH, hormoni sexuali, GH, IGF-1)

7.Etapele pubertatii fiziologice la fete (semne si simptome clinice)

Inmugurirea sânilor este acompaniată de accelerarea vitezei de creștere cu pisc al vitezei

de creștere dupa stadiul B2 – în medie la 11,7 ani. Menarha apare în medie la 12,8 ani. După
menarhă viteza de creștere în înălțime se decelerează. Înălțimea finală este atinsă la
aproximativ 2 ani de la menarha. La fete pubertatea durează în medie 3-4 ani.

Stadiile Tanner de maturizare a sânilor

Stadiul 1: prepubertar

Stadiul 2: mugure mamar cu proeminenta areolara

Stadiul 3: continua marirea tesutului mamar si areolar fara proeminenta conuturlui areolar

Stadiul 4: mameleonul si areola formeaza un contur separat fata de restul sanului

 Stadiul 5: san matur

Concomitent cresc ovarul, uterul, labiile si vaginul-a carui mucoasa devine roz inchis si
intermitent apare leucoree.

Stadiile Tanner de maturizare a pilozității pubiene

P1: prepubertar;

P2: fire rare de păr lungi, discret pigmentate, drepte sau ușor ondulate la baza penisului sau
de-a lungul labiilor;

P3: fire de păr închise la culoare mai groase și mai ondulate cu distribuție limitată la pube;

P4: tip de păr adult cu arie mai mică decât la adult ( nu depășește linia medială a coapselor);

P 5: pilozitate tip adult.

8.Etapele pubertatii fiziologice baieti (semne si simptome clinice)

Pubertatea începe cu cel puțin 1 an mai târziu decât fetele; stadiul G 3 Tanner apare în
medie la 12,4 ani, piscul vitezei de creștere se înregistrează in medie la 13,5 ani și este de 9,5
cm/ an, concomitent cu volumul testicular de 10-12 ml; vocea adultă apare în medie la 14,5
ani. spermarha (apariția spermatozoizilor în urină) se înregistrează în medie la 14 ani; la
băieți pubertatea durează în medie 3 ani.

Stadiile Tanner de maturizare a organelor genitale externe masculine:

Stadiul 1: scrot, testiculi și penis de aspect prepubertar;

Stadiul 2: testiculi de 4 ml volum; laxitate scrotală dar fară alungire a penisului;

Stadiul 3: alungire a penisului cu marire a testiculelor și scrotului;

Stadiul 4: penis crescut în lungime și grosime cu mărire a testiculelor; piele a scrotului mai
închisă la culoare;

Stadiul 5: Configurație adultă.

Pilozitate: dezvoltare ca la fete.

9.Semne si simptome clinice in tireotoxicoza

-generale: scadere ponderala >5kg, apetit pastrat sau crescut, intoleranta la caldura

-cardiovasculare: tahicardie sinusala permanenta chiar si in somn; fibrilatie atriala, TA

sistolica este crescuta, agravarea unei cardiopatii sau insuficiente cardiace preexistente

-neuromusculare: tremor al extremitatilor, astenie fizica cu miopatie proximala

-tegumentare: tegumente subtiri, calde, umede

-digestive: apetit crescut, defecatie frecventa

-neuropsihice: labilitate emotionala

-modificari de laborator: anemie normocitara, usoara leucopenie, tendinta la hipercalcemie,

creste fosfataza alcalina, scade colesterolul, creste SHBG

10.Semne si simptome clinice in oftalmopatia Graves

La ecografia de orbita se evidentiaza edem, hipertrofia musculaturii extraoculare.

Clasificare NOSPECS:

0N: fara semne sau simptome

1O: numai semne, fara simptome (retractie palpebrala, privire fixa)

2S:leziuni de tesuturi moi: edem palpebral, chemosis

3P:proptosis( protruzia marcata a globilor oculari)

4E: afectarea mm. extraoculari (diplopie, asinergism de convergenta)

5C: leziuni corneene(ulcer cornean)

6S: afectarea n. optic(pana la cecitate)

11.Semne si simptome clinice ale mixedemului sever

-facies infiltrat,voce ingrosata

-piele groasa, rece,aspra

-bradicardie, cardiomegalie

-bradichinezie, reflexe diminuate

-bradipsihie, scaderea memoriei

-parestezii, sdr de tunel carpian

-semne de severitate: evolutie progresiva a starii generale spre torpoare, somnolenta si coma.
Factorii precipitanti: frig, infectie, sedative etc. Asociaza bradicardie, bradipnee, hipotermie,
hipoventilatie, acidoza respiratorie, cianoza. T3 este scazut sub 5 ng/DL; TGO, LDH
crescute, hiponatremie.

12.Evaluarea clinica a gusii polinodulare

Clinic: - semne de tireotoxicoza

La examenul clinic: gusa neomogena, polinodulara, cu marime variabila, aparuta cu multi ani
inaintea semnelor de tireotoxicoza.

Confirmarea diagnosticului se face astfel:

-dozari hormonale: TSH, T3, T4

-scintigrama tiroidiana: captare neomogena, cu zone hipercaptante alternand cu zone

hipocaptante

-ecografie tiroidiana: parenchim neomogen, cu fibrozi si nodului solizi si transformare

chistica
13.Semne clinice sugestive pentru malignitate ale nodulilor tiroidieni

Nodul solitar sau dominant necaptant pe scintigrama; crestere recenta si rapida avand
consistenta ferma/dura cu margini neregulate, fixarea nodulului la structurile adiacente,
adenopatie satelita si care se pot insoti de disfonie si disfagie. Din anamneza, sugestive pentru
cancerul tiroidian sunt: istoric familial de cancer tiroidian, expunerea la radiatii, evolutie
rapida.

14.Caracteristicile ecografice sugestive pentru malignitate ale nodulilor tiroidieni

Nodului hipoecogeni, fara halou periferic, cu margini neregulate, microcalcificari si

hipervascularizatie intranodulara la examenul Doppler.

15.Scintigrafia tiroidiana si radioiodocaptarea

Scintigrafia tiroidiana examineaza distributia unei substante radioactive la nivelul

tesutului tiroidian. Ofera informatii despre forma, pozitia si functia glandei. Ex:

- in boala Graves la scintigrama aspectul gusii este difuz.

-in gusa polinodulara, captarea este neomogena, cu zone hipercaptante alternand cu zone
hipocaptante

--in sdr. Plummer se evidentiaza un nodul “cald” hipercaptant. Restul tiroidei nu capteaza

-un nodul hiperfunctional este aproape intotdeauna benign; nodulii reci pot fi atat benigni, cat
si maligni

RadioIodoCaptarea (RIC)- folosita pentru diferenţierea tirotoxicozelor cu RIC crescută de

cele cu RIC scăzută:

RIC scazuta: tiroidite; tesut tiroidian ectopic, in ovar; metastaze de cancer folicular;
administrare de hormoni tiroidieni.

-scazut in hipertiroidismul determinat de exces non-tiroidian de hh.tiroidieni; in tiroidite; in

excesul de iod. In tiroidita subacuta RIC este mult scazut, deci nu scintigrama nu se poate
efectua.
-crescut in hipertiroidismul determinat de productia crescuta de hh.tiroidieni

16.Semne si simptome clinice in hipocalcemie

Simptomele sunt datorate cresterii excitabilitatii neuromusculare: crampe si spasme

musculare, parestezii periorale si ale extremitatilor. La adult, hipocalcemia acuta se manifesta
in mod caracteristic prin criza de tetanie.

Mai ales la copii, manifestarile pot fi severe: bronhospasm, laringospasm si convulsii.

Alte manifestari sunt complicatii ale hipocalcemiei din hipoparatiroidismele

congenitale:

-cataracta prematura

-pseudotumor cerebri

-calcificari in ggl. Bazali

-anomalii cardiace(prelungirea intervalului QT)

17.Semne si simptome clinice datorate hipercalcemiei

Anamneza şi examenul clinic sunt rareori sugestive pentru diagnostic, întrucât

hipercalcemiile sunt cel mai adesea moderate, iar simptomele specifice sunt puţine. De aceea
diagnosticul hiperparatiroidismului primar se bazează pe teste de laborator.

-hipercalcemie si niveluri crescute de PTH

-fosforul seric este la limita inferioara a normalului sau scazut

-fosfataza alcalina este crescuta la cei cu afectare osoara importanta

-markerii turn-overului osos sunt crescuti

-calciurie crescuta

Hipercalcemia acuta severa: anorexie, astenie fizica, letargie, greata, dureri

abdominale, poliurie, polidpsie, aritmii cardiace-bradiartimii sau blocuri.

18.DXA – utilitatea in diagnosticul osteoporozei

DXA este utila pentru masurarea densitatii osoase. Este utila pentru urmatoarele
categorii de pacienti:

-femei cu vârsta peste 65 ani

-femei cu vârsta sub 65 ani care asociază factori de risc (deficit estrogenic, antecedente
familiale de fractură de şold, deficit de vitamina D, turnover osos crescut, acuitate vizuală
scăzută şi deficite neuromusculare cu risc de cădere)

-pacienţi cu fracturi de fragilitate osoasă

-pacienţi cu boli/ condiţii asociate cu masă osoasă scăzută sau pierdere de masă osoasă

-pacienţi care urmează terapie asociată cu masă osoasă scăzută sau pierdere de masă osoasă

-pacienţi care sunt evaluaţi pentru instituirea terapiei antiosteoporotice

-paciente cu risc crescut de fractură evaluate cu FRAX

19.Semne si simptome clinice in sindromul Cushing

-generale: obezitate facio-tronculara cu facies in luna plina, ceafa de bizon; HTA, cefalee,
edeme

-tegumente si mucoase: facies pletoric, hirsutism, acnee, seboree,alopecie temporala; striuri

violacei localizate pe flancuri, solduri, fese, sani, axila; sdr hemoragipar, hiperpigmentatie

-neuropsihice: labilitate emotionala, euforie, depresie

-disfunctii gonadale: oligomenoree, amenoree, disfunctie erectila, infertilitate

-musculoscheletale: slabiciune musculara, dureri lombare, osteoporoza

-metabolice: DZ, toleranta alterata la glucoza, litiaza renala, poliurie, polidipsie

20.Utilitatea testelor de supresie la Dexametazona

Testele de supresie la Dexametazona sunt teste diagnostice care confirma sau infrima
diagnosticul de sdr. Cushing.

Se administreza 1 mg overnight, la ora 23 si se recolteaza cortizolul de dimineata.

Acesta nu face diferenta dintre boala Cushing si sdr. Cushing.

Pentru dg diferential intre sdr Cushing ACTH dependent/independent se utilizeaza

testul de inhibitie cu 8mg timp de 2 zile consecutive. La acesta raspunde sdr Cushing ACTH
dependent si cel paraneoplazic.

Dg diferential intre cel paraneoplazic si cel din Cushing se face prin cateterizarea
sinusului pietros inferios bilateral.

21.Semne si simptome clinice in feocromocitom

Majoritatea sunt cardiovasculare şi metabolice şi au la bază secreţia excesivă de

catecolamine. Adesea se invocă triada clasică cefalee, palpitaţii, transpiraţii dar, ca şi celelalte
semne şi simptome, nu are suficientă specificitate pentru a fi utilizată sistematic. Rareori
feocromocitomul este diagnosticat prin efectul de masa tumorală.

Hipertensiunea arterială este semnul cel mai constant al feocromocitomului şi care

declanşează de obicei evaluarea diagnostică. Poate fi paroxistică (în 48% din cazuri) sau
constant crescută (în 29% din cazuri). Aproximativ 15% din pacienţi sunt normotensivi.

SEMNE:
-HTA paroxistica sau nu
-hipotensiune, tahicardie, aritmii, paloare
-tahipnee
-tremor, convulsii, psihoza
-hiperglicemie, DZ
-sdr Cushing
-scadere ponderala

SIMPTOME:
-palpitatii
-dispnee
-dureri abdominale, greata, varsaturi, constipatie
-tremor, anxietate, convulsii, cefalee, transpiratii, parestezi
-intoleranta la cald
-astenie

22.Semne clinice in sindromul Turner

a) Statura joasă este cea mai frecventă manifestare în sindromul Turner, fiind prezentă
la aproape toate pacientele. În absenţa tratamentului, înălţimea finală este cu 20-25 cm
mai mică decât înălţimea medie a femeilor adulte. Statura joasă este datorată
deficituluigenei SHOX (short-stature homeobox-containing gene on the X
chromosome), o genă cu un rol central în procesul de dezvoltare. Aceasta este
localizată la nivelul braţului scurt al cromozomilor X şi Y, iar haploinsuficienţa
acesteia este responsabilă şi de apariţia urechilor proeminente, otitei medii cronice şi a
altor anomalii

b) Limfedemul este datorat absenţei sau hipoplaziei vaselor limfatice secundare

deficienţei unei gene din regiunea pseudoautozomală. În general este prezent de la
naştere şi poate ridica suspiciunea de sindrom Turner la o pacientă fără alte stigmate;
de obicei ulterior regresează.
c) Insuficienţa gonadică primară este datorată disgeneziei gonadale şi se manifestă ca
absenţă a pubertăţii şi amenoree primară.

d) Malformaţiile cardiovasculare reprezintă manifestarile cu cel mai sever prognostic,

fiind în special reprezentate de coarctaţia de aortă, bicuspidia aortică şi hipertensiunea
arterială.
23.Semne clinice in sindromul Klinefelter

-anomalii ale dezvoltării testiculelor, creierului şi creşterii în înălţime, principalele consecinte

fiind hipogonadismul, azoospermia, ginecomastia si problemele psihosociale
-hipogonadismul determina pilozitate corporala redusa, reducerea masei musculare,
distributia feminina a tesutului adipos, osteoporoza

24.Spermograma normala – parametrii evaluati

-prelevare: prin ejaculare in recipient, dupa min, 24-36h repaos sexual, evitare in prealabil
bai fierbinti si amanarea prelevarii la subiectii febrili si cei primind medicatie susceptibila a
influenta spermatogeneza

- aspect macroscopic normal = volum ejaculat de 2-6 ml, cu aspect initial coagulat si
lichefiere in 15-30 min; se studiaza la microscop in circa o ora de la prelevare

 cantitate mica poate insemna ca pacientul a avut activitate sexuala recenta sau e cauzata
de hipogonadism
 cantitate mare – boli inflamatorii cai genital
 aspect purulent – infectie
 aspect sanguinolent – leziuni pe tract
 miros fetid – infectia cu anaerobi

-nr spermatozoizi > 15 mil/ejaculate

-peste 40% dintre spermatozoizi sa fie mobile

 grad a – motilitate rapid progresiva 25 um/s

 grad b – motilitate lenta 5-25 um/s
 grad c – fara motilitate

-peste 4% dintre spermatozoizi sunt de forma normala (cap oval, 3-5/2-3 micrometri,
simetric, cu o portiune intermediara mai groasa inserata simetric in cap si cu o coada unica
de 7-15 ori mai lunga decat capul

-1x1.000.000 leucocite
25.Semne si simptome clinice in menopauza

-simptomele vasomotorii sunt cele mai frecvente cunoscute si sub numele de valuri de
caldura, bufeuri si transpiratii nocturne se refera la episoade tranzitorii, recurente de senzatie
de caldura intense care intereseaza portiunea superioara a corpului (fata, gat, piept) asociate
cu transpiratii, palpitatii, anxietate ; temperatura centrala a corpului creste inaintea valului de
caldura fiind urmata de vasodilatatie periferica si cresterea fluxului sangvin

-se pot asocial tulburari de somn si dispozitie, scaderea functiei cognitive cu dificultati
sociale si profesionale ducand la scaderea calitatii vietii

-atrofia uro-genitala (la o treime din femei) si se poate insoti de uscaciune vaginala, prurit
vaginal, atrofie vulvo-vaginala si vaginite, discomfort vulvar, incontinenta urinara; se pot
asocia uneori si distrofii vulvare cu degenerari tesut vulvar (lichen plan, scleros sau
hiperplazia celulelor scuamoase) – ce antreneaza frecvent disfunctie sexuala sau dureri la
contactul sexual

-modificari de greutate (crestere in greutate asociata cu deprivare estrogenica si tulburari de

somn)

-tulburari de somn (insomnii) dar si cefalee, tulburari de memorie, dificultati

concentare, tulburare dispozitie, depresie, anxietate, iritabilitate

-dureri articulare

-modificari tegumente (ridare, scaderea elasticitaii si luminozitatii) mai accentuate la

pacientele fumatoare